侧支循环（共7篇）
侧支循环 篇1
脑梗死是常见的神经系统疾病,其致残率和死亡率较高,颈动脉狭窄或闭塞导致脑梗死的重要原因,早期发现和及时治疗是减少缺血性脑血管病发病率的关键。但在某种程度上,侧支循环代偿状态比颈动脉狭窄或闭塞本身更重要[1]。笔直对单侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者行TCD检查,评价颅内侧支循环的建立与患者预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月~2010年10月同时在神经电生理室行颈动脉超声与TCD检查的脑梗死患者80例,其中单侧颈动脉重度狭窄52例,闭塞28例。男67例,女13例,年龄35~88岁,既往有高血压50例,糖尿病37例,高血脂43例,冠心病8例,吸烟史41例。入选标准:(1)符合脑梗死临床表现、影像学检查(CT或MRI)证实脑梗死部位与临床表现相符合,排除脑出血、脑肿瘤、心源性脑栓塞。(2)有良好的超声透声窗口。(3)颈动脉超声发现单侧颈动脉重度狭窄(狭窄率≥70%)以上或闭塞。(4)无椎基底动脉严重病变、颅内动脉严重病变者。(5)无行血管介入治疗或颈动脉内膜剥脱术者。(6)所有研究对象均经脑血管DSA检查证实。
1.2 仪器
颈动脉彩超检查采用美国PHILIPS HD11彩色多普勒超声仪L12-3线阵探头,二维观察双侧颈总、颈内、颈外动脉内-中膜厚度、斑块情况及狭窄程度。TCD检查采用德国DWL Multi-Dop X2经颅多普勒超声仪,使用2MHZ脉冲探头经颞窗探测大脑前、中、后动脉及颈内动脉终末段,经枕窗探测椎动脉、基底动脉,经眼窗探测眼动脉、颈内动脉虹吸段;测量收缩期血流速度、舒张期血流速度、平均血流速度、PI值;观察各血管血流方向有无异常改变;结合颈总动脉压迫试验了解侧支循环情况。
1.3 DSA检查方法
使用德国西门子Angiostar Plus数字减影血管造影X线机。经股动脉插管,分别对主动脉弓、双侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉进行造影检查。
1.4 NIHSS评分
经神经内科正规治疗(控制原发病,抗血小板,稳定斑块,营养神经及康复锻炼治疗)6个月后依据美国国立卒中量表(NIHSS)进行评分。评分范围为0~34分。0~1分表示正常或接近正常,2~4分表示轻度神经功能障碍,5~15分表示中度神经功能障碍,16~20分表示中重度神经功能障碍,20分以上为重度神经功能障碍。根据NIHSS评分将患者分为有侧支循环开放者无任一侧支循环开放,两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析,计量资料数据以均数±标准差表示,采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 侧支循环开放类型
80例单侧颈动脉重度狭窄或闭塞患者中,56例(70%)前交通枝开放,31例(39%)后交通枝开放,28例(35%)眼动脉侧支开放,11例(14%)无任一侧支循环开放。
2.2 两组两次NIHSS评分比较
有侧支循环开放组和无侧支循环开放组治疗前评分存在明显差异(P<0.05),两组治疗后评分亦差异明显(P<0.01),有侧支循环开放组治疗前后评分比较差异显著(P<0.01),而无任一侧支循环开放组治疗前后评分比较无明显差异(P>0.05)。侧支循环开放及NIHSS评分情况见表1。
3 讨论
颈动脉重度狭窄或闭塞性病变是缺血性脑血管病发病的重要原因,而侧支循环可以保护脑组织防止脑卒中发生。本研究结果显示,无侧支循环开放组与有侧支循环开放组在治疗前评分就有明显差异(P<0.05),无侧支循环开放组的临床症状和体征明显重于有侧支循环开放组。且经治疗后有侧支循环开放组的临床症状和体征明显改善。当颈内动脉严重狭窄或闭塞时,由于病变血管远端的血流灌注减少,颅内动脉启动自身调节功能进行代偿,其中主要就是侧支循环的建立。充足的侧支循环代偿可以有效防止血流动力学性以及分水岭梗死的发生,同时有效的侧支代偿可以减轻颈内动脉供血的负担,降低经狭窄处血流的压力,从而减少血流的冲击,可以减低因斑块脱落导致的脑梗死的发生[2]。
脑血管侧支的建立除了与组织是否缺氧,血管狭窄或闭塞的形成速度相关外,最重要的是依靠Willis环的结构完整性。颅内侧支循环主要有Willis环和颈内外动脉间吻合支,前者是两侧的颈内动脉与基底动脉的分支在脑底形成大脑动脉环,两侧颈内动脉系统之间的侧支循环是由开放的ACOA提供,颈内动脉系统与椎基底动脉系统之间的侧支血流由PCOA提供;后者是借眼动脉分支使颈内动脉和颈外动脉相联系,眼动脉是颈内动脉向颅内走行时发出的分支,它的分支与颈外动脉的分支相吻合[3]。Kameyama(1963)报道,Willis环与基底动脉变异者占尸解人数的65%,这些血管的变异对于缺血性脑血管病的发生与发展有重要的临床及病理意义,其中大脑前动脉双侧管径不对称者容易出现脑梗死,大脑后动脉直接起源于颈内动脉者,也是导致脑梗死的原因之一。有资料显示(Kameyama,1990),亚洲人脑动脉变异者为欧美人的2~3倍,或许这与亚洲人脑血管病发病率高有一定关系[4]。国内林世和等[5]尸体解剖研究表明,脑血管病组的前、后交通支变异率分别为26%和31%,明显高于非脑血管病组[5]。Willis环完整和发育良好可减低卒中风险和改善卒中患者的转归[6]。因此,当Willis环不完整或发育不良时,一旦颈动脉出现严重狭窄或闭塞,侧支循环就无法进行有效的代偿,患者卒中的风险和预后将不容乐观。
颈动脉狭窄或闭塞者临床表现不一,其结局与Willis环的完整性有关,其表现的差异性与脑血管的代偿密切相关,侧支循环的建立可改变局部缺血,使脑缺血得到不同程度的缓解。国内有文献报道认为,当颈内动脉重度狭窄或闭塞时,可出现3种情况:(1)良好的Willis环代偿,临床可不出现或仅出现小梗死;(2)Willis环代偿差,临床症状较重;(3)由于Willis环的代偿作用,可出现狭窄血管的盗血导致非狭窄血管供血区梗死[7]。既往研究提示当颈动脉重度狭窄或闭塞时,ACOA的开放占46%~80%,PCOA为32%~76%,OA占35%~56%[1]。本研究3个侧支循环开放率分别为:70%、39%和36%,与其相符。Hedera等[8]认为侧支的开放数量与预后呈正相关。Van等[9]认为在仅有一支侧支开放的情况下,不论哪一支侧支的开放对脑血流动力学和代谢的影响都是一样的,如果没有侧支循环,则脑的血流动力学和代谢就会出现异常,中风的危险性明显增大。Henderson等对颈动脉重度狭窄患者随访两年的研究显示,有侧支循环代偿(至少具有一支)的患者脑缺血事件的发生率明显低于侧支循环缺失者[10]。在本研究中,有侧支循环开放组初次检查与经正规治疗6个月后评分差异显著(P<0.01);无任一侧支循环开放组治疗前后评分比较差异无统计学(P>0.05),且治疗6个月后的评分均值明显低于有侧支循环开放组(P<0.01)。以上说明有侧支循环开放患者要比无任一侧支循环开放患者的预后要好,后者比前者更需要积极的干预,包括介入治疗或外科治疗。
综上所述,颈动脉严重狭窄或闭塞后侧支循环对患者的预后至关重要,是决定梗死后果的重要原因之一。Willis环完整和发育良好,侧支循环代偿完善,患者预后较佳;如果Willis环不完整,侧支循环代偿缺失,提示患者预后不良,应进行积极的干预治疗。因此,分析颈动脉严重狭窄或闭塞患者颅内侧支循环的建立情况,对预后作出客观的判断,为其后续治疗时是否采取颈动脉支架植入术或颈动脉内膜剥脱术具有重要意义。
参考文献
[1]Hartkamp MJ,Vander GJ,Van KJ,et al.Circle of Willis Collateral Flow Investigated by Magnetic Resonance Angiography[J].Strore,1999,30(12):2671-2678.
