MIPO技术

MIPO技术（精选4篇）

MIPO技术 篇1

肱骨干骨折约占全身骨折的1.2%[1],其中女性与男性发生比例为1.3∶1,且各年龄段发病率相近[2]。其中超过90%的肱骨干骨折可通过保守治疗而取得满意疗效[3],但在多发损伤、开放性骨折、双侧肱骨干骨折、累及神经血管的骨折、病理性骨折、骨不连等情况下,仍需手术治疗。传统的切开复位钢板内固定术临床疗效令人满意[4],但存在手术创伤大、术中出血多、术后骨不连以及感染风险[5]。近年来,微创钢板内固定术(MIPO)因具有创伤小、骨折愈合率高的优点,在临床上应用逐步增多[6]。MIPO技术常用的入路主要有前侧入路和外侧入路,为了验证两种入路的临床疗效,笔者回顾分析2008年10月至2010年10月收治的37 例肱骨干中段骨折患者临床资料,其中19 例采用前侧入路(Ⅰ组),18 例采用外侧入路(Ⅱ组),现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2008年10月至2010年10月笔者手术治疗肱骨干骨折37 例,其中前侧钢板组(Ⅰ组)19 例,外侧钢板组(Ⅱ组)18 例。Ⅰ组中男8 例,女11 例;年龄20~65 岁,平均43.5 岁。左侧8 例,右侧11 例。致伤原因:摔伤11 例,车祸伤7 例,砸伤1 例。AO分型:A型7 例,B型7 例,C型5 例。受伤至手术时间平均4.3 d(2~7 d)。合并同侧肩关节皮肤裂伤2 例,肋骨骨折3 例。Ⅱ组中男10 例,女8 例,年龄28~72 岁,平均48.5 岁。左侧10 例,右侧8 例,其中摔伤9 例,车祸伤6 例,机器伤1 例,砸伤2 例。AO分型:A型5 例,B型7 例,C型6 例。受伤至手术时间平均4.9 d(3~9 d)。合并同侧尺骨骨折1 例,同侧肩锁关节脱位1 例。

比较两组患者性别、年龄、骨折类型等一般资料,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

全麻或臂丛麻醉生效后,患者取沙滩椅位,手术区域常规消毒铺巾。Ⅰ组19 例患者选择前侧入路,近端切口位于肱骨近端前外侧、肱二头肌长头腱外侧和三角肌的中部前内侧约2~3 cm,远端切口根据骨折线长度,以超过骨折线3~4孔处作切口,长约3~5 cm,从肱二头肌和肱肌之间进入,逐层分离至骨膜外。利用间接复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位(若复位困难时则在骨折处作3~5 cm切口复位骨折并临时固定)。钢板采用逆行插入,即钢板从远端插向近端,经肱二头肌外侧肌纤维下间隙骨膜外跨越骨折断端,近远端各打入3~4枚螺钉。

Ⅱ组18 例患者选择外侧入路,根据钢板长度,近端有3~4孔超过骨折线,切口位于肩峰下方纵向劈开三角肌上部。钢板由近端插向远端,需注意钢板应紧贴骨面,前臂应处于旋后位,在中段作小切口辅助复位,并适当剥离三角肌止点,远端根据钢板作切口,一般长3~4 cm,钝性分离肱桡肌直至骨面,可不必游离桡神经,仅需保证钢板紧贴骨面即可。近远端各打入3~4枚螺钉。

1.3 术后处理及随访指标

术后患臂颈腕吊带悬吊,鼓励患者尽早行患侧肩、肘关节被动 及主动活动,术后约4周去除颈腕吊带,约6周后行部分持重锻炼,确认骨折临床愈合后方能完全持重。术后每月门诊随访直至骨折临床愈合,之后每3~6个月随访1次,随访内容:摄片(肩关节前后位及侧位)、肩关节Constant评分及肘关节Mayo评分,有无并发症等。

