2024.5.28 讲课 护理质量分析

2024.5.28 讲课 护理质量分析

2024.5.28 讲课 护理质量分析 篇1

质量检查分析改进记录存在问题及整改

存在问题

1、自相矛盾

2、不能体现持续改进

3、危重病人的专项管理未做到每月检查，无危重病人科室查一级护理、二级护理病人。

4、每人每月查的机会均等（按照班次也可）

5、查出的问题不记录、查不出问题，一味为了达标。

6、专项追踪每季度覆盖：如查对制度、身份识别、安全输血的管理、高危风险评估（压疮、跌倒、坠床、危重病人风险评估）、意外脱管风险评估及管路护理、重点环节交接、仪器操作 单病种、临床路径、仪器设备规范操作合格率。每月检查：危重患者护理、护理质量标准中涵盖的所有项目。

前后月呼应较好，有数据 1月目标管理完成情况：

本月各项目标达标。

二、质控检查存在问题：

本月护理部、科护士长、科室质控组重点对查对制度、护理文书、无菌物品管理、高危患者管理等方面进行质量监管，主要存在以下问题：

1、护理文书方面：心电监护病人生命体征记录不及时。

2、无菌物品管理方面：无菌棉签无开包日期。

3、高危患者管理方面：患者为跌倒高危，评估单记录为“否”；入院评估单填写不全，有漏项。高危患者发生病情变化未及时评估。

三、原因分析：

1、护士对及时记录生命体征重视程度不够，生命体征情况记录在手抄本上，但未及时记录在监测记录单上。

2、多数存在无菌棉签无开包日期，护士未重视，护士长监管不到位。

3、护士录完评估单后缺乏自查。

四、整改措施：

1、开护士会议再次强调及时记录生命体征，加强自我保护意识。查护理记录中有

2、开会强调棉签开包要及时记录开包日期，护士长加强检查，进行质控。

3、开会强调要加强各种记录仔细填写，加强自查，查缺补漏。

五、效果评价:

1、本月专项追踪检查监护记录单26人次，2人次记录不及时，合格率92%。

2、本月专项追踪检查用药医嘱核对执行情况25例，正确率100%。

3、检查输血记录单18份，准确记录18份，准确率100%。

六、下月检查重点：

1、监测记录单记录是否及时（专项检查）

2、高危患者风险评估情况。2014.2月护理质量分析改进记录

一、目标管理完成情况： 本月各项目标达标。

二、质控检查存在问题：

本月护理部、科护士长、科室质控组重点对高危患者管理、重点病人交接、护理文书、优质护理等方面进行质量监管，主要存在以下问题：

1、高危患者管理方面：本月检查跌倒坠床高危患者31人次，符合27人次，发生病情变化未及时评估4人次。

2、重点病人交接：溃疡出血内镜下止血病人回病房责护接诊不及时。

3、优质护理方面方面：检查口服药10人次，未及时口服1人次。

三、原因分析：

1、责任护士掌握病情不全面（），发生病情变化未及时评估;评估流于形式，只看分数是否高危，没有床边结合病人病情进行评估；病情评估不是责任护士进行的评估。（护士长的护士长责任

2、科室制定交接单只有重大治疗，比如EVL、ERCP;责任护士工作繁忙，未及时赶到床边交接。（规定、流程如何落实

3、优质护理方面：病人做检查需要禁饮食，做完检查后病人忘记服用（谁的责任、流程如何）

四、整改措施： 1、2.14开护士会议强调高危患者评估责任护士亲自评估;发生病情变化床边结合病人情况及时评估。2、2.14开会强调内镜下治疗病人回病房均要与内镜护士床边交接，与内镜室护士沟通，病人回病房及时通知病房护士，责任护士要第一时间赶到病人床边。

3、开会强调饭前口服药要必须看服到口，规定晨午间护理责任护士进行督导，小夜护士6点进行巡视，督促饭后口服药及时服用；责任护士重点关注当天检查病人，及时督促口服（口服药问题很多、不只是检查的）

五、效果评价:

1、本月专项追踪检查监护记录单24人次，均记录及时。

2、本月专项追踪检查跌倒/坠床高危患者31人次，符合27人次，符合率87.09%。

六、下月检查重点：

1、跌倒/坠床高危患者风险评估符合情况。

2、口服药医嘱落实情况。

3月

一、目标管理完成情况： 本月各项目标基本达标。

二、质控检查存在问题：

本月护理部、科护士长、科室质控组重点对高危患者管理、重点病人交接、技术操作，急救药品管理等方面进行质量监管，主要存在以下问题：

1、高危患者管理方面：本月检查跌倒坠床高危患者36人次，符合35人次，发生病情变化未及时评估1人次。19床危重患者高危风险评估，病人无导尿管，进行了留置导尿管泌尿系统感染的风险评估。

2、技术操作方面：同学采血顺序不正确。

3、急救药品管理方面：抢救药品批号更换更新不全。抢救药品作用掌握不全。

三、原因分析：

1、责任护士掌握病情不全面，发生病情变化未及时评估;评估流于形式，只看分数是否高危，没有床边结合病人病情进行评估；对危重病人评估内容理解不深刻，护士长督导不到位。

2、同学对于采血顺序不掌握，带教老师未及时指出，怕病人家属不满。

四、整改措施： 1、3.25开护士会议强调患者发生病情变化结合病人情况及时评估。护士长再次培训（培训签到）学习危重患者评估内容，要结合病人病情，不要生搬硬套；护士长加强督导检查。

2、各位老师加强同学培训，多提问，（培训记录）理论联系实际，保证操作的准确性。

3、药品为近效期，更换后未及时进行批号登记。低层级(N0-N1级别)护士对于抢救药品作用掌握不全，缺乏主动学习。

五、效果评价:

1、本月专项追踪检查跌倒/坠床高危患者36人次，符合35人次，符合率97%。

2、本月专项追踪检口服药医嘱执行情况，检查18人次，17人次按时服药，合格率94%。

3、重点病人交接：本月追踪检查交接病人10人次，均能正确交接，交接单填写齐全（无支撑）。

（原始记录要支撑）

六、下月检查重点：

1、危重病人风险评估准确率。

2、静脉采血顺序。

4月4月护理质量分析改进记录

一、目标管理完成情况： 本月各项目标基本达标。

二、质控检查存在问题：

本月护理部、科护士长、科室质控组重点院内感染、药品管理、技术操作等方面进行质量监管，主要存在以下问题：

1、药品管理方面：冰箱除霜及药品检查护士未签名。

2、使用中安尔碘未及时加盖;开启的吸氧用灭菌注射用水未标明开启日期。

三、原因分析：

1、治疗班护士未形成习惯，护士长监管不到位。

2、护士无菌观念和意识欠缺，习惯未形成。

四、整改措施： 1、4.11开护士会议强调患冰箱除霜、检查药品护士要签名，护士长加强检查。2、4.11开会强调安尔碘及时加盖，开启的无菌物品及时注明开启日期，加强无菌观念和意识，护士长加强检查，进行质控。（会议记录体现，职责在哪个班次）

五、效果评价:

1、本月检查危重患者风险评估13人次，评估正确率100%。

2、本月追踪检静脉采血21人次，采血顺序正确率100%。

3、冰箱除霜护士均登记姓名。

4、检查急救车2次，补充药品均登记支数和批号。

六、下月检查重点：

1、开启的无菌物品是否注明开启日期。

2、安尔碘是否及时加盖。（过于简单，危重病人专项管理每月体现）

2014年1月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 各项目基本达标。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控组、院感科、药房等重点对专项追踪的项目、药品管理、院感措施落实等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、新毕业护士工作职责漏项。

2、新毕业护士对于引流管、无创呼吸机的护理措施、交接班内容不全面。

三、原因分析：

新毕业护士不能将所学知识熟练地运用到临床工作中。

四、整改措施：

1、指导新毕业护士下班后，对照工作职责认真回顾、检查自己班次的工作，及时查漏补缺。（回顾—班次职责和流程落实）

2、提问新毕业护士引流管、无创呼吸机护理常规，在临床工作中重点检查（提问、检查记录）。

五、效果评价：

1、本月重点对第一批4名新毕业护士的责护班工作进行了检查，重点对一级护理病人的护理措施进行了督导，新毕业护士需加强引流管护理、无创呼吸机护理的学习。

2、本月对10名护士进行了“床挡使用”的检查，掌握率100%。

六、下月质控重点

1、新毕业护士工作跟进检查，加强引流管护理、无创呼吸机护理的检查。

2、压疮、跌倒/坠床评估、宣教。2014年2月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 各项目基本达标。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控组、院感科、药房等重点对专项追踪的项目、药品管理、院感措施落实等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、新毕业护士对一级护理病人的护理措施不全面，缺乏高年资护士的指导。

2、氧气筒上表、卸表不及时。

二、原因

1、由于新毕业护士较多，高年资护士对低年资护士的指导跟进不及时。

2、氧气筒的管理原由护1班负责，由于其工作量大，该项工作疏漏。

三、整改措施：

1、重新分配科室责任护士分片，分成8片，每两片责任护士为一组，分配一名高年资护士和一名低年资护士，高年资护士与低年资护士共同交接班，指导N0级护士工作。

2、氧气桶放置在护士站，由主管班负责较为便利（职责修订）。

四、效果评价：

1、本月通过跟进新毕业护士对引流管、无创呼吸机的护理及交接班，从而促进了新毕业护士工作的规范性。

2、本月重点检查了患者压疮、跌倒/坠床评估、宣教，评估率100%，宣教率100%，效果。

六、下月质控重点

1、口服药医嘱执行落实情况。

2、科室标本签收核查及回退情况。3月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 各项目基本达标。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控组、院感科、药房等重点对专项追踪的项目、药品管理、院感措施落实等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、新毕业护士一般洗手操作不熟练。

2、危重病人风险评估不准确。

3、麻醉药品领回未登记。

二、原因

1、科室未对新毕业护士进行洗手操作培训、考核。

2、个别护士对危重病人评估表的书写要求掌握不全面。

3、由于治疗班固定了一名护士上，所以其他护士临时顶班时忘记麻醉药品领回需要登记的要求。

三、整改措施：

1、科室安排XX护士对新毕业护士进行手卫生操作的培训、考核(培训、考核记录)。

2、对个别护士培训“危重病人风险评估单”的相关要求，并在日常工作中检查（培训、检查记录）。

3、向全体护士强调麻醉药品领回需要登记，并将该项提示贴到放置麻醉药品的保险柜门上。

四、效果评价：

1、口服药医嘱执行落实率为93.8%。

2、科室标本签收核查及回退情况：一例因脂血凝血四项查不出结果，该患者停力能12小时；一例因患者静脉穿刺困难，造成血常规凝血；指导护士脂肪乳液体需停24小时方可采血查凝血四项或血生化。

六、下月质控重点

1、血标本签收核查及回退情况。

2、口服药医嘱执行落实情况。

2014年4月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 各项目基本达标。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控组、院感科、药房等重点对专项追踪的项目、药品管理、院感措施落实等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、新毕业护士对病人风险评估不及时，有漏项。

2、病房管理方面：危重病人物品整理不规范。

3、N0-1护士晨会交班内容不全面，重点不突出。

三、原因

1、新毕业护士对病人风险评估重要性意识不到位。（能力）

2、危重病人病情重、物品多，护士只关注到病人的护理，未关注病房管理。

3、N0-1护士理论水平有待提高，科室无适用于低年资护士的交接班模板。

四、整改措施：

1、科室安排xx护师(掌握了)对新毕业护士进行风险评估培训，护理文书小组重点检查新毕业护士的护理文书，有问题及时反馈。（材料）

2、向全体护士强调，关注危重病人的病房管理工作，重点是做好病人的护理工作，解决病人的需求后再整理，以便得到家属的积极配合。

3、规范交接班本上的交班内容，护士长利用晨会时间进行点评，高年资护士补充，以提高N0-1护士理论水平。交接班模板

五、效果评价：

1、口服药医嘱执行落实率95.5%

2、科室标本签收核查及回退情况：一例因患者静脉穿刺困难，造成急诊生化溶血。

六、下月质控重点

1、口服药医嘱执行落实情况。

2、新毕业护士晨会交接班。

2014年1月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 各项目基本达标。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控组重点对交接环节、宣教效果、医嘱执行、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、宣教效果：患者对激素用药注意事项、床挡使用、居家腹透患者脱管处理不掌握或部分掌握。

2、压疮风险评估：评分欠准确。

三、原因分析

1、未充分讲解重要性，宣教方式方法有待改进。

2、高风险评估未充分通过问、看、感、听等客观评价。

四、整改措施

1、强调护士让病人明白宣教目的，讲明重要性，沟通中注意知识条理性，浅显易懂，必要时给予演示，如床挡使用。

2、向护士讲明风险评估一定是客观评价，能够反映患者真实情况，需要详细仔细问、看、听、感等途径获得真实信息。

3、护士长跟进压疮高风险患者评估检查，逐一核实，逐一指导。

4、通过日查房、日常床边小查房等及时评价护士宣教效果，护士长及时点评，提出改进措施，督促护士提升宣教技能，将宣教效果纳入质控。

五、效果评价

1、开展日常床边查房25例病人，护士病情掌握率100%，（记录）巩固复习了紫癜性肾炎、腹膜透析腹膜炎、肾病综合症、狼疮性肾炎、贫血程度、高血压分级、心功能分级、激素、地高辛用药知识、电解质紊乱、有机磷中毒、静脉血栓相关知识，为提升护理内涵奠定了基础。

