自控硬膜外镇痛（精选10篇）
自控硬膜外镇痛 篇1
硬膜外自控镇痛(PCEA)是使用PCA泵将小剂量阿片类药物或低浓度局麻药配伍以均匀一致的速度注入硬膜外腔而发挥作用的镇痛方法。局麻药直接作用于神经纤维,阿片类药物作用于脊髓相关阿片类受体,两者协同既可产生良好的镇痛效果,又可减少阿片类药物的用量,从而降低不良反应发生率[1]。笔者将对3种不同配方的硬膜外镇痛方法进行比较,并探讨其镇痛疗效及安全性,以期为胆囊切除术后病人临床应用PCEA镇痛提供参考。现报道如下。
1 资料与方法
ASAI-II级择期胆囊手术患者均在硬膜外麻醉下行胆囊切除手术,术后应用PCEA,年龄22～64岁,随机分为A(高乌甲素、罗哌卡因)、B(曲马多、罗哌卡因)、C(吗啡、罗哌卡因)3组各20例,术前常规用药,于T8-T10穿刺,术中麻醉平面维持在T4-L2节段,手术结束前15min给负荷量,保留硬膜外导管实施PCEA。
胆囊切除术后患者采用扬子PCA镇痛泵镇痛,用药方法按LCP模式(Loading dose+Continuous+Patient controlled dose)设置,即负荷量+连续量+自控量。设置参数负荷量5mL,连续量2mL/h,自控量0.5mL,锁定时间15min/次。药物配方:A组负荷量0.125%罗哌卡因5mL(含高乌甲素4mg),连续量0.125%罗哌卡因2mL/h(含0.32mg高乌甲素、0.1mg氟哌利多),自控量0.125%罗哌卡因0.5mL(含0.08mg高乌甲素、0.025mg氟哌利多);B组负荷量0.125%罗哌卡因5mL(含曲马多100mg),连续量0.125%罗哌卡因2mL/h(含2mg曲马多、0.1mg氟哌利多),自控量0.125%罗哌卡因0.5mL(含0.5mg曲马多、0.025mg氟哌利多);C组负荷量0.125%罗哌卡因5mL(含吗啡lmg),连续量0.125%罗哌卡因2mL/h(含0.1mg吗啡、0.1mg氟哌利多),自控量0.125%罗哌卡因0.5mL(含0.025mg吗啡、0.025mg氟哌利多)。向患者及其家属耐心讲解阐明PCA的作用、使用方法并作示范,根据患者疼痛程度给予自控量,使患者获得满意的镇痛效果。
分别于术后4、8、12、24及48h进行随访并记录,采用口述描绘评分方法(VRS)镇痛效果标准,0级:无痛,I级:轻微疼痛,II级:中度疼痛能忍受,III级:重度或剧痛。由患者自身对术后整个时间疼痛感受评估,分优、良、差和无效4个等级,实验数据采用方差分析和t检验及卡方检验,对相关资料行统计学处理,P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 一般资料比较
3组患者一般资料无显著差异(P>0.05),见表1。
(x軃+s,n=60)
2.2 术后镇痛效果比较
A组较B、C两组有显著性差异(P<0.05),B、C两组无显著性差异(P>0.05),见表2。
2.3 术后副作用发生率
恶心呕吐、嗜睡头昏、皮肤瘙痒、尿潴留及低血压,C高于A、B两组;肠蠕动、恢复肛门排气时间A、B两组优于C组,A、B两组无显著差异,较C组有显著差异,见表3。
3 讨论
PCEA技术的优点是作用确切、持续稳定,特别是对患者的呼吸、循环等生理功能影响较小;阿片类药物、局麻药剂量小而浓度低,发生不良反应的比例也低,可明显缓解患者情绪异常,降低相关并发症的发生率,且避免快速耐药性。由于无明显运动神经阻滞方便了患者的活动,同时大大降低了医护人员的工作量,促进了患者康复。3组PCEA配方均可,高乌甲素、罗哌卡因组镇痛效果稍差而副作用少,吗啡、罗哌卡因组镇痛确切而副作用多,曲马多、罗哌卡因组镇痛效果较好且副作用少,故笔者认为选择硬膜外镇痛,曲马多临床效果较佳。
曲马多为弱阿片受体u亚型激动剂,同时可激活单胺能通路,从而阻断神经元对去甲肾上腺素和5-羟色胫的摄取释放,产生良好的镇痛作用;吗啡为强阿片受体u亚型激动剂;高乌甲素是从高乌多头中提取出总碱的中成药,非成瘾性,有抗炎消肿、降温解热、局部麻醉的作用,安全性高,无致畸、致癌作用,对免疫系统也无蓄积、刺激、变态反应及毒副作用,适合用于治疗某些慢性疾患引起的疼痛[2],如术中作为辅助用药,一定要在切皮之前20min滴入,这样才能起到较好的镇痛作用;罗哌卡因为酰胺类局麻药,低浓度(0.125%～0.25%)时可产生良好的镇痛作用,且对运动神经影响较小[3]。
参考文献
[1]中华医学会编著.临床技术操作规范疼痛学分册[M].北京:人民军医出版,2004:308-309.
[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:514-533.
[3]中华医学会编著.临床诊疗指南疼痛学分册[M].北京:人民卫生出版社,2006:358-359.
自控硬膜外镇痛 篇2
【关键词】 肋间神经冷冻 硬膜外 术后镇痛 开胸术 肺癌
Comparison between intercostal nerve freezing and epidural analgesia after radical surgery of lung cancer
Chen Jishang
【Abstract】 Objective:To compare the improvement of intercostal nerve freezing and epidural analgesia after radical surgery for lung cancer analgesic effects and side effects.Methods:60 cases of elective posterolateral thoracotomy incision radical operation of lung cancer patients were randomly divided into two groups, A group for the improvement of intercostal nerve freezing group (n=30), the use of Beijing K001AND's JT-I type cryotherapy only in the the intercostal incision is located right off his chest and upper and lower, and retention of an intercostal chest tube drainage of the intercostal nerves intercostal where frozen; B group, continuous epidural analgesia group (n=30), using Japanese wells the company's electronic pump, With morphine plus droperidol-line continuous epidural analgesia (patient control epidural analgesia, PCEA). Two groups of patients are using visual analog scale (usual analogue scale, VAS) assessment of postoperative pain were observed after surgery the patient 2h, 4h, 12h, 24h, 48h, when the VAS scores, nausea, vomiting, respiratory depression , itching, such as incidence of intestinal paralysis.Results:A group of post-operative pain was better than group B, post-operative pain side effects is less than B group, lung cancer and radical postoperative analgesia, improvement intercostal nerve freezing is better than PCEA.
