非呼吸机相关性肺炎（通用11篇）
非呼吸机相关性肺炎 篇1
医院感染是目前公共卫生的一个重大课题, 特别是近些年来医院新技术新疗法的开展, 更增加了医院感染的机会[1]。重症医学科 (ICU) 接收的患者往往基础疾病严重, 免疫功能低下, 接受侵入性操作多, 很容易发生医院感染 (尤以呼吸机相关性肺炎, 即VAP发生率高) 而影响预后。国外文献报道VAP发病率为9%~40%, 死亡率高达15%~45%, 甚至在特殊的环境下可达70%;国内文献报道其发生率为43.1%, 死亡率为51.6%[2]。由于VAP发病率高, 病死率高, 且目前尚无有效的治疗方法, 采取非药物性预防对策具有重要的临床意义。现将笔者所在医院2009年9月1日~2011年3月31日45例在ICU接受机械通气 (MV) 治疗患者采取非药物性预防干预对策的体会、方法报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年9月~2011年3月底笔者所在医院ICU共收治机械通气治疗患者45例, 其中病例完整、机械通气时间>48 h者40例;男28例, 女12例;年龄最小17岁, 最大85岁, 平均73.5岁;外科术后26例, 急性脑血管意外6例, 慢性阻塞性疾病3例, 多脏器功能衰竭3例, 药物中毒2例;根据中华医学会呼吸病分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断为VAP者4例, 发生率6.67%, 其中男3例, 女1例, 平均73.5岁。
1.2 方法
院感专职人员每天下ICU对使用机械通气患者制定表格进行登记, 登记内容包括基础疾病、抗生素使用、病原学的检查、送检的标本, 气管插管等情况。针对患者的情况, 分析原因并给予非药物性预防干预。
1.3 发生VAP的相关感染因素
1.3.1 环境因素
ICU是感染的高发区, 这与ICU收治患者病种复杂, 病情危重有关, 且重症患者侵入性操作多, 发生感染的危险性大。
1.3.2 患者自身因素
高龄、严重的基础病、患者机体免疫力下降, 容易诱发细菌感染。
1.3.3 医源性因素
(1) 人工气道的建立与气道护理操作不规范等, 均可导致细菌直接种植。 (2) 平卧体位, 躯干平卧增加了胃食管反流, 胃肠道和口咽部定植菌的误吸机会, 也增加了呼吸环路中带菌冷凝水反流的危险, 是VAP发生的独立危险因素[3]。 (3) 侵入性导管的放置。 (4) ICU仪器设备先进, 难以彻底消毒, 也增加了ICU内的感染源和感染机会。 (5) 多种抗生素的应用造成耐药菌株增多, 引起菌群失调。
1.4 VAP的非药物性预防对策
1.4.1 加强对ICU护理人员的培训, 严格消毒隔离制度, 注意手卫生, 做好口腔护理, 从而切断传播途径 护士是护理工作实施的主体, ICU的护士应重点进行医院内感染及VAP相关知识的培训, 内容重点是防治策略及措施;要保持病室内良好的通风和定时空气消毒 (通风2次/d, 每次30 min) ;加强手卫生, 洗手是预防VAP发生的最基本、有效的措施, 从而减少交叉感染;重视口腔护理的作用和质量, 建议每12小时给予全面的口腔清洗1次, 可有效预防与控制VAP的发生。
1.4.2 人工气道的选择与处理 (1) 气管插管方式, 虽经鼻气管插管可以提高患者的耐受性, 延长导管保留时间, 但增加了口咽寄植、鼻窦炎和VAP的发生率, 当患者没有经口气管插管的禁忌证时应选择经口气管插管[4]。 (2) 声门下吸引 (SSD) , 通过选用带SSD装置的气管插管/切开导管, 持续或间断吸引的方法吸出痰液, 从而减少漏吸和误吸, 预防早期和迟发的VAP。 (3) 早期气管切开, 若预计患者需要长期机械通气时应尽早给予气管切开。Rumbak等报道, 同晚期气管切开相比, 早期切开可显著降低VAP发生率 (5%~25%) , 减少口腔及咽喉部损伤。 (4) 监测气囊压力, 导管气囊充足后可阻挡口咽部分泌物进入下呼吸道, 根据2005年美国发布的《VAP诊疗指南》, 建议气管内套管气囊压力保持在20~25 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 以预防套管周围含有病原菌的滞留物因翻身、吸痰、咳嗽等因素造成插管位置移动或气囊充气不足时漏入下呼吸道, 导致VAP的发生。 (5) 避免延迟拔管与再插管, 应每日评估患者的脱机指征, 采取适当的撤机方案, 改进镇静剂的用法来加快脱机, 缩短气管置管时间, 尽早拔除气管导管可以降低VAP的发生率。
1.4.3 通气方式的选择 研究表明, 与有创机械通气相比, 无创机械通气 (NIMV) 能显著降低呼吸衰竭患者VAP的发生率和撤机过程中VAP的发生率, 还可降低VAP的病死率。因此, 对有NIMV指征的患者, 应尽可能使用无创通气。
1.4.4 体位管理 长时间保持水平仰卧位是胃食管反流吸入的高危因素, 特别是接受肠内营养治疗的患者, 患者如无禁忌证, 采取30°~45°半卧位, 更换体位时采用于卫华[5]的改良式变换体位法 (左侧30°~45°半卧位-右侧30°~45°半卧位, 在左右侧时床头仍抬高30°~45°) 。
1.4.5 胃饲与幽门后管饲 机械通气患者最合适的营养补充途径仍然是胃肠道, 预防胃内容物的反流和误吸, 是防止VAP的重要环节[6]。有文献报道, 反流和误吸发生率的高低与胃内容物的多少有直接关系。为防止食物反流, 胃饲建议使用小孔胃管插入幽门后, 鼻饲前30 min尽量不吸痰, 鼻饲时抬高患者上半身30°~35°, 少量多餐。无禁忌证的患者, 鼻饲后1 h应取半卧位, 鼻饲后1 h尽量不搬动患者, 不吸痰, 以免含菌的渗出液漏入下呼吸道[7]。幽门后管饲可减少胃内容量, 使肠道内细菌的上行迁移减少。
1.4.6 综合性方法 呼吸机集束化治疗 (VB) 由美国卫生保健促进研究所 (IHI) 于2004年推出, 包括4项措施: (1) 床头抬高30°~45°。 (2) 每日间断停用镇静剂并评估拔管可能性。 (3) 预防消化性溃疡。 (4) 预防深静脉血栓形成。经临床应用, 在一定程度上减少了VAP的发生率。一项由35个ICU参与的研究表明, 实施VB后VAP的发生率平均降低44.5%[4]。
2 结果
通过对45例使用机械通气患者应用非药物性预防法防止ICU中VAP发生的观察, 其发病率为6.67%, 与国内文献报道的43.1%相比, 下降了36.43%, 其有效防治率达93%, 进一步提高了危重患者的抢救成功率。
3 讨论
VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一, 患者一旦发生VAP, 易造成脱机困难, 从而延长住院时间, 增加住院费用, 严重者甚至威胁患者生命, 导致患者死亡。目前, VAP尚无有效的治疗方法, 但笔者认为, 尽早进行手卫生、注重口腔护理、正确选择与处理好人工气道、采用改良式变换体位法、每日评估患者的脱机指征并采用呼吸机集束化治疗等简单、易行的干预措施, 不需太多的花费, 具有可操作性, 简便、易行, 是防止VAP发生的最佳策略。
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非呼吸机相关性肺炎 篇2
一、基本资料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共50人使用呼吸机，共发生院内呼吸机相关肺炎(VAP)2例。
二、原因分析：
三、整改措施: 抗感染治疗
早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的发生率显著降低。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现，对 VAP抗生素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革
兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗。积极治疗原发病 如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。免疫治疗 虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。营养支持 加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发VAP是很难避免的。营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。加强护理工作 在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：
