腰-硬联合

腰-硬联合（精选10篇）

腰-硬联合 篇1

摘要：目的:分析硬-腰联合麻醉腰穿脑脊液引流困难原因和分型。方法:回顾分析2013年1-11月硬-腰联合麻醉, ASA分级ⅠⅢ级下腹部以下手术, 排除体重过大、脊柱畸形、身高过高和过低者。患者采取侧卧位, 选择腰 (L) 345椎间隙硬外穿刺。硬外穿刺针采用Touhy 16G, 压力试验应用低阻力注射器。硬-腰联合麻醉穿刺三次均失败病例, 改用其他方法穿刺。结果:统计到符合条件的病例3560例, 其中产科1698例, 妇科1185例, 普外科346例, 泌尿外科331例;应用正中入路穿刺法 (Z) 、“把持式”锐角侧入路穿刺法 (B) 。两种穿刺方法, 一次腰穿成功共计3915次例, 其中355例为Z方法失败后, 改为B方法的病例。腰穿脑脊液引流困难, 可以分为完全引流不出脑脊液 (Ⅰ型) 、脑脊液引流不畅 (Ⅱ型) 。“把持式”锐角侧入路方法腰穿脑脊液引流困难发生率Ⅰ型2%、Ⅱ型3%, 正中入路方法腰穿脑脊液引流困难发生率Ⅰ型12%、Ⅱ型11%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:腰穿脑脊液引流困难发生率“把持式”锐角侧入路方法较正中入路方法低。

关键词：硬-腰联合麻醉,持续正压,锐角,侧入路,硬膜外腔穿刺术

当前我国普遍开展的麻醉方法之一是椎管内麻醉。硬-腰联合麻醉兼备了硬膜外腔 (硬外) 和腰麻阻滞二者的优点, 腰麻起效快、高可靠性、毒副作用小, 硬外阻滞效果确切、能提供长时间的麻醉及良好的术后镇痛[1], 所以, 在国内外已广泛开展。硬-腰联合麻醉硬外穿刺成功后, 蛛网膜下腔穿刺 (腰穿) 看到引流出脑脊液是确定腰穿成功的重要指标[2]。然而, 在临床上腰穿时经常会遇到脑脊液引流困难, 造成该麻醉方式失败[1], 为了降低失败率, 提高成功率, 笔者进行研究, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2013年1-11月硬-腰联合麻醉, 且筛选符合以下条件的病例:ASA分级Ⅰ~Ⅲ级, 下腹部以下手术, 身材较匀称, 排除体重过大、脊柱畸形、身高过高和过低者。

1.2 方法

患者入室开放静脉, 监测生命体征。穿刺采取侧卧位, 利用Tuffier’s线定位[3], 选择腰 (L) 3~4~5椎间隙硬外穿刺。使用一次性的硬-腰联合麻醉套针 (针内针) 进行穿刺, 硬外穿刺针采用Touhy 16G, 压力试验应用低阻力注射器, 腰穿针采用Whitacre 25G针。正中入路方法穿刺:穿刺点落在选择的穿刺间隙左右上下正中处, 穿刺针左右上下垂直于皮肤进针, 应用Bromage方法[4]、负压方法穿刺, 硬外穿刺针口平面与黄韧带纤维走向平行方向穿刺 (穿刺针穿入硬外后旋转, 针口朝置管方向) , 当穿刺针尖到达黄韧带时, (1) 采用Bromage方法硬外穿刺, 穿刺针针栓接低阻力注射器, 注射器内装2~3 ml含0.1~0.3小气泡的生理盐水[5]; (2) 采用负压方法穿刺, 穿刺针针栓接负压玻璃管;进行硬外穿刺。锐角侧入路穿刺:穿刺点落在选择的穿刺间隙纵向正中线旁开、向尾端下移各1 cm左右, 穿刺针朝向头端、对侧对准椎板间孔[6], 针杆 (勺状面背侧方向) 与皮肤成锐角 (类似多采用于胸段的侧入法穿刺[7]) 进针, 应用“把持式”方法穿刺[8], 其余方法同正中入路Bromage方法穿刺 (不同之处:装生理盐水的注射器内不带小气泡) 。硬-腰联合麻醉穿刺时, 无论硬外、腰穿任何一方穿刺累计三次失败病例, 改用其他方法穿刺。硬外穿刺成功后, 腰穿针通过硬外穿刺针内进行腰穿, 第一次腰穿称为“一次”, 不成功者, 调整硬外或穿刺针再次穿刺者称为第二次 (或称二次) , 以此类推。

1.3 观察指标

观察硬膜外穿刺成功后, 一次腰穿脑脊液引流情况, 统计完全引流不出脑脊液 (称为Ⅰ型) 、脑脊液引流不畅 (称为Ⅱ型) 的病例。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件, 计量资料以均数±标准差 (±s ) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

统计到符合条件的病例3560例, 其中产科1698例, 妇科1185例, 普外科346例, 泌尿外科331例;Z、B两种穿刺方法, 一次腰穿共计3915次例, 首先应用Z方法3218例, 其中355例为Z方法失败后, 改为B方法的病例。首先应用B方法342例。患者基本情况、病例数、一次腰穿脑脊液引流情况见表1。

*与Z方法比较, P<0.05

3 讨论

通过临床分析, 硬-腰联合麻醉硬外穿刺成功后, 腰穿脑脊液引流困难, 可以分为以下二种类型:Ⅰ型, 完全引流不出脑脊液 (应用注射器也难以抽吸出脑脊液) ;Ⅱ型, 脑脊液引流不畅;Ⅱ型表现为:腰穿有明显的突破感, 可以看到脑脊液引流出来, 但是, 非常缓慢或停滞不出, 应用注射器抽吸困难, 即使应用Queckenstedt试验增加颅内压[9]、旋转腰穿针改变针口方向、通过腰穿针向蛛网膜下腔少量生理盐水再抽吸等方法也无效[2,5]。通过临床观察, 发现Ⅰ型往往没有 (或甚少有) 腰穿针穿破硬脊膜和蛛网膜的突破感、落空感, 反而有特别坚硬的骨性感, 或者腰穿针穿入特别坚韧组织的感觉;可能的原因是腰穿针没有穿入蛛网膜下腔, 而是穿到了侧硬膜外腔, 即硬脊膜的两侧, 腰穿针会直接顶到椎管内椎体背面或椎管内椎弓根内侧, 或者是腰穿针穿入硬脊膜 (硬膜、硬膜下间隙厚度约1 mm) 或穿入硬脊膜下腔, 穿入过深会穿出硬膜, 达到硬膜囊前间隙, 腰穿针仍会直接顶到椎管内椎体背侧或椎管内椎弓根内侧, 仍会有骨性感。Ⅱ型有明显的突破感或落空感[10], 原因可能是腰穿针没有穿到蛛网膜下腔中央而是其内边缘, 因为, 穿刺针向中央方向调整穿刺可以获得良好的引流效果。另外, 还可以观察到这样一些病例, 即腰穿针从蛛网膜下腔边缘穿入, 只要腰穿针穿入深度恰当, 就会有脑脊液流出, 但不畅, 注射器回吸反而回吸不出脑脊液, 可能是针口被蛛网膜遮盖, 取下注射器脑脊液还可流出, 这时旋转腰穿针, 使针口调到恰当位置, 脑脊液回流、回吸通畅。当腰穿针穿入过深脑脊液停止外流, 这时腰穿针已穿出硬膜, 到硬膜囊前间隙或到达侧隐窝处, 所以退腰穿针到恰当位置时, 脑脊液又会流出[11]。这部分病例不属于Ⅱ型。

