面神经解剖术（通用7篇）
面神经解剖术 篇1
摘要：目的 研究面神经桥脑小脑池段及其毗邻神经血管结构的显微外科解剖;总结面神经微血管减压术 (MVD) 技术要点, 以期提高手术效果。方法 显微解剖9例18侧成人尸头标本, 对面神经桥脑小脑池段及其毗邻神经血管等结构进行观察和测量;回顾性分析128例面神经MVD手术资料。结果 尸头解剖:面神经桥脑小脑池段与毗邻血管发生压迫或接触6侧 (6/18) , 其中:小脑前下动脉 (AICA) 4侧, 小脑后下动脉 (PICA) 1侧, 椎动脉 (VA) 1侧;手术资料:面肌痉挛的责任血管几乎均位于桥脑延髓沟, 其中AICA78例 (60.94%) ;PICA38例 (29.67%) ;椎-基底动脉4例 (3.13%) ;多支血管8例 (6.25%) 。结论 对桥脑延髓沟的充分探查以及对责任血管的合理处理是面神经MVD术成功的关键。
关键词：小脑桥脑角池,微血管减压术,半侧面肌痉挛
半侧面肌痉挛 (HFS) 患者的MVD治疗效果较早期有明显提高, 但仍存在部分术后效果不理想和相关合并症的病例。本文回顾性分析128例面神经MVD手术资料, 并和尸体解剖相结合, 研究面神经及其毗邻神经血管结构的显微外科解剖关系, 总结手术技术要点, 以期提高面神经MVD手术效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
(1) 动脉灌注红色乳胶, 用福尔马林固定的成人尸头标本9例18侧 (男性6例, 女性3例) 。
(2) 2001年3月至2009年12月期间128例面神经MVD术病例。其中男56例, 女72例;年龄22~58岁 (平均43.6岁) , 病程6个月~16年 (平均6.5年) ;HFS位于左侧者69例, 右侧59例。随访5个月~5年 (平均26个月) 。经CT和/或MRI检查及术中探查发现颅内占位者均排除在外。
1.2 研究方法
1.2.1 尸头解剖[1]
截去颅顶, 切去大脑和相应的脑膜, 保留脑干, 切除部分小脑组织, 原位显示Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ颅神经及毗邻动静脉血管, 观测和测量其相互关系。所得数据用SPSS统计软件处理, 以均数±标准差表示。
1.2.2 临床资料
128例面神经MVD术病例资料。手术简要经过:健侧卧位, 全麻下。取耳后横切口5~7cm, 在显微镜下探查CPA区, 逐步打开舌咽、迷走、面听神经根部蛛网膜。探查面神经根部, 在责任血管与面神经根部及其下脑干部垫入Teflon棉垫, 多角度观察责任血管已与面神经根部及其下脑干部确切分离, 动脉无成角。常规关颅。
2 结果
2.1 尸头解剖
2.1.1 面神经与毗邻神经
面神经自桥脑延髓沟外侧出脑干, 位于位听神经与脑干连接处之前。在CPA池内, 面神经走行在位听神经前上方。在脑干端, 位听神经与面神经之间的间距最大, 越近内耳道其间距越小。
2.1.2 面神经的毗邻血管
本组资料参照张奎启[2]等人的神经与血管关系分型方法, 将解剖所见归纳如下:面神经根受邻近血管压迫1侧, 接触5侧, 合计6侧。压迫或接触面神经根的血管主要是动脉:A I C A 4侧;P I C A 1侧;V A 1侧。
(1) AICA:AICA在桥脑前池向后外下方走行, 在CPA池近内耳门处, 至小脑绒球的外上方弯向下内侧, 形成一个凸向外的血管袢, 随后分为内侧支和外侧支, 分布于小脑下面的前外侧部, 还发出分支供应脑桥、延髓及第Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经根。
(2) PICA:PICA自VA发出后, 在舌咽神经和迷走神经根的前方向上外走行, 到达脑桥下缘后绕至舌咽、迷走神经的后方, 沿第四脑室外侧缘下降, 至小脑延髓裂隙分为内外两支。PICA向上外的弯曲可至面神经腹侧, 有时对面神经产生接触与压迫。
(3) VA:VA自枕骨大孔入颅后, 行于延髓前外侧方至脑桥腹侧下缘, 汇合成基底动脉。
2.2 手术
2.2.1 责任血管
128病例, AICA78例 (60.94%) ;PICA38例 (29.67%) ;椎-基底动脉4例 (3.13%) ;多支动脉血管接触或压迫8例 (6.25%) 。
2.2.2 手术效果
103例 (80.47%) 术后抽搐立即消失, 25例 (19.53%) 术后有不同程度抽搐, 其中18例于术后2周内消失, 4例在1个月内消失, 2例于术后3个月消失, 1例术后无明显缓解。
2.2.3 手术并发症
5例患者术后1~16d出现不完全面瘫, 于1~2个月内恢复;2例于术后3~18d出现术侧听力障碍, 均在3个月内基本恢复。无死亡病例。
3 讨论
3.1 面神经的术中辨认
面神经从脑干接近脑桥延髓沟的外侧端发出, 位于位听神经与脑干连接处之前。枕下乙状窦后入路开颅时面神经与桥脑延髓沟的连接部位被位听神经从后方掩蔽。面神经在此区域有两处恒定的解剖关系, 是术中寻找面、位听神经脑干端的重要标志: (1) 面神经的发出部位在舌咽、迷走、副神经脑干端的小根之上2~3mm; (2) 舌咽、迷走神经根起始端的上方, 沿橄榄上窝解剖可达第四脑室外侧孔, 颜色苍白表面呈粗颗粒状的第四脑室脉络丛常经第四脑室外侧孔突出, 其外侧为小脑绒球, 恰好位于面、位听神经起点水平。
