中枢神经系统损伤

中枢神经系统损伤（共9篇）

中枢神经系统损伤 篇1

自从Nogo-A蛋白及其受体Ng R被发现,中枢神经损伤再生机制的研究就成为神经科学研究领域的热点。随着对Nogo-A、Ng R研究的深入,人们对其从分子到蛋白,从表达到分布、功能,都有了一定的认识,但仍存在问题和困惑。本文主要就Nogo-A、Ng R对中枢神经损伤修复影响的研究现状作一综述。

1 Nogo-A的结构、分布及生理功能

1.1 结构

Nogo-A是由Nogo基因表达的一种具有轴突再生抑制作用的蛋白质分子,分子量为126 KD,全长有1 163个氨基酸,共有三个结构域。第一个结构域Nogo-66靠近羧基端,位于内质网腔或细胞膜外,与特定受体Ng R结合能够诱导轴突生长锥溃变、塌陷,抑制神经轴突再生[1]。第二个结构域amino-Nogo-A在N-末端区域,与抑制成纤维细胞3T3的扩散有关,对神经元的影响甚微,但与Nogo-66在抑制轴突生长方面可发挥协同作用。第三个功能结构域Ni G在中间,该区域抑制轴突生长和成纤维细胞播散,并诱导生长锥萎陷[1]。

1.2 分布

关于Nogo-A在体内的分布,2001年Josephson等[2]首先采用原位杂交技术发现在运动神经元和感觉神经元、三叉神经节、三叉神经脑桥核、红核及海马等神经元内都有Nogo-A m RNA表达,但在星形胶质细胞和施万细胞中未见分布。而Huber等[3]用共聚焦和免疫电镜揭示出Nogo-A主要在少突胶质细胞的细胞体和突起表达,位于最内的轴突旁和最外层的髓鞘膜上,是其发挥轴突抑制作用的便利条件。

1.3 生理功能

Nogo-A作为中枢神经元髓鞘的组成成分有什么生理作用呢?有实验发现,在非病理条件下,胚胎发育早期Nogo-A可以参与髓鞘的形成,与神经环路连接有关,在海马连接的发育中起关键作用,同时促进神经细胞迁移和轴突生长,保证轴突朝靶组织定向生长,尤其是保证轴突沿轴索方向长距离生长[4]。在成年中枢神经系统中,Nogo蛋白的抑制作用有助于保持神经联系的特异性,防止神经在不必要的区域出芽,形成不必要和错误的投射,保持中枢神经系统稳定[5]。孟蒂等[6]最新研究发现,在疼痛伤害性刺激动物模型中,Nogo-A在大鼠中脑导水管周围灰质中表达变化,并且与内源性阿片系统之间也存在一定的联系,说明Nogo-A也参与了痛觉调制过程,参与伤害性刺激反应。

2 Ng R的结构、分布及生理功能

2.1 结构

Ng R是一种广泛存在于中枢神经系统且为神经元特有的蛋白,因其能够与Nogo-66分子特异性结合发挥轴突生长抑制作用而被发现。Ng R由473个氨基酸残基组成,从N端至C端包含1个信号肽、3个氨基酸重复序列LRRNT/LRR/LRRCT构成配体结合域、特异性C末端以及1个糖基化磷脂酰肌醇结构。

2.2 分布

Ng R位于细胞膜的表面,靠糖基化磷脂酰肌醇锚定在细胞膜的表面[1]。Hunt等[7]采用原位杂交技术,发现Ng R m RNA在大脑皮层、海马结构、杏仁体和背侧丘脑内高度表达,在红核和前庭神经核内中度表达,在白质内表达很弱;小脑内小脑深核Ng R m RNA表达强度高于颗粒细胞和Purkinje细胞;前脑的大部,包括纹状体、丘脑网状核、下丘脑和基底前脑Ng R m RNA表达很弱或无表达。

2.3 生理功能

Ng R蛋白作为一种神经抑制因子的受体广泛存在于中枢神经系统的神经元,它在非病理状态下的生理功能也引起了人们的关注。Huo等[8]的报道认为,Ng R和其配体Nogo-A在海马发育过程中对海马神经元的连接、神经环路的形成起到关键作用,因此,其对学习和记忆有促进作用,与中枢神经系统的发育密切相关。

3 Nogo-A与Ng R的作用机制

Nogo-A主要分布在少突胶质细胞中,位于中枢神经系统白质中,而作为受体的Ng R主要分布在中枢神经系统的灰质神经元。二者通过什么途径结合来发挥抑制神经元轴突再生作用呢?中枢神经损伤时,少突胶质细胞和髓磷脂释放出细胞内的Nogo-A到细胞外基质,通过三种途径和受体Ng R结合[9]:(1)细胞方式,即完整少突胶质细胞表面的Nogo-66与损伤神经元的Ng R结合。(2)细胞膜方式,即从受损少突胶质细胞脱落下来的含Nogo-66的膜片段与损伤神经元的Ng R结合。(3)完全溶解的少突胶质细胞释放Amino-Nogo和Nogo-66的可溶性蛋白水解片段,与Ng R结合。在中枢神经损伤时,往往三种结合方式同时存在。由于Ng R通过糖基化磷脂酰肌醇锚定在神经元细胞膜的外面,需要有辅助的跨膜蛋白转导抑制信号到细胞内。因此,Ng R可与细胞膜上的p75NTR和LINGO-1两种跨膜蛋白结合形成具有完整信号传递功能的复合体(Ng R/LINGO-1/p75),向细胞内传递髓磷脂相关抑制因子的抑制信号。Ng R也可以与跨膜蛋白TROY及LINGO-1结合,形成另外一种具有完整信号传递功能的复合体(Ng R/LINGO-1/TROY)来向细胞内传递抑制信号。当Ng R/LINGO-1/p75或TROY复合体把抑制信号传递到细胞内,则激活下游的信号转导分子Rho A使其去磷酸化转变为活性形式的Rho A-GTP,Rho A-GTP与其主要的效应蛋白ROCK结合后,激活其蛋白激酶活性,导致生长锥塌陷,抑制神经再生[10]。此外,Nogo-A抑制中枢神经轴突再生可能还有其他的途径[11]。一是通过GTP酶Rho A和Racl发挥作用:Nogo-A通过G蛋白偶联受体[G(i)/G]途径使细胞内Ca2+浓度短时间内急骤升高,激活细胞内Ca2+依赖性蛋白激酶C,从而抑制生长锥生长,阻止轴突的延伸;另一个途径是在细胞损伤后通过amino-Nogo的释放发挥抑制作用。但amino-Nogo发挥抑制神经再生作用并不是通过与Ng R结合实现的,其发挥抑制作用的机制目前尚不清楚。

4 Nogo-A及Ng R与中枢神经系统损伤

4.1 脑的缺血性损伤

近十年来大部分的研究认为,在脑缺血损伤后Nogo-A及Ng R表达升高,甚至在损伤一个月后,二者表达还处于较高水平,推测Nogo-A及Ng R有可能参与了脑缺血的病理损伤

