冠状动脉侧支循环（精选8篇）
冠状动脉侧支循环 篇1
冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion, CTO)病变是冠心病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)的常见病变形式[1]。调查显示,CTO约占冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)检查确诊为CHD患者的30%[2]。CTO患者冠状动脉慢性缺血会引发侧支循环的建立,侧支循环对冠状动脉血运重建的手术风险、效果及远期预后均有重大影响[3],然而,侧支循环的建立同时受许多因素影响,本研究拟考察CTO病变侧支循环建立的影响因素。
1资料与方法
1.1病例筛选
选取2013年10月—2014年12月在我院经冠状动脉造影发现的356例冠状动脉完全闭塞患者,结合患者临床表现,157例被确诊为CTO病例。诊断标准:(1)靶血管支配心肌区域出现急性心肌梗死(时间>3个月);(2)既往冠状动脉造影提示靶血管完全闭塞(时间>3个月);排除标准[4]: (1)冠状动脉旁路移植术后;(2)心肌梗死时间<3个月; (3)合并其他缺血或缺氧性疾病,如中度以上贫血、严重肾功能衰竭或慢阻肺。
1.2临床资料及冠状动脉病变定义法
本研究中所涉及的血液生化检查指标和临床诊断均参照常规标准,其中中重度吸烟史按照世界卫生组织标准是指连续或累积吸烟6个月或以上,吸烟指数(smoking index,SI, SI=每日吸烟支数×吸烟年数)≥200。钙化病变是指狭窄部位血管壁内表观密度增大,根据钙化程度分为:(1)重度:钙化血管长度>3.0 cm或管状钙化;(2)中度:钙化血管长度1.1~3.0 cm或条状钙化;(3)轻度:钙化血管长度< 1.0 cm或点状钙化。采用Amplatz法或Judkins法经桡动脉或股动脉途径,根据患者血管迂曲程度分为:(1)重度迂曲: 有3个或以上迂曲,螺纹状形态;(2) 中度迂曲:近端血管有2个迂曲,无螺纹状形态;(3)轻度迂曲:血管较直或有平滑弯曲。开口病变指心外膜外大血管与其主要分支交界处或主动脉与左/右主动脉交界处病变。
1.3侧支循环判定方法及分组研究方法
侧支循环的判定由4位经验丰富的心血管介入医师根据冠状动脉造影资料,分析侧支循环是否存在、来源、走行及闭塞血管远端的充盈情况。标准:0级为侧支血管无造影剂填充;Ⅰ级为侧支血管仅有轻微的造影剂填充,未灌注闭塞血管;Ⅱ级为病变远端可见长段血管显影,但显影较正常血管浅淡,侧支血流部分灌注;Ⅲ级为病变远端全部血管均显影,且造影剂浓度与正常血管一致,侧支血流充分灌注。0组、Ⅰ级判断为侧支循环形成不良,Ⅱ组、Ⅲ级判断为侧支循环良好。根据Rentrop and Cohen分级法将患者分为侧支循环不良组74例,侧支循环良好组83例,对两组患者临床资料进行对比分析。
1.4统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示,采用独立样本t检验及方差分析进行比较;计数资料以(%)表示,采用Fisher精确检验或χ2检验进行比较;采用Logistic回归分析CTO病变侧支循环形成的影响因素,P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床基线资料比较
对侧支循环良好组和侧支循环不良组所有患者基线资料进行对比发现,侧支循环良好组患者:年龄明显较小(t=-2.555,P=0.012),中重度吸烟史及合并心肌梗死史患者比例明显较低(t=6.846,7.351,均P<0.01);尿酸水平及空腹血糖水平显著偏低(t=-2.627,-4.295,P均<0.05)。两组患者其他基线资料比较未见显著差异(P均>0.05),见表1。
2.2冠状动脉病变情况对比
根据影像资料对两组患者冠状动脉闭塞病变位置、病变特点等进行对比发现:侧支循环良好组中开口闭塞病变患者与侧支循环不良组相比,比例显著增高(χ2=1.464,P<0.05),近端血管中重度迂曲患者比例显著降低(χ2=5.263,P<0.05),其他无显著差异(P均>0.05),见表2。
2.3 CTO病变侧支循环形成的多因素Logistic回归分析
选取两组患者临床基线信息及影像特征进行多元逐步Logistic回归分析,发现,空腹血糖水平升高及既往有中重度吸烟史(OR:2.527,2.314;P=0.01,0.02)为CTO病变侧支循环形成的独立负向预测因素。
3讨论
CTO病变是指严重的冠状动脉粥样硬化病变使管状血管管腔内斑块负荷严重,以致冠状动脉几乎或完全闭塞的一组临床病症[5,6]。冠状动脉侧支循环是冠状动脉循环的重要储备,是心脏的一种保护机制,冠状动脉反复闭塞,心肌严重缺血时能刺激侧支循环的建立和开放,所以,大部分CTO病变存在侧支循环[7]。在心肌严重缺血情况下,不同患者侧支循环建立的能力不同[8]。
冠状动脉造影是目前临床评价侧支循环最主要的方法,能够清晰地显示侧支循环建立的程度,为侧支循环的分级提供影像学依据[9]。有研究报道:采用心肌灌注声学造影及多普勒导管对冠状动脉血流动力学和侧支循环进行评估,可准确地显示侧支血管及冠状动脉的血流时相及速度,但不能判断缺血心肌内血供来源以及灌注时相[10]。故本研究选择冠脉造影评估CTO患者的侧支循环情况。Rentrop and Cohen侧支循环分级法自1985年被提出后就被广泛应用于临床,侧支循环的功能与冠状动脉造影的侧支分级有良好的相关关系[11]。
例(%)
本研究发现,年龄较大、中重度吸烟史、合并心肌梗死病史、尿酸及空腹血糖水平较高、冠脉造影中CTO病变近端中重度迂曲及开口闭塞病变的患者更易出现侧支循环不良。经多元Logistic回归分析发现,中重度吸烟史和空腹血糖升高为CTO病变侧支循环形成不良的独立预测因素。 吸烟是动脉粥样硬化的危险因素之一,主要原因为香烟中的尼古丁可引起内皮细胞功能障碍。目前大量临床研究资料证明,吸烟可降低CEGF受体s Flt-1的浓度,同时使NO活性降低或失活及血浆中不对称二甲基精氨酸升高,从而导致NO介导的血管扩张效应降低,抑制内皮细胞功能,不利于侧支循环的形成[12]。高血糖水平为CTO病变侧支循环形成的不良因素,其药理学原理可能为高血糖水平使单核细胞和血管内皮细胞迁移,引起内皮祖细胞功能不全,促血管新生因子和NO分泌减少,同时抑制血管新生因子活性。