2、追踪检查交接班环节12人次，班次配合紧密，无不良事件发生（记录）。

3、追踪检查入院、住院、出院患者宣教人次，掌握率93%。记录

六、下月质控重点

1、压疮高风险评估准确性。

2014年2月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 各项目基本达标。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控组重点对交接环节、宣教效果(单一

腹透专项管理)、医嘱执行、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务等进行质量监管，(与上月中体现的下月工作重点吻合)主要存在以下问题：

1、宣教效果：腹透患者对腹透记录掌握不扎实。

2、压疮风险评估：评分欠准确。

3、交接环节：血透置管交接欠严谨。

三、原因分析

1、未详细指导记录方法。

2、压疮评分标准理解不一。

3、交接查看不细致。

四、整改措施1、3月改进腹透宣教效果评价方法，规定专人进行评价。

2、参加大科组织压疮护理查房，统一对标准认识。（5月份查—晚）

3、提高大家对血透置管护理认识，重视交接，落实措施。流程

五、效果评价

1、开展日常床边查房12例次，护士病情掌握率100%，巩固复习了癫痫急救、高血压分级、肾功能分期、贫血程度、高血钾表现及治疗、多囊肾并发症、红皮病护理等相关知识。

2、追踪检查交接班环节：皮肤交接16人次，管路交接12人次，手术交接3人次，转科交接2人次，交接过程符合要求97%，班次配合紧密，无不良事件发生。

3、追踪检查入院、住院、出院患者宣教80人次，掌握率91.25%。

4、追踪检查口服药核对分发程序17人次，达标率100%。

六、下月质控重点 1、12小时、24小时尿标本留取送检。

2、危重患者风险评估。

2014年3月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月不达标项目：跌倒高危患者风险评估符合率97%。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控组重点对危重患者、交接环节、宣教效果、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、风险评估：危重患者风险评估、跌倒高危患者风险评估欠准确。

2、标本留取送检：科室专项改进项目24小时尿标本不能按期留取的交接不详。

3、宣教效果：肾穿术后活动掌握不全。

4、交接环节：肾穿刺术后患者交接不严。

三、原因分析

1、护士对可选条件理解不一，评估不细致。

2、未明确不能按期留取标本的交接记录。

3、年资低护士专科知识及专业技能有待提高。

4、未重视肾穿刺术后穿刺局部情况交接及活动指导。

四、整改措施1、3.7培训学习危重患者风险评估，实例操作评估，统一标准认识。

2、规定3.18开始所有尿便标本发放时一律进行扫条码确认。

3、讨论修订12小时、24小时尿标本留取送检记录。

4、规范并指导床头交接班具体交接内容。

五、效果评价

1、检查危重患者首次风险评估16人次，64项，评估符合率81.25%。

2、检查跌倒/坠床患者风险评估30人次，评估符合率97%。

3、检查12小时、24小时尿标本记录84人次，记录合格率68%，扫条码执行率69.7%。

4、进行腹膜透析宣教效果评价5人次，合格率70%。(上月多少、多少合适、下月要不要做)

六、下月质控重点

1、危重患者风险评估及跌倒/坠床风险评估的准确性。2、12小时、24小时尿标本留取送检记录及时性及不能按期留取时交接情况。

3、肾穿刺术后的交接及活动指导。014年4月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月不达标项目：跌倒高危患者风险评估符合率98%，压疮风险评估符合率96%。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控组重点对危重患者、交接环节、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、风险评估：危重患者风险评估、跌倒高危患者及压疮高危患者风险评估欠准确。

2、标本留取送检：特殊检验项目试管不对应（缺陷），送检不及时。

三、原因分析

1、风险评估标准理解不一，评估不严谨，评估时主管臆断。

2、护士对特殊检验项目学习不主动，责任心不够。(资料册)

四、整改措施1、4.11针对风险评估中常见问题一一解析，统一认识理解危重风险、压疮风险、跌倒风险评估中有异议的地方，要求评估出的问题有客观依据，杜绝主观臆断。

2、4.29对部分人员进行了实例操作压疮风险评估，规范压疮评估方式方法，杜绝只看不查或只问不查而主观评价。

3、计划下月进行压疮评估考核。

4、整理科室常见及特殊化验项目留取送检资料册供大家参考。

五、效果评价

1、检查危重患者风险评估160人次，评估符合率92%。

2、检查跌倒/坠床患者风险评估84人次，评估符合率98%。

3、检查压疮患者风险评估23人次，评估符合率96%。

4、检查肾穿刺患者围手术期(与上月不符合)护理12人次，术后交接及活动指导均符合要求。

六、下月质控重点

1、危重患者、压疮高危患者、跌倒/坠床高危患者风险评估。

2、标本留取送检情况。

需不需要腹膜透析宣教效果评价

2014年1月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

1、各项目基本达标。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、药剂科 院感科 质控组检查优质护理服务、药品管理、消毒隔离措施等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、提问病人八知道，病情掌握不全面。

3、高热病人进行降温措施，复测记录不及时。

4、病情变化时病人压疮评估不及时。

三、原因分析

1.高热病人采取降温措施后，半小时复测体温仍未降，记录不及时未引起注意。2.病人病情变化后压疮再次评估未引起重视。

四、整改措施

1、高热病人采取降温措施后，半小时复测体温仍未降也要记录（记录哪），且根据病情适时测温。

2、从2月开始，所有病人无论压疮是否高危，每班均要进行压疮评估。班。

五、效果评价 1、2013年12月份品管圈节力护士已运用到临床，节力意识加强。

2、提问4人药品药理作用基本掌握。（提问记录—有问题的人、一定再提问）

六、下月质控重点

1、高热病人体温复测记录

2、压疮高危病人的评估及预防措施是否到位，护理文书书写是否规范 护理管理目标完成情况：

1、各项目基本达标。

二、质控检查存在问题

1、N0护士病情掌握不全面，共检查30人次，N0护士12人次，10人次掌握不全面。

2、自2.20开始危重患者风险评估，检查100人次，评估准确73人次，评估率100%，合格率73%。

3、科室专项检查口服药早上检查病人个别未看服到口。

三、原因分析

1.新毕业护士对危重病人八知道汇报模板不清楚，知识缺乏，病情掌握不全面。2.刚开始实行危重患者评估，培训不到位，对评估内容不熟悉。

3.需空腹检查病人夜班护士发药放在餐桌上，未与白班护士进行交班。

四、整改措施

1、护士长讲解汇报病例模板，组长每天提问N0护士八知道，护士长抽查，科室每周四对N0护士培训专科知识。

2.护士例会培训危重患者评估，将危重患者评估单打印出，放在每片护理夹子上。

3、需空腹检查药可一口水顿服，如果病人胃部不适不要发药交班，检查完饭后责护负责给药。

五、效果评价

1、检查压疮评估10人次，合格10人次，其中5人次病情变化时护士能及时评估Braden评分。

2.提问危重病人八知道30人次，N1护士11人次，病情掌握全面10人次，N1护士病情掌握合格率90%。（对上月问题的评价、本月紧急事件的评价）

2、专项检查口服药看服到口，检查16人次，合格14人次，合格率87.5%。

六、下月质控重点

1、危重病人风险评估正确率

2、N0护士危重病人八知道

2014年3月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

1、各项目基本达标。高危患者入院时压疮风险评估符合率97.6%，跌倒/坠床风险评估率98.8%，危重患者风险评估率96.4%，患者身份识别正确率97.6%，重点患者交接落实率65%

2、高危患者入院时压疮风险评估符合率不达标

原因分析：护士对活动度和可动性理解有问题，对是否存在摩擦力和剪切力判断不准。整改措施：指导护士活动度是体力活动的程度，可动性是改变和控制体位的能力，与护士一起判断病人是否存在摩擦力和剪切力，xx协助护士长督导压疮风险评估符合情况。

3、高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率不达标

原因分析：N0护士坠床评分按照跌倒表格评分，未考虑专科因素。整改措施：指导N0护士坠床评分按专科因素评分。

4、危重患者风险评估率不达标

原因分析：护士漏评或评估后未保存，下班前未检查。

整改措施：护士下班前检查危重患者风险是否评估，每日组长检查评估情况。护士长抽查。

5、患者身份识别正确率不达标

原因分析：检查身份识别正确，有护士先PDA扫描，后问患者姓名。整改措施：强调一定遵守患者身份识别流程，护士长及组长每日督导。

6、重点患者交接落实率不达标

原因分析：介入手术交接及与急诊交接能落实，交接记录单存在问题，护士忙于治疗，忘记交接记录的填写。

整改措施：强调一次把事情做对，下班前检查，组长检查，护士长跟进。

7、本月报难免压疮一例，发生难免压疮一例。原因分析：患者强迫端坐位，未在病情允许的情况下及时左倾或右倾坐位，以减少局部压迫。整改措施：在病情允许的情况下及时左倾或右倾坐位，以减少局部压迫。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控组重点对压疮、跌到风险管理、危重患者评估，优质护理服务、药品管理、库房、护理文书等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、患者压疮、坠床风险管理方面：病情变化时未及时评估压疮评分，坠床评估标准不掌握。

2、优质护理服务方面：

健康教育不到位：病人及家属对饮食注意事项掌握不全。

3、护理文书方面：

1）危重护理记录85例，有10例存在问题，如出入量记录不准确，抢救记录书写不规范，复制上班记录与本班情况不符，漏记录体温、心率等。

2）检查交接记录20人次，有7人次交接记录存在问题，介入手术交接记录5例不合要求，与急诊交接记录2例不合要求。有原始数据支撑

4、预防刺激性药物外渗流程未培训。

三、原因分析

1、病情变化时忙于治疗忽略压疮评分，N0护士坠床评分按照跌倒表格评分，未考虑专科因素。（与上月相同）

2、护士健康教育不细致，N0护士心梗饮食方面知识缺乏。

3、个别护士认为稀便不记录出量，本班下班前未检查危重护理记录单及交接记录单。护士长及组长未及时跟进。

4、预防化疗药物及刺激性药物外渗流程，以为本科室无化疗药物，本科室使用刺激性药物符合流程，故未培训。

四、整改措施

1、强调病情变化时及时评估压床评分，指导N0护士坠床评分按专科因素评分。

2、下月上旬为N0护士培训心梗饮食方面知识，并提问掌握情况。

3、强调护士下班前检查危重护理记录单及交接记录单是否完整准确。组长及护士长发现问题及时指导护士。

4、培训预防化疗药物及刺激性药物外渗流程。

五、效果评价

二月份工作整改后效果评价

1.提问危重病人八知道40人次，N1-N2护士21人次，病情掌握全面18人次，合格率86%，N0护士19人次，17人次能按汇报病例模板汇报，病情掌握较全面，合格率89%。

2、危重患者风险评估检查85例，评估82人次，符合76人次，符合率93%。

六、下月质控重点

1、重点环节交接

2、护理文书质量

2014年4月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

1、各项目基本达标。高危患者入院时压疮风险评估符合率98.8%，使用呼吸机患者卧位正确率 75%，发生一例气管插管管路脱出。

2、高危患者入院时压疮风险评估符合率不达标

原因分析：患者处于镇静状态，N0护士未考虑到感觉评分发生变化。

整改措施：指导护士经药物镇静的病人一定重新评估，要考虑到感觉评分发生变化。组长协助护士长督导压疮风险评估符合情况。

3、使用呼吸机患者卧位正确率不达标

原因分析：借的床摇不起来，生命体征不稳定，行IABP治疗，未及时更换床。

整改措施：借床时借能摇起的床，床摇不起来多人帮助情况下及时更换床，可用大抱枕垫高30度。

4、气管插管管路脱出1例 原因分析：（1）未约束，沟通不到位（2）固定方法不完善（3）镇静评分不足未及时与医生沟通（4）防范意识不够，预见性差（5）患者感咽部不适，将气管插管拔出。整改措施：（1）强调气管插管病人必须约束，并与家属沟通好，签知情同意书。（2）改进固定方法：除原来胶布固定外，加用布带绕过脑后系好。（3）镇静评分偏低，及时与医生沟通。（4）提高防范意识，护士长及时跟进。（5）向患者说明气管插管可导致咽部不适，自己不能拔管。

5、本月报难免压疮一例，发生难免压疮一例。

原因分析：铺气垫床不及时,约束处保护措施不够，血压计袖带得太紧。

整改措施：强调行IABP术前一定提前铺好气垫床，患者躁动时约束处加6-8层纱布保护，约束的位置避开骨突处，绑血压计袖带一指为宜，患者躁动时及时松开袖带，安静时袖带至少每班松一次。