1.4 统计学方法

数据处理应用SPSS 11.5统计软件包运算。计量数据进行正态分布检验。两组间比较用独立样本t检验,P<0.05表示两组间差异具有统计学意义。

2 结 果

Ⅰ组手术用时为(80.5±25.3) min,Ⅱ组为(100.5±27.6) min,差异有统计学意义(P>0.05)。末次随访时Ⅰ、Ⅱ组参照Constant-Murley肩关节评分分别为(90.1±2.1)分和(86.8±4.6)分,差异有统计学意义(P<0.05);Ⅰ组优16 例(84.2%),良3 例(15.8%);Ⅱ组优14 例(77.8%),良3 例(16.7%),可1 例(5.5%);两组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ、Ⅱ组Mayo肘关节评分分别为(97.9±1.5)分和(93.4±4.9)分,差异有统计学意义(P<0.05);Ⅰ组肘关节评分均为优,Ⅱ组有1 例肘关节评分88分,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肱骨干骨折手术治疗多以钢板及髓内钉固定为主,切开复位钢板内固定术曾被认为是治疗肱骨干骨折的“金标准”,其愈合率为88%~100%[7],畸形愈合率小于5%[8],感染率为3%~7%,但医源性桡神经损伤却高达31%[9,10],其中广泛的软组织剥离和桡神经暴露是医源性桡神经损伤的主要因素。微创钢板内固定术可有效减少软组织剥离,因此能有效减少桡神经损伤的可能性[11]。国外有文献报道,利用MIPO技术治疗肱骨中段骨折,其骨折愈合率大于90%,即使是开放骨折,且医源性桡神经损伤远较切开复位内固定术要低[12]。

目前MIPO治疗肱骨干骨折常用的入路有前侧入路和外侧入路。

经前侧入路治疗肱骨干骨折目前应用非常广泛,经解剖研究证实经前侧入路采用MIPO前路钢板固定骨折是安全的[13]。肱骨干前侧骨面平整,表面有肱肌及肱二头肌覆盖,无重要的血管和神经通过,适合钢板的置入[11],一般也不会造成医源性桡神经麻痹,因此应用MIPO技术经前侧入路治疗肱骨干骨折有一定优势。An等应用该技术和传统技术分别治疗肱骨骨折患者17 例和16 例,认为MIPO技术有减少医源性桡神经损伤的优势和内固定后良好的肩肘关节功能优势[14]。但使用前侧钢板时需注意,若需在肱骨中段采用螺钉固定,应选用锁定螺钉单皮质固定,以避免损伤桡神经。此外,肥胖患者及外侧有较大骨折块时利用前侧入路无法有效固定骨折块,故此时也不适合应用前侧入路。

经外侧入路使用MIPO技术治疗肱骨中段骨折文献报道较少,王秋根等曾做过解剖学研究,提出当前臂旋前时,外侧钢板与桡神经之间的距离仅为0.2~1.1 mm,有损伤桡神经的危险;而前臂旋后时,外侧钢板与桡神经之间的最近距离为1.0~2.9 mm(平均1.7 mm)[15],因此提出经外侧入路时钢板需在前臂旋后时置入,且远端桡神经的保护是必要的。但该组病例中我们发现行外侧入路时亦可不必暴露桡神经,将钢板在肱桡肌中间紧贴骨面插入是避免桡神经医源性损伤的有效方法。对于上臂较粗壮的患者,外侧入路较前侧入路有一定的优势,因为外侧入路可较便捷地到达骨面。但外侧入路亦有其缺点,在钢板插入时需剥离三角肌部分止点,故笔者猜测,这可能是外侧入路组肩关节功能不如前侧入路组的原因之一。

本研究结果表明,Ⅰ组患者肩关节Constant评分及优良率均显著高于Ⅱ组。表明前侧入路治疗肱骨干中段骨折临床效果较外侧入路更好,对肩关节功能影响小。研究显示外侧钢板也许是由于剥离了三角肌部分止点影响患肩功能。尽管根据Mayo肘关节功能评分标准,本组患者肘关节功能均为优,但Ⅰ组评分仍略高于Ⅱ组。

综上所述,应用MIPO技术治疗肱骨干骨折可获得良好的效果,但从术后肩关节和肘关节功能恢复来看,前侧入路的临床疗效较外侧入路好。

MIPO技术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月至2012年5月期间我院收治的42例老年骨质疏松性肱骨近段骨折患者, 其中男12例, 女30例, 平均年龄 (69.2±8.3) 岁。6例患者合并同侧桡骨远端骨折, 同侧尺桡骨骨折者为2例。根据Neer分型标准分类, 18例患者为单纯三部分骨折, 4例患者为三部分合并肩关节脱位;14例患者为单纯四部分骨折, 6例为四部分合并肩关节脱位。40例患者伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、慢性肺气肿及糖尿病等疾病, 其中20例患者同时伴有多种疾病。患者受伤到接受治疗的时间为2~9d, 平均 (5.3±2.6) d。

