鼻饲患者防误吸的护理

鼻饲患者防误吸的护理（共4篇）

鼻饲患者防误吸的护理 篇1

鼻饲患者防误吸的护理

对于昏迷、病情危重、不能经口进食等患者常通过鼻饲给予营养支持以及供给药物，以利疾病的早日康复但鼻饲可因患者意识改变、臵管位臵不当、呕吐等因素引起误吸，旦发生，对患者的健康和生命造成严重后果，并增加了患者的住院天和住院费用，给患者的家庭和社会带来沉重的负担。因此，预防误吸在鼻饲护理中尤重要。临床上误吸的预防从胃管入法，营养液供给方法、量、速度和温度及喂养时患者的体位等方面施行。

鼻饲患者易发生误吸的原因

胃排空延迟、吞咽困难、咳嗽、反射减退和昏迷者较易发生误吸，通常在误吸48 h后就会形成肺炎，重要的致病物质是胃酸和食物等。各不利因素的影响都会增加误吸发生率，而且往往是多因素共同参与、共同作用的结果。有学者报道,在不同状态下,误吸发生率不同，睡眠状态约为45%；意识障碍者约为70%；放臵肠内喂养管约为50%；气管插管约为50%～75%。

1.1 意识状态改变

处于昏睡、昏迷状态的患者，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难或无力吞咽使胃肠液反流至口腔，从而导致胃肠液体被吸入气管。在种情况下，误吸的可能性或严重程度都会大增加，其严重程度与吸入胃肠液的量和质有关。

1.2 胃管的影响

1.2.1 胃管移位

鼻饲喂养期间，导管位臵移动常见原因为脊髓损伤、鼻胃管滑脱需再放臵、换床单（或洗澡、更衣）、因诊断性检测和治疗而移动患者等因素，均可导致喂养管移位。

1.2.2 胃管留臵长度的测量

传统方法测量留臵胃管的长度，胃管插入深度为45～55 cm，通过抽出少量的胃液或仅能听到气过水声来证明胃管在胃内；按眉心至脐体表标志测量留臵胃管长度，插管深度为55～63 cm，可使胃管侧孔全部进入胃内。传统法体表留臵长度与实际胃管留臵长度有一定差距，而眉心至脐体表测量长度与实际胃管留臵长度接近。

1.2.3 留臵胃管对生理环境的改变

由于鼻咽腔、食管内留有胃管，鼻饲患者原有的消化道生理环境被改变。一方面，异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面，胃管的留臵导致食管相对关闭不全和进一步减弱咽反射，使胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺。所用导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会亦相应增加，误吸也更易发生。

1.3 呕吐

可从几途径产生误吸：（1）患者缺乏足够的反射来保护呼吸道,有突然、高压力的胃内容物反流到咽喉部；（2）呕吐常使胃管移位，甚至可使胃管末端进入食管。有学者分析,这主要与胃内容物过多、扩张或者与胃肠动力减弱有关。

1.4 持续输注与间断鼻饲喂养

输注的速度和容量明显影响胃内压力和胃食管反流。有些学者主张以持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余量、降低胃内压和食管返流。滴注法匀速地将营养液输入胃肠道，使营养物质与胃肠道充分接触，延长消化吸收的时间，确保营养物质有效地被胃肠道黏膜吸收，防止胃潴留，滴速一般为100～150 ml/h。

1.5 口腔卫生不良

因口插管刺激口腔及咽喉部黏液分泌，而口腔和牙齿又是致病菌的良好栖息地。而对于长期机械通气的患者，在执行口腔护理时比较困难，有气管内插管或导管松动之虑，在一定程度上增加了误吸发生率。1.6 气管切开与机械通气

气管切开或气管插管是误吸和发生肺炎的危险因素。气管插管时，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎缩、吞咽功能障碍等更易诱发误吸。另外，机械通气可增加腹压，也是导致胃内容物反流而致误吸的一个原因。有学者报道,患者机械通气支持每增加1天，吸入性肺炎的发生率就会增加1%。预防和护理

2.1 留置胃管前的评估

2.1.1 评估患者颅内压情况 观察患者有无头痛、恶心、呕吐。因置管过程刺激咽部喉上神经引起恶心、呕吐导致脑卒中患者颅内压增高，导致脑疝或呼吸骤停，掌握置管时机非常重要，采用降颅压措施后置管，在生命垂危、生命体征不稳定时应避免置管。

2.1.2 评估患者呼吸道情况 观察患者的呼吸形态、氧饱和度，听诊肺部的痰鸣音。先清理呼吸道，清除口鼻分泌物，吸尽口咽、气管内痰液，提高置管一次成功率，降低置管后的感染率。

2.2 胃管的选择 依患者的条件选择胃管的粗细、软硬度、型号,而且尽量使用能长时间放置的材料，以延长更换时间。据观察肥胖患者宜使用稍粗、前端质地较硬的胃管；鼻部畸形、炎症患者宜使用稍细的胃管，有导丝引导及管口塞，以提高置管成功率。研究表明硅胶胃管留置适宜是21～30天，复尔凯鼻胃管患者耐受性良好，留置期可达90～180天。

2.3 胃管置入方法 在为患者插管时要注意根据患者的具体情况，采用适宜的置管方法及技巧，以防误入气管或盘折在口腔及在食管内，对于舌后坠患者,徐亚金用侧位拉舌插管法；刘亚红采用侧位置胃管方法避免昏迷患者舌后坠引起的插管困难及误吸；对于昏迷及吞咽困难者，邹萍取加大咽部通道弧度的方法，使饲管顺利插入胃内。