本研究通过对CTO患者临床基线资料、冠状动脉造影影像资料等方面对CTO病变侧支循环形成特征及其建立的影响因素进行了分析,为CTO疾病的研究提供临床支持。
冠状动脉侧支循环 篇2
【关键词】侧支循环；局部缺血；心肌影响
【中国分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0365-01
心肌缺血，是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。冠状动脉粥样硬化导致的冠脉狭窄或闭塞是引起心肌缺血最主要、最常见的病因。心肌缺血严重危害中老年人的健康，随着生活水平的提高，冠状动脉粥样硬化呈现年轻化的趋势，发病率日益上升。侧支循环的建立具有代偿意义，对机体是有利的。充分而有效的侧支循环可使动脉阻塞后局部组织不致遭受供血不足，静脉阻塞后局部组织不致发生淤血，对于心肌的重构，心脏的正常运转有着不可替代的作用。当支持心肌供血的冠脉发生狭窄后，侧支循环势必对局部缺血心肌节段供血，那么两者间存在何种关系呢？下面就我院对此的分析探讨报告如下：
1资料与方法
1.1 一般资料:选取我院心内科自2008年1月~2010年12月确诊为冠心病患者86例，其中男48例，女38例；年龄48~80岁，平均64岁；其中心绞痛42例，缺血性心肌病19例，心肌梗死 11例，其它类14例。基础疾病中伴有高血压者24例，高脂血症者17例，糖尿病者9例。所有患者均行CT增强扫描、超声心动图、常规心电图检查以及心肌生物学标志物（CTnI）检测，并排除瓣膜性心脏病、心肌病及严重心律失常。
1.2临床表现:均有不同程度胸腔中央压榨性疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。
1.3侧支循环概念:机体某一局部的主要血管 (动脉或静脉) 的血流受阻后，该部原有吻合支的血管扩张，心肌壁内血管间联系形成旁路，使血液迂回地通过这些旁路，恢复了循环，这种循环途径称为侧支循环
1.4有效侧支循环形成条件:原有血管间必须有足够的吻合支、血管阻塞的速度较缓慢。如果血管阻塞是逐渐发生的，侧支循环则容易建立、吻合支血管正常，冠状动脉粥样硬化引起局部心肌缺血时，若吻合支血管也同样有动脉粥样硬化的病变，则侧支循环不易有效建立。
1.5方法:使用飞利浦Brilliance 10 CT进行冠状动脉成像及诊断，并采用Rentrop分级法评价侧支循环建立情况及冠脉与心肌節段供血关系，分析侧支循环对局部缺血心肌节段功能的影响
2结果
根据美国超声心动图学会推荐将左室分为16节段，86例冠心病患者中建立2至5个节段侧支者48例，5至10个节段侧支者25例；10个以上节段侧支者13例。侧支循环建立支节段数与冠状动脉狭窄程度呈正相关。
3讨论
现代社会的发展和饮食结构不合理，冠心病的发病率逐年增高，其较高的致死率和致残率严重威胁着人们的健康。世界卫生组织指出冠心病为生活方式性疾病之一。饮食习惯、缺乏运动、吸烟、饮酒、情绪等日常行为与冠心病的发生发展密切相关［1］。冠状动脉侧支循环常发生于冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄或继发血栓形成时。此时原有的冠状动脉分支间吻合支的管腔可以发生扩张和管壁增厚。侧支循环的建立是渐进性的，吻合支的血管在开放过程中会发生一系列的适应性变化。起初由于血管阻塞的局部组织发生缺氧，在酸中毒的刺激下，吻合支的血管最早表现为血管壁平滑肌张力的松弛，随即血管扩张、延长而变弯曲，血管清楚可见。
CT是一种功能齐全的病情探测仪器，是电子计算机X射线断层扫描技术简称，其MSCT探测器达到了覆盖速度、图像质量与射线剂量的最佳平衡［2］。多层螺旋CT，特别是64层螺旋CT已经被广泛应用于冠心病患者的冠状动脉成像及诊断，判断冠状动脉粥样硬化所致的中重度狭窄具有较高的准确性。本组结果显示，侧支循环建立支节段数与冠状动脉狭窄程度呈正相关。临床实践中，可以依据冠状动脉狭窄程度分级和侧支循环建立情况对心肌状态做个评判。有研究发现在冠状动脉狭窄<50％时，心肌局部舒张功能已出现损伤，这时侧支也可能早已建立。大量临床研究发现，冠心病患者侧支循环可有效维持心脏收缩功能，减少心肌缺血范围、保护左心室的功能和改善患者预后有着积极作用。
至于冠状动脉侧支循环建立途径主要有三种情况，壁内吻合是主要的侧支循环途径。正常时，在同一侧冠状动脉分支间就有吻合支存在。这些吻合支直径为0.5～1mm，见于心肌的深层，以左心室及室中隔为最常见。至于正常的左、右冠状动脉间是否有吻合近年多数学者认为也是存在的，它见于直径40μm以下的动脉分支。在冠状动脉阻塞时，冠状动脉分支间的壁内吻合起着重大的代偿作用。第二种是心腔吻合，由心最小静脉、心肌窦状隙及动脉心腔血管三部分组成。此外还有心外吻合，冠状动脉的心房支和心包的分支与胸廓内动脉的心包支以及自主动脉发出的前纵隔支、心包支、支气管支、膈上下支、肋间支和食管支等都有广泛的吻合支，在冠状动脉分支阻塞时也能起一定侧支循环的代偿作用。同时我们也应看到侧支循环的不利一面，由于侧支循环时侧支血管的高度扩张，管壁比较薄弱，在受到机械性或炎性因素作用下，容易发生破裂出血。侧支循环的动脉扩张，有时可因局部管壁薄弱而形成动脉瘤，当其穿破时易引起致命性大出血。
综上，充分而有效的侧支循环可促使动脉阻塞后局部供血，利于心肌重建，临床实践中，可以依据冠状动脉狭窄程度分级和侧支循环建立情况对心肌状态进行评判。
参考文献
［1］王玉琴.高血压、冠心病患者的健康教育［J］.家庭护士，2008，6(28)：458.
