尺神经损伤（精选8篇）
尺神经损伤 篇1
手和前臂对于人体来说是最为重要的劳动所需的器官, 手部神经损伤不仅对手的精细动作造成影响, 同时还会对患者造成严重的感觉障碍。尺神经手背支也是手部比较容易出现损伤的神经支, 常见的导致其损伤的原因如急性锐器伤, 因此, 临床中应仔细检查因急性锐器伤入院就诊的患者, 并及时予以有效的处理措施[1]。本研究特对我院2012年5月至2014年5月收治入院的42例尺神经手背支急性锐器伤患者采取显微外科技术一期修复, 效果较为满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年5月至2014年5月收治的尺神经手背支急性锐器伤患者42例作为研究对象, 回顾性分析本组患者临床病例资料, 其中男31例, 女11例, 年龄19~57岁, 平均 (29.89±4.08) 岁。其中刀伤22例, 电锯伤13例, 玻璃切伤7例;15例损伤部位位于尺神经手背支起始处直至发出横支处, 18例位于尺神经手背支中央和尺侧支共同损伤, 9例患者损伤位于尺侧支。26例单纯损伤尺神经手背支, 2例存在尺骨茎突骨折, 3例合并第四掌骨骨折, 5例合并第5掌骨骨折, 2例出现环指伸肌腱断裂, 4例小指伸肌腱断裂。本研究患者主要临床表现为手背尺侧以及小指尺侧和环小指相应的皮肤区的感觉功能消失。所有患者的受伤到手术的时间均在8~12 h。所有患者均表示自愿参与本研究, 并承诺绝对配合本次诊疗, 签署知情同意书。
1.2 方法
在臂丛神经阻滞麻醉后, 对切口进行彻底清创, 然后取手背纵弧形切口, 并根据患者的具体情况适当延长手术切口暴露损伤的部位。针对神经损伤合并骨折的患者, 采用交叉克氏针固定, 针对肌腱损伤的患者进行修补术。在6~10倍的解剖显微镜的观察下, 针对神经断端进行锐性分离1 cm, 并保护神经伴行的血管和神经外膜血管, 并将神经的断端修整至正常的神经乳头上, 在无张力的环境下进行无创缝合。术后采用石膏进行固定, 固定时间在3~6周, 期间口服营养神经的药物。
1.3 观察指标
观察患者的尺神经功能, 参照中华医学会手术外科分会上肢部分功能评定试用标准中对尺神经功能的评定标准。分为优、良和差。
2 结果
42例尺神经手背支损伤患者手术切口均一期愈合, 并且没有出现一例患者感染和其他严重的术后并发症。术后患者均参与随访观察中, 随访时间6~24个月, 平均16个月。在本组42例中, 功能恢复优39例, 良2例, 差1例。其优良率为97.6%。
3 讨论
尺神经手背支对于腕背以及手背尺侧的感觉功能具有重要的支配作用, 日常生活中, 腕背和手背尺侧发生的急性锐器伤常损伤尺神经的手背支。尺神经手背支是从尺神经前臂远7/8处发出, 后向下行走, 并在尺骨茎突的内上方以及尺侧屈腕肌的深面背侧下行, 直至腕关节处分成2~3支神经束, 其中一支分布在小指尺侧, 一支在第4、5掌骨之间向下行, 并支配相应的皮肤的感觉。研究显示, 尺神经手背支于尺骨茎突发出2~3支, 也就是横支, 其也是腕关节尺侧主要的神经分支, 并且中间支和尺侧支恒定存在[2]。结合本研究中对42例尺神经手背支损伤的患者分析, 能够更加明确尺神经手背支各个分支的损伤情况, 因此, 在手术之前采用显微镜观察具体损伤的神经分支的具体位置, 可提高手术的治疗效果。
尺神经手背支和尺骨茎突是相邻的关系, 当患者出现尺骨茎突骨折时很容易导致尺神经手背支受压, 曾有研究者报道, 克氏针结合钢丝法用于尺神经手背支受卡压的临床治疗, 能够有效解除骨折对尺神经手背支造成的卡压。并且还有研究报道, 尺神经手背支的营养血管的皮瓣血运可靠, 但其会对尺神经手背支造成影响, 同时严重影响手背尺侧以腕背部的感觉功能, 所以临床在患者进行手术治疗的同时, 还应保护尺神经手背支[3]。此外, 尺神经手背支大多是由于急性锐器伤所致, 其与神经效应器较近, 所以其神经再生的时间相对较短, 并且尺神经手背支属于感觉神经, 继而其损伤后修复的效果也较好。本研究的42例患者均属于损伤后的急诊修复, 因此均符合早期修复的原则, 继而可避免神经断裂后由于弹性回缩导致的组织损伤部位形成瘢痕, 同时避免给二期修复造成困扰。但在手术时还需注意保护神经周围的血管, 有研究者表示尺神经前置时, 保留肘部尺神经的血供更加有利于修复;在显微镜下对神经断端进行修整时应适当的去除神经外膜, 以防外模进入神经束, 继而导致瘢痕形成, 同时采用9-0或者10-0的无创缝合线, 能够降低缝合线对神经束产生的刺激, 继而降低异物感, 促进愈合[4]。
参考文献
[1]杨焕友, 王斌, 李浩, 等.尺神经手背支缺损Ⅰ期显微外科修复的临床体会[J].中华显微外科杂志, 2011, 34 (4) :345-346.
[2]韦阁, 周兵, 林龙宝, 等.尺神经手背支筋膜皮瓣结合持续负压引流装置的临床应用[J].中外医学研究, 2012, 10 (9) :93-94.
