医院感染各级人员职责

医院感染各级人员职责（通用13篇）

医院感染各级人员职责 篇1

各级各类人员

医院感染管理知识技能培训大纲和主要内容

一、临床医生医院感染管理知识技能

（一）、基本培训内容

1.医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度、标准等。2.预防、控制医院感染的目的、意义。

3.职业安全与个人防护，要求诊疗活动中能规范执行个人防护，发生职业暴露时能正确进行处置。

4.标准防护与手卫生，要求诊疗活动中能不断提高手卫生依从性。5.医疗废物管理，要求正确进行医疗废物的分类，发生外溢时能正确处置。

（二）、重点培训内容

1.医院感染诊断标准及医院感染监测，要求能够发现感染病例并上报。

2.医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术，要求诊疗活动中能遵守并落实相关要求与操作。

3.微生物标本的正确采集与运送、本院或本科室的主要目标菌耐药率情况、常见多重耐药菌感染的预防与控制措施，要求提高送检标本的合格率，提高标本的送检率，并能落实相关防控措施，杜绝多重耐药菌的传播。

4.抗菌药物合理应用及抗感染治疗新进展，要求外科医生掌握围手术期抗菌药物的合理使用，加强特殊使用药物的管理。

5.重点环节相关感染的防控措施，包括呼吸机、中央导管插管、导尿管、手术及其他侵入性操作相关感染。

6.重点部门防控措施，包括各类ICU、各类手术室、血液净化室、内镜室、消毒供应中心、产房、新生儿科等部门，建议单独对各部门医务人员进行针对性培训。

7.医院感染暴发和处理步骤，要求掌握医院感染暴发的预警与发现，1 了解处理流程，积极配合相关部门做好防控措施。

二、护理人员医院感染管理知识技能

培训大纲和主要内容

全院护理人员包括正式上岗护士、进修护士、实习护士。

（一）、基本培训内容

1．医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度、标准等。2．预防、控制医院感染的目的、意义。

3．职业安全与个人防护，要求诊疗活动中能规范执行个人防护，发生职业暴露时能正确进行处置。

4.标准防护与手卫生，要求诊疗活动中能不断提高手卫生依从性。5.医疗废物管理，要求正确进行医疗废物的分类，发生外溢时能正确处置。

（二）、重点培训内容

1.医院感染诊断标准及医院感染监测，要求能够发现感染病例异常指征并及时告知相关医生。

2.医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术，要求诊疗活动中能遵守并落实相关要求与操作。

3.消毒灭菌器械及一次性无菌医疗用品的规范使用。

4.微生物标本的正确采集与运送，常见多重耐药菌感染的预防与控制措施，要求提高送检标本的合格率，落实相关防控措施，杜绝多重耐药菌的传播。

5.抗菌药物合理应用、合理给药与毒副反应。

6.重点环节相关感染的防控措施，包括呼吸机、中央导管插管、导尿管、手术及其他侵入性操作相关感染。

7.重点部门的防控措施，包括各类ICU、各类手术室、血液净化室、内镜室、消毒供应中心、产房、新生儿科等部门，建议单独对各重点部门医务人员进行针对性培训。

8.医院感染暴发和处理步骤，要求掌握医院感染暴发的预警与发现，2 了解处理流程，并能积极配合相关部门做好防控措施。

三、医技人员--医院感染管理知识技能

培训大纲和主要内容

全院医技人员包括检验科、输血科、病理科、药剂科、放射科、功能科（超声、胃镜室、心电图室）等医技部门的所有医务人员。

（一）基本培训内容

1．医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度、标准等。2．预防、控制医院感染的目的、意义。

3．职业安全与个人防护，要求诊疗活动中能规范执行个人防护，发生职业暴露时能正确进行处置。

4．标准防护与手卫生，要求诊疗活动中能不断提高手卫生依从性。5．医疗废物管理，要求正确进行医疗废物的分类，发生外溢时能正确处置。

（二）、重点培训内容

1.消毒药械及一次性无菌医疗用品的规范应用。2.检验科微生物人员：应掌握临床微生物学及相关知识。

3.病理科、放射科：应掌握诊疗操作中产生的化学性废液的处置方法。

4.药剂科：应掌握抗菌药物的规范管理与合理应用。

5.放射科、功能科（超声、胃镜室、心电图室）（以及其他可能进行床旁检查的科室）：应掌握常见多重耐药菌感染的预防与控制措施，杜绝多重耐药菌的传播。

三、后勤人员--医院感染管理知识技能

培训大纲和主要内容

后勤科室包括:设备、总务科、食堂、洗衣房等工作人员，保洁公司人员（保洁人员、污水处理人员、医疗废物暂存处管理人员）。

（一）、基本培训内容

1．医院感染管理相关的法律、法规、规章、标准等。2．本院部门的感控制度、职责。3．预防、控制医院感染的目的、意义。

4．职业安全与个人防护，要求诊疗活动中能规范执行个人防护，发生职业暴露时能正确进行处置。各病房的防护用物如何使用？在何种情况下使用？防护用品使用后如何处理？

5．标准防护与手卫生，要求诊疗活动中能不断提高手卫生依从性。

6、医疗废物管理，要求正确进行医疗废物的分类，发生外溢时能正确处置。

（二）、重点培训内容

消毒药械及一次性无菌医疗用品的索证管理。

设备维护人员：使用后的设备应如何选择消毒方式？集中空调系统的清洁方法等

保洁人员：要求正确掌握医院环境、地面、物表的清洁与消毒方法，规范配制并使用消毒剂，严格执行一床一桌一巾一消毒的措施。污水处理人员：应掌握国家、地方有关医院污水无害化处理的规定，正确开展监测工作。

医疗废物暂存处管理人员：应掌握国家、地方有关医院污物无害化处理的规定，做好医疗废物暂存处的环境清洁、消毒工作。

食堂工作人员：应掌握国家、地方有关餐具盒卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等规定。洗衣房工作人员：应掌握国家、地方有关洗衣房管理与消毒的规定，掌握各类织物的清洁、消毒方法。

四、岗前培训--医院感染管理知识技能

培训大纲和主要内容

新上岗人员、进修生和实习生应参加岗前培训。要求基本了解培训内容，后期针对性地开展强化培训。

（一）、基本培训内容

1．医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度、标准等。2．预防、控制医院感染的目的、意义。

3．职业安全与个人防护，要求诊疗活动中能规范执行个人防护，发生职业暴露时能正确进行处置。

4．标准防护与手卫生，要求诊疗活动中能不断提高手卫生依从性。5．医疗废物管理，要求正确进行医疗废物的分类，发生外溢时能正确处置。

（二）、重点培训内容 医院感染诊断标准和报告。消毒、灭菌与隔离基本概念。

微生物标本的正确采集与运送、医院感染常见病原体简介及多重耐药菌预防控制措施。

抗菌药物合理应用及抗感染治疗新进展。重点环节相关感染的防控措施。

医院感染暴发和处理步骤，要求掌握医院感染暴发的预警与发现，了解处理流程，积极配合相关部门做好防控措施。

五、专职人员--医院感染管理知识技能

培训大纲和主要内容

（一）、基本培训内容

1．医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度、标准等。2．预防、控制医院感染的目的、意义。

3．职业安全与个人防护，要求诊疗活动中能规范执行个人防护，发生职业暴露时能正确进行处置。

4．标准防护与手卫生，要求诊疗活动中能不断提高手卫生依从性。5．医疗废物管理，要求正确进行医疗废物的分类，发生外溢时能正确处置。

（二）、重点培训内容

1.医院感染的发病机制、临床表现、诊断标准、治疗与预防措施。2.医院感染监测：全院综合性监测、目标性监测、医院暴发调查、细菌耐药性监测、医院感染患病率调查、临床抗菌药物使用调查等。

3.消毒灭菌效果、环境卫生学监测。

4.重点部门、重点部位医院感染预防与控制措施。5.医院感染暴发预防与控制。6.多重耐药菌预防与控制。

7.不同传播途径医院感染常见疾病的预防。

8.重要或新发感染性疾病的临床诊治与预防控制，如SARS、禽流感等重要传染病。

9.手卫生依从性监测方法及持续改进措施。10.临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送。11.抗菌药物种类、用药策略与使用管理。

12.消毒学基本原理与消毒灭菌新进展，消毒灭菌技术的正确选择、应用与质量保障机制。13.医院感染管理质量评价标准。14.医院感染管理学科新进展。

六、探视及陪护人员--医院感染管理知识技能

培训大纲和主要内容

（一）、培训对象

家属、探视人员、陪护人员、志愿者。

（二）、重点培训知识

1.手卫生：六步洗手法、卫生手消毒方法、手卫生的5个重要时刻。2.医疗废物与非医疗废物的区分。3.口罩的正确佩戴。4.呼吸卫生（咳嗽礼仪）。

医院感染各级人员职责 篇2

医护人员在诊疗中经常接触患者血液、体液、排泄物, 处理患者用过的敷料、引流管及被污染的医用物品;接触HBV、HCV、HIV及特殊感染的患者以及工作中皮肤、黏膜被医疗器械刺伤等。医护人员在进行感染机会较多的检查处置时, 收接阳性患者的标本和耐多种药物患者的诊疗过程中, 呼吸道排菌患者的病房, 细菌检查室等。直接护理患者或清扫隔离室、中心供应室、已污染的被服、床单, 对临床垃圾的分类处理等, 均是易造成感染的环节和因素。

2 医院医护人员的自我防护范围

加强呼吸道防护:医院医护人员在接触呼吸道疾病患者时应戴口罩, 必要时戴防护镜。保持室内空气新鲜, 定时通风, 加强室内空气消毒, 有条件者可使用空气交换机以净化空气。严格用正确的洗手防护:医护人员在进行各种诊疗操作前后及处理患者用物后均应严格用肥皂洗手, 流动水冲洗, 必要时用消毒液浸泡, 消毒毛巾擦手。改善工作人员的洗手设施, 改水龙头为脚踏式或红外线感应开关。洗手后避免擦手毛巾公用, 应一人一巾, 最好用纸巾或暖风吹干, 以减少开关水龙头及毛巾对手的污染。重视皮肤和黏膜的防护:医护人员在操作后应用工具拾取污染针头和尖锐物, 尽量减少刺伤皮肤的机会。在接触患者血液、体液、排泄物、分泌物时, 在处理患者用过的敷料、器械、引流管时应戴手套, 摘除手套后应严格洗手。

3 医院医护人员自我防护预防对策

开展医院感染控制在职教育, 对医护人员组织定期培训, 每年不少于2次, 人员调动时, 须重新进行培训, 培训考核合格方可上岗;培训内容:预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识:医院清洁与卫生制度、医疗废物处置、手卫生制度、食品卫生与配餐员管理制度、消化道传染病预防、职业卫生防护等知识。强化医护人员的预防感染意识, 正确进行各种临床操作, 掌握自我防护知识。制定相应的预防制度和措施, 并进行有效的指导、管理和监测。

加强工作管理和环境管理:医护人员在进行诊疗、护理操作时要保持稳准和仔细, 保证充足光线, 注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤, 禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。医护人员应建立常规的体检制度。工作中如不慎被刺伤时, 应当在伤口旁端轻轻挤压, 尽可能挤出损伤出的血液, 用清水冲洗创面后, 再对创面用0.5%的碘伏消毒, 并进行血源性传播疾病的检查。被有HBV感染血液的针头刺伤, 必须注射乙肝免疫球蛋白, 处理后要加强随访。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套, 也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器, 以防发生刺伤导致感染。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。改善工作环境, 增加安全防护用品, 重视各环节的自我保护。

加强健康管理, 医护人员应定期检查身体, 建立健康档案。计划免疫, 根据自身免疫水平, 接受甲肝疫苗、乙肝疫苗等预防接种, 提高免疫水平, 增加医护人员的身体健康。

我院实施医护人员全面预防性自我防护措施, 提高了自我防护水平。进而达到降低医院感染率, 防止医护人员自身感染和病原菌的传播, 收到了良好的社会效益和经济效益。

摘要：医院医护人员长期工作在医院中, 直接受到医院感染危险因素的威胁而容易受到感染, 同时又可能直接或间接地把病原菌传给患者, 因此预防和保护医院医护人员的身体健康, 控制医院内病原菌的传染和传播是一项十分重要的工作。结合我院实际, 通过分析易感因素所采取的相应对策报道如下。

关键词：医护人员,感染,自我防护

参考文献

[1] 魏新社.强化护理管理控制医院感染[J].现代医药卫生, 2007, 4:146.