2.4 确保喂养管位置正确 放置胃管后需检查胃管位置。一些昏迷、咳嗽反射减弱的患者不一定有强烈反应，因此护理人员要注意区别胃管是置入了胃肠道还是呼吸道。X线摄片是确认胃管位置的最有效方法,传统检查胃管位置的方法有听诊、观察水下气泡、回抽胃内容物等。很多研究报道指出,如果导管较细或较软则不易抽出胃液,所以单独使用回抽胃内物方法并不可靠。单独使用听诊方法的准确率为84%，回抽胃内容物的准确率为50%，测pH值法的准确率为56%。传统床边方法简便易行,有助于了解胃管的位置,但需要认真加以鉴别,防止判断错误。

2.5 留置胃管固定 常规固定法是用胶布固定鼻翼两侧及颊部。用宽3 M透明胶布撕成Y型，从鼻根至鼻尖处，粘贴鼻旁，另两端螺旋绕于胃管上，但胶布黏性易受气候、时间、患者活动度、胃管上的清洁度等因素影响。也可用绷带在患者鼻孔处的胃管上打2个外科结,形成一个“8”字形,两圈并拢，套在胃管上抽紧，牢固固定胃管,然后经耳廓上缘绕过枕后在面颊部打一个活结，松紧度能伸进两手指为宜。以鼻胃管刻度线为标准,观察滑脱情况，可以及早发现胃管的移位。2.6 管饲前准备 灌注营养液前应吸尽气道内痰液、分泌物，在鼻饲后1 h内尽量不吸痰，若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。机械通气患者气囊放气应安排在管饲前15 min进行。操作前应洗手，鼻饲用具清洁消毒，鼻饲现备现用，预防肠道感染。

2.7 患者的体位 采取不同床头角度观察发现，床头角度<30°比床头角度≥30°～35°发生呛咳显著增高。证实床头角度≥30°～35°是安全顺利鼻饲的体位，此体位可以避免呛咳、呕吐等情况的发生，对预防误吸有重要意义。所以肠内营养时主张把床头抬高30°～40°角或取半坐卧位。灌注完毕后维持体位30～60 min，防止因体位过低食物逆流发生误吸。机械通气患者的鼻饲情况，发现仰卧位患者肺炎的发生率为34%，比半卧位患者高出8%，仰卧的时间越长，误吸的发生率越高。研究发现,抬高床头30°～45°以减少误吸的危险是合理的,如果病情允许,应将患者床头抬高，这是一种简单、经济的方法。

2.8 鼻胃管灌注护理 每次注食前应准确无误地判断胃管是否在胃内，每次灌注流质饮食前后用适量温开水冲洗管道。操作者调整好“四度”，即温度（38 ℃～40 ℃）、速度（30 ml/min）、浓度、床头高度（35°～40°），以患者能耐受为宜。置管后24 h用50 ml注射器灌注流质饮食，首先灌注约50 ml，如患者无不适感，则可2 h灌注1次，并逐渐增至200 ml左右。对于颅脑损伤昏迷患者，开始每天供给量为1000 ml，逐渐增加至2000～2500 ml，分4～6次平均灌入，每次30～60 min注完，灌注时应选择高蛋白、高糖、低脂肪、易消化流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤、肉汤、新鲜果汁、菜汁等。也可采用肠内营养制剂，如用荷兰Nutricia公司的能全力,该制剂为全营养配方,其成分为水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。

2.9 及时清除口腔内分泌物 误吸入气道的物质有3种：口咽细菌、微粒物质或酸性胃内容物。将口腔、咽部分泌物中的细菌误吸入气道是老年人感染吸入性肺炎的重要危险因素，护理人员及时清除口腔内的分泌物、做好口腔护理对于预防肺炎十分必要。

2.10 气管切开、气管内插管患者 对气管切开的患者单靠小容量喂饲或小管径喂饲并不能防止误吸，气管套管上气囊不要充气，套管气囊充气后刺激气管可引起剧烈呛咳。每次鼻饲前均需验证胃管位置正确，应定时吸引，保持呼吸通畅，吸痰管插入不宜过深，以防刺激气管发生呛咳，吸痰动作要轻柔，尽量减少刺激。情况允许时，可在停止鼻饲一段时间后再吸引。

2.11 及时发现误吸 大量胃内容物误吸可导致窒息，少量误吸可引起吸入性肺炎，表现为呕吐、剧烈咳嗽后有呼吸加快，每分钟大于18次，胸部X线片示有新的渗出阴影，体温高于38 ℃。创伤后昏迷患者往往无咳嗽等症状，不易发现误吸。长期卧床患者根据情况鼓励或协助其做主动或被动活动，促进胃肠蠕动，减轻胃潴留；有胃潴留、恶心、呕吐者，停止喂养，胃负压引流，并酌情给予吗丁啉、灭吐灵等胃动力药；气管插管或气管切开患者，在管饲过程中或管饲后出现气道分泌物增多、或出现咳嗽、呼吸困难加重者，应警惕误入气管的可能，一旦发生误吸，立即吸除气道内吸入物，同时协助患者取右侧卧位，头部放低，抽吸胃内容物，防止进一步反流和肺吸入。采用多种方法判断误吸的发生,以便及时发现并尽早治疗。2.12 做好患者及家属的心理护理和健康教育 护士应做好患者及家属的心理疏导工作，尊重、关心、爱护患者，了解患者及家属的感受，在放置鼻胃管之前先讲解放置的目的、方法、时间,在放置过程中可能出现的一些异常症状及后果、放置鼻胃管后的护理,使患者及家属对鼻胃管置管有一个全面的了解,以减少紧张、恐惧和不安，提高患者及家属的合作意识。误吸的患者生活自理能力差，长期需要人照顾，亲属由于各方面的原因不能顾及，因而有59.2%由非亲属照顾，受到照顾者的文化背景、整体素质、相关护理知识以及对患者的关心程度等多方面的制约。对照顾者进行健康宣教和管理是整体护理的一项重要内容，护理中应根据不同个体发生误吸的主要危险因素加强教育和指导。