[3]沈尊理, 黄一雄, 章开衡, 等.皮神经营养血管逆行皮瓣修复手部创面术后并发症的防治[J].中华手外科杂志, 2009, 25 (6) :351-353.
[4]孙闯, 侯明明.尺神经手背支卡压症的解剖与临床研究[J].黑龙江医学, 2008, 32 (12) :881-883.
尺神经损伤 篇2
关键词 神经卡压 血管蒂 肘管综合征 尺神经前置术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.190
肘管综合征是临床上较常见的周围神经卡压性疾病，在保守治疗无效情况下，目前多采用松解前置的手术方法治疗［1］。自2006年11月以来，我院收治36例肘管综合征病人，获得随访32例中，在对肘部尺神经血供的解剖学研究基础上［2］，手术方式选择其中在显微镜辅助下行带血管蒂尺神经松解皮下前置术(设为A组)17例，行单纯尺神经松解皮下前置术15例(设为B组)。通过回顾性分析，将上述两种手术方式的临床效果进行对比。
资料与方法
一般资料：2006年11月～2010年3月收治中重度肘管综合征36例，在显微镜辅助下行带血管蒂尺神经松解皮下前置术17例，其中男10例，女7例；年龄17～63岁，平均47.1岁；病程5个月～10年；原发性病变10例，伴肘部外伤2例，骨关节病4例，肘外翻畸形21例。采用传统尺神经松解皮下前置术15例，其中男9例，女6例；年龄19～55岁，平均42岁；病程3个月～7年；原发性病变8例，尺神经沟内囊肿3例，骨关节病2例，局部外伤粘连2例。肌电图检查示肘部尺神经中重度不全损害。两组性别构成、年龄、病程、并发症比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。
纳入患者按McGowan分级［3，4］均为2～3级，均伴手部尺神经分布区麻木。A组10例伴骨间肌萎缩，B组4例伴骨间肌萎缩，握力均下降。患者环指尺侧半、小指指端两点辨别觉均＞5mm，其中各8例＞10mm。
手术方法：均仰卧位，术前30分钟常规预防性静滴抗生素，采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上部不驱血气囊加压止血带下。
A组手术方法：于肱骨内髁沿尺神经走行作9～14cm弧形切口，弧形顶端在肱骨内上髁后方，切开皮肤及皮下组织及深筋膜；显微镜(中天光学XTS-4A型)下，先將尺神经从尺神经沟中解脱出来，镜下仔细游离尺神经及其伴行的尺侧返动脉后支血管束、尺侧上副动脉，要注意保护尺神经尺侧腕屈肌肌支及尺神经外膜完整。尺神经前移时要往远近端做充分游离，需切断神经的关节支及1或2个肌支，以利向肘前移位，以防移位后肌内卡压［5］。显微镜下观察尺神经受压部分的质地及血供，若质地较硬，则在显微镜下将受压部分外膜剪开，注意伴行血管及神经营养支的保护。探察尺神经有无异常卡压，彻底祛除尺神经外压迫因素。适当游离切口两侧皮瓣，显露肱骨内上髁前面的旋前肌群，切开近端内侧肌间隔，松解远端尺侧腕屈肌尺骨起点约1.5～2cm，松开止血带常规冲洗伤口，彻底止血。伸直位下将尺神经及伴行血管无张力置于肘前皮下，将皮下组织与深筋膜缝合数针，缝合弓状韧带，防止尺神经滑回肘管，以免再受压迫、牵拉或摩擦。被动活动肘关节，检查血管神经束无新的卡压与滑脱。
B组：在选择体位、麻醉方式、手术入路及神经松解与A组基本相同。松解尺神经远近段，切除瘢痕组织；对尺神经病变段予切开神经被膜，游离前侧切口，将尺神经无张力皮下前置，将皮下组织与深筋膜缝合数针包裹和固定，检查神经束无新的卡压与滑脱。
所有32例手术时均充分止血、神经外膜内常规注射2～3ml倍他米松，置负压引流，术后24小时拔除引流，关节屈曲90°位支具固定3周，常规抗炎治疗并应用神经营养药物，如甲钴铵针。
疗效判断标准：评价指标包括术后1年Bishop评分［6］、两点辨别觉、肌力。Bishop评分根据症状改善情况、满意度、工作状况、休闲活动、后遗症、肌力和皮肤感觉等7个方面评价，满分12分，分为3个等级，优10～12分，良7～9分，差0～6分；测定术前和术后1年环指尺侧半和小指指端两点辨别觉，≤5mm定义为正常；肌力测定术前和术后手部内在肌握力。
统计学处理：采用SPSS12.0统计软件进行数据处理，计量资料以(X±S)表示，计数资料用X2检验，采用四格表的确切概率法行统计学比较，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
A组和B组的术后1年Bishop评分比较：两组术后1年Bishop评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
组(A组)；单纯尺神经皮下前置组(B组)。A组术前伴骨间肌萎缩的10例按Bishop评分，获优1例，差2例；B组术前伴骨间肌萎缩的4例获优3例，良2例，差3例。两组差异无统计学意义(P＞0.05)。
两组术后6个月与术前小指指端两点辨别觉及手部内在肌握力比较：两组小指指端两点辨别觉及手部内在肌握力均较术前明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，A组优于B组；两组术后差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
讨论
