面神经损伤修复研究（精选9篇）
面神经损伤修复研究 篇1
摘要：面神经损伤是常见的口腔颌面部损伤, 其再生机制对其修复具有重要意义。现已了解面神经修复机制涉及极为复杂的细胞及分子的相互作用。本文就面神经损伤和再生研究进展作一综述。
关键词：面神经损伤,再生,细胞与分子机制,修复
面神经是人类骨管中行程最长的神经, 也是面部肌肉的主要运动神经, 它在支配面部的对称性、表情、动作等方面起到重要的作用。但是, 由于它解剖的特殊, 使其极易受到损伤。在神经再生修复过程中, 周围细胞及其产生的不同物质、遗传因素及机体的免疫反应, 均可影响受损神经的修复。而神经损伤后的修复方法也是层出不穷。本文就其进展做一简单综述。
1 影响受损神经再生修复的内在因素
1.1 雪旺细胞与神经营养因子
神经受损后, 雪旺细胞增值, 并向损伤区迁移成Bungner带, 桥连神经缺损区, 为轴突再生"铺平道路"。超微结构研究发现, 再生的轴突几乎全被雪旺细胞包裹, 即使将自体的坐骨神经植入脊髓缺损区, 同样可见新生轴突被迁移的雪旺细胞包裹。此外, 雪旺细胞还分泌神经营养因子及细胞外基质, 防止受损神经元死亡, 并为轴突提供良好的再生环境, 并与再生轴突形成缝隙连接和紧密连接, 直接与其进行信息传递和物质交换。Rurger等[1]等研究发现, 在一段长时间的去神经支配后, 断端对接处的雪旺细胞依然能恢复活性并促进再生。再生的轴突也分泌细胞因子和生长因子促进神经再生, 其中神经生长因子 (nerve growth factor NGF) 和P75神经营养因子受体一起产生。面神经损伤后P75的高表达同时会促进雪旺细胞的凋亡, 从而间接阻碍神经的再生[2～4]。
1.2 遗传物质和免疫反应
损伤后神经元内的遗传物质的表达会发生改变, 并对神经元的生长起着的促进和抑制的双向调控作用。Bcl基因家族能够调节神经依赖性的外源性生长因子。Wang等[5]以大鼠面神经总干压榨伤及切断模型研究面发现, 单纯凋亡抑制基因Bcl-2和凋亡基因p53在面神经损伤后表达均升高, 但只有凋亡功能大于凋亡抑制功能时才会引神经元死亡。而作为Bcl族的成员, Bax和Bak基因却具有促进细胞凋亡的作用。在细胞分化中起重要作用的增生性瘢痕相关基因P311和个体发育中控制形态发生的SHH基因[3,4], 也被证实有助于调控面神经的再生。小鼠面神经断裂后, 面神经核数目明显减少, 轴突再生受到抑制;而CD4+T细胞能通过产生BDNF等神经营养因子支持面神经核的存活[4]。另外, 受损神经元的轴突和树突处CD44的表达显著增加, 可能参与轴突的延伸或轴突与胶质细胞和雪旺细胞的粘附。
2 修复受损神经的方法
2.1 化学和电生理方法
某些药物能够促进大鼠面神经轴突的再生和发芽。Wang等[4]研究发现, 大鼠受损面神经缝合后给予NO合成酶 (nitric oxide synthase, NOS) 抑制剂, 能有效保持再生微环境的稳态, 减少NOS对神经再生的影响。尼莫地平可以减轻钙离子造成的神经损害并加速轴突的生长;多胺和氨基胍也可以促进神经生长, 但具体机制尚不明确。随着电刺激技术在各种血管神经疾病的动物实验中获得良好的效果, 人们也尝试将其运用于面神经修复的研究。间接地局部电刺激确实能促进受损神经的功能恢复, 但对电极摆放的具体位置, 电流的强度和作用时间, 以及具体机制, 仍有待进一步研究。
2.2 其他方法
面神经损伤后, 自、异体神经移植能取得良好的效果, 但由于其局限性, 学者们开始寻找其他的替代物来修复神经, 但目前尚无成熟的方法。
在面神经损伤修复的机制和方法上, 人们已经取得了许多令人鼓舞的成果。随着对神经再生机制的深入研究和医学、生物学、工程学等学科的进一步发展, 我们能够在神经缺损修复方面取得更大的突破。
参考文献
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面神经损伤修复研究 篇2
纤维性修复首先通过肉芽组织增生，溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其它异物，并填补组织缺损，以后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织，这种修复便告完成。
一、肉芽组织
肉芽组织(granulation tissue)乃由旺盛增生的毛细血管及纤维结缔组织和各种炎性细胞组成，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故名。
镜下可见大量由内皮细胞增生形成的实性细胞索及扩张的毛细血管，向创面垂直生长，并以小动脉为轴心，在周围形成袢状弯曲的毛细血管网。在毛细血管周围有许多新生的纤维母细胞，此外常有大量渗出液及炎性细胞(图2-4)。炎性细胞中常以巨噬细胞为主，也有多少不等的中性粒细胞及淋巴细胞,因此肉芽组织具有抗感染功能。巨噬细胞能分泌pdgf、fgf、tgf-β、il-1及tnf，加上创面凝血时血小板释放的pdgf，进一步刺激纤维母细胞及毛细血管增生。巨噬细胞及中性粒细胞能吞噬细菌及组织碎片，这些细胞破坏后释放出各种蛋白水解酶，能分解坏死组织及纤维蛋白，肉芽组织中毛细血管内皮细胞亦有吞噬能力，并有强的纤维蛋白溶解作用。
肉芽组织中一些纤维母细胞的胞浆中含有肌细丝，有收缩功能，因此应称为肌纤维母细胞(myofibroblast)。纤维母细胞产生基质及胶原。早期基质较多，以后则胶原越来越多。
面神经损伤修复研究 篇3
【关键词】 周围神经损伤；中医药；研究进展
【中图分类号】R277.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0029-02
周围神经损伤是指周围神经因某些因素的损伤及缺血再灌注损伤造成神经传导功能障碍，导致躯干和四肢感觉障碍的一种临床病症，其修复和康复仍然是医学界难题[1-3]。周围神经的功能与损伤后的症状在中医典籍中早有描述，其功能类似于经络范畴的“经筋”，损伤后的病症表现与“伤筋”、“痹证”、“痿证”相似，通过长期的观察和临床实践，中医学对周围神经损伤的认识日趋成熟，并形成了一套系统的治疗方案。
1 中医对周围神经损伤病因病机的认识