3.2 术中路障静脉的处理
在面神经MVD术中, 岩上静脉常是重要的路障血管。有学者认为, MVD术中岩静脉应该保留, 否则可能造成术后脑干、小脑组织水肿等严重并发症。也有学者认为, 对路障静脉切断是安全的, 并无严重后果;作者认为, 岩静脉是颅后凹的回流静脉, 两侧岩静脉及其属支之间存在着广泛的交通吻合, 因此, 切断部分岩静脉或其属支是可行的。作者在本组临床资料中观察到, 对路障、明显影响术野暴露的岩静脉或其属支, 均予电凝后切断, 仅有2例病人在术后3~4d出现轻度小脑水肿, 经脱水治疗后很快缓解, 并无严重不良反应发生。
3.3 责任血管的判定及合理处理
Kim等[6]解剖了52侧桥脑小脑角, 观察了第7、8脑神经与邻近血管的关系, 他报道98.1%AICA发自基底动脉, 1.9%起于椎动脉;单条的占92.3%, 双条的7.7%;AICA与面神经和前庭蜗神经的CPA段关系密切。本组18侧桥脑小脑角解剖发现, 其责任血管主要为AICA (4/6, 66.7%) , 其次是PICA1侧和移位的VA1侧。
128个手术病例中, 126例 (98.44%) 责任血管位于桥脑延髓沟内。责任动脉形成的血管袢常被舌咽、迷走神经根及其周围蛛网膜结构掩盖。因此, 为避免遗漏责任血管, 在术中应充分打开舌咽、迷走神经根部的蛛网膜及粘连, 探查桥脑延髓沟, 显露面神经与脑干连接和移行区。同时, 应注意勿将并行的血管误认为责任血管。当面神经根部有多条血管存在时, 责任血管常位于血管丛的深面。
3.4 并发症的防治
面神经MVD术后最常见的并发症是面瘫和听力障碍, 其发生可能与以下因素有关: (1) 术中对面、前庭蜗神经的机械损伤; (2) 双极电凝对神经的直接损伤或电凝神经周围组织时的热传导损伤; (3) 面、前庭蜗神经供血血管损伤、痉挛、梗死所致神经缺血性改变; (4) 术后神经组织水肿, 变性; (5) 填充物对神经的压迫、刺激作用。作者体会到以下几点, 对于保护面神经、前庭蜗神经的结构和功能, 减少MVD术后面瘫和听力障碍的发生率, 有一定效果。 (1) 由于责任血管多位于桥脑延髓沟, 因此, 在面神经MVD术中, 优先对面神经脑干发出部予以适当、充分的暴露, 而不必探查面神经在CPA区的全部。只有在此区域未见责任血管时, 才考虑探查其它部分。在暴露面神经的过程中, 应在显微镜直视下, 锐性分离, 轻柔操作, 避免对面、位听神经的损伤; (2) 在面、位听神经及其周围组织尽量不要使用双极电凝, 即使使用, 也以小电流, 短促的点击为宜, 必要时可用生理盐水冲洗降温; (3) 避免损伤内听动脉等面神经、位听神经供血血管, 术后应用扩血管、改善微循环药物, 预防血管痉挛和血栓形成; (4) 严格止血, 冲洗水清亮, 减少血液分解产物的刺激; (5) 术中应用的填充材料应适宜, 过大可造成新的压迫。可尽量把填充材料放置于血管与脑干之间, 通过改变责任血管的走形来解除其对面神经的压迫。
参考文献
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[3]刘德中, 高明, 张焕昭, 等.神经根部微血管减压治疗面肌痉挛[J].立体定向和功能性神经外科杂志, 1999, 12 (4) :63～73.
面神经解剖术 篇2
乳腺癌腋淋巴结清扫术是乳腺癌手术的重要组成部分,肋间臂神经(intercostobrachial nerve,ICBN)常被切除。ICBN的切除易致患侧上臂内侧感觉功能障碍,在一定程度上影响了患者的生活质量及心理健康。近几年ICBN的保留逐渐得到重视,由于ICBN 3条解剖途径具有不同的组织结构,因此决定了其解剖的难易程度不同,以往手术者选择解剖途径是随意的或习惯性的,势必影响到保留ICBN的成功率,往往使本可成功保留的ICBN被误切断。2005年9月~2009年9月,我科对98例Ⅰ、Ⅱ期行乳腺癌改良根治术的患者术中应用3种解剖途径保留ICBN,现就对比研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年9月~2009年9月我科对98例Ⅰ、Ⅱ期行乳腺癌改良根治术的患者术中应用3种解剖途径保留ICBN。所有患者均为女性,年龄27~65岁,中位年龄45.7岁;临床分期:Ⅰ期19例,Ⅱ期79例。成功保留ICBN 77例者为实验组,术中误切断和其他原因无法保留ICBN的66例作为常规切除者入选对照组,进行患侧上臂内侧感觉异常的比较。手术的实施者均为同组人员。术前随机选择解剖途径。
1.2 手术方法
在施行乳腺癌腋淋巴结清扫时,可先清除腋静脉周围的脂肪和淋巴结组织,再顺胸壁自上而下清扫。寻找ICBN有3条途径[1]:(1)经起始部途径:第2胸神经腹支穿出前锯肌的位置恒定于胸小肌后外与第2肋间隙的交界部位,解剖时较易在该处发现其起始位置,然后向远端追踪即可;本组有39例经此途径。(2)经腋静脉下方途径:腋淋巴结清扫时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带,再于腋静脉下方将脂肪和淋巴结组织向下剥离,在显示胸背神经、血管或胸长神经后,常可触及横行的琴弦样索状物,即为肋间臂神经;暴露后顺其向近端可找到该神经的起始部,其远端可达神经入上臂处;本组有30例经此途径。(3)经背阔肌途径:肋间臂神经远端越过背阔肌上部前方达上臂内侧,循背阔肌由下向上有可能找到该神经;本组有29例经此途径。追踪ICBN时若有淋巴结与之粘连可以血管钳将其分离,若被淋巴结包裹应放弃保留该神经。
