干骺端骨折（共5篇）
干骺端骨折 篇1
开放性胫骨干骺端骨折由于骨折部位靠近于关节,临床治疗较为困难,常常使用的非手术固定方法(如牵引、石膏外固定)易造成关节僵硬,效果较差[1];切开复位内固定手术治疗时则易发生皮肤坏死、感染以及骨外漏等情况[2,3]。为解决此问题,该院在2010年1月—2015年12月期间采用Hybrid外固定支架对62例胫骨干骺端开放性骨折患者进行治疗,效果满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取回顾性分析该院收治的胫骨干骺端开放性骨折患者62例,其中,男44例、女18例;年龄21~72岁,平均年龄(49.7±5.4)岁;骨折原因:撞击伤32例,跌落伤12例,砸伤8例,其他原因4例;骨折部位:胫骨近端骨折48例,远端骨折14例。该研究经该院学术委员批准进行,所有患者均知情同意并签字确认。
1.2 治疗方法
所有患者均采用硬膜外麻醉,止血后常规冲洗受伤部位,进行抑菌处理和清创。之后首先进行复位,其中36例患者采用牵引或撬拨进行骨折部位的闭合间接复位,26例通过延长伤口或者小切口进行开放式复位。复位后采用Hybrid外固定支架进行治疗,使支架中的环形部分处于胫骨近端。支架安装过程中,首先在腓骨小头与胫骨关节面之间与关节面平行地向前内侧打入一枚直径2 mm的带球克氏针,再打入一枚平行的带球克氏针的,安装碳素环;在胫骨远端胫骨干的前面内侧置入两枚直径6 mm螺钉,安装固定夹,通过连接杆与碳素环连接。在胫骨近端的后面内侧向前面外侧平行置入两枚带球克氏针,保证与之前置入的两枚带球克氏针之间侧角度>70°。最后在胫骨远端前方有2枚螺钉呈60~90°并拧入一枚螺钉,安装2枚碳素棒。维持患者患肢处于正确位置、方向。
1.3 术后护理及锻炼
患者于手术完成后第4~7天活动膝盖和关节进行适量锻炼。术后2周,患者进行膝关节功能,观察该组患者手术时间、骨折愈合时间及术后不良反应等情况。
2 结果
该研究中所有患者在术后均进行了随访,平均获得8~30个月随访,平均为(16.4±4.6)个月。手术时间:55~78 min,平均(68.5±8.5)min。术后3~19个月拆除外固定支架,平均拆除时间为(8.7±3.1)个月;所有患者骨折均已连接,骨折愈合时间5~14个月,平均(8.5±1.5)个月。治疗后患者膝关节功能评分:优46例(74.19%),良10例(16.13%),可4例(6.45%),差2例(3.22%),优良率为90.32%(56/62);踝关节功能评分:优44例(70.97%),良10例(16.13%),可6例(9.68%),差2例(3.22%),优良率为87.10%(54/62)。所有患者均未出现严重不良症状,仅创伤性关节炎2例(3.22%),见表1。
3 讨论
胫骨干骺端骨折临床治疗的目的是尽可能恢复到手上前的状态,包括胫骨关节面的平整性和稳定性,在保护骨折部位的基础上使患者能够及早开展活动和锻炼。开放性胫骨干骺端骨折是一种高能量损伤,多为粉碎性骨折,在处理时十分困难。临床上常采用的如牵引、石膏外固定等非手术治疗方法中软组织恢复较慢,移位骨折和脱位关节等情况造成患者缺少复位内固定和早期负重锻炼的机会,患者发生压疮、骨关节炎、深静脉血栓和关节僵硬的概率较高。而较为流行的微创钢板接骨术虽然获得了良好的内固定,但治疗过程中需要进行十分广泛的软组织剥离,使软组织和骨折部位受到进一步损伤,内置入又增加了皮肤张力,易发生软组织坏死、感染等情况,给骨折愈合带来严重不良影响。外固定结合简单内固定是软组织严重损伤或粉碎性骨折最有效地治疗方案之一,通过单边外固定支架技术能够有效治疗开放性胫骨干骺端骨折,较其他方法能够显著降低患者软组织感染和关节僵硬等不良反应发生率[4,5]。该方法的不足在于单边外固定支架是一种悬臂式固定方式,安装后应力多不均匀,骨质疏松患者常出现固定用螺钉松动的情况,稳定性较差,骨折移位、不愈合甚至畸形愈合发生的概率较高。之前临床采用的Ilizarov支架是采用3~4个环进行固定,稳定性和疗效较好,但其问题在于手术复杂,耗时,有可能在手术过程中造成邻近血管和神经损伤[6]。
