呼吸机序贯（通用8篇）
呼吸机序贯 篇1
急性左心衰竭伴呼吸衰竭是急诊常见危重症, 具有发病急, 发展快等特点, 病死率较高, 是由于心脏病变引发心排血量急骤变化, 造成急性肺淤血和肺水肿, 使组织器官灌注不足, 造成严重低氧血症, 应及时进行抢救。呼吸机辅助通气治疗已是国内外同行达成共识抢救急性左心衰竭伴呼吸衰竭常见手段之一, 但在进行抢救时, 何时或何种方式应用呼吸机辅助通气治疗, 提高患者的抢救成功率降低并发症发生, 是我们临床医师一直探讨问题。本文对我院采用序贯呼吸机辅助通气治疗左心衰竭伴呼吸衰竭患者的临床资料进行回顾性分析, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
对2007年7月至2012年7月我科收治的64例急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者进行随机分组, 所有患者均经诊断为急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者[1], 其中, 男29例, 女35例, 最大年龄81岁, 最小年龄39岁, 平均年龄52.4岁。原发性扩张性心脏病6例, 先天性心脏病3例, 风湿性心脏病12例, 冠心病20例, 高血压23例。诱发原因包括情绪激动、疲劳、自行停药以及呼吸道感染等。随机将患者分为观察组32例和对照组32例, 两组患者在年龄、性别、疾病类型方面无明显差距, 具有可比性 (P<0.05) 。
1.2 治疗方法
患者入院后, 给予扩血管、利尿、强心、及多功能心电监护及无创血液动力学检测。以内科综合治疗为基础, 观察组患者清醒, 能够咳痰首先采用双水平气道正压, 呼吸机机型为Bi PAP-3D, 模式和备用呼吸频率分别为:S/T、15~20次/分, 吸气压力、呼气末压力、鼻罩供氧流量分别为:8~15 cm H2O、4~8 cm H2O、5~10 L/min。在治疗过程中, 如患者发生HR及RR加快, 症状加重, 意识模糊, 血压明显下降, 则为无创治疗失败, 改为气管插管, 呼吸机模式为SIMV+PEEP方法, 将频率、潮气量、呼吸时间比分别设置为:10~18次/分、6~10 m L/kg、1∶1.5~2, 氧浓度应根据患者的具体情况适当调节 (60%~40%) , PEEP一般为5 cm H2O, 最大不超过15 cm H2O[2]。不清醒, 不能够咳痰患者直接气管插管呼吸机辅助通气。部分患者烦躁, 不合作应用安定静脉推注帮助气管插管。有创通气患者当SIMV频率为8~10次/分, PEEP水平下调为3 cm H2O后, 拔出气管导管, 改为Bi PAP+呼气末正压通气, 参照患者呼吸状况进行调节, 直至Pa CO245~55 mm Hg, Pa O285~90 mm Hg, 呼吸频率<25次/分, 然后根据患者好转情况调低吸气压力水平, 直至撤机。对照组按有创通气方式进行治疗, 采用气管插管呼吸机通气, 模式为SIMV+PEEP, 病情好转降低SIMV频率, 降低至8~10次/分, 病情稳定撤机。随后将气管拔除。同时检测两组入院时, 上机后2和12及24 h血气分析。
注:P<0.05
注:P<0.05
1.3 观察指标
观察两组患者的气管插管难易度和风险、上机后2和12及24 h动脉氧分压改善情况、呼吸机通气时间、平均住院时间、以及呼吸机相关肺炎 (VAP) 发生率。
1.4 统计学处理
统计学分析采用SPSS 10.0软件进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 组间采用两样本t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在观察组患者中, 有11例患者仅采用无创呼吸机通气治疗, 通气时间为 (2.89±1.03) d, 住院时间为 (6.06±1.15) d, 无VAP和死亡现象发生。5例患者因采用无创呼吸机通气治疗后症状无明显改善或加重而改为有创呼吸机通气辅助治疗, 17例直接行有创呼吸机通气辅助治疗, 通气时间为 (4.28±1.21) d, 住院时间为 (7.86±2.43) d, 发生VAP 2例, 死亡3例, 其中4例撤机后改无创通气, 插管用药率3例, 插管意外率1例;对照组的通气时间为 (5.12±1.28) d, 住院时间为 (8.71±1.68) d, 发生VAP6例, 死亡5例, 其中9例撤机后改无创通气, 插管用药率12例, 插管意外率3例。观察组34.38%患者被免有创痛苦, 通气时间, 住院时间均低, 且改为有创呼吸机通气患者中18.18%撤机后无创通气辅助, 对照组28.13%撤机后无创通气辅助。同时观察组患者的插管意外率、用药插管用药率低, 被免部分患者气管插管难易度和风险。观察组患者的插管意外率、插管用药率、通气时间、住院时间、以及VAP发生率病死率均明显低于对照组患者, 两组治疗效果对比有差异 (t=12.2154, P<0.05) 。见表1、表2。
从表2中发现观察组动脉氧分压早期改善缓慢, 远期无差别。
3 讨论
急性左心衰竭发病时, 患者体内肺血管静水压骤升, 超过胶体渗透压后, 易引起肺间质液体渗漏, 造成间质性肺水肿, 从而导致氧弥散和肺通气功能障碍, 引发低氧血症[3]。呼吸代偿作用加快了呼吸频率, 增加了呼吸功能, 造成呼吸肌疲劳, 导致氧耗量大大增加等现象[4]。急性左心衰竭伴呼吸衰竭引发低氧血症还会导致器官不可逆损害及组织损伤, 呼吸机辅助通气, 适度PEEP可增加肺泡内压, 降低肺间质液体外渗, 从而改善氧弥散, 降低低氧血症的发生率[5]。纠正缺氧在急性左心衰竭伴呼吸衰竭治疗中十分重要, 传统的氧疗无法迅速增加血氧气压, 需通过呼吸机辅助通气治疗。在本研究中, 观察组患者的抢救治疗效果明显优于对照组患者, 观察组的VAP发生率和病死率分别为6.25%、9.38%, 对照组的VAP发生率和病死率分别为18.75%、15.63%。本研究表明, 两组呼吸机辅助通气方法治疗, 均能达到迅速增加急性左心衰竭患者氧分压的作用, 可以达到有效降治疗效果[6]。采用呼吸机正压通气可有效降低回心血量, 减少左心负荷率, 减少肺淤血, 提高肺活量, 进一步改善组织器官和心脏的供氧。研究发现, 序贯 (无创-有创-无创) 呼吸机治疗及有创呼吸机治疗的效果明显, 能有效减少通气时间和住院时间, 降低VAP发生率[7]。序贯 (无创-有创-无创) 呼吸机治疗被免了34.38%有创痛苦, 也被免部分患者清醒气管插管困难和风险, 同时早期采取无创呼吸机辅助通气治疗具有上机简便、无创伤性、并发生发生率低等优点, 但由于其无法维持稳定的通气, 难以保障呼吸道引流, 早期动脉氧分压改善缓慢。因此, 不能完全取代有创通气治疗[8]。对于不清醒, 不能自行咳痰或无创无效患者应该立即进行有创呼吸机辅助通气治疗。
综上所述, 序贯 (无创-有创-无创) 呼吸机辅助治疗急性左心衰竭伴呼吸衰竭值得我们临床医师关注。但何情况、何时或何种方式应用呼吸机辅助通气治疗, 应根据患者的病情发展特点, 结合病理生理等方面的知识, 选择合适的治疗方式。由于无创通气无需建立人工通道, 因此被最早应用于急性左心衰竭抢救治疗中。有创通气治疗切入点十分重要, 仍有待研究。
参考文献
[1] 陆再英.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:19141-149, 179-181.
