短暂性脑缺血发作研究（通用10篇）
短暂性脑缺血发作研究 篇1
短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack,TIA)是指数分钟至数小时内出现的一过性或短暂性脑循环供血障碍,具有短暂性、可逆性、反复性等特点,一般24h内完全消失,恢复后不遗留神经功能缺损的症状和体征。近年来,随着生活水平提高和社会老龄化的加剧,脑血管病的发病率不断上升,严重危害患者的生命健康安全。人们对TIA发病机制有了较深的认识,发现脑缺血持续时间≥1h出现脑组织损伤,安全恢复的可能性<15%,24h的时间界限越来越受到人们的质疑,将TIA发作持续时间24h更换为1h更符合其病理生理学特点[1]。TIA患者7d内发生脑梗死的风险高达8%,90d风险可高达20%左右[2]。2009年AHA/ASA建议将TIA定义修改为:由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能障碍,但无畸形脑梗死的证据,需进一步加强紧急干预[3]。
1 TIA的诊断
目前,TIA的发病机制尚未完全被人们所认识,大多数学者认为颈动脉粥样硬化(Carotid atherosclerotic,CAS)是TIA发病的最主要原因之一。60%的TIA患者症状在60min内可缓解,在就诊时缺乏客观依据,医生诊断主要依靠患者病史,造成较高的误诊率[4]。TIA临床特点[5,6]:(1)颈动脉系统TIA:偏侧运动或感觉障碍、语言障碍、一过性黑朦、同向偏盲等;(2)椎-基底动脉系统TIA:交叉性、双侧同时或双侧交替受累的感觉或运动障碍、共济失调、同向性偏盲、双侧视力丧失或眩晕、复视、吞咽困难、构音障碍等。诊断过程中应与偏头痛、癫痫发作、晕厥、颈椎病、低血糖等疾病进行鉴别,及时、准确地诊断TIA对患者的预后具有极其重要作用。
2 危险因素
近年来,随着人们对TIA的不断研究,认为TIA的发病可能与以下机制有关[7]:(1)微栓子学说;(2)血流动力学改变;(3)炎性病变;(4)盗血综合征。根据发病机制可将其发病危险因素[8]分为:(1)可干预性危险因素,包括:高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、动脉硬化、镰状细胞病等;(2)不可干预性危险因素,包括:年龄、TIA病史、环境因素等。
2.1 可干预性危险因素
2.1.1 高血压
长期血压升高可造成脑血管内皮细胞功能失调,动脉壁硬化,破坏大脑对血压的代偿性调节机制,是脑血管疾病的重要发病因素。当血压降低时可造成脑组织因灌注压不足缺血、缺氧而诱发TIA发作[9]。血压过高容易造成血栓脱落,阻塞远端血管,造成血管狭窄或痉挛导致血流动力学障碍性TIA发作。血压升高引起血管张力发生变化,血管紧张素Ⅱ含量升高,导致提高平滑肌细胞脂质氧化酶活性剂低密度脂蛋白氧化,造成动脉内皮细胞间的连续性中断。有研究发现[10],TIA发作后血压下降可增加脑梗死的风险,所以应明确TIA的发病机制,合理调节血压情况,降低脑梗死的发病率。
2.1.2 糖尿病
胰岛素抵抗可明显增加血浆纤维蛋白溶解抑制物和纤溶酶原激活物抑制剂-1含量,抑制纤溶作用,使凝血因子Ⅶ、Ⅻ和纤维蛋白原水平增高,提高促凝作用,是TIA的重要因素。有研究发现[11],高血糖状态可使血管内皮和血清细胞间粘附因子的表达作用增强,造成微血管损伤,从而使脑组织缺血情况进一步表达,如此恶性循环是TIA发生的重要因素。TIA防治指南建议空腹血糖控制在7mmol/L以下,但尚无充分证据证明降低血糖对TIA患者梗死风险的作用。
2.1.3 心脏病
房颤、急性心肌梗死、扩张性心肌病、先天性心脏病等心脏疾病是TIA发病的重要危险因素,其中房颤是其最强的独立危险因素,严重影响患者预后。房颤容易造成栓子脱落,堵塞微血管,造成脑组织灌注不足而发病,房颤患者即使无高血压、糖尿病、高血脂等危险因素并存,其梗死风险也相对较高。有研究发现[12],房颤患者若无并发症,均应服用华法林常规治疗。心脏病患者TIA发作可能与以下机制有关:(1)心脏泵血功能下降,造成血压下降性脑灌注不足;(2)血液处于高凝状态,导致血流动力学改变;(3)附壁血栓极易脱落,堵塞脑动脉。对于无心脏病TIA患者TTE检查发现心源性栓子的可能性相对较低[13]。
2.1.4 血脂异常
血脂异常造成血管内皮功能受损,使颈动脉内膜厚度增加,极易于血管壁形成血栓,是TIA最常见的病因之一。甘油三酯含量水平增高和高密度脂蛋白水平降低与TIA发作有密切关系,对其预后具有重要作用。通过对小鼠研究发现[14],过氧化物损伤血小板表面的磷脂从而增加血小板的聚集性,导致血栓形成。高脂血症、纤维蛋白原、同型半胱氨酸水平异常与TIA的发作有关。我国MONICA研究发现,患者血清LDL-C水平与脑血管病发病存在明显的关系[15]。有研究发现[16],脂肪酸组分每增高1个标准差,TIA或脑梗死的发病风险可增高17%,积极调解血脂可有效预防TIA患者发作,治疗过程中积极应用他丁类药物可明显降低其脑梗死的风险。
2.1.5 动脉狭窄
人们饮食结构和生活习惯的改变是动脉硬化的重要原因。随着动脉粥样硬化斑块的形成及血小板的聚集,动脉管腔逐渐狭窄、闭塞,从而使血液流动速度下降及供血压力不足,造成脑组织供血不足而发作TIA。有研究发现[17],颅内外动脉狭窄程度≥70%可明显增加TIA复发和梗死的风险,是TIA独立危险因素。颈动脉斑块的好发位置多为血管的分叉处及成角处容易产生血流涡流,颈动脉是脑供血的主要通路,颅外颈动脉斑块形成和栓子脱落与TIA发作有密切关系,其中颅脑外端血管狭窄的比例可达84.2%,中重度血管狭窄患者比例可达66.8%[18]。若TIA伴颈动脉狭窄患者出现运动症状和对侧颈动脉闭塞现象,则高度提示TIA复发和脑梗死发作[19~21]。治疗过程中应积极应用抗血小板、降脂等药物,达到稳定斑块、减缓动脉粥样硬化进程的目的。
2.1.6 吸烟及其他危险因素
吸烟可明显减少患者血管内皮祖细胞数量,导致动脉粥样硬化样病变,是缺血性脑血管疾病的危险因素。镰状细胞病是染色体病变遗传病,每年TIA发病率超过1%。有研究发现[3],若患者伴有烟雾病,即使经过长期输血治疗,其TIA的复发率仍高达41%。除此以外,大量饮酒、饮食不当、活动量低、肥胖等因素均为TIA的可干预危险因素,对TIA及其预后均有一定影响。
2.2 不可干预性危险因素
2.2.1 年龄
一般认为,对于年龄>55岁的TIA患者,每增大10岁,脑梗死的发病危险明显增加。患者年龄>60岁被认为是预测TIA复发和梗死的重要因素。研究证明[4],随着年龄的增长患者血管生理特性发生改变,动脉内壁负荷增加,脂质含量增加,可明显增加动脉斑块的形成,年龄每增加10岁动脉内膜中层厚度可增加0.04mm。
2.2.2 TIA病史
有研究发现,TIA近期发作是患者预后不良的重要因素,其症状类型、持续时间、发作频率和受累血管分布情况对TIA本身具有重要影响。患者症状持续时间越长,发作频率越高,其临床预后越差。相反,患者预后则越好,出现脑梗死的可能性越低。有研究发现[8],TIA症状因素在对患者远期预后方面无明显差异。现在认为,椎基底动脉系统性TIA的急性期脑梗死发生率明显高于颈动脉性TIA,需要积极预防、治疗。
2.2.3 其他
有研究发现[22],在排除性别因素的情况下,黑人TIA的发病率约是白人的1.5倍,亚洲和非洲人的发病率高于欧洲人,高血压、冠状动脉硬化家族病史对TIA患者的脑梗死风险无明显相关性。通过对双胞胎患者进行研究发现,TIA的发生可通过遗传因素在下一代表现出来,使患者表现出高发病率。
3 小结
TIA是由多种危险因素共同作用所导致的疾病,除了上述提到的多种危险因素外,临床上仍发现一些可能与本病相关的危险因素。随着医学水平的不断提高,人们对其病因病机的认识不断加深,越来越多的危险因素被不断提出。今后更需要我们的不断深入研究,以明确各种危险因素以TIA发病机制的关系,通过降压、调节血脂、抗血小板、抗凝、溶栓、血管成形或支架置入治疗改善脑供血,提高患者临床疗效,为临床治疗提供更多可靠依据[23]。
摘要：颅内血管病变导致一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,称为短暂性脑缺血发作。以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,每次发作持续数分钟,通常在60min内完全恢复。目前该病尚不能通过影像、生理指标等进行预测,给该病的预防及治疗带来较大难度。因此,探讨该病的发作危险因素,针对这些危险因素做一些针对性的预防工作,对患者具有重要意义。
关键词：短暂性脑缺血发作,危险因素,研究进展
怎样治疗短暂性脑缺血发作 篇2