根据治疗方法将上述患者分为治疗组和对照组, 每组各21例患者, 比较两组患者性别、年龄、病情等基础信息, 没有显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

术前对所有患者进行积极的内科治疗, 至患者状况趋稳。给予治疗组患者锁定钢板结合MIPO技术治疗, 患者仰卧, 从胸大肌三角肌间隙入路, 将肱骨近端暴露, 尽量不将关节囊切开, 将参照点设定在肱二头肌长头与大结节处, 将骨折片推压复位。采用X射线检查, 确认复位完成后用进行骨折块固定。若患者肱骨头下内侧骨缺损情况较重, 则应行有限切开自体髂骨或同种异体骨植骨支撑。采用LPHP固定, 远近端使用34枚锁定螺钉固定。透视确认骨折复位完成后, 冲洗止血并闭合切口。给予对照组患者切开复位内固定治疗, 患者全麻后, 切开三角肌与胸大肌的间隙位置, 将骨折处暴露, 进行复位并采用肱骨近端锁定钢板固定。

1.3 评价指标

疗效评价指标为骨折愈合时间、术后并发症以及肩关节功能, 其中肩关节功能用Neer评分法评估。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0软件进行统计处理, 采用t检验法检验差异, 当P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

比较两组患者的骨折愈合时间、并发症发病率以及肩关节功能的恢复优良率, 治疗组均明显优于对照组 (P<0.05) 。详见表1。

3 讨论

长期以来, 骨质疏松性肱骨近端骨折就是骨科的难题, 首先该疾病主要是高龄患者, 多伴有其他疾病, 从而提高了手术的风险性。其次优于患者骨质较差, 常见粉碎性骨折, 且骨折的愈合时间也较长、自愈能力差。所以, 建议临床以手术治疗为主。

锁定接骨板将植入物的骨界面应力转变成钢板-螺钉头间的界面应力。一旦拧入锁定螺钉, 钉板即成为一个刚性整体。而锁定的螺钉则在骨折块内成角散开, 有效提高了抗拔出力, 尤其适合骨质疏松患者。在生物学固定基础上, MIPO是一种新型的钢板固定疗法, 其核心原理是对骨折愈合的生物学环境加以保护, 保持骨折端周边的血运;利用内支架原理固定骨折区域, 用钢板对骨折进行桥接固定;利用肌腱复位作用和间接复位技术使骨折复位。和传统方法比较, MIPO技术能够有效促进骨折的愈合、防止骨不连、控制并发症的发生[2]。本研究中, 治疗组的愈合时间、并发症发生率和肩关节恢复情况均明显优于对照组 (P<0.05) , 充分证明了上述理论。

综上所述, 在治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折中采用锁定钢板结合MIPO技术, 能够针对该疾病的各项特征, 有效提高治疗效果、控制并发症的发生, 值得临床推广应用。

摘要：目的 对锁定钢板结合MIPO技术治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的临床疗效进行观察分析。方法 选取2009年6月至2012年5月期间我院收治的42例老年骨质疏松性肱骨近段骨折患者, 其中男12例, 女30例, 平均年龄 (69.2±8.3) 岁。根据治疗方法将上述患者分为治疗组和对照组, 每组各21例患者, 两组患者的基础信息没有显著差异。给予治疗组患者锁定钢板结合MIPO技术治疗, 给予对照组患者切开复位内固定治疗。结果 比较两组患者的骨折愈合时间、并发症发病率以及肩关节功能的恢复优良率, 治疗组均明显优于对照组 (P<0.05) 。结论 在治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折中采用锁定钢板结合MIPO技术, 能够针对该疾病的各项特征, 有效提高治疗效果、控制并发症的发生, 值得临床推广应用。

关键词：锁定钢板,MIPO,老年,骨质疏松,骨折

参考文献

[1]朱建国, 黄泳标.老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者两种治疗方法的效果比较[J].中国医药导报, 2012, 5 (2) :49-50.