10中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD发生及进展过程,并在脑缺血损伤后的修复中发挥抑制作用。但吴功雄等[12]研究认为,大鼠脑梗死后3 d内Nogo-A含量下降,到发病后第7天开始上升,2周达高峰,考虑因为梗死早期脑组织经历缺血、变性、坏死,此时各种蛋白质及神经递质的合成均降低,Nogo-A的表达减少;在梗死后期,由于神经组织及结缔组织的修复加快,特别是少突胶质细胞的增生,Nogo-A的表达量升高,对神经纤维生长的抑制加强,这可能是造成成年哺乳动物脑缺血损伤后神经再生障碍的重要原因之一。此外,孙广珍等[13]在最近的实验中发现,大鼠大脑中动脉闭塞后的第5、7、10天,在大脑缺血的远隔部位小脑皮层Nogo-A蛋白表达明显增高,说明大脑中动脉闭塞后不仅引起局部脑组织的缺血改变,还会通过神经纤维联系引起远隔部位小脑发生继发性免疫损害,其中,轴突生长抑制因子Nogo-A在继发性免疫损害过程中发挥了较强作用。由此可见,Nogo-A及Ng R不但在脑缺血损伤后修复中抑制了神经再生及神经功能的恢复,而且在脑缺血损伤的病理过程也可能发挥了重要作用,甚至在脑缺血的远隔部位也发挥了免疫损伤的作用。

在脑缺血后治疗中,有研究显示,使用Nogo-A抗体治疗脑梗死大鼠,能观察到从未受损皮质到皮质下区域形成新的轴突连接,促进大鼠相应神经系统功能恢[14]。而在Tsai等[15]的最新研究报道中显示,在缺血性脑卒中模型中给予Nogo-A抗体(11C7)治疗,通过标记的生物素示踪神经纤维分析发现,Nogo-A可以促进缺血皮质的神经纤维发芽到红核,能够有效地促进瘫痪肢体的功能恢复,即使在缺血发生的晚期使用也有效。Kilic等[16]的最新报道认为,Nogo-A能够促进脑梗死后残留神经元的存活,因此,应该意识到应用Nogo-A抗体促进神经元轴突再生疗法的危害。Nogo-A抗体在急性脑卒中阶段不能应用。

4.2 脑缺血再灌注损伤

对于脑缺血再灌注损伤模型的研究,杜秀民等[17]得出,脑缺血再灌注后2~12 h Nogo-A在缺血侧皮质区和纹状体区表达增高,并达到峰值,之后下降,在48 h时再次升高达到峰值,之后逐渐下降,对于Nogo-A出现两次表达高峰的原因,可能主要由于缺血、缺氧使细胞失去活性以及再灌注损伤的反弹作用所致,具体原因目前尚不清楚。

4.3 脊髓创伤

关于Nogo-A及Ng R在脊髓损伤中的研究国内外已经有了大量报道。使用Nogo-A抗体或者运用基因技术敲除Nogo-A基因,都能在脊髓损伤模型中观察到神经轴突的广泛再生,对受损伤脊髓的功能恢复有较明显疗效,这已经得到大部分研究者的认可,现在已经开始进入临床试验阶段[18]。Ⅰ期临床试验已经成功申请建立了多国合作的抗Nogo-A治疗急性脊髓损伤的临床实验中心,现在正在筹备Ⅱ期在多个国家实施临床实验。针对Ng R抗体的应用,也多有报道。Atalay等[19]通过向脊髓损伤大鼠体内加入NEP1-40,阻断Nogo-66与其受体结合后发现,大鼠体内钙粘蛋白(一种神经细胞黏附和轴突出芽的标志)的表达增加,并且可增加运动功能的恢复。但Steward等[20]研究显示,在大鼠脊髓损伤模型中用Ng R受体阻断Ng R,并没有发现受损脊髓轴突的明显再生和肢体运动功能的恢复。此外,还有采用C3转移酶灭活Rho、其他Ng R拮抗剂阻断Nogo与Ng R结合、化学合成小干扰RNA(si RNA)沉默Ng R基因、分别对Ng R、p75NTR、Rho-A进行RNA干扰等手段,也都发现能够促进脊髓损伤后轴突的再生。

4.4 颅脑创伤

目前对于Nogo-A和Ng R在颅脑创伤中的研究还比较少。在大鼠弥漫性轴索损伤的研究中发现,脑内Ng R蛋白和Ng R m RNA的表达水平在弥漫性轴索损伤后明显下降,在伤后72 h降到最低,此后逐渐恢复[21]。也有人发现,在大鼠颅脑创伤后,阻断或抑制Nogo-A的表达,能够促进中枢神经系统损伤后结构和功能的恢复[22]。近期林在楷等[23]研究发现,人颅脑创伤后血清中Nogo-A蛋白水平显著增高且与损伤程度及预后有一定关系,能在一定程度上有助于判断颅脑损伤的严重程度和预后。对于颅脑创伤后Nogo-A和Ng R在脑组织中的变化还有待进一步研究。

4.5 自身免疫性损伤

实验性自身免疫脑脊髓炎的病理标志是轴突损伤。Karnezis等[24]研究表明,Nogo-A是自身免疫脑脊髓炎发展的重要因素,对Nogo-A的阻断可能有助于保持和(或)恢复免疫损伤后中枢神经系统的神经完整性。Nogo-A与Ng R在免疫反应中的作用机制目前还不清楚,在中枢神经免疫损伤中扮演了什么角色还有待进一步研究。

5 问题和展望

目前对于Nogo-A和Ng R作用机制的研究已经取得了长足进展,针对其作用的各个环节进行干扰、抑制、拮抗来促进受损的神经恢复,都已经取得了一定成果。但是Nogo-A和Ng R复杂信号转导途径的面纱还没有揭开,同时二者作为正常神经纤维髓鞘的组成成分,其生理功能目前还不甚明确,还需要更深入的研究。另外,关于Nogo-A和Ng R的研究,目前主要集中在脑的缺血性损伤和脊髓的创伤领域,而在颅脑创伤方面的研究相对较少。因此,对于Nogo-A和Ng R的研究还有很长的路要走。

摘要：Nogo-A是近年来在中枢神经系统髓鞘中发现的一种抑制中枢神经轴突生长的蛋白,NgR作为Nogo-A的细胞表面受体而被发现。NgR与Nogo-A结合后通过一系列信号转导过程发挥抑制中枢神经再生的作用,与中枢神经系统损伤后的修复有着密切关系。对于Nogo-A及其受体NgR的深入研究,将有助于推动中枢神经系统损伤的治疗。

关键词：Nogo-A,NgR,中枢神经系统损伤

中枢神经系统损伤 篇2

物理治疗：你可以采用热敷的疗法，疏通你的血液，有利于病情的恢复，还可以采用中药熏洗和中药热敷的方法。我建议你在恢复的阶段多采取一些按摩的方法，按摩的时候一定要讲究手法和力度，按摩的力度一定要根据自己的伤势掌握好。

精神治疗：患病之后的心态是很重要的，我建议你一定要正确看待疾病，手指的肌腱断裂会严重影响我们的生活质量，要有乐观、豁达的心情，你要积极乐观的面对疾病，然后好好配合医生的治疗，积极检查做康复训练，争取早日恢复身体健康。

