喉返神经保护（共9篇）
喉返神经保护 篇1
甲状腺手术最为常见的并发症中, 喉返神经损伤是较为严重的。在国内报道中, 喉返神经损伤由手术所引起的比例最高达到13.3%。因此, 采取必要的喉返神经保护措施, 是甲状腺手术中的重要研究课题。本文对我院2007年4月~2009年4月收治的60例甲状腺手术患者的临床资料进行分析, 现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年4月~2009年4月在我院进行甲状腺手术治疗的患者60例, 其中, 男26例, 女34例;年龄16~69岁, 平均 (42.6±4.3) 岁。其中, 甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变10例, 结节性甲状腺肿32例, 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿并存7例, 甲状腺癌11例 (乳头状甲状腺癌7例, 滤泡甲状腺癌2例, 未分化甲状腺癌2例) 。患者病程15 d~18年, 平均病程为16个月。手术治疗初次52例, 再次8例。患者就诊均为甲状腺肿瘤, 经B超、CT或同位素扫描确诊甲状腺的占位性病变。已排除囊内甲状腺部分切除和甲状腺肿块摘除的病例。将其随机分为观察组与对照组, 各30例。两组在性别、年龄、肿瘤分型、病程、手术方法和类型上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
所有患者均采用全麻的手术麻醉方法。术中垫高患者肩部, 后仰头部, 取颈部为中位。胸骨切迹上方2.5 cm处, 沿颈前皮纹以弧形切开患者皮肤、皮下组织和颈阔肌, 将颈白线切开。甲状腺全貌显露于甲状腺的真假包膜间。上极贴近腺体离断处, 将甲状腺上动静脉结扎, 将悬韧带结扎, 中部将甲状腺中静脉离断结扎, 下极于主干部位将甲状腺下动静脉离断结扎。观察组患者轻轻地将腺体拉向对侧之后, 将喉返神经解剖显露出, 并给予相应的保护措施, 然后进行相应的甲状腺切除术[1]。对照组患者直接进行甲状腺切除术。
1.3 喉返神经损伤标准
以术后患者出现声音嘶哑且经喉镜检查认定声带麻痹或运动受限为标准, 根据声音嘶哑恢复时间2周为界分为长期性损伤和暂时性损伤, 排除术前喉返神经已经受损的病例。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理, 率的比较采用χ2检验。
2 结果
观察组患者中有1例发生单侧喉返神经损伤, 为暂时性损伤, 术中喉返神经损伤率为3.33%;对照组暂时性损伤3例, 长期性损伤2例, 术中喉返神经损伤率为16.67%。两组相比, 喉返神经损伤发生率的比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
永久性或暂时性喉返神经 (recurrent laryngeal nerve, RLN) 损伤是甲状腺和甲状旁腺手术中最为严重的并发症之一, 引起喉返神经损伤的常见原因为分离、切断、牵拉、钳夹、吸引器吸引或者电刀灼烧, 轻者可引起术后声音嘶哑、发音障碍, 严重者会导致呼吸困难, 甚至威胁生命[2]。因此, 避免喉返神经损伤是甲状腺和甲状旁腺外科手术中的关键问题之一。有关甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率报道不一, 国外文献报道的永久性喉返神经损伤的发生率为0.5%~5.0%, 国内报道的发生率为0.3%~9.4%[3]。喉返神经的损伤主要与手术者的经验、局部解剖的熟悉程度和操作技术等因素有关, 因喉返神经的解剖变异常发生在右侧, 故右侧喉返神经的损伤多于左侧, 熟悉相关的一些预防性处理措施可以减少喉返神经损伤的发生[4,5]。
本组60例患者的手术治疗中, 甲状腺肿瘤较小且为良性, 手术仅单纯剜除肿瘤或切除部分甲状腺即可。由于手术操作范围为甲状腺的包膜内部, 因此较难损伤喉返神经, 在术中可将显露喉返神经的常规操作剔除, 能够将手术时间有效缩短, 减少术中出血量。当甲状腺肿瘤巨大且良性较多, 由于推移或压迫所导致的喉返神经解剖位置发生异常变化, 在手术操作中极易造成喉返神经损伤, 应采取常规显露喉返神经的操作。针对病灶周围的解剖层次发生破坏、瘢痕收缩或组织粘连的情况需再次手术, 在术中必须采用显露喉返神经的常规操作。
摘要：目的:分析60例甲状腺手术患者采用喉返神经保护措施的临床手术效果, 并探讨该措施的必要性和方式。方法:回顾性分析2007年4月～2009年4月在我院进行甲状腺手术治疗的60例患者的临床资料。结果:观察组、对照组的术中喉返神经损伤率分别为3.33%、16.67%, 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:甲状腺手术中喉返神经的显露保护是术中的常规手段, 除非确定肿瘤不会影响喉返神经的解剖位置, 否则必须采取术中喉返神经的显露保护。
关键词：甲状腺手术,喉返神经,显露保护
参考文献
[1]杜忠良.甲状腺手术中喉返神经的解剖特点观察及作用研究[J].中国当代医药, 2010, 17 (22) :9-11.
[2]郭东来.甲状腺手术中喉返神经显露217例[J].中外医疗, 2010, 29 (21) :176-176.
[3]洪志刚.5726例甲状腺手术中预防和处理喉返神经损伤的体会[J].海南医学, 2010, 21 (13) :74-75.
[4]赵伟军, 吴慧潮, 章水林, 等.解剖喉返神经的甲状腺腺叶加峡部切除术140例[J].实用医学杂志, 2005, 21 (24) :2762-2763.
[5]Jam SJ, Jam SA, Graca M, et al.Recurrent Laryngeal nerve injuryfollowing thyroid surgery[J].Pzegl Lek, 2004, 61 (1) :13-l6.
