解剖喉返神经

解剖喉返神经（精选4篇）

解剖喉返神经 篇1

喉返神经损伤是临床中非常常见的甲状腺手术并发症, 主要表现在患者由双侧喉返神经损伤引起的急促呼吸甚至窒息;以及由单侧喉返神经损伤声音嘶哑等症状。尤其是永久性的神经损伤, 神经断裂的恢复是非常困难的。因此, 避免喉返神经损伤是甲状腺手术中的一个关键性问题[1]。本文通过观察和测量喉返神经的行程情况、分支情况和变异情况, 及其与甲状腺上动脉分支相互关联等情况, 为喉返神经在甲状腺手术中的定位和保护提供了相应的解剖学基础。

1 材料与方法

1.1 材料

在解剖实验室中随机选取100具 (200侧) 甲醛防腐固定的成人尸体, 全部没有颈部手术史, 62具男性和38具女性。精度为0.2mm游标卡尺测量。

1.2 方法

依据传统的颈部解剖方式, 将颈部充分暴露, 对喉返神经进行仔细辨认, 仔细观察喉返神经的行程、分支分布情况、喉支前后支的分支入喉点及分支点、喉返神经的位置以及它和甲状腺下动脉之间的位置关系等。测量气管食管沟和喉返神经之间的距离。喉返神经在甲状腺下边缘平面处测量其直径大小。测量喉支前后分支的分支点和甲状软骨的下角尖之间的距离, 测量甲状软骨下角尖和前后分支的入喉点之间的距离。

2 结果

2.1 外观

喉返神经呈纵向分布, 宽度 (1.86±0.4) mm, 白色的纤维状组织, 组织无张力, 表面血管网细小, 其神经分支呈现树状分布。

2.2 分支和变异

解剖结果显示:喉返神经Ⅱ支型 (发出2条分支) 的共32侧;Ⅲ~Ⅳ支型 (3~4条分支) 的共有144侧;V支型 (5条分支) 及以上者共有24侧。综上喉返神经分支情况以Ⅲ~Ⅳ支型为最多。喉返神经神经分支存在着复杂的变化[2], 不仅体现在其位置和分支的变化情况, 也包括喉返神经外部形态的变化, 如双喉返神经, 喉返神经袢和非喉返下神经。其中有87%喉返神经呈现树枝状, 喉返神经分支成一个环形的约为14%, 60.8%的喉返神经分支发出是在甲状腺下角平面之上, 所以甲状腺平面出现了2~3条的神经干;非返性喉返神经由于其分出部位较高, 而且不是在主动脉弓或锁骨下动脉上行, 是孤立的神经由颈段迷走神经直接进入咽喉, 如缺乏对其的准确认知, 则可能造成不必要的伤害。

2.3 喉返神经神经和甲状腺下动脉的关系

喉返神经与甲状腺下动脉之间的可分为以下五种:喉返神经在甲状腺下动脉和它分支的后方的占到了86侧;喉返神经的位置在甲状腺下动脉和它的分支之前44侧;喉返神经和甲状腺下动脉二者分支互相形成加持的占了34侧;喉返神经在甲状腺下动脉的两条分支之间的22侧;喉返神经分支之间经过甲状腺下动脉和它的分支的占了14侧。

3 讨论

喉返神经是起源于迷走神经干[3]。左、右迷走神经从颈部行走到胸部和背部后返行分离出了左、右喉返神经。一般情况下, 喉返神经的直径约在1.5~2.5mm左右, 呈现银白色的外观, 外观有一定的光泽度, 在神经放松的情况下像一个松散地放置在气管食管沟里的一个白色的小线[4]。这些特点有助于识别喉返神经, 为手术提供依据。

我们认为, 临床上造成对喉返神经的损害, 主要的原因是缺乏对喉返神经主干和分支的认识[5]。喉返神经变异分支较多较复杂, 喉返神经的变化通常会出现在右侧颈部。

喉返神经不仅仅存在着走行和位置的改变情况, 还存在着分支和交通的复杂变异。雷希首次于1938年提出在甲状腺手术中, 常规暴露喉返神经, 以降低对其的损伤[6,7,8]。然而, 至今学术界对这一观点仍存在争议。不可否认, 直接暴露喉返神经, 可以最大程度的防止永久性损坏, 也有利于医师在直视下操作小心。我们支持雷希的观点, 在甲状腺手术中应充分的暴露喉返神经, 同时, 临床医师必须充分了解不同类型的喉返神经, 以减少手术过程中对其的损坏。