★短暂性脑缺血初次发作的患者，可立即使用阿司匹林进行治疗。阿司匹林属于水杨酸类药物，具有抗凝血的作用，可有效地溶解短暂性脑缺血发作患者血管内的栓子。实验证明，短暂性脑缺血初次发作的患者若使用阿司匹林进行治疗，可以有效地降低此病再发的几率，同时可将其患严重缺血性脑卒中的几率减少90%以上。用阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的方法是：前3天每天服2～3次，每次服300毫克，以后每天服1次，每次服100～200毫克，可长期服用。需要注意的是，阿司匹林对胃有刺激作用，并可引起过敏、出血等不良反应，因此，对阿司匹林不耐受的患者可使用潘生丁（其用法为：每日服3次，每次服25～50毫克）或苯磺唑酮（其用法为：每日服2～4次，每次服100～200毫克）等药物进行治疗，但这两种药物的疗效远远不如阿司匹林。
★短暂性脑缺血初次发作后，偶尔再次发作（即每年发生1～2次）的患者，可按照上述方法坚持使用阿司匹林进行治疗。
★短暂性脑缺血初次发作后，又连续多次发作（即每1～3个月发生1次）的患者，应停服阿司匹林，改用新抗凝（硝苄酮香豆素）进行治疗。新抗凝的抗凝血作用要明显优于阿司匹林。此药的用法为：第一日服用16毫克，分2～3次服用，以后每天服2～10毫克，分1～2次服用。
★短暂性脑缺血初次发作后，又频繁发作（即每月至少发生1次）的患者，应停服阿司匹林，改用肝素进行治疗。肝素的抗凝血作用要优于新抗凝和阿司匹林，可以溶解短暂性脑缺血发作患者血液中的微栓子，从而可最大限度地预防此类患者发生缺血性脑卒中。肝素的用法为：取肝素钠6000～12500单位。将其用500～1000毫升5%的葡萄糖溶液（或0.9%的生理盐水）稀释后静脉滴注，可每日滴注1次，滴注的速度应为每分钟20滴，连续用药5～7天为1个疗程，必要时可连续使用2～3个疗程，但每个疗程之间要间隔1～2周。需要注意的是，人们在使用肝素治疗期间，应定期监测凝血酶原的消耗时间，以免引起出血等不良反应。有条件的此类患者也可使用小分子肝素进行治疗。此药与肝素的抗凝血作用大致相同，但副作用小，不会引起出血等不良反应，故使用期间不需要监测凝血酶原的消耗时间。不过，此药的价格较为昂贵。
短暂性脑缺血发作研究 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择上海市嘉定区中心医院2010年1月~2012年6月收治的首发脑卒中患者共558例,男328例,女230例,平均年龄(64.13±11.03)岁。根据同侧脑梗死前是否发生过TIA,将患者分为TIA组及无TIA组。其中无TIA组438例,男271例,女167例,平均年龄(62.64±9.55)岁;TIA组120例,发生脑梗死前均有至少1次的同侧TIA发作史,男67例,女53例,平均年龄(64.31±11.46)岁。两组年龄、性别等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 分组
TIA组根据TIA发作频度分为1次组6例、2~3次组32例和>3次组82例。脑梗死和TIA的诊断标准根据《美国成人卒中康复治疗指南(2007)》,所有患者均行头颅CT或MRI确认。
1.3 研究方法及指标
采用自制的调查表,内记录患者的一般情况、危险因素、症状体征、实验室检查结果和TIA发病情况。为研究确认脑梗死前同侧TIA是否能产生缺血耐受,对后继脑梗死是否具有神经保护作用,笔者从TIA发作的不同频度与无TIA患者进行比较。神经功能缺损程度根据美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分标准分为重度(预后差,死亡或严重致残,>16分)、中度(预后中等,6~16分)和轻度(预后良好,<6分);根据日常生活活动能力(ADL)评分,(0~24)分为极严重残疾,(25~49)分为严重残疾,(50~74)分为中度残疾,(75~95)分为轻度残疾,(95~100)分为正常,另外,规定ADL评分≥50分为Ⅰ级预后,即极严重残疾+严重残疾+中度残疾,ADL评分<50分为Ⅱ级预后,即轻度残疾+正常[3,4]。NIHSS评分在患者入院时即进行,ADL评分在患者发病3周后进行。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析,计量资料数据以均数±标准差表示,采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。相关性检验采用多水平多元Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TIA不同发作频度对神经功能缺损程度的影响
入院时有TIA组在神经功能轻度缺损中所占比例高于无TIA组,在中度神经功能缺损所占比例低于无TIA组,差异均有统计学意义(P<0.05)。TIA发作2~3次组在神经功能轻度缺损中所占比例高于无TIA组、1次组及>3次组,在中度及重度神经功能缺损所占比例低于无TIA组、1次组及>3次组,差异均有统计学意义(P<0.05)。1次组和>3次组在轻度、中度及重度神经功能缺损中所占比例与无TIA组比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。
注:与无TIA组、1次组及>3次组比较,▲P<0.05;与无TIA组比较,*P<0.05
2.2 TIA不同发作频度对预后情况的影响
入院时有TIA组在Ⅰ级预后中所占比例高于无TIA组,在Ⅱ级预后所占比例低于无TIA组,差异均有统计学意义(P<0.05)。入院时TIA发作2~3次组在Ⅰ级预后中所占比例高于无TIA组、1次组及>3次组,在Ⅱ级预后所占比例低于无TIA组、1次组及>3次组,差异均有统计学意义(P<0.05)。1次组和>3次组在Ⅰ、Ⅱ级预后中所占比例与无TIA组比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。
2.3 TIA不同发作频度及其他影响因素与后继脑梗死的相关性
为探讨TIA一定的发作频度是否对后继脑梗死的严重程度及预后有保护作用,对TIA不同的发作频度、性别、年龄、家族史、房颤史、饮酒及吸烟史等因素分别进行赋值(表3),分别以神经功能缺损情况及预后情况为因变量,采用多水平多元Logistic回归分析进行检验。结果显示,与神经功能缺损情况有关的因素为TIA发作频度家族史、房颤史、吸烟史(均P<0.05),其中,TIA发作2~3次为保护性因素(OR<1.000);与预后情况有关的因素为TIA发作频度家族史、房颤史、饮酒史(均P<0.05),其中,TIA发作2~3次为保护性因素(OR<1.000)。见表4、5。
注:与无TIA组、1次组及>3次组比较,▲P<0.05;与无TIA组比较,*P<0.05
3 讨论
传统上,人们一直被认为TIA是后继脑梗死的危险因素之一,国外有报道指出,约15%脑梗死患者发病前出现过TIA,另外,出现TIA后,一周内脑梗死的发生率为1.6%~8.0%,3个月内脑梗死发生率为4.0%~17.3%[5]。但Murry等[6]于1986年首次提出缺血耐受的概念,并在动物实验中找到相关证据后,TIA对脑卒中患者神经功能及预后的保护作用才逐渐受到人们关注。缺血耐受是指机体组织在1次或多次短暂性缺血及之后的再灌注过程的诱导的下,产生内源性保护,在一定程度上减轻缺血对机体的损伤程度,属于非特异性的自我保护现象。
在TIA不同发作频度方面的研究有类似的发现。国内学者报道[7],通过对发病前TIA发作频度为2~3次的脑卒中患者在入院时检测血清神经元特异性烯醇化酶(NSE),来判断脑梗死患者神经功能的损伤程度,发现脑梗死发病前有2~3次TIA发作的患者其血清中NSE的含量明显低于单纯脑梗死组,其发生机制可能为缺血耐受。王大力等[8]报道,TIA发作2~3次患者与无TIA组比较,在轻度神经功能缺损中所占比例明显高于后者,差异有高度统计学意义(P<0.01);TIA发作1次和3次以上的患者出现轻度神经功能缺损的比例与无TIA组比较,差异无统计学意义(P>0.05);TIA发作2~3次的Ⅰ级预后(81%)与无TIA组(63%)比较,差异有统计学意义(P<0.05),而TIA发作1次和3次以上比例与无TIA组比较差异无统计学意义(P>0.05)。其他的一些临床研究也观察到类似结果[9,10,11],推测其机制可能为,单纯1次的TIA发作,因其持续时间过短,尚无法产生缺血耐受,而次数过多,如>3次,则可能导致损伤的累积,使脑组织产生不可逆性病理改变,这也为下一步研究指明了方向。在本研究中,入院时有TIA组在神经功能轻度缺损及Ⅰ级预后中所占比例高于无TIA组,在中度及重度神经功能缺损及Ⅱ级预后所占比例低于无TIA组,差异均有统计学意义(P<0.05)。TIA发作2~3次组在神经功能轻度缺损及Ⅰ级预后中所占比例高于无TIA组、1次组及>3次组,在中度及重度神经功能缺损及Ⅱ级预后所占比例低于无TIA组、1次组及>3次组,差异均有统计学意义(P<0.05)。1次组和>3次组在轻度、中度及重度神经功能缺损及Ⅰ、Ⅱ级预后中所占比例与无TIA组比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。