冠状动脉侧支循环 篇3
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组
选取2010年9月至2011年11月黑龙江省医院心血管内科住院冠心病患者64例, 首先行冠状动脉造影检查, 应用经胸超声检测入选标准:经冠状动脉造影证实左前降支无意义狭窄而右冠状动脉或左回旋支有意义狭窄 (把超过70%狭窄作为有意义狭窄) , 除外以下病例:前壁心肌梗死、心脏手术后、心房纤颤、心房朴动、瓣膜病、高度房室传导阻滞、肺心病、左室肥厚 (IVS or PW≥12mm) 、心功低下病例 (EF<40%) 。
分为两组:A组:有从左前降支到其他动脉侧支循环的病例 (22例) , B组:无从左前降支到其他动脉侧支循环的病例 (47例) 。
1.2 患者背景
见表1。
1.3 研究方法
1.3.1 仪器
美国GE ViVid 7彩色多普超声诊断仪, 心脏探头, 探头频率5～7MHz。
1.3.2 方法
将仪器调节至速度范围:12～30cm/s, 让患者左前卧位、探头置于左锁骨中线第四或第五肋间, 显示左室长轴切面、探头按顺时针方向稍做旋转, 用彩色多普勒法、寻找冠状动脉左前降支远端血流信号, 显示清晰的彩色血流后, 检测时尽可能使声束与左前降支血流平行, 采用脉冲多普勒于显示段取样, 测定静息时冠状动脉峰值血流速度;经静脉注射腺苷0.14mg/ (kg·min) , 持续3min, 记录最大充血反应时的血流频谱, 计算最大冠状动脉扩张时流速与安静时流速的比。取至少3个心动周期平均值为结果 (试验中监测血压、心率、心电图的变化, 询问患者有无不适, 氨茶碱备用) 。
1.3.3 统计分析
计量资料的各参数采用均数±标准差表示;数据统计分析用SPSS11.0分析软件。P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1
64例入选者成功的探测到冠状动脉左前降支远段的血流, 同时记录冠状动脉血流频谱, CFR测量成功率为100%。经静脉注射腺苷后, 患者心率血压无明显改变, 无明显不良反应。
2.2
CFR=最大冠状动脉扩张时的冠血流速度/安静时的冠血流速度 (图1、图2) 。
2.3
A组左冠状动脉前降支安静时平均血流速度比B组左前降支平均血流速度高;A组左前降支冠状动脉血流储备能力比B组左前降支冠状动脉血流储备降低。见表1。
注:*P<0.05与B组比较
3 讨论
众所周知, 冠心病患者与日俱增, 冠心病已成为危害人民健康的第一杀手, 对冠心病的预防、诊断和治疗, 特别是早期诊断及治疗效果的观察, 显得尤为重要。冠状动脉造影一直被认为是冠心病诊断的金标准。冠状动脉内超声能直接观察冠状动脉内斑块及血流情况, 但冠状动脉造影、冠状动脉内超声终归是一种有创性的检查;经食管超声心动图 (TEE) 、经食管冠状静脉窦血流测定CFR、心肌声学造影 (MCE) 等, 这些方法多要求有创或介入性的技术, 随着冠心病新的治疗手段的不断出现, 探讨一种准确无创测量局部血流和血流储备评价冠状动脉狭窄的方法显得极为重要。
冠状动脉血流储备 (CFR) 为冠状动脉最大充血时冠状动脉峰值血流速度与静息时冠状动脉峰值血流速度的比。反映了冠状动脉循环潜在的储备能力。由于心脏为需氧代谢器官, 静息时即达血氧含量的75%～85%, 当心肌耗氧量增加的时候, 只能通过增加冠状动脉的血流来增加供氧。因此, CFR可认为最大冠状动脉血流与静息冠状动脉血流的比值, 反映了冠状动脉循环潜在的储备能力。是一种较为准确、无创测量局部血流和血流储备评价冠状动脉狭窄方法[2]。
目前, 经冠状动脉造影证实, 相当一部分冠状动脉狭窄的病例存在侧枝循环[1]。目前国内外还没有探讨有侧枝循环血流存在的左前降支血流速度评价冠状动脉血流储备能力的报道, 本研究讨论了存在侧支循环的左前降支血流变化对冠状动脉血流储备受的影响, 认为:有侧支循环的左冠状动脉前降支安静时平均血流速度比无侧支循环左前降支平均血流速度高;有侧支循环左前降支冠状动脉血流储备能力比无侧支循环左前降支冠状动脉血流储备低, 应用经胸超声心动图法分析测定冠血流速度所示、虽然经冠状动脉造影证实冠状动脉左前降支没有有意义狭窄, 但由于左前降支本身存在侧枝循环血供, 因此所测左前降支冠血流储备能力值低下。另外可能是由于: (1) 冠状动脉血流速度增快, 对血管扩张剂的反应减低。 (2) 心肌内微小血管周围组织的纤维化, 使血管阻力增加。这些原因导致冠状动脉血流储备降低。
本研究用经胸超声法测定有侧枝循环的冠状动脉左前降支CFR, 没有明显副反应, 是一项安全可行的方法, 可准确反映有侧枝循环的冠状动脉左前降至的血流动力学变化, 具有无创、简便、费用低及可重复性强的优点, 可广泛用于临床。为无创性经胸超声测定冠状动脉血流储备判定冠状动脉狭窄做了必要的补充。
摘要：目的 应用经胸多普勒超声法测定冠状动脉侧支循环的左前降支血流速度以及冠状动脉血流储备能力, 探讨侧支血供对冠状动脉血流速度及冠状动脉血流储备的影响。方法 63例患者首先进行冠状动脉造影检查, 应用经胸超声检测入选标准:经冠状动脉造影证实左前降支无意义狭窄而右冠状动脉或左回旋支有意义狭窄 (把超过70%狭窄作为有意义狭窄) , 分为两组, A组:有从左前降支到其他动脉侧支循环的病例 (22例) , B组:无从左前降支到其他动脉侧支循环的病例 (41例) 。结果 ①A组的左冠状动脉前降支安静时平均血流速度比B组左前降支平均血流速度高。②A组左前降支冠状动脉血流储备能力比B组左前降支冠状动脉血流储备降低。结论 本研究用经胸超声法测定有侧枝循环的冠状动脉左前降支CFR, 没有明显副反应, 是一项安全可行的方法, 可准确反映有侧枝循环的冠状动脉左前降至的血流动力学变化, 为无创性经胸超声测定冠状动脉血流储备判定冠状动脉狭窄做了必要的补充。
关键词：血流储备,侧支循环,经胸超声法
参考文献
[1]Reis SE, Holubkov R, Lee JS, et al.Coronary flow velocity response to adenosine characterizes coronary microvascular function inwomen withchest pain and no obstructive coronary disease[J].JAm Coll Cardiol, 2004, 33 (6) :1469-1475.