【Key words】 Intercostal nerve freezing thoracic Epidural Analgesia after surgery Lung cancer
开胸手术后病人常因切口疼痛而影响呼吸功能、术后恢复及生活质量,良好的术后镇痛可改善患者术后肺功能和减少相关的术后并发症的发生。但良好的镇痛效果也伴随着潜在的副作用。目前开胸术后镇痛的方法较多,但各有利弊,我们比较了改良肋间神经冷冻和目前较为流行的连续硬膜外自控镇痛在肺癌根治手术后的镇痛效果,探讨较好的肺癌根治手术后的镇痛方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料。60例择期拟行胸第5肋间,后外侧切口开胸的肺癌根治术病人,随机分为两组。A组30例为术后改良肋间神经冷冻镇痛组;B组30例为术后连续硬膜外自控镇癌组。两组病人一般资料见表Ⅰ。
表Ⅰ 两组病人一般资料(x±s )
1.2 方法。所有患者均选择双腔管气管插管静脉复合麻醉,B组30例患者在静脉诱导前行T5~6间隙硬膜外穿刺置管,但硬膜外腔不注局麻药;A组30例病人关胸前使用北京K001AND公司JT-I型冷冻手术治疗仪对切口所在肋间及上,下各两个肋间和放置胸腔引流管所在肋间的肋间神经冷冻,冷冻探头温度为-5～-70℃,冷冻气源采用液态CO2,采用单次冷冻法,冷冻时间持续90S,冷冻结束后常规关胸。B组30例病人手术结束时于硬膜外给予首剂:吗啡2mg加氟哌利多1mg的混合液并稀释成10ml,给予首剂后接日本伟氏公司wells三电子泵,采用吗啡6mg加氟哌利多3mg的混合液稀释成60ml,以1ml/h速度连续硬膜外镇痛,追加量为2ml,锁定时间为30min。所有病人完全清醒,拔除气管导管后2h、4h、12h、24h、48h时记录VAS评方分,镇静程度评分,恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制的发生情况,见表Ⅱ。
表Ⅱ 两组病人术后各时间点VAS评分(x±s)
1.3 疼痛评估。疼痛程度的评估在病人完全清醒,能正确回答问题以后,未给予任何镇静、镇痛剂的情况下开始评定的,疼痛方案采用视觉模拟评分法(visuel analogue scale,VAS):0~2分为无痛,2~4分为轻疼痛,4~8为中度痛,8~10分为剧烈疼痛。0~4分为镇痛有效,4~8分为止痛无效,其中2、4、8分分别为无痛,轻度疼痛,中度疼痛。
1.4 统计源处。所有数据采用均数土标准差(x ±s)和率(%)表示,应用spss10.0统计分析软件,计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验 ,并以P<0.05为差异有显著意义。
2 结 果
两组患者年龄、性别、结果等一般资料无统计学差异。A组病人在术后2h、4h、12h、24h、48hVAS评分均低于B组,两者有统计学差异,两组病人的镇痛剂反应发生情况见表Ⅲ。
表Ⅲ 两组病人术后镇痛反应发生情况
3 讨 论
后外侧开胸手术切口创伤大,术后疼痛剧烈,进行有效止痛并防止其副作用是减少术后产生系统并发症的关键,临床上开胸术后切口疼痛常用的止痛方法有:镇痛剂、肋间神经冷冻、肋间神经阻滞、镇痛泵等,但这些方法各有自身不同的优缺点:镇痛剂持续时间短,有嗜睡、呼吸抑制的副作用,长时间使用易成瘾,制别是使用杜冷丁、吗啡等药物,抑制呼吸较明显,影响病人术后恢复;肋间神经阻滞止痛持续时间也短,操作麻烦,反复作用,病人不易接受;镇痛泵操作复杂,麻醉平面不易控制,若合并使用低浓度局麻药,由于麻醉平面高,可能抑制呼吸和循环功能,并有引起硬膜外腔感染的并发症。而目前临床上最常使用的开胸手术后镇痛方法是肋间神经冷冻和硬膜外自控镇痛两种。二者也各有优缺点,目前临床上争议广泛。
1916年Treilendbery发现冷冻能阻断神经传导,并且随着神经的再生这个过程是道的[1]。1974年Lvelson首先使用冷冻肋间神经治疗开胸术后疼痛,取得良好的效果。1926年Lloyd把此项技术命名为冷冻止痛术,并强调了这个过程的安全性及可通性,并且术后没有神经瘤及神经痛的发生[2]。1986年英国的Maiwead等[3]采用自制改进的冷冻探头行术中冷冻肋间神经治疗开胸手术后的伤口疼痛,总止痛有效率达到93%,其中完全无痛达83%,取得非常满意的效果。国内赵凤端等[4]就肋间神经冷冻止痛术进行了动物实验和临床研究,结果表明冷冻肋间神经90s,在手术当天即可引起肋间神经轴索髓鞘的断裂从而达到止痛,一个月后,肋间神经开始修复,三个月至六个月肋间神经完全恢复正常,总止痛有效率为94%。因此,冷冻是阻断神经传导的温和方法,过程可逆,是冷冻肋间神经预防开胸后切口疼痛的依据。
传统的肋间神经冷冻是冷冻切口肋间及上下各一个肋间,国内宁煜宏等[5]对传统肋间神经冷冻法进行改进取得了良好的止痛效果,但对改良式肋间神经冷冻的评价较少,我们采用改良式肋间神经冷冻方法与传统硬膜外自控镇痛比较,发现改良式肋间神经冷冻止痛法镇痛可靠,有效率高,副作用少,但改良式肋间神经冷冻止痛法目前在国内开展的并不多,是否可完全取代PCEA有待进一步的深入研究。
参考文献
1Evans PJ.Cryoandyesin .The appliecction oflow temperatures to neves to produce anaerthesia or analgesia.Anaesthesia,1981;36(11):1003~1013
2Ltlyd JW,et al.Cuyoanalgesia:a new approach to pain welief.Lancet,1976.2(1992):932~934
3Maiwand Mo,et al.Cryoanalgesia after thoracotomy, Improuement of technique review of 600 cases[J].Thorac Cardiovasc Sury. 1986;192(2):291~297
4赵凤瑞等.肋间神经冷冻止痛的实验及临床研究[J].中华外科杂志,2001;39(17):852~854
自控硬膜外镇痛 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年9月~2009年9月在我院自愿接受分娩镇痛的健康、单胎头位、足月临产初产妇120例为镇痛组,无明显头盆不称,无麻醉禁忌证,无妊娠合并症及并发症,年龄20~36岁,孕周37~42周;另选择同期条件相似,未行任何镇痛措施的100例单胎头位初产妇作为对照组。两组在年龄、孕周、体重、身高及胎重方面均无显著性差异(P>0.05)。
1.2 方法
镇痛组产妇产程进入活跃期,宫口开大2~3 cm,由麻醉师在常规消毒下于第2~3腰椎(L2~3)椎间隙进行硬膜外腔穿刺,头向置管3~5 cm,成功后注入0.7%利多卡因2 ml试验量,观察5 min无不良反应后,再追加6 ml,固定导管,麻醉平面控制在第10胸椎(T10)以下,接自控硬膜外镇痛泵(PCA),持续流量6 ml/h。泵内药物配方:0.89%罗哌卡因15 ml+生理盐水65 ml。宫口近开全停止给药,待胎儿娩出,行会阴缝合时重新开放,分娩结束后拔管。整个产程由1名经验丰富的助产士实施“一对一”全程陪伴观察,完成生产过程。镇痛后对产妇常规进行多参数心电监护,观察母体生命体征及宫缩、产程进展和胎心率。对照组产妇除实行全程陪伴分娩外,产程中未实行任何镇痛措施,产程按常规处理。
1.3 观察指标
(1)观察镇痛效果、各组产程时间、分娩方式、催产素使用情况、胎儿窘迫、产后出血量、新生儿窒息情况。(2)镇痛效果评价:参照世界卫生组织疼痛程度分级标准[1]。0级:无痛或稍感不适;1级:酸痛,可忍受;2级:明显酸痛,呼吸急促;3级:强烈腰腹疼痛。评定镇痛有效为疼痛级别下降2级或2级以上。(3)胎儿窘迫诊断标准:胎心持续>160次/min或<120次/min;胎心监护出现晚期减速;胎心监护有中、重度变异减速伴羊水Ⅱ度污染;羊水Ⅲ度污染。(4)出血量测定:胎儿娩出后立即于产妇臀下放置接血器,采用容积法,产后使用重量法计算出血量,观察产后1 h内的出血量。(5)新生儿窒息:新生儿出生1 min Apgar评分≤7分诊断为窒息,其中4~7分为轻度窒息,0~3分为重度窒息。
1.4 统计学方法
应用SPSS 15.0软件进行分析。数据以均数±标准差(x±s)表示,结果比较采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验。P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 两组分娩镇痛效果比较
镇痛组与对照组有效率比较,有非常显著性差异(χ2=205.17,P<0.01),见表1。
2.2 两组产程时间的比较