MIPO技术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共38例, 其中男20例, 女18例;左侧15例, 右侧23例;年龄27~82岁, 平均62.2岁。受伤原因:车祸伤13例, 平地摔伤25例。合并糖尿病、高血压、肺部疾病等内科疾病11例;合并其他部位骨折5例, 全身多发骨折伴腹腔脏器损伤1例。骨折按Neer分型:二部分骨折12例, 三部分骨折19例 (图1) , 四部分骨折7例。手术均在伤后2~17 d内完成, 平均4.7 d。本组内固定所用PHILOS钢板, 由北京贝思达生物技术有限公司提供。

1.2 手术方法

患者采用沙滩椅体位, 确保术中能够对肱骨近端进行前后位和腋位的X线透视。臂丛麻醉或全麻下, 从肩峰表面开始作长约6 cm纵行切口 (图2) , 起于肩峰前外侧0.5 cm处, 远端到达三角肌。当显露三角肌时, 通过辨认肌腹之间的脂肪纤维纹, 找到三角肌前束和中间束肌肉间隙[2]。在肌间隙近端切开约5 cm, 暴露肱骨大结节, 一旦游离进入肩峰下和三角肌下区域, 则可插入手指通过该间隙触摸确定从后方四边孔发出的腋神经前支, 通过手指触摸找到腋神经并确定腋神经的真正位置。保护腋神经后, 将切口向下分离显露肱骨干近端。手法牵引复位的同时, 通过近端软组织手术窗, 利用缝扎在肩袖上的缝线牵拉技术和2.0 mm克氏针撬拨技术帮助骨折复位, 纠正肱骨头的内外翻和旋转畸形、修复重建内侧肱骨距、复位大小结节骨折块, 用1.5 mm克氏针临时固定复位的骨折块。通过2枚顺行2.0 mm克氏针从肱骨头插入至肱骨干内侧皮质来维持肱骨头和肱骨干的复位。选择肱骨干有5个LCP结合孔的PHILOS钢板 (图3) 进行骨折端的固定, 于三角肌的深面通过肌肉间隙紧贴肱骨骨膜向远端插入钢板, 钢板须紧贴大结节外侧正中, 沿着肱骨干轴线。手指触摸或直视下确认钢板近端距离大结节最高点8~10 mm, 稍偏结节间沟后方2~4 mm, 通过钢板上的克氏针孔向肱骨头内打入2枚1.5 mm克氏针临时固定钢板位置。在钢板远端另作皮肤小切口, 通过下方软组织手术窗利用手指触摸确认钢板远端在肱骨干居中位置后, 先于近侧端的LCP结合孔 (PHILOS钢板的F孔是腋神经损伤的危险区域, 应避免植钉) 用1枚3.5 mm皮质骨螺钉将接骨板固定于肱骨干并拧紧加压, 使用PHILOS钢板进行间接复位;再通过近端软组织手术窗, 经导向筒钻孔后于钢板近端向肱骨头内拧入5~6枚锁定螺钉[3];通过下方软组织手术窗, 钻孔后拧入2~3枚锁定螺钉。C型臂X线机透视下 (图4、图5) 在上肢的各个方位 (内旋前后位、中立前后位、外旋前后位、外展30°轴位四种位置的透视) 仔细检查骨折复位以及内固定 (包括内植物适当的位置和长度) 的可靠[4], 肩关节被动活动良好后, 拔除临时固定的克氏针。彻底止血、清洗伤口, 修复可能存在的肩袖损伤, 通过PHILOS钢板上的小孔用缝线缝合肩袖处的肌腱 (肩胛下肌、冈上肌、冈下肌) 将大小结节固定在钢板上增加肩袖的稳定性[5]。在三角肌下方放置负压引流, 修复重建肌间隙和三角肌筋膜, 皮下缝合并关闭伤口。

1.3 术后处理

术后常规给予口服镇痛药物, 以利于康复训练。骨质疏松患者同时给予抗骨质疏松治疗。术后即刻将患肢维持胸前悬吊, 由医师指导患者在术后2周内进行轻度的钟摆练习。2周后患肢继续悬吊制动, 同时由康复治疗师指导患者进行肩关节被动运动, 开始进行轻柔的被动运动练习 (重点练习前屈、外展和轻度的内/外旋) 。6周时去除悬吊制动, 进行更积极的被动运动练习避免关节囊僵硬, 争取在3个月时肩关节可以达到完全的被动运动范围。3~6个月当出现影像学骨性愈合迹象时 (图6) , 最大主动运动范围下逐渐进行负重的功能锻炼。