参考文献

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解剖喉返神经 篇2

1 资料与方法

1. 1 一般资料

选取2010 年1 月至2012 年1 月我院收治的行精细化被膜解剖甲状腺全切术的患者57 例作为研究对象,将之纳入被膜解剖组。其中,男18 例,女39 例,年龄21 ~ 74 岁,平均( 46. 8 ± 21. 7) 岁; 病程3 周~ 7 年,平均( 4. 2 ± 1. 6) 年; 甲状腺癌局限于单侧者35 例,双侧均有者22 例。另选取同期于我院行常规甲状腺全切术的患者64 例纳入参照组,其中男21 例,女43 例,年龄20 ~ 71 岁,平均( 37. 1 ± 20. 9) 岁; 病程4 ~ 7 年,平均( 4. 4 ± 1. 5) 年; 甲状腺癌局限于单侧者37 例,双侧均有者27 例。所有患者及家属均同意参与本次研究,并签署了知情通知书,且经我院伦理委员会商议可行。两组患者的一般资料相比较差异无统计学意义( P > 0. 05) ,可进行组间对比。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 参照组手术方法该组行传统甲状腺全切术。患者取头后仰位以使颈部手术部位能够充分暴露,于胸骨切迹上方约4 cm处作一弧形横向切口,切口具体长度可依患者实际情况进行调整。在甲状腺完全暴露后,首先将上极血管进行分离、钳断与结扎,而后依次结扎、离断甲状腺的中、下部静脉以及颈动脉内侧的甲状腺下动脉,最后从甲状腺背面由上至下将整个腺体进行分离,完成甲状腺的全切除。

1. 2. 2 被膜解剖组手术方法该组行精细化被膜解剖甲状腺全切术,患者体位、切口位置大小等与参照组相同。具体操作步骤为: ( 1) 对甲状腺下极与峡部进行解剖。将甲状腺峡部的下缘进行离断,使气管前壁得以完全暴露,紧贴着真被膜对下极进行剥离,并对下极的血管进行适当处理,随后将该处所有的疏松组织均推送至下方。紧贴气管前壁将甲状腺峡部切断,并适当向外侧进行剥离以保证甲状腺能够有更大的活动度。( 2) 对甲状腺上极进行解剖。紧贴上极的内部边缘,在中线处朝上方外侧切开悬韧带,适当对环甲间隙进行扩大,在将上极动脉内侧的支管离断后牵拉甲状腺上极至环甲间隙内,并将此处动脉侧支切断以使上极完全松解。由于喉上神经的侧支在环甲肌部入喉时一般都与甲状腺上动脉相伴,故在该步骤解剖甲状腺上极时应当尽量贴紧真被膜而远离环甲肌进入环甲间隙。此外,为保证甲状旁腺的血供不受影响,术中应对甲状腺上动脉的后支进行保留。在将甲状腺上极向下牵拉后于腺体的背侧将假被膜、上位旁腺等一同推至后方。( 3) 对甲状腺侧、背面进行解剖。将甲状腺拉向对侧,在切断中静脉后将甲状腺表面进入腺体的血管进行离断,保留甲状旁腺的血管蒂以保证甲状旁腺的血供正常,最后将Berry韧带切断。对侧腺体操作方法相同,两侧均切除后术毕。需要注意的是,在术中对血管进行剥离时必须确认甲状旁腺的血供不受影响,由于喉返神经在术中通常都能完整暴露,故不必特意寻找,未正常暴露者则主动将之暴露并施以保护。

1. 3 观察指标及评定方法

患者临床相关指标: 包括手术时长、术中出血量及术后1 d引流量。甲状旁腺功能评定: ( 1) 血清钙浓度: 测定患者术前及术后的1、3、5 d在空腹状态下的外周静脉血血清钙,若其浓度低于2. 2 mmol·L－ 1则判定为低钙血症。( 2) 甲状旁腺激素( PTH) 浓度: 测定患者手术前、术后早晨空腹状态下的外周静脉血PTH,若PTH低于9 pg·ml－ 1则判定为甲状旁腺功能障碍。( 3) 喉返神经受损: 患者术后出现声音嘶哑或失声,即应行喉镜检查,喉镜显示声带活动度减弱。暂时性喉返神经损伤常常是在术后6 个月内声音嘶哑即可恢复,声带活动度恢复正常。