喉返神经保护 篇2
1 喉返神经解剖
1.1 喉返神经的行程
喉返神经起源于迷走神经。右侧迷走神经从颈部下行进入胸腔后，在锁骨下动脉平面下方分出右侧喉返神经，喉返神经在前方绕过右锁骨下动脉后常斜行向上升至气管旁，沿气管食管沟上行，至甲状软骨下角前下方，环甲关节侧面后方，下咽缩肌处入喉；其在颈部的位置越低，越远离气管。左侧迷走神经在主动脉弓区分出喉返神经，喉返神经在动脈韧带深面绕过主动脉后，常紧贴气管侧面垂直向上行走，故多位于气管食管沟内。由于颈段食管轻度左移，形成一个曲度，故左侧喉返神经可能位于食管前方表浅的部位；反之，右侧神经可能在气管更后方，另外，右侧喉返神经的位置较左侧多变。
1.2 喉返神经与甲状腺下动脉及甲状腺软骨下角的关系
喉返神经与甲状腺下动脉的关系常有变异。根据作者的解剖研究，右侧喉返神经在动脉分支间穿过者占26.0%，跨过动脉前方者占9.6%，在动脉后方交叉上行者占91.3%，与动脉无关者占3.1%；左侧喉返神经在动脉分支间穿过者占11.8%，跨过动脉前方者占5.9%，在动脉后方交叉上行者占70.6%，与动脉平行者占8.8%，与动脉无关者占2.9%。但甲状腺软骨下角与喉返神经的关系固定。作者的解剖观察发现，喉返神经入喉点至甲状软骨下角前下方的距离（测量68侧），在活体（25侧）中右侧为（11.5+2.94）mm (6～15mm),左侧为（10.71+2.97）mm(4～15mm)；在尸体（43侧），右侧为（8.38+2.69）mm（4～15mm）,左侧为（9.56+3.57）mm(6～21.3mm),左、右两侧距离差异无显著意义（p>0.05）。
1.3 非返性喉下神经（non-recurrent laryngealnerve,NRLN）
非返性喉下神经的发生率约为0.2%～0.8%。NRLN由颈段迷走神经在甲状软骨下角水平发出后直接进入环甲膜。这种神经的异常行走常与先天性血管畸形同时存在。NBLN多发生在右侧，除极少数例外，左侧非返性喉下神经均合并有主动脉右位及食管后左锁骨下动脉畸形。当非返性喉下神经出现时，通常认为该侧就没有返性喉下神经。但有报告发现同侧颈部可有返性和非返性喉返神经并存的；不同起源的这两支神经在入喉前合并。在解剖喉返神经时，甲状腺外科医生可能会遇到上述神经解剖变异。即使对甲状腺手术很有经验的外科医生，这种变异也是一个陷阱。因此，建议在常规显露喉返神经的过程中，如发现行程的喉返神经很细时，必须仔细向上解剖，以验证是否可能有同侧的返性和非返性喉下神经并存。作者在解剖喉返神经时，曾发现3例NRLN。
2 喉返神经损伤的发生率
喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症。Jatzko（1994），统计国外10篇文献报道的20283例甲状腺手术，共发生喉返神经损伤1221例，总发生率为6.0%，其中永久性神经瘫痪发生率占2.3%（468例侧），暂时性瘫痪发生率占3.7%（735例侧）。术中常规显露喉返神经的神经损伤发生率（3.9%）和永久性瘫痪率（1.2%）均明显低于未显露神经者（分别为13.1%和5.2%）。在未显露喉返神经的手术中，其损伤的总发生率和永久性瘫痪率均与疾病和手术类型密切相关，其中以再次行甲状腺手术者的发生率最高，分别为53.5%和25.3%；次之为甲状腺癌手术。分别为10.5%和3.9%。张延龄（1996）报道，国内甲状腺手术喉返神经损伤率为2%左右。上海华山医院1990～1995年为各种甲状腺良性疾病施行甲状腺手术1251例（包括第2，3次手术在内），喉返神经损伤12例，发生率为0.9%，其中2例为永久性瘫痪。中南大学湘雅医院1986年统计，采用双侧甲状腺次全切除术治疗原发性甲状腺机能亢进症1550例，喉返神经损失率0.6%。
喉返神经损伤所导致的声嘶，可严重影响患者的工作和生活，特别是对发音功能要求高的专业人员，同时可导致通气功能的严重障碍。因此，外科医师应高度重视甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和处理。
3 神经损伤的易发部位及原因
喉返神经损伤常发生于甲状腺软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位，特别是在其行程的上1/3，甲状软骨下角前方，下咽缩肌下方的喉返神经入喉平面附近。我院的病例中，损伤在喉返神经入喉平面附近超过85%，而真正发生在神经跨越甲状腺下动脉处的损伤仅10%。因此，在神经入喉处附近部位的甲状腺叶位置固定，与环甲关节极为接近，此处有丰富的网状血管，手术时易造成喉气管交界平面的出血，而满意止血有时又较困难，为控制出血，较易钳夹或缝扎组织过多过深，在神经进入下咽缩肌的附近将其钳夹或缝扎。我院及笔者手术治疗25例神经均为机械性损伤所致。
4 喉返神经损伤的处理
4.1 喉返神经损伤手术探查的指征
双侧喉返神经损伤，因病人有呼吸困难和失声，主张及早手术治疗已成共识。单侧损伤主要表现为不同程度声嘶，有的为暂时性损伤，有的虽为永久性损伤，但对侧声带的代偿作用可使发声有不同程度的恢复，故对单侧神经损伤的手术治疗争论较大。根据笔者经验，手术时损伤喉返神经多为机械性因素所致，非手术不能解除。再者，对侧声带代偿不仅需时长，且为非生理性的，发音功能恢复不完全，不能高声谈笑或歌唱；部分病人长期不能代偿，有的虽对侧声带代偿性内移，但发音功能极差。另外，即使单侧喉返神经损伤，亦可产生相当于30%气管狭窄的通气障碍，且此类患者易于发生感染和心脏应激反应。因此，笔者认为甲状腺手术后立即出现声嘶者，除术中曾显露喉返神经全程，证明确无损伤外，余者均需考虑再次探查，但对手术2～3d后才出现声嘶者，则不必急于手术探查，因其多为术后水肿或血肿压迫所致：如术后4～6个月，其声带运动仍未恢复，发音不满意或无进步者，则以考虑探查为宜。
4.2 神经损伤的再次手术治疗时间
双侧喉返神经因伴有严重呼吸困难，应尽早探查并同时行气管切开术。单侧神经损伤的再次手术探查，一般主张在首次手术后3～6个月内进行，如迟于6～8个月后，不仅显露时间困难，且神经终极变性，再神经化虽可能，但不能满意恢复功能，同时还有发生杓状软骨变形和喉肌纤维化的可能，也会影响声带功能。笔者经验，首次手术7～10d后，原手术部位往往已形成较广泛紧密粘连，致使解剖关系不清，显露困难。故应争取在首次手术后5～7d内施行探查术。我院的随访结果表明，再次手术探查最好不要迟于首次手术后3个月，而以首次手术后1个月以内进行探查的效果最好，术后早期探查不会加重损伤。探查的时间愈迟，效果愈差。
4.3 喉返神经损伤手术治疗的要点
喉返神经损伤手术修复的关键在于准确无损地寻找出喉返神经。首次手术时，由于解剖關系改变，加上组织粘连，水肿，给寻找喉返神经带来困难。术者必须耐心细致，切忌急躁粗暴。寻找喉返神经时可以甲状腺下动脉或和甲状软骨下角作为解剖标志。须注意，颈部手术所致喉返神经损伤，由于初次手术的影响和组织粘连，喉返神经外膜常失去原有光泽，且多增粗。喉返神经入喉平面虽有网状血管分支，血管一般很细，若在此区发现较粗的条索状组织，很可能就是喉返神经，须小心辨认和分离，切不可错误地视为结缔组织粘连带或血管而随意离断。另外，还须注意“非返性喉下神经”这种特殊变异的可能，再次手术时，应尽可能地显露喉返神经全程，针对损伤原有作出相应处理，如松解线结和粘连，神经对端吻合或移植物桥接修复神经等。特别是首次施行甲状腺全叶切除而未显露喉返神经全程者，因其有可能将喉返神经干切断，甚至造成缺损，采用自体静脉移植桥接修复喉返神经缺损，获得满意效果。
5 喉返神经损伤的预防
喉返神经保护 篇3