[2]奚克敏,单叔煤,孙迎艳.经颅多普勒超声评价单侧颈动脉狭窄或闭塞对颅内循环的影响及与中风的关系[J].临床影像技术,2009,24(8):152.
[3]Kluytmans M,Vander GJ,Van KJ,et al.Cerebral hemodynanmics in re-laton to patterns of collateral flow[J].Stroke,1999,30(7):1432-1439.
[4]华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学[M].北京:科学出版社,2002:6.
[5]林世和,饶明俐,刘多三,等.颅底动脉环异常与脑血管疾病关系的初步探讨[J].吉林医科大学学报,1965,6:17-20.
[6]Vernieri F,Pasqualetti P,Matteis M,et al.Effect of collateral blood flow and cerebral vasomotor ractivity on the outcome of carotid artery occlu-sion[J].Stroke,2001,32(32):1552-1558.
[7]管松,余永强,刘斌,等.颈内动脉狭窄或闭塞的结局与Willis环变异的CT血管成像[J].安徽医科大学学报,2009,44(6):715.
[8]Hedera P,Bujdakova J,Traubner P.Effect of collateral flow pattern on outcome of carotid occlusion[J].Eur Neural,1995,35(4):212-216.
[9]Van KJ,Visser GH,Klijn CJ,et al.Role of collateral flow on cerebral hemodynamics in patients with unilateral internal carotid artery occlu-sion[J].Ann Neural,1998,44(2):167-176.
[10]Henderson RD,Eliasziw M,Fox AJ,et al.A longitudinal study of colla-treal flow patterns in the circle of Willis and the ophthalmic artery in patients with a symptomatic internal carotid artery occlusion[J].Stroke,2000,31(2):1913-1920.
侧支循环 篇2
【关键词】 颈内动脉狭窄；颈内动脉闭塞；表现类型；脑侧支循环
文章编号：1004-7484（2013）-12-7150-01
根据相关研究，颈动脉狭窄会在很大程度上导致脑梗塞的发生，但是医学上关于颈动脉狭窄后侧枝循环建立的类型与临床表现类型以及颈动脉狭窄和脑梗塞关系的报道较少[1]。为了对它们的关系有更进一步的了解，本研究就110例颈内动脉狭窄或闭塞临床表现类型与脑侧支循环的关系作以下分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 资料选取2012年9月——2013年6月我院神经内科收治的经DSA证实有颈内动脉闭塞或严重狭窄的110例患者，其中男61例，女49例；年龄32-81岁，平均（53.21±19.57）岁。根据患者院时的临床症状把他们分为3组：无症状组21例，即神经系统定位体征不明确，经头颅MRI检查，排除急性脑梗塞症状；短暂性脑缺血（TIA）组41例，脑缺血症状持续时间为<24h，经头颅MRI检查，排除急性脑梗塞症状；脑梗塞组48例，经脑梗塞诊断，临床表现为明确的神经系统体征及症状，排除出血。
1.2 方法 使用数字减影机及改良Seldinger技术对全部患者的右股动脉进行穿刺，并把5F动脉鞘放入右股动脉内，通过导丝把5FPig造影管引入主动脉内，以实现弓造影，对患者主动脉分支血流及弓形态的情况进行观察，换用5F单弯导管分别放到椎动脉、颈总动脉开口处做诊断性造影，以对侧支循环代偿及造影血管狭窄情况有更进一步的了解[2]。全程都对患者的血压、血氧饱和度及心电进行检测及记录，根据北美症状性颈动脉狭窄试验法（NASCET；1-最狭窄处直径/狭窄远端正常直径×100%）把全部患者的颈内动脉血管狭窄率分为：阴性；闭塞；轻度狭窄（<49%）；中度狭窄（50%-69%）；重度狭窄（70%-99%）；由3位神经科内科医生对患者的DSA图像的狭窄情况及代偿血管情况进行分析。
1.3 统计学分析 使用SPSS17.0软件对患者的相关数据资料进行分析，使用（χ±s）表示计量资料，使用χ2对计数资料进行验检，P<0.05为明显差异，表示在统计学上有一定意义。
2 结 果
2.1 颈内动脉狭窄或闭塞患者的基线特征 无症状组患者中，Willis动脉环开放例數为17例（80.95%）；TIA组患者中，Willis动脉环开放例数为35例（85.37%）；脑梗塞组患者中，Willis动脉环开放例数为26例（54.17%），由此可知，TIA组所占比例最高。
2.2 颈内动脉狭窄或闭塞患者的临床表现类型与血管病变情况的关系 对全部患者颈内动脉重度狭窄及闭塞情况进行分析可知：无症状组患者中，重度狭窄为70%-的有3例（14.29%），重度狭窄为80%-的有3例（14.29%），重度狭窄为90%-99%的有7例（33.33%），闭塞7例（33.33%）；TIA组患者中，重度狭窄为70%-的有4例（9.8%），重度狭窄为80%-的有7例（17.07%），重度狭窄为90%-99%的有15例（36.59%），闭塞14例（34.15%）；脑梗塞组患者中，重度狭窄为70%-的有6例（12.5%），重度狭窄为80%-的有7例（14.58%），重度狭窄为90%-99%的有9例（18.75%），闭塞24例（50%），由此可知，在3个分组中，重度狭窄程度在TIA组中比例最高（36.59%，闭塞在脑梗塞组比例最高（50%），3组患者临床表现类型和血管病变程度无明显差异（P>0.05），在统计上无意义。
2.3 颈内动脉窄或闭塞患者的颈内动脉病变部位多少和临床表现类型的关系 全部患者中，颈内动脉单部位病变57例（51.82%），多部位病变53例（48.18%），二者无明显差异（P>0.05），在统计上无意义。
2.4 颈内动脉窄或闭塞患者临床表现类型和侧支循环的关系 无症状组患者中，软脑膜吻合支开放13例，未开放8例；眼动脉支开放0例，未开放0例；前交通支开放17例，未开放4例；后交通支开放15例，未开放6例。TIA组患者中，软脑膜吻合支开放17例，未开放24例；眼动脉支开放11例，未开放30例；前交通支开放28例，未开放13例；后交通支开放24例，未开放17例。脑梗塞组患者中，软脑膜吻合支开放21例，未开放27例；眼动脉支开放8例，未开放40例；前交通支开放22例，未开放26例；后交通支开放19例，未开放29例。全部患者中，其中软脑膜吻合支开放51例，眼动脉支开放19例，前交通支开放67例，后交通支开放58例，由此可知，前交通支开放比例为最高（60.91%），无症状患者组中，前交通支开放的比例最高为80.95%。根据上述数据可知，颈内动脉窄或闭塞患者临床表现和不同侧支的开放情况无明显差异（P>0.05），在统计学上无意义。但无症状组患者中，颈内动脉闭塞严重或狭窄患者Willis动脉环侧支的开放数量要比Willis动脉环侧支不开放的数量高，差异明显（P<0.05），在统计学上有一定意义。