硬-腰联合阻滞麻醉自1979年由Curelaru应用双点穿刺完成、首先报道以来, 得到了认可且快速发展[12]。1982年单点穿刺方法硬-腰联合阻滞麻醉应用于临床, 其更有优势, 取代了双点穿刺方法硬-腰联合阻滞麻醉成为主导地位[13]。现在, 临床上硬-腰联合麻醉的穿刺方法很多[14,15], 随着社会、科技水平的发展, 穿刺方法得到了很大进步和改进, “针内针”联合穿刺方法已发展的日臻成熟, 为当前推荐、普遍采用的穿刺方法[7]。该方法腰穿针是通过硬膜外穿刺针内进行蛛网膜下腔穿刺, 腰穿是依赖硬膜外腔穿刺, 所以, 硬膜外腔穿刺方法是影响腰穿成功的重要因素。恰当合适的硬外穿刺有利于提高腰穿一次成功率。当前, 硬外穿刺方法主要有正中入路和侧入路, 而且前者首选[16,17]。

正中入路:进针点选择在选定的穿刺间隙与棘突正中线交汇点, 穿刺针要经过皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带到达硬外腔, 穿刺针经过的组织较多、从皮肤到硬外腔距离远;而且, 腰段椎管内容积大, 相对于大容积腰段椎管内腔隙, 其内的硬膜囊小、而且远离背侧紧靠腹侧, 恰似空间大目标小而远[11], 硬外穿刺时, 硬外穿刺针容易偏离中线, 偏离过大导致针内针的腰穿针偏离中线也过大, 从侧隐窝穿过 (中央椎管第3、4腰椎多显三角形, 第5腰椎多显三叶形) [18], 没有穿入蛛网膜下腔, 腰穿失败。

判断硬外穿刺针是否到硬膜外腔, 通常应用正、负压, 即正压、负压穿刺方法。通过回顾统计分析, 本研究中, 正中入路穿刺, 使用的穿刺方法为负压和Bromage正压穿刺方法, 以前者为主。负压穿刺方法, 是利用硬外穿刺针顶到硬膜, 硬膜被推开, 硬膜被顶的象帐篷一样[5], 密闭的硬外腔空间增加, 其腔隙压力降低, 低于外界形成负压, 称其为负压穿刺方法;该方法硬外穿刺针顶在了硬膜上, 硬外穿刺针还要旋转改变针口方向, 有穿破硬膜的风险, 所以, 该方法有被放弃的趋势, 取而代之的是正压穿刺方法, 如Bromage和“把持式”穿刺方法。应用正压穿刺方法, 硬外穿刺针一进入硬外腔就可以探测到。所以, 穿刺针一般不会碰到硬膜, 因为硬膜外腔在腰段其间隙有6 mm宽, 穿破硬膜风险小于负压穿刺方法。Bromage穿刺方法是当前国内外普遍采用的正压穿刺, 该方法两只手一直处在悬空状态, 不稳定;不断间断正压测试判断是否到达硬外, 浪费时间, 用时较长;容易把注射器内的液体快速全部注入硬外, 引起患者注射疼痛;而且判断小气泡被压缩与否比较困难。“把持式”穿刺方法为持续正压穿刺, 有别于负压及其他正压穿刺方法, 用非优势手拇、食、中指持硬外穿刺针针梗, 拇、食指顶住患者背部, 装有1~2 ml生理盐水 (不含小气泡) 的注射器筒置于手掌, 既进针又给一定的阻力, 防止穿刺针过快突然穿入、穿破硬膜;优势手拇、中指靠近注射器筒尾端1~2 mm处持注射器活塞 (食指扶住注射器筒) 向前用力造成注射器内正压, 与非优势手同时稍用力进行硬外穿刺。针尖刚穿破黄韧带一进入硬外, 持注射器活塞手指既感觉到造成的正压减小阻力消失, 活塞稍内推, 由于中、拇指把持着注射器活塞, 不至于整个活塞置入, 将过多的生理盐水置入硬膜外腔引起患者的疼痛;该方法具有稳健、成功率高、用时少、易于掌握、没有注射痛、硬外置管困难及导管打折发生率低等优点[8]。

锐角侧入路穿刺:第3、4腰椎椎孔多显三角形, 第5腰椎多显三叶形, 侧入路硬外穿刺针非椎板间孔正中穿入, 而是从椎板间孔 (纵向) 正中线与椎板间孔侧缘之间的中线处穿入, 此处入路“蛛网膜下腔目标”宽大[17], 侧间隙窄, 腰穿针达到蛛网膜下腔的距离短, 穿入的成功几率大;锐角进针穿刺, 腰麻穿刺针穿入蛛网膜下腔纵深长;所以, 该方法穿刺, 腰穿成功率高, 引流不出脑脊液的几率非常低。

“把持式”与锐角侧入路结合, 即“把持式”与锐角侧入路硬外穿刺方法, 具有二者共同的优点。回归分析本研究3560例病例, 首先应用Z方法穿刺3218例, 一次腰穿脑脊液引流困难发生率较高, 而且, 穿刺失败的病例355例, 应用了B方法穿刺均获得了成功;B方法穿刺一次腰穿脑脊液引流困难发生率低, 较Z方法穿刺成功率高 (P<0.05) 。

总之, 通过临床分析, 硬-腰联合麻醉硬膜外腔穿刺成功后, 腰穿脑脊液引流困难, 可以分为以下二种类型:Ⅰ型 (完全引流不出脑脊液) 、Ⅱ型 (脑脊液引流不畅) 。腰穿脑脊液引流困难发生率“把持式”锐角侧入路方法较正中入路方法低。

腰-硬联合 篇2

【关键词】腰-硬联合麻醉；无痛分娩；镇痛

分娩疼痛不仅会给产妇身心带来巨大痛苦，还会对婴儿健康产生不良影响。随着医学技术水平和人们生活水平的提升，越来越多的产妇希望选择一种更为舒适的分娩方式，以在保证母婴安全的同时，进一步减轻分娩痛苦。近几年，我国麻醉技术已提升到一个新水平，麻醉新药也不断出现，因此，在确保母婴安全的同时选择能使产妇清醒、无痛分娩、缩短产程的麻醉方法非常有必要。我院将腰-硬联合麻醉镇痛应用在分娩镇痛中取得了良好效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2013年6月至2014年6月收治的110例足月产妇为研究对象，随机将其分为观察组和对照组。观察组55例产妇平均年龄（25.5±4.2）岁，平均孕周（35.1±4.6）周，采用腰-硬联合麻醉无痛分娩；对照组55例产妇平均年龄（26.3±4.1）岁，平均孕周（34.8±5.1）周，不用任何镇痛药物进行常规分娩。两组产妇的年龄、体重、孕周等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组：采用腰-硬联合麻醉分娩镇痛，在产妇子宫开口长约3～4cm时实施麻醉，实施麻醉之前，使产妇右侧卧，经L2～3或L3～4椎间隙行硬膜穿刺成功之后，注入罗哌卡因2mg；取出腰穿针头，置入硬膜外导管3～5cm，将PCA泵与硬膜外导管紧密连接，改平卧位，调整麻醉平面在T10以下，PCEA泵设置；当腰麻作用开始消退，经硬膜外导管注0.15%罗哌卡因和芬太尼10～20ug，给药量控制在3～6mL？h-1，宫口全开关闭PCEA泵。对照组：不对产妇行任何镇痛方法，只实施常规护理。