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年5月—2014年5月期间在我院进行治疗的拟进行甲状腺切除术的甲状腺癌患者28例, 随机分成观察组和对照组, 其中观察组患者16例, 男6例, 女10例;年龄21岁~68岁, 平均年龄 (39.8±2.7) 岁;病程8个月~13年, 平均 (17.3±3.2) 个月。对照组患者12例, 男5例, 女7例;年龄12岁~66岁, 平均年龄 (40.4±3.5) 岁;病程6个月~11年, 平均 (16.9±3.7) 个月。患者均经过临床诊断确诊为甲状腺癌, 且甲状腺有占位性病变的可能, 建议临床进行手术切除。2组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法患者均在全麻下行甲状腺全切术, 术前取合适体位, 将患者的肩部垫高, 头后仰, 颈部处于中凹位[2]。于胸骨切迹上方2.5 cm处做切口依次分离皮肤、皮下组织以及肌层等, 将颈白线切开, 使得甲状腺暴露于甲状腺真假包膜之间。上极贴在甲状腺切开处, 结扎甲状腺上动静脉, 下极贴在主干部位, 切断甲状腺的下动静脉。观察组在操作时将腺体轻拉至对侧, 充分暴露喉返神经的解剖位置, 先对其加以保护, 再进行甲状腺的切除;对照组直接给予甲状腺的切除。
1.3喉返神经损伤标准[3]患者说话无声音, 喉镜检查诊断为声带运动受限或麻痹, 声音恢复需2周以上的为长期性损伤, 在2周以内的为短暂性损伤。
1.4统计学方法计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 2组患者喉返神经保护效果比较观察组患者的喉返神经损伤率明显低于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 2组患者手术满意度比较观察组患者对手术的满意度明显高于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3讨论
喉返神经损伤是临床甲状腺切除手术中较常出现的并发症之一, 严重影响患者手术后的生活质量, 其产生原因主要包括手术过程中的分离、切断以及牵拉等操作带来的损伤。轻微的损伤会造成患者说话困难如声音嘶哑等, 若造成的损伤比较严重, 则可能会出现呼吸困难[4], 更加严重时甚至会对患者的生命产生威胁。在国外的报道中, 甲状腺手术造成的喉返神经损伤率为0.4%~5.0%, 而我国报道的发生率为3%~9%左右。国外学者Lahey首次提出了甲状腺手术中暴露喉返神经能够有效降低其损伤的发生率, 目前, 国内外的许多学者也倾向于支持手术中暴露喉返神经的做法, 认为手术中暴露喉返神经的做法更加安全, 可以减少不必要的损伤。在本文中, 喉返神经的损伤率较高, 考虑其原因可能是肿瘤的压迫浸润, 导致神经的粘连和移位, 且存在二次手术的病例。有文献报道指出, 甲状腺再次手术时喉返神经损伤率会大幅增加, 显著高于初次手术患者。其原因可能是再次手术时, 原有的解剖结构遭到破坏, 瘢痕收缩等。
在进行手术时要谨慎操作, 按照解剖顺序依次打开, 充分暴露手术视野, 并进行彻底止血, 防止出血过多影响手术视野的清晰度, 一定切忌盲目钳夹, 以免造成神经的损伤[5]。喉返神经与甲状腺后包膜之间有一层筋膜, 在手术时要注意保留后包膜以避免对喉返神经的损伤。在处理甲状腺的下极时, 避免强力向内侧牵拉甲状腺;在处理动脉以及分支时, 要单独进行, 不能大块结扎;在确认喉返神经前, 任何条索状结构的组织都不可以轻易切断以免误切[6]。
综上所述, 在对甲状腺癌患者进行甲状腺切除时, 术者要熟悉甲状腺的生理解剖位置, 仔细观察和操作, 常规对喉返神经进行暴露, 从而有效降低喉返神经损伤率, 提高患者的生活质量。
参考文献
[1]郝卫星.甲状腺癌根治术中喉返神经的保护临床探讨[J].中国医学工程, 2013, 21 (7) :168-169.
[2]樊锦坤.甲状腺手术中喉返神经保护和损伤的处理[J].吉林医学, 2011, 32 (17) :3500-3501.
[3]杜忠良.甲状腺手术中喉返神经的解剖特点观察及作用研究[J].中国当代医药, 2010, 17 (22) :9-11.
[4]刘谨文, 沈文状, 张军, 等.喉返神经的暴露在甲状腺癌根治术中的意义[J].临床外科杂志, 2011, 16 (6) :69-70.
[5]郭东来.甲状腺手术中喉返神经暴露217例[J].中外医疗, 2010, 29 (21) :110-112.
喉返神经保护 篇4
【关键词】地黄饮子；食道静脉曲张；硬化剂术；喉返神经损伤
【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0021-01
1病历摘要
患者女，45岁，因“食管静脉曲张硬化剂治疗术后声音嘶哑1月”入院。入院1年前因肝功异常经肝组织学活检诊断为“原发性胆汁性肝硬化”。1月前因食管静脉重度曲张行胃镜下硬化剂治疗，术后出现声音嘶哑，饮水呛咳。查体：贫血貌，肝掌阳性；腹部移动性浊音阳性，其余查体无异常。中医症见：发声嘶哑，四肢乏力，口干不欲饮，饮水呛咳，停经一年，形体消瘦，面色萎黄少华，舌质淡红，苔白腻，脉细弱。辅助检查：肝功 ALB 32g/L、ALT 54U/L、AST 67U/L。血常规：HGB 74g/L。自身抗体：AMA-M2（+++）、anti-AMA（++）。喉镜：左声带活动不良，考虑喉返神经功能损伤。腹部MR：肝硬化、脾大、少量腹水、食管及胃底静脉曲张。入院中医诊断：瘖痱，气血不足，脾肾亏虚。西医诊断：左侧喉返神经功能损伤；原发性胆汁性肝硬化失代偿期并腹水；食管静脉曲张硬化剂治疗术后；小细胞低色素贫血（中度）。治疗经过：西医给予利胆、利尿、保肝、降酶、营养神经对症处理。中医治疗首先以补气益血为法，予以养血饮口服液治疗一周，面色萎黄及四肢乏力较前缓解，但声音嘶哑无变化。后经我院国家级名老中医胡国栋主任医师指导后调整治疗以补气益血、滋阴助阳、化痰开窍为法，方用地黄饮子加减，处方：熟地30g，麦冬30g，五味子15g，茯苓30g，石菖蒲30g，远志15g，肉苁蓉30g，肉桂粉8g，炙甘草15g，桔梗15g，炙黄芪60g，炒白术20g，白芍30g，川芎15g，当归15g，丹参30g。服用一周后声音嘶哑明显缓解，但出现咽干，去肉桂粉续服，咽干不适症状消失。2周后复查肝功正常，血红蛋白升至79g/L，好转出院。院外继续服用上方1月后，月经复常，恢复正常发声，2月后复查血红蛋白升至94g/L。
2讨论
喉返神经功能损伤多并发于甲状腺术后，一侧损伤多表现为声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难，甚至窒息死亡，喉镜检查主要表现为声带活动障碍[1]。硬化剂治疗（EVS）是治疗食管静脉曲张破裂出血以及二级预防的主要手段之一[2]。术者于内镜下将硬化剂注射至曲张静脉内及粘膜下静脉旁，引起局部血管壁凝固坏死和静脉血栓形成，随后周围组织出现炎症、疤痕致血管消失。术后可能并发胸骨后疼痛或不适、吞咽困难、发热等症状。内镜及CT检查显示几乎所有患者均出现不同程度的食管糜烂、溃疡等并发症，造成食管周围损伤[3]。左侧喉返神经于主动脉弓上方沿气管与食管间沟走行，EVS一般在食管下段，故目前关于EVS术后造成喉返神经损伤的情况罕有报道。
本病西医治疗以营养神经及激素治疗为主。该患者基础疾病为肝硬化食道静脉曲张，应用激素将加大出血及感染风险，故不建议使用。西医治疗的基础上，中医的早期介入尤为必要。