中枢神经系统损伤 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

本组32例中, 男18例, 女14例, 年龄1～3岁5例, 3～6岁9例, 6～9岁12例, 9～14岁6例。神经系统症状:主要表现为头痛或头晕28例, 发热24例, 呕吐7例, 感觉异常2例, 精神异常3例, 肢体活动障碍2例, 意识障碍1例, 抽搐5例。最后诊断为脑炎25例, 脑膜脑炎3例, 脊髓炎1例, 格林巴利综合征2例, 脑梗死2例。以呼吸系统为首发症状的占8例, 神经系统为首发症状 (包括发热) 19例, 消化道为首发症状占5例。

选取病例标准如下:凡年龄在14岁以下, 出现了头痛或头晕, 发热, 呕吐, 感觉或精神异常、肢体活动、意识障碍, 抽搐等神经系统症状, 血清学检查MP-IgM阳性, 排除疱疹病毒、肠道病毒和EB病毒等其他病毒感染, 并且至少符合以下1点: (1) 脑脊液异常。 (2) 脑脊液MP-IgM阳性。 (3) 脑电图或肌电图异常。 (4) CT证实有脑实质水肿、低密度病灶等改变。

1.2 实验室检查

采用ELISA法检测血清抗MP-IgM, MP-IgM≥1∶80有意义, 结果均为阳性。白细胞计数增高14例。正常范围12例, 减低6例, 肝功能受损3例, 其中有26例行腰穿检查, 颅内压升高5例, 脑脊液 (CSF) 蛋白及细胞数升高的8例, 脑脊液MP-IgM 9例阳性, CT提示基底节区脑梗死1例, 左侧颞叶大面积梗死1例, 有23例行脑电图检查, 脑电图异常11例。

2 治疗方法及结果

确诊后均给予阿奇霉素序贯疗法治疗, 每天10mg/ (kg d) 静脉滴注, 治疗5d后停用3d, 5d为1个疗程, 根据疾病恢复情况再重复1～2个疗程, 出院后按10mg/ (kg d) 口服阿奇霉素2～3个疗程, 4d为1个疗程, 中间间隔3d。总疗程1～2个月。辅以甘露醇降脑压, 奥拉西坦、脑活素、依达拉奉, 胞二磷胆碱等保护脑细胞以及降温、吸氧对症支持治疗, 脑梗死患者使用丹参针剂。脑水肿及格林巴利综合征患者使用小剂量糖皮质激素治疗。平均住院12.3d。1例大面积脑梗死治疗4d死亡, 余31例均治愈, 总有效率96.9%。3例合并轻微肝功能受损, 征得家属同意, 未停用阿奇霉素。辅以护肝治疗, 间断复查肝功能, 逐渐恢复正常。

3 讨论

肺炎支原体 (MP) 是儿童感染性疾病中最常见的微生物, 可以引起呼吸系统心血管系统消化系统、神经系统等多系统疾病。近年来基层医院对MP感染引起的呼吸系统疾病已经有了充分认识, 然而MP作为神经系统疾病的一个病因尚缺乏了解。

M P感染所引起的神经系统疾病具有如下临床特点: (1) 临床表现多种多样。头痛头昏是最常见症状 (87.5%) , 其次是发热 (75.0%) , 呕吐 (21.8%) , 抽搐 (15.6%) , 感觉、精神异常、肢体活动障碍、意识障碍少见 (共占34.8%) 。基层医院的儿科医师在遇到神经系统疾病时, 应该想到MP感染的可能。 (2) 临床起病较急, 多数患儿精神差, 食欲不振, 起病3～8d病情达高峰。 (3) 首发症状多样, 大多数以神经系统症状起病 (59.3%) , 与熊学琴[1]等报道的基本相符 (55%) , 其次为呼吸系统 (25%) , 消化系统 (15.6%) 。 (4) 脑脊液MP-IgM阳性率不高, 26例腰穿患儿中占34.6%为阳性。脑脊液MP-IgM曾作为诊断MP脑炎的主要依据, 但其阳性率相对较低, 可能由于IgM分子量大, 不易通过血脑屏障有关[2], 目前己不将脑脊液MP-IgM阳性作为诊断MP脑炎的必要依据[3]。MP感染进入脑脊液后需要1～2周时间才产生抗体, 因此检查的时间要把握好[4]。目前国内外专家主张开展PCR方法检查肺炎。支原体感染PCR具有快速性、特异性、敏感性高等特点, 被广泛用于MP的诊断[5], 在感染早期就可检测到MP-DNA, 有助于早期诊断。 (5) 阿奇霉素序贯疗法安全有效。本组病例中全部采取阿奇霉素序贯疗法为主的综合治疗, 除1例死亡外, 其余疗效显著, 且有轻微肝功能异常时经护肝治疗可不必停药, 没有引起严重不良反应, 证实该方法比较安全。

参考文献

[1]熊学琴, 黄星原, 刘智胜.小儿肺炎支原体中枢感染40例临床分析[J]武汉大学学报 (医学版) , 2007, 28 (1) :124-128.

[2]孟静.小儿肺炎支原体脑炎的临床分析[D].济南:山东大学, 1998.

[3]焦学琴, 黄星原.小儿肺炎支原体感染与神经系统疾病[J].国际儿科学杂志, 2006, 33 (4) :246.

[4]鲁继荣.MP感染的血清学检测及其评价[J].中国实用儿科杂志, 2002, 17 (8) :449.

桡神经损伤的康复 讲稿 篇4

一、概述

临床上，桡神经损伤较多见，原因是：①桡神经在上臂紧贴肱骨，当肱骨中l／3骨折时，外移的肱骨干近端或短缩畸形的远端极易损伤桡神经，而且在骨折愈合过程中也被骨痂包埋；②牵拉或不良姿势，例如：长时问上肢过度外展，或睡眠时头枕上臂；③锐器伤或火器伤；④医源性损伤，例如桡骨头切除术或肱骨手术时损伤桡神经。

桡神经损伤主要表现为运动功能丧失，导致伸腕、伸掌指关节、伸拇功能丧失。

感觉功能仅表现为手背桡侧皮肤感觉缺失或感觉减退。

如果前臂部位的桡神经损伤，不出现腕下垂，主要是掌指关节不能主动背伸，拇指不能主动背伸和桡侧外展。该部位损伤，最常见于桡骨头切除术，桡骨头颈部骨折或旋后肌卡压征等。

二、临床治疗原则

l.肱骨闭合性骨折并发桡神经损伤，多属于挫伤，断裂伤极少见，一般先行非手术治疗，观察3个月无效后应手术探查。

2.新鲜开放性损伤伴有桡神经麻痹者，应早期手术探查。如神经完全断裂，应争取神经直接缝接，或缺损较多者，则应行神经移植术。

3.陈旧性桡神经损伤，应施行肌腱移位术，常用的方法是：①旋前圆肌移至桡侧腕伸肌腱；②尺侧腕屈肌移至指总伸肌腱；③掌长肌腱移至拇长伸肌腱。保留桡侧腕屈肌于原位，以稳定腕关节。

三、康复治疗要点 1.佩戴腕关节固定夹板 2.通过训练对肌肉再训练

3.对神经恢复无望的，考虑重建等。4.肌腱移位术后的训练

（1）旋前圆肌代替桡侧腕伸肌：①让患者做旋前动作的同时，有意识地练习伸腕动作。②早期应避免同时屈腕屈指的联合动作，避免移位肌肉肌腱的过度牵拉。

(2)尺侧腕屈肌代指伸总肌：让患者作轻度尺偏屈腕动作的同时，练习伸掌指关节。为了避免内在肌的伸指间关节的代偿作用，可用弹力绷带将示、中、环、小指的指间关节固定于屈曲位。如果是采用桡侧屈腕肌代指伸总肌，则让患者轻度桡偏屈腕的同时，练习伸掌指关节。

