腋神经损伤（精选5篇）
腋神经损伤 篇1
引用信息肖宏莉.1例肱骨外科颈骨折术后腋神经损伤合并心理障碍病人的护理[J].全科护理, 2016, 14 (30) :3236-3237.
肱骨骨折是骨科常见的四肢骨折之一。肱骨外科颈骨折常发生于解剖颈下2cm~3cm, 大、小结节下缘肱骨干的交界处, 此为松质骨与致密骨质接壤处, 占肩部骨折的26%[1]。腋神经是由第五、第六颈神经前支的纤维组成, 从臂丛后束发出, 伴旋肱后血管向后外方走行, 穿四边孔, 绕肱骨外科颈至三角肌深面。由于其解剖关系的因素, 在肩部外伤时常发生损伤。尤其是肩关节前下方脱位时, 并发腋神经损伤临床多见[2]。本科于2015年3月8日收治1例右肩关节脱位、右侧肱骨外科颈骨折行钢板螺钉内固定术后3个月, 合并有腋神经功能障碍的病人。经过50d的治疗和护理, 病人右上肢运动、感觉均较入院时好转出院。
1 病例介绍
病人, 男, 50岁。3个月前因外伤至右肩关节脱位及右肱骨近端骨折、右内踝骨折在我院行右肩关节复位, 右肱骨骨折切开复位内固定术。术后出现右肩关节活动受限, 在外院行神经肌电图示腋神经运动传导障碍。为求手术治疗于2015年3月8日入住我科。查体病人意识清楚, 精神可, 查体合作, 自主体位。右肩部可见陈旧性的手术瘢痕, 右三角肌失去圆隆外形, 右上臂不能外展及上抬, 肩部、臂外上部感觉障碍。诊断为右腋神经损伤。完善相关检查后于3月9日上午行骨折内固定取出术及以腋窝入路行腋神经探查松解术, 手术顺利。术后严密观察生命体征, 加强伤口管理, 患肢悬吊制动。3月16日, 病人因精神压力大, 担心术后功能恢复不理想出现精神症状, 给予镇静、心理护理、睡眠护理, 加强监护后病人情绪稳定, 配合治疗。3月26日病人因伤口局部感染行伤口清创缝合术, 术后加强伤口换药, 给予抗感染, 增强营养支持, 伤口愈合良好。指导病人行右上肢康复训练, 病人右上肢运动及感觉功能均较入院时好转, 于2015年4月28日出院。
2 护理
2.1 严密监测生命体征
给予床旁心电监护, 常规吸氧, 监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化, 每2h记录1次, 24h平稳后可撤除。每4h测量体温1次并记录。病人术后第4天出现发热, 体温波动在38.2℃~39.0℃。检查伤口敷料有少量渗血, 换药查伤口无红肿现象, 考虑与手术应激有关。予以温水擦浴, 及时更换衣物, 保持身体清洁干燥, 同时嘱病人多饮水。遵医嘱给予氨咖黄敏口服, 及时监测体温变化, 48h后病人体温恢复正常。
2.2 疼痛护理
术后病人伤口持续钝痛, 已影响到病人休息。根据世界卫生组织对疼痛程度的划分可定义为二度, 即中度痛, 可给予药物治疗。保持环境安静舒适, 避免各种刺激性因素。取舒适的卧位。护士应尊重并接受病人对疼痛的反应, 不以自己的体验来评判病人的感受, 从而建立良好的护患关系。解释疼痛的原因、机制, 减轻病人的焦虑、恐惧等负性情绪, 从而缓解疼痛压力, 同时了解病人的兴趣爱好, 通过让病人听音乐、看报、练习深呼吸的方式分散病人的注意力来减轻疼痛。做家属的工作, 从而争取到家属的支持与配合。必要时遵医嘱给予布桂嗪肌肉注射止痛。
2.3 睡眠护理
病人因疼痛导致入睡困难, 在减轻疼痛的同时给病人提供安静、舒适的睡眠环境, 合理安排治疗时间。护士进行治疗护理时应做到稳、准、轻, 尽量减少对病人的打扰。尊重病人的睡眠习惯, 病人睡前有泡热水脚、听收音机等习惯, 都要尽量满足病人的要求。
2.4 心理护理
病人术后出现情绪失控, 胡言乱语, 精神狂躁, 使用安定及苯巴比妥均未见缓解, 病人整整48h未入睡。综合分析病人出现精神症状的原因:术后患肢功能恢复不理想, 对治疗和疾病的预后失去信心;家庭经济条件较差, 疾病的治疗费用让家庭状况雪上加霜;作为家庭的经济支柱, 部分劳动力的丧失让病人对未来的生活充满担忧。综上原因, 我们给病人制定了个性化的心理护理。首先, 加派护理人员24h守护病人, 防止意外的发生。遵医嘱给予喹硫平片0.2g口服, 服药2h后病人安静入睡。醒后病人情绪稳定, 已无躁狂现象, 精神略显疲惫, 此时给病人做好心理护理必须建立良好的护患关系, 以高尚的医德同情关心