“瘖痱”一词最早见于《素问·脉解篇》，清代高世栻注：“瘖痱者，口无言而四肢不收”。《圣济总录·肾脏门》曰：“喑痱，此肾虚也，……故不能语而为喑”[4]。“瘖”，舌强不能言、声音嘶哑；“痱”，足废不能用、四肢乏力。肾藏精，与灵机技巧密切相关。四肢不用，语音不利，皆是技巧失灵所致。笔者认为患者劳倦伤脾，食道静脉曲张术后，脾气不足，化源不充，气血不足，后天不能养先天，致肾无精气可藏，导致瘖痱。肾精不足则天癸早竭，气血亏虚则面色萎黄，脾气不足则四肢乏力。患者平素性格开朗，多喜言语，发病后因口不能言而情志抑郁，木旺土虚，肝脾不调，加重气血亏虚。舌质淡红，苔白，脉细弱，四诊合参，气血不足、脾肾亏虚是主要病机。治从气血入手，予以养血饮口服，方中黄芪、当归益气补血，鹿角胶益精养血、补肾助脾，阿胶、大枣滋阴健脾补血。患者服药1周后，面色萎黄及四肢乏力较前缓解，但声音嘶哑无变化。再察病机，胡老认为：肾藏精，主骨生髓，肾精亏损，髓空骨软，故足废不能用；阳不化阴，痰浊阻窍，舌本不荣，则舌强不能言。强调瘖痱病机责之下元虚衰、肾阴阳两虚。气属阳，源于肾阳温煦，血属阴，赖于肾阴滋补，故本例“瘖痱”单从气血入手，治疗效果欠佳，宜侧重肾之阳阴，治宜温肾阳，滋肾阴，开窍化痰。方用地黄饮子以培补真元，通上达下，化痰通窍。地黄饮子方出《黄帝素问宣明论方》卷二：“内夺而厥，舌喑不能言，二足废，不为用。肾脉虚弱，其气厥不至，舌不仁。经云：喑痱，足不履用，声音不出者。地黄饮子主之。”[5]。原方由补阴药、补阳药、开窍化痰药三组药物组成。君药熟地黄补肾填精，肉苁蓉温壮肾阳；配伍山茱萸、石斛、麦冬、五味子滋阴敛液，壮水以济火；附子、巴戟天、肉桂之辛热温养下元；石菖蒲与茯苓、远志合用以开窍化痰。诸药合用，标本兼顾，上下并治，使下元得以补养，水火相济，痰化窍开，瘖痱可愈。患者肝郁脾虚，土虚木旺，气血虚弱，过于温补，易化火耗气，过于滋腻，易伤脾碍胃，故去附子、巴戟天、山茱萸、石斛，加用补气益血之品。服上方一周后患者声音嘶哑明显缓解，但出现咽干，考虑肉桂粉性温，去之续服，咽干不适症状消失。月余后声音恢复正常，且停经一年后月经来复。
参考文献
[1] 高下，赵德安，黄维国，等.甲状腺切除病例喉返神经损伤的分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（7）：315-316.
[2] 中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）.中华保健医学杂志[J]，2008，10：241-248.
[3] 王银章.经内镜注射硬化剂治疗食管静脉曲张的临床价值[J].中国基层医药，2008，15（9）：1426-1427.
[4] 圣济总录[M].北京：人民卫生出版社，1962：652.
[5] 金·刘完素.黄帝宣明论方（上卷）[M].天津：天津科学技术出版社，1999：53.
喉返神经保护 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2005年1月-2011年1月的甲状腺手术患者200例作为传统手术组,其中男72例,女128例;年龄16~85岁,平均43岁,结节性甲状腺肿92例,原发性甲亢10例,甲状腺腺瘤60例,甲状腺癌35例,甲状腺癌复发再次手术3例,行颈部淋巴结清扫10例,改良颈部淋巴结清扫18例,双侧腺叶全切50例,一侧全切+对侧次全切62例,一侧次全切除术60例。再随机选取2005年1月-2011年1月的甲状腺手术患者200例作为超声刀手术组,其中男78例,女122例,年龄18~81岁,平均45岁。结节性甲状腺肿96例,原发性甲亢9例,甲状腺腺瘤57例,甲状腺癌34例,甲状腺癌复发再次手术4例,行颈部淋巴结清扫8例,改良颈部淋巴结清扫20例,双侧腺叶全切55例,一侧全切+对侧次全切56例,一侧次全切除术61例。两组患者均行甲状腺全切或次全切术,两组性别、年龄、疾病种类等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法
超声刀手术组:手术中使用美国外科公司Autosonis超声刀系统,工作频率55.5 k Hz,使用5 mm或10 mm刀头,切割止血均以刀头锐面为主。超声刀采用3档频率(功率为26.25 W),距喉返神经<3 mm,超声刀持续作用<2 s。传统手术组:手术中主要使用电刀和剪刀,电刀不能止血时用丝线结扎。
1.3 喉返神经损伤认定标准
术后出现声音嘶哑,于术后1周常规行喉镜检查声带,以声带麻痹或运动障碍为标准。术后半年内发音恢复正常,喉镜检查声带运动正常者为暂时性损伤;手术已损伤神经或半年内喉镜检查声带运动不正常者为永久性损伤[1]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.5软件包进行分析,计数资料采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
传统手术组术后有6例发生喉返神经暂时性损伤,发生率为3%,喉返神经永久性损伤0例,超声刀手术组术后有2例发生喉返神经暂时性损伤,发生率为1%,喉返神经永久性损伤0例,后者发生率较前者显著降低,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。说明术中使用超声刀解剖操作能够显著降低喉返神经的损伤率,提高患者术后的生活质量。
3 讨论
喉返神经损伤是甲状腺手术的一种严重并发症,为降低甲状腺术后喉返神经的发生率,笔者从2005年开始就逐渐探索甲状腺手术时保护喉返神经的方法。术中使用超声刀解剖操作能降低喉返神经损伤的发生率。
超声刀是一种新型手术器械,具有切割精度高、止血快、术野清晰等优点。超声刀工作原理是,利用超声波使金属刀头振动,刀头与组织蛋白接触,通过机械振动导致组织内细胞水分汽化、胶原蛋白结构破坏,造成蛋白凝固后切开,进而封闭血管,达到止血目的。在甲状腺手术中,相对于传统手术方法,超声刀的应用具有以下优点:(1)减少术中出血量。研究证实,超声刀在切割组织时,可同时安全封闭直径3 mm以下的小血管[2],对于直径3 mm以上的较粗血管,操作时要注意把握好凝闭的程度,既要做到凝闭充分,又要力避过凝破损[3],必要时需要结扎,切忌所有血管都用超声刀凝闭;(2)术野清晰,超声刀切割精度高,止血效果好,术野出血少,能使术野清晰,同时超声刀极少产生烟雾和焦化,也能使术野清晰;(3)对周围组织造成的热损伤小,超声刀切割或凝固部位的组织温度低于80℃,向周围组织热传递范围仅1 mm,产生的热效应低,对周围组织热损伤要低于电刀[2],因此在血管周围操作也是安全的。
Maeda等[4]报道超声刀距喉返神经3 mm以内可能引起暂时性喉返神经麻痹,因此建议距喉返神经、甲状旁腺5 mm以上使用超声刀。有研究证实,超声刀使用时对周围组织产生的热损伤与组织距超声刀刀头的距离和超声刀持续工作的时间有关[5],距离超声刀刀头越近的组织,热损伤越重,超声刀持续工作的时间越长,产生的温度就越高,对周围组织的热损伤就越重。有研究对超声刀与电刀的热损伤进行比较发现,在两种刀的热损伤深度相同时,电刀需要时间少于3 s,而超声刀则需要10 s,说明超声刀的工作时间在3 s以内是安全的,如果需要操作较长时间时,最好采取分次凝固切断的方法[6]。有实验证明,超声刀连续工作5 s所产生的温度就能够使喉返神经损伤[7,8,9,10]。因此,在甲状腺手术时,应正确使用超声刀,超声刀距喉返神经的距离应大于0.5 cm,在甲状腺下动脉或其分支出血时,超声刀止血持续时间应小于3 s,要严格避免超声刀持续不间断盲目止血。为减少喉返神经的损伤率,建议临床上超声刀采用3档频率(功率为26.25 W),距喉返神经大于0.5 cm,超声刀持续时间小于2 s,手术中不能一次夹持过多甲状腺组织,因为这样会导致超声刀连续工作时间延长,从而使局部温度过高而灼伤喉返神经。
总之,正确使用超声刀可以减少术中出血渗血,保持术野清洁,有利于对喉返神经的辨认及保护,值得在甲状腺手术中推广应用。
摘要：目的:探讨超声刀在甲状腺手术中保护喉返神经的优越性。方法:200例患者采用超声刀行甲状腺手术,200例采用传统方法行甲状腺手术。结果:甲状腺手术组有2例因热损伤出现暂时性声嘶,均在3个月内恢复;传统手术组出现声嘶并发症6例,均在术后3个月～半年发音恢复正常。结论:正确使用超声刀可以减少术中出血渗血,保持术野清洁,有利于对喉返神经的辨认及保护。
关键词：甲状腺手术,喉返神经,超声刀
参考文献
[1]龚日祥,张敏,罗书画.甲状腺手术中常规显露喉返神经的安全性分析[J].四川大学学报:医学版,2008,39(3):464-466.