3 讨 论
根据相关研究，当患者颈内动脉狭窄动脉狭窄率为70%-99%时，其在2年内接受内科治疗时，有34.6%的概率会发生中风。颅内侧支循环对短暂性脑缺血及颈内动脉严重狭窄患者半球卒中的发生有较好的预防作用。分析患者的临床类型和侧支循环间的关系，对患者的治疗而言有着重要意义。
本研究发现，颈内动脉的临床表现类型和血管病变的部位数并没有比较明显的差异，3组患者中，血管病变部位数有一定联系。侧支循环会因血管狭窄而出现一定的开放性，但脑血管侧支循环的开放代偿能力及方法不同时，其影像学表现及临床临床表现类型通常会出现较大差异。Willis环中各侧支是脑血管侧支循环一级侧支中的重要组成部分，其变异情况、动脉的大小以血管中的开放速度会在很大程度上对脑卒中风险及脑卒中患者的转归造成影响[3]。当患者出现脑血管病变时，其颈内动脉的开放的速度及代偿能力的好坏都会在一定程度上影响到临床的表现类型。PCOA和ACOA是Willis动脉环侧支循环中比较重要的两个侧支，PCOA和同侧前后循环相连，ACOA和左右两侧前循环相连，当ACOA在在颈内动脉出现闭塞或狭窄现象时，对左右大侧脑半球的代偿具有非常明显的作用，能在很大程度上保护患者的生命安全。本研究发现，ACOA开放与否并不会对临床表现类型造成影响，在两种代偿方式的影响下，患者缺血区域内的组织灌流会有所加快，从而能使脑组织的缺血情况得到有效缓解，进而可使患者的临床症状得到一定程度的改善。但患者的侧支循环较好的时，CT扫描会显示正常或梗塞程度较轻常，此时，临床表现症状不明显，反之，当患者的侧支循环缺乏时，CT扫描就会显示梗塞情况较严重。本研究表明，Willis动脉环开放程度会在很大程度上影响着颈内动脉重度狭窄或闭塞患者的临床表现类型，和TIA及无症状患者相比，脑梗塞患者Willis动脉环的开放比例有所减少。深入了解颈内动脉狭窄或闭塞临床表现类型与脑侧支循环的关系，对患者的康复治疗有着非常重要的意义。
参考文献
[1] 刘斌，刘茂辉，李桂花，等.凯力康治疗急性脑梗塞的疗效及机理探讨[J].中国药物经济学，2012，（01）：123-125.
[2] 王英杰，董国岭，涂庆玲.丁苯酞注射液治疗血管性痴呆的疗效观察[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2012，（04）：102-103.
侧支循环 篇3
关键词：急性心肌梗死,侧支循环,冠脉造影
冠状动脉侧支循环对心脏的保护作用已基本得到公认,但对于影响冠状动脉侧支循环形成的因素国内外报道结果不一,而且对临床急性心肌梗死时影响侧支循环形成因素的报道有限,现将本文对其的研究报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2003年1月~2008年12月来我院住院、首次发作急性心肌梗死的患者50例,所有患者来院后于发作3 d内行PTCA术。入选标准:(1)胸痛>30 min;(2)心电图至少2个肢导ST段抬高≥0.1 mV或者各相邻胸导ST段抬高≥0.3 mV(QRS波J点后0.08 s测量);(3)CK或CK-MB升高达正常上限2倍以上;(4)冠脉造影示梗死相关动脉(IRA)完全闭塞。排除标准:(1)有陈旧性心肌梗死病史;(2)心电图出现影响ST段判断者,例如,出现束支传导阻滞,室性自主心律及应用心室起搏器等。本组男性患者共39例,女性患者共11例;年龄37~80岁,平均(59.6±11.0)岁。
1.2 方法
1.2.1 冠状动脉造影方法
使用Judkins法分别进行左及右冠状动脉造影,多体位多角度投照,由2名经验丰富的心内科医师判定梗死相关血管狭窄程度及侧支循环的分级情况。侧支循环按Rentrop分级[1],0级:无可见的侧支血管;1级:侧支血管极少,只充盈梗死相关血管(IRA)的分支部分;2级:侧支血管中等量,血流可部分充盈IRA;3级:侧支血管丰富,完全充盈IRA。近端病变是指前降支病变位于第一间隔支发出之前,回旋支病变位于钝缘支发出之前,右冠病变位于锐缘支发出之前。
1.2.2 分组
按冠脉造影侧支循环级别分为A组(侧支循环2、3级)和B组(侧支循环0、1级)以分析影响侧支循环形成的因素。并将其中所有急性心肌梗死的患者分为A组(侧支循环2、3级)和B组(侧支循环0、1级),以分析两组患者临床检查的结果有无差异。
1.3 统计学方法
计量资料数据以均数±标准差表示,采用t检验及秩和检验,计数资料采用χ2检验,n<40时采用确切概率法,并应用Logistic回归分析影响急性心肌梗死侧支循环形成的因素。
2 结果
2.1 两组患者冠脉造影资料比较
50例急性心肌梗死患者中,前壁心肌梗死23例,前壁侧壁心肌梗死2例,下壁心肌梗死25例(其中2例为回旋支闭塞所致)。两组患者的冠脉造影特征见表1。表1主要用于分析50例急性心肌梗死患者的侧支循环情况以及冠脉造影特征对侧支循环的影响作用。
表1中显示,50例AMI患者中,侧支良好21例(A组),侧支不良29例(B组)。本研究中,单支病变占52%,二支病变占30%,三支病变占18%。冠脉造影的结果表明:AMI时是否出现良好的侧支循环方面,冠脉病变支数、近端病变及I-RA等指标差异均无统计学意义。
2.2两组患者临床资料比较
见表2。表2主要用于分析临床基本特征对急性心肌梗死侧支循环情况的影响。
2.3 结果分析
A组与B组的急性心肌梗死临床基本特征比较的结果显示:A组与B组在年龄、性别、吸烟方面差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在高血压、糖尿病、血脂方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究还显示急性心肌梗死时A组心绞痛病程>3个月的患者有13例(61.9%),而B组心绞痛病程>3个月的患者仅有6例(20.7%),两组心绞痛病程比较差异有统计学意义(P<0.01)。应用Logistic回归的结果只有心绞痛病程>3个月这一唯一因素进入了方程。两组患者发病至PTCA时间分别平均为(28.3±7.5)h和(24.6±9.3)h,差异无统计学意义(P>0.05)。19例为发病12 h以内行CAG,其中7例(36.8%)侧支循环为Rentrop 2~3级,12例侧支循环为Rentrop 0~1级。31例于发病12 h以后3 d以内行CAG,其中14例(45.1%)侧支循环为Rentrop 2~3级,17例侧支循环为Rentrop 0~1级。良好侧支循环12 h以内与3 d内行CAG出现的比率无明显差异,说明侧支循环的形成与时间不成正比。
表2中A组13例(61.9%)心肌梗死前以稳定型心绞痛为主要表现,而B组8例(13.8%)心肌梗死前以稳定型心绞痛为主要表现,A组高于B组(P<0.01)。表现为不稳定性心绞痛的A组6例(28.5%),B组11例(37.9%),两组比较差异不明显。心肌梗死前无心绞痛表现的A组2例(9.5%),B组14例(48.3%),两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。
本研究中,PTCA前IRA完全闭塞的患者共50例,PTCA术后所有患者均未再有侧支循环出现。
3 讨论