肘部尺神经血供的解剖学基础：尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支和尺侧下副动脉是肘部尺神经的营养血管。其中尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支是臂部、肘管处尺神经的主要血供，而尺侧下副动脉伴尺神经行走距离较短，无明显主干，常因妨碍尺神经前置，可将其结扎，不影响尺神经血供。Lundborg［7］认为前移的尺神经游离≤8cm，过长会影响尺神经的血液供应，从而对尺神经造成新的损害。Grewal等［8］指出单纯尺神经皮下前置后伸肘时对尺神经的内在牵拉力与尺神经在肘管内屈肘所致的内在牵拉力并无明显改变，因此带血管蒂尺神经行肘前皮下前置可最大限度地游离尺神经，为无张力皮下前置创造有利条件，在解除神经内外压迫的同时，改善微循环，较单纯皮下前置组明显增加尺神经血供，利于髓鞘再生和恢复正常神经传导功能，从而改善预后。术后中度患者取得较好的临床疗效，重度患者其手内在肌萎缩亦有不同程度恢复亦证明了上述观点。
利用显微外科技术的尺神经松解皮下前置术的临床意义。根据杨运平等［9］提供的解剖学研究结果，我们应用显微镜下带血供的尺神经松解前置术治疗中重度肘管综合征。所有A组患者未发现复发，也未发现前置的尺神经滑脱。目前对尺神经前置的部位，不管是皮下、肌下尺神经前置，还是内上髁切除术均有报告，黄隆等［10］研究比较了皮下和肌下前置尺神经的术式，得出二者临床效果并无明显差别，关键在于应用显微镜辅助下观察尺神经质地及外膜情况较肉眼观察有明显的优势，可以最大限度的进行有效松解减压并保护尺神经的血供。一般不主张行神经束间松解，否则会使症状加重。
手术注意事项：①切口长度以满足探查松解为前提，注意显露保护切口远端内的前臂内侧皮神经，该神经斜行穿越切口远端，位于深筋膜浅层。②手术开始就要有保护尺神经血供的概念，必须在显微镜或手术放大镜下按照显微外科操作规程进行。③对神经外膜的松解操作要精细，避免过度松解或牵拉导致血管及神经营养支的损伤；要充分松解病变神经，为避免遗漏卡压部位，一定要切开近侧的Struthes弓(肱骨内上髁上方8cm处)至尺侧腕屈肌两头间的联合腱(Osbourme筋膜)。④前置后的神经床止血要彻底［11］，缝合固定要可靠，避免形成新的卡压或滑脱。
本组资料显示，采用显微镜辅助下行带血管蒂尺神经松解皮下前置术组的临床效果明显优于单纯尺神经松解皮下前置术组，因此我们主张一旦确诊应早期手术，以利于恢复，利用显微外科技术完成该手术，既保证了尺神经的充分游离，又最大限度的保护了其血运，对肘关节损伤小，术后恢复快，是处理肘管综合征的理想治疗方法。
参考文献
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3 Goldberg BJ,Light TR,Blair SJ.Ulnar neuropathy at the elbow:results of medial epicondylectomy.J Hand Surg (Am),1989,14(2):182-188.
4 Oskay D,Meric A,Kirdi N,et al.Neurodynamic Mobilization in the conservative treatment of cubital tunnel syndrome:long-term follow-up of 7 cases.J Manipulative Physiol Ther,2010,33(2):156-163.
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11薛静,钟桂午,蔡肖岚,等.肘管综合征的显微外科治疗.实用手外科杂志,2005,19(1):12-13.
尺神经损伤 篇3
1.1 一般资料
1.1.1 女性患者, 年龄为35岁。该患者由于进行人工流产手术, 术后需采取4 d的输液治疗。该患者在第4天由一名工作年限为两年的护士对其进行静脉穿刺, 静脉穿刺部位为右手背尺侧近腕关节下一个横指处, 进针瞬间该患者右手的小指和无名指出现麻木的感觉并且疼痛难忍, 当放射至右肘关节时护士马上为其拨针。拔针后患者的感觉则为右手小指和无名指向外伸展及屈曲受到限制, 背尺侧麻木不适并且疼痛不已, 当患者按压穿刺部位时立即感到麻木和疼痛加重。并且, 在此后的两周之内患者的症状都没有明显的改善。在此之后对其进行定期的电话回访得知患者从接受治疗一直到半年后右手的小指和无名指的麻木感和疼痛感才完全消失并恢复正常。
1.1.2 年龄为50岁的女性患者, 由于支气管哮喘需要进行五天的输液治疗。该患者在第5天由一名工作年限在一年内的护士为其进行静脉穿刺, 静脉穿刺的为止为左手背尺侧近腕关节下两个横指下, 进针时该患者因穿刺处沿静脉走向周围有麻木感和刺痛感出现仿佛触电一般而发出了尖叫声, 这是因为护士在为其进行静脉穿刺时不但进针角度过大而且用力过猛。在针头穿过皮肤进入血管时, 检查到针头有回血, 护士立即拨针, 该患者立即感到疼痛感和麻木感有所减轻, 患者左手的的小指和无名指屈曲和向外伸展的功能不受限制。