（1）加强病室的环境管理。严格执行病房管理制度和探视制度，进入病房内要换鞋，戴口罩、帽子，并尽可能较少探视陪护人员。确保病房内空气清新湿润，室内温度调节在18~22℃。做好病房内的消毒工作，室内每天使用紫外线空气照射2次，用含氯的消毒剂擦拭床栏、墙壁、地面等，医护人员在接触呼吸机或患者前后都应按“六步法”洗手，在患者因转科、出院或死亡等离开病房后，要做好终末消毒工作。
（2）增强患者机体免疫力。加强对患者的营养支持，选择合适的营养液，采用静脉滴注的方式，缓慢均衡滴入，在患者稳定期间，通过鼻饲管注入流体食物。如果患者可经口进食，则鼓励其自行进食，患者每日饮水量应达2500ml以上，控制钠盐摄入量，多进食容易消化、高蛋白的食物，如鱼类，还有新鲜的蔬菜、水果，确保体内能量的平衡，提高机体免疫力和抵抗力。
（3）合理进行呼吸道的温热湿化。上呼吸道黏膜是调节空气温湿度的重要部位。人工气道建立后，改变了正常的呼吸通道，原有的温热湿化功能也消失，加上气道内失水量明显增多，导致分泌物粘稠干结，气道阻塞。因此，在机械通气时，应当充分运用呼吸机的蒸湿发生器，将患者吸入的空气进行湿化、加温，使气体温度与体温水平一致，并使气体湿度达到维持纤毛-粘液的正常活动，防止因呼吸道内水分缺失导致的分泌物粘稠干结[3]。建议将温度调节在28~32℃为宜。
（4）控制胃内容物的误吸反流。长时间的平躺卧位是胃内容物反流造误吸的主要因素之一，如果留置胃管内有大量内容物，也容易引起反流。因此，护理人员在对患者进行鼻饲前，应先对患者行拍背、吸痰等，对于可以移位的患者，将床头抬高30度以上，能够有效地减少或防止反流误吸，减少胃肠道病菌的逆向定植，预防肺部感染。
（5）口腔护理。应每日对患者实施口腔护理，选择合适的口腔护理液。对于长期机械通气的患者，应每周做常规的口腔部和咽喉部痰液的细菌培养，根据不同患者的具体药敏试验结果选择合适的抗菌素。在患者口腔分泌物较多时，应先行抽吸再清洁口腔。对昏迷患者行口腔护理时，应使患者头偏向一侧，避免漱口水流到呼吸道内。
（6）尽早脱机，缩短机械通气时间。大多数重症患者伴有基础疾病多、意识障碍、肺部感染等，增加了脱机的难度，但机械通气的时间越长，越容易发生呼吸机相关性肺炎。因此，护理人员要加强心理护理干预，做好脱机前的健康宣教，减少患者对呼吸机的依赖心理，运用心理暗示或诱导的方式，实行间断停机；在患者脱离呼吸机时，要密切观察患者的各项指标，按照患者的病情变化和氧饱和度调节氧流量。
四、持续改进
1、P—计划：组织护士进行呼吸机相关肺炎的预防的培训；提高护士的责任心；使全年ICU呼吸机相关肺炎发生率为0。
2、D —实施： 对护士进行计划培训，及时了解患者病情及痰液标本培养情况，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士的培训记录；及对呼吸机相关肺炎知识的掌握情况；护士对患者的气道雾化机气管插管、气管切开护理的使用情况。
呼吸机相关性肺炎研究进展 篇3
VAP的发生率及诊断标准
VAP的发生率：VAP是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后，或拔管48小时以内发生的肺部感染，为机械通气的常见并发症，并严重影响机械通气患者的预后。有研究表明，VAP多发生在机械通气治疗后7.2天，小于4天VAP发生率低。VAP发生率随机械通气治疗时间增加而升高，进行机械通气第10天肺炎累积患病率6.5%，第20天时19%，在整个机械通气过程中，肺炎危险性平均每天增加1%，约为未行机械通气治疗患者的3～21倍［2］。总的发生率9%～70%［3］。不同医院，不同患病群体VAP的病死率24%～76%［4］。
VAP的诊断标准：目前为止，尚无VAP诊断的“金标准”。判断是否患有VAP的临床指标有：①体温平均上升≥1℃，或＞38.3℃；②血液白细胞计数＞10×109/L或比基础值增高25%；③气道分泌物呈脓行；④X线检查提示新发生的、逐渐进展的肺部浸润。临床至少符合以上两条标准即可诊断。
VAP的高危因素
VAP的发生危险因素较多，主要有：①患者的基础状态：患者多高龄，年龄≥60岁，且APACHE评分≥18分；②人工气道建立；③胃液反流及误吸；④抗生素及抑酸剂的应用；⑤机械通气时间≥5天；⑥机械通气患者取仰卧位；⑦呼吸机管路的管理及冷凝水污染；⑧气道管理无菌操作欠规范(包括纤维支气管镜检查)；⑨环境、物品消毒不严格以至污染；⑩医护人员不注意手的消毒。
VAP的病因及发病机制
防御机制受损：气管插管可直接损伤咽喉部，使气道的自然防御功能破坏；削伤气道纤毛清除系统和咳嗽机制，容易导致下呼吸道感染。气管插管本身可抑制吞咽活动，易使胃液返流，易并发鼻窦炎，增加下呼吸道吸入和感染机会。
气管导管内表面细菌生物被摸形成：细菌易在氯聚乙烯材料制成的气管导管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成细菌生物被膜。生物被膜导致VAP病情反复的主要原因［5］：①生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力，能有效地抵抗和干预机体的防御机制；②生物膜是细菌感染性的病灶，当机体内游走病原菌被杀死后，生物膜内的细菌会脱离附着释放出来，成为游走细菌，引起急性感染。③生物膜内的细菌几乎对所有的抗生素都不敏感，表现出极强的耐药性。
口咽部和胃部细菌移位：研究发现［6］，在采集的下呼吸道阳性标本中，88%的VAP患者口腔和肺部有一样的细菌，提示口腔部细菌丛是肺部细菌的源头。胃部pH值的变化可造成胃部细菌移位。研究显示胃液pH值＜4时肺炎发生率14%［7］，而当其pH值＞4时，70%将发展为肺炎。
污染的换气设备：呼吸机设备本身可能是VAP细菌感染源之一。致病菌通过呼吸机管道内的冷凝水、湿化器、被污染的吸痰管、气管湿化液、气管导管外呼吸道分泌物和侵袭性检查等直接进入下呼吸道和肺。
VAP的预防及护理
进行机械通气患者，应积极治疗原发病，包括营养支持、免疫支持。危重患者均有不同程度的营养不良。同时还应积极纠正低蛋白血症、输入血浆、白蛋白等以改善机体营养状况。使用免疫调节剂(如胸腺肽、免疫球蛋白)，增加机体免疫力。营养支持已经成为治疗危重患者的重要组成部分。并且是提高危重患者救治率的关键。
经口气管插管：进行机械通气的患者尽可能选择经口气管插管，因为经鼻气管插管易于引发鼻窦炎，没有发生鼻窦炎的患者VAP发生率低。
缩短机械通气时间：进行机械通气患者，应积极治疗原发病。尽可能缩短气管插管及呼吸机使用时间，以减少VAP的发生。当全身情况稳定，“感染控制窗”出现时，可进行脱机实验。观察患者病情稳定，则脱机、拔管。为缩短气管插管时间，必要时可以考虑有创、无创序贯呼吸支持方式。
预防定植菌的传播：①体位：合理的体位可防止误吸及细菌移植。一般取患者与水平面成45°的半卧位。可有效减少胃液返流，避免口咽部分泌物吸入，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生。抬高床头是加拿大預防VAP的常规措施。定时翻身，条件具备，建议使用自动翻身床。②口腔护理：口腔是病原微生物侵入机体的途径之一，口腔卫生的好坏与VAP的发生有直接关系。对于机械通气患者应每天进行2～3次口腔护理。
加强人工气道管理：①呼吸机管路尽可能选择一次性的，选择新的通气管道；如果管道被污染，则要进行更换；但不要定期更换通气管道。②正确有效吸痰：正确有效地吸痰，是保持呼吸道通畅，确保机械通气治疗效果的关键。痰液不多时，尽量减少吸痰次数，必要时进行吸痰。体位改变之前要充分吸取口腔分泌物。注意吸痰次序，先吸气管，后吸口腔。吸痰应选择无菌、柔软、透明、多孔的吸痰管。推荐密闭式无菌吸痰管。吸痰管粗细以气管套管内径1/2为宜。吸痰时间＜15秒，吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管的长度再延长1～2cm，这种吸痰深度对气道黏膜的损伤性较小，且效果好。同时避免提插式吸痰手法，减少气道黏膜损伤。③人工气囊的管理：行气管插管、机械通气患者口咽部分泌物经常积聚于声门处，随患者呼吸，人工气囊不能完全阻止声门下分泌物流入下呼吸道，有研究显示对声门下分泌物进行连续引流［9］，把声门下分泌物吸走，可令VAP发生率降低50%。为减少声门下分泌物流入下呼吸道，有专家建议气囊压力应持续25～30cm水柱［9］，并定时6～8小时放气1次，每次5～10分钟，以减少气囊对呼吸道黏膜的压迫，减少气道黏膜损伤