“经筋”的概念早在《灵枢·经筋》中已记载，《素问·痿论》：“宗筋主束骨而利机关也”，《素问·长刺节篇》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名日筋痹”，《素问·痹论》：“痹在于筋，则屈不伸”等，分别就经筋的生理病理展开描述。《临证指南医案》：“阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利关节，故不能步履，痿弱筋缩之症作矣。”记载了阳明经病变与宗筋的密切关节。 巢元方《诸病源候论》曰 ：“夫金疮始起之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不仁也”，“夫金疮愈已后，肌肉充满，不得屈伸者，此由伤绝经筋，荣卫不得循行也，其疮虽愈，筋急不得屈伸也”。这与现代医学周围神经损伤很相近，所以外伤所致的损伤应属中医“伤筋”范畴，随着病情的发展变化，出现类似于中医痹证与痿证的病理形态，故现在中医学认为神经应属于经络的一部分。李玲[4-5]不仅从痹证和痿证不同特点来分析周围神经损伤的病理机制，且认为痹证和痿证是本病病程的两个不同阶段，并从气血学说论周围神经损伤之病机，认为气血失和是该病的病理基础。李金明[6]也认为病初为痹症，神经受骨折端或瘀血等的牵拉、挤压造成；损伤日久，经脉痹阻不通，筋脉失养，久病及脾，然脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃不足，常致痿证。张兰等[7]长期研究糖尿病引起的周围神经病变，提出了消渴日久，气阴两虚，无以充养筋脉关节，最终导致肢体痿软无力。
2 周围神经损伤的中药治疗
2.1 单味中药治疗 薛锋等[8]研究发现，银杏叶提取物EGb可以改善周围神经损伤后神经元的神经轴突反应，在各个实验点上显示试验组神经元超微结构损害性的改变均明显轻于对照组，由此可见周围神经损伤而导致的感觉神经元损害，运用银杏叶提取物可以起到一定的保护作用。刘卉等[9]实验研究表明黄芪提取物EA可以促进BV2细胞释放GDNF，而GDNF是一种强神经营养因子，说明EA的重要保护机制是神经营养作用。刘儒森等[10]通过研究黄芪对兔周围神经再灌注损伤的保护作用，发现黄芪既可以清除自由基，抵抗脂质过氧化反应，还能保护血-神经屏障和SOD酶活性，并阻止周围神经内部腔隙间隔综合征的形成，黄芪中含有微量元素硒能提高血中环磷腺苷的浓度，有利于神经细胞的增殖和雪旺细胞的生长。姚鹏等[11]研究发现，经丹参治疗的大鼠ICAM-1表达明显降低，明显改善坐骨神经超微结构的病理改变，加快传导速度，说明丹参不仅可以降粘附分子，同时从形态和功能上来逆转糖尿病神经病变。
2.2 中药复方治疗 刘文静等[12]临床研究表明，内服加味黄芪桂枝五物汤（黄芪20g，赤芍12g，桂枝10g，生姜10g，大枣10枚，蜈蚣2条，全虫6g，甘草5g）治疗正中神经损伤，从感觉、运动功能恢复情况及肌电生理学检测结果显示，疗效明显优于单纯应用甲钴胺治疗。张远军等[13]认为周围神经损伤后主要病理机制为气虚血瘀，治当补气活血、通经活络，运用补阳还五汤治疗低位正中神经损伤术后，m2-PD值与对照组比较，具有明显加速神经损伤修复的作用（P<0.05）。李绪松等[14]自拟黄龙通络汤应用于周围神经损伤神经外膜端端缝合术后，通过调节周围神经再生微循环，加速神经功能再生与恢复，优良率为89.0%。吴文珠等[15]采用补气通络汤加温经通络散熏洗配合治疗桡神经损伤患者80例，总有效率为97.5%。张学华等[16]将威灵仙与活血化瘀行气、舒筋活络的药物配合治疗外伤引起周围神经损伤，患肢感觉及活动明显改善。
3 周围神经损伤的针灸推拿治疗
陈锋等[17]根据“治痿独取阳明”、“经脉所过主治所及”等相关针灸理论，取穴足三里、梁丘、血海、太冲、解溪等穴配合足三里补法、太冲泻法及其他穴位平补平泻治疗腓总神经损伤，术后小腿及足部肌力均恢复3+级以上。赵海河[18]采用电针、TDP联合穴位注射的综合方法治疗尺神经损伤，电针刺激神门、后溪、腕骨、小海等穴，同时甲钴胺注射尺神经沟、液门、养老、后溪等，疏通经脉，尺神经功能恢复满意，治愈率为86.0%。曹刚毅[19]运用宽筋解痉法、舒经活血法及理筋整复法三种单纯手法治疗臀上皮神经损伤40例，总有效率为95.0%，通过减轻炎性渗出，改善血液代谢，促进病变组织周围神经功能恢复。彭德忠等[20]选用针刺大陵、内关、间使、鱼际、合谷、曲泽等穴位，结合滚法、按法、揉法、一指禅推法、拨伸法、等综合手法治疗腕管综合征32例，21例痊愈，8例好转，3例无效。周楠等[21]运用针灸配合艾灸，通过温经散寒、缓急通络止痛的治疗原则治疗外源性腓总神经损伤，主穴选用足三里、阳陵泉、丰隆，配以公孙、太溪、解溪等，总有效率88.0%。
4 周围神经损伤的理疗
李巍巍等[22]总结了近年来运用低频、直流、中频及高频四种电疗法治疗周围神经损伤，提出了根据周围神经损伤恢复的不同阶段要求调整治疗方法，而每个不同频段的光疗都有对神经再生及恢复有着不同的影响，阐述了神经损伤早期和恢复期不同的治疗原则。彭思萍[23]选用频率为0.8MHz/s、强度为0.75～1.25W/cm2、时间为20～30min的超声波联合足三里、三阴交按摩治疗糖尿病周围神经病变，结果治疗组神经传导速度恢复明显优于对照组（P<0.05）。吕兰等[24] 动物实验研究发现脉冲电磁场对周围神经损伤早期功能恢复作用不明显，反而加速了早期远侧段的Wallerian变性进程，补充了电磁场对早期周围神经损伤修复的研究。
5 结语
尽管精细的显微外科技术已应用于周围神经损伤，但是断端条件再好、神经受压变性程度再小，手术后也不可能获得完全再生，功能也不能完全恢复。长时间的感觉及功能的丧失，将会造成肌肉萎缩及关节挛缩的并发症，所以术后功能康复是周围神经损伤治疗的重中之重。除了常规的营养神经药物外，中医药在治疗周围神经损伤康复过程中有不可替代的优势。中药或其有效成分及复方在治疗周围神经损伤方面具有明显疗效，针灸推拿及理疗具有防止肌肉萎缩及关节挛缩，促进感觉及运动功能的恢复的作用。然而不足之处在于中药作用的有效性上缺乏微观指标及中药多种化学成分对人体的综合作用的研究，况且目前对中药的研究主要集中在体外的细胞培养方面，对其体内神经的细胞作用机制研究尚浅，仍无法将实验阶段的中药提纯，产生新药制剂应用于人体。针灸推拿治疗也缺乏量化及规范性，其疗效评价也没有统一标准。因此充分发掘中医中药资源，利用现代医学的研究手段，深入探索中药治疗周损围神经伤的作用机制，并不断发现和补充中药新的药理作用，规范针灸推拿操作标准，明确适应症，才能使中医药更好的服务于临床。
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面神经损伤修复研究 篇4
关键词：面神经,耳脑胶,粘合法