1.1.3 年龄为65岁的男性患者由于患泌尿系结石需进行3 d的输液治疗, 该患者在第3天由一名工作年限为一年内的护士为其进行输液, 其进行静脉穿刺的位置为患者的左手背近腕关节下一横指尺侧一斜行的静脉处, 在进针时患者立即发出尖叫声, 这是因为进针太深让患者感觉到左手的无名指和小指产生剧痛, 此时, 该护士立刻拨出了针头。但是进针部位皮肤仍然有疼痛感且患者左手的小指和无名指感觉障碍、麻木并疼痛。在这之后对其进行电话回访得知, 该患者左手出现的这种症状持续了4个月, 并且在此期间每无意触及穿刺处时都会感到左手的无名指和小指麻木和疼痛, 4个月后该症状完全消失并恢复正常。
1.2 方法
对其采取局部治疗的方法, 即用消炎止痛膏对其穿刺处进行外敷, 2次/d;对其进行物理治疗, 即对其进行2次/d, 30 min/次的神灯照射;对其采取药物治疗的方法, 即让其口服维生素B1片剂, 3次/d, 100 mg/次。口服本院自制的具有活血通络和消肿止痛等作用的中药制剂复方独正片, 3次/d, 3片/次[1]。
2 护理
2.1 心理护理
为患者做好心理护理十分重要, 因为患者偶然发生这种情况时因担心其会带来不良后果甚至致残而产生紧张感和恐惧感。所以为了让患者放松, 护理人员在对患者积极采取措施的同时还要为其做好心理疏导并且向患者解释疼痛与神经分布有关, 但只要通过治疗就会痊愈, 从而给予其心理安慰与支持, 让患者觉得有安全感。
2.2 病情观察
护理人员应当对患者受损神经的恢复情况进行严密观察, 并且要对患者的心理状况有一定的了解, 认真听取患者的主诉, 对患者进行定期的回访并做好回访的记录。
2.3 功能锻炼
为了达到促进患者的指功能恢复的目的, 护理人员应当指导患者做手指屈曲和向外伸展以及局部按摩等动作。
3 讨论
手背浅静脉和皮神经的位置关系复杂, 有的尺神经手背支只跨过手背浅静脉深面或与其伴行;有的尺神经手背支跨过手背浅静脉浅面;还有的尺神经手背支跨过手背浅静脉面。神经恒定的从血管深面走行而不恒定的位于血管一侧, 这是因为静脉迂曲, 其两者的关系十分密切。掌背静脉外侧是穿刺的相对“危险侧”, 这是因为掌背皮神经大多数都位于掌静脉的外侧[2]。在尺骨茎突和桡骨茎突以及第三掌骨头三角形区域则是手背浅静脉穿刺的相对“安全区”, 因为此处神经的分布比较少, 静脉和神经不是伴行的关系而是呈交叉的关系。此次选取的3例尺神经受损的患者都是因为穿刺护士的工作时间短对手背浅静脉与神经的分布掌握还不够熟悉, 所以导致护士在为其行静脉穿刺时选择“危险侧”进行穿刺才使尺神经受到损伤。医护人员应当要提高安全防范的意识, 对于静脉输液操作技术, 要熟练的掌握, 不能因为简单就不认真对待, 在行静脉穿刺时一定要做到准、稳且快。护士必须要掌握手背静脉与神经的分布概况。在为患者进行静脉穿刺选择静脉的时候尽量选择“安全区”。为有效地避免和减少神经损伤的发生, 院方要加强对实习护士的临床带教工作并且要向其详细地讲解神经分布位置与静脉穿刺的要领之间的关系。而对于那些长期需要进行静脉穿刺的患者则不能只局限于“安全区”内的静脉, 但是需注意的是医护人员在选择手背“危险侧”的静脉做穿刺时对其静脉的走向一定要认真察看, 对其进针的力度和角度一定要好好地把握。在为患者进行静脉穿刺时为了防止血管滑动而导致神经受到损伤一定要固定好血管的位置。当穿刺进行的不成功时应当避免在该处做反复的穿刺, 以免误伤神经。
摘要：目的 观察手背静脉穿刺致尺神经受损临床治疗效果。方法 采取局部治疗及对其进行物理治疗的方法。结果 患者经治疗后均取得满意结果。结论 采用案例的方法, 减轻了患者的痛苦, 也大大提高了一次静脉穿刺成功率, 值得临床推广应用。
关键词：手背静脉穿刺,尺神经受损,临床治疗
参考文献
[1]郭慧云.手背静脉穿刺方法的改进.中国药业, 2012 (A01) :262-263.
肘关节侧方脱位伴尺神经卡压1例 篇4
患者, 男, 15岁。2009年6月10日跳高时不慎以右上肢内旋后伸, 肘关节屈曲, 腕背侧腰部的后仰姿势跌倒。当即右肘关节畸形, 疼痛, 活动受限, 患者小手指麻木, 随即来诊, 以右肘关节脱位收住院。 查体:一般情况良好, 局部体征:右肘关节内翻畸形, 屈肘位, 活动受限, 肘三角改变, 尺骨鹰嘴在肘关节外侧扪及, X线片显示:右肘关节外侧方脱位, 肱骨内、外上髁撕脱骨折。 治疗:先行手法复位, 但每次将患肘对抗牵引时, 患者立即感到小指局麻难忍, 故改在臂丛麻醉下切开复位。术中所见:关节囊破裂、尺挠骨近端完全移位到肱骨外上髁之外, 外上髁撕脱骨片反转移位, 尺骨鹰嘴内侧与肱骨外上髁断面紧贴的中间卡压着尺神经。尺神经瘀血但未见断裂。充分解剖尺神经后, 将肘关节在直视下撬拨复位, 恢复尺神经解剖部位, 未做尺神经前移术。缝合关节囊及缝合固定撕脱反转的肱骨外上髁。术后石膏托固定患肘于功能位, 切口一期愈合。3周后拆除石膏, 逐渐功能训练, 一年后复查, 患肘功能良好, 患者无感觉及运动障碍。
讨论:当患肢呈内旋、后伸、肘关节屈曲、患腕背侧贴腰后仰姿势跌倒时的暴力作用于肘关节, 由肱骨内上髁着地时产生向上的传达暴力形成对肘关节的杠杆力, 迫使肘关节向外侧方撞击造成关节囊破裂, 肘关节向外侧方脱位。由于向外侧方脱位时的移位倾向力将尺神经与周围的组织撕脱, 一并向外移位, 同时造成内、外上髁撕脱骨折。当肘关节向外侧方移位暴力终止, 故形成肘关节外侧方脱位伴尺神经卡压、内外上髁撕脱骨折。本例脱位除有外伤性肘关节脱位的症状和体征外, 尺骨鹰嘴扪及在肱骨外上髁之外, 患手小指麻木。治疗如果强行采用手法复位确有损伤尺神经的危险, 适宜切开复位。