总之，重视对鼻饲患者发生误吸的研究,及时找出误吸的原因并制定相应的救护措施，对救治患者有着极其重要的意义。经过医护人员近年来的努力，这方面的研究有了一定进展，取得了较多成果，收到了积极效果，但由于患者病情的复杂性和多样性，对于误吸的原因及预防也存在着不同的认识和观点，需要作更多的研究，也需要在临床护理工作中继续给予关注。

鼻饲患者防误吸的护理 篇2

神经内科是我院医院感染的高发科室, 尤其以下呼吸道感染为最多。肺部感染是脑卒中后常见的死亡原因之一, 而大多数是由误吸引起, 直接影响患者的预后。为探讨脑卒中患者误吸的护理风险因素及有效的防范对策, 笔者回顾分析了2010年6月至2011年8月本科确诊有误吸的150例脑卒中患者, 现报道如下。

1 临床资料

选取2010年6月至2011年8月本科确诊有误吸的150例脑卒中患者, 其中男106例, 女44例;年龄56~88岁;脑出血50例, 脑梗死80例, 混合型20例;150例患者致原发病加重100例, 促使恶化40例, 死亡10例。

2 误吸护理风险因素分析

2.1 患者因素

2.1.1 胃液酸度升高

为了预防上消化道出血的发生, 在治疗早期可给予适量的乙酸药物进行治疗。乙酸药物能够对胃酸分泌起到良好的抑制作用, 并改变胃液的PH值, 使胃部处的细菌与鼻咽处的定植菌慢慢转移到下呼吸道, 同时能够使食物水解反应有所减慢, 降低蛋白酶的活性, 胃排空有所延缓, 从而导致胃内容物出现误吸或返流现象。

2.1.2 胃容量增大患者胃动力不足, 胃排空减慢, 胃内容物潴留时很容易反流导致呕吐而误吸。

临床研究表明, 返流误吸是急性脑血管病伴有上消化道出血患者常见并发症之一, 发生率大约在30%左右。本组有5例是急性脑血管疾病并发上消化道大出血致呕血返流误吸, 2例抢救无效死亡。

2.1.3 胃食管返流

部分脑卒中患者鼻饲管留置时间过长, 导致咽部受到刺激, 环状括约肌严重受损, 并引发功能性障碍症状, 使吸入性肺炎发病率大大提高[1], 其误吸发生率高达5.7% (1%~30%) 。如果患者采取气管插管治疗方法, 不仅使食管对胃内容物所起到的清除功能大大减弱, 并对吞咽活动起到一定的抑制作用, 导致返流回来的胃内容物被误吸到肺内。同时气管插管治疗过程中使用到的气囊会对食管中的括约肌群造成压迫, 避免胃内容物出现返流现象的作用有所减弱, 甚至增加胃内容物返流发生率。再者, 患者在机械通气治疗中, 若正压通气可能会使胃肠功能出现紊乱现象;若气囊未充满气或气囊重的会使加压气体有所逸出, 导致吞咽反射呈亢进状态, 并使胃内容物出现误吸或返流现象。

2.1.4 咽喉反射失功

脑卒中致神志不清或第9~10对颅神经、延髓功能障碍, 使患者咳嗽和吞咽反射减弱或消失, 不能保护呼吸道, 而增加误吸的危险性。

2.2 护理人员因素

临床护理是一门实践性较强的技术, 临床护理人员逐渐呈现出年轻化发生趋势, 而年轻护理人员临床护理经验较为缺乏, 不注意误吸的防范。如患者进食前未评估吞咽功能, 给予不适当的进食指导;鼻饲时因体位、速度、量的不适当而致误吸;气管插管患者气道管理不到位, 气囊封闭不严实致误吸等。

2.3 护患沟通因素

此类患者病情较重, 部分患者沟通困难甚至无法沟通, 且几乎丧失自理能力, 生活多由家属或保姆照顾, 且照顾者不定, 加上缺少医学知识, 若护理宣教不到位, 特别是神志清楚的老年人, 喂食不当易发生误吸。