病人, 无私奉献自己的爱心[3]。以亲切友好的语言与病人交谈, 取得病人的信任, 让病人感受到医护人员对他的关心和尊重, 对病人的消极情绪给予耐心的劝慰和诱导, 使病人走出悲观的情绪圈, 树立战胜疾病的信心。对于情绪失控期间的表现, 病人感到很羞愧、不安。此时应主动关心病人, 帮助病人以正确的态度对待自身的疾病, 消除病耻感, 积极主动配合治疗[3]。一方面科主任、护士长同医院相关部门联系, 减免病人部分费用, 另一方面科室内员工自发捐款, 给病人送去爱心, 减轻了病人的心理压力。病人感受到了我们的温暖关怀, 从心理上得到了很大的安慰, 更加积极地配合治疗护理。
2.5 用药护理
苯巴比妥为镇静催眠药, 喹硫平为抗精神病药物, 两者均可导致病人困倦、嗜睡。要特别注意病人安全护理, 采取合理的安全措施保护病人。加床栏, 如厕、更衣时均有人陪伴, 防跌倒。嘱病人更换体位时应慢, 防止直立位低血压的发生。密切观察用药反应, 发现异常及时报告医生。抗生素的使用应严格执行医嘱, 遵循时间间隔规定, 以保证药物发挥最大药效。
2.6 饮食护理
骨折病人均衡饮食很重要, 提供高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物, 食谱多样化。指导病人多进食含钙、铁丰富的骨头汤、海产品、黄豆、鸡蛋、鱼等食物, 但不应过于肥腻。盐和糖会阻碍骨折的愈合, 应少吃。烹饪方法应以清蒸和炖为主。
2.7 康复锻炼
早期合理的功能锻炼可促进病人血液循环, 防止肌肉萎缩, 保持肌肉力量, 避免关节僵硬, 促进骨折愈合及腋神经的功能恢复。术后麻醉苏醒后即指导病人作肌肉的等长收缩练习, 促进血液循环, 有助于水肿的消退。病人此次已行内固定装置取出术, 待伤口愈合良好, 即可循序渐进地主动锻炼, 并配合中药外洗和推拿来促进关节活动和肌肉力量的迅速恢复和腋神经功能的恢复。锻炼方法: (1) 旋转肩关节。身体向患侧倾斜, 肘关节屈曲90°以上, 健手握住患侧手腕部, 做肩关节旋转动作, 即画圆圈动作。 (2) 外展外旋动作。上臂外展外旋, 尽可能地用手摸自己的头后部。因腋神经损伤的患肢外展受限, 嘱病人不要心急, 耐心练习, 逐渐扩大活动范围。在医务人员的辅助下进行被动关节锻炼, 以促进更好的主动锻炼。 (3) 双臂轮转。患肢屈肘, 前臂置于胸前, 掌心向后、向上;健侧上肢伸直, 外展于体侧, 掌心向下。患肢向外上方经外下方再向内划弧圈, 回至原处;同时健侧上肢向下经内上方向外划弧圈, 回至原处。如此循环往复。此法可使肩、肘、腰、腿、颈部均可得到锻炼。以上锻炼方法每次15min, 每天3次或4次。 (4) 腋神经损伤康复治疗。综合运用运动疗法, 被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展活动运动等相结合, 辅助以神经肌肉电刺激、微波透热等物理疗法, 甲钴胺肌肉注射以促进神经再生, 增加肌力, 促进肩部感觉恢复。治疗中注意预防肩关节内收及内旋挛缩。
2.8 健康宣教
嘱病人加强营养, 增强体质, 注意保持情绪的稳定。功能锻炼必须在医务人员的指导下进行, 应根据骨折的稳定程度, 可从轻微活动开始逐渐增加活动量及活动时间, 不能操之过急。同时要防止病人因恐惧而不敢锻炼的心理。功能锻炼是为了加速骨折愈合和患肢功能的恢复, 所以对有利于骨折的活动应鼓励病人坚持锻炼, 对骨折愈合不利的活动要严加防止。嘱病人定期复查, 不适随诊。
3 小结
肱骨外科颈骨折合并腋神经损伤临床多见, 因神经功能恢复慢, 对病人日常生活工作造成影响, 易导致病人出现一系列的心理问题。护理人员应细致观察, 精心护理, 在促进骨折愈合和神经功能恢复的同时给予病人足够的心理支持和个性化的心理关怀, 增强病人的信心, 促进病人早日康复并回归社会。
参考文献
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腋神经损伤 篇2
