静脉自控分娩镇痛（精选9篇）
静脉自控分娩镇痛 篇1
分娩痛在医学疼痛指数分级上属于仅次于烧灼伤痛的第二大痛, 分娩中剧烈的疼痛不仅使产妇难以忍受, 而且疼痛引起的过快的呼吸频率, 过度的耗氧量, 会导致产妇产生低碳酸血症、低血氧饱和度、宫缩乏力以及胎儿宫内窒息的发生[1,2,3]。因此, 有效镇痛可以保证安全分娩。瑞芬太尼静脉自控镇痛麻醉作为临床上操作简单, 起效快的新型分娩镇痛术, 本文就其镇痛效果进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6-12月经笔者所在医院检查适于阴道分娩并愿意接受麻醉镇痛的60例足月健康初产妇作为实验研究对象, 并随机分为对照组和观察组。观察组30例, 年龄22~36岁, 平均 (27.9±8.3) 岁。体重51~84 kg, 平均 (64.1±7.2) kg。孕周38~42周。对照组30例, 年龄23~38岁, 平均 (28.1±8.2) 岁。体重 (50~82) kg, 平均 (62.9±7.5) kg。孕周37~41周。所有产妇均不伴有妊娠并发症, 且为单胎头先露, 无明显头盆不称及产科禁忌证, 适于阴道分娩。两组产妇年龄、体重、孕周比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。
1.2 方法
观察组产妇采用瑞芬太尼静脉自控镇痛麻醉:给予产妇鼻导管低流量吸氧, 开放产妇静脉通道。将注射用盐酸瑞芬太尼 (宜昌人福药业有限责任公司, 1 mg, 国药准字H20054171) 配制为20μg/ml的50 ml无菌生理盐水溶液, 置于电脑微量注射镇痛泵 (福尼亚) 中, 设置镇痛泵持续静脉背景输注量为0.05μg/ (kg·min) , 自控镇痛的单次给药量为0.2μg/kg, 并设置于20 s内输注完毕, 锁定给药间隔时间为3 min。于宫缩开始前30 s按压给药, 并于分娩前20 min停止给药[4,5]。
对照组产妇采用硬膜外麻醉阻滞自控镇痛:于产妇于L2~L3采取硬膜外阻滞麻醉, 头部向上置管约3~4 cm。配制含2%罗哌卡因 (耐乐品, Astra Zeneca公司生产, 进口药品注册号:H20100104) 和2μg/ml芬太尼的50 ml复合注射液于电脑微量注射镇痛泵 (福尼亚) 中, 先给予实验剂量5 ml, 观察产妇无不良反应出现后, 另外追加5 ml剂量。设置给药参数为单次按压给药剂量5 ml, 锁定给药间隔时间为10 min。于分娩前20 min停止给药。
对两组产妇的生命体征和胎儿胎心进行全程监护, 记录产妇的各产程时间和出现呼吸抑制、血氧饱和度等不良反应。记录产妇使用器械助产、催产素和实施剖宫产的情况。
1.3 评分标准
镇痛效果采用视觉模拟评分法 (VAS) 进行疼痛评分, 总分10分, 0分表示无痛, 10分表示剧痛, 中间的数值表示不同程度的疼痛。对患者实施镇痛后的10、20、30 min和宫口开全时进行VAS评分。采用视觉镇静评分 (VRS) 对产妇进行镇静评分, 其中1分表示清醒;2分表示轻度困倦, 可以唤醒;3分表示困倦, 不易唤醒;4分表示患者嗜睡, 不能唤醒。应用Apgar评分法对新生儿的身体状况进行评估。
1.4 统计学处理
本次实验统计的数据均应用统计学软件SPSS 17.0进行处理、分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组镇痛效果对比
两组产妇镇痛后各时间点的VAS评分相似, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
分
2.2 两组产妇产程时间对比
从表2可以看出, 对照组的第一产程和第二产程均长于观察组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。第三产程两组相似。
min
2.3 不良反应的对比
观察组患者出现头晕2例, 恶心呕吐3例, 对照组出现恶心呕吐4例, 皮疹1例, 头晕1例, 两组相似。观察组患者在第二产程中出现2例血氧饱和度低于92%的患者, 但后来逐渐恢复正常。观察组患者VRS评分显示, 2分和3分的共6例, 占20.0%。对照组仅2分出现3例, 占10.0%, 观察组镇静程度高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.4 两组产妇器械助产率、催产素使用率、剖宫率对比
观察组产妇的器械助产率高于对照组 (P<0.05) 。两组催产素使用率和剖宫率相似, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。
例 (%)
2.5 药物对胎儿的影响
两组通过胎心监护, 未发现有胎儿胎心异常情况。新生儿Apgar评分上观察组8分2例, 9分1例, 其余为10分。对照组8分1例, 9分1例, 其余为10分, 两者评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
目前, 硬膜外阻滞镇痛是临床上常用的分娩镇痛术, 但是, 因为硬膜外阻滞麻醉的专业性比较强, 对麻醉师和产科设备要求比较高, 同时大多数产妇害怕会引起硬膜外麻醉并发症或者存在有硬膜外麻醉禁忌证等, 因此, 硬膜外阻滞镇痛麻醉并不被广大产妇所接受。理想的分娩镇痛术应该遵循以下原则: (1) 镇痛方法简便易行, 镇痛效果明显, 对母体和胎儿不造成影响。 (2) 不会影响到正常的宫缩和分娩运动, 产妇在分娩中能够保持清醒并配合分娩过程。 (3) 不影响产程和分娩进程[6,7]。因此, 国内外产科专家正普遍面临着发明理想的分娩镇痛术的挑战[8,9]。
瑞芬太尼为μ型阿片受体激动剂, 能够用于人体镇痛, 在人体内能够快速的达到所需的血药浓度, 起效快[10]。同时它也能在组织中被迅速的水解, 作用时间短。瑞芬太尼在人体内的代谢不受肝肾功能、性别、年龄的影响, 代谢率高, 且不会在体内蓄积, 尤其是在孕妇和新生儿体内, 其清除速率高于一般的成人和儿童, 因此, 有关研究将瑞芬太尼静脉自控镇痛应用于分娩镇痛中, 并取得了不错的效果。
本研究中, 将瑞芬太尼静脉自控镇痛和硬膜外阻滞自控镇痛同时应用于分娩镇痛的研究中, 通过对比发现, 瑞芬太尼静脉自控镇痛同样具有有效的镇痛效果, 且不会影响产妇产程, 降低了器械助产率。有研究称, 瑞芬太尼在产科应用中产妇和胎儿的不良反应是可以接受的[3], 因为瑞芬太尼可以迅速在体内和胎盘内代谢、清除。此次研究中, 采用0.05μg/ (kg·min) 的低流速背景给药和0.2μg/kg的自控单次给药, 也大大降低了不良反应的发生。在分娩过程中, 患者无出现呼吸抑制现象, 仅有2例血氧饱和度降低者, 但随后就恢复正常, 除了低剂量用药外, 可能与产妇分娩中的应激反应有关。另外, 观察组产妇虽镇静度高, 出现困倦现象, 但不影响分娩中的配合。
综上所述, 瑞芬太尼静脉自控镇痛麻醉镇痛效果好, 虽然存在不良反应但均可缓解, 可以用于产妇的分娩镇痛中。
摘要：目的:探讨瑞芬太尼静脉自控麻醉应用于产妇分娩中的镇痛效果及产生的不良反应。方法:将经笔者所在医院检查适于阴道分娩并愿意接受麻醉镇痛的60例足月健康初产妇作为实验研究对象。将采用瑞芬太尼静脉自控镇静麻醉的30例产妇作为观察组, 将采用硬膜外阻滞自控镇痛麻醉的30例产妇作为对照组。比较两组产妇不同镇痛方式下的镇痛效果、各产程时间、不良反应发生率、器械助产率、剖宫产率、催产素使用率。比较两组新生儿Apgar评分。结果:两组产妇的镇痛效果、剖宫产率、催产素使用率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组产妇的第一产程和第二产程明显小于对照组 (P<0.05) ;观察组产妇在镇痛过程有困倦情况发生, 镇静程度高于对照组 (P<0.05) ;其低血氧饱和度发生率高于对照组 (P<0.05) , 其他不良反应发生率两组相似;对照组产妇的器械助产率更高, 与观察组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组新生儿Apgar评分相似。结论:瑞芬太尼静脉自控镇痛麻醉虽然存在不良反应但均可缓解, 对孕妇和胎儿不会造成影响, 可以用于产妇的分娩镇痛中。
关键词：瑞芬太尼,静脉自控镇痛,分娩镇痛
参考文献
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静脉自控分娩镇痛 篇2