从冠脉造影的分析发现:急性心肌梗死时是否出现良好的侧支循环方面,冠脉病变支数、近端病变、冠脉优势类型及IRA均无明显作用,但良好的侧支循环与血管的狭窄程度有明显的关系。本研究中冠脉造影示IRA完全和次完全闭塞时良好侧支循环的出现率达42%,与国外报道(37.1%)相近,明显高于IRA未闭塞时。国外的一项研究也证实了心肌缺血程度对侧支循环的影响,研究是用心肌缺血分数表示心肌缺血的程度,结果发现,心肌缺血的程度与侧支循环的存在有很强的相关性。另外对多血管病变的分析同样是这种结论,如果侧支循环的存在只限于2~3级的情况,得出的结论是相同的[2]。侧支循环的建立不仅是指新形成的毛细血管或细小动脉,还包括原已存在的侧支循环的开放。当冠脉严重狭窄或闭塞时其远端的压力足够小,侧支血管两端就形成一个使侧支循环开放的压力梯度,当病变狭窄解除后,病变远端恢复正常血流灌注使侧支血管两端压力梯度下降或消失,进而侧支血管减少或消失[3]。
本研究中良好侧支循环12 h以内与3 d内行CAG出现的比率无明显差异,说明侧支循环在限定的时间内无明显增多。有文献报道,急性心肌梗死时CAG显示侧支循环明显增多一般是在发病10~14 d后,本研究中于发病3 d内CAG检查侧支循环未比发病后12 h内明显增多,与文献报道相符。
心肌缺血是启动侧支循环的关键性因素,心肌缺血刺激侧支循环的建立和发展。Piek等[4]的研究表明:心绞痛持续3 个月的时间可作为一个界限,心绞痛持续时间>3 个月时侧支循环将进一步增加。本研究显示急性心肌梗死时心绞痛病程>3个月的患者在A组中占61.9%,在B组中占20.7%,两组心绞痛病程有明显差异性(P<0.05),与Piek等的报道基本一致。
当急性心肌梗死发生后IRA供血中断造成心肌坏死,良好的侧支循环可为IRA供血区提供有限的血供,心肌坏死范围较小,心功能下降程度也较轻,从而避免了猝死等严重心脏事件的发生[5,6]。B组的患者发生心肌梗死前冠脉狭窄程度往往不是很严重,许多患者心梗前无心绞痛症状,缺乏刺激侧支循环建立和发展的因素存在,故当急性心肌梗死发生时侧支循环不能及时建立。国外有研究[7]显示糖尿病患者急性心肌梗死发生时,侧支循环较无糖尿病患者明显减少,而本研究未发现这种趋势,需以后进一步研究探讨。
总之,在急性心肌梗死时是否出现良好侧支循环方面,冠脉病变支数、冠脉病变部位、IRA及冠脉优势类型均无明显的影响作用。心绞痛病程(>3个月)是影响急性心肌梗死发作后良好侧支循环是否及时出现的唯一的独立因素。
参考文献
[1]Rentrop KP,Cohen M,Blanke H,et al.Changes in collateral channelfilling immediately after controlled coronary artery occlusion by anangioplasty ballon in human subject[J].J Am Coll Cardiol,1985,5(3):587-592.
[2]Koerselman J,de Jaegere PP,Verhaar MC,et al.Cardiac ischemic scoredetermines the presence of coronary collateral circulation[J].CardiovascDrugs Ther,2005,19(4):283-289.
[3]Berry C,Balachandran KP,L'Allier PL,et al.Importance of collateralcirculation in coronary heart disease[J].Eur Heart J,2007,28(3):278-291.
[4]Piek JJ,van Liebergen RA,Koch KT,et al.Clinical,angiographic andhemodynamic predictors of recruitable collateral flow assessed duringballon angioplasty coronary occlusion[J].J Am Coll Cardial,1997,29(2):275-282.
[5]Albertal M,Cura F,Escudero AG,et al.Relationship between collateralcirculation and successful myocardial reperfusion in acute myocardialinfarction:a subanalysis of the PREMIAR trial[J].Angiology,2008,59(5):587-592.
[6]Meisel SR,Shochat M,Frimerman A,et al.Collateral pressure and flowin acute myocardial infarction with total coronary occlusion correlatewith angiographic collateral grade and creatine kinase levels[J].AmHeart J,2010,159(5):764-771.
侧支循环 篇4
1 资料与方法
1.1 研究对象
2008年11月-2009年10月在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科住院治疗的单侧颈内动脉或单侧大脑中动脉狭窄或闭塞病人, 共29例。均由DSA确诊。其中男21例, 女8例, 年龄47.0岁±11.5岁。29例观察对象均完成了至少2个投照位的主动脉弓加全脑血管造影检查, 全面展示颅外、颅内动脉及Willis环的代偿情况, 特别是大脑中动脉 (MCA) 主干及其主要分支灌注及软脑膜侧支血管的情况, 其中侧支循环的分级详见表1。DSA判断狭窄程度参照NASCET法[3]计算:狭窄率= (B-A) /B×100% (A为狭窄处残留管腔内径或彩色血流宽度, B为狭窄远端正常动脉的管腔内径或彩色血流宽度) 。
1.2 入选标准
①年龄25岁~75岁;②意识清醒, 能配合检查;③经DSA确诊为单侧颈内动脉 (internal carotid artery, ICA) 和/或MCA狭窄或闭塞, 狭窄程度≥50%;④征得病人及家属的同意。
1.3 排除标准
①严重心肺功能不全者;②颞窗信号不良;③伴有对侧颈内动脉系统、椎基底动脉系统血管狭窄≥50%;④椎基底动脉系统血栓形成;⑤不能配合检查或病人及家属不同意者。
1.4 脑血管储备测定方法
将超声探头应用弹性头架固定在受试者头部, 记录双侧MCA的血流速度。实时呼出CO2浓度及血流速度参数经数据线传输, 同步记录于经颅多普勒仪 (Multi-Dop X4, DWL, German) 。室温保持于20℃左右, 病人安静取仰卧位, 平静呼吸10 min以后, 进行脑血流储备功能的检测。CO2激发试验:病人首先正常呼吸5 min, 后进行自体CO2吸入试验 (使用1个连接CO2检测接口的面罩, 连接长度2m的呼吸机导气管, 将面罩放置于病人鼻部, 病人呼吸气体均需经导气管与大气相通, 从而增加呼吸的生理死腔, 使病人吸入高浓度CO2气体) , 可以观察到呼出CO2浓度有不同程度的增高, 2min后摘除呼吸机导气管, 病人继续平静呼吸。
TCD通过专用插口同步记录实时呼出CO2浓度 (EtCO2) , 并同步记录双侧MCA血流速度的实时变化, 并存入硬盘, 用作脱机后处理。计算公式:
1.5 统计学处理
所测得CVR为计量资料, 并呈正态分布, 以均数±标准差 (±s) 表示。将其依据脑血流代偿等级分组, 每组间的比较使用单因素方差分析。采用SPSS13.0软件对所有数据进行分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