1.3 观察指标

分娩之后对两组产妇的疼痛程度、分娩方式、产程进展、产后出血、新生儿窒息等情况进行比较。

1.4 判断标准。

以WHO标准对产妇的镇痛效果进行评估，经过与临床表现的充分结合之后，将产妇疼痛评估分为4级。0级：无痛，活动自如，安静合作；1级：轻度疼痛，可以忍受，微出汗；2级：中度疼痛，能忍受，合作欠佳，出汗伴肢冷；3级：重度疼痛，难以忍受，叫喊不安，无法配合[ 1 ]。

1.5 统计学方法

所有资料采用SPSS 16.0进行统计分析，采用t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度比较 观察组0级疼痛47例，1级疼痛5例，2级疼痛1例，3级疼痛1例。对照组0级疼痛1例，1级疼痛4例，2级疼痛19例，3级疼痛31例。观察组使用腰-硬联合麻醉无痛分娩后，镇痛有效率高达98.18%，疼痛程度较对照组轻，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 分娩方式比较 观察组自然分娩47例，器械助产3例，剖宫产5例。对照组自然分娩30例，器械助产4例，剖宫产21例。观察组自然分娩率高于对照组，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.3 产后出血、新生儿窒息情况比较 观察组产后出血1例，胎儿窒息1例。对照组产后出血2例，胎儿窒息1例。两组产妇在产后出血、胎兒窒息等不良症状的差异不大，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

分娩疼痛是每个孕妇不可避免的，它主要是由子宫收缩引起的，子宫在收缩过程中，会引发产妇身体剧烈地疼痛，并且在生产过程中，胎儿头部不断下降，压迫盆底，会进一步加剧疼痛，导致产妇焦虑不安，精神高度紧张，分泌出过量的茶酚胺类物质，进而延长生产过程，使胎儿在子宫内滞留时间过长[2]。而通常情况下，难以忍受的分娩疼痛使孕妇无指征的选择剖腹产，这就会给母婴带来诸多潜在危害，也在一定程度上浪费了医疗资源，若非特殊情况，一般不建议产妇进行剖宫产。

为消除产妇生理上的痛苦和心理上的恐惧，鼓励产妇自然分娩，我院在产妇产程活跃期宫口开3～4cm时，实施腰-硬联合麻醉进行无痛分娩，实施分娩镇痛的观察组产妇镇痛率高达98.18%，明显高于对照组，这一方法减轻了产妇身体上的痛苦，缓解了产妇精神上的紧张，使子宫收缩更加正常，有利于缩短产程和自然分娩。临床观察认为，在第一产程结束时及时停止硬膜外腔给药是非常有必要的，可有效避免镇痛药物给产妇腹肌、提肛肌等带来的抑制作用，有助于产妇正确用力[3]。本次研究结果还表明，腰-硬联合麻醉对新生儿影响甚小甚至无影响，这主要是因为罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，低浓度时感觉和运动阻滞分离明显，高浓度则可产生外科麻醉作用，其对心脏以及中枢神经系统的毒性很低，对子宫胎盘血流也无明显影响，胎儿对罗哌卡因有着很好的耐受性。另外，当经阴道分娩出现异常或紧急情况需要进行剖宫产时，可直接进行连续硬膜外麻醉以结束分娩。

腰-硬联合麻醉分娩镇痛及时有效，易于给药，产妇可根据自己的感受对用药进行调控，必要时追加局麻药可满足手术需要，良好的镇痛效果不会由于疼痛刺激导致孕妇宫缩严重进而造成恶性循环，这对于缩短产程、提高自然分娩率、降低剖宫产率具有重要作用，对母婴影响也甚小，安全可靠。综上，腰-硬联合麻醉分娩镇痛值得在产科广泛推广应用。

参考文献

[1]程晔.无痛分娩中腰-硬联合麻醉应用的效果观察[J].中国医药指南，2013，11（35）：158-159.

腰-硬联合麻醉在下肢手术的应用 篇3

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者89例, 其中男41例, 女48例, 年龄28～78岁。排除术前存在心血管疾病、呼吸系统疾病的患者。

1.2 方法

患者在麻醉前均禁饮食, 并给予咪唑安定和阿托品肌内注射。术中监测患者的各项生命体征, 心电图, 血氧饱和度。术中吸氧。麻醉时患者取侧卧位, 选用L2～L3进行穿刺, 到硬膜外腔后采用23G腰穿针进入患者蛛网膜下腔, 硬膜外留置导管, 长为3～5 cm。

2结果

注药后20 min, 麻醉平面固定。维持时间为100～120 min。无一例穿刺麻醉失败。患者术后回到病房, 行常规鼻导管吸氧, 去枕平卧6 h。患者均无呼吸抑制。但是有39例患者出现了一过性血压下降, 立即处理后恢复正常。麻醉后生命体征平稳后, 开始手术, 手术均在2 h内完成, 此期间显示, 麻醉效果较好, 患者无痛苦, 肌肉松弛。术后2 h后随访, 患者无不良反应。

3讨论

硬膜外和蛛网膜下腔阻滞均广泛用于下肢手术麻醉, 两法各有优缺点[1]。我院采用的腰-硬联合麻醉方法, 能取二者之长, 补二者之短。这种方法的主要好处有, 能够在任何时间根据手术中患者需要追加麻醉药物, 有利于术后镇痛, 而且作用迅速, 患者能得到完善的镇痛效果, 肌肉达到松弛。根据临床数据显示, 两者的应用不但对手术过程中有很好的帮助, 还能有效降低麻醉药物的中毒危险, 患者虽然会有血压波动, 但术前扩容及血管活性药物的合理应用, 仍可使血流动力学较稳定[2], 患者有效保持了血流动力学平稳[3], 不良反应则会减少。

虽然硬膜外麻醉与腰-硬联合麻醉比较, 对患者心率、血压、血氧饱和度的影响无明显差异[4]。但是, 腰-硬联合麻醉对机体代谢影响小, 术后呼吸道并发症相对较少, 可避免全身麻醉的过度抑制[5], 它采用新型腰穿针, 缩小了硬脊膜上的针孔直径, 脑脊液不易外流, 降低了术后头痛的发生率[6]。

总之, 腰-硬联合麻醉在行下肢手术的应用取得了很好的麻醉效果, 为患者康复带来很大帮助。适合在临床中推广使用。

摘要：目的 观察腰-硬联合麻醉在为患者实施下肢手术的应用效果。方法 我院为89例下肢手术的患者采用腰-硬联合麻醉的麻醉方式。选用L2～L3进行穿刺, 到硬膜外腔后采用23G腰穿针进入患者蛛网膜下腔, 在硬膜外留置导管, 长为3～5cm。麻醉结束后采取合适的体位。结果 在应用腰-硬联合麻醉后, 患者都取得了较好的麻醉效果, 手术过程中, 患者肌肉松弛, 无不良反应, 生命体征较为平稳, 且术后并发症少。结论 腰-硬联合麻醉阻滞效果较为完全, 使用的麻醉药物少, 对呼吸系统影响小, 术后并发症较少, 适合应用于下肢手术的患者。

关键词：腰-硬联合麻醉,麻醉,下肢手术

参考文献

[1]吕蕾, 张建华.腰硬联合麻醉在下肢手术中的应用.现代中西医结合杂志, 2007, 16 (2) :228.