该研究应用Hybrid支架治疗开放性胫骨干骺端骨折,该方法结合了单边固定器和环形固定框架的优点,具有操作简便、微创、稳定性高等特点,在治疗开放性胫骨干骺端骨折方面极具优势。Hybrid支架属于梁架结构,干骺端压力均匀,肢体负重时骨折部位为弹性固定,始终给骨痂形成和骨折愈合提供良好的条件[7]。Hybrid支架中的螺钉、碳素环、碳素棒和连接杆共同形成立体式外固定结构,能够有效分散应力并控制骨折旋转移位。在该研究中,62例患者手术时间平均(68.5±8.5)min,术后外固定支架平均拆除时间为(8.7±3.1)个月,骨折平均愈合时间(8.5±1.5)个月,治疗后患者膝关节功能评分优良率为90.32%(56/62),踝关节功能评分优良率为87.10%(54/2),所有患者均未出现严重不良症状,仅发生2例(3.22%)创伤性关节炎。杨发民等[3]采用Hybrid支架外固定治疗开放性胫骨干骺端骨折,膝关节功能评分优良率和踝关节功能评分优良率分别为84.2%和83.3%,与该研究结果接近。
综上,采用Hybrid外固定支架治疗胫骨干骺端开放性骨折能够有效维持骨折稳定性,降低感染率,利于关节功能恢复。
摘要：目的 探讨采用外固定支架治疗胫骨干骺端开放性骨折的方法和效果。方法 方便选取回顾性分析该院于2010年1月—2015年12月期间收治的胫骨干骺端开放性骨折患者62例,均采用Hybrid外固定支架进行治疗,观察患者手术时间、骨折愈合时间及术后不良反应等情况。结果 62例患者术后随访,平均获得8~30个月随访,平均为(16.4±4.6)个月。手术时间平均(68.5±8.5)min。术后外固定支架平均拆除时间为(8.7±3.1)个月;骨折平均愈合时间(8.5±1.5)个月。治疗后患者膝关节功能评分优良率为90.32%(56/62)。踝关节功能评分优良率为87.10%(54/62)。所有患者均未出现严重不良症状,仅发生2例(3.22%)创伤性关节炎。结论 采用Hybrid外固定支架治疗胫骨干骺端开放性骨折能够有效维持骨折稳定性,降低感染率,利于关节功能恢复。
关键词：胫骨干骺端,开放性骨折,外固定支架,治疗效果
参考文献
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[5]王泉,刘斌,尚红涛,等.3种手术方法治疗胫骨干骺端骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(2):152-154.
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干骺端骨折 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年3月-2011年3月在我院接受治疗的四肢长骨干骺端骨折患者71例, 其中男30例, 女41例, 年龄20~30岁;开放骨折患者18例, 闭合骨折患者53例。本组患者具体分型及损伤部位情况均按照AO/ASIF分型, 见表1。
1.2 内固定物选择
本组选用的内固定物均应用解剖钢板 (中国苏州康力) 。该内固定物具有多种规格以及多种系列, 适用于肱骨远端骨折、肱骨近端骨折、股骨近端骨折、股骨远端骨折、胫骨远端骨折、胫骨近端骨折。根据患者股骨、胫骨以及肱骨干骺端骨折处于肢体的左、右侧, 远、近端, 骨折的类型, 选取不同长度以及不同类型的解剖钢板。
1.3 手术时机
18例开放性骨折患者急诊时采取清创, 并且进行开放复位以及解剖钢板内固定。53例闭合骨折患者在对各项术前工作进行完善以及做好术前准备后, 在患者骨折局部情况以及全身情况表现良好时, 才可对患者进行手术, 通常情况下, 在受伤后7d内进行手术。
1.4 手术方法
对于上肢骨折患者通常给予臂丛神经阻滞麻醉;对于下肢骨折患者给予连续硬膜外麻醉或者腰麻;对于少数如多发骨折患者给予全麻。待麻醉满意后, 对患者进行常规的消毒及铺巾。肱骨近端骨折患者常进行前侧经三角胸大肌间沟入路手术方法;肱骨远端骨折患者常进行标准肘关节后入路手术方法;股骨近端骨折患者常进行髋关节外侧Watson-Jones入路手术方法;股骨远端骨折常进行膝关节及大腿外侧入路手术方法;胫骨近端骨折患者常进行膝关节内侧或者外侧入路手术方法;胫骨远端常进行胫骨前外侧入路手术方法。暴露、分离患者骨折端, 所有患者骨折端软组织以及股骨应保留。对于复位骨折患者应直视, 使骨折尽可能达到解剖复位, 按照骨折类型选取合适的解剖钢板, 对于肱骨近端骨折患者钢板应置于骨折复位后肱骨大结节顶点下10mm处的前外侧, 使钢板贴附。对于股骨骨折患者钢板应置于外侧;对于胫骨近端骨折患者钢板应置于骨折移位明显、骨折片多及胫骨平台塌陷明显一侧;对于胫骨远端骨折患者根据其骨折情况选择适宜类型的钢板置于外侧。确认固定牢靠以及关节功能良好后, 冲洗患者切口, 置负压进行引流, 并逐层缝合至皮肤。