[2]宋立为,李晓亮,苏庆.超声切割止血刀与高强度聚焦超声刀的比较[J].医疗设备信息,2007,22(10):32-34.
[3]梁志宏.使用超声刀进行甲状腺手术的研究[J].中国医药导报,2008,5(21):60-62.
[4]Maeda S,Shimizu K,Minami S,et al.Video assisted neek surgery for thyroid and paratnyroid disease[J].Biomed Pharmaeother,2002,56(SUPPL1):92-95.
[5]OWAK I T,NAKANO S,ARIMURA K,et al.Ultrsonic Coagulating and Cutting System Injures Nerver Function[J].Endoscopy,2002,34(1):575-579.
[6]AMARAL J F,CHROSTEK C.Depth of the rmal injury:ultrasonica Llyactivated scalpel versu selectrosurgry[J].Surg E ndoscopye,1995,9(2):226.
[7]Owaki T,Nakano S,Arimura K,et al.The ultrasonic coagulating and cutting system injures nerve function[J].Endoscopy,2002,34(7):575-579.
[8]刘建国,郭新宇,岳萌.甲状腺手术中显露喉返神经的体会[J].中国医学创新,2011,8(6):42-43.
[9]许爱国.探讨喉返神经显露在甲状腺手术中的应用[J].中国医学创新,2011,8(14):166-167.
喉返神经保护 篇6
1资料与方法
1.1一般资料
我院甲状腺手术组2011年1月 -2012年8月因甲状腺疾病连续性住院患者,手术前行喉镜检查观察声带活动状态。入组标准:1有甲状腺手术指征;2既往无声音嘶哑病史;3手术前喉镜检查声带活动无异常;4无重要脏器严重器质性病变。排除标准:1有甲状腺疾病或其他颈部手术史;2有颈部放射史;3无法耐受手术。本研究共入组226例患者。 其中,6~8个月手术患者均给予类固醇激素干预处理(实验组105例),对照组121例为1~5个月手术患者。两组患者特征见附表,两者在年龄、性别等临床特征方面差异均无统计学意义。见附表。
1.2方法
患者采用全身麻醉、常规消毒后,取仰卧位、肩部垫高。取颈部地位皮纹切口,逐层切开皮肤、颈阔肌,游离皮瓣后打开颈白线。实验组在游离甲状腺外科被膜时和手术后两天连续经静脉给予氢化可的松100 mg,对照组无特殊处理,手术中采用经气管食管沟或侧方入路解剖显露并保护喉返神经。
手术中冰冻切片提示恶性患者改行甲状腺癌根治术,同时一期行中央组或功能性颈淋巴结清扫,手术后给予左旋甲状腺素长期抑制治疗,符合条件患者给予131I治疗。
手术前后分别行喉镜检查观察声带活动状态, 同时主观评价患者发音质量有无改变。如手术后诊断RLN麻痹,则分别于手术后1和3周复诊,然后每隔2~3周定期复诊评价神经功能状态,超过6个月未恢复患者定义为RLN永久性损伤。
1.3统计方法
采用SPSS 19.0软件进行 χ2检验,采用FISH的精确检验和独立样本t检验,P <0.05为差异有统计学意义。
2结果
226例患者手术后病理证实甲状腺癌49例,甲状腺良性疾病177例,共计解剖显露喉返神经326条。其中,实验组甲状腺癌21例,良性疾病84例,解剖显露152条RLN,手术后喉镜证实3例患者声带活动不同程度受限,随访期间,所有患者均恢复正常活动,平均恢复时间(19.33±11.59)d;对照组甲状腺癌28例,良性疾病93例,解剖显露174条RLN,手术后喉镜证实5例声带活动不同程度受限,随访期间,5例均恢复正常活动,平均恢复时间 (99.00± 36.12)d。两组RLN损伤并发症率差异无统计学意义,P =0.727,实验组暂时性神经损伤平均恢复时间明显低于对照组,P =0.011。见附表。
3讨论
喉返神经损伤是甲状腺手术最常见而严重的并发症之一,一旦损伤可导致声音嘶哑、失声、误吸,严重影响患者生活质量,甚至可导致呼吸困难而影响生命。多数学者认为甲状腺手术中常规显露RLN可降低神经损伤率,但即便如此,神经损伤仍无法完全避免,主要表现为暂时性RLN功能损伤。迄今为止, 暂时性RLN损伤机制仍不明确,文献报道钳夹、过度牵拉、电流 - 热损伤和缺血等均可引起喉返神经损伤[3],CHIANG[4]报道15例暂时性RLN损伤,其中12例(80.0%)损伤机制考虑手术中过度牵拉神经所致,2例(13.3%)考虑钳夹损伤,1例(6.7%)考虑结扎损伤;研究表明,神经损伤急性期某些致炎因子激活,可诱导相关炎症反应,而类固醇激素具有抗炎、 抗氧化、稳定溶酶体膜和抑制血管源性水肿的特点, 可对神经的修复过程起到一定保护作用。目前有关类固醇激素在RLN功能保护中的应用报道少见。因此,笔者在甲状腺手术中比较了静脉给予氢化可的松的应用效果,以探讨其对暂时性RLN功能损伤的作用。
目前有关类固醇激素在神经修复中的作用报道多见于面神经、视神经及其他周围神经,其应用价值仍无定论。BUCHMAN等[5]在听觉神经瘤手术中比较应用了类固醇激素,未发现有利于保护面神经功能, LEE等[6]在腮腺切除术中也未能发现类固醇激素有利于减少手术后面神经麻痹并发症率,但LAGALLA[7]则认为应用甲基强的松龙进行冲击治疗有利于面神经麻痹的恢复,国内王玉等[8]也认为大剂量甲基强的松龙冲击治疗儿童面神经麻痹效果明显,症状改善迅速。
本研究中共计8例患者合并喉返神经麻痹,随访后证实均为暂时性损伤,实验组和对照组神经损伤率差异无统计学意义,考虑甲状腺手术后RLN损伤的发生仍以牵拉、钳夹等手术操作为主要原因,手术中类固醇激素的应用对神经损伤发生率无统计学意义影响,但实验组暂时性喉返神经损伤患者平均恢复时间(19.33±11.59)d,统计学意义少于对照组 (99.00±36.12)d,说明手术中类固醇激素的应用有利于神经损伤后修复机制,缩短修复所需时间。
本文主要探讨了经静脉全身应用类固醇激素在RLN功能保护中的作用,临床中糖皮质激素局部应用非常广泛,RIVA等[9]发现局部应用地塞米松类皮质激素可明显提高神经损伤后碱性成纤维细胞生长因子m RIA的合成,对损伤神经发挥保护作用,促进神经再生,贺建文等[10]也报道局部应用地塞米松有利于受损坐骨神经再生神经纤维的乙酰胆碱酯酶活性反应的恢复有促进作用,但类固醇激素在甲状腺手术中的效果仍需进一步探讨,主要存在以下问题: 首先是药物的选择,有些类固醇激素全身应用后呈现神经营养作用或抗炎作用,但局部应用后则可能产生神经毒性后果;其次是给药方式,如何维持RLN周围局部类固醇激素的有效药物浓度仍需要深入研究。