[2] 宋续茂, 胡春华.难治性心衰患者呼气末正压与中心静脉压的相关性研究[J].中国煤炭工业医学杂志, 2010, 10 (3) :328-329.
[3] 谭钰珍, 童伟林.机械通气在急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭中的应用[J].现代医药卫生, 2011, 12 (5) :134-135.
[4] 张敬, 丁宁, 张蕴.无创正压机械通气治疗急性心源性肺水肿的临床研究[J].临床急诊杂志, 2009, 6 (2) :256-257.
[5] Caples SM, Gay PC.Noninvasive positive pressure ventilation in the intensive care unit:a concise review[J].Crit Care Med, 2008, 33 (11) :2651-2653.
[6] Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, et al.Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema-a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care, 2006, 10 (2) :69.
[7] Kosowsky JM, Storrow AB, Carleton SC, et al.Continuous and bilevel positive airway pressure in the trearment of acute cardio genic pulmonary edema[J].Am J Emerg Med, 2006, 18 (1) :91.
[8] Moenig SP, Luebke T, Baldus SE, et al.Feasibility of sentinel node concept in gastric carcinoma:clinicopathological analysis of gastric cancer with solitary lymph node metastases[J].Anticancer Res, 2005, 25 (2) :1349-1351.
呼吸机序贯 篇2
【关键词】有创-无创序贯机械通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭
【中图分类号】R563.8 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0194-01
在慢性阻塞性肺部疾病（COPD）中，呼吸衰竭并发症比较常见，并具有高发病率、高死亡率的特点，机械通气能够对于COPD伴呼吸衰竭起到明显的治疗作用。在机械通气中，有创通气的疗效显著，然而能够引发创伤，严重者会产生对呼吸机的长期依赖性[1]。目前常用的有创-无创机械通气是指在达到撤去呼吸机标准之前，更改为无创机械通气，实为COPD机械通气的重大改进。如下将对护理治疗过程做详细介绍。
1 资料和方法
1.1 一般资料选取我院在2011年1月-12月间收治的13例严重性呼吸系统衰竭且进行有创-无创机械性通气护理的患者，其中男性8例，女性5例。年龄范围在60-78岁，患者年龄平均值为70.3岁。患者平均患COPD的时长为17年。其中，共有4例肺部感染、3例糖尿病、冠心病2例、高血压病2例、肺性脑病共1例。患者均存在咳痰、咳嗽和气喘等症状，气道痰液较多且颜色异常，肺部干湿型啰音，经诊断符合呼吸衰竭标准[2]。
1.2 方法
首先，医护人员要提升对机械通气患者气道的护理，由于有创机械通气过程中很容易在气管中有细菌的累积，气囊滞留物向下移动等，极易造成患者下呼吸道感染及VAP的发生。针对上述问题，要注意时刻保持患者的呼吸畅通，防止交叉感染和气道损伤，使患者保持合适体位，防止误吸（头部30°抬高）。另外，要防止患者出现呼吸机萎缩和营养不良症状，因为这些因素都会加重病情，导致不同程度的撤机困难。医护人员要密切注意患者是否存在因气囊长期压迫而导致的气管黏膜坏死等症状，必要时要通过专业的呼吸理论知识配合呼吸机来解决问题。通常，对于资历经验较浅的护理人员来说，日常的呼吸机观察工作难度较大，因此医院要定期组织医护人员进行专科技能和知识的相关培训，并在日常抢救和治疗中，完善做好基础护理工作。对于病情较为严重的患者来说，出汗的症状比较常见，护理人员要勤为患者擦浴、更换洁净床上用品；若患者病情许可，可以为其拍身、拍身，以防出现压疮。同时，患者口腔清洁也是十分重要的，由于患者插管原因，其口腔黏膜非常干燥，因此要定时为其漱口，并将分泌物清除掉，这是预防VAP的关键。
其次，为了尽可能避免患者出现精神紧张的情况，应提前将治疗注意事项向患者说明。在导管拔出后，按时提醒患者清洁口腔，多咳嗽，并嘱咐食用温和流食。为患者挑选大小和面形合适的口罩，并在面部紧贴软面罩以防止漏气。在平时的护理过程中，要时刻密切关注检测仪器所显示出的心电信号和血氧饱和度信号，并注意患者面色、血气、神志和呼吸等指标，将呼吸机的标准参数和运行基本情况记录下来，必要时以急救措施来应急。
最后，为所选取的13例病患提供解痉平喘、防治并发症、予抗感染、营养支持及止咳化痰等常规性治疗。在患者入院之初，即刻为其清除分泌物，并指导患者保持适当体位并为其插管。利用PSV和SIMV模式控制机械通气进程。密切监测患者肺部是否出现感染控制窗，一旦出现立即拔掉内插气管，为其提供有创-无创序贯机械通气治疗，以面罩正压口鼻进行机械通气。根据患者的实际呼吸情况来对PSV水平、氧气吸入量进行调整，控制氧气压力在65-90毫米汞柱、二氧化碳压力在45-60毫米汞柱、呼吸频率低于30次/min（也可将各参数控制在拔管之前水平）[3]。直到患者的病情好转，呼吸自主。
1.3 疗效标准 对患者有创通气时长、脱机时情况、血压、呼吸、心率等进行检测和记录，若指标相比护理之前有所改善，则说明疗效显著。
2 结果
经过医护人员严格精密的消毒隔离和气道湿化、呼吸管理工作，及对有创通气时长、脱机时情况、血压、呼吸、心率等的完善检测和记录。13例患者的各项指标，如心率、PH、氧分压、二氧化碳分压、呼吸频率等都呈现出平稳化和正常化趋势，且不存在意外拔管、压疮等情况的发生。基于医护人员的周密监测和准确及时的撤管操作，患者住院周期和费用都显著下降，医疗满意度也有所提高。
3 讨论
在本次临床实验中，我们分析了13例严重性呼吸系统衰竭且进行有创-无创机械性通气护理患者的治疗效果。结果显示，有创-无创机械性通气方法一方面能够减少患者治疗费用，另一方面对于临床脱机治疗呼吸系统疾病存在重要的指导意义。值得注意的是，有创-无创机械性通气的关键为寻找合适的脱机点，医护人员对呼吸机操作十分熟练。这就要求医护人员时刻注意患者的咳嗽反射、呼吸等有力与否[4]。在整个过程治疗过程中，缩短插管长度、减少机械通气时长十分重要，是提高呼吸道管理、阻断病菌传播的需要。
参考文献
[1] 徐思成；黄亦芬；李萍.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J]. 中華结核和呼吸杂志， 2010， 02 （21）：76-78.
[2] 于丽；王喜艳.无创正压通气治疗急性呼吸窘迫综合征的研究[J]. 中国危重病急救医学， 2010， 06 （18）：34-35.
[3] Nava S；Ambrosino N；Clini E Noninvasive ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease-a randomized，controlled study Annals of Internal Medicine， 2011， 13 （07）：15-17.