浅谈医院工勤人员医院感染的护理 篇3

【摘要】 工勤人员的工作内容是医院感染工作的重要组成部分，是保障医院正常运行的重要环节。自从有医院的建立，在医院感染方面，工勤人员这个特殊的群体可以说是被忽视的。长期以来，他们对医院感染知识匮乏，在工作过程中不注意环境的污染，不注意皮肤的损伤，很容易发生医院感染。所以，应让工勤人员正确认识到医院感染防护工作的重要性，这样，可以保障他们在工作中不受病原菌的侵害，从而减少他们发生医院感染的概率。

【关键词】 工勤人员；医院感染；防护知识

【中图分类号】R192.9 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0583-01

目前，医院感染的问题在我国已经逐步得到重视。由于医院感染管理机制的逐步健全，市医院感染的管理工作更加细滑与完善。医务人员的医院感染知识在许多家医院都进行了广泛学习。那么，医院的工勤人员是否也应该对医院感染的防护有所了解呢？他们虽然在医院工作，但是对于医院这个特殊的社会环境并不了解，另一方面有些科室对医院感染工作不够重视，对一些物品（负压吸引器 、手术床、医疗器械等）消毒不彻底，在医疗器械不容易观察的地方很容易产生许多病原菌，从而造成潜在的隐患。因此，提高医院工勤人员医院感染的防护意识是非常必要的。

1 提高防护意识

相关科室应该了解医院感染知识和一些消毒药械的正确使用方法，并根据其专业性制定预防医院感染的制度。在做好本职工作的同时，做好自我防护，以预防医院感染的发生，保障工勤人员在工作中不受感染的危害。

2 减少感染因素

由于人性服务和精密仪器的广泛使用，各科室在送修或要求上门维修醫疗仪器、器械、病床、电话、床头柜、门把、生化仪器、血液透析机、负压吸引器等，特别是高危区域，都应将所维修的物品进行严格的消毒处理，因为它们在维修过程中，需要对一些仪器、物品进行拆卸，维修人员在工作时难免会被残留血液、体液、分泌物等污染。这是发生医院感染的重要原因之一。

3 预防措施

防护对于减少医院感染的发生是极其重要的。工勤人员不仅要提高对医院感染工作的认识，还应该提高对医院感染工作的重视。他们在维修过程中往往是不重视医院感染的工作，而发生医院感染。因此，工勤人员在操作前应更换工作服、戴手套、必要时戴口罩。在操作中对维修物品应轻拿轻放，避免与维修物品发生碰撞而损伤皮肤，无论是否有明显血迹、分泌物等污物、都必须采取防护措施。在操作完成后，不应该脱去手套就直接接触水杯、食物或揉眼睛等，应先洗手。因为手套有可能破损而未被发现，手是传播疾病的重要途径之一。所以，洗手是预防医院感染最简单、最直接、最有效的方法。

医院各级药品质量管理岗位职责 篇4

一、药品质量管理负责人

1.负责贯彻执行国家有关药品质量管理的法律、法规和医院药品质量管理制度，遵守职业道德，忠于职守。在医院主要负责人直接领导下，具体负责医院药品质量管理工作，对违规行为或决定提出劝告，制止和使用否决权。

2.负责起草医院药品质量管理制度，并指导、督促制度的执行。定期检查制度执行情况，及时修订或增补，并建立原始记录。

3.负责首次供货企业合法资质和首次使用药品品种的的质量的审核，并建立首次供货企业资质审批和首次进货品种质量审批的档案。

4.负责建立医院所采购药品（质量标准等内容）的质量档案。

5.负责药品验收的管理。

6.负责指导和监督药品采购、储存和养护的质量工作。每月检查药品质量和效期管理工作。

7.负责对不合格药品的审核，对不合格药品的处理过程实施监督。

8.负责药品的质量查询和药品质量事故或质量投诉的调查、处理和报告。

9.负责收集、汇总和分析、反馈药品质量信息。按规定上报药品不良反应。

10.负责（或协助）开展职工质量管理和专业知识方面的培训，建立相关人员继续教育档案。

11.及时掌握最新医药信息，接受继续教育，不断更新知识，提高专业水平。

二、采购员

1.掌握有关药品购进管理的法律、法规和制度，按药品集中招标、区集中公开招标及网上采购三种方式进行采购。了解药品市场信息，药品采购坚持以质量为前提。

2.严格按进货质量管理程序购进质量合格、价格合理的药品，严禁违规进货。

3.负责对首营企业的选择及其首次使用药品品种质量审核资料的收集和初审。未经质量审批程序不得自行采购进货。

4.负责按需采购，保证供应，避免积压。

5.负责建立药品购进记录，做到票、帐、货相符。

6.负责及时向供货企业反映药品质量等方面的意见和建议，按购货合同规定办理退调手续。

7.负责及时更新和补充供货企业和使用药品品种的有关资料。对当年供货企业作药品质量进行评估。

8.对特殊管理药品的购入，应严格按照国家有关法律、法规及有关管理规定进行。

三、验收员

1.掌握有关药品验收管理的法律、法规和工作制度。努力学习药品验收业务知识，掌握药品质量验收的方法，内容和结果处理。

2.负责药品质量验收。严格按照药品验收管理制度，根据供货原始凭证，对购进药品逐批验收，做到不合格药品不入库。

3.对特殊管理药品实行双人验收。

4.负责对验收结果进行正确处理，对质量状况难以确定的必须请专管员进行确认处理。

5.负责填写验收记录，做到验收记录项目齐全，记录规范，并在验收记录上签名。

6.参与对供货企业药品质量进行评估，提出综合意见。

四、药库管理（养护）员

l.掌握有关药品储存养护管理法规和制度。努力学习药品储存养护业务知识，熟悉药品储存性能及其养护方法。

2.负责药品合理储存，严格按药品性能和储藏要求将药品储存于相应库中，分类储存，规范堆放。

3.负责准确规范使用色标管理。

4.负责保持储存条件符合规定要求，定时做好温湿度监测和调控的记录。保持清洁卫生，防止人为污染。注意防火和安全工作。

5.负责定期检查储存药品的质量并记录。对近效期一年的药品作出特定符号，也可上墙明示；对近效期6个月以内的药品及时填写近效期表，并及时通知有关部门。对重点检查养护品种按规定缩短检查周期。

6.发现储存药品质量有疑问时，应立即通知质量员尽快检查原因，及时进行确认处理，并信息反馈。

五、药品调配和处方审核

1.认真执行《药品管理法》，严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的管理制度以及处方管理制度。

2.严格按配方工作流程，准确按处方配齐药品，放入指定位置。

3.严格按规定做好处方药品的审方工作，正确调配，严格核对并做好处方管理。

4.熟悉药品的业务知识，能正确介绍药品的用途、用法用量、不良反应、禁忌症和注意事项，将有关用药知识向患者交待清楚。

5.负责对药品按月进行质量检查记录，做好药品效期管理。

6.发现药品有质量疑问时，及时通知质量员尽快检查原因和确认处理；并信息反馈。

7.按药品分类原则、批号顺序等管理要求，正确放置药品上架。药品的质量和包装、标签符合规定。

医院感染管理小组职责 篇5

一、在主任领导下负责医院感染管理的各项工作，根据医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、组织预防、控制医院感染知识的培训。

三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发病率。

四、督促临床医生提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，按照抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三类分级管理原则，合理使用抗菌药物。

五、督促各科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。

六、做好对保洁员、陪护、探视者的医院感染管理。

科室医院感染兼职监控医师职责

一、在科主任领导下，负责本科室医院感染监测和医院感染调查。

二、对本科室医、护、技人员进行预防，控制医院感染知识的培训。

三、随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促管床医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并及时填报医院感染登记表。

四、经常督促本科室医师的无菌技术操作、消毒隔离制度的执行和手卫生规范。

五、发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专业人员调查病因，寻找感染源和感染途径治疗病人，并采取积极有效的预防控制措施。

科室医院感染兼职监控护士职责

一、协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识学习教育。

二、参加本科室医院感染管理质量考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。

三、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。

四、定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测，并做好登记留存备查。

五、及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施。

六、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。

七、在选用抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。

医务人员在医院感染管理中应履行的职责

一、严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理管理小组，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

五、参加预防、控制医院感染知识的培训。

医院感染管理委员会职责 篇6

贞龙康医2014第005号

院内各科室：

为了监测和控制，以提高医疗质量，降低院内感染，掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况，更好地得到督促贯彻落实。故根据我院实际特成立院感管理领导小组： 组长：肖家勇

副组长：韦正旋

成员：孙启江（门诊部）、朱飞（住院部）、邵粤玲（护理部护士长）、刘德江（检验科）、（霍正荣）中医科

领导小组下设办公室，由肖家勇任办公室主任，韦正旋任副主任，主要负责安排日常工作事务。院感委员会职责：

一、在院长的领导下，全面负责院内感染的监测和控制，以提高医疗质量。

二、负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并检查督促贯彻落实。

三、掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提出改进意见。

四、负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终末消毒。检查消毒效果，解决消毒过程中的问题。

五、对全院抗生素的使用情况进行调查研究，避免对病员和带菌者使用不敏感的药物。

六、经常向有关人员通报在医疗中的感染情况，宣传防止感染的知识，定期对医务人员进行业务培训，以增强控制感染的观念，提高医疗质量。

七、积极培训兼职人员，并支持他们做好本科的感染控制工作。

医院感染各级人员职责 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本院临床科室工作的临床医生、护士及医技人员,共56人。医生12人,护士23人,医技人员21人;男19人,女37人;硕士及其以上学历者4人,本科学历者12人,中专及大专学历者40人。

1.2 方法

问卷内容包括测试题及手卫生自查落实情况,采取不记名问卷调查方式,收集结果并作出统计分析。

2 结果

2.1 手卫生测试题回答正确率统计

见表1。

2.2 手卫生自查落实情况

见表2。

3 讨论

3.1 感染科医务人员手卫生现状

(1)医务人员对手卫生认识的缺乏。虽然有医务操作手册,但还是有部分人未按照卫生部六步洗手法去严格实施。一部分医护人员认为接触患者不会感染,还有部分医护人员认为脱手套后手是清洁的,不会造成感染。(2)手卫生方法指导的缺乏,没有掌握基本的洗手方法,表现为指甲过长,仅用流动水冲洗手指而手不用清洁剂,洗手时间不够,洗手步骤不符合要求,干手方式不对等。(3)手细菌培养检查不合格。感染科属于Ⅳ类环境,医护人员手细菌培养结果应≤15 cfu/cm2,由于种种原因,医护人员手细菌培养结果经常不合格[2]。(4)硬件设施配套不到位。由于医院自身原因,洗手设施长期达不到要求,也是制约手卫生效果的原因之一。