为检验TIA不同发作频度及其他影响因素与后继脑梗死的相关性,尤其是一定的发作频度对后继脑梗死的严重程度及预后是否有保护作用,笔者分别以神经功能缺损情况及预后情况为因变量,采用多水平多元Logistic回归分析[12]进行检验。结果显示,结果显示,与神经功能缺损情况有关的因素为TIA发作频度、家族史、房颤史、吸烟史(均P<0.05),其中,TIA发作2~3次为保护性因素(OR<1.000);与预后情况有关的因素为TIA发作频度、家族史、房颤史、饮酒史(均P<0.05),其中,TIA发作2~3次为保护性因素(OR<1.000)。
注:OR<1.000,表示为保护性因素;OR>1.000,表示为危险因素
注:OR<1.000,表示为保护性因素;OR>1.000,表示为危险因素
虽然通过已有的研究证实[13,14,15],一定的TIA发作频度对后继脑梗死的严重程度及预后有保护作用,但这并不能说明TIA对缺血性脑卒中有预防作用。TIA仍然是后继脑梗死的危险因素之一,临床应采取积极的干预措施,降低或避免后继脑梗死的发生[16]。
综上所述,TIA对后继脑梗死有保护作用,且其具有一定的缺血耐受条件。对于缺血耐受的产生机制及相关的基因、蛋白等的一系列调控仍有待于深入研究。
摘要：目的 探讨短暂性脑缺血发作(TIA)的发作频度对后继脑梗死的影响。方法 选择上海市嘉定区中心医院2010年1月～2012年6月首次治疗的脑梗死患者558例,按照脑梗死前是否预先发生同侧的TIA分为无TIA组和TIA组,其中TIA组120例,无TIA组438例;TIA组根据发作频度分为1次组、2～3次组和>3次组3个亚组。采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)和日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)评分标准,于入院时进行神经功能缺损程度评分,并于病程3周时对各组进行ADL评分,比较各组间神经功能缺损程度、预后。采用Logistic回归分析,检验TIA不同发作频度及其他影响因素与后继脑梗死的相关性。结果 有TIA发作组在神经功能轻度缺损及Ⅰ级预后中所占比例[72.5%(87/120)、73.3%(88/120)]高于无TIA组[61.9%(271/438)、61.6%(270/438)],在中度神经功能缺损[13.3%(16/120)]及Ⅱ级预后[26.7%(32/120)]中所占比例低于无TIA组[23.5%(103/438)、38.4%(168/438)],差异均有统计学意义(P<0.05)。TIA发作2～3次组在神经功能轻度缺损及Ⅰ级预后中所占比例[90.6%(29/32)、96.9%(31/32)]高于无TIA组[61.9%(271/438)、61.6%(270/438)]、1次组[33.3%(2/6)、33.3%(2/6)]及>3次组[33.3%(2/6)、67.1%(55/82)],在中度及重度神经功能缺损及Ⅱ级预后所占比例[6.3%(2/32)、3.1%(1/32)、3.1%(1/32)]低于无TIA组[23.5%(103/438)、14.6(64/438)、38.4%(168/438)]、1次组[33.3%(2/6)、33.3%(2/6)、66.7%(4/6)]及>3次组[13.4%(11/82)、18.3%(15/82)、32.9%(27/82)],差异均有统计学意义(均P<0.05)。与神经功能缺损情况有关的因素为TIA发作频度、家族史、房颤史、吸烟史(均P<0.05),其中,TIA发作2～3次为保护性因素(OR<1.000);与预后情况有关的因素为TIA发作频度家族史、房颤史、饮酒史(均P<0.05),其中,TIA发作2～3次为保护性因素(OR<1.000)。
短暂性脑缺血发作研究 篇4
既往史：高血压病史10年，最高达150/90 mm Hg，应用拜心同（30 mg，1次/d），血压控制尚可；冠心病史十余年，给予消心痛10 mg，3次/d治疗；糖尿病史十余年，皮下注射诺和灵R，血糖控制尚可；2个月前“脑干梗死”治疗2周后症状缓解。
个人史：无吸烟、饮酒史，无类似疾病家族史。
外院辅助检查：颈部血管超声提示左、右颈总动脉及颈内动脉内膜增厚，左、右侧颈总动脉膨大部粥样硬化斑块形成；头颅MRI提示脑内多发缺血梗死灶。
入院体格检查：BP 130/70 mm Hg（左），120/60 mm Hg（右），心率82次/min，律齐；神志清楚，言语流利，无阳性体征；卧立位血压测量相同；右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音，双侧桡、足背动脉搏动对称。
入院初步诊断：
窄或闭塞（RECA－RICA侧支循环建立），即右颈内动脉起始处重度狭窄。CTP检查提示双基底节区多发腔隙性梗死灶，右额颞顶TTP、MTT明显延长，CBV明显升高，CBF明显下降，即右侧大脑中动脉供血区域低灌注（失代偿期），长程EEG监测未见棘波-棘慢波（含发作性肢体抖动时）。
此患者临床发作特点是：发作性左侧肢体不自主抖动伴无力，发作刻板、频繁，每次发作持续时间短，发作与体位相关，不能自行控制，症状可完全缓解。临床发作符合TIA低动力型。结合DWI未发现新鲜梗死灶；相关血管检查提示右侧颈内动脉起始处重度狭窄；CTP提示右额颞顶大片低灌注区（失代偿期）；发作时EEG：体格检查发现右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音；有多个动脉粥样硬化的危险因素。故应考虑肢体抖动性TIA的可能。
肢体抖动性TIA临床比较少见，其发作形式常表现为发作性不自主运动，以抖动多见，还有跳动、摆动、颤抖、摇摆、舞蹈样动作等表现；常累及一侧肢体或单肢；发作可持续数秒至数分钟；可一日内多次发作，或一生仅发作1次。姿势改变（由卧位到站立位、长时间站立）、不恰当的抗高血压治疗可诱发，患者一旦避免这种姿势的改变（如立刻躺下），发作可立即停止。
肢体抖动性TIA与局灶性运动性癫痫发作相似，易误诊为局灶性癫痫发作。可依据以下四点进行鉴别：运动性发作时通常无头或眼的发作；发作或发作间期脑电图缺乏痫性放电；抗癫痫药物治疗无效；抗栓、扩容、他汀类等药物治疗有效。
此患者发作时EEG未见棘波－棘慢波，口服抗痫药物无效，可除外癫痫。
虽然发作性左侧肢体不自主抖动伴无力与体位相关，但是体格检查卧立位血压无明显改变可除外位置性低血压。
ABCD2（见表1）评分为5分，因此按照《TIA中国专家共识更新版2011》该患者应于TIA发作72小时内住院治疗。
病及其他病因。
2011年，中国缺血性卒中亚型（CISS）分型中提到，大动脉粥样硬化（LAA）包括主动脉弓和颅内、颅外大动脉粥样硬化。颅内、颅外大动脉粥样硬化的定义是：（1）无论何种类型梗死灶（除穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）；（2）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；（3）需排除心源性病变；（4）排除其他可能的病因。
本文患者有多个动脉粥样硬化的危险因素：老年，男性，既往有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等卒中/TIA危险因素。入院后常见危险因素筛查：hsCRP在正常范围；空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2小时血糖早餐9.0 mmol/L、午餐9.1～9.0 mmol/L、晚餐7.2～9.0 mmol/L，糖化血红蛋白6.6%；TG 2.01 mmol/L，HDL 0.94 mmol/L，LDL 2.84 mmol/L（未达标）；HCY12.1 μmol/L；抗心磷脂抗体阴性。颈部双功能B超：右侧颈内动脉近端重度狭窄，颈动脉硬化伴多发强回声斑块形成。24小时动态血压监测提示白天为120～140/80～90 mm Hg，夜间为130～135/80～90 mm Hg，勺型曲线消失。
超声心动检查：（1）室间隔增厚，左室舒张功能减退；（2）主动脉瓣钙化；（3）主动脉窦部扩张。EKG、心电Holter大致正常。基本可除外心源性病变的可能。
此患者有动脉粥样硬化的证据，无心源性病变的证据，故病因考虑为颅内/颅外大动脉粥样硬化。
发病机制：低灌注/栓子清除能力下降，提示此类机制的梗死病灶位于分水岭区。在病变血管分布区内没有急性皮层梗死灶或区域性梗死灶。与临床症状相对应的颅内或颅外血管狭窄程度通常＞70%，伴或不伴有低灌注或侧支代偿不好的证据。