29例观察对象接受了DSA检查, 证实MCA中度狭窄2例, 重度狭窄12例, 闭塞3例;ICA单纯起始部病变6例, 单纯颅内病变3例, 有串联病变3例, ICA重度狭窄9例, 闭塞6例。根据造影侧支的分级, 其中1级代偿血流13例, 2级代偿血流7例, 3级代偿血流9例。根据计算公式得出, 1级代偿患者CVR为0.8 8%/mmHg±0.7 7%/mmHg, 2级代偿患者CVR为1.46%/mmHg±0.58%/mmHg, 3级代偿患者CVR为2.10%/mmHg±0.91%/mmHg。1级代偿病人的CVR与3级代偿病人的CVR比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 而1级代偿病人与2级代偿病人的CVR比较差异无统计学意义 (P=0.122) , 2级代偿病人与3级代偿病人CVR比较差异无统计学意义 (P=0.117) 。
3 讨论
脑血管侧支循环的代偿能力包含3个层次的代偿:①Willis环的交通动脉代偿, 为一级侧支循环代偿途径;②通过眼动脉和软脑膜侧支动脉与颅内动脉沟通, 使颅外的血流供应颅内, 为二级侧支循环代偿途径;③新生血管形成三级侧支循环代偿途径。大脑的结构储备可以通过影像学检查如TCD、CT血管造影 (CTA) 、磁共振血管造影 (MRA) 、DSA等来评价[4]。这些评估方法各有所长, 临床上较为常用的是TCD[5], 但仍以DSA为金标准[6,7]。
Willis环连接两侧颈内动脉系统和椎-基底动脉系统, 系颅内最重要的侧支循环代偿途径。Wi1lis环上参与侧支循环的血管变异很大, 直接影响侧支循环通路能否建立。侧支循环产生的主要生理学基础是血液压力差。仅有血管侧支的发出不一定会建立侧支循环, 建立侧支循环必须要有侧支吻合, 在侧支吻合的基础之上, 还要有一定的血液压差才能形成动态的循环。当一侧供血动脉发生狭窄或闭塞时, 另一侧或同侧其他供血动脉的血流通过Willis环流入病变动脉供血区, 以减轻或避免该区缺血或坏死。这一侧支循环代偿途径在缺血早期发挥主要的代偿作用[8]。
研究发现, CVR有助于评价脑动脉狭窄病人的侧支循环情况, 侧支循环的好坏与CVR相关[9]。Vernieri等[10]对颈动脉闭塞病人 (有或无症状) 的CVR和侧支循环状态进行研究, 发现屏息指数降低是病变侧发生缺血性卒中的独立危险因素, 无侧支循环组病人缺血性卒中的年发生率较有侧支循环组明显增高。
本研究发现, 病人脑血管储备能力的好坏受其侧支循环的代偿情况影响。DSA所示的代偿血流分级 (表) 等级越高, 说明代偿越充分, 而相应的本研究中也确实发现其CVR越高, 提示脑血管储备能力越好。作为脑血管储备发挥其功能的两个重要途径, 结构储备及血管扩张储备是相辅相成的。那么, 是否CVR及侧支代偿情况越好, 临床表现就越轻, 美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 评分就越低呢?由于本研究需要病人的充分配合, 所以入选病人症状相对较轻, NIHSS在8分以上者只有4例, 无法充分体现这一点, 尚待大规模研究结果。而且本研究入选的均为有相应症状的脑动脉狭窄病人, 不能反映无症状脑动脉狭窄者CVR的情况, 无症状的颈内动脉病人国外也有报道, 但无症状大脑中动脉狭窄病人的CVR尚无相关报道, 今后的研究尚有广阔的空间。
摘要：目的 利用自体二氧化碳 (CO2) 吸入法实现结合经颅多普勒超声 (TCD) 测定单侧颈内动脉系统血管狭窄病人的脑血流反应性 (CVR) , 并初步评价侧支循环代偿情况对脑血流储备的影响。方法 选择2008年11月—2009年10月在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科住院治疗的单侧颈内动脉或单侧大脑中动脉狭窄或闭塞病人, 共29例。所有病例均由数字减景血管造影 (DSA) 确诊。受试者进行TCD检查, 记录CO2激发试验前后双侧大脑中动脉的血流速度, 同时监测呼出CO2浓度的变化, 根据公式得出脑血流储备。结果 对不同等级代偿血流病人的CVR进行统计, 发现1级代偿病人CVR与3级代偿病人比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。而1级代偿病人与2级代偿病人的CVR比较差异无统计学意义 (P=0.122) , 2级代偿病人与3级代偿病人CVR比较差异无统计学意义 (P=0.117) 。结论 脑血流储备能力受侧支循环的建立情况影响, 侧支血流代偿级别越低, 脑血流储备能力受损越明显。
关键词：颈内动脉系统血管狭窄,经颅多普勒超声,侧支循环
参考文献
[1]Schreiber WG, Gückel F, Stritzke P, et al.Cerebral blood flow and cerebrovascular reserve capacity:Estimation by dynamic magnetic resonance imaging[J].J Cereb Blood Flow Metab, 1998, 18:1143-1156.
[2]Barzo P, Pavics L, Borda L, et al.Determination of the cerebrovascular reserve capacity by using acetazolamide as well as transcranial Doppler and SPECT tests[J].Orv Hetil, 1992, 133 (37) :2347.
[3]The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl J Med, 1991, 325:445-453.
[4]杜彬.脑血管造影对侧支循环的评估价值[J].中国卒中杂志, 2008, 3:28-31.
[5]Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, et al.Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke[J].Stroke, 2003, 34:e109-e137.
[6]Liebeskind DS.Collateral circulation[J].Stroke, 2003, 34:2279-2284.
[7]Van Belle E, Rivard A, Chen D, et al.Hypercholesterolemia attenuates angiogenesis but does not preclude augmentation by angiogenic cytokincs[J].Circulation, 1997, 96:2667-2674.
[8]Eastcott HH.The beginning of stroke prevention by surgery[J].Cardiovascular Surg, 1994, 2:164-169.
[9]Rutgers DR, Klijn CJM, Kappelle LJ, et al.A longitudinal study of collateral flow patterns in circle of willis and the ophthalmic artery in patiengs with a symptomatic internal carotid occlusion[J].Stroke, 2001, 31 (8) :1913-1920.