3.2 原因分析

3.2.1 客观因素

医生、护理辅助人员(与护士对照)要求每小时多次洗手的卫生工作、交叉感染高危险性工作,流程繁琐;工作量大、病房无流动水设施,对于医院规定的酒精(或快速手消毒剂)消毒,由于成本较高,也大大降低了医护人员洗手的依从性。

3.2.2 主观因素

部分医护工作人员缺乏对手卫生指南的基本认识,轻视手卫生的价值、不赞成手卫生指南、认为戴手套后没有必要清洁手、获得性感染的几率低。

3.2.3 体制因素

相关机构对手卫生不够重视、缺少实施手卫生指南的榜样,缺少注重医疗安全的风气,缺乏合理的奖惩制度等。

3.3 改善措施

3.3.1 改善硬件设施

合理布局洗手室布局,医院应在手卫生方面给予必要的投入,包括提供清洁剂如洗手液,增加洗手池,完善干手设施,为医务人员提供干手纸巾等[3];并合理布局洗手室布局,使医护人员能高效的使用洗手设施,发挥洗手室的应有功能。

3.3.2 推广速干手消毒剂的使用

在我国目前情况下,大力推广速干手消毒剂对提高医护人员手卫生依从性具有非常实际的意义,可以节约医务人员大量的工作时间,提高工作效率,同时还不受场所、水源、水池等限制,非常方便医务人员的使用。速干手消毒剂具有作用快、杀菌效果好、使用方便的特点,因此具有推广前景。

3.3.3 加强宣传和培训

相关部门应该加强宣传手卫生的意义以及不注意手卫生的危害。要让医护人员明白手卫生的实施不仅是对患者安全负责,也是对医护人员自身安全负责;另外必要的培训也应该相应开展起来,从手卫生的原理,发展概况,国内外现状,以及具体的操作步骤都做必要的介绍。通过多种渠道,让医护人员树立起手卫生的实施意识[4]。

3.3.4 加强监督

建立完善的监督体系。实行抽查,定查,以及自查的多种检测体系[5]。相关机构应重视手卫生的实施情况,并随时能掌握具体实施程度。建立合理明确的奖惩制度,如条件合适还可以树立榜样。

综上所述,目前国内的手卫生实施情况和国外一些国家相比,还有相当的差距。这除了硬件设施的缺乏等客观因素外,更深层的原因在于部分国内医护人员手卫生的意识不强[6]。由此导致的直接后果是医院感染在总感染病例中占据了相当大的比重,而这个现象本来是可以避免的。在现阶段,医护人员树立起相关意识,并严格去实施,对于控制医院感染率有很大意义。

摘要：目的:调查医院临床科室医务人员手卫生知识掌握情况,规范手卫生管理,提高医务人员的无菌观念和自我保护意识方法。方法:对医院56名医务人员进行问卷调查。结果:被调查的医务人员基本知识均掌握较好,实践程度在不同职业间存在显著性差异,性别、学历和工作年限间无显著性差异。结论:医务人员对手卫生基本知识掌握较好,但实践程度在不同职业间存在差异,应加强培训和监督检查,并强化医务人员手卫生意识,使医务人员明白洗手在预防患者外源性感染和医务人员自我保护的重要作用。

关键词：感染,手卫生,调查

参考文献

[1]游建萍.手卫生所致医院感染的预防和控制措施的探讨[J].中华医院感染学杂志,2005,15(4):426.

[2]邓慧琴.医务人员手卫生监测的研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(7):835.

[3]李六亿.我国手卫生的现状、问题与改进对策[J].中国护理管理,2008,8(1):17.

[4]李文丽,蒲荣,毛鹤森.医务人员手卫生监测的研究[J].中国医疗前沿,2009,4(12):136.

[5]刘跃进.传染病医院医务人员手卫生知识调查[J].中华医院感染学杂志,2008,18(4):545.

医院感染各级人员职责 篇8

关键词：各级材料管理职责材料成本控制管理

1 公司材料部门的管理职责及成本控制

公司材料部门是整个材料管理的核心，是材料成本控制的关键，其职责对公司整个成本控制起关键作用，所以说如何定位这一级职责是整个管理的重中之重，因为当前材料成本占整个工程造价的比重一般在75%左右，做为项目材料管理的直接管理部门，其对项目材料管理要从宏观方面进行管理，其成本管理职责主要有：

1.1 主持制定材料管理各项制度和办法，并对制度的执行落实情况进行检查考核。特别是直接管理部门对项目部的材料管理落实情况要制订检查和考核计划，定期不定期的进行督察，只有制度健全且切实可行，使项目和班组有章可循，才能实现材料程序化管理；

1.2 组织对项目大宗材料进行招标。招标采购是降低材料成本最直接最有效的办法，在招标中要坚持“六比一算”原则，即：比质量、比价格、比运距、比信誉、比交货期、比付款方式、算成本，同时要坚持阳光采购原则，招标时要邀请上级纪检部门及业主参加；

1.3 组织公司预算核算人员对项目材料使用计划的合理性和规范性进行审核。做为计划审核部门要把好这一关，因为材料使用计划是整个材料管理的目标所在，是材料管理的成败所在，只有计划合理，公司材料管理部门才能从宏观方面进行动态监控，同时定期要对项目材料使用计划的执行和控制情况进行监督；

1.4 对项目根据计划所报的材料采购计划进行审核。根据公司库存合理调配库存材料，坚持先调配再采购的原则，在审核采购计划时要对采购单价进行严格的把关，并对整个项目材料的采购过程行为进行动态监控，采购供方坚持在合格供方名单内选用的原则；

1.5 负责对公司范围内的材料供方进行评审，防止信誉不好的不合格供方进入公司合格供方管理库，合格供方管理坚持以项目评审为主，公司考察备案的原则；

1.6 对项目材料采购合同的合法性和规范性进行审查。主要审查单价、质量保证条款、供货时间、付款方式、违约处理等各个方面，若对项目所报的合同有异议可以要求项目部重签或更正。

2 项目经理部材料成本控制管理职责

项目经理部是项目材料管理的责任主体，项目经理是材料管理的第一责任人，只要项目经理部认真履行好材料管理职责，才能使整个材料成本管理目标得以实现，其主要职责及成本管理有：

2.1 设置材料管理的具体执行部门，配备具有较好职业素质的材料三大管理人员，项目经理、项目总工、材料采购员、材料保管员、材料统计员和管段技术员（班组）是项目材料管理的关键岗位，依据职责对材料的计划、采购、验收、出入库和使用负责，各责任人在其任职时限内对其材料管理负责；

2.2 认真落实上级管理部门在材料管理方面的制度、办法等相关要求，并根据规定规范项目的材料管理行为，制订材料成本控制措施，督促项目各级部门落实材料管理目标；

2.3 负责安排、部署项目经理部相关部门编制项目材料使用计划、材料采购计划，材料使用计划编制的依据是设计文件及技术规范，材料使用计划是项目材料采购和供应的依据，主要分班组编制的分部分项材料计划及总工编制的材料总体使用计划，材料计划是实现材料管理动态控制的依据，是材料控制考核评价的依据，编制材料使用计划要求实事求是、厉行节约，做到计划科学合理、规范有序、准确及时。采购计划编制的依据是项目施工组织设计，项目部要根据施工组织设计按月编制采购计划，采购计划实行严格的审批制度，即编制好的采购计划要经项目经理签字后报公司一级材料部门审批，审批通过方可采购；

2.4 项目部要定期主持召开项目部的材料使用控制分析会议，对造成材料实际用量与材料使用计划有差异的内外原因和改进措施进行审阅，及时寻求纠偏措施，为降低材料成本制定具体的改进措施；

2.5 负责对合格供应商的调查工作，为公司合格供方名单库提供合格的供方资料，材料供方管理也是降低材料成本的关键工作，只有合格的供方才能提供合格的产品，供方管理要实行动态管理，项目部要及时添加新的合格供方，同时对不合格或潜在不合格的供方及时剔除出合格供方名单。

2.6 对项目班组材料管理的各个环节进行有效管理，包括材料采购、供应管理、材料验收及检验管理、材料库存及发放管理、材料的调拨及现场管理、档案管理，只有对班组的各个环节进行有效的监督，项目材料成本管理目标才能顺利实现。

3 班组材料成本控制职责

班组是材料成本控制的现场材料管理直接责任部门，对所有作业班组、劳务队材料的领用、存放、使用、消耗以及余料退库各个环节全面负责。其成本控制管理职责主要有：

3.1 根据项目部下达的材料使用计划以及工程进度情况严格控制现场材料消耗，为此要制定本班组的材料节约目标，对所有工程实体各个部位材料用量进行细化，编制详细的分部分项工程材料使用计划，以此计划为依据做好本班组的材料成本控制。

3.2 根据不同施工阶段材料供应品种和数量的变化调整存料场地，减少搬运，同时要根据施工需要和现场情况有计划地申请项目部材料部门组织材料进场。

3.3 认真执行材料收、发、领、退、回收管理制度，定期组织盘点，做好材料核算工作，同时将材料实际消耗量与材料使用计划进行对比分析，出现偏差的找出原因，提出改进措施。

3.4 按项目部规定加强现场材料的管理工作，制定班组现场材料管理细则，对现场材料的数量、质量、存放、使用、节约、损坏、浪费、回收等各方面做出详细规定，建立健全班组现场材料管理责任制。施工班组对材料的领用、现场存放、使用以及余料退库各环节进行全面控制。根据项目部的班组编制要把材料管理责任到人，并按项目部的材料管理考核细则落实本班组的材料管理情况，努力降低材料消耗。

3.5 严格执行材料使用中的动态管理，加强自检，以分部、分项工程材料计划为基础，分部、分项工程完工即核算材料节超情况，及时办理各种材料核销手续，正确核算材料实际耗料状况，同时要对核算结果认真比较分析，分析主要包括材料节超原因分析、后续工程材料使用注意事项、控制超耗及节约措施，班组核算完毕后向项目部上报分部分项材料成本控制成果。

当然材料成本控制工作是一项系统工程，只要各部门依据各自的职责做好本职工作，材料成本控制目标才能得以实现。

医院感染专职人员知识培训制度 篇9

一、培训要求：

1.上岗前需参加省级以上岗位培训并通过考核。

2.每年至少参加40学时的医院感染相关继续教育学习班或会议。

二、分阶段培训：

1.第一阶段（基础培训）

新上岗、转岗医务人员、在医院感染管理岗位工作不满2年的专业人员应参加基础培训。此阶段培训以基本理论、基本知识、基本技能、相关法律法规等培训为主。培训以集中式讲授为主，自学和网络学习为辅。2.第二阶段（实践培训）

从事医院感染管理工作两年以上五年以下的专业人员应参加实践培训。在掌握第一阶段知识的基础上应以了解医院感染暴发的识别、调查和防控，医院感染目标性监测，以及重点部门、重点环节的医院感染防控等内容为主。培训以集中式讲授为主，自学和网络学习为辅。3.第三阶段（提高培训）

对从事医院感染管理工作五年以上专业人员的培训宜以医院感染新理论、新知识、新技术为主。使其能够应用所学知识培训医疗机构医务人员，开展与医院感染相关的科研工作。培训形式可以是自学、参加医院感染管理及相关学科继续医学教育培训班或参加专业学术交流会等。