呼吸机序贯 篇3
1 资料与方法
1. 1 一般资料以本院2014 年11 月~2015 年5 月收治的行呼吸机通气治疗的60 例患者作为研究对象, 均为慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 合并Ⅱ型呼吸衰竭。给予气管插管, 并符合脱机指征, 对于患有其他系统疾病及存在语言认知障碍的患者予以排除。将患者随机分为研究组和对照组, 各30 例。其中研究组男17 例, 女13 例, 年龄60~80岁, 平均年龄 (70.4±4.6) 岁, 体质量42~68 kg, 平均体质量 (55.2±6.4) kg, 病程3~15 年, 平均病程 (5.2±1.4) 年, 有创呼吸机通气治疗时间 (5.2±2.8) d ;对照组男18 例, 女12 例, 年龄61~79 岁, 平均年龄 (70.3±5.4) 岁, 体质量42~66 kg, 平均体质量 (54.9±6.2) kg, 病程2~14 年, 平均病程 (5.1±1.3) 年, 有创呼吸机通气治疗时间 (5.1±2.7) d。两组患者性别、年龄、体质量、病程、病情和通气治疗时间等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1. 2 方法两组患者呼吸机通气治疗期间均辅以抗感染、解痉、平喘、营养支持等综合治疗。其中对照组患者按照序贯治疗程序脱机, 在有拔管指征后, 停用有创呼吸机, 拔出气管插管, 应用经口鼻面罩无创呼吸机通气治疗。研究组患者有拔管指征后, 用有创呼吸机, 直接改用Bi PAP Vision无创呼吸机 ( 美国伟康公司) , 连接气管导管后, 采用ST+V模式, 根据体质量计算V, 血氧饱和度调整吸氧流量, 参照原呼吸机压力调节吸气压和呼气压, 动态监测患者各项生命体征, 期间加强护理干预, 待各项指标均正常后, 再拔出气管插管, 行无创通气[2]。
1. 3 观察指标记录两组患者拔管后24 h各项血气分析指标, 包括动脉血氧分压 (Pa O2) 、二氧化碳分压 (Pa CO2) 和动脉血氧饱和度 (Sa O2) ;比较两组患者拔管后无创呼吸机使用时间和脱机成功率。
1. 4 统计学方法采用SPSS13.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
研究组无创呼吸机使用时间短于对照组, 各项血气指标均优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。研究组脱机成功率为96.7% (29/30) , 对照组脱机成功率为83.3% (25/30) , 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
机械通气分为有创呼吸机通气和无创呼吸机通气, 二者治疗原理基本相同, 但是呼吸机结构和具体应用有所不同。在序贯治疗中, 呼吸模式的转变应考虑到可能引发的不良影响, 同时在贯序治疗期间还应加强护理干预, 具体内容为可以概括为以下几点: (1) 通气治疗期间持续观察患者病情, 予以心理疏导和营养支持; (2) 加强呼吸机护理, 包括应用无创呼吸机通气前和改用无创呼吸机通气时的护理; (3) 序贯治疗期间加强无创呼吸机的监测, 检查呼吸管道是否清洁、运转是否正常, 维持呼吸机温湿度、定期消毒等[3,4]。
本组研究中, 在有拔管指征后, 先改用无创通气机再拔除气管插管的研究组30 例患者, 脱机成功率为96.7% ;直接拔除气管插管再行无创通气治疗的对照组30 例患者, 脱机成功率为83.3%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。同时研究组患者平均序贯治疗时间短于对照组 (P<0.05) , 各项血气指标均优于对照组 (P<0.05) , 提示气管插管患者拔管前序贯应用无创呼吸机, 可提高脱机成功率, 缩短序贯治疗时间, 期间加强护理干预可保证治疗顺利进行。
综上所述, 气管插管患者拔管前序贯应用无创呼吸机并加强护理干预, 准确监测各项指标, 掌握各项护理要点, 可有效改善患者各项血气指标, 提高脱机成功率, 避免因再次插管增加患者痛苦, 其临床效果值得肯定。
参考文献
[1]彭艳, 李永红.双水平无创呼吸机在气管插管患者拔管前的应用及护理.中国医药指南, 2015, 12 (5) :239-240.
[2]武焱旻, 李若然, 张建廷, 等.气管插管患者85例拔管前序贯使用BIPAP无创呼吸机的对照研究观察.中华临床医师杂志 (电子版) , 2012, 13 (2) :3781-3783.
[3]李剑峰.支气管肺泡灌洗对行有创—无创序贯机械通气的AECOPD患者的疗效观察.郑州大学, 2014.
呼吸机序贯 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料:
2008年1月至2013年10月, 我院急诊科及EICU收治急性呼吸衰竭、呼吸骤停患者142例, 其中67例急性呼吸衰竭并呼吸骤停患者, 在67例急性呼吸衰竭、呼吸骤停患者中, 男性45例, 女性22例, 年龄16~82岁, 均为急性呼吸衰竭、呼吸骤停的患者, 其中, 呼吸系统疾病终末期导致的26例, 猝死12例, 中毒10例, 外伤13例, 溺水、自缢者6例。根据患者入院时间先后, 分为两组, A组 (常规有创机械通气组) 43例, B组 (喉罩、有创、无创联合序贯通气) 24例, 患者入院或院内发病时均有不同程度的肺部感染、意识障碍、肺水肿、脑水肿、呼吸肌麻痹等。
1.2 治疗方法:
在常规治疗的同时, 我们将其分为常规通气组和序贯通气组, 即一组单纯用常规通气 (B组) , 而另一组则用序贯通气 (A组) 。具体做法是:常规通气组患者入院后, 立即给予气襄人工呼吸, 助手准备经口气管插管物品, 并检查物品是否完好无损, 随后行经口气管插管, 先用哈美顿 (C1型) 有创呼吸机进行机械通气, 刚上机时均采用A/C模式, 呼吸机参数应人而异, 主要有潮气量 (VT) 、气道峰值流量 (FLOW) 、呼吸频率 (RR) 、呼气末正压 (PEEP) 以及触发灵敏度和氧浓度等。在患者有了微弱自主呼吸时, 再改用强制性间歇指令性呼吸模式和压力支持模式 (即SIMV+PSV模式) 继续行有创机械通气, 直至患者自主呼吸基本恢复, 意识清醒, 直接脱机, 观察2 h后拔除经口气管插管。另一组患者在入院后我们给予喉罩、有创、无创联合序贯通气, 具体做法是:患者入院后判断为终末呼吸, 立即给予喉罩插入, 并用气囊连接喉罩, 一边挤压气囊, 一边准备经口气管插管, 随后连接有创呼吸机, 呼吸机模式及参数调整因患者不同而不同, 经过一段时间有创通气后, 患者尚不能完全脱机脱机拔管, 或虽能脱机拔管但患者肺部感染没有完全控制, 此时仍有可能再次出现呼吸衰竭, 或有自主呼吸但尚不能维持正常血氧饱和度 (即Sa O290%以上) , 此时仍需要进一步通气, 故我们在肺部感染基本控制但仍有感染存在时, 我们把此种情况叫做“呼吸衰竭恢复窗”。在综合治疗后, 基本符合撤机指征时, 我们脱机观察2 h后, 拔除经口气管插管, 随后采用瑞斯曼无创呼吸机继续行无创通气 (BIAAP) , 直到病因去除后, 呼吸衰竭基本纠正, 转入普通病房。治疗中有常规通气时间为83~198 h, 平均117 h。序贯通气时间为96~368 h, 平均232 h。通气时, 两组间的药物治疗仍维持不变, 抗生素治疗仍继续进行, 其余治疗均不变。