镇痛组活跃期较对照组缩短,有显著性差异(P<0.05);第二、三产程比较,无显著性差异(P>0.05),见表2。
2.3 两组分娩方式及催产素使用情况的比较
镇痛组产妇的自然分娩率较对照组高,而剖宫产率较对照组低,各组之间比较有显著性差异(P<0.05);而两组产妇催产素的使用比较,无显著性差异(P>0.05)。
2.4 分娩镇痛对胎儿、新生儿及产后出血的影响
对比两组后发现,在胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血方面比较均无显著性差异(均P>0.05)。见表4。
3 讨论
3.1 镇痛分娩的意义
分娩期由于子宫收缩致局部缺氧,宫颈及子宫下段神经受压、宫颈扩张及子宫周围的韧带牵拉,子宫被覆腹膜的伸展,从而引起分娩疼痛。产痛可导致孕妇临产后情绪紧张,常常处于焦虑、不安和恐惧的精神心理状态,从而使机体产生一系列变化,如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足致使宫缩乏力、产程延长、胎儿窘迫等,围生儿发病率也会增加。理想的镇痛分娩方法应具有良好的镇痛效果,且对宫缩和子宫血流无影响,不使分娩过程延长、停滞或导致产后出血,不抑制胎儿的呼吸及循环,产妇应保持清醒,运动不受影响[2]。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药,低浓度具有明显的运动和感觉神经阻滞分离特性,对中枢神经系统与心脏毒性低,对子宫胎盘血流无明显影响,且不影响产程进展和新生儿呼吸[3],适合于分娩镇痛。本研究中采用罗哌卡因PCEA泵用于分娩镇痛,取得了较好效果,镇痛效果达0~1级的为118例,占镇痛组的98.3%,与对照组比较有显著性差异。
3.2 镇痛分娩对产程的影响
有研究表明,早期的镇痛可使母体儿茶酚胺释放减少,子宫收缩增强,加速产程进展[4]。本研究亦发现镇痛组产程活跃期明显较对照组缩短,有显著性差异,镇痛组第二产程较对照组略有延长,但无显著差异,阴道助产率无差异,第三产程无明显差异,且不增加催产素使用率。分析原因是硬膜外腔麻醉阻滞子宫下段,宫颈的运动神经(S2~4)及骨盆底阴道的运动神经(L1~S4)降低软产道阻力,有利于胎头下降及宫颈口开大,同时子宫体内部的运动神经(T10以上)未被阻滞,保持了正常的宫缩力,加上子宫肌的自律活动,故可缩短产程。因无宫缩痛,产妇不消耗体力,蓄积力量用于第二产程,故不延长第二产程。
3.3 镇痛分娩对分娩结局的影响
观察组阴道助产率与对照组比较无显著性差异,剖宫产率明显低于对照组,说明镇痛分娩不影响分娩方式,并能降低剖宫产率。其原因是使用镇痛分娩的产妇产程中疼痛减轻或消失,恐惧心理消除,始终保持清醒状态,能够积极地与医生配合。同时无痛分娩对盆底组织较坚厚、宫颈坚韧的高龄产妇,使宫颈盆底肌肉阴道张力减弱,提高自然分娩率,从而使剖宫产率明显下降,而且镇痛组产程快,胎儿宫内窘迫发生率相对低,故剖宫产率降低。有效的分娩镇痛可避免子宫胎盘血流量减少,改善胎儿的氧合效应[5,6],故对新生儿出生1 min Apgar评分无任何影响。从本结果中可以看出,低浓度的罗哌卡因用于自控硬膜外分娩镇痛既不延长产程时间、增加胎儿宫内窘迫及新生儿窒息率和产后出血量,也不影响子宫收缩及分娩方式。
总之,分娩镇痛是一种既能令产妇消除产痛,又能保证母婴安全的方法,值得临床推广应用。但应具有规范的分娩镇痛组织管理模式,在相对充足的麻醉师、产房人员,实施“一对一”全程陪伴,严格积极的产程管理下实施。
摘要：目的:探讨自控硬膜外镇痛(PCEA)对产妇及新生儿的影响。方法:对2008年9月～2009年9月我院120例行硬膜外分娩镇痛、健康、单胎头位、足月临产初产妇的产程、疼痛程度、分娩方式、产后出血、新生儿窒息等资料进行回顾性分析。结果:镇痛组活跃期较对照组缩短,剖宫产率较对照组低;镇痛组疼痛程度比对照组明显减轻,两组比较有显著性差异(P<0.05)。两组催产素使用率、阴道助产率、产后出血量、新生儿窒息率比较无显著性差异(P>0.05)。结论:自控硬膜外分娩镇痛对分娩过程及分娩结局均无不良影响,既能有效地缩短产程,又能有效地降低剖宫产率,是目前效果较确切和比较安全的方法,值得临床推广应用。
关键词：硬膜外,分娩,镇痛
参考文献
[1]徐铭军,吴新民.分娩镇痛的现状和临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(7):548-549.
[2]Zaric D,Nydahl DA,Philipson L,et al.The effect of continuous lumbar epidural infusion of ropivacaine(0.1%,0.2%and0.3%)and0.25%bupivacaine on sensory and motor block in volunteers[J].Reg Anaesth,1996,21(1):14.
[3]Stienstra R,Jonker T,Bourdrez P,et al.Ropivacaine0.25%Versus bupivacaine0.25%for continuous epidural analgesia in labor:a double blind comparison[J].Anesth Analg,1995,80(2):285-289.
[4]Carlan SJ,Dent JM,Huckaby T,et al.The effect of epidural anesthesia on safety and success of external cephalic version at term[J].Anesth Analg,1994,79(3):525.
[5]曲元,吴新民.规范化分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志,2003,23(4):268-271.
剖宫产后连续硬膜外镇痛的护理 篇4
疼痛是手术后面临的一个主要问题，连续硬膜外镇痛是目前应用于临床镇痛治疗的新方法之一。我院自2007年以来，324例剖腹产术后患者接受了PCEA镇痛治疗，取得了满意的效果。
1 临床资料
本组324例，全部使用PCEA。年龄23-42岁，镇痛时间为36-48小时。术后疼痛程度评估采用0-10分疼痛评估法。评分小于3分者为镇痛效果优良，有296例；4-5分者为效果一般，有18例；大于等于5分者为差，有10例。并发症少，腰背痛14例；头痛伴呕吐恶心12例；下肢麻木8例；呼吸困难4例；尿潴留8例；瘙痒2例。
2 镇痛药物及镇痛设备
连续硬膜外镇痛泵为客乐普通型，持续2ML/H，容量100ML，手术结束强30-40MIN向硬外导管内注入受刺剂量2MG氟哌利多加2ML0.75%布比卡因加1-1.6MG吗啡用生理盐水稀释至6ML。其维持量为20ML0.75%布比卡因加5MG吗啡加2MG氟哌利多加2MG新斯的明稀释至100ML。注入首次量后将PCEA泵接头与硬膜外导管连接，误差在10%范围内[1]。
3 护理要点
3.1 术前宣传和术后心理护理。焦虑程度越高，机体的痛觉越低，因此术前向患者宣传术后止痛的重要性及优越性非常重要。术后要做好患者心理护理，针对疼痛原因及时处理，必要时向患者充分解释不适的原因，消除患者顾虑，并且要多安慰，多鼓励患者，增强其战胜疼痛的信心。
3.2 生命体征的观察。PCEA镇痛期间护士应每4小时巡视一次，并测量血压，脉搏，呼吸，体温，做好记录。注意有无呼吸困难，低血压，头昏，心动过缓等不良反应，并及时降低镇痛药物或停止镇痛治疗，立即通知麻醉师及时处理。
3.3 镇痛效果的观察。本组术后疼痛评估采用0-10分疼痛评估法。先由患者主诉疼痛程度再由护士根据患者，生理，行为，功能表现上等多方面观察而综合评估。评估大于等于5分者，镇痛效果差，可根据医嘱临时从PCEA泵的三通借口处抽取4-5ML药液直接从硬外管中推注或给予止痛药[2]。
3.4 保护PCEA泵正常运行及留置导管的注意事项。PCEA直接處硬膜外导管连接，硬膜外导管一般可放置2-3天，但留置导管时间不宜超过72小时，护士要注意硬膜外导管有无回血，堵塞，若有应及时拔出。拔管时不要用强力，防止导管折断事故发生。若不易拔出，可与硬膜外导管穿刺周围给予皮下注射1%利多卡因3-5ML做局部麻醉，便于导管拔出。拔管后局部穿刺点用5%活力碘消毒，无菌创可贴固定2-3小时，以防止局部感染。
3.5 呼吸抑制。PCEA主要止痛药是吗啡，该类药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人，低血容量，剂量过大的患者，在持续泵注射基础上给药等因素将增加呼吸抑制的发生率。硬膜外阻滞的平面在胸8以下，则对呼吸功能基本无影响[3]。本组PCEA镇痛引起呼吸困难4例，给予4L/MLN氧气吸入，并适当降低止痛药物浓度后症状缓解；因此无呼吸困难的不良反应。