面神经的损伤导致面部表情肌瘫痪, 对患者来说影响极大。应用显微外膜缝合法修复面神经是目前临床上常用的方法, 可是由于缝线存在异物反应, 常规显微修复会进一步损伤神经轴突, 引起轴突组织错向生长, 影响神经修复的效果[1]。本实验是以现在常用的外膜缝合法为对照, 研究耳脑胶粘合大鼠面神经的应用效果。
1 材料与方法
1.1 实验动物及分组
健康雄性Wistar大鼠20只, 体重260g～300g, 随机分为两组, 即耳脑胶粘合组 (实验组) 和外膜缝合组 (对照组) , 每组10只, 采用左侧面神经为修复模型进行实验。
1.2 实验材料
1.2.1 耳脑胶 (广州白云医用胶有限公司) 。本品在凝血酶和纤维蛋白原的共同作用下, 可有效止血、封闭创面、硬组织粘合和堵塞血管。在体内应用时, 固化膜可降解成水溶性的聚氰基丙烯酸及甲酸等, 随尿液排除体外, 时间约一个月。
1.2.2 缝合线采用国产10-0尼龙线 (上海元洪医疗器械有限公司生产) 。
1.3 手术方法
采用100g/L水合氯醛0.3/kg腹腔注射进行全身麻醉。麻醉成功后左侧卧位于动物手术台上, 将大鼠左侧面颊部备皮, 脱毛, 碘伏消毒, 铺无菌巾, 手术显微镜下, 做左侧面颊部斜行切口, 长约1.5cm, 切开, 分离显露面神经, 找到面神经颊支, 分开腮腺咬肌筋膜, 将面神经颊支解剖出来, 距颈乳孔1cm处将面神经颊支切断;外膜缝合组, 用10-0尼龙线吻合神经外膜, 4点、8点、12点方向各一针;耳脑胶粘合组, 根据神经外膜血管的走向, 将面神经颊支的两断端尽量对齐, 耳脑胶滴于吻合端, 30秒左右耳脑胶凝固, 即可见粘合对位佳;将所有动物左侧面神经颊支吻合好埋入颊肌, 缝合切口, 碘伏再次消毒。
1.4 检测指标
1.4.1 大体及手术显微镜下观察
在术后8周取材时, 肉眼及在手术显微镜下观察大鼠左侧面神经的恢复情况。
1.4.2 神经电生理检查
术后8周各组取8只大鼠再次进行腹腔麻醉, 显露左侧面神经, 用丹麦产KEYPONT高速肌电诱发电位系统, 检测神经肌肉动作电位, 测定其潜伏期和波幅值。信号经电脑分析程序处理。
1.4.3组织学观察
术后8周各组取8只电生理检测结束后, 于神经吻合口处取材, 用3/0尼龙线缚住神经两端, 固定在小木板上, 置于10%福尔马林溶液内固定, 做纵切片进行组织学观察。每组其余2只大鼠迅速取吻合口处面神经, 即投入3%的戊二醛中固定2h, 然后从吻合口处切取1mm3小块, 用1%锇酸固定, 用于半薄切片亚甲蓝-复红染色和超薄切片透射电镜观察, 病理切片计算机图像分析, 计算再生轴突数量、神经纤维直径及髓鞘厚度。
1.5 统计学处理
对所有的计量资料进行统计学处理, 数据以undefined表示, P<0.05为差异具有统计学意义。以上均用SPSS 17.0软件处理。
2 结果
2.1 大体及手术显微镜下观察
术后8周时, 外膜缝合组神经吻合处有大量的瘢痕, 与周围组织界限不清;耳脑胶粘合组神经清晰可见, 吻合口处瘢痕很小, 可见神经生长良好, 且未见神经瘤形成。
2.2 神经电生理检查
耳脑胶粘合组神经潜伏期值小, 波幅值大;而外膜缝合组神经潜伏期值大, 波幅值小。
2.3 组织学观察
术后8周, 纵向切片见耳脑胶粘合组扭曲较轻, 瘢痕形成较少;外膜缝合组扭曲较明显, 呈盘旋状, 瘢痕形成较多。
在透射电镜下观察, 术后8周时耳脑胶粘合组再生神经中髓鞘结构好, 厚度基本接近正常, 板层结构清晰, 轴突内神经丝和微管及线粒体结构重现, 部分髓鞘呈灶性崩解;外膜缝合组再生神经纤维中有髓神经纤维分布较疏散, 髓鞘厚薄不一致, 轴突内神经微丝、微管结构模糊, 神经丝密集, 有空泡样变性。
3 讨论
神经断端获得正确的轴向对位是神经修复的关键, 目前临床上常采用显微外科技术进行神经外膜缝合。神经外膜缝合能使神经端端吻合, 缺点是通过手术, 神经纤维不能达到解剖复位, 即精确对合, 且会发生错误生长, 如虽为神经纤维对合, 但感觉神经长到运动神经中, 外膜缝合后, 虽无张力, 但在神经中心区仍有空隙[2]。由医用耳脑胶组成的快速医用粘合剂, 组织相容性好, 适应于人体组织, 具有粘合强度大, 快速完成止血、粘合, 在体内可快速固化、分解、排泄等特点。有人[3]将其归类于软组织医用胶, 可用于不同部位组织的粘合, 已用于普外科和妇产科的一些手术, 但用于神经外科手术的报道较少, 用于面神经的损伤修复少见报道。
我们在实验中在解剖显微镜下, 根据神经外膜血管的走向, 尽量将离断的面神经准确对位, 然后用耳脑胶滴到对合神经断端处粘合, 这种方法操作较简便, 且耳脑胶在凝固后可在神经对合处形成一个凝胶环, 可起到再生室的作用, 即便粘合过程中有少量的凝胶深入吻合端, 也不会影响神经的生长[4]。用胶粘合修复面神经损伤有以下优点:①可以避免由缝线引起的组织反应。②操作相对简便, 易于掌握, 缩短了手术时间, 不需要特殊设备, 术中不会损伤神经的内部结构, 吻合的神经对位理想。③在某些特定部位的神经修复, 如有骨性管道阻挡及一些难以显露的手术区域, 应用胶粘合非常方便[5]。
本实验研究结果显示, 耳脑胶粘合组和显微缝合组在神经吻合部位近端电刺激后口轮匝肌处神经动作电位潜伏期和波幅的差异无统计学意义 (P>0.05) , 这说明应用耳脑胶粘合在神经功能上的恢复可以达到和神经外膜缝合相同的效果, 且在大体观察和手术显微镜下观察, 面神经吻合口处形成的瘢痕组织很小, 且没有神经瘤形成, 神经恢复效果较好, 从长远看来可加速神经的恢复, 留下的后遗症应该很小。进一步的组织学观察和电镜观察结果显示, 耳脑胶粘合组再生的神经纤维排列整齐, 髓鞘结构较好, 板层结构清晰, 神经纤维较外膜缝合组生长好, 可见应用耳脑胶粘合修复神经的效果较好。统计学分析显示, 两组的轴突直径相比较, 没有统计学意义;但髓鞘厚度和有髓纤维数有统计学意义, 说明应用耳脑胶粘合可以使神经恢复的更好, 对于神经恢复远期效果好。这可能是由于耳脑胶既达到了使神经相结合的目的, 发挥了再生室的作用, 且没有缝线形成异物反应, 使神经组织生长良好。
综上所述, 我们可以看出应用耳脑胶修复面神经的损伤, 具有一定的优势, 能及时有效的连接上离断的神经, 使神经可再生并很好的恢复;且有效的防止了形成神经瘤, 使营养因子聚集, 促进神经再生。
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面神经损伤修复研究 篇5
大鼠坐骨神经结扎所致的慢性缩窄性损伤模型(chronic constriction injury of the sciatic nerve,CCI)是目前广泛使用的神经病理性疼痛模型之一,部分地再现了神经病理性疼痛的临床表现[1,2,3]。
