硬膜外自控镇痛术（精选8篇）
硬膜外自控镇痛术 篇1
国内传统的引产往往未采用任何镇痛方法, 给引产者带来极大的心身伤害。近来随着社会的发展, 对医疗服务有了更新的要求, 引产镇痛也有了不少的探索。本文的探讨意在能更好地填补引产镇痛的空白。硬膜外分娩镇痛技术目前已经很成熟, 应用于引产镇痛同样有较好的效果。但是部分引产孕妇因为对椎管内穿刺的恐惧或者禁忌证而无法接受这种镇压痛方式, 加上麻醉医生虽然满意此法的麻醉效果, 但又顾虑操作麻烦、麻醉风险高。因此, 静脉自控镇痛 (PCIA) 无疑是一种很好的选择。瑞芬太尼是阿片受体激动药, 其镇痛效果强, 具有快速起效和代谢的作用, 是目前PCIA的理想用药。本文比较瑞芬太尼PCIA与硬膜外自控镇痛 (PCEA) 在引产镇压痛中的效果, 为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择要求引产镇痛的中期引产孕妇80例, 年龄24~40岁, 体重45~70kg。ASAⅠ或Ⅱ级、无椎管内麻醉禁忌证、无阿片类药物使用史和过敏史、无眩晕病史、无产科并发症且进入第一产程。本文观察均获得引产妇及家属同意。产妇随机均分为PCIA组和PCEA组。
1.2 方法
全部中期引产妇, 腹部行羊膜腔穿刺注利凡诺100mg, 进入第一产程时开始行引产分娩镇痛, 应用了超前镇痛的理念。入室后均开放静脉, 输注复方乳酸钠扩容, 吸氧 (2L/min) 。PCEA组:于L2~3硬膜外穿刺成功后, 头向作硬膜外置管3~4cm, 注入0.1%罗派卡因+0.5μg/ml瑞芬太尼混合液10ml作为首量, 继而给同一混合液行输注, 背景量4ml/h单次4ml、时间锁定15min。PCIA组:静脉缓慢注入负荷量瑞芬太尼0.2~0.5μg/kg, 随后静脉通电子泵, 泵内配置液:瑞芬太尼浓度为20μg/ml, 设置单次给药剂量0.2~0.5μg/kg, 锁定时间2min, 并复合0.02~0.05μg/ (kg·min) 持续输注。所有引产妇实施一对一助产责任制, 并由麻醉医师全程监护。
1.3 观察指标
(1) 监测引产妇基本生命体征BP、HR、RR及SpO2, 如有异常及时处理; (2) 采用视觉模拟镇压痛评分 (VAS) , 评估产程内疼痛程度, 以0~10分计 (0分无痛, 10分为不能忍受的剧痛) 。 (3) 对镇痛前、镇痛后T1~T3行VAS评分; (4) 记录各组首次PCA时间、PCA次数、瑞芬太尼用量、镇痛不良反应、产程及分娩方式。
1.4 统计分析
采用SPSS10.0统计软件进行分析, 对组间差异采用单因素方差分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组内比较用方差分析:计数χ2检验。
2 结果
2.1 一般情况
两组引产妇年龄、身高、体重、孕周差异均无统计学意义。所有产妇生命体征平稳, 均未出现严重不良反应事件, BP、HR、RR及SpO2组间比较及镇痛后比较差异均无统计学意义。
2.2 镇痛效果及其他情况
(1) 镇痛前均有疼痛, 给药后T1~T3两组VAS评分匀显著降低, 但PCEA组VAS评分又更低于PCIA (P<0.05) , 见表1。 (2) PCIA组首次PCA时间比PCEA组短, PCA次数和瑞芬太尼用量匀比PCEA组多, 见表1。 (3) PCEA组的麻醉并发症明显高于PCIA组, 见表2。
3 讨论
引产本身就是孕妇无奈的选择, 引产分娩疼痛更是一种极其强烈的心身不良感受。疼痛可至肾上腺系统兴奋, 心率增快, 耗氧增加, 产生代谢性酸中毒;剧烈的疼痛使孕妇过度通气, 发生呼性碱中毒、低碳酸血症和低氧血症至生命体征改变和宫缩无力等;疼痛还可使孕妇产生强烈的恐惧和焦虑情绪, 无论对引产过程中自信的树立还是对日后心理的健康发展都将会造成一定的不良影响。良好的镇痛可协调子宫收缩, 顺利分娩, 对此探索成了必须。
瑞芬太尼通过非特异胆碱酯酶水解, 具有速效、超短效效应, 静脉注射后起效快, 分布容积小, 能迅速再分布和消除, 主要被红细胞和组织中的非特异性酯酶降解, 长时间输注亦无蓄积作用。产痛具有间歇性, 在活跃期子宫收缩持续75s, 在收缩后10s疼痛出现且持续40s, 而有规律宫缩从5min左右开始到后期宫缩间歇可小于1min, 瑞芬太尼起效时间为30s, 峰效时间为1min, 血浆时量相关半衰期限为3~5min, 独有的药理特性使其自控镇痛与宫缩同步成为可能。虽存在镇痛不全现象, 作用有最大效应的限制, 但复合背景输注模式可适当避免出现镇痛不全。瑞芬太尼的不良反应与其他受体激动药相似。孕妇镇静是最突出的不良反应, 在观察中发现, 给药初期, 产妇会感觉头晕、有嗜睡感受, 继而可能出现轻微RR下降、SpO2下降, 但这并不影响产妇的镇静深度, 可完全清醒地交流, 配合产程用力, 在本文中没出现产妇肌肉僵直和意识丧失的并发症。
硬膜外分娩镇痛可能引起第二产程延长问题引起了国内外学者的关注, 虽仍在正常范围内, 但有神经损伤的风险。
本文表明:虽然PCIA镇痛效果不及PCEA组, 但其操作简便, 给药迅速, 尤其对于那些来不及行椎管内麻醉或存在椎管内麻醉禁忌者, PCIA无疑是一种很好的选择。两种麻醉方法各有千秋, 都得在备有氧气和呼吸控制设备基础上, 在专业麻醉师的全程监护下实施。
参考文献
[1]范永利, 赵砚丽.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志, 2001, 21 (11) :659-662.
[2]景晨萌, 徐铭军, 岳剑宁.雷米切太尼静脉自控镇压痛在分娩中的应用模式[J].中国新药杂志, 2007, 16:1519-1522.
[3]欧阳福连.椎管内麻醉分娩镇痛副作用的临床观察[J].国际医药卫生导报, 2009, 15:69-71.