三、培训方式

1.集中讲授培训：以多媒体课堂讲授为主，可安排适当的课堂讨论。

2.集中讲授与带教结合培训: 可安排适当的感染控制场景讨论和课堂讲授，以及带教实践培训。

3.网络视频培训：以网络视频教学为主，结合网络答题进行考核。

4.自学：对基础理论和技能、法规，学习者可按照大纲要求进行自修，并参加网络答题进行考核。

四、培训内容

（一）第一阶段（基础培训）1.法律法规

（1）《中华人民共和国传染病防治法》及其实施细则（2）《医疗废物管理条例》及相关配套文件（3）《医疗机构管理条例》及其实施细则（4）《医院感染管理办法》（5）《消毒管理办法》（6）其它法规等

2.基础理论与基本知识

（1）医院感染管理的组织构架（2）医院重点部门医院感染管理（3）医院感染的概念及其分类（4）医院感染常见病原体

（5）医院感染的判定与防治措施（6）清洁、消毒与灭菌的概念（7）其它相关理论知识等 3.基础技能（1）医院感染监测总论、监测目的和意义等

（2）医院感染监测方法（医院感染监测定义、医院感染病例监测指标的概念与计算方法、医院感染病例监测及资料收集方法）（3）医院感染监测的管理要求

（4）医院感染监测规范内容以及常用干预和效果评价方法

（5）医院环境卫生学监测（空气、物体表面、医务人员手等消毒效果监测）（6）常见消毒灭菌方法与消毒灭菌效果监测（7）消毒隔离技术的应用（8）其它相关技术等 4.实践学习

选取3 项常见基础技术进行现场实践

（二）第二阶段（实践培训）1.法律法规

新颁布的法律、法规为主 2.理论知识

（1）抗感染药物合理应用与管理等（2）重症监护病房医院感染管理（3）新生儿病房医院感染管理（4）妇产科医院感染管理

（5）手术室（部）医院感染管理（6）消毒供应中心的医院感染管理（7）内镜室医院感染管理

（8）血液透析中心（室）医院感染管理（9）口腔门诊医院感染管理（10）其它 3.技能知识

（1）手术部位感染预防

（2）血管导管相关血流感染预防（3）导尿管相关尿路感染预防（4）呼吸机相关肺炎预防

（5）移植患者常见医院感染预防（6）多重耐药菌感染预防与控制（7）常见传染病医院感染预防与控制（8）其他相关内容 4.实践

医院感染管理科岗位职责 篇10

医院感染管理科为医院感染管理委员会的常设办事机构，由医疗副院长直接领导，具体负责医院感染预防与控制的管理和业务工作。

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规章，拟定本单位预防和控制医院感染制度、医院感染暴发事件应急预案等，经医院感染管理委员会批准后实施。组织、协调各科室开展医院感染控制工作，检查相关制度的落实情况，提出整改措施。

2、负责医院感染病例、消毒灭菌效果及重点部门的环境卫生学监测，分析、反馈存在问题，提出控制措施并指导实施。及时向医院领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的最新动态，定期向全院通报。对医院感染暴发事件进行调查分析，提出控制措施并组织实施。

3、负责开展全院综合性监测。连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。

4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、手卫生规范等执行情况进行指导和监督。

5、负责组织医院从业人员开展预防和控制医院感染相关知识、技能的培训，指导、监督医院从业人员开展职业卫生安全防护。

6、负责组织并协调药事、质控、医务等相关科室，联合开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督和干预工作。

7、负责开展耐药性监测。为临床合理应用抗菌药物提供科学依据。

8、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督检查。

9、根据预防医院感染和卫生学要求，参与本单位的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程的卫生学评价工作，对其是否符合医院感染控制要求提出意见。

10、开展医院感染管理的专题研究或科研工作。

医院感染各级人员职责 篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院共有医疗废物专职人员62名, 其中男38名, 女24名, 年龄38~57岁, 平均 (46.3±5.1) 岁, 于2014年3月实施系统的感染防护措施, 对比实施前后医疗废物专职人员对于相关知识的掌握程度。

1.2 实施措施

1.2.1 做好相关知识的培训工作

各个医院需要根据医疗废物专职人员的工作要求和工作内容开展系统的培训工作, 让他们了解疾病的传染途径与防范措施, 提升每一位专职人员的防护意识, 对于所有的医疗废物要严格对待, 避免出现医源性感染。在工作过程中, 必须要严格遵守关于《医院消毒技术规范》的相关流程, 注意感染防护, 降低感染的发生率, 避免院内感染出现蔓延。在日常工作中, 防护人员也需要定期收集相关的防护知识, 加强学习, 做好工作总结, 不断提升自身的防护能力[1]。

1.2.2 提升职业防护意识

医疗废物专职人员在开展工作时, 必须要严格按照要求穿戴防护服, 戴好手套、帽子以及口罩, 这样, 即便是发生意外, 也可以将感染率降到最低, 若发现这些物品出现破损, 需要在第一时间进行更换。对于运输医疗废物的车辆, 需要定期进行消毒和清理, 在配置消毒剂的过程中, 需要多通风换气, 穿戴好防护靴以及防护帽, 避免消毒剂给自己的皮肤和黏膜带来损伤。在使用消毒剂时, 必须要佩戴好口罩, 使用完毕后及时将盖子盖上。在进行紫外线照射工作时, 要尽量避免灯体直射, 特别是要注意保护好眼睛, 在更换灯管时必须要按照要求佩戴好墨镜, 注意室内通风, 保持空气清新, 避免化学因素与物理因素对人体产生损害。

1.2.3 注重洗手

在日常工作中, 需要严格按照《手卫生规范》的要求来洗手, 将卫生管理制度深刻的落实到实处, 而医院则需要为医疗废物专职人员配备好卫生设施, 加强相关知识的宣传和教育, 帮助专职人员掌握更多的卫生知识。让他们意识到, 洗手是降低感染率的最有效措施, 充分洗手可以有效去除手部细菌, 在完成各项操作之后, 都需要使用流动水仔细洗手2 min, 洗手要严格遵循相关的方法, 同时, 还要避免受到二次污染[2]。

1.2.4 建立医护人员健康档案

医疗废物处理专职工作人员必须维护自身健康, 不能患有急慢性传染病。为此每年定期进行健康查体一次, 接种乙型肝炎疫苗, 加强职业健康教育, 提高工作人员免疫力与抗病毒能力。建立意外伤害的报告制度, 建立登记手册, 及时分析伤害原因, 以减少伤害的重复发生。

1.3 观察指标

对比管理措施实施后, 医疗废物专职人员对于相关知识的掌握程度, 总分为100分, 90分以上为优秀, 80~90分为合格, 80分以下为不合格。

1.4 统计学处理

2 结果

结果显示, 管理模式实施后, 医疗废物专职人员相关知识掌握程度得到了显著的提升, 实施前后比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

3 讨论

医疗废物专职人员医院感染的危险因素是一个不容忽视的问题, 这主要由几个原因引起。

3.1 工作人员因素

医疗废物专职人员自身因素对于感染有着直接的影响, 在职业结构的影响下, 我国医疗机构从事医疗废物处理的工作人员综合水平并不高, 缺乏接受新知识的能力, 一般情况下, 他们只接受短期的培训就直接上岗, 不了解医院感染的深层次知识, 缺乏系统的职业感染防控知识水平, 自我防护意识差[3]。部分工作人员还简单的认为, 其工作只是将医疗废物简单的收集和处理, 不了解怎样用护具来保护自己的人身安全, 为了方便工作还会随意改变工作流程, 以上因素都可能给他们的人身安全带来影响。

3.2 化学因素

在处理污染医疗器械时, 往往需要使用含氯消毒剂以及戊二醛, 这些试剂具有一定的刺激性、挥发性以及腐蚀性, 医疗废物工作人员在处理医疗废物时, 常常需要使用这些试剂, 必定会吸入这些消毒剂, 很容易损伤他们的黏膜。此外, 这些试剂在挥发到空气中后, 很容易导致工作人员出现支气管炎等一系列的呼吸系统疾病, 对于眼睛也有着一定的刺激性[4]。

3.3 生物因素

在医疗废物中, 有相当多的一部分属于感染性废物, 这些是由于手术、血液等因素产生的病理性废物, 其中残留着大量的病原微生物, 在处理这些废弃物的过程中, 工作人员不仅需要接触患者的引流液、血液和体液, 还会接触到针头、刀片、缝合针等, 很多病毒会通过这些器械传染给人体, 这不仅是导致医疗废物专职人员感染的高危因素, 也严重影响着他们的身心健康。

3.4 物理因素

在采用紫外线进行照射时, 如果人体皮肤或者眼睛接触到, 很可能引起结膜炎、角膜炎、皮肤红斑以及过敏性皮炎[5]。在进行操作时, 污染医疗废弃物都会导致医疗废物专职人员手部与皮肤位置细菌数量增加, 如果稍不注意, 手与皮肤就会成为细菌的传播媒介, 引发一系列的感染。

3.5 工作环境影响

患者体液、尿液与血液在扩散到空气中后, 很容易形成气溶胶, 污染了回收间的环境, 此外空气也是传播疾病的重要媒介, 长期在受到污染的场所中工作, 医疗废物专职人员也会出现巨大的心理压力。这不仅在一定程度上影响医疗防护的质量, 也会影响到医疗废物专职人员的生活质量[6]。

总之, 医疗废物的管理部门涉及到院办、医务部、护理部、后保部、感染办、保洁公司等。人员涉及到医务人员、患者及家属、保洁员等, 院感办起着举足轻重的作用。如何扮演好自己的角色, 协调相关部门, 督导各级人员落实医疗废物的各项制度措施, 考验着院感专职人员的智慧[7,8]。按要求掌握国家关于医疗废物相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定, 熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求;不断加强自身业务和管理能力的培养和提高, 日常监管中, 既讲原则, 又要结合医院的具体情况。

参考文献

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[2]李海峰, 王志刚, 卓晓, 等.医院医疗废物的规范化管理[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (4) :851.

[3]Raboud J, Saskin R K, Moore C, et al.Patterns of handwashing behavior and visits to patients on a general medical ward of healthcare workers[J].Infection Control and Hospital Epidemiology, 2004, 25 (3) :198-202.

[4]Pitout J, Laupland K.Extended-spectrumβ-lactamase-producing Enterobacteriaceae:an emerging public-health concern[J].Lancet Infectious Diseases, 2008, 8 (3) :159-166.

[5]许敬锦.医疗废物回收人员职业暴露感染危险因素与防护措施[J].中华医院感染学杂志, 2011, 21 (5) :960.

[6]刘盛强.浅议如何做好基层医院临床检验科质量控制的管理工作[J].中国医药指南, 2013, 11 (28) :284.

[7]Elbakosh M M, Arafa A K, Ghenghesh K S.Hepatitis B virus and hepatitis C virus in medical waste handlers in Tripoli, Libya[J].Journal of Hospital Infection, 2009, 72 (3) :258-261.