尺神经损伤 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组29例, 男19例, 女10例, 年龄15~83岁, 平均年龄47岁。骨折类型:按照国际固定研究学会 (AO/ASIF) 分型:C1型3例, C2型14例, C3型12例, 合并尺神经损伤4例。
1.2 手术方法
(1) 手术入路全身或臂丛麻醉, 患者取仰卧位或健侧卧位, 常规应用气压止血带, 均采用肘后正中切口长约11cm, 游离两侧边缘, 于肱骨内上髁后侧显露分离尺神经并用橡皮条保护;尺骨鹰嘴截骨入路18例, 暴露肱三头肌腱性部分, 克氏针根据鹰嘴张力带需要打出骨道后退针, 摆锯或骨刀在距尺骨近端约2 cm处垂直纵轴行尺骨鹰嘴“V”形截骨, 向近端背翻起鹰嘴及三头肌腱, 暴露骨折端;肱三头肌舌形瓣入路3例, 显露肱三头肌腱联合并处理为舌状与肌肉分离, 瓣蒂远端附着鹰嘴, 将舌形瓣翻向远端后于中线处切开肌纤维, 显露骨折端。肱三头肌正中切开入路18例, 从尺骨鹰嘴顶点纵行切开肱三头肌直达骨膜, 电凝止血, 将肱三头肌骨膜下向两侧剥离, 暴露骨折端。需要指出的是术前可根据辅助检查充分了解骨折及关节面的破损程度及碎骨片的大小、形态、移位方位等, 合理选择手术入路及内固定方法; (2) 骨折复位及内固定:充分暴露肱骨远端关节面, 清除关节腔内血肿及嵌顿的软组织, 克氏针临时固定复位髁间关节面将髁间骨折变为髁上骨折, 然后按髁上骨折处理, 对于肱骨小头和滑车要求解剖复位, 复位满意后根据具体情况放置“Y”行可塑钢板或内外侧双钢板固定, 注意保留滑车宽度, 必要植骨处理, 以及维持肱骨髁与肱骨的提携角及前倾角, 检查骨折对位好及稳定后, 显微操作下常规将尺神经松解并前移, 松解过程中应注意避免损伤远端肌支及破坏其血供, 随后应设计筋膜瓣将前置后的尺神经固定于皮下筋膜并悬吊, 行屈伸肘运动检查尺神经是否滑回原处, 有无潜在的卡压存在。最后冲洗关节腔, 行尺骨鹰嘴截骨入路给予复位克氏针张力带固定, 放置负压引流后缝合, 石膏固定肘关节屈曲90°, 常规应用抗生素。2~3周后更换外固定支具, 进行保护性肘关节功能锻炼。
2 结果
29例均获随访, 随访时间8~38个月, 平均18个月, 术后2~4个月骨折全部愈合。按照Mayo肘关节功能评分标准[2], 优良率可达79.3%, 而尺神经恢复情况根据Asami评价标准[3], 优:症状完全缓解, 无术后感觉、运动异常, 或轻度感觉减退;良:大部分症状缓解, 仍残留一部分感觉减退或残留部分运动障碍;一般:术后有改善, 但有持续的感觉异常, 残留运动功能丧失、肌肉萎缩和爪形手畸形;差:术后症状无改善或加重。该研究资料病例中, 优19例 (65.5%) , 良7例 (24.1%) , 一般2例 (6.9%) , 差1例 (3.4%) , 需要说明的是其中3例功能不满意者均为术前既有尺神经损伤症状, 并且术中探查明显存在尺神经挫伤表现。
3 讨论
肱骨远端骨折术后并发症较多, 主要存在肘关节屈伸活动受限僵硬、骨化性肌炎、异位骨化、关节周围钙化、骨折畸形愈合致肘内外翻、创伤性骨关节炎等, 而这些因素将会进一步加重尺神经在肘管区的神经外压力, 导致肘管综合征的发生。对于肱骨远端髁间骨折与肘管综合征之间发生关系的原因归结如下: (1) 骨折本身所致的尺神经损伤及术中复位对其暴露造成的牵拉; (2) 内固定物材料的置入减小了肘管区的内在容积, 特别是内侧髁钢板及螺钉的放置对尺神经造成直接的摩擦损伤; (3) 骨愈合后骨痂的形成及周围组织瘢痕粘连、纤维化造成的对尺神经的嵌压; (4) 术中尺神经的游离对尺神经血供的影响等。于此同时, 将尺神经前移的方法可有效的避免或减轻上述原因带来的尺神经麻痹现象的发生。
尺神经前移相关的可行性依据:尺神经位于肘关节后内方的骨—纤维管内, 肘关节在屈伸活动时尺神经周围所承受的压力及滑动长度均有明显的变化。当肘关节完全屈曲 (即屈肘135°~150°) 时, 肘管的容积将减少55%, 肘管内的压力升高4.2k Pa, 可达13.3 k Pa;尺神经拉长约10%, 神经内压最高可比伸肘时的7 mm Hg增加5倍[4]。Jones等[5]通过尸体解剖发现屈肘90°时神经被拉长8%, 而将尺神经移出肘管外, 其行程较术前缩短0.85~1.0 cm, 故尺神经可达到满意的前移后松解。大多数学者如Ramsey等[6]则谈到肱骨髁间骨折术后肘关节以屈曲状、伸直受限为主要表现, 而肘关节反复屈曲致使尺神经在肘管内的机械卡压和慢性缺血, 加术后周围瘢痕组织的影响, 为尺神经受压损伤的生物力学解剖基础, 结合尺神经前移后可减少张力, 且尺神经前置后有良好的疏松组织床, 设计合理性为尺神经的前置提供了可能。特别是近年来国人进行的带血供的尺神经前移的可行性研究[7]资料, 用数据说明了尺神经的血供可完全不受影响。国外学者Gofton等[8]对其所行23例患者常规进行尺神经前移, 效果良好, De等[9]在肱骨髁部骨折建议行尺神经前移术, 减少了尺神经的麻痹;这些报道均有力的说明了尺神经前移在治疗肘关节远期并发症方面是非常有效的。