硬膜外自控镇痛术 篇2
【关键词】 肋间神经冷冻 硬膜外 术后镇痛 开胸术 肺癌
Comparison between intercostal nerve freezing and epidural analgesia after radical surgery of lung cancer
Chen Jishang
【Abstract】 Objective:To compare the improvement of intercostal nerve freezing and epidural analgesia after radical surgery for lung cancer analgesic effects and side effects.Methods:60 cases of elective posterolateral thoracotomy incision radical operation of lung cancer patients were randomly divided into two groups, A group for the improvement of intercostal nerve freezing group (n=30), the use of Beijing K001AND's JT-I type cryotherapy only in the the intercostal incision is located right off his chest and upper and lower, and retention of an intercostal chest tube drainage of the intercostal nerves intercostal where frozen; B group, continuous epidural analgesia group (n=30), using Japanese wells the company's electronic pump, With morphine plus droperidol-line continuous epidural analgesia (patient control epidural analgesia, PCEA). Two groups of patients are using visual analog scale (usual analogue scale, VAS) assessment of postoperative pain were observed after surgery the patient 2h, 4h, 12h, 24h, 48h, when the VAS scores, nausea, vomiting, respiratory depression , itching, such as incidence of intestinal paralysis.Results:A group of post-operative pain was better than group B, post-operative pain side effects is less than B group, lung cancer and radical postoperative analgesia, improvement intercostal nerve freezing is better than PCEA.
【Key words】 Intercostal nerve freezing thoracic Epidural Analgesia after surgery Lung cancer
开胸手术后病人常因切口疼痛而影响呼吸功能、术后恢复及生活质量,良好的术后镇痛可改善患者术后肺功能和减少相关的术后并发症的发生。但良好的镇痛效果也伴随着潜在的副作用。目前开胸术后镇痛的方法较多,但各有利弊,我们比较了改良肋间神经冷冻和目前较为流行的连续硬膜外自控镇痛在肺癌根治手术后的镇痛效果,探讨较好的肺癌根治手术后的镇痛方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料。60例择期拟行胸第5肋间,后外侧切口开胸的肺癌根治术病人,随机分为两组。A组30例为术后改良肋间神经冷冻镇痛组;B组30例为术后连续硬膜外自控镇癌组。两组病人一般资料见表Ⅰ。
表Ⅰ 两组病人一般资料(x±s )
1.2 方法。所有患者均选择双腔管气管插管静脉复合麻醉,B组30例患者在静脉诱导前行T5~6间隙硬膜外穿刺置管,但硬膜外腔不注局麻药;A组30例病人关胸前使用北京K001AND公司JT-I型冷冻手术治疗仪对切口所在肋间及上,下各两个肋间和放置胸腔引流管所在肋间的肋间神经冷冻,冷冻探头温度为-5～-70℃,冷冻气源采用液态CO2,采用单次冷冻法,冷冻时间持续90S,冷冻结束后常规关胸。B组30例病人手术结束时于硬膜外给予首剂:吗啡2mg加氟哌利多1mg的混合液并稀释成10ml,给予首剂后接日本伟氏公司wells三电子泵,采用吗啡6mg加氟哌利多3mg的混合液稀释成60ml,以1ml/h速度连续硬膜外镇痛,追加量为2ml,锁定时间为30min。所有病人完全清醒,拔除气管导管后2h、4h、12h、24h、48h时记录VAS评方分,镇静程度评分,恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制的发生情况,见表Ⅱ。
表Ⅱ 两组病人术后各时间点VAS评分(x±s)
1.3 疼痛评估。疼痛程度的评估在病人完全清醒,能正确回答问题以后,未给予任何镇静、镇痛剂的情况下开始评定的,疼痛方案采用视觉模拟评分法(visuel analogue scale,VAS):0~2分为无痛,2~4分为轻疼痛,4~8为中度痛,8~10分为剧烈疼痛。0~4分为镇痛有效,4~8分为止痛无效,其中2、4、8分分别为无痛,轻度疼痛,中度疼痛。
1.4 统计源处。所有数据采用均数土标准差(x ±s)和率(%)表示,应用spss10.0统计分析软件,计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验 ,并以P<0.05为差异有显著意义。
2 结 果
两组患者年龄、性别、结果等一般资料无统计学差异。A组病人在术后2h、4h、12h、24h、48hVAS评分均低于B组,两者有统计学差异,两组病人的镇痛剂反应发生情况见表Ⅲ。
表Ⅲ 两组病人术后镇痛反应发生情况
3 讨 论
后外侧开胸手术切口创伤大,术后疼痛剧烈,进行有效止痛并防止其副作用是减少术后产生系统并发症的关键,临床上开胸术后切口疼痛常用的止痛方法有:镇痛剂、肋间神经冷冻、肋间神经阻滞、镇痛泵等,但这些方法各有自身不同的优缺点:镇痛剂持续时间短,有嗜睡、呼吸抑制的副作用,长时间使用易成瘾,制别是使用杜冷丁、吗啡等药物,抑制呼吸较明显,影响病人术后恢复;肋间神经阻滞止痛持续时间也短,操作麻烦,反复作用,病人不易接受;镇痛泵操作复杂,麻醉平面不易控制,若合并使用低浓度局麻药,由于麻醉平面高,可能抑制呼吸和循环功能,并有引起硬膜外腔感染的并发症。而目前临床上最常使用的开胸手术后镇痛方法是肋间神经冷冻和硬膜外自控镇痛两种。二者也各有优缺点,目前临床上争议广泛。