3 对策

3.1 重视专业理论和技术操作培训

加强脑卒中和误吸等相关知识学习, 使护士熟悉疾病的病因、病理、生理、临床表现、诊断、治疗、护理、预防等。

3.2 常规评估吞咽

功能并进行相应的饮食指导脑卒中患者入院时30%~65%[2]存在吞咽困难, 其中43%~54%的患者出现误吸。吞咽水试验是一种常用、简单有效的床旁试验, 但要注意它可漏诊20%~40%。当患者出现吞咽异常症状时, 必须及时进行诊断与评估, 主要有黏稠度不同的食物测验、体位不同的效果试验、吞咽感觉与技巧等, 能够为吞咽障碍患者提供良好的饮食与吞咽建议。若出现疲劳感, 则表明患者可能存在误吸危险, 所以进食前必须休息充足, 且茶或水等液体引发的误吸率较高。吸管饮水主要借助口腔处的肌肉功能, 因此吞咽障碍者不可用吸管喝水。杯子饮水时, 杯内需保留至少半杯的水量, 若杯内水量较少, 患者低头喝水, 易引发误吸症状。进食时患者应呈坐位, 通常情况下, 冻状、黏稠、软食或糊状等食物, 需制成与“中药丸”形似的食物, 并将其放入到舌根部, 以提高吞咽效果。为了避免食物反流, 患者在进食后续呈坐立位, 时间为0.5~1.0h。

3.3 鼻饲治疗护理

当患者脑卒中发作后, 容易出现吞咽障碍, 但通常情况下能够快速回复。若患者未出现营养障碍症状, 发病3~5d内无需给予鼻饲, 可避免鼻饲带来的不良影响。轻度、中度吞咽障碍患者, 可给予适量的鼻饲进行过渡, 而重度吞咽障碍患者, 可应给予胃管进食。

3.3.1 胃管的固定与防护

置入鼻胃管后, 必须对胃管进行有效固定, 并在胃管入口处标记上醒目的标志, 同时鼻饲治疗前需将胃液抽出观察, 并做好标记, 以避免胃管出现脱落或移位等现象, 减少胃内容物返流误吸现象。

3.3.2 调整体位与温度

进食后, 患者应呈半卧体位, 30~60min后即可翻身操作, 不仅能促进食物消化, 同时能够避免因体位不当而引发误吸现象, 有效降低了吸入性肺炎发病率[3]。鼻饲液的温度37~40℃, 以免冷刺激而致胃痉挛造成呕吐误吸。

3.3.3 胃内容物与肠鸣音的监察

鼻饲治疗前, 需对患者胃内容物进行测量, 若胃内容物较多, 则及时停止鼻饲, 同时在鼻饲治疗期间, 对其肠鸣音进行听诊, 以查看胃动力是否存在不足现象。

3.4 保持吸取道通畅、加强气囊管理

加强口咽部吸痰、气管内吸痰有利于减少误吸的发生, 鼻饲前应先吸净气道和口腔内的分泌物, 在鼻饲中及后30min内尽量不要吸痰, 以免刺激引起返流。定时检查气囊充气量, 维持气囊压力在25~30cm H2O。气囊放气前应先吸净气囊周围的分泌物。

3.5 注重护患沟通

和患者及其照顾者建立良好的关系, 评估文化水平和相关疾病知识了解程度, 进食时加强巡视, 评估吞咽功能, 有吞咽异常的患者随时予以正确的指导。

3.6 注意病情的监测, 紧急处理

脑卒中患者发生误吸后病情变化急骤, 应加强监测。严密观察及记录呼吸功能的动态变化, 常规连续心电、血压及无创脉率氧饱和度、动脉血气分析监测, 按需要重复X线胸片。对于完全性呼吸道阻塞, 首先按<气道异物梗阻处理程序>[4]清除异物。其它误吸患者, 即采用右侧卧和头低位置, 使误吸局限在右肺, 以防止再次误吸。同时氧气吸入和吸引, 保证安全的Pa O2。如患者出现意识不清, 即行气管内插管和吸引, 必要时予以支气管镜检查及呼吸支持时性, 一般不主张进行支气管灌洗。

4 小结

脑瘁中患者在意识障碍情况下, 易出现误吸现象, 而导致该原因主要有吞咽困难、咽部反射功能障碍及咳嗽反射减弱等。临床上要重视误吸的护理风险, 落实各项有效的护理措施, 尽量减少误吸的发生。

参考文献

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[2]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社, 2007:45-46.

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鼻饲患者防误吸的护理 篇3

关键词：气管切开,鼻饲,误吸,护理干预

临床上, 因重型颅脑外伤而导致需切开气管的患者通常其病情较为严重[1], 且不能进食食物, 意识也较为模糊, 在此种状况下, 医院通常采用鼻饲的方式将营养及药物输入至患者体内, 这样不仅能够为患者提供身体所需的营养, 维持其器官组织的平衡, 使患者的营养保持平衡, 降低继发性损伤发生的几率, 促进患者的康复。本文主要对气管切开鼻饲患者进行护理干预后的效果进行分析, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年7月-2015年11月治疗的重症气管切开鼻饲患者66例进行研究, 均确认为气管切开, 且GCS评分均≤8分;其中, 脑挫裂伤31例、脑干损伤10例、颅内血肿并脑疝25例。治疗方式:40例进行手术治疗, 26例进行非手术治疗。经患者或其家属同意, 将其随机分为试验组和对照组, 每组33例。试验组中男36例, 女30例;年龄25~71 (48.21±5.42) 岁;GCS评分4~7 (5.14±1.24) 分。对照组中男32例, 女34例;年龄26~70 (47.81±5.92) 岁;GCS评分3~8 (5.61±1.32) 分。2组患者性别、年龄、GCS评分比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