方法 选择晚期癌痛病人60例,采用 PCIA连续输注:镇痛配方为氯诺昔康32 mg加芬太尼0.5 mg、氟哌啶醇5 mg、盐酸托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg以生理盐水稀释至100 ml混合液。观察镇痛效果、睡眠质量、镇痛前后并发症等情况。结果 有效镇痛率97.5%,并发症减少,病人睡眠和生活质量明显改善。结论 氯诺昔康联合芬太尼PCIA镇痛可持续有效控制晚期癌症病人疼痛,提高患者的生存质量。
[关键词] 晚期癌症;PCIA;氯诺昔康;芬太尼;静脉连续输注
文章编号:1003-1383(2009)04-0427-02
中图分类号:R 730.6
文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.026
疼痛和癌症并不是同义词,至少有2/3的患者在患病过程中会感受到疼痛,而多数患者都需要使用阿片类镇痛药[1]。晚期癌症患者常常伴有难以控制的疼痛,严重影响病人的生活质量。此外,疼痛还是癌症患者最令人恐惧的症状。适当应用镇痛药物(特别是阿片类药物)可以有效控制绝大多数患者的癌痛,由于此类药物常引起恶心、呕吐、呼吸抑制、过度镇静等不良反应[1~3],故寻求良好的止痛方法,在癌痛治疗中尤显重要。2007年10月至2009年4月,我们采用PCIA静脉连续输注镇痛药物用于晚期癌症镇痛60例,临床效果满意,现报告如下。
对象和方法
1.一般资料 采用无对照开放试验,选择VAS评分8至10分晚期癌痛病人60例,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅲ至Ⅳ级。其中胃癌16例,肺癌14例,肝癌10例,直肠、肛管癌9例,胰头癌3例,食管癌2例,子宫内膜癌2例,宫颈癌1例,前列腺癌2例,膀胱癌1例。男性41 例,女性19例,年龄36～83岁,平均(61.2±22.6)岁。
2.方法 ①首先给病人及家属介绍PCIA镇痛的优点、注意事项、用药方法及可能出现的并发症。并征得病人及家属同意,以便积极配合治疗。②认真分析病情,对疼痛进行全面评估,采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)对镇痛效果进行评分。镇痛配方为氯诺昔康32 mg加芬太尼0.5 mg、氟哌啶醇5 mg、盐酸托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg以生理盐水稀释至100 ml混合液。采用南通爱普医疗器械公司生产的100 ml镇痛泵,使用PCIA镇痛背景剂量(2ml/h)、自控剂量 (0.5 m1)及锁定间隔时间(15 min)。③选择右侧颈内或颈外静脉或左侧颈外静脉留置中心静脉导管,接上三通管,便于补液和持续静脉镇痛。④疼痛程度的再评估及给药剂量的调整。给予负荷剂量2 ml后,随时观察疼痛治疗效果,定时用VAS评分法对疼痛进行反复评估,并结合具体情况尽量维持给药剂量、速度及给药间隔时间等参数相对稳定,观察记录病人镇痛前后评分。
3.观察指标及疗效评价标准 患者视觉模拟评分(visual analog scales,VAS)评分。0~10分:0分无痛;1~2分偶有轻微痛;3~4分常有轻微痛;5~6分偶有明显疼痛,但能忍受;7~8分常有明显疼痛,尚可忍受;9~10分疼痛难以忍受。疼痛缓解评定:VAS 0~2分为“优”、3~4为“良”、5~6分为“可”、7分以上为“差”,观察记录镇痛评分统计,同时观察镇痛后的睡眠情况及并发症等。
4.统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理,镇痛前后计数资料用例数表示,采用卡方检验,计量资料用均数±标准差( -±s)表示,用t检验,P<0.05为有统计学意义。
结果
1.镇痛效果 本组60例病人用PCIA镇痛前VAS评分为(8.0±1.5)分,用PCIA 镇痛24小时后59例明显降低,VAS评分为(2.2±1.3)分,与镇痛前比较有非常显著性差异(t=22.524,P<0.01),差1例镇痛后评分为7分。见表1。
2.睡眠改善状况 除日间残留效应的失眠改善不理想外(P>0.05),睡眠潜伏期延长(小时)、睡眠总时间缩短(小时)、睡眠维持障碍(小时)、睡眠质量下降(例)均明显改善(P<0.05)。见表2。
3.镇痛前后并发症 腹胀改善不明显(P>0.05);无呼吸抑制影响(P<0.05);对恶心、呕吐、便秘改善明显(P<0.05)。见表 3。
表1 病人镇痛前后VAS评分
时间10987654321VAS平均分
镇痛前01226184000008.0±1.5
镇痛1日后00※0※1※000829※22※2.2±1.3※
注:与镇痛前比较,※P<0.05
表2 镇痛前后失眠状况对比
时间睡眠潜伏期延长(小时)睡眠维持障碍(小时)睡眠质量下降(例)睡眠总时间缩短(小时)日间残留效应(例)
镇痛前4.69±0.494.91±0.79156.94±0.8411
镇痛后2.45±0.431.84±0.7663.58±0.885
t或χ226.61521.6924.67521.3932.596
P值<0.01<0.01<0.05<0.01>0.05
表3镇痛前后并发症对比
时间腹胀恶心呕吐便秘呼吸抑制
镇痛前102112110
镇痛后75320
χ20.61712.5696.1716.9880
P值>0.05>0.05<0.05<0.01>0.05
4.使用PCIA时间 60例病人中,用静脉PCIA镇痛的时间最长为78天,最短为3天,平均约为37天。其中1例肝癌晚期下肢骨转移,因镇痛效果较差,治疗3天后自动放弃该治疗方案,改用放疗。
讨论
晚期癌症病人约60%至90%伴有不同程度的疼痛,特别是发展到多脏器转移时常伴有难以忍受的全身性疼痛,病情严重且治疗又十分棘手,严重影响病人的生存质量。一般而言止痛治疗是被动的,有效的治疗多滞后于疼痛的变化,存在疼痛反复出现的问题,需要及时评估和调整治疗方案。因此,对于晚期癌症病人唯一现实的治疗选择是止痛和姑息治疗[4]。而现代疼痛治疗已认识到各种镇痛药物在机体内通过不同作用机制产生镇痛效应,其不良反应与给药剂量相关,单独使用时尤为明显。如果将它们联合使用,发挥其协同及相加作用,在提高镇痛效能的同时,可以减少其用量,从而降低不良反应的发生率[5]。
由于阿片类药物常引起恶心、呕吐、呼吸抑制、过度镇静等不良反应,故非甾体类抗炎药(NSAIDs)类药物在疼痛治疗中正在作为阿片类药物的替代药物或辅助药物而受到重视。联合使用不同类型的镇痛药物可以达到改善镇痛和减少不良反应的目的,NSAIDs药物与阿片类药物联合使用是最为常用的一种。芬太尼是合成的强效阿片受体激动药,可以缓解任何疼痛反应,直接作用于脊髓后角抑制疼痛信息的发生,激活脑干部位上行传导抑制通路,作用于大脑皮质(灰质),改变对疼痛的情绪反应。但芬太尼镇痛容易引起恶心(40%)、呕吐(28%)、皮肤瘙痒(32%)、尿潴留等严重的并发症[6],不仅给患者增加了新的痛苦,有的甚至因此而终止镇痛治疗。预防措施常采用减少芬太尼的剂量,应用抗恶心呕吐等药物,但减少芬太尼剂量削弱了镇痛效果,不是一种理想的方法。氯诺昔康作为一种新型昔康类NSAIDs药,具有较强的镇痛和抗炎作用,对环氧化酶有非选择性的抑制作用,通过抑制前列腺素的合成及激活内源性神经内啡肽系统而发挥双重镇痛作用[5]。同时氯诺昔康具有平衡的COX1、COX2特征的抑制剂,而不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制等症状均明显少于吗啡、哌替啶等阿片类药物[7]。
本研究结果表明,60例病人使用静脉PCIA前VAS评分为8.0±1.5分,用PCIA24小时后59例VAS评分为2.2±1.3分,疼痛缓解明显,总有效率达97.5%。同时病人恶心、呕吐、便秘等不良反应发生率比PCIA治疗前明显降低,其可能原因是氟哌啶作用于中枢多巴胺受体,具有较强的镇吐作用,加之盐酸托烷司琼的分子结构与5HT3更相似,更容易产生竞争性拮抗作用。它不仅可选择性抑制外周神经系统突触前5-HT3受体兴奋,而且还对迷走神经兴奋所致的第四脑室5HT3释放有直接作用,因此,具有更强的抗恶心、呕吐作用[8]。
由于不同药理作用的镇痛药物联用可以减少每种药物的用量,增强镇痛效果,减少不良反应。本观察结果显示采用氯诺昔康联合小剂量芬太尼应用PCIA镇痛,镇痛效果满意而且其恶心、呕吐等不良反应明显减少。本组病人在使用镇痛泵过程中未出现呼吸抑制,说明阿片类与NSAIDs联合应用可通过不同作用机制起协同镇痛作用。由于影响晚期癌症病人生活质量的主要原因是疼痛,本组病人在使用PCIA静脉给药后,镇痛效果良好,并发症减少,病人睡眠质量明显改善,提高了生存质量。
