小儿呼吸机相关性肺炎

小儿呼吸机相关性肺炎（精选11篇）

小儿呼吸机相关性肺炎 篇1

随着呼吸机在新生儿监护室中的广泛应用, 患儿生存率明显提高。另一方面在新生儿患者中使用呼吸机VAP的发生率也明显增加。因患儿免疫系统发育不完全, 各器官功能水平低下, VAP的致死率将不容忽视。遂笔者浏览近几年相关文献, 将相关护理措施总结如下:

1 环境因素

引起VAP的病原菌可分为两部分, 病房环境 (包括医疗器械、工作人员等) 和患儿体内病菌, 而前者是能有效控制的。紫外线可用于空气消毒, 但笔者认为此种方法难于操作, 患儿的转运将是此种方法的最大障碍, 建议有条件的医院可以使用, 而配奶间和洗澡间可以应用。保持病房空气流通是必要的, 但长时间的通风将增加外界病菌侵入的机会。病房温度控制在22～24℃, 各家报道相差不大, 湿度控制在60%～70%。除开空气消毒难于控制外, 各种医疗措施、病房设施应当严格消毒, 地面、桌椅、病床、暖箱应用适当消毒水进行消毒, 呼吸机应由呼吸治疗师专管, 尤其是管道消毒将是重中之重, 呼吸机管道是各种病菌最宜定植的部位, 而这些将与患儿呼吸道相通, 有效阻断病菌通路可大幅度减少VAP的发生。工作人员的服装、手部清洁也将与患儿直接接触, 专用服装应定期消毒 (尽量使周期缩短) , 严格落实洗手制度, 防治大面积院内感染。

2 气道护理

气道湿化和吸痰次数是争论的焦点, 大致分为两派观点。其一认为气道内直接雾化、滴入生理盐水、频繁吸痰将增加患儿气道与外界相通的时间, 而频繁的吸痰又可造成呼吸道粘膜损伤, 故建议在早期 (安放呼吸机48小时之类) 痰液不多时不必定时吸痰, 仅在需要时操作;同样气道湿化也应注意频率, 并得出统计学意义[1]。另一方则每2～3小时吸痰一次, 气管插管后因咽部刺激, 痰液分泌增多而痰液又是病原菌滋生的温床;而在气道内注入<1ml湿化液, 很多患儿只是轻度咳嗽, 配合正确扣背及时吸痰, 效果确切[2]。关于两方意见应根据各医院收治不同患儿情况以及病程不同合理选择, 对于此问题的解决尚待大量临床案例和统计学分析。

3 消化道管理

有关VAP相关病原菌分型的研究得出VAP相关病菌以革兰阴性菌为主, 而这些病菌则多为患儿咽喉部和胃肠道内定植的细菌以及一部分来源于呼吸机管道的细菌。所以加强患儿呼吸道管理可以有效减少VAP发生[3]。口腔护理是控制口咽部定植细菌的有效方法, 选用护理液一般根据口腔p H值, pH<7用碳酸氢钠, p H>7用硼酸水, pH中性用1%～3%双氧水。频率从文献报道来看分为每4h一次和一天3次两种, 应根据患儿具体情况合理选择。

4 营养护理

充足的营养是患儿免疫力的基石, 适当补充各种维生素、矿物质以及免疫球蛋白能有效预防VAP的发生和促进已患VAP患儿的康复。

5 其他

插管患儿体位一般保持头部高于30°～45°, 以利于肺部分泌物清除, 以免误吸;患儿体积小一般用于成人的扣背方法不适用于患儿身上, 为患儿扣背时动作尽量轻柔, 应用胸器叩击较手指或掌扣法好;关于插管深度应于胎龄和体重相适应, 且两者具有统计学相关关系[4]。

总体来说, 新生儿各个器官发育均不完全, 身体抵抗力较低, 应严格掌握呼吸机使用指征, 尽量缩短使用时间, 避免不必要的侵入性操作, 严格病房消毒措施, 工作人员自觉遵守消毒隔离条例。循证医学可以为我们的临床决策提供大量的临床实验结果, 能有效地指导我们的临床实践, 定期检索最新的相关文献既可以提高我们的职业素养, 也能积极改进我们的护理措施。

参考文献

[1]张庆春.新生儿呼吸机相关肺炎的危险因素及护理对策[J].工企医刊, 2008, 21 (1) .

[2]李海霞, 张天美.小儿呼吸机相关肺炎的预防和护理[J].现代护理, 2009, 4 (6) .

[3]李清华, 缪学琼.呼吸机相关性肺炎病原菌分析及护理对策[J].护士进修杂志, 2005, 8 (20) .

[4]黄慧恒, 贺少琼, 陈香韶, 万星明.53例新生儿气管插管的护理[J].河北医学, 2009, 7 (7) .

小儿呼吸机相关性肺炎 篇2

一、基本资料：

我院ICU自2015年1月至2015年3月共50人使用呼吸机，共发生院内呼吸机相关肺炎(VAP)2例。

二、原因分析：

三、整改措施: 抗感染治疗

早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的发生率显著降低。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现，对 VAP抗生素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革

兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗。积极治疗原发病 如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。免疫治疗 虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。营养支持 加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发VAP是很难避免的。营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。加强护理工作 在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：

（1）加强病室的环境管理。严格执行病房管理制度和探视制度，进入病房内要换鞋，戴口罩、帽子，并尽可能较少探视陪护人员。确保病房内空气清新湿润，室内温度调节在18~22℃。做好病房内的消毒工作，室内每天使用紫外线空气照射2次，用含氯的消毒剂擦拭床栏、墙壁、地面等，医护人员在接触呼吸机或患者前后都应按“六步法”洗手，在患者因转科、出院或死亡等离开病房后，要做好终末消毒工作。

（2）增强患者机体免疫力。加强对患者的营养支持，选择合适的营养液，采用静脉滴注的方式，缓慢均衡滴入，在患者稳定期间，通过鼻饲管注入流体食物。如果患者可经口进食，则鼓励其自行进食，患者每日饮水量应达2500ml以上，控制钠盐摄入量，多进食容易消化、高蛋白的食物，如鱼类，还有新鲜的蔬菜、水果，确保体内能量的平衡，提高机体免疫力和抵抗力。

（3）合理进行呼吸道的温热湿化。上呼吸道黏膜是调节空气温湿度的重要部位。人工气道建立后，改变了正常的呼吸通道，原有的温热湿化功能也消失，加上气道内失水量明显增多，导致分泌物粘稠干结，气道阻塞。因此，在机械通气时，应当充分运用呼吸机的蒸湿发生器，将患者吸入的空气进行湿化、加温，使气体温度与体温水平一致，并使气体湿度达到维持纤毛-粘液的正常活动，防止因呼吸道内水分缺失导致的分泌物粘稠干结[3]。建议将温度调节在28~32℃为宜。

（4）控制胃内容物的误吸反流。长时间的平躺卧位是胃内容物反流造误吸的主要因素之一，如果留置胃管内有大量内容物，也容易引起反流。因此，护理人员在对患者进行鼻饲前，应先对患者行拍背、吸痰等，对于可以移位的患者，将床头抬高30度以上，能够有效地减少或防止反流误吸，减少胃肠道病菌的逆向定植，预防肺部感染。

（5）口腔护理。应每日对患者实施口腔护理，选择合适的口腔护理液。对于长期机械通气的患者，应每周做常规的口腔部和咽喉部痰液的细菌培养，根据不同患者的具体药敏试验结果选择合适的抗菌素。在患者口腔分泌物较多时，应先行抽吸再清洁口腔。对昏迷患者行口腔护理时，应使患者头偏向一侧，避免漱口水流到呼吸道内。

（6）尽早脱机，缩短机械通气时间。大多数重症患者伴有基础疾病多、意识障碍、肺部感染等，增加了脱机的难度，但机械通气的时间越长，越容易发生呼吸机相关性肺炎。因此，护理人员要加强心理护理干预，做好脱机前的健康宣教，减少患者对呼吸机的依赖心理，运用心理暗示或诱导的方式，实行间断停机；在患者脱离呼吸机时，要密切观察患者的各项指标，按照患者的病情变化和氧饱和度调节氧流量。

四、持续改进

1、P—计划：组织护士进行呼吸机相关肺炎的预防的培训；提高护士的责任心；使全年ICU呼吸机相关肺炎发生率为0。

2、D —实施： 对护士进行计划培训，及时了解患者病情及痰液标本培养情况，制度相应护理计划并实施落实。

3、C—检查：检查科内对护士的培训记录；及对呼吸机相关肺炎知识的掌握情况；护士对患者的气道雾化机气管插管、气管切开护理的使用情况。

呼吸机相关性肺炎研究进展 篇3

VAP的发生率及诊断标准

VAP的发生率：VAP是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后，或拔管48小时以内发生的肺部感染，为机械通气的常见并发症，并严重影响机械通气患者的预后。有研究表明，VAP多发生在机械通气治疗后7.2天，小于4天VAP发生率低。VAP发生率随机械通气治疗时间增加而升高，进行机械通气第10天肺炎累积患病率6.5%，第20天时19%，在整个机械通气过程中，肺炎危险性平均每天增加1%，约为未行机械通气治疗患者的3～21倍［2］。总的发生率9%～70%［3］。不同医院，不同患病群体VAP的病死率24%～76%［4］。

VAP的诊断标准：目前为止，尚无VAP诊断的“金标准”。判断是否患有VAP的临床指标有：①体温平均上升≥1℃，或＞38.3℃；②血液白细胞计数＞10×109/L或比基础值增高25%；③气道分泌物呈脓行；④X线检查提示新发生的、逐渐进展的肺部浸润。临床至少符合以上两条标准即可诊断。