1.3 统计方法
应用SPSS10.0软件进行统计学分析,组间差异性比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
经起始部途径解剖ICBN 39例,误切断3例,成功率为92.30%;经腋静脉下方途径解剖ICBN 30例,误切断4例,成功率为86.67%;经背阔肌途径解剖ICBN 29例,误切断14例,成功率为51.72%。经背阔肌途径的成功率与另外两种途径比较,差异具有显著性(P<0.01)。见表1。
注:1)与经腋静脉下方途径比较,χ2=0.592,P=0.442;2)与经背阔肌途径比较,χ2=8.492,P=0.004;3)与经起始部途径比较,χ2=14.61,P=0.000
所有病例均定期随访观察2~30个月。结果发现,77例成功保留ICBN的实验组患者患侧上臂内侧出现麻木、烧灼感或疼痛等感觉异常的发生率为15.58%(12/77),对照组为57.58%(38/66),两组比较差异具有显著性(P<0.01);保留ICBN者,发生感觉异常多在3~4周内恢复,未保留ICBN者,仅23.68%(9/38)的患者在术后4~6个月症状才逐渐改善;术后出现患侧上肢水肿、淋巴积液者:实验组9例,对照组7例,均无局部复发,两组比较差异无显著性(P>0.05)。见表2。
3 讨论
3.1 ICBN 3种解剖途径的成功率
ICBN为第2肋间神经的外侧皮支,是一感觉神经,于胸小肌外侧缘后方的第2肋间穿出肋间肌和前锯肌,横过腋窝,穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,有时尚有第1或第3肋间神经的分支加入,自胸背动静脉浅面行走跨过背阔肌前缘,进入上臂后内侧,分布于腋窝和上臂后内侧皮肤。根据第2肋间神经外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支的情况,其可分为5型:(1)缺如型,第2肋间神经缺如,其相应皮肤的感觉功能由第3肋间神经代替;(2)单干型,外侧皮支出前锯肌时为单干,在腋脂垫中无分支;(3)单干分支型,其分支常在主干走行1、2 cm后分为2、3支,靠腋静脉的一支(上支)在腋静脉下方与臂内侧皮神经吻合,而后进入上臂内侧,其下的分支(下支)单独或与第3肋间神经的外侧皮支吻合,达腋部及侧胸壁皮肤;(4)Ⅱ干型和(5)Ⅲ干型,外侧皮支出前锯肌时即分为Ⅱ干或Ⅲ干,其走行与臂内侧神经的关系与干分支型类同。
ICBN与背阔肌前方呈横行交叉关系,经背阔肌途径解剖ICBN时,由于其分支及走行部位不恒定,加之该部淋巴和脂肪组织致密,操作费事、费时,常常还未发现该神经即已损伤切断。本组经此途径解剖ICBN 29例,误切断14例,成功率为51.72%。而经起始部途径和腋静脉下方途径则较易获得完整的神经走行,本组经此两途径解剖ICBN 69例,误切断7例,成功率为89.96%。经背阔肌途径与另两途径比较差异有显著性(P<0.01)。因此采用经起始部途径和腋静脉下方途径解剖ICBN更方便、更安全,保留ICBN的成功率更高。
3.2 保留ICBN的临床价值
传统的乳腺癌改良根治术一般只强调对胸长和胸背神经的保留,常规要切除ICBN。ICBN的切除会导致患者术后患侧上臂内侧和腋部皮肤的感觉异常,通常难以恢复。1989年VECHT等[2]报告7例于腋淋巴结清除术后出现上臂内侧、腋窝及肩胛部持续刺痛或灼痛的患者,并将其命名为ICBN综合征。1998年ABDULLAH等[3]首次进行了保留和不保留ICBN对乳腺癌腋淋巴结清扫术患者预后影响的随机对照研究,保留组患者术后感觉缺陷的发生率为53%,而切除组患者术后感觉缺陷的发生率为84%(P<0.05);该研究表明,乳腺癌淋巴结清扫术中保留ICBN,可显著减少患者术后上肢感觉缺陷的发生,提高患者生存质量。TORRESAN等[4]报道,未保留ICBN的乳腺癌患者78%术后诉ICBN分布区域感觉异常,47%感觉疼痛。YOUNG[5]观察了200例乳腺癌患者,术后有麻木感153例(76.5%),持续疼痛5例(2.5%)。TEMPLE等[6]报道,50例保留ICBN的乳腺癌手术患者中95%感觉正常。MCCREADY和SWENSON等[7,8]报道,ICBN切除者感觉障碍发生率接近90%。本研究组98例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术,术中成功保留ICBN 77例作为实验组,对照组66例为术中误切断和其他原因无法保留ICBN的作为常规切除者入选。所有病例均定期随访观察2~30个月,结果发现:实验组患侧上臂内侧出现麻木、烧灼感或疼痛等感觉异常的发生率为15.58%(12/77),对照组为57.58%(38/66),两组比较差异有显著性(P<0.01);感觉障碍发生率低于文献报道,可能与随访时间长,部分患者症状逐渐改善有关。