综上所述,应用氯诺昔康32 mg加芬太尼0.5 mg、氟哌啶醇5 mg、盐酸托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg以生理盐水稀释至100 ml混合液静脉自控镇痛PCIA,治疗晚期顽固性癌痛可持续有效控制疼痛,对呼吸无抑制作用,改善患者的生存质量。在临床上用于治疗晚期顽固性癌痛不失为一组安全可行的配方。
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(收稿日期:2009-05-22 修回日期:2009-08-15)
静脉自控分娩镇痛 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月~12月在我院住院分娩产妇, 将要求实施分娩镇痛产妇60例作为研究对象, ASAⅠ~Ⅱ级, 年龄21~35岁, 均为单胎头位足月临产的初产妇, 产后新生儿体重2500~3500g, 所有入选产妇实验前均无接受镇痛或镇痛剂史, 无产科、内科合并症, 血糖、血压、肝、肾功能正常, 无内分泌及免疫系统疾病。随机分为R1组 (30例) 和R2组 (30例) , 另选同期相同条件的足月初产妇30例作为C组。三组产妇身高、体重、年龄、宫高、腹围均无显著性差异, 具有可比性。
1.2 方法
所有产妇均在产程进展至活跃期, 宫口开大2~3cm时, 建立静脉通道, 输注生理盐水, 采用飞利普监护仪监测产妇血压、呼吸、心律、氧饱和度, 备有氧气及控制呼吸装置。R1和R2组产妇接上静脉PCA泵, 镇痛药物配方为瑞芬太尼1mg稀释至100ml。R1组设定静脉泵自控单次剂量为0.4µg/kg, 20s内输注完毕, 间隔时间锁定为3min, 不设持续输注量;R2组设定静脉泵持续输注瑞芬太尼0.05µg/ (kg·min) , 产妇自控镇痛单次剂量为0.2µg/kg, 20s内输注完毕, 间隔时间锁定为3min;C组按产科常规处理, 产前6h禁止给予镇痛药物, 产时不做任何镇痛处理。三组均以胎心宫缩监测仪, 持续观察产妇的宫缩情况及胎心情况, 宫缩乏力时给予缩宫素5U/L静脉点滴。
1.3 评分标准
镇痛效果参照VAS视觉模拟评分 (0~10分) 进行判定。呼吸抑制评分:呼吸频率正常为1分, 呼吸频率为8~12次/min为2分, 呼吸频率<8次/min为3分。分别观察三组产妇疼痛、呼吸抑制、产程及产后恶心、呕吐等并发症情况, 记录其新生儿1、5min时Apgar评分。
1.4 统计学处理
使用SPSS 13.0统计软件, 计量资料以 (均数±标准差) 表示, 采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果
由表1可以看出, 镇痛前评分, 三组组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , R1组与R2组镇痛前后比较有显著性差异 (P<0.01) , C组处理前后评分比较, 差异无显著性 (P>0.05) 。与C组相比, R1和R2组镇痛后VAS评分显著降低 (P<0.01) , 疼痛明显减轻, 而R1、R2组间VAS评分差异无显著性 (P>0.05) 。
2.2 产程
由见表2可以看出, 三组产妇在第一、二、三产程时间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
注:#示C组镇痛前后评分比较, P>0.05;*示R1组与R2组镇痛前后评分比较, P<0.01;▲示镇痛后R1组、R2组分别与C组比较, P<0.01
2.3 分娩镇痛并发症
术中呼吸抑制R1组1例, R2组4例, C组0例。术后恶心呕吐R1组4例, R2组6例, C组3例。三组产妇不良反应差异无统计学意义 (P>0.05) 。三组相比, R2组不良反应例数略多。
2.4 新生儿生后1、5min时Apgar评分
1min时Apgar评分R1组 (8.65±1.29) 分, R2组 (8.30±0.89) 分, C组 (9.00±1.50) 分。5min时Apgar评分R1组 (10.00±0.00) 分, R2组 (9.83±0.56) 分, C组 (10.00±0.00) 分。三组间比较无显著差异 (P>0.05) 。
3 讨论
目前, 国内外研究开展的分娩镇痛方法较多, 包括精神预防性无痛分娩、静脉给药镇痛、腰硬联合镇痛、吸入性镇痛及硬膜外无痛分娩, 国内采用的主要方式为椎管内镇痛。椎管内镇痛作用可靠, 产妇神智清醒, 对新生儿影响小, 是较好的分娩镇痛方式, 但椎管内麻醉是一种侵入性操作, 有相应的禁忌症, 同时局麻药物使用不当也会影响宫缩和产程, 提高助产率。静脉自控镇痛用于分娩镇痛操作简单, 无污染, 禁忌症相对较少, 易于产妇所接受, 但静脉镇痛药物对产妇及新生儿呼吸抑制及其它副作用限制了其临床运用。
瑞芬太尼是一种新合成的阿片类药物, 1996年经美国食品药品管理局FDA批准临床应用, 其镇痛效果强, 是阿芬太尼的40倍, 其结构中含有特异性的酯键, 可被血液和组织中的非特异性酯酶代谢, 代谢基本不受血浆胆碱酯酶和抗胆碱药物影响, 不依赖肝、肾代谢, 起效快, 作用时间短, 被誉为21世纪最有发展前途的阿片类药物[2,3]。
临产妇分娩镇痛使用瑞芬太尼静脉PCA治疗, 产妇能预知宫缩的发生而提前按需用药, 使用药量显著减少, 副作用发生率明显降低。Volmanen等[4]比较瑞芬太尼PCA和N2O吸入在分娩第一产程的效应和负作用时发现, 瑞芬太尼较N2O镇静程度好, Sa O2轻微下降, BP和HR无差别。本研究表明, 瑞芬太尼静脉自控镇痛应用于无痛分娩, 镇痛效果确切, 起效快速, 时-量半衰期短, 代谢迅速, 对新生儿影响轻微, 且不影响产程。间歇静脉给药较持续输注对产妇及新生儿影响更小, 产妇能保持清醒, 即使发生一过性呼吸抑制也能很快被唤醒, 产妇呼吸抑制发生率明显降低, 而恶心、呕吐等副作用的发生率, 三组间比较差异无统计学意义。Volikas等[5]研究瑞芬太尼PCA对无痛分娩的产妇和婴儿的不良反应, 并评估PCA过程中瑞芬太尼的胎盘转运时发现, 瑞芬太尼采用0.5µg/kg/次静注, 锁定时间2min, 所有产妇循环系统稳定, 未发生呼吸抑制, 疼痛评分显著下降, 恶心呕吐发生率无明显升高, 22例患者出现昏睡 (95%CI, 30.0%~58.7%) , 但可唤醒。10例新生儿心率在分娩后20min内发生改变, 但无需医学干预 (95%CI, 10.0%~33.7%) 。新生儿1min、5min时Apgar评分无明显变化, 中位数是9分。脐带血气分析和神经系统检查在正常范围内, 母体静脉血和脐静脉血样本提示瑞芬太尼有胎盘转运, 脐动脉血中有少量瑞芬太尼。通过研究, 笔者认为瑞芬太尼静脉PCA在产科镇痛中对母体和新生儿的不良反应是可以接受的, 瑞芬太尼经过胎盘后能很快降解、代谢或再分布。
本研究表明, 采用瑞芬太尼单次自控剂量为0.4µg/kg或持续输注0.5µg/ (kg·min) 复合单次自控剂量0.2µg/kg, 镇痛效果明显, 并发症少, 与Blair等[6]报道相一致。瑞芬太尼分娩镇痛对母婴仍可能产生不同程度的不良反应, 需要有良好的监护系统, 密切观察产程及宫缩, 出现异常及时发现并处理, 在密切监测下, 可安全用于无痛分娩。
摘要：目的 探讨瑞芬太尼用于分娩镇痛的可行性及给药方式。方法 将同期住院分娩符合入选标准产妇90例随机分为三组, R1组采用间歇静脉自控给药;R2组采用持续输注复合间歇静脉自控给药;C组采取产科常规处理措施。分别观察镇痛效果、产程及对产妇和新生儿的影响和副作用。结果 R1和R2组镇痛后VAS评分明显降低, 镇痛效果确切, 与C组相比, 其对产程无明显影响, 对产妇和新生儿的影响差异无统计学意义。结论 瑞芬太尼用于静脉PCA分娩镇痛效果确切, 对产程无明显影响, 不良反应少, 但持续静脉输注不良反应发生率有上升趋势, 可安全使用间歇静脉给药。
关键词：瑞芬太尼,分娩镇痛,PCA
参考文献
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[2]Rosow C.Remifentanil:aunique opioid analgesics[J].Anesthesiology, 1993, 79 (5) :875.