冠状动脉侧支循环 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月~2010年10月同时在神经电生理室行颈动脉超声与TCD检查的脑梗死患者80例,其中单侧颈动脉重度狭窄52例,闭塞28例。男67例,女13例,年龄35~88岁,既往有高血压50例,糖尿病37例,高血脂43例,冠心病8例,吸烟史41例。入选标准:(1)符合脑梗死临床表现、影像学检查(CT或MRI)证实脑梗死部位与临床表现相符合,排除脑出血、脑肿瘤、心源性脑栓塞。(2)有良好的超声透声窗口。(3)颈动脉超声发现单侧颈动脉重度狭窄(狭窄率≥70%)以上或闭塞。(4)无椎基底动脉严重病变、颅内动脉严重病变者。(5)无行血管介入治疗或颈动脉内膜剥脱术者。(6)所有研究对象均经脑血管DSA检查证实。
1.2 仪器
颈动脉彩超检查采用美国PHILIPS HD11彩色多普勒超声仪L12-3线阵探头,二维观察双侧颈总、颈内、颈外动脉内-中膜厚度、斑块情况及狭窄程度。TCD检查采用德国DWL Multi-Dop X2经颅多普勒超声仪,使用2MHZ脉冲探头经颞窗探测大脑前、中、后动脉及颈内动脉终末段,经枕窗探测椎动脉、基底动脉,经眼窗探测眼动脉、颈内动脉虹吸段;测量收缩期血流速度、舒张期血流速度、平均血流速度、PI值;观察各血管血流方向有无异常改变;结合颈总动脉压迫试验了解侧支循环情况。
1.3 DSA检查方法
使用德国西门子Angiostar Plus数字减影血管造影X线机。经股动脉插管,分别对主动脉弓、双侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉进行造影检查。
1.4 NIHSS评分
经神经内科正规治疗(控制原发病,抗血小板,稳定斑块,营养神经及康复锻炼治疗)6个月后依据美国国立卒中量表(NIHSS)进行评分。评分范围为0~34分。0~1分表示正常或接近正常,2~4分表示轻度神经功能障碍,5~15分表示中度神经功能障碍,16~20分表示中重度神经功能障碍,20分以上为重度神经功能障碍。根据NIHSS评分将患者分为有侧支循环开放者无任一侧支循环开放,两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析,计量资料数据以均数±标准差表示,采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 侧支循环开放类型
80例单侧颈动脉重度狭窄或闭塞患者中,56例(70%)前交通枝开放,31例(39%)后交通枝开放,28例(35%)眼动脉侧支开放,11例(14%)无任一侧支循环开放。
2.2 两组两次NIHSS评分比较
有侧支循环开放组和无侧支循环开放组治疗前评分存在明显差异(P<0.05),两组治疗后评分亦差异明显(P<0.01),有侧支循环开放组治疗前后评分比较差异显著(P<0.01),而无任一侧支循环开放组治疗前后评分比较无明显差异(P>0.05)。侧支循环开放及NIHSS评分情况见表1。
3 讨论
颈动脉重度狭窄或闭塞性病变是缺血性脑血管病发病的重要原因,而侧支循环可以保护脑组织防止脑卒中发生。本研究结果显示,无侧支循环开放组与有侧支循环开放组在治疗前评分就有明显差异(P<0.05),无侧支循环开放组的临床症状和体征明显重于有侧支循环开放组。且经治疗后有侧支循环开放组的临床症状和体征明显改善。当颈内动脉严重狭窄或闭塞时,由于病变血管远端的血流灌注减少,颅内动脉启动自身调节功能进行代偿,其中主要就是侧支循环的建立。充足的侧支循环代偿可以有效防止血流动力学性以及分水岭梗死的发生,同时有效的侧支代偿可以减轻颈内动脉供血的负担,降低经狭窄处血流的压力,从而减少血流的冲击,可以减低因斑块脱落导致的脑梗死的发生[2]。
脑血管侧支的建立除了与组织是否缺氧,血管狭窄或闭塞的形成速度相关外,最重要的是依靠Willis环的结构完整性。颅内侧支循环主要有Willis环和颈内外动脉间吻合支,前者是两侧的颈内动脉与基底动脉的分支在脑底形成大脑动脉环,两侧颈内动脉系统之间的侧支循环是由开放的ACOA提供,颈内动脉系统与椎基底动脉系统之间的侧支血流由PCOA提供;后者是借眼动脉分支使颈内动脉和颈外动脉相联系,眼动脉是颈内动脉向颅内走行时发出的分支,它的分支与颈外动脉的分支相吻合[3]。Kameyama(1963)报道,Willis环与基底动脉变异者占尸解人数的65%,这些血管的变异对于缺血性脑血管病的发生与发展有重要的临床及病理意义,其中大脑前动脉双侧管径不对称者容易出现脑梗死,大脑后动脉直接起源于颈内动脉者,也是导致脑梗死的原因之一。有资料显示(Kameyama,1990),亚洲人脑动脉变异者为欧美人的2~3倍,或许这与亚洲人脑血管病发病率高有一定关系[4]。国内林世和等[5]尸体解剖研究表明,脑血管病组的前、后交通支变异率分别为26%和31%,明显高于非脑血管病组[5]。Willis环完整和发育良好可减低卒中风险和改善卒中患者的转归[6]。因此,当Willis环不完整或发育不良时,一旦颈动脉出现严重狭窄或闭塞,侧支循环就无法进行有效的代偿,患者卒中的风险和预后将不容乐观。
颈动脉狭窄或闭塞者临床表现不一,其结局与Willis环的完整性有关,其表现的差异性与脑血管的代偿密切相关,侧支循环的建立可改变局部缺血,使脑缺血得到不同程度的缓解。国内有文献报道认为,当颈内动脉重度狭窄或闭塞时,可出现3种情况:(1)良好的Willis环代偿,临床可不出现或仅出现小梗死;(2)Willis环代偿差,临床症状较重;(3)由于Willis环的代偿作用,可出现狭窄血管的盗血导致非狭窄血管供血区梗死[7]。既往研究提示当颈动脉重度狭窄或闭塞时,ACOA的开放占46%~80%,PCOA为32%~76%,OA占35%~56%[1]。本研究3个侧支循环开放率分别为:70%、39%和36%,与其相符。Hedera等[8]认为侧支的开放数量与预后呈正相关。Van等[9]认为在仅有一支侧支开放的情况下,不论哪一支侧支的开放对脑血流动力学和代谢的影响都是一样的,如果没有侧支循环,则脑的血流动力学和代谢就会出现异常,中风的危险性明显增大。Henderson等对颈动脉重度狭窄患者随访两年的研究显示,有侧支循环代偿(至少具有一支)的患者脑缺血事件的发生率明显低于侧支循环缺失者[10]。在本研究中,有侧支循环开放组初次检查与经正规治疗6个月后评分差异显著(P<0.01);无任一侧支循环开放组治疗前后评分比较差异无统计学(P>0.05),且治疗6个月后的评分均值明显低于有侧支循环开放组(P<0.01)。以上说明有侧支循环开放患者要比无任一侧支循环开放患者的预后要好,后者比前者更需要积极的干预,包括介入治疗或外科治疗。