1.5 术后处理
手术后的上肢骨折患者使用前臂吊带将其半固定, 对于股骨近端的骨折患者置于外展位、穿丁字鞋14~21d。增强消肿、止血以及抗炎对症支持治疗。
2 结果
本组71例患者仅有2例开放骨折患者出现切口感染, 通过对患者引流排脓、加强抗炎以及伤口换药治疗后进行切口丙级愈合。其余患者的切口均进行甲级愈合, 手术后复查X线结果表明, 解剖复位患者66例 (92.96%) , 功能复位患者5例 (7.04%) , 随访出院后患者60例, 随访半年~2年。随访的患者中均未出现内固定物松动, 骨折均愈合 (100%) 。
3 讨论
干骺端是松质骨与皮质骨交界的部位, 且为骨折的多发部位, 而解剖钢板按照患者各骨的不同部位进行设计解剖外形钢板, 可更好地贴合骨面[1~3]。关节面骨折的患者对于解剖复位很重要, 只有患者的关节复位更好, 功能恢复也可达至最佳[4]。本文选用的中国苏州康力公司解剖钢板具有钢板较薄的特点, 能够易于软组织闭合, 尤其是胫骨下端骨折者。本组患者的肱骨近端骨折患者平均愈合时间为31d, 肱骨远端骨折患者平均愈合时间29d, 股骨近端骨折患者平均愈合时间为60d, 股骨远端骨折患者平均愈合时间为61d, 胫骨近端骨折患者平均愈合时间为59d, 胫骨远端骨折患者平均愈合时间为64d。本组71例患者仅有2例开放骨折患者出现切口感染, 通过对患者引流排脓、加强抗炎以及伤口换药治疗后进行切口丙级愈合。其余患者的切口均进行甲级愈合, 手术后复查X线结果表明, 解剖复位患者66例, 功能复位患者5例, 随访出院后患者60例, 随访半年~2年。随访的患者中均未出现内固定物松动, 骨折均愈合 (100%) 。综上所述, 解剖钢板对于干骺端骨折患者的治疗可使其起到坚强的固定效果, 不需要进行外固定, 患者便可早期进行功能锻炼, 并且解剖型钢板治疗具有固定牢固、益于关节功能恢复以及手术简便的特点, 是一种理想的治疗四肢长骨干骺端骨折方法。
参考文献
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干骺端骨折 篇3
1 资料与方法
1. 1 一般资料本组46 例,男34 例,女12 例; 年龄8. 1 ~14. 9 岁,平均12. 6 岁。跌伤27 例,交通事故伤14 例,高处坠落伤5 例。均为新鲜闭合性骨折。左侧25 例,右侧21 例。按胫骨远端骨折AO分型［1］,A1 型9 例,A2 型20 例,A3 型17例。合并腓骨下段骨折19 例,其中12 例明显移位及成角。合并腓骨中上段骨折5 例。均不合并神经、血管损伤。
1. 2 治疗方法腰麻或者硬膜外麻醉。12 例合并腓骨下段骨折明显移位成角者先行外侧入路切开复位加压钢板内固定。再通过牵引、撬拨、点式复位钳经皮钳夹等间接复位技术复位胫骨远侧干骺端骨折,C型臂透视见骨折复位良好后以克氏针临时固定,或复位钳固定。于内踝近端2 cm处向近端做一长约2 ~ 3 cm的纵形切口,切开皮肤、皮下组织及筋膜,不切开骨膜,以骨膜剥离器在胫骨远端内侧骨膜与深筋膜之间向近端潜行剥离,做一皮下隧道。大龄儿童骨骼粗大者,选用解剖型胫骨远端内侧锁定钢板; 年龄较小骨骼细者,选用重建锁定钢板进行预弯塑形以适应胫骨远侧干骺端的形态。将钢板经皮下隧道置于胫骨内侧,C型臂透视检查骨折对位对线及钢板放置情况,满意后在钢板两端各打入1 枚克氏针临时固定。以另一钢板为模板在需固定的锁定孔位置做长约0. 8 cm的切口,根据骨折稳定情况,于钢板远近端分别扭入2 ~ 3 枚锁定螺钉固定。术后踝关节功能位石膏托固定制动,预防性使用抗生素24 h,伤肢抬高以利于消肿。术后1 周拆除外固定行踝关节不负重功能练习,术后6~ 8 周根据骨折愈合情况决定负重功能练习。