[2]吴旭辉, 罗良玉.腰-硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用.海南医学, 2009, 20 (4) :82-83.

[3]尹卫娟.腰硬联合麻醉在老年下肢骨科手术中的应用.现代中西医结合杂志, 2009, 18 (23) :2827.

[4]孟雅静, 殷朝晖, 汤洪, 等.腰-硬联合麻醉在老年人下肢手术中的应用体会.华北国防医药, 2009, 21 (4) :41-42.

[5]曾庆茂, 吴利东.腰-硬联合麻醉在骨科下肢手术中的应用.实用临床医学, 2005, 6 (5) :87-88.

腰-硬联合 篇4

【关键词】 腰麻-硬膜外联合麻醉；老年股骨头置换术

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院自2010年1月——2012年12月期间行人工股骨头置换术患者80例，均无脊麻禁忌症，其中男性32例，女性48例，年龄60-87岁，体质量43-80kg，ASAI-III级，合并有高血压26例，糖尿病12例慢支8例，各种心律失常8例，脑梗6例，术前均行内科治疗，病情控制在手术允许范圍内，再行择期手术。

1.2 麻醉方法 麻醉前常规禁饮食，入室后开放静脉输胶体液-盈源300-500ml，常规监测心电图、心律、血压、血氧饱和度、并于健侧桡动脉穿刺行有创动脉压监测，取头高脚低患侧卧位，在L2-L3或L3-L4椎间隙进行硬膜外穿刺，当硬膜外穿刺针到达硬膜外腔后，用25G腰穿针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液流出后注入0.5%布比卡因（0.75布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）2-3ml，退出腰穿针，硬膜外置管备用，患侧诱导10-15分钟，随时调整体位，监测麻醉平面并控制在T8以下，待平面平稳后翻身消毒手术，翻身时保持头高脚低，动作轻柔。

2 结 果

全部病例均获得满意的麻醉效果。镇痛完善，肌肉松弛，生命体征平稳，顺利完成手术，但大多数患者麻醉后出现一过性血压下降，降幅多在20%以内，加快输液速度，适时给予麻黄素6-15mg后循环稳定。手术开始后静脉注射地塞米松10mg，需用骨水泥的患者在使用前补足血容量，贫血及出血量大的患者及时输入悬红或血浆，使血压维持在偏高水平，骨水泥注入后，有4例患者血压下降达20%以上，根据心率快慢间断给予苯肾20-40ug或麻黄素6-12mg，心率﹤50次/分者，阿托品0.5mg静脉注射，经以上处理，患者均恢复正常生命体征，手术多在3小时内完成，硬膜外腔多不需给药。术后静脉镇痛（舒芬太尼+托烷司琼）术后1-2天随访镇痛效果满意，无麻醉并发症。

3 讨 论

我国现已步入老龄社会，老年人口比例逐年攀升，老年人由于生理变化，股骨头、股骨颈骨折容易发生，为了提高患者的治愈率及生活质量，大多数患者需行人工股骨头置换术，由于老年人重要器官功能多有不同程度的衰退，且常合并其他内科慢性疾病，如营养不良、贫血、低蛋白血症、高血压、冠心病、糖尿病及呼吸道疾患等，对麻醉的耐受力降低，麻醉风险明显增高，术前必须重视，改善全身营养状况，纠正贫血及低蛋白血症，积极治疗合并症，改善器官功能，提高麻醉耐受能力。

常用的麻醉方法一般有硬膜外麻、腰麻、CSEA、气管内静吸复合全麻^[1]。老年人硬膜外麻醉，由于椎管内解剖的变化，可导致用药量的不确定性，使麻醉平面不足或过广，增加麻醉失败率及并发症；腰麻难以满足手术时间过长的要求，且术后头痛发生率高；气管内静吸复合全麻可增加全身情况差、重要器官功能严重受损患者的安全性，但对老年患者呼吸循环系统影响大，易发生心血管抑制和血压下降等循环功能的改变，且术后呼吸抑制＼肺不张、肺炎、恶心呕吐等并发症增多^[2]；CSEA集腰麻和硬膜外麻醉的优点，麻醉用药量少、起效迅速、阻滞完善、可持续给药，麻醉时间不受限制、术后并发症少，弥补了硬膜外麻醉和腰麻的不足，也避免了全麻术后呼吸循环系统的并发症。CSEA过程中需注意的问题：麻醉平面控制在T8以下，尽量减少呼吸循环系统的抑制，充分供氧，避免低氧血症；及时扩容，增加有效循环血容量，出血多时输入红细胞悬液，必要时使用血管活性药物；预防骨水泥毒性反应，提前给予地塞米松治疗；体位变动时动作轻柔缓慢，避免引起血流动力学剧烈变化；加强麻醉期间的监测，严密观察生命体征的变化，及早发现，及时处理，维持生命体征的平稳。综合以上所述，CSEA在此次观察中取得了满意的临床麻醉效果，是一种比较适用于老年人股骨头置换术的麻醉方法。

参考文献

[1] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[J].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：641.

腰-硬联合 篇5

1资料与方法

1.1 一般资料

老年下肢手术120例, 男67例, 女53例, 年龄60～81岁, 体重44～89 kg, ASAⅠ～Ⅱ级, 髋关节手术16例、股骨头手术12例、股骨干手术26例、胫腓骨手术46例、踝关节及足部手术20例。随机将患者分成硬膜外麻醉组 (对照组) 60例, 腰-硬联合麻醉组 (实验组) 60例, 两组年龄、体重、基础疾病程度、麻醉时间无显著差异性。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌注阿托品0.5 mg、地西泮10 mg。入室后开放静脉通路, 穿刺点选择L3～4或L2～3椎间隙, 对照组实施常规连续硬膜外麻醉, 实验组在硬膜外穿刺成功后, 置入针内腰麻针, 见脑脊液回流通畅后注入0.5%等比重布比卡因6～10 mg (0.75%布比卡因2 ml注射用水1 ml) , 速度为0.1 ml/s, 退出腰麻针, 向头端置入硬膜外导管3～5 cm, 平卧后调节麻醉平面, 10 min后麻醉平面不足者硬膜外腔给予2%利多卡因3～5 ml然后酌情追加药物至手术结束。