腋静脉是粗静脉，临床上一般不用于穿刺输液。近年来随着留置针的普及，在新生儿间应用腋静脉留置针输液，对延长留置时间，减少不良反应，提高穿刺成功率，减少穿刺次数，以及尽快建立静脉抢救通道起到了良好效果。本方法主要应用于早产儿。本文对腋静脉的优缺点、解剖位置、穿刺方法、护理进行综述。
腋静脉的优缺点
腋静脉的优点：腋静脉管径粗大、走行直，血流快，输入的药液随血液快速进入循环，减少药物对局部血管的刺激，其管壁厚，弹性好，腋静脉处于上臂肌肉丰富处及腋窝中央，留置针受患儿活动的影响小，从而减少了机械性摩擦［1］。经腋静脉穿刺保留时间长，刘秀红报道平均留置时间5～7天［2］，葛媚报道最长10天［3］。并发症发生率低［4］，药液不易外渗。经腋静脉输注高浓度、对血管刺激性大的药物，外渗几率小。腋下静脉位置隐蔽不易被患儿抓掉，安全性比较高，经X线观察即使手臂下垂留置针也不会打折［5］。采用左右两侧腋静脉交替留置的方法，可以一直持续至患儿治疗结束，认为双侧腋静脉交替留置套管针替代PICC置管具有可行性［6］。静脉炎发生率低。腋静脉留置采血成功率高，能确保血标本质量，可反复多次采血。影响经腋静脉留置针留置针采集血标本检测结果的主要因素是留置针管内残留药液以及肝素封管液对血标本的干扰作用。朱琴等报道［7］，封管期间从静脉留置针处采集0.6ml血液弃去后，更换注射器采集血标本检验电解质，对其结果无影响。
腋静脉的缺点：腋静脉位置相对隐蔽，少量液体渗漏是不易发现，尤其在早产儿体位正常而输液泵却显示堵塞时，应经常对比触摸两侧腋下至腰际间的质感，发现渗漏及时拔针。
腋静脉的解剖位置
腋静脉与腋动脉伴行，位于腋动脉前内侧，由两条肱动脉在胸大肌下处汇合而成收集上肢浅、深静脉的全部血液。经腋窝跨第1肋外缘后续为锁骨下静脉，向内行于胸锁关节后与颈内静脉汇为头臂静脉后注入右心房。腋静脉解剖位置相对固定，在体表投影相当于上肢外展90°，自锁骨中点至肘窝中心的连线上1/3为腋静脉［8］。婴幼儿和新生儿尤其早产儿腋窝底部外侧壁中心可见或隐约可见长约0.5cm的腋静脉，是留置针穿刺的最佳位置。
腋静脉穿刺方法
将患儿置开放式抢救台上，将一侧手臂轻轻拉直背伸，腋窝呈水平暴露，不用止血带。左手拇指及其余四指轻握该侧三角肌下缘使腋窝处皮肤绷紧，腋静脉位于腋动脉的内侧，颜色呈蓝色无波动，局部用复合茂康碘消毒两次，消毒范围6～8cm，常规消毒后将留置针在腋静脉下方0.5～1.0cm处与皮肤呈15°～30°角进针［9］，见回血后将留置针针芯拔出少许，软管轻轻送入，然后拔掉針芯，用3M透明敷料固定，手臂恢复自然位置。
证实穿刺成功与否的方法，将留置针软管送入腋静脉内，拔出硬芯回血顺畅，接液体后滴注顺利，患儿安静无不良反应，证实穿刺成功；若误入动脉回血成冲击状，颜色鲜红，液体不滴，推注药液时阻力大，腋下局部皮肤呈树枝分叉状苍白，在肝素锁与留置针接头处可看到回血明显波动，立即拔出，按压5分钟后重新选另一侧腋静脉进行穿刺［10］。
腋静脉护理
采取合适的体位：患儿微侧卧，与床平面呈30°～45°角，可在肩胛下垫一小枕，利于穿刺外展。由于腋静脉解剖位置，当上肢外展90°时，其静脉基本处于一水平线，但此时腋窝皱褶多，血管暴露不充分，而在110°～145°时，能充分暴露并便于绷紧局部皮肤，＞145°时上肢侧过于外展，穿刺时易刺伤血管［11］。采用上肢外展110°～145°，与皮肤呈15°～30°角进针，取得良好效果。
妥善固定导管，必要时可适当约束肢体以避免液体渗漏，留置针眼敷贴需隔天更换1次［12］，更换敷贴时需两人合作，注意避免套管针移位，消毒皮肤后待皮肤皮肤完全干燥时贴紧敷贴，并观察肝素帽有无松动，如有松动，立即旋紧。肢体位置可随意摆放，但应避免穿刺侧侧卧，留置针作为软管不影响腋静脉的流速，要经常视观察，防止头皮针脱落。
正确有效的封管是留置成功的关键：发现有回血及时用生理盐水冲管，忌强行挤压；封管时只将针头斜进入肝素帽内均匀推入封管液，则不会引起负压封管，可使留置时间长。
腋静脉留置成功后，应密切观察局部皮肤的变化，由于腋窝处液体外渗不易被发现，以要经常对比触摸两侧腋窝下周围皮肤的质地，如有外渗现象发生应及时拔除，外渗明显的可局部给予33%硫酸镁或75%酒精外敷。