VAP的高危因素

VAP的发生危险因素较多，主要有：①患者的基础状态：患者多高龄，年龄≥60岁，且APACHE评分≥18分；②人工气道建立；③胃液反流及误吸；④抗生素及抑酸剂的应用；⑤机械通气时间≥5天；⑥机械通气患者取仰卧位；⑦呼吸机管路的管理及冷凝水污染；⑧气道管理无菌操作欠规范(包括纤维支气管镜检查)；⑨环境、物品消毒不严格以至污染；⑩医护人员不注意手的消毒。

VAP的病因及发病机制

防御机制受损：气管插管可直接损伤咽喉部，使气道的自然防御功能破坏；削伤气道纤毛清除系统和咳嗽机制，容易导致下呼吸道感染。气管插管本身可抑制吞咽活动，易使胃液返流，易并发鼻窦炎，增加下呼吸道吸入和感染机会。

气管导管内表面细菌生物被摸形成：细菌易在氯聚乙烯材料制成的气管导管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成细菌生物被膜。生物被膜导致VAP病情反复的主要原因［5］：①生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力，能有效地抵抗和干预机体的防御机制；②生物膜是细菌感染性的病灶，当机体内游走病原菌被杀死后，生物膜内的细菌会脱离附着释放出来，成为游走细菌，引起急性感染。③生物膜内的细菌几乎对所有的抗生素都不敏感，表现出极强的耐药性。

口咽部和胃部细菌移位：研究发现［6］，在采集的下呼吸道阳性标本中，88%的VAP患者口腔和肺部有一样的细菌，提示口腔部细菌丛是肺部细菌的源头。胃部pH值的变化可造成胃部细菌移位。研究显示胃液pH值＜4时肺炎发生率14%［7］，而当其pH值＞4时，70%将发展为肺炎。

污染的换气设备：呼吸机设备本身可能是VAP细菌感染源之一。致病菌通过呼吸机管道内的冷凝水、湿化器、被污染的吸痰管、气管湿化液、气管导管外呼吸道分泌物和侵袭性检查等直接进入下呼吸道和肺。

VAP的预防及护理

进行机械通气患者，应积极治疗原发病，包括营养支持、免疫支持。危重患者均有不同程度的营养不良。同时还应积极纠正低蛋白血症、输入血浆、白蛋白等以改善机体营养状况。使用免疫调节剂(如胸腺肽、免疫球蛋白)，增加机体免疫力。营养支持已经成为治疗危重患者的重要组成部分。并且是提高危重患者救治率的关键。

经口气管插管：进行机械通气的患者尽可能选择经口气管插管，因为经鼻气管插管易于引发鼻窦炎，没有发生鼻窦炎的患者VAP发生率低。

缩短机械通气时间：进行机械通气患者，应积极治疗原发病。尽可能缩短气管插管及呼吸机使用时间，以减少VAP的发生。当全身情况稳定，“感染控制窗”出现时，可进行脱机实验。观察患者病情稳定，则脱机、拔管。为缩短气管插管时间，必要时可以考虑有创、无创序贯呼吸支持方式。

预防定植菌的传播：①体位：合理的体位可防止误吸及细菌移植。一般取患者与水平面成45°的半卧位。可有效减少胃液返流，避免口咽部分泌物吸入，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生。抬高床头是加拿大預防VAP的常规措施。定时翻身，条件具备，建议使用自动翻身床。②口腔护理：口腔是病原微生物侵入机体的途径之一，口腔卫生的好坏与VAP的发生有直接关系。对于机械通气患者应每天进行2～3次口腔护理。

加强人工气道管理：①呼吸机管路尽可能选择一次性的，选择新的通气管道；如果管道被污染，则要进行更换；但不要定期更换通气管道。②正确有效吸痰：正确有效地吸痰，是保持呼吸道通畅，确保机械通气治疗效果的关键。痰液不多时，尽量减少吸痰次数，必要时进行吸痰。体位改变之前要充分吸取口腔分泌物。注意吸痰次序，先吸气管，后吸口腔。吸痰应选择无菌、柔软、透明、多孔的吸痰管。推荐密闭式无菌吸痰管。吸痰管粗细以气管套管内径1/2为宜。吸痰时间＜15秒，吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管的长度再延长1～2cm，这种吸痰深度对气道黏膜的损伤性较小，且效果好。同时避免提插式吸痰手法，减少气道黏膜损伤。③人工气囊的管理：行气管插管、机械通气患者口咽部分泌物经常积聚于声门处，随患者呼吸，人工气囊不能完全阻止声门下分泌物流入下呼吸道，有研究显示对声门下分泌物进行连续引流［9］，把声门下分泌物吸走，可令VAP发生率降低50%。为减少声门下分泌物流入下呼吸道，有专家建议气囊压力应持续25～30cm水柱［9］，并定时6～8小时放气1次，每次5～10分钟，以减少气囊对呼吸道黏膜的压迫，减少气道黏膜损伤

呼吸机管道冷凝水的管理：呼吸机管道环路中污染的冷凝水是引发VAP的主要污染源，有资料显示，在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度高达2×105CFU/ml，因此，应将积水瓶放在呼吸机管路环路的最低位，及时清空积水瓶。并尽可能减少呼吸机管道的移动，以防止污染的水反流患者肺部造成感染，管路中的冷凝水应按感染性废物处理，减少交叉污染。

预防交叉感染：①ICU病房的设计及工作人员的行动准则：适当的空间和光线、通风良好和洗手便利都可减少感染的发生。但必须强调，ICU物质环境的升级并不能保证减少感染的发生率，人员的态度和行为的改善更为重要。ICU最重要的因素是人员，包括医生、护士及辅助人员，人员的数量、素质和行动准则都很重要。必须保证足够的护士人员以避免他们频繁的在几个患者之间移动操作，避免在持续的压力下工作。否则可能因为过度繁忙和压力而忽略了最基本的无菌操作。在任何情况下都必须强调清洁和无菌操作的重要性。②洗手：洗手是防止医护人员因操作而引起外源性医院感染最重要、最简便、最容易取得良好效果的措施之一。洗手是无争议的控制感染的最重要的措施。

预防VAP不建议应激性溃疡预防用药，以及预防使用抗生素。

VAP的治疗

临床怀疑VAP，应及早经验性使用抗生素。最初的经验性使用抗生素是影响VAP预后的最重要因素。经验性用药的原则是：早期、合理、足量。Carlos M·Luna推荐在怀疑有VAP发生的12小时内进行经验性抗生素治疗［10］。VAP的经验性治疗初始抗生素选择，除参考临床指南外，还需要结合当地当时的病原学数据多方面考虑，并尽可能在诊断VAP的12小时后根据病原学结果及早更换抗生素。抗生素的停用策略基于临床标准，如感染的体征和症状缓解或已明确非感染性疾病。

隨着危重病患日益得到重视，加之机械通气技术在临床的广泛应用，VAP的发生日益增多。近年来，VAP的研究虽然取得了一定的进展，但目前仍缺乏诊断的“金标准”，在病因、发病机制、及预防和治疗方面仍有许多问题没有解决。这要求在临床工作中高度警惕，对高危患者细心观察，尽可能地降低VAP的发生率和死亡率，提高治愈率。

参考文献

1 Esteban A,Anzueto A,Gordo F,et al.How is mechanical ventailation employed in the intensive,care unit?An international utilization review［J］.Am J Respir Crit Care Med,2000,161(5):1450-1458.

2 杜斌.呼吸相关性肺炎.中华医学杂志,2002,8(2):141-144.

3 Valencia M,Torres A.Ventialt or associated pneumonia［J］.Curr Opin Crit Care,2009,15(1):30-35.

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6 Bahrani Mougeot FK,Paster BJ,Coleman S,et al.Molecular analysis of oral and respiratory bacterial species associated with ventilator associated pneumonia［J］.J Clin Microbiol,2007,45:1588-1593.

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8 Craven DE.Preventing ventilator-associated pneumonia is adults:sow-ing seeds of change［J］.Chest,2006,130(1):251-260.

9 Chendrasekhar A,Timberlake GA.Endotracheal tube cuff pressure threshold for prevention of nisocomial pneumonia［J］.J Appl Res,2003,3(3):3.

10Carlos M,Luna,et al.Impact of BAL date on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia.Chest,1997,111:676-685.