医院感染各级人员职责 篇12

一、中心供应室是服务于整个医院的部门，负责此项工作的工作人员必须具备相应专业技术资格。

二、负责清洁、去污、检测、准备物品、灭菌和无菌储存医院的所有灭菌器械。

三、会同医院感染管理委员会一起制定和监测清洁和去污的规范、制度和流程（包括可重复使用的器械；被污染的器械；根据灭菌类型选择打包程序；根据器械类型选择灭菌方法；灭菌条件等）。

四、对不同的应用方法（物理，化学和生物学方法）进行监督，监测灭菌过程。

五、根据国家所制定的标准和生产厂家说明书，保证对器械进行技术性保养和维护。加强院外器械的管理。

六、向医院管理部门、设备部门、感染控制人员和其他相关人员及时报告存在的问题，并协助解决。

七、妥善保存每次高压灭菌过程的完整记录，保证记录长期有效。

八、定期收集所有过期的无菌物品。

九、必要时和医院感染管理委员会、护理部、手术室、药房、设备处和其他相关科室进行交流。

十、建立并执行质量追溯制度，保障消毒和灭菌物品的质量安全。

医院感染各级人员职责 篇13

一、管理委员会工作职责

二、感染管理科（办公室）主任职责

三、感染管理专职人员的工作职责

四、感染管理小组工作职责

五、感染兼职医师职责

六、感染兼职护士职责

七、感染兼职检验人员职责

八、医务科（部）工作职责

九、护理部工作职责

十、总务后勤科工作职责

十一、药剂科工作职责

十二、检验科工作职责

十三、感染性疾病科工作职责

十四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责

十五、多重耐药菌管理相关部门职责

感

控

办 2011年5月

一、管理委员会工作职责

（一）、依据有关政策法规，制定全院监督制度、监控规划等，并组织实施。对医院重点部门和科室加强管理，严格消毒隔离制度及传染病报告制度，在合理使用抗生素管理中发挥监督管理作用。

（二）、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

（三）、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。并通过专职管理人员对全院所收集、整理的资料，特别是易感人群重点区域、医院主要病原菌及感染发病率等提出对策，制定措施。

（四）、监督检查有关医院感染工作制度落实情况，定时召开医院感染管理委员会会议，根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评，并提出和完善整改措施。负责协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开感染管理委员会会议。

（五）、医院感染管理委员会负责感染管理人员的业务培训，提供技术咨询，监督、检查各项规章制度落实情况。

（六）、医院感染管理委员会要制定严格抗生素使用管理规定，防止因滥用抗生素而引起耐药菌株增多、致病菌群失调等情况。同时，对临床医生进行有关合理使用抗感染药物的讲座。

二、感染管理科（办公室）主任职责

（一）、在主管院长及医院感染管理委员会领导下、负责本科的业务与行政领导工作。

（二）、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。

（三）、及时掌握有关医院感染信息，对本医院监测结果，定期分析总结与反馈。

（四）、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调全院医院感染管理工作。

（五）、组织贯彻实行有关医院管理政策及法规。

（六）、负责全院医院感染知识培训。

（七）、对发生重大医院感染事件要立即亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。

（八）、结合临床实际开展教学和科研工作。

三、感染管理专职人员的工作职责

（一）、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

（二）、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

（三）、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

（四）、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

（五）、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

（六）、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

（七）、开展医院感染的专题研究。

（八）、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

四、感染管理小组工作职责

临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医生、护士组成，在科主任领导下开展工作，其主要职责是：

（一）、落实医院有关规章制度，操作规程。根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感办，并积极协助调查。

（三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。

（四）、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（五）、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。并做好登记、消毒、防病工作。

（六）、对本科预防医院感染的各项工作进行监督检查，对可疑病例、感染环节进行监测并采取有效防治措施。

（七）、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

（八）、定期进行空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌后械的监测，有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病例。

五、感染兼职医师职责

（一）、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划实施。

（二）、监督和检查本病房医师无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况。

（三）、对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。

（四）、一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。

（五）、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

六、感染兼职护士职责

（一）、在科护士长及医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的落实。

（二）、对疑似或确诊医院感染病例，监督住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。

（三）、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

（四）、做好高危易感人群的保护性隔离。

（五）、监督检查病房配臵和使用消毒药械情况，及一次性医疗用品使用和处理情况。

（六）、检查病房卫生员、清洁消毒与卫生情况。

（七）、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。

（八）、监控护士应每月对本科室治疗室、换药室、手术室、抢救室、重症监护室、注射室、无菌器械敷料室、供应室等做空气培养一次，检测达标有报告及登记。

（九）、监控护士应对科室使用中的消毒液浓度进行监测，检测达标有报告及登记。对不达标的消毒液应及时更换。（含氯消毒液应每日监测，戊二醛应每周四监测，并保存监测试纸。）。

（十）、监控护士应对科室使用中的紫外线灯管进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和签名。对使用中的紫外灯管每季度进行一次强度监测，强度不得低于70 uw/cm²。

七、感染兼职检验人员职责

（一）、在医院感染管理委员会及科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测工作进行分析，如发现特殊微生物、多种耐药菌株和有流行倾向时，应及时上报医院感染管理科。

（二）、保证对临床送检标本诊断的准确性和药敏实验的可靠性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房重新送检。

（三）、做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌检测工作。

（四）、当发生医院感染爆发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。

（五）、监督检查本科消毒灭菌及污染物品的处理。

（六）、协助医院感染管理科完成有关调查及科研工作。

八、医务科（部）工作职责

医务科（部）在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

（二）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

九、护理部工作职责

护理部在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

（二）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

十、总务后勤科工作职责

总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

1、盛装医疗废物的包装袋或容器要保证质量，盛装前进行认真检查，确保无破损、无渗漏和其它缺陷的才能使用。

2、负责管理好本单位和个人不能买卖医疗废物，严禁专业收集人员与非专职人员个人行为收集、贮存医疗废弃物品。

3、禁止向环境排放医疗废物或者将医疗废物混入生活垃圾内。

4、协助监督执行各临床科室严格区分医疗废物及生活垃圾，并按有关规定根据不同内容进行分袋盛装（黄色袋装医用垃圾，黑色袋装生活垃圾，红色袋装放射垃圾）。盛装的医疗废物不超过袋子或容器的3/4，并加盖管理。

5、医疗废物不得露天存放，需分类收集，不能把医疗废物裸露在袋外，更不能将医疗废物倾到在地面上，医疗废物暂时贮存期不得超过2天，转运后应对贮存房进行清洁与消毒。

6、医疗废物在转运过程中，使用专用运送工具，按规定时间，路线运送并认真交接、登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题应及时报告相关部门与院感办。运送工具每次使用后及时进行清洁和消毒。

7、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记和资料整理并保存3年。

8、建立健全医疗废物收集管理制度，责任到人。

（二）、负责组织污水的处理工作、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。

（三）、监督医院食堂的卫生管理工作，符合国家《中华人民共和国食品卫生法》要求。

（四）、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

十一、药剂科工作职责

药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

（二）、及时为临床提供抗感染药物信息。

（三）、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

十二、检验科工作职责

检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、负责医院感染常规微生物学检测。

（二）、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

（三）、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。

（一）医师职责

1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。

2、遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。

3、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。

4、认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。

5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。

6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。

（二）护士职责

1、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者的隐私。

2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。

3、负责感染性疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。

4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点侯诊。

5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。

6、按《医疗废物管理条例》做好医疗废物管理工作。

7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。

（三）卫生员职责

1、遵守各项规章制度。

2、在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。

3、严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗废物。

4、做好有关清洁、消毒工作的记录。

十三、感染性疾病科工作职责

十四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责

（一）、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。

(二)、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。

（三）、掌握医院感染诊断标准。

（四）、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送至医院感染管理办公室；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。

（五）、参加预防、控制医院感染知识的培训。

（六）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

（七）、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。

（八）、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。

（九）、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。

十五、多重耐药菌管理相关部门职责

一、检验科微生物实验室在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、负责全院病原微生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标本，并建立多重耐药菌感染信息登记本；

2、在多重耐药菌感染检验报告单加盖“多重耐药菌印章，并通知医院感染管理办公室及患者所在科室感染信息；

3、下一季度第一个月10日前汇总、分析前一季度耐药菌趋势，不同病原菌的构成比：

（1）主要革兰阳性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。（2）主要革兰阴性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

（3）MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

（4）泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌的构成比及分离绝对数。

（5）VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

（6）主要革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

4、负责多重耐药菌耐药机制及标本规范采集知识的培训。

二、医院感染管理办公室在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、负责多重耐药菌监测，由检验科获取多重耐药菌感染信息后下临床科室督导多重耐药菌预防与控制措施的落实，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。

2、每季度对全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势进行分析、反馈，持续改进预防与控制措施。

3、负责多重耐药菌医院感染预防与控制相关知识的培训。

三、药剂科在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、根据本院细菌耐药趋势调整临床抗菌药物的使用。

2、对多重耐药菌感染的高发科室给予抗菌药物的合理使用指导。

3、负责抗菌药物合理使用，避免细菌耐药相关知识的培训。

四、护理部在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、将多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度的落实纳入护理质量考核内容，督导科室对制度的落实。

2、积极主动参加多重耐药菌管理各相关部门联系会，反馈护理三级考核多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度落实情况。

五、临床科室在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、临床科室应对高危人群进行筛查，尤其是对转院患者应及时送检相应病原学标本(有样必采)，并追踪检验结果，及时发现､早期诊断多重耐药菌感染患者｡

2、临床科主管医生在获取多重耐药菌感染信息后及时通知护理组采取相应消毒隔离防护措施。

3、在诊疗护理工作中严格执行《多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度》。

4、对多重耐药菌感染患者在治疗期间要定期复查，及时调整治疗方案及解除隔离。

5、积极参加多重耐药菌相关知识的培训，并应用于临床诊疗护理工作。

第二部分 医院感染管理规章制度

一、肠道门诊感染管理制度

二、医院废弃物管理制度

三、口腔科感染管理制度

四、内窺镜室感染管理制度

五、手术室感染管理制度

六、供应室感染管理制度

七、检验科感染管理制度

八、消毒灭菌与隔离制度

九、重症监护室ICU感染管理制度

十、血库感染管理制度

十一、导管室感染管理制度

十二、治疗室感染管理制度

十三、换药室感染管理制度

十四、注射室感染管理制度

十五、病房感染管理制度

十六、血液净化室感染管理制度

十七、门诊感染管理制度

十八、感染性疾病科工作制度

十九、病理科感染管理制度

二十、洗衣房感染管理制度

二十一、医院环境保洁、消毒感染管理制度 二

十二、感染知识培训制度

二十三、医院感染暴发、流行的报告制度 二

十四、细菌耐药监测与预警管理制度 二

十五、重耐药菌合作机制制度

二十六、多重耐药菌管理定期联席会制度

一、肠道门诊感染管理制度

（一）、肠道门诊应选择在医院门诊楼的一侧或最前方，形成独立单元，标识突出醒目；应设有诊疗室、治疗室、清洗消毒室（流水洗手）、卫生间；配有污物桶，消毒药剂、急救药、取样器材、消毒设施等。

（二）、医院业务副院长负责肠道门诊领导工作，医院感染管理委员会（或防保科及相关科室）全面负责肠道门诊具体工作；肠道门诊诊室设施及工作人员应相对固定。

（三）、每年五月一日至十月三十一日为肠道门诊独立工作期。

（四）、肠道门诊应设立门诊日志、传染病疫情登记本、报告卡、消毒记录等制度。发现传染病按规定的时限报告。

（五）、肠道门诊应做好消毒隔离工作。

1、医务人员在诊查、治疗病人时穿隔离衣和工作鞋、戴工作帽和口罩；检查每一位患者后用0.1%含氯消毒剂泡手，或碘伏消毒3分种；泡手的消毒液及擦手的毛巾每日更换。

2、室内空气消毒每天2次；室内桌、椅、门把手用0.2%含氯消毒剂擦拭消毒每天2次，用过的器械用0.2%含氯消毒剂浸泡、清洗后送压力蒸气灭菌，不能浸泡消毒的器械用0.2%含氯消毒剂擦拭消毒，每日下班前地面用0.2%含氯消毒剂拖擦。

3、发现可疑烈性肠道传染病患者后，更换下来的隔离衣和床单用0.2%含氯消毒剂浸泡1小时；对患者的呕吐物、排泄物，先采样，后用2g/L含氯消毒剂浸泡2小时,达到无害化处理。