1. 4 统计学处理

使用SPSS 18. 0 软件处理本次研究所得数据,计量资料用± s进行表示,采用t检验、χ2检验分别对不同数据进行处理,P < 0. 05 则为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组临床指标比较

两组手术时长[( 118. 6 ± 37. 4) min vs ( 114. 9 ±32. 5) min]、术中出血量[( 51. 1 ± 23. 9) ml vs ( 74. 2 ±22. 8) ml]和术后1 d引流量[( 52. 7 ± 15. 1 ) ml vs( 61. 4 ± 16. 4) ml]相比,被膜解剖组的手术出血量、术后1 d引流量均要显著少于参照组( P < 0. 05) ,但手术时长相比差异却无统计学意义( P > 0. 05) 。见表1。

2. 2 两组甲状旁腺功能比较

甲状腺功能比较显示,被膜解剖组与参照组的血清钙浓度在术前及术后1 d时差异无统计学意义( P >0. 05) ,但术后3、5 d时差异有统计学意义[( 2. 26 ±0. 16) mmol·L－ 1vs ( 2. 01 ± 0. 14) mmol·L－ 1、( 2. 35 ±0. 08) mmol·L－ 1vs ( 2. 10 ± 0. 09) mmol·L－ 1,均P <0. 05]; 此外,两组术前PTH浓度相比差异无统计学意义,但术后被膜解剖组要明显高于参照组[( 34. 16 ±13. 85) pg· ml－ 1vs ( 18. 27 ± 19. 74 ) pg · ml－ 1,P <0. 05],差异具有统计学意义。见表2。

2. 3 两组喉返神经损伤情况比较及相关性分析

被膜解剖组与参照组喉返神经暂时性瘫痪及功能正常率分别为5. 3% 、93. 0% 和17. 2% 、79. 7% ,两组差异有统计学意义( P < 0. 05) ; 喉返神经永久性瘫痪相比则差异无统计学意义( P > 0. 05) 。见表3。手术方式与喉返神经功能损伤率呈正相关( r = 0. 714,P <0. 05) ,单纯采取甲状腺全切术则喉返神经损伤率高。见图1。

例

注: 括号中为所占百分比

3 讨论

喉返神经及甲状旁腺功能的受损程度一直以来都是临床上评价甲状腺手术是否成功及安全性的重要指标［6-7］。当前,甲状腺癌最有效的治疗方式是通过对腺体进行全切除达到根治,但该术式极易造成患者的喉返神经受损、甲状旁腺功能减退,严重影响手术的疗效及术后患者的生存质量。甲状腺手术中行精细被膜解剖是Halsed等于20 世纪初提出的一种新型术式,但并未在当时受到重视,直到20 世纪70 年代该技术才逐渐得到学者的广泛关注并由Thompson等［8］对之进行了详细的阐述。由于以往关于精细化被膜解剖甲状腺全切术的文献大多仅限于对其操作手法的探究［9-10］,而很少关注其安全性及对患者甲状旁腺及喉返神经功能的影响,故本研究选取了我院收治的57 例行精细化被膜解剖甲状腺全切术的患者,深入探究并分析了该技术对患者生存质量的影响。