小儿呼吸机相关肺炎的预防和护理 篇4

1 一般资料

我院NICU 2006年9月~2008年5月共收治使用呼吸机患儿122例。其中,新生儿及早产儿97例,1个月以上婴幼儿25例。死亡23例,自动放弃治疗15例,治愈、好转84例。使用呼吸机时间1~13 d,发生VAP 51例,其中,16例死亡,27例治愈,8例放弃治疗。

2 VAP发生的相关因素分析

VAP的发病机制包括宿主防御机制受损和病原侵袭机会增多两个方面。病原侵袭下呼吸道有两个主要途径:一为内源性途径,是口咽部定植菌和胃肠反流内容物的吸入;二为外源性途径,是外界污染物和细菌生物被膜脱落碎片的吸入。具体表现在以下几个方面:(1)气管插管或气管切开使患儿完全失去上呼吸道防御功能。(2)危重患儿免疫力下降。(3)咳嗽功能减弱或消失,排痰无力。(4)长期应用广谱抗生素,产生耐药菌株。(5)口腔卫生不良,革兰阴性菌在口腔内大量繁殖,误吸入肺。(6)鼻咽部感染直接侵入下呼吸道。(7)护理操作污染,如吸痰时。(8)呼吸机管道污染,如管道内冷凝水流入肺内。

3 预防及护理

3.1 加强NICU消毒隔离制度,减少感染机会

3.1.1 严格NICU内微生物监测制度,专人管理,熟练各项监测技术,定期对NICU内空气、物体表面、器械消毒液及工作人员手指进行监测,根据监测结果及时修正消毒隔离措施,减少感染机会。

3.1.2 加强消毒及保护性隔离措施:NICU治疗室、洗澡间、配奶间每天1∶00~4∶00用30 W紫外线灯管进行照射。病室内安装空气流层消毒机,定时通风换气,保持一定的温、湿度。

3.1.3 室内地面、桌面、暖箱、婴儿床、拖鞋等分别使用不同浓度的消毒液擦拭和浸泡消毒,每班1次。

3.1.4 严格洗手制度:接触每个患儿、做不同操作前后均需洗手或使用净手液,治疗及护理特殊患儿前要戴手套,治疗后必须用消毒液泡手。

3.1.5 工作人员进入NICU必须换专用拖鞋,衣帽整洁,严格无菌操作规程,进行无菌操作必须带口罩,尽量避免一切感染机会。

3.1.6 坚持终末消毒制度。

3.2 加强患儿的呼吸道管理,严格无菌操作,减少呼吸道感染

3.2.1加强口腔护理:

口腔是病原微生物侵入人体的途径之一。由于气管插管,气管、支气管内潴留大量的分泌物;吞咽反射消失或减弱,又使唾液、痰液潴留于口腔内,需要多次吸引,造成口腔黏膜干燥,自洁能力下降,甚至口腔黏膜损伤口腔内细菌大量繁殖,产生口臭和口垢。口腔分泌物流入气管引起肺部感染,甚至气管插管松动和脱管,多次插管而造成口腔、气管黏膜损伤,增加发生VAP的机会。具体操作方法:每4小时进行1次,通常由2名护士配合操作,一人手扶插管,另一人进行具体的操作。先用一次性无菌吸痰管依次吸净气管、鼻腔、口腔分泌物,再用长棉签醮生理盐水或其他漱口液依次擦拭口唇、牙齿牙龈、舌、腭、颊部黏膜,操作过程中观察口唇是否干裂,口腔黏膜有无溃疡,有无真菌生长,牙齿有无松动,鼻、咽黏膜有无损伤、出血等,如有则可及时告知医生,并作相应处理。口腔护理完毕后,再次确认插管标记的位置,以蝶形胶布将导管固定牢固,注意防止气管插管的深度发生变化。严格执行无菌操作,可有效控制在气管插管期间的肺部感染及其他并发症。

3.2.2 气管内吸痰的护理:

目的是防止分泌物堵塞气道,引起通气障碍及分泌物误吸入下呼吸道而发生VAP。吸痰前先用100%氧气予以通气4~5次,或先加大氧流量1 min,操作者戴口罩和无菌手套,用一次性无菌吸痰管插入气管,吸痰管的选择要软硬适度,外径为内径的1/2,快速开闭负压吸引器,做间歇性吸引,可减轻对气管组织的创伤,抽出吸痰管时要左右捻转,慢慢向上提出导管,每次吸痰时间宜10 s以内,原则是“准确、快速、无菌、无损伤”。若痰液过多需多次吸引,在间歇期用气囊替患者通气4~5次后,再做吸引,这样可避免患者低氧。根据气管感染菌种选用气管内滴药,根据痰液黏稠程度及痰量选择吸痰和滴药次数,每次往气管内滴药时应使患儿侧卧,在呼气末吸气初滴药,吸痰时还要注意观察痰量、颜色及黏稠度,并报告医生,吸痰后摆好患儿体位,防止气管内插管与呼吸机意外脱管。

3.2.3 加强呼吸道湿化:

呼吸道湿化不足可引起纤毛变性,肺功能下降,肺表面物质减少,分泌物蓄积,VAP发生机会增加。目前使用的呼吸机都有加温湿化装置。加温湿化时,湿化器温度调节在35~37℃,保证气道口吸入的气体温度监测维持在32~35℃。湿化器内液体使用蒸馏水,及时添加。湿化器及液体每24小时更换1次。为防止呼吸道分泌物黏稠形成痰痂,发生堵管现象,还必须加强气管内的湿化和吸引。可每2小时进行1次气管内湿化。先用100%氧气通气4~5次或加大氧流量1 min。由2名护士配合操作,戴无菌手套和口罩,按照湿化-气囊加压5次-吸痰-气囊加压5次的程序进行。每次湿化向气管导管内注入无菌生理盐水0.5~1.0 ml,湿化液要现用现配制,根据需要遵医嘱加入糜蛋白酶和庆大霉素等药物。操作时动作要敏捷、准确、无损伤,严格无菌操作。3.2.4拔管前后的护理:患儿病情改善、呼吸及循环功能稳定,自主呼吸良好,用氧浓度在30%~50%,PaO2>6.67~8.00 kPa,可遵医嘱给予适量地塞米松和阿托品,1 h左右在负压吸引下拨出气管插管。拨管前备好吸氧装备、吸痰设备、抢救用药及再插管用物,拨管后注意观察呼吸情况,保持呼吸道通畅,并常规给予雾化吸入,拍背、吸痰。清洗用物,消毒备用。拔管要在安全范围内尽早拔管,患儿自主呼吸已进一步恢复,肺内感染已控制,痰量减少,有一定的咳嗽能力,吞咽功能正常。拔管前要彻底吸净气管内、咽喉部及口腔分泌物。拔管后将患儿头转向一侧,再次吸净口鼻腔分泌物,立即吸氧,并做好口腔护理。拔管后12~24 h禁食,以防进食误吸。要特别强调认真做好撤机拔管后24~48 h内的呼吸道管理。拔管并不是治疗的结束,而是新的治疗的开始。拔管后患儿呼吸道深部的分泌物主要靠咳嗽排出。因此,需要帮助、鼓励患儿咳嗽,加强翻身、拍背、体位引流等措施。必要时刺激患儿咳嗽,用吸引器帮助吸痰,加强加温雾化吸入防止黏痰堵塞、痰液引流不畅,导致拔管失败而发生VAP,拔管前后的操作过程同样要求严格无菌操作。

3.3 呼吸机管道的管理

呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位。消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源,可通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道。呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质,收集瓶中的冷凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道,也是重要的致侵袭途径。因此,对呼吸机的管道进行规范化的管理尤为重要。我院现有Bear CUB 750 PSV型和VIP Gold Bird型呼吸机2台,每台均备有2套管道,使用时限为每24小时更换1次。由专人管理,负责安装、调试、消毒和细菌学监测与登记。

呼吸机管道处理的方法:洗涤间备15 L容积消毒桶2个,内盛3 000 ml 1∶50的84消毒液,加盖保存,每24小时更换1次消毒液。呼吸机使用少于24 h,采用“一消毒一清洗”:管道浸泡消毒液30 min后,用流动的自来水冲洗干净,放置于通风处晾干,包好备用,并注明时间。呼吸机使用超过24 h,采用“二消毒二清洗”:每天更换管道消毒清洗各2遍后晾干、备用,注明时间。对于有特殊细菌感染患儿使用的呼吸机,管道应用0.5%过氧乙酸溶液浸泡消毒30 min后用蒸馏水冲洗,再进行“二消毒二清洗”,晾干,备用,注明时间。对呼吸机管道的小配件,如集水罐、接头等应放入网状小篮置入消毒液内消毒、清洗,晾干,备用,防止损坏和丢失。在呼吸机使用过程中,集水罐容纳呼吸机做功时蒸发的水分,各种管道和接头可保证呼吸机连接紧密,以适应不同患儿的需要。这些部件结构特殊,有一定的温度和湿度,也是细菌容易污染和聚集、滋生的部位,并由此播散到下呼吸道,使用中应及时倾倒集水罐内积存的液体,保持水线不超过水罐的1/3,同时也可以避免因患儿翻身而造成积存液逆流进入呼吸道,引起下呼吸道感染。做好这些部位的消毒和清洁,保证不遗漏污染死角。呼吸机管道和各种部件消毒、清洗、晾干,可保存3 d。若储存期超过3 d时,应重新处理后再使用。

3.4 细菌学监测

由专人负责每月定期进行细菌学监测并登记存档,包括NICU病室消毒前后的空气培养,使用中的呼吸机和消毒清洗后的呼吸机管道进气端和呼气端分别采样、培养,进行细菌学监测,特殊感染患儿使用呼吸机的临时监测。

3.5 加强营养,增强患儿的免疫力

良好的营养支持是应用呼吸机患儿康复的基本条件。呼吸中枢的完整,肺病变组织修复,抗感染免疫功能加强,呼吸肌疲劳的恢复和顺利撤离呼吸机,都只有在患儿良好的营养状态下才可能实现。

3.5.1 鼻饲:

鼻饲患儿若发生胃内容物反流而造成误吸,细菌在咽喉部聚集,这种情况则极易发生VAP。气管导管不仅不能预防这种误吸,还削弱了咽下反射及上气道的过滤防御功能。所以采取正确的鼻饲方法,不仅可以保证患儿机体的营养需要,增强免疫力,还可以降低VAP的发生。正确的方法是抬高患儿头部20°~30°,鼻饲前常规抽验以确定胃管是否在胃内,推注鼻饲液要缓慢,早产儿最好采用滴注方法。

3.5.2 高静脉营养:

对于消化吸收功能差的患儿,还可以应用高静脉营养。准确把握滴入速度,最好采用微量输注泵。防止营养液外渗到皮下,引起皮下组织坏死,降低患儿机体抵抗力。同时要加强基础护理,如口腔、脐部、臀部及全身皮肤护理,防止其他部位感染而加重病情。