呼吸机管道冷凝水的管理：呼吸机管道环路中污染的冷凝水是引发VAP的主要污染源，有资料显示，在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度高达2×105CFU/ml，因此，应将积水瓶放在呼吸机管路环路的最低位，及时清空积水瓶。并尽可能减少呼吸机管道的移动，以防止污染的水反流患者肺部造成感染，管路中的冷凝水应按感染性废物处理，减少交叉污染。
预防交叉感染：①ICU病房的设计及工作人员的行动准则：适当的空间和光线、通风良好和洗手便利都可减少感染的发生。但必须强调，ICU物质环境的升级并不能保证减少感染的发生率，人员的态度和行为的改善更为重要。ICU最重要的因素是人员，包括医生、护士及辅助人员，人员的数量、素质和行动准则都很重要。必须保证足够的护士人员以避免他们频繁的在几个患者之间移动操作，避免在持续的压力下工作。否则可能因为过度繁忙和压力而忽略了最基本的无菌操作。在任何情况下都必须强调清洁和无菌操作的重要性。②洗手：洗手是防止医护人员因操作而引起外源性医院感染最重要、最简便、最容易取得良好效果的措施之一。洗手是无争议的控制感染的最重要的措施。
预防VAP不建议应激性溃疡预防用药，以及预防使用抗生素。
VAP的治疗
临床怀疑VAP，应及早经验性使用抗生素。最初的经验性使用抗生素是影响VAP预后的最重要因素。经验性用药的原则是：早期、合理、足量。Carlos M·Luna推荐在怀疑有VAP发生的12小时内进行经验性抗生素治疗［10］。VAP的经验性治疗初始抗生素选择，除参考临床指南外，还需要结合当地当时的病原学数据多方面考虑，并尽可能在诊断VAP的12小时后根据病原学结果及早更换抗生素。抗生素的停用策略基于临床标准，如感染的体征和症状缓解或已明确非感染性疾病。
隨着危重病患日益得到重视，加之机械通气技术在临床的广泛应用，VAP的发生日益增多。近年来，VAP的研究虽然取得了一定的进展，但目前仍缺乏诊断的“金标准”，在病因、发病机制、及预防和治疗方面仍有许多问题没有解决。这要求在临床工作中高度警惕，对高危患者细心观察，尽可能地降低VAP的发生率和死亡率，提高治愈率。
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呼吸机相关性肺炎的预防进展 篇4
1 口咽与消化道细菌定植与吸入的预防措施
1.1 口腔卫生
对正常人的口咽部分泌物培养, 很少发现有革兰氏阴性菌, 而重症患者的口咽部则可以很快发生革兰氏阴性菌的寄植。重症监护病房的患者有45%的人会发生口咽部的革兰氏阴性菌寄植, 而呼吸机相关性肺炎的发病率则达到了9%~24%。气管插管的患者由于口咽部和下呼吸道黏膜屏障作用被损害, 使得口咽部的致病菌往下移进入到下呼吸道中, 从而导致呼吸机相关性肺炎的发生。
1.2 预防消化道应激性溃疡的药物选择
危重症患者比较容易发生消化道应激性溃疡, 最常见的是胃溃疡, 在临床上常常采用H2受体阻断剂或制酸剂对应激性溃疡进行预防, 但是这些药物会使胃液碱化, 降低酸性胃液所具有的杀菌作用, 增加了胃内G-杆菌定植存在的危险性, 胃内定植细菌由于胃的逆蠕动而增加了在口咽部定植的机会, 并且容易进入到下呼吸道中引起呼吸机相关性肺炎的发生[2]。
1.3 选择性肠道去污染
选择性肠道去污染的目的主要是预防革兰氏阴性菌与念珠菌在口咽部与胃部寄植, 但又不改变厌氧菌值。通常选用消化道不容易吸收的抗生素进行联合用药, 如氨基糖苷类、多粘菌素, 或者喹诺酮类和二性霉素B或者霉菌素进行配对[3]。还有人把氨基糖苷类、多粘菌素或喹诺酮类与二性霉素B制作成软膏涂在鼻前庭中, 也就是选择性口咽去污染, 这种方法可以有效降低G+球菌所引起的呼吸机相关性肺炎的发生率, 又可使胃肠内的正常菌群不受影响[4]。
1.4 控制细菌生物被膜的形成
在临床上, 尽早拔管或改进导管的生物材料, 可以减少或消除导管表面生物被膜的形成。根据相关报道, 大环内酯类抗生素可以抑制细菌生物被膜的形成, 破坏已经形成的细菌生物被膜。医护人员可以考虑对患者进行全身或局部用药, 从而有效控制细菌生物被膜的形成, 减少呼吸机相关性肺炎的发病率[5]。
2 误吸的预防措施
2.1 半卧位
在临床治疗中, 大部分使用机械通气的患者多数时间都是处于平卧位, 但平卧位容易增加胃肠分泌物的逆流与口咽部分泌物的误吸机会, 使呼吸机相关性肺炎的发生率增加。而半卧位则利用患者体位抗逆流的作用, 减少胃肠内容物的逆流, 有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠, 减少胃内容物滞留, 利于胃内容物排空和食物消化, 显著降低胃内细菌的逆向定植[6]。
2.2 声门下吸引
声门下吸引是一种新型的、具有可靠性的预防呼吸机相关性肺炎的方法, 但持续的吸引容易导致黏膜损伤。针对这个问题, 有学者提出了通过间歇性的声门下吸引方法, 可以有效地预防呼吸机相关性肺炎, 并且明显降低了黏膜的损伤。现阶段这种新型的气管导管由于价格高, 需要根据患者的经济情况与所需要的机械通气时间来决定使用与否[7]。
3 加强呼吸机管道的管理
呼吸机管道是一个细菌聚居的重要部位, 大部分细菌都来源于患者的呼吸道, 从常规理论上来说, 定时更换患者的呼吸机管道能够减少管道产生细菌污染的机会, 从而减少呼吸机相关性肺炎的发生。除此之外, 呼吸机的环路内冷凝液有较多细菌, 通常这些细菌都来源于患者的口咽部, 进行一些需要移动管道的操作时, 冷凝液中的病菌很容易进入到患者气管中, 从而致使呼吸机相关性肺炎的发生。因此, 医护人员要正确操作, 防止冷凝液的溢流, 定期进行引流和清除储水瓶里的冷凝液, 避免交叉感染[7]。
4 其它预防呼吸机相关性肺炎的措施
4.1 人工物理疗法
人工物理疗法可以帮助患者提高呼吸道的清理能力, 如运用一些特制的病床 (自动摇摆床、振动气垫床) , 使患者在连续地转动体位或不间断振动来进行物理治疗, 对预防呼吸机相关性肺炎具有一定的效果[8]。
4.2 正确的吸痰技术
频繁的吸痰会增加导管对于局部气管的损伤, 而且还有可能刺激气道产生分泌物, 增加下呼吸道被细菌侵入的机会, 因此, 正确的吸痰技术对于医护人员来说非常重要。正确的吸痰技术为首先吸气管里的分泌物, 然后再吸口鼻中的分泌物, 同时还要选择密闭系统没有副作用的吸痰管, 以降低呼吸机相关性肺炎的发生率[9]。
4.3 无创通气代替有创通气
随着近年来对于呼吸机相关性肺炎病理的认识, 人们更倾向于运用无创通气来达到治疗效果, 还可以防止有创通气带来的呼吸机相关性肺炎。无创通气指的是不用经过气管插管或气管切开所进行的通气, 无创通气最大的好处就是避免气管插管与气管切开造成的相关并发症[10]。
4.4 医务人员洗手和无菌操作
医务人员的手是传播呼吸机相关性肺炎病原菌的重要途径之一, 调查发现不少医护人员的手上常有革兰阴性杆菌与金葡菌定植。因此, 医护人员要正确洗手, 以防止携带的病原菌传染给患者[11]。
4.5 保护性隔离
将高危人群和外界充满各种微生物的医院环境进行保护性的隔离, 可以有效防止呼吸机相关性肺炎的发生。通常是将患者置于层流室, 医护人员进入时必须戴口罩、帽子及穿无菌隔离衣, 此法可有效地防止部分外源性病原菌所致的呼吸机相关性肺炎, 目前主要用于器官移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能抑制者[11]。
5 结语
呼吸机相关性肺炎的发病与很多种因素有关, 其发病机制复杂, 因而难以采用一种或某几种措施来达到预防目的。加强医务人员的重视程度, 并且根据患者的具体情况采取综合的预防措施, 将是预防呼吸机相关性肺炎的最好策略。
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非呼吸机相关性肺炎 篇5
【关键词】 高龄患者；呼吸机相关性肺炎；护理对策
文章编号：1004-7484（2012）-02-0117-01