参考文献
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9 罗晓琴,李艳.腋静脉留置针在危重新生儿抢救中的运用［J］.南华大学学报医学版,2010,38(1):133.
10邓陵.新生儿不同穿刺部位使用的优劣比较［J］.现代医药卫生,2007,23(22):3381.
11莫少芳,何彩,钟奇珍.腋静脉留置针在极低出生体重儿输液中的应用［J］.现代医学,2009,9(3):112.
12张凤飞,黄淳淳.腋静脉留置针在颅内出血患儿中的应用体会［J］.安微医药,2007,11(7):653.
腋神经损伤 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在腋路臂丛神经阻滞下行上肢手术的患者280例, 其中男170例, 女110例, 年龄19~78岁, 体重55~110 kg, ASAⅠ~Ⅱ级, 穿刺部位无感染, 无糖尿病、周围神经病变及局麻药过敏史。采用随机数字法将患者分为超声引导定位组 (U组) 和传统方法定位组 (C组) 各140例。两组患者性别、年龄、体重、ASA比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
1.2 麻醉方法
所有患者均不术前给药, 入室后开放静脉通道, 常规监测ECG、Bp和Sp O2, 全部操作由同一麻醉医师完成。患者体位取仰卧头偏向对侧, 患肢外展90°, 肘屈曲, 前臂外旋, 选择腋窝处腋动脉搏动最高点作为超声扫描点和传统方法穿刺点。U组采用Micr Maxx便携式超声仪 (Sono Site公司, 美国) , 在超声视频引导下调整进针角度及深度接近目标神经, 回吸无血注药, 依次阻滞正中神经、尺神经、桡神经及肌皮神经, 并使麻醉药液包绕在各神经干周围[2], 最后剩余2 ml局麻药液皮下局部浸润臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。C组采用传统定位方法进行麻醉[3]。
1.3 实验方法
采用序贯法进行试验[4], 0.4%罗哌卡因起始容量为28 ml, 若阻滞效果完全, 则下一例减少2 ml (8 mg) ;若阻滞效果不完全, 则下一例增加2 ml (8 mg) 。注药后20 min内每4分钟评价感觉和运动神经阻滞情况, 并记录两组麻醉并发症。
1.4 评估标准
1.4.1 感觉神经阻滞评估标准
使用7号针头测试正中神经 (中指指腹) 、桡神经 (背侧虎口区) 、尺神经 (小鱼际和小指指腹) 、肌皮神经 (前臂外侧上中三分之一交界处) 、臂内侧皮神经 (上臂内侧) 和前臂内侧皮神经 (前臂内侧) 。感觉神经阻滞程度分为Ⅲ级:痛觉正常为Ⅰ级;痛觉减退为Ⅱ级;痛觉消失为Ⅲ级[5,6]。
1.4.2 运动神经阻滞评估标准
通过测定如下组织肌力进行评估:正中神经 (桡侧三个手指屈曲) 、桡神经 (伸腕和伸肘) 、尺神经 (小指屈曲) 和肌皮神经 (旋后位屈肘) 。运动神经阻滞程度分为Ⅲ级:肌力减退为Ⅰ级;不能对抗阻力为Ⅱ级;无肌肉收缩反应为Ⅲ级[5,6]。
1.4.3 阻滞效果完全定义为0.4%
罗哌卡因注药后20 min时, 腋路臂丛神经支配区感觉和运动阻滞程度均为Ⅲ级。
1.5 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件进行分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 依据序贯公式和Probit概率单位回归分析法计算U组和C组0.4%罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞的半数有效剂量 (ED50) 及其95%可信区间 (95%CI) , 两组ED50比较采用u检验, P>0.05为差异有统计学意义。
2 结果