侧支循环 篇5
1资料与方法
1.1病例筛选
选取2013年10月—2014年12月在我院经冠状动脉造影发现的356例冠状动脉完全闭塞患者,结合患者临床表现,157例被确诊为CTO病例。诊断标准:(1)靶血管支配心肌区域出现急性心肌梗死(时间>3个月);(2)既往冠状动脉造影提示靶血管完全闭塞(时间>3个月);排除标准[4]: (1)冠状动脉旁路移植术后;(2)心肌梗死时间<3个月; (3)合并其他缺血或缺氧性疾病,如中度以上贫血、严重肾功能衰竭或慢阻肺。
1.2临床资料及冠状动脉病变定义法
本研究中所涉及的血液生化检查指标和临床诊断均参照常规标准,其中中重度吸烟史按照世界卫生组织标准是指连续或累积吸烟6个月或以上,吸烟指数(smoking index,SI, SI=每日吸烟支数×吸烟年数)≥200。钙化病变是指狭窄部位血管壁内表观密度增大,根据钙化程度分为:(1)重度:钙化血管长度>3.0 cm或管状钙化;(2)中度:钙化血管长度1.1~3.0 cm或条状钙化;(3)轻度:钙化血管长度< 1.0 cm或点状钙化。采用Amplatz法或Judkins法经桡动脉或股动脉途径,根据患者血管迂曲程度分为:(1)重度迂曲: 有3个或以上迂曲,螺纹状形态;(2) 中度迂曲:近端血管有2个迂曲,无螺纹状形态;(3)轻度迂曲:血管较直或有平滑弯曲。开口病变指心外膜外大血管与其主要分支交界处或主动脉与左/右主动脉交界处病变。
1.3侧支循环判定方法及分组研究方法
侧支循环的判定由4位经验丰富的心血管介入医师根据冠状动脉造影资料,分析侧支循环是否存在、来源、走行及闭塞血管远端的充盈情况。标准:0级为侧支血管无造影剂填充;Ⅰ级为侧支血管仅有轻微的造影剂填充,未灌注闭塞血管;Ⅱ级为病变远端可见长段血管显影,但显影较正常血管浅淡,侧支血流部分灌注;Ⅲ级为病变远端全部血管均显影,且造影剂浓度与正常血管一致,侧支血流充分灌注。0组、Ⅰ级判断为侧支循环形成不良,Ⅱ组、Ⅲ级判断为侧支循环良好。根据Rentrop and Cohen分级法将患者分为侧支循环不良组74例,侧支循环良好组83例,对两组患者临床资料进行对比分析。
1.4统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示,采用独立样本t检验及方差分析进行比较;计数资料以(%)表示,采用Fisher精确检验或χ2检验进行比较;采用Logistic回归分析CTO病变侧支循环形成的影响因素,P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床基线资料比较
对侧支循环良好组和侧支循环不良组所有患者基线资料进行对比发现,侧支循环良好组患者:年龄明显较小(t=-2.555,P=0.012),中重度吸烟史及合并心肌梗死史患者比例明显较低(t=6.846,7.351,均P<0.01);尿酸水平及空腹血糖水平显著偏低(t=-2.627,-4.295,P均<0.05)。两组患者其他基线资料比较未见显著差异(P均>0.05),见表1。
2.2冠状动脉病变情况对比
根据影像资料对两组患者冠状动脉闭塞病变位置、病变特点等进行对比发现:侧支循环良好组中开口闭塞病变患者与侧支循环不良组相比,比例显著增高(χ2=1.464,P<0.05),近端血管中重度迂曲患者比例显著降低(χ2=5.263,P<0.05),其他无显著差异(P均>0.05),见表2。
2.3 CTO病变侧支循环形成的多因素Logistic回归分析
选取两组患者临床基线信息及影像特征进行多元逐步Logistic回归分析,发现,空腹血糖水平升高及既往有中重度吸烟史(OR:2.527,2.314;P=0.01,0.02)为CTO病变侧支循环形成的独立负向预测因素。
3讨论
CTO病变是指严重的冠状动脉粥样硬化病变使管状血管管腔内斑块负荷严重,以致冠状动脉几乎或完全闭塞的一组临床病症[5,6]。冠状动脉侧支循环是冠状动脉循环的重要储备,是心脏的一种保护机制,冠状动脉反复闭塞,心肌严重缺血时能刺激侧支循环的建立和开放,所以,大部分CTO病变存在侧支循环[7]。在心肌严重缺血情况下,不同患者侧支循环建立的能力不同[8]。
冠状动脉造影是目前临床评价侧支循环最主要的方法,能够清晰地显示侧支循环建立的程度,为侧支循环的分级提供影像学依据[9]。有研究报道:采用心肌灌注声学造影及多普勒导管对冠状动脉血流动力学和侧支循环进行评估,可准确地显示侧支血管及冠状动脉的血流时相及速度,但不能判断缺血心肌内血供来源以及灌注时相[10]。故本研究选择冠脉造影评估CTO患者的侧支循环情况。Rentrop and Cohen侧支循环分级法自1985年被提出后就被广泛应用于临床,侧支循环的功能与冠状动脉造影的侧支分级有良好的相关关系[11]。
例(%)
本研究发现,年龄较大、中重度吸烟史、合并心肌梗死病史、尿酸及空腹血糖水平较高、冠脉造影中CTO病变近端中重度迂曲及开口闭塞病变的患者更易出现侧支循环不良。经多元Logistic回归分析发现,中重度吸烟史和空腹血糖升高为CTO病变侧支循环形成不良的独立预测因素。 吸烟是动脉粥样硬化的危险因素之一,主要原因为香烟中的尼古丁可引起内皮细胞功能障碍。目前大量临床研究资料证明,吸烟可降低CEGF受体s Flt-1的浓度,同时使NO活性降低或失活及血浆中不对称二甲基精氨酸升高,从而导致NO介导的血管扩张效应降低,抑制内皮细胞功能,不利于侧支循环的形成[12]。高血糖水平为CTO病变侧支循环形成的不良因素,其药理学原理可能为高血糖水平使单核细胞和血管内皮细胞迁移,引起内皮祖细胞功能不全,促血管新生因子和NO分泌减少,同时抑制血管新生因子活性。
侧支循环 篇6
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组
选取2010年9月至2011年11月黑龙江省医院心血管内科住院冠心病患者64例, 首先行冠状动脉造影检查, 应用经胸超声检测入选标准:经冠状动脉造影证实左前降支无意义狭窄而右冠状动脉或左回旋支有意义狭窄 (把超过70%狭窄作为有意义狭窄) , 除外以下病例:前壁心肌梗死、心脏手术后、心房纤颤、心房朴动、瓣膜病、高度房室传导阻滞、肺心病、左室肥厚 (IVS or PW≥12mm) 、心功低下病例 (EF<40%) 。
分为两组:A组:有从左前降支到其他动脉侧支循环的病例 (22例) , B组:无从左前降支到其他动脉侧支循环的病例 (47例) 。
1.2 患者背景
见表1。
1.3 研究方法
1.3.1 仪器
美国GE ViVid 7彩色多普超声诊断仪, 心脏探头, 探头频率5～7MHz。
1.3.2 方法
将仪器调节至速度范围:12～30cm/s, 让患者左前卧位、探头置于左锁骨中线第四或第五肋间, 显示左室长轴切面、探头按顺时针方向稍做旋转, 用彩色多普勒法、寻找冠状动脉左前降支远端血流信号, 显示清晰的彩色血流后, 检测时尽可能使声束与左前降支血流平行, 采用脉冲多普勒于显示段取样, 测定静息时冠状动脉峰值血流速度;经静脉注射腺苷0.14mg/ (kg·min) , 持续3min, 记录最大充血反应时的血流频谱, 计算最大冠状动脉扩张时流速与安静时流速的比。取至少3个心动周期平均值为结果 (试验中监测血压、心率、心电图的变化, 询问患者有无不适, 氨茶碱备用) 。