二、质控检查存在问题 本月护理部、科护士长、科室质控组重点对压疮、跌到风险管理、危重患者评估，优质护理服务、药品管理、库房、护理文书等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、护理文书方面：

（1）危重护理记录85例，有3例存在问题，如未写持续胰岛素泵泵入，漏记录心率、血压，患者昏迷状态仍写镇静评分等。

（2）检查交接记录28人次，有26人次介入手术交接记录合格，与急诊交接记录2例不合要求。4月16日-4月17日检查刺激性药物知情同意书6例，6例未及时签署。（3）疼痛患者未评估疼痛评分。

2、特级护理质量方面：

（1）病情掌握：检查N0护士18人次，有6人次护理问题及措施不全或排序不准确。（2）护理措施：湿化瓶无床号、姓名、时间。

3、基础护理质量方面：新入院病人卫生处置不及时，头发、指甲脏、指甲长，皮肤有电极贴片胶痕，床单位、床底有杂物。

三、原因分析

1、（1）个别护士本班下班前未检查危重护理记录单及交接记录单。护士长及组长未及时跟进。

（2）护士忙于急诊病人的治疗，忽略急诊交接单的填写。（3）不重视疼痛患者疼痛评分评估。

2、（1）N0护士对现存的或潜在的护理问题及措施未按首优、中优、次优排序，有的护理问题不全。

（2）急诊病人入科时忙于治疗、术前准备等，忽略写床号、姓名、日期，忙完后忘记补写；交接班不严格；护士长未及时跟进。

3、护士对基础护理不重视，护理员未做好卫生处置，晨间护理不到位，护士长未及时跟进。

四、整改措施

1、（1）强调护士下班前检查危重护理记录单及交接记录单是否完整准确。组长及护士长发现问题及时指导护士。

（2）强调护士及时填写急诊交接单。

（3）强调疼痛患者及时评估疼痛评分，＜3分每天3pm评估，≥3分每天评估2次（7am、3pm），有爆发痛随时评估，用药后30分钟再评估。

2、（1）护士长每天提问N0护士危重病人八知道，有问题给予指导，护理问题先说现存的，后说潜在的，并按首优、中优、次优排序。

（2）强调病人吸氧及时在湿化瓶上写病人床号、姓名、日期，交接班时发现及时提醒上班写上，护士长及时跟进。

3、开会强调基础护理的重要性，责任护士、护理员及时做好卫生处置，护士长及时跟进。

五、效果评价

三月份工作整改后效果评价

1、提问心梗饮食知识，N0护士均掌握。

2、于4月3日培训预防化疗药物及刺激性药物外渗流程。4月25日检查7例刺激性药物知情同意书均合格。

六、下月质控重点

1、特级护理质量

2、基础护理质量

2014年1月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月护理质量检查洗手依从性未达标。本月未发生不良事件。

二、质控检查存在问题

本月护理部主任、科护士长、护士长重点对科室安全、核心制度执行、危重病人病情掌握、跌倒高危病人管理、抢救车、护理文书等方面进行质量监管，主要存在以下问题：

1、危重病人管理:心电监护导连线混乱、拖地。

2、药品管理:甘露醇滴速慢70滴/分。

3、技术操作：部分护士操作时缺乏与病人情感交流，动作粗暴、语言生硬、查对死板、操作机械、不会变通。

三、原因分析

1、年轻护士管理病人的能力差，动手能力差，看不到问题。

2、病人改变体位后，未及时调节滴速。

3、新毕业护士以往操作练习时面对的都是模拟人，进入临床后面对具体的病人暂时没有适应。

四、整改措施 1、1月17号晨会强调甘露醇滴速的问题，要求达到100-120滴/分，使用22号留置针输液。2、1月17号晨会示教如何整理导联线。

3、一月份三个新毕业护士已考核完毕，对存在的问题一一指出，要求带教导师在日常操作时加以监督。

五、效果评价

12月份的质量问题整改后效果评价：压疮评分正确（缺乏数据）；1月7号再提问护士掌握多巴胺的药理作用（记录）；检查危重护理记录内容与病情相符（数据）。

六、下月质控重点

1、交接班及查对制度执行。

2、危重病人的管理、病情掌握。

3、“标本签收及回退表”的使用及问题的分析。

4、新毕业护士的培训考核（笼统）。

2014年2月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月护理质量检查均达标。本月未发生不良事件。

二、质控检查存在问题

本月科护士长、护士长重点对科室危重病人病情掌握、风险评估、安全输血查对制度执行、重点环节交接、跌倒压疮高危患者入院风险评估符合率、管路、各种标识的使用、血标本采集等进行检查。存在问题如下：

1、标本采集：血常规标本发生凝集一例。

2、药品管理:新毕业护士特殊药品配制不准确。

3、核心制度执行：新毕业护士处理医嘱不及时。

三、原因分析

1、血常规标本采血后没有及时混匀。

2、新毕业护士分不清医嘱的轻重缓急、药物配制顺序不掌握。

四、整改措施 1、2月20号晨会通报血标本采集存在的问题。2、2月21号组织业务学习：标本采集注意事项。

3、加强新毕业护士各方面能力的培训，除理论及操作考核考试外，带教导师及其他护士均要对他们的日常工作给予监督指导，同时要求他们要勤问。（班次职责）

五、效果评价 1、1月份的质量问题整改后效果评价：心电监护导连线规整；药品管理:甘露醇滴速均在每分100滴以上；技术操作：部分护士操作时缺乏与病人情感交流，动作粗暴、语言生硬、查对死板、操作机械、不会变通有所改善。

六、下月质控重点

1、交接班及查对制度执行。

2、危重病人风险评估、病情掌握。

3、“标本签收及回退表”的使用及问题的分析。

4、新毕业护士的培训考核。

014年3月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月护理质量检查均达标。本月未发生不良事件。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、护士长重点对科室危重病人病情掌握、风险评估、安全输血查对制度执行、抢救药品物品、重点环节交接、跌倒压疮高危患者入院风险评估符合率、管路、各种标识的使用、血标本采集等进行检查。存在问题如下：

1、标本采集：新毕业护士采血试管顺序错误，血常规标本发生凝集3例。需静脉血而采指尖血3例。

2、药品管理:抢救药品未标明有效期，出院病人胰岛素笔未及时返还给病人。

三、原因分析

1、新毕业护士对采血的注意事项只在理论上掌握，实际操作仍不规范，新毕业及来帮忙（临时调配）的护士较多，培训不及时，不掌握血常规标本的采血技术。

2、不掌握抢救药品管理规范，责任护士没有细致的对病人进行出院指导。

四、整改措施 1、3月20号晨会通报血标本采集存在的问题。对出现问题的护士纳入绩效考核。

2、计划4月份对新毕业护士及来帮忙的护士进行血常规标本采集的培训。3、3月24号科室会议强调：病人住院期间使用的胰岛素笔出院时由责任护士返还给病人并根据出院医嘱告知病人如何使用。（下月检查）

4、抢救车责任护士将药品的有效期标明。

五、效果评价

2月份的质量问题整改后效果评价：

1、血常规标本采集仍存在较多问题。

2、科室特殊药品配制、医嘱处理等经培训逐渐掌握。

六、下月质控重点

1、危重病人风险评估、病情掌握。

2、“标本签收及回退表”的使用及问题的分析。

3、新毕业护士的培训考核。

2014年4月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月护理质量检查均达标。本月未发生不良事件。

二、质控检查存在问题 本月在科护士长、护士长重点对科室危重病人病情掌握、风险评估、安全输血查对制度执行、抢救药品物品、跌倒压疮高危患者入院风险评估符合率、管路、各种标识的使用、血标本采集等进行检查。存在问题如下：

1、标本采集：血常规标本发生凝集1例。

2、风险评估:年轻护士对危重病人风险评估标准掌握不准。

三、原因分析

1、新毕业护士对采血的注意事项只在理论上掌握，实际操作仍不规范，新毕业及来帮忙的护士较多，培训不及时，不掌握血常规标本的采血技术。

2、N0-N1级护士分管危重病人的机会较少，评估标准未完全掌握。

四、整改措施 1、4月24号晨会通报血标本采集存在的问题。对出现问题的护士纳入绩效考核。2、5月份组织学习危重病人风险评估标准。

五、效果评价

3月份的质量问题整改后效果评价：

1、血常规标本采集存在问题明显减少，由3月份的6例减少到1例。

2、出院药品及时返还病人。

六、下月质控重点

1、危重病人风险评估、病情掌握。

2、“标本签收及回退表”的使用及问题的分析。

3、新毕业护士的培训考核。

2014年01月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月各项护理指标均完成，无差错事故的发生。

二、质控检查存在问题：

本月科护长、科室质控组及夜查房重点对压疮、跌倒风险管理，药品管理、危重患者管理、护理文书书写、病房管理，抢救车管理，消毒隔离及安全检查等，主要存在以下问题：

1、护理文书方面：本月检查文书212份，得分99.9分，有漏体温、血压及漏记出入量现象。

2、危重患者管理方面：气管插管的病人气道湿化液更换不及时，吸引器连接管用完后前端未包裹，氧气湿化瓶上未写信息。

3、压疮、跌倒、坠床风险管理：跌倒与坠床风险评分不够准确，床头漏挂风险标识。

4、消毒隔离管理方面：上月洗手的依从性为95.3%，本月96.7%，虽然达标，但由于新毕业护士入科，洗手的依从性做的不好。

5、安全管理：因春节来临，对病房安全进行全面检查，存在问题是电动吸痰器负压不够，床摇把坏了5个，5床插座时好时坏，个别监护导线裸露，上述问题均已整改好，处于功能位。

三、原因分析：

1、工作计划性与条理性欠缺：文书漏记现象发生在早晨的较多，有时早晨较忙，没时间检查，忙时又没头绪，造成漏记现象。

2、工作缺乏规范的约束，没有养成良好的习惯，如：吸氧时没随手在湿化瓶写上信息，吸完痰后没将前端包好，输完液后没消毒手等。

3、培训的效果追踪不到位：虽然已培训压疮、跌倒的评分标准，但没有真正去跟踪新毕业护士她们评的是否准确。

4、仪器设备检查做的不到位：每周虽然有一名设备管理员周一对仪器进行检查，但没真正去检查吸痰器是否功能位

四、整改措施：

1、开护理小组会，对存在的问题进行反馈。

2、强调护士各班职责一定落实到位，加强工作的细心、责任心，提高自律性，养成好的习惯，每天下班前必须进行自查。

3、加强新毕业护士的培训，跟班检查13人次的压疮风险评估，4人次压疮评估不准确，已当场指出改正；检查13人次跌倒评估，基本正确，2人次跌倒坠床评估类别有些混淆，问清楚后评估准确。

4、强调设备管理员每周检查仪器一定要到位，谁发现仪器没处在功能位及时汇报，护长随时检查。

五、效果评价：

1、本月检查抢救车5次，抢救药品均按效期存放。

2、护理文书方面：检查护理文书212份，存在的问题是漏记血压、体温及出入量，危重护理记录单存在描述不恰当现象，如：血压高、体温高、两次冲管后给药等，已开会强调。

六、下月质控重点：

1、继续跟踪检查新毕业护士对压疮跌倒评估的准确性。

2、关注危重患者风险评估的落实

2014年02月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月各项护理指标均完成，无差错事故的发生。

二、质控检查存在问题：

本月科护长、科室质控组及夜查房重点对压疮、跌倒风险管理，药品管理、患者基础护理、危重病人管理、护理文书书写、病房管理，抢救车管理，消毒隔离及安全检查等，主要存在以下问题：

1、药品管理方面：中药交接不规范。

2、患者管理方面：患者入院处置不到位：指甲长、脚脏等情况，床单位更换不及时，留置针无穿刺日期。

3、压疮、跌倒、坠床风险管理：本月检查压疮高危患者18例，1例患者家属不知晓标识的意义，跌倒/坠床高危49例，1人未挂标识。

4、消毒隔离管理方面：上月洗手的依从性为97%，较上个月有所提高，在止血带使用方面，未做到一人一带。

5、安全管理：更衣室有锁门不及时情况。

三、原因分析：

1、科室中药使用较少，护士在交接方面易忽视。

2、护士工作职责落实不到位，忽视了基础护理质量。

2、护士防盗安全意识不够强。

四、整改措施：

1、开护理小组会，对存在的问题进行反馈。

2、组织护士重新学习中药交接，并通过提问强化护士行为，护士长在中药交接方面加强督导检查。

3、组织大家重新学习责护班职责，护士长加强职责落实的监督。

4、教育护士加强安全防盗意识，特别是夜间。

五、效果评价：

1、本月检查压疮评估18人次，跌倒/坠床评估49例，无评估不准确情况。

2、检查危重病人20例，危重病人评估记录单记录20例，评估率100%。

六、下月质控重点：

1、检查中药交接落实情况。

2、跟踪检查患者基础护理落实情况。

3、继续关注压疮、跌倒/坠床措施落实及宣教落实情况。2014年03月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月各项护理指标均完成，无差错事故的发生。