呼吸机相关性肺炎（VAP）是患者之前无任何肺部感染，经过48h的机械通气治疗后，或之前有肺部感染患者使用呼吸机48h后发生新的病情变化，临床表现为一次新的感染，尤其在高龄患者中VAP发病率更为普遍，由于高龄患者本身体质较弱，抵抗力较低[1]。如何降低高龄患者VAP的发生率和病死率是我们非常关注的问题，如何预防和护理VAP是改善老年机械通气患者预后的重要措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院在2010年1月至2011年3月在呼吸科接受机械通气治疗的高龄重症患者48例，其中男21例，女14例；年龄在56-78岁，平均为60.5±9.8岁。基础疾病包括：慢性阻塞性肺部疾病（COPD）12例，慢性支气管炎继发感染8例，呼吸系统肿瘤8例，严重哮喘患者20例。
1.2 护理方法
1.2.1 无菌操作 一定要保持病区的清洁以及定期对病区进行消毒，定时开窗通风，严格遵守无菌操作，在无菌室及监护室安装水笼头，在操作和护理的前后要用洗手消毒液来清洁手部，戴口罩及无菌手套，把洗手消毒作为诊疗操作的基本步骤来完成，因此防止病毒传播最重要、最简易的有效方法之一就是洗手消毒。
1.2.2 加强口腔护理 病毒容易侵入人工气道，因此气管插管患者应重视口腔护理。并在进行口腔护理时、漱口，液适当进行加温以缓解患者不适经鼻插管患者口腔护理可一人操作完成，气管插管或气管切开插管患者操作时要求2人协作，1人固定插管，另1人进行擦拭，动作要轻温柔，防止刺激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，对于气管插管12h以上者，每8小时做1次口腔护理。
1.2.3 加强营养管理 缩短机械通气时间，机械通气患者常伴有血糖升高、负氮平衡等代谢异常，而血糖升高和负氮平衡又是诱发和加重肺部感染的重要原因。患者由于长期使用呼吸机时会导致其营养不良，抵抗力下降而加重感染。
1.2.4 加强呼吸机管路的管理与维护 在机械辅助通气阶段要做好管道护理，呼吸机外管路每周更换1次，定期对管道进行消毒及处理，从而降低呼吸机管道外源性感染的风险。
1.2.5 胃肠道护理 预防胃内pH值的升高，胃肠道喂养注意事项：喂养时患者宜呈半卧位，使用小号胃管，少量持续喂养，可将导管直接插入空肠，以避免食物使胃液pH升高。患者卧位与VAP密切相关，在机械通气24h内卧位是造成VAP的高危因素之一，半卧位时VAP的发生率是5%，平卧位是25%。为预防VAP，对于机械通气患者，可将床头抬高30°-40°。机械通气患者呈半卧位可避免胃过度扩张，减少胃食管反流。
2 结 果
全部48例高龄患者中，经过以上5种方法进行护理，其中47例机械通气大于2天的高龄患者均未发生呼吸机相关性肺炎。
3 讨 论
机械通气能有效改善患者的呼吸功能，是救治患者的重要治疗手段[2]。VAP是高龄患者机械通气治疗的常见并发症和导致病死的重要原因。据统计有11%-30%的机械通气患者发展为VAP，其病死率可达27%-55%[3]。高龄患者随着年龄增长，组织器官老化和脏器功能减退，容易出现各种感染性疾病，为感染的高危人群。在机械通气治疗期间通过正确的护理措施，有助于降低老年患者的VAP发生率以及缩短机械通气时间。同时也进一步强调了医务人员和患者家属的严格管理、强化无菌护理措施、改善吸痰方式和鼻饲方法以及加强口腔护理，加强营养管理及呼吸机管理的管理与维护。
导致机械通气感染的因素主要有几方面：①外源性传播感染。研究发现医务人员的手上常有革兰氏阴性杆菌和金葡菌的滋生，医护人员进行机械通气操作时，很有可能将细菌带入到患者的呼吸道内，导致患者肺部细菌滋生，引起感染。②口腔病原体误吸。患者年龄大，常伴有基础性疾病，全身各脏器功能低下，抵抗力低下，咳嗽及吞咽反射功能低下甚至消失。经口气管插管时，患者不能漱口，口腔黏膜干燥，唾液分泌减少，导致口腔黏膜抵抗力下降，容易引起细菌滋生，再则，行机械通气的患者，病情均较重，加上本身的抵抗力低下等，患者误吸进入肺部，导致肺部细菌滋生感染[4]。③细菌经食管咽部上行感染。正常情况下，胃部存在大量胃酸，因此胃液呈酸性，当机体免疫力下降或治疗过程中使用护胃药物时，胃内PH值上升，引起细菌特别是革兰氏阴性细菌繁殖，然后因胃食管返流后上行至咽喉部，再下行感染肺部。同时机械性通气时，刺激上呼吸道分泌粘液增加，细菌亦容易滋生繁殖，引起感染[5]。④呼吸道管理因素。器械污染如气道、雾化装置、冷凝水等均会引起细菌繁殖感染。气道湿化不够时，加上患者呼吸系统自身分泌功能异常，患者呼吸道干燥，黏膜破损，引起VAP[6]。雾化设备、通气装置消毒不彻底，也是导致VAP的重要原因。
总之，VAP是机械通气的严重并发症，高龄患者本身体质较虚弱，各个功能器脏免疫功能下降。我们医护人员需要加强综合护理干预，重视无菌操作观念，降低VAP的发生率，减少机械通气患者病死率。
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呼吸机相关性肺炎32例临床分析 篇6
1 临床资料
1.1 诊断标准
(1)使用呼吸机24 h以上;(2)胸片提示肺部浸润性阴影或显示出现新的炎性病变;(3)肺部实变体征和(或)肺部湿性音并且有下列条件之一:外周血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L,伴或不伴核左移,体温>38℃,呼吸道有脓性分泌物,发病后从支气管分泌物分离出新的病原体[2]。
1.2 一般资料
2005年1月-2007年10月我院ICU用呼吸机治疗患者86例,发生VAP 32例,发生率37.2%。其中男20例,女12例,年龄在38岁~85岁,平均年龄58.5岁。
1.3 方法
通过查阅病历资料,对VAP病例的基础疾病、机械通气方式、病原菌分类和预后等进行回顾性分析。
2 结果
2.1 原发基础疾病
32例VAP患者中,慢性阻塞性肺疾病10例,脑血管疾病8例,脑部创伤4例,有机磷农药中毒3例,心肺复苏术后3例,恶性肿瘤1例,其他疾病3例。
2.2 机械通气方式
经口气管插管22例,其中8例后来做气管切开;气管切开10例。
2.3 病原菌分类
32例VAP共培养出48株病原菌,其中革兰阴性细菌38株(占79.2%),包括铜绿假单胞菌12株,不动杆菌10株,肺炎克雷伯杆菌8株,大肠埃希菌4株,阴沟肠杆菌3株,嗜麦芽假单胞菌1株;革兰阳性菌6株(占12.5%),包括金黄色葡萄球菌4株,肠球菌1株,溶血性链球菌1株;真菌4株(占8.3%);同时或先后检出两种以上细菌感染16例,合并真菌感染3例,单纯真菌感染1例。
2.4 结果
32例VAP中14例成功脱机,其中有1例脑干梗死上机3次,成功撤机3次;14例死亡,死亡原因主要为原发病和多器官功能衰竭;另外有4例因经济困难放弃治疗。其中使用3种抗生素有11例,使用4种抗生素有12例,其余9例使用抗生素>4种,32例VAP患者机械通气时间在5 d~35 d。
3 讨论
VAP是医院内肺炎的一种特殊类型,是机械通气的主要并发症之一,有很高的发病率和病死率。VAP的发生常常受多种因素的影响,首先是气管插管或气管切开破坏了呼吸系统的完整性及防御能力,使细菌易于进入呼吸道,而口咽部定植菌的吸入及胃肠道定植菌的误吸是引起VAP的主要原因;其次,呼吸机管道回路及湿化装置都可能存在细菌,一些侵入性操作如吸痰等都可能使细菌进入呼吸道;另外,ICU患者原发病严重,体质弱,也容易导致VAP的发生。
因此,采取积极有效的防治措施,以预防为主,是控制VAP流行和发病的关键。(1)重视对ICU医护人员进行有关VAP相关预防知识的教育;(2)ICU室内应定时通风换气,进行空气消毒是预防感染的重要环节;(3)严格无菌操作,防止交叉感染,手部清洁是预防VAP最简单且有效的防护措施,使用具有抗菌作用的洗手液能提高医护人员手部清洁的依从性,缩短手部清洁时间,能明显降低VAP的发生率;(4)严格器械消毒及废弃物处理,呼吸机管道回路、湿化器,应定时更换、严格清洁并消毒处理;(5)加强呼吸道管理,充分湿化气道,及时清除口腔及气道内的分泌物。如无禁忌证,患者宜采用半卧位;已有研究证明,与完全仰卧位治疗相比,采用半卧位治疗的患者VAP减少了3倍,而且病死率有减少的趋势[3];(6)定期监测人工气道气囊压力,对防止发生误吸十分重要,气囊上、声门下聚集的分泌物误吸入下呼吸道,是导致VAP的常见原因,若有条件,予患者行有效声门下吸引,可显著降低VAP的发生率;(7)对危重患者使用无创通气,或机械通气患者在“肺部感染控制窗”出现后及时拔除气管导管,改用无创通气,可明显减少VAP的发生率[4];(8)有研究证明,缩短机械通气时间及机械通气患者控制血糖水平在正常范围,能显著降低VAP的发生率[5];(9)积极治疗患者的原发基础病,肺部感染才能有效控制;(10)合理使用抗生素,避免诱导细菌耐药。同时加强营养支持治疗,提高机体免疫力,才能有效控制VAP。