[3]Stiller RL, Davis PJ, McGowan FX, et al.In vitro metabolism of remifentanil:the effect of psudo-cholinesterase deficiency[J].Anesthesiology.227 East Washington Square, Philadelphia, Pa19106:Lippinlitt-Raven Pult, 1995, 83 (3A) :A38.
[4]Volmanen P, Akural E, Raudaski T, et al.Comparision of remifentanil and nitrous oxide in labour analgesia[J].Acta Anaesthesiol ogica Scandinarica, 2005 (49) :453-458.
[5]Volikas I, Butwick A, Wilkinson C, et al.Maternal and neonatal side-effects of remifentanil patient-controlled analgesia in labour[J].British Journal of Anaesthesia, 2005, 95 (4) :504-509.
静脉自控分娩镇痛 篇4
资料与方法
选择择期开胸手术患者60例，男女不限，年龄18～65岁，术前ASA Ⅰ～Ⅱ级，肝肾功能正常，手术种类包括肺叶切除术、食管癌根治术、纵隔肿瘤切除术、肺大疱切除术等。60例患者随机分为SF组和F组，每组30例。
麻醉方法：采用静、吸复合全麻的麻醉方法。以咪唑安定0.07mg/kg、异丙酚1～1.5mg/kg、芬太尼4μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg快速诱导，插入双腔气管导管，调整导管位置后接Drager麻醉机控制呼吸，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～12次/分，吸呼时间比1：2。麻醉维持采用持续泵入瑞芬太尼0.2μg/（kg·分），丙泊酚150～200μg/（kg·分），视肌松情况间断推注维库溴铵0.04mg/（kg·次）。
术后镇痛方法：术毕前20分钟停止输注瑞芬太尼，同时SF组推注舒芬太尼稀释后的镇痛液5ml，F组推注芬太尼稀释后的镇痛液5ml，接一次性静脉微量镇痛泵。镇痛配方：SF组：舒芬太尼（3μg/kg）+生理盐水稀释至100ml；F组：芬太尼（3μg/kg）+生理盐水稀释至100ml。镇痛泵背景剂量2ml/小时，自控追加剂量为0.5ml/小时，术后常规鼻导管吸氧2～3L/分。
观察指标：观察患者术后4、8、24、48小时疼痛评分、镇静评分、舒适度评分、血氧饱和度、PCA按压情况、以及恶心、呕吐的发生情况。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS），用0～10数字疼痛强度表达，0为无痛，10为剧疼。镇静评分指标：0分：清醒；1分：轻度镇静，偶有瞌睡；2分：中度镇静，经常瞌睡，但易于唤醒；3分：重度镇静，嗜睡，难唤醒。舒适评分（BCS）：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧、安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分深呼吸也无痛；4分咳嗽时也无痛。
结 果
一般情况：两组年龄（SF组42±18岁，F组39±22岁）、身高（SF组162±13cm，F组160±13cm）、性别比（男/女SF组19/11，F组16/14）、体重（SF组57±14kg，F组60±12kg），差异均无统计学意义（P＞0.05）。
各时点疼痛评分、镇静评分、舒适度评分、PCA按压次数及SPO2的比较，见表1。
两组恶心、呕吐发生率的比较：舒芬太尼组恶心、呕吐发生率明显低于芬太尼组（SF组6/30；F组12/30，P＜0.05）。
讨 论
胸部手术由于创伤大而疼痛剧烈且疼痛持续时间长，在各种外科手术中是术后最为疼痛难忍的。术后疼痛可影响患者咳嗽、排痰，易并发肺不张、肺感染等并发症［1］。术后镇痛可以改善患者肺功能和减少相关并发症，因此，术后良好的镇痛尤为重要。舒芬太尼是镇痛效能很强的麻醉性镇痛药，其作用较芬太尼强5～10倍。其作用时间为芬太尼的两倍，并具有起效快、不引起组胺释放、对心血管系统功能影响小等特点。
本文以舒芬太尼与芬太尼按1：10等效价剂量进行术后患者静脉自控镇痛的对比研究，舒芬太尼组术后24小时内疼痛评分低，镇静评分高、PCA按压次数少，显示出舒芬太尼有着较强的镇痛、镇静作用，舒芬太尼组舒适程度较好。另外，使用舒芬太尼进行术后镇痛其术后恶心、呕吐发生率要低于芬太尼。在不良反应中最引人关注的是呼吸抑制，剂量、年龄、体位、药物的水溶性及手术术式均会增加呼吸抑制的发生率，并且对年老体弱的患者应用PCA镇痛可能会引起延迟性呼吸抑制［2］。舒芬太尼对μ1受体（镇痛）较μ2受体（呼吸抑制）有更高的选择，多数认为其对呼吸影响较轻［3］。本研究中，手术后12小时内舒芬太尼组其镇静程度明显高于芬太尼组，在鼻导管给氧下SPO2没有出现明显的降低，提示术后早期也应加强监测并常规吸氧。
总之，舒芬太尼是一较好的术后静脉镇痛药物，较芬太尼有着突出的优点。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学杂志［M］.北京：人民卫生出版社，1997：1444-1446.
2 欧阳葆怡.椎管内注入镇痛药后的严重并发症呼吸中枢抑制［J］.国外医学·麻醉与复苏分册，1984，5（6）：267-270.
静脉自控分娩镇痛 篇5
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2011年3月~2012年6月我院住院分娩的产妇50例。入选标准:年龄20~30岁、ASA分级Ⅰ~Ⅱ级、单胎、足月、头位、无严重产科并发症、胎儿情况正常。身高1.5~1.7 m、60 kg﹤体重<80 kg。排除标准:1对实验用药过敏以及过敏体质者;2产妇术前存在精神、神经系统疾病,影响疼痛以及病情评估者;3合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期甲状腺疾病者;4存在严重心、脑、肾、肝疾病者;5近期服用过止痛药物或既往长期服用镇痛药物病史者; 6体重指数<18.5或BMI>25 kg/m2;7在产程中使用地西泮或盐酸哌替啶等镇静、镇痛性药物者;8镇痛前已经开始应用缩宫素、米索前列醇药物引产者;9存在巨大儿、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、明显头盆不称、胎位异常等阴道分娩禁忌证的产妇;10不同意接受无痛分娩治疗,未签署知情同意书者。本研究经医院伦理委员会批准, 所有患者以及家属签署知情同意书后,采用随机方 法将50例产妇分 为曲马多 静脉镇痛 组(PCIA组 )25例、腰硬联合椎管内镇痛组 (PCEA组 )25例,选择同期未要求镇痛的产妇25例作为对照组。PCIA组产妇平均年龄 (27.9±4.5) 岁 , 平均体重为(67.3±4.5)kg,平均身高为(161.9±8.3)cm,平均孕周为(38.7±1.2)周;PCEA组产妇平均年龄为(26.7±4.1)岁 ,平均体重为(67.7±5.1)kg,平均身高为(159.9±7.9)cm,平均孕龄为 (39.3±1.2) 周; 对照组产妇平均年龄为(27.1±4.3)岁 ,平均体重为 (66.9±4.4)kg,平均身高为(160.3±8.1)cm,平均孕龄为 (38.6±1.1)周。三组产妇以上基本资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。
1.2 方法
产妇出现规律宫缩、宫口>3 cm时,给予静脉输注乳酸钠林格液8 m L/(kg·h)。PCIA组静脉给予昂丹司琼8 mg,5 min后小壶给予1.5 mg/kg曲马多注射液缓慢滴注,连接Baxter APⅡ电子泵,泵内溶液为0.70%曲马多+昂丹司琼8 mg共50 m L, 背景剂量2 m L/h,患者自控镇痛(PCA)剂量2 m L,锁定时间10 min。PCEA组 :L2~3间隙腰硬联合穿刺, 鞘内注射3 mg罗哌卡因,硬膜外置管连接Baxter APⅡ电子泵,泵内为0.1%罗哌卡因及50μg舒芬太尼合剂100 m L, 背景剂量5 m L,PCA剂量5 m L,锁定时间10 min。宫口开全(10 cm)后两组均停药,胎盘娩出后会阴伤口缝合时继续镇痛。