3.5.1 头痛伴恶心呕吐。本组PCEA镇痛有头痛伴恶心呕吐者6例，多为术后患者平卧6-8小时后，第一次抬头，主要与硬膜外穿刺及患者术后精神过分紧张有关。因此麻醉医师在穿刺时动作要轻柔，严格无菌操作，并且术后不要向患者暗示有头痛的可能性，若出现头痛应去枕平卧。
3.5.2 腰背痛。腰背痛是硬膜外麻醉后常见的并发症。可能与穿刺时损伤背部韧带，枕头穿过深部组织时该处发生充血，局部组织刺激有关，因此术后要安置好患者的体位，腰背处可根据情况垫一薄垫，在病情允许情况下，适当侧身，按摩以减轻腰背部肌肉劳损止背痛，并嘱咐患者绝对不能平卧不动。
3.5.3 尿潴留与瘙痒。本组PCEA出现尿潴留8例，视情况必要时下尿管进行导尿。出现瘙痒2例，分析原因与吗啡药量浓度及注入速度有关，可以视情况暂时关闭PCEA泵以缓解症状。
3.5.4 下肢麻木的观察。术后患者下肢麻木与麻醉作用没有完全消退，感觉神经没有恢复有关。一般情况6-8小时下肢麻木可以消除，但用PCEA镇痛，时间会相对延长，因此在巡视患者时要多解释以消除患者恐慌。对于其术后难忍的疼痛，不能盲目追加麻醉镇痛药，以免误诊造成不良后果，并及时向医生汇报，找出疼痛原因，对症处理。
参考文献
[1]谷晓虹，王少兰，李玉辰.舒芬太尼在上腹部手术后静脉自控镇痛中的应用[J].中国中西医结合外科杂志，2009，（02）
[2]王晓伟.剖宫产术后护理问题及相关因素的分析[J].中国现代药物应用，2010，（09）
自控硬膜外镇痛 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年11月27日~2010年11月27日在医院分娩的年龄20~28岁、足月、单胎头先露、无宫缩乏力、无妊娠并发症和合并症、胎儿监护有反应型、有阴道试产条件的174例初产妇,根据产妇意愿随机分为镇痛组(采用PECA)和对照组(不采用PECA),两组产妇的年龄、孕周、体质量及新生儿体质量差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
1.2 方法
当宫口开2~3 cm时,产妇取左侧卧位,由麻醉科医生在常规消毒铺巾下在腰2~腰3脊突间隙穿刺,成功后插入导管达硬膜外向头端插管3~4 cm并固定,检查无误后,首推1%利多卡因3~4 m L,待镇痛效果满意后,连接自控式硬膜外镇痛泵。心电监护仪常规监护,高年资并有分娩经验的助产士一对一观察,负责对产妇进行产程观察,心理、生理指导,和产妇进行情感交流、沟通,一旦出现产妇宫缩不理想、产程减缓、胎儿窘迫等异常及时处理。
1.2.1 药物配方
芬太尼0.2 mg、罗哌卡因178.8mg加生理盐水100 m L,持续流量2 m L/h,产妇可根据需要自行控制镇痛,每次0.5 m L,锁定时间为15min,宫口开全后关闭微泵[1]。
1.2.2 效果评价
疼痛分级采用WHO镇痛分级标准[2]:0级为无痛,心情平静;Ⅰ级为轻度腰腹酸痛,心情尚可;Ⅱ级为明显腰腹疼痛,心情不安;Ⅲ级为强烈腰腹疼痛,心情明显不安。
1.2.3 观察指标
(1)各产程时间;(2)剖宫产率、缩宫素使用率、产后出血量;(3)胎儿窘迫及新生儿窒息率。
1.3 统计学分析
采用SPSS 11.0软件处理对相关数据进行统计分析,计量资料为t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果与副反应
全组87例中疼痛为0级59例,占67.8%;Ⅰ级20例,占23.0%;Ⅱ级8例,占9.2%(见表2),与对照组相比有明显差异。产妇能正常活动、进食及排尿,第2产程能自主运用腹压。其中4例发生轻微下肢麻木,均在产后5 d内消失,不影响行走。未发现有恶心、呕吐及仰卧位低血压现象,生命体征平稳,无产后尿潴留发生。
2.2 两组孕妇产程比较
镇痛组第1产程明显缩短,第2、第3产程两组差异无统计学意义(见表3)。
例(%)
(min,±s)
2.3 两组孕妇剖宫产率、催产素使用率、产后出血量比较
镇痛组剖宫产率明显下降,催产素使用率无明显增高,出血无明显增加(见表4)。
2.4 两组胎儿窘迫、新生儿窒息比较
两组资料差异无统计学意义(见表5)。
例(%)
3 讨论
产妇分娩过程是否痛苦,反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦,是医生的责任,是对生命个体的尊重,是一种生育文明。理想的分娩镇痛必须具备以下条件:对母儿安全无影响;易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的要求;避免运动神经阻滞,不影响宫缩和产程;孕妇清醒,可参与分娩过程;必要时可满足手术需要[3]。硬膜外阻滞是根据产科疼痛的神经传导途经镇痛,故安全有效,已被公认为当前用于产科镇痛有效的方法[4]。
3.1 镇痛效果
罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药,具有对心脏毒性小,对子宫及胎盘血流无明显影响和具有高度的感觉运动神经阻滞分离等特性[5],因而对宫缩影响不大,对心脏、血压、肠蠕动等副作用小。加入芬太尼可增加镇痛效果,减少局部麻醉药用量,减轻运动阻滞程度,减轻产妇分娩的疼痛感及改善产妇焦虑、心急的心理状态,使产妇能在无宫缩痛的情况下待产,自如地参与分娩过程[6]。本研究中有效率90.8%(疼痛0级和Ⅰ级),8例Ⅱ级疼痛的孕妇中3例在改行剖宫产时发现麻醉导管不通畅。医院在开展分娩镇痛初期,负责观察的助产士经验不足,加上人员紧缺,有时助产士还要兼任其他很多事务,没有及时发现麻醉导管不通畅。因此,一旦发现镇痛效果不满意应及时寻找原因,必要时通知麻醉师协助。
3.2 对产程的影响
与对照组比较,镇痛组第1产程平均缩短137min,第2、3产程无明显差异。分析原因是硬膜外腔麻醉阻滞子宫下段、宫颈的运动神经(骶2~4)及骨盆底阴道的运动神经(腰1~骶4),降低软产道阻力,有利于胎头下降及宫颈口开大。因无宫缩痛,产妇不消耗体力,蓄积力量用于第2产程,故不延长第2产程。
3.3 镇痛组剖宫产率的变化
剧烈的产痛和精神恐惧焦虑,可使体内儿茶酚胺分泌增加,导致宫缩紊乱或缺乏造成难产,而宫缩紊乱也容易造成胎儿宫内窘迫,均是剖宫产结束分娩的原因。刘兴会等[7]认为剧烈且难以忍受的产痛和紧张情绪是我国目前剖宫产率居高不降的主要原因,并给母婴带来诸多潜在的危害[8]。而镇痛组可消除产痛,减少了因产痛产生的剖宫产原因。同时镇痛组产程快,胎儿宫内窘迫发生率相对低,故剖宫产率降低。
3.4 对新生儿的影响
有效地分娩镇痛可避免子宫胎盘血流量减少,改善胎儿的氧合效应[9],故新生儿评分无明显影响。
目前我国无痛分娩的开展尚处于起步阶段,使用率不及1%,分娩镇痛效果肯定,无明显副作用,体现了对母亲、女性的人文关怀,值得临床推广应用。其成功的关键在于产科医生、助产师和麻醉师的密切合作,如果在我国广泛应用则不仅需要医疗工作者的积极态度,还需要全社会的关注,尤其需要医疗政策制定者的关注。
参考文献
[1]HUANG SQ.Progress in epidural or spinal analgesia for laborpain[J].Fudan Univ J Med Sci,2007,34(4):630-632.Chinese
[2]ZHUANG XL,ZENG YM,CHEN BL.Modern Anesthesiology[M].3th ed.Beijing:People's Medical Publishing House,2003:2552.Chinese
[3]LIU N,WEN LZ.Selection and application for methods oflabour analgesia[J].Chinese Journal of Practical Gynecology andObstetrics,2005,5(21):272-274.Chinese
[4]SHENG YY,CHEN J.Clinical observation of ease pain child-bearing under ropivacaine combined spinal-epidural analgesia inmobilizable labor analgesia[J].The Journal of Clinical Anesthesi-ology,2007,23(6):514-515.Chinese
[5]GAUTIE P,DEKOCK M,VAN STEENBERGE A,et a1.Adoubleblinglind comparison of 0.105%ropivacaine with sufen-ntanil and 0.125%bupivacaine with Sufentanil for epidural laborand gesia[J].Anesthesiology,1999,90:772-778.