赵玉生[9]通过对在不同医院所实施的乳腺癌根治术未保留ICBN的18例患者术后1~2年的调查发现,有上肢感觉异常者,其症状持续存在,随着时间的延续,部分患者症状可逐渐减轻,但几乎无完全消失者。本研究组保留ICBN者,发生感觉异常多在3~4周内恢复,未保留ICBN者,有23.68%(9/38)的患者在术后4~6个月症状才逐渐改善,时间越长症状改善得越明显。有较多文献报道[10,11,12,13,14]:保留ICBN不增加患者术后并发症,也不会影响患者的远期生存率及局部复发率。本研究组术后出现患侧上肢水肿、淋巴积液者:实验组9例,对照组为7例,均无局部复发,两组比较差异无显著性(P>0.05);符合文献报道。部分保留ICBN的患者术后仍出现患侧上肢感觉障碍,本组占15.58%(12/77),笔者认为可能与术中ICBN被牵拉或挫伤有关,也可能因为部分患者术后瘢痕形成及皮瓣张力过大,压迫ICBN所致。保留ICBN的操作并不复杂,同解剖胸长神经及胸背神经基本一致,仅需增加手术时间约20 min左右,出血量亦无额外增加。因此在不影响根治性切除的前提下,在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留ICBN是可行的,可明显提高患者生活质量,在临床应用中有重要的意义。术中如发现腋窝淋巴结与神经粘连难以分离或被淋巴结包裹,则应放弃保留ICBN以免影响清扫效果,增加局部复发的风险。
喉返神经的解剖应用 篇3
1 材料与方法
1.1 材料
在解剖实验室中随机选取100具 (200侧) 甲醛防腐固定的成人尸体, 全部没有颈部手术史, 62具男性和38具女性。精度为0.2mm游标卡尺测量。
1.2 方法
依据传统的颈部解剖方式, 将颈部充分暴露, 对喉返神经进行仔细辨认, 仔细观察喉返神经的行程、分支分布情况、喉支前后支的分支入喉点及分支点、喉返神经的位置以及它和甲状腺下动脉之间的位置关系等。测量气管食管沟和喉返神经之间的距离。喉返神经在甲状腺下边缘平面处测量其直径大小。测量喉支前后分支的分支点和甲状软骨的下角尖之间的距离, 测量甲状软骨下角尖和前后分支的入喉点之间的距离。
2 结果
2.1 外观
喉返神经呈纵向分布, 宽度 (1.86±0.4) mm, 白色的纤维状组织, 组织无张力, 表面血管网细小, 其神经分支呈现树状分布。
2.2 分支和变异
解剖结果显示:喉返神经Ⅱ支型 (发出2条分支) 的共32侧;Ⅲ~Ⅳ支型 (3~4条分支) 的共有144侧;V支型 (5条分支) 及以上者共有24侧。综上喉返神经分支情况以Ⅲ~Ⅳ支型为最多。喉返神经神经分支存在着复杂的变化[2], 不仅体现在其位置和分支的变化情况, 也包括喉返神经外部形态的变化, 如双喉返神经, 喉返神经袢和非喉返下神经。其中有87%喉返神经呈现树枝状, 喉返神经分支成一个环形的约为14%, 60.8%的喉返神经分支发出是在甲状腺下角平面之上, 所以甲状腺平面出现了2~3条的神经干;非返性喉返神经由于其分出部位较高, 而且不是在主动脉弓或锁骨下动脉上行, 是孤立的神经由颈段迷走神经直接进入咽喉, 如缺乏对其的准确认知, 则可能造成不必要的伤害。
2.3 喉返神经神经和甲状腺下动脉的关系
喉返神经与甲状腺下动脉之间的可分为以下五种:喉返神经在甲状腺下动脉和它分支的后方的占到了86侧;喉返神经的位置在甲状腺下动脉和它的分支之前44侧;喉返神经和甲状腺下动脉二者分支互相形成加持的占了34侧;喉返神经在甲状腺下动脉的两条分支之间的22侧;喉返神经分支之间经过甲状腺下动脉和它的分支的占了14侧。
3 讨论
喉返神经是起源于迷走神经干[3]。左、右迷走神经从颈部行走到胸部和背部后返行分离出了左、右喉返神经。一般情况下, 喉返神经的直径约在1.5~2.5mm左右, 呈现银白色的外观, 外观有一定的光泽度, 在神经放松的情况下像一个松散地放置在气管食管沟里的一个白色的小线[4]。这些特点有助于识别喉返神经, 为手术提供依据。
我们认为, 临床上造成对喉返神经的损害, 主要的原因是缺乏对喉返神经主干和分支的认识[5]。喉返神经变异分支较多较复杂, 喉返神经的变化通常会出现在右侧颈部。
喉返神经不仅仅存在着走行和位置的改变情况, 还存在着分支和交通的复杂变异。雷希首次于1938年提出在甲状腺手术中, 常规暴露喉返神经, 以降低对其的损伤[6,7,8]。然而, 至今学术界对这一观点仍存在争议。不可否认, 直接暴露喉返神经, 可以最大程度的防止永久性损坏, 也有利于医师在直视下操作小心。我们支持雷希的观点, 在甲状腺手术中应充分的暴露喉返神经, 同时, 临床医师必须充分了解不同类型的喉返神经, 以减少手术过程中对其的损坏。
参考文献
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[2]岳兵, 权明哲, 薛吉山, 等.喉返神经及其分支的应用解剖及临床意义[J].中国现代医生, 2008, 46 (28) :2-4.
[3]陈玲珑, 林贤平, 郑鸣, 等.喉返神经的解剖特点及临床意义[J].福建医药杂志, 2008, 30 (1) :6-8.
[4]蒋进展, 陈浩浩, 邵大宝, 等.喉返神经分支与变异的临床解剖研究[J].四川解剖学杂志, 2011, 19 (1) :13-15.