1.3 观察指标

记录术前、中、后心率、血压、手指血氧饱和度;记录起效时间、平面固定时间、麻醉平面;术中镇痛的效果。

1.4 效果判断

用改良Bromage评分法判断运动神经阻滞程度:①无阻滞为0分;②不能抬腿而仅能屈膝、踝关节为1分;③不能屈膝而能屈踝关节为2分;④下肢完全不能动为3分。

1.5 统计学分析

计量资料以均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示, 采用t检验、计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1 患者注药前及注药后心率、血压、血氧饱和度无明显变化, 两组间无显著性差异。两组各有4例患者引起血压下降, 经予以快速输液及小剂量麻黄素后血压恢复正常。起效时间实验组为 (2.8±0.7) min, 少于对照组 (6.8±1.2) min, 两组间存在显著性差异 (P<0.05) ;平面固定时间实验组为 (10.8±0.7) min、对照组为 (10.9±1.0) min, 两组间无显著性差异 (P>0.05) ;麻醉平面两组均控制上限在T6～T9之间, 两组间无显著性差异 (P>0.05) 。

2.2 麻醉效果 对照组:优36例, 良20例, 差4例, 优秀率60%;实验组:优56例, 良4例, 差0例, 优秀率93.3%, 两组间比较存在显著性差异 (P<0.05) 。

3讨论

衰老可引起机体一系列生理变化, 老年人心输出量、心脏指数呈进行性下降, 心脏储备功能降低。而且大多数老年患者常合并高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病及肺心病等多系统杂症及多脏器功能减退, 导致患者对麻醉和手术的耐受力较差, 麻醉和手术风险较大。一般认为, 对下腹部及其以下手术的患者采用连续硬膜外麻醉是安全的, 且可降低心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症, 并且可使深静脉血栓的发生率降低[1]。但由于支配下肢的神经来源于腰骶神经丛的前支, L5～S1神经根粗大且硬膜外腔充满的脂肪, 这些脂肪可妨碍药液向下扩散而造成骶丛神经阻滞失败, 故硬膜外麻醉虽然能完成手术, 但常发生阻滞不全和失败[2]。由于老年人药物半衰期延长, 硬膜外麻醉效果不佳时被迫使用辅助药, 药效增强导致呼吸循环的严重抑制, 易出现严重的低血压和呼吸抑制。 腰-硬联合麻醉具有神经阻滞完善, 镇痛效果确切, 局麻药用量少, 对患者生理功能干扰小, 术中无明显应激反应, 安全范围大便于调节等优点, 特别对原有冠心病、高血压患者的心血管有一定保护作用。

本研究结果也说明了腰-硬联合麻醉综合了腰麻和硬膜外麻醉的优点, 弥补了各自的缺点, 具起效迅速、麻醉平稳、阻滞满意、作用时间长、并发症少等优点, 镇痛效果好、用药量少等特点, 将其应用于老年下肢手术是一种安全可靠值得临床推广的麻醉方法。

摘要：目的探讨腰-硬联合麻醉用于老年患者下肢手术的麻醉效果及安全性。方法择期行下肢手术老年患者120例, 随机分为硬膜外麻醉组 (对照组) 和腰-硬联合麻醉组 (实验组) , 每组各60例。记录注药前、后多时段生命体征情况, 起效时间、平面固定时间、麻醉平面、术中镇痛的满意度等。结果两组患者麻醉前后生命体征无明显变化;起效时间实验组明显快于对照组 (P<0.05) , 平面固定时间、麻醉平面两组无差异;对术中镇痛的满意度实验组93.3%高于对照组60% (P<0.05) 。结论腰-硬联合麻醉应用于老年下肢手术安全可靠、镇痛效果好。

关键词：腰-硬联合麻醉,老年患者

参考文献

[1]庄心良, 曾因明, 陈伯銮, 等.现代麻醉学.人民卫生出版社, 2003:1358.

腰-硬联合 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2010年9月，60例Ⅰ～Ⅳ级择期下肢手术患者，60～85岁，平均71.4岁，男29例，女31例。随机分为A组与B组，每组30例。手术为人工股骨头置换术，人工全髋关节置换术，股骨粗隆内固定术，胫骨内固定术，膝关节手术等。多数患者至少患有下列疾病中的一种:高血压、冠心病、心律失常、中风、糖尿病、贫血、低蛋白血症等。大部分患者术前检查发现有ECG、肺部X线片、肝肾功能和电解质等方面异常。均行内科治疗，使其达到手术允许范围，择期手术。两组患者年龄、性别、体重、身高差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg(快速性心律失常或青光眼患者不用)，苯巴比妥钠0.1 g。入手术室后监测ECG、HR、NIBP和Sp O2开放静脉通道，术中输液按8～10 ml/(kg·h)输注0.9%氯化钠溶液和羟乙基淀粉，出血量大于400 ml时酌情输红细胞悬液和血浆。A组鼻导管吸氧3 L/min，患者取侧卧位，患肢在下，选L2～3或L3～4间隙，硬膜外穿刺成功后，置入针内针腰麻针，见脑脊液后针侧孔向患肢缓慢注入0.75%左旋布比卡因0.8～1.2ml，时间为20～30 s，退出腰麻针，于硬膜外腔向患者头侧置管4 cm，平卧后每3 min用针刺法测平面，调整手术床，控制麻醉平面在T10以下。手术结束后接PCEA。B组面罩给氧去氮，以力月西、福尔利、芬太尼、维库溴铵诱导后气管插管机械通气，麻醉维持为丙泊酚泵入，芬太尼、维库溴铵间断推注，根据血压、心率调整药量，术毕待VT恢复6 ml/kg，唤之能睁眼后拔管。手术结束后接PCIA。

2 结果

两组患者都安全地完成了手术，麻醉效果佳，术后回访术中均无明疼痛。两组Sp O2无明显变化，在吸氧后均能达到98%以上。A组手术中血流动力学稳定，仅1例麻醉后血压下降大于30%，予快速输血或血浆代用品，及静注麻黄素5 mg后血压回升。B组血流动力学改变较A组明显，麻醉诱导时血压下降，插管时及拔管时血压升高。A组手术后即刻送同病房，B组术后恢复较慢，手术后15～45 min返刚病房。A组术后无肺部感染，B组术后出现2例肺部感染，1例术后认知障碍。

3 讨论

控制好麻醉剂量和麻醉平面是麻醉管理的关键，用0.75%左旋布比卡因0.8～1.2 ml，平均剂量7.5 mg，时间为20～30 s，平卧后每3 min用针刺法测平面，调整手术床，控制麻醉平面在T10以下。老年人心血管代偿能力差，由于术前禁食禁饮多存在血容量不足，术中输液按8～10 ml/(kg·h)输注0.9%氯化钠溶液和羟乙基淀粉，出血量大于400 ml时酌情输红细胞悬液和血浆，基本上能维持血流动力学平稳，保证了麻醉的成功。入室后即鼻导管吸氧3 L/min，维持SPO2在吸氧后均能达到98%以上，保证了组织的氧供。手术中加强监测，及时发现情况并积极地采取措施也是醉成功的保障。但是，腰-硬联合麻醉也不是对任何高龄老年患者下肢手术适用，如老年人韧带钙化，穿刺困难，全身情况差，心肺功能严重受损及合并症多的高龄老年患者还是全麻更安全。