1.3 观察指标
1产妇基本生命体征(血压、心电图、血氧饱和度、呼吸);2记录镇痛前及镇痛后10、30、60 min和宫口开全时记录视觉模拟宫缩痛评分(VAS评分,0分为无痛,100分为不能忍受的剧痛)[3]; 3产程和分娩方式以及催产素使用情况; 4新生儿Apgar评分;5产后出血情况;6镇痛后及产后孕妇及胎儿、新生儿的不良反应。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0对数据进行分析, 正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,多组间比较采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组产妇生命体征情况 比较
PCEA组的产妇在镇痛后5、15 min时的血压(收缩压/舒张压)为(110.5±9.2)/(65.3±4.2)mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa) 和 (112.1±8.5)/(64.7±5.6)mm Hg, 与镇痛前比较[(125.2±11.4)/(80.2±6.2)mm Hg]均有轻度下降,差异有统计学意义(P < 0.05),但未低于100 mm Hg,未使用升压药物治疗。30 min后血压恢复正常。PCIA组仅在15 min时,血压有轻度下降,但差异无统计学意义(P > 0.05),也无需治疗。三组产妇心率、呼吸、血氧饱和度比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.2 三组产妇临床镇痛效果比较
三组产妇实施镇痛前VAS评分比较, 差异无统计学意义(P > 0.05),镇痛后PCIA组与对照组比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。PCEA组与PCIA组和对照组比较差异有统计学意义 (P < 0.05),PCEA组镇痛效果明显优于其他两组。见表1。
2.3 三组产妇产程、新生儿体重和 Apgar 评分比较
PCEA组产妇第二产程相对于其他两组均有所延长,差异有统计学意义(P < 0.05);PCIA组新生儿出生1 min后Apgar评分相对于其他两组稍低,差异有统计学意义(P < 0.05);三组新生儿体重比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
注:与对照组比较,△P < 0.05;与 PCIA 组 比较 ,▲P < 0.05
注:与 PCE 组比较,△P < 0.05;与 PCIA 组 比较 ,▲P < 0.05
2.4 三组分娩方式及催产素使用情况比较
对照组剖宫产例数明显高于PCIA组和PCEA组 ,差异有统计学意义 (P < 0.05);PCIA组催产素使用 例数低于PCEA组和对照 组 (P < 0.05);产后出血量三组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表3。
注:与 PCIA 组比较,▲P < 0.05;与对照 组比较 ,△P < 0.05
2.5 三组产妇不良反应发生情况比较
PCIA组不良反应主要为出汗和恶心呕吐,PCEA组不良反应主要为皮肤瘙痒和尿潴留,三组各发生新生儿窒息1例,PCIA组患者不良反应发生情况高于其他两组(P < 0.05)。见表4。
注:与对照组和 PCEA 组比较,△P < 0.05
3 讨论
妊娠分娩是生殖健康的重要组成部分,分娩过程中剧烈的产痛常使90%以上的产妇对分娩产生强烈的焦虑、紧张甚至恐惧,而由恐惧作为应激源可引起一系列的神经内分泌反应,导致各种功能和代谢的改变,如心率增快、血压升高、通气过度、氧耗增加、呼吸性碱中毒引起氧离曲线左移、子宫血管收缩、胎儿氧供减少、宫缩不协调或乏力等[4]。恰当的分娩镇痛则能消除疼痛,减轻应激反应,改善胎儿血液供应。目前随着我国剖宫产率的不断增加,相关手术并发症也随着上升,给母婴安全带来了较大隐患,从“提高围生儿质量,实施以人为本”的产科模式出发,给产妇创造一个安全无痛的分娩环境是围生医学的重要研究内容。
1847年产科医生Tames Simpson成功地用乙醚实施了世界上第一例分娩镇痛术,然而一个半世纪以来,人们确一直在寻找一种简单、容易普及、安全性高的镇痛方法。理想的分娩镇痛应具备下列特点:1对母婴安全;2给药起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的需要;3避免运动阻滞,不影响产妇的行动;4产妇清醒可参与分娩过程; 5必要时可满足手术的需要[5]。目前临床证实最有效的镇痛方法为椎管内镇痛。椎管内镇痛方法包括单纯硬膜外镇痛、腰硬联合阻滞镇痛、连续蛛网膜下腔阻滞镇痛。目前临床应用最广泛的为腰硬联合阻滞镇痛[6]。椎管内镇痛主要应用的药物是罗哌卡因和阿片类镇痛药(舒芬太尼、芬太尼),罗哌卡因的主要药理学特性是感觉神经阻滞和运动神经阻滞分离明显,特别在小剂量、低浓度时更能表现上述的阻滞分离特性。然而随着新技术的不断发展出现了Spinocath穿刺导管, 可以行创伤更小的连续蛛网膜下腔阻滞镇痛[7]。张宁等[8]应用连续蛛网膜下腔注药行潜伏期分娩镇痛, 镇痛泵配方为舒芬太尼1μg/m L,与腰-硬联合镇痛组比较 ,结果显示两组产程时间、自然分娩率、镇痛满意率、瘙痒、硬脊膜穿刺后头痛(PDPH)等不良反应差异无统计学意义,认为连续蛛网膜下腔注药分娩镇痛方法效果与腰-硬联合镇痛相似。
但是由于椎管镇痛具有操作复杂、对操作人员和产妇要求高等特点,导致了并不是所有产妇都适合椎管内镇痛,因为:1椎管内镇痛属于有创性操作,有发生椎管内血肿、脓肿、脊髓神经损伤、穿刺后头痛和腰背部疼痛等并发症[9];2产程进展迅速错过了硬膜外穿刺时机;3产妇对硬膜外穿刺恐惧心理;4不适合硬膜外穿刺(腰椎间盘突出等椎管内病变,腰椎手术史,背部感染、凝血异常等)[10];5由于产妇肥胖、穿刺间隙不清等原因导致穿刺操作失败[11]。
由于以上缺点导致相关产妇无法实施分娩镇痛,所以临床出现了针灸、吸入、静脉等镇痛方法。氧化亚氮即笑气,是一种吸入性麻醉剂,主要药理特点是通过抑制中枢神经系统神经冲动的传导、兴奋性神经递质的释放以及改变离子通道的通透性而发挥镇痛、镇静的药理作用。氧化亚氮的吸入后可以和大脑之间很快达到平衡,而且其在产妇体内蓄积少,同时能快速从新生儿体内排出。但是相关研究显示:吸入70%氧化亚氮和氧气的混合气体后只能使60%的产妇感觉镇痛效果满意,而且研究中嗜睡和合作能力减退产妇增加。除此以外患者PCIA也是有效缓解分娩疼痛的方法,临床常用药物有芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、安定、氯胺酮、哌替啶、布托啡诺、曲马多等[12]。刘明等[13]通过瑞芬太尼静脉自控镇痛与硬膜外自控镇痛比较时发现两组产妇VAS、分娩方式、催产素使用情况、产妇分娩期恶心呕吐、胎儿娩出后Apgar评分等指标比较无明显差异,但是瑞芬太尼组产妇血氧饱和度比硬膜外组产妇有所降低,两组比较差异有统计学意义,证实阿片类药物镇静深度更高,容易发生镇静过度等风险。
曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药,虽也可与阿片受体结合,但其亲和力很弱[14], 很少出现 呼吸系统或循环系统的临床相关副作用,而且较传统阿片类药很少出现嗜睡和镇静现象,同时耐药性很少出现。由于其具有低的阿片受体亲和力,降低了药物滥用的可能性和与其他药物发生相互作用的可能性低[15]。
本研究结论: 1两组产妇镇痛后循环基本稳定;2曲马多静脉镇痛可以有效缓解分娩疼痛,对呼吸抑制轻,镇痛效果稍差于PCEA组;3椎管内镇痛组第二产程较其他两组稍延长; 4曲马多静脉组新生儿1 min时Apgar评分略低于其他两组,但同样只有1例出现新生儿窒息,Apgar评分仍属于高评分,由此可见其对新生儿影响较小, 可以安全用于静脉分娩镇痛;5曲马多组不良反应最多为出汗共9例(未发生循环虚脱等严重不良反应)、其次为恶心呕吐(2例)。
静脉自控分娩镇痛 篇6
1资料与方法
1.1一般资料
选择拟经阴道分娩的初产妇60例, ASAⅠ-Ⅱ级、单胎、头位、孕龄38~41周、年龄20~32岁、体重指数<27 kg·m-2, 无产科合并症、并发症及硬膜外麻醉禁忌证, 无镇痛、镇静药物服用史, 无眩晕病史。随机分为瑞芬太尼静脉镇痛组 (A组) 、硬膜外镇痛组 (B组) 和自然分娩对照组 (C组) , 每组20例, 术前签署麻醉知情同意书。
1.2镇痛方法