(3)掌长肌移位代拇长伸肌：让患者在屈腕的同时，有意识地练习伸拇指指间关节。如果是采用指浅屈肌腱代拇长伸肌，则让患者在屈指的同时，有意识地练习伸拇指指间关节。

中枢神经系统损伤 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组57例, 男36例, 女21例, 年龄18~75岁。外伤性脑损伤18例, 外伤性脊髓损伤4例, 脑出血27例, 大面积脑梗死6例, 动脉瘤术后神经功能障碍2例。

1.2 临床表现

均出现不同程度的中枢神经功能障碍表现, 同时或单独存在, 其中意识障碍24例, 运动障碍 (肌力0~Ⅳ级) 48例, 语言障碍18例, 记忆力障碍12例。

1.3 治疗方法

在常规治疗的基础上对出现神经功能障碍的患者选择应用GM1, 分析临床应用效果。急性患者应用前3~5 d未用或使用其他神经保护药物 (白蛋白、钙拮抗剂、多肽类神经营养剂等) , 动脉瘤术后患者应用前使用其他神经保护药物, 症状无改善后均征得患者或家属同意开始应用, 剂量60 mg~100 mg, 静脉滴注, 时间7 d~1月。

2 结果

神经功能恢复情况采用ADL (日常生活能力) 分级法[7]。应用前参照ADL分级, Ⅰ~Ⅱ级0例, Ⅲ级14例, Ⅳ级43例, Ⅴ级0例, 平均3.8级;应用后出院时ADL分级, Ⅰ级10例, Ⅱ级18例, Ⅲ级19例, Ⅳ级20例, Ⅴ级0例, 平均3.2级。

2 讨论

中枢神经损伤包括脑损伤和脊髓损伤, 重型颅脑损伤患者常存在意识障碍、运动障碍、记忆力障碍和精神异常, 是导致人类死亡的常见疾病, 而原发性脑干损伤是重型颅脑损伤的一种特殊类型, 病情复杂, 死亡率和致残率均极高, 而脊髓损伤和脑干损伤一样是导致人类重残的主要原因。另外, 急性脑卒中也是导致患者病残的常见病因, 发病后局部脑组织发生缺血、缺氧性坏死, 引起脑组织可逆性损害。目前, 临床医师都在使用不同的神经保护剂治疗中枢神经功能障碍性疾病, 以期能促进其功能恢复, 但有报道认为, 在国外已完成的200多项临床多中心随机双盲前瞻性研究中, 几乎未发现一种药物对颅脑损伤患者有肯定的疗效[1]。我国有关脑保护药物专家指导意见认为[2]:超大剂量激素、镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑损伤患者死亡率的风险, 强烈不推荐;钙拮抗剂 (尼莫地平) 、谷氨酸受体拮抗剂 (Selfotel, Cerestal, CP101-606, D-CPP-ene, Dexanabinol) 、自由剂清除剂 (Tirilazad, PEG-SOD) 、缓激肽拮抗剂 (Bradycor) 和线粒体功能保护剂 (XNX-111) 治疗急性颅脑损伤患者无效, 不推荐使用;多种肽类神经营养药物在治疗颅脑损伤患者疗效方面, 缺乏I级临床循证医学证据, 建议慎用。因此, 寻找一种效果确切的神经保护剂是广大神经科医师期待已久的事情。

目前, 外源性神经节苷脂 (GMI) 的临床效果已逐渐被临床医师所认可。它是一种含有唾液酸的糖神经鞘脂, 存在于哺乳动物细胞, 特别是神经元细胞的胞膜中含量最高, 是神经细胞膜的天然组成部分[3], 能顺利地通过血脑屏障, 与大脑受损区域的神经组织高度亲和, 并直接嵌入神经细胞膜, 填补细胞膜缺损, 有效地发挥其生物学活性, 修复受损神经。能抑制脑干损伤后脑细胞蛋白酶细胞活性, 使细胞结构完整性得到维持, 同时还能修复细胞线粒体呼吸功能, 保护膜钠泵、钙泵活性, 降低细胞膜的通透性, 维持膜离子内外平衡, 减轻脑水肿[4]。能有效地阻断脑损伤的继发性病理生理过程, 对脑损伤有明显的早期脑保护作用。具有促进中枢神经损伤后患者神经功能恢复和提高生活质量, 能显著改善缺血性脑卒中患者的预后及自发性蛛网膜下腔出血患者的意识状态。GM1钠盐注射液的主要药理作用主要有[5]: (1) 保护细胞膜Na+-K+-ATP酶和Ca 2+-Mg 2+-ATP酶活性, 纠正细胞内外离子失衡; (2) 减少Ca 2+内流, 防止细胞内钙超载; (3) 抗自由基作用, 抑制脂质过氧化反应; (4) 阻断或减轻兴奋性氨基酸毒性作用; (5) 具有神经元的保护作用和修复再生作用的双重作用。因此, GM1能明显提高急性重型颅脑创伤患者疗效和生存质量, 在降低死亡率及伤残率方面有一定的作用, 并且安全可靠。给药后能以稳定的方式与神经细胞膜结合, 引起膜的功能变化, 2 h就能在脑和脊髓测得放射活性高峰。由于它是人体本身就有的物质, 所以人体对于纯化的GMI耐受性良好, 其确切的效以及良好的安全耐受性受到专家学者的高度评价, 已被国内外公认为治疗脊髓损伤的特效药[6]。目前, 主要用于治疗急性脑、脊髓损伤, 也用于其他原因导致的中枢神经系统损伤, 包括:脑卒中、缺氧缺血性脑病、脑脊髓手术和脑脊髓放疗等导致的脑、脊髓神经损伤[5]。用法用量:急性期为GM1 100 mg/d, 静脉滴注 (GM1100 mg等渗盐水250 ml) , 2~3周后改为维持量20~40 mg/d, 维持6~10周。由于该药价格昂贵, 又不在医保、农保报销范畴, 事实上大多数患者很难坚持按疗程用药, 这也影响其长期效果。

从本组应用GM1临床治疗效果看, 治疗前ADL平均3.8级, 治疗后ADL平均3.2级, 治疗后神经功能障碍程度明显减轻, 生活能力有一定改善。尤其是治疗动脉瘤术后出现神经功能障碍的2例患者, 效果极佳, 出院前症状基本消失。因此, 神经节苷脂在改善神经功能方面具有一定作用, 但本组远期疗效还有待进一步观察。

参考文献

[1]江基尧.脑保护药物治疗颅脑损伤的现状与展望.中华创伤杂志, 2006, 22 (4) :241-242.

[2]中国医师协会神经外科医师分会, 中国神经创伤专家委员会.中国医师协会神经外科医师分会-第四届全国代表大会论文汇编.苏州, 2009:470-472.

[3]MarconiS, DeToniL, LovatoL.Expressionofgangliosideson gli-al and neuronal cells in normal and pat hological adult human brain.J Neuroimmunol, 2005Dec30, 170 (1-2) :115-21.