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[7]林增恒.喉返神经临床解剖与显露方法[J].现代医药卫生, 2005, 21 (6) :679-679.
面神经解剖术 篇4
1 材料与方法
1.1 材料
经福尔马林固定的成人尸体32具 (男23具, 女9具) 、64例头面部标本均由包头医学院解剖教研室提供。
1.2 方法
行层次解剖, 逐一找出腮腺管、面横动脉、面神经颊支、下颌后静脉、面神经、颈外动脉、颞浅动脉、上颌动脉、面横动脉, 观察颈内动脉、颈内静脉、迷走神经、副神经及舌下神经等腮腺床诸结构。
实验数据经SPSS12.0统计学软件包处理, 采用t检验。
2 结果
2.1 下颌后静脉的回流和长度
下颌后静脉大部分分为前、后支回流, 共43例, 占67.2%。少数不分前、后支, 与耳后静脉合为颈外静脉, 有21例, 占32.8%。下颌后静脉长度为28.09±21.75mm, 静脉无瓣膜。下颌后静脉起点处距颧弓下缘25.61±18.22mm (8.98~42.60mm) ;下颌后静脉分为前、后支处至下颌角平面的垂直距离为16.04±13.80mm (0~33.92mm) 。
2.2 下颌后静脉的外径
分支型下颌后静脉与不分支型下颌后静脉外径差异无统计学意义 (P>0.05) , 可合并计算。下颌后静脉近端与远端的外径差异无统计学意义 (P>0.05) , 而后支比前支粗, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
*与前支比较P<0.05
2.3 下颌后静脉与面神经的位置关系
下颌后静脉大部分位于面神经上、下干及其分支的内侧, 共55例, 占86.0%。7例 (10.9%) 下颌后静脉过面神经上干的内侧, 而位于下干的外侧;2例 (3.1%) 下颌后静脉过上干外侧, 而位于下干内侧。
3 讨论
下颌后静脉大部分分为前、后支回流, 少数不分支, 无瓣膜。下颌后静脉与面神经的位置关系比较恒定, 大部分下颌后静脉位于面神经上、下干及其分支的内侧[1]。下颌后静脉与面神经干或其主要分支近于十字形交叉, 它们之间很少有腮腺组织分隔, 多直接相贴[2]。因此腮腺及耳颞区手术以下颌后静脉为标志, 容易寻找面神经, 并可减少并发症[3]。
应用CT和MRI可以清晰显示腮腺肿瘤内的血管, 但显示面神经较差。由于下颌后静脉与面神经的位置关系较恒定, 所以通过观察下颌后静脉可进而推测出肿瘤与面神经的位置关系, 避免手术时损伤面神经。面神经将腮腺分为浅深两叶, 在腮腺瘤手术前判定瘤体与面神经的关系是非常重要的, 肿瘤的位置可能影响到手术的难度和持续时间[4]。下颌后静脉是替代面神经在CT或MRI中用于确定腮腺分叶位置的最准确结构[5]。在实施腮腺手术时, 利用面神经与下颌后静脉的位置关系对于判断腮腺瘤与面神经关系是非常有价值的[6,7]。另外徐坚民等[1]认为, 腮腺内面神经及腮腺管和下颌后静脉等径路上的解剖标志对腮腺肿瘤深、浅部定位的正确率为94.9%。
4 结论
下颌后静脉大多数分为前、后支, 少数不分支, 无静脉瓣。绝大多数下颌后静脉走行于面神经上、下干及其分支的内侧, 少数过面神经上干内侧而居下干外侧, 极少数过上干外侧而居下干内侧。
参考文献
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面神经解剖术 篇5
1 研究对象, 教学和调查方法
1.1 研究对象
研究对象为广西中医学院临床医疗系2005级学生共121人, 教改班采用神经病学与神经解剖学优化整合的教学方法讲授神经病学。以临床医疗系2004级学生128人作为对照, 即非教改班, 采用传统教学法讲授神经病学。
1.2 教学方法[1]
优化神经病学:从第1版到第6版神经病学教材, 内容越来越详尽、全面, 但对于初学者来说, 要完全掌握它的精髓是不可能的, 只能要求学生掌握它的基本内容。而且, 在有限的学时中, 如果又加上神经解剖的内容, 势必无法完成教学计划。因此将神经病学的教学内容做了精简, 在病种上只保留了临床常见病、多发病, 在内容上, 删繁就简, 突出重点。针对每个疾病的重点、难点——症状学, 将神经解剖学内容融入其中, 利用神经解剖学知识解释神经系统疾病的症状、体征, 力求做到通俗易懂, 简洁明了, 使学生容易理解、记忆。
整合神经病学与神经解剖学:在教学中, 通过做好“四关”, 力求使学生能达到依靠神经解剖学知识来理解、记忆神经症状学的目的。预习关:指导学生课前预习好相关的解剖学知识, 从而使学生在上课时有目的地听课。授课关:课堂授课时力求以解剖为线索来讲解临床表现, 将神经解剖与临床表现有机地结合起来, 使学生在学习过程中形成一个完整的医学知识框架。病例分析关:课堂病例讨论和临床见习时, 重点锻炼学生的临床病例分析能力, 引导学生根据教师提供或临床收集到的病史资料, 用学到的解剖知识分析临床表现, 推断出定位诊断, 使学生对疾病的认识, 从“听”、“记”阶段上升到“思”、“用”阶段。考核关:以考促学, 考题侧重于用解剖知识解释临床表现, 以及解剖知识在临床的应用, 使学生对神经系统疾病的临床表现, 不是死记硬背, 而是在掌握神经解剖知识的前提下去理解、记忆。