开放静脉输液, 经鼻吸氧2~3 L·min-1, 连接监护仪持续监测血压 (BP) 、心率 (HR) 、血氧饱和度 (Sp O2) 、呼吸频率 (R) 、心电图 (ECG) , 胎心产力监护仪监测胎心率 (FHR) 及宫缩。患者正规宫缩建立 (宫口开至2~3 cm) 后, A组给予瑞芬太尼 (宜昌人福药业有限公司) 首次剂量10~20μg, 接静脉电子镇痛泵, 瑞芬太尼药物浓度为10μg·ml-1, 背景剂量0.05μg·kg-1·min-1, 病人自控镇病 (PCA) 剂量0.25μg·kg-1, 锁定时间2 min, 待胎盘完全娩出后停用镇痛泵。B组取左侧卧位, 选L2~3椎体棘突间隙行硬膜外穿刺, 成功后给予0.8%利多卡因5 ml试验剂量, 朝头端置入硬膜外导管约4 cm, 取平卧位, 观察5 min无脊麻征象后经导管注入5 ml负荷量:0.1%罗哌卡因+0.000 2%芬太尼, 接电子镇痛泵, 背景剂量为6 ml·h-1, 快速给药 (bolus) 剂量设为2 ml, 锁定时间为15 min, 宫口开全停药, 平面控制在T10以下。C组采用自然分娩常规产科处理。3组产妇于胎儿娩出即刻抽取脐动脉血1 ml作血气分析。当出现以下情况中止镇痛:Sp O2<92%的时间>12 s, MAP下降25%, HR<50次·min-1, FHR<110次·min-1。中止镇痛后进行相应处理:Sp O2下降嘱产妇深呼吸, 无效则给予抬下颌并辅助呼吸, 直至自主呼吸能维持正常为止;血压过低或心率过缓, 则静脉注入麻黄素或阿托品直至血压、心率升至正常范围, 必要时中止阴道分娩行剖宫产, 并剔除行剖宫产病例。
1.3观察指标
分别于镇痛前、镇痛后30 min、镇痛后1 h、宫口开全、娩出时进行视觉模拟评分 (VAS) , C组的镇痛后30 min、镇痛后1 h两时点分别以宫口开至2~3 cm为基准开始计时;记录第1产程活跃期, 第2、3产程时间, 新生儿1、5 min的Apgar评分, 出血量;记录胎儿脐动脉血气p H、PCO2、HCO3-、PO2, 产后早期泌乳时间;由儿科医师于产后4、12 h进行新生儿神经和适应能力评分 (NACS) , 从5个方面 (适应能力、被动肌张力、主动肌张力、本能反射、警觉性) 20个标准进行评分;记录恶心呕吐、呼吸循环抑制、瘙痒、头晕等不良反应。
1.4统计学处理
计量资料以±s表示, 组间比较采用单因素方差分析, 计数资料采用χ2检验, 应用SPSS 13.0统计分析软件包进行处理, P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基本情况比较
3组产妇的年龄、孕周、体重等基本情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2产妇VAS评分、产程、出血量及新生儿Apgar评分的比较
3组产妇在镇痛前的VAS评分无明显差异, 在镇痛干预后各时点, A、B组的VAS评分明显低于对照C组 (P<0.05) ;而A、B两组在镇痛后30 min及1 h两时点比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 随着产程的进展, 在宫口开全及胎儿娩出两时点, A组的VAS评分要明显高于B组 (P<0.05) (表1) 。3组产妇出血量及新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , C组的第1产程活跃期时间较A、B组明显延长 (P<0.05) , 第2、3产程时间3组比较无统计学意义 (P>0.05, 表2) 。
与A、C组比较, a P<0.05;与A、B组比较, b P<0.05
与A、B组比较, a P<0.05
2.3胎儿血气分析、NACS评分及产妇泌乳时间的比较
3组胎儿脐动脉血气值, 产后4、12 h的NACS评分及产妇泌乳时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但C组的p H、PO2数据要略低于A、B组, 而PCO2、HCO3-数据要高略于A、B组 (表3) 。
2.4不良反应的比较
3组产妇的恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压、瘙痒、头晕的发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但总的不良反应发生率A组为9例次, B组为4例次, C组为1例次, A组明显高于B、C组 (P<0.05) (表4) 。
3讨论
分娩剧痛不仅影响产妇的身心健康, 而且直接导致剖宫产率上升[2]。随着社会发展和生活水平的提高, 患者主动要求分娩镇痛已成为一种趋势。椎管内阻滞是目前认为最安全有效的分娩镇痛方式, 但对于不能或不愿接受椎管内镇痛的产妇, 目前有研究认为瑞芬太尼用于分娩镇痛也具有良好的效果[1], 但对胎儿的影响还有待研究。
例次
与B、C组比较, a P<0.05
瑞芬太尼静脉注入达峰值时间是40~60 s, 持续输注后半衰期不受输注时间长短的影响, 停药后半衰期仍然是3~6 min, 具有起效迅速、镇痛效果强、作用持续时间短和可控性好等特点, 使其成为用于患者自控镇痛的理想药物。在本研究中, 瑞芬太尼组静脉注入可迅速起效, 但随着产程的进展, 镇痛效果明显差于硬膜外镇痛组, 这可能与瑞芬太尼用药剂量较小有关。瑞芬太尼是一种强效的阿片类药, 随剂量的增大, 其呼吸抑制及恶心呕吐等副作用也增加, 有研究[3]认为瑞芬太尼静脉镇痛最高背景剂量不宜大于0.06μg·kg-1·min-1, 单独输注瑞芬太尼引起呼吸抑制的半数血浆浓度Cp50为1.8μg·L-1[4], 故不宜大剂量用于分娩镇痛, 至于达到镇痛效果好副作用少的最佳剂量, 还有待进一步研究。
在本研究中, 3组产妇的出血量及早期泌乳时间, 胎儿脐动脉的血气分析, 新生儿的Apgar评分, 产后4、12 h的NACS评分无明显差异。瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛并不影响子宫收缩, 故对产后出血无明显影响。瑞芬太尼虽易通过胎盘, 但由于其在胎儿体内快速代谢和再分布, 尚未发现对新生儿有明显的呼吸抑制。1998年Kan等[5]研究认为, 瑞芬太尼可以通过胎盘, 在胎儿体内快速代谢、再分布, 母体可能出现镇静或呼吸抑制, 但胎儿和母体不会出现不可逆的副作用, 同时新生儿无呼吸抑制发生。已有研究表明, 瑞芬太尼分娩镇痛对产妇及胎儿无明显不良反应[6,7], 本研究结果也证实了此点, 但瑞芬太尼在使用时会出现产妇意识的改变及胎儿心率下降的可能, 必须加强监测。产程长短受产力、产道、胎儿及精神心理因素等多方面的影响, 而分娩镇痛对产程的影响一直存在争议。本研究中镇痛A、B组可明显缩短产妇第1产程活跃期时间, 对第2、3产程无明显影响, 这可能与A、B组有效地减轻了疼痛, 使产妇体内的儿茶酚胺含量降低, 镇痛后子宫颈、阴道壁、盆底肌肉等松弛, 因而宫颈扩张加速, 增加了分娩的顺应性, 可缩短活跃期产程的时间。
在本研究中, A组的总的不良反应发生率要明显高于B、C组, 尤其是在恶心呕吐方面发生率高, 可以适当复合某种抗呕吐药如昂丹斯琼, 以减少恶心呕吐的发生率。
总之, 在产科分娩镇痛应用中, 瑞芬太尼用于静脉自控分娩镇痛虽然起效迅速, 但镇痛效果较差, 而且恶心呕吐等不良反应发生率较高。但是, 对那些来不及行椎管内麻醉或存在椎管内麻醉禁忌证的病人, 瑞芬太尼无疑仍是比较理想的麻醉镇痛药, 而且对新生儿Apgar评分、胎儿脐动脉血气值及NACS评分影响较小。因此, 值得临床推广和应用。
参考文献
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静脉自控分娩镇痛 篇7
1 资料与方法
1. 1一般资料选取2013—2015 年于南宁市上林县人民医院分娩的产妇125 例, 按照抽签法分为对照组60 例与研究组65 例。对照组产妇年龄21 ~ 37 岁, 平均 ( 27. 1 ± 2. 2 ) 岁;初产妇51 例, 经产妇9 例; 孕周37 ~ 41 周, 平均 ( 38. 6± 0. 4) 周。研究组产妇年龄23 ~ 38 岁, 平均 ( 27. 5 ± 2. 4 ) 岁; 初产妇53 例, 经产妇12 例; 孕周37 ~ 42 周, 平均 ( 38. 7 ± 0. 6) 周。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 ( P > 0. 05) , 具有可比性。