[6]YIN WT.Observation of ropivacaine combined qumaduo in laboranalgesia[J].National Medical Frontiers of China,2009,4(23):35.Chinese
[7]LIU XH,WU LF.Clinical application management and manage-ment of labour[J].Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology,2005,40(6):362-364.Chinese
[8]FAN LJ,ZHANG X.Clinical application of ease pain childbear-ing under combined spinal-epidural labor analgesia[J].Journal ofXinjiang Medicai University,2009,32(2):199-200.Chinese
自控硬膜外镇痛 篇6
1资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2005年1月—2010年4月剖宫产病例640例, 随机等分为观察组 (PCEA) 和对照组, 两组产妇年龄、体重、孕周均无显著性差异, 无全身性疾病及镇痛药成瘾史。
1.2 方法
观察组手术结束前10～15min注入6ml首剂量 (每10ml含吗啡2mg、氟哌啶2mg、布比卡因12.5mg) 入硬膜外腔, 观察10～15min, 生命体征平稳状态下接入镇痛泵 (溶液配方:每100ml液体中含吗啡5mg、氟哌啶5mg、0.5%布比卡因3ml) , 滴入速度0.4ml/h, 最大剂量2ml/h。对照组给予肌注度冷丁或曲马多等止疼剂。
1.3 观察指标
(1) 采用视觉模拟评分法[1], 对患者镇痛效果进行评估, 为便于疼痛观察记录, 将其划分为五级:0级全无痛;Ⅰ级, 无自主疼痛, 活动时有轻微疼痛, 不影响活动和睡眠;Ⅱ级, 有轻度疼痛, 活动时疼痛加重, 能忍受, 部分限制活动, 睡眠时因翻身动作偶有疼痛;Ⅲ级, 有持续疼痛, 尚能忍受, 活动时疼痛明显加重, 不敢活动, 间断入睡;Ⅳ级, 有持续性疼痛, 不能忍受, 不能入睡, 需即时应用止痛剂;0～Ⅰ级为显效, Ⅱ级为有效, Ⅲ级～Ⅳ级为无效。 (2) 观察两组产妇术后肠蠕动恢复时间, 拔尿管排尿情况, 产后出血、子宫复旧、泌乳、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等发生情况。
1.4 数据处理
两组数据均用均数±标准差
2结果
2.1 两组患者镇痛效果的比较
观察组 (PCEA) 患者持续使用PCA泵均在48h之内, 采用视觉模拟评分法对两组患者剖宫产术后疼痛程度进行评估, 结果显示观察组产妇术后镇痛效果非常明显, 33h总有效率为100%。8h、24h、33h的显效率分别为100%、82%和65%, 对照组分别为8%、12%、53%, 3个时间内的显效率及总效率两组比较, 差异有非常显著意义 (P<0.001) 。
2.2 两组患者临床指标的比较
PCEA组的肠蠕动恢复时间为 (16.52±10.23) h, 明显快于对照组 (28.76±14.35) h, 两者比较, 差异有极显著性 (P<0.001) ;PCEA组尿潴留发生的例数为57例, 明显高于对照组11例, 两者比较, 差异性有极显著性 (P<0.001) ;两组患者术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生的例数及产后出血、子宫复旧、泌乳情况比较, 差异均无显著性 (P>0.005) 。两组均无呼吸及抑制发生。
3讨论
硬膜外自控微量镇痛泵 (PCEA) 术后镇痛, 可维持药物浓度持续接近最低有效镇痛水平, 从而避免了不同个体使用常规剂量不足或用药过量的弊端。镇痛液中的吗啡有稳定和提高痛阈、阻抑痛觉传导作用, 故椎管中应用微量吗啡便可产生强效镇痛作用;布比卡因可选择性阻断感觉神经, 对运动神经几乎无影响, 故不影响双下肢运动, 与吗啡合用可明显增加镇痛, 且不增加副反应发生[2];氟哌啶有较强的镇痛、镇静和镇吐作用, 以及强化镇痛效应。三药协同产生强大的镇痛、镇静和对抗吗啡的恶心、呕吐及皮肤瘙痒等副反应的发生[3]。
本组资料显示PCEA能达到良好的镇痛效果, 显著降低术后患者的应激反应, 有利于患者术后的临床恢复。对子宫复旧、产后出血及泌乳无明显影响, 并具有患者可控性强, 满意程度高、减少患者焦虑等特点。PCEA对肠蠕动抑制较轻, 但排尿困难发生率高, 笔者对术后使用PCEA的患者, 采用延长拔导尿管的时间 (术后48h拔导尿管) , 且在术后24h后采取导尿管定期开放, 明显降低了排尿困难的发生率。
本组资料中, PCEA组患者排尿困难明显高于对照组, 这可能是硬膜外给药, 导致吗啡可直接渗入蛛网膜下腔, 抑制了膀胱传入传出神经, 导致尿潴留发生。吗啡作用于骨髓和阿片受体, 抑制肠蠕动, 在PCEA中复合使用布比卡因可直接阻滞神经传入的痛刺激, 又可阻滞交感神经, 使迷走神经张力相对提高, 加速肠蠕动恢复, 这可能是本组资料中PCEA组患者肠蠕动恢复时间明显快于对照组的原因。据此, 笔者认为硬膜外自控微量镇痛泵 (PCEA) 用于剖宫产术后, 具有良好的镇痛作用, 且有利于肠功能恢复、缩短术后住院时间、安全性高, 有效地提高了术后产妇的生活质量。
摘要：目的:观察患者硬膜外自控微量镇痛泵 (PCEA) 用于剖宫产术后的镇痛效果。方法:选取640例剖宫产术后患者, 随机分成观察组 (PCEA) 和对照组, 每组320例。PCEA组采用含吗啡5mg、氟哌啶5mg、0.5%布比卡因3ml的自控微量泵硬膜外给药, 对照组用肌注度冷丁或曲马多等镇痛药物。采用视觉模拟评分法, 分别观察两组患者术后的镇痛效果、肠蠕动恢复时间、拔尿管排尿情况、产后出血、子宫复旧及泌乳情况和是否有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等情况发生。结果: (1) PCEA组术后8、24、33h镇痛总有效率100%, 而对照组分别为8%、12%、53%。两组比较有极显著性差异 (P<0.001) 。 (2) PCEA组肠蠕动恢复时间为 (16.52±10.23) h, 明显快于对照组 (28.76±14.35) h, 两组比较, 差异有极显著性 (P<0.001) 。 (3) PCEA组尿潴留发生的例数为57例, 明显高于对照组11例, 两者比较, 差异有极显著性 (P<0.001) 。 (4) 两组患者术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生的例数及产后出血, 子宫复旧、泌乳情况比较, 差异均无显著性 (P>0.005) 。两组均无呼吸抑制发生。结论:硬膜外自控微量镇痛泵 (PCEA) 有良好的剖宫产术后镇痛效果。应用PCEA肠蠕动恢复快, 但尿潴留发生相对较高, 患者可适当延长拔导尿管时间 (术后48h) 来避免排尿困难情况的发生。
关键词：剖宫产,镇痛,硬膜外
参考文献
[1]赵俊, 张应生, 主编.疼痛治疗学〔M〕.北京:华夏出版社, 1994:29-31.
[2]季喧, 喻震.布比卡因加强硬膜外吗啡术后镇痛作用观察〔J〕.临床麻醉学杂志, 2000, 16 (1) :49.