[4]毕建海.应用神经节苷酯治疗原发性脑干损伤60例疗效分析.中国实用神经疾病杂志, 2009, 12 (10) :53-88.

[5]中华医学会创伤学分会神经损伤专业组.单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液治疗脑、脊髓损伤患者的专家共识.中华创伤杂志, 2010, 26 (1) :6-8.

[6]阳明, 陈晓波.神经节苷酯临床应用研究.右江医学, 2009, 37 (5) :597-598.

周围神经损伤的治疗进展 篇6

1 神经吻合法

1.1 端端吻合

目前临床上常用的神经缝合方法主要有神经外膜缝合和束膜缝合。受到显微外科水平的影响, 前者多于后者, Hueter于18世纪80年代首先提出神经外膜缝合方法, 而神经束膜缝合由Bora于1967年首先使用, 二者各有优缺点, 外膜缝合对神经内部结构损伤小, 而束膜缝合的纤维对位较精确。李树学等[1]经临床实践观察, 利用端端缝合可促进神经再生及功能恢复。但神经束膜间缝合还有可能存在神经纤维外逸后的运动及感觉神经纤维的混淆, 降低了缝合的精确率[2]。Hakstianc首先用电极刺激神经断端的远近端神经束, 发现能有效的区分运动、感觉或混合神经[3]。国内朱家恺等[4]在术中也应用此方法, 但对低位神经损伤有较好临床效果, 而高位损伤则较差。并且, 神经束膜缝合还存在缝线过多导致的神经束间瘢痕反应从而影响神经再生等缺点。因此, 神经外膜与束膜缝合的优劣一直是学者们争议的焦点。

1.2 端侧吻合

此法是将受损神经的远侧断端缝合至邻近正常神经干侧壁上, 目的是使正常的神经干的轴突再生长入受损神经内, 恢复损伤神经的功能。胡孔和等[5]利用小腿游离皮瓣, 术中以端侧吻合方法行神经断端吻合, 术后观察结果显示皮瓣的感觉功能恢复良好, 证实端侧吻合方法同样具有良好的手术效果。但多数学者认为端侧吻合临床上的实际效果不如端端吻合法, 所以一般只有在神经大段缺损, 没有神经移植条件的情况下才应用[6]。

1.3 侧侧吻合

此法是切开受损神经及相邻神经的外膜及束膜, 待神经纤维外露后行部分束膜和外膜的缝合。原理和端侧吻合相似, 都是通过正常神经的再生轴芽的长入以达到使受损神经的功能有所恢复。修先伦等[7]利用大鼠的胫神经和腓总神经, 应用侧侧吻合法, 观察可见供体神经有侧芽长入伤侧神经干, 并且经过常规的神经检测方法检测发现, 吻合后的神经各项指标效果近似于自体神经移植, 但其作用机制目前还有待于进一步的研究。

2 神经套管桥接法

神经套管在神经损伤后应用广泛, 在神经缺损较少时可替代神经移植术, 避免自体神经移植所造成的不良后果, 还可应用于较长的神经缺损后暂时的神经保护。目前神经套管的材料非常多, 其中, 生物型材料和人工合成不可降解材料及生物可降解材料制成的导管应用最广泛。生物材料中, 以胎盘膜为代表, 其有较广泛的来源, 价格较低廉, 组织排异性小、并且术后可吸收, 应用前景好[8]。组织工程神经导管中, Aloe[9]研究发现, 使用纤维素/雪旺细胞基质制成的神经套管能够增强神经再生。还有一种应用较多的硅胶管套管, 经宋修竹等[10]通过动物实验证实, 使用硅胶套管桥接的大鼠坐骨神经, 离断间隙为5 mm, 功能恢复较好。李宝成[11]采用碱性成纤维细胞生长因子 (basic fibroblast growth factor, b FGF) 复合翻转静脉神经导管桥接周围神经缺损, 能明显促进周围神经的再生, 是一种较好的神经桥接修复方法。神经套管可以为神经损伤后建造一个适宜神经生长的再生室, 从而减少运动神经纤维的错长。

3 神经移植

3.1 自体神经移植

当神经缺损较短时可以应用上述的修复方法, 但当缺损较长时, 最适用神经移植术, 根据不同的修复手段可以分为吻合血管的和不吻合血管的神经移植;神经全干移植、电缆式移植和束间移植术[12]。但可供吻合血管的神经来源必定是有限的, 因而目前应用范围有限[13]。其中, 临床上最常用的还是自体不带血管的神经移植, 其手术操作简单, 易行。常利用腓肠神经和隐神经作为供体神经, 但当缺损长度过长时应用的效果也不甚理想。通常缺损长度不超过10 cm。当缺损超过10 cm时带血管的神经移植 (VNG) 方法就比较适用了。

3.2 异体神经移植

异体神经移植修复神经缺损, 避免了自体神经移植时供区的神经缺失所导致的副损伤, 且神经来源较多, 但主要问题是存在免疫排斥反应, 抑制免疫排斥是能否移植成功的关键, 因此, 近年来, 寻找更好的预处理方法是目前研究的方向之一。最近的研究则显示, 小剂量FK-506在不会对免疫系统起抑制作用的情况下可以促进神经再生, 随着技术水平的不断提高, 异体神经移植的应用前景将更加广泛。

3.3 异种神经移植

异种神经目前还没有报道称应用于人体, 因为术后会出现强烈的排斥反应, 导致修复效果很差。目前还不能有效地抑制免疫反应, 今后的应用前景仍有待于进一步观察。

4 组织工程法和基因工程

组织工程和基因治疗是最近的一门新兴学科, 随着分子生物学和细胞生物学的发展而产生的新技术, 二者以开发用于恢复、维持及提高受损伤组织和器官功能的生物学替代物为目标。雪旺细胞在周围神经损伤中起着重要的作用, 神经损伤后雪旺细胞大量的增殖, 可分泌多种神经营养因子促进神经的再生, 因而雪旺细胞在组织工程中被用作主要的种子细胞, 并且雪旺细胞也不发生明显的免疫反应并能长期存活。因此, 应用组织和基因工程方法通过制造雪旺细胞而长期供应神经营养因子, 临床应用前景广泛。Yang等[14]利用羊膜制成的神经导管中, 植入雪旺细胞, 创造神经生长的微环境, 使神经纤维轴突与远端相连, 当羊膜完全降解后, 高倍镜下观察, 修复后的大鼠坐骨神经与正常神经侧对比无明显的差异。刘勇等[15]发现, 移植后的h BDNF-GFP-NSCs (h BDNF和GFP双基因转染神经干细胞) 可分化为神经元和神经胶质细胞, 实验结果证实对大鼠视神经作用明显。但基因治疗目前还处于实验阶段, 部分种子细胞的作用机制还不清楚, 且实际应用临床问题很多, 相信经过不断的发展及提高, 组织工程及基因工程能为神经损伤后的修复提供更多的支持。