甲状旁腺是人体中极为重要的内分泌器官之一,其分泌的PTH、降钙素等对机体血钙、血磷等的调节均起着重要作用［11-12］。甲状旁腺功能在甲状腺手术后出现退化的最主要原因是甲状旁腺血供因医源性因素出现障碍,在甲状腺全切术中,医师为了能够保护喉返神经常将甲状腺下动脉的主干甚至腺体上下极全部血管结扎,故甲状旁腺血供无法保证［13］。在本次研究中,结果显示被膜解剖组与参照组的血清钙浓度在术后3、5 d时差异显著,且被膜解剖组术后PTH浓度要明显高于参照组,差异具有统计学意义。由结果可知,参照组患者的甲状旁腺功能退化程度要明显高于被膜解剖组,单纯的甲状腺全切术术中操作可能会对甲状旁腺的营养血管造成牵拉,这会导致患者的甲状旁腺功能出现短暂性的障碍,粗暴的钳夹、结扎等也会致使甲状旁腺出现挫伤,致使其功能出现永久性低下。国外有关研究表明,精细化被膜解剖技术完整地保留了甲状旁腺,且通过紧贴真被膜的方式最大限度地保证了甲状旁腺功能不受影响［14-15］。作者认为,精细化被膜解剖术充分考虑了甲状旁腺的血供,在对甲状腺进行切除时会分离并结扎甲状腺下动脉分支,以此确保甲状旁腺血供不受影响。喉返神经是人体重要的运动神经,它对喉部除环甲肌外的其他肌肉起着支配作用,与人的发声有着密切联系［16］。传统的甲状腺全切术中,甲状腺背侧由于遍布着诸多血管,寻找喉返神经十分费时,解剖时极易造成喉返神经及甲状旁腺血供受损［17］。既往关于被膜解剖技术与喉返神经损伤的文献较少,在本次研究作者发现,被膜解剖组与参照组喉返神经暂时性瘫痪及功能正常率分别为5. 3% 、93. 0% 和17. 2% 、79. 7% ,差异有统计学意义,而永久性瘫痪相比则并无太大区别。由此可见,单纯的甲状腺全切术更易对喉返神经造成损伤,对此作者认为,由于传统甲状腺全切术的出血量较大,医师在术中进行止血或结扎时易对喉返神经造成误伤,被膜解剖技术则注重术中操作的精细化,避免了上述缺点的出现,若喉返神经未暴露则仅需稍加分离就能找到。张勤修等［18］曾通过精细化被膜技术对36 例患者进行治疗,其中仅有1 例患者在术后出现了声音嘶哑,患者预后均较好。此外,本研究结果还显示被膜解剖组的手术出血量、术后1 d引流量均要显著少于参照组,但手术时长相比差异无统计学意义,可见精细化被膜解剖甲状腺全切术对患者机体造成的创伤更小。

总之,被膜解剖技术应用于甲状腺癌全切术可以有效地防止甲状旁腺功能退化,避免喉返神经受到较大影响,具有疗效好、安全性高及预后较佳等优势,值得在临床上进行推广。

摘要：目的:探讨被膜解剖技术在甲状腺癌全切术中的应用,分析其对甲状旁腺功能及喉返神经的影响。方法:选取2010年1月至2012年1月我院收治的57例行精细化被膜解剖甲状腺全切术的患者(被膜解剖组)作为研究对象,另选取同期于我院行常规甲状腺全切术的64例患者作为参照组,比对并分析两组的疗效、对甲状旁腺功能及喉返神经的影响。结果:两组临床指标相比,被膜解剖组的手术出血量、术后1 d引流量均要显著少于参照组(P<0.05);甲状旁腺功能比较显示,被膜解剖组与参照组的血清钙浓度在术前及术后1 d时差异无统计学意义(P>0.05),但术后3、5 d时差异有统计学意义(P<0.05);此外,两组术前PTH浓度相比差异无统计学意义,但术后被膜解剖组要明显高于参照组(P<0.05);被膜解剖组与参照组喉返神经暂时性瘫痪及功能正常率分别为5.3%、93.0%和17.2%、79.7%,两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论:被膜解剖技术应用于甲状腺癌全切术疗效较好,可以有效防止甲状旁腺功能退化,避免喉返神经受到较大影响,值得在临床上进行推广。

解剖喉返神经 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月~2013年6月本院进行甲状腺手术的100例患者, 其中男28例, 女72例, 平均年龄41.3岁, 患病类型有甲状腺良性肿瘤36例、甲状腺癌26例、甲状腺功能亢进17例、甲状腺恶性淋巴瘤9例、胸骨后甲状腺肿6例、甲状腺炎6例。按照手术方法不同随机分为对照组和观察组各50例, 两组患者的一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组直接进行甲状腺手术;观察组在进行甲状腺手术之前先了解甲状腺周围喉返神经神经分布, 小心进行解剖, 使喉返神经暴露在视野中, 避开喉返神经, 再进行手术。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件处理数据, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对照组有3例患者在手术过程中损坏喉返神经, 造成患者的并发症;观察组的所有患者均顺利完成手术, 没有任何并发症的发生。观察组的50例患者进行甲状腺手术的过程中, 由于解剖而显露出来的喉返神经共有130条, 这些喉返神经中有32条是先天性的变异, 占总数的24.6%, 具体的研究结果见表1。

注:两组喉返神经损坏对比, aP<0.05

3 讨论

统计结果表明:喉返神经出现变异的比例还是比较高的, 大约占总神经条数的24.6%, 最常出现的变异情况是韧带处变异。因此医生对患者的喉返神经的分布位置, 形态和走向都不是很清楚。为了避免损伤喉返神经, 甲状腺手术前把喉返神经显露出来是很有必要的。本文研究结果观察组应用解剖的方法使喉返神经显露出来是避免喉返神经损坏的有效措施。