1.3 疗效标准。
显效:临床症状在以上几个方面有部分好转。有效:病因去除, 意识清醒, 感染控制, 自主呼吸恢复, 呼吸机峰压及肺顺应性等呼吸机参数满足撤机要求。无效:临床症状在以上几个方面无变化, VAP发生率高, 自主呼吸部分恢复。呼吸机峰压及肺顺应性等呼吸机参数不能满足撤机要求。再插管率增加, 昏迷明显加重, 住院时间明显延长 (>15 d) [5]。
1.4 统计学分析:
对本文所得实验数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行检验, 所得计量资料采用t检验, 所得计数资料采用χ2检验, 以P<0.01, 有统计学意义。
2 结果
经过一段时间的治疗和观察, 序贯通气组 (A组) 显效16例, 有效6例, 无效2例, 占总有效率91.66%;对照组 (B组) 显效13例, 有效12例, 无效18例, 占总有效率58.13%, A组在以上几个方面均明显优于B组。与对照组 (58.13%) 有明显提高, 两组临床疗效差异显著, 有统计学意义 (P<0.01) 。
3 讨论
急性呼吸衰竭, 突发事件导致的呼吸骤停在急诊科、院外急救、EICU中非常普遍[6], 如猝死、各种危重急症终末期、中毒、溺水、自缢、外伤等。而且发病急骤, 病死率也较高, 如抢救不及时或气管插管延误或反应较慢, 患者往往会因呼吸骤停而死亡, 其死亡原因中大多因为没有及时清理口腔分泌物、呕吐物或改善通气不及时等导致患者大脑缺血缺氧[7,8]。有的虽然给予及时心肺复苏, 心跳复苏成功, 但终因气管插管不及时或准备气管插管太久或多次插管插不上等而同样导致患者大脑缺血缺氧, 最后患者死亡。有时虽然请麻醉科过来, 但路程致少也要3~5 min, 在这宝贵的3~5 min当中, 患者同样可能失去最佳抢救时机[9,12]。而我们在最初心肺脑复苏时先给予喉罩插入, 顶多几秒钟我们就可以完成早期最隹通气。而避免了用捏气囊方法给患者进行早期通气, 因为捏气囊效果非常差, 气道开放不佳时常有大量气体进入患者胃内 (当然也可以用改良氏简易呼吸器) , 使患者胃部膨胀, 同时脑供氧也不能改善, 最终还是因患者脑损伤、脑缺氧使患者长期昏迷或脑死亡[10,11]。即使患者心跳恢复也维持不长, 因为脑死亡不可逆, 后期所有的努力都将付之东流。有的虽然及时成功给予气管插管, 改善了通气, 但仍有相当多患者出现脑损伤需用较长时间来恢复, 故远不如早期用喉罩行气管开口处通气来的效果好[13]。
呼吸机序贯 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年1月～2008年1月, 我科共收治重度有机磷杀虫剂中毒致呼吸衰竭41例, 均有明显服毒史及呼吸困难, 全血胆碱酯酶活力<30%, 动脉血气Pa O2<60 mm Hg, 伴或不伴PCO2>50 mm Hg, 均符合重度有机磷农药中毒标准[1]及呼吸衰竭的诊断标准[2]。随机分为序贯组与普通组。序贯组20例, 男8例, 女12例, 年龄18～69岁, 服毒时间15 min～3 h, 出现呼吸衰竭时间30 min～2 h, 给予有创-无创序贯性机械通气治疗。普通组21例, 男9例, 女12例, 年龄18～70岁, 服毒时间20 min～3 h, 出现呼吸衰竭时间15 min～3.8 h, 给与单纯有创通气。机械通气后VAP的诊断标准根据1999年中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) 提出的诊断标准:气管插管或切开并行呼吸机治疗48 h后或拔管48 h内, X线检查显示肺部有浸润影或出现新的浸润影, 体检肺部可闻及湿罗音, 同时具备下列条件之一者诊断VAP:发热, 体温>375℃, 血白细胞>10.0×109/L, 中性粒细胞>0.80;呼吸道内有脓性分泌物;合格下的分泌物并从中分离出病原菌。两组在年龄、性别、服毒种类、服毒量、呼吸衰竭发生时间及病情严重程度等方面无明显统计学差异 (P>0.05) 。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗
所有患者均清水反复洗胃至胃液清澈无味, 胃内注入甘露醇导泻。如果入院时呼吸衰竭即行紧急气管插管、机械通气后再洗胃。同时应用氯磷定及阿托品解毒, 并予补液利尿、积极抗感染、纠正水电解质及酸碱失衡、营养支持等治疗, 在抢救过程中重视脏器功能的保护[3]。
1.2.2 观察内容
入院后密切观察神志、瞳孔、皮肤黏膜、自主呼吸频率、心率、肺部啰音等, 计24 h出入水量。均用Pm-PM900多参数监护仪进行持续心电、呼吸、动脉血氧饱和度 (SPO2) 、血压监测。每天用日立全血生化仪7600-010测胆碱酯酶 (丁酰基硫代胆碱方法) 、肝肾功能、心肌酶, 上呼吸机前及上呼吸机后半小时查动脉血气, 并每8小时复查1次。
1.2.3 机械通气
当重度有机磷农药中毒病人入院时随机分为普通组与序贯组。病人出现呼吸表浅、缓慢、发绀, 呼吸频率<8次/min或>35次/min, 甚至呼吸停止者, 全部立即行紧急经口气管插管, 呼吸机机械通气, 3 d后不能撤机行气管切开。通气模式首先设置辅助/控制 (A/C) 或同步间歇指令通气 (SIMV) 模式, 潮气量6～8mL/kg, 呼吸频率 (F) 12～18次/min, 吸∶呼 (I∶E) 为1∶1.5～2, 吸入气氧浓度 (Fi O2) 30%～50%。如上述方法SPO2<85%, 适当加用呼吸末正压 (PEEP) 3～10cm H2O, 使血压不下降20%或不小于90 mm Hg。机械通气过程中加强气道管理[4], 及时清除气道分泌物。
普通组:单纯间歇正压通气 (IPPV) , 病情好转降低SIMV频率及压力支持 (PSV) 水平, PSV降低至5～7 cm H2O, F4～6次/min, 呼吸肌肌力基本正常, 肺部感染控制, 停机8～12 h, 测血气分析Pa O2>8 0mm Hg, Pa CO2<45 mm Hg拔管。
序贯组:有创机械通气水平下调SIMV频率8次/min, PSV 12～15 cm H2O, 改无创机械通气, 即拔出导管, 予以口面罩进行双水平气道正压通气。通气参数设置模式S/T (自主通气/控制通气) , 吸气相吸气气道正压 (IPAP) 从8 cm H2O开始, 逐步到10～20 cm H2O, 呼气相呼气气道正压 (EPAP) 初始3 cm H2O, 逐渐增加至4～6 cm H2O, Fi O2 30%～50%, F16～20次/min, 使Pa O2达到60～90 mm Hg, SPO2≥90%, Pa CO2≤45 mm Hg。根据患者舒适情况及血气分析调整呼吸参数, 当IPAP值调至5cm H2O, 咳嗽反射好, 自主呼吸稳定后, 不定时撤机。
1.3 统计学处理
治疗前后数值用均数±标准差表示, 组间比较用t检验, 组内治疗前后比较用配对t检验, 以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
在患者拔管前及拔管后2 h, 序贯治疗组的血压、心率、呼吸及氧分压、二氧化碳分压比较差异均无显著性 (P>0.05) , 见表1。
序贯组发生VAP例数 (7例) 明显少于普通组 (12例) , 二者比较差异有显著性 (P<0.05) , 而序贯组有创通气时间及总住院时间明显短于普通组, 二者比较差异也有显著性 (P<0.05) ;而序贯组总机械通气时间与普通组比较, 二者差异无显著性 (P>0.05) , 见表2。