1 动物与材料
1.1 动物
SPF级雄性S-D大鼠(160±20)g购自中国医科大学实验动物中心。饲养于温度为(21±1)℃,12 h光照/12 h黑暗(早上7:00光照)的环境中,自由摄取标准颗粒饲料(Purina饲料),自由饮水,实验前饲养一周以适应环境。动物实验的所有操作步骤均得到沈阳军区总医院动物伦理委员会的批准。
1.2 试剂
丙烯酰胺、N',N'-亚甲基双丙烯酰胺、三羟甲基氨基甲烷(Tris)、过硫酸铵、SDS购自北京博普欣生物;蛋白酶抑制剂(抑亮肽酶、抑肽酶、胃蛋白酶、PMSF):Sigma Inc;β-巯基乙醇购自德国Fluka公司;Tris、甘氨酸、SDS:美国Ameresco公司;封闭用奶粉购自北京普利莱基因技术有限公司;ECL发光试剂盒和BCA蛋白定量试剂盒购自北京普利莱基因技术有限公司;PVDF膜为Millipore公司产品;蛋白预染Marker购自Fementas;其他各种试剂为进口或国产分析纯试剂。
1.3 仪器
HR-120电子分析天平,日本A&D公司;2K15型台式低温离心机,美国Sigma公司;Spectra Max-190型全自动酶标仪,美国Molecular Device公司;p H-211型酸度计,意大利HANNA公司;791型磁力加热搅拌器,上海南汇电讯器材厂;CU420型电热恒温水箱,上海一恒科学仪器有限公司;DHG-9145A型电热恒温鼓风干燥箱,上海一恒科学仪器有限公司;DYY-7C型垂直板电泳转移装置,北京六一仪器厂;TS-1型多用脱色摇床,江苏海门市麒麟医用仪器厂。
1.4 分析软件
凝胶成像分析软件,Image Reader LAS-3000、Multi Gauge,日本富士公司;酶标吸光度值检测软件Soft Max,美国Molecular Device公司;图像分析软件Gel-pro Analyzer 3.2,美国Media Cybernetics公司。
2 实验方法
2.1 蛋白提取及含量测定
(1)给予高剂量AG的大鼠用过量戊巴比妥(300 mg/kg,i.p.)麻醉后,迅速移出同侧L4~L6背部根神经节(DRGs)。
(2)用匀浆器(Model T10 basic S25,IKA,德国)将组织蛋白均匀分散于冰冷裂解液中(10 mmol PMSF,10%甘油,2%SDS和62.5 nmol Tris-HCl,PH为6.8)。匀浆超声提取1 min。
(3)提取后,匀浆液12000 r/min离心30 min,用BCA蛋白分析试剂盒测定组织上清液中的蛋白浓度。
(4)参照试剂盒说明书,将BSA(2 mg·m L-1)稀释成一系列浓度梯度的稀释液,用裂解缓冲液补齐20μL总体积。取待测蛋白提取上清5μL,用裂解缓冲液补齐至20μL,分别加入96孔板,每个样品坐2个复孔。将试剂A和试剂B按50∶1的比例配制成工作液,每孔加入180μL工作液,37℃放置30min,冷却至室温,然后再562 nm下比色测定。以BSA作为标准蛋白,以蛋白含量(μg)为横坐标,吸光值为纵坐标,绘制出蛋白标准曲线,根据所测样品的吸光度值,在标准曲线上即可查得相应的蛋白含量(μg),除以样品稀释液总体积,乘以样品稀释倍数即为样品实际浓度(μg·m L-1)。
2.2 免疫印迹法(Western blot)
(1)制胶:按照表1配方灌制分离胶,覆盖水压平液面,室温聚合。弃去上层水相,按照配方在已聚合好的分离胶上方迅速灌入混合均匀的浓缩胶,插入梳子,室温聚合。
(2)将总蛋白量为25.0 g的样品加载在8%或15%的聚丙烯酰胺凝胶中电泳分离:按照《分子克隆》所述方法进行蛋白的SDS-PAGE。电泳结束后,取下凝胶,切下一角作为标记。凝胶转移至电转液中平衡。
(3)转膜:PVDF膜以甲醇浸透5 min使用。将所有用具置于旧电转缓冲液中。塑料支架平放,注意黑片(负极)在下,依次放置海绵垫、2层滤纸、凝胶、PVDF膜、2层滤纸、海绵垫,除尽各层间气泡,夹好支架,采用新鲜配制的电转缓冲液在冰浴中进行电转。电转条件与蛋白的分子量相关,230~240m A,1.5 h,可有效转移40 k D左右的蛋白,其他蛋白可以此为依据适当调整),电转结束后,将膜置于去离子水中漂洗,以TBS平衡5 min。
(4)PVDF膜在室温下用5%奶粉和0.1%TBS/T的溶液封闭2 h。
(5)然后4℃用抗-TRPA1抗体[anti-rabbit,1∶500,Abcam(ab68847)],抗GFRα1抗体[antirabbit,1∶500,Abcam(ab8026)],抗GDNF抗体[anti-rabbit,1∶500,Abcam ab18956)],抗P2X3抗体[anti-rabbit,1∶500,Abcam(ab83783)]和β肌动蛋白(1∶80 000,Santa Cruz Biotechnology)冲洗并孵育过夜。
(6)这些印记于室温用辣根过氧化物酶-结合第二抗体(1∶60 000,Jackson Immuno Research Laboratory)孵育2 h。
(7)ECL显色:将ECL试剂盒中Reagent A与Reagent B等体积混合,按照0.1 m L/cm2滴加在膜上用化学发光及影像分析仪系统内显影并扫描纪录图像。
(8)所有的印记均用Image J软件(version6.0)分析,通过目标条带和同一泳道β-肌动蛋白结合密度(反应物的‘面积’和‘平均灰度值’)的相对比值来定量。
(9)所有的样品均进行了3次免疫印记试验。
2.3 组织化学分析
(1)各组实验动物麻醉处死后,迅速移出同侧L4~L6的DRGs,并将其置于4%的多聚甲醛中固定,24 h后更换固定液继续进行固定,后行石蜡包埋切片。
(2)将5μm厚的组织样品切片脱蜡,并于Leica Bond-Max系统(Leica,德国)中复水化。
(3)抗原修复载玻片在Bond TM Epitope Retrieval Solution I中100℃加热20 min,用3%的过氧化氢消除内源性过氧化物酶的活性。
(4)一抗孵育:用PBS冲洗3次后,切片用第一抗体室温孵育2 h,第一抗体包括抗GDNF抗体[anti-rabbit,1∶40,Abcam(ab18956)],抗GFRα1抗体[anti-rabbit,1∶50,Abcam(ab8026)]和抗VR1抗体[anti-rabbit,1∶200,Abcam(63083)]。
(5)用PBS冲洗3次后,载玻片用作为第二抗体的多聚抗兔聚-HRP-Ig G室温孵育1 h。
(6)抗原复合物DAB染色10 min。