摘要：目的探讨机械通气导致呼吸机相关性肺炎的防治措施。方法对我院ICU自2005年1月-2007年10月发生呼吸机相关性肺炎32例的临床资料进行回顾性分析。结果32例呼吸机相关性肺炎中,治愈14例,死亡14例,自动出院4例。结论ICU中呼吸机相关性肺炎发病率高、病死率高,防治呼吸机相关性肺炎应采取综合防治措施,以预防为主,严格无菌操作,尽量缩短机械通气时间,加强机械通气患者的护理。
关键词：呼吸机相关性肺炎,机械通气,防治措施
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呼吸机相关性肺炎96例临床分析 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共96例, 占同期ICU患者的36.50% (96/263) , 其中男65例, 女31例, 年龄为17～83岁, 平均61岁, 年龄>60岁的老年患者54例 (56.25%) , 所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会1999年《医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) 》中的VAP诊断标准[3]。基础疾病:脑血管意外21例, 支气管哮喘17例, 肺栓塞13例, 多发性创伤16例, 慢性阻塞性肺疾病11例, 急性心肌梗死8例, 急性重症胰腺炎5例, 颅脑外伤5例。人工气道方式:气管插管65例 (67.71%) , 气管切开31例 (32.29%) 。呼吸机治疗时间6～38d, 平均9.5d。
1.2 方法
所有患者均采用一次性封闭式吸痰管或纤支镜通过人工气道采集下呼吸道深部痰液标本。病原菌培养及药敏试验严格按卫生部编著《全国临床检验操作规程》进行培养分离[4]。连续2次培养出同一菌株则确定为致病菌。鉴定应用定量的纸片扩散法做药敏试验, 结果参照美国临床实验室标准化研究所 (CLSI) 2002-2006规则和标准进行判读[5]。
1.3 统计学方法
采用PEMS 3.1统计软件, 百分率的比较采用精确概率法和卡方检验。
2 结果
2.1 病原菌构成
本组96例患者共培养出病原菌465株, 其中分离出2种或2种以上致病菌者38例 (39.58%) ;病原菌中, 革兰阴性杆菌3 2 9株 (7 0.7 5%) , 革兰阳性球菌8 6株 (1 8.4 9%) , 真菌5 0株 (10.76%) , 前五位致病菌分别为铜绿假单胞菌 (30.54%) 、鲍曼不动杆菌 (16.99%) 、肺炎克雷白杆菌 (12.04%) 、金黄色葡萄球菌 (10.32%) 、白色念珠菌 (9.03%) 。见表1。
2.2 病原菌耐药性分析
主要革兰阴性菌对各种抗生素均表现出较强的耐药性, 见表2。革兰阳性球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄菌占金黄色葡萄球菌的66.7%, 其对万古霉素和替考拉宁具有极好的敏感性, 敏感率均为100%, 未发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌。两性霉素B、制霉菌素、咪康唑对真菌的敏感性均为75.00%、益康唑和酮康唑的敏感性分别为57.14%和46.43%。
2.3 治疗与转归
在综合治疗的同时, 根据药敏试验选择抗生素治疗, 其中明显好转并成功脱机者51例 (53.13%) , 因经济负担、病情危重而放弃治疗者6例 (6.25%) , 死亡39例 (40.62%) 。
3 讨论
VAP是一种典型的医院感染性肺炎, 是在使用机械性辅助同期过程中发生的严重并发症, 也是医院内获得性肺部感染中病死率最高的病种之一。研究显示, 其发病率根据患者群体的不同可达6%～52%[6], 病死率可高达20%～71%[7]。本研究中, 其发病率为36.50%, 病死率达40.62%, 因此如何防治VAP, 降低其病死率, 已经成为ICU的研究重点之一。
研究显示[8]VAP的高危因素主要是以下几个方面: (1) 年龄因素:老年人由于身体主要器官功能退化, 防御功能减弱, 且大多合并有各种基础疾病如COPD、肿瘤、糖尿病等, 易患VAP; (2) 环境因素:环境因素的突然改变往往可以促使耐药基因的改变, 导致出现新的表型, 而且具有关键性的作用; (3) 介入因素:与机械通气有关, 由于气管插管削弱了咳嗽反射和纤毛运动, 降低了上呼吸道的防御功能, 致使口鼻中的细菌易于随气管插管返流进入肺部, 从而造成VAP。 (4) 广谱抗生素的长期使用; (5) 耐药性的产生与菌体内存在的耐药基因有关, 抗生素应用后给菌种造成的遗传选择压力也是VAP的高危因素。
本研究结果显示, VAP的病原菌仍以细菌尤其是革兰阴性杆菌为主。铜绿假单胞菌占30.54%, 居各种病原菌的首位。近年来铜绿假单胞菌的耐药菌株逐年升高, 且多药耐药现象并不少见, 成为临床治疗的一大难题。本研究药敏结果显示铜绿假单胞菌对头孢噻肟、复方新诺明、庆大霉素、环丙沙星、哌拉西林等多种抗生素耐药, 耐药率从67.1%～98.7%, 而阿米卡星、头孢他啶的耐药率相对较低。
因此, 临床上怀疑铜绿假单胞菌感染时, 可经验性选用阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南。但头孢他啶和亚胺培南可诱导产生耐药菌株, 不推荐首选。本研究同时显示, 鲍曼不动杆菌 (16.99%) 引起的VAP也有明显增加趋势。这可能是多种因素综合作用的结果: (1) 广谱抗生素的长期大量使用, 导致敏感菌被消灭, 而较为耐药的鲍曼不动杆菌存活下来; (2) 95%以上的鲍曼不动杆菌可产生头孢菌素酶, 从而造成对头孢菌素的广泛耐药; (3) 胃管的留置导致胃肠道功能下降, 胃肠道内的鲍曼不动杆菌移位, 随胃液返流进入气道[9]。本组鲍曼不动杆菌为多重耐药菌, 对头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南、哌拉西林的耐药率在88.9%～96.3%, 但是对复方新诺明、环丙沙星则相对敏感。根据本研究结果, 临床上高度怀疑鲍曼不动杆菌感染时, 可经验性的选用复方新诺明、环丙沙星, 待细菌药物敏感试验结果报告后再结合临床治疗反应调整治疗方案。
金黄色葡萄球菌是深部痰标本中最常见的革兰阳性菌, 由其引起的VAP进展迅速, 肺肺病理损害严重, 极易引发MODS, 治疗上可选用万古霉素、替考拉宁, 万古霉素在使用时应注意其肾毒性, 而替考拉宁安全性较好, 敏感菌清除时间短[10]。如果应用万古霉素治疗失败, 应考虑是否有万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌或异质性万古霉素耐药金黄色葡萄球菌以及耐万古霉素金黄色葡萄球菌的存在[11]。近年来, 真菌感染的比例在逐渐升高[12]。本研究中达10.76%, 这主要与广谱高效抗生素、糖皮质激素、化疗及免疫抑制剂的广泛应用有关, 真菌感染者均是在原有病原体感染的基础上发生, 从而增加了VAP的治疗难度, 直接影响患者的预后。
加强预防措施是减少VAP发生的关键[13]。首先医务人员应严格遵守无菌操作规程;对呼吸机附件严格消毒, 避免交叉感染;保持口腔卫生, 减少口咽部分泌物的吸入;针对胃肠道定植菌感染途径, 选择对胃液酸碱度影响较小的胃黏膜保护剂来代替H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。
综上所述, 重症监护病房内呼吸机相关性肺炎的发生率较高, 病原菌以革兰阴性菌为主, 且存在严重的耐药现象, 近年来, 真菌感染的发生率也不可忽视, 临床应加强管理, 合理选用抗生素, 以减少呼吸机相关性肺炎的发生率, 降低重症监护病房患者的病死率。