尺神经前移处理的注意事项: (1) 首先, 行骨折手术前即应对尺神经进行彻底远近端分离并橡皮条保护, 避免前移后形成新的卡压, 要求尽量于显微手术条件下进行该操作, 目的在于保护其伴行血供不受破坏及避免损伤远端肌支, 国外Watchmaker等[10]提出肘部尺神经肌支向近端分离上线为6 cm, 因此应在此安全距离内分离; (2) 尺神经前移后应固定在肱骨内髁前内侧筋膜瓣内, 目的在于防止尺神经滑回尺神经沟内形成再度的卡嵌; (3) 手术操作应在止血带下进行, 可清楚显示术野, 松止血带后应彻底止血并留置引流条, 有条件放置防粘连膜或透明质酸钠保护神经等, 此类要点目的均为防止发生术后粘连形成新的卡压; (4) 术后给予神经营养药物治疗, 并在医师指导下进行正确的功能锻炼。
综上所述, 虽然目前尚无有效数据说明常规尺神经前移的有效性[1], 但对本研究效果来看, 肱骨远端的骨折治疗中, 常规尺神经前移是减少尺神经麻痹的一种有效方法, 值得在治疗肱骨远端髁间骨折手术治疗的同时进行进一步的研究。参考文献
摘要：目的 初步探讨尺神经前移在肱骨远端髁间骨折治疗中的手术方法及效果。方法 29例C型肱骨髁间骨折患者切开复位内固定后全部进行尺神经预见性前移。结果 29例随访患者中追踪838个月, 平均18个月, 术后24个月骨折全部愈合。按照Mayo肘关节功能评分标准, 优良率79.3%, 尺神经功能情况根据Asami评价标准, 优19例 (65.5%) , 良7例 (24.1%) , 一般2例 (6.9%) , 差1例 (3.4%) , 其中3例功能不满意者均为术前既有尺神经损伤症状。结论 尺神经前移可作为肱骨远端髁间型骨折手术治疗中的常规治疗方法, 可有效避免尺神经麻痹现象发生。
关键词：肱骨髁间骨折,尺神经前移,手术治疗
参考文献
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尺神经损伤 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
56例手术治疗肱骨髁间骨折病人, 获得随访46例, 男27例, 女19例;年龄21岁～77岁, 平均35.8岁;车祸伤25例, 高处坠落伤7例;按AOASIF分型:C1型13例, C2型22例, C3型11例;开放性骨折3例, 闭合性骨折43例;术前爪型手3例, 手尺侧麻木8例。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉, 病人仰卧屈肘胸前位, 手术于气囊止血带下进行。取肘后正中切口长14 cm～16 cm, 向两侧皮下分离, 显露肱骨内、外上髁, 将尺神经自臂内侧肌间隔、Struther弓、髁上沟至肘管深部屈肌旋前圆肌腱膜所经之处, 松解游离, 橡皮条牵引保护。常规行尺神经前置。冲洗切口, 切口内放置引流条后缝合。
1.3 肘关节功能评定标准
肘关节的术后功能评定采用Cassebanm评分法。优:伸肘15°～屈肘130°, 肘关节有症状;良:伸肘30°～屈肘120°, 肘关节有主要症状;可:伸肘40°～屈肘90°, 肘关节有症状;差:伸肘40°～屈肘小于90°, 肘关节功能受限。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
病人入院后要做好耐心细致的解释工作, 讲解手术的必要性, 术前、术中、术后的注意事项, 介绍康复典型病例, 树立病人战胜疾病的信心。
2.1.2 冷敷
闭合性骨折, 用硫酸镁加冰袋冷敷患处, 以减轻肿胀, 防止张力性水疱的形成, 而影响手术时间。
2.1.3 术前准备
术前做好肝肾功能、出凝血时间、心电图、三大常规等常规检查, 评估病人全身情况, 术前禁食12 h, 禁水4 h。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察
密切观察生命体征, 观察患肢末梢皮肤色泽、温度、湿度、皮肤弹性、动脉搏动情况, 切口渗血情况, 倾听病人主诉, 出现异常及时汇报医生。
2.2.2 减轻疼痛、肿胀
术后用软枕抬高患肢, 以利静脉和淋巴回流, 减轻疼痛肿胀。术后屈肘位支具托固定颈腕悬吊。
2.2.3 早期功能锻炼
术后早期功能锻炼目的是减少肌肉粘连和关节旁韧带的挛缩, 防止失用性萎缩的发生, 保持关节活动度。术后当天即可指导病人进行肌肉等长收缩锻炼, 伸握拳运动, 兼以腕关节和肩关节旋转功能锻炼, 以促进血液循环, 防止深静脉血栓形成。术后屈肘位支具托固定颈腕悬吊, 24 h～48 h拔除引流后予以上肢CPM肘关节屈伸功能锻炼, 锻炼起始角度屈时30°～伸肘0°始, 每日增加10°, 每日2次或3次, 每次2 h。
2.3 出院指导
出院前与病人共同制订具体的康复训练计划, 根据病人的具体情况, 康复训练应从小到大, 循序渐进。对病人进行跟踪随访, 并根据具体情况更改或调整训练计划, 并督促其计划的完成。
3 小结
肱骨髁间骨折是关节内骨折, 利用坚强的内固定并选择合适的尺神经前置术, 防止尺神经麻痹, 早期运用CPM肘关节屈伸功能锻炼, 减少术后并发症的发生, 提高骨折愈合率和功能恢复率。
关键词：肱骨髁间骨折,肘后入路内固定,尺神经,护理
参考文献