2 结果
胫骨远侧干骺端骨折使用预弯塑形的重建锁定钢板固定17 例,使用解剖型胫骨远端内侧锁定钢板固定29 例。除1 例切开复位外,其余均闭合复位。伤后至手术2 ~ 7 d,平均4. 6 d。手术时间平均70 min( 50 ~ 100 min) 。住院平均11. 5d( 7 ~ 15 d) 。所有患儿均获随访,时间0. 5 ~ 2 年。均获得骨性愈合,愈合时间3. 5 ~ 5. 5 个月,平均4. 7 个月。根据美国足踝外科协会( American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS) 评分系统对踝关节功能评分,优37 例,良9 例。无感染及皮肤坏死,未出现断钉、内固定松动及继发性骨折移位,无骨折迟延愈合、不愈合、畸形愈合及内固定取出后再次骨折,无踝关节内外翻畸形等并发症。典型病例影像学资料见图1 ~ 2。
图 1 术前 X 线片示左胫骨远侧干骺端骨折合并腓骨下段骨折
图 2 MIPPO 术后 X 线片示骨折对位对线良好，内固定适宜
3 讨论
3. 1 儿童胫骨远侧干骺端骨折治疗方案选择保守治疗如手法复位、跟骨骨牵引、小夹板和下肢石膏外固定等,可避免手术引起的感染、内固定排斥等并发症,减少骨折部位的医源性损伤。但超关节固定时间过长易造成关节僵硬、肢体肌肉萎缩,而且儿童往往难以耐受较长时间的牵引、外固定引起的不适。骨折靠近踝关节,在治疗过程中易发生移位、成角、旋转畸形等并发症,需经常复查X线片。所以保守治疗不是首选的治疗方案。切开复位内固定( open reduction internal fixa-tion,ORIF) 可直视下获得骨折满意复位,内固定坚强,但切口大,影响美观,软组织损伤大,且合并的腓骨下段骨折常需切开复位,如腓骨外侧切口和胫骨内侧切口两者的间隙过小将出现切口闭合困难,如愈合不佳易感染导致内固定外露,增加了手术的风险。外固定架固定手术操作简单,切口小,最大限度减少了对软组织的剥离和对血供的破坏,但易出现针道的松动、感染等并发症,护理困难。而且外固定架体型大,影响患儿的生活、学习和心理健康。20 世纪90 年代Krettek等［2］提出了经皮微创钢板内固定技术,逐渐被广泛应用于成人多个部位。近年来该技术开始在儿童骨折治疗中得到推广,取得良好的效果,是治疗儿童胫骨远侧干骺端骨折的新方法,符合目前微创治疗小儿骨折的发展趋势［3］。
3. 2 经皮微创锁定钢板内固定技术的优点a) 胫骨干远段1 /3 的血供差,过分剥离骨膜容易引起骨折不愈合。经皮微创锁定钢板内固定不直接暴露骨折端,而是直接跨越骨折端,不剥离及压迫骨膜,相当于置于骨膜外的内固定架,保护了骨折端周围的软组织及血运,可以减少皮肤坏死的发生,降低了骨折不愈合率［4］。b) 锁定钢板具有极好的成角稳定性,锁定螺钉螺帽的螺纹可直接锁定在锁定钢板锁定孔的内螺纹中,形成了钉-板的成角和轴向稳定性,具有固定和支撑的双重作用,固定牢靠。c) 术后可早期行踝关节功能练习,支持更早的负重训练。
3. 3 注意事项a) 对于胫骨远侧干骺端粉碎性骨折合并腓骨下段骨折及影响踝关节稳定性的腓骨下1 /3 骨折应遵循腓骨长度的恢复和解剖复位原则［5］,先切开复位加压钢板内固定,以恢复小腿的长度及肢体对线,预防旋转畸形,与胫骨内固定形成稳定的框架结构,增加总体的稳定性。b) 术中严格定位,避免钢板过于靠近胫骨远端骨骺而导致损伤。c) 遵循“长钢板少螺钉”原则,骨折远近端最少各2 ~ 3 枚螺钉,断端桥接区至少要空3 孔。d) 儿童胫骨远侧干骺端骨折有一定的塑形能力,不强求骨折的解剖复位,但必须纠正骨折的旋转、成角移位。对于复位困难的骨折,可在断端处另做一小切口辅助断端的复位［5］,为避免切口愈合不佳导致内固定物外露,建议做小腿前侧切口以避开皮下隧道。e) 儿童胫骨远侧干骺端骨折如条件允许,应伤后2 ~ 7 d内尽早手术治疗［3］,术中复位较为容易,术中X线透视次数也相应减少,并能缩短住院时间,减少住院费用。
综上所述,经皮微创锁定钢板固定治疗儿童胫骨远侧干骺端骨折,尽管技术要求较高,需更多地暴露于X射线下,但由于有明显的生物学上的优越性,可取得良好的手术效果,有创伤小、固定牢靠,有利于骨折愈合及软组织的修复,术后可早期行关节功能练习,降低患儿心理损伤的程度,加快患儿回归社会等优点,值得推广。