1916年Treilendbery发现冷冻能阻断神经传导,并且随着神经的再生这个过程是道的[1]。1974年Lvelson首先使用冷冻肋间神经治疗开胸术后疼痛,取得良好的效果。1926年Lloyd把此项技术命名为冷冻止痛术,并强调了这个过程的安全性及可通性,并且术后没有神经瘤及神经痛的发生[2]。1986年英国的Maiwead等[3]采用自制改进的冷冻探头行术中冷冻肋间神经治疗开胸手术后的伤口疼痛,总止痛有效率达到93%,其中完全无痛达83%,取得非常满意的效果。国内赵凤端等[4]就肋间神经冷冻止痛术进行了动物实验和临床研究,结果表明冷冻肋间神经90s,在手术当天即可引起肋间神经轴索髓鞘的断裂从而达到止痛,一个月后,肋间神经开始修复,三个月至六个月肋间神经完全恢复正常,总止痛有效率为94%。因此,冷冻是阻断神经传导的温和方法,过程可逆,是冷冻肋间神经预防开胸后切口疼痛的依据。
传统的肋间神经冷冻是冷冻切口肋间及上下各一个肋间,国内宁煜宏等[5]对传统肋间神经冷冻法进行改进取得了良好的止痛效果,但对改良式肋间神经冷冻的评价较少,我们采用改良式肋间神经冷冻方法与传统硬膜外自控镇痛比较,发现改良式肋间神经冷冻止痛法镇痛可靠,有效率高,副作用少,但改良式肋间神经冷冻止痛法目前在国内开展的并不多,是否可完全取代PCEA有待进一步的深入研究。
参考文献
1Evans PJ.Cryoandyesin .The appliecction oflow temperatures to neves to produce anaerthesia or analgesia.Anaesthesia,1981;36(11):1003~1013
2Ltlyd JW,et al.Cuyoanalgesia:a new approach to pain welief.Lancet,1976.2(1992):932~934
3Maiwand Mo,et al.Cryoanalgesia after thoracotomy, Improuement of technique review of 600 cases[J].Thorac Cardiovasc Sury. 1986;192(2):291~297
4赵凤瑞等.肋间神经冷冻止痛的实验及临床研究[J].中华外科杂志,2001;39(17):852~854
硬膜外自控镇痛不同配方临床观察 篇3
1 资料与方法
ASAI-II级择期胆囊手术患者均在硬膜外麻醉下行胆囊切除手术,术后应用PCEA,年龄22～64岁,随机分为A(高乌甲素、罗哌卡因)、B(曲马多、罗哌卡因)、C(吗啡、罗哌卡因)3组各20例,术前常规用药,于T8-T10穿刺,术中麻醉平面维持在T4-L2节段,手术结束前15min给负荷量,保留硬膜外导管实施PCEA。
胆囊切除术后患者采用扬子PCA镇痛泵镇痛,用药方法按LCP模式(Loading dose+Continuous+Patient controlled dose)设置,即负荷量+连续量+自控量。设置参数负荷量5mL,连续量2mL/h,自控量0.5mL,锁定时间15min/次。药物配方:A组负荷量0.125%罗哌卡因5mL(含高乌甲素4mg),连续量0.125%罗哌卡因2mL/h(含0.32mg高乌甲素、0.1mg氟哌利多),自控量0.125%罗哌卡因0.5mL(含0.08mg高乌甲素、0.025mg氟哌利多);B组负荷量0.125%罗哌卡因5mL(含曲马多100mg),连续量0.125%罗哌卡因2mL/h(含2mg曲马多、0.1mg氟哌利多),自控量0.125%罗哌卡因0.5mL(含0.5mg曲马多、0.025mg氟哌利多);C组负荷量0.125%罗哌卡因5mL(含吗啡lmg),连续量0.125%罗哌卡因2mL/h(含0.1mg吗啡、0.1mg氟哌利多),自控量0.125%罗哌卡因0.5mL(含0.025mg吗啡、0.025mg氟哌利多)。向患者及其家属耐心讲解阐明PCA的作用、使用方法并作示范,根据患者疼痛程度给予自控量,使患者获得满意的镇痛效果。
分别于术后4、8、12、24及48h进行随访并记录,采用口述描绘评分方法(VRS)镇痛效果标准,0级:无痛,I级:轻微疼痛,II级:中度疼痛能忍受,III级:重度或剧痛。由患者自身对术后整个时间疼痛感受评估,分优、良、差和无效4个等级,实验数据采用方差分析和t检验及卡方检验,对相关资料行统计学处理,P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 一般资料比较
3组患者一般资料无显著差异(P>0.05),见表1。
(x軃+s,n=60)
2.2 术后镇痛效果比较
A组较B、C两组有显著性差异(P<0.05),B、C两组无显著性差异(P>0.05),见表2。
2.3 术后副作用发生率
恶心呕吐、嗜睡头昏、皮肤瘙痒、尿潴留及低血压,C高于A、B两组;肠蠕动、恢复肛门排气时间A、B两组优于C组,A、B两组无显著差异,较C组有显著差异,见表3。
3 讨论
PCEA技术的优点是作用确切、持续稳定,特别是对患者的呼吸、循环等生理功能影响较小;阿片类药物、局麻药剂量小而浓度低,发生不良反应的比例也低,可明显缓解患者情绪异常,降低相关并发症的发生率,且避免快速耐药性。由于无明显运动神经阻滞方便了患者的活动,同时大大降低了医护人员的工作量,促进了患者康复。3组PCEA配方均可,高乌甲素、罗哌卡因组镇痛效果稍差而副作用少,吗啡、罗哌卡因组镇痛确切而副作用多,曲马多、罗哌卡因组镇痛效果较好且副作用少,故笔者认为选择硬膜外镇痛,曲马多临床效果较佳。
曲马多为弱阿片受体u亚型激动剂,同时可激活单胺能通路,从而阻断神经元对去甲肾上腺素和5-羟色胫的摄取释放,产生良好的镇痛作用;吗啡为强阿片受体u亚型激动剂;高乌甲素是从高乌多头中提取出总碱的中成药,非成瘾性,有抗炎消肿、降温解热、局部麻醉的作用,安全性高,无致畸、致癌作用,对免疫系统也无蓄积、刺激、变态反应及毒副作用,适合用于治疗某些慢性疾患引起的疼痛[2],如术中作为辅助用药,一定要在切皮之前20min滴入,这样才能起到较好的镇痛作用;罗哌卡因为酰胺类局麻药,低浓度(0.125%～0.25%)时可产生良好的镇痛作用,且对运动神经影响较小[3]。
参考文献
[1]中华医学会编著.临床技术操作规范疼痛学分册[M].北京:人民军医出版,2004:308-309.
[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:514-533.
硬膜外自控镇痛术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2015年1月至2016年1月在我院行剖宫产术的160例剖宫产产妇为研究对象, 将其随机分为对照组与观察组, 各80例。对照组产妇年龄为20~37岁, 平均年龄为 (28.2±3.8) 岁;孕周为37~41周, 平均 (39.1±2.2) 周;体重为54~84 kg, 平均体重为 (69.3±4.7) 周。对照组产妇年龄为21~39岁, 平均年龄为 (28.7±4.1) 岁;孕周为38~41周, 平均 (39.5±3.5) 周;体重为59~81 kg, 平均体重为 (67.8±5.1) kg。两组产妇的年龄、孕周等基本资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法。