2组患者均按照常规方式置入胃管, 其中对照组采用常规的护理方式进行护理, 试验组在对照组基础上进行相应的护理干预, 具体干预措施[2]: (1) 胃管留置前进行评估:在进行胃管留置时, 对呼吸道状况及颅内压进行评估, 如呼吸道有异物则优先清理呼吸道;除此之外, 还需清除患者口鼻内的分泌物、吸尽气管内的痰液, 采取相应的颅内降压后即可留置胃管。 (2) 选择胃管:在置留胃管时, 胃管应选择质地柔且粗细均匀, 以此延长胃管的置留时间。 (3) 置入方式:在置留胃管时, 不能插入患者气管内或盘折于食管内, 若患者属于舌后坠, 则插管的方式应选择侧位插管法。 (4) 胃管置留的长度:胃管置留的长度等同于脐部至发际, 同时还需增加9~14cm, 使得胃管前端能够处于幽门处, 这样可降低患者食物误吸的发生率。 (5) 检查胃管的固定状况:胃管插好后, 利用白带或棉线绳将胃管固定于鼻翼处, 并打外科结, 随后将胃管绕过枕后, 将其固定于面颊部, 并打活接, 松紧度需保持两手指。 (6) 鼻饲前的准备工作:在鼻饲前, 需清理患者气道内的痰液及分泌物, 需对患者进行拍背、排痰及翻身, 以免出现返流及呕吐状况。除此之外, 气管套气囊需进行打气, 3~5ml即可, 在鼻饲完成后需放气2h左右, 防止呼吸道内进入误吸物体。 (7) 鼻饲液:在选择鼻饲液时, 需确认胃管是否处于胃内, 并用适量的温开水对管道进行冲洗;除此之外, 还需注意鼻饲液的用量、流速及温度, 温度39℃左右为最佳, 流速维持在25min左右。 (8) 鼻饲方式的选择:传统注射器推注法存在诸多不良状况, 如强度不均、速度无法控制及易返流等, 需摒弃传统的方式, 采用输注泵及输液装置进行滴入, 可降低胃内的残余量, 减少胃内压及食管误吸的发生, 滴注速度100ml/h。 (9) 对相关护理人员进行专业培训:对护理人员进行培训, 使其技术水平及护理质量得到提高, 降低因护理而产生的不良状况。

1.3 观察指标

观察2组患者护理后误吸状况。误吸:患者在进食时, 有固体物或液体进入至别的气道当中。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较应用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2 组患者经护理后发现, 试验组误吸率为0, 而对照组误吸率为21.21% (7/33) , 试验组误吸率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=7.8305, P<0.01) 。

3 讨论

临床上, 若出现重型颅脑损伤患者通常采取鼻饲的方式进行进食, 这种进食方式能够保护患者的胃黏膜, 使其不受到损伤[3,4]。为了防止应激性溃疡的发生, 通常给予患者抑酸药物或H2受体阻断剂, 降低胃的蠕动、胃酸的分泌及食物的溶解速度, 进而提升患者的食物粘性及胃的潴留量。由于患者的中枢神经系统受到损伤, 使得各组织器官出现缺氧状况, 影响了胃肠道的消化。重型颅脑损伤患者的病情较为严重, 患者的血糖会出现上升迹象, 血糖越高则说明病情越严重, 而血糖处于7.66~9.61mmol/L则影响胃排空的时间, 胃管的置留不能完全关闭患者的食管, 使得咽反射进一步被减弱, 进而导致出现一系列的不良现象, 如误吸等[5,6]。

护理干预能够有效的为患者进行全方位的护理, 使得患者的各个细节得到全面护理。护理干预能够对患者的各个护理细节进行扩大化, 使各个细节均成为护理重点。如在本次研究中, 护理干预根据患者可能出现的症状进行了专门的护理, 如选择胃管、检查胃管的固定状况、鼻饲液及鼻饲方式的选择等, 根据不同的细节对患者进行专门护理, 防止因护理不当而导致不良症状的发生。试验组患者经过护理干预后, 试验组患者的误吸率为0, 明显低于对照组的21.21% (P<0.01) 。

综上所述, 对重型颅脑损伤气管切开患者进行鼻饲时应用相应的护理干预可有效降低患者误吸状况的发生几率, 是一种有效的护理方式, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]刘雁平, 黄美笑, 李雪贞, 等.护理干预对重型颅脑损伤行气管切开患者鼻饲过程误吸的影响[J].现代临床护理, 2011, 10 (8) :27-28, 31.

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[3]谢秀飞, 廖明霞, 麦银英, 等.降低气管切开鼻饲误吸的发生率的护理研究[J].实用临床医药杂志, 2013, 17 (22) :152-153.

[4]吴灿明, 周英婷.气管切开鼻饲患者返流误吸的原因及护理体会[J].医学信息 (下旬刊) , 2013, 26 (8) :621.

[5]宋文娟, 张小冯.老年气管切开卧床患者不同鼻饲方法效果观察[J].现代中西医结合杂志, 2011, 20 (5) :622-623.