二、质控检查存在问题：

本月科护长、科室质控组及夜查房重点对压疮、跌倒风险管理，药品管理、患者基础护理、危重病人管理、护理文书书写、病房管理、危重病人风险评估，抢救车管理，消毒隔离及安全检查等，主要存在以下问题：

1、药品管理方面：高危药品利多卡因药房更改剂量，科室标签剂量没及时更改。

2、患者管理方面：患者入院处置不到位，指甲长、脚脏等情况，床单位更换不及时，留置针漏记日期，胃管无标识。

3、危重病人风险评估方面：本月检查压疮高危患者 25例，跌倒坠床病人34例，均评估正确，检查36例危重病人风险评估，2例病人风险评估各漏评1天，2例病人晚上新入下医嘱病重漏建危重病人风险评估单，1例病人误吸风险评估不准确；

4、护理文书方面：检查251份病例，有漏记体温血压10例。

三、原因分析：

1、治疗班护士以为利多卡因改剂量可能药房临时改的，短时间内可能再改过来，存在侥幸心理，没有及时更改，存在安全隐患。

2、护士工作职责落实不到位，忽视了基础护理质量，对标识的安全重要性认识不够。

3、危重病人护理记录单刚实施时间不长，护士还没形成足够的印象，特别是年轻同志值班容易漏记录，下班前又没自己做好检查。

四、整改措施：

1、开护理小组会，对存在的问题进行反馈。

2、利多卡因剂量不对当即改正。

3、组织大家重新学习责护班职责，护士长加强职责落实的监督。

4、危重病人风险评估作为下月检查的重点。

五、效果评价：

1、本月无口服中药病人。

2、本月检查压疮评估25人次，跌倒/坠床评估24例，无评估不准确情况，护理措施到位，健康教育病人家属知晓。

六、下月质控重点：

1、危重病人风险评估作为下月检查的重点。

2、关注危重病人的护理。

2014年04月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月各项护理指标均完成，无差错事故的发生。

二、质控检查存在问题：

本月科护长、科室质控组及夜查房重点对压疮、跌倒风险管理，药品管理、患者基础护理、危重病人管理、护理文书书写、病房管理、危重病人风险评估，抢救车管理，消毒隔离及安全检查等，主要存在以下问题：

1、药品管理方面：液体有混放情况；

2、患者管理方面：胃管胶布固定不牢固，存在安全隐患；

3、危重病人风险评估方面：本月检查压疮高危患者评估 25例，跌倒坠床高危患者评估35例，检查35例危重病人风险评估，均评估正确，评估正确率均为100%；

4、消毒隔离方面：止血带未做到一人一带，更换液体后未及时消毒手。

三、原因分析：

1、液体混放原因：护士回放液体时未看放置液体标识，护理员检查不及时。

2、患者管理方面：护士交接班不严格，未及时发现胃管胶带松脱。

3、消毒隔离方面：护士对院感要求认识不足，在工作忙时忽略手消毒。

四、整改措施：

1、开护理小组会，对存在的问题进行反馈。

2、规范护士在回放液体时必须要看液体标识，护理员每天查看液体有无混放情况，每周大检查柜内所有液体。

3、组织大家重新学习院感的相关知识，强调一人一带、洗手的重要性，对未执行的护士质控。

4、护士长加强监督检查。

五、效果评价：

1、抢救车药品剂量与标签均一致。

2、检查病人卫生处置20人次，基本符合卫生要求。

3、本月检查压疮高危患者评估 25例，跌倒坠床高危患者评估35例，检查35例危重病人风险评估，均评估正确，评估正确率均为100%；

六、下月质控重点：

1、关注危重病人病例汇报及护理。

2、继续关注压疮、跌倒/坠床高危患者的评估及措施落实情况。

1月 本月各项工作指标完成，合格率均达到100%,无差错事故发生，无投诉纠纷。

存在问题：

1、公用药品多：氯化钾、肝素钠；

2、消毒液监测登记不全：个别未记录时间；

3、出院指导不到位：未严格强调病人8点后前去结账。

原因分析：

1、护长管理不到位；

2、个别护士责任心不强。

整改措施：

1、科室统一规定：多个患者公用1支药时，多出来的药就不再领

回；

2、小组会强调：消毒液登记要记录到时间；出院指导要严格与病人讲明结账时间，并讲明原因，防止病人徒劳往返。

2月 总体情况：本月各项工作指标完成，合格率均达到100%,无差错事故发生，无投诉纠纷。

存在问题：

1、封管液过期；

2、大液体混放。

3、压疮、跌倒高危患者标识不全。

原因分析：

1、护长管理不到位；

2、个别护士认识不到位。整改措施：

1、封管液：改变封管液配制时间：由治疗班8点配制，同时弃去前一天液体，形成制度化。

2、大液体混放：小苏打盒内混有灭菌注射用水，原因是注射用水的盒满了，液体袋溢于小苏打盒内。灭菌注射用水另置一柜，于氧气表同放，方便取用，同时避免混放。

3、高危跌倒标识：晨会强调护士，凡有高危因素者，评估的同时都要床头放置标识牌，护士长日查房时检查督导，再有遗漏给于质控。

3月本月各项工作指标完成，合格率均达到100%,无差错事故发生，无投诉纠纷。

存在问题：

1、病房管理：发现有病人在病房用电热水壶；

2、急救物品：简易呼吸器囊消毒后密封保存不利于抢救；

3、口服药确认但又不吃了如何处理；吸痰器管路连接不正确；

4、常规医嘱抗生素需要在医嘱时间点之前先用的如何处理。

原因分析：

1、入院宣教不到位，保洁送水不及时。

2、简易呼吸器囊消毒后密封保存不利于抢救，护士连接时耽误时间。

3、个别护士抢救器械应用掌握不熟练。

整改措施：

1、病人入院时责护加强宣教，严格强调病房内不能用电器的原因，一旦发生及时通知护士长或分管主任；督促保洁及时送开水。

2、简易呼吸器囊消毒后连接好备用。

3、吸痰器每次用后连接好心管路试吸成功后放置备用。

4、抗生素需提前时间应用可下临时医嘱，常规时间点的医嘱如停用的医生下自由文本医嘱，护士在执行确认界面点“未用”。

5、口服药确认没吃又暂停用的医生下自由文本医嘱，护士撤销确认，点“未用”。

4月总体情况：本月各项工作指标完成，合格率均达到100%,无差错事故发生，无投诉纠纷。

存在问题：

1、冰箱温度不符合规定；

2、新毕业护士四项卫生学监测方法掌握不全；

3、危重记录单记录液体滴速与实际不符；

4、管路标识标记不全。

原因分析：

1、护长管理不到位；

2、个别护士认识不到位。

整改措施：

1、晨会强调冰箱温度在规定范围内的意义，联系设备科检修冰箱，确保温度在2-8°之间；

2、强调、检查管路标识、液体滴速是否符合，进行质量控制。

3、加强新毕业护士院感知识培训。

1月护理管理目标完成情况：

本月各项指标均达标，无不良事件发生。

二、质控检查存在问题：

本月护理部、科护士长、药剂科、科室质控组重点对病房管理情况、压疮、跌倒/坠床高危患者的管理、护理文书、优质护理服务、药品管理、消毒隔离措施等进行质量监控，主要存在以下问题：

1、病房管理方面：护士站及护士长台面有私人物品。

2、护理文书：个别护士对需要监测血压的病人，监测后记录位置不准确。

3、消毒隔离：网套浸泡时间太长，没有及时捞出。

4、护理技术操作检查：本月主要查看的是PICC导管的维护，个别护士零角度撕贴膜的手法及正压接头的冲管手法不规范，物品准备不充分。

三、原因分析

1、个别护士没有注意及时将私人物品取走，病房管理意识不强。

2、体温单录入后，没有及时补录在监测记录单中。

3、大夜班早晨处理处置室卫生时没有及时将网套捞出。

4、科室对存在的以上问题没有及时进行强调，个别护士没有认识到正确维护的重要性，不注意按照操作流程来做。

四、整改措施

1、利用晨会时将问题反馈，指出护士存在的问题，要求大夜班在下班之前应及时将护士站及护士长办公室的环境整理干净，对环境较乱的给予质控。

2、小组会时向大家强调需要监测血压的病人监测记录单必须按时记录，体温单每日记录两次。

3、大夜班早晨在处理处置室卫生时应及时将网套捞出、晾干备用。

4、护士长及质控小组加强监督检查，利用晨会或小组会时间由带教老师将正压接头的冲管手法进行演示，对存在的问题及时给予纠正，对问题多的护士下月再进行操作考试。

五、效果评价

1、检查护士正压接头的冲管手法，检查了15人次（包括进修护士、实习同学），全部能够按照要求来做。

2、对网套不能及时捞出的问题，经强调后，大家已经注意，检查了大夜班10次，有1次没有及时捞出，原因是大夜班抢救病人没有时间，其他均已注意这一问题，能够按时将网套捞出备用。

六、下月质控重点

1、危重病人的基础护理完成情况及床单位的管理。

2、护理文书的书写情况，重点是危重病人护理记录的书写。

3、麻醉口服片剂的使用管理，口服药看服到口的执行情况。2月护理管理目标完成情况：

本月各项指标均达标，无不良事件发生。

二、质控检查存在问题：

本月重点对临床护士技术操作、分级护理及危重病人专项管理、标本签收核查及回退处理记录单、口服药发放监督落实进行了检查，主要存在以下问题：

1、病房管理方面：护士站及护士长台面有私人物品。

2、护理文书：危重病人护理记录太简单，没有将病人的病情变化及时准确记录，有遗漏。

3、消毒隔离：棉签开包后没有及时书写开包日期。

4、护理技术操作检查：本月主要查看的是各班进行的输液及静脉注射类药品的执行情况，个别护士在抽取静推药物后，没有将条码粘贴在注射器上，而是直接贴在袖口处用PDA扫描。进修护士更换液体时核对患者身份的方式不正确。

三、原因分析

1、个别护士没有注意及时将私人物品取走，病房管理意识不强。

2、个别护士没有认识到危重病人护理记录的重要性，记录流于形式。

3、科室强调后没有及时跟踪检查，个别护士考虑棉签打开后很快就可以用完，没有及时书写。

4、科室对存在的以上问题没有及时进行强调，个别护士忽视了正确贴条码的重要性，不注意按照操作流程来做。进修护士在科室时间比较短，入科时责任护士讲解后没有及时进行跟踪检查，监督检查不到位。

四、整改措施

1、利用晨会时将问题反馈，指出护士存在的问题，要求大夜班在下班之前应及时将护士站及护士长办公室的环境整理干净，对环境较乱的给予质控。

2、小组会时组织大家学习危重病人护理记录的相关注意问题，强调需要记录的一些重要内容。对新毕业护士书写的内容要求听班护士必须检查，发现问题及时指正。

3、小组会强调，护士长及院感护士加强监督检查，必要时纳入质控。

4、护士长及质控小组加强监督检查，利用晨会或小组会时间向每一位护士强调对进修护士各班均应重视带教，对她们所做的每一项操作均应严格管理。各班在进行静脉推注时必须将条码粘贴在注射器上，保证查对准确。

五、效果评价

1、检查护士早晨集中进行的输液及静推操作，检查了18人次（包括进修护士、实习同学），静推条码均能够按照要求将条码贴在注射器上，操作前核对有1人没有按照要求询问病人姓名，其他均能够按照要求进行核对。

2、检查了监测记录单及体温单中血压的记录，检查了12人，均能够按照时间要求来进行测量记录。

六、下月质控重点

1、继续关注PICC置管后的健康宣教落实情况。

2、护理文书的书写情况，重点是危重病人护理记录的书写。

3、麻醉口服片剂的使用管理，口服药看服到口的执行情况。

3月护理管理目标完成情况：

本月各项指标均达标，无不良事件发生。

二、质控检查存在问题：

本月重点对临床护士技术操作、分级护理及危重病人专项管理、标本签收核查及回退处理记录单、口服药发放监督落实进行了检查，主要存在以下问题：

1、病房管理方面：扫床车上有报纸，清理不及时。

2、高危病人风险评估：高危患者入院时或住院期间压疮、跌倒风险评估分数累计不正确。跌倒、坠床入院记录中同时勾选，只选一项即可。

3、基础护理：病人腹部敷料浸湿，未及时通知医生换药。

4、护理技术操作检查：本月主要规范的是PICC导管的维护，主要存在问题是导管根部胶布痕未及时清理，棉球过湿，垃圾处理不合要求。

三、原因分析

1、实习同学未及时将扫床车上的报纸及时清理干净，入科介绍时讲的问题未引起重视。

2、高危患者入院时或住院期间压疮、跌倒风险评估分数累计方法错误。跌倒、坠床入院记录中同时勾选主要是大家认识错误。

3、责任护士对病人出现的问题考虑对病人影响不大，未及时通知值班医生。

4、科室对存在的以上问题没有及时进行强调，个别护士忽视了导管正确维护的重要性。

四、整改措施

1、利用晨会时将问题反馈，指出存在的问题，要求实习同学在将扫床车送回处置室时，及时将废物清除，由责护1负责监督检查。

2、小组会时组织大家学习高危患者风险评估的相关注意问题，强调分数的计算方法，纠正错误。新入院病人在记录中跌倒、坠床只勾选一项即可。

3、责任护士在病房时要注意病人存在的所有问题，对需要医疗解决的及时通知主管医生，保证病人存在的问题及时解决。

4、护士长及质控小组加强监督检查，利用晨会或小组会时间向每一位护士强调对导管维护的重要性，及时将存在的问题向大家强调，对导管维护进行统一规范。对存在问题多的个别护士下月对PICC维护再次考核。