对照组产妇行硬膜外麻醉, 手术后留置导管, 接自控硬膜外镇痛泵, 输注速度为2 m L/h。若患者疼痛, 可自控追加镇痛药液, 追加剂量为0.5~1.0 m L/次, 持续48 h镇痛。镇痛配方为吗啡3 mg、布比卡因 (0.75%) 20 m L, 生理盐水, 总剂量100 m L。观察组以静脉穿刺套管针接镇痛泵, 每次输注剂量为0.5 m L, 镇痛时间不超过15 min。镇痛配方为氟哌利多5 mg、芬太尼1 mg、生理盐水, 总剂量为100 m L。
1.2.2 护理方法。
(1) 健康教育:护理人员在手术前对产妇及其家属讲解镇痛的目的、不良反应及注意事项等, 提高其对镇痛的认识, 缓解产妇的焦虑、担忧情绪, 提高其依从性。 (2) 密切监测产妇的生命体征:手术后为产妇连接生命体征检测仪, 密切监测产妇的血压、心率等生命体征, 并详细记录, 避免引起呼吸抑制。注意保持自控镇痛泵导管的连接通畅, 避免出现导管扭曲与脱落。 (3) 预防不良反应:自控镇痛会引发呕吐、恶心等不良反应, 护理人员可遵医嘱给予灭吐灵。嘱产妇取平卧头侧位, 避免误吸呕吐物。做好尿潴留的预防护理, 手术后应及时冲洗产妇会阴, 以免引起尿路感染。自控镇痛停止后将尿管拔除, 嘱产妇要多喝水。 (4) 运动锻炼:术后嘱产妇尽早下床活动, 以促进产妇排气。指导产妇及早进食, 以恢复体力, 提高免疫力。
1.3 观察指标
(1) 比较两组产妇的排气时间与下床活动时间; (2) 采用我院自制问卷调查两组产妇的麻醉满意度, 问卷满分为100分, 按照得分可分为:十分满意 (得分>85分) 、比较满意 (得分为60~85分) 及不满意 (得分<60分) , 麻醉满意度=[ (十分满意+比较满意) /总例数]×100%[3]。
1.4 统计学方法
所得数据录入SPSS22.0软件进行统计学分析, 以χ2检验计数资料, 以n/%表示, 以t检验计量资料, 以±s表示, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇的临床指标比较
观察组产妇的排气时间及下床活动时间明显短于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表1) 。
2.2 两组产妇的麻醉满意度比较
观察组患者的麻醉满意度为95.00%, 明显高于对照组的81.67%, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表2) 。
3 讨论
剖宫产术后的镇痛方法较多, 硬膜外镇痛在临床上得到越来越广泛的应用。然而因产褥期的代谢率逐渐升高, 导致产热增多, 加上术后哺乳、翻身等增加了产妇的活动量, 容易引起导管脱落、扭曲、移位, 从而被迫改为肌注镇痛, 不但增加了患者痛苦, 也降低了产妇的依从性, 影响产妇预后[4,5,6,7]。
本文结果显示, 采用PCIA的观察组的排气时间及下床活动时间明显短于采用PCEA的对照组 (P<0.05) , 表明剖宫产后进行静脉患者自控镇痛可有效促进其预后。除此之外, 观察组的麻醉满意度为95.00%, 符合DWEIK等[8]的报道, 且明显高于对照组的81.67 (P<0.05) , 表明与硬膜外患者自控镇痛相比, 静脉患者自控镇痛的效果更为理想, 更容易被患者所接受。
综上所述, 剖宫产术后行静脉患者自控镇痛可有效促进产妇康复, 密切护患关系, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]沙济民, 王志刚, 沈永青.曲马多硬膜外注射术后止痛的探讨[J].上海第二医科大学学报, 2012, 12 (17) :138-139.
[2]杨晰致.剖宫产术中新生儿窒息抢救体会[J].现代医药卫生, 2012, 28 (20) :3200.
[3]郭彦敏, 薛路, 支小平.PCIA与PCEA用于剖宫产术后镇痛的临床观察及护理[J].中外医学研究, 2015, 13 (18) :95-96.
[4]李秀珍, 牟园芬, 罗小玲.剖宫产术后硬膜外镇痛对产妇泌乳的影响[J].齐鲁护理杂志, 2011, 17 (29) :9-10.
[5]庞燕, 周华.硬膜外患者自控镇痛 (PCEA) 应用于剖宫产术后的护理体会[J].中国社区医师:医学专业, 2012, 14 (16) :330.
[6]徐乃成.静脉和硬膜外患者自控镇痛术用于术后镇痛的效果比较[J].中国麻醉与镇痛, 2007, 9 (1) :58-59.
[7]黄宁波, 黄丽薇.连续硬膜外镇痛和静脉患者自控镇痛用于子宫肌瘤术后镇痛效果的比较与护理措施的探讨[J].中外健康文摘, 2013, 10 (34) :255-256.
硬膜外自控镇痛术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年11月27日~2010年11月27日在医院分娩的年龄20~28岁、足月、单胎头先露、无宫缩乏力、无妊娠并发症和合并症、胎儿监护有反应型、有阴道试产条件的174例初产妇,根据产妇意愿随机分为镇痛组(采用PECA)和对照组(不采用PECA),两组产妇的年龄、孕周、体质量及新生儿体质量差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
1.2 方法
当宫口开2~3 cm时,产妇取左侧卧位,由麻醉科医生在常规消毒铺巾下在腰2~腰3脊突间隙穿刺,成功后插入导管达硬膜外向头端插管3~4 cm并固定,检查无误后,首推1%利多卡因3~4 m L,待镇痛效果满意后,连接自控式硬膜外镇痛泵。心电监护仪常规监护,高年资并有分娩经验的助产士一对一观察,负责对产妇进行产程观察,心理、生理指导,和产妇进行情感交流、沟通,一旦出现产妇宫缩不理想、产程减缓、胎儿窘迫等异常及时处理。
1.2.1 药物配方
芬太尼0.2 mg、罗哌卡因178.8mg加生理盐水100 m L,持续流量2 m L/h,产妇可根据需要自行控制镇痛,每次0.5 m L,锁定时间为15min,宫口开全后关闭微泵[1]。
1.2.2 效果评价
疼痛分级采用WHO镇痛分级标准[2]:0级为无痛,心情平静;Ⅰ级为轻度腰腹酸痛,心情尚可;Ⅱ级为明显腰腹疼痛,心情不安;Ⅲ级为强烈腰腹疼痛,心情明显不安。
1.2.3 观察指标
(1)各产程时间;(2)剖宫产率、缩宫素使用率、产后出血量;(3)胎儿窘迫及新生儿窒息率。
1.3 统计学分析
采用SPSS 11.0软件处理对相关数据进行统计分析,计量资料为t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果与副反应
全组87例中疼痛为0级59例,占67.8%;Ⅰ级20例,占23.0%;Ⅱ级8例,占9.2%(见表2),与对照组相比有明显差异。产妇能正常活动、进食及排尿,第2产程能自主运用腹压。其中4例发生轻微下肢麻木,均在产后5 d内消失,不影响行走。未发现有恶心、呕吐及仰卧位低血压现象,生命体征平稳,无产后尿潴留发生。
2.2 两组孕妇产程比较
镇痛组第1产程明显缩短,第2、第3产程两组差异无统计学意义(见表3)。
例(%)
(min,±s)
2.3 两组孕妇剖宫产率、催产素使用率、产后出血量比较
镇痛组剖宫产率明显下降,催产素使用率无明显增高,出血无明显增加(见表4)。
2.4 两组胎儿窘迫、新生儿窒息比较
两组资料差异无统计学意义(见表5)。
例(%)
3 讨论
产妇分娩过程是否痛苦,反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦,是医生的责任,是对生命个体的尊重,是一种生育文明。理想的分娩镇痛必须具备以下条件:对母儿安全无影响;易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的要求;避免运动神经阻滞,不影响宫缩和产程;孕妇清醒,可参与分娩过程;必要时可满足手术需要[3]。硬膜外阻滞是根据产科疼痛的神经传导途经镇痛,故安全有效,已被公认为当前用于产科镇痛有效的方法[4]。