综上所述,颈动脉严重狭窄或闭塞后侧支循环对患者的预后至关重要,是决定梗死后果的重要原因之一。Willis环完整和发育良好,侧支循环代偿完善,患者预后较佳;如果Willis环不完整,侧支循环代偿缺失,提示患者预后不良,应进行积极的干预治疗。因此,分析颈动脉严重狭窄或闭塞患者颅内侧支循环的建立情况,对预后作出客观的判断,为其后续治疗时是否采取颈动脉支架植入术或颈动脉内膜剥脱术具有重要意义。
参考文献
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冠状动脉侧支循环 篇5
关键词：急性心肌梗死,侧支循环,冠脉造影
冠状动脉侧支循环对心脏的保护作用已基本得到公认,但对于影响冠状动脉侧支循环形成的因素国内外报道结果不一,而且对临床急性心肌梗死时影响侧支循环形成因素的报道有限,现将本文对其的研究报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2003年1月~2008年12月来我院住院、首次发作急性心肌梗死的患者50例,所有患者来院后于发作3 d内行PTCA术。入选标准:(1)胸痛>30 min;(2)心电图至少2个肢导ST段抬高≥0.1 mV或者各相邻胸导ST段抬高≥0.3 mV(QRS波J点后0.08 s测量);(3)CK或CK-MB升高达正常上限2倍以上;(4)冠脉造影示梗死相关动脉(IRA)完全闭塞。排除标准:(1)有陈旧性心肌梗死病史;(2)心电图出现影响ST段判断者,例如,出现束支传导阻滞,室性自主心律及应用心室起搏器等。本组男性患者共39例,女性患者共11例;年龄37~80岁,平均(59.6±11.0)岁。
1.2 方法
1.2.1 冠状动脉造影方法
使用Judkins法分别进行左及右冠状动脉造影,多体位多角度投照,由2名经验丰富的心内科医师判定梗死相关血管狭窄程度及侧支循环的分级情况。侧支循环按Rentrop分级[1],0级:无可见的侧支血管;1级:侧支血管极少,只充盈梗死相关血管(IRA)的分支部分;2级:侧支血管中等量,血流可部分充盈IRA;3级:侧支血管丰富,完全充盈IRA。近端病变是指前降支病变位于第一间隔支发出之前,回旋支病变位于钝缘支发出之前,右冠病变位于锐缘支发出之前。
1.2.2 分组
按冠脉造影侧支循环级别分为A组(侧支循环2、3级)和B组(侧支循环0、1级)以分析影响侧支循环形成的因素。并将其中所有急性心肌梗死的患者分为A组(侧支循环2、3级)和B组(侧支循环0、1级),以分析两组患者临床检查的结果有无差异。
1.3 统计学方法
计量资料数据以均数±标准差表示,采用t检验及秩和检验,计数资料采用χ2检验,n<40时采用确切概率法,并应用Logistic回归分析影响急性心肌梗死侧支循环形成的因素。
2 结果
2.1 两组患者冠脉造影资料比较
50例急性心肌梗死患者中,前壁心肌梗死23例,前壁侧壁心肌梗死2例,下壁心肌梗死25例(其中2例为回旋支闭塞所致)。两组患者的冠脉造影特征见表1。表1主要用于分析50例急性心肌梗死患者的侧支循环情况以及冠脉造影特征对侧支循环的影响作用。
表1中显示,50例AMI患者中,侧支良好21例(A组),侧支不良29例(B组)。本研究中,单支病变占52%,二支病变占30%,三支病变占18%。冠脉造影的结果表明:AMI时是否出现良好的侧支循环方面,冠脉病变支数、近端病变及I-RA等指标差异均无统计学意义。
2.2两组患者临床资料比较
见表2。表2主要用于分析临床基本特征对急性心肌梗死侧支循环情况的影响。
2.3 结果分析
A组与B组的急性心肌梗死临床基本特征比较的结果显示:A组与B组在年龄、性别、吸烟方面差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在高血压、糖尿病、血脂方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究还显示急性心肌梗死时A组心绞痛病程>3个月的患者有13例(61.9%),而B组心绞痛病程>3个月的患者仅有6例(20.7%),两组心绞痛病程比较差异有统计学意义(P<0.01)。应用Logistic回归的结果只有心绞痛病程>3个月这一唯一因素进入了方程。两组患者发病至PTCA时间分别平均为(28.3±7.5)h和(24.6±9.3)h,差异无统计学意义(P>0.05)。19例为发病12 h以内行CAG,其中7例(36.8%)侧支循环为Rentrop 2~3级,12例侧支循环为Rentrop 0~1级。31例于发病12 h以后3 d以内行CAG,其中14例(45.1%)侧支循环为Rentrop 2~3级,17例侧支循环为Rentrop 0~1级。良好侧支循环12 h以内与3 d内行CAG出现的比率无明显差异,说明侧支循环的形成与时间不成正比。
表2中A组13例(61.9%)心肌梗死前以稳定型心绞痛为主要表现,而B组8例(13.8%)心肌梗死前以稳定型心绞痛为主要表现,A组高于B组(P<0.01)。表现为不稳定性心绞痛的A组6例(28.5%),B组11例(37.9%),两组比较差异不明显。心肌梗死前无心绞痛表现的A组2例(9.5%),B组14例(48.3%),两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。
本研究中,PTCA前IRA完全闭塞的患者共50例,PTCA术后所有患者均未再有侧支循环出现。
3 讨论
从冠脉造影的分析发现:急性心肌梗死时是否出现良好的侧支循环方面,冠脉病变支数、近端病变、冠脉优势类型及IRA均无明显作用,但良好的侧支循环与血管的狭窄程度有明显的关系。本研究中冠脉造影示IRA完全和次完全闭塞时良好侧支循环的出现率达42%,与国外报道(37.1%)相近,明显高于IRA未闭塞时。国外的一项研究也证实了心肌缺血程度对侧支循环的影响,研究是用心肌缺血分数表示心肌缺血的程度,结果发现,心肌缺血的程度与侧支循环的存在有很强的相关性。另外对多血管病变的分析同样是这种结论,如果侧支循环的存在只限于2~3级的情况,得出的结论是相同的[2]。侧支循环的建立不仅是指新形成的毛细血管或细小动脉,还包括原已存在的侧支循环的开放。当冠脉严重狭窄或闭塞时其远端的压力足够小,侧支血管两端就形成一个使侧支循环开放的压力梯度,当病变狭窄解除后,病变远端恢复正常血流灌注使侧支血管两端压力梯度下降或消失,进而侧支血管减少或消失[3]。