[1]Jupiter JB.Neff U, Holzath P, et al.Intercondylar fractures of the humerus:an operative approach[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1985, 67:226
尺神经损伤 篇7
关键词：桡骨远端骨折,尺骨茎突骨折,手法复位,尺神经卡压
桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折常存在严重的骨折断端移位现象,手法复位后骨折碎片不易固定,常压迫或损伤正中神经;手法复位时如骨折断端对位对线不良、或复位过程中用力不均匀,均可使骨折面压力增高,导致尺神经挫伤或卡压,出现疼痛、小鱼际肌萎缩、爪形手等一系列典型的临床表现[1]。本文回顾性分析3例桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折经手法复位引发尺神经卡压患者的临床表现、肌电图及治疗方法,旨在为预防、治疗尺神经卡压提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
研究对象为2008年1月～2014年12月,本院收治的3例桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折患者,患者男性1例,女性2例,年龄45～63岁,平均52岁。骨折部位:左腕部骨折1例,右腕部骨折2例。致伤原因:高处坠落伤1例,不慎摔伤2例。主诉受伤时患侧腕部着地,当即出现腕部明显肿胀、畸形和功能受限。入院后拍X线片示为“左或(右)桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折”。3例患者均为闭合性骨折,行手法复位治疗加石膏托外固定。治疗4周后复查X线示骨折断端对位对线正常,骨痂明显生长。固定2个月后去除石膏托,发现患侧手明显无力、无法抓握,伴尺侧麻木不适及小鱼际萎缩,应用营养神经药物效果不佳,且症状呈渐进性加重。
1.2 检查及诊断
1.2.1 入院查体:
患侧手部骨间肌、小鱼际肌明显萎缩、小指呈屈曲畸形、并指分指困难;患肢前臂旋转功能受限、环指尺侧及小指掌侧感痛下降。
1.2.2 患肢尺神经腕部电生理检查提示不完全损伤电生理表现[2]:
(1)肌电图(EMG)检查:患肢尺神经远端支配肌见自发电活动,小指展肌可见少量新生电位。(2)神经传导速度(NCV)检测:患肢尺神经远端未引出感觉运动传导。(3)神经干动作电位(NAP)检测:双侧神经干电位传导对称。
1.2.3 诊断:
结合既往史、体格检查和患肢尺神经腕部电生理检查,诊断为“左或(右)桡骨远端骨折合并尺骨茎突陈旧骨折、左或(右)尺神经损伤”。
1.3 治疗方法:
3例患者均在臂丛麻醉下行患侧尺神经损伤探查松解术。沿腕掌尺神经走行方向取一长约10 cm的“S”形切口,逐层切开后暴露尺神经;同时在腕背尺侧取一长约6cm的纵行切口,见尺神经与周围组织严重粘连,且明显水肿、充血,或变细、变长。显微镜下仔细分离尺神经,对尺神经行彻底松解术。再次检查术野,如茎突卡压尺神经,则摘除尺骨茎突碎骨块;如三角纤维软骨损伤,则行修补术。术毕在神经外膜下注射防止术后神经粘连的药物,并行石膏托固定3周。
2 结果
术后3例患者均获得有效的随访,随访时间6～12个月,平均8个月。术后1 d患者自觉疼痛缓解,食指、小指麻木感减轻;术后5～6个月食指、小指感觉完全恢复,爪形手畸形消失,肌力恢复,手指屈伸、分指功能及前臂旋转功能良好。
3 讨论
尺桡骨骨折合并尺神经损伤较少见[3],桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折多见于高能量创伤,可见骨折端向掌侧成角,尺骨茎突移位较重,牵拉尺神经造成离断伤。闭合性桡骨远端骨折一般行手法整复术。由于腕关节活动度较大,多处骨折经手法复位后骨折碎片不易固定。手法复位后常有疼痛、骨折移位表现,甚至出现畸形愈合。由于尺骨茎突骨折端引发尺神经卡压现象较为罕见,极易造成临床的误诊[4],影响尺神经损伤的早期发现及处理。腕关节受伤时患者出于本能均用手掌着地支撑,强大的暴力作用造成桡骨远端骨折并向背侧移位,尺骨茎突骨折后桡骨及尺骨茎突骨折近端均向掌侧重叠移位,损伤腕部三角纤维软骨,使尺骨茎突骨折端嵌插于尺神经的掌尺侧。手法牵引复位使尺神经被卡压于骨折断端,产生尺神经损伤症状[5]。复位后行石膏托固定时间长,患肢不能主动活动,尺神经损伤极易误诊为骨折导致的腕部肿胀、疼痛。因此对于X线提示桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折患者手法复位前需注意患指的感觉、运动情况,必要时行切开复位内固定治疗;手法复位后严密观察,正确判断有无神经损伤,及时进行处理。
尺神经主要支配手内在肌,损伤后修复越早,手部功能影响越小。因此对桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折手法复位后怀疑尺神经损伤的患者应及早进行肌电图检查,如明显有损伤电生理表现,结合病史及手内在肌萎缩症状,可明确判断腕部尺神经卡压损伤,立即采取神经探查松解术,尽早解除尺神经的压迫,改善其血流供应,促进纤维髓鞘再生,以恢复其正常的传导功能。本研究中3例患者食指、小指感觉、肌力完全恢复,手指屈伸、分指功能及前臂旋转功能良好。不过术中如尺神经卡压非常严重,局部神经水肿、变性,预期松解术后效果不佳,则需切断神经重新吻合治疗[6]。