摘要：目的 探讨经皮微创锁定钢板内固定治疗儿童胫骨远侧干骺端骨折的疗效。方法 2012年3月至2014年8月,对46例儿童胫骨远侧干骺端骨折采用经皮微创锁定钢板内固定治疗,男34例,女12例;年龄8.1~14.9岁,平均12.6岁。按胫骨远端骨折AO分型,A1型9例,A2型20例,A3型17例。结果 本组46例均获随访,随访时间0.5~2年,骨性愈合时间3.5~5.5个月,未出现感染、骨不连等并发症。按美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)评分系统对踝关节功能评分,优37例,良9例。结论 经皮微创锁定钢板内固定治疗儿童胫骨远侧干骺端骨折创伤小、固定牢靠,有利于骨折愈合及软组织的修复,术后可早期行关节功能练习,是一种有效的内固定方法。
关键词：胫骨骨折,内固定,微创,儿童
参考文献
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干骺端骨折 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者24例,男17例,女7例;左侧9例,右侧15例;年龄23～62岁,平均36.5岁;致伤原因:交通事故伤1例,重物砸伤9例,高处坠落伤3例,摔伤1例;开放伤7例,闭合性伤17例;根据AO分型:A1型3例,A2型5例,A3型8例,B1型3例,C1型4例,C3型1例。所有病例均急诊手术治疗,手术时间伤后1～3 h,平均伤后2.5 h进行手术。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉,对合并有腓骨骨折者取腓骨后外侧纵行切口,显露露骨折端,复位后用重建钢板或腓骨远端解剖钢板内固定,恢复腓骨长度。胫骨远端骨折采用胫骨前外侧切口,远端弧向内踝,以方便充分显露踝穴,亦方便钢板的植入。两切口之间必须有7 cm以上的距离以保证皮肤桥的血供。为预防皮肤坏死,切皮时可直达骨质,并在骨膜下分离软组织,轻柔的剥离牵开。尽可能的有限剥离骨膜,充分显露骨折端后,如果骨折粉碎,可用克氏针临时固定,再利用间接复位方法使骨折复位。如为关节内骨折,可经前内侧探查关节面复位情况,要求关节面平整,必要时需植骨。将钢板置于胫骨前外侧,使钢板与胫骨远端前外侧贴附,透视下确定骨折无移位且该螺钉位置合适未进入踝关节,然后分别置入远端锁定螺钉,透视骨折复位良好,各螺钉位置好后,关闭切口。切口处置1～2枚橡皮引流条引流,对肿胀较明显的病例做小切口减张。其中1例因软组织挫裂伤较重,彻底清创后,先行外固定支架固定,二期行L型锁定钢板固定、植骨,并行皮瓣转移覆盖创面。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素5～7 d预防感染。抬高患肢并应用甘露醇3～5 d以利消肿。术后即可行踝、膝关节不负重功能锻炼。术后6～8周根据X线片提示骨痂生长情况逐步开始患肢负重功能锻炼。
2 结果
全部病例均获随访,随访时间8～24个月,平均11.3个月。本组骨折均愈合,骨性愈合时间2.5～5个月,平均愈合时间3.5个月,完全负重时间12～20周(平均13.8周)。无复位丢失、无内固定松动、断裂。1例因挫伤术后早期出现皮肤红热改变并少量渗出,予以换药、理疗等对症处理后好转,其余患者仅在术后出现短暂的软组织肿胀,未出现伤口感染或皮肤坏死,无骨折延迟愈合或畸形愈合发生。踝关节功能恢复情况按Johner-Wruhs法分级:优12例,良10例,中2例,优良率为91.7%。典型病例1例,因车祸伤致胫骨远端并腓骨下段骨折,AO分型A3,术后踝关节功能优。
3 讨论
胫骨远端干骺端骨折往往由于较强的暴力所致,常伴有粉碎性骨折,严重的软组织损伤,且骨折接近或累及关节面,临床处理比较困难,易发生软组织坏死、骨感染、骨外露等,给临床治疗带来很多困难,因此,固定方法的选择是决定预后的关键。由于其解剖特征限制了髓内固定系统的应用,外固定器固定既有针道感染问题又严重影响踝关节的功能,钢板固定成为治疗胫骨远端骨折的金标准[1]。