2 结果

本组38例均应用MIPO技术采用肩峰前外侧入路手术, 切口均一期愈合。手术时间45~110 min, 平均75 min;术中出血60~155 m L, 平均95 m L。所有患者均获得随访, 随访时间6~18个月, 平均9.3个月。所有骨折均骨性愈合, 愈合时间11~29周, 平均15.2周。2例患者出现腋神经牵拉伤, 术后3个月腋神经恢复正常;1例内侧距粉碎性塌陷的老年男性患者肱骨近端骨折内翻塌陷造成近排螺钉切出;1例老年女性患者Neer三部分肱骨近端骨折复位欠理想, 骨折畸形愈合, 患肢上举功能轻度受限, 但能完成梳头等日常活动。其余患者无内固定失效、肱骨头坏死等情况出现。1年内末次随访时采用Neer评分系统对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定:优 (>90分) 19例, 良 (80~89分) 15例, 可 (71~79分) 3例, 差 (≤70分) 1例, 优良率为89.5%。

3 讨论

3.1 肩峰前外侧入路的解剖学基础和安全性

肩关节的前外侧为三角肌所覆盖, 由腋神经支配。腋神经起于臂丛后束, 与旋肱后动脉伴行, 出四边孔后分成前支和后支贴附于肌肉的深面。前支运动束围绕肱骨外科颈走行支配三角肌的前部和中部, 后支支配三角肌的后部。Gardner等[6,7]研究发现, 肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为53.2~70.4 mm (平均63.3 mm) ;尽管腋神经紧贴三角肌的深面走行, 但它可以安全地从肱骨近端骨皮质牵开8.0~20.0 mm (平均13.4 mm) 而不受损伤。因此, 在肩峰的前外侧作切口, 自肩峰向下沿三角肌肌纤维纵行劈开, 长度不超过6 cm就不会伤及腋神经, 也就不会影响三角肌前部和中部肌纤维的收缩功能[8,9,10];应用MIPO技术在三角肌的深面向远侧插入PHILOS钢板也不会损伤腋神经[11]。通过旋转牵引上肢及拉钩牵拉切口, 肱骨近端骨折所累及的肱骨外科颈、大结节、小结节和肱骨头, 在这个切口内均可以得到充分的暴露, 进行有效的骨折复位与固定[12]。本组随访结果证实, 经肩峰前外侧小切口整复肱骨近端骨折, 采用MIPO技术在肌层深面插入PHILOS钢板进行内固定, 术后骨折能如期愈合, 肩关节的前屈、外展活动以及上臂外侧皮肤的感觉功能均没有受影响, 表明经肩峰前外侧小切口用PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折是可行又安全的。

3.2 术野显露和骨折复位

肱骨近端骨折以二部分和三部分骨折最多见, 除大结节骨折外都可以通过牵引达到骨折的间接复位, 移位的大结节骨折可通过近端软组织手术窗在直视下复位[13]。对于四部分骨折, 多伴有肱骨头的塌陷、盂肱关节间隙增宽。在复位时需将移位的大小结节通过缝合在肩袖上的缝线向两侧牵引, 用两枚2.0 mm克氏针打入肱骨头内, 助手向远端纵向牵引上肢, 通过克氏针将塌陷的肱骨头缓慢抬高, 以结节间沟或肱二头肌腱作为参考复位的标准对肱骨头与肱骨干进行复位, 打入2枚顺行2.0 mm克氏针从肱骨头插入至肱骨干内侧皮质来维持其复位并临时固定, 然后复位大结节骨折, 最后将上臂外旋使小结节骨折块复位。C型臂X线机在前后位和腋位透视 (图4、图5) 检查骨折复位情况满意后, 插入PHILOS钢板固定。术中没有必要刻意去显露腋神经。不过, 遇体形肥胖的患者, 小切口显露骨折有困难, 仍需要显露腋神经加以保护[14], 但不需要游离, 仅显露血管神经束即可。对极度肥胖者、伴有肩关节脱位的病例, 因为闭合复位难度较大, 而且易引起血管及神经损伤, 仍主张采用经胸大肌三角肌间隙入路为好, 那样暴露广泛, 易于操作, 能够避免损伤腋神经, 只是手术创伤大, 术后康复时间长, 功能恢复可能受到一定影响。