(7)免疫染色后,切片用0.1%的苏木精复染5min并封片保存。
(8)用不加一抗的切片作为阴性对照。
(9)用配备数码相机的显微镜(BX51,Olympus,日本)观察切片并成像,5组各个切片的免疫组化染色图像在400×倍率下以盲法随机摄取。
(10)数据用Image-Pro Plus软件(version 6.0)通过相对阳性面积(相同放大倍数视野下AG和CCI组与假手术组完整组织切片阳性面积的比值)定量。
(11)当切片以抗TRPA1抗体[anti-rabbit,1∶200,Abcam(ab68847)]免疫染色时不进行抗原修复[4]。
苏木素染液配方:
苏木素1g,无水乙醇10 m L,
蒸馏水200 m L,钾明矾20 g,
Hg O 0.5 g。
先将苏木素溶于无水乙醇中,备用。把明矾放入蒸馏水,加热溶解,再加入备用的苏木素,煮沸2min,先加如少量的氧化汞,防止氧化过程中苏木素外淤,玻璃搅拌,然后,边搅拌边加入氧化汞。加完后,立即放入冰水中,加速其冷却,静置一夜后,过滤。用前以5%的比例加入冰醋酸。
伊红染液配方:取1 g伊红,溶于99 m L蒸馏水中,即成1%伊红水溶液。
2.4 统计分析
所有数据均以Mean±S.E.M.的形式表示。各组间差异比较采用SPSS 21.0软件的单因素方差分析(One-Way ANOVA)方法,以P<0.05认为存在显著性差异。
3 实验结果
3.1 免疫印记结果
AG能够下调DRGs中P2X3,GDNF,GFRα1和TRPA1的表达。
Western Blot实验结果显示[图1(a)~(f)],与假手术组相比,从第2天到第23天,CCI模型组DRGs中的P2X3,GDNF,GFRa1和TRPA1的表达显著上调。第2天到第23天,假手术组DRGs中P2X3,GDNF,GFRa1和TRPA1的表达没有统计学差异。然而,与CCI模型组相比,AG能下调同一天DRGs中蛋白的表达。
3.2 免疫组化分析结果
AG能下调DRGs中TRPV1,TRPA1,GDNF和GFRa1的表达。与假手术组相比,同一天CCI模型组DRGs切片中的TRPV1,TRPA1,GDNF和GFRa1表达显著增加,而且,在第23天,DRGs中有很细胞发生空泡化变性,提示很多DRG神经元处于坏死过程。然而,与CCI组相比,AG能降低同一天DRGs中这些蛋白的表达。另外,在第23天DRGs中的神经元空泡变性较少[图2(a)~(e)]。
*:p<0.05 vs CCI model,**:p<0.01 vs CCI model
4 讨论
明确了HD的作用,我们为了进一步了解其物质基础以及作用机制,我们通过前期工作和文献调研,对AG的作用机制进行研究,进行了一系列生理生化实验。P2X3作为一种标志性蛋白,它在CCI术后的中小直径的伤害性敏感神经元中的表达升高,从而进一步引起炎症和组织损伤时内源性ATP及其同类物质的异位敏感释放[5]。此外,P2X3有助于LTM神经元中的动力传导。在Western-blot分析中,从第2天到第23天,AG能显著下调DRGs中P2X3的表达。这也进一步证实AG能有效抑制CCI诱导的机械性疼痛。
当结扎部位包含未受损神经纤维的近端神经段暴露于Wallerian变性产生的炎症分子时,这些分子能被完整的传入轴突神经摄取,并逆向转运到DRG神经元,反过来导致TRPV1和TRPA1的易化和上调。另外,在小直径的肽能伤害感受器中,TRPA1与TRPV1同时高表达[6,7]。因此,CCI术后的大鼠会产生热和冷痛觉过敏。Western-blot和免疫组化的数据表明AG能下调TRPA1和TRPV1的表达,反过来会有效抑制热和冷痛觉过敏。
*:p<0.05 vs Sham,**:p<0.01 vs Sham,#:p<0.05 vs CCI model,##:p<0.01 vs CCI model;图2(a)(×400)
坐骨神经的慢性压迫可能导致选择性的纤维受损,即压力梯度首先影响大口径纤维,而缺血导致施旺细胞受损。胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)作为一种分泌蛋白,CCI术后在施旺细胞中高表达,这可能会促使施旺细胞的增殖和诱导髓鞘形成[8,9,10,11]。随着配体表达的上调,受体的表达也会随之改变。GFRα1为GDNF的选择性受体,其表达量的高低也与神经痛有重要关系[12]。
总之,在结扎部位近端神经中,大量受损有髓轴突环绕水溶性蛋白GFRα1募集形成的环形束,而AG能通过提高损伤部位水溶性蛋白GFRα1形成环形束,从而提高GDNF的浓度,促进髓鞘形成和轴突修复来达到效抑制神经疼痛作用的。
摘要：大部分镇痛药在很多患者身上有镇痛效果,但是有严重的副作用,因此临床上亟需找到安全有效的能够治疗神经痛的药物。黄芪桂枝五物汤作为传统治疗药物有一定的治疗效果。黄芪甲苷为黄芪桂枝五物汤的主要成分,采用SD大鼠,用黄芪甲苷对CCI模型所致神经损伤进行修复治疗,采用免疫印迹和免疫组化等方法,研究细胞损伤修复进展情况。结果表明,AG能显著下调DRGs中P2X3、TRPA1、TRPV1表达,通过抑制这些在疼痛传递过程中有重要蛋白的表达,从而起到镇痛的作用。
关键词：黄芪甲苷,CCI模型,P2X3,TRPA1,TRPV1
参考文献
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外科修复治疗骨间背侧神经损伤 篇6
1资料与方法
1.1 一般资料
本组l2例, 男8例, 女4例, 年龄17～52岁, 平均27.6岁。病程为2 h至4个月。损伤类型:锐器伤3例, 其中2例为新鲜损伤, 1例为陈旧性损伤, 因车祸损伤在外院漏诊;4例为孟氏骨折合并神经损伤, 其中新鲜损伤和陈旧性损伤各2例;2例为医源性损伤, 均为陈旧性损伤;3例为神经卡压综合征, 均为陈旧性损伤。修复方法:4例新鲜损伤急诊行神经吻合 (移植桥接) 术, 3例神经卡压综合征行神经松解术, 5例陈旧桡神经损伤择期行功能重建术。
1.2 修复方法
1.2.1 功能重建术