摘要：目的 探讨重症监护病房内呼吸机相关性肺炎的发生率、病原菌特点及防治措施。方法 回顾性分析我院重症监护病房96例呼吸机相关性肺炎患者的临床资料。结果 本组VAP患者共96例, 占同期ICU患者的36.50%, 其中明显好转并成功脱机者51例 (53.13%) , 死亡39例 (40.62%) ;共培养出病原菌465株, 革兰阴性杆菌占70.75%, 革兰阳性球菌占18.49%, 真菌占10.76%, 前五位致病菌分别为铜绿假单胞菌 (30.54%) 、鲍曼不动杆菌 (16.99%) 、肺炎克雷白杆菌 (12.04%) 、金黄色葡萄球菌 (10.32%) 、白色念珠菌 (9.03%) ;主要革兰阴性菌对各种抗生素均表现出较强的耐药性。结论 重症监护病房内呼吸机相关性肺炎的发生率较高, 病原菌以革兰阴性菌为主, 且存在严重的耐药现象, 近年来, 真菌感染的发生率也不可忽视, 临床应加强管理, 合理选用抗生素, 以减少呼吸机相关性肺炎的发生率, 降低重症监护病房患者的病死率。
非呼吸机相关性肺炎 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年4月-2013年8月在我院诊断为VAP的机械通气患者103例, 男58例, 女45例;平均年龄 (65.5±18.2) 岁。所有患者均符合中华医学会关于VAP的诊断标准[2];排除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病以及免疫功能受损的患者。
1.2 方法
所有患者均根据初始经验性抗感染治疗常规选择恰当抗菌谱的抗生素治疗, 以单药处方为主, 若考虑病原体为多重耐药致病菌, 可选择抗菌药物的联合治疗。待病原学检测结果出来后及时调整为敏感抗生素进行目标性治疗。
1.3 疗效判定标准[3]
痊愈:无临床症状, 胸片提示感染灶基本消失, 且实验室检查及病原学检查 (体温<38.3℃持续48h, 白细胞计数<12×109/L, 气道分泌物培养阴性) 均恢复正常;显效:临床症状明显好转, 胸片提示感染灶部分吸收, 实验室检查及病原学检查明显改善, 但未完全恢复正常;有效:临床症状、胸片、实验室检查及病原学检查均有改善, 但不显著;无效:病情无好转或继续恶化。总有效率= (痊愈+显效+有效) /总例数×100%。
2 结果
103例患者中机械通气时间<5d者30例 (29.1%) , 机械通气时间≥5d者73例 (70.9%) 。抗生素治疗时间7~10d, 治疗后痊愈62例 (60.2%) , 显效18例 (17.5%) , 有效13例 (12.6%) , 无效4例 (3.9%) , 死亡6例 (5.8%) , 总有效率90.3%。
3 讨论
VAP是机械通气过程中最常见的并发症和最重要的死亡原因之一, 尤其是在重症监护病房 (ICU) 中有很高的发病率和病死率。统计资料显示, 使用有创机械通气的患者发生肺炎的危险性比非有创机械通气的患者高3~21倍, 其VAP的发病率达5.4%~69.0%, 病死率可达24%~76%, 相关死亡率高达50%。机械通气时间越长, 发病率越高。由于气管插管或气管切口破坏了上呼吸道 (如鼻腔、会厌) 的天然保护屏障, 使气道定植细菌增加, 口腔分泌物及胃内容物反流入气管, 气管导管气囊以上部位常积聚许多分泌物, 使致病菌极易进入支气管及肺组织。长时间机械通气间接增加了病菌进入支气管及肺组织的机会, 另外长时间机械通气有可能增加呼吸机相关性肺损伤, 使肺部易受致病菌的感染, 进一步加重肺部损伤[1]。
VAP作为一种严重的院内感染, 在ICU更常见, 是导致患者院内死亡、住院时间延长、治疗费用增加的主要原因[4]。目前对VAP的治疗主要包括抗感染治疗、加强营养支持和增强免疫功能等综合治疗, 其中以抗菌药物治疗最为重要。临床诊断超过24h或获得微生物学检查结果后开始给药 (延迟给药) , 即使接受了恰当的治疗, 因抗感染治疗时机延迟, 仍可使VAP病死率升高, 医疗费用增加, 机械通气时间和住院时间延长。早期抗生素治疗能够明显降低机械通气患者的病死率, 但不合理的治疗策略易使其产生耐药性。目前认为, 不适当延长疗程、增加抗菌药物的暴露时间是造成耐药率上升的主要原因。因此, 临床上一旦怀疑VAP应立即经验性治疗, 可依据病原流行病学资料、当地病原学分布、患者的病情严重性及免疫状态等, 选择恰当抗菌谱、合适剂量的抗感染治疗。必须注意的是在抗菌药物应用前应留取病原学标本。近年来, 为保证治疗效果而不适当延长疗程的做法越来越受到业内质疑。短程治疗策略是一种通过缩短抗菌药物暴露时间、减少耐药菌出现的新治疗策略。有研究结果表明[5], 应用短程抗菌治疗VAP, 其在3d退热率、病死率、复发率方面与对照组差异不显著, 而3周撤机成功率则提高了14.13%, 复发病例细菌耐药率降低了26.19%, 提示短程治疗确有其优越性。
综上所述, 机械通气时间过长是导致VAP的重要因素, VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗。VAP患者应在入院4h内或感染发生4h内开始进行经验性抗菌药物治疗。
摘要：目的 探讨呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的危险因素及防治方法。方法 对103例诊断为VAP的机械通气患者的临床资料进行分析。结果 103例患者中机械通气时间<5d者30例 (29.1%) , 机械通气时间≥5d者73例 (70.9%) 。所有患者均给予初始经验性抗感染治疗, 待病原学检测结果出来后及时调整抗生素治疗, 抗生素治疗疗程7~10d, 治疗总有效率为90.3%。结论 机械通气时间过长是导致VAP的重要因素, VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗。
关键词：呼吸机相关性肺炎,机械通气,高危因素,抗生素
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呼吸机相关性肺炎的预防和护理 篇9
1 临床资料
我科自2007年8月~2009年6月共收治行呼吸机机械通气患者148例, 临床资料完整的VAP病例45例。其中, 男35例, 女10例, 年龄38~76岁。气管切开7例, 气管插管38例, 均符合VAP的诊断标准[2], 机械通气时间>48 h或撤机后48 h出现: (1) 体温≥38.5℃; (2) 白细胞计数>10×109/L; (3) X线胸片示肺部出现新的浸润性病变; (4) 呼吸道出现大量脓性分泌物; (5) 支气管深部痰培养至少有一种致病菌生长。
2 VAP发生的相关因素
2.1 呼吸道防御机制受损
人工气道的建立破坏了呼吸道的生理功能和防御功能, 使下呼吸道直接向外界开放。气管切开或插管削弱了纤毛系统清除细菌的能力, 抑制咳嗽反射, 使口咽部致病菌易向下呼吸道移行。气管插管后, 口咽部分泌物聚集在气囊上方“黏液湖”, 常经气管内壁与套管气囊间隙大量进入下呼吸道引起感染[3]。
2.2 胃内容物的反流和误吸
机械通气患者9%~70%发生误吸性肺炎[4]。与胃内容物有关, 胃肠道是G-杆菌最主要的定植场所, 约50%的医院内肺炎是肠道杆菌所为。由于放置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌的关闭, 极易引起反流。此外, 食道括约肌的持久松弛, 胃内细菌沿管壁上移至咽, 再进入下呼吸道引起感染。
2.3 呼吸机管道的污染
机械通气管路相对密闭而潮湿, 是细菌移行、定植的重要部位。如果呼吸机管道的消毒管理等环节处理不当, 定植于呼吸机管道的细菌随气流而源源不断地进入气道内, 这也是引起VAP的重要因素。
2.4 抗生素的不合理应用
长期应用抗生素易引起菌群失调, 菌群移位, 使定植于口咽部的细菌大量繁殖并下移导致肺部感染。
2.5 与宿主有关的因素
此类患者大多年龄>60岁, 有严重的基础疾病, 免疫功能低下, 易发生交叉感染。
2.6 机械通气时间因素
机械通气时间越长, 并发VAP的几率就越大, 国外文献报道机械通气每增加一天, 发生呼吸机相关性肺炎的危险即可增加1%~3%[6]。
3 护理
3.1 加强病房的管理
严格执行病房探视制度, 室温保持在18~22℃, 湿度在50%~60%。病房每日2次紫外线空气消毒, 含氯消毒液每天拖地3次, 定期进行空气培养。医务人员每次接触呼吸机及患者前后均应洗手, 严格执行消毒隔离制度。