依据序贯公式和Probit概率单位回归分析法计算0.4%罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞的ED50:U组为21.0 ml (84.0 mg) , 95%CI为20.7~21.3 ml;C组为36.5 ml (146.0 mg) , 95%CI为35.6~37.4 ml, U组低于C组 (P<0.01) 。U组未见并发症发生, C组局部血肿5例, 局麻药中毒反应4例, 神经损伤2例。与C组比较, U组不良反应发生率低 (P<0.05) 。
3 讨论
本研究结果表明, 0.4%罗哌卡因超声引导定位腋路臂丛神经阻滞的半数有效剂量及95%可信区间为21.0 (20.7~21.3) ml, 明显低于传统方法定位组。两组差异较大的原因为传统方法定位为盲探异感法, 是依据穿刺针对神经刺激产生异感来定位, 由于臂丛神经在腋窝处已分为数支, 因而无法精确定位穿刺针与所有目标神经的距离, 并且异感法只能确定其中某一支神经, 这时注入的药液距离产生异感的神经较近, 而离其它神经较远, 因此, 需要较大量局麻药液逐渐浸透神经周围的脂肪组织才能完全阻滞臂丛神经。超声引导定位是在视频“直视”下把麻醉药液注射在各目标神经干周围, 故可节省药量并保证麻醉效果[2,7]。
此外, 超声引导定位组未见并发症发生, 而传统方法定位组出现11例并发症, 表明超声引导定位可减少并发症的发生, 增加麻醉安全系数。本研究发现, 对于肥胖患者, 超声引导腋路臂丛神经阻滞无须体表解剖定位, 不须增加麻醉药量, 就可达到完善的麻醉效果, 这是传统定位方法远远不及的[2]。
综上所述, 在保证阻滞效果完全的前提下, 超声引导定位下上肢手术患者0.4%罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞的效果优于传统定位方法, 且安全性高。
参考文献
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腋神经损伤 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选标准:年龄20~60岁, 体重45~80 kg, 性别不限, 无外周神经病变、凝血功能障碍。选择拟行前臂及手部手术患者90例, 年龄20~60岁, 体重45~80 kg, 性别不限, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级, 无酰胺类局麻药过敏史和阿片类药物成瘾史, 无外周神经病变、凝血功能障碍。采用随机数字表法, 将患者随机分为三组 (n=30) :0.25%罗哌卡因组 (Ⅰ组) 、0.2%罗哌卡因组 (Ⅱ组) 和0.2%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml组 (Ⅲ组) 。三组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本研究已获本院伦理委员会批准, 并与患者或家属签署知情同意书。
1.2 方法
手术开始前30 min时行超声引导腋路臂丛神经阻滞置管。用内有耦合剂的无菌手套包裹高频超声探头 (采用Acuson Sequoia512彩色多普勒超声仪和6~14 MHz的高频线阵超声探头) , 采用10~14 MHz频率, 在胸大肌与腋窝交界处沿腋动脉的横断面进行扫描, 通过彩色多普勒及脉冲多普勒判断腋动脉、腋静脉, 对其周围进行探测, 在明确肌肉、动脉、和臂丛神经各束关系后, 调整探头位置使其位于动脉的正上方, 减轻探头对皮肤的压力直至最小, 然后在探头的外方 (桡侧) 进针 (采用22 G、5 cm针) 保持针身与探头纵轴在同一平面。在超声引导下进针到腋动脉鞘, 在位于腋动脉后内侧的桡神经, 与上外侧正中神经间, 置入导管5 cm, 回抽无血后, 注射局麻药 (20 ml) , 在超声图像上见神经束被药液浸润, 可以根据药液浸润情况调整导管, 固定导管。Ⅰ组注射0.25%罗哌卡因, Ⅱ组注射0.20%罗哌卡因, Ⅲ组注射0.2%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml。所有患者于神经阻滞起效后实施全身麻醉。无术前用药。静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、异丙酚1.0~2.5 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg麻醉诱导, 置入喉罩行机械通气, 维持PETCO230~35 mm Hg.。切皮前追加瑞芬太尼0.5μg/kg, 吸入2~4七氟醚复合瑞芬太尼0.1~0.15μg/ (kg·min) 静脉泵注维持麻醉, 术中根据需要追加罗库溴铵。术毕给予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残余肌松。待患者自主呼吸恢复满意后拔出喉罩, 转入麻醉恢复室等待意识完全恢复。术后0.5 h, 四组均将留置导管分别连接AM2000型镇痛泵 (Acemedical公司, 韩国) 行患者自控镇痛 (PCA) 至术后48 h。镇痛药分别为Ⅰ组0.25%罗哌卡因、背景输注速率5 ml/h, Ⅱ组0.2%罗哌卡因、Ⅲ组0.2%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml, 背景输注速率8 ml/h, PCA量5 ml, 锁定时间30 min。
1.3 效果评价
记录术后镇痛效果, 使用0~100 mm视觉模拟疼痛评分, 术后0.5、4、8、24 h对患肢桡神经支配区、正中神经支配区和尺神经支配区进行温度觉和轻触觉 (采用酒精棉签) 测试。记录术后48 h镇痛泵按压次数。记录术后48 h患者夜间睡眠质量, 完全不影响睡眠为0分;轻度影响睡眠为1分;影响睡眠稍重, 需要一般镇痛药为2分;严重影响睡眠, 需要麻醉镇痛药为3分;严重干扰睡眠, 完全无法入睡为4分。术后随访, 记录局麻药中毒、严重的恶心呕吐 (持续1 d以上) 和神经损伤等不良反应的发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
Ⅱ组、Ⅲ组各有1例患者分别因镇痛泵故障和术后留置导管脱出而终止试验。三组患者一般情况各指标、术前镇痛药使用情况评分和手术时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后镇痛期评分, Ⅱ组、Ⅲ组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但均优于Ⅰ组 (P<0.05) 。详见表1。PCA总量Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , TPCA/EPCA差异有统计学意义 (P<0.05) 。三组患者48 h PCA总消耗量及总按压次数与有效按压次数之比, 详见表2。三组不同时段疼痛对患者夜间睡眠影响评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。三组神经阻滞操作过程中均未见血管内穿刺和异感的发生;术后随访未见局麻药中毒症状、严重的恶心呕吐和神经损伤的发生。
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分
3 讨论
腋路臂丛神经较为表浅, 以腋动脉为中心, 桡神经位于腋动脉的后侧, 正中神经位于腋动脉的外侧, 尺神经位于腋动脉的内侧。各神经粗细不同, 从粗到细依次为正中神经、桡神经、尺神经和肌皮神经, 从深到浅为肌皮神经, 桡神经、正中神经和尺神经, 权衡以上两点解剖特点, 本研究选择将导管放置在桡神经与正中神经之间偏向桡神经侧, Schwemmer等[4]报道, 超声引导腋路臂丛阻滞麻醉完善率100%, 高频彩超下腋路臂丛神经阻滞, 可明确观察到动、静脉, 神经与针尖的关系, 保证导管的准确放置, 注药后见神经束被药液包绕和浸润。所以这可能是本试验患者镇痛满意度较高, 血管、神经损伤少见的原因。