3.3 内固定植入

3.3.1 PHILOS钢板的优势

本组所用PHILOS钢板 (图3) , 由北京贝思达生物技术有限公司提供, 与传统的接骨板相比具有明显的优势[15,16]。作为解剖型接骨板, 适合肱骨近端特殊的解剖形态, 无需精确塑形。作为内固定支架, 改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式, 最大限度地保护了骨膜和骨的血运, 从而给骨折愈合提供更好的生物学环境。钢板与螺钉之间锁定后具备成角稳定性复合体, 避免复位丢失, 允许术后早期功能锻炼。肱骨头锁定螺钉向不同方向交叉设计, 提高了内固定物抗拔出力, 特别适合于骨质疏松患者[17]。钢板体积小、操作简单、对软组织的剥离和刺激小, 降低了肩峰撞击征的发生率。钢板末端采用楔形设计, 有利于小切口插入, 而且避免了对骨膜和其他软组织的损伤, 是应用MIPO技术的理想材料。钢板近端有更多的锁定螺钉孔, 方便术者选择最合适的螺钉位置, 且配有锁定导向筒, 有利于螺钉的准确定位, 在微创手术中更有优势。通过钢板上的小孔用缝线缝合肩袖处的肌腱可以增加肩袖的稳定性, 减少内翻应力。

3.3.2 置钉的安全性

钢板近端放置在结节间沟后方0.4 cm处, 这里是一个安全区, 没有股骨头的主要血供经过, 避免了对肱骨头血供的破坏;钢板近端置于此处, 侧位片 (图5) 所示近端的4~6枚螺钉正好在肱骨头中居中, 螺钉最长, 固定也最稳定。近年来研究发现肱骨近端骨折内固定术后内固定失败率为8.6%~22.0%, 术中未重建肱骨近端内侧柱支撑是术后内固定失败的危险因素之一[18,19]。Gardner等[20]认为, 肱骨近端内侧粉碎性骨折及内侧骨皮质复位欠佳时, 将内侧支撑螺钉 (medial support screw, MSS) (经PHILOS钢板的D、E孔植入的螺钉) 准确地置入肱骨头内下区软骨下骨是重建肱骨近端内侧柱支撑的方法之一。曾浪清等[21]通过生物力学性能的研究认为, 采用3枚MSS重建肱骨近端内侧柱支撑, 可以较好地恢复肱骨近端骨折固定后的力学稳定性, 减少术后肱骨头内翻畸形等并发症的发生。但在PHILOS钢板的D、E、F孔 (图3) 是腋神经损伤的危险区[22]。因此, 笔者建议对于内侧柱支撑完整的病例, 无需植入MSS;对于内侧柱塌陷的病例, 植入MSS时应注意腋神经的保护, 避免腋神经的医源性损伤。

3.4 MIPO技术的优缺点

经肩峰前外侧小切口进行肱骨近端骨折切开复位内固定, 相对于传统的经胸大肌三角肌间隙入路相比, 由于肱骨头、大结节和外科颈都能在直视下复位, 小结节也能通过上臂的外旋而显露和整复, PHILOS钢板又能在肌层下插入远端, 因此应用MIPO技术具有手术切口小、对骨折部位的显露更直接、对骨折血运的破坏小、手术时间短、术中出血少等优点[23]。患者术后恢复快, 可早期进行功能锻炼, 从而获得良好的功能[14]。术中应用MIPO技术, 无须广泛剥离软组织暴露骨折, 减少了对肱二头肌肌间沟附近软组织的剥离, 避免了对肱骨头的主要血供来源旋肱前动脉升支的影响, 对肱骨头的血液循环干扰小, 最大限度地保护了肱骨头的血供, 有利于骨折愈合, 避免发生肱骨头缺血坏死, 符合微创原则[24,25]。当然, 切口入路的安全性是必须考虑的, 过多地劈开三角肌会面临着腋神经损伤的危险。本组病例采用的肩峰前外侧纵切口入路皮肤切口约为6 cm, 钝性劈开三角肌为5 cm, 因此具有可行性和安全性。但过于肥胖或三角肌过于粗壮的患者, 会使术野进一步减小, 复位和固定难度加大, 手术时间延长, 腋神经损伤的风险可能增加, 因此笔者建议此类患者采用经胸大肌三角肌间隙入路为好。部分四部分骨折患者, 骨折复位难度大, 术后肱骨头坏死的发生率高, 可采用经胸大肌三角肌间隙入路行切开复位内固定术或人工肱骨头置换术。