4 体会

腰-硬联合麻醉起效快，用药量小，阻滞完善镇痛效果确切，术中无明显的应激反应，特别是对原有冠心病、高血压患者的心血管有一定的保护作用，降低心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率[1]。术后并发症如苏醒延迟、苏醒时躁动、术后认知障碍、肺部感染的发生率低。全麻最大的特点是能够进行有效通气和供氧，管理方便，但在诱导、插管后及拔管时应激反应明显，血流动力学变化较大，全麻易致呼吸系统并发症和呼吸功能减退，拔管和恢复延迟，静脉麻醉药的复合应用，增加了老年患者术后认知障碍的发生几率。

参考文献

腰-硬联合 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择子宫全切术74例, 卵巢切除术6例, 年龄33~68岁, 身高 (162±8) cm, 体重50~90kg, ASA I~III。随机分为CSEA和CEA两组。

1.2 方法

CSEA组取L2~3间隙先行硬膜外穿刺成功后退出针蕊插入腰穿针, 通过硬脊膜入蛛网膜下腔注入1.5~2mL0.5%布比卡因重比重液行腰麻 (SA) , 退出腰穿针后向头端置入硬膜外导管3cm备用[1]。调整阻滞平面T6以下。若手术时间长阻滞平面欠佳, 可经导管注入0.5%左布比卡因5mL/次;CEA组取L1~2硬膜外穿刺成功后向头端置入硬膜外导管3cm, 先注入0.5%左组布比卡因3mL试验量, 观察无全脊麻现象5min后追加10~15mL。两组均采用针刺法测定麻醉平面, 术中观察两组病例初量、起效时间、阻滞节段数、上升到各个麻醉平面上界的时间及骶神经阻滞完善率。术中监测BP、MAP、ECG、SPO2, 常规面罩吸氧, 术毕均接自控镇痛泵。

2 结果

两组病例的年龄、身高、体重及手术时间统计学无显著性差异 (P>0.05) 。由表1、2可见, 用药量、脊神经阻滞上界平面、阻滞节段数、起效时间及麻醉平面上升所需时间, 两组均有非常显著性差异 (P<0.001) 。表3中, CSEA组骶神经阻滞完善率100%, 副反应发生率极低, 无需辅助用药, 明显优于CEA组。

3 讨论

CSEA技术是一点穿刺可达到脊麻与硬膜外麻醉两种作用, 通过SA起效时间短、作用迅速、阻滞完善、副作用小、对病人损伤小, 但有一个潜在的不安全因素是硬膜外导管可以穿过硬脊膜的穿刺针孔[2], 而Holmstnom认为单次腰穿针刺破硬膜脊膜造成的穿刺针孔硬膜外导管不会穿过进入蛛网膜下腔[3], 要求操作熟练。当SA无痛感觉在手术中减弱时经EA追加局麻药从而保证和延续了麻醉效果, 还可以通过EA进行术后镇痛, 减轻患者痛苦。

总之, CSEA在妇科手术中充分显示出镇痛性好、肌松满意、阻滞完善、局麻药用量少、副反应小的优点, 是一种安全有效、值得信赖的麻醉方法。

参考文献

[1]SHOU ZF, SUSETION L, YONG P, et al.Low dose of intrathecalhyperbaric bupivacaine combined with epidural lidocaine for ce-sarean section-A balance block techiqe[J].Anesth Analg, 1994, 78:474.

[2]LYONS G, MACDONALD R, MIKL B.Combined epidural/spinalanaesthesia for cesarean section[J].Anaesthesia, 1992, 47:199.

腰-硬联合 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

CSEA术后出现脊神经感觉异常病例52例,其中,男7例,女45例,年龄18～67岁;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;术前无脊神经病变症状及其他合并症;其中,子宫下段剖宫手术21例,子宫肌瘤8例,附件包块11例,急性阑尾炎6例,下肢手术6例。

1.2 麻醉过程

所有患者均常规给予术前用药,使用腰-硬联合阻滞穿刺包(常州生物医学工程有限公司生产硬膜外针16#、18#号型包),以L2～3间隙或L3～4间隙为穿刺点,硬膜外穿刺成功后,用针中针行腰穿,成功后头向注入0.75%布比卡因1.2～2.0ml,退出腰穿刺针,向头侧置入硬膜外导管。其中,21例在腰穿过程中出现触电感和(或)痛感,29例针置入硬膜外导管过程中有触电感,2例整个麻醉过程中无异常。

1.3 临床表现

52例患者均于术后第2天随访诉局部感觉异常,其中,大腿外侧区股外侧皮神经(L2～3分支)支配区域麻木37例,会阴区麻木10例,L4～S1支配区域麻木5例;其中,1例痛觉过敏。所有患者均无尿潴留、大小便失禁、肌力下降等其它不适。

1.4 治疗处理

所有患者发现异常立即给予治疗,方案为:静注地塞米松10mg,每日1次,连用2～3天,并辅以口服复合维生素B,无明显好转者加理疗、针灸等中医治疗,加心理疏导,缓解患者紧张、恐惧心理。

2 结果

治疗观察1～2周后均有不同程度好转或痊愈出院。1个月后随访,有9例患者仍有部分感觉减退,但较出院时明显好转;1例患者仍有痛觉过敏,其余痊愈。2个月后随访,仍有1例患者会阴区麻木,但未就诊。

3 讨论

CSEA操作引起局部神经根损伤在临床上虽然罕见,经积极治疗后大多预后较好,所以没有引起麻醉医师足够的重视。但其易引起患者心理恐惧,并加重患者经济负担,延长住院时间,导致医疗纠纷,应引起我们足够重视。

局部神经损伤的原因包括:局麻药的神经毒性作用[4];操作引起神经并发症包括穿刺针造成的脊神经根和脊髓损伤、神经血肿、脊髓神经缺血、感染并发症;将化学制剂(如消毒液或洗涤剂)带入到硬膜外或蛛网膜下腔引起神经损伤;患者并存的神经疾患,如椎间盘突出、肿瘤转移。本文所总结的52例患者均为神经根损伤,依据如下:(1)52例患者均为成年,所选穿刺点为L2～3或L3～4间隙,而成人脊髓正常由枕骨大孔向下延伸至L1水平[5];(2)穿刺时有触电感或(和)痛感,但无剧烈疼痛,且无肌力减退或截瘫表现;(3)异常以感觉障碍为主,有典型的根痛症状,无运动障碍;(4)感觉缺乏仅限于1～2根脊神经支配的皮区,与穿刺点的平面基本一致[6]。

临床实践中,此类患者的处理关键在于及时诊断、及时处理、及时排除脊髓损伤及硬膜外血肿或感染致硬膜外脓肿,积极治疗。目前尚无快速的客观诊断方法,常根据患者的反应和操作者的经验来判断。患者的异感或疼痛不应忽视,异感是神经刺激的典型症状,若出现疼痛则损伤的可能性更大。确诊后口服维生素B可促进神经根修复,同时应用地塞米松、甘露醇脱水以减轻损伤后水肿加重神经损伤。心理影响因素不可忽视,观察治疗1～2周至1个月左右,预后较好。1例未愈患者由于未随诊,一直无法进一步诊治,考虑为:(1)神经根受压,穿刺后水肿压迫L5、S椎间盘突出压迫;(2)局麻药的神经毒性[7]。对于麻醉医师而言,关键在于提高穿刺水平,严格规范操作,尽量减少此类并发症的发生。