3.2 防止误吸
美国疾病控制中心建议, 需将患者的床头抬高30°~45°, 以预防VAP[6]。进行鼻饲前, 应先吸净痰液, 并将气管的气囊适当充气, 鼻饲速度要缓慢, 匀速, 鼻饲量200~300 ml/次为宜。进食30 min, 不能进行拍背、吸痰等操作。
3.3 加强口咽的管理
据文献报道, VAP大部分来源于口咽部常住菌[7]。因此, 保持口腔清洁, 可防止口腔细菌进入下呼吸道而引发肺部感染。气管插管后用呋喃西林纱布堵塞口腔内导管周围的空隙, 4 h更换1次, 气管切开者切口周围每日换药2次。加强口腔护理, 每日行口腔护理2次, 口腔护理液根据口腔PH值选择, 并及时清理口腔分泌物。
3.4 加强人工气道的管理
保持呼吸道通畅和有效的气道湿化对预防VAP十分重要。气管切开或插管后即进行气道湿化, 具体方法有:雾化吸入, 液体滴水。湿化液一般选择0.45%生理盐水或无菌蒸馏水, 根据病情加入化痰药物, 加温湿化, 调节水温在37℃。及时清除呼吸道分泌物, 每次吸痰持续时间<15 s, 吸引时, 避免上下反复多次抽吸, 造成气道黏膜损伤。同时做好气囊管理, 每次气囊放气前, 应充分吸净气囊周围的分泌物, 保持有效气囊压力在1.96~2.94 k Pa。鼻饲时检查气囊是
糖尿病足早期的针刺治疗与护理
熊桂华1, 孙慧丽2
(1.长春中医药大学附属医院, 吉林长春130021;2.长春医学高等专科学校, 吉林长春130013)
[摘要]近年来, 糖尿病足患者日渐增多, 主要表现为足部麻木变凉, 出现肿胀或紫色, 感觉减退、疼痛、溃疡及坏疽, 抗感染力下降, 伤口愈合缓慢, 有时甚至因无法愈合而截肢, 严重影响患者的身心健康。临床实践证明, 对糖尿病足早期患者进行针刺治疗和护理, 可以有效预防糖尿病足发生与发展, 降低截肢致残率, 提高患者的生活质量。
[关键词]糖尿病足早期;针刺治疗;护理
[中图分类号]R473.5[文献标识码]C
近年来, 随着糖尿病的发病率日渐增高, 糖尿病足的患者也日渐增多。根据世界卫生组织的定义, 糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、形成溃疡或深部组织的破坏。其主要表现为足部麻木变凉, 出现肿胀或紫色, 感觉减退、疼痛、溃疡及坏疽, 抗感染力下降, 伤口愈合缓慢, 有时甚至因无法愈合而截肢。糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响, 下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降, 血管容易形成血栓、斑块, 导致下肢肢端缺血、神经损伤, 从而造成下肢组织病变, 而足部位于下肢的最末端, 发生这种病变的可能性最大。因此, 糖尿病足的发病主要与糖尿病的神经病变、血管病变和感染三大因素有关。
2007年7~11月, 我科收治糖尿病足患者22例, 治愈22例。其中, 男12例, 女10例, 年龄46~80岁, 平均64.3岁。糖尿病史最短10年, 最长25年, 平均14.5年。本组22例中有不同程度感染6例, 周围神经病变12例, 表现为深浅感觉减退, 缺血性溃疡4例, 坏疽6例, 经积极全身及局部抗感染治
否充盈, 鼻饲后1~2 h不能给气囊放气。呼吸机管道、湿化器、雾化罐24 h更换1次。使用中的呼吸机管道保持一定的倾斜度, 保证集水瓶处于呼吸机管路系统的最低位, 及时清除呼吸机管道内的冷凝水, 严防冷凝水流向湿化器及患者气道。
3.5 严格执行无菌操作技术
接触患者及进行操作前后要严格洗手, 每次洗手时间不得少于15 s。吸痰时必须戴一次性手套, 使用一次性无菌吸引管。而且, 气管和口鼻的吸痰管要严格分开使用。吸痰完毕脱去手套及时洗手, 切断交叉感染的传播途径[8]。
3.6 增强机体免疫功能, 合理使用抗生素
对建立人工气道患者, 合理使用免疫调节剂, 可有助于减少VAP的发生。在药敏试验指导下使用抗生素, 防止抗生素的滥用。
3.7 合理使用呼吸机, 尽量缩短通气时间
掌握拔管指征, 尽早拔管, 以避免VAP的发生。
4 小结
强化护士的防范意识, 增强医务人员的无菌观念, 提高[文章编号]1673-7210 (2011) 02 (a) -103-02
愈18例, 有4例因坏疽而截趾后治愈。临床上对糖尿病足早期患者 (无皮肤开放性病灶, 表现为肢端供血不足, 皮肤凉、颜色紫暗、感觉迟钝或丧失、麻木、刺痛、灼痛、间歇性跛行, 兼有足趾或足的畸形等) 进行针刺治疗和护理, 取得了很好的疗效, 现总结如下:
1针刺治疗
穴取足三里、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、丰隆、胰俞、脾俞、胃俞。操作方法:患者先取仰卧位并充分暴露穴位, 穴位、术者手指及针具严格常规消毒。选用28号1~1.5寸华佗牌针灸针进行针刺。当针刺入一定深度后, 施捻转手法, 使局部产生较强针感。然后在足三里穴上施温针灸, 在针柄上插入2 cm长的清艾条, 艾条与皮肤之间隔以隔热板, 以防灼伤皮肤。艾炷由近皮端点燃, 燃尽无火后换下一壮, 一般灸二壮。操作完上述步骤后, 将针及艾条取下, 患者俯卧位, 分别在背部相应部位进行取穴, 亦选用28号1~1.5寸华佗牌针灸针进行针刺, 施捻转手法促使得气。以上操作每日1次, 10次为一疗程, 疗程间休息1 d。注意在操作过程中严格消毒杜绝皮肤灼
护理人员的无菌操作技术水平, 做好呼吸机管道及设备的消毒管理, 加强口咽部护理, 防止误吸及保持呼吸道通畅, 合理使用抗生素等护理措施, 可有效减少VAP的发病, 达到有效控制医院感染, 促进患者更好地康复。
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非呼吸机相关性肺炎 篇10
【关键词】呼吸机相关性肺炎；危险因素；分析；
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0055-01
呼吸机相关性肺炎是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 小时后所并发的肺部感染，属难治性肺炎。患者脱机困难，不得不承受经济上和身体上的莫大损失。因此，综合分析和研究VAP发生的诱发因素具有重要意义。
1临床资料
1.1一般资料：
选取2009年6月～2011年6月二年时间内，40例我院实施人工机械通气超过48小时且资料完整的患者。患者包括了机械通气前患有肺炎的、使用呼吸机前曾用过气管插管的、咽喉或者气管等外伤或手术的、机械通气72 小时内死亡的等等。40例中男30例，女10例，年龄45~86岁，平均年龄63岁。
1.2影响因素提取：
本研究选择与 VAP可能相关因素备研究选项，包括年龄、性别、入院情况前原发疾病、重症监护天数、机械通气时长、是否存活出院等。所有备研究资料以统一标准制作调查表、按统一方法发放、回收和分析，以确保调查数据的信度。
1.3统计学方法：
所有计量数据结果采用均数±标准差(x±s)的形式表示，原始数据处理先用F检验，再用q检验。配对资料采用配对t检验。数据分析使用SPSS11.0专业统计软件，多因素方面用Logistic做回归分析，标准操作，客观分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.4 诊断标准：
诊断以中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南为标准。明确排除肺结核、肺不张、肺部肿瘤等肺部疾病。实施机械通气时间超过48小时，X线胸片肺部出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征、肺部听诊可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一：①血象变化，血白细胞升高并计数>10×109／L；②体温变化。患者发热并体温≥38.5°C；③分泌物变化。呼吸道产生大量肉眼可以判断的脓性分泌物；④病原学特征。连续2～3次以上病原学检查发现的是同一种菌种，且支气管分泌物中分离出新的病原菌。
2结果
2.1 VAP的发病率与死亡率分析：40例患者中，18例发生VAP，发病率为45%,死亡10人，死亡率为25%。