5 神经营养因子

神经营养因子是一类具有特殊的营养神经的蛋白质, 在神经损伤后可由雪旺细胞分泌合成, 可分为神经趋化因子、细胞因子、生长因子三类[16]。其中, 神经生长因子 (NGF) 最具神经营养因子的特性, 临床研究广泛并最深入, 具有多种生物学效应, 可促进或调节交感神经元的分化, 对中枢和周围神经元的发育、分化再生均有重要的调控作用[8]。Savignat等[17]证实, 聚合体薄膜NGF的运用可以影响挤伤后大鼠神经的退变和 (或) 再生过程。此外, 脑源性神经生长因子 (BDNF) 的临床作用也得到了广泛证实。神经营养素3、神经营养素4/5、神经营养素6和神经营养素7及睫状节神经营养因子、神经细胞分裂素等, 都还处于实验阶段。

中枢神经系统损伤 篇7

1.1 NSCs的定义

Reynolds[1]等于1992年从小鼠纹状体分离出能在体外不断分裂增殖并具有多种分化潜能的细胞群, 第一次提出了神经干细胞的概念。1997年McKay[2]正式将神经干细胞的概念总结为:一类具有分化为神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞的能力, 能自我更新并足以提供大量脑组织细胞的细胞。

1.2 NSCs的来源

1.2.1 胚胎干细胞

胚胎干细胞是指当受精卵分离发育成囊胚时内细胞团的细胞, 它具有体外培养无限增殖、自我更新和多向分化的特性。1981年, Evans和Kaufman[3]首次成功分离小鼠胚胎干细胞, 而后国内外研究人员进行了大量的研究, 而且证明在体外, 胚胎干细胞能被诱导分化为机体几乎所有的细胞类型, 为胚胎干细胞向神经干细胞的诱导分化打下了基础。目前, 胚胎干细胞向神经细胞的诱导分化的方法主要有以下几种: (1) Bain[4]等在维甲酸或生长因子处理下, 悬浮培养形成胚状体, 由此得到神经前体细胞或者神经细胞。然后用免疫细胞化学方法证实其是神经细胞, 并且在基因转录水平也同样检测证实。另外, 有研究表明将胚胎干细胞通过该方法诱导分化得到的神经干细胞移植到视网膜下腔后, 神经干细胞进一步分化为神经元网络结构和神经胶质细胞[5]。该方法的缺点是神经干细胞的产物中可能并存其他细胞谱系。 (2) 胚胎干细胞与中胚层来源的基质细胞共培养系统。Nakayama[6]等将鼠胚胎干细胞与神经胶质细胞共同培养, 得到大量的神经干细胞。 (3) 利用碱性成纤维细胞生长因子选择性扩增神经前体细胞的培养体系。碱性成纤维细胞生长因子能够促进早期神经前体细胞的增殖, Okabe[7]等根据这一特性建立利用碱性成纤维细胞生长因子选择性扩增神经前体细胞的培养体系。该方法解决了Bain方法的缺点, 是目前胚胎干细胞诱导分化为神经干细胞公认的方法。胚胎干细胞因受伦理道德、法律、潜在致瘤性和组织相容性等问题困扰, 限制了胚胎干细胞的来源和应用。

1.2.2 成体神经组织来源的神经干细胞

成体神经干细胞存在于成人中枢神经系统内, 如海马齿状回的颗粒下层、侧脑室的室管膜下区、纹状体等部位。来自侧脑室室管膜下区的新生神经元可以远距离迁徙到达嗅球形成嘴侧迁移流[8,9]。成体神经干细胞在不同因素的刺激下, 可分化为不同类型的神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞。不同部位来源的细胞进行增殖和分化需要的条件也不相同。如来自脑皮质的神经干/祖细胞在体外增殖、分化为神经元需要碱性成纤维细胞生长因子;而来自视网膜的神经干/祖细胞则不需要任何丝裂原。

1.2.3 成体非神经组织来源的神经干细胞

间充质干细胞具有分化成间质起源的任意组织的潜能, 包括向神经元样细胞、软骨、造血基质及骨等分化成熟的特征[10,11]。间充质干细胞不仅存在于骨髓中, 也可以从脐血、外周血中分离[12], 有研究者从脐带静脉内皮下层也分离出间充质干细胞[13]。Miller[14]等应用表皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子2培养基, 从新生鼠和成年鼠的真皮细胞层内成功培养出NSCs。但是间充质干细胞定向诱导分化为神经干细胞缺点是:需要较高的条件, 往往分化为神经干细胞的比例很低, 脑内表达为神经细胞的数量较少, 致使间充质干细胞的研究仍只限于动物实验。优点是:其来源广泛, 不受伦理等问题的束缚, 所以仍是目前研究的热点。

1.3 NSCs的生物特性

NSCs的主要生物特性包括: (1) 多向分化潜能:神经干细胞可以向神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞分化。 (2) 自我更新:神经干细胞具有对称分裂及不对称分裂两种分裂方式。通过对称分裂产生两个干细胞或者2个祖细胞, 通过不对称分裂产生一个新的干细胞和一个祖细胞。 (3) 低免疫源性:神经干细胞是未分化的原始细胞, 不表达成熟的细胞抗原, 不被免疫系统识别。 (4) 组织融合性好:可以与宿主的神经组织良好融合, 并在宿主体内长期存活。

1.3 神经干细胞体内分化调控机制

目前绝大多数研究者认为NSCs的分化调控机制主要有两种:自身基因调控和外源性信号调控。基因调控是指NSCs自身的转录因子及其他功能蛋白对其发育的调控。许多转录因子参与了NSCs的增殖、分化过程。如bHLH (basic helix-loop-helix) 转录因子家族[15], 其中家族中的MASH-1 (mammalian aehaete-scute homolog-1) 基因的表达使干细胞向神经元前体细胞分化;Ngn1和Ngn2基因促使干细胞向神经元方向分化;Olig基因决定少突胶质细胞的分化;该家族还包括Mash1、NeuroD等因子。除此以外, 转录抑制因子N-coR (the nuclear receptor Co-repressor) 能抑制神经干细胞向胶质细胞分化[16];Notch基因抑制干细胞向神经元方向分化;Wnt[17]基因在NSCs增殖分化中也起重要调节作用。

外源性信号调控指微环境对NSCs发育的调控, 包括细胞因子、骨形态形成蛋白 (BMPs) 、微环境等多个方面。大量实验表明, 细胞因子如表皮生长因子 (EGF) 和成纤维细胞生长因子 (FGF) 都能维持神经干细胞的自我更新能力。其他神经因子如血小板生长因子 (PDGF) 、脑源性神经营养因子 (BDNF) 、白细胞介素 (IL-1) 、淋巴细胞抑制因子 (LIF) 均起协同调节作用。另一种就是骨形态形成蛋白 (BMPs) , BMPs在神经系统发育过程中发挥多种作用, 并对神经营养因子的作用产生影响。在胚胎早期, 可抑制细胞增生;在后期, 低浓度的BMPs促进神经细胞和星形胶质细胞的增生, 但在发育的所有时期, BMPs抑制少突胶质细胞的产生[18]。微环境指能对NSCs分化产生影响的周围结构成分。人们发现:促进血管内皮细胞增殖的因素可以促进神经元的增殖, 提示NSCs的发生与内皮细胞的发生也有一定关系;同时神经元的发生亦受到其他神经细胞的影响, 如来源于成人海马区的星形胶质细胞可以促进NSCs的增殖和分化[19];而来源于脊髓的星形胶质细胞并不能促进神经的发生, 进一步证明局部的微环境对NSCs的影响。自身基因调控和外源性信号调控相互作用, 共同调节控制干细胞的增殖和分化。