注:†与对照组比较, P<0.05
3 讨论
呼吸衰竭是重度AOPP的常见临床表现, 也是致死的主要原因[5]。呼吸衰竭可表现为中枢性呼吸衰竭, 中间综合征, 迟发性末梢神经病变[6], 中枢性呼吸衰竭主要是毒物抑制呼吸中枢, 同时膈肌及肋间神经肌肉接头出大量乙酰胆碱使突触后膜烟碱受体快速脱敏, 导致神经肌肉传导阻滞引起呼吸衰竭[7,8]。外周型呼吸功能障碍主要是呼吸肌麻痹, 呼吸道痉挛及分泌物增多导致呼吸衰竭[9]。机械通气是抢救呼吸衰竭的主要措施。有创通气时由于人工气道的建立, 容易引起VAP, 上机时间延长, 呼吸肌废用性萎缩, 营养不良等, 使患者对呼吸机依赖, 造成撤机困难。同时正压通气可能导致气压伤, 低血压。故应尽力缩短有创正压通气时间, 减少并发症。
无创-有创序贯性机械通气是近几年随着无创正压通气的发展而逐渐被应用到呼吸衰竭的, 在通气功能不全感染存在时采用有创机械通气, 当患者意识恢复, 感染基本控制, 呼吸肌功能大部分恢复, 呼吸反射能力较好时, 给予无创机械通气。无创通气具有良好的同步性及自动漏气补偿功能, 能为患者提供两种不同的辅助通气压力水平, 通过设定的IPAP辅助自主呼吸, 克服气道阻力, 提高肺泡氧浓度及通气量, 减少呼吸肌做功;呼吸相EPAP能有效扩张小气道, 防止小气道陷闭, 缩短吸气时间, 利于二氧化碳排出[10,11];无创通气保留咳嗽吞咽功能, 呼吸道防御作用也得到恢复, 使病人尽早拔除气管导管;另外无创通气属非侵入性, 患者易接受, 对循环系统影响小。本组研究说明:序贯组由有创到无创的转换过程中, 患者生命体征及肺氧合指标虽有变化, 但前后比较无显著性差异, 提示该通气策略变化的可行, 而通气策略的合理应用, 减少了VAP的发生率及有创通气时间, 减轻了病人的经济负担及痛苦。NAVA等[12]研究也发现, 较早使用无创通气可以显著降低院内获得性肺炎的发生率, 机械通气时间和住ICU时间显著缩短。此结论与本组研究是相符的。
本组结果表明, 对于重度有机磷农药中毒所致呼吸衰竭, 序贯性机械通气治疗在减少呼吸机相关肺炎, 缩短住院时间, 减轻病人负担等方面显示了一定的价值, 但能否在临床推广使用还需更多的临床研究证实。
摘要：目的探讨序贯性机械通气抢救急性有机磷农药中毒导致呼吸衰竭的疗效。方法急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭患者41例随机分为普通组与序贯组。观察两组患者呼吸机相关性肺炎 (VAP) 发生率、有创机械通气时间、总住院时间等情况。结果序贯组在VAP发生率、有创机械通气时间、总住院时间均低于对照组 (P<0.05) , 拔管前后2小时重要生命体征及血气无明显变化 (P>0.05) 。结论序贯性机械通气治疗有机磷农药中毒所致呼吸衰竭疗效可靠, 能使有创通气患者提前脱机, 减少住院时间及并发症。
关键词：有机磷中毒,呼吸衰竭,序贯性机械通气
参考文献
[1]叶任高, 陆再英, 谢毅.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2005:961.[1]YE RG, LU ZY, XIE Y.Organophorous Insecticides Poisoning.Medicine[M].6th ed.Beijing:People's Medical Publishing House, 2005:961-966.Chinese
[2]陈灏珠, 主编.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社, 2001:1670-1673.[2]CHEN HZ, editor in chief.Organophorous Insecticides Poisoning.Practical Medicine[M].11th ed.Beijing:People's Medical Pub-lishing House, 2001:1670-1673.Chinese
[3]杜长军.急性有机磷农药救治的有关问题[J].中华急救医学杂志, 2005, (6) :527.[3]DU CJ.The Questions associated with emergency cure of acute poisoning of organophorous insecticides[J].Journal of Chinese First Aid Medcine, 2005, (6) :527.Chinese
[4]张玉梅, 朱禹, 周泽芬.等急性有机磷中毒病人气道管理[J].中国急救医学, 2003, 23 (10) :746.[4]ZHANG YM, ZHU Y, ZHOU ZF.The airway management of patients with acute poisoning of organophorous insecticides[J].Journal of Chinese First Aid Medicine, 2003, 23 (10) :746.Chi-nese
[5]王志峰, 秦毅民.机械通气治疗有机磷农药中毒呼吸衰竭64例临床分析[J].河南科技大学学报 (医学版) , 2004, 22 (30) :189-190.[5]WANG ZF, QIN YM.The clinical analysis of mechanical bentila-tion in64patients of respiratory failure induced by organophorous insecticides poisoning[J].Henan Science and Technology Transac-tion (Medicine) , 2004, 22 (30) :189-190.Chinese
[6]洪军.急性有机磷农药中毒中间综合征诊断与治疗[J].安徽医学, 2005, 26 (4) :269.[6]HONG J.Chinial analysis of inter mediate syndrome in acute organophorous pesticide poisoning[J].Anhui Medicine, 2005, 26 (4) :269.Chinese
[7]YANG GL.The classification cure in respiratory failure induced by organophorous insecticides poisoning[J].The Chinese Critical Care Medicine, 2004, 16 (16) :367.Chinese
[8]WANG Y, LIU Z, LIU SY.Changes of central drive and power of respiratory muscles in patients with organophosphate poisoning and its significance in taking away mechanical ventilation[J].Chi-na Journal of Modern Medicine, 2006, 16 (5) :737-740.Chinese