4 讨论

由于新生儿大多在紧急情况下应用呼吸机治疗,经口操作方便,易在短时间内完成,其缺点是:对口腔刺激性大,有时使口腔分泌物增多,对口腔清洁不利;另一个缺点是:不易固定牢靠,容易脱管。而经鼻腔气管插管操作较困难,不易在短时间内迅速完成,但固定容易、护理方便是其优点。因此,在条件允许的情况下应尽量经鼻气管插管。

NICU使用呼吸机成功率一般在50%~70%之间[4],为了提高呼吸机治疗患儿的存活率,VAP的防治很重要。笔者认为,提高护理质量是提高呼吸机应用成功率的关键之一,也是预防VAP发生的重要手段之一。(1)加强NICU消毒隔离制度和细菌学检测,减少感染机会。加强护理人员专业培训,熟悉机械通气的原理、呼吸机的性能,掌握机械通气的护理。(2)加强患儿呼吸道管理,严格无菌操作。正确拍背、吸痰。接触患儿和操作前后进行有效的洗手。有资料表明,洗手是预防医院交叉感染最简单且有效的措施,用抗菌液洗手比用肥皂洗手对降低院内感染更有效[5]。推荐洗手的时间≥10 s[6],洗手应作为ICU的一个护理常规来执行。(3)加强呼吸机管道的管理,严格呼吸机、湿化罐、通气回路的消毒,加强病室护理管理和呼吸管道管理,减少交叉感染。(4)加强营养,增强体质,提高患儿免疫力。(5)加强基础护理,一切护理操作要轻柔,避免造成损伤而加重病情。

参考文献

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小儿呼吸机相关性肺炎 篇5

【关键词】 高龄患者；呼吸机相关性肺炎；护理对策

文章编号：1004-7484（2012）-02-0117-01

呼吸机相关性肺炎（VAP）是患者之前无任何肺部感染，经过48h的机械通气治疗后，或之前有肺部感染患者使用呼吸机48h后发生新的病情变化，临床表现为一次新的感染，尤其在高龄患者中VAP发病率更为普遍，由于高龄患者本身体质较弱，抵抗力较低^[1]。如何降低高龄患者VAP的发生率和病死率是我们非常关注的问题，如何预防和护理VAP是改善老年机械通气患者预后的重要措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院在2010年1月至2011年3月在呼吸科接受机械通气治疗的高龄重症患者48例，其中男21例，女14例；年龄在56-78岁，平均为60.5±9.8岁。基础疾病包括：慢性阻塞性肺部疾病（COPD）12例，慢性支气管炎继发感染8例，呼吸系统肿瘤8例，严重哮喘患者20例。

1.2 护理方法

1.2.1 无菌操作 一定要保持病区的清洁以及定期对病区进行消毒，定时开窗通风，严格遵守无菌操作，在无菌室及监护室安装水笼头，在操作和护理的前后要用洗手消毒液来清洁手部，戴口罩及无菌手套，把洗手消毒作为诊疗操作的基本步骤来完成，因此防止病毒传播最重要、最简易的有效方法之一就是洗手消毒。

1.2.2 加强口腔护理 病毒容易侵入人工气道，因此气管插管患者应重视口腔护理。并在进行口腔护理时、漱口，液适当进行加温以缓解患者不适经鼻插管患者口腔护理可一人操作完成，气管插管或气管切开插管患者操作时要求2人协作，1人固定插管，另1人进行擦拭，动作要轻温柔，防止刺激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，对于气管插管12h以上者，每8小时做1次口腔护理。

1.2.3 加强营养管理 缩短机械通气时间，机械通气患者常伴有血糖升高、负氮平衡等代谢异常，而血糖升高和负氮平衡又是诱发和加重肺部感染的重要原因。患者由于长期使用呼吸机时会导致其营养不良，抵抗力下降而加重感染。

1.2.4 加强呼吸机管路的管理与维护 在机械辅助通气阶段要做好管道护理，呼吸机外管路每周更换1次，定期对管道进行消毒及处理，从而降低呼吸机管道外源性感染的风险。

1.2.5 胃肠道护理 预防胃内pH值的升高，胃肠道喂养注意事项：喂养时患者宜呈半卧位，使用小号胃管，少量持续喂养，可将导管直接插入空肠，以避免食物使胃液pH升高。患者卧位与VAP密切相关，在机械通气24h内卧位是造成VAP的高危因素之一，半卧位时VAP的发生率是5%，平卧位是25%。为预防VAP，对于机械通气患者，可将床头抬高30°-40°。机械通气患者呈半卧位可避免胃过度扩张，减少胃食管反流。

2 结 果

全部48例高龄患者中，经过以上5种方法进行护理，其中47例机械通气大于2天的高龄患者均未发生呼吸机相关性肺炎。

3 讨 论

机械通气能有效改善患者的呼吸功能，是救治患者的重要治疗手段^[2]。VAP是高龄患者机械通气治疗的常见并发症和导致病死的重要原因。据统计有11%-30%的机械通气患者发展为VAP，其病死率可达27%-55%^[3]。高龄患者随着年龄增长，组织器官老化和脏器功能减退，容易出现各种感染性疾病，为感染的高危人群。在机械通气治疗期间通过正确的护理措施，有助于降低老年患者的VAP发生率以及缩短机械通气时间。同时也进一步强调了医务人员和患者家属的严格管理、强化无菌护理措施、改善吸痰方式和鼻饲方法以及加强口腔护理，加强营养管理及呼吸机管理的管理与维护。

导致机械通气感染的因素主要有几方面：①外源性传播感染。研究发现医务人员的手上常有革兰氏阴性杆菌和金葡菌的滋生，医护人员进行机械通气操作时，很有可能将细菌带入到患者的呼吸道内，导致患者肺部细菌滋生，引起感染。②口腔病原体误吸。患者年龄大，常伴有基础性疾病，全身各脏器功能低下，抵抗力低下，咳嗽及吞咽反射功能低下甚至消失。经口气管插管时，患者不能漱口，口腔黏膜干燥，唾液分泌减少，导致口腔黏膜抵抗力下降，容易引起细菌滋生，再则，行机械通气的患者，病情均较重，加上本身的抵抗力低下等，患者误吸进入肺部，导致肺部细菌滋生感染^[4]。③细菌经食管咽部上行感染。正常情况下，胃部存在大量胃酸，因此胃液呈酸性，当机体免疫力下降或治疗过程中使用护胃药物时，胃内PH值上升，引起细菌特别是革兰氏阴性细菌繁殖，然后因胃食管返流后上行至咽喉部，再下行感染肺部。同时机械性通气时，刺激上呼吸道分泌粘液增加，细菌亦容易滋生繁殖，引起感染^[5]。④呼吸道管理因素。器械污染如气道、雾化装置、冷凝水等均会引起细菌繁殖感染。气道湿化不够时，加上患者呼吸系统自身分泌功能异常，患者呼吸道干燥，黏膜破损，引起VAP^[6]。雾化设备、通气装置消毒不彻底，也是导致VAP的重要原因。

总之，VAP是机械通气的严重并发症，高龄患者本身体质较虚弱，各个功能器脏免疫功能下降。我们医护人员需要加强综合护理干预，重视无菌操作观念，降低VAP的发生率，减少机械通气患者病死率。

参考文献

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呼吸机相关性肺炎的预防进展 篇6

1 口咽与消化道细菌定植与吸入的预防措施

1.1 口腔卫生

对正常人的口咽部分泌物培养, 很少发现有革兰氏阴性菌, 而重症患者的口咽部则可以很快发生革兰氏阴性菌的寄植。重症监护病房的患者有45%的人会发生口咽部的革兰氏阴性菌寄植, 而呼吸机相关性肺炎的发病率则达到了9%~24%。气管插管的患者由于口咽部和下呼吸道黏膜屏障作用被损害, 使得口咽部的致病菌往下移进入到下呼吸道中, 从而导致呼吸机相关性肺炎的发生。

1.2 预防消化道应激性溃疡的药物选择

危重症患者比较容易发生消化道应激性溃疡, 最常见的是胃溃疡, 在临床上常常采用H2受体阻断剂或制酸剂对应激性溃疡进行预防, 但是这些药物会使胃液碱化, 降低酸性胃液所具有的杀菌作用, 增加了胃内G-杆菌定植存在的危险性, 胃内定植细菌由于胃的逆蠕动而增加了在口咽部定植的机会, 并且容易进入到下呼吸道中引起呼吸机相关性肺炎的发生[2]。

1.3 选择性肠道去污染

选择性肠道去污染的目的主要是预防革兰氏阴性菌与念珠菌在口咽部与胃部寄植, 但又不改变厌氧菌值。通常选用消化道不容易吸收的抗生素进行联合用药, 如氨基糖苷类、多粘菌素, 或者喹诺酮类和二性霉素B或者霉菌素进行配对[3]。还有人把氨基糖苷类、多粘菌素或喹诺酮类与二性霉素B制作成软膏涂在鼻前庭中, 也就是选择性口咽去污染, 这种方法可以有效降低G+球菌所引起的呼吸机相关性肺炎的发生率, 又可使胃肠内的正常菌群不受影响[4]。

1.4 控制细菌生物被膜的形成

在临床上, 尽早拔管或改进导管的生物材料, 可以减少或消除导管表面生物被膜的形成。根据相关报道, 大环内酯类抗生素可以抑制细菌生物被膜的形成, 破坏已经形成的细菌生物被膜。医护人员可以考虑对患者进行全身或局部用药, 从而有效控制细菌生物被膜的形成, 减少呼吸机相关性肺炎的发病率[5]。