本文患者此次临床表现虽为TIA，但是头颅MRI提示右侧上分水岭区可见多发串珠样梗死灶；颈部双功能B超提示右侧颈内动脉近端重度狭窄；弓上CEMRA检查发现右侧颈内动脉起始处重度狭窄；CTP检查提示右额颞顶低灌注。结合临床表现诊断为抖动性TIA，考虑发病机制是低灌注/栓子清除能力下降。
（50～325 mg/d），阿司匹林25 mg联合缓释双嘧达莫200 mg（2次/d）和氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特点来个体化选择。对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。氯吡格雷联合阿司匹林治疗增加出血的风险，不推荐作为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。
2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南除了做出以上推荐外，还指出：有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（Ⅰ，A）。所谓高危患者即患者的卒中/TIA病因是大动脉粥样硬化，其复发风险明显增高，故选用氯吡格雷要优于阿司匹林。
依据指南：2011年美国AHA/ASA颁布的缺血性卒中/TIA二级预防指南：无论是否有高血压病史，患者均能从降压中获益，故将该推荐用于所有适合降压的缺血性卒中或TIA患者是合理的（Ⅱa，B）；绝对的目标血压水平和降低幅度不确定，应个体化，但血压平均降低大约10/5 mm Hg可以获益（Ⅱa，B）。用药方案和目标值应该基于药物特性、作用机制和特殊用药指征来个体化（如颅外脑血管闭塞、肾功能障碍、心脏病和糖尿病）（Ⅱa，B）。
2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南指出：对于缺血性脑卒中/TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（Ⅰ，A）；在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90 mm Hg，理想应达到≤130/80 mm Hg（Ⅱ，B）；降压治疗预防脑卒中/TIA复发的益处主要来自于降压本身（Ⅰ，A）；建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ，B）。
缺血性卒中/TIA二级预防的趋势是分层管理和个体化用药，正确使用分层工具是正确使用指南的基础和保障。
对于TIA患者，应遵循指南，依据病因、发病机制进行危险分层，病因不同，复发危险不同，治疗对策不同；对于高危患者强调强化降脂、强化抗血小板治疗。急性期的治疗应结合患者的具体情况进行个体化治疗，临床表现为低动力型TIA的患者，急性期不要积极降血压治疗，应该密切观察病情变化，必要时停用所有降压药物，给予扩容甚至血管重建治疗。
临床指南对临床实践有重要指导，指南的制定是以研究证据为基础的，我们应正确解读指南采用的证据，做好规范的二级预防，减少卒中及血管事件复发，使更多的患者获益。
短暂性脑缺血发作研究 篇5
1资料与方法
1.1一般资料
前瞻性地收集住院的首次发作TIA的老年患者, TIA的诊断符合第四次全国脑血管病会议修订的诊断标准, 表现为短暂的局限性神经功能缺失的症状和体征, 持续时间不足24 h。 2 型糖尿病包括有2 型糖尿病史和新确诊的2 型糖尿病患者。 糖尿病的诊断符合WHO2 型糖尿病诊断标准。
入选标准: 对符合下列条件的病例纳入该组研究对象:年龄≥60 岁;末次症状发作后48 h内入院;头部X线计算机断层扫描 (CT) 或核磁共振成像 (MRI) 排除脑梗死或脑出血;入院后5 d内完成数字减缩血管造影 (DSA) 检查;签署知情同意书。 排除标准:由心房颤动、心肌梗死、心力衰竭等疾病引起的心源性TIA;在入院后DSA检查之前发生的卒中;合并中、重度心、肝、肾功能不全者; 由非血管性疾病引起的肢体无力或言语障碍, 如低血糖反应、Todd氏麻痹、偏头痛及心因性疾病等;行脑血管内支架介入治疗、颈动脉斑块切除术者。入组患者共126 例, 按照是否合并2 型糖尿病分为糖尿病组 (31 例) 、无糖尿病组 (95 例) 。
1.2 方法
①指标和用药: 由神经内科医生询问所有TIA患者病史并进行体格检查, 记录患者一般情况、 既往病史, 所有患者均行血生化、头部CT / MRI。 脑血管造影方法采集相应区域的动脉狭窄部位及狭窄程度等资料。动脉管狭窄程度测量按照北美症状性颈动脉狭窄试验法 (NASCET) 计算, 狭窄率 (%) = (1-最狭窄处直径/ 狭窄远端动脉直径) ×100%, 狭窄率≥50%为脑动脉狭窄。肠溶阿司匹林 (剂量100~150 mg / d) 和阿托伐他汀钙 (剂量10~20 mg / d) 用于TIA患者的起始治疗, 氯吡格雷用于阿司匹林不耐受患者 (75 mg / d) 。 糖尿病患者饮食、口服降糖药或胰岛素等控制血糖。 高血压病患者口服降压药控制血压[2]。 ②主要事件定义:观察TIA发病后30 d和90 d内缺血性卒中和死亡的发生率。 所发生的卒中符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准, CT或MRI证实显示出现新鲜的梗死灶。
1.3 统计方法
采用SPSS 19.0 统计学软件对所有数据进行分析处理, 符合正态分布的连续变量采用 (±s) 表示, 采用t检验进行比较。 计数资料用百分率 (%) 表示, 采用 χ2检验进行比较。 采用Kaplan‐Meier生存曲线估计糖尿病和无糖尿病TIA患者累计卒中事件发生率, 组间生存时间的比较采用log‐rank检验。 Cox回归多因素分析用于TIA后90 d卒中事件的危险因素的识别。
2 结果
2.1 患者一般资料
该研究共收集并完成随访的TIA患者126 例, 其中糖尿病患者31 例, 占24.6%。 糖尿病组与无糖尿病组TIA患者平均年龄、性别比较差异无统计学意义。 糖尿病组合并高血压和既往心脏病史者明显多于无糖尿病组 (P<0.05) 。 糖尿病组和无糖尿病组合并既往卒中史、高脂血症史和脑动脉狭窄者差异无统计学意义。
2.2 短期随访主要终点事件
糖尿病组与无糖尿病组随访30 d卒中事件发生率分别为54.8%与22.1%, 随访90 d发生率分别为61.3%与28.4%, 两组比较均差异有统计学意义 (χ2=11.890、10.894, P<0.01) 。
2.3 30 d和90 d随访累计卒中事件
图1 为两组TIA患者30 d累计终点事件发生率, 可以看出糖尿病患者的累计卒中事件发生率明显高于无糖尿病组患者;图2 糖尿病和非糖尿病TIA患者90 d累计卒中发生率, 可以看出糖尿病患者的累计卒中事件发生率明显高于无糖尿病组患者。 糖尿病组在30 d和90 d的卒中风险增加了2.7、2.6 倍 (HR=2.742, 95%CI:1.588 ~4.732;HR =2.586, 95% CI:1.574 ~4.251) 。 Cox回归多因素分析显示, 糖尿病和脑动脉狭窄是TIA后90 d发生卒中事件的影响因素[3,4]。
3 结语与认识
一项来自欧洲的研究显示, 急性脑卒中患者糖尿病的患病率为36.6%。 该研究中针对缺血性卒中患者的老年TIA患者, 糖尿病的患病率达到24.6%。
TIA是一组有着多种病因的临床综合征, 不同病因的TIA患者病理学机制及卒中再发的风险存在着很大差别。 Vermeet等研究发现, TIA或轻微脑卒中患者中, 葡萄糖耐量异常者脑卒中风险是正常血糖者的2 倍, 而糖尿病患者的脑卒中风险几乎达到3 倍。 该研究发现, 合并糖尿病的TIA患者短期卒中风险增加了近3倍, 与上述研究结果基本一致。
脑动脉狭窄和糖尿病是TIA患者短期卒中的危险因素。 大动脉粥样硬化性病变是发生卒中的重要原因, 大动脉病变TIA要比心源性TIA及小血管病变发生卒中的风险要高。该研究通过DSA直观、准确地诊断脑动脉狭窄, 也进一步证实脑动脉狭窄对TIA后短期预后的影响。 糖尿病对缺血性卒中发生、发展及预后的不良影响与它通过各种机制增加动脉粥样硬化和微血管病变的危险有关。 因此, 对于合并糖尿病的TIA患者要重视血糖的控制, 通过强化血糖控制来降低脑卒中和其他心血管事件的发生。
糖尿病作为全身性疾病, 其血管病变弥漫且严重, 它在增加动脉粥样硬化危险的同时, 也增加其他危险因素如高血压、肥胖、血脂代谢紊乱的患病率。 该研究中, 合并糖尿病的TIA患者既往有高血压病和心脏病者的比例明显高于无糖尿病者, 这也表明老年TIA患者中合并糖尿病者情况更加复杂, 多种血管危险因素并存, 在临床处理上应给予更多关注, 需要进行综合治疗。
参考文献
[1]张鸿祺.老年糖尿病合并高血压患者血脂异常与胰岛素抵抗的关系[J].青海医药杂志, 2007 (10) :30-31.