2.2 VAP发生的危险因素分析：本研究应用单因素分析，在α=0.5水平初筛出4个与 VAP发生有关联的因素(见表1)。分别为：机械通气时间、误吸、H2-受体拮抗剂或酸剂、抗菌素联合应用≥2种。而性别、年龄等因素与VAP发生无明显相关性（P>0.05）。
表1、VAP发生的单因素分析[例(％)]
2.3多因素Logistic回归分析结果：抗菌素联合应用≥2种、机械通气时间≥3 d、误吸是VAP发生的危险因素。说明抗菌素使用、机械通气时间、误吸对VAP发生有影响。见表2。
表2多因索logistic回归分析结果
3讨论
机械通气是挽救患者生命的必要手段组成部分，但由于机械通气，也为患者带来了许多不良的后果，发病率高达42%～75%，病死率为24%～76%，40例呼吸机相关性肺炎患者，18例发生VAP，发病率为45%；死亡10人，死亡率为25%。符合目前文献资料结果。本文分析结果表明，机械通气中联合应用抗生素大于或者等于两种是VAP发生的独立危险因素。机械通气应用抗菌药物会增加VAP的发生。是因为联合应用抗生素导致菌群失调、耐药菌产生，故而治疗困难，增加了病死率。
机械通气离开了患者鼻腔和口咽腔的正常生理防御屏障，建立了简单的人工气道，另外，气管导管气囊周围的分泌物很容易淤积和下漏，细菌进入支气管肺组织引起感染。机械通气和气道开放时间越长，病原菌就越容易侵入下呼吸道，VAP的发生率就愈高。本研究资料表明，呼吸机使用时间大于或者等于三天者，呼吸机相关性肺炎发生率较高（73.7%）。按常规，插管时间多延长24小时，下呼吸道感染的几率就增加0.29倍。本研究结果也显示，机械通气时间大于或者等于三天是呼吸机相关性肺炎发生的独立危险因素。因此早拔管、少用机是减少呼吸机相关性肺炎的发生的有效途径。本研究结果显示，误吸是呼吸机相关性肺炎发生的重要因素。该病的发生是存在于胃腔内的定植菌逆向定植于口咽部，再经误吸进入下呼吸道导致肺部感染的內源性感染。正常情况下，由于胃酸的作用，胃内几乎无菌，但在重症监护病房内，由于经常使用H2-受体阻滞剂或抗酸剂以防止应激性溃疡的发生，可导致胃液pH值上升，某些病原菌得以在胃内寄生，主要是革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌等。
小结
本研究对我院收治实施人工机械通气的重症监护病房住院患者进行调查研究，发现抗菌素联合应用、机械通气时间和误吸等是VAP发生的危险因素，如果对这些危险因素合理控制，降低呼吸机相关性肺炎的发生几率就会降低。
参考文献
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非呼吸机相关性肺炎 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次研究对象为该院收治的156例呼吸机相关性肺炎患者的临床资料进行回顾性对照分析, 其中男性患者86例, 女性患者70例, 年龄跨度为25~75岁, 平均年龄为 (45±3.6) 岁, 其中所有患者均经临床确诊为呼吸机相关性肺炎。而且比较患者其他的资料, 相互之间差异无统计学意义 (P>0.05) , 对实验结果没有影响。
1.2 治疗方法
对该院收治的156例呼吸机相关性肺炎随机分为两组, 对照组70例采用头孢他啶进行治疗, 头孢他啶2 g, 采用静脉滴注, 每8 h滴注1次, 持续治疗7 d, 然后改为12 h滴注1次, 持续治疗7 d, 总疗程为14 d[2];观察组89例采用头孢哌酮/舒巴坦进行治疗, 头孢哌酮/舒巴坦2 g, 采用静脉滴注, 每8 h滴注1次, 持续治疗7 d, 然后改为12 h滴注1次, 持续治疗7 d, 总疗程为14 d[3]。
1.3 致病菌采样
经由患者口腔插管或者切开气管, 采用无菌吸痰器吸出痰;也可在纤维支气管镜下采集患者下呼吸道分泌物, 制作样本, 送检[4]。一般情况下, 细菌仍然是最常见的致病菌。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用t检验, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较及细菌清除率情况比较
观察组总有效率为94.19%, 对照组总有效率为78.57%, 观察组患者的治疗效果显著好于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) ;观察组细菌清除率为95.65%, 对照组细菌清除率73.68%, 观察组患者的细菌清除率显著好于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
2.2 致病菌情况
单纯致病菌35例, ≥2种致病菌35例。病原菌培养结果:金黄色葡萄球菌27例、铜绿假单胞菌29例、白色念珠菌17例、克雷伯杆菌13例。156例呼吸机相关性肺炎患者经病原菌治疗, 68例患者病情得到缓解, 平均机械通气时间 (5.2±2.6) d;24例死亡, 平均机械通气时间 (10±7.1) d, 系机械通气时间对于患者减少致病菌具有重要意义。
3 讨论
呼吸机相关性肺炎属于医院获得性肺炎, 依据综合文献报道[5], 呼吸机相关性肺炎的发病率约达到20.1%~58.1%, 病死率约达到18.1%~33.3%。因此, 认真分析呼吸机相关性肺炎发生的原因, 制定最佳治疗方案, 并执行相应的预防措施, 对预防呼吸机相关性肺炎的发生, 降低呼吸机相关性肺炎的病死率, 减少患者住院时间以及提高患者生存质量均有着极其重要的临床指导意义[6]。近年内院内获得性肺炎虽仍以阴性菌为主, 但阳性菌及真菌明显增多, 革兰阳性杆菌包括芽孢杆菌属、李斯特菌属、棒状杆菌属和丹毒丝菌属[7]。除少数致病菌外, 大部分革兰阳性杆菌为非致病菌[8]。且免疫缺陷人群感染病原有其特殊性, 更易获得病菌感染。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、克雷伯杆菌逐渐成为肺炎的最主要致病菌, 可选用环丙沙星、头孢他啶等敏感药物治疗[9]。此外, 注意无菌化操作, 及时消毒更换呼吸机接头、管道及蒸馏水, 1 h/次紫外线消毒, 2次/d;减少机械通气时间, 减少对患者造成的气压伤等[10]。密切监测病原菌的移生和病原菌培养及药敏, 针对性的使用抗生素, 同时加强营养及护理, 调节机体内环境的平衡, 均具有防止或减少VAP的发生[11]。该次研究中观察组患者的治疗效果以及细菌清除率情况均显著好于对照组 (P<0.05) 。机械通气48 h以上患者中78.2%有呼吸机相关性肺炎。单纯致病菌35例, ≥2种致病菌35例。病原菌培养结果:金黄色葡萄球菌27例、铜绿假单胞菌29例、白色念珠菌1例、克雷伯杆菌13例。
综上所述, 头孢哌酮/舒巴坦治疗肺炎的疗效较好, 绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等是呼吸机相关性肺炎的主要致病菌, 该研究就呼吸机相关性肺炎的流行病学及诊断作出综述并进行积极防治, 缩短患者机械通气时间、提高生存率。
摘要：目的 研究探讨呼吸机相关性肺炎临床治疗的疗效及安全性。方法 回顾性分析该院2010年1月1日—2012年12月31日期间收治的156例呼吸机相关性肺炎患者的临床资料, 观察机械通气48 h以上患者, 通过患者体温、气管内吸出脓性分泌物、外周血白细胞、痰细菌培养、X线胸片, 诊断呼吸机相关性肺炎, 将患者随机分为两组, 分别采用头孢他啶和头孢哌酮/舒巴坦进行治疗, 对比两组患者疗效的结果以及细菌清除率情况。分析其致病菌, 进行汇总。结果 观察组患者的治疗效果以及细菌清除率情况均显著好于对照组 (P<0.05) 。机械通气48 h以上患者中78.2%有呼吸机相关性肺炎。单纯致病菌35例, ≥2种致病菌35例。病原菌培养结果:金黄色葡萄球菌27例、铜绿假单胞菌29例、白色念珠菌17例、克雷伯杆菌13例。结论 头孢哌酮/舒巴坦治疗肺炎的疗效较好, 绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等是呼吸机相关性肺炎的主要致病菌, 该研究就呼吸机相关性肺炎的流行病学及诊断作出综述并进行积极防治, 缩短患者机械通气时间、提高生存率。
关键词：呼吸机相关性肺炎,机械通气,致病菌,头孢哌酮,舒巴坦
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