五、效果评价

1、经强调后，对压疮、跌倒高风险评估检查了20人次，分数统计均正确，未发现错误。

2、检查棉签开包日期，检查30人次，有3次未写开包日期，已给与质控。

六、下月质控重点

1、继续关注PICC导管的维护，尽量达到全科统一规范。

2、心电监护仪的操作进行检查。

3、危重病人的基础护理的落实情况。

4月护理管理目标完成情况：

本月各项指标均达标，无不良事件发生。

二、质控检查存在问题：

本月重点对临床护士技术操作、分级护理及危重病人专项管理、重点环节交接落实、仪器设备规范操作、护理交班报告的书写及各班的工作环境进行了检查，主要存在以下问题：

1、病房管理方面：大夜班工作环境显杂乱，垃圾清理不及时。检查室及治疗室物品摆放无序。

2、高危病人风险评估：高危患者住院期间在病情变化时没有及时对压疮、跌倒高风险进行评估。

3、护理文书：护理交班报告的书写不规范，个别有漏记或记录不完整的现象。

4、护理技术操作检查：本月主要规范的是心电监护仪的使用，主要存在问题是导联线摆放无序，有拖地的情况。监护仪的报警指标及报警音量设置与病人情况不符。

三、原因分析

1、大夜班早晨病人采血及治疗较多，护士工作较忙；个别护士没有养成好的工作习惯。

2、责任护士只对新入院的病人关注高风险评估，对病人住院期间发生病情变化时往往忽视对压疮、跌倒风险进行再评估。

3、个别护士认为病人夜间病情未出现变化时交班报告不需要记录。

4、科室对存在的以上问题没有及时进行强调，个别护士忽视了监护仪正确使用的重要性。

四、整改措施

1、护士长加强监督检查，对个别护士存在的问题及时给予指出。使年轻护士能够养成好的工作习惯，强调物品的使用尽量用后能够及时归位，减少时间的浪费。

2、小组会时组织大家学习高危患者风险评估的相关注意问题，强调病情变化随时评估的重要性，便于护士能够及时掌握病人的病情变化，及时进行健康教育。

3、在小组会上强调白班责任护士书写交班报告的病人，夜班护士必须进行关注，将观察到的内容及时与值班医生沟通，并将交班报告记录完整。

4、护士长及质控小组定期对各班护士监护仪的操作使用进行检查，利用晨会或小组会时间向每一位护士强调监护仪正确使用的重要性，及时将存在的问题向大家强调。

五、效果评价

1、经强调后，对治疗室、检查室的物品摆放检查了10人次，物品均能够原位摆放，治疗班护士对不合适的情况也能够及时整理。

2、对护理交班报告的书写检查了10人次，能够按照要求书写，无漏记的现象。

3、PICC导管的维护检查了7人次，对上月存在的问题已改正，能够按照要求正确更换。

六、下月质控重点

1、夜班护士的工作环境，护士站的卫生情况。

2、心电监护仪的操作进行检查。

3、危重病人的高风险评估符合情况。

2014年1月质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：各项目均达标。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控组重点对危重病人护理、护理文书书写、跌到/压疮风险管理、血标本采集、口服给药法、查对制度落实等进行了追踪检查及提问考核，主要存在以下问题：

1、护士雾化吸入操作查对不规范。

2、检查体温单、监测记录单录入情况，存在问题40项次。

三、原因分析

1、科室强调雾化吸入时应带分类执行单进行查对，但缺乏相应工作的书面流程，对该项工作要求的培训和检查不足；护士自身原因，工作不严谨。

2、护士工作粗心，漏记录及记录错误；护士未养成对自己工作进行自查的习惯；科室检查管理不足。

四、整改措施

1、建立雾化吸入工作流程，培训雾化吸入操作及工作流程，并组织考核与追踪检查。

2、科室加强检查，将文书质量管理作为本月质量控制的重点，与绩效挂钩，安排主班每日进行护理文书质控检查，对护理文书自动质控的问题，排除系统及病人自身的问题后，都纳入绩效扣分中，每条扣1分，促使护士养成对自己工作进行自查，通过检查发现截止今日，护理文书自动质控未再有护士漏记体温、脉搏、血压等的情况。

五、效果评价：

1、设计了Braden评分追踪检查记录单，内容包括Braden评分的6项内容和评分时是否与患者沟通、是否评估皮肤受压情况，共计8项内容。本月按追踪检查表检查了存在压疮风险因素患者14例，共计112项，不合格8项次。该项工作将作为下月质量管理的内容之一。

六、下月质控重点

1、规范雾化吸入操作。

2、护理文书质量控制。

2014年2月质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：本月发生给药差错1例，其他各项目均达标。原因分析：

1、查对不严格，未将时间调整至第二日7：00没有查对出当班还有未执行的医嘱。

2、交接班不严格，小夜班未打印出未执行的治疗项目与下一班交班。

3、对新入人员培训考核不足，未及时评价新入人员对未执行医嘱，正确查对方法的掌握情况。

整改措施：

1、培训医嘱查对制度，交接班制度，根据科室情况，规范重点环节的交接。2.、培训考核新入人员未执行医嘱正确查对的方法。

3、加强夜班工作质量监管，加强大小夜班未执行医嘱交接质量的追踪检查。

二、质控检查存在问题：

1、标本回退5例次。其中贴错试管3例次，尿培养标本有沉淀1例、888-TT打印机磁条被条码纸胡住导致条码打印不清，化验室签收障碍1例。

2、特殊口服药看服到口率低。

三、原因分析：

1、新护士对采集血标本所用试管不熟悉，不了解在哪可查询。

2、护士因素：对特殊用药看服到口不重视，认为没有时间等；患者因素：不理解，进餐不及时，外出等。

四、整改措施

1、组织新护士培训了采集各种标本的方法、注意事项、利用电子化系统查询标本状态的方法及意义，并提问考核。

2、运用QCC手法继续进行改善。

五、效果评价

1、Braden评分追踪检查记录单本月追踪检查了13例，共计104项，不合格3项次。

2、雾化吸入操作追踪检查5例次，合格率100%。

3、检查体温单、监测记录单录入情况，存在问题14项，较上月下降65%。

六、下月质控重点

1、未执行确认的医嘱交接执行情况。

2、采集血标本试管的选用。2014年3月质量分析及改进记录

一、总体情况：各项指标均达标。

二、存在问题：

1、出院病人护理满意度调查表回收率低，一季度平均61.02%。

2、胸腔引流未记录引流量4人次。

3、依然存在标本回退问题，共计8项次，其中4例为标本量不够，2例采集时间错误，1例未采集，为空管，1例被污染。

4、体温表损耗大。

三、原因分析：

1、病人出院，提前离院，次日来结账；病人当日出院，责护未及时做入院宣教；调查表发下后未及时收回；护士未发。

2、护士责任心欠缺；交接班不严格；

3、培训不足；个别护士责任心不足；对病人宣教不足。

4、科室监管不足；下发后回收不及时，护士未做好宣教，病人下地如厕等损坏；体温表质量缺陷（裂纹、甩不到35度以下、每周检测不合格）。

四、整改措施：

1、培训护士，引起重视；与医生沟通：如病人提前离院时，请通知责任护士；各责护片及时查各片出院病人，及时做出院指导；及时收回下发的调查表；科室不定期督查绩效。

2、培训护士加强责任心，加强交接班。

3、培训标本回退问题原因，强调第一次把事情做对，否则费时、费力、费财。

4、主管班专门负责，放于主管班抽屉；固定40只，如病人有损耗，见帐再补，建立专用账册；发下的体温表及时收回，向病人交代好注意事项；存在质量问题的与物资材料供应处联系返回厂家兑换。

五、效果评价：

1、针对2月的不良事件给药差错制定的未执行确认的医嘱交接追踪检查记录中示：执行率为100%。

2、针对特殊口服药看服到口率低的问题，运用QCC手法改善中，已提高到80%。

3、针对2月的贴错试管3例，经过培训和改进，本月未再发生。

六、下月质控重点：

1、出院病人满意度调查表回收率。

2、引流量记录。

3、标本回退问题监测。

4、体温表耗损监测。

2014年4月质量分析及改进记录

一、总体情况：各项指标均达标。

二、存在问题：

1、护理文书存在问题较多，各护理评估不规范。

2、留置针存在漏收费情况。

3、部分护士对输血前各部门间协调流程不熟悉。

三、原因分析：

1、护士责任心不强，录完后未自查。患者外出未测项目未交班。

2、留置针用后忘记录费。

3、科室输血例数少；之前无具体流程；新毕业护士经验不足。

四、整改措施：

1、晨会上强调，安排张辉为护理文书质控员，加强质控，两大片责护班每日检查各自片护理文书。

2、留置针定量、定点放置，余量加锁管理，加强交班，见帐补充。

3、电话咨询输血科，与医生之间沟通，制定相关流程并培训全体护士。流程内容如下：医生下达血型、血交叉医嘱（首次），护士打印条码后采集送检，待血型结果出来后，医生填写输血申请单，护士采集血交叉标本，携申请单和血交叉标本送至血库，血库工作人员配好学后电话通知值班护士，值班护士携医生开好的取血单取血。

五、效果评价：

1、出院病人满意度调查表明显改善。

2、本月无引流管。

3、本月标本回退将为1例，原因为患者为高凝状态，发生凝血。

4、体温表耗损明显降低，本月未领用体温表。

六、下月质控重点：

1、护理文书漏项问题。

2、留置针漏费问题。

1月总体情况：本月经历春节，节前进行了全面检查，基本上能按照标准做好，个别细节做得尚不到位，有待于在下个月重点整改。

存在问题：

1.病房管理：大液体放置不整齐，床下有便器，房间内有轮椅。2.消毒隔离：治疗室水池周边潮湿，治疗车抽屉乱。3.急救药品、物品：专职护士无检查记录。

4.护理文书：缺入院TPR，缺8am、4pm血压，人工肛门记录不符合要求，跌倒高危评估表有漏项，11pmT>38℃，3am未测，房颤患者未划心率，缺周体重、周血压，夜间临时口服药未确认，心电监护未描述心律。

5.特护、一级护理：特级护理患者护理记录不完整；一级护理患者病情掌握不全，患者卧位不适，病人不了解责任护士姓名，中单有血迹。

6.基础护理：床单有尿渍、潮湿、不平整、有渣屑、杂物多，枕套有污渍。

7.护理技术操作：心肺复苏：判断时间少于5秒，清理口腔不合要求，吹气不到位，按压节律不等，未洗手，未呼叫大夫，头未偏向一侧，未看时间，按压用力不均，未松解要带。

原因分析：

1.老年人小便频数，递送便器不及时易尿床，故家属将便器放于床下。2.专职护士休产假，新专职护士未适应角色。

3.本月经历春节长假，人员少，致使护理文书存在问题较多。

4.心肺复苏操作日常工作中不常用，虽经过培训，仍存在些许问题。

整改措施：

1.与家属沟通，将便器放在卫生间便盆架上，同时给病人铺一次性尿垫，以防偶尔便盆递送不及时所致尿床。

2.多督促专职护士，使其尽快适应新角色。

3.人员少时，护士长要多检查，尤其在细节上督导到位，保证安全。

4.针对平时不常用而又非常重要的操作项目，要多培训、多考核，确保应急状态。2月总体情况：本月经检查，护理文书方面存在问题较多，将作为下月的检查重点。

存在问题：

1、病房管理：房间内有床垫，物品放置杂乱，陪护探视人员过多，床下有便器，房间有轮椅，无防跌倒标识。

2、消毒隔离：治疗室工作台脏，治疗车抽屉用物过多，吸痰缸未铺无菌盘。

3、急救物品：抢救车少一个20毫升注射器。

4、护理文书：漏记大便次数，缺11amTPR，无入院TPR，无周体重，缺周血压，漏记监护记录，心电监护未描述心律，房颤未划心率。

5、一级护理：床周围东西多，未按日期更换引流袋，病人家属不知道分管护士姓名。

6、基础护理：床单有尿渍，床单位杂物多，床底有便器，床底杂物多，皮肤有异味，枕套有污迹。

7、技术操作：未漱口，棉球滴水，未检查口腔，未擦口周，头部位置不适，未清点棉球，未查对病人，未消毒手。

原因分析：

1、病人为脑梗后失语，夜间家属睡在躺柜上，病人无法呼叫，故自备床垫铺在床旁，便于护理病人。

2、个别人安全意识不到位，安全标识悬挂不及时。

3、个别人工作不仔细，有时记录有漏项。

整改措施：

1、与家属沟通，白天可将床垫折起后放于卫生间。

2、与个别人谈话，要求其上班时工作认真仔细。

3、晨会时强调各种标识的重要性，要按规定放置。

4、护士长和质控小组加大督查力度，发现问题及时整改，必要时落实质控。

3月体情况：本月在两人休病假、一人休产假的情况下，全体护理人员齐心协力较圆满地完成了护理工作。本月对护理文书进行了专项检查，较上月有较大进步。

存在问题：

1.病房管理：个别房间物品多、乱，窗外晾晒衣物。

2.消毒隔离：开启的灭菌注射用水未注明开启时间，静切包过期，健之素浓度低，治疗台抽屉脏。

3.护理文书：缺周体重，缺8am、4pm血压，个别体温、脉搏、呼吸漏记，鼻饲液未确认，心电监护漏记心率，房颤未测心率。

4.一级护理：病人不了解分管护士姓名，病情掌握不全面。

5.基础护理：床周围东西多，床单有污渍，皮肤有异味，被套有污渍。

6.技术操作：心肺复苏术：人工呼吸时未捏住鼻孔，按压节律不均，判断时间短，按压深度不符合要求，用力不均，复苏成功后未看时间，未口述呼吸停止，清理口腔不符合要求，消毒不到位。