[2]苏民.TIA对后继脑梗死神经保护作用的临床研究[J].中华神经医学杂志, 2006, 5 (7) :728-730.
[3]董华.2型糖尿病患者血小板及参数变化的临床分析[J].国际检验医学杂志, 2010 (2) :188-189.
短暂性脑缺血发作研究 篇6
关键词：短暂性脑缺血发作,弥漫加权成像,危险因素,预后
在临床工作中,很多患者在短暂性脑缺血发作(TIA)发生后会进展为完全性卒中[1],造成严重的神经功能缺损,甚至死亡。因此,对TIA患者应引起足够重视,及时明确TIA的病因。予以正确的治疗以阻止其病情进展,改善其预后。为此本研究观察61例TIA患者的发病后90d预后,并对MR弥散加权成像(DWI)表现以及危险因素与预后之间的关系进行分析。现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
系2005年6月至2007年5月我院神经内科门、急诊和住院患者,按全国第四届脑血管病学术会议修订的TIA诊断标准确诊,均为首次发病。男35例,女26例;年龄29岁～83岁,平均(64±12)岁;病程15min～9d,平均(50±15)h;发作1～14次,平均(3±0.3)次。既往有高血压34例,心脏病18例,糖尿病9例,高脂血症12例,脑卒中15例(包括脑梗死7例、脑出血1例、蛛网膜下腔出血1例)吸烟史19例,酗酒史9例。临床表现:偏侧肢体运动障碍35例,偏侧肢体感觉障碍2例,失语26例,记忆障碍4例,构音障碍1例,头晕8例,眩晕1例,其他(包括复视、精神症状、跌倒发作、共济失调等)10例。神经系统症状和体征均在24h内消失,头颅CT/MRI检查无出血、占位等疾病。
1.2 方法
1.2.1 观察项目
由专科医师询问患者的病情(入院前1周内及住院期间TIA的发作次数、持续时间)并进行神经系统查体,检测血压、心电图、头颅、C T/M R I(包括D W I)及空腹血糖、血生化全套、血黏度等。
1.2.2 治疗及随访
均给予阿司匹林联合低分子肝素治疗。发作停止≥7d作为此次发病结束,并开始90d随访,记录相关事件,包括TIA复发、脑卒中、心血管事件、死亡等。
1.2.3 影像学检查
(1)CT:所有患者在病后就诊24h内应用螺旋CT成像进行常规横断面平扫。(2)MRI:除2例因安装心脏起搏器患者未进行检查外,其余患者均在病后就诊3d内应用MRI仪进行检查。
1.2.4 统计学方法
用SPSS12.0软件进行统计处理,计数资料应用四格表χ2检验(如n≥40,且1<T<5,应用校正公式:如n<40或T<1,应用Fisher精确概率法):总体分布为偏态的计量资料应用非参数检验方法(Mann-Whitney秩和检验):应用Logistic回归分析进行多因素分析。
2 结果
2.1 随访结果
本组患者病后90d内发生严重血管事件共10例(16.4%),其中TIA复发3例,缺血性脑卒中7例,(死亡2例)。具体为0～3d内发生3例(4.9%):TIA复发1例,缺血性脑卒中2例(死亡1例);4～7d内发生1例(1.6%)为缺血性脑卒中;8～30d内发生2例(3.3%)均为缺血性脑卒中,31～90d内发生4例(6.6%):T I A复发2例,缺血性脑卒中2例(死亡1例)。
2.2 影像学检查结果见表1。
本组患者CT检查发现有脑梗死灶21例(34.4%),MRI发现有脑梗列灶37例(62.7%),其中DWI异常者16例(有1例常规MRI未发现异常),发生血管事件8例(50%)[TIA复发2例,缺血性脑卒中6例(死亡2例)];DWI正常者43例,发生血管事件2例(4.7%)(TIA复发1例,缺血性脑卒中1例)。DWI异常与DWI正常患者血管事件发生率比较差异有统计学意义(χ2=13.97,P<0.001)。
2.3 脑卒中危险因素与TIA预后的关系见表2。
对本组患者各项危险因素与TIA预后的关系进行分析,结果发现除了糖尿病与TIA患者的预后存在统计学意义(χ2=3.90,P<0.05)外,其他各项危险因素与TIA预后的关系均无统计学意义(均P>0.05)。在随后进行的Logistic回归分析中,发现有脑血管事件组相对于无脑血管事件组,伴糖尿病者与预后存在显著相关性(OR=7.6,95%可信区间为1.3～44,P=0.026)。
3 讨论
已知对TIA作出早期诊断并及时治疗减少缺血性卒中的发生率或延缓其发生。因此,研究TIA的发病原因和转归,对于脑血管病的预防治疗有着重要的意义。Evans等[2]报道,CT证实有脑梗死的TIA患者,在之后的10年随访中死亡的危险性提高了109%。
TIA与缺血性卒中有着相同的病理基础,同时TIA也是缺血性卒中的最重要的独立危险因素,近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报,一旦出现即意味着脑梗死的危险性显著增加。从TIA发展到缺血性卒中是一个连续的渐变过程。而TIA后近期卒中和TIA复发较多。Hill等[3]对急诊室诊断的2285例TIA患者随访90d,发现9.5%发生卒中,2d和30d内卒中发生率分别为1.4%和6.7%。TIA后2、30和90d内TIA复发者占2.5%、6.2%和7.9%。Rothwell等[4]对2416例卒中患者资料进行回顾性总结,发现23%在卒中前30d内有TIA发作史。TIA发生在卒中当天者占17%,在前1d者占9%,在前7d者占43%。TIA后卒中甚至比卒中后再次卒中的发生率更高。本研究对TIA患者发病后90d内进行随访,记录发生严重心、脑血管事件的发生率为16.4%,其中3、7和30d内的发生率分别为4.9%、6.6%、9.8%。也证实了同样的观点。
对于TIA的评估,常规CT和MRI检查都有一定的局限性,而DWI检查却有无可比拟的优势。临床研究表明,DWI评价TIA损伤的敏感性和特异性高于常规CT和MRI[5]。本组中DWI就发现1例常规MRI未发现的新鲜病灶。由于DWI异常反映的是TIA患者存在病变部位的急性脑损伤,所以很容易理解其预后较DWI正常的TIA患者差。本研究根据MRI表现,将TIA患者分为DWI异常组和DWI正常组,结果发现两组之间的预后差别有统计学意义(P<0.001),与上述结果相符。因此,对DWI异常的TIA患者,临床医师应当给予更多的关注,早期干预,恢复血供,使DWI显示的脑损伤区可以逆转。
Clairborne等[6]发现,>60岁、伴有2型糖尿病、症状持续>10min、出现肢体无力和语言功能损害的TIA患者,短期内卒中的危险性增加34%。本研究在对本组患者的卒中危险因素与TIA预后关系的观察中发现,除了糖尿病与TIA的预后存在统计学意义(P<0.05)外,其他各项危险因素与TIA的预后均无统计学意义(P>0.05)。在随后进行的Logistic回归分析中,发现糖尿病是独立的危险因素(OR=7.6,95%可信区间为1.3～44,P=0.026)。因此,对伴有糖尿病的TIA患者更应当给予关注及相应治疗。
参考文献
[1]许冬梅,孙怀军,李昆,等.短暂性脑缺血发展到脑梗死危险因素的分析[J].临床神经病学杂志,2006,19:207.
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[4]RothwellPM,WarlowCP.TimingofTIAspreceding stroke:timewindowforpreventionisveryshort[J].Neurology,2005,64:817.