[9]谢志斌, 彭敏臻.早期机械通气治疗急性有机磷农药中毒伴呼吸衰竭[J].临床医学, 2004, (1) :18.[9]XIE ZB, PENG MZ.The cure of respiratory failure induced by acute poisoning of organophorous insecticides with early mechani-cal ventilation[J].The Clinical Medicine, 2004, (1) :18.Chinese
[10]王映秋, 伍锦旋, 冼洁梅.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病撤机失败患者的临床研究[J].国际呼吸杂志, 2006, 26 (60) :568-569.[10]WANG YQ, WU JX, XIAN JM.The clinical research of me-chanical ventilation via veil in the COPD patients with failure removing machine[J].Journal of International Respiratory, 2006, 26 (60) :568-569.Chinese
[11]陈树军, 李淑珍, 吕小芹, 等.21例有机磷中毒患者机械通气的护理[J].临床医药实践, 2005, 14 (1) :64.[11]CHEN SJ, LI SZ, LV XQ, et al.The mechanical ventilation care of21patients of organophorous insecticides poisoning[J].The Clinical Medicine Practice, 2005, 14 (1) :64.Chinese
呼吸机序贯 篇6
1.1 一般资料
选取近2年本院接收治疗的严重呼吸衰竭患者50例, 随机分为序贯通气组和对照组, 各25例。序贯通气组中男女比例18∶7;年龄65~92岁, 平均年龄 (80.67±6.95) 岁;其中COPD 15例, 急性心源性肺水肿2例, 重症肺炎2例, 支气管扩张2例, 腹部手术2例, 肺栓塞2例。对照组中男女比例17∶8;年龄61~87岁, 平均年龄 (86.37±6.92) 岁;其中COPD 12例, 急重症肺炎4例, 性心源性肺水肿4例, 肺间质纤维化2例, 腹部手术后3例。研究选取的患者均是符合实验要求的出现严重呼吸衰竭和意识障碍等表现的患者, 符合相关规定的插管机械通气标准。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
患者先全部进行病因治疗, 如营养支持、抗感染、祛痰、电解质紊乱纠正、支气管扩张、引流气道分泌物及其他对症治疗 (例如心源性肺水肿的抗心力衰竭、肺栓塞的抗凝等) 。开始上机的12~24 h, 对序贯治疗组采用容量型辅助-控制方式 (ACMV) , 之后改用压力支持 (SIMV+PMV) +同步间歇指令通气方式。发现肺部感染控制窗出现后, 立即将气管插管拔出, 继而采用口鼻面罩双水平气道正压通气 (PIPAP) 方式。时刻观察患者的呼吸频率与吸氧状态等呼吸情况, 从而改变为患者提供的吸氧浓度并调节吸气压力水平, 动脉血氧分压应处于60~90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 动脉血二氧化碳分压应维持拔管前水平或在45~60 mm Hg, 28次/min作为呼吸频率的最高上限。病情逐渐好转后, 可逐渐降低吸气压力水平并缩短无创机械通气时间, 直到患者能够自主呼吸, 无创机械通气方可停止。治疗手段:对不同患者因病治疗
1.3 观察指标
24 h后, 对对照组与序贯通气组机械通气前、序贯通气组拔管改用无创机械通气后的患者的一般情况进行观察, 每一组接受的参数有:住院时间、有创通气时间、总机械通气时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者在施行机械通气48 h后, 两组患者的的生理指标改善程度差距较为明显, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2观察组患者有创通气时间 (6.8±4.1) d, 总机械通气时间 (11.2±3.9) d, 总住院时间 (12±7) d, 住院费用 (20122±11023) 元明显优于对照组患者有创通气时间 (13.7±4.2) d, 总机械通气时间 (17.2±5.8) d, 总住院时间 (22±5) d, 住院费用 (30142±12002) 元, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者在脱机成功率和住院死亡率方面低于对照组差异无统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
COPD是一种具有完全可逆性质的受限气流疾病, 这种气流总是处于不断发展的状态中, 它与吸入肺部的有害气体、有害颗粒有很大程度上的关联对肺部造成了一系列的慢性异常反应[1]。COPD急性加重造成二氧化碳滞留甚至缺氧, 情节严重者呼吸衰竭。导致上述情况的原因是在COPD加重时, 呼吸负荷以及氧耗量会超出呼吸肌自身的能力, 使得呼吸肌无法通过肺泡进行有效地通气。肺部支气管感染是导致COPD加重的最常见原因, 其他可能的因素还有胸腔积液、肺不张、代谢性碱中毒、气胸、电解质紊乱、肺栓塞、左心功能不全等。
作为一种抢救重症呼吸衰竭的机械通气策略, 越来越多地将有创与无创序贯机械通气方式应用于临床实践中, 此种技术已经能够熟练地应用在由慢性阻塞性肺疾病急性发作所致呼吸衰竭病的治疗中, 有很高的可实践性和临床推广价值。如今, 在治疗COPD急性发作引发的呼吸衰竭疾病时, 越来越多的医院会采用有创与无创序贯机械通气的技术作为首选治疗方案。在有创与无创序贯机械通气的技术的实际应用中, 特别是在治疗呼吸衰竭患者且引发疾病的契机为慢性阻塞性肺疾病时, 要注意48 h是插管治疗并应用呼吸机后的一个界限, 若>48 h, 一经发现一定要尽可能早的拔出导管, 并对使用无创机械通气救助患者。这一系列的措施能够帮助患者的通气功能达到最好的维持, 在实验中作者还发现适当的减少患者的有创通气的时间, 能够在一定程度上致使患者的VAP发生率降低, 患者的后期修复时间能够明显减少。
摘要：目的 探究重症呼吸衰竭患者进行有创无创序贯机械通气抢救的临床效果。方法 50例因各种原因造成的重症呼吸衰竭患者, 随机分为序贯通气组和对照组, 各25例, 序贯通气阴经口气管插管正压通气后, 再依据患者的病情程度及临床表现, 选择气管插管拔除时间, 而后再改为无创正压通气, 对照组经口气管插管正压通气, 脱机采用压力支持通气 (SIMV+PSV) +同步间歇指令通气方式。观察比较两组的有创通气时间、住院时间、住院费用、机械通气时间等。结果 观察组患者有创通气时间 (6.8±4.1) d, 总机械通气时间 (11.2±3.9) d, 总住院时间 (12±7) d, 住院费用 (20122±11023) 元明显优于对照组患者有创通气时间 (13.7±4.2) d, 总机械通气时间 (17.2±5.8) d, 总住院时间 (22±5) d, 住院费用 (30142±12002) 元, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 有创无创序贯性机械通气方法适用于治疗慢性阻塞性肺疾病 (COPD) , 非COPD在进行有创无创序贯性机械通气治疗后也得到一定程度的缓解。