自控硬膜外镇痛 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年7月~2014年7月我院收治的86例产妇;产妇均为足月临产, 身体健康, 未合并肝、肾等功能疾病;;按照数字随机表分为治疗组和对照组, 各43例;治疗组产妇年龄22-32 (25.6±1.2) 岁, 孕周37~40 (38.5±0.6) w;体重66.3±5.4kg;对照组产妇年龄20~34 (26.7±1.5) 岁, 孕周37~40 (38.3±0.5) w;体重65.7±4.2kg;两组产妇年龄、孕周及身体情况等一般资料无显著差异 (P>0.05) , 可参与研究进行对比。
1.2 方法
治疗组实施自控硬膜外镇痛。产妇在进入产程后, 当产妇需要镇痛时, 开放静脉, 常规监护。严格按照无菌操作, 于患者L2-3间隙采取硬膜外腔穿刺, 置管妥善固定后, 嘱产妇平卧。注入3ml的1%利多卡因, 5min后产妇若未出现副作用, 选取0.1%的罗哌卡因8m L推注, 需有效控制麻醉平面, 使其小于T10;连接自控硬膜外镇痛泵, 指导产妇合理使用镇痛泵。泵配置:100mg罗哌卡因加50ug舒芬太尼加生理盐水至100ml。背景流量控制4~6ml/h, PCA5ml, 锁定时间15min, limit30ml/h。当胎儿娩出后, 硬膜外追加一次药量, 当分娩结束后拔除管路。
对照组未使用任何镇痛措施, 按照常规方法处理。
1.3 观察指标
监测两组产妇收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、脉搏、呼吸 (RR) 、血氧饱和度, 评价产妇疼痛指数、产后出血及新生儿窒息情况。
1.4 评价指标[1]
(1) 疼痛:根据WHO疼痛分级标准, 无痛:0级;轻度疼痛:1级, 轻微间歇性疼痛, 不需用药;中度疼痛:2级, 持续性轻微疼痛, 无需用药;重度疼痛:3级, 持续性剧烈疼痛; (2) 产后出血:产妇分娩24h内, 出血量超过500m L; (3) 新生儿窒息:根据Apgar评分, <7分为窒息:轻度窒息:4~7分;重度窒息:0~3分。
1.5 统计学分析
采用SPSS18.0统计学软件处理所得数据, 采用χ2检验计数资料, 当P<0.05时表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇疼痛情况对比
治疗组无痛25例, 轻微疼痛10例, 中度疼痛5例, 剧烈疼痛3例, 有效率为93%;对照组无痛0例, 轻微疼痛5例, 中度疼痛15例, 重度疼痛23例, 有效率为46.5%, 组间对比。
2.2 两组产妇顺产率对比
治疗组38例自然产, 占88.4%;对照组23例自然产, 占53.5%;组间对比 (χ2=5.42, P<0.05) 。
2.3 两组产妇新生儿窒息率对比
治疗组轻度窒息2例, 重度窒息1例, 占7.0%;对照组5例轻度窒息, 3例重度窒息, 占18.6%;组间对比。
2.4 两组产妇脉搏、SBP、DBP、RR及SPO2情况对比
两组产妇脉搏、SBP、DBP、RR及SPO2情况无明显差异, 两组对比。见附表。
3 讨论
产妇分娩期间, 其疼痛通常让人无法耐受, 大多数产妇都选择剖宫产手术, 但通过正常分娩, 对胎儿的生长发育以及产妇的产后恢复具有积极的促进作用。因此, 为了促进保证胎儿顺利娩出及安全成长, 临床逐渐加大了对分娩镇痛的研究。理想的分娩镇痛方法需具备几个条件[2]: (1) 不会对母婴健康有影响; (2) 给药方便, 药效迅速, 安全可靠, 可满足产程需求; (3) 必要时能够实施手术; (4) 产妇需保持时刻清醒, 并可以自动参与到生产过程中; (5) 不会对运动神经造成影响, 对宫缩和产妇运动不会产生影响。自控硬膜外分娩镇痛多是进行椎管内麻醉, 使用广泛, 具有较高的可行性。在给药时根据产妇的实际情况。麻醉药物是采用罗哌卡因, 属于新型长效的酰胺类局麻药物, 对心血管系统和中枢神经系统影响小, 不会抑制产妇呼吸, 造成血压升高, 在本组研究中, 两组产妇脉搏、SBP、DBP、RR及SPO2情况无明显差异 (P>0.05) 。同时不会影响子宫胎盘血流, 起效快, 副作用小, 缩短产程, 提高子宫收缩力[3]。且采用罗哌卡因, 呈"感觉和运动阻滞分离"现象, 避免产妇在分娩期间, 害怕疼痛而选择剖宫产。在此次研究中, 治疗组实施自控硬膜外镇痛, 对照组未实施镇痛措施, 治疗组有效率为93%, 对照组有效率为46.5%, 组间对比 (P<0.05) 。治疗组自然产率为88.4%, 对照组自然产率占53.5%;治疗组新生儿窒息率7.0%, 对照组新生儿窒息率18.6%;组间对比 (P<0.05) 。由此可见, 采用自控硬膜外镇痛, 可明显降低产妇疼痛程度, 降低剖宫产率, 不会影响母婴安全, 安全有效, 值得临床推广。在实施自控硬膜外镇痛时, 应开放静脉通道, 叮嘱产妇排空膀胱;用药后要密切监测产妇血压、心率、血氧饱和度等, 在发现异常情况时要立即处理, 并严密监测胎儿胎心变化及宫缩, 做好产妇心理护理干预, 专科护理, 使产妇以轻松、乐观情绪面对分娩。产科医生、助产士、麻醉师密切配合, 产程中执行了严格积极的管理, 以此有效地缩短产程, 降低剖宫产率, 提高了产妇的满意度。
参考文献
[1]孙燕.PCEA分娩镇痛效果临床观察[J].河南职工医学院学报, 2011, 23 (1) :44-45.
[2]邓蓉, 凌莉, 姚雪, 等.自控硬膜外镇痛用于分娩镇痛的临床研究[J].临床医学工程, 2011, 18 (3) :391-392.