1.3 调查方法与内容
采用定量与定性相结合的方法。定量内容采用问卷调查法, 神经病学教学结束后, 对学生进行问卷调查。问卷为自制的调查表, 内容包括教学效果的评价、对学生学习态度的影响。共获得教改班121份, 非教改班128份有效问卷。定性内容采用选题小组法进行访谈, 由学生提出教学中存在的不足之处。
1.4 统计分析方法
采用SPSS13.0软件, 数据用undefined表示, 计量资料采用非配对t检验。
2 结果
2.1 两种教学方法教学效果调查结果
问卷调查采用5分制评定。非常赞同 (5分) , 赞同 (4分) , 不确定 (3分) , 不赞同 (2分) , 非常不赞同 (1分) 。将所得结果进行统计分析, 结果见表1、表2。
从表1可以看出, 经t检验, 差异均有统计学意义 (P<0.01) , 经过优化整合教学后, 教改班的教学效果明显优于非教改班。
从表2可以看出, 经t检验, 差异均有统计学意义 (P<0.01) , 教改班的学习态度较非教改班更加积极。
2.2 教学中存在的不足比较
在问卷结束后, 我们就本学科在教学中存在的不足与两个年级的部分学生进行了访谈, 结果见表3。
3 讨论
我国传统医学教育模式一直沿用三段式课程体系, 即公共基础课—专业基础课—临床课。学生要经过大约2-3年的时间才能完成全部公共基础课和专业基础课的学习内容, 进入临床课学习阶段, 从基础课到临床课中间有一个很大的时间跨度, 客观上阻碍了基础与临床教师的合作与交流, 造成了基础课与临床课相脱离[2], 不利于学生在学习过程中形成一个完整的医学知识框架, 不利于学生整体临床思维的培养。整合教学模式是利用学科与相关学科的交叉点将它们进行有机的整合, 使原相对独立的课程、知识相互套入, 相互贯通, 学生接受的各门知识不是相对独立、单一的, 而是知识的“八宝粥”, 对于学生知识掌握的全、深、活, 及思维、能力的培养有较强的优势[3]。神经病学与神经解剖学优化整合的目的, 主要是为了解决神经症状学难学、难教这一难题。神经系统疾病的临床表现错综复杂, 难记易忘。而临床表现与损害的解剖部位是密切相关的[4], 因此在教学中必须要先了解相关的解剖学知识, 再结合不同部位损害的临床表现来学习, 使学生在学习过程中建立良好的空间思维方法, 才能学好症状学。
由表1可知, 优化整合后, 教学效果提高了。与非教改班相比, 教改班的学生认为教改后的教学内容更具有实用性, 能将症状学和神经解剖学内容有机地结合起来, 利于学生对知识的理解和运用。教师在课前预习或课堂讨论时, 针对每个疾病的重点、难点, 提出一些问题, 鼓励学生通过查阅文献、书籍、图谱、网络等多种媒介寻求答案, 不仅提高了检索、查阅资料的能力;而且促进重点、难点知识的把握;并且通过课堂病例讨论、临床见习的形式, 有目的地指导学生运用解剖知识去分析疾病的症状、体征, 培养了学生临床思维能力, 提高了学生综合分析问题、解决问题的能力;对课程总体的满意度, 教改班高于非教改班。
学生普遍反映, 优化整合后的课本知识变得更易理解、记忆, 学习难度降低了, 不仅调动了学生学习的主动性, 减轻了学习压力, 对考试、临床实践充满了信心, 而且由于病例讨论增多, 活跃了课堂气氛, 在讨论过程中促进了同学间的合作、师生间的交流, 同学们相互取长补短, 共同进步, 产生了较好的课堂教学效果。
没有一种教学模式是完美无缺的, 在访谈中, 教改班和非教改班学生均提出了教学中存在的不足。考核方式单一, 讲课欠精彩是教改班和非教改班的共同看法, 是学生迫切需要解决的问题。今后我们将采用相应的考核评价制度, 由教师针对学生在课堂的表现以及临床见习报告进行评分, 并在期末成绩上占一定比例, 使考试成绩更能体现学生的综合素质。神经病学是一门枯燥的学科, 讲课要精彩, 这对教师的教学水平提出了更高的要求, 要求教师不仅要有精湛的专业知识, 还要在教学技巧上提高自身水平, 有良好的口才和语言组织能力, 才能把课上得生动。为提高专业知识水平, 教研室还专门请了解剖学教授来给教师上课, 系统讲解了神经解剖学内容。教改班在教学中引导学生将神经解剖与症状学结合起来学习, 并加强了病例分析的训练, 锻炼了学生的综合分析能力, 所以整体思维能力培养欠佳、教学手段少这两个问题在非教改班比较突出, 而教改班学生的医学实践观念、思维方式有了很大提高, 更关注课堂知识的拓展、深入, 学科最前沿的发展, 以及自身综合能力的培养。由于教改班增加了神经解剖的内容, 而课时并没有增加, 必然限制了授课内容的深入以及前沿知识的介绍。为此, 教研室做了一些改进, 在集体备课时, 广泛听取意见, 从设计教案入手, 合理进行教学安排, 力争使重点、难点知识能有足够的时间讲解得更深入、透彻;同时在课余时间开设专题小讲座, 介绍本学科的最新进展。此外, 非教改班级的授课内容由于没有经过优化整合, 内容显得繁杂, 学生反映突出, 而经过教改后, 学生对此反映明显好转。