本研究中良好侧支循环12 h以内与3 d内行CAG出现的比率无明显差异,说明侧支循环在限定的时间内无明显增多。有文献报道,急性心肌梗死时CAG显示侧支循环明显增多一般是在发病10~14 d后,本研究中于发病3 d内CAG检查侧支循环未比发病后12 h内明显增多,与文献报道相符。
心肌缺血是启动侧支循环的关键性因素,心肌缺血刺激侧支循环的建立和发展。Piek等[4]的研究表明:心绞痛持续3 个月的时间可作为一个界限,心绞痛持续时间>3 个月时侧支循环将进一步增加。本研究显示急性心肌梗死时心绞痛病程>3个月的患者在A组中占61.9%,在B组中占20.7%,两组心绞痛病程有明显差异性(P<0.05),与Piek等的报道基本一致。
当急性心肌梗死发生后IRA供血中断造成心肌坏死,良好的侧支循环可为IRA供血区提供有限的血供,心肌坏死范围较小,心功能下降程度也较轻,从而避免了猝死等严重心脏事件的发生[5,6]。B组的患者发生心肌梗死前冠脉狭窄程度往往不是很严重,许多患者心梗前无心绞痛症状,缺乏刺激侧支循环建立和发展的因素存在,故当急性心肌梗死发生时侧支循环不能及时建立。国外有研究[7]显示糖尿病患者急性心肌梗死发生时,侧支循环较无糖尿病患者明显减少,而本研究未发现这种趋势,需以后进一步研究探讨。
总之,在急性心肌梗死时是否出现良好侧支循环方面,冠脉病变支数、冠脉病变部位、IRA及冠脉优势类型均无明显的影响作用。心绞痛病程(>3个月)是影响急性心肌梗死发作后良好侧支循环是否及时出现的唯一的独立因素。
参考文献
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冠状动脉侧支循环 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料:我院2003—2013 年住院患者252 例,均为原发性肝癌。男性198 例,女性54 例,年龄45~78 岁,中位年龄65 岁。病理诊断73 例,影像学检查结合甲胎蛋白及病史诊断179 例。巨块型135 例,结节型69 例,多发结节型48 例,均失去外科手术机会。术前1~2 周行腹部CT或磁共振成像(MRI)检查。治疗前均签署知情同意书。
1.2 方法:采用改良Seldinger穿刺技术,经皮股动脉穿刺,置入5F动脉鞘,在数字减影血管造影技术(DSA)引导下,送入5F猪尾导管至胸12 椎体与腰1 椎体之间,行腹主动脉造影,造影剂流量20~25 ml/s,总量20~40 ml,压力400~500 k Pa。之后,更换为5F肝动脉导管,分别于腹腔干动脉、肠系膜上动脉再次造影,造影剂流量10~25 ml/s,总量15~20 ml,压力300 k Pa。根据术前肝脏CT或MRI结果与造影结果进行对照,再针对性寻找侧支动脉。发现侧支动脉参与供血后应用微导管进行栓塞,栓塞材料选择超液态碘化油或明胶海绵颗粒。术后4~6 周复查腹部CT,根据复查结果确定再次介入治疗时间。
2 结果
1 208 例患者中有252 例存在侧支动脉供血,发生率20.9%。右膈动脉163 例、左膈动脉22 例、网膜支动脉75 例、内乳动脉12 例、肋间动脉9 例、右肾上腺动脉3 例,其中36例患者有2~3 支侧支动脉供血。9 例网膜支动脉、3 例右肾上腺动脉因超选困难,仅进行灌注化疗。肋间动脉、内乳动脉应用明胶海绵颗粒进行栓塞。余侧支动脉经同轴微导管超选到位后应用超液态碘化油进行栓塞。见图1。
术后4~6 周患者复查腹部CT、甲胎蛋白等相关指标。按照世界卫生组织(WHO)实体瘤疗效标准评定,252 例患者完全缓解(CR)25 例,部分缓解(PR)143 例,疾病稳定(PD)69 例,疾病进展(SD)15 例,总有效率(CR+PR)为66.7%。随访3 个月至2 年,3 个月、6 个月、1 年、2 年,生存率分别为93.6%(236/252)、64.7%(163/252)、50.8%(128/252)、25.0%(63/252)。
［a：第 1 次介入未发现侧支血供，对肝右动脉进行栓塞；b：第 2次介入行造影发现病灶染色呈半圆型(窄白箭);c:网膜支动脉侧支供血(黑箭);d:第3次介入造影发现右膈动脉供血(宽白箭);e:右膈动脉栓塞前透视;f:右膈动脉栓塞后透视;g:第3次介入前CT,可见碘油呈环状沉积,病灶中央缺损;h:第3次栓塞后4个月复查肝脏CT,可见碘油沉积密实]
3讨论
3.1 侧支动脉参与肝癌供血分析:原发性肝癌TACE治疗后无效或复发的主要原因为栓塞后病灶内有残留肿瘤活组织,依靠术前已存在或术后新建立的肝周侧支血管获得营养继续生长。及时发现侧支供血血管成为治疗关键,但多数侧支血管容易在治疗中忽略。国内报道有肋间动脉、内乳动脉、网膜支动脉、左膈下动脉等参与肝癌供血［2-5］。本研究中有56 例患者于第1 次介入治疗发现侧支动脉供血,48 例右膈动脉,6例左膈动脉,2 例网膜支动脉。196 例患者于介入术后复查腹部CT,发现碘油沉积不均匀,多数呈环形沉积,病灶中心区无或少量碘油沉积,肝动脉期增强;行第2 次介入治疗时针对性血管造影发现侧支动脉。术前行肝脏血管三维成像,第1次介入治疗行腹主动脉、腹腔干动脉及肠系膜上动脉造影,术后及时复查肝脏CT观察碘油沉积状况有助于发现侧支动脉。
3.2 侧支动脉超选技术分析:膈动脉常紧邻腹腔干动脉,开口多向上,用胃左动脉导管、肝动脉导管超选,超选困难时可多角度透视［6］。肋间动脉多开口于胸、腹主动脉后侧壁,常用胃左动脉导管、眼镜蛇动脉导管。内乳动脉多数选择单弯动脉导管。导管选择到位后送入微导管进行栓塞。网膜支动脉需肝动脉导管超选择进入胃十二指肠动脉,应用微导管进一步超选;其侧支通常与主干成向上锐角,应选择硬度较好的微导丝,支撑力度强,容易进入。
3.3 并发症分析:252 例患者术后均有不同程度的恶心、呕吐、食欲不振、肝区疼痛等栓塞后综合征,经对症治疗缓解。185 例膈动脉栓塞患者有59 例术后出现打嗝,49 例经对症治疗好转,10 例对症治疗无效,于术后3~4 周自行停止。12例内乳动脉栓塞患者有3 例出现右下胸腹壁皮肤发红、瘙痒,外敷硫酸镁等对症治疗后2 例好转;1 例出现局部皮肤坏死,愈合后形成瘢痕。9 例肋间动脉栓塞患者有2 例术后出现腰背部疼痛,肋间皮肤呈带状红肿,经热敷、止痛对症治疗后缓解。网膜支动脉栓塞后未见相关严重反应。右肾上腺动脉因超选困难,未进行栓塞,给予灌注化疗,未见严重反应。本研究中患者栓塞后严重不良反应发生例数及程度较田利、李强等［2-5］研究中相对要少,可能与栓塞策略有关。中晚期肝癌多需进行2~3 次或更多介入治疗;首次治疗应在不影响治疗效果的前提下避免过度栓塞,减少术后严重不良反应,以提高患者生活质量及信心,顺利进行后续治疗。笔者栓塞侧支血管首次约为染色面积的2/3,尽量避免侧支血管主干栓塞;再次治疗时再行完全栓塞。