术后出现的神经损伤除与麻醉相关以外,还应考虑到由其他原因所致,如术中患者的体位以及产妇的产后神经损伤等,因此麻醉医生对于手术后神经损伤的患者应冷静对待并采取及时正确的方式处理。

摘要：目的:分析腰-硬联合阻滞麻醉术后发生脊神经感觉异常及其原因。方法:对2005年11月～2009年10月施行腰-硬联合阻滞麻醉术后出现脊神经感觉异常病例进行回顾性分析。结果:52例患者均于术后第2天随访诉局部感觉异常,其中大腿外侧区股外侧皮神经(L2-3分支)支配区域麻木37例,会阴区麻木10例,L4～S1支配区域麻木5例;其中1例痛觉过敏。所有患者均无尿潴留、大小便失禁、肌力下降等其它不适。结论:腰-硬联合阻滞麻醉术可引发神经并发症,应引起麻醉师足够重视。

关键词：腰硬联合阻滞麻醉,脊神经,感觉异常,治疗及预后

参考文献

[1]柳垂亮,李玉娟,招伟贤.腰硬联合麻醉几个热点问题新进展[J].广东医学,2003;24(1):78

[2]吴新民.21世纪医师丛书-麻醉科分册[M].北京:中国协和医科大学出版社.2000,137

[3]王明山,罗爱伦.腰-硬联合麻醉的不良反应[J].国外医学麻醉学与复苏分册,2002;23(3):161-162

[4] Yamashita A,Matsumoto M,Matsumoto S,et al.A comparison of the neurotoxic effects on the spinal cord of tetracaine,lidocaine,bupivacaine,and ropivacaine administered intrathecally in rabbits.Anesth Analg,2003;97(2):512-519

[5] GEdward Moran Jr(著).岳云,吴新民,罗爱伦(译).摩根临床麻醉学[M].第4版.北京:人民卫生出版社.2007,256

[6]庄心良,曹国明,陈佰銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社.2003,1099

腰-硬联合 篇9

【关键词】芬太尼；罗哌卡因；腰硬联合镇痛；下肢骨科；麻醉

【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0293-01

骨科手术后，疼痛为最常见的并发症，研究指出如果骨折术后镇痛不全，会影响患者的术后早期活动、使下肢静脉血栓、褥疮的发生率增加[1]。由于静脉镇痛或椎管镇痛，患者术后呕吐、呼吸抑制不良反应发生较高，因此使用较少。目前临床上多使用罗哌卡因用于腰硬联合镇痛，我们查阅文献发现小剂量芬太尼复合罗哌卡因的麻醉报道较少。因此本次研究的目的为探讨小剂量芬太尼复合罗哌卡因腰硬联合镇痛用于下肢骨科手术麻醉效果。

1临床资料与方法

1.1病例选择收集我院骨科病房近2年共100例下肢骨折的患者作为研究对象。手术部位股骨38例，胫排骨62例。按随机数字表法分为2组，研究组50例和对照组50例。研究组，平均年龄（38.4±10.8）岁，其中男性25人，女性25人；对照组平均年龄（40.5±12.2）岁，其中男性26人，女性24人；2组人员性别，年龄，差异无统计学意义。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，本次研究通过医院伦理道德委员会的批准、核实。

1.2入选标准及排除指标入选标准：（1）患者均无神经肌肉系统和无恶性高热等遗传病史。（2）所以研究对象麻醉风险评分表（ASA）评级为I～II级。ASA评级标准为[3]：ASAI级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。ASAII级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。ASAI、II级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。（3）每个研究对象能配合护理人员，自愿参与本次研究。排除指标：（1）入院时生命体征不平稳的患者。（2）入院有各种急性、慢性感染，严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，自身免疫性疾病者、药物有过敏、恶性心律失常者。（3）长期使用阿片类药物，麻醉禁忌者。

1.4术前准备所有患者常规禁食大于12h，未给予任何术前用药，术前开放静脉通路输入林格式液，入手术室后接监护仪、检测生命体征，保持手术室温度在25℃。

1.5研究组麻醉方法取L2-3间隙腰硬联合穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25G腰穿针，见脑脊液流出后，给予0.5%罗哌卡因3ml联合芬太尼5μg，（罗哌卡因批准文号：国药准字H20050325，生产企业：广东华润顺峰药业有限公司；芬太尼批准文号：国药准字H20113508，生产单位：江苏恩华药业股份有限公司），速度控制在20s。退出腰穿針，置入硬膜外导管。依据针刺法测感觉阻滞平面。术中患者血压过低时，使用麻黄碱；心动过缓静注阿托品。手术完毕前30min使用0.5%罗哌卡因5ml（含芬太尼10μg）。手术完成后使用硬膜外自控镇痛（0.15%罗哌卡因100ml，芬太尼0.3mg）。

1.6对照组麻醉方法操作方法同研究组，硬膜外穿刺成功仅给予0.5%罗哌卡因3ml。手术完毕前30min使用0.5%罗哌卡因5ml。手术完成后使用硬膜外自控镇痛（0.15%罗哌卡因100ml）。若患者在上述药物镇痛不理想的情况下，可给予肌注杜冷丁，每隔1小时可重复使用。

1.7评价标准（1）比较两组患者在术后12h、24h和48h患者卧床静息时的VAS疼痛评分，分值为0分-10分，0分：无痛；3分以下：轻微疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛影响睡眠；7分-10分：疼痛难忍。（2）比较两组患者术后总杜冷丁使用剂量。

2结果

2.1研究组和对照组术后12h、24h和48hVAS疼痛评分研究组和对照组术后12h、24h和48h的VAS疼痛评分分别为（5.3±1.3分、3.1±0.5分、0.8±0.2分）、（6.2±1.4分、4.8±1.2分、2.2±0.7分），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1研究组和对照组术后12h、24h和48hVAS疼痛评分

组别术后12h（分）术后24h（分）术后48h（分）研究组5.3±1.33.1±0.50.8±0.2对照组6.2±1.44.8±1.22.2±0.7t6.255.896.38P<0.05<0.05<0.052.2研究组和对照组术后总杜冷丁使用剂量研究组和对照组术后总杜冷丁使用剂量分别为14.6±5.7mg、27.5±6.5mg，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2研究组和对照组术后总杜冷丁使用剂量

组别总杜冷丁使用剂量（mg）研究组14.6±5.7对照组27.5±6.5t6.79P<0.05

3讨论

我们本次研究中首先选用腰硬联合麻醉，而未使用硬膜外麻醉。因为腰硬联合麻醉起效快，而且硬膜外的麻醉药物用量少，相比较连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉能起到良好的肌松效果，对循环的影响更小，造成呼吸抑制的机会更小，而且腰硬联合麻醉近几年穿刺设备的提高，简化了操作流程，在临床中使用广泛。