综上所述, 对肱骨近端骨折的处理, 需要轻柔小心地暴露骨折端, 避免损伤血管神经。良好的骨折复位后, 须对骨折进行稳定的固定, 内置物必须可以充分中和导致骨折端变形的所有力量[26]。应用MIPO技术PHILOS钢板经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折具有创伤小、手术时间短、术中出血少、固定可靠、骨折愈合率高、术后并发症少等优点, 术后可进行早期功能锻炼, 关节功能恢复好, 是治疗肱骨近端骨折的一种较好的方法, 在大多数的肱骨近端骨折的手术治疗中可以取代常规经胸大肌三角肌间隙入路而作为首选的手术入路。与常规的经胸大肌三角肌间隙入路相比, 如要明确哪种入路更为优良, 则需要进一步增加患者数量来进行比较研究。

摘要：目的:评价应用微创钢板接骨 (minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO) 技术肱骨近端内锁定系统 (Proximal Humeral Internal Locking System, PHILOS) 钢板经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法:选取2012年4月-2014年3月应用MIPO技术PHILOS钢板经肩峰前外侧入路治疗的38例肱骨近端骨折患者, 其中男20例, 女18例;年龄2782岁, 平均62.2岁;伤后手术时间217 d, 平均4.7 d;Neer二部分骨折12例, 三部分骨折19例, 四部分骨折7例。自肩峰前0.5 cm处向下切开皮肤, 长约6 cm, 沿肌纤维方向劈开三角肌, 显露骨折, 直视下间接复位骨折, 用克氏针临时固定, 在肌层深面向远端插入PHILOS钢板, 近端软组织手术窗用56枚锁定螺钉固定肱骨头, 下方软组织手术窗植入34枚螺钉固定肱骨干。结果:本组病例手术时间45110 min, 平均75 min;术中出血60155 m L, 平均95 m L;切口均一期愈合。38例得到平均9.3个月 (618个月) 的随访, 骨折均愈合, 愈合时间15.2周 (1129周) 。术后一年内, 肩关节Neer评分优 (>90分) 19例, 良 (8089分) 15例, 可 (7179分) 3例, 差 (≤70分) 1例, 优良率为89.5%。结论:应用MIPO技术PHILOS钢板经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折具有创伤小、术中出血少、手术时间短、骨折愈合快、肩关节功能恢复好等优点。手术过程中必须对腋神经加以保护。该术式是治疗肱骨近端骨折的一种较好的方法, 但与常规的经胸大肌三角肌间隙入路相比, 如要明确哪种入路更为优良, 则需要进一步增加患者数量来进行比较研究。

MIPO技术 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组60例, 男42例, 女18例, 年龄16岁~75岁, 平均年龄38.3岁。受伤原因:高处坠落伤17例, 交通事故伤32例, 跌伤11例。受伤至手术时间3 d~12 d, 平均5.7 d。所有开放骨折均Ⅰ期闭合伤口, 7 d~14 d后行手术治疗。

1.2 手术方法

手术采用腰硬联合麻醉或全麻。首先, 用传统的方法将腓骨切开复位, 用3.5 mm的1/3管形板或腓骨普通链条板固定, 腓骨远端骨折则选用腓骨解剖板固定, 部分无明显移位的腓骨骨折或高位骨折不予内固定。其次, 在C臂机监视下, 对胫骨的粉碎性骨折采取间接复位, 先行手法复位, 矫正成角、旋转、侧方及短缩移位。透视骨折复位满意或力线满意后, 根据骨折线长度及粉碎程度选取合适长度的LCP接骨板, 采用MIPO进行内固定。步骤如下:经胫骨内侧骨折远端切一3 cm左右的纵向切口, 切开皮肤、皮下、深筋膜, 不切开骨膜, 插入接骨板, 用LCP接骨板通过皮下或肌肉下建立隧道, 通过骨折端, C臂机透视下利用接骨板复位骨折。紧贴胫骨内侧面通过断端后到达骨折近端, 在LCP接骨板近端也切开一3 cm左右的纵向切口, 暴露接骨板, 调整LCP接骨板位置使其位于胫骨内侧中间合适位置。C臂机透视骨折复位满意或力线满意, 于LCP接骨板两端钉孔垂直于接骨板各拧入1枚锁定螺钉固定, 然后用同样规格的一个接骨板与固定板平行, 根据每个对应的孔切开约0.8 cm皮肤切口, 直达锁定板, 远近端各拧入3枚螺钉以获得骨折有效固定 (见封三图1 A~E) 。个别病例有较大的碎骨块采用固定钢板外拉力螺钉固定骨折碎片 (见封三图2 A~D) 。此外, 对于胫骨近端骨折或胫骨内侧皮肤条件不好的骨折, 可选用胫骨外侧放置LCP接骨板, 从骨折近端插板经隧道到骨折远端, C臂机透视下固定方式同前。