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短暂性脑缺血发作研究 篇7
1 材料和方法
1.1 动物分组
健康成年雄性Wistar大鼠，体重280～360 g，共55只(首都医科大学实验动物中心)。随机分成5组，即假手术对照组(只做颈部血管分离和颅骨开窗)、脑血流低灌注1、3、6及24 h组，每组11只动物。
1.2 大鼠脑血流低灌注模型
按照笔者建立的可控性大鼠急性脑局部缺血模型的方法制备该模型[7]。本实验通过激光多普勒血流仪实时监测，将局部脑血流量(rCBF)降低至正常水平的(30±5)%，并维持这一低灌注水平。
1.3 功能CT灌注检查
低灌注模型制备完成后按组别维持低灌注状态1、3、6和24 h，然后将大鼠仰卧于自制固定架上，放置股静脉留置针，接高压注射器。采用GE LightSpeed 16螺旋CT机，120 kV、100 m A、FOV(视野)为9.6 cm×9.6 cm、扫描矩阵为512×512。选取尾状核层面，在注射对比剂的同时，依2 mm层厚、层/1s，连续获取大鼠脑冠状面图像40层。碘对比剂为300 mg/m L碘海醇，每秒注射0.5 m L，总量为1.5～2.0 m L。经CT灌注软件处理后[8,9]，获得脑血流量(CBF)、脑血流容积(CBV)、最大峰值时间(TTP)和平均通过时间(MTT)图像。CT灌注成像可以较清楚地显示缺血范围，并以色彩代表血流灌注的状况(图1)，本研究获得的CT灌注参数采取半定量方式，以右侧绝对值/左侧绝对值的形式表达。各组CBF、CBV、MTT和TTP值以的形式表达。
以色阶代表血流灌注状态,依缺血程度由重到轻排列为:紫色、蓝色和浅绿色;绿色、红色代表正常脑血流灌注。第一行四幅图为对照组,两侧血流灌注基本对称;第二行四幅图为低灌注1 h组,右侧CBF值轻度降低;第三行四幅图为低灌注3 h组,右侧CBF、CBV值明显降低,MTT、TTP有所延长;第四行四幅图为低灌注6 h组,右侧CBF、CBV值明显降低,MTT有所延长。
1.4 测量脑组织水含量
每组6只大鼠在CT检查结束后处死，取双侧基底节区脑组织约2 mm×2 mm×1 mm，称取湿重并于105℃下烘干至恒重。脑水含量通过干湿称重法进行计算，公式如下：水含量(%)=100×(湿重-干重)/湿重。
1.5 病理学检查
CT检查结束后，每组5只实验动物经固定后，迅速剥取大脑，先取基底节区1 mm×1 mm×1 mm脑组织3块于3%戊二醛中固定，行铅铀染色及透射电镜观察。再将剩余脑置于4%多聚甲醛溶液过夜固定，行常规HE及免疫组织化学染色。抗胶质原纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)的免疫组织化学采用ABC法，用GFAP抗体特异性地标记星形胶质细胞。
1.6 统计学分析
所有计量数据以均数±标准差(x±s)的形式表示，用SPSS/PC软件包进行t检验，P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 CT灌注成像
r CBF为实验操作过程中激光多普勒血流仪于大脑中动脉分布区实时检测的血流值。在低灌注1～6 h间，各组中CBF值随低灌注时间的延长明显呈下降趋势，其中低灌注6 h组与对照组比较，CBF、MTT和TTP值组间差异有显著性(P<0.01),CBV组间差异没有显著性(P>0.05)。低灌注6 h组脑局部CBF值明显下降，MTT及TTP延长;CBF图对局部低灌注状态较敏感，可以显示出范围较清楚的异常血流灌注区域，随低灌注时间的延长左右侧的色差加大，反映局部微循环血流量逐渐下降。而灌注24 h组脑局部CBF、MTT及TTP值波动性较大(表1)，其CT灌注图像表现多样。
注：覮与假手术对照组比较，P<0.05，各低灌注组的CBF值与对照组比较差异均具有显著性(P<0.05);低灌24 h组各参数离散程度大，不具备统计学意义。
2.2 脑水含量的相应变化
随着低灌注时程的延长，脑水含量呈上升趋势，低灌注6 h组脑局部水含量较对照组明显增加，较对侧水含量亦有所增加，差异具有显著性(P<0.05)，具体数据见表2。脑水含量的增加是脑水肿的一般特征。
注：覮与假手术对照组比较，P<0.05;与对侧比较，P<0.05
2.3 病理学改变
对照组及低灌注组对侧皮层及皮层下，组织细胞形态结构基本正常，仅见个别固缩神经元。在不同时间低灌注组中，随时间延长星形细胞肿胀程度逐渐加重，通过电镜和光镜均可观察到星形细胞肿胀情况，及其对微血管所造成的压迫改变，电镜分辨率高，可以观察到一些神经元的轻度可逆损伤，如神经元胞浆内的粗面内质网扩张，线粒体肿胀，偶见脂褐素颗粒，高尔基体肿胀，线粒体嵴的肿胀。星形细胞的水肿主要表现为终板不同程度的肿胀、胞浆内细胞器的肿胀与变性(图2B、2C和2D)。低灌注6 h组标本可以观察到大量极度肿胀的星形细胞终板挤压毛细血管使管腔狭窄或闭塞，星形细胞胞浆内有细胞器的破坏和髓样小体形成(图2D)，而同时神经元则基本正常(图2E)，另外可见毛细血管内皮细胞肥大等现象。无论在6 h之前实验组还是对照组，光镜检查可见神经元均基本正常，但可以观察到血管周围间隙的增宽和血管周围空泡样改变，这些其实就是肿胀的星形细胞在血管周围的足突(图2F和2G)。免疫组织化学GFAP染色可在各组标记出有棕色突起的星形细胞胞体(图3A)，及其棕染的伸向血管壁的足突;在各低灌注组中GFAP的表达并未明显增强，但可见足突的肿胀随低灌时间的延长而逐渐明显(图3B、3C和3D)。
A、B、C电镜×8 000,D、E电镜×10 000,F、G光镜HE×100。A对照组毛细血管斜切面,足突形态正常,血管腔通畅;B、C分别为低灌注1 h和3 h组,可见肿胀星形细胞足突压迫微血管,造成血管腔局部狭窄;D低灌注6 h组毛细血管斜切面,足突肿胀明显,血管腔呈裂隙状(箭头);E低灌注6 h组神经元未见异常;F低灌注3 h组神经元基本正常,血管周围间隙轻度增宽(箭头);G为低灌注6 h组可见神经元基本正常,血管周围间隙明显增宽(箭头)。
A。B注1 h组血管周围可见小的间隙(箭头)。C低灌注3 h组可见正常的神经元及血管周围间隙的增宽,图中一星形细胞的棕色突起延伸到两个毛细血管壁上。D低灌注6 h组毛细血管周围的足突呈水泡样变,其间可见棕色细丝,血管腔明显受压变窄(箭头)。神经元未见固缩、肿胀等异常改变。
3 讨论
以往报道了多种参数的灌注成像技术对评价临床急性脑卒中的价值，大量的实验和临床工作集中到梗死灶与可恢复半暗带的辨别上[10,11]。近些年的研究表明对于急性脑卒中的脑血流低灌注状态来说，CT灌注成像是一项可靠的测量手段[6,7]。这项技术的优势在于通过一次常规检查，可以从一些参数中获得功能信息[9]。无论是CT灌注成像还是磁共振灌注成像，各项参数对缺血评价的敏感性尚存在争议，为了更可靠地评价不同状态的低灌注，有必要进行大量的定量及半定量研究。目前，除放射性核素成像外，用于评价脑灌注状态的动态增强磁共振和CT技术越来越普及了[11,12]。由于影响CT灌注图像的因素较多以及实验动物本身存在的差异，绝对值可重复性差，所以本实验采取了半定量的计量方式来提高实验数据的可重复性。在正常脑组织内CT灌注3个参数指标的关系是：CBV=CBF×MTT。CBF反映的是组织内血流量;MTT主要是指对比剂通过毛细血管的时间;CBV计算的是感兴趣区内包括毛细血管和大血管在内的血管床容积。TTP是指从开始注射对比剂到脑组织强化达到最大CT值的时间。脑内缺血性病变的始因是各种原因造成的脑血流量下降，但评价各参数在脑内缺血性病变的敏感性、特异性应根据具体病因、具体病程来分析。在本实验中CBF值最为敏感，对各时相的低灌注成像差异有显著性。