原因分析：

1.病人住院时间长，带来的用物多，导致房间乱。2.病人小便失禁，尿湿的衣物洗后无晾衣间晾晒。3.个别人工作不仔细，反复强调的问题仍有遗漏。4.对心肺复苏操作练得次数不够，导致考试不理想。

整改措施：

1.与病人家属沟通，为给病人创造一个良好的修养环境，将暂时不用的物品带回家。2.指导患者家属，洗后的衣物可在卫生间晾晒，如果较多可带回家晾晒。

3.与个别人交流，要求其上班时工作要仔细，精力要集中，把岗位职责落实到位。4.对普遍存在的问题，晨会时加以强调，护士长跟进落实，必要时落实质控。5.对个别人心肺复苏操作重新考试。

4月总体情况：本月护理工作总体较好，但个别人有的细节仍存在问题。

存在问题：

1.病房管理：扫床车内有杂物，个别病床上杂物多。

2.消毒隔离：治疗车下层脏，一次性负压袋更换不及时，吸痰盘无菌巾更换不及时。3.急救物品：急救车少一支5ml注射器。4.护理文书：房颤未测心率，未记录尿量，液体执行后为确认，入院TPR未记录，漏测7am、11am、3pmTPR，缺周体重。

5.一级护理：责护班了解病情不全面。

6.基础护理：床周围东西多，身上有异味，床单上有渣屑、有污迹。

7.技术操作：未评估环境，未消毒手，未整理用物，停氧后未关流量表，湿化瓶上未记录用氧时间，未试通畅，未交待注意事项，湿化用水未注明开瓶日期，未清洁鼻孔。

原因分析：

1.消毒隔离制度执行不到位。2.个别人工作有疏漏。

整改措施：

1.晨会时强调严格执行消毒隔离制度。

2.建议个别人使用记事本，对未做的事情做好记录，下班前查看，全部做好后才能下班。

1月护理管理目标完成情况 各项目基本达标。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、院感科、科室质控组重点对专项追踪的项目、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务、用药安全、药品管理、消毒隔离措施等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、护理文书方面:1.4 8PM口服药未确认。

2、专项追踪的项目：检查口服药服用145人，未及时服用5人。

三、原因分析

1、未严格遵守操作规程，慎独自律意识及安全意识不强。

2、未养成良好工作习惯，下班前未常规检查治疗确认情况。

四、整改措施

1、召开护理小组会反馈存在问题，反复强调严格遵守操作规程的重要性，提高慎独自律意识及安全意识，保证护理安全。

2、对责任护士进行批评教育，认真吸取教训，杜绝此类事件发生。

3、下月护士长继续对存在问题及护士加强日常检查督导，重点对8PM口服药发放情况追踪检查，发现问题及时整改。

4、对责任护士科内质控。

五、效果评价

12月份工作整改后效果评价

1、检查跌倒高危患者知情同意告知书12人，合格12人。

2、做到了生命体征录入保存后再次检查录入情况，保证了录入到位，检查32人次，合格32人次。

六、下月质控重点 护理文书管理 口服药管理

2月

一、护理管理目标完成情况 各项目基本达标。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、院感科、科室质控组重点对专项追踪的项目、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务、用药安全、药品管理、消毒隔离措施等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、基础护理方面:检查患者卫生处置20人，指甲脏、长2人。

2、口服药管理：检查口服药服用124人次，未及时服用3人次。

三、原因分析

1、护士对卫生处置重视不足。

2、护士职责落实有差距。

四、整改措施

1、召开护理小组会反馈存在问题，加强患者基础护理，提高护理质量。

2、本月科室对口服药管理采取以下措施：（1）、每班必须PDA扫描确认。（2）、转变观念，提高意识，提高口服药看服到口的依从性。（3）、以下情况必须看服到口

a.餐前口服药

b.时间性口服药（如晚八点）及临时口服药

c.毒性药物如地高辛等

d.镇静药、镇痛药、抗肿瘤药物

e.排异药物

f.重点病人、特殊病人（4）、每班发药后监管到位，具体做法：

早晨口服药—大夜班负责监管，晨间护理时重点关注检查，做到心中有数，未付者与责任护士交班，做好记录。中午口服药责护班负责。晚上口服药小夜班监管。（5）、关注外出检查及出院患者口服药。（6）、各班责任到位，护士长每天检查。（7）、如有意见或建议，及时与护士长沟通，以便更好的改进工作。

3、下月护士长对存在问题护士加强日常检查督导，发现问题及时整改。

4、对责任护士科内质控。

五、效果评价

1月份工作整改后效果评价

检查口服药发放78人次，实时确认78人次。

六、下月质控重点 口服药管理 基础护理

3月护理管理目标完成情况 各项目基本达标。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、院感科、科室质控组重点对专项追踪的项目、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务、用药安全、药品管理、消毒隔离措施等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、优质护理服务：季度满意度为98%，其中第十项“在您遇到问题时，您知道投诉渠道吗？”此项满意度最低为4.63分，选“不清楚”2票；第六项“您在住院过程中，护士是否向您宣传过与疾病有关的知识及相关注意事项？”及第八项“您对病房安静休养总体印象如何？”此两项满意率较低为4.9分。

2、基础护理方面:检查患者卫生处置30人，指甲脏、长2人。

3、口服药管理：检查口服药服用364人次，未及时服用3人次。

三、原因分析

1、护士对入院宣教及健康教育的经常性教育力度不够。

2、护士职责落实有差距。

3、陪床家属不固定。

四、整改措施

1、病人入病房时，责任护士以口头和书面形式向病人及家属做入院宣教时重点介绍遇到问题时的投诉渠道，并加强日常教育，护士长下月重点检查此项。

2、加强护士对疾病有关的知识及相关注意事项的经常性教育，进行多种形式的健康教育活动。

1）一对一的疾病健康知识的宣教，对病人起到直接的指导作用。

2）利用公休会时间每月一次，培训陪护家属掌握脑血管病康复锻炼技能，做好病人护理的配合工作。

3）利用床旁查房车，循环播放入院须知、防坠床、跌倒健康教育视频内容，提高健康教育效果。

3、工作中做到四轻，加强病房陪护管理，努力为患者创造良好的病房安静休养环境。

4、针对存在问题：护理小组会反馈，加强以上措施落实。

5、下月护士长对存在问题加强日常检查督导，发现问题及时整改。

6、对存在问题护士科内质控。

五、效果评价

2月份工作整改后效果评价

检查患者卫生处置30人，指甲脏、长2人。

检查口服药服用364人次，未及时服用3人次。

六、下月质控重点 提高患者满意度

疾病相关知识健康教育

护理管理目标完成情况：各项目基本达标。

1、本月发生护理不良事件2起。

综合科10床患者起床如厕过程中突然头晕不慎摔倒在躺柜边上，活动后无不适自行上床，第二天晨起诉左侧腰部痛疼发现左侧腰部有一约9cmx12cm瘀斑。综合科5床患者使用活动不灵的右手拉扯胃管，使胃管脱出。

2、原因分析：

a、病情突然发生变化（一过性头晕）。

b、预见性不强，预防措施不到位，护理评估不及时，不到位。c、健康教育不细致，患者患肢位置摆放不正确。d、胶布固定未做到每天更换。e、陪护不到位。

3、整改措施：

a、预见性护理到位，加强入院评估，教给患者出现突然 头晕时立即蹲下或坐下以防跌倒，向患者讲明出现头晕跌倒的危害性，引起患者高度重视。

b、教育患者住院期间发生病情变化及意外时，立即通知护士。c、健康教育中重视对患者肢体良肢位的正确摆放。

d、重视对患者护理评估，对有管路患者每天对患者肢体活动进行评估，护理措施落实到位。e、对鼻饲患者每天责护班更换胶布，每班重点交接，出现问题及时处理。f、加强对陪护的管理，巡视病房时及时提醒，指导陪护到位。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、院感科、科室质控组重点对专项追踪的项目、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务、用药安全、药品管理、消毒隔离措施、护理文书等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、消毒隔离方面：胰岛素过期。

2、护理文书方面:检查368人次，漏记体温、血压、大便8人。

三、原因分析

1、护士职责落实有差距。

2、未养成良好工作习惯，下班前未常规检查工作完成情况。

四、整改措施

1、召开护理小组会反馈存在问题，反复强调各项工作都要认真仔细，不能流于形式，提高工作质量，保证护理安全。

2、加强工作责任心，养成良好的工作习惯，当班下班前检查当班工作落实情况，保证保质保量完成当班工作。

3、质控小组加强检查力度，主管班每天检查护理文书情况，对存在问题进行及时提醒改正并记录。

4、下月护士长对存在问题加强日常检查督导，发现问题及时整改。

5、对存在问题护士科内质控。

五、效果评价

3月份工作整改后效果评价

发放住院病人满意度调查表10份，满意度100%，其中第十项“在您遇到问题时，您知道投诉渠道吗？”此项满意度达到4.9分；第六项“您在住院过程中，护士是否向您宣传过与疾病有关的知识及相关注意事项？”及第八项“您对病房安静休养总体印象如何？”此两项满意率为5分。

2、基础护理方面:检查患者卫生处置30人，指甲脏、长2人。

3、口服药管理：检查口服药服用364人次，未及时服用3人次。

六、下月质控重点

跌倒高危患者管理

2014年1月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 全部达标，无不良事件发生。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、药学部、院感科、科室质控组重点对专项追踪的项目、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务、药品管理、消毒隔离措施等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、压疮、跌倒风险评估方面：高危因素风险评估与患者病情不符；高危患者存在漏评估现象。

2、优质护理服务方面：护士对患者病情掌握不全面。

三、原因分析

1、护士对压疮、跌倒风险评估标准掌握不牢，不能正确运用到工作中；

2、跌倒高危患者（3-4分）每周三、日进行评估，对压疮评分≤12分，跌倒高危≥5分者每天进行评估，护士未形成习惯；

3、护士长对护士病情掌握情况检查不够。

四、整改措施

1、护士例会培训跌倒、压疮危险因素风险评估，护士长日查房进行关注。

2、护士例会强调跌倒高危患者（3-4分）每周三、日进行评估，对压疮评分≤12分，跌倒高危≥5分者每天白班进行评估，对漏评估者给予质控。

3、护士长每天晨会后针对责任护士进行病情提问，督促护士的患者病情的掌握。

五、效果评价

1、本月重点关注查对制度执行情况，包括治疗前的查对、血标本采集的查对、特殊饮食的查对等，共检查18人次，正确18人次。

2、本月重点关注口服药品的服用情况，日查房重点进行关注，共检查134人次，口服药服用119人次。

六、下月质控重点

1、危重病人的管理

2、患者跌倒/坠床、压疮风险评估

3、患者病情掌握程度

2014年2月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 全部达标，无不良事件发生。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、药学部、院感科、科室质控组重点对专项追踪的项目、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务、药品管理、消毒隔离措施等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、入院评估方面：昏迷患者记录为神志清；入院评估与风险评估前后不符。