2 误吸的预防措施

2.1 半卧位

在临床治疗中, 大部分使用机械通气的患者多数时间都是处于平卧位, 但平卧位容易增加胃肠分泌物的逆流与口咽部分泌物的误吸机会, 使呼吸机相关性肺炎的发生率增加。而半卧位则利用患者体位抗逆流的作用, 减少胃肠内容物的逆流, 有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠, 减少胃内容物滞留, 利于胃内容物排空和食物消化, 显著降低胃内细菌的逆向定植[6]。

2.2 声门下吸引

声门下吸引是一种新型的、具有可靠性的预防呼吸机相关性肺炎的方法, 但持续的吸引容易导致黏膜损伤。针对这个问题, 有学者提出了通过间歇性的声门下吸引方法, 可以有效地预防呼吸机相关性肺炎, 并且明显降低了黏膜的损伤。现阶段这种新型的气管导管由于价格高, 需要根据患者的经济情况与所需要的机械通气时间来决定使用与否[7]。

3 加强呼吸机管道的管理

呼吸机管道是一个细菌聚居的重要部位, 大部分细菌都来源于患者的呼吸道, 从常规理论上来说, 定时更换患者的呼吸机管道能够减少管道产生细菌污染的机会, 从而减少呼吸机相关性肺炎的发生。除此之外, 呼吸机的环路内冷凝液有较多细菌, 通常这些细菌都来源于患者的口咽部, 进行一些需要移动管道的操作时, 冷凝液中的病菌很容易进入到患者气管中, 从而致使呼吸机相关性肺炎的发生。因此, 医护人员要正确操作, 防止冷凝液的溢流, 定期进行引流和清除储水瓶里的冷凝液, 避免交叉感染[7]。

4 其它预防呼吸机相关性肺炎的措施

4.1 人工物理疗法

人工物理疗法可以帮助患者提高呼吸道的清理能力, 如运用一些特制的病床 (自动摇摆床、振动气垫床) , 使患者在连续地转动体位或不间断振动来进行物理治疗, 对预防呼吸机相关性肺炎具有一定的效果[8]。

4.2 正确的吸痰技术

频繁的吸痰会增加导管对于局部气管的损伤, 而且还有可能刺激气道产生分泌物, 增加下呼吸道被细菌侵入的机会, 因此, 正确的吸痰技术对于医护人员来说非常重要。正确的吸痰技术为首先吸气管里的分泌物, 然后再吸口鼻中的分泌物, 同时还要选择密闭系统没有副作用的吸痰管, 以降低呼吸机相关性肺炎的发生率[9]。

4.3 无创通气代替有创通气

随着近年来对于呼吸机相关性肺炎病理的认识, 人们更倾向于运用无创通气来达到治疗效果, 还可以防止有创通气带来的呼吸机相关性肺炎。无创通气指的是不用经过气管插管或气管切开所进行的通气, 无创通气最大的好处就是避免气管插管与气管切开造成的相关并发症[10]。

4.4 医务人员洗手和无菌操作

医务人员的手是传播呼吸机相关性肺炎病原菌的重要途径之一, 调查发现不少医护人员的手上常有革兰阴性杆菌与金葡菌定植。因此, 医护人员要正确洗手, 以防止携带的病原菌传染给患者[11]。

4.5 保护性隔离

将高危人群和外界充满各种微生物的医院环境进行保护性的隔离, 可以有效防止呼吸机相关性肺炎的发生。通常是将患者置于层流室, 医护人员进入时必须戴口罩、帽子及穿无菌隔离衣, 此法可有效地防止部分外源性病原菌所致的呼吸机相关性肺炎, 目前主要用于器官移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能抑制者[11]。

5 结语

呼吸机相关性肺炎的发病与很多种因素有关, 其发病机制复杂, 因而难以采用一种或某几种措施来达到预防目的。加强医务人员的重视程度, 并且根据患者的具体情况采取综合的预防措施, 将是预防呼吸机相关性肺炎的最好策略。

参考文献

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小儿呼吸机相关性肺炎 篇7

1 材料方法

1.1 一般材料选取2011年6月-2014年6月我院收治的108例老年SP并发VAP患者, 随机分为观察组和对照组各54例。观察组中男30 例, 女24 例, 平均年龄 (70.9±5.3) 岁;对照组中男32例, 女22例, 平均年龄 (72.4±6.6) 岁;两组患者在性别、年龄、基础疾病、营养状况等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 入选标准两组均符合SP合并VAP的诊断标准: (1) SP诊断标准:患者体温>37.5℃、伴有脓痰, Ⅰ 型或 Ⅱ 型呼衰, 肺部听诊湿啰音, 实变体征, X线胸片能见浸润灶, 白细胞计数≥10×109/L, 下呼吸道分泌物中可分离出致病菌。 (2) VAP诊断标准:①使用呼吸机24h后或拔管48h之内发病;②与机械通气前比较, X片能见肺内浸润灶或新的炎性病变;③肺实变体征, 且采集下呼吸道分泌物进行3次病原学培养至少2次结果阳性并能分离到新的致病菌或者白细胞较机械通气前有异常改变。知情同意。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组:实施常规护理服务, 包括环境清洁、隔离消毒、饮食护理、口腔一般护理、保护静脉、预防感染、吸痰护理及消化道常规护理等。

1.3.2 观察组:常规护理基础上加用护理干预。 (1) 临床监测护理干预:密切监测患者生命体征, 注意收缩压维持;定期对室内空气进行细菌培养并对环境进行消毒。 (2) 加强气道护理干预:增加人工湿化, 根据患者痰液黏稠程度将生理盐水滴入气管。治疗期间应为患者创造温湿度适宜的呼吸环境。 (3) 加强排痰护理干预:对于患者SPO2<90%、患者气道压力升高或出现痰鸣音者才予以吸痰, 对于痰液不易咳出者可将生理盐水滴入气管;每周1次痰培养, 做好药敏试验, 严控抗生素使用期限, 并适时更换种类。 (4) 加强插管护理干预:插管前先对气管滴入无菌石蜡油及1%呋喃西林麻黄素液, 做好口腔护理。 (5) 加强鼻饲护理干预:将仰卧位改为半仰卧位防止胃内容物返流, 注意对患者的营养支持, 定时使用小孔胃管给予胃肠营养, 少量多餐, 鼻饲后抬高胃管2~3min, 30min内禁止吸痰。

1.4 观察指标观察比较两组治疗有效率 (以治愈+ 好转作为治疗有效) 、住院天数、VAP发生后的带机时间、病死率、治疗前后肺功能指标, 即PEF (最大呼气流量) , PEEPi (内源性呼吸末正压) 。

1.5 统计学方法采用SPSS19.0统计软件, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 若P<0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后结果比较观察组在治疗有效率和病死率上均优于对照组, 同时在住院天数及带机时间上, 对照组也显著长于观察组 (P均<0.05) , 见表1。

2.2 两组治疗前、后肺功能指标比较结果显示治疗前两组的PEF、PEEPi差异不明显 (P>0.05) , 而对两组进行护理干预后上述指标则有明显改善, 但组间比较发现, 治疗后观察组在指标的改善上要显著高于对照组 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

老年SP患者呼吸功能发生严重障碍, 抵抗病原菌侵入的能力差[2];VAP是最常见的院内感染, 有报道[3]称老年SP合并VAP的发生率约占22.8%, 且较一般的院内感染更为复杂严峻, 并发其他严重并发症及病死率均较高, 临床研究表明[4], 掌握此类患者的临床特点并施予有效地针对性护理干预可以明显改善患者预后。本文结果显示:观察组在治疗有效率和病死率显著优于对照组;而在住院天数及带机时间上, 对照组明显长于观察组;同时虽然无论是常规护理还是有针对性的护理干预, 均能改善患者肺功能指标, 但观察组明显改善幅度更大。这也能从研究上支持上述观点。

笔者认为出现这种结论, 主要得益于有效的针对性护理干预, 如: (1) 临床监测护理干预方面, 笔者较以往增加了对室内环境定期进行消毒, 室内空气细菌培养等手段, 以期最大限度地减少外界因素所致院内感染的发生; (2) 加强气道护理干预方面, 笔者较常规湿化增加了人工湿化环节, 可以依据患者个体化病情判断患者气道是否应该湿化以及湿化的程度, 为患者创造一个稳定适宜的内环境; (3) 加强排痰护理干预方面, 笔者将常规定期吸痰改为按需吸痰, 这样即有针对性的对患者进行吸痰护理, 还能降低因为操作频繁导致的院内感染, 并且定时对患者痰液进行培养, 做好药敏试验, 也能够实时为医生调整用药方案提供依据; (4) 加强插管护理干预方面, 老年SP并发VAP时, 口腔防御能力下降, 故本文中笔者针对此类患者采取干湿棉球擦拭以对口腔进行有针对性的护理, 同时在插管前笔者选择以无菌石蜡油和呋喃西林麻黄素溶液滴入气道, 可以有效避免插管损伤气道黏膜; (5) 加强鼻饲护理干预方面, 笔者将常规仰卧位改为半仰卧位, 这样有利于防止胃内容物返流, 同时在对老年患者护理时加强饮食营养、少食多餐, 多食优质蛋白等, 从而提高老年患者机体的免疫力, 利于病情的恢复。

综上所述, 对于老年SP合并VAP的患者, 有针对性的护理干预手段主要是从防止外源性致病菌进入下呼吸道以及减少内源性细菌的易位和感染两方面着手, 并着眼于临床各项指标的监测, 气道、排吸痰、插管及鼻饲等需要注意的地方, 能够获得较好的预后, 特别是在减少带机时间、降低死亡率、防止再感染及提高治愈率等方面, 值得临床推广应用。