本实验中观察到星形细胞的反应，早于神经元等神经系统的其他细胞，包括星形细胞胞体及足突的明显肿胀，直至造成微血管腔的狭窄。过去通常认为由于脑星形胶质细胞的独特的能量储备，它们可以比神经元或其他胶质细胞更能耐受低氧和缺血状态，所以，星形胶质细胞的反应较神经元的退变滞后，可能与继发的过度增生有关。而近期研究表明缺血性脑损伤后，星形细胞可以比神经元更为迅速地做出反应，形态学上产生肿胀、变性甚至崩解破坏，并且通过星形细胞与神经元、星形细胞与毛细血管之间的相互作用，影响缺血性脑损伤的发展和转归[13]。
低灌注24 h后，6只动物中，有2只动物脑血流达15%以下，各项测量值及病理组织学检查符合脑梗死的标准，1只动物保持低灌注状态，3只动物脑血流恢复至65%以上，病理学检查仍未见神经元的明显损伤。这一现象的原因可能是实验时间过长，动物苏醒后的运动及个体反应差异等原因造成不同的预后。本可控性低灌注模型需要动物保持较恒定的姿势，以维持血流灌注状态的稳定，动物苏醒后躯体的运动会影响栓线的稳定，栓线头部轻微的移动即可造成脑血流较明显的改变。这一情况也从另一面反映了血流低灌注状态具有不同的预后，尽早的恢复血流可能使微循环的不良状况得到好转。低灌注状态得不到及时缓解者，会造成神经元功能及形态学上不可逆的损伤。
总之，在短暂性脑缺血发作时，脑血流产生低灌注状态，脑组织的微循环结构(包括星形细胞及其足突、血管内皮细胞)随时间的延长呈反应性改变，星形细胞肿胀逐渐加重，微血管腔越来越狭窄，CT灌注的CBF值呈下降趋势。
摘要：目的观察不同时间脑缺血发作时局部微环境病理生理学变化及CT灌注成像表现。方法55只大鼠分为对照组和脑缺血发作1、3、6和24h组。采用大鼠模型模拟不同时间脑缺血状态,CT灌注成像检查后,将鼠脑标本分别作组织病理学观察,并测量脑水含量的变化。结果随脑缺血时间延长,局部脑血流灌注呈下降趋势,其中脑血流量(CBF)图最为敏感;各脑缺血组的CBF值与对照组比较差异具有显著性,P<0.05;同时病理学检查显示星形胶质细胞反应性变化加重。结论在脑缺血发作状态下,脑微循环的超微结构随时间延长,肿胀逐渐加重,微血管腔逐渐狭窄,CT灌注的CBF值明显下降。
短暂性脑缺血发作研究 篇8
1资料与方法
1.1一般资料:选取2015年1月至2016年1月来本院神经内科就诊的老年TIA患者60例为研究对象,按照入院顺序,随机分为治疗组和对照组。治疗组采用小剂量尿激酶,对照组采用常规治疗方法,每组3例。患者纳入标准:(1)符合TIA诊断标准[3];(2)年龄>60岁;(3)凝血功能正常;(4)发病时间在48 h以内。排除标准:(1)颅内有出血及梗死灶;(2)严重肝肾疾病;(3)血压高于160/90 mm Hg;(4)尿激酶过敏等。治疗组30例,男19例,女11例;平均年龄为(75.43±6.83)岁;TIA发作次数为2~11次,平均发作次数为(3.41±1.05)次。对照组3例,男21例,女9例;平均年龄为(74.91±7.13)岁;TIA发作次数为1~12次,平均发作次数为(3.54±1.32)次。两组患者年龄、性别构成以及TIA发作次数比较差异均无统计学意义(P>0.05),资料具有可比性。
1.2治疗方法:对照组患者采用常规治疗方法:根据病情给予控制血压和血糖,抗血小板凝集,活血化瘀,降脂稳定斑块,改善脑循环及脑保护剂等。治疗组在常规治疗的基础上加用小剂量尿激酶(南京南大药业有限公司生产,国药准字,H32023290),10万U尿激酶注射液静脉滴注,1次/天,治疗2周。
1.3疗效及评价指标:所有患者治疗2周,3个月后随访,按照治愈、好转和无效对患者的治疗效果进行评价[4],其中治愈和好转之和为总有效例数。收集患者治疗前、后的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)和D二聚体(DD)以及颈动脉粥样硬化斑块平均面积。
1.4统计方法:有效率采用χ2检验,计量资料以(±s)表示,治疗前后比较采用配对t检验,两组比较采用独立样本t检验。数据采用SPSS17.0进行统计,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗效果比较:治疗组患者治疗总有效率为83.33%,对照组患者治疗总有效率为56.67%,治疗组的治疗效果显著优于对照组(P<0.05),见表1。
2.2两组患者凝血相关指标比较:A P T T和P T在两组患者治疗前后均无明显变化,组内治疗前后以及组间比较,均无显著性差异(P>0.05)。治疗后,治疗组的Fib和DD显著降低(P<0.05),但对照组无明显下降(P>0.05);且治疗后,治疗组的Fib和DD均显著低于对照组(P>0.05)。见表2。
注:*与治疗前比较,P<0.05;&与对照组比较,P<0.05
2.3两组颈动脉周粥样硬化斑块面积比较:两组患者粥样硬化斑块面积在治疗前无差异,治疗后治疗组的粥样硬化斑块面积显著减小,且低于对照组(P<0.05)。对照组患者治疗前后粥样硬化斑块面积无显著变化(P>0.05),见表3。
注:*与治疗前比较,P<0.05;&与对照组比较,P<0.05
3讨论
TIA是脑血管病综合征的变异型,好发于老年人,因其发作突然,时间短暂,间歇期无其他不适症状,所以患者常放松警惕。多种危险因素促进TIA的发生,比如年龄、性别、肥胖、不良的生活习惯吸烟、酗酒和缺乏锻炼,疾病因此包括高血压、糖尿病、高血脂等,不良饮食习惯、以及遗传因素等[5]。关于TIA的发病机制有微栓子学说、炎症学说、血流动力学末梢低灌注学说以及其他学说。但普遍认为TIA的发生与动脉系统粥样硬化斑块形成、血管痉挛和微血栓脱落等有关。TIA后果严重,有研究报道TIA患者发病后1周内卒中发生率高达12%[6],对于TIA患者及早进行治疗干预,可降低80%的卒中风险。对TIA患者的治疗主要是控制相关危险因素,如高血压、糖尿病、高血脂等以延缓动脉粥样硬化斑块的进展,从而缓解患者的症状,降低卒中发生率。
尿激酶是从人尿或肾组织细胞培养液中分离精制而得的一种纤溶酶原激活剂,可作为溶栓剂,尿激酶可逐渐降解血栓的纤维蛋白凝块,也可降解纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等,从而水解纤维蛋白使新形成的血栓溶解。同时尿激酶还可提高ADP酶活性、抑制血小板聚集、预防血栓形成。我们的研究显示小剂量的尿激酶可以有效的治疗老年TIA的发生,且能显著降低Fib和DD的含量,使动脉粥样硬化斑块面积显著缩小,无其他不良反应,效果显著优于常规治疗,值得临床推广。
参考文献
[1]Caralei A,Pistoia F,Sacco S,et al.Temporary Is Not Always Benign:Similarities and Differences Between Transient Ischemic Attack and Angina[J].Mayo Clin Proc,2013,88(7):708-719.
[2]海涛.纤溶酶与小剂量尿激酶短暂性脑缺血发作的临床对比分析[J].临床和实验医学杂志,2014,13(15):1260-1262.
[3]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点(1995)[J].临床和实验医学杂志,2013,12(7):559.
[4]张亚莉.对比分析纤溶酶与小剂量尿激酶在短暂性脑缺血发作中的临床疗效[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(18):89-90.
[5]Adams HP.A commentary on the 2008 European guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack[J].Pol Arch Med wewn,2008,118(12):686-688.