近年来,胫骨远端锁定加压钢板得到了广泛的应用,并取得了较好的临床效果[2]。但对于胫骨远端干骺端骨折往往出现固定困难的情况,如外侧锁定加压钢板固定时,远折端仅能以1～2枚螺钉固定,不能很好的稳定骨折端。内侧锁定钢板,常引起的内踝处不适和疼痛,8%～66%患者需要植入物去除[3,4]。笔者采用胫骨远端前外侧L型锁定加压钢板治疗胫骨远端干骺端骨折,相对上述钢板有很多优越性。胫骨远端锁定加压钢板设计合理,利用胫骨嵴在手中下段开始向内踝方向移行,胫骨横断面从三角形转变为四边形特点,使钢板中远部能与胫骨外形相适应,确保与骨相贴附,钢板近端贴附于外侧,远端逐渐延伸为横行贴服于胫骨远端前外侧面和前面,不影响远端外侧深面肌腱神经血管。有助于减少接骨板突出和软组织损伤,从而一定程度上降低软组织的张力,使软组织更容易闭合。钢板可直达踝关节的上缘,可牢固固定远端小骨块,很少需要术中塑形,使严重的粉碎性骨折复位变得简单。钢板远端横行走向的3孔应用3.5锁定螺钉固定,坚强可靠。同时,由于干骺端骨质单薄,笔者使用双皮质锁定螺钉提高了锚定力和抗扭转强度[5]。
对于较短的胫骨远端干骺端骨折块,使用常用的胫骨远端锁定接骨板有时不能对远端骨折块提供预想的固定效果,而胫骨远端前外侧L型锁定钢板能够提供锁定螺钉放置的多方向多角度的选择,这保证了关节周围骨折块最大限度的固定,从而使较短的胫骨远端干骺端骨折块获得更好的固定强度和稳定[6]。
此外,胫骨远端前外侧L型锁定加压钢板可以提供多角度锁定螺钉固定,即使在非常短的关节部位的骨折块或干骺端粉碎性骨折,也可以提供高强度的成角和轴向稳定性,远端前臂部分能够额外固定胫骨远端的前面或者后面的骨块以及一些冠状面骨折块。应用胫骨远端内侧放置的锁定接骨板固定冠状面骨折是比较困难的,因此,需要其他的植入物的辅助固定,而这些额外的植入物反而有可能妨碍锁定螺钉按照原来固定的角度拧入。钢板固定后不能支持患者早期负重,但能满足踝关节的早期活动,最大限度地恢复关节功能。所以,胫骨远端前外侧L型锁定加压钢板是治疗胫骨远端干骺端骨折的一个合理的选择。
摘要：目的 探讨胫骨远端前外侧L型锁定加压钢板治疗胫骨远端干骺端骨折临床效果。方法 回顾分析2008年1月～2010年3月24例胫骨远端干骺端骨折患者的临床资料,其中骨折部位距离胫骨远端关节面的平均长度为13 mm,AO/ASIF分类:A1型3例,A2型5例,A3型8例,B1型3例,C1型4例,C3型1例,采用胫骨远端L型锁定加压钢板内固定手术治疗。结果 24例获得随访,平均随访11.3个月,骨折均获愈合,临床愈合时间2.5～5个月,根据Johner-Wruhs评分标准,良12例,好10例,中2例,无差评病例。结论 胫骨远端前外侧L型锁定加压钢板设计合理,固定效果良好。
关键词：胫骨远端骨折,锁定加压钢板,内固定
参考文献
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干骺端骨折 篇5
1 材料与方法
1.1 实验动物
选取12 只12 周龄本地东山羊,雌雄不限,雄性未去势,体重9～11 kg,首先随机选其中4 只用于山羊胫骨干骺端松质骨的标准总量及标准长度的测定。另8 只用于正式实验,将其随机分为2 组,均采用随机的一侧后肢做为供骨源,即取胫骨干骺端总量的1/2为A 组和取胫骨干骺端总量的2/3为B 组;未取侧做为空白对照侧。所有动物采用自然放养,自由摄食、饮水。
1.2 实验方法
1.2.1 胫骨干骺端松质骨的长度的测定
取出4 只12 周龄羊双侧后下肢的胫骨,将新鲜离体标本做纵向片切,观察胫骨干骺端松质骨的分布情况并用游标卡尺测出干骺端松质骨长度,取平均值,作为胫骨干骺端松质骨的标准长度(该值为0.5 cm)。将取骨区严格限定在该长度范围内,目的为在实验的取骨过程中避免损伤骺板及骨髓腔。
1.2.2 胫骨干骺端松质骨的总量测定
将4 只12 周龄羊双侧后下肢的胫骨干骺端松质骨全部掏出,用分析天平称重,取其平均值,作为该年龄段羊胫骨干骺端松质骨的总量(该值为1.2 g),为分组提供依据。
1.2.3 取骨及分组方法