喉返神经保护 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年6月~2013年6月本院进行甲状腺手术的100例患者, 其中男28例, 女72例, 平均年龄41.3岁, 患病类型有甲状腺良性肿瘤36例、甲状腺癌26例、甲状腺功能亢进17例、甲状腺恶性淋巴瘤9例、胸骨后甲状腺肿6例、甲状腺炎6例。按照手术方法不同随机分为对照组和观察组各50例, 两组患者的一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组直接进行甲状腺手术;观察组在进行甲状腺手术之前先了解甲状腺周围喉返神经神经分布, 小心进行解剖, 使喉返神经暴露在视野中, 避开喉返神经, 再进行手术。
1.3 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件处理数据, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
对照组有3例患者在手术过程中损坏喉返神经, 造成患者的并发症;观察组的所有患者均顺利完成手术, 没有任何并发症的发生。观察组的50例患者进行甲状腺手术的过程中, 由于解剖而显露出来的喉返神经共有130条, 这些喉返神经中有32条是先天性的变异, 占总数的24.6%, 具体的研究结果见表1。
注:两组喉返神经损坏对比, aP<0.05
3 讨论
统计结果表明:喉返神经出现变异的比例还是比较高的, 大约占总神经条数的24.6%, 最常出现的变异情况是韧带处变异。因此医生对患者的喉返神经的分布位置, 形态和走向都不是很清楚。为了避免损伤喉返神经, 甲状腺手术前把喉返神经显露出来是很有必要的。本文研究结果观察组应用解剖的方法使喉返神经显露出来是避免喉返神经损坏的有效措施。
为了使喉返神经显露需要采用解剖的方法, 但是显露的程度并不是越多越好[2,3], 这需要具体情况具体分析。主刀医生在进行手术之前, 要根据解剖学的原理, 确定喉返神经的大概位置。在进行解剖时, 尽量让手法娴熟的医生进行, 因为喉返神经埋得比较浅, 而且很敏感, 一时的疏忽或者犹豫就很有可能损坏喉返神经。
总之, 喉返神经不同的变异类型, 解剖的要点不同, 要针对患者的具体情况在手术时变换解剖的手法, 灵活掌握。除了要了解喉返神经的位置, 走向, 经常发生的变异类型, 总结解剖时的应对办法之外, 主刀医生还要注意进行解剖时动作要轻柔, 避免用力过猛, 误伤喉返神经[4]。
参考文献
[1]Lee MS, Lee UY, Lee JH, et a1.Relative direction and position of recurrent laryngeal nerve for anatomical configuration.Surg Radiol Anat, 2009, 31 (12) :649-655.
[2]徐宏立.甲状腺手术中预防喉返神经损伤体会.中国实用神经疾病杂志, 2010, 13 (21) :70-71.
[3]王存川, 苏超.腔镜甲状腺手术致喉返神经损伤及其预防.中国实用外科杂志, 2007, 27 (9) :706-707.
喉返神经保护 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
入组焦作市第一人民医院和焦作市中站区人民医院普外科2008年1月~2013年12月收治的行甲状腺手术的患者885例, 其中男408例, 女477例;年龄17~71岁, 中位年龄52岁;病种:原发性甲状腺功能亢进178例, 非毒性结节性甲状腺肿365例, 甲状腺腺瘤109例, 甲状腺癌233例。根据是否显露喉返神经分为两组, 其中显露组555例, 未显露组330例。两组患者性别、年龄、疾病类型及手术方式等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方式
未显露组330例行甲状腺手术的患者, 术中常规处理血管及神经, 全切或次全切术切除腺体, 而不打开甲状腺后被膜显露喉返神经。显露组555例, 常规处理甲状腺悬韧带和腺体动静脉血管。向对侧轻拉腺体, 并按照喉返神经的解剖位置进行喉返神经的分离显露, 具体操作参考文献[3]进行。
1.3 喉返神经损伤的评价
手术前后常规行电子喉镜检查声带情况, 若术前声带功能正常, 而术后出现声音嘶哑或喉镜可见声带麻痹, 则可认为出现喉返神经损伤, 于术后6个月复查喉镜, 了解恢复情况, 若仍未恢复则可认为出现永久性损伤。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料用率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
显露组喉返神经损伤率为1.80% (10/555) , 明显低于未显露组的6.36% (21/330) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。显露组喉返神经损伤恢复率为90.00% (9/10) , 明显高于未显露组的42.86% (9/21) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
喉返神经损伤作为甲状腺手术的严重并发症之一, 轻者可造成患者声音嘶哑, 重者甚至造成窒息, 甚至死亡, 因此, 其防治措施一直是术者关注的重点, 关于如何降低喉返神经损伤的发生率和减轻损伤程度文献报道也较多, 但是也存在很大争议, 特别是显露喉返神经是否有利于避免其损伤的争议更大[2]。赞成术中显露喉返神经者认为, 术中显露喉返神经能够使术者对手术部位的解剖结构了解更清晰, 有利于手术的顺利进行和降低术中损伤喉返神经的风险;而不显露喉返神经, 对于恶性肿瘤, 不利于彻底清除癌变组织, 对于良性疾病也不利于手术部位的缝合和止血[4]。而反对显露喉返神经者认为, 显露喉返神经本身需要分离腺体被膜, 撕裂组织, 本身对患者的手术部位也是一种伤害, 增加了术后发生粘连的风险, 进而导致神经受到牵拉或压迫的可能性增加;同时过分的显露神经可能造成该神经的营养缺失, 脆性增加, 更容易被损伤[5]。董泾青等[6]研究发现, 显露喉返神经有利于甲状腺手术的顺利进行, 降低喉返神经的损伤发生率, 且显露喉返神经所致的损伤大多为可逆性的损伤, 不会对患者的术后生活质量造成长期影响。本文结果显示, 显露组喉返神经损伤率为1.80% (10/555) , 明显低于未显露组的6.36% (21/330) ;而显露组喉返神经损伤恢复率为90.00% (9/10) , 明显高于未显露组的42.86% (9/21) , 这提示行甲状腺手术时良好显露喉返神经能够最大限度减少喉返神经损伤和减轻损伤程度, 降低永久性损伤的可能, 说明甲状腺手术中显露喉返神经的术式还是有一定的临床实际应用价值, 值得临床推广。
参考文献
[1]王永恩.甲状腺手术中喉返神经损伤15例分析.中国实用医药, 2013, 8 (16) :138-139.