3.1 镇痛效果
罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药,具有对心脏毒性小,对子宫及胎盘血流无明显影响和具有高度的感觉运动神经阻滞分离等特性[5],因而对宫缩影响不大,对心脏、血压、肠蠕动等副作用小。加入芬太尼可增加镇痛效果,减少局部麻醉药用量,减轻运动阻滞程度,减轻产妇分娩的疼痛感及改善产妇焦虑、心急的心理状态,使产妇能在无宫缩痛的情况下待产,自如地参与分娩过程[6]。本研究中有效率90.8%(疼痛0级和Ⅰ级),8例Ⅱ级疼痛的孕妇中3例在改行剖宫产时发现麻醉导管不通畅。医院在开展分娩镇痛初期,负责观察的助产士经验不足,加上人员紧缺,有时助产士还要兼任其他很多事务,没有及时发现麻醉导管不通畅。因此,一旦发现镇痛效果不满意应及时寻找原因,必要时通知麻醉师协助。
3.2 对产程的影响
与对照组比较,镇痛组第1产程平均缩短137min,第2、3产程无明显差异。分析原因是硬膜外腔麻醉阻滞子宫下段、宫颈的运动神经(骶2~4)及骨盆底阴道的运动神经(腰1~骶4),降低软产道阻力,有利于胎头下降及宫颈口开大。因无宫缩痛,产妇不消耗体力,蓄积力量用于第2产程,故不延长第2产程。
3.3 镇痛组剖宫产率的变化
剧烈的产痛和精神恐惧焦虑,可使体内儿茶酚胺分泌增加,导致宫缩紊乱或缺乏造成难产,而宫缩紊乱也容易造成胎儿宫内窘迫,均是剖宫产结束分娩的原因。刘兴会等[7]认为剧烈且难以忍受的产痛和紧张情绪是我国目前剖宫产率居高不降的主要原因,并给母婴带来诸多潜在的危害[8]。而镇痛组可消除产痛,减少了因产痛产生的剖宫产原因。同时镇痛组产程快,胎儿宫内窘迫发生率相对低,故剖宫产率降低。
3.4 对新生儿的影响
有效地分娩镇痛可避免子宫胎盘血流量减少,改善胎儿的氧合效应[9],故新生儿评分无明显影响。
目前我国无痛分娩的开展尚处于起步阶段,使用率不及1%,分娩镇痛效果肯定,无明显副作用,体现了对母亲、女性的人文关怀,值得临床推广应用。其成功的关键在于产科医生、助产师和麻醉师的密切合作,如果在我国广泛应用则不仅需要医疗工作者的积极态度,还需要全社会的关注,尤其需要医疗政策制定者的关注。
参考文献
[1]HUANG SQ.Progress in epidural or spinal analgesia for laborpain[J].Fudan Univ J Med Sci,2007,34(4):630-632.Chinese
[2]ZHUANG XL,ZENG YM,CHEN BL.Modern Anesthesiology[M].3th ed.Beijing:People's Medical Publishing House,2003:2552.Chinese
[3]LIU N,WEN LZ.Selection and application for methods oflabour analgesia[J].Chinese Journal of Practical Gynecology andObstetrics,2005,5(21):272-274.Chinese
[4]SHENG YY,CHEN J.Clinical observation of ease pain child-bearing under ropivacaine combined spinal-epidural analgesia inmobilizable labor analgesia[J].The Journal of Clinical Anesthesi-ology,2007,23(6):514-515.Chinese
[5]GAUTIE P,DEKOCK M,VAN STEENBERGE A,et a1.Adoubleblinglind comparison of 0.105%ropivacaine with sufen-ntanil and 0.125%bupivacaine with Sufentanil for epidural laborand gesia[J].Anesthesiology,1999,90:772-778.
[6]YIN WT.Observation of ropivacaine combined qumaduo in laboranalgesia[J].National Medical Frontiers of China,2009,4(23):35.Chinese
[7]LIU XH,WU LF.Clinical application management and manage-ment of labour[J].Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology,2005,40(6):362-364.Chinese
[8]FAN LJ,ZHANG X.Clinical application of ease pain childbear-ing under combined spinal-epidural labor analgesia[J].Journal ofXinjiang Medicai University,2009,32(2):199-200.Chinese
硬膜外自控镇痛术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取800例中下腹、下肢、泌外手术患者 (ASAⅠ~Ⅱ级) , 年龄18~86岁, 体重42~85 kg, 随机分为地佐辛治疗组 (D组) 和吗啡治疗组 (M组) , 每组400例, 均进行双盲随机平行的对照研究分析。所有患者均不存在药物的过敏反应, 不存在阿片类药物的滥用, 没有硬膜外自控麻醉 (PCEA) 的禁忌情况, 均可以进行术后的硬膜外自控镇痛, 术前经胸片、心电图、肝肾功能的检查均显示基本正常。两组患者的术时、出血量和术中硬膜外用药等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对患者进行常规的开放静脉和实施腰麻和硬膜外的麻醉, 对患者的珠网膜下腔注入1~1.8 ml的0.75%布比卡因, 对麻醉效果稍差的患者改注入5~10 ml的2%利多卡因, 并调整患者的阻滞平面比T8低, 对吗啡治疗组 (M组) 患者均术后留置导尿管, 对地佐辛治疗组 (D组) 患者根据需求留置导尿管, 且术后静脉注入5 ml托烷司琼。两组患者均术后留置硬膜外的导管进行镇痛, 送入病房之后启动PCEA泵, 对两组患者均进行48 h的全程镇痛。持续硬膜外输注2 ml/h;PCEA为0.5 ml/15 min, D组的镇痛为100 ml的0.2%罗哌卡因和0.02%地佐辛镇痛液, M组的镇痛为100 ml的0.2%罗哌卡因和0.01%吗啡痛液, 将镇痛液加到PCA泵的盒内, PCEA前给于负荷剂量5 ml, PCA追加量 (bolus) 为0.5 ml, 共进行15 min的锁定, 4 h内最大的限量为10 ml, 进行LP模式的硬膜外自控镇痛。
1.3 观察指标