关键词：机械通气,重症呼吸衰竭,临床效果
参考文献
呼吸机序贯 篇7
1 材料与方法
1.1 一般资料
将我院2006年4月～2007年12月确诊为下呼吸道细菌感染的住院患者分为两组,A组56例,用阿奇霉素序贯治疗;B组54例,用左氧氟沙星序贯治疗。A、B组的病种分别为急性支气管炎20、18例,支气管扩张伴感染10、9例,慢性支气管炎急性发作14(合并肺气肿4例)、17例(合并肺气肿3例),社区获得性肺炎12、10例,入院前48h未用过其他抗菌药或用后无效(细菌培养仍阳性),少数患者分别合并轻度心、肝病症,无妊娠、哺乳、过敏体质等特殊病例。A组56例,男37例,女19例,年龄18～62岁,平均32岁;B组54例,男34例,女20例,年龄18～59岁,平均30.5岁。两组患者的年龄、体重、病情程度、疗程等情况具有可比性(P>0.05)。患者在入院时均做血、小便常规,肝肾功能、心电图、胸片、细菌培养及药敏试验,疗程结束后再做相关复查。
1.2 药品资料
阿奇霉素注射液,每支0.25g/2mL,济南利民制药,国药准字H20050900。阿奇霉素胶囊,每粒0.25g,杨子江药业,国药准字H20043458。甲磺酸左氧氟沙星注射液每支0.2g/2mL,天方药业,国药准字H20020481。盐酸左氧氟沙星胶囊,每粒0.1g,扬子江药业,国药准字H19990051。
1.3 治疗方法
A、B组患者均常规医疗护理及对症治疗。A组用阿奇霉素注射液0.5g加5%葡萄糖注射液200mL联用,iv,qd×3～5d后改用阿奇霉素胶囊0.5g,po,饭前,qd,总疗程7～14d;B组用甲磺酸左氧氟沙星注射液0.2g加5%葡萄糖注射液100mL联用,iv,bid×3～5d后改用盐酸左氟沙星胶囊0.2g,po,饭后,bid,总疗程7～14d。
1.4 疗效判断
按卫生部《抗菌药物临床研究指导原则》将疗效分为痊愈、显效、进步、无效4项,细菌学按病原菌清除、部分清除、替换、再感染、未清除5项,不良反应应与药物关系按肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、肯定无关5项评定。治疗总有效率以痊愈、显效病例数,细菌清除率以病原菌清除株数,不良反应发生率以肯定有关、很可能有关病例数为计算依据。
1.5 统计学处理
计数资料用χ2检验,记量资料用t检验。
2 结果
2.1 临床疗效
A、B组的有效病例分别为53、52例,总有效率分别为94.6%、96.3%,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 细菌清除率
A、B组均用痰液做了细菌学培养,细菌阳性株数分别为50.48株,细菌清除数分别48、41株,细菌清除率分别为96.0%、85.4%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3 药敏试验结果
A、B组共分离出细菌98株,它们的细菌阳性率分别为89.3%、88.9%,98株细菌均做了、左氧氟沙星的药物敏感试验,对阿奇霉素、左氧沙星最敏感的菌株分别为90、88株,细菌对它们的敏感率分别为91.8%、89.7%,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 不良反应及实验室检查
A组在治疗过程中恶心5例,局部刺激、耳鸣各2例,湿疹、失眠各1例,不良反应发生率17.9%;B组在治疗过程中恶心、腹泻、头昏、皮疹各1例,不良反应发生率7.4%。两组患者的不良反应轻微,可耐受,不影响治疗,治疗结束后消失,未见光敏反应,无明显的心、脑、肝、肾损害及电解质紊乱。
表中空缺为无效病例
表中空缺为无再感染病例
3 讨论
阿奇霉素是唯一用于临床的十五元大环内酯类抗生素,由于结构的改变,使其具有独特的亲组织性,耐酸,从血循环透入到各组织器官的吞噬细胞,存积溶酶体内,将其送到感染部位,组织浓度高出血清浓度10～100倍[3]。对肺炎链球菌、沙眼支原体、金黄色葡萄球菌等常见病原菌具有抗生素后效应,临床广泛用于敏感菌引起的呼吸道、生殖泌尿道中度以上的感染疾病[4,5,6,7]。
此次观察的A组56例,B组54例,均为中、重度细菌感染,部分患者系多次感染,有急性感染或慢性感染急性发作,细菌可能对它种抗菌药耐药。A组的临床总有效率为94.6%、细菌清除率为96.0%,临床疗效与B组96.3%相仿,而细菌清除率高于B组的85.4%。阿奇霉素在治疗初期患者全身症状明显时先予静脉给药,待病情改善后,继以口服以至完成疗程,取得满意疗效。阿奇霉素药代动力学特性决定其每日1次的序贯治疗方案,既增加患者的依从性、降低医疗费用,又可尽早改为口服用药而减少不良反应。
A组不良反应发生率高于B组,主要表现为胃肠道反应和耳鸣较多见,可能与其每日1次用药,单次用药剂量较高有关。
参考文献
[1]辛桂杰，杨秀云．阿奇霉素片的相对生物利用度和生物等效性[J]．吉林医学，2007，28(1)：37-38．
[2]彭林．左氧氟沙星序贯疗法治疗下呼吸道感染62例[J]．中国药业，2004，13(4)：70．
[3]夏经．大环内酯类抗生素在儿科应用的进展[J]．国外医学儿科分册，1996，23(5)：257-260．
[4]王佩东．大环内酯类药物序贯疗法治疗肺炎支原体的体会[J]．中国感染控制杂志，2007，6(1)：21-23．
[5]霍会爱，杨质秀，王蒙萌．清金汤配合阿奇霉素治疗成人肺炎支原体肺炎106例疗效观察[J]．中国现代医生，2008，46(4)：103．
[6]李俊才．儿童支原体肺炎139例临床治疗分析[J]．中国医药导报，2008，5(2)：61-62．
呼吸机序贯 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年月1月~2010年1月在呼吸内科住院的22例病人, 因COPD急发, 肺部感染加重, 并发呼吸衰竭收入我院呼吸内科重症监护室, 诊断均符合COPD并发呼吸衰竭的诊断标准。
1.2 方法经过抗感染、平喘、祛痰、给氧等支持治疗及无创
通气治疗效果差, 均符合气管插管指征, 给予有创机械通气治疗, 使用纽帮E360呼吸机。经过积极治疗, 其中20例病人肺部感染明显控制, 即达到肺部感染控制窗, 所有气管插管病人采用同步间歇通气+压力支持 (SIMV+PSV) , 同时进行抗感染、平喘、祛痰、气道分泌物引流, 纠正水电解质紊乱, 营养支持治疗。逐步调低呼吸机各项参数, 血气指标稳定, 拔气管插管, 予双水平无创呼吸机治疗。直至病人可稳定自主呼吸, 撤机后病情好转出院。
1.3 观察指标观察机械通气前、拔管后序贯使用无创通气
24h后的一般情况, 有创通气时间、总机械通气时间、住院时间、呼吸机相关肺炎发生例数 (VAP诊断根据卫生部颁发标准) 、院内死亡例数。
工作单位:535000钦州市广西钦州市第一人民医院呼吸内科
1.4 结果22例病人有创通气时间5~7d, 持续无创通气时间24h后间断通气, 无创通气时间平均7d。无病人发生VAP。
2 护理
2.1 心理护理
2.1.1 患者因病情反复、迁延不愈以及ICU环境中噪音、照