通过这次评价, 学生对于神经病学与神经解剖学优化整合的教学方法是基本认同的, 达到了预期的目的。同时也发现了该教学法存在的一些问题, 并进行了相应的改进。这对于今后的神经病学教学改革有很大的帮助。
摘要：目的 评价神经病学与神经解剖学优化整合教学法的教学效果, 寻找存在的问题及解决对策, 为今后的神经病学教学改革提供参考。方法 采用问卷调查、访谈的方式, 分析神经病学教改后的教学效果、对学生学习态度的影响、教学中存在的不足。结果 教改班的教学效果、对学生学习态度的改善优于非教改班 (P<0.01) 。结论 神经病学与神经解剖学优化整合的教学改革效果显著, 达到了预期的目的。
关键词：神经病学,神经解剖学,优化,整合,评价,分析
参考文献
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面神经解剖术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于2008年6月-2012年12月笔者所在医院收治的腮腺肿瘤患者86例, 86例患者手术前无一出现口角歪斜症状。86例患者中男36例, 女50例;年龄23~66岁, 平均46.6岁;病史为3~42个月。根据临床检查, 58例患者为耳垂下肿块, 6例患者为耳后肿块, 22例患者为耳前肿块;26例患者局部触痛, 60例患者肿块无痛觉;42例患者为右侧肿瘤, 44例患者为左侧肿瘤;24例患者肿瘤处于深叶, 62例患者肿瘤处于腮腺浅叶;16例患者肿瘤直径超过4 cm, 46例患者肿瘤直径为2~4 cm, 24例患者肿瘤直径不超过2 cm。
1.2 手术方法
86例患者全部进行沿下颌缘支逆行解剖面神经方法进行手术治疗。24例患者进行腮腺全部切除治疗, 62例患者进行腮腺浅叶切除治疗。术前86例患者全部进行气-静复合全麻。术前患者头部转向无肿瘤一侧, 垫肩仰卧, 等麻醉成功后, 采用S型切口切开患者耳屏前皮肤, 将皮下组织和颈阔肌切开后, 借助电刀将患者皮瓣向前后翻, 后侧要使得皮瓣达到患者胸锁乳突肌前侧边缘, 前侧则要翻瓣至腮腺前侧边缘。进行皮瓣翻开操作时, 可以清楚的看见关键的解剖标志, 即胸锁乳突肌表面行走的耳大神经。接下来要先切断且游离出深入腺体的耳大神经分支, 保护好该神经后再将胸锁乳突肌前侧边缘和腮腺后极进行分离。下颌缘支具体寻找方法较简单, 其具体走向与下颌骨下缘平行, 处于咀嚼肌表面, 可以在咀嚼肌表面的腮腺前侧边缘和下颌骨下侧边缘垂直交点下方和上方5 mm左右部位进行寻找。找到下颌缘支后, 逆向解剖会较容易的看见患者面神经主干和分支, 将腮腺峡部切断, 合并清除肿瘤和腮腺浅叶, 一般肿瘤会处于腮腺浅叶内, 所以两者可以一起切掉。但是如果患者腮腺肿瘤为恶性肿瘤或者肿瘤生长于腮腺深叶内, 那么肿瘤和腮腺深叶要在切除腮腺浅叶后在明视下再进行手术切除。手术完成后, 充填好患者胸锁乳突肌 (主要是带蒂转移上段部位) , 这样能够避免患者术后出现凹陷, 导致面部畸形, 术后患者面部恢复效果更加理想。
1.3 观察指标
严格准确记录86例患者手术治疗效果, 对术后患者进行8~66个月的术后随访, 严格记录患者是否出现味觉出汗综合、面部神经恢复状况以及其他术后并发症。
2 结果
根据手术后病理学确认, 本次试验86例患者中, 78例患者腮腺肿瘤为良性肿瘤, 其中4例基底细胞腺瘤、68例腮腺多形性腺瘤、6例嗜酸性细胞瘤;8例患者腮腺肿瘤为恶性, 且为高分化黏液表皮样癌。86例患者经手术治疗后, 4例患者手术后出现腮腺瘘病症, 给予引流管延迟拔除和换药治疗, 4例患者经过2~3周的治疗后全部治愈。
手术后8~66个月随访记录统计显示, 86例患者无一例出现味觉出汗综合征或者肿瘤复发病症。86例患者面神经均接受解剖, 术后仅有4例患者发生面瘫症状, 经过4周的维生素类药物、神经营养药以及激素类药物的治疗, 全部治愈, 剩余82例患者手术后恢复效果较理想, 未出现严重的术后并发症。
3 讨论
腮腺手术包括腮腺腺叶和肿瘤切除两种形式, 因为腮腺良性肿瘤也具有恶性病变的危险, 所以应尽早摘除。但是单纯的肿瘤剜出, 可能导致复发率的增加。所以, 临床中基本采用手术方式进行腮腺腺叶及肿瘤切除, 而腮腺与面神经之间密切关联性是手术治疗效果好坏的关键[5]。腮腺肿瘤往往会与患者面部神经在一定程度的发生粘连, 甚至是肿瘤包膜包裹或者紧贴神经分支, 这种状况在面神经鞘瘤中普遍可见[6]。所以, 如果不能够完全彻底将面神经解剖和保护, 患者术后很容易出现面瘫症状, 这将对患者的心理和日常生活造成严重的损害。根据相关研究结果, 由于手术中对患者面神经误伤、钳夹或者牵拉过度, 导致患者出现术后面瘫的病例达到26.0%~51.0%[7]。另外。有研究表明, 腮腺肿瘤手术操作过程中, 如果面神经外血管失血过多, 也容易使得患者面神经受到损伤而出现面瘫症状[9], 因为由于缺血, 会导致乙酰胆碱水平下降, 而这种成分是合成神经元的重要成分之一, 最终导致神经元凋亡过度, 从而面神经损伤, 患者出现面瘫症状。