短暂性脑缺血发作研究 篇9
关键词： 肝素联合阿托伐他汀钙短暂性脑缺血疗效观察
中图分类号：R743.31 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-100-01
短暂性脑缺血发作（TIA）是神经内科的常见病，观察肝素钙联合阿托伐他汀治疗短暂性脑缺血发作（TIA）的疗效，对预防永久性脑缺血有着重要意义。笔者就自身应用低分子肝素钙联合阿托伐他汀治疗TIA的观察作如下汇总，与各位同行共勉：
一、短暂性脑缺血发作的症状
短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性局灶性脑或视网膜功能障碍以反复发作的短暂性失语瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在60min内完全恢复。短暂性脑缺血发作的症状与中风的症状是相同的。这些症状包括：
1、视觉异常
一只眼睛的视力突然丧失，好像突然被黑幕遮住，数分钟后，黑幕逐渐隐去，视力恢复如初。
视物模糊，无法看清眼前一侧的物体，例如行走时不能避开而反复碰撞身体一侧的障碍物，说明双眼该侧视野缺损。
看东西时出现重影。正常人长时间注视侧方或上下方目标时，也可能看到双影，这种情况不属于TIA。
感到眼前物体或感到自己的身体向一定方向旋转，常常伴随有恶心和呕吐症状。童年游戏时，原地快速旋转中突然停下来时，你或许曾经体验过这种被称作眩晕的感觉。
2、运动障碍
一侧面部、上下肢力量减弱，不受支配的感觉，还表现为口角歪斜，流涎，胳膊抬举困难，手中物品掉落，走路一只脚拖地甚至不能站立行走等。
四肢突然瘫痪。
双腿突然力量丧失倒地。
站立行走不稳，或上肢动作不稳、不准，显得不够协调。
3、感觉障碍
一侧面部和肢体的麻刺感，或发木感（感觉迟钝）
4、言语障碍
说话口齿不清，觉得舌头发硬。
讲话速度变慢，常会因为找不到适当的词语而停顿下来不能理解别人的话语书写、阅读困难由于缺血的部位不同，TIA患者可以表现为上述的一种或数种症状。应当注意的是，以上表现大多不是TIA所特有的症状，其它一些疾患也可以出现类似的表现，需要加以鉴别。
二、加强对肝素联合阿托伐他汀钙的认识
肝素联合阿托伐他汀是新一代的羟甲基戊二酰辅酶（HMG-CoA）还原酶抑制剂，长期应用除了具有降血脂作用外，还具有调节血浆脂蛋白、改善内皮功能、影响斑块的结构和稳定性、防止血栓形成及抗炎等作用。低分子肝素钙是由普通肝素通过解聚而成，它是一种糖胺聚糖，平均分子量为4300道尔顿，较普通肝素活性更强、血浆半衰期长、安全等优点，具有抗动脉粥样硬化作用。
三、肝素联合阿托伐他汀钙治疗频发的短暂性脑缺血发作疗效观察
1、对象和方法
1.1 一般资料：选择2008年1月～2008年10月我院收治的TIA患者81例，均符合第二次全国脑血管病学术会议制定的脑血管疾病分类草案所确定的TIA诊断标准，且均经过CT或MRI检查未发现梗死、出血病灶以及颅内占位，并排除有严重心血管、肝肾及造血系统等并发症，或合并其他严重原发性疾病者。随机分为两组。治疗组41例，男29例，女12例，年龄40～81岁，平均（59.8±9.7）岁；对照组40例，男27例，女13例，年龄42～79岁，平均（60.4±8.3）岁。治疗组和对照组患者性别、年龄、病情等一般资料经统计学处理无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法：治疗组给予低分子肝素钙5000IU腹部脐旁皮下两侧交替注射，2次/d，连续7d；同时口服阿托伐他汀钙片20mg/d，疗程3月。对照组单用肠溶阿司匹林口服150mg，1次/d，连续治疗3月。观察并对比治疗前后两组患者的临床疗效和血脂水平等变化。
1.3 疗效判定：治愈：治疗后3～7d内发作被控制，持续1月以上；有效：发作频率、持续时间明显降低50%～80%。无效：治疗7d后发作未被控制或转为脑梗死。
1.4 统计学处理：数据用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为有显著性差异。使用SPSS12.0统计学软件包。
2、肝素联合阿托伐他汀钙的使用注意事项
1）、不良反应
A、本品最常见的不良反应为胃肠道不适，其他还有头痛、皮疹、头晕、视觉模糊和味觉障碍。
B、偶可引起血氨基转移酶可逆性升高。因此需监测肝功能。
C、少见的不良反应有阳痿、失眠。
D、罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、乏力、发烧，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿等，横纹肌溶解可导致肾功能衰竭，但较罕见。本品与免疫抑制剂、叶酸衍生物、烟酸、吉非罗齐、红霉素等合用可增加肌病发生的危险。
E、有报道发生过肝炎、胰腺炎及过敏反应如血管神经性水肿。
2）、注意事项
A、用药期间应定期检查血胆固醇和血肌酸磷酸激酶。应用本品时血氨基转移酶可能增高，有肝病史者服用本品还应定期监测肝功能试验。
B、在本品治疗过程中如发生血氨基转移酶增高达正常高限的3倍，或血肌酸磷酸激酶显著增高或有肌炎、胰腺炎表现时，应停用本品。
C、应用本品时如有低血压、严重急性感染、创伤、代谢紊乱等情况，须注意可能出现的继发于肌溶解后的肾功能衰竭。
D、肾功能不全时应减少本品剂量。
E、本品宜与饮食共进，以利吸收。
短暂性脑缺血发作研究 篇10
关键词：PDCA护理,短暂性脑缺血发作,不良情绪状态
短暂性脑缺血发作患者因疾病状态的存在及对预后的担忧等原因,多存在明显的心理情绪较差的情况,因此对此类患者护理的过程中,应尤其重视对患者的不良情绪状态的改善,而这也是评估护理质量的重要指标之一。本文中我们即就PDCA护理对短暂性脑缺血发作患者不良情绪状态的影响情况进行研究,研究结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:
选取2014年2月至2015年6月本院的66例短暂性脑缺血发作患者为研究对象,将66例患者遵循随机分配的原则分为对照组33例和观察组33例。对照组的33例患者中,男性20例,女性13例,年龄47~72岁,平均年龄(63.0±8.0)岁,分类:椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作者19例,颈动脉系统短暂性脑缺血发作者14例;文化程度:小学与初中24例,初中以上9例。观察组的33例患者中,男性19例,女性14例,年龄47~73岁,平均年龄(63.3±7.9)岁,分类:椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作者20例,颈动脉系统短暂性脑缺血发作者13例;文化程度:小学与初中25例,初中以上8例。两组短暂性脑缺血发作患者的上述基本情况之间无显著性差异,P均>0.05,故认为两组具有可比性。
1.2方法:对照组以常规的短暂性脑缺血发作护理模式进行护理,进行常规的疾病知识宣教,并积极进行症状体征护理及心理疏导。观察组则以PDCA护理模式进行护理,即将常规护理措施依次进行实施后,将每个护理步骤的效果进行分别评估,主要为评估其中的不足,然后加以改进,再分别实施各个护理步骤,其中宣教知识及心理疏导方面应做到针对性,针对每位患者存在的个性化疑问及心理问题进行针对性疏导,然后将干预后的结果再次进行评估,并将评估结果再加以改进,即实现对护理措施的循环改进。然后将两组患者护理前和护理后的症状自评量表评分结果进行比较。
1.3 评价标准:
患者护理前后的情绪状态均采用症状自评量表进行评估,本量表共包括9个情绪评估指标,本研究中将其中的8个指标评估结果进行统计,分别为抑郁、焦虑、恐惧、偏执、躯体化、人际关系敏感、强迫症状及敌对情况,每个方面均以分值越高表示不良情绪状态越为明显[1]。
1.4 统计学处理:
数据检验方面选用软件SPSS16.0,统计的年龄与情绪评分为计量资料,采用t检验分析,其他数据为计数资料,采用卡方检验分析,P<0.05为有显著性差异。
2 结果
护理前对照组患者症状自评量表中的抑郁、焦虑、恐惧、偏执、躯体化、人际关系敏感、强迫症状及敌对情况评分分别为(2.12±0.24)分、(1.95±0.20)分、(2.08±0.18)分、(2.15±0.22)分、(2.23±0.17)分、(2.05±0.19)分、(1.87±0.18)分及(1.99±0.22)分;观察组的评分分别为(2.13±0.22)分、(1.97±0.19)分、(2.10±0.17)分、(2.18±0.20)分、(2.24±0.18)分、(2.07±0.17)分、(1.90±0.17)分及(2.02±0.21)分。
护理后对照组的评分分别为(1.90±0.20)分、(1.81±0.17)分、(1.80±0.15)分、(1.91±0.19)分、(1.87±0.14)分、(1.80±0.15)分、(1.62±0.14)分及(1.72±0.19)分;观察组的评分分别为(1.45±0.14)分、(1.33±0.12)分、(1.40±0.11)分、(1.48±0.15)分、(1.36±0.10)分、(1.41±0.10)分、(1.20±0.13)分及(1.38±0.16)分。
护理前两组患者的症状自评量表评分均无显著性差异,P均>0.05,而护理后观察组的各个指标评分均低于对照组及本组护理前的评分,P均<0.05,均有显著性差异。
3 讨论
短暂性脑缺血发作在临床并不少见,且患者对其的认知程度也越来越高,与之相关的研究也不断增多,而关于此类患者护理的相关研究也不断增多,关于护理对患者不良情绪影响的效果研究也并不少见,且临床对于此方面的要求程度也不断提升,因此在选取护理模式时,此方面的改善幅度成为护理选取的重要参考依据[2,3]。本文中我们就PDCA护理对短暂性脑缺血发作患者不良情绪状态的影响情况进行研究,并与采用常规护理的患者进行比较,结果显示,PDCA护理模式在改善短暂性脑缺血发作患者的情绪状态作用更为积极,表现为患者的症状自评量表评分改善更为明显。综上所述,我们认为PDCA护理可显著地改善短暂性脑缺血发作患者的不良情绪状态,因此本护理模式适用于短暂性脑缺血发作患者。
参考文献
[1]陈娇,徐艳国,赵仁亮,等.短暂性脑缺血发作和轻型卒中患者的负性情绪研究[J].精神医学杂志,2015,28(2):117-119.
[2]张圆圆,梅晓,张艳杰,等.临床护理路径在短暂性脑缺血发作护理中的效果观察[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2016,16(2):288-289.