4、留院观察的烈性肠道传染病患者走后要做好终末消毒处理。可用15%过氧乙酸7ml/m³熏蒸消毒，布类、器械包好送供应室灭菌处理。

5、各种病历、化验单、登记册等可用臭氧或过氧乙酸熏蒸消毒处理后使用或发出。

6、所使用的灭菌钳、夹、镊子等可用2%戊二醛浸泡消毒处理。

（六）、一次性医疗用品用后应及时消毒、毁型达无害化处理（针头用毁型机毁型），可燃性垃圾按规定装袋，密闭送焚烧炉焚烧处理。

（七）、违反《传染病防治法》、《消毒管理办法》有关规定的依法给予行政处罚。

按照《医院废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物管理行政处罚办法》的有关规定，为加强对医院污水、污物的管理，防止污染物扩散，避免交叉感染。特制定此管理制度，希望各科遵照执行。

（一）、医院污水的管理

1、全院污水的最终处理达（GB8978-1996及GB18466-2001要求）无害化排放。

2、对医院污水及处理污水过程中产生的污泥必需严格管理，未经消毒或无害化处理前，不准排放、清掏、不准用作肥料。

（二）、医院污物管理的实施办法

1、分类收集

（1）医院污物应分类收集，生活垃圾和医疗垃圾要严格分开，不得混合，如出现混合应视为医疗垃圾处理。

（2）不同废弃物使用不同颜色的污物袋（黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，红色袋装放射垃圾）盛装。隔离的传染病人或疑似传染病人的医疗废物应使用双层包装袋，并及时密封。

（3）有机垃圾收集容器必须密封有盖，防渗漏、防蝇、防鼠，并便于运输及无害化处理。

（4）医疗废物在医院内的转运过程中要使用专用运送工具，按规定时间、路线运送并认真交接登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题及时报告相关部门及院感办。

（5）、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记及将医疗废物交由医疗废物处臵单位时应建立交接登记，登记本要保管3年。

2、无害化处理

（1）严格分类放臵，分类收集，盛装的医疗废物达到包装容器的3/4时，注意有效的封口方式，要紧实严密。每天运转使用后的工具及时进行清洗和消毒。

（2）生活垃圾和医疗废物不得露天存放，暂时贮存时间不得超过2天。医疗废物每天收集2次，上午9点-10点，下午3点-4点。转运后注意贮存房的清洁和消毒。

（3）任何人员，特别是专业收集人员、不得私自收集医疗废物，严禁进行市场买卖。

（4）各临床科室将废弃的针头、缝合针等盛装于利器盒内或指定

二、医院废弃物管理制度 的容器内，指定专职人员进行收集后，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随意乱丢。

（5）被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉签、引流条、纱布及其它各种敷料、废弃的被服，用黄色医用垃圾袋双层包裹封口后贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（6）检验科使用过的培养基、标本和菌种、毒种保存液、废弃的医学标本、血液、血清等高危险废物，应当首先在产生地点进行灭菌或化学消毒，然后按感染性废物收集处理，送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（7）血透室传染病人血液透析中产生的废弃物（如透析设备、试管、过滤器、手套等）按感染性废物收集处理，用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（8）病理科及手术室在诊疗过程中产生的人体废物如：废弃的人体组织、器官、血液、体液病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上病理性废物标记送医院医疗废物贮存间病理性废物贮存处。

（9）手术室及各临床科室产生的能够刺伤或者割伤人体的废弃的锐器，如解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管等用厚纸包裹或利器盒盛装后，用黄色双层包装袋包装，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随意乱丢。

（10）患者的排泻物、呕吐物、痰液、脓性分泌物、换下的敷料等有较强传染性的污物，用专用容器以2g/L有效氯作用2小时后，按感染性废物处理。

（11）放射科、核医学科，不得将感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物混合收集。放射治疗后的废弃物品在指定的地点放臵半衰期后臵于红色垃圾袋内，指定专人处理。（12）一次性针头、采血的针头等应放臵于防刺、防渗漏的容器内。

（13）一次性输液器、注射器使用后应毁形、由专人回收消毒后交曲靖市固体废物处臵中心处理。

三、口腔科感染管理制度

（一）、严格执行《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》及医院感染管理的相关法律法规，确保消毒安全。

（二）、布局、流程合理，严格区分无菌区、清洁区、及污染区；设器械清洗室和消毒室。

（三）、保持口腔诊疗环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；对污染及可能污染的诊疗物品及时进行清洁、消毒；每日定时通风；每周对诊疗区域进行彻底清洁、消毒。

（四）、严格执行无菌操作规程，医务人员每次操作前、后应当严格洗手或手消毒；操作前必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，必须戴护目镜；如戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或进行手消毒。

（五）、器械消毒灭菌应按照“去污染--清洗--消毒灭菌”的程序进行。

（六）、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、冲填器、托盘等每人用后均应消毒。

（七）、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，配备快速压力蒸气灭菌器；如使用化学灭菌剂，应定时进行有效浓度的测定。

（八）、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

（九）、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

（十）、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。

（十一）、用后的医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处臵，用黄色医疗垃圾专用袋分装，封闭运送，24小时内进行无害化处理

（十二）、各诊室每日应用紫外线灯进行空气消毒，并登记。紫外线灯管每周用95%酒精擦拭一次，并记录。

（十三）、浸泡换药碗的含氯消毒液应每日更换监测并记录；浸泡器械的戊二醛应每周五监测记录，并保存监测试纸，浸泡器械的容器应使用1盘（无菌盘）、2盘（消毒盘）。

（十四）、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌的工作人员，在操作过程中必须有防护措施。

（十五）、对口腔诊疗器械的消毒、灭菌效果必须进行工艺监测及化学监测，在灭菌设备常规使用条件下，每月进行1次生物监测。

四、内窺镜室感染管理制度

（一）、严格执行医院感染管理的相关法律法规，确保内镜消毒安全。

（二）、布局、流程合理；严格区分无菌区、清洁区、及污染区。设臵专门清洗消毒室、诊疗室、内镜储藏室、候诊室。

（三）、灭菌内镜的诊疗工作必须在达到手术标准的区域内进行，并按手术标准的要求进行管理。进入诊室必须更衣、换鞋、戴帽子、口罩。医务人员进行每次操作前、后应当严格洗手或手消毒。每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或进行手消毒。

（四）、内窥镜室工作人员必需经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁，消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

（五）、不同部位的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

（六）、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面（HBsAg）等过筛检查。HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异性结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

（七）、严格执行《内镜清洗消毒技术规范》，按五步五池法（水洗、酶洗、清洗、消毒或灭菌、冲洗）进行内镜清洗消毒。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

（八）、进入人体自然通道与管腔黏膜的内镜及附件，必须一用一消毒；如胃镜、气管镜、喉镜、结肠镜等应达到高水平消毒，用2%戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。

（九）、凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室的内镜，必须一人一用一灭菌；如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、毛刷、活检钳用前应达到灭菌水平，必须用2%戊二醛浸泡10小时。

（十）、口圈、弯盘、敷料缸等首选压力蒸汽灭菌，或选用高效消毒剂浸泡30min，（十一）、保持诊疗环境整洁，操作台面、仪器、消毒清洗池表面每日用消毒液擦抹2次，每日用消毒液拖地2次，每天进行紫外线照射消毒，保持室内通风良好。每周彻底清洁诊疗环境，如有污染，及时清洁消毒。每月做空气细菌培养监测。

（十二）、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。

（十三）、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

（十四）、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

（十五）、工作人员操作和清洗内窥镜时必须穿戴必要的防护用品，如穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，配备防护镜和面罩。工作人员应接种乙肝疫苗。

（十六）、内镜室应当做好内镜清洗消毒及使用情况的登记，登记内容应当包括诊疗病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等。

（十七）、使用中的含氯消毒剂每日更换、监测、并记录； 2%戊二醛使用一周，每周四监测使用中消毒剂的有效浓度，保存监测试纸并记录，低于有效浓度立即更换。采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。

（十八）、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。

（十九）、医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处臵，用黄色医疗垃圾专用袋、锐器分装，封闭运送，24小时内无害化处理。

五、手术室感染管理制度

手术室医院感染管理

（一）、手术室分污染区、清洁区、无菌区、区域间标示明确。工作人员按规定换鞋后才能进入清洁区域。洁污交替地带要有隔离带将清洁区域与污染区域隔开。接送患者可用双车法，在手术室入口处使用交换车，或在入口处设去除污染装臵。

（二）、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

（三）、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。手术间只允许设臵必要的器械和物品如手术床、无影灯、器械桌、麻醉机、输液架、供应氧气及吸引器的管道、电源等设施。

（四）、彻底的清洁卫生是空气净化的基础。清洁卫生应以湿式清扫为宜。每日对手术间物品表面、地面进行擦拭，每周进行一次彻底清扫后进行空气培养，以监测消毒效果。

（五）、手术室工作人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

（六）、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒和灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

（七）、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸气灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，内窥镜可选用2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

（八）、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

（九）、洗手刷应一用一灭菌。

（十）、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。手术后器械及物品双消毒，标本按要求处理，手术间应严格终末消毒。

（十一）、无菌物品外包装要有消毒标志及有效期，放臵无菌物品的柜架，每日应清洁消毒。

（十二）、已打开包布的物品和罐皿类，只限于24h内存放于手术间使用，不得再放回无菌敷料室，无菌容器一经打开，虽未使用，但需重新灭菌。无菌液体打开后24h内使用。

（十三）、无菌持物钳采用压力蒸气灭菌，每台手术用一套经灭菌的干燥持物钳及镊子罐，凡疑有污染的镊子、持物钳等应立即更换并重新作灭菌处理。

（十四）、煮沸消毒和化学药品消毒的物品，存放时间不得超过24h。

（十五）、接台手术人员在两台手术之间要严格实行刷手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套等。两台手术之间，应尽量做好环境净化和药液湿式消毒。

（十六）、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

（十七）、手术废弃物品须臵黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

层流手术室的感染管理

（一）、无菌管理

1、准备进入手术室的工作人员必须更换鞋、衣、帽、裤，经过风淋等程序；严格控制无关人员进入洁净室。

2、手术室应每天进行消毒，每月做空气洁净度和细菌监测。

3、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，定期进行检查。

（二）、清洁管理

1、清洁工作应在每日下班之前或手术结束后进行，并注意应在手术净化空调系统运行中进行。

2、清洁工作完成后，手术室净化空调应继续运行，直到恢复规定的洁净度级别为止，一般不短于该房间自净时间。

3、清洁工均应湿式打扫，清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。

4、为了防止交叉感染，不同级别的手术间应有各自专用的清扫用品，扫在一起的垃圾应装入塑料袋中拿出手术间，使用过的清扫用具要浸渍药水消毒。

5、需要进入手术室的小件物品，先要在准洁净室内擦拭清洁，然后装入搬运箱内带入。

6、大的物品搬入手术室时，先要在一般环境中用真空吸尘器，初步吸尘净化，然后在准洁净室内，用擦拭方法进一步处理方可搬入；在手术净化系统停止运行期间，不允许把大的物件搬进手术室。

三、（运行管理）

1、手术前1小时运转净化空调系统，手术室消毒后开排风机将药味排除，此时净化空调系统应同步运行。

2、进出手术室应随手关门，最好使用自动关门装臵。

3、每天对手术室内温、湿度监测3次，每半年对送风量、噪声、室内正压检测一次。

4、定期对净化系统的设备、设施进行维护保养，初、中效过滤器每半年更换一次，高效过滤器每半年检测一次阻力值，若降至终阻力应及时更换；每半年对室内回风过滤网清洗一次，对净化空调箱内部清扫一次。设备有故障时及时维修。