为了使喉返神经显露需要采用解剖的方法, 但是显露的程度并不是越多越好[2,3], 这需要具体情况具体分析。主刀医生在进行手术之前, 要根据解剖学的原理, 确定喉返神经的大概位置。在进行解剖时, 尽量让手法娴熟的医生进行, 因为喉返神经埋得比较浅, 而且很敏感, 一时的疏忽或者犹豫就很有可能损坏喉返神经。

总之, 喉返神经不同的变异类型, 解剖的要点不同, 要针对患者的具体情况在手术时变换解剖的手法, 灵活掌握。除了要了解喉返神经的位置, 走向, 经常发生的变异类型, 总结解剖时的应对办法之外, 主刀医生还要注意进行解剖时动作要轻柔, 避免用力过猛, 误伤喉返神经[4]。

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解剖喉返神经 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组焦作市第一人民医院和焦作市中站区人民医院普外科2008年1月~2013年12月收治的行甲状腺手术的患者885例, 其中男408例, 女477例;年龄17~71岁, 中位年龄52岁;病种:原发性甲状腺功能亢进178例, 非毒性结节性甲状腺肿365例, 甲状腺腺瘤109例, 甲状腺癌233例。根据是否显露喉返神经分为两组, 其中显露组555例, 未显露组330例。两组患者性别、年龄、疾病类型及手术方式等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方式

未显露组330例行甲状腺手术的患者, 术中常规处理血管及神经, 全切或次全切术切除腺体, 而不打开甲状腺后被膜显露喉返神经。显露组555例, 常规处理甲状腺悬韧带和腺体动静脉血管。向对侧轻拉腺体, 并按照喉返神经的解剖位置进行喉返神经的分离显露, 具体操作参考文献[3]进行。

1.3 喉返神经损伤的评价

手术前后常规行电子喉镜检查声带情况, 若术前声带功能正常, 而术后出现声音嘶哑或喉镜可见声带麻痹, 则可认为出现喉返神经损伤, 于术后6个月复查喉镜, 了解恢复情况, 若仍未恢复则可认为出现永久性损伤。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料用率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

显露组喉返神经损伤率为1.80% (10/555) , 明显低于未显露组的6.36% (21/330) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。显露组喉返神经损伤恢复率为90.00% (9/10) , 明显高于未显露组的42.86% (9/21) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

喉返神经损伤作为甲状腺手术的严重并发症之一, 轻者可造成患者声音嘶哑, 重者甚至造成窒息, 甚至死亡, 因此, 其防治措施一直是术者关注的重点, 关于如何降低喉返神经损伤的发生率和减轻损伤程度文献报道也较多, 但是也存在很大争议, 特别是显露喉返神经是否有利于避免其损伤的争议更大[2]。赞成术中显露喉返神经者认为, 术中显露喉返神经能够使术者对手术部位的解剖结构了解更清晰, 有利于手术的顺利进行和降低术中损伤喉返神经的风险;而不显露喉返神经, 对于恶性肿瘤, 不利于彻底清除癌变组织, 对于良性疾病也不利于手术部位的缝合和止血[4]。而反对显露喉返神经者认为, 显露喉返神经本身需要分离腺体被膜, 撕裂组织, 本身对患者的手术部位也是一种伤害, 增加了术后发生粘连的风险, 进而导致神经受到牵拉或压迫的可能性增加;同时过分的显露神经可能造成该神经的营养缺失, 脆性增加, 更容易被损伤[5]。董泾青等[6]研究发现, 显露喉返神经有利于甲状腺手术的顺利进行, 降低喉返神经的损伤发生率, 且显露喉返神经所致的损伤大多为可逆性的损伤, 不会对患者的术后生活质量造成长期影响。本文结果显示, 显露组喉返神经损伤率为1.80% (10/555) , 明显低于未显露组的6.36% (21/330) ;而显露组喉返神经损伤恢复率为90.00% (9/10) , 明显高于未显露组的42.86% (9/21) , 这提示行甲状腺手术时良好显露喉返神经能够最大限度减少喉返神经损伤和减轻损伤程度, 降低永久性损伤的可能, 说明甲状腺手术中显露喉返神经的术式还是有一定的临床实际应用价值, 值得临床推广。

参考文献

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