2、压疮、跌倒风险评估方面：高危因素风险评估与患者病情不符。

3、优质护理服务方面：鼻饲病人胃管标识脱落；责任护士对患者病情掌握不全。

三、原因分析

1、护士工作责任心差，对患者入院评估不重视；

2、护士对压疮、跌倒风险评估标准不能充分理解，不能正确运用到工作中；

3、护士交接班时对松脱的管路标识未引起重视；新毕业护士病情相关知识欠缺。

四、整改措施

1、护士例会强调护士增强责任心，患者入院时评估应做到全面、准确；（见2.28例会）

2、护士例会针对跌倒、压疮危险因素风险评估进行培训，尤其是压疮Braden评分，分六个方面依次进行解读。（见2.28例会）

3、护士例会强调交接班时认真检查管路标识，发现松脱及时固定，同时规定胃管粘贴标识后在外层再粘一层透明胶带防止脱落。（见2.16例会）

4、加强对新毕业护士的培训及考核，督促其掌握相关疾病知识。

五、效果评价

1、本月重点关注患者跌倒/坠床、压疮风险评估，共检查98人次，正确81人次。

2、本月重点关注护士对患者病情掌握程度，共检查47人次，正确38人次。

六、下月质控重点

1、跌倒/坠床、压疮风险评估

2、护士对患者病情掌握程度

2014年3月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 发生跌倒一例。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、药学部、院感科、科室质控组重点对专项追踪的项目、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务、药品管理、消毒隔离措施等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、危重患者护理方面：气管切开患者吸氧方式不正确；

2、优质护理服务方面：患者使用瑞素鼻饲，责任护士对营养液的使用频次不掌握；

3、护理记录书写情况：使用呼吸机患者未记录患者卧位及呼吸音情况。

三、原因分析

1、患者气管切开，由塑料套管改为无分叉金属套管，护士不习惯，护士长日常督导不到位。

2、科室未进行鼻饲营养液使用方面的培训。

3、科室较少使用呼吸机，护士对使用呼吸机患者的护理记录书写内容不掌握。

四、整改措施

1、护士例会强调气管切开患者的吸氧方式应准确：科室气切包内备用带分叉五件套气管套管，便于患者由塑料气管套管更改为金属套管时吸氧用；针对科室内现有带管病人，吸氧时应在氧气管前端接头皮针软管，插入气管套管少许并给与固定；护士长日查房注重患者氧流量及吸氧方式的准确性。（见4.4护士例会）

2、针对科室常用鼻饲营养液的使用说明，进行专项业务学习。（见4月业务学习）

3、护士例会反馈危重护理记录书写存在的问题，对使用呼吸机患者护理工作中注意问题进行培训，工作中落实，护理记录书写应做到具体全面。

五、效果评价

1、本月重点关注患者跌倒/坠床、压疮风险评估，共检查84人次，正确84人次。

2、本月重点关注护士对患者病情掌握程度，共检查39人次，正确34人次。

六、下月质控重点

1、患者吸氧方式及氧流量的准确性；

2、护士对患者病情掌握程度；

2014年4月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 发生院内压疮1例（为难免压疮）。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、药学部、院感科、科室质控组重点对专项追踪的项目、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务、药品管理、消毒隔离措施等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、危重患者护理方面：使用呼吸机患者卧位不适，使用呼吸面罩时局部皮肤保护措施欠缺；

2、护理记录书写情况：危重护理记录未体现专科特点。

三、原因分析

1、科室使用呼吸机患者较少，护士未养成抬高床头30°的习惯。

2、护士对呼吸面罩对局部皮肤的刺激缺乏预见性。

3、科室病种较复杂，危重病人合并多种疾病，护士专科知识缺乏。

四、整改措施

1、召开科室护士例会，强调呼吸机相关性肺炎的预防措施，要求注意抬高床头，护士长日常工作中加强督导检查。

2、教育护士在关注躯体受压皮肤的同时，还应关注导管、医用器具对患者局部皮肤的压迫。熟练掌握难免压疮的申报条件，及时上报。

3、护士例会反馈危重护理记录书写存在的问题，加强专科知识学习，加强危重患者风险评估，落实相应护理措施。

五、效果评价

1、本月重点关注患者吸氧方式及氧流量的准确性，共检查104人次，正确96人次。

2、本月重点关注护士对患者病情掌握程度，共检查45人次，正确42人次。

六、下月质控重点

1、压疮高危患者的护理；

2、危重护理记录书写；

2014年1月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 本月各项目标均已达标

二、质控检查存在问题：

本月护理部、科护士长、病区护士长及科室质控小组重点对专项检查项目用药医嘱的正确核对、危重病人护理、药品管理等进行质量监管，主要存在以下问题： 1科护士长检查存在问题：

个别患者腹腔引流管固定不牢固。病情变化未动态评估。2护士长夜查房存在问题：

压疮、跌倒高危患者与入院评估记录单评分不符。3护士长检查夜班危重患者基础护理质量不到位。

三、原因分析：

1、肿瘤晚期患者大量腹水张力高，从穿刺点外渗，浸湿敷料后松动导管外移。大夫更换不及时，护士未及时与大夫沟通。

责护对患者发生病情变化时压疮Branden评分动态评估不及时。

2、新毕业护士对压疮、跌倒高危评估标准掌握不到位。

3、新毕业护士夜班工作质量不到位。培训力度不够。

四、整改措施：

1、小组会反馈存在的问题，作为疑难病例进行讨论。要求护士关注各种引流管固定情况，对易脱管的患者协助医生进行思乐扣固定。

2、对新毕业护士要求导师加强高危评估的培训，下月进行相关知识的考试，护士长专项检查。

3、加强新毕业护士关键环节的培训、考核。

五、效果评价：

十二月份存在问题整改后效果评价：

1、冰箱温度监测及日常维护记录检查21人，42次，按时监测、登记率100%。

2、麻醉药品使用、领用登记记录检查28人次，正确率100%。

六、下月质控重点：

1、压疮、跌倒高危患者入院的评估情况及病情变化时的评估情况。

2、危重患者的护理。

3、引流袋标识使用情况。

2014年2月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 本月各项目标均已达标

二、质控检查存在问题：

本月护理部、科护士长、病区护士长及科室质控小组重点对专项检查项目

用药医嘱的正确核对、危重病人护理、药品管理等进行质量监管，主要存

在以下问题：

1、科护士长检查存在问题：

地塞米松静脉注射方法不准确。

2、护士长检查存在问题：

(1)、新毕业护士班次职责落实不到位。周计划落实不到位。毒麻药新毕业护士个别漏登记领用记录。

(2)、新毕业护士静脉输液操作消毒隔离不到位，操作标准掌握不到位。

(3)、新毕业护士交班报告书写概念不清。

三、原因分析：

1、地塞米松医嘱静推，PICC患者不能用5毫升针管静推，护士有时入莫非

氏滴管滴入。

2、新毕业护士培训时间短，未完全掌握工作标准。

3、科室对新毕业护士培训力度不够。

4、自身努力不够。

四、整改措施：

1、与大夫沟通，PICC患者静推地塞米松可把医嘱改为入莫非氏滴管滴入。

2、制定新毕业护士工作检查表，工作检查的结果与导师的绩效挂钩，以此

推动培训工作。

3、护士长关注新毕业护士，挖掘她们的潜能，使其尽快成长。

五、效果评价：

一月份存在问题整改后效果评价：

1、本月检查科室特殊口服药（麻醉及安眠药）17人次，看服到口率100%。

2、本月检查压疮高危患者5人次，一人病情变化评估不及时。下月继续追踪。

3、检查新毕业护士夜班工作情况6人次，基础护理到位。

六、下月质控重点：

1、压疮、跌倒高危患者入院的评估情况及病情变化时的评估情况。

2、危重患者的护理。

3、新毕业护士的培训及工作情况。

014年3月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 本月各项目标均已达标

二、质控检查存在问题：

本月护理部、科护士长、病区护士长及科室质控小组重点对专项检查项目用药医嘱的正确核对、危重病人护理、药品管理等进行质量监管，主要存在以下问题：

（一）、护理部季度工作检查中存在问题： 抢救车地塞米松有效期不准确。

（二）科护士长检查存在问题：

提问一名护士多巴胺药理作用掌握不全面。

（三）护士长检查存在问题：

1、新毕业护士夜班危重患者基础护理不到位。

2、新毕业护士对危重患者意识状态描写不准确。交班不熟练。

3、个别责任护士入院宣教、出院指导不到位。

三、原因分析：

1、地塞米松效期两年，没具体标注到期日期。护士登记时根据批号加两年，未提前一个月。护士长之前未强调。

2、多巴胺药理作用掌握不全面，护士未经常学习有遗忘，护士长提问不够。

3、新毕业护士基础知识、基本理论掌握不到位，责任心不够。

4、宣教不到位，个别责任护士工作责任心不到位，未落实好班次职责。

四、整改措施：

1、地塞米松效期问题在小组会反馈，指出正确记录方法。

2、对抢救车药理作用晨会加强提问，强化记忆。

3、新毕业护士每月进行工作情况检查，及时反馈整改。

4、对宣教不到位情况护士长日查房重点关注。

五、效果评价：

地塞米松效期问题当即改正。二月份存在问题整改后效果评价：

1、护士长检查新毕业护士毒麻药品领用记录10人次，均正确。

2、新毕业护士交班报告检查8人次，晨会点评6人次，2人次存在问题。

3、新毕业护士静脉输液检查四人次，消毒隔离到位。

4、地塞米松使用方法检查10人次均按医嘱执行。

六、下月质控重点：

1、危重患者的护理及评估。

2、新毕业护士培训及交班报告书写情况。

3、引流管的固定。

4、护理文书质量。

2014年4月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 本月各项目标均已达标

二、质控检查存在问题：

本月科护士长、护士长夜查房工作检查较好。

药剂科在抢救车药品管理，麻醉药品管理检查方面较好。

病区护士长及科室质控小组重点对专项检查项目用药医嘱的正确核对、危重病人护理、护理文书书写等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、护理文书书写方面：体温单有漏记体温、血压、出入量的情况。

2、新毕业护士病情掌握不到位。

3、部分护士入院评估中主诉描述不准确。

三、原因分析：

1、工作忙时未能很好地执行工作流程（下班前检查本班工作情况），责任心不够。

2、新毕业护士专科水平不高，培训不到位。

3、护士长对主诉的描述未作系统培训。

四、整改措施：

1、护士长在小组会反馈，进行根因分析。下月护士长重点关注护理文书的情况。

2、加强新毕业护士培训，利用晨会进行病情汇报，逐步提高掌握病情的能力。

3、作为业务学习的内容下月重点学习患者主诉的书写。

五、效果评价：

三月份存在问题整改后效果评价：

1、抢救车药品药理作用提问6人次，基本掌握。

2、对4名新毕业护士制定工作检查表，听取新毕业护士10人次晨交班，熟练程度及交班水平明显提高。

3、检查入院宣教74人次、出院指导75人次，宣教率100%。

六、下月质控重点：

1、危重患者的护理及评估。

2、新毕业护士培训情况。

3、护理文书书写。

心血管内科Ⅰ病区2014年1月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月各项目基本达标，其中不达标的是给药医嘱核对程序合格率96.4%（目标100%），无护理不良事件发生。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、药学部、医学工程处、科室质控小组重点对危重患者护理、给药医嘱核对、手卫生、跌倒风险管理、介入手术交接、护理文书、消毒隔离措施、药品管理、急救仪器等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、危重患者管理：N0-N1级护士测量下肢血压不正确；胃管、腹腔引流管固定不良；脂肪乳、氨基酸未用连接管联合用药；持续导尿患者放尿后未及时夹闭尿管。

2、药品管理：口服药未按日期先后顺序放置。

三、原因分析

1、N0-N1级护士认为查对时只要进行2种方式查对即可，不重视查对方式的顺序。

2、科室引流管固定培训不到位。

3、科室未进行脂肪乳、氨基酸用连接管联合用药的培训。

4、责任护士对病人尿管关注不足。

5、治2班护士对口服药按日期先后顺序放不重视。

四、整改措施 1、1月科室培训操作下肢血压测量，并考核。2、1月下旬护理例会演示引流管固定方法（低压高抬法）。3、1月下旬护理例会强调脂肪乳、氨基酸需用连接管联合用药。4、1月下旬护士例会强调，责任护士做好尿管护理，放尿后及时夹闭尿管，护士长日查房关注。5、1月下旬护士例会强调，治2班护士取回口服药按日期先后顺序放，护士长纳入日查房管理。

五、效果评价

1、本月培训下肢血压测量并考核，培训率100%，考核合格率100%。

2、本月检查记出入量患者9人次，患者家属能将食物称重。

3、本月检查重点药物7人次，6人次挂重点药物标识。

4、压疮风险管理：检查交接班时查看皮肤10人次，均能全面查看皮肤。

六、下月质控重点

1、危重病人管理（引流管护理）。

2、药品管理。

2014年2月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况： 本月各项目基本达标，其中不达标的是高危患者入院时跌倒/坠床风险评估符合率88.9%（目标100%），无护理不良事件发生。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、院感科、科室质控小组重点对危重患者护理、给药医嘱核对、手卫生、跌倒风险管理、介入手术交接、护理文书、消毒隔离措施、药品管理、急救仪器等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、护理文书：病人夜间发热，记录在监测记录单，未记录在体温单上。