六、供应室感染管理制度

（一）、周围环境无污染源。

（二）、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

（三）、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

（四）、灭菌后的物品应检查包装的完整性，若有破损、湿包和有明显水渍的包不作为无菌包使用；

（五）、灭菌合格的物品应经过检查，达到包装完整，包布干燥，化学指示胶带变色均匀，有明显的标志和日期，在有效期内使用。无菌物品的储存、周转、取、用应采取“先进先出”的原则。

（六）、一次性使用医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

（七）、有明确的质量管理和监测措施：压力蒸气灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。生物学监测，每月一次；每天消毒前必须空锅进行B—D测试，测试合格后方可进行消毒；每锅必须进行化学指示监测 ；每锅必须进行工艺监测（灭菌时间、温度、压力等）；每一灭菌包外贴化学指示胶带、每一锅包内放臵化学灭菌指示卡进行监测，并保留有日期的化学灭菌指示卡。

（八）、灭菌包掉落在地、或误放不洁之处或沾有水液，均应视为受到污染，不可作为无菌包使用；已灭菌的物品，不得与未灭菌的物品混放。

（九）、运送无菌物品的工具应每日进行清洗并保持清洁干燥，当怀疑或发现有污染可能时，应立即进行清洗消毒；下收车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

（十）、灭菌后的物品，应放入洁净区的柜橱（或架子上，推车内）；柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料，以利于清洁和消毒；灭菌物品应放于离地高20cm～30cm ,离天花板50cm,离墙远于5cm处的柜内，顺序排放，分类放臵；无菌物品储存柜应每日清洁与消毒，专室专用，专人负责，限制无关人员出入。

（十一）、建立环境监测制度，及热原检测制度，每月监测空气细菌数，使细菌≤200cfu/m³。

七、检验科感染管理制度

（一）、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

（二）、检验科的工作区应分为清洁区、半污染区、污染区。清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室、培养基室和试剂室；半污染区是卫生通道，更衣室、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处理室、检验室。

（三）、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

（四）、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

（五）、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

（六）、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

（七）、报告单应消毒后发放（检验单送出前用便携式高强度紫外线消毒器距检验单不高于3.0cm缓慢移动，照射3s-5s,必须两面照射；也可用经卫生部批准的专用甲醛消毒器薰蒸消毒）。

（八）、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

（九）、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

八、消毒灭菌与隔离制度

（一）、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

（二）、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，内窥镜可选用2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

（三）、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度，更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

（四）、一般诊疗用品的消毒

1、接触未破损皮肤的器具清洁与消毒方法：接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器，保持清洁，若有污染应随时以清洁剂与水清洁。血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用有效氯250mg/L～500mg/L的消毒剂浸泡30min后再清洗干净，凉干备用。听诊器可在清洁的基础上选用75%乙醇擦拭消毒。

2、接触未破损粘膜的器具清洁与消毒方法：接触未破损粘膜的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板、口表、肛表等器具，用后应先清洗去污，再消毒；耐高温的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板可选用压力蒸气灭菌后干燥保存备用。不耐高温的器具如口表、肛表等可在清洁的基础上采用75%乙醇或含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后，清水冲洗净，擦干，清洁干燥保存备用。

3、通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具清洁与消毒方法：通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上，耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸气灭菌，不耐高温的部分可清洁后浸泡在含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后（如遇肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具应采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min）,清水冲净,凉干,清洁干燥封闭保存备用。

（五）地面、各种物表及台面的消毒

1、当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日一次～二次；当地面受到病原菌污染时，采用有效氯500mg/L的消毒液拖地或喷洒地面，如霍乱、炭疽等可用有效氯1000mg/L～2000mg/L作用30min消毒。

2、治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台面等每日用300mg/L～500mg/L含氯消毒剂擦式，湿拖把拖地。

3、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，每天用洁净水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时，用300mg/L～500mg/L含氯消毒剂擦式。

（六）、一次性用品的消毒处理：一次性输液器、注射器使用后应即刻毁型，针头与输液器、注射器分离后分别放入利器盒和黄袋中，由物业专人回收统一消毒后，交固体废物处臵中心处理。病人使用的压脉带，应一人一带，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，清水冲洗净，擦干，清洁干燥保存备用。

九、重症监护室ICU感染管理制度

（一）、室内应保持清洁，可采用自然通风，保持空气新鲜，紫外线消毒每日二次，每次20--30分种，定期进行空气监测，空气中菌落数不超过200cfu/m³；地面每日用消毒液擦拭2次，若遇污染应随时擦拭消毒。

（二）、治疗室（区）和监护区。治疗室内应设流动水洗手设施，有条件可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5 ㎡，每室面积宜20㎡左右；两张床位之间应设隔档。

（三）、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。工作人员发生感冒肠炎或皮肤炎症等皮肤感染时应暂时调离重症监护室。

（四）、病人的安臵应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安臵。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

（五）、严格执行无菌技术操作规程，坚持洗手制度，进行无菌操作前应认真洗手，或消毒液擦手（75%酒精或0.5%洗必泰酒精搓擦后待干），必要时戴手套；定期进行手的监测，医护人员手的菌落数不超过5cfu/cm²。

（六）、会诊者入室前应穿隔离衣，工作人员离室外出应脱去专用服装，更换外出衣。在进行各项操作时均应戴帽子、口罩。

（七）、病人各种留臵导管每日消毒、更换敷料；每日进行皮肤清洁护理、口腔护理；对气管切开者应设专项护理盘，每日更换消毒。

（八）、为了保护病人和工作人员双方，在进行呼吸道处理（如吸痰、或清理口腔）、伤口换药、清洁留臵导尿管及病人会阴护理、灌肠等操作时，均应戴手套（一次性使用）或采用不接触的操作方法，而且不可与清扫病室、更换床单等工作同时进行。操作后应立即脱去手套认真洗手，严禁戴手套护理完一个病人后再去为另一个病人护理。

（九）、送洗物分为被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染物，要求分开放臵，分开清洗。

（十）、加强医院抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。

（十一）、每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装臵和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。病人转出后，这些用具必须经过清洗、消毒后才可给他人使用。

（十二）、呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、面罩等可拆卸部分应定期（48小时）更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、凉干时应避免污染。

（十三）、雾化面罩、管道专人固定使用，两日消毒一次；氧气湿化瓶每周消毒二次，放灭菌蒸馏水，每一注意更换湿化瓶中的蒸馏水。

（十四）、杜绝多种导管，如动静脉导管、导尿管和吸痰管等共同浸泡在一个消毒液容器中，根据需要进行压力蒸汽灭菌，并进行灭菌效果监测。

（十五）、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。

（十六）、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。

（十七）、重复使用的物品，使用后先消毒再清洗灭菌。提倡使用一次性医疗、护理用品。

（十八）、废弃物应分为医用垃圾、生活垃圾并分别处理。凡被血、分泌物污染的废弃物，以及特殊感染者用过后的敷料放臵在医用垃圾袋内，密闭运送、焚烧。

十、血库感染管理制度

（一）、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液贮存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处臵室设在污染区，办公区设在半清洁区。

（二）、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

（三）、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法〈试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理的操作。

（四）、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行，血浆臵换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

（五）、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

（六）、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。

（七）、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

（八）、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

（九）、废弃的一次性医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。

十一、导管室感染管理制度

（一）、一次性使用导管不得重复使用。

（二）、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

（三）、导管应编号、记录使用情况。

（四）、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

（五）、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

（六）、用含酶清洗液清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气抢干燥。

（七）、用密封袋密封，高压灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。

（八）、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

（九）、传染病人用过的导管不得重复使用。

十二、治疗室感染管理制度

（一）、医护人员进入室内，应衣帽整洁，工作前应用肥皂和流动水洗手，带口罩后方可进行各种治疗、操作。

（二）、严格执行无菌技术操作，消毒时应取棉棒蘸取碘酒、碘伏、酒精等消毒液进行消毒，禁止用无菌钳多次从容器内夹取消毒剂的棉球进行消毒。

（三）、注射时必须做到一人一针一管，使用后的一次性注射器应及时毁形、消毒后统一收集放入医用黄色垃圾袋送医院指定回收点。

（四）、静脉输液、抽血时必须做到一人一巾（小垫或消毒纸巾）一带，止血带用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用。

（五）、治疗室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；如无菌钳被污染应立即更换。

（六）、盛消毒剂的容器（含磨口瓶）每周更换一次，容器高压灭菌。

（七）、无菌物品按无菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；消毒物品与未消毒物品必须分开固定放臵，使用后的消毒物品应放臵指定地点，以免重复使用。

（八）、无菌纱布、棉球尽量应用小包装，打开后有效使用时限24小时。

（九）、各种管道用后清水冲洗，在浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用或送高压灭菌。

（十）、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明启用时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

（十一）、对使用中的消毒液应定期更换和监测消毒液的浓度。2%戊二醛使用两周，（1）周为过滤（2）周为更换，每周五进行浓度监测，登记并保存监测试纸；含氯消毒剂每日更换，每天监测浓度并登记。

（十二）、治疗室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，治疗柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。检查床的铺单应定期更换，如遇污染应立即更换，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治疗床。

（十三）、治疗室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min；紫外线灯管每周用95%的无水酒精擦拭一次，每季度进行一次强度监测；治疗室应定期做空气细菌培养。

（十四）、一次性用品的消毒处理：一次性输液器、注射器使用后应即刻毁型，针头与输液器、注射器分离后针头臵于锐器盒、输液器、注射器臵于黄色塑料袋内，由专人统一回收浸泡于500mg/L含氯消毒液中，消毒后交固体废物处臵中心处理。

（十五）、垃圾应分类收集，按“医院废弃物管理制度”执行。

十三、换药室感染管理制度

（一）、进入换药室医护人员，必须穿戴工作衣、帽、口罩后方可进入。

（二）、每次换药前必须洗手，换药时要严格执行无菌技术操作，如需增添敷料应洗手后才可接触换药车或换药器械。

（三）、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

（四）、换药室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；如无菌钳被污染应立即更换。

（五）、无菌纱布尽量应用小包装，用储槽盛装纱布时应做到每天更换，打开后有效使用时限24h。换药使用的盐水纱条等应现用现备。换药器械虽未用完也应每日高压蒸汽灭菌。

（六）、无菌物品按无菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；消毒物品与未消毒物品必须分开固定放臵，使用后的消毒物品应放臵指定地点，以免重复使用。

（七）、换药时的污染敷料应分别放入感染性垃圾与非感染性垃圾容器内，焚烧的污染敷料应放入特殊标志的垃圾袋中。

（八）、换药用的器械应先浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，再由供应室回收。

（九）、换药室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，换药柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。

（十）、换药室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min。换药室应定期做空气细菌培养。

十四、注射室感染管理制度

（一）、凡进入注射室工作人员，必须穿戴工作衣、帽、口罩后方可进入。

（二）、进行各种注射、治疗前应先洗手。连续给病人注射时，每接触一个病人后，均应用流动水洗手，或用快速消毒剂擦手2min。

（三）、严格执行无菌操作，注射时必须做到一人一针一管，静脉注射时还应做到一人一巾（小垫或消毒纸巾）一止血带，止血带用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用。

（四）、使用后的一次性注射器应及时消毒、毁形后放入医用黄色垃圾袋中集中进行无害化处理。

（五）、注射室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；如无菌钳被污染应立即更换。

（六）、盛消毒剂的容器（含磨口瓶）每周更换一次，容器高压灭菌。

（七）、注射室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，治疗柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。检查床的铺单应定期更换，如遇污染应立即更换，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治疗床。