综上所述,原发性肝癌特别是巨块型肝癌出现肝周动脉侧支供血概率较高,及时复查腹部CT及针对性动脉造影有助于发现侧支供血动脉,栓塞治疗后无严重并发症,能够有效提高治疗效果。
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冠状动脉侧支循环 篇7
关键词：甲床重度缺损,指动脉背侧支,皮瓣
周庆文等[1]提出甲床缺损分4度,I度:甲床缺损直径小于0.5 cm;Ⅱ度:缺损直径0.5~1 cm;Ⅲ度:甲床完全缺损;Ⅳ度:甲床完全缺损合并甲基质损伤;Ⅲ、Ⅳ度为重度甲床缺损;重度甲床损伤在临床中很常见,重度甲床缺损公认的修复方法是用踇甲瓣或趾甲瓣游离移植[2,3],不仅能恢复良好外观,还能保留指尖抓捏精细物体的功能。但临床大部分患者既要求保留手指长度,又不愿牺牲足趾,此时需要选择其他皮瓣修复缺损。2012年6月至2014年12月,我科采用指固有动脉背侧支皮瓣转位修复重度甲床缺损36例40指,效果好,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组36例40指,男25例,女11例;年龄17~61岁,平均35岁。致伤原因:绞伤16例,压砸伤20例。伴有末节骨折18例,合并远指间关节背侧皮肤挫伤10例。
1.2手术方法
臂丛神经阻滞麻醉后,上臂上气压止血带(35 k Pa),开始清创。彻底清创,残留的甲基质必须清除干净;如果合并末节指骨骨折,复位骨折用细克氏针固定;根据远指间关节背侧皮肤损伤情况设计、切取皮瓣(见图1):术中远指间关节背侧皮肤无明显挫伤,于伤指中节指背侧设计皮瓣,旋转点为A点(远侧指间关节指横纹与指侧中线的交点);如果远指间关节背侧皮肤挫伤,于伤指近节背侧设计皮瓣,旋转点为B点(指固有动脉背侧中节背侧支起点);皮瓣蒂部长度为:创缘近端与旋转点之间距离。皮瓣轴线:从旋转点向近端引的与指侧中线呈约30°连线。皮瓣切取范围:以A点为旋转点时,远达远侧指间关节近端,近侧可达到近指间关节背侧纹远端,背侧在蒂侧不超过侧中线,背侧在蒂对侧可以超过侧中线[4];以B点为旋转点时,近侧可达到近节中段,远侧可达到中节中段,两侧范围同上。皮瓣切取层面:在伸指肌腱的腱膜浅面,(游离蒂部时不必找出指动脉背侧支),蒂部筋膜组织宽度0.5~0.8 cm。皮瓣切取后松止血带,观察皮瓣红润后于末节背侧切开皮肤,旋转皮瓣覆盖创面并缝合。供区取前臂内侧全厚皮片游离移植,加压打包。
2结果
本组36例皮瓣全部成活,36例患者得到临床随访,时间为3~18个月,平均8个月,功能及外形恢复满意。皮瓣的两点辨别感觉可达到8~10 mm。近远指间关节屈伸功能无明显障碍。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[5],优39指,良1指,优良率100%。
典型病例为一35岁男性患者,因铝板挤压伤致左示指甲床缺损伴骨外露3 h入院。查体:创面轻度污染,甲床缺损大小为1.8 cm×1.2 cm,仅残留少量甲根。彻底清创,清除残余甲根,于示指的尺侧面设计指动脉分支血管为蒂的背侧支皮瓣修复创面,皮瓣大小为2.0 cm×1.5 cm。然后取同侧上臂内侧全厚皮片游离移植修复供区,术后皮瓣及植皮均顺利成活。术后7个月随访,皮瓣外观无臃肿,颜色、质地与正常皮肤相似,两点辨别觉为8 mm,患指功能正常。手术前后影像学资料见图1~3。
3讨论
临床工作中甲床缺损伤治疗较困难,根据甲床缺损的程度有不同的处理方法:如果甲床缺损不多,直径不超过0.cm,可以清洁局部后包扎换药,待肉芽生长,最后达到瘢痕愈合;如果甲床缺损较多,也考虑取自体足趾甲床或离断手指甲床做移植物来修复甲床缺损,但移植的甲床不一定成活甲床缺损严重,指腹皮肤完整,为保留手指长度,也可用皮瓣修复缺损创面[6];临床工作中可用于修复甲床重度缺损的皮瓣有很多种。a)传统的带蒂:腹部皮瓣、交臂皮瓣、邻指皮瓣等修复。缺点:外观臃肿,无感觉,二次断蒂,固定时间长,易导致关节僵硬。b)选用趾甲复合组织结合足趾皮瓣修复,该术式要求很高的显微外科技术,手术风险大[7]。c)指固有动脉逆行岛状皮瓣,需牺牲一条手指的知名动脉,影响手指血运,不耐寒,术后可能产生瘢痕挛缩等。d)近几年报道较多的指背神经营养血管逆行岛状皮瓣[8],虽然避免了损伤手指主要血管,但也有创伤较大、皮瓣血供不可靠、术后易产生瘢痕挛缩和外形差等缺点。e)指动脉背侧支逆行岛状皮瓣,以其确切的血运、简单的操作、较好的外形及功能等优点得到较广泛的应用,逐渐成为修复指端缺损常用的方法[9]。因此,本文中作者首次选用指固有动脉背侧支皮瓣转位修复重度甲缺损,取得了良好效果。皮瓣优点:a)血管位置恒定,变异少,手术切取体位方便;旋转点选择较随意,皮瓣设计容易,旋转弧大,血管蒂长,成功率高,基层医院易开展;b)手术在同指进行,不损伤其他手指,患者易于接受;c)同指转移随意性强,无需肢体固定,不影响手指关节功能,多指甲床缺损可同时Ⅰ期修复;d)血供可靠,无需吻合血管;e)手术一次完成,痛苦小,早期可行功能锻炼;f)可带指神经背侧支,为皮瓣提供保护性感觉;g)皮瓣较耐磨,且不臃肿,修复后的外形满意;h)术后无痛觉过敏、伤指皮肤发冷等并发症,手术简单、不损伤患指的指固有动脉;i)符合皮瓣选择原则:宁简勿繁,宁近勿远,能同勿异,能带蒂勿游离。缺点:a)皮支血管纤细,术中容易损伤;b)皮支血管临近创面,撕脱伤、压榨伤等损伤容易损伤皮支血管,限制了该皮瓣的应用;c)感觉重建欠佳。
注意事项:a)残留的甲基质应彻底剔除,预防术后残甲b)因术后皮瓣有一定回缩,皮瓣设计时应稍大于创面面积注意保护好皮瓣筋膜内部的浅静脉,以利于回流;c)术后皮瓣出现水疱及时予以抽吸,张力性水疱者及时拆除蒂部部分缝线,改善皮瓣血运的根本在于保护好筋膜蒂,带尽量宽的筋膜蒂;d)皮瓣切取时注意防止损伤伸肌腱腱膜;e)皮瓣向蒂部切取时,应附带细长水滴形皮肤。蒂部切口要设计成锯齿状或“S”形,以防蒂部受压影响血供。
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冠状动脉侧支循环 篇8
1 材料与方法
1.1临床资料
本院2009年4月至2010年7月CTA观察到下肢动脉狭窄闭塞且伴大量侧支循环的27例患者纳入本研究,男性23例,女性4例,年龄39~86岁,平均年龄70.7岁。27例中16例有糖尿病史,24例有高血压史,17例患者行血管内支架植入术,3例行血管旁路再通手术。