1.2方法对照组行自然分娩;研究组行硬脊膜外自控镇痛分娩, 临产妇宫口扩张至2~3cm时, 于孕妇L2~3椎体间行硬脊膜外穿刺, 导管置入成功后注入2%利多卡因3ml, 未见不良反应后注入0.3%甲磺罗哌卡因注射液10ml, 观察20min, 确定产妇无异样, 连接自控镇痛泵, 泵入混合液 (甲磺罗哌卡因注射液30ml+0.9%氯化钠溶液60ml) 90ml, 速度为5ml/h, 宫口扩张到10cm时停药。
1. 3 观察指标观察两组患者心率、呼吸、血压 ( 收缩压、舒张压) 、潜伏期时间、活跃期时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分及镇痛效果。
1. 4 评定标准 ( 1) 新生儿Apgar评分: 正常新生儿评分为10 分, 轻度窒息新生儿评分为4 ~ 7 分, 重度窒息新生儿评分< 4 分。 ( 2) 镇痛效果: 显效: 产妇疼痛感不明显, 可以忍受, 睡眠正常; 有效, 产妇疼痛感明显, 影响睡眠, 需适当服用止痛药物; 无效, 产妇疼痛剧烈, 无好转趋势, 严重影响睡眠, 无法忍受。总有效率= 有效率+ 显效率[2]。
1. 5 统计学方法采用SPSS 22. 0 统计学软件进行数据处理, 计量资料以± s表示, 采用t检验; 计数资料采用 χ2检验。以P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 心率、呼吸、血压两组心率、呼吸、收缩压、舒张压比较, 差异无统计学意义 ( P > 0. 05, 见表1) 。
2. 2 潜伏期时间、活跃期时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分两组潜伏期时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分比较, 差异无统计学意义 ( P > 0. 05) ; 研究组活跃期时间短于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05, 见表2) 。
2. 3 镇痛效果研究组总有效率高于对照组, 差异有统计学意义 ( χ2= 27. 701, P < 0. 05, 见表3) 。
注: 与对照组比较, *P < 0. 05
3 讨论
3. 1 分娩疼痛分析产妇分娩疼痛是危害产妇及胎儿健康的重要因素, 应予以高度重视。分娩时寻求一种理想的镇痛方式十分重要, 若未对产妇分娩疼痛予以适当处理, 易出现并发症, 危害产妇生命健康。目前, 产妇分娩镇痛方式较多, 常见的方式包括药物性分娩镇痛法 ( 地西泮、盐酸哌替啶等) 、非药物性分娩镇痛法 ( 水下分娩、针刺麻醉等) 、椎管内注射镇痛药等[3]。近年来, 产妇分娩镇痛中硬脊膜外自控镇痛得到了普遍应用, 并取得了较好的临床效果。
目前, 硬脊膜外自控镇痛分娩逐渐成为国内众多专家学者研究的重点。分析自然分娩与硬脊膜外自控镇痛分娩可知, 两组产妇分娩过程中心率、呼吸、血压比较, 无统计学差异;两组新生儿Apgar评分比较, 无统计学差异; 硬脊膜外自控镇痛分娩组产程活跃期时间短于自然分娩, 差异显著, 说明产妇分娩过程中采用硬脊膜外自控镇痛可确保母婴安全, 临床应用价值较高[4,5]。
本研究结果显示, 两组心率、呼吸、收缩压、舒张压、潜伏期时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分比较, 无显著差异;研究组活跃期时间短于对照组, 总有效率高于对照组, 有显著差异。验证了硬脊膜外自控镇痛分娩的临床价值。
3.2护理措施 (1) 健康教育:向产妇介绍分娩的生理过程, 同时说明医院的分娩环境、各项服务措施及助产人员, 以减轻产妇的恐惧、焦虑心理。分娩前训练产妇分娩配合技巧, 如宫缩时进行呼吸放松等[6]。另外, 向产妇说明分娩镇痛方式的操作流程及注意事项, 让产妇有所准备, 以增强产妇分娩疼痛承受力, 提高心理舒适度, 保证分娩顺利。 (2) 心理护理:向产妇提供全程陪护, 鼓励其下床活动、进食饮水, 并介绍产程有关的信息, 时刻监护胎心, 确保产程观察完整、连续, 以减少不良事件的发生, 充分落实以人为本的护理理念[7]。另外, 让产妇听胎心, 以减轻产妇焦虑、不适的情绪, 注意自身言行, 充分保护产妇隐私, 尊重与满足其合理需求。 (3) 产后活动指导:产后产妇易出现双下肢乏力及疲劳的情况, 导致产妇不愿活动, 护理人员需鼓励产妇下床活动, 并循序渐进地做力所能及的事情[8]。 (4) 母乳喂养宣教:产妇常认为麻醉药物会影响乳汁, 对婴儿造成危害, 故镇痛分娩后会对母乳喂养产生一定顾忌, 护理人员需要向产妇说明麻醉药物在体内的代谢过程, 以打消产妇的顾虑[9]。指导产妇保持乳房干燥、清洁, 并使用正确的姿势进行母乳喂养, 以保证新生儿的健康成长, 促进产妇恢复[10]。
综上所述, 硬脊膜外自控镇痛分娩能减轻产妇分娩疼痛, 提高其分娩效果, 值得临床推广应用。
参考文献
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静脉自控分娩镇痛 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年9月~2009年9月在我院自愿接受分娩镇痛的健康、单胎头位、足月临产初产妇120例为镇痛组,无明显头盆不称,无麻醉禁忌证,无妊娠合并症及并发症,年龄20~36岁,孕周37~42周;另选择同期条件相似,未行任何镇痛措施的100例单胎头位初产妇作为对照组。两组在年龄、孕周、体重、身高及胎重方面均无显著性差异(P>0.05)。
1.2 方法
镇痛组产妇产程进入活跃期,宫口开大2~3 cm,由麻醉师在常规消毒下于第2~3腰椎(L2~3)椎间隙进行硬膜外腔穿刺,头向置管3~5 cm,成功后注入0.7%利多卡因2 ml试验量,观察5 min无不良反应后,再追加6 ml,固定导管,麻醉平面控制在第10胸椎(T10)以下,接自控硬膜外镇痛泵(PCA),持续流量6 ml/h。泵内药物配方:0.89%罗哌卡因15 ml+生理盐水65 ml。宫口近开全停止给药,待胎儿娩出,行会阴缝合时重新开放,分娩结束后拔管。整个产程由1名经验丰富的助产士实施“一对一”全程陪伴观察,完成生产过程。镇痛后对产妇常规进行多参数心电监护,观察母体生命体征及宫缩、产程进展和胎心率。对照组产妇除实行全程陪伴分娩外,产程中未实行任何镇痛措施,产程按常规处理。
1.3 观察指标
(1)观察镇痛效果、各组产程时间、分娩方式、催产素使用情况、胎儿窘迫、产后出血量、新生儿窒息情况。(2)镇痛效果评价:参照世界卫生组织疼痛程度分级标准[1]。0级:无痛或稍感不适;1级:酸痛,可忍受;2级:明显酸痛,呼吸急促;3级:强烈腰腹疼痛。评定镇痛有效为疼痛级别下降2级或2级以上。(3)胎儿窘迫诊断标准:胎心持续>160次/min或<120次/min;胎心监护出现晚期减速;胎心监护有中、重度变异减速伴羊水Ⅱ度污染;羊水Ⅲ度污染。(4)出血量测定:胎儿娩出后立即于产妇臀下放置接血器,采用容积法,产后使用重量法计算出血量,观察产后1 h内的出血量。(5)新生儿窒息:新生儿出生1 min Apgar评分≤7分诊断为窒息,其中4~7分为轻度窒息,0~3分为重度窒息。
1.4 统计学方法
应用SPSS 15.0软件进行分析。数据以均数±标准差(x±s)表示,结果比较采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验。P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 两组分娩镇痛效果比较
镇痛组与对照组有效率比较,有非常显著性差异(χ2=205.17,P<0.01),见表1。
2.2 两组产程时间的比较
镇痛组活跃期较对照组缩短,有显著性差异(P<0.05);第二、三产程比较,无显著性差异(P>0.05),见表2。
2.3 两组分娩方式及催产素使用情况的比较
镇痛组产妇的自然分娩率较对照组高,而剖宫产率较对照组低,各组之间比较有显著性差异(P<0.05);而两组产妇催产素的使用比较,无显著性差异(P>0.05)。
2.4 分娩镇痛对胎儿、新生儿及产后出血的影响
对比两组后发现,在胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血方面比较均无显著性差异(均P>0.05)。见表4。
3 讨论
3.1 镇痛分娩的意义