[2]邓保平, 王立明.甲状腺手术解剖喉返神经进展.医学综述, 2011, 17 (4) :588-590.
[3]张浩.甲状腺手术中显露喉返神经的临床分析.中国医药指南, 2014, 12 (3) :11-12.
[4]汪昱.甲状腺手术中喉返神经损伤的临床分析.航空航天医学杂志, 2013, 24 (3) :257-258.
[5]Procacciante F, Picozzi P, Pacifici M, et al.Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy.World J Surg, 2000, 24 (5) :571-573.
围术期喉返神经损伤原因及防治 篇9
1 喉返神经的损伤
1.1 喉返神经的解剖特点
喉返神经发出自迷走神经, 两侧迷走神经从颈部下行至胸腔后分出左右两支喉返神经。右侧喉返神经后由前向后围绕右锁骨下动脉, 行于气管食管沟, 入喉于环甲关节后方。左喉返神经在主动脉弓水平于迷走神经分离出后, 绕主动脉弓后延气管沟垂直上行, 由于颈段食管向左侧弯曲, 因此左迷走神经上行至颈部后一般位于食管浅面, 左迷走神经在胸部位置较浅, 但其在颈部位置相对较浅, 且近中线[1]。
1.2 喉返神经损伤的表现
喉返神经损伤对于患者来说是最严重的并发症, 单侧喉返神经的损伤或麻痹可导致发音或吞咽障碍, 而双侧声带麻痹可引起威胁生命的气道阻塞问题[2]。而其中甲状腺手术中喉返神经损伤率最高, 即便是最有经验的外科医生也避免不了喉返神经麻痹的偶然发生, 其中永久性麻痹占1%~2%, 而暂时性麻痹高达5%~6%, 往往决定于神经解剖的变异性和术中喉返神经辨认的困难度[3]。
1.3 麻醉操作引起的损伤
1.3.1 气管插管
气管插管术后可致声带运动功能障碍, 其中以寰枢关节脱位、声带创伤及喉返神经损伤为多见, 其中持续性声嘶 (1周以上) 可能是由于喉返神经损伤所引起, 主要与喉返神经的解剖有关。Ellis等[4,5]在解剖中发现, 喉返神经前支在位于声带后三分之一即杓状软骨声带突下方6~10 mm接近黏膜表面行走, 气管插管时套管经过声门时对该处组织的机械碰撞及气管插管外的气囊在喉和气管内移动时的直接摩擦均可能导致喉返神经损伤;同时气管导管表面的化学物质也有可能导致中毒性神经炎;插管过程中颈部过度后仰致迷走神经张力过高, 也可造成喉返神经的损伤, 对于气管插管所致的喉返神经麻痹一般无须治疗多可自愈[6]。环杓关节脱位也是引起插管后持续性声嘶的主要原因之一, 对于其治疗应及时行杓状软骨拨动复位术。
1.3.2 喉罩置入
随着全麻术中喉罩使用的普及, 喉罩使用带来的并发症也逐年增多, 如喉返神经的损伤等。当喉罩被正确的置入后, 其底部位于下咽部或食管上括约肌之上, 侧面位于梨状窝, 因此喉返神经在梨状窝被喉罩与环状软骨压迫, 机械性的压迫损伤是喉罩置入中最主要损伤因素[7]。据另一项临床观察报告由于喉罩置入48小时内所造成的喉返神经损伤, 在术后数月都可自行恢复[8]。
1.3.3 颈丛阻滞
颈神经从由颈1~4脊神经的前支组成, 除第一颈神经主要是运动神经外, 其余几对颈神经均为感觉神经。颈丛位于中斜角肌和肩胛提肌的前面, 在胸锁乳突肌复盖之下。头颈以及胸肩的后部由颈浅丛支配, 颈侧面及前面的区域由深支支配[9]。, 颈深丛周围伴行喉返神经、膈神经、迷走神经、颈交感神经, 如果在麻醉中这些神经同时被阻滞, 患者将出现声音嘶哑、呼吸困难、心动过速、Horner综合征、高血压甚至出现危及生命等[10]。因此对于麻醉医生来说麻醉中应用超声引导技术定位, 与此同时必须严密监测患者生命体征, 尽早发现并处理不良反应及并发症。
1.3.4 颈静脉穿刺
右颈内静脉穿刺置管术是抢救危重病患者的必要手段, 其既是测量中心静脉压的主要方式, 也是快速补液、抗休克治疗、输血、各种治疗用药以及肠外营养的主要通路[11]。传统穿刺置管术是盲探性操作, 因此可能伤及神经、动脉、气管、食管、肺、纵隔等重要器官, 还可能刺破颈动脉形成血肿压迫气管或者刺破胸膜造成气胸等[12]。颈内静脉穿刺前注射局麻药时可因进针深度、进针方向、局麻药浓度过高、药量过多、注药压力过大等均可能损伤喉返神经。穿刺针直接损伤喉返神经概率极小。因此, 颈内静脉穿刺置管, 局麻药物的使用一定要规范化, 应做到以下几点: (1) 穿刺点定位准确, 在解剖结构定位基础上, 使用超声引导精确定位; (2) 局麻药浓度以1%利多卡因为宜, 避免浓度过高损伤喉返神经; (3) 局麻药要逐层浸润, 容量不宜过多, 注射压力不宜太大[13]。
1.4 外科手术中的损伤
1.4.1 甲状腺手术
甲状腺手术中最常见的并发症为喉返神经损伤。喉返神经在甲状腺手术区域的局部解剖主要有以下5种类型: (1) 甲状腺下动脉及其分支前方; (2) 甲状腺下动脉分支之间; (3) 甲状腺下动脉及分支后方; (4) 甲状腺下动脉位于喉返神经分支之间; (5) 喉返神经分支和甲状腺下动脉分支相互夹持[14]。
甲状腺手术中喉返神经损伤大多是由于术中在盲区下进行缝扎、钳夹、电刀灼伤及过度牵拉造成, 以及小部分是由于术后血肿或瘢痕组织压迫所导致。因此术者应尽量暴露出喉返神经, 尽可能的不在盲区实施手术操作, 以降低喉返神经损伤率, 从而得到更优的手术效果和预后。术中暴露喉返神经与否也影响着其损伤率, 叶刚[15]报道247例显露喉返神经的患者, 喉返神经损伤率为0.8%;传统不显露喉返神经的276例患者, 喉返神经损伤10条, 损伤率为3.6%, 其中永久损伤7例, 暂时性损伤3例。
黄天斌等[16]的一项350例开放甲状腺手术的临床研究中, 应用超声刀在术中切割同时可进行凝血, 从而缩短了手术时间, 术中视野暴露清晰, 相较常规开放手术而言其不宜损伤喉返神经。同时超声刀术中止血彻底, 使得术后引流量减少;而且应用超声刀可以进一步减小手术创面, 可以在狭小的空间进行操作。
1.4.2 颈前路手术