1.3.3 统计分析
计量资料的各参数采用均数±标准差表示;数据统计分析用SPSS11.0分析软件。P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1
64例入选者成功的探测到冠状动脉左前降支远段的血流, 同时记录冠状动脉血流频谱, CFR测量成功率为100%。经静脉注射腺苷后, 患者心率血压无明显改变, 无明显不良反应。
2.2
CFR=最大冠状动脉扩张时的冠血流速度/安静时的冠血流速度 (图1、图2) 。
2.3
A组左冠状动脉前降支安静时平均血流速度比B组左前降支平均血流速度高;A组左前降支冠状动脉血流储备能力比B组左前降支冠状动脉血流储备降低。见表1。
注:*P<0.05与B组比较
3 讨论
众所周知, 冠心病患者与日俱增, 冠心病已成为危害人民健康的第一杀手, 对冠心病的预防、诊断和治疗, 特别是早期诊断及治疗效果的观察, 显得尤为重要。冠状动脉造影一直被认为是冠心病诊断的金标准。冠状动脉内超声能直接观察冠状动脉内斑块及血流情况, 但冠状动脉造影、冠状动脉内超声终归是一种有创性的检查;经食管超声心动图 (TEE) 、经食管冠状静脉窦血流测定CFR、心肌声学造影 (MCE) 等, 这些方法多要求有创或介入性的技术, 随着冠心病新的治疗手段的不断出现, 探讨一种准确无创测量局部血流和血流储备评价冠状动脉狭窄的方法显得极为重要。
冠状动脉血流储备 (CFR) 为冠状动脉最大充血时冠状动脉峰值血流速度与静息时冠状动脉峰值血流速度的比。反映了冠状动脉循环潜在的储备能力。由于心脏为需氧代谢器官, 静息时即达血氧含量的75%～85%, 当心肌耗氧量增加的时候, 只能通过增加冠状动脉的血流来增加供氧。因此, CFR可认为最大冠状动脉血流与静息冠状动脉血流的比值, 反映了冠状动脉循环潜在的储备能力。是一种较为准确、无创测量局部血流和血流储备评价冠状动脉狭窄方法[2]。
目前, 经冠状动脉造影证实, 相当一部分冠状动脉狭窄的病例存在侧枝循环[1]。目前国内外还没有探讨有侧枝循环血流存在的左前降支血流速度评价冠状动脉血流储备能力的报道, 本研究讨论了存在侧支循环的左前降支血流变化对冠状动脉血流储备受的影响, 认为:有侧支循环的左冠状动脉前降支安静时平均血流速度比无侧支循环左前降支平均血流速度高;有侧支循环左前降支冠状动脉血流储备能力比无侧支循环左前降支冠状动脉血流储备低, 应用经胸超声心动图法分析测定冠血流速度所示、虽然经冠状动脉造影证实冠状动脉左前降支没有有意义狭窄, 但由于左前降支本身存在侧枝循环血供, 因此所测左前降支冠血流储备能力值低下。另外可能是由于: (1) 冠状动脉血流速度增快, 对血管扩张剂的反应减低。 (2) 心肌内微小血管周围组织的纤维化, 使血管阻力增加。这些原因导致冠状动脉血流储备降低。
本研究用经胸超声法测定有侧枝循环的冠状动脉左前降支CFR, 没有明显副反应, 是一项安全可行的方法, 可准确反映有侧枝循环的冠状动脉左前降至的血流动力学变化, 具有无创、简便、费用低及可重复性强的优点, 可广泛用于临床。为无创性经胸超声测定冠状动脉血流储备判定冠状动脉狭窄做了必要的补充。
摘要：目的 应用经胸多普勒超声法测定冠状动脉侧支循环的左前降支血流速度以及冠状动脉血流储备能力, 探讨侧支血供对冠状动脉血流速度及冠状动脉血流储备的影响。方法 63例患者首先进行冠状动脉造影检查, 应用经胸超声检测入选标准:经冠状动脉造影证实左前降支无意义狭窄而右冠状动脉或左回旋支有意义狭窄 (把超过70%狭窄作为有意义狭窄) , 分为两组, A组:有从左前降支到其他动脉侧支循环的病例 (22例) , B组:无从左前降支到其他动脉侧支循环的病例 (41例) 。结果 ①A组的左冠状动脉前降支安静时平均血流速度比B组左前降支平均血流速度高。②A组左前降支冠状动脉血流储备能力比B组左前降支冠状动脉血流储备降低。结论 本研究用经胸超声法测定有侧枝循环的冠状动脉左前降支CFR, 没有明显副反应, 是一项安全可行的方法, 可准确反映有侧枝循环的冠状动脉左前降至的血流动力学变化, 为无创性经胸超声测定冠状动脉血流储备判定冠状动脉狭窄做了必要的补充。
关键词：血流储备,侧支循环,经胸超声法
参考文献
[1]Reis SE, Holubkov R, Lee JS, et al.Coronary flow velocity response to adenosine characterizes coronary microvascular function inwomen withchest pain and no obstructive coronary disease[J].JAm Coll Cardiol, 2004, 33 (6) :1469-1475.
侧支循环 篇7
关键词：高血压, 门静脉,体层摄影术, 螺旋计算机,门静脉造影术,侧支循环
肝硬化失代偿期门静脉系统阻力增加, 当门静脉压力增高超过正常范围 (5～10 mmHg, 即0.67～1.33 kPa) 时, 消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻, 形成门静脉高压 (portal hypertension, PH) , 导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门-体静脉侧支循环。侧支循环的建立对门静脉高压的诊断、判断病情预后及选择治疗方案有重要意义。本文通过回顾分析28例PH患者的64层螺旋CT门静脉血管造影及侧支循环血管的表现, 探讨其对PH侧支循环的诊断价值。
1材料和方法
1.1一般资料
选取经临床实验室检查确诊的门静脉高压患者28例行多层螺旋CT门静脉造影 (multi-slice computed tomography portagraphy, MSCTP) 检查。其中男22例, 女6例, 年龄26～71岁, 平均年龄50.7岁。其中肝炎后肝硬化27例, 酒精性肝硬化1例;2例为门静脉高压分流术后。其中合并原发性肝癌8例。乙肝病毒表面抗原 (HBSAg) 阳性者26例, 丙型肝炎病毒抗体阳性2例。其中行电子胃镜检查19例, 上消化道钡餐透视10例。临床表现有恶心、呕吐、呕血、黑便、脾功能亢进、腹腔积液等。
1.2多层螺旋CT扫描方法
使用GE公司64层螺旋CT (light speed VCT) 扫描仪。扫描参数:管电压120 kV, 管电流280～370 mA, 层厚5mm, 螺距0.516～1.375∶1。采用非离子型对比剂碘海醇 (欧乃派克, 350mg I/ml) 80～100 ml, 注射流率为3.5～4ml/s, 肝动脉期于注射对比剂后25～30s扫描, 门脉期于45～60s扫描, 平衡期于120s扫描。对扫描所得的原始图像数据进行0.625mm薄层重建。
1.3图像处理
将原始图像传至ADW4.3工作站, 分别进行肝动脉期、门静脉期及平衡期血管三维重建, 重建方法主要包括:最大密度投影 (maximum intensity projection, MIP) 、容积再现 (volume reconstruction, VR) 及多平面重建 (multiplannar reconstruction, MPR) 。
1.4图像分析