外周神经阻滞选择局麻药的考虑因素虽然有多方面, 但很大程度上取决于阻滞时间, 需要24 h以上阻滞者常常选用长效药物如布比卡因或罗哌卡因。布比卡因是长效酰胺类局麻药的代表, 感觉神经阻滞良好, 但由于心脏毒性作用其使用受到限制。罗哌卡因也具有相对的运动与感觉阻滞分离特点。从药效学方面, 布比卡因效应大于罗哌卡因, 但有研究指出:在使用于硬膜外麻醉的常用浓度范围内, 二者药效的差异不能造成明显的临床不同[2]。
本次试验中, 三组都达到了理想的镇痛满意度, 但Ⅱ组、Ⅲ组明显优于Ⅰ组。Ⅰ组溶剂总体积量与Ⅱ组、Ⅲ组无明显差异, 而总质量明显增多。在确保安全, 且减少阿片类药物用量及扩大肢体活动度方面, 0.2%罗哌卡因更有效[5]。而大容量的局部麻醉药 (浓度乘以体积) 注射到腋鞘内对阻滞的成功、起效或作用时间相对来讲类似于椎管内。而阿片类应用于外周阻滞时, 不能加速起效、提高强度, 或者延长持续时间[2]。但芬太尼是否可通过血液吸收而起作用, 本试验无法作出结论。
本研究三组神经阻滞操作过程中均未见血管内穿刺和异感的发生;术后随访未见局麻药中毒症状、严重的恶心呕吐和神经损伤的发生, 提示超声引导腋路臂丛阻滞镇痛更为精确、安全, 药物使用更加有效。本研究由于未对观察者采用盲法, 无法避免研究过程中的测量性偏倚。
综上所述, 超声引导腋路臂丛阻滞对前臂及手部手术连续术后镇痛效果良好、并发症少。而外周神经连续阻滞镇痛, 低浓度大剂量罗哌卡因是较好的选择。
摘要：目的:比较超声引导下不同局麻药浓度连续腋路臂丛神经阻滞对前臂及手部手术术后镇痛的效果。方法:选择拟行前臂及手部手术患者90例, 采用随机数字表法, 将患者随机分为三组 (n=30) :0.25%罗哌卡因组 (Ⅰ组) 、0.2%罗哌卡因组 (Ⅱ组) 和0.2%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml组 (Ⅲ组) 。记录术后0.5、4、8、24 h镇痛评分, 和术后48 h镇痛泵按压次数。记录术后48 h患者夜间睡眠质量, 记录神经阻滞过程中血管内穿刺和异感等的发生情况, 记录局麻药中毒、严重的恶心呕吐 (持续1 d以上) 和神经损伤等不良反应的发生情况。结果:Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组比较, Ⅰ组镇痛效率降低 (P<0.05) , 三组不同时段疼痛对患者夜间睡眠影响评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 神经阻滞操作过程中均未见血管内穿刺和异感的发生;术后随访未见局麻药中毒症状、严重的恶心呕吐和神经损伤的发生。结论:超声引导下腋路臂丛神经阻滞对前臂及手部手术连续术后镇痛效果良好、并发症少。而外周神经连续阻滞镇痛, 罗哌卡因是较好的选择。
关键词：超声,臂丛神经,腋路,连续,局麻药,镇痛
参考文献
[1]米勒.米勒麻醉学[M].曾因明, 邓小明, 译.北京:北京大学医学出版社, 2006:2735.
[2]黄文起主译.局部麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:19, 26, 63.
[3]Liu F C, Liou J T, Tsai Y F, et al.Efficacy of ultrasound-guided axillary brachial plexus block:a comparative study with nerve stimulator-guided method[J].Chang Gung Med J, 2005, 28 (6) :396-402.
[4]Schwemmer U, Markusck, Greim C A, et al.Ultra sound-guided of anesthesia of the axillary brachial plexus:efficacy of multiple injection approach[J].Ulrtaschall Med, 2005, 26 (2) :114-119.