明、监护治疗仪影响、机械通气或因经济拮据而拒绝治疗等原因, 患者普遍存在焦虑、恐惧、孤独、急躁、抑郁、绝望和依赖等不良心理。护士针对患者个人心理状况, 做好沟通工作, 鼓励其树立战胜疾病信心, 提高家庭的支持力度, 减轻其精神压力, 积极配合冶疗, 提高治疗依从性。
2.1.2 对呼吸机依赖者, 撤机时医护人员应守在床旁, 做好解
释、安慰、鼓励工作, 应密切关注患者, 加强交流沟通, 了解患者的需求。可通过口形判别、书写反馈、模仿动作、图片示意等多种方式进行沟通, 给予具体指导与更多照顾。
2.1.3 注意患者的求助信号, 对于合理的要求给予满足, 使患
者保持平衡心理, 护理人员的微笑服务、关切眼神, 让患者更感温暖、亲切, 使患者更有安全感。
2.2 气道管理
2.2.1 保持呼吸道通畅
2.2.2.1吸痰保持呼吸道通畅是气管插管病人护理的关键。清除分泌物是主要护理措施。一般1h~2h听诊呼吸音, 如发现痰鸣音或使用呼吸机者呼吸机气道峰压升高有警报或病人呛咳明显, 监护仪示血氧饱和度降低时均立即给予吸痰。深部痰液可采用翻身、叩背、雾化吸入, 以促进痰液排入大气道再吸出。吸痰动作轻柔、娴熟, 在无负压情况下轻轻地插入吸痰管达一定深度后一边吸痰一边慢慢旋转上提, 遇到分泌物处稍停, 忌上下抽动, 每次吸痰时间<15s, 同时避免深部大负压吸引, 防止吸痰管小孔直接贴于气管黏膜, 引起黏膜水肿、出血、血痂形成。吸痰前先将导管尖端放入生理盐水中吸引少许生理盐水以检查导管是否通畅, 并有润滑导管作用。先吸气管插管内后吸口腔、鼻腔内分泌物, 每次吸痰后更换一次性无菌吸痰管。
2.2.1. 2 吸痰前提高吸氧流量 (时间为1min~2min) , 使用呼吸
机者吸纯氧或提高氧浓度 (时间为1min~2min) , 以提高肺泡的贮氧量, 缓解吸痰时的缺氧。吸痰时观察病人的面色, 血氧饱和度低于90%应停止吸痰, 接氧气或呼吸机辅助呼吸, 待血氧饱和度回升后再吸。吸痰时注意痰液的颜色、性状和量, 必要时进行痰培养和药敏试验。
2.2.2 加强气道湿化、温化, 保持气道湿润, 以便有效地清除呼吸道分泌物, 控制肺部感染, 减少并发症[2]。
2.2.2. 1 采取调节呼吸机电热恒温湿化温度设置, 使呼吸机管道近患者端温度达到39℃。
同时辅助有效呼吸机雾化吸入、遵医嘱补液以保证气道湿化。
2.2.2. 2 常规湿化气道和稀释痰液, 痰痂的形成一般插管后
24h左右, 常规用生理盐水10ml~20ml吸在一次性无菌滴管内, 1h~2h沿气管内壁滴入1ml~2ml;也可用微量注射泵持续滴0.4%盐水, 3ml/h~5ml/h注气管插管内, 对气道无刺激。
2.2.3 保持口腔清洁, 每日3次用2%氯己定清洁口腔。每日检查气囊充气情况、及时清除呼吸机管道内积水。
2.3 病情观察评估患者意识、生命体征、肺部感染、急性呼
吸衰竭是否控制、呼吸中枢驱动完整、咳嗽和排痰能力是否完备、循环状态稳定、是否使用肌松药物。使用呼吸末气道正压 (PEEP) 时, 注意观察患者意识, 呼吸深度和节律及呼吸频率的变化, 胸廓活动幅度, 呼吸与机械通气是否同步, 氧饱和度, 心率、脉搏等监测。
2.4 加强拔管后的气道管理拔管后, 在床旁严密监护, 观察
患者的呼吸频率、节律及呼吸方式, 心率、血压及有无出汗、发绀、呼吸窘迫等情况。同时注意患者的主诉, 1h后复查血气。加强气道护理促进气道分泌物排出, 保持气道通畅, 预防肺部感染。鼓励患者咳嗽排痰, 另外可采用拍背、雾化吸入等措施帮助患者排痰。
2.5 无创通气护理
2.5.1 提高患者的舒适感
2.5.1. 1 正确选择和使用面罩:
面罩与患者直接接触是呼吸机治疗成败的关键, 直接影响疗效, 因此要求柔软、舒适、密闭性好, 以保证有效治疗。挑选面罩时注意:面罩与面部是否吻合良好;使用的材质是否为防过敏的硅胶材料;面罩固定带是否合适, 是否影响头部活动, 固定带太窄, 压强大易造成不适, 面罩太宽容易滑脱。
2.5.1. 2 保护眼睛及脸部皮肤:
使用面罩之前涂上皮肤保护剂, 每天清洗面罩, 可以减少脸部皮肤破损及皮炎的发生;睡觉时戴上眼罩, 可防止因空气泄漏而引发结膜炎。
2.5.1. 3 减轻鼻咽口腔的不适感:
可使用湿化器或恒温湿化器, 使用加湿器可解决由呼吸机引起的鼻腔及呼吸道干燥。2.5.2选择合适的呼吸机:选择双水平正压 (Bi PAP) 的呼吸机, 双水平正压呼吸机是双压力形式的呼吸机, 在治疗时呼吸机送出的吸气压与呼气压不同, 在提供治疗所需的吸气压力的同时, 提供较低的呼气压力。先进的的双水平正压呼吸机具有呼吸触发功能, 治疗时压力气流能够与患者的自主呼吸同步, 从而使治疗的舒适感大大提高。另外, 对于睡眠易觉醒的患者, 可选用较长的呼吸机管道, 将呼吸机置于较远处, 这样可减轻机器的噪声, 有助于睡眠。
2.5.3 选择合适呼吸机压力:
最理想方法是根据患者每次呼吸实际情况变化自动调压的呼吸机进行治疗, 可提高患者依从性。因为患者不同体位、不同睡眠期需要的控制压力不同, 患者体重发生改变, 有效正压水平也会发生改变, 而且固定的压力也易造成患者不适。
3 讨论
目前有创通气仍是治疗COPD合并重度呼吸衰竭最常用的方法, 有创通气主要优点是能够保持适当和稳定通气, 保障呼吸道有效引流。但有创通气也存在一定的时间问题, 由于气管插管, 容易引起下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎 (VAP) , 造成病情反复, 上机时间延长和撤机困难。
近年来, 无创机械通气技术已被越来越多应用于COPD并发呼吸衰竭治疗, 无创通气具有无创和并发症少的优点, 但不易保障呼吸道的有效引流, 不易维持稳定的通气状态, 难以达到满意效果。
对COPD病人采取有创与无创序贯机械通气治疗方式, 即在初始阶段建立人工气道, 维持稳定通气和有效引流, 在病情明显改善但尚不能完全拔气管插管和撤机情况下, 提前改用无创通气, 使呼吸道迅速恢复, 减少并发症。在避免两种通气方式的缺点的同时, 兼顾两者优点, 可显著降低VAP, 总通气时间和住院时间显著缩短。大量研究表明, 以“肺部感染控制窗”作为有创无创机械通气序贯治疗方法, 可明显缩短通气时间, 降低呼吸机相关肺炎和呼吸机依赖发生率[3,4], 具有较大临床指导意义[5]。
经过22例患者护理, 我们体会到:精心周到的心理护理、严密细致的病情观察、严格有效的呼吸道管理是成功进行有创无创序贯性机械通气治疗的重要环节。这就要求我们护理人员必须有高度的责任心、操作熟练程度和敏锐的观察判断能力。
参考文献
[1]陈丽芳, 石源, 王燕, 等.有创无创通气序贯治疗COPD合并呼吸衰竭[J].临床肺科杂志, 2009, 14 (8) :1030～1031.
[2]蓝惠兰.机械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的比较研究[J].中华护理杂志, 2005, 40 (8) :112～113.
[3]Dreher M, Kern K, Windisch W.Non-invasive Ventilation and physical exercise in patients with COPD[J].Pneumolo-gie, 2008, 62 (3) :162～168.
[4]谢艳萍, 沈阿文, 辅恒钦, 等.有创通气后序贯无创通气治疗重度COPD呼吸衰竭患者疗效观察[J].临床肺科杂志, 2008, 13 (5) :551～552.