由2名放射科医师共同对原始及重建图像进行综合分析, 评估门静脉及分支的显示情况, 门静脉主干、分支的起始、走行、管径大小、通畅度、侧支循环的开放情况。
2结果
肝硬化门脉高压时, 可以很好地显示门静脉1～3级分支、主要属支和侧支循环。图像上显示血管粗细不均, 门静脉主干, 左、右分支及脾静脉明显增粗 (图1) , 血管走行僵硬扭曲, 肝内分支细小、稀少, 呈“枯树状”改变。其中门静脉主干直径1.4～2.7cm, 脾静脉直径在0.7～2.0cm, 胃冠状静脉直径0.5～0.9cm8例合并原发性肝癌, 门静脉分支受压、移位、管径变细或门静脉及其分支受侵边缘模糊。
28例肝硬化门静脉高压患者中侧支循环显影分布的主要部位包括:胃冠状静脉曲张24例、食管胃底静脉曲张21例 (图2, 3) 、食管周围静脉曲张17例 (图4) 、胃短静脉曲张10例、奇静脉、半奇静脉曲张6例脾/胃-肾分流6例 (图5) 、脐静脉和腹壁静脉曲张5例 (图6) 、腹膜后静脉曲张2例 (图7) 和直肠上静脉曲张2例。门静脉及其主要属支闭塞导致门静脉海绵状变性1例。
2例门静脉高压分流术后 (图8, 9) , 门静脉造影CT清晰显示门-体静脉分流术后吻合口的形态、吻合口区通畅情况和吻合口两端血管扩张情况。
3讨论
3.1 64层螺旋CT门静脉血管造影的优势
64层螺旋CT和以往螺旋CT相比, 空间分辨力和时间分辨力明显提高, 采用亚毫米薄层多期扫描, 实现了真正意义上的大范围各向同性扫描, 一次扫描即能获得任意角度图像。经过三维后处理而获得满意的门静脉系统血管图像。多层螺旋CT门静脉血管造影 (MSCTP) 具有无创、快速、简便、无并发症等优点, 可以对门静脉系统行多角度、全方位观察, 可以立体显示门静脉全貌, 包括门静脉、肝静脉、下腔静脉、脾静脉及肠系膜上静脉之间复杂的空间解剖关系, 直观评价门静脉位置、管径和病变程度。对预测门静脉高压程度及范围、门静脉高压性上消化道出血及门-体静脉分流术有重要意义, 在临床上有广泛的应用。
3.2 MSCTP重建技术
本组研究中, 应用MPR、MIP和VR三种后处理方法。
均能很好地显示门静脉主干和主要属支。MIP图像可真实反映充盈对比剂后血管腔的形态结构和血管邻近组织, 清晰显示门静脉分支及门-体分流侧支循环血管, 对于避免手术损伤重要血管、减少术中出血有重要意义;MPR图像可显著减少背景干扰及周围血管影重叠, 能较详细地显示某一支或某一段血管分支, 在对一些细小侧支的显示方面, MPR具有很大优越性, 但是空间立体感不强。VR技术的优势在于成像立体感强, 对了解肝硬化患者侧支循环形成情况有很大帮助。但对于小血管的显示价值有限。对肝硬化患者, 门静脉VR图像真实显示了门静脉、肝静脉、下腔静脉和肝动脉间的三维空间关系, 为经颈静脉-门腔分流术 (transjugular intraheptic protosystemic stent shunt, TIPSS) 术前手术方案的制定、术后的随访观察提供可靠影像学依据。
3.3 MSCTP对肝硬化患者门静脉血管的显示
有研究发现[1,2]门静脉血管造影对正常人的门静脉分支可显示4级以上, 5级分支显示率达90%以上。
本组研究中, 可以很好地显示门静脉1～3级分支。图像上显示血管粗细不均, 门静脉主干和左、右分支及脾静脉明显增粗, 血管走行僵硬扭曲, 肝内分支细小、稀少, 呈“枯树状”改变。本组病例门静脉4～5级分支显示欠佳, 这是由于肝硬化的病理改变造成肝内血液循环的紊乱, 血管床缩小、闭塞或扭曲, 血管受到再生结节挤压, 肝内门静脉、肝静脉和和肝动脉小分支之间失去正常关系, 并相通出现吻合支, 在MSCTP上血管内对比剂充盈不良而导致门静脉4～5级分支显示不佳。
3.4 MSCTP对肝硬化门静脉高压患者侧支循环的显示、治疗及疗效判断的价值
肝硬化患者常有门静脉高压。门静脉有许多侧支血管与体循环相连, 正常情况下侧支血管多处于关闭状态, 当门静脉压力升高超过正常范围 (5～10mmHg, 即0.67～1.33kPa) , 围绕门静脉系统形成侧支循环。侧支血管均可能开放并迂曲扩张形成侧支循环, 以减轻门静脉压力, 当门静脉压力升高到1.6 kPa (12mmHg) 时, 常会导致上消化道大出血、肝性脑病, 引起患者死亡。了解其侧支循环对帮助临床估计病情, 制定治疗方案具有重要意义。国内外研究显示MSCTP是目前临床上广泛应用的无创性了解、评价门体分流的重要方法之一[3,4,5]。
本组病例研究发现门静脉高压患者侧支循环在MSCTP上表现为扩张、迂曲的静脉血管团。门静脉系统均显示有不同程度的扩张或迂曲。本组病例中门静脉主干直径1.4～2.7cm, 脾静脉直径在0.7～2.0cm, 胃冠状静脉直径0.5～0.9cm。有研究表明门静脉主干及其属支的内径增宽是诊断门静脉高压的有力指标[6]。而胃冠状静脉直径>5～6mm则表明存在门静脉高压[7,8]。我们的研究与之符合。
胃冠状静脉曲张是门脉高压开放的侧支循环中最常见的类型之一。本组28例患者显示胃冠状静脉曲张24 (85.7%) 例, 原因可能为胃冠状静脉是离门静脉主干最近的侧支血管, 门静脉的压力首先向胃冠状静脉传导, 同时由于向肝血流变成了逆肝血流, 大量出肝的血液首先通过胃冠状静脉向体静脉回流, 造成经过胃冠状静脉的血流量明显增多, 使胃冠状静脉扩张[9]。
根据肝硬化门脉高压门-体侧支循环血流分流方向不同, 将侧支血管分为引流入上腔静脉和下腔静脉两组。大多分布在食管下段和胃底、胃肾和脾肾之间、脐旁静脉和腹壁之间以及腹膜后等部位。本组病例中引流入上腔静脉有:胃冠状静脉曲张;食管及食管周围静脉曲张;奇静脉、半奇静脉曲张;胃短静脉曲张。本组病例中引流入下腔静脉有:脾-肾和胃-肾分流;腹膜后分流;脐静脉和腹壁静脉曲张。
在临床上有三支重要的侧支循环开放: (1) 食管和胃底静脉曲张, 系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通。 (2) 腹壁静脉曲张, 门静脉高压时脐静脉重新开放, 与副脐静脉、腹壁静脉等开放沟通, 在脐周和腹壁可见迂曲的静脉, 以脐为中心向上及下腹延伸; (3) 痔静脉曲张, 系门静脉的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉开放沟通。其中, 以食管、胃底静脉曲张最为重要本组病例显示胃冠状静脉曲张24例、食管胃底静脉曲张21例、食管周围静脉曲张17例、胃短静脉曲张10例, 与报道相一致[10]。此与临床患者多出现呕血黑便等上消化道出血表现相一致, 其诊断价值与胃镜检查呈高度一致性[11]。MSCTP还可以清晰显示食管周围和食管旁的静脉曲张[12]。
MSCTP能很好地显示肝硬化门脉高压患者门静脉系统的病理改变, 评价门静脉管径、起止、走行、分布, 能显示侧支血管的分布范围, 并初步估计其程度[13]。除评价门静脉的开放程度外, 还可以同时显示门静脉和肝静脉系统, 为TIPSS术前了解两者的关系、测量最近距离创造了条件, 有利于术前确定分流术的类型, 对TIPSS和门腔静脉分流术后的随访有较大的帮助。可以评价分流效果和了解吻合口的通畅性。本组2例门静脉高压分流术后, MSCTP的VR像可以清晰、立体地显示吻合口外观, MPR多角度多层面显示侧支循环、扩张程度及分流血管形态。