本组5例经手术探查均无神经修复条件, 采用肌腱移位术重建伸拇及伸指功能。桡侧屈腕肌腱替代拇长伸肌腱及拇长展肌腱, 尺屈腕肌腱替代伸指总肌腱和示、小指固有伸肌腱。于前臂中段桡背侧作纵行5～7 cm切口, 分离旋前圆肌, 在桡骨止点沿骨膜切下, 并向近端游离至肌腹。在同一切口找到桡侧腕长、短伸肌腱。作腕背侧L形切口, 分离出拇长伸肌腱, 向近端游离并切断其腱移行部, 屈曲腕关节, 自腕掌侧找到桡侧腕屈肌腱。将桡侧腕屈肌腱自前臂切El处牵出。尺侧腕屈肌于止点切断, 向近端分离至肌腹, 并将其从尺侧皮下隧道移位至腕背侧切口。将旋前圆肌插入桡侧腕长、短伸肌腱内反折, 尺侧腕屈肌腱插入指总伸肌腱及示、小指固有伸肌腱内反折, 桡侧腕屈肌腱插入拇长短伸肌腱、拇长展肌腱内, 调整肌腱缝合张力于腕背伸35°～40°, 掌指关节伸直, 拇指伸直外展位, 拉紧肌腱, 牢固编织缝合, 关闭切12I。术后用石膏固定腕背伸25°～35°位。掌指关节伸直, 不固定远端指间关节。术后3 d开始被动伸指, 主动屈曲。4周后去除石膏托, 进行主、被动屈伸腕指锻炼[1]。
1.2.2 神经修复术
本组4例新鲜损伤和3例陈旧性损伤行手术探查并显微外科修复。如开放性损伤者先彻底清创, 根据手术要求, 尽量暴露前臂中上段的桡侧腕短伸肌与指总伸肌间隙, 切断骨间背侧神经表面Frohse腱弓, 在肘部肱桡肌和桡侧腕长伸肌间隙中, 利用手术显微镜仔细寻找神经远、近端, 注意神经分离过程中的无创原则, 找出后适当游离, 做好标记以保护, 其中有2例孟氏骨折的先行骨折复合并钢板内固定后, 再对神经断端进行修整并行神经外膜对端问断缝合。另有1例因神经挫伤严重致缺损约8 mm, 故利用皮神经移植桥接, 神经吻合后置于血运良好的基床中, 吻合El外套小静脉, 以预防吻合口粘连[2]。3例陈旧性损伤为骨间背侧神经卡压综合征。2例为Frohes腱弓及旋后肌管处压迫、粘连, 部分周围有瘢痕形成, 1例为腱鞘囊肿压迫.2例手术给予行Fmhes腱弓及旋后肌管切开减张, 1例行腱鞘囊肿切除。均行神经外膜、束膜松解。术后应用神经营养药物, 固定肢体于神经放松位, 术后石膏固定4周, 并循序渐进的进行功能锻炼, 使其早日恢复。
2结果
术后随访半年至3年。7例经神经修复术后6个月, 其中6例主动伸指和 (或) 伸拇功能大部分恢复, 1例神经功能无明显恢复;5例行肌腱移位术重建手功能, 采用陈德松等制定的桡神经损伤肌腱移位术疗效评定标准进行功能评定, 结果优3例, 良2例, 取得了较好疗效。
3讨论
骨间背侧神经损伤的诊断要点:①拇指中立位伸指功能障碍;②手和前臂感觉功能无异常:③患腕背伸肌力不完全消失;④结合损伤部位和局部的叩痛。前臂于旋前位时肱骨外上髁至尺骨茎突连线近端7/10可作为骨间背侧神经损伤的体表投影部位。因此, 熟悉功能解剖, 是正确诊断骨间背侧神经损伤的关键。部分医生在就诊过程中, 只注意到前臂背侧肌肉的损伤, 而忽略了伴发的骨间背侧神经的损伤, 往往在肌肉损伤完全恢复而患者伸指和 (或) 伸拇功能存在障碍的情况下, 才注意到神经损伤的存在。由于骨间背侧神经属于纯运动神经, 其所支配的肌肉肌腹相对较大, 损伤平面至神经入肌点距离短。因此, 及时采用显微外科技术进行神经的精确修复, 操作尽量精细、轻柔、减少对周围组织损伤, 避免张力下吻合神经, 以促进神经恢复。
参考文献
[1]陈德松, 崔大勇, 顾玉东.晚期桡神经损伤的伸腕伸指功能重建.中华手外科杂志, 1994, 10 (1) :55-56.
面神经损伤修复研究 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年04月至2012年04月期间, 我院诊治的60例周围神经损伤患者, 全部在显微镜下进行周围神经损伤修复术, 随机将其分为对照组 (术后未采取任何治疗) 和观察组 (术后进行电针针刺治疗) , 每组各30例。30例对照组患者中, 男性患者21例, 女性患者9例, 年龄13.5~56.0岁;30例观察组患者中, 男性患者22例, 女性患者8例, 年龄13.0~55.5岁。在年龄、性别和原发病等方面, 两组没有明显差异, 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组治疗方法
周围神经损伤修复术后, 没有采取任何的治疗, 仅在拆线后, 遵医嘱进行功能锻炼, 以及定期复查。
1.2.2 观察组治疗方法
周围神经损伤修复术拆线后, 于神经干损伤的近端和远端, 分别对曲释、内关穴位, 通过G6805-II电针仪, 进行针刺治疗。待得气后, 电针仪的输出线的正极夹持在近端穴位的毫针针体上, 电针仪的输出线的负极夹持在远端穴位的毫针针体上, 波型为断续波。每次针刺治疗大约20min, 每日一次, 2周为1个疗程, 治疗2个疗程。同时, 对足三里穴, 进行配台治疗, 长度为0.35mm电针, 刺入0.4~0.7cm, 提插捻转补法, 每次留针大约20min。
1.3 临床疗效
根据英国医学研究会制定的关于运动感觉功能恢复情况, 临床疗效的判定标准为[4]: (1) 优:M4以上, 或者S4; (2) 良:M3, 或者S3; (3) 可:M2, 或者S2; (4) 差:M1, 或者S2以下。优良率=优+良。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 17.0统计学软件包, 进行分析和处理, 计数资料以率表示, 采用卡方检验, P<0.05, 认为差异具有统计学意义。
2 结果
3 0例对照组患者中, 1 2例优, 6例良, 1 0例可, 2例差;3 0例观察组患者中, 20例优, 7例良, 3例可, 0例差。与对照组相比 (60.0%) , 观察组的优良率明显升高 (90.0%) , P<0.05, 详细结果见表1。
3 讨论
周围神经损伤后, 在其神经干的远端和近端, 将会出现不同程度的炎性水肿、轴索萎缩, 以及瓦勒变性, 甚至导致纤维化[5]。所以, 由于这些病理变化的存在, 所以对于神经损伤的修复手术相对难度会较大, 而且修复术后神经功能的恢复, 也会相对较难。有报道称, 电针针刺疗法, 能够使损伤部位的炎性水肿逐渐减退, 加速对变性、坏死, 以及崩解产物的清除, 改善局部微循环和神经营养, 促进神经组织的新陈代谢, 提高神经的兴奋性, 增强肌纤维的收缩力, 在损伤神经的恢复和再生方面, 发挥了显著的功效[6]。
肌肉组织在失去神经支配的情况下, 肌蛋白将经历从变性到恢复的过程。如果神经再生相对比较缓慢, 肌蛋白的变性则为不可逆变性, 肌肉将失去收缩功能。对失去神经支配的肌纤维, 电针刺激作用下, 可激发其出现主动收缩, 从而延缓了肌蛋白变性的过程[7]。电针治疗的同时, 对足三里穴位, 进行针刺疗法, 达到补后天脾胃之本, 充气血生化之源。