摘要：目的:探讨针对性护理干预在老年重症肺炎并呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的治疗中的意义。方法:选取108例老年重症肺炎合并VAP患者, 随机分为观察组和对照组各54例, 对照组给予常规护理, 观察组在对照组基础上加用有针对性的护理干预, 比较分析两组治疗有效率、住院天数、带机时间、病死率、治疗前后肺功能指标。结果:观察组在治疗有效率上明显高于对照组, 而病死率则低于对照组;在住院天数及带机时间上, 对照组也明显长于观察组;同时虽然两种护理干预对患者均能有效改善肺功能指标, 但观察组改善幅度较对照组更大。结论:对于老年重症肺炎合并VAP的患者, 有针对性的护理干预能够获得较好的预后, 降低死亡率, 增加治疗有效率, 值得临床推广。

关键词：针对性护理,老年重症肺炎,呼吸机相关性肺炎

参考文献

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呼吸机相关性肺炎96例临床分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共96例, 占同期ICU患者的36.50% (96/263) , 其中男65例, 女31例, 年龄为17～83岁, 平均61岁, 年龄>60岁的老年患者54例 (56.25%) , 所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会1999年《医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) 》中的VAP诊断标准[3]。基础疾病:脑血管意外21例, 支气管哮喘17例, 肺栓塞13例, 多发性创伤16例, 慢性阻塞性肺疾病11例, 急性心肌梗死8例, 急性重症胰腺炎5例, 颅脑外伤5例。人工气道方式:气管插管65例 (67.71%) , 气管切开31例 (32.29%) 。呼吸机治疗时间6～38d, 平均9.5d。

1.2 方法

所有患者均采用一次性封闭式吸痰管或纤支镜通过人工气道采集下呼吸道深部痰液标本。病原菌培养及药敏试验严格按卫生部编著《全国临床检验操作规程》进行培养分离[4]。连续2次培养出同一菌株则确定为致病菌。鉴定应用定量的纸片扩散法做药敏试验, 结果参照美国临床实验室标准化研究所 (CLSI) 2002-2006规则和标准进行判读[5]。

1.3 统计学方法

采用PEMS 3.1统计软件, 百分率的比较采用精确概率法和卡方检验。

2 结果

2.1 病原菌构成

本组96例患者共培养出病原菌465株, 其中分离出2种或2种以上致病菌者38例 (39.58%) ;病原菌中, 革兰阴性杆菌3 2 9株 (7 0.7 5%) , 革兰阳性球菌8 6株 (1 8.4 9%) , 真菌5 0株 (10.76%) , 前五位致病菌分别为铜绿假单胞菌 (30.54%) 、鲍曼不动杆菌 (16.99%) 、肺炎克雷白杆菌 (12.04%) 、金黄色葡萄球菌 (10.32%) 、白色念珠菌 (9.03%) 。见表1。

2.2 病原菌耐药性分析

主要革兰阴性菌对各种抗生素均表现出较强的耐药性, 见表2。革兰阳性球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄菌占金黄色葡萄球菌的66.7%, 其对万古霉素和替考拉宁具有极好的敏感性, 敏感率均为100%, 未发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌。两性霉素B、制霉菌素、咪康唑对真菌的敏感性均为75.00%、益康唑和酮康唑的敏感性分别为57.14%和46.43%。

2.3 治疗与转归

在综合治疗的同时, 根据药敏试验选择抗生素治疗, 其中明显好转并成功脱机者51例 (53.13%) , 因经济负担、病情危重而放弃治疗者6例 (6.25%) , 死亡39例 (40.62%) 。

3 讨论

VAP是一种典型的医院感染性肺炎, 是在使用机械性辅助同期过程中发生的严重并发症, 也是医院内获得性肺部感染中病死率最高的病种之一。研究显示, 其发病率根据患者群体的不同可达6%～52%[6], 病死率可高达20%～71%[7]。本研究中, 其发病率为36.50%, 病死率达40.62%, 因此如何防治VAP, 降低其病死率, 已经成为ICU的研究重点之一。

研究显示[8]VAP的高危因素主要是以下几个方面: (1) 年龄因素:老年人由于身体主要器官功能退化, 防御功能减弱, 且大多合并有各种基础疾病如COPD、肿瘤、糖尿病等, 易患VAP; (2) 环境因素:环境因素的突然改变往往可以促使耐药基因的改变, 导致出现新的表型, 而且具有关键性的作用; (3) 介入因素:与机械通气有关, 由于气管插管削弱了咳嗽反射和纤毛运动, 降低了上呼吸道的防御功能, 致使口鼻中的细菌易于随气管插管返流进入肺部, 从而造成VAP。 (4) 广谱抗生素的长期使用; (5) 耐药性的产生与菌体内存在的耐药基因有关, 抗生素应用后给菌种造成的遗传选择压力也是VAP的高危因素。

本研究结果显示, VAP的病原菌仍以细菌尤其是革兰阴性杆菌为主。铜绿假单胞菌占30.54%, 居各种病原菌的首位。近年来铜绿假单胞菌的耐药菌株逐年升高, 且多药耐药现象并不少见, 成为临床治疗的一大难题。本研究药敏结果显示铜绿假单胞菌对头孢噻肟、复方新诺明、庆大霉素、环丙沙星、哌拉西林等多种抗生素耐药, 耐药率从67.1%～98.7%, 而阿米卡星、头孢他啶的耐药率相对较低。

因此, 临床上怀疑铜绿假单胞菌感染时, 可经验性选用阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南。但头孢他啶和亚胺培南可诱导产生耐药菌株, 不推荐首选。本研究同时显示, 鲍曼不动杆菌 (16.99%) 引起的VAP也有明显增加趋势。这可能是多种因素综合作用的结果: (1) 广谱抗生素的长期大量使用, 导致敏感菌被消灭, 而较为耐药的鲍曼不动杆菌存活下来; (2) 95%以上的鲍曼不动杆菌可产生头孢菌素酶, 从而造成对头孢菌素的广泛耐药; (3) 胃管的留置导致胃肠道功能下降, 胃肠道内的鲍曼不动杆菌移位, 随胃液返流进入气道[9]。本组鲍曼不动杆菌为多重耐药菌, 对头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南、哌拉西林的耐药率在88.9%～96.3%, 但是对复方新诺明、环丙沙星则相对敏感。根据本研究结果, 临床上高度怀疑鲍曼不动杆菌感染时, 可经验性的选用复方新诺明、环丙沙星, 待细菌药物敏感试验结果报告后再结合临床治疗反应调整治疗方案。

金黄色葡萄球菌是深部痰标本中最常见的革兰阳性菌, 由其引起的VAP进展迅速, 肺肺病理损害严重, 极易引发MODS, 治疗上可选用万古霉素、替考拉宁, 万古霉素在使用时应注意其肾毒性, 而替考拉宁安全性较好, 敏感菌清除时间短[10]。如果应用万古霉素治疗失败, 应考虑是否有万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌或异质性万古霉素耐药金黄色葡萄球菌以及耐万古霉素金黄色葡萄球菌的存在[11]。近年来, 真菌感染的比例在逐渐升高[12]。本研究中达10.76%, 这主要与广谱高效抗生素、糖皮质激素、化疗及免疫抑制剂的广泛应用有关, 真菌感染者均是在原有病原体感染的基础上发生, 从而增加了VAP的治疗难度, 直接影响患者的预后。

加强预防措施是减少VAP发生的关键[13]。首先医务人员应严格遵守无菌操作规程;对呼吸机附件严格消毒, 避免交叉感染;保持口腔卫生, 减少口咽部分泌物的吸入;针对胃肠道定植菌感染途径, 选择对胃液酸碱度影响较小的胃黏膜保护剂来代替H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。

综上所述, 重症监护病房内呼吸机相关性肺炎的发生率较高, 病原菌以革兰阴性菌为主, 且存在严重的耐药现象, 近年来, 真菌感染的发生率也不可忽视, 临床应加强管理, 合理选用抗生素, 以减少呼吸机相关性肺炎的发生率, 降低重症监护病房患者的病死率。

摘要：目的 探讨重症监护病房内呼吸机相关性肺炎的发生率、病原菌特点及防治措施。方法 回顾性分析我院重症监护病房96例呼吸机相关性肺炎患者的临床资料。结果 本组VAP患者共96例, 占同期ICU患者的36.50%, 其中明显好转并成功脱机者51例 (53.13%) , 死亡39例 (40.62%) ;共培养出病原菌465株, 革兰阴性杆菌占70.75%, 革兰阳性球菌占18.49%, 真菌占10.76%, 前五位致病菌分别为铜绿假单胞菌 (30.54%) 、鲍曼不动杆菌 (16.99%) 、肺炎克雷白杆菌 (12.04%) 、金黄色葡萄球菌 (10.32%) 、白色念珠菌 (9.03%) ;主要革兰阴性菌对各种抗生素均表现出较强的耐药性。结论 重症监护病房内呼吸机相关性肺炎的发生率较高, 病原菌以革兰阴性菌为主, 且存在严重的耐药现象, 近年来, 真菌感染的发生率也不可忽视, 临床应加强管理, 合理选用抗生素, 以减少呼吸机相关性肺炎的发生率, 降低重症监护病房患者的病死率。

呼吸机相关性肺炎的预防与护理 篇9

关键词：呼吸机,肺炎,感染,预防,护理

在重症监护病房 (ICU) , 随着机械通气治疗呼吸衰竭的广泛应用, 由此引起的呼吸机相关性肺炎 (VAP) 已经成为医院感染的重要问题。VAP是机械通气患者常见的并发症之一, 1981~1993年进行的11项、共4362例VAP研究提示, VAP的发生率在5.4%~67%, 平均24%。而病死率却高达33%~76%, 平均49%[1]。本文分析2010年1月至2012年1月在我院接受呼吸机通气治疗的40例患者可能发生VAP的高危因素, 制定相应的护理对策和预防方法, 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年1月至2012年1月在我院接受呼吸机治疗的40例患者, 其中男22例, 女18例, 年龄在45~74岁, 其中慢性阻塞性肺疾病合并二型呼吸衰竭15例, 脑血管疾病25例。