自控硬膜外镇痛 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择要求引产镇痛的中期引产孕妇80例, 年龄24~40岁, 体重45~70kg。ASAⅠ或Ⅱ级、无椎管内麻醉禁忌证、无阿片类药物使用史和过敏史、无眩晕病史、无产科并发症且进入第一产程。本文观察均获得引产妇及家属同意。产妇随机均分为PCIA组和PCEA组。
1.2 方法
全部中期引产妇, 腹部行羊膜腔穿刺注利凡诺100mg, 进入第一产程时开始行引产分娩镇痛, 应用了超前镇痛的理念。入室后均开放静脉, 输注复方乳酸钠扩容, 吸氧 (2L/min) 。PCEA组:于L2~3硬膜外穿刺成功后, 头向作硬膜外置管3~4cm, 注入0.1%罗派卡因+0.5μg/ml瑞芬太尼混合液10ml作为首量, 继而给同一混合液行输注, 背景量4ml/h单次4ml、时间锁定15min。PCIA组:静脉缓慢注入负荷量瑞芬太尼0.2~0.5μg/kg, 随后静脉通电子泵, 泵内配置液:瑞芬太尼浓度为20μg/ml, 设置单次给药剂量0.2~0.5μg/kg, 锁定时间2min, 并复合0.02~0.05μg/ (kg·min) 持续输注。所有引产妇实施一对一助产责任制, 并由麻醉医师全程监护。
1.3 观察指标
(1) 监测引产妇基本生命体征BP、HR、RR及SpO2, 如有异常及时处理; (2) 采用视觉模拟镇压痛评分 (VAS) , 评估产程内疼痛程度, 以0~10分计 (0分无痛, 10分为不能忍受的剧痛) 。 (3) 对镇痛前、镇痛后T1~T3行VAS评分; (4) 记录各组首次PCA时间、PCA次数、瑞芬太尼用量、镇痛不良反应、产程及分娩方式。
1.4 统计分析
采用SPSS10.0统计软件进行分析, 对组间差异采用单因素方差分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组内比较用方差分析:计数χ2检验。
2 结果
2.1 一般情况
两组引产妇年龄、身高、体重、孕周差异均无统计学意义。所有产妇生命体征平稳, 均未出现严重不良反应事件, BP、HR、RR及SpO2组间比较及镇痛后比较差异均无统计学意义。
2.2 镇痛效果及其他情况
(1) 镇痛前均有疼痛, 给药后T1~T3两组VAS评分匀显著降低, 但PCEA组VAS评分又更低于PCIA (P<0.05) , 见表1。 (2) PCIA组首次PCA时间比PCEA组短, PCA次数和瑞芬太尼用量匀比PCEA组多, 见表1。 (3) PCEA组的麻醉并发症明显高于PCIA组, 见表2。
3 讨论
引产本身就是孕妇无奈的选择, 引产分娩疼痛更是一种极其强烈的心身不良感受。疼痛可至肾上腺系统兴奋, 心率增快, 耗氧增加, 产生代谢性酸中毒;剧烈的疼痛使孕妇过度通气, 发生呼性碱中毒、低碳酸血症和低氧血症至生命体征改变和宫缩无力等;疼痛还可使孕妇产生强烈的恐惧和焦虑情绪, 无论对引产过程中自信的树立还是对日后心理的健康发展都将会造成一定的不良影响。良好的镇痛可协调子宫收缩, 顺利分娩, 对此探索成了必须。
瑞芬太尼通过非特异胆碱酯酶水解, 具有速效、超短效效应, 静脉注射后起效快, 分布容积小, 能迅速再分布和消除, 主要被红细胞和组织中的非特异性酯酶降解, 长时间输注亦无蓄积作用。产痛具有间歇性, 在活跃期子宫收缩持续75s, 在收缩后10s疼痛出现且持续40s, 而有规律宫缩从5min左右开始到后期宫缩间歇可小于1min, 瑞芬太尼起效时间为30s, 峰效时间为1min, 血浆时量相关半衰期限为3~5min, 独有的药理特性使其自控镇痛与宫缩同步成为可能。虽存在镇痛不全现象, 作用有最大效应的限制, 但复合背景输注模式可适当避免出现镇痛不全。瑞芬太尼的不良反应与其他受体激动药相似。孕妇镇静是最突出的不良反应, 在观察中发现, 给药初期, 产妇会感觉头晕、有嗜睡感受, 继而可能出现轻微RR下降、SpO2下降, 但这并不影响产妇的镇静深度, 可完全清醒地交流, 配合产程用力, 在本文中没出现产妇肌肉僵直和意识丧失的并发症。
硬膜外分娩镇痛可能引起第二产程延长问题引起了国内外学者的关注, 虽仍在正常范围内, 但有神经损伤的风险。
本文表明:虽然PCIA镇痛效果不及PCEA组, 但其操作简便, 给药迅速, 尤其对于那些来不及行椎管内麻醉或存在椎管内麻醉禁忌者, PCIA无疑是一种很好的选择。两种麻醉方法各有千秋, 都得在备有氧气和呼吸控制设备基础上, 在专业麻醉师的全程监护下实施。
参考文献
[1]范永利, 赵砚丽.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志, 2001, 21 (11) :659-662.
[2]景晨萌, 徐铭军, 岳剑宁.雷米切太尼静脉自控镇压痛在分娩中的应用模式[J].中国新药杂志, 2007, 16:1519-1522.
自控硬膜外镇痛 篇9
【摘要】目的:探讨硬膜外麻醉对产妇分娩的镇痛效果、产程进展及母婴状况的影响。方法:随机选择150例有分娩镇痛要求、无产科并发症及麻醉禁忌症的单胎初产妇为观察组。给予硬膜外麻醉,并随机选择同期条件相似未给予任何镇痛方法的 150例初产妇为对照组,比较两组产痛、产程进展、分娩方式、新生儿Apgar评分和产后出血情况。结果:观察组的镇痛有效率与对照组相比有极显著性差异(P<0.01)。两组第一产程时间及分娩方式有显著性差异(P,<0.05),第二产程时间、第三产程时间、新生儿Apgar评分及产后出血比较差异均无显著性(P>0.05)。结论:硬膜外分娩镇痛是一种安全有效的分娩镇痛方法,可达到加速产程、降低剖宫产率,提高自然分娩率,对母婴无不良影响。
【关键词】硬膜外麻醉;分娩镇痛;分娩镇痛
2007年12月至2009年1月,采用硬膜外腔阻滞分娩镇痛,用于产妇的分娩,取得较好效果。现报告如下:
1 资料与方法
300例足月单胎、头位、无产科并发症、硬膜外麻醉禁忌症的初产妇分为两组:观察组150例、采用小剂量低浓度的麻醉药阻滞麻醉。对照组150例、不用任何镇痛措施。观察组产妇当宫口开大2-3cm宫缩规律且感到疼痛时经L2-L3或L3-L4棘突间隙穿刺硬膜外腔,给予试验剂量0.1%利多卡因5ml,5分钟后证明未误入蛛网膜下腔或血管后再注入0.1%罗哌卡因+芬太尼2ug/ml、6-8ml,以后可根据疼痛程度每小时给药一次,必要时追加3-5ml/15min,阻滞平面保持在T10-S4,每5-15分钟测血压、脉搏、呼吸,待宫口开全后即停止给药,每次注药后观察30分钟评估镇痛效果。疼痛评级根据产妇主诉记录,分为4级:I级(无痛或稍感不适、活动自如、无汗或微汗);2级(轻度疼痛、可以忍受、微汗);3级(中度疼痛,难以忍受、合作欠佳、出汗、肢冷);4级(重度疼痛,不能忍受、呼喊不安、出汗、肢冷)。1级2级者定为镇痛有效;3级4级者定为镇痛无效,此外,观察产程进展、分娩方式、新生儿Apgar评分和产后出血情况等。统计分析,全部数据以均数±标准差表示,用SAS统计学分析软件包进行t检验,统计学处理以P<0.05有显著性差异,P<0.01为有极显著性差异。
2 结果
2.1 镇痛效果两组比较:观察组150例中,1级130例、占86.67%,2级者20例占13.33%,有效率100%。对照组1级0例,2级者15例占10%,3级者100例占66.67%,4级者35例占23.33%,两组比较差异有极显著性(P<0.01)。
2.2 产程进展:在观察组第一产程时间较对照组比较差异有显著性(P<0.05),两组第二产程时间及第三产程时间比较差异均无显著性(P>0.05)。
2.3 分娩方式:观察组与对照组比较经阴道自然分娩、胎吸助产及剖宫产差异均有显著性(P<0.05)。
2.4 新生儿Apgar评分,1分钟、5分钟及产后两小时出血两组比较差异均无显著性(P>0.05)。
3 讨论
经阴道分娩的产妇分娩时,多数产妇发生不堪忍受的疼痛,这些疼痛主要来源于子宫收缩、宫口扩张以及子宫韧带的牵引等。而疼痛冲动系统通过内脏传入神经纤维和交感神经纤维一起在T10-T12节段向中枢传导;另外在第一产程末和第二产程,胎儿先露部下降使产道和会阴扩张,通过S1-S4的神经传导引起疼痛[1]。用硬膜外小剂量、低浓度的罗哌卡因辅以芬太尼注射,阻滞范围在T10-S4,可阻滞相应传入神经疼痛刺激的传导,且只有最小程度的进行性运动阻滞[2]。经临床应用观察可使产痛迅速消失或明显减轻,而不影响临产妇的肌力和交感神经活动,产妇可以自由活动和进饮食,宫颈扩张速度明显加快,第一产程缩短。本文观察组的剖宫产率较对照组降低,可能与有效的镇痛解除了产妇对疼痛的恐惧心理,使人为性的难产率下降。对某些盆底肌肉和阴道软组织坚厚、宫颈坚韧的产妇硬膜外阻滞降低了宫颈、盆底肌肉和阴道张力,致阴道自然分娩率升高。笔者认为将硬膜外腔阻滞用于产科分娩镇痛完全、持续时间可控、产妇生理影响小、胎儿无不良影响、剖宫产率降低、产妇乐于接受等优点,值得临床采用。