2 神经干细胞移植

2.1 神经干细胞移植的可行性

神经干细胞能够应用于研究视网膜缺血再灌注损伤, 主要与眼球的局部特点密不可分。 (1) 眼球的解剖结构清晰, 屈光物质透明, 眼球体积小、组织结构严密、与体循环相对分离等特点, 有利于操作、定位和观察。 (2) 眼球具有免疫赦免机制, 能诱导免疫偏离, 产生免疫耐受。眼球的免疫赦免使得视网膜下腔和玻璃体腔对外来基质的相对无反应状态都为神经干细胞移植治疗视网膜缺血再灌注损伤提供了免疫学基础。但是, 眼球的免疫赦免是相对的, 在移植过程中, 视网膜色素上皮细胞、小胶质细胞以及视网膜微血管内皮细胞等相关APC均参与了免疫排斥反应。使用免疫抑制剂和免疫耐受状态的产生可以有效地降低细胞移植后免疫排斥反应的发生[20]。

2.2 神经干细胞移植方式

目前, 神经干细胞移植视网膜主要通过两条途径实现:一是玻璃体腔移植, 一般将带有玻璃微型针头的微量注射器在角膜巩膜缘扁平部插入玻璃体腔, 抽出1.5μL左右的玻璃体, 再注入等体积的神经干细胞悬液。另一种方法是视网膜下腔移植, 通常是在光学显微镜下, 使用微型刀片在视网膜赤道部做一个小切口, 然后用带30号针头的微量注射器穿巩膜、脉络膜进入视网膜下腔, 注入3~4μL细胞悬液。由于移植的干细胞具有迁移整合能力, 通过上述两种方法, 细胞均可整合入视网膜, 但实验观察到视网膜下腔注射损伤较大, 且容易造成视网膜脱离。

2.3 神经干细胞移植后的作用

Nishida[21]等将大鼠海马来源的神经干细胞移植入机械性损伤的大鼠玻璃体腔内, 分别于1、2、4周做组织化学检查, 发现移植细胞已长入宿主视网膜, 并表达Map2ab、Map5、GFAP, 结果表明神经干细胞移植有助于修复损伤的视网膜。Suzuki[22]等将海马来源的神经干细胞移植入新生小鼠眼内, 发现移植细胞整合到宿主的神经节细胞层、内丛状层和内核层。免疫组化显示多数细胞能表达巢蛋白, 并表现出微管相关蛋白的免疫活性。证明神经干细胞能向神经元和星形胶质细胞分化, 同时也发现脑衍生神经生长因子 (BDNF) 能促进神经干细胞的分化和提高其成活率。Wang等[23]将NGF基因修饰的神经前体细胞移植到玻璃体腔和视网膜下腔, 观察其对视神经轴浆流中断视神经病变的治疗作用, 发现:NGF基因修饰的神经前体细胞注入玻璃体腔和视网膜下腔, 均能够表达NGF, 最长时间达1个月之久。在7d和15d分泌神经营养因子对损伤下的视网膜节细胞起到明显的保护作用。Dong等[24]用转化生长因子β3诱导海马来源的NSCs后移植入视网膜后发现部分细胞可表达成熟视网膜细胞标志。最近有学者将加强绿色荧光蛋白表达的海马祖细胞 (AHPCs) 通过玻璃体腔内注射移植到高压损伤眼, 免疫组织化学分析AHPCs在损伤的视网膜环境中存活并分化, 表达神经元和神经胶质标志。但是瞳孔对光反射和视网膜电流图分析在受体眼中未见分化出功能性产物。Tropepe等发现成年小鼠视网膜内存在NSCs, 打破了认为哺乳动物视网膜内不存在NSCs的传统观点。Chacko等[25]向出生2周大鼠视网膜下腔移植培养的来源于视网膜的NPC, 发现移植的细胞能与视网膜整合并表达感光细胞的标志物Opsin和Arrestin。较其他用于视网膜移植的干细胞而言, 来源于视网膜的NSCs一直处于视网膜的生长、发育环境中, 具有更大的向视网膜细胞分化的潜能。在国内, 柳浩然[26]等观察了神经干细胞移植能促进视神经损伤大鼠视网膜表达脑源性神经营养因子以及神经干细胞移植入视神经损伤大鼠玻璃体腔后可提高视网膜神经节细胞的存活率、对受损的节细胞具有一定的保护作用。同时研究发现NSCs移植入视神经损伤大鼠视网膜后作闪光视觉诱发电位显示, P1波幅显著下降, 1周内下降速度较快, 2周至4周下降幅度渐趋于平缓;P1波峰潜时逐步上升, 到4周时显示回落趋势, 说明髓鞘功能有开始恢复的迹象。闪光视觉诱发电位反映里视神经损伤及NSCs移植后的视神经传导功能的变化, 发现NSCs早期移植可减缓视网膜节细胞的凋亡, 有效促进损伤视神经传导功能的修复。最近Wang[27]等从人胚胎大脑皮层分离获得神经干细胞, 然后移植入出生后21d大鼠的玻璃体腔内, 并在出生后不同时间点检测大鼠的空间频率敏感度和亮度阈值。空间频率敏感度显示在出生后90d为 (0.54±0.04) 周期/度, 这个数字可以达到正常值的90% (0.6周期/度) , 亮度阈值为3.0对数单位;而未植入神经干细胞的大鼠在出生后90d仅为 (0.16±0.05) 周期/度, 亮度阈值仅0.6对数单位。在出生后150d和270d也空间频率敏感度可以达到 (0.49±0.05) 和 (0.22±0.02) 周期/度, 分别是正常值的82%和37%。实验证实人胚胎大脑皮层来源的神经干细胞能够有效地延缓大鼠视力的进一步恶化, 并且这种持续治疗作用可以达6个月。

3 问题及展望

周围神经损伤90例疗效分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组90例, 男84例, 女6例, 年龄4~58岁。切割伤42例, 爆炸伤1例, 骨折端刺伤8例, 挤挫伤37例, 医源性损伤2例。受伤神经:臂丛6例, 桡神经19例, 尺神经14例, 正中神经9例;上肢2条神经同时损伤18例, 3条神经同时损伤2例;坐骨神经损伤5例, 腓总神经损伤17例。伤后立即就诊26例, 伤后1~3h就诊19例, 4~6h就诊7例7~12h就诊32例, 12h以上就诊6例。急诊和早期修复52例 (6h以内) , 6h以上修复37例, 未治1例。

1.2 手术方法

在手术显微镜下操作。暴露神经断端或损伤处, 显露正常神经组织, 断端用9-0或10-0无损伤线作外膜缝合, 或作神经束膜缝合, 或作束膜加外膜缝合。共吻合修复59例, 移植修复12例, 松解 (包括神经内外松解) 18例。经手术探查因坐骨神经缺损达15cm, 无合适替代材料, 放弃修复改行其他功能重建术式1例。瘢痕粘连压迫的神经, 均在显微镜下仔细分辨, 作内外彻底松解。

1.3 疗效评定

按Seddon标准将肌肉功能恢复分为M0-M56个等级, 感觉功能恢复分为S0、S1、S2、S3、S3+和S46个等级, 据此将神经恢复的效果分为:优 (M4以上和S4S3+) 、良 (M3和S3) 、可 (M2和S2) 、差 (M1和S1以下) 。