对患者进行视觉模拟评分 (共10分, 无痛为0分, 良好为1~2分, 基本满意为3~4分, 较差为5分及以上) 、Ramesay镇静评分 (共6分, 不安静、烦躁为1分, 安静合作为2分, 嗜睡可听从指令为3分, 保持睡眠状态、可被唤醒为4分, 呼吸反应较为迟钝为5分泌, 保持深睡状态、不可被唤醒为6分) 、术后运动神经系统阻滞恢复评分 (改良Bromage分级, 共3级, 没有运动阻滞且可自行将大腿抬高为0级, 无法将大腿抬高为1级, 无法屈膝为2级, 无法屈踝关节为3级) 、对PCA综合满意度评分 (共4级, 完全无痛为优级, 有时存在轻痛为良级, 一直存在轻度疼痛、偶尔存在中度疼痛为基本满意, 一直存在中度疼痛、有时存在重度疼痛为镇痛无效) 。记录硬膜外自控镇痛开始后1、2、4、6、8、12、16、18、24 h各时间段PCA泵的按压次数 (D1) 与实际进入次数 (D2) 等, 并对患者的相关生命体征进行监测, 观察患者的肠鸣音、肛门的排气时间和可能会出现的效果副作用等。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS17.00软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者的术时、出血量和术中硬膜外外用药组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 而D组患者术后肛门排气时间比M组较快, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2镇痛的效果
两组PCEA满意度是优级的分别有390例 (97.70%) 、389例 (97.25%) (P>0.05) , 两组在PCEA期间均无需额外镇痛药物。见表2。
两组患者24 h内硬膜外用药量都是 (90±10) ml, 两组48 h PCEA用药量分别为地佐辛 (18.0±1.5) mg和吗啡 (9.0±1.0) mg;地佐辛与吗啡的用药量的比值约4:1;两组D1/D2分别是1.3:1和1.4:1。而两组的VSA评分和Ramesay分级相似 (P>0.05) , 见表3;在4~6 h、16~20 h和20~24 h各时间段, 两组的按压次数组间比较差异无统计学意义, 见表4。两组患者感觉及运动状况均于术后6 h内获得完全恢复。
注:与M组比较, aP<0.05
2.3 副作用
恶心、呕吐D1组3例 (0.75%) , M组为22例 (5.50%) , 皮肤轻度瘙痒M组8例 (2.00%) , M组术后全部需要插尿管, D组需要插尿管的40例 (10%) , 所有患者都没有表现出呼吸方面的抑制、低血压、下肢的麻木及运动方面的障碍、心动过缓和局部麻醉药的相关不良反应。
3 讨论
手术后硬膜外自控镇痛是目前最常用的手术后镇痛手段, 对患者进行术后镇痛可减轻患者的疼痛及相关的应激反应, 有助于患者早期的活动, 从而获得较快的恢复, 临床上对患者进行术后的镇痛常使用局麻药和阿片类相关药物进行合并用药, 但要注意对局麻药的用量进行适宜的控制, 减少患者术后出现相关的运动神经阻滞症状。相关研究显示, 从对患者的运动神经阻滞程度方面看, 低溶度的罗哌卡因比布比卡因产生的阻滞程度低;大约有17%~23%的患者只利用局部麻醉药就可以获得较好的镇痛效果, 另外77%~83%的患者则需进行按压PCA键追加吗啡进行镇痛, 该方法用0.2%罗哌卡因硬膜外以2 ml/h的速率输注, 可减少患者硬膜外腔吗啡的药物用量, 使患者对于吗啡产生的不良反应症状减少。本研究中, 对患者使用0.2%罗哌卡因以2 ml/h的速度输注硬膜外, 并使用不同的药物PCA增强麻醉镇痛的效果, 所以选用罗哌卡因[1]。
目前, 临床上对患者进行术后镇痛多使用阿片类药物吗啡及芬太尼, 作用的机制为使μ受体兴奋发挥作用, 但容易对患者产生一定的呕吐、呼吸抑制、瘙痒、恶心等症状, 而且对于女性患者受体内激素及内分泌影响会增加出现恶心、呕吐的情况。由于阿片类药物存在比较严重的不良反应, 使患者存在一定的恐惧及担心, 不利于患者术后的镇痛。因此, 存在一种比较新型的副作用较小的镇痛药物代替具有严重副作用的吗啡十分重要。
地佐辛也属于阿片类镇痛药物, 但与吗啡的作用机制存在不同。地佐辛可激动分布于大脑、脑干和脊髓的k受体, 产生脊髓以上镇痛、镇静, 对μ受体激动和拮抗药物双重效果, 减少患者出现呼吸抑制的症状及对药物的依赖性, 其对患者的胃肠道影响较弱, 患者出现恶心和呕吐的情况较少, 且地佐辛对于δ阿片受体的活性存在极弱的作用, 不易使患者出现烦躁和焦虑的情况。用负荷剂量组的效果明显比无负荷剂量组好, 且更有助于调节患者所需的最低有效浓度。本研究显示, 地佐辛和吗啡对患者的术后镇痛作用基本相同, D组的按压次数和M组相近, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明地佐辛硬膜外PCEA采取LP模式可使患者的按压次数减少, 增强患者的镇痛作用及提高患者的满意度;D组患者出现恶心、呕吐的情况 (0.75%) 明显低于M组 (5.50%) (P<0.05) , 说明地佐辛对胃肠道的影响比吗啡弱, 引起恶心、呕吐较少, 用地佐辛患者的耐受性要好于吗啡[2]。
本研究显示, 对患者术后硬膜外持续输注0.02%地佐辛和0.2%的罗哌卡因镇痛液 (2 ml/h) , 地佐辛和吗啡的PCEA相同, 患者的镇痛效果均较好;地佐辛与吗啡用药剂量比适宜为20:10左右。
总之, 使用地佐辛比吗啡对患者产生的恶心、呕吐等相关副作用较少, 患者的尿潴留较少, 实施LP模式能使患者的按压次数减少, 有效提高患者的满意度, 具有一定的临床使用价值。
摘要：目的 研究硬膜外输注含地佐辛镇痛液硬膜外自控镇痛 (PCEA) 的临床效应和副作用, 并与含吗啡镇痛液做比较。方法 中下腹、下肢手术患者800例 (ASAⅠⅡ级) , 随机分为M组、D组, 每组400例。行双盲对照观察, 其中M组为硬膜外持续输注0.2%罗哌卡因+0.01%吗啡;D组以0.02%地佐辛镇痛液+0.2%罗哌卡因采用负荷剂量﹢PCA模式 (LP模式) 。观察术后1、2、4、6、8、12、16、18、24 h患者的Ramesay镇静的评分、视觉模拟的评分、术后患者的运动神经阻滞恢复情况的评分及对PCA综合满意度的评分, 记录术后1、2、4、6、8、12、16、18、24 h等各个时间段内PCA泵的按压次数 (D1) 和实际进入的次数 (D2) 和肛门排气时间及不良反应。结果 D组患者术后肛门排气时间比M组较快, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;D组患者出现恶心、呕吐的情况 (0.75%) 明显低于M组 (5.50%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组VAS评分、Ramesay评分相似 (P>0.05) , PCA泵按压次数组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 在应用罗哌卡因的基础上, 地佐辛镇痛液和吗啡镇痛液一样, PCEA均能达到良好的镇痛效果, 且副作用发生率较低, 采取LP模式可以减少患者的按压次数, 提高患者的满意度, 硬膜外PCEA地佐辛与吗啡的用药量的比例约为4:1。
关键词：地佐辛,自控镇痛,吗啡,罗哌卡因
参考文献
[1]李荣胜, 佘守章, 周弘峰, 等.0.2%左旋布比卡因与罗派卡因持续硬模外泵注射效应的比较.中华麻醉学杂志, 2004, 24 (1) :73-75.