1.2 方法

对40例呼吸机治疗的患者可能发生VAP的高危因素, 针对周围环境消毒、患者呼吸道管理、加强呼吸机管理等方面制定相应的护理对策和预防方法。

1.3 结果

40例机械通气患者中, 22例发生VAP, 感染率为57.5%, 发生VAP的患者中死亡10例, 病死率为45.5%。

2 护理对策

2.1 严格的无菌观念

接触患者前后必须充分洗手, 是避免交叉感染的有效措施。护理操作, 如吸痰、胃肠营养等, 严格无菌操作, 可降低交叉感染的危险性。

2.2 患者体位

平卧位及保持平卧位时间的延长是引起误吸的最危险因素, 因此在患者无特殊体位要求的同时给予半卧位或坐立位。鼻饲注食或肠道营养时床头抬高30°~45°。此体位利于胃内容物排空和食物消化, 可有效减少和避免食物返流和误吸明显降低胃内细菌的逆向定植及呼吸机相关性肺炎的发生。还可减少回心血量及减轻肺瘀血, 可使膈肌下降, 胸腔容量相对增大, 肺活量增加。

3 气道的管理

3.1 加强气道湿化

使用机械通气时, 上呼吸道对空气的加温和加湿作用消失, 纤毛运动减弱, 易导致肺部感染。因此要加强呼吸道的湿化。护理中要做到以下几点: (1) 加热湿化器中应加入无菌蒸馏水, 量在上、下水位线之间。 (2) 严格监控加热温度, 温度调节在30~35℃, 湿化程度为100%。 (3) 及时清理呼吸管路和积水器中的积水, 始终保持湿化瓶和呼吸管路低于气管导管水平, 防止管道中冷凝水灌人气道。

3.2 吸痰的管理

掌握正确的吸痰技术, 吸痰时严格执行无菌操作, 戴无菌手套, 使用密闭式吸痰装置, 一次性吸痰管。每个部位更换一次吸痰管, 不得重复使用。根据需要吸痰。动作轻、快。冲洗吸痰管的盐水, 应分别注明“口鼻腔”、“气管内”字样, 不能交叉用。观察痰液的量、颜色、气味、性状, 定期进行痰细菌培养, 为治疗提供依据。

3.3 加强口腔护理

呼吸机相关性肺炎的发生与口咽部的护理有着密切关系。应根据患者[1]口腔p H值及痰培养结果选择口腔护理液, 如洗必泰护理液。口腔护理时保持气囊充气的情况下进行, 每日2~3次, 防止口腔内液体向下移行而发生呼吸机相关性肺炎。观察口腔黏膜有无溃疡、霉菌感染等, 发现问题及时处理。

3.4 人工气道的护理

气管切开伤口周围皮肤要保持清洁、干燥, 切口纱布要及时更换。正确操作气囊充盈与放气, 尤其是放气前充分吸引, 以避免咽喉部分泌物在气囊放气后误入气管, 造成窒息或加重感染。定期监测气囊压力, 保持气囊压力在2.26~2.66k Pa, 一般注气7~10m L, 气囊充气后可使气管和套管间不漏气, 又避免口腔分泌物、胃内容物误吸入气道。

3.4.1提高免疫力加强营养支持

加强疫苗接种和免疫预防, 提高免疫力, 加强危重症患者的营养支持治疗是对防治VAP十分重要。及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂, 加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少VAP的发生。

3.5 鼻饲的护理

进行鼻饲注食前, 应翻身、叩背及清除呼吸道分泌物, 气囊维持充气状态, 抬高床头30°~45°, 抽吸胃液, 观察消化情况, 确定胃管深度后在进行鼻饲注食。避免过饱。采用留置鼻空肠管, 输液泵恒温下持续喂养, 可有效减少食管返流和误吸, 降低了VAP的发生。

3.6 呼吸机管路的管理

保持呼吸机管路通畅、密闭性。呼吸机管路水平面保持一定斜度, 使其低于患者呼吸道 (特别是翻身时) , 积水瓶应放在呼吸机管路的最低位置, 及时检查管路内、积水瓶内的冷凝水, 避免其返流气道。冷凝水按感染废物处理[2]。雾化器、湿化瓶内放无菌注射用水, 每日更换一次, 呼吸机管路、湿化瓶每周更换一次, 有污染随时更换。定期做管路细菌培养, 为临床提供控制感染的可靠资料。

3.7 病室管理

保持室内空气清洁, 每日开窗通风2~3次, 每次20~30min。湿度保持在50~70%。使用空气净化装置进行空气消毒。定期进行物体表面的清洁消毒。每月进行空气、物体表面细菌培养, 对不同细菌感染者适当隔离;限制出入人员数量, 减少患者外出检查机会。入室人员必须换鞋、戴口罩、帽子、穿隔离衣。接触患者前后必须洗手避免交叉感染;保持病室床单位的清洁、整齐, 定期及时更。

4 讨论

综上所述, VAP的发生与护理操作有着密切的关系, 严格执行无菌操作规程、做好勤洗手、加强呼吸管路系统的管理、保持气道湿化、加强患者的吸痰管理及口腔护理等方法, 能有效的减少和预防VAP的发生。

参考文献

[1]王保国, 周建新.实用呼吸机治疗学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2010:180.

小儿呼吸机相关性肺炎 篇10

【关键词】呼吸机相关性肺炎；危险因素；分析；

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0055-01

呼吸机相关性肺炎是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 小时后所并发的肺部感染，属难治性肺炎。患者脱机困难，不得不承受经济上和身体上的莫大损失。因此，综合分析和研究VAP发生的诱发因素具有重要意义。

1临床资料

1.1一般资料：

选取2009年6月～2011年6月二年时间内，40例我院实施人工机械通气超过48小时且资料完整的患者。患者包括了机械通气前患有肺炎的、使用呼吸机前曾用过气管插管的、咽喉或者气管等外伤或手术的、机械通气72 小时内死亡的等等。40例中男30例，女10例，年龄45~86岁，平均年龄63岁。

1.2影响因素提取：

本研究选择与 VAP可能相关因素备研究选项，包括年龄、性别、入院情况前原发疾病、重症监护天数、机械通气时长、是否存活出院等。所有备研究资料以统一标准制作调查表、按统一方法发放、回收和分析，以确保调查数据的信度。

1.3统计学方法：

所有计量数据结果采用均数±标准差(x±s)的形式表示，原始数据处理先用F检验，再用q检验。配对资料采用配对t检验。数据分析使用SPSS11.0专业统计软件，多因素方面用Logistic做回归分析，标准操作，客观分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 诊断标准：

诊断以中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南为标准。明确排除肺结核、肺不张、肺部肿瘤等肺部疾病。实施机械通气时间超过48小时，X线胸片肺部出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征、肺部听诊可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一：①血象变化，血白细胞升高并计数>10×109／L；②体温变化。患者发热并体温≥38.5°C；③分泌物变化。呼吸道产生大量肉眼可以判断的脓性分泌物；④病原学特征。连续2～3次以上病原学检查发现的是同一种菌种，且支气管分泌物中分离出新的病原菌。

2结果

2.1 VAP的发病率与死亡率分析：40例患者中，18例发生VAP，发病率为45%,死亡10人，死亡率为25%。

2.2 VAP发生的危险因素分析：本研究应用单因素分析，在α=0.5水平初筛出4个与 VAP发生有关联的因素(见表1)。分别为：机械通气时间、误吸、H2-受体拮抗剂或酸剂、抗菌素联合应用≥2种。而性别、年龄等因素与VAP发生无明显相关性（P>0.05）。

表1、VAP发生的单因素分析[例(％)]

2.3多因素Logistic回归分析结果：抗菌素联合应用≥2种、机械通气时间≥3 d、误吸是VAP发生的危险因素。说明抗菌素使用、机械通气时间、误吸对VAP发生有影响。见表2。

表2多因索logistic回归分析结果

3讨论

机械通气是挽救患者生命的必要手段组成部分，但由于机械通气，也为患者带来了许多不良的后果，发病率高达42%～75%，病死率为24%～76%，40例呼吸机相关性肺炎患者，18例发生VAP，发病率为45%；死亡10人，死亡率为25%。符合目前文献资料结果。本文分析结果表明，机械通气中联合应用抗生素大于或者等于两种是VAP发生的独立危险因素。机械通气应用抗菌药物会增加VAP的发生。是因为联合应用抗生素导致菌群失调、耐药菌产生，故而治疗困难，增加了病死率。

机械通气离开了患者鼻腔和口咽腔的正常生理防御屏障，建立了简单的人工气道，另外，气管导管气囊周围的分泌物很容易淤积和下漏，细菌进入支气管肺组织引起感染。机械通气和气道开放时间越长，病原菌就越容易侵入下呼吸道，VAP的发生率就愈高。本研究资料表明，呼吸机使用时间大于或者等于三天者，呼吸机相关性肺炎发生率较高（73.7%）。按常规，插管时间多延长24小时，下呼吸道感染的几率就增加0.29倍。本研究结果也显示，机械通气时间大于或者等于三天是呼吸机相关性肺炎发生的独立危险因素。因此早拔管、少用机是减少呼吸机相关性肺炎的发生的有效途径。本研究结果显示，误吸是呼吸机相关性肺炎发生的重要因素。该病的发生是存在于胃腔内的定植菌逆向定植于口咽部，再经误吸进入下呼吸道导致肺部感染的內源性感染。正常情况下，由于胃酸的作用，胃内几乎无菌，但在重症监护病房内，由于经常使用H2-受体阻滞剂或抗酸剂以防止应激性溃疡的发生，可导致胃液pH值上升，某些病原菌得以在胃内寄生，主要是革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌等。