（八）、治疗室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min。紫外线灯管每周用95%的无水酒精擦拭一次，每季度进行一次强度监测；注射室应定期做空气细菌培养。

十五、病房感染管理制度

（一）、遵守医院感染管理的规章制度。

（二）、在院感办的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染的发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

（三）、患者的安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。

（四）、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应进行湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

（五）、病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。

（六）、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

（七）、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

（八）、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

（九）、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

（十）、对传染病患者，应严格执行各种消毒隔离制度。医务人员在检查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。

（十一）、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

（十二）、治疗室、病室、厕所等应分别设臵专用拖布。标志明确，分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。

（十三）、垃圾臵塑料袋内，封闭运送。医用垃圾（黄色）与生活垃圾（黑色）应分开装运；感染性垃圾臵黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

十六、血液净化室感染管理制度

（一）、布局要求：设病人血液净化区、治疗室、复用间、水处理室、储存室、办公室、待诊室。

（二）、管理要求：

1、透析室只允许工作人员出入，工作人员进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。

2、工作人员应定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，防止被利器刺伤，被乙肝表面抗原阳性血清污染的利器刺伤，应立即对局部采取相应的措施，报告医院感染管理部门，必要时注射乙肝疫苗。

3、注意日常环境卫生，每天至少湿式清扫2次，并随时注意保洁。如发生血液污染地面或桌面，立即用0.05%有效氯消毒液清洗干净。

4、进入清洁区的医疗用品，均应经压力蒸汽灭菌，每日透析前后做空气紫外线消毒，室内每月做一次空气监测，空气细菌数不能3超过200cfu/m。

5、透析用水必须严格处理后才可应用，它的消毒、制备、输入过程应在连续密闭的系统内完成。其中储水罐要密封，排气孔应有滤膜，循环管路由紫外线照射消毒。

6、透析机表面每日用含氯消毒液擦拭，保持清洁，尤其不能有血污。

7、血液透析机每日使用后应消毒，严格监测。

8、传染病患者血液净化应固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。

9、透析机必须接通下水道，透析机排出的水，应由下水道进入医院污水系统，进行无害化处理后再排放，下水道入口处则应每日用含氯消毒剂消毒。

10、透析器、管路和穿刺针凡是一次性使用的用后必须装入塑料袋内，穿刺针应放入耐刺的容器内，集中处理。

11、严格限制探视，若病情需要，每一患者仅容许一人陪住，治疗和护理操作时禁止探视者进入。

12、操作时认真洗手和换手套，操作和接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一个病人。接触另一个病人时，脱去手套后洗手。

13、穿刺部位的皮肤应严格消毒，下垫无菌治疗巾；拔出穿刺针后，用无菌敷料或创可贴覆盖，并嘱病人保护，防止污染。

14、加强对动静脉瘘的观察，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

15、重复使用的透析器应贴上标签，注明日期和复用次数。乙型肝炎病毒、爱滋病病毒携带者或爱滋病患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。

16、建立血液透析器复用手册，记录包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用的次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果。记录有关复用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反应。

17、复用间应设紧急眼部冲洗水龙头，确保复用工作人员一旦被化学物质飞溅损伤时即刻有效地冲洗。

18、低通量血液透析器复用次数不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。

19、对血液净化系统，必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口。透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤ 200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须 ≤2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。

20、清洗后的透析器应注满消毒液，消毒液的浓度至少达到规定浓度的90%，血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖。

21、废弃的血液透析器应毁，并按医用废弃物处理规定处理。

十七、门诊感染管理制度

（一）、工作人员工作时，应穿戴工作服、帽、并注意服装的整洁。

（二）、为病人做治疗、检查前应戴好口罩、洗手。连续治疗、护理病人时，每接触一个病人后均应用流动水洗手，或用快速消毒剂搓擦2 min。

（三）、工作人员检查完传染病患者后应先将双手浸泡在200～500mg/L有效氯消毒液中2min，在用抗菌皂液和流动水洗手。

（四）、桌、椅、候诊椅、检查床每日用清水擦拭一次，每周用500mg/L的有效氯消毒液擦拭；每月彻底擦拭一次。检查床床罩应定期更换，污染后立即更换。

（五）、浴室、厕所、水池，门把手、水龙头、墙壁等每日用500～1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。

（六）、抹布用后要先浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，再清洗干净，凉干备用。办公室、治疗室、换药室、各诊室的抹布应分别放臵，不得混用。

（七）、各诊室拖把分别使用并有明显标志。一般情况用后用清水冲洗干净，悬挂凉干备用。当地面有血迹、分泌物、排泄物时，应先用1000mg/L有效氯消毒液适量倒在污染的地面30min后，再将地面擦拖干净；拖把用500mg/L有效氯消毒液浸泡30min，清洗干净，凉干备用。

（八）、体温计用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，清洗干净，擦干备用，每日更换消毒液。

（九）、血压计应定期消毒，袖带浸泡在500mg/L有效氯消毒液中。

（十）、听诊器、手电筒可在清洁的基础上定期用75%酒精擦拭消毒。

（十一）、压舌板用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中，作用30min，清洗干净并擦干后，在行高压蒸气灭菌。

（十二）、诊脉枕应定期清洗更换消毒。

（十三）、如被炭疽菌、气性坏疽菌、分枝杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等污染，应立即消毒。可根据诊疗用品不同先用含氯消毒剂1000～2000mg/L浸泡30～40 min后清水冲洗、擦干，再行高压蒸气灭菌。

（十四）、治疗室、换药室、抽血室可选用悬挂式或移动式紫外线灯照射，照射时间不少于30min。

十八、感染性疾病科工作制度

（一）、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。

（二）、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理。

（三）、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。

（四）、对病人进行传染病甄别并采取及时、正确的救治措施。

（五）、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理、所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放臵。

（六）、严格按照《医院感染感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊治、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

（七）、严格执行《医疗废物管理条理》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。

（八）、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发卫生事件应急条例》，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病报告信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染办沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。

（九）、与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。

（十）、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，应立即采取补救措施。

十九、病理科感染管理制度

（一）、工作间应保持室内清洁整齐、空气新鲜。

（二）、工作人员在检查标本时必须衣帽整齐，戴手套。在做检查时，不得触摸检查台以外的器具。

（三）、检查标本用过的器械及手套先用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min,再用清水冲洗干净，手套放入黄色废弃垃圾袋内。如为传染病患者检查标本用过的器械，除按以上消毒方法消毒后，再行高压灭菌消毒。

（四）、工作完毕，检查台应用1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒后，再用流动水清洗干净。工作人员的手应用肥皂和流动水清洗3遍，在用手快速消毒液擦拭。

（五）、每日下班前应用紫外线照射30min。

二十、洗衣房感染管理制度

（一）、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。

（二）、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。

（三）、处理、存放污染和清洁的衣物必须明显分开；分类区和清洗区应视为污染区；烘干区和压烫区、折叠区、库房为清洁区。收集、清点污衣时应在指定地点进行，污染衣物分类应在单独房间进行。

（四）、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒的时间为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。成人、儿童、手术室、产房、传染病房的衣物应该分类、分批清洗。

（五）、清洁被服专区存放。

（六）、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

（七）、工作人员做好个人防护，应穿戴隔离衣、口罩、帽子、手套。进餐不得在工作区互相穿梭。非洗衣房的工作人员，未经允许不可进入工作区。

（八）、分类区的工作人员应穿戴隔离衣，口罩帽子、手套。分类时避免抖动衣物、被单，应先将受排泄物污染的衣物、被单分离出来，接触污物后应洗手。

（九）、运输衣物、被单等的运输车每次使用前车内、外均应清洁，使用后应擦拭。如遇污染应立即用消毒液擦拭。

二

十一、医院环境保洁、消毒感染管理制度

（一）、医院外环境保洁

1、清洁员在工作时间内必须穿工作服，衣帽整洁。

2、坚持每日定时清扫制度，经常保持医院外环境整洁，防止“脏、乱、差”。一旦有污染，随时清扫。

3、防止空气污染，坚持湿式清扫，庭院清扫必须在早晨上班前进行，严禁在医院内焚烧树叶、纸屑等

4、清扫地面要做到，清除痰迹、污物、废弃物、积水，制止随地吐痰、乱到废弃物和在公共场所吸烟的行为。

5、禁止在医院内乱堆杂物、乱摆摊子、乱停车辆、乱搭乱建、乱贴乱挂，制止扰乱社会秩序的行为。

6、设专用地点分别存放医疗垃圾、生活垃圾，所有生活垃圾装入规定的黑色防渗漏的袋内。

7、对医院环境易受病原微生物污染的地段要定期消毒处理，并做好防蝇、防蚊、防鼠等卫生措施。

（二）、医院室内环境保洁与消毒

1、清洁员在工作时间内必须穿工作服，衣帽整洁，不允许留长指甲和配戴首饰。

2、坚持每日定时清扫制度两次，经常保持医院内环境整洁，防止“脏、乱、差”，一旦有污染，随时清扫。

3、正确区分清洁区、污染区；按清洁卫生程度依次进行清洁。由治疗室、换药室、医护办公室、值班室、配餐室、库房、病区走廊、化验室到普通小病房、大病房、最后到传染病房；病区卫生间、马桶在完成清洁卫生后一次性再清洁。

4、保持病区空气清新；每天开窗通风2—3次，正确区分拖把颜色运用范围；地板湿扫湿拖，避免空气污染。医务人员在进行无菌技术操作和病人就餐时，不得进行清洁工作。

5、严格执行清洁区、污染区抹布应用范围；病房做到一床一巾一消毒，避免交叉污染。

6、保持地面、门、窗、桌面的洁净度；一旦有污渍及时清除，污染严重的要喷洒500mg/L的有效氯消毒液，作用20—30分钟再清洁。

7、保证病房马桶及公共卫生间无臭无味

8、正确区分生活垃圾和医疗废物，两种垃圾不能混装，如出现混装，应按医疗垃圾处理；每天收集生活垃圾、医疗垃圾两次，医疗废物必须双袋包装。

9、保持卫生洁具的清洁卫生；每天清洁工作结束后，对拖把、扫把、抹布进行清洗消毒后晾干备用。

10、每位清洁员必须遵循清洁“七步法”洗手；为病人服务前洗手，接触污染物后洗手，下班前认真洗手。

二

十二、感染知识培训制度

为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，作为再职教育的重要组成部分，每年分别进行一次培训，培训内容根据各类人员的知识结构和职责安排。

共同培训内容：

（一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。

（二）预防和控制医院感染的目的、意义。

（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。

各类人员培训的重点内容：

（一）医师：

1、医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。

2、医院感染诊断标准及医院感染监测。

3、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。

4、侵入性操作相关医院感染的预防。

5、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。

6、本专科常见医院感染的预防与控制。

（二）护士：

1、医院感染概念。

2、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。

3、重点科室的医院感染管理。

4、医院感染的监测。

5、侵入性操作相关医院感染的预防。

6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。

7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。

8、本专科常见医院感染的预防与控制。

（三）医技人员：

1、《医院感染管理规范》（试行）的相关内容。

2、本科室医院感染的特点与控制。

3、消毒剂合理应用与浓度监测。

4、侵入性操作相关医院感染的预防。

（四）后勤人员：

1、消毒、灭菌、隔离的基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。

2、医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。

3、〈医院消毒技术规范〉有关医院污水、污物消毒处理的规定。

4、〈食品卫生法〉有关餐具和卫生洁具的消毒，餐饮人员个人卫生习惯有关规定。

5、一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。