分娩期由于子宫收缩致局部缺氧,宫颈及子宫下段神经受压、宫颈扩张及子宫周围的韧带牵拉,子宫被覆腹膜的伸展,从而引起分娩疼痛。产痛可导致孕妇临产后情绪紧张,常常处于焦虑、不安和恐惧的精神心理状态,从而使机体产生一系列变化,如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足致使宫缩乏力、产程延长、胎儿窘迫等,围生儿发病率也会增加。理想的镇痛分娩方法应具有良好的镇痛效果,且对宫缩和子宫血流无影响,不使分娩过程延长、停滞或导致产后出血,不抑制胎儿的呼吸及循环,产妇应保持清醒,运动不受影响[2]。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药,低浓度具有明显的运动和感觉神经阻滞分离特性,对中枢神经系统与心脏毒性低,对子宫胎盘血流无明显影响,且不影响产程进展和新生儿呼吸[3],适合于分娩镇痛。本研究中采用罗哌卡因PCEA泵用于分娩镇痛,取得了较好效果,镇痛效果达0~1级的为118例,占镇痛组的98.3%,与对照组比较有显著性差异。
3.2 镇痛分娩对产程的影响
有研究表明,早期的镇痛可使母体儿茶酚胺释放减少,子宫收缩增强,加速产程进展[4]。本研究亦发现镇痛组产程活跃期明显较对照组缩短,有显著性差异,镇痛组第二产程较对照组略有延长,但无显著差异,阴道助产率无差异,第三产程无明显差异,且不增加催产素使用率。分析原因是硬膜外腔麻醉阻滞子宫下段,宫颈的运动神经(S2~4)及骨盆底阴道的运动神经(L1~S4)降低软产道阻力,有利于胎头下降及宫颈口开大,同时子宫体内部的运动神经(T10以上)未被阻滞,保持了正常的宫缩力,加上子宫肌的自律活动,故可缩短产程。因无宫缩痛,产妇不消耗体力,蓄积力量用于第二产程,故不延长第二产程。
3.3 镇痛分娩对分娩结局的影响
观察组阴道助产率与对照组比较无显著性差异,剖宫产率明显低于对照组,说明镇痛分娩不影响分娩方式,并能降低剖宫产率。其原因是使用镇痛分娩的产妇产程中疼痛减轻或消失,恐惧心理消除,始终保持清醒状态,能够积极地与医生配合。同时无痛分娩对盆底组织较坚厚、宫颈坚韧的高龄产妇,使宫颈盆底肌肉阴道张力减弱,提高自然分娩率,从而使剖宫产率明显下降,而且镇痛组产程快,胎儿宫内窘迫发生率相对低,故剖宫产率降低。有效的分娩镇痛可避免子宫胎盘血流量减少,改善胎儿的氧合效应[5,6],故对新生儿出生1 min Apgar评分无任何影响。从本结果中可以看出,低浓度的罗哌卡因用于自控硬膜外分娩镇痛既不延长产程时间、增加胎儿宫内窘迫及新生儿窒息率和产后出血量,也不影响子宫收缩及分娩方式。
总之,分娩镇痛是一种既能令产妇消除产痛,又能保证母婴安全的方法,值得临床推广应用。但应具有规范的分娩镇痛组织管理模式,在相对充足的麻醉师、产房人员,实施“一对一”全程陪伴,严格积极的产程管理下实施。
摘要：目的:探讨自控硬膜外镇痛(PCEA)对产妇及新生儿的影响。方法:对2008年9月～2009年9月我院120例行硬膜外分娩镇痛、健康、单胎头位、足月临产初产妇的产程、疼痛程度、分娩方式、产后出血、新生儿窒息等资料进行回顾性分析。结果:镇痛组活跃期较对照组缩短,剖宫产率较对照组低;镇痛组疼痛程度比对照组明显减轻,两组比较有显著性差异(P<0.05)。两组催产素使用率、阴道助产率、产后出血量、新生儿窒息率比较无显著性差异(P>0.05)。结论:自控硬膜外分娩镇痛对分娩过程及分娩结局均无不良影响,既能有效地缩短产程,又能有效地降低剖宫产率,是目前效果较确切和比较安全的方法,值得临床推广应用。
关键词：硬膜外,分娩,镇痛
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静脉自控分娩镇痛 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年7月~2014年7月我院收治的86例产妇;产妇均为足月临产, 身体健康, 未合并肝、肾等功能疾病;;按照数字随机表分为治疗组和对照组, 各43例;治疗组产妇年龄22-32 (25.6±1.2) 岁, 孕周37~40 (38.5±0.6) w;体重66.3±5.4kg;对照组产妇年龄20~34 (26.7±1.5) 岁, 孕周37~40 (38.3±0.5) w;体重65.7±4.2kg;两组产妇年龄、孕周及身体情况等一般资料无显著差异 (P>0.05) , 可参与研究进行对比。
1.2 方法
治疗组实施自控硬膜外镇痛。产妇在进入产程后, 当产妇需要镇痛时, 开放静脉, 常规监护。严格按照无菌操作, 于患者L2-3间隙采取硬膜外腔穿刺, 置管妥善固定后, 嘱产妇平卧。注入3ml的1%利多卡因, 5min后产妇若未出现副作用, 选取0.1%的罗哌卡因8m L推注, 需有效控制麻醉平面, 使其小于T10;连接自控硬膜外镇痛泵, 指导产妇合理使用镇痛泵。泵配置:100mg罗哌卡因加50ug舒芬太尼加生理盐水至100ml。背景流量控制4~6ml/h, PCA5ml, 锁定时间15min, limit30ml/h。当胎儿娩出后, 硬膜外追加一次药量, 当分娩结束后拔除管路。
对照组未使用任何镇痛措施, 按照常规方法处理。
1.3 观察指标
监测两组产妇收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、脉搏、呼吸 (RR) 、血氧饱和度, 评价产妇疼痛指数、产后出血及新生儿窒息情况。
1.4 评价指标[1]
(1) 疼痛:根据WHO疼痛分级标准, 无痛:0级;轻度疼痛:1级, 轻微间歇性疼痛, 不需用药;中度疼痛:2级, 持续性轻微疼痛, 无需用药;重度疼痛:3级, 持续性剧烈疼痛; (2) 产后出血:产妇分娩24h内, 出血量超过500m L; (3) 新生儿窒息:根据Apgar评分, <7分为窒息:轻度窒息:4~7分;重度窒息:0~3分。
1.5 统计学分析
采用SPSS18.0统计学软件处理所得数据, 采用χ2检验计数资料, 当P<0.05时表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇疼痛情况对比
治疗组无痛25例, 轻微疼痛10例, 中度疼痛5例, 剧烈疼痛3例, 有效率为93%;对照组无痛0例, 轻微疼痛5例, 中度疼痛15例, 重度疼痛23例, 有效率为46.5%, 组间对比。
2.2 两组产妇顺产率对比
治疗组38例自然产, 占88.4%;对照组23例自然产, 占53.5%;组间对比 (χ2=5.42, P<0.05) 。
2.3 两组产妇新生儿窒息率对比
治疗组轻度窒息2例, 重度窒息1例, 占7.0%;对照组5例轻度窒息, 3例重度窒息, 占18.6%;组间对比。
2.4 两组产妇脉搏、SBP、DBP、RR及SPO2情况对比
两组产妇脉搏、SBP、DBP、RR及SPO2情况无明显差异, 两组对比。见附表。
3 讨论
产妇分娩期间, 其疼痛通常让人无法耐受, 大多数产妇都选择剖宫产手术, 但通过正常分娩, 对胎儿的生长发育以及产妇的产后恢复具有积极的促进作用。因此, 为了促进保证胎儿顺利娩出及安全成长, 临床逐渐加大了对分娩镇痛的研究。理想的分娩镇痛方法需具备几个条件[2]: (1) 不会对母婴健康有影响; (2) 给药方便, 药效迅速, 安全可靠, 可满足产程需求; (3) 必要时能够实施手术; (4) 产妇需保持时刻清醒, 并可以自动参与到生产过程中; (5) 不会对运动神经造成影响, 对宫缩和产妇运动不会产生影响。自控硬膜外分娩镇痛多是进行椎管内麻醉, 使用广泛, 具有较高的可行性。在给药时根据产妇的实际情况。麻醉药物是采用罗哌卡因, 属于新型长效的酰胺类局麻药物, 对心血管系统和中枢神经系统影响小, 不会抑制产妇呼吸, 造成血压升高, 在本组研究中, 两组产妇脉搏、SBP、DBP、RR及SPO2情况无明显差异 (P>0.05) 。同时不会影响子宫胎盘血流, 起效快, 副作用小, 缩短产程, 提高子宫收缩力[3]。且采用罗哌卡因, 呈"感觉和运动阻滞分离"现象, 避免产妇在分娩期间, 害怕疼痛而选择剖宫产。在此次研究中, 治疗组实施自控硬膜外镇痛, 对照组未实施镇痛措施, 治疗组有效率为93%, 对照组有效率为46.5%, 组间对比 (P<0.05) 。治疗组自然产率为88.4%, 对照组自然产率占53.5%;治疗组新生儿窒息率7.0%, 对照组新生儿窒息率18.6%;组间对比 (P<0.05) 。由此可见, 采用自控硬膜外镇痛, 可明显降低产妇疼痛程度, 降低剖宫产率, 不会影响母婴安全, 安全有效, 值得临床推广。在实施自控硬膜外镇痛时, 应开放静脉通道, 叮嘱产妇排空膀胱;用药后要密切监测产妇血压、心率、血氧饱和度等, 在发现异常情况时要立即处理, 并严密监测胎儿胎心变化及宫缩, 做好产妇心理护理干预, 专科护理, 使产妇以轻松、乐观情绪面对分娩。产科医生、助产士、麻醉师密切配合, 产程中执行了严格积极的管理, 以此有效地缩短产程, 降低剖宫产率, 提高了产妇的满意度。
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