1.2检查技术
患者仰卧位足先进,扫描范围自腹主动脉肾动脉开口水平上至足底,两足尖内旋靠拢,采用绷带外固定双下肢,避免扫描时产生运动伪影。采用GE Lightspeed 64层螺旋CT(GE公司),扫描条件:120 k V,260~320 m A,层厚/层间距5 mm,螺距0.984∶1,机架旋转速度0.6 s/转。对比剂使用碘普罗胺注射液(Ultravist,370 mg/ml),采用高压注射器,肘静脉注射。扫描结束后,重建层厚、层间距均为0.625 mm。将所获得的薄层图像传送至ADW 4.4工作站进行后处理。采用的后处理技术包括容积再现(volume rendering,VR)、最大密度投影(maximumintensity projection,MIP)、曲面重建(curved planar reformation,CPR)及高级血管分析软件(advanced vessel analyze,AVA)等。
1.3下肢侧支循环形成的判定方法
2位有经验的高年资主治医师对侧支血管进行辨认,意见有分歧时通过讨论达成一致。观察时横断位原始图像与重建图像相结合,确定侧支血管的来源及走行情况。
2结果
27例患者中,22 例显示下肢动脉多处、多节段狭窄闭塞性改变,5 例为单处下肢动脉狭窄。髂总动脉狭窄闭塞7 例,单侧5 例,双侧2 例;髂外动脉狭窄闭塞10 例,单侧6 例,双侧4 例;髂内动脉狭窄闭塞3 例,单侧2 例,双侧1 例;股动脉狭窄闭塞23 例,单侧15 例,双侧8 例; 动脉狭窄闭塞10例,单侧9 例,双侧1 例;胫前、后动脉狭窄闭塞8 例,单侧7例,双侧1 例;腓动脉狭窄闭塞4 例,单侧3 例,双侧1 例。
下肢动脉闭塞后侧支血管形成主要包括:①腹部与盆腔的动脉吻合支:肋间动脉与旋髂浅动脉吻合23 例、肋下动脉与旋髂深动脉吻合22 例,腰动脉与旋股外动脉、阴道内动脉吻合25 例,腹壁上动脉与腹壁下动脉吻合23 例。②髋周围动脉网:本组病例中3 例出现髋周围动脉网代偿。③膝关节动脉网:本组病例中12 例该动脉网迂曲增粗。④小腿肌群动脉侧支及吻合网:本组病例中14 例发现小腿肌群动脉侧支及吻合网。
3 讨论
3.1 CTA在下肢动脉成像的临床应用
随着中国进入老龄化社会,下肢动脉疾病的发病率不断增高。文献[4]报道,在年龄≥70 岁或年龄在50~69 岁有吸烟和(或)糖尿病史的患者中,下肢动脉疾病的患病率为29%。下肢动脉闭塞性疾病最常引起肢体缺血,严重者会使患者面对截肢的危险,需要尽早进行血管的介入和(或)外科治疗。因而,通过有效的影像检查手段来明确闭塞动脉的位置、范围、程度及了解其周围侧支循环情况显得尤为重要。多普勒超声常作为下肢动脉疾病的初筛手段,但其主观性强,对操作者要求高,检查的敏感性、特异性均低于多层螺旋CT血管造影(MDCTA)[5]。磁共振血管成像(MRA)由于不需使用造影剂便可得到血管成像,但其图像空间分辨率较MDCTA低,对钙化不敏感,且对患者要求高,限制了其在临床上的应用。一直以来,DSA被认为是检查下肢动脉疾病的“金标准”,但其有创,价格贵,且显示狭窄、闭塞的血管及周围代偿血供情况不够细腻。Sun[3]在Pub Med及Medline数据库检索近年来有关下肢动脉疾病的英文文献,比较了DSA及MSCT的诊断准确性,认为MSCT对下肢动脉疾病有较高的诊断价值,是可以替代DSA的无创性检查。
3.2 64 排CTA对下肢侧支循环的显示及其临床价值
3.2.1 64排CTA对下肢侧支循环的显示情况
本研究中可观察到:①腹部与盆腔的动脉吻合支:当髂动脉、股动脉某段出现狭窄闭塞时,这些吻合支会开放。常见的侧支循环途径有肋间动脉与旋髂浅动脉、肋下动脉与旋髂深动脉、腰动脉与旋股外动脉、阴道内动脉、腹壁上动脉与腹壁下动脉之间吻合支,使闭塞远端的下肢血管获得来自胸部及上腹部的血流代偿。②髋周围动脉网:由髋骨内、外面的髂内、外动脉的分支和股动脉的分支互相吻合而成。髂内动脉闭塞时,可借助该网建立侧支循环,满足该区域的血供需求。本组病例中当髂内动脉闭塞时,髋周动脉网的出现率为100%。③膝关节动脉网:股动脉、动脉、胫前动脉和股深动脉的多个分支在膝关节周围互相吻合形成动脉网,正常时该动脉网提供膝关节的血供,当股动脉、动脉、胫前动脉某段出现狭窄闭塞时,其他分支迂曲、增粗,维持该区域血供。大多数学者认为[7],股动脉闭塞后膝以下的组织血供主要由膝周侧支循环供应。④小腿肌群动脉侧支及吻合网:动脉下段发出的腓肠动脉与胫前、胫后动脉发出的侧支在小腿肌群内相互吻合,形成相对丰富的侧支循环。
这些侧支通路的代偿作用,可使闭塞远端的下肢血管获得足够的血流代偿,提供有效的血流灌注,以至本研究中27例均未出现肢体缺血坏死。
3.2.2 64排CTA对下肢侧支循环显示的临床价值
CTA对侧支循环的清晰显示对临床诊疗极富价值。第一,有无侧支循环建立为临床医生选择治疗的方法及时间提供依据。区别急性肢体缺血和由于血管侧支形成所致的亚急性或慢性肢体缺血。若无侧支循环形成的下肢动脉完全性闭塞,则需紧急行介入或手术治疗。而已形成有效侧支循环的可以先进行阶段性治疗,或视情况而定是否干预。例如,首先尝试创伤较小治疗,若治疗失败再考虑外科手术补救[4]。血管外科手术中正确选择旁路术的流出道对手术的成功至关重要。髂股动脉闭塞时,股深动脉为“经典流出道”。而马杰和马韬[8]认为若股深动脉不显影而周围侧支血管少,选择动脉作为流出道更加有效。近年来,有学者[7]通过对残体的血管解剖研究,提出可利用侧支循环中的优势血管作为“侧支流出道”对晚期下肢动脉狭窄闭塞的患者进行治疗。第二,患者术后复查的观察重点。手术治疗后再次闭塞的病例,了解有无有效的侧支循环建立是临床迫切要求明确的事情,因为手术治疗下肢动脉疾病的最终目的就是要挽救肢体避免截肢和缓解患者症状,手术部分的意义可以是建立血运通道,为侧支循环的形成获得时间甚至促进侧支循环的形成,陆信武等[9]、陆峰等[10]的研究都支持了这一观点。第三,目前,介入治疗可把具有促新生血管生成的活性目的基因构建成高表达载体,定位导入缺血肢体,促进侧支循环形成,在闭塞的动脉周围形成充分的侧支血管[11]。CTA可无创、快速、清晰地监测侧支血管形成情况。
总而言之,64 排CTA检查是一种无创性血管检查技术,可在短时间内做大范围的扫描采集图像,掌握扫描时间就可以得到完整的下肢血管树信息,通过合适的重建模式和后处理技术可清晰显示主要侧支循环的起源及走行情况,对临床选择治疗方式、时间及术后复查有较高的参考价值。
参考文献
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