采用速眠新II(解放军长春军需大学兽医研究所提供)进行动物麻醉,按0.06 ml/kg的剂量进行臂部肌肉注射麻醉,麻醉生效后,取侧卧位固定四肢,将后肢胫骨内侧朝上摆放。扪及胫骨结节,过胫骨结节用美蓝画一线与胫骨长轴垂直,在其下方5 mm处画一平行线,备皮后消毒术区,切开皮肤皮下组织及骨膜,用剥离器剥开骨膜,用牙科用涡轮机头在这一对平行线之间开一椭圆形骨窗,略靠近胫骨结节一侧(图 1),小心操作,勿伤及膝内侧副韧带及髌韧带。翻起骨窗,用自制挖匙挖取松质骨,挖出的松质骨置于分析天平称量,A 组取出总量1/2,B 组取出总量2/3。术中小心操作,朝上方向挖取时注意勿伤及骺板,朝下方向挖取时勿伤及骨髓腔。生理盐水冲洗术野,用少许医用可吸收明胶海绵填入骨创止血,分层缝合骨膜、皮下组织及皮肤。未取骨一侧胫骨做为正常对照。术后每天给予肌注青霉素钠盐80 万U,连续4 d,以预防感染。术后每2 周测体重及身高,以了解其生长发育情况,12 周后麻醉下处死。
1.3 术后观察
1.3.1 大体观察
观察山羊双下肢外观和活动姿态。12 周后取出山羊胫骨标本。
1.3.2 X线摄片观察
取出标本在同一条件下拍摄X线片观察,计算出该X线片放大率,测量双侧胫骨长度(胫骨上下关节面中点距离)。并测量其胫骨角(正位X线片显示的胫骨上关节面切线与胫骨中纵轴外侧夹角)。
1.3.3 组织学检查
分别将A、B 2 组实验侧的取骨处及对照侧的相应部位标本取出,4%的中性甲醛固定,常规酸性脱钙液脱钙,酒精逐级脱水,二甲苯透明,HE染色。观察取骨处修复成骨情况。
1.3.4 统计学处理
按配对资料进行t检验,比较山羊双侧胫骨长度和胫骨角差异显著性。
2 结 果
2.1 一般结果
术后8 只实验羊手术切口愈合良好,无感染情况,术后当天山羊即开始行走,步态微跛,但在数天内均恢复正常行走、跑跳,未出现骨折等并发症。2 组动物体重、身高均呈现增长,趋势一致,组间无显著差异(P>0.05)(图 2、3)。
2.2 标本观察结果
处死后取出全部胫骨标本,A组对照侧与B组对照侧胫骨骨面均光滑平坦,各解剖结构清晰明显,两者无明显差异。A组实验侧与B组实验侧胫骨皮肤及皮下组织至骨膜处见少量纤维结缔组织覆盖,剥开后见骨创表面及周围有大量新骨生成,骨创封闭。与2 组之对照侧相比,其表面略为粗糙,或可见散在骨岛(图 4),A组实验侧与B组实验侧肉眼无法分辩出明显差异。
2.3 X线观察结果
2 实验侧胫骨取骨区皮质骨白线均清晰、连贯,松质骨纹理清晰,取骨区无法分辩,具有与对照侧胫骨相似的X线阻射影。2 组实验侧缺损区均完成骨修复(图 5)。测 得 长度及胫 骨 角见表 1。结 果 显示:(1)胫骨长度:同组实验侧与对照侧差异无显著性意义(P>0.05),组间对照,2 组实验侧差异无显著性意义(P>0.05)。(2)取骨区宽度:同组实验侧与对照侧差异无显著性意义(P>0.05),组间对照,2 组实验侧差异无显著性意义(P>0.05)。(3)胫骨角:各组实验侧与对照侧、各组之间差异均无显著性意义(P>0.05)。表明术后2 实验组胫骨均无缩短及成角畸形。
2.4 组织学观察
2 组对照侧见骺板软骨细胞下方连续的软骨下骨板,干骺端为特征性的骨小梁及毛细血管袢结构。胫骨干骺端未见软骨组织和大量新生骨,为正常骨小梁和髓腔结构(图 6)。
A 组实验侧见骺板软骨细胞下方连续的软骨下骨板,干骺端取骨区骨膜下见大量成排的成骨细胞及其分泌的未钙化骨基质,并见大量沿长轴排列的成熟骨小梁,分布均匀,偶见中性粒细胞及淋巴细胞(图 7)。
B 组实验侧骺板软骨下方软骨下骨板连续,干骺端取骨区可见骺板下成熟的软骨细胞,周围大量成骨细胞,增生活跃,同时可见新生软骨及大量骨组织,并形成编织骨,由于其结构不够致密,骨小梁排列稍紊乱,但非常丰富,基本均沿骨长轴方向,可见中性粒细胞及淋巴细胞(图 8)。
3 讨 论
3.1 胫骨与髂骨为骨源的比较及其应用现状和存在问题
目前口腔颌面外科中最常用的供骨点髂骨可提供大量的松质骨、皮质骨、皮质松质混合骨,一直以来被认为是比较可靠的取骨点,操作也相对简便。但术后供骨区的并发症较多,包括有术后疼痛、跛行、出血、神经损伤和骨盆骨折等。