鼻饲患者防误吸的护理 篇4

1 发病危险因素

1.1 老年病人脏器功能减退

随着年龄增加, 老年人的口腔、咽、喉、食管等多个部位的组织、结构和功能都会产生退行性的改变, 神经反射功能也渐趋迟钝, 这些因衰老而导致的变化会引起会厌功能不全, 咳嗽反射减弱, 食管平滑肌松弛, 胃肠蠕动变慢, 因此他们的机体排除异物以及自我保护的能力会不断下降, 导致吞咽时误吸的发生。65岁以上人群的误吸发生率可达30%, 且随着年龄增长而递增[4]。COPD发病率一样在老年病人中较高, 研究显示, 年龄的增长是罹患COPD的风险增加的重要因素之一, 在60岁以上的人群当中COPD的发病率最高可以达到64%, 并且随着年龄的不断增长, 这个数字仍在逐渐增加[5]。

1.2 相关疾病影响

吞咽是一系列连续、复杂、协调的需要神经肌肉共同参与的过程, 需要口腔、咽、喉和食管等多个器官进行配合才能顺利完成。假如其中任意一个部位出现了功能障碍, 都能够影响到正常的吞咽功能, 从而导致误吸的发生。引起老年人误吸的常见疾病有颅脑疾病、帕金森病、口腔疾病、咽喉及附近器官组织病变、头颈部肿瘤、神经肌肉疾病、呼吸道慢性感染疾病、其他相关病因如糖尿病、营养不良、食管蠕动障碍、胃或食管反流等[6]。而COPD急性发作期病人临床症状多表现为咳嗽、气短、喘息、呼吸困难、痰液性状改变[3], 在做吞咽动作时软腭伸向后上, 会厌向后倾斜, 喉向上升并覆盖气道入口, 让吞咽物经会厌的上方进入环咽段后进入食管[7], 因此, 吞咽过程中存在短暂的屏气动作, 屏气时间即为吞咽物通过咽部的时间, 需要0.7s±0.2s[8], COPD急性发作期病人呼吸功能受损使其难以做到正常吞咽时所需要的屏气时间, 因而容易引起误吸的发生。

1.3 药物因素影响

在老年病人经常使用的药物当中, 有许多种类都可能引起误吸的发生, 如茶碱类、多巴胺、酚妥拉明、钙离子拮抗剂等, 这些药物可使平滑肌变得更加松弛而导致误吸。麻醉药、镇静剂也可以改变病人的意识状态, 使其保护性的咳嗽反射变弱, 尤其是全身麻醉的过程中可发生胃内容物反流, 从而引起误吸, 部分抗精神病药物的使用过程中同样会发生类似不良反应[6]。根据Akram等[9]的研究报道, 在使用氨茶碱治疗老年人COPD过程中观察到病人出现误吸, 但无法确定误吸的发生是否由氨茶碱作为单一因素引起。而茶碱类的药物恰恰是临床上用于治疗COPD急性发作的常用药物[3]。

1.4 其他因素影响

如机械通气 (或气管切开) 病人以及肠内营养 (鼻饲) 病人若体位或护理不当均可能发生误吸。有报告显示, 由肠内营养液误吸所诱发的吸入性肺炎较为严重, 机械通气病人误吸的发生率比其他住院病人高4倍~21倍[10]。而有创或无创机械通气常常被应用于COPD急性发作期或合并呼吸衰竭病人的治疗[11], 这一类病人大部分需要使用胃管或空肠管进行肠内营养管饲[12], 也正是容易导致误吸的危险因素之一。

综上所述, 误吸发生的危险因素和COPD急性发作期病人有多项重叠, 因此COPD急性发作期病人是发生误吸的高危人群。文献检索结果发现, COPD病人的误吸发生率可达52%~63%, 在重症病人中的比例可能更高。

2 筛查、评估与诊断

根据有无症状出现误吸可分为显性误吸和隐性误吸[13], 一般通过详细询问病史、临床表现可筛查误吸高风险病人, 如近期有无出现厌食、进食时间延长、进食时呛咳、进食量减少等情况, 是否出现咳嗽咳痰增多、发热、体重明显下降等全身症状。同时可通过下列方法协助诊断误吸病人。

2.1 洼田饮水试验

本测试的特点是操作简单, 容易进行, 分级比较清楚, 但是也存在一定的局限性:首先病人必须意识清楚并且能理解配合测试者的指令, 其次该试验无法用于隐性误吸的诊断, 且评价结果的分级相对比较粗略, 对临床指导存在相当大的局限性[14]。在多篇文献中均将此试验进行改良或者联合其他方法共同应用于临床, 较少单独使用于误吸病人的评估。

2.2 标准吞咽功能评估 (standardized swallowing as-sessment, SSA) [15]

首先由英国西北卒中吞咽障碍学会提出, 也是现在临床上常用的一种对吞咽功能进行评估和检查的方法, 它建立在吞水试验的基础之上, 并且对其他一些可以前瞻性预测误吸发生的临床指标进行了概括和更深一步的检查, 比如病人意识是否清醒, 能够控制体位、自主咳嗽及有效咳嗽的能力如何以及唇、舌、咽等结构的功能是否受损等。马月丽等[15]对SSA的临床应用表明其能灵敏发现存在误吸的风险, 同时也可以协同诊断一部分没有临床症状的隐形误吸病人, 并且本评估相对比较安全, 因此已经成为一种信度效度较高的非常有价值的筛查工具, 并被广泛应用于临床中, 对病人进行吞咽功能的评估。

2.3“Any Two”试验[16]