颈前路手术随着人们对颈椎肿瘤、颈椎损伤、脊髓型颈椎病 (CMS) 、颈椎结核及类肿瘤等疾患认识的不断提高, 其开展也在逐年增加。颈前路手术最常见的并发症为喉上、喉返神经的损伤, 而手术过程中的误夹、误切、牵拉过度是其损伤的最主要原因。Razfar等[17]815例颈椎前路手术中喉返神经损伤率3.9%, 同时多次手术、脊柱后弯以及C6~C7手术患者喉返神经损伤率远远大于其他手术患者。
1.4.3 食管癌手术
20世纪60年代喉返神经损伤为我国食管癌术后六大并发症之一, 喉返神经损伤会导致患者声带麻痹、声音嘶哑, 甚至发生剧烈呛咳, 患者可因胃内容物突然大量喷出, 从而引起窒息甚至危及生命。食管癌的淋巴结转移特点为区域性和上下双向性转移及跳跃性转移。高位食管癌转移高发淋巴结群为颈胸交界部的喉返神经链淋巴结和隆突下淋巴结为中心的食管旁淋巴结, 主动脉弓下、气管食管沟、颈深淋巴结及上纵膈淋巴结是中上段食管癌的常见转移部位[18]。对于中上段食管癌可采用颈胸腹三切口手术行左颈吻合, 暴露出喉返神经能较好地降低喉返神经损伤, 提高患者的生活质量和利于进一步康复, 并有利于清扫喉返神经旁淋巴结[19]。
1.4.4 耳鼻喉外科手术
喉拥有人体气道最狭窄的结构, 两侧分布颈内动脉、颈外动脉及其分支, 后面有喉返神经、迷走神经、食道、颈椎等重要结构, 下方连接气管[20]。手术中因操作不当可导致喉返神经损伤, 使患者术后出现声音嘶哑等喉返神经损伤的症状。同时对于鼻咽癌放疗后引起的声嘶也应考虑喉返神经受损[21]。
2 喉返神经损伤监测
2.1 术中神经监测
喉返神经所处位置解剖结构复杂多变, 甲状腺手术中损伤喉返神经的报道屡见不鲜, 如何尽早发现喉返神经的损伤成为临床医师所关心的问题。Shedd (1966) 及Flisberg (1970年) 利用神经监测仪监测甲状腺术中的喉返神经功能, 通过连续的电刺激直观的观察喉返神经是否收到损伤。近年来, 术中神经监测 (intraoperative neuromonitoring, IONM) 在欧美国家广泛使用, 其原理是术中利用电刺激喉返神经, 将该电信号转化为肌电图及声音信号, 可供外科医生直观的观察手术操作是否损伤喉返神经。
2.2 喉返神经监测四步法
术中神经监测的核心步骤是“喉返神经四步法”[22]: (1) 手术操作喉返神经前, 在同侧颈鞘表面电流刺激迷走神经肌电信号 (V1信号) , 排查监测系统是否运行良好, 同时辅助预警非返性喉返神经; (2) 与甲状腺下极以“十”字定位, 其信号最强处即为喉返神经, 应用电流直接刺激喉返神经 (R1信号) ; (3) 全程显露喉返神经后探测显露神经最近端 (R2信号) ; (4) 术野止血后, 关闭切口前, 或操作对侧腺叶前, 再次探测迷走神经信号 (V2信号) 。通过数据对比, 若术中无信号减弱, 则提示喉返神经功能未受损害, 反之若信号明显下降, 在排除外在因素影响后则提示喉返神经损伤。
应用神经监测比未应用神经监测识别多发现11.2%的神经分支 (P<0.01) , 比应用手术放大镜识别准确性提高约10%, 显著降低暂时性喉返神经损伤发生率 (2.0%vs4.9%, P=0.01) [23]。利用IONM肌电监测亦可以发现一些术中因结扎、牵拉、压迫、电刀灼伤等一些平时无法监测到的神经损伤。因此使用IONM肌电监测, 可早期发现喉返神经的损伤, 提早的解除损伤原因, 提高手术效果及患者预后。
3 损伤预防
3.1 麻醉医生的预防
(1) 气管插管、喉罩置入动作轻柔, 防止机械性损伤, 如若发生环枢关节脱位, 应及早行环枢软骨复位术。 (2) 保持气管插管、喉罩等置入物的清洁, 防止中毒性神经炎。 (3) 颈部穿刺操作因熟悉操作位置解剖结构, 并应用超声引导, 进一步减少喉返神经损伤的发生率。 (4) 颈部穿刺应用局麻药物时, 局麻药浓度不应过高, 以1%利多卡因为宜, 注入局麻药要逐层浸润, 容量不宜过多, 注射压力不宜太大。
3.2 术中预防
术中神经损伤类型主要有离断、结扎、钳夹、牵拉等[24]。其中离断与结扎为永久性损伤, 钳夹、牵拉为暂时性损伤, 术后一段时间后可能恢复。若术中不慎离断损伤, 应游离断端, 争取行Ⅰ期神经端端吻合术;若为结扎损伤应及早解除结扎线;若为粘连压迫损伤, 应尽早松解粘连;若为钳夹或牵拉伤, 术中均可使用糖皮质激素封闭。术后引流管的放置, 可防止术后血肿压迫导致窒息, 降低血肿压迫喉返神经发生率, 同时可减轻血肿吸收后的瘢痕挛缩导致喉返神经功能障碍[25]。
4 术后处理
术后判断喉返神经损伤的标准为:术后1~7 d声嘶恢复者为暂时性喉返神经损伤;1~3个月内恢复者为可逆性喉返神经损伤;>3个月者为永久性喉返神经损伤。术后喉返神经的治疗主要有四种:药物治疗、单侧喉返神经损伤修复、超短波治疗及声音训练[26]。药物治疗是最为传统的疗法, 主要采用神经性营养药物 (维生素B1、B12) 加强对神经的养护, 再采用糖皮质激素进行神经的刺激, 再通过扩张血管药物来改善供血的情况。超短波理疗则是采用对声带进行直接的药物注射来改善其病情, 再辅以针灸、微电流电击等的治疗。单侧喉返神经损伤神经修复手术是较为直接的手段。手术直接通过对喉返神经端进行减压, 时期与颈襻主支更好的衔接, 再通过自体静脉移植桥接法等进行治疗。
总之为了降低喉返神经的损伤, 对于麻醉医师最主要的是增加本身的临床工作经验, 熟悉喉返神经解剖结构, 提高操作技巧, 同时对于有可能损伤喉返神经的手术应推广IONM肌电神经监测技术, 可及早发现并处理喉返神经的损伤, 进一步降低术后喉返神经的损伤率, 从而保证手术的安全性与治疗效果。
摘要：喉返神经所处颈部位置结构复杂, 因此颈部的一些操作或手术的不当可导致其损伤。本文从麻醉学操作以及外科手术角度列举了一些常见喉返神经损伤原因及预防方法, 同时介绍了术中神经监测技术从而更早的发现喉返神经的损伤并予以治疗, 从而提高手术的安全性与患者的预后。