胫骨干骺端是一个良好、可靠的取骨位点,手术操作简便,可获取大量的带有骨髓细胞及成骨潜力的细胞,术后并发症少,患者易于接受,在口腔颌面外科手术中有广泛的前景。Hughes等[6]对75 名牙槽裂患者行二期植骨整复采用胫骨干骺端作为取骨点,发现与其他的供骨部位相比,胫骨可提供充足的骨量,术后疤痕非常小,疼痛等并发症少,术后在院内(2～5 d)即可基本康复。Besly等[7]对胫骨取骨及髂骨取骨术后的并发症做了比较,7～12 岁的儿童分别接受了胫骨取骨术与传统的髂骨取骨术。两者比较,胫骨可以提供丰富的高质量的松质骨,且术后疼痛等并发症明显少于髂骨取骨术。Ilankovan等[8]对30 例患者随机分组,采用环钻取骨术分别取髂骨及胫骨的松质骨作为供骨。术后得出取胫骨的术后并发症要少于取髂骨的术后并发症。
手术取骨的极限量的确定是至关重要的。一般在成年患者的胫骨取骨术中获取骨量的多少主要是依据其手术需骨量的多少而定。取骨量加大后患者的术后疼痛等并发症也有加重的趋势。Hughes等[6]及Thor等[9]先后报道取用胫骨干骺端松质骨,术后出现胫骨骨折的病例,分析原因,他们均认为与患者过早剧烈动动有关。
行牙槽裂的二期植骨术患者年龄为9～11 岁,正处于生长发育的一个高峰期。对于处于生长期的患者在其胫骨干骺端取骨是否会影响胫骨的生长发育,以及这种造成胫骨的孔洞缺损,是否会使胫骨的生物力学性质发生大的改变,引起骨折的发生,目前尚未有该方面动物实验的报道。
3.2 实验动物的选取
本实验选用的东山羊是良好的大型动物,与其它动物相比性格温顺,易于管理及检测,生存能力强,其胫骨上段有1/3无肌肉包围,直接位于皮下,手术操作非常简便,无其它因素干扰,其非常近似于人类胫骨,且生长发育的周期短。本实验选取的12 周龄山羊近似于人类9～12 岁,术后12 周骨骼已生长发育完全。本实验所施行手术和术后评价可观察幼年至成年的生长发育的完整过程,是非常理想的实验对象。
3.3 手术方法的设计及取骨适用的器械
在正式实验前先取4 只东山羊测定东山羊的胫骨干骺端松质骨的长度,以利于手术的标准化和严格限定手术区,同时测定其松质骨的总量以作为分组依据。将胫骨沿长轴片切开,在直视下观察到其干骺端松质骨的分布略成弧形,中央及靠胫骨结节处较厚,其平均厚度约为0.5 cm,提示在该范围内取骨不至伤及骺板及髓腔。目前国外多数学者在临床手术中,均主张采用空心环钻取胫骨骨松质[6,7,8]。国内学者封兴华等[10]在切取自体髂骨骨松质进行牙槽嵴裂植骨术时采用了圆筒形取骨器。他们认为该种器械操作非常简便,局部创伤小,术后疼痛轻,并可缩短手术时间,减少术中出血。Ilankavon等[8]认为7 mm口径的钻头适用于成人,儿童则适用5 mm口径的环钻,在X线中显示钻头停留在27 mm的深度是远离儿童生长中心的。由于山羊胫骨小,难觅合适环钻,本实验采用了自制的长臂、细头改良挖匙取骨,以利于皮质骨开窗后伸入各个方向取骨。
3.4 实验测量值及组织病理的意义
手术后数天山羊恢复正常的行走、跑跳,无骨折的发生,山羊身高及体重均呈增长趋势,这提示手术对山羊并未产生任何重大的影响。术后2 实验组间胫骨长度无明显差异,且与对照侧无明显差异, 提示取出其干骺端松质骨总量1/2与取出松质骨总量2/3均未对其长度发育产生影响。2 实验组间宽度无统计学差异,与对照侧无统计学差异, 提示手术并未对2 组的胫骨宽度发育产生影响。2 实验组间胫骨角无统计学差异,与对照侧之间也无统计学差异, 提示手术并未引起2 组的胫骨产生成角畸形。实验结果提示在其干骺端取松质骨不会对其胫骨生长发育产生影响,且取骨的量达到2/3的总量时也未对其产生不良影响,说明该手术操作只要严格限定在干骺端这一区域,不伤及骺板,是较为安全的。
组织切片提示2 实验组胫骨均成骨活跃,缺损处均已完成骨修复,B组炎症细胞略多于A组,提示取骨的量在2/3时可能损伤相对更大一些。
胫骨的生长是由2 端骺板软骨细胞不断增殖、成熟、退变,最终钙化实现软骨化骨。本研究证明严格限定取骨范围,术中不损伤骺板,取胫骨干骺端松质骨作为骨源,对羊胫骨的生长发育无影响,因此以胫骨干骺端松质骨作为骨源可在牙槽裂植骨手术中广泛推广。同样,以胫骨干骺端松质骨作为骨源在口腔颌面外科需植骨手术如上颌窦提升术、牙槽嵴增高术、颌骨囊肿切除术后植骨、颌骨整复等中将有广泛的前景。
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