参考文献
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尺神经损伤 篇8
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2003年3月至2011年6月我院外科病例资料完整、经手术证实并于术前同期进行高频超声和肘部X线检查的CTS患者21例, 其中男14例, 女7例, 年龄23～55岁, 平均年龄35岁。右肘16例, 左肘5例, 患者均为单肘发病且均为体力劳动者, 并与健侧肘作为自身对照。
1.2 仪器与方法
超声检查使用阿洛卡4 000、α5彩色多普勒超声仪, 高频线阵探头, 频率7.5～13.0 MHz, 检查条件设置为肌肉骨骼。受检者平卧, 手心向上, 上臂略外旋放于检查床上, 沿尺神经的走行进行纵、横切面连续扫查, 与健侧相同部位进行对照, 重点观察尺神经横截面积 (CSA) 、尺神经内部及周边回声改变。
肘关节X线检查常规摄关节正侧位片, 然后拍摄尺神经沟轴位片, 双侧对照, 受检者取坐位, 上臂前伸, 肱骨下端紧贴于胶片, 肘关节屈曲1400～1500, 上臂外旋300～500, 肱骨下端内缘放于胶片中心, 中心线向前呈3000角, 经尺神经沟射入胶片中心[3]。重点观察尺神经沟有无骨质增生、变形、变窄、变浅, 肘关节有无外翻, 弓状韧带是否钙化等。
2 结果
21例肘管综合征患者中, 经双侧对照, 高频超声明确诊断者17例, 准确率达80.95% (17/21) , 主要表现为尺神经增粗, 束状结构消失, 且外膜回声增强;未明确诊断者4例。经肘部X线尤其是尺神经沟轴位片明确诊断者13例, 准确率达61.91% (13/21) , 主要表现为尺神经沟变形 (8例) 、变浅 (3例) 、粗糙 (2例) 、沟内骨质增生 (5例) 、弓状韧带钙化 (1例) ;未明确诊断者8例。高频超声检查的准确性明显高于尺神经沟X线检查, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 具体见表1。
注:*表示与高频超声比较, P<0.05
漏、误诊病例中, 高频超声误诊4例, 尺神经沟X线检查误诊8例, 对两种检查方法的漏、误诊率进行比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。分析发现, 高频超声误诊的4例患者, 在尺神经沟X线检查时发现尺神经沟变浅、粗糙2例, 肘外翻2例;X线检查误诊的8例患者, 经高频超声检查发现因尺神经局部增粗, 束状结构消失, 且外膜回声增强而明确诊断者6例 (见图1、图2、图3、图4) 。两者联合应用后仅两例误诊, 准确率提高到90.48%, 漏、误诊率降低到9.52%。
3讨论
肘管综合征的发病率仅次于腕管综合征居第2位, 肘管由骨及韧带组成, 即肘管的底部由肘关节囊和尺侧副韧带的后束和斜束组成, 肘管的内侧壁是肱骨内侧髁;弓状韧带构成肘管的顶部[4]。任何影响肘管结构, 减小肘管容积、肘管肌肉的收缩, 以及尺神经被拉长导致肘管内和尺神经内压力增高的因素, 均可导致尺神经卡压[4,5]。其主要病因为:局部创伤和劳损, 慢性骨、关节、软组织炎症, 占位性病变及先天异常。其中局部创伤和劳损是最常见的发病原因[6]。其病理过程包括神经内膜和神经束膜下的水肿, 外膜及束膜的进行性增厚, 局部神经有髓纤维脱髓鞘、无髓纤维变性及再生, 最终包括有髓纤维及无髓纤维均出现广泛的瓦勒变性[2]。目前尚无超声检查诊断CTS的公认标准[7], 笔者尝试高频超声与尺神经沟轴位X线对比及联合分析, 旨在提高对本病的认识和诊断率。本组高频超声检出肘管综合征患者17例, 诊断准确率为80.95%, 而尺神经沟轴位X线检出肘管综合征13例, 诊断准确率61.91%。通过对手术结果和对高频超声、尺神经沟X线检查结果进行对比分析, 可得出:本组肘管综合征患者具有典型病理特征, 高频超声图像得到了充分显示。尺神经沟轴位X线易显示尺神沟的形态、骨质增生、弓状韧带钙化, 而本组患者钙化发病率较低, X线对弓状韧带增厚等软组织显示效果不如高频超声, 加之受投照体位的影响, 造成尺神经沟X线诊断准确率下降。本组尺神经沟X线8例误诊者, 经高频超声正确诊断出6例;4例高频超声误诊者, 尺神经沟X线均正确诊断。上述结果显示, 高频超声诊断肘管综合征较X线具有更高的准确率。但是, 高频超声对尺神经沟的形态改变、骨质增生、韧带钙化显示效果不如尺神经沟X线。针对高频超声的切面成像与X线的投影成像的不同, 联合应用两者具有良好的互补性, 可进一步提高肘管综合征的诊断准确性, 尽可能地发现病因。高频超声可显示尺神经的粗细, 弓状韧带的增厚;而尺神经沟X线则可显示尺神经沟的形态、骨质增生及韧带钙化, 两者相互弥补不足。
综上所述, 高频超声检查的优势在对于神经细微结构的分辨, 尺神经沟X线的优势是对尺神经沟的形态、骨质增生、韧带钙化的显示, 通过优势互补, 将两者有机结合起来进行联合诊断, 对肘管综合征的诊断具有重要意义。
参考文献
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