2 结果

治疗效果: (1) 10岁以下优良率为100%, 11~20岁优良率为95.2%21~30岁优良率为80%, 40岁以上为50%。 (2) 6小时内得到修复者优良率为87.8%, 超过6h者优良率为58.3%。 (3) 缝合方法以束间固定加外膜缝合者为好, 其优良率达93.8%。 (4) 含较单一神经纤维且损伤部位距所支配肌肉距离近者疗效好, 如桡神经、腓总神经其优良率为95.2%, 尺神经优良率为70.6%。

3 讨论

年龄对神经的恢复有明显影响是公认的, 年龄越小, 效果越好。这与年轻者神经有较强的生长能力, 大脑皮层的感觉和运动中枢可发生再训练现象且再生轴索到达靶器官的距离相对较短有关。不同缝合方法与治疗效果有关。已有的材料分别表明束膜缝合优于外膜缝合、束膜缝合与外膜缝合无差异、外膜缝合优于束膜缝合、神经束膜周边缝合疗效较为满意等不同结果。我们认为, 从理论上讲, 在能分清运动神经束与感觉神经束的情况下, 束膜缝合应优于外膜缝合。近年来, 我们于术中试用电刺激的方法, 区别运动和感觉神经束, 采用束间固定加外膜缝合的方法取得较满意效果, 其优良率为93.8%。束间固定加外膜缝合可以避免单纯外膜缝合而致神经对合不精确、神经束易偏移分离、重叠扭曲等使再生的轴突不易通过吻合口, 又可以克服单纯束膜缝合操作繁杂、损伤重及遗留线头多的缺点。切断神经所支配的运动终板, 若无运动终板再生到达, 则于15h后全部变性消失, 感觉接受器为18h。本组6h内得到修复者优良率为87.8%, 6h以后修复者优良率明显低于前者, 并且恢复时间延长。这与神经损伤6h后, 远端雪旺氏管变小, 神经内膜增厚, 使再生轴突成熟推迟, 运动神经终板逐渐变性及肌肉失神经支配萎缩相符。损伤的神经类别和部位与修复效果有关。离断远侧神经变性对再生的轴突有引起向化性作用, 从而使再生轴突长入远端神经内膜空管。再生轴突越过吻合口需10~14d, 以后以每天1~2mm的速度向远侧生长。损伤神经的修复效果上肢以桡神经、下肢以腓总神经为好, 其优良率为95.2%。这与桡神经和腓总神经内含有较多运动神经纤维且又支配较大肌腹的肌肉有关, 况且其距所支配的肌肉较近, 在运动终板和肌肉尚未变性时神经功能即可恢复完毕。坐骨神经距支配的肌肉较远, 而尺神经、正中神经还支配肢体远端的小肌腹肌群, 该类肌群失神经支配后变性较快, 当再生的神经尚未到达肌腹时, 其已发生变性纤化。

摘要：不同缝合方法与治疗效果有关。已有的材料分别表明束膜缝合优于外膜缝合、束膜缝合与外膜缝合无差异、外膜缝合优于束膜缝合、神经束膜周边缝合疗效较为满意等不同结果。

关键词：复杂手外伤,早期处理,功能康复

参考文献

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[3]张朝跃, 傅祖国, 丁寿勇, 等.神经束膜周边缝合术在治疗周围神经损伤中的应用[J].中华骨科杂志, 1992, 12 (6) :405～406.

中枢神经系统损伤 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月-2011年5月本院收治缺血性脑损伤患者57例,男38例,女19例,平均(45.3±2.2)岁,行CT检查发病至就诊时间都在48 h内;参考《神经功能缺失评分(NIHSS)》对患者进行评价[3],重度损伤28例,轻度损伤29例,所有患者均无中枢神经功能损伤病史或其他严重疾病。

1.2 NSE检测方法

烯醇化酶为二聚体酶,由3种亚基两两组合而成,当前主要发现了5种类型的同工酶,其中γγ型特异性地存在于中枢神经元和内分泌细胞中,外周神经组织及人体其他组织中不含这种同工酶,常将γγ型烯醇酶称为NSE。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者外周血清NSE水平[4],患者入院后,分别于12、24、48 h及3、7 d空腹取静脉血5 ml,在4℃、1500 r/min离心10 min后分离血清,取上清液作为NSE的待测液[5]。

1.3 预后判断

参考格拉斯哥昏迷量表(GCS)于3、6、9及12个月对患者进行评分,GCS评分标准包括3方面内容:语言能力即说话条理性和清晰性,运动能力即可以依据指令的动作能力及对疼痛的反应能力,睁眼能力即受刺激是否会睁眼;根据以上各个单项指标对患者进行综合评判后,将患者的神经功能恢复情况分为3类,14分以上为神经功能恢复良好,7~14分为恢复有效,3~7分为无效[6,7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析,计量数据采用t检验,P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外周血清NSE水平比较

重度损伤组外周血清NSE水平始终高于轻度损失组,两组外周血清NSE水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 预后情况对比

重度损伤组预后情况显著优于轻度损伤组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

ng/ml

*与轻度损伤组比较,P<0.05

3 讨论

中枢神经功能损伤时神经元细胞膜的完整性被破坏,神经元细胞中NSE进入外周血液中,且该酶不会与外周组织中的肌动蛋白结合,健康人的外周血液中NSE含量较低[8],当大量NSE通过血脑屏障进入外周循环系统后,通过检测外周血清中的NSE水平即可判断是否发生中枢神经功能损伤,但外周血清中NSE含量异常升高时,即可判断为中枢神经损伤造成,并且外周血清NSE含量高低与损伤程度呈正相关,这为早期诊断中枢神经损伤提供了依据。本文通过检测中枢神经功能损伤患者外周血清中NSE水平发现,重度损伤患者外周NSE水平明显高于轻度患者,这更加证实了NSE可作为判断中枢神经功能损伤的特异性生化指标[9]。笔者为了进一步说明NSE在临床诊断中的意义和价值,还进一步随访了本院收治的中枢神经功能损伤患者,通过随访发现,外周血清中NSE过高的患者预后情况也越差,由此可以断定NSE还可作为中枢神经功能损伤患者预后优劣的判断指标[10]。

综上所述,NSE水平可提示中枢神经功能损伤的严重程度和预后情况,在临床诊断中具有一定价值和意义,但对具体中枢神经损伤类型不能做出特异性判断,为确诊损伤类型还需做进一步检查。

摘要：目的:探讨神经元特异性烯醇化酶(NSE)在中枢神经功能损伤中的表达及意义。方法:根据中枢神经损伤情况分为重度损伤组和轻度损伤组,观察两组患者中枢神经损伤程度与外周血清NSE水平的关系及两组患者预后情况。结果:中枢神经损伤重度患者的外周血清NSE水平明显高于轻度患者,随访1年,重度损伤组预后良好6例,轻度损伤组预后良好14例,两组间NSE水平和预后比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:中枢神经损伤程度与外周血清NSE水平密切相关,损伤程度越重外周血清NSE水平越高,患者预后情况越差。

关键词：中枢神经功能损伤,NSE,表达及意义

参考文献

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