参考文献
[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社,1997、810
[2] 黎尚荣,罗刚健,马武华等.自然分娩时不同浓度罗比卡因的硬膜外镇痛效应.临床麻醉学杂志,2005,21(6):383-385
自控硬膜外镇痛 篇10
1 对象与方法
1.1 一般资料
入选产妇均为单胎,头位,孕37～42周,预测估计经阴道分娩无困难,临产后要求分娩镇痛的产妇。排除标准包括硬膜外镇痛禁忌症,或头盆不称,胎心异常等产科禁忌。按镇痛实施时间不同分为2组:进入产程宫口开至1～3cm 8 270例(Ⅰ组);宫口开至3cm以上2 980例(Ⅱ组)。
1.2 方法
1.2.1 操作方法
常规监测生命体征,开放静脉通路。于腰椎1-2间隙进行硬膜外穿刺和置管,成功后注入1%利多卡因5ml,观察5min无不良应,测试平面出现并在胸10以下与PCEA镇痛泵连接。镇痛液为0.1%罗哌卡因与0.5μg/ml舒芬太尼混合液。设定持续量8～10ml/h,病人自控量5ml,锁定时间10min。分娩结束后拔除硬膜外导管。分娩过程中的产科情况按产科常规处理。
1.2.2 观察指标
记录第一产程、第二产程时间,手术助产率,新生儿体重及Apgar评分。产后24小时随访,观察有无麻醉并发症;产妇对镇痛满意度评价,分非常满意,满意,尚满意和不满意,满意率=(非常满意+满意)/总例数×100%;了解产妇获得镇痛分娩信息的时间,(以临产为界分产前和产时)和途径(分医院宣教,公共媒体,经历者介绍,助产士推荐);对在产前获得镇痛分娩信息的产妇进一步询问是否对其选择分娩方式有影响,对在产时获得镇痛分娩信息的产妇进一步询问是否对其完成自然分娩有帮助。
1.2.3 统计学处理
采用SPSS10.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差undefined表示,组间比较采用t检验,计数资料采用检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 所有产妇镇痛后产痛明显改善,情绪稳定,能安静休息或主动补充饮食,生命体征平稳。在产程观察中进行的各种操作如徒手转胎头,会阴侧切缝合等均无明显痛感。2组产程时间、新生儿体重及Apgar评分组间差异无统计学意义(P >0.05)。见表1、表2。
(±s)
注:P>0.05。
注:χ2=0.568,P=0.753。
注:两组产妇满意度比较χ2=1.518,P=0.218。
2.2 Ⅰ组中转手术助产756例,占9.1%;Ⅱ组中转手术助产235例,占7.9%。组间差异有统计学意义χ2=4.299,P=0.038。
2.3 产后24小时随访。所有实施镇痛分娩的产妇无严重麻醉并发症发生,对镇痛效果大多数感到满意,满意率分别为I组83%,Ⅱ组84%,组间差异无统计学意义。见表3。I组产妇有80%在产前通过孕期宣教,公共媒体和接受过镇痛分娩朋友介绍等途径了解镇痛分娩,她们认为医院提供安全有效的镇痛分娩服务增加了其愿意尝试自然分娩的几率。Ⅱ组产妇65%在产时通过助产士介绍了解镇痛分娩,其中95%肯定镇痛对其完成自然分娩过程有很大帮助。90%产妇认为有医院必要拓展宣传渠道,增加宣教力度,以便使更多产妇能更早的了解镇痛分娩。
2.4 我院从2005年开展硬膜外自控镇痛分娩,统计到2011年12月。剖宫产率逐年下降,幅度达27.2%。分娩镇痛率保持在48.2%～58%之间。见图1。
3 讨论
3.1
实施分娩镇痛除了需要减轻或消除疼痛,还必须保证母婴的安全,且不影响产程进展和不增加器械助产率,目前临床上主要采用不同药物组合的硬膜外镇痛[1,2]。在通常情况下,为避免产程延长、产钳使用率增加等负面影响[3,4],往往要等到宫口开大3～4 cm以上,产程进入活跃期后才开始施行镇痛,而此前这段时间给产妇造成的精神上的创伤是不容忽视的。
本组资料中,我们均采用0.1%罗哌卡因混合舒芬太尼通过PCEA技术实行分娩镇痛,这种浓度的罗哌卡因仅阻滞感觉神经而对运动神经影响轻微。加之舒芬太尼对产程早期由植物神经传导的宫缩痛有较好阻断作用,并通过PCEA的给药模式,使用药达到高度精确和个体化。在分娩过程中不仅镇痛效果确切,且几乎无运动阻滞,由于浓度低,剂量小,加之平面不高,很少引起呼吸抑制和扰乱循环功能而影响胎儿。因此,可在产程早期包括潜伏期即可实施。这与传统硬膜外分娩镇痛相比具有明显的优势。临床上我们观察到在各个不同产程时间给药对子宫收缩均无明显影响,产程时间也无明显差别,与文献报道一致[5]。
我们注意到,资料显示I组产妇的剖宫产率略高于Ⅱ组,但是并不能证明其与镇痛时机存在因果关系。临床上在宫口开大1 cm即实施镇痛往往是疼痛剧烈,产妇难以忍受而自行要求及早镇痛或产妇精神紧张,睡眠不足,极度疲劳者。剧烈疼痛通常预示存在头盆不称等难产因素[6],使剖宫产机率增加。同时有观点认为硬膜外镇痛阻滞了会阴、阴道神经,使得宫颈松弛变软,利于胎先露下降和产程顺利进展[7]。在产程早期实施镇痛的产妇一般都可以有1～2小时充分休息的时间,在第二产程往往体力充沛,胎儿娩出顺利,并不增加手术和器械助产率,也无严重新生儿窒息情况发生。
3.2 随着社会经济文化的发展,传统上的“分娩必痛”观念已得到完全改变
在产科领域,为每一位自然分娩的产妇提供镇痛服务,尽可能的减轻她们的痛苦,创造一个良好的分娩环境,已成为现代产时服务极其重要的内容。产妇对镇痛分娩也有着普遍的认可和需求,医疗机构有责任和义务将健康科学的生育理念和优质先进的医疗服务提供给广大产妇。从本组调查得知低浓度罗哌卡因混合舒芬太尼PCEA分娩镇痛技术具有操作简单,管理方便,经济实用,安全有效,中转剖宫产及时和舒适满意度高等特点,一般具有正规医疗资质的产科和麻醉科的基层医疗单位均能开展实施,有着广阔的推广应用前景。目前分娩镇痛减少了相当一部分由于害怕疼痛而要求剖宫产的产妇比例,从而降低了剖宫产率,我院生产数据表明开展镇痛分娩服务有利于控制目前较高的剖宫产率。
综上所述,0.1%罗哌卡因复合芬太尼1μg/ml混合液以产妇硬膜外自控镇痛的方式进行分娩镇痛不仅效果理想,并且可以在第一产程早期施行。同时,分娩镇痛的开展可使更多产妇愿意接受自然分娩,从而有利于控制较高的剖宫产率。
参考文献
[1]Boselli E,Debon R,Duflo F,et al.Ropivacaine 0.15%plussufentanil 0.5μg/ml and ropivacaine 0.1%plus sufentanil0.5μg/ml are equivalent for patient-controlled epidural an-algesia during labor[J].Anesth Analg,2003,96(4):1173-1177.
[2]邢玉英,刘建军,方芳,等.罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞用于分娩镇痛的研究[J].中华麻醉学杂志,2002,22(5):276-279.
[3]Rogers R,Gilson G,Kammerer-Doak D.Epidural analgesiaand active management of labor:effects on length of laborand mode of delivery[J].Obstet Gynecol,1999,93:995-998.
[4]Howell CJ,Kidd C,Roberts W,et al.A randomized con-trolled trial of epidural compared with non-epidural analge-sia in labour[J].Obstet Gynecol Surv,2001,56:402-403.
[5]Luxman D,Wohlman I,Groutz A,et al.The effect of earlyepidural block administration on the progression and out-come of labor[J].Int J Obset Anesth,1998,7:161-164.
[6]Lieberman E,O Donoghue C.Unintended effects of epiduralanalgesia during labor:a systematic review[J].Am J ObstetGynecol,2002,186:S31-S68.