2、危重患者管理：N0-N1级护士床头交接班时，交班内容不全面。

3、跌倒/坠床风险：N0-N1级跌倒/坠床风险评估不准确；跌倒高危患者，患者及家属不知晓预防措施。

三、原因分析

1、科室培训不到位，部分护士不知晓非体温单规定时间发热，应将体温绘制到相近时间，便于医生掌握病情。

2、N0-N1级护士床头交班内容培训不到位。

3、N0-N1级护士跌倒风险掌握不准确，病人无法稳定行走，未评估协助下床如厕。

4、责任护士对跌倒高危患者关注不足，未做到三班交接班时，强调跌倒预防措施。

四、整改措施 1、3.6日护士例会强调，夜间病人发热，应记录在相近时间的体温单上。2、3.6日培训N0-N1级护士床头交班内容，护士长日查房关注。3、3.6日培训N0-N1级护士跌倒风险评估，强调病人无法稳定行走时，需评估协助下床如厕。4、3.6日护士例会强调，关注跌倒高危患者，三班交接班时，对患者及家属进行跌倒预防措施的宣教，护士长日查房关注。

五、效果评价

1、本月检查引流管固定2人次，均采取高抬低压法固定。

2、本月检查2人次脂肪乳、氨基酸静滴，均正确。

3、本月检查3人次持续导尿患者，尿管护理到位。

4、本月检查5次口服药，均按日期先后顺序放置。

六、下月质控重点

1、护理文书。

2、床头交接班内容。

3、跌倒/坠床风险管理。

2014年3月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月不达标的是危重患者风险评估率91.7%（目标100%），其他各项目达标，无护理不良事件发生。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、院感科、科室质控小组重点对危重患者护理、给药医嘱核对、手卫生、跌倒风险管理、介入手术交接、护理文书、消毒隔离措施、药品管理、急救仪器等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、危重患者管理：危重患者风险评估检查48人次，4人次未评估，8人次评估不准确；N0-N2级护士对由禁食改为流质饮食、腹泻病人的饮食指导不到位。

2、仪器设备培训：护士不知晓Dish3000监护仪SPO2开-关。

三、原因分析

1、部分护士未完全掌握危重患者风险评估；部分护士对危重病人需进行危重患者风险评估未形成习惯。

2、N0-N2级护士对病人饮食关注不足，未结合病人病情给予指导。

3、科室未培训Dish3000监护仪SPO2开-关。

四、整改措施 1、3.26日再次培训危重患者风险评估内容及评估时机，护士长日查房进行跟踪检查。2、3.26日培训Dish3000监护仪SPO2开-关，4月考核Dish3000监护仪操作。3、4.2日护士例会强调，责任护士必须关注病人的饮食情况，尤其是禁食改流质饮食、流质饮食、冷流质饮食、半流质饮食，查看病人饮食是否正确，护士长日查房关注。

4、组织培训流质饮食、冷流质饮食、半流质饮食及腹泻病人饮食。

五、效果评价

2月护理质量存在问题经过整改效果评价

1、检查夜间发热病人3人次，均记录在体温单上。

2、检查危重病人床头交接班25人次，24人次交班内容全面。

3、检查跌倒/坠床患者风险评估22人次，21人次评估准确；检查跌倒高危患者21人次，患者及家属知晓预防措施。

六、下月质控重点

1、危重病人风险评估。

2、危重患者饮食管理。

2014年4月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：

本月不达标的是危重患者风险评估率95.9%（目标100%），其他各项目达标，无护理不良事件发生。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、院感科、医学工程处、药学部、科室质控小组重点对危重患者护理、给药医嘱核对、手卫生、跌倒风险管理、介入手术交接、护理文书、消毒隔离措施、药品管理、急救仪器等进行质量监管，主要存在以下问题：

1、危重患者管理：危重患者风险评估检查49人次，2人次未评估，6人次评估不准确，2人次评估时间较晚；6人次深静脉血栓形成风险高危，患者未掌握踝泵练习；2人次病人雾化吸入时，体位不正确。

2、护理文书：6人次深静脉血栓形成风险高危，危重护理记录单未记录护理预防措施。

三、原因分析

1、病情变化时未及时进行危重患者风险评估；部分护士对危重病人进行危重患者风险评估时间未掌握。

2、护士不关注危重患者风险评估结果。

3、护理员给病人做雾化吸入时，健康教育不到位；责任护士不关注。

四、整改措施

1、护士例会时再次培训危重患者风险评估评估时机及评估时间，强调对于高危人群需采取预防措施，并在危重护理记录单上记录，护士长日查房进行跟踪检查。2、5月考核护理员及全体护士雾化吸入操作。3、5.8日护士例会强调，护理员给病人进行雾化吸入时，责任护士必须关注病人的体位及健康教育是否到位，护士长日查房关注。

五、效果评价

3月护理质量存在问题经过整改效果评价

1、组织培训流质饮食、冷流质饮食、半流质饮食及腹泻病人饮食，检查1人次冷流质饮食，病人掌握饮食注意事项，饮食正确。

2、已考核全体护士Dish3000监护仪操作，考核率100%，合格率100%。

六、下月质控重点

1、危重病人风险评估。

2、雾化吸入病人管理。消化内镜2014年1月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况

各项目基本达标，未发生护理不良事件。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控小组重点对病理标本、信息化系统、特殊患者交接、规范服务等方面进行质量监管，主要存在以下问题：

1、本月追踪检查病理标本存在问题：本月共检查标本77人次，未发生病理标本错误与丢失，正确率100%。其中发现4例标本液未完全浸没组织。

2、信息化系统：患者同时行胃肠镜检查时，工作站监控界面录为一个，导致无法正常打印报告。

3、特殊患者交接: 麻醉内镜诊疗部分患者无交接记录。本月共检查麻醉内镜交接69例，其中2例麻醉内镜患者未填写交接记录单，执行率为97.1%。

4、规范服务：个别护士工作场所说话声音过大，内镜室环境嘈杂。

三、原因分析

1、标本盒放置时倾斜或倒置，标本液洒漏；病理组织过大，标本盒略小。

2、部分护士或大夫录入信息时未仔细查看；新毕业护士培训未到位，对患者预约流程了解不全面。

3、本月刚进行麻醉内镜诊疗患者交接，护士对此项规定的执行未养成习惯，接患者时忘记带交接记录单。

4、年轻护士未意识到保持环境安静的重要性。

四、整改措施

1、标本盒放置时正放，勿倾斜或倒置；若病理标本组织过大，标本液无法浸没组织时换用合适的标本盒。

2、分诊护士收到同时行胃肠镜检查患者的通知单时，直接将患者信息分开界面录入电脑；操作间护士在开始检查前进行核对；加强新毕业护士的培训，告知其预约的注意事项，使其尽快适应内镜室工作。

3、有麻醉内镜诊疗时，副班护士提前填写交接记录单，并将其与检查通知单放在一起，护士长加强督导检查。

4、对个别护士进行批评教育，提高自我约束力。

五、效果评价

十二月份工作整改后效果评价：

1、本月检查病理标本77个，条码粘贴均未覆盖手写姓名，未发生病理标本错误与丢失，正确率100%。

2、本月检查护士、医生 33人次，其中3人次未做到摘手套后洗手脱铅衣，合格率 90.9%。

六、下月质控重点

1、同时行胃肠镜检查患者的工作站界面录入。

2、麻醉内镜诊疗患者的交接落实。

消化内镜2014年2月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况

各项目基本达标，未发生护理不良事件。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控小组重点对消毒隔离、物资管理、规范服务等方面进行质量监管，主要存在以下问题：

1、消毒隔离：检查室无菌巾不能按照要求4小时更换一次，个别无菌巾污染后未及时更换。

2、物资管理：各检查室安尔碘均开启，到期更换时造成浪费；部分操作间护士领用手套等物品未进行登记。

3、规范服务：个别护理人员未站立分诊，不能主动接待患者。

三、原因分析

1、护理员未按照其工作职责要求每天早晨对各室无菌巾进行更换；操作间护士（尤其新入科护士）监督护理员工作未到位。

2、除ERCP操作间外，其余房间使用安尔碘消毒液频率较低，造成物资浪费。

3、门诊胃肠镜检查者量大，每天达30余例，患者等待时间长，询问次数多，候诊厅人员嘈杂，分诊护士工作压力大；个别护理员主动服务意识差。

四、整改措施

1、召开护理员会议，要求护理员履行工作职责，每日晨午间护理更换各室无菌巾并注明更换时间，污染后随时更换，操作间护士加强督导，质控小组下月重点检查。

2、加强科室物资管理，要求常规开启ERCP操作间内安尔碘消毒液，其他各室除进行抢救等紧急情况下不得开启安尔碘，日常需要时使用ERCP操作间治疗盘。避免造成物资浪费。

3、对个别人员进行批评教育，将规范化服务作为下月质控重点，若因服务态度受患者投诉者，按照科室制度给予质控。

五、效果评价

一月份工作整改后效果评价：

1、本月检查病理标本65个，未发生病理标本错误与丢失，正确率100%。病理标本均能按照要求管理放置。

2、本月共检查重点环节交接21人次，所有ERCP患者及麻醉患者均有交接记录，执行率100%。

3、本月共检查同时行胃肠镜检查患者12人次，均能分开录入电脑界面，执行率100%。

六、下月质控重点

1、消毒隔离制度的落实。

2、主动化服务的执行。

消化内镜2014年3月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况

各项目基本达标，未发生护理不良事件。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控小组重点对消毒隔离、5室管理、工作流程、规范服务等方面进行质量监管，主要存在以下问题：

1、消毒隔离方面：检查室无菌巾能够4小时更换，但无时间标识；棉签开包后超过24小时。

2、工作流程：病房患者同一天同时进行胃肠镜检查，打印1张检查通知单，上午检查完胃镜，将检查通知单放于“已做”板夹上，下午遗漏肠镜检查。经责任医师及时提醒后，才未延误病人检查。

三、原因分析

1、护士没有养成随手标注铺巾时间的习惯；内镜操作间棉签应用较少，易过期。

2、患者进行胃镜检查后，操作间年轻护士没有注意到还有肠镜检查未做，未将检查通知单再放回“未做”板夹上。

四、整改措施

1、召开护理小组会议，要求操作间护士更换无菌巾后及时注明更换时间；每日晨检查各室治疗盘棉签开启是否超过24小时，质控小组下月重点检查。

2、夜班护士打印检查通知单时，将同时进行胃肠镜检查患者的通知单分开打印；副班护士督导检查，并将此类患者的胃肠镜检查分开录入美迪康系统。

五、效果评价

二月份工作整改后效果评价：

1、本月共检查护士18人次，能够按照要求更换无菌巾，但不能及时做好更换时间标识。

2、本月共检查24天，护士领用物品均进行了登记；除紧急情况下，护士进行操作均使用ERCP室治疗盘，不再开启新的安尔碘消毒液

3、本月检查分诊护士及护理员共15人次，均能站立分诊，主动服务，耐心解答病人询问，无护理投诉，病人满意。

六、下月质控重点

1、无菌物品标识。

2、同一天同时行胃肠镜检查患者，有无遗漏肠镜检查现象。消化内镜2014年4月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况

各项目基本达标，未发生护理不良事件。

二、质控检查存在问题

本月护理部、科护士长、科室质控小组重点对消毒隔离、5室管理、工作流程、规范服务等方面进行质量监管，主要存在以下问题：

1、消毒隔离方面：向器械管腔内注入消毒液后，注射器放在万福金安消毒液缸内，不能及时丢弃；冲洗器械用的灭菌用水用后未及时倾倒。2、5室管理：值班室卫生收拾不及时，垃圾不能及时倾倒。

3、工作流程：工作过程衔接不紧密，患者进入操作间后等待时间长，操作间利用率低。

三、原因分析

1、护士消毒隔离意识不强；冲洗完器械后忙于进行治疗，忘记倾倒灭菌水。

2、值班室远离工作区域，卫生监管不到位。

3、消化内镜室无固定医生，医生忙于病房患者，不能及时到达；操作间护士主动协调积极性不高，只是听从副班护士安排。

四、整改措施

1、召开护理小组会议，强调注射器及灭菌水一次性使用重要性，用后及时丢弃与倾倒，质控小组下月重点检查。

2、要求夜班护士每日打扫值班室卫生，加强内务整理，出现问题进行质控。

3、加强各个环节的衔接，操作间护士准备好患者后及时通知大夫或告知副班护士进行协调，科室准备运用品管手法讨论如何提高操作间利用率。

五、效果评价

三月份工作整改后效果评价：

1、护士养成了及时更换无菌巾并做好时间标识的习惯，本月质控小组检查无菌巾铺放25例次，无菌巾均能及时更换，并有更换时间，合格率100%。科室无菌物品开启均有标识。

2、本月共检查通知单打印6次，夜班护士均能分开打印胃肠镜检查通知单，副班护士提前录入患者信息，执行率100%，本月未再发生同时行胃肠镜检查患者遗漏肠镜检查的情况。

六、下月质控重点

1、消毒隔离方面

2、值班室内务管理