硬膜外自控镇痛术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年7月~2014年7月我院收治的86例产妇;产妇均为足月临产, 身体健康, 未合并肝、肾等功能疾病;;按照数字随机表分为治疗组和对照组, 各43例;治疗组产妇年龄22-32 (25.6±1.2) 岁, 孕周37~40 (38.5±0.6) w;体重66.3±5.4kg;对照组产妇年龄20~34 (26.7±1.5) 岁, 孕周37~40 (38.3±0.5) w;体重65.7±4.2kg;两组产妇年龄、孕周及身体情况等一般资料无显著差异 (P>0.05) , 可参与研究进行对比。
1.2 方法
治疗组实施自控硬膜外镇痛。产妇在进入产程后, 当产妇需要镇痛时, 开放静脉, 常规监护。严格按照无菌操作, 于患者L2-3间隙采取硬膜外腔穿刺, 置管妥善固定后, 嘱产妇平卧。注入3ml的1%利多卡因, 5min后产妇若未出现副作用, 选取0.1%的罗哌卡因8m L推注, 需有效控制麻醉平面, 使其小于T10;连接自控硬膜外镇痛泵, 指导产妇合理使用镇痛泵。泵配置:100mg罗哌卡因加50ug舒芬太尼加生理盐水至100ml。背景流量控制4~6ml/h, PCA5ml, 锁定时间15min, limit30ml/h。当胎儿娩出后, 硬膜外追加一次药量, 当分娩结束后拔除管路。
对照组未使用任何镇痛措施, 按照常规方法处理。
1.3 观察指标
监测两组产妇收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、脉搏、呼吸 (RR) 、血氧饱和度, 评价产妇疼痛指数、产后出血及新生儿窒息情况。
1.4 评价指标[1]
(1) 疼痛:根据WHO疼痛分级标准, 无痛:0级;轻度疼痛:1级, 轻微间歇性疼痛, 不需用药;中度疼痛:2级, 持续性轻微疼痛, 无需用药;重度疼痛:3级, 持续性剧烈疼痛; (2) 产后出血:产妇分娩24h内, 出血量超过500m L; (3) 新生儿窒息:根据Apgar评分, <7分为窒息:轻度窒息:4~7分;重度窒息:0~3分。
1.5 统计学分析
采用SPSS18.0统计学软件处理所得数据, 采用χ2检验计数资料, 当P<0.05时表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇疼痛情况对比
治疗组无痛25例, 轻微疼痛10例, 中度疼痛5例, 剧烈疼痛3例, 有效率为93%;对照组无痛0例, 轻微疼痛5例, 中度疼痛15例, 重度疼痛23例, 有效率为46.5%, 组间对比。
2.2 两组产妇顺产率对比
治疗组38例自然产, 占88.4%;对照组23例自然产, 占53.5%;组间对比 (χ2=5.42, P<0.05) 。
2.3 两组产妇新生儿窒息率对比
治疗组轻度窒息2例, 重度窒息1例, 占7.0%;对照组5例轻度窒息, 3例重度窒息, 占18.6%;组间对比。
2.4 两组产妇脉搏、SBP、DBP、RR及SPO2情况对比
两组产妇脉搏、SBP、DBP、RR及SPO2情况无明显差异, 两组对比。见附表。
3 讨论
产妇分娩期间, 其疼痛通常让人无法耐受, 大多数产妇都选择剖宫产手术, 但通过正常分娩, 对胎儿的生长发育以及产妇的产后恢复具有积极的促进作用。因此, 为了促进保证胎儿顺利娩出及安全成长, 临床逐渐加大了对分娩镇痛的研究。理想的分娩镇痛方法需具备几个条件[2]: (1) 不会对母婴健康有影响; (2) 给药方便, 药效迅速, 安全可靠, 可满足产程需求; (3) 必要时能够实施手术; (4) 产妇需保持时刻清醒, 并可以自动参与到生产过程中; (5) 不会对运动神经造成影响, 对宫缩和产妇运动不会产生影响。自控硬膜外分娩镇痛多是进行椎管内麻醉, 使用广泛, 具有较高的可行性。在给药时根据产妇的实际情况。麻醉药物是采用罗哌卡因, 属于新型长效的酰胺类局麻药物, 对心血管系统和中枢神经系统影响小, 不会抑制产妇呼吸, 造成血压升高, 在本组研究中, 两组产妇脉搏、SBP、DBP、RR及SPO2情况无明显差异 (P>0.05) 。同时不会影响子宫胎盘血流, 起效快, 副作用小, 缩短产程, 提高子宫收缩力[3]。且采用罗哌卡因, 呈"感觉和运动阻滞分离"现象, 避免产妇在分娩期间, 害怕疼痛而选择剖宫产。在此次研究中, 治疗组实施自控硬膜外镇痛, 对照组未实施镇痛措施, 治疗组有效率为93%, 对照组有效率为46.5%, 组间对比 (P<0.05) 。治疗组自然产率为88.4%, 对照组自然产率占53.5%;治疗组新生儿窒息率7.0%, 对照组新生儿窒息率18.6%;组间对比 (P<0.05) 。由此可见, 采用自控硬膜外镇痛, 可明显降低产妇疼痛程度, 降低剖宫产率, 不会影响母婴安全, 安全有效, 值得临床推广。在实施自控硬膜外镇痛时, 应开放静脉通道, 叮嘱产妇排空膀胱;用药后要密切监测产妇血压、心率、血氧饱和度等, 在发现异常情况时要立即处理, 并严密监测胎儿胎心变化及宫缩, 做好产妇心理护理干预, 专科护理, 使产妇以轻松、乐观情绪面对分娩。产科医生、助产士、麻醉师密切配合, 产程中执行了严格积极的管理, 以此有效地缩短产程, 降低剖宫产率, 提高了产妇的满意度。
参考文献
[1]孙燕.PCEA分娩镇痛效果临床观察[J].河南职工医学院学报, 2011, 23 (1) :44-45.
[2]邓蓉, 凌莉, 姚雪, 等.自控硬膜外镇痛用于分娩镇痛的临床研究[J].临床医学工程, 2011, 18 (3) :391-392.