首先检查病人有无: (1) 失音; (2) 构音障碍; (3) 咽反射异常; (4) 自主咳嗽异常, 然后让病人正常吞咽约10mL温开水, 并观察其饮水后是否发生; (5) 咳嗽、呛咳或声音改变。假如被测试者出现了上述6项异常征象中的2项或2项以上, 则表明“Any Two”试验的结果为阳性, 提示其可能存在有误吸的风险。如果未出现上述异常征象或仅出现1项异常征象, 则“Any Two”试验为阴性, 提示病人不存在误吸。SSA和“Any Two”试验的优点是:它们均能帮助测试者有效观察病人在饮少量水后出现的症状, 以及口舌、咽喉等与吞咽相关器官的功能, 但与洼田饮水试验存在同样的局限和不足, 都只能对隐匿性误吸进行筛查, 但无法作为诊断的依据[5]。

2.4 电视透视吞咽功能研究 (video fluoroscopic swal-lowing study, VFSS)

VFSS是一项广泛应用于吞咽障碍的临床评价和吞咽功能的生理学研究, 是临床公认诊断吞咽困难的“金标准”[17]。VFSS主要优点: (1) 能够了解被检查者的吞咽功能。 (2) 可以发现无明显临床症状的隐匿性误吸。 (3) 能将钡剂调配出不同的黏稠度, 用来模拟不同种类食物的吞咽状况。可以通过VFSS检查的结果去判定受试者是否可以经口进食、适宜选用哪种性状或黏度的食物。VFSS也存在一定缺点和局限: (1) 有钡剂被误吸的风险。 (2) 对病情恶化、合并多器官功能衰竭、意识异常、不能言语以及其他因素导致无法完全配合的病人禁用。 (3) 难以反复检查、无法反映咽部的感觉功能、透视射线的照射剂量大等[5]。

2.5 纤维/电子鼻咽喉内镜检查 (fiber/electronicnose and throat endoscopy, FEES)

FEES是利用内镜来评估病人的吞咽功能, 此方法由Langmore等[18]首创, 可以早期使用, 协助诊断病人是否存在吞咽功能障碍, 并且可在床旁完成, 即使是ICU的病人都可以在床上接受检查。有文献报道, 将FEES应用于临床病人中, 检查结果显示可以灵敏诊断出存在误吸的病人, 并且检查的特异性可以达到90.9%[19]。

以上各项评估工具可根据病人的病情进行选择, 用于筛查或诊断其是否存在误吸的情况。具体操作人员可由医生、言语治疗师或护士完成, 但未能检索到任何一种评估方法在COPD急性发作期病人中的使用情况及相关数据的文献报道。

3 护理干预

3.1 吞咽功能康复

对于老年病人来说, 他们出现误吸更多的是由于各种器官的老化、组织结构的改变、生理功能的减退而引起, 这种现象属于生理性的, 是衰老带来的不可避免的后果。虽然各种临床数据都显示其发生率比较高, 但这类误吸除了积极治疗原发病以外, 一般不需要特殊治疗, 可以通过各种功能锻炼延缓其发生或降低其发生率[20]。在临床工作中可以通过前面介绍过的SSA和/或“Any Two”试验, 对病人与吞咽相关的各种器官功能进行详细评估, 如能否自主控制体位, 一定时间内是否能维持良好的进食姿势, 是否有自主咳嗽的能力, 能否有效咳出痰液或异物, 有无流口水, 舌头能否自由活动, 有无气促、喘息或呼吸困难, 有无失语、声音嘶哑, 是否存在咽反射异常等, 根据评估结果对病人进行有针对性的指导, 嘱其定期进行吞咽功能的康复练习[21]。 (1) 舌肌训练:指导病人将舌头前伸、后缩、向两侧方向摆动和卷舌运动。通过这种运动增加舌头的灵活度, 训练其熟练控制食团的能力。 (2) 软腭训练:可以用冰冻过的棉棒或棉签蘸上少许生理盐水反复刺激病人软腭、舌根以及两侧咽后壁肌肉, 然后引导病人做吞咽空气的动作。通过冰或酸的刺激还有多次空吞咽的练习, 使其软腭上抬的能力增强, 会厌可以更好地遮蔽住气道的入口, 从而减少食物或液体误吸入气道的可能性。 (3) 喉肌训练:用手指轻握住病人喉结并进行上下活动, 嘱其做点头空咽动作, 这个练习的目的是加强咽喉部吞咽肌群的感觉, 诱发病人形成吞咽反射。嘱病人反复发长音“啊”或“一”均有利于咽缩肌的开放, 减少误吸的发生。 (4) 咀嚼肌训练:嘱病人反复练习张口闭口、空咀嚼、吹气、用力鼓腮、缩唇、微笑、吸吮等动作。这些针对口腔肌群的练习同样可以加强病人对口中食团的控制能力, 降低误吸发生的可能性。 (5) 有效咳嗽及屏气练习:嘱病人深吸气后屏气1s~2s, 用力进行2次短促的咳嗽, 将痰从深部咳出。假如发生误吸, 可以快速有效通过主动咳嗽将异物清除。 (6) 使用咽部电刺激疗法或吞咽功能治疗仪。临床上有多篇文献报道使用仪器进行穴位或肌肉刺激疗法可有效促进吞咽功能康复。以上各种训练根据病人自身情况及吞咽功能评估结果有针对性地进行, 每日练习数次, 可以有效促进病人吞咽功能的康复[22,23]。