小结

本研究对我院收治实施人工机械通气的重症监护病房住院患者进行调查研究，发现抗菌素联合应用、机械通气时间和误吸等是VAP发生的危险因素，如果对这些危险因素合理控制，降低呼吸机相关性肺炎的发生几率就会降低。

参考文献

[1]Jordi R,Emili D. Pneumonia in the intensive care unit[J] .CriMed, 2003,31(12)

[2]Myrianthefs PM, Kalafati M, Samara I, et al. Nosocomial Pneumonia[J] .Crit Care Nurs Q, 2004, 27 (3

呼吸机相关性肺炎的预防和护理 篇11

1 临床资料

我科自2007年8月~2009年6月共收治行呼吸机机械通气患者148例, 临床资料完整的VAP病例45例。其中, 男35例, 女10例, 年龄38~76岁。气管切开7例, 气管插管38例, 均符合VAP的诊断标准[2], 机械通气时间>48 h或撤机后48 h出现: (1) 体温≥38.5℃; (2) 白细胞计数>10×109/L; (3) X线胸片示肺部出现新的浸润性病变; (4) 呼吸道出现大量脓性分泌物; (5) 支气管深部痰培养至少有一种致病菌生长。

2 VAP发生的相关因素

2.1 呼吸道防御机制受损

人工气道的建立破坏了呼吸道的生理功能和防御功能, 使下呼吸道直接向外界开放。气管切开或插管削弱了纤毛系统清除细菌的能力, 抑制咳嗽反射, 使口咽部致病菌易向下呼吸道移行。气管插管后, 口咽部分泌物聚集在气囊上方“黏液湖”, 常经气管内壁与套管气囊间隙大量进入下呼吸道引起感染[3]。

2.2 胃内容物的反流和误吸

机械通气患者9%~70%发生误吸性肺炎[4]。与胃内容物有关, 胃肠道是G-杆菌最主要的定植场所, 约50%的医院内肺炎是肠道杆菌所为。由于放置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌的关闭, 极易引起反流。此外, 食道括约肌的持久松弛, 胃内细菌沿管壁上移至咽, 再进入下呼吸道引起感染。

2.3 呼吸机管道的污染

机械通气管路相对密闭而潮湿, 是细菌移行、定植的重要部位。如果呼吸机管道的消毒管理等环节处理不当, 定植于呼吸机管道的细菌随气流而源源不断地进入气道内, 这也是引起VAP的重要因素。

2.4 抗生素的不合理应用

长期应用抗生素易引起菌群失调, 菌群移位, 使定植于口咽部的细菌大量繁殖并下移导致肺部感染。

2.5 与宿主有关的因素

此类患者大多年龄>60岁, 有严重的基础疾病, 免疫功能低下, 易发生交叉感染。

2.6 机械通气时间因素

机械通气时间越长, 并发VAP的几率就越大, 国外文献报道机械通气每增加一天, 发生呼吸机相关性肺炎的危险即可增加1%~3%[6]。

3 护理

3.1 加强病房的管理

严格执行病房探视制度, 室温保持在18~22℃, 湿度在50%~60%。病房每日2次紫外线空气消毒, 含氯消毒液每天拖地3次, 定期进行空气培养。医务人员每次接触呼吸机及患者前后均应洗手, 严格执行消毒隔离制度。

3.2 防止误吸

美国疾病控制中心建议, 需将患者的床头抬高30°~45°, 以预防VAP[6]。进行鼻饲前, 应先吸净痰液, 并将气管的气囊适当充气, 鼻饲速度要缓慢, 匀速, 鼻饲量200~300 ml/次为宜。进食30 min, 不能进行拍背、吸痰等操作。

3.3 加强口咽的管理

据文献报道, VAP大部分来源于口咽部常住菌[7]。因此, 保持口腔清洁, 可防止口腔细菌进入下呼吸道而引发肺部感染。气管插管后用呋喃西林纱布堵塞口腔内导管周围的空隙, 4 h更换1次, 气管切开者切口周围每日换药2次。加强口腔护理, 每日行口腔护理2次, 口腔护理液根据口腔PH值选择, 并及时清理口腔分泌物。

3.4 加强人工气道的管理

保持呼吸道通畅和有效的气道湿化对预防VAP十分重要。气管切开或插管后即进行气道湿化, 具体方法有:雾化吸入, 液体滴水。湿化液一般选择0.45%生理盐水或无菌蒸馏水, 根据病情加入化痰药物, 加温湿化, 调节水温在37℃。及时清除呼吸道分泌物, 每次吸痰持续时间<15 s, 吸引时, 避免上下反复多次抽吸, 造成气道黏膜损伤。同时做好气囊管理, 每次气囊放气前, 应充分吸净气囊周围的分泌物, 保持有效气囊压力在1.96~2.94 k Pa。鼻饲时检查气囊是

糖尿病足早期的针刺治疗与护理

熊桂华1, 孙慧丽2

(1.长春中医药大学附属医院, 吉林长春130021;2.长春医学高等专科学校, 吉林长春130013)

[摘要]近年来, 糖尿病足患者日渐增多, 主要表现为足部麻木变凉, 出现肿胀或紫色, 感觉减退、疼痛、溃疡及坏疽, 抗感染力下降, 伤口愈合缓慢, 有时甚至因无法愈合而截肢, 严重影响患者的身心健康。临床实践证明, 对糖尿病足早期患者进行针刺治疗和护理, 可以有效预防糖尿病足发生与发展, 降低截肢致残率, 提高患者的生活质量。

[关键词]糖尿病足早期;针刺治疗;护理

[中图分类号]R473.5[文献标识码]C

近年来, 随着糖尿病的发病率日渐增高, 糖尿病足的患者也日渐增多。根据世界卫生组织的定义, 糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、形成溃疡或深部组织的破坏。其主要表现为足部麻木变凉, 出现肿胀或紫色, 感觉减退、疼痛、溃疡及坏疽, 抗感染力下降, 伤口愈合缓慢, 有时甚至因无法愈合而截肢。糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响, 下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降, 血管容易形成血栓、斑块, 导致下肢肢端缺血、神经损伤, 从而造成下肢组织病变, 而足部位于下肢的最末端, 发生这种病变的可能性最大。因此, 糖尿病足的发病主要与糖尿病的神经病变、血管病变和感染三大因素有关。

2007年7~11月, 我科收治糖尿病足患者22例, 治愈22例。其中, 男12例, 女10例, 年龄46~80岁, 平均64.3岁。糖尿病史最短10年, 最长25年, 平均14.5年。本组22例中有不同程度感染6例, 周围神经病变12例, 表现为深浅感觉减退, 缺血性溃疡4例, 坏疽6例, 经积极全身及局部抗感染治

否充盈, 鼻饲后1~2 h不能给气囊放气。呼吸机管道、湿化器、雾化罐24 h更换1次。使用中的呼吸机管道保持一定的倾斜度, 保证集水瓶处于呼吸机管路系统的最低位, 及时清除呼吸机管道内的冷凝水, 严防冷凝水流向湿化器及患者气道。

3.5 严格执行无菌操作技术

接触患者及进行操作前后要严格洗手, 每次洗手时间不得少于15 s。吸痰时必须戴一次性手套, 使用一次性无菌吸引管。而且, 气管和口鼻的吸痰管要严格分开使用。吸痰完毕脱去手套及时洗手, 切断交叉感染的传播途径[8]。

3.6 增强机体免疫功能, 合理使用抗生素

对建立人工气道患者, 合理使用免疫调节剂, 可有助于减少VAP的发生。在药敏试验指导下使用抗生素, 防止抗生素的滥用。

3.7 合理使用呼吸机, 尽量缩短通气时间

掌握拔管指征, 尽早拔管, 以避免VAP的发生。

4 小结

强化护士的防范意识, 增强医务人员的无菌观念, 提高[文章编号]1673-7210 (2011) 02 (a) -103-02

愈18例, 有4例因坏疽而截趾后治愈。临床上对糖尿病足早期患者 (无皮肤开放性病灶, 表现为肢端供血不足, 皮肤凉、颜色紫暗、感觉迟钝或丧失、麻木、刺痛、灼痛、间歇性跛行, 兼有足趾或足的畸形等) 进行针刺治疗和护理, 取得了很好的疗效, 现总结如下:

1针刺治疗

穴取足三里、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、丰隆、胰俞、脾俞、胃俞。操作方法:患者先取仰卧位并充分暴露穴位, 穴位、术者手指及针具严格常规消毒。选用28号1~1.5寸华佗牌针灸针进行针刺。当针刺入一定深度后, 施捻转手法, 使局部产生较强针感。然后在足三里穴上施温针灸, 在针柄上插入2 cm长的清艾条, 艾条与皮肤之间隔以隔热板, 以防灼伤皮肤。艾炷由近皮端点燃, 燃尽无火后换下一壮, 一般灸二壮。操作完上述步骤后, 将针及艾条取下, 患者俯卧位, 分别在背部相应部位进行取穴, 亦选用28号1~1.5寸华佗牌针灸针进行针刺, 施捻转手法促使得气。以上操作每日1次, 10次为一疗程, 疗程间休息1 d。注意在操作过程中严格消毒杜绝皮肤灼

护理人员的无菌操作技术水平, 做好呼吸机管道及设备的消毒管理, 加强口咽部护理, 防止误吸及保持呼吸道通畅, 合理使用抗生素等护理措施, 可有效减少VAP的发病, 达到有效控制医院感染, 促进患者更好地康复。

参考文献

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