硬膜外自控镇痛术 篇8
1 对象与方法
1.1 一般资料
入选产妇均为单胎,头位,孕37～42周,预测估计经阴道分娩无困难,临产后要求分娩镇痛的产妇。排除标准包括硬膜外镇痛禁忌症,或头盆不称,胎心异常等产科禁忌。按镇痛实施时间不同分为2组:进入产程宫口开至1～3cm 8 270例(Ⅰ组);宫口开至3cm以上2 980例(Ⅱ组)。
1.2 方法
1.2.1 操作方法
常规监测生命体征,开放静脉通路。于腰椎1-2间隙进行硬膜外穿刺和置管,成功后注入1%利多卡因5ml,观察5min无不良应,测试平面出现并在胸10以下与PCEA镇痛泵连接。镇痛液为0.1%罗哌卡因与0.5μg/ml舒芬太尼混合液。设定持续量8～10ml/h,病人自控量5ml,锁定时间10min。分娩结束后拔除硬膜外导管。分娩过程中的产科情况按产科常规处理。
1.2.2 观察指标
记录第一产程、第二产程时间,手术助产率,新生儿体重及Apgar评分。产后24小时随访,观察有无麻醉并发症;产妇对镇痛满意度评价,分非常满意,满意,尚满意和不满意,满意率=(非常满意+满意)/总例数×100%;了解产妇获得镇痛分娩信息的时间,(以临产为界分产前和产时)和途径(分医院宣教,公共媒体,经历者介绍,助产士推荐);对在产前获得镇痛分娩信息的产妇进一步询问是否对其选择分娩方式有影响,对在产时获得镇痛分娩信息的产妇进一步询问是否对其完成自然分娩有帮助。
1.2.3 统计学处理
采用SPSS10.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差undefined表示,组间比较采用t检验,计数资料采用检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 所有产妇镇痛后产痛明显改善,情绪稳定,能安静休息或主动补充饮食,生命体征平稳。在产程观察中进行的各种操作如徒手转胎头,会阴侧切缝合等均无明显痛感。2组产程时间、新生儿体重及Apgar评分组间差异无统计学意义(P >0.05)。见表1、表2。
(±s)
注:P>0.05。
注:χ2=0.568,P=0.753。
注:两组产妇满意度比较χ2=1.518,P=0.218。
2.2 Ⅰ组中转手术助产756例,占9.1%;Ⅱ组中转手术助产235例,占7.9%。组间差异有统计学意义χ2=4.299,P=0.038。
2.3 产后24小时随访。所有实施镇痛分娩的产妇无严重麻醉并发症发生,对镇痛效果大多数感到满意,满意率分别为I组83%,Ⅱ组84%,组间差异无统计学意义。见表3。I组产妇有80%在产前通过孕期宣教,公共媒体和接受过镇痛分娩朋友介绍等途径了解镇痛分娩,她们认为医院提供安全有效的镇痛分娩服务增加了其愿意尝试自然分娩的几率。Ⅱ组产妇65%在产时通过助产士介绍了解镇痛分娩,其中95%肯定镇痛对其完成自然分娩过程有很大帮助。90%产妇认为有医院必要拓展宣传渠道,增加宣教力度,以便使更多产妇能更早的了解镇痛分娩。
2.4 我院从2005年开展硬膜外自控镇痛分娩,统计到2011年12月。剖宫产率逐年下降,幅度达27.2%。分娩镇痛率保持在48.2%～58%之间。见图1。
3 讨论
3.1
实施分娩镇痛除了需要减轻或消除疼痛,还必须保证母婴的安全,且不影响产程进展和不增加器械助产率,目前临床上主要采用不同药物组合的硬膜外镇痛[1,2]。在通常情况下,为避免产程延长、产钳使用率增加等负面影响[3,4],往往要等到宫口开大3～4 cm以上,产程进入活跃期后才开始施行镇痛,而此前这段时间给产妇造成的精神上的创伤是不容忽视的。
本组资料中,我们均采用0.1%罗哌卡因混合舒芬太尼通过PCEA技术实行分娩镇痛,这种浓度的罗哌卡因仅阻滞感觉神经而对运动神经影响轻微。加之舒芬太尼对产程早期由植物神经传导的宫缩痛有较好阻断作用,并通过PCEA的给药模式,使用药达到高度精确和个体化。在分娩过程中不仅镇痛效果确切,且几乎无运动阻滞,由于浓度低,剂量小,加之平面不高,很少引起呼吸抑制和扰乱循环功能而影响胎儿。因此,可在产程早期包括潜伏期即可实施。这与传统硬膜外分娩镇痛相比具有明显的优势。临床上我们观察到在各个不同产程时间给药对子宫收缩均无明显影响,产程时间也无明显差别,与文献报道一致[5]。
我们注意到,资料显示I组产妇的剖宫产率略高于Ⅱ组,但是并不能证明其与镇痛时机存在因果关系。临床上在宫口开大1 cm即实施镇痛往往是疼痛剧烈,产妇难以忍受而自行要求及早镇痛或产妇精神紧张,睡眠不足,极度疲劳者。剧烈疼痛通常预示存在头盆不称等难产因素[6],使剖宫产机率增加。同时有观点认为硬膜外镇痛阻滞了会阴、阴道神经,使得宫颈松弛变软,利于胎先露下降和产程顺利进展[7]。在产程早期实施镇痛的产妇一般都可以有1～2小时充分休息的时间,在第二产程往往体力充沛,胎儿娩出顺利,并不增加手术和器械助产率,也无严重新生儿窒息情况发生。
3.2 随着社会经济文化的发展,传统上的“分娩必痛”观念已得到完全改变
在产科领域,为每一位自然分娩的产妇提供镇痛服务,尽可能的减轻她们的痛苦,创造一个良好的分娩环境,已成为现代产时服务极其重要的内容。产妇对镇痛分娩也有着普遍的认可和需求,医疗机构有责任和义务将健康科学的生育理念和优质先进的医疗服务提供给广大产妇。从本组调查得知低浓度罗哌卡因混合舒芬太尼PCEA分娩镇痛技术具有操作简单,管理方便,经济实用,安全有效,中转剖宫产及时和舒适满意度高等特点,一般具有正规医疗资质的产科和麻醉科的基层医疗单位均能开展实施,有着广阔的推广应用前景。目前分娩镇痛减少了相当一部分由于害怕疼痛而要求剖宫产的产妇比例,从而降低了剖宫产率,我院生产数据表明开展镇痛分娩服务有利于控制目前较高的剖宫产率。
综上所述,0.1%罗哌卡因复合芬太尼1μg/ml混合液以产妇硬膜外自控镇痛的方式进行分娩镇痛不仅效果理想,并且可以在第一产程早期施行。同时,分娩镇痛的开展可使更多产妇愿意接受自然分娩,从而有利于控制较高的剖宫产率。
参考文献
[1]Boselli E,Debon R,Duflo F,et al.Ropivacaine 0.15%plussufentanil 0.5μg/ml and ropivacaine 0.1%plus sufentanil0.5μg/ml are equivalent for patient-controlled epidural an-algesia during labor[J].Anesth Analg,2003,96(4):1173-1177.
[2]邢玉英,刘建军,方芳,等.罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞用于分娩镇痛的研究[J].中华麻醉学杂志,2002,22(5):276-279.
[3]Rogers R,Gilson G,Kammerer-Doak D.Epidural analgesiaand active management of labor:effects on length of laborand mode of delivery[J].Obstet Gynecol,1999,93:995-998.
[4]Howell CJ,Kidd C,Roberts W,et al.A randomized con-trolled trial of epidural compared with non-epidural analge-sia in labour[J].Obstet Gynecol Surv,2001,56:402-403.
[5]Luxman D,Wohlman I,Groutz A,et al.The effect of earlyepidural block administration on the progression and out-come of labor[J].Int J Obset Anesth,1998,7:161-164.
[6]Lieberman E,O Donoghue C.Unintended effects of epiduralanalgesia during labor:a systematic review[J].Am J ObstetGynecol,2002,186:S31-S68.