面神经及分支与腮腺的关系在治疗腮腺肿瘤上有着极其重要的意义。腮腺由颈深筋膜浅层所形成的筋膜鞘所包绕, 临床上据此将腮腺分为深、浅两叶。临床上也认为, 腮腺肿瘤的发生和生长是否影响面神经取决于腮腺肿瘤的性质以及腮腺肿瘤与面神经的位置关系[8]。换种角度来说, 恶性肿瘤会直接侵犯面神经, 而良性肿瘤仅进行面神经的压迫, 却不会直接侵犯面神经。而临床中认为, 在治疗腮腺肿瘤过程中, 应尽可能的进行面神经的解剖, 并最大限度的保留面神经[9], 这样才能最大限度的保证患者日后生活质量。
通常来说, 解剖面神经有两种方法: (1) 先寻找面神经总干; (2) 先寻找下颌缘支, 再寻找面神经总干[10]。临床应用中, 第二种方法应用较为广泛, 其优点是因为下颌缘支位置较浅, 其分支较少、变异较少, 手术更加方便[11]。在手术过程中, 应保持动作轻缓, 防止随意进行盲夹, 造成面神经的损害, 同时在术中也要求医生仔细进行血管的分辨和神经的辨别, 防止对患者造成损害。另外, 在术中也要及时进行止血, 保持创面的清洁, 但吸力不宜过大, 且吸引不宜直接接触患者神经, 防止医源性面神经损伤。
沿下颌缘支逆向解剖面神经方法, 主要选用由末梢至主干顺序进行, 具体而言即是先将患者下颌缘支准确找出, 然后再将主干和其他分支依次找出[12,13]。这种手术操作方法, 医护人员能够清楚而准确的找到解剖标志, 神经分离容易, 而且能够安全保护好患者面神经, 手术整体创伤微小、手术术野清晰、手术操作简单可行, 能够使得术后患者面瘫发生率显著降低。
面神经解剖术 篇7
1 材料与方法
随机选取成人湿性防腐尸体38具 (男28具, 女10具) 共76侧。尸体腹前外侧壁保存完好, 无外伤手术史;年龄在18～65岁之间;尸体由南阳医学高等专科学校解剖实验室提供。逐层解剖尸体的腹前外侧壁, 充分暴露髂腹下神经及分支, 观察其行程;标记该神经穿过腹前外侧壁三层扁肌的位置, 用精确度为0.5mm的钢尺测量神经穿过各肌点至相应骨性标志点的距离[3], 穿腹横肌肌 (距髂嵴最高点) , 穿腹内斜肌 (距髂前上嵴) , 穿腹外斜肌 (距耻骨联合上缘) ;并用精确度0.01mm游标卡尺测量该神经横径大小。测量数据用SPSS13.0统计学软件处理, 计量资料用均数±标准差
2 结果
2.1 髂腹下神经穿肌点距骨性标志点距离
髂腹下神经于腰大肌外侧缘中、上1/3交界处穿出, 距髂嵴最高点 (3.35±1.09) cm穿越腹横肌, 距髂前上棘内侧约 (4.09±0.89 ) cm处穿越腹内斜肌, 在腹股沟韧带上方约2.5cm处与腹股沟韧带平行走行, 并被腹外斜肌腱膜覆盖。在距耻骨联合上缘 (4.98±1.46) cm处, 其终末皮支穿出腹外斜肌腱膜。
2.2 髂腹下神经的行程和分支类型
在76侧标本观测中, 根据髂腹下神经走行可分为三种类型。Ⅰ型:行于腹内斜肌与腹横肌之间者, 占64.5% (共49侧) ;Ⅱ型:行于腹外斜肌与腹内肌之间者, 占10.5% (共8侧) ;Ⅲ型: 在腹内斜肌肌层内经过者, 占25% (共19侧) 。 在76侧标本中, 共找到髂腹下神经81支。根据观测, 该神经分支分为四型。A型:单支者, 占60.5% (共46侧, 8侧与髂腹股沟神经有吻合支) ;B型:双支者, 占6.6% (共5侧, 1侧与髂腹股沟神经有吻合支) ;C型:该神经与髂腹股沟神经共干一段不等长度后分开者, 占21.2% (共16侧) ;D型:该神经与髂腹股沟神经全长共干者, 占11. 8% (共9侧) 。
2.3 髂腹下神经扁束宽径及颜色
肉眼观察髂腹下神经, 色泽微黄且质地坚实, 呈扁束状。游标卡尺测量扁束宽径 (测量了67侧, 排除共干9侧) , 均值为[ (2.3±0.50) , 0.4～ 3.4mm], 其中宽径>2.0mm, 占54.6%。
3 讨论
3.1 髂腹下神经在术中的鉴别
结果显示髂腹下神经行程和分支并非固定。从该神经行程来看, 三层扁肌各层间均可能出现髂腹下神经。腹前壁下部手术术中向深层分离腹外侧壁肌肉时, 每层都有可能遇到髂腹下神经, 要仔细鉴别, 以免损伤该神经。虽然该神经颜色近似筋膜组织, 但质地坚实, 呈扁束状, 仔细辨认不难与筋膜组织区分。
3.2 手术切口位置选择
(1) 阑尾切除术切口:骼腹下神经的前支易被损伤[1], 切口应选择在距骼前上棘内侧至少4cm处, 此结果与陈志强[4]等相同; (2) 低位的正中旁切口:切口应在距腹股沟韧带上方3.5cm处进行, 结果与罗友华[5]等相同; (3) 腹股沟斜切口:当切口向内侧朝腹直肌延伸时, 骼腹下神经的前支常易被损伤, 笔者与Wantz GE等[7]的结果基本一致。
本研究所测结果, 与国内外文献[3,4,5]的数据有一定差异, 这主要是测量点的选取及个体差异所致, 本研究未做男女之间的比较, 此乃本文之缺陷。
参考文献
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