1.3 术后处理

常规关闭切口, 放置引流管引流至术后24 h~48 h。术后伤肢不用石膏外固定, 术后3 d主动活动踝膝关节, 期间行肌肉等长收缩锻炼, 行主动伸、屈膝功能锻炼。术后每月复查X线片直至骨折愈合。

2 结果

60例患者均获得随访, 时间5个月~25个月。全部患者骨折均获愈合, 愈合时间为12周~32周, 平均20.6周。3例出现腓深神经刺激征, 表现为足背伸无力, 均为外侧置板引起, 观察3个月后恢复正常。术后仅1例患者发热超过39℃, 经对症处理好转。手术时间60 min~200 min, 平均95 min, 术中无输血, 出血量约为100~300 m L。按照Johner-Wruhs评分评定疗效:优45例, 良11例, 中4例, 优良率为93.3%。

3 讨论

自2003年起, 大量文献报道了锁定加压接骨板系统 (the locking compress plate, LCP) 。LCP系统是多种内固定技术与临床研究经验成果的结晶, 其可以被用作加压接骨板产生轴向加压, 也可被用作锁定的内固定支架而较少影响血供, 还可以同时应用这两种技术, 既做支架, 又能加压[2]。锁定内固定技术的发展主要是基于保护骨折端的生物学环境, 特别是对其血液供应的保护。锁定接骨板主要采用闭合复位、经皮下/肌肉下插入钢板, 可减少因手术导致的骨与软组织损伤, 把钢板加在骨上的力量降到最小, 钢板无需和骨接触, 通过可变的弹性固定促进骨自发愈合 (间接期愈合) , 即经皮微创接骨术 (minimal invasive percutaneous osteosynthesis, MIPO) 。这一过程支持骨折的生物学内固定, 而且其生物学效能优于力学效能, 使骨与软组织的生物学环境获得最佳保护, 可有效促进骨折愈合[2]。

胫骨全长1/3表面位于皮下, 粉碎、多段的胫骨干骨折采用AO的常规方法治疗容易出现许多并发症, 如骨折不愈合、延迟愈合、伤口感染、皮肤坏死、骨质疏松等。从而给人们带来了启示, 促进了手术方法的革新和内固定器材的革命, 由最初的有限动力加压钢板到后来的点式接触内固定系统, 再到微创内固定系统 (LISS) , 直至现在的锁定加压接骨板系统, MIPO就是这样随着锁定钢板的发明而逐步发展起来。本组60例患者全部采用了MIPO治疗, 所有患者的骨折均获愈合, 说明MIPO治疗胫腓骨粉碎性骨折, 可以减少手术损伤, 保护骨折端和骨折碎片的血供, 提高骨折愈合率及加快愈合过程, 值得在基层医院推广。

本组病例中的3例出现了足背伸无力, 均为外侧插板所致, 考虑可能在闭合拧入螺钉时刺激了腓深神经, 也可能是牵拉复位引起的肌肉水肿导致无力。另外, 虽然LCP的设计方式更体现了生物接骨术的特点, 为骨折愈合提供了良好的生物环境, 提高了骨愈合能力, 降低了伤口愈合不良、感染、骨折延迟愈合、骨不连等不良后果的发生率[3];但此技术并不强调骨折的解剖复位, 所以有一部分患者及家属对骨折复位不满意, 尤其是有大的碎骨块时, 因为未切开断端, 所以骨折未能解剖复位, 术后摄片患者感到不满意, 甚至产生纠纷。虽然经过解释和后期的随访消除了疑虑, 但也充分说明了MIPO的开展不仅要医生掌握, 更要向患者宣传, 做到真正的沟通与理解, 从而取得社会的普遍认可, 推动微创外科技术的发展。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2007:1446.

[2]张长青, 曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M].上海:上海科学技术出版社, 2011:3、8.