腋神经损伤 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年12月至2009年12月收治的重症新生儿120例, 其中早产儿72例, 足月儿48例;男68例, 女52例;年龄30min~28d;体重1.3~4.0kg。随机分为观察组和对照组各60例, 观察组采用腋静脉留置针穿刺输液, 对照组采用头皮静脉、四肢浅静脉穿刺输液。
1.2 操作方法
采用威海洁瑞公司的24G直型静脉留置针, 对照组为常规留置针输液穿刺技术, 观察组腋静脉穿刺方法:由2人配合, 患儿平卧或侧卧位, 头偏向穿刺肢对侧, 不用止血带, 在穿刺侧肩岬下垫一小枕使其肩膀抬高20~30°, 操作者左手持患儿三角肌下缘使腋窝处皮肤绷紧, 手臂外展110~145°, 局部常规消毒, 助手固定患儿同时, 用食指按压腋静脉近心端 (腋中线的腋窝下约2~3cm处) , 使腋静脉充盈可辨, 操作者右手持留置针在腋静脉下方0.5~1.0cm处与皮肤成15~30°直刺血管, 进针速度宜慢, 以防刺破血管;见回血后压低角度, 再向前进针2~3mm, 固定针芯, 将外套管缓缓送入血管后拔出针芯, 助手放松按压, 贴好无菌透明敷贴, 标明穿刺时间。患儿手臂恢复自然位置或外展。
1.3 穿刺成功的判断
将留置针软管送入腋静脉内, 用生理盐水缓慢推注, 若推注顺畅无阻力周围无肿胀, 且患儿安静无不良反应, 证明穿刺成功;若误入腋动脉回血呈冲击状, 颜色鲜红, 输液不滴, 推注药液时阻力大, 腋下局部皮肤呈树枝分叉状苍白, 应立即拔出按压5min。
2 结果 (表1)
3 讨论
(1) 腋静脉为大静脉, 血流大, 流速快, 输入的静脉营养液随血液快速进入循环, 减轻了药物对局部血管壁的刺激;其管壁厚, 弹性好, 能承受持续输液对局部血管壁的侧压;其管径粗, 留置针套管漂浮在血管中;其位置隐蔽, 留置针受新生儿活动影响小, 减轻了机械性摩擦, 减少液体外渗及静脉炎的发生, 延长了留置时间。本研究观察组保留时间平均5~7d, 2例外渗, 1例静脉炎, 经及时处置, 局部皮肤无改变, 较对照组效果好。
(2) 腋静脉留置针不易脱落:患儿四肢和头部不随意运动的幅度和强度大, 而肩部的活动幅度相对小, 腋静脉处于上臂肌肉丰满处及腋窝中央, 不易被患儿抓掉, 安全性较高, 经X线观察即使手臂下垂留置针也不会打折。
(3) 在NICU中, 常使用多巴胺等血管活性药物, 这些药物对血管刺激性大会使血管周围皮肤苍白, 甚至坏死等血管缺血缺氧性的改变, 需经常更换穿刺部位, 给患儿带来身心痛苦, 增加了护理工作量。此项技术保留时间长, 减少因反复穿刺给患儿带来的痛苦和不必要的刺激。
(4) 腋静脉留置针也可作静脉采血, 因流经上腔静脉的血流量大, 很容易从腋静脉留置针中抽出血液, 具体操作方法是:消毒肝素帽, 接注射器先抽出1mL血液弃去, 然后换注射器继续抽取所需血量[1]。
(5) 正确有效的封管是留置成功的关键, 我们发现回血及时用生理盐水冲管, 忌强行挤压;封管时采用连续、不间断、边推注边旋转式退出针头的方法封管。如果将封管针头全部扎入留置针内, 封管液推注完退出时, 会使血液随拔针时的负压倒流入管腔内, 导致凝血堵塞。而只将针头斜面进入留置针内均匀推入封管液, 则不会引起负压封管, 可使留置时间延长。腋静脉位置相对隐蔽, 腋窝组织松软, 少量液体渗漏时不易发现, 在早产儿体位正常而输液泵却显示堵塞时, 应经常对比触摸两侧腋下至腰际间范围的质感, 发现渗漏及时拔针[2], 外渗明显可局部给予25%~50%硫酸镁或75%乙醇外敷。
总之, 腋静脉留置针具有操作简便、经济、易于护理、并发症少的优点, 避免了反复穿刺给患儿带来的痛苦, 减少了护理人员的工作量, 为早产儿和重症新生儿的治疗, 尤其是静脉营养供应提供理想的静脉通道, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]蒋洛琴.腋静脉留置针98例应用体会[J].中国误诊学杂志, 2006, 6 (6) :2395.