3.2 养成良好饮食习惯

(1) 选择适当进食时机, COPD急性发作期病人常规选用短效或短效加长效气雾剂进行治疗, 病人在使用气雾剂雾化吸入后气促症状可得到明显缓解[24]。因此最佳进食时机宜选择雾化吸入后或充分休息后, 在病人自觉无气短、通气情况好转时进食。使用无创辅助通气的病人, 若身体情况允许, 可在进食时改为鼻导管吸氧, 避免辅助通气与自主呼吸不协调引起的误吸。 (2) 进食前需保持环境安静, 避免外界干扰, 清洁口腔, 准备大小合适的调羹, 容量以每勺5mL左右为宜, 若有需要佩戴好义齿, 于床上或凳上坐直90°, 颈部可稍向前弯曲。 (3) 进食中一口食物可根据需要分数次进行吞咽, 或漱口、清喉咙后再吞, 避免口腔内有食物残渣停留, 不宜在进食时分散注意力或谈话。 (4) 进食后保持舒适的坐立姿势不少于30min, 背部与坐位平面成不少于60°, 清洁口腔, 并记录进食表现及份量。在此期间不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作, 避免胃内压力或腹腔压力增加引起食物反流导致误吸[25]。 (5) 对于误吸风险高的病人, 不要让其在无人看护的情况下自行进食。喂食过程中要严密观察有无误吸表现。做好病人、家属及陪护人员的健康宣教。

3.3 摄食种类选择

对于存在误吸风险的病人, 食物种类宜选择容易下咽, 密度比较均匀, 有适当的黏性的食物, 食团在通过咽部和食管时应容易变形, 不宜选择容易松散或通过咽和食管时容易残留在黏膜上的食物。国内外多篇文献均报道存在误吸的病人进食糊状食物, 能有效我国减少误吸的发生。叶惠坚等[26]在相关报告中提到, 在香港各间医院和内地多间医院中对吞咽障碍的病人广泛使用了凝固粉。该粉剂是一种食物的增稠剂, 不含有脂肪和蛋白质, 不会使食物的保存期限缩短, 不改变食物中的营养及味道, 低糖、低钠, 在使用时不需要加热, 合并糖尿病病人也可以食用。在食物中加入适量凝固粉, 即可调为不同黏度, 由稀至稠如芝麻糊浓米汤和米糊状等。对进食流质出现呛咳的病人可使用凝固粉对流质进行调配, 既可避免流质误吸, 又可减少插胃管带来的不适, 保证水分摄入, 同时对提高病人的吞咽能力、降低误吸发生率有重要意义。

3.4 肠内营养 (鼻饲) 病人误吸的预防

因鼻饲管路刺激容易出现贲门环状括约肌松弛、胃排空不良等原因, 进而更容易发生误吸[27]。预防措施包括: (1) 体位。病人床头角度抬高≥30°是预防营养液反流的最佳体位, 可有效减少鼻饲病人误吸的发生。研究发现机械通气病人仰卧位肺炎发生率为34%, 比半卧位病人高出8%, 且和卧位时间有关。即卧位时间越长误吸发生率越高[28]。 (2) 做好病人口腔清洁, 避免口腔分泌物误吸。陈进文等[29]的临床研究显示, 对使用机械通气病人的传统口腔护理方法进行改良, 采用先行口腔冲洗后行口腔擦洗, 然后再进行口腔冲洗的方法, 可使口腔达到彻底的清洁, 明显减少经口咽部至下呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行, 减少误吸导致的呼吸机相关性肺炎的发生。 (3) 防止胃内容物潴留。专家建议连续喂食者每隔4h~8h测量1次胃残余量, 间歇喂食者每次喂食前测量胃残余量, 可有效避免胃排空不良引起的误吸。 (4) 关于进食与吸痰时间间隔。虽然临床上发现吸痰可引起病人呕吐、误吸等情况, 且护理常规认为吸痰前后30min避免进食, 然而文献并没有检索到进食与吸痰时间间隔相关的证据, 因此徐燕等[30]建议根据病人痰液黏稠程度及主动咳嗽能力按需吸痰, 吸痰时应暂停鼻饲泵入。

4 存在的问题与展望

目前, COPD急性发作期病人误吸的发生和干预得到越来越多医护人员的重视, 如何有效预防误吸也应该作为一项重要的健康教育内容向呼吸科病人、病人家属以及陪护人员进行宣教。在已经进行过科内误吸相关知识培训的情况下, 对本院呼吸内科4个病区护士共计60份问卷的调查显示, 临床护士100%认为病人误吸的情况应该得到重视及有效干预, 30%对怎样评估病人有无误吸发生并不熟悉, 60%不清楚病人存在误吸时怎么处理, 仅30%掌握如何针对病人情况进行相关功能锻炼及健康宣教, 90%认为有必要接受相关知识的培训。虽然比起培训前相同问卷调查的结果有所改善, 但是还存在较大的上升空间。鉴于COPD急性发作期病人与误吸病人存在多项重叠的高危因素, 因此对COPD急性发作期病人误吸的评估和干预还需要投入更大的培训力度, 才能使更多的医护人员都能熟练地掌握病人误吸的评估方法以及有效的护理干预措施。希望通过努力, 有更多针对COPD急性发作期病人误吸现状的前瞻性随机对照研究或循证护理的出现, 使护理措施及健康宣教有更强的针对性, 以减少COPD急性发作期病人住院期间及出院后误吸的发生, 提高病人生存质量。

摘要：介绍慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性发作期病人误吸的危险因素、筛查、评估与诊断、护理干预, 认为COPD急性发作期病人与误吸病人存在多项重叠的高危因素, 对COPD急性发作期病人误吸的评估和干预还需要投入更大的培训力度。