此外，我们本次研究发现研究组和对照组术后12h、24h和48h的VAS疼痛评分及总杜冷丁使用剂量差异有统计学意义（P<0.05）。即小剂量芬太尼复合罗哌卡因较单纯使用罗哌卡因有更好的术后镇痛效果。其机制与超前镇痛和联合镇痛的叠加理论【】。我们首先在患者蛛网膜下腔注人含芬太尼的罗派卡因，超前可以使周围神经致敏，降低阻滞伤害传入中枢神经。不同与曲马多等局麻药，芬太尼椎管内应用后，不仅在脊神经根部阻断伤害性刺激向中枢传导，还能通过脑脊液途径激活内源性镇痛系统。而新型麻醉药罗哌卡因对Aδ运动纤维阻滞效果低而对感觉C纤维阻滞效果强的良好特点，加上罗哌卡因没有致命性心脏毒性，血浆清除率快，表现为镇痛作用强而运动阻滞弱的特点，有利于患肢的活动及尽早恢复正常排尿功能。

综上所述，小剂量芬太尼复合罗哌卡因用于腰硬联合镇痛较单纯使用罗哌卡因，能更好的减轻下肢骨科手术患者的疼痛并减少杜冷丁的用量。

参考文献

[1]邓小明，熊源长主译.术后疼痛管理一循证实践指导[M].北京：北京大学医学出版社，2013：233

[2]肖辉，余守章，许立新，等.体表电刺激对硬膜外自控镇痛效应及康复质量的影响[J].中国临床康复，2002，6（12）：1784-1785

[3]庞庆贵，刘辉，刘艳芳，等.芬太尼静脉自控镇痛用于顽固性癌痛[J].中国临床康复，2012，6（14）：1891-1893

[4]冯颢，金延武，王瑞玉，等.现代麻醉学进展杂志[J].2014，8（27）：1-8

腰-硬联合 篇10

1.1 一般资料

2005年1月至2008年12月本院收治下肢骨折患者40例, 其中包括股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨双骨折、内外踝骨折等, 男28例, 女12例, 年龄12～65岁, 无手术、麻醉禁忌证, ASAⅠ～Ⅱ级, 随机分为两组, 每组20例, 两组患者身高、年龄、体质量等一般情况方面均无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 麻醉方法

两组均于麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g, 阿托品0.5 mg。CSEA组使用扬州亚光腰-硬联合麻醉包 (18 G硬膜外穿刺针, 25 G笔尖式腰麻针) , 患者取侧卧位, 健肢屈膝, 患侧在上或在下以患者舒适为度, 于L2～3或L3～4先行硬膜外穿刺, 然后经硬膜外穿刺针置腰麻针, 缓慢穿孔刺硬脊膜和蛛网膜, 见脑脊液流出后以0.2 ml/s的速度注入0.75%布比卡因0.2 mg/kg。退出腰麻针向头端置入硬膜外导管4 cm固定, 摆体位。若麻醉平面不够或腰麻作用减弱时, 由硬膜外导管注入1.33%～2%利多卡因。EA组常规硬膜外穿孔刺, 先给2%利多卡因5 ml试验量, 无脊麻现象给1.33%～2%利多卡因维持麻醉。

1.3 观察内容

分别记录两组患者的:①麻醉显效时间和局麻药用量;②麻醉效果:优良 (A) , 不需补充任何辅助药物;一般 (B) , 需补充一次镇静或镇痛药;差 (C) , 不能耐受手术刺激, 需加用局麻或复合其他麻醉方法才能完成手术。

1.4 统计学方法

所有记录资料作统计学处理, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

①麻醉显效时间CSEA组需2～10 min, EA组需12～25 min或更长时间, 两组比较P<0.01;②局麻药用量CSEA组布比卡因7.5～15 mg, 硬膜外追加1.33%～2%利多卡因5～12 ml即能完成手术, 局麻药用量小于EA组初量, EA组局麻药用量大, 两组比较P<0.05;③麻醉效果CSEA组镇痛完全, 肌肉松弛效果好, 麻醉满意度达100%。EA组15例辅用镇痛药, 1例在氯胺酮辅助下完成, 麻醉满意率明显低于CSEA组, P<0.01。

3讨论

下肢骨折患者大多是急性创伤, 患者惧怕疼痛, 心理负担重, 这就要求麻醉诱导快, 阻滞完善时间短, 能迅速解除患者的痛苦[1]。连续硬膜外麻醉是下肢骨折手术常用的麻醉方法, 但是硬膜外麻醉起效慢, 在短期内注入大剂量局麻药, 易于产生心血管和神经毒性反应, 且由于腰骶神经阻滞困难, 易出现运动神经阻滞不完善。腰麻可迅速起效, 但时间有限, 且有术后头痛发生以及不能行术后镇痛等缺点。腰-硬联合麻醉结合了硬膜外麻醉和腰麻的优点, 既具有腰麻的可靠性, 又具有硬膜外麻醉的灵活性, 取长补短。本文资料表明:①腰-硬联合麻醉起效快, 阻滞完全, 因为有脑脊液回流作指征, 所以成功率高, 如果麻醉平面不足, 可用硬膜外麻醉补充, 故临床麻醉效果可达100%;②局麻用药量明显少于连续硬膜外麻醉, 安全, 减少了局麻药的毒副作用;多数病例0.75%布比卡因7.5～15 mg即可阻滞到T10平面, 达到满意的麻醉效果。如果麻醉平面不够或腰麻作用减弱时, 由硬膜外导管补充局麻药, 平面易控, 低血压发生率低;③肌松完全, 对手术创伤应激反应小, 减少术辅助用药, 提高麻醉安全性;④穿孔刺针细, 呈笔尖状, 使硬膜刺破感明显, 而且对硬脊膜损伤小, 脑脊液漏出少, 所以术后头痛发生率低, 术后随访, 未见腰-硬联合麻醉有关的并发症;⑤对于手术时间较长的患者, 可经硬膜外导管追加局麻药, 以保证手术顺利进行, 且可提供术后镇痛, 易被患者和手术者接受[2]。

总之, 腰-硬联合麻醉用于下肢骨折手术是可行的, 且是一种安全、有效的麻醉方法。

摘要：目的探讨腰-硬联合麻醉在下肢骨折手术中应用的可行性、安全性及有效性。方法选择40例下肢手术的患者, ASAⅠ～Ⅱ级, 随机分为两组, 每组20例, Ⅰ组为腰-硬联合麻醉组 (CSEA) , Ⅱ组为连续硬膜外麻醉组 (EA) , 分别记录两组患者的麻醉显效时间、局麻药用量、麻醉效果、术中生命体征及麻醉并发症。结果①麻醉显效时间CSEA组需2～10min, EA组需12～25min或更长时间, 两组比较P<0.01;②局麻药用量CSEA组布比卡因7.5～15mg, 硬膜外追加1.33%～2%利多卡因5～12ml即能完成手术, 局麻药用量小于组初量, EA组局麻药用量大, 两组比较P<0.05;③麻醉效果CSEA组镇痛完全, 肌肉松弛效果好, 麻醉满意度达100%。EA组15例辅用镇痛药, 1例在氯胺酮辅助下完成, 麻醉满意率明显低于CSEA组, P<0.01。结论腰-硬联合麻醉应用于下肢骨折手术, 效果确切, 是一种安全、有效的麻醉方法。

关键词：腰-硬联合麻醉,骨折,手术

参考文献

[1]叶志坚.盐酸氯普鲁卡因用于妇产科硬膜外麻醉的临床观察.2004年浙江省麻醉学学术年会论文汇编, 2004:59.