本研究中, 我院诊治的60例周围神经损伤患者, 全部在显微镜下进行周围神经损伤修复术, 随机将其分为对照组 (术后未采取任何治疗) 和观察组 (术后进行电针针刺治疗) , 每组各30例, 2周为1个疗程, 治疗2个疗程。30例对照组患者中, 12例优, 6例良, 10例可, 2例差;30例观察组患者中, 20例优, 7例良, 3例可, 0例差。与对照组相比 (60.0%) , 观察组的优良率明显升高 (90.0%) , P<0.05。总而言之, 对于周围神经损伤修复术后神经功能的恢复, 电针针刺疗法疗效显著, 值得临床推广。
参考文献
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面神经损伤修复研究 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料:将我院于2013年5月至2015年7月接收的85例由于甲状腺手术而形成单侧喉返神经损伤患者纳入此次研究中, 男性患者以及女性患者的例数分别为55例与30例, 患者年龄最大者为62岁, 年龄最小者为25岁, 平均年龄均计算后为 (42.4±8.9) 岁。所有患者在手术前均签署了知情同意书。
1.2 方法:患者均采取全麻方法, 将颈部原切口予以切除, 或者在胸骨位置处上方2 cm将皮肤进行切开, 随后将颈阔肌肌皮瓣予以翻起, 直至舌骨平面位置处, 此外还需要将带状肌进行分离, 同时将颈总动脉予以充分暴露, 颈袢神经通常情况下需要在颈总动脉以及颈内静脉间的位置。随后能够看到一个粗大的神经, 此神经均在袢上呈现, 并为颈袢主支。将颈袢主支予以分离, 同时在第一分支处予以切断, 并将其转变位置以留备用。通过二齿拉钩将甲状腺软骨板后缘进行拉住, 将后缘进行充分暴露, 同时将环咽肌予以充分切开, 将环甲关节进行充分呈现, 将暴露之后的喉返神经位置进行分离, 将分离喉返神经采用逆向分离方法进行分离, 在已经出现损伤的位置处2~3 cm进行切断, 并在显微镜的作用下进行缝合, 通常情况下对患者缝合3~5针, 同时对患者进行相应的止血。
1.3 疗效判定标准:选择动态喉镜对患者的治疗效果予以评估, 患者应选择坐位方法发声“i”, 持续时间应为2 s以上, 发音次数为4~6次, 通过动态喉镜图像对患者进行摄录。其评分内容包含声门闭合程度、声带位置、声带边缘直线性、声带振动对称性以及声带振动规律性五方面, 上述五项内容选项分为0正常, 1轻度, 2中度以及3重度[2]。同时采用GRBAS对患者的嗓音功能予以评估, 总嘶哑度为G, 粗糙声音为R, 气息声为B, 无力声为A, 紧张声为S。而对患者的平评估尺度则为0正常, 1轻度, 2中度以及3重度[3]。
1.4 统计学处理:上述研究中所能涉及到的数据均选择SPSS21.0统计学软件进行计算以及整理, 研究结果则通过计量资料以及计数资料予以表示, 患者治疗前后的相关数据经计算后比对P<0.05, 差异显著性加强, 统计学意义产生。
2 结果
2.1 分析患者手术前后的动态喉镜分析:85例患者经过动态喉镜分析后可知, 手术前完全闭合、轻度闭合不全、中度闭合不全以及重度闭合不全的患者例数分别为0、0、25、60例, 而手术后完全闭合、轻度闭合不全、中度闭合不全以及重度闭合不全的患者例数分别为70、12、2、1例;手术前声带位置为正中位置、旁正中位置、中间位置以及侧位例数分别为5、40、30、10例, 手术后位置为正中位置、旁正中位置、中间位置以及侧位例数分别为64、15、6、0例;手术前声带边缘直线性正常、轻度弓形、中度弓形以及重度弓形的患者例数为16、30、24、15例, 手术后声带边缘直线性正常、轻度弓形、中度弓形以及重度弓形的患者例数为65、15、4、1例;手术前声带振动对称性正常、轻度异常、中度异常以及重度异常的患者例数为0、0、50、35例;手术后声带振动对称性正常、轻度异常、中度异常以及重度异常的患者例数为60、21、4、0例;手术前声带振动规律性正常、轻度异常, 中度异常以及重度异常的患者例数为0、0、24、61例, 手术后声带振动规律性正常、轻度异常, 中度异常以及重度异常的患者例数为70、9、3、3例, 比对手术前后的动态喉镜结果, 差异显著性加强, 统计学意义产生。
2.2 分析患者手术前后的GRBAS评估结果:85例患者经过GRBAS评估后可知, 手术前G为2.5 (2.1, 2.9) , R为1.9 (1.7, 2.1) , B为2.3 (2.1, 2.5) , A为1.7 (1.3, 2.3) , S为0.9 (0.7, 1.5) ;手术后G为0.0 (0.0, 0.5) , R为0.0 (0.0, 0.5) , B为0.0 (0.0, 0.3) , A为0.0 (0.0, 0.0) , S为0.0 (0.0, 0.0) ;手术前后的GRBAS评估经计算后, P<0.05, 差异显著性逐渐加强, 统计学意义产生。
3 讨论
喉返神经损伤时甲状腺手术一种发病率较高同时也是较为常见的并发症。而临床中治疗方法则包含舌下神经喉返神经吻合术, 喉返神经端端吻合术等, 而上述手术自身均存在优点以及缺点[4,5]。临床中曾有学者提出采用颈袢神经以及喉返神经对其进行治疗, 而后大部分学者均对其进行分析以及探究。
再神经支配对于功能恢复而言, 需要一定量的运动神经纤维, 同时受到支配的神经还应在进行发音的过程中表现出放点现象, 而此放电现象应具有较强的规律性[6,7]。此研究中选择手术方法则为颈袢胸骨甲状肌和RLN方法进行治疗, 并获取了显著的治疗效果, 此方法则是将神经进行转移, 从而获取更多的运动纤维, 此方法使得声带中内肌具有较多的再神经支配, 进而使其趋于正常。
综上所述, 甲状腺手术单侧喉返神经损伤采用颈袢神经修复具有显著的疗效, 并且此手术方法不会对患者的声带黏弹性予以改善, 此外手术具有较强的安全可靠性, 因此具有临床应用的价值。
参考文献
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面神经损伤修复研究 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
28例患者中男13 例, 女15 例, 年龄13～70岁, 中位年龄35岁。神经损伤共28支, 均为单侧损伤, 其中左侧喉返神经16支, 右侧喉返神经12支。所有病例均在术中常规显露喉返神经时被发现, 术后神经受损患者表现为明显声音嘶哑, 有的近于失声。
1.2 损伤部位和类型
喉返神经横断性损伤者15例 (甲状腺上极者6例, 甲状腺下极者4例, 纵隔内损伤者5例) , 喉返神经缝扎或钳夹损伤者13例 (甲状腺上极者9例, 甲状腺下极者2例, 纵隔内损伤者2例) 。
1.3 治疗
对喉返神经有钳夹痕迹但其外膜仍完整者无需特殊处理, 对喉返神经缝扎者则需小心拆除缝线。对喉返神经完全横断但神经无缺损者以8- 0无损伤线行显微镜下端端吻合;缺损在1.5 cm以内者在游离解剖神经后进行无张力吻合;缺损超过1.5 cm且游离神经后吻合时张力仍较大者, 可行耳大神经 (其他非重要皮神经亦可, 关键取材要容易) 游离移植。喉返神经入喉处横断者因神经到此处分支极细, 且远端难以寻及, 可小心将近端神经断口与环甲肌嵌入式吻合。
术后给予泼尼松, 维生素B1、B12以及神经营养因子支持治疗。
1.4 统计学处理
所得数据应用SPSS 10.0统计软件包处理, 结果采用χ2检验。
2 结果
2.1 手术部位与喉返神经损伤的关系
本组2 687例甲状腺手术患者中并发机械性喉返神经损伤20例 (0.07%) , 1 658例胸部手术患者中并发机械性喉返神经损伤8例 (0.05%) , 经检验, 甲状腺与胸部手术所致的机械性喉返神经损伤差异无统计学意义 (χ2=0.07, P>0.05) 。
2.2 手术方式与喉返神经损伤的关系
2000年到2007年共行常规显露喉返神经的甲状腺手术1 254例, 并发喉返神经损伤3例 (0.02%) ;1990年到1999年之间共行不显露喉返神经的甲状腺手术1 433例, 并发喉返神经损伤12例 (0.08%) , 经检验, 两种手术方式所致喉返神经损伤差异有统计学意义 (χ2=32.33, P<0.01) 。
2.3 喉返神经修复术后恢复情况
术后全部病例均得到随访, 随访时间均在半年以上。患者声嘶症状改善时间在术后1个月到半年之间不等, 其中声音恢复正常者23例, 声嘶较出院时明显好转者5例, 其中1例为神经移植术后半年的患者。经纤维喉镜检查发现, 5例仍有声嘶患者喉返神经损伤侧的声带麻痹, 健侧声带代偿增厚偏移, 声门裂间隙较正常者偏宽。
3 讨论
3.1 机械性喉返神经损伤的相关因素
3.1.1 手术部位
食管、纵隔及肺部手术中喉返神经损伤的几率较小, 国内文献[2]报道:食管手术喉返神经损伤的几率为1.6%, 以食管上段为多见;胸部手术喉返神经损伤的几率为3.0%[3];甲状腺手术喉返神经损伤的几率为1.2%～11.0%, 高者达13.3%[4]。单纯从数字所显示的比例来看, 似乎机械性喉返神经损伤多见于甲状腺手术过程中, 但我们的分析结果显示, 甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率与胸部手术差异无统计学意义 (P>0.05) , 认为喉返神经损伤与手术部位无明显关联。
3.1.2 解剖因素
迷走神经出颅后沿颈血管鞘下行入纵隔, 在主动脉弓和右锁骨下动脉水平分别发出返支并由下后方上行返回颈部, 此为左、右喉返神经。双侧喉返神经在颈部经走行于气管食管沟内至甲状腺侧叶深面、环甲关节后方进入喉内, 终支称为喉下神经, 分数支分布于喉, 支配喉黏膜的感觉及除环甲肌以外所有喉肌的运动。喉返神经在走行过程中与周围器官关系密切, 肿瘤侵犯、牵拉、挤压可造成喉返神经移位。在中心型肺癌处理肺门, 食管中上段癌游离食管主动脉弓平面、食管上三角及颈段食管时, 喉返神经损伤的几率较高。喉返神经在颈部与甲状腺关系更为密切, 其上行入喉前基本无分支, 于甲状腺下动脉后方穿行于甲状腺包膜外、气管食管沟间入喉, 但亦常有变异, 经甲状腺下动脉前方或分支间穿过、经甲状腺实质穿过入喉的亦不少见, 这可能是甲状腺手术过程中造成喉返神经损伤的主要原因。因此, 熟悉喉返神经的正常解剖, 了解变异和畸形, 对于防止喉返神经损伤、保证手术的安全和成功非常重要。
3.1.3 手术方式
对甲状腺手术过程中是否常规显露喉返神经的争论由来已久。Kassemsuwan的报道认为, 缺乏足够的资料证明甲状腺手术时显露喉返神经能减少其损伤发生率。而Harmann 等根据与27 000条喉返神经有关的甲状腺手术的经验认为, 在行甲状腺切除手术时, 显露喉返神经能明显减少喉返神经损伤的发生率, 且广泛地解剖有助于直视下保护神经的完整性, 其效果优于较为有限范围的神经显露。我们的资料也显示, 在甲状腺手术中常规显露喉返神经能有效地减少对该神经的误伤 (P<0.01) 。胸部手术因术野较深, 有时会在盲视下游离器官, 误伤周围神经的风险也就加大了, 因此Harmann的观点可推广应用至所有与喉返神经有关的颈胸部手术中。
3.2 喉返神经损伤的处理
因喉返神经位置隐秘, 单纯外伤所致的神经损伤较少见, 多数喉返神经损伤是在神经走行区域内的病变器官手术时所致。虽然单侧神经损伤导致的声嘶在一定时间内可因健侧声带代偿性内移而有所改善, 但这种代偿不仅需要时间长, 而且为非生理性的, 患者不能高声说话, 且易出现声带疲劳, 发音功能恢复多不完全, 还有部分病例长期不能代偿。目前手术修复喉返神经机械性损伤已成为共识, 术中及时发现神经损伤而采取积极的补救措施常可取得良好效果。Ezaki曾报道喉返神经致损原因解除后, 虽然仍有部分患者的声带活动不能恢复, 但神经再生后可防止声带的萎缩, 明显改善患者的发音功能。我们的观察结果显示, 绝大部分患者能恢复声音功能 (23/28, 82.1%) 。我们在手术临近结束时常规显露喉返神经, 由手术开始时喉返神经解剖者检查其是否完整、有无神经损伤。对结扎、缝扎、钳夹所引起的喉返神经损伤立即去除原因, 术后予以营养神经、减轻水肿等处理。对神经离断无缺损者则应用显微技术争取做到对端吻合, 有缺损者行神经移植或静脉桥接吻合[5];如发生双侧喉返神经损伤, 应立即气管切开, 再处理损伤的神经。
本组1例患者我们用神经移植的方法来修补神经缺损, 随访发现患者仍有声嘶。目前对神经移植的治疗效果无长期、大样本的观察, 暂无法对比神经移植与自体静脉移植对修复喉返神经的治疗效果。我们将对该病例作长期随访以观疗效。
3.3 喉返神经损伤的预防
熟悉喉返神经的解剖、明视下手术是预防喉返神经损伤的关键。在甲状腺手术缝合包膜时勿进针过深;离断甲状腺下血管时, 钳夹尽量贴近腺体且与纵轴平行, 勿垂直钳夹;出血时勿盲目钳夹, 尽量勿使用电刀切割腺体和止血。 在胸部手术中, 要仔细解剖动脉导管、食管上三角、主动脉弓平面及胸廓出口等关键部位, 严格遵守手术操作规范。在非直视下游离食管时, 要沿着食管外膜的疏松结缔组织进行分离;当肿瘤与周围组织粘连时, 在保证彻底切除病变的前提下, 尽可能靠近食管侧游离。术中操作需仔细, 以免出现血管破裂出血等被动局面, 否则在处理意外情况时易损伤喉返神经。
参考文献
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