临床解剖学（共12篇）
临床解剖学 篇1
近些年,随着高校教学改革的深入发展,大部分院校都进行了学分制教学改革,学分制管理是我国高等教育发展的必然趋势,是以学分作为计量单位衡量学生学业完成状况,以学生取得必要的最低学分作为毕业标准和获得学位资格的一种教学管理制度[1]。国内外的教学实践证明,学分制适应人才培养的要求,也适应教育质量观的要求和素质教育的要求,贯彻了以人为本的教育管理理念,实现了对不学生生进行个性化的教育,因而是高校教学管理模式改革的必然。我校从2011年开始在全校各学科实行学分制改革,希望在这样的制度下能进一步发挥学生学习的主动性,充分提高学生学习的积极性,全面提高学生素质。
人体系统解剖学是医学基础课中的必选课,在大学低年级时就进行学习,是其它临床基础课和医学临床课的基础,在医学教育中占有重要的地位[2]。人体解剖学是一门形态学科,是了解正常人体形态结构和发生发育的重要学科,同时也是一门古老的学科,其内容可追溯到公元前500年的《黄帝内经》中。如何在现代社会的条件下讲好人体解剖学这门古老学科,使它能适应当今生物-心理-社会医学模式的要求,实现培养“实用型、复合型”人才的目标,一直以来都是解剖学教育工作者重视的课题。我校在学分制前提下,对临床医学专业的5年制本科生以班为单位,全部人体系统解剖学课程都在实验室同时上理论课和实验课,每次课3~4学时,教师先精炼地讲解理论,然后辅导学生进行实验。这样的教学模式充分利用解剖学标本,学生边学习理论边进行标本观察,改变了过去对学生集中进行理论授课,然后分几次实验的教学模式。通过小班实验课教学,增加了学生与标本、学生与教师的互动时间,同时改进了实验技能考核方法,学生在充分阅读理论教材的基础上增加观察标本、模型的时间,在课堂时间内消化教师讲授的内容,提高了解剖学实验教学效果,提高了学生的综合素质。
1小班实验室授课实现教师与学生的教学全程互动
传统的教学方式是将4~6个班集中到一起,在大阶梯教室进行理论课教学,然后根据理论教学进度安排实验,存在实验教学时间短、学生接触标本时间有限、已学的理论知识在实验课时已部分忘记等问题。理论课集中授课是填鸭式教学,在课堂上教师讲、学生听,教师与学生缺乏沟通交流,相互脱节。学生被动地接受、记忆和重复,学习是为了应付考试,导致学生学习时出现身心疲惫,上课注意力分散、主动性不强、欠缺合作意识、自信心不足甚至厌学情绪明显等情况。实行小班授课,课前教师先留给学生预习内容,课中简明扼要地说明本次课程的内容要点,辅导学生进行自主归纳,让学生有自主记忆的过程;在此基础上学生分组进行实验,鼓励学生相互讨论,对需要掌握的内容并在标本上进行验证。每次实验从小组中挑选学生在全班学生面前进行总结和陈述,组内学生可以补充,纠正,下课前教师做简单归纳和点评;学生每次的课堂表现都可以作为平时成绩的一部分。通过这样的教学活动,学生踊跃发言,争取好成绩,每名学生至少有4~5次的发言机会,既调动了学生学习的积极性,又达到让学生掌握知识的目的,也避免了学生只能通过一次结课考试决定成败的局限性,让学生真正做到想学、爱学和自主学习,养成良好的学习习惯和学习方法,为以后的学习奠定基础。我们的教学方法保证大部分教学内容在课堂上学生能运用、复习2~3遍,符合人脑的思维记忆过程,提高了学习效率。课后学生再利用一些时间进行复习、总结,大多数可以顺利通过考试。
2小班授课培养学生分析和解决问题的能力
在学习理论和实验的课堂上加入实验考核环节,培养学生养成观察与思考相结合的习惯。在人体解剖学实验课中,教师按教学内容设计适时提出思考题,让学生通过观察后去寻找答案。例如在讲述脉管学的过程中,提出“阑尾炎时,通过手背静脉网输抗生素治疗,药物如何到达阑尾”。通过这样的具体实例,学生需要把体循环、肺循环、心、主动脉及其分支(主要是不成对的脏支)、静脉(主要是上肢的浅、深静脉)等知识进行融会贯通,起到培养学生独立分析问题、解决问题的能力。课后鼓励学生通过观察发现新问题,促使学生的观察能力和思维能力协同发展。在教学中我们认为,教师的问题要尽量结合临床实际,所提问题要有科学性,符合解剖学的逻辑思维;教师提出的问题要有启发性,能充分发挥学生的主体作用以及培养学生观察和思考的能力;要掌握问题涉及内容的深度、难度,遵循由浅入深、循序渐进的原则。在分组实验的情况下,每组都尽可能多地配备教学模具和标本,这在一定程度上加大了实验教师准备模型、标本的工作强度,要求有充足、符合需要的标本和模型作为基础。近些年,随着学校不断加大对教学的投入,实验室的教学条件不断完善,也为小班授课奠定了基础,充分利用了现有的资源和设备,真正做到物尽其用。
3小班授课实验教学全面提升学生的综合素质
通过以小组为单位进行学习,组内和组间的学生相互讨论的学习模式,组内成员相互对学习内容进行补充讲解,加强了学生的团队合作意识,有利于培养学生的组织性和纪律性,并可以加强对班级的管理和集体荣誉感的培养。90后的学生从小养成了积极发言的习惯,思维活跃,有一定的表现欲。结合他们这一特点,在进行充分阅读理解的基础上,以小组为单位,鼓励他们自己归纳和复述所学的重点知识。在这一过程中,学生学会了认真倾听别人的发言,培养了他们尊重别人的发言、耐心细致的特性;对于不全面的叙述,组内学生可以进行补充,其它小组学生也可以补充,调动了学生学习的积极性,加强学生的集体荣誉感,培养了学生谦虚的学习态度。学生都跃跃欲试,充分参与其中,争取表达出自己已经掌握的内容。培养学生将在实验中观察到的知识与已掌握的知识、日常生活中看到的一些临床知识相结合,用学到的知识去分析和解决问题,为学习后续的医学课程奠定基础。
4对今后人体解剖学课程教学的思考
经过近几年的教学摸索和总结,我们认为还可以进一步开展工作:(1)由于课堂教学时间有限,每节课要做到每位学生都有讨论和发言的机会比较困难。可以采用留课后作业或开放实验室的方式,让每位学生都有机会表达自己的见解,在讨论中掌握尽可能多的知识点。(2)加强对人体解剖学实验教学的投入,使教学实验标本、模型配备更丰富,充分满足小组授课学习讨论的需要。(3)提高教师的外语水平,开展双语授课,让学生在专业课程的学习中重视英语学习,提高学生整体英语水平。(4)建设现代化虚拟数字实验室,配备电子设备终端,使学生通过数字人、虚拟解剖系统进行学习,增强学生的立体观。(5)可实行人体解剖学标本的计算机考试。
以上是我们在基础医学课程人体系统解剖学教学过程中的一些体会,结合我校的教学条件及课程特点进行的尝试。通过我们的不断努力,争取使解剖学让学生听起来不枯燥、学起来不吃力、考起来不困难,为其它医学课程的学习奠定良好的基础。
参考文献
[1]涂师平,学分制下临床医学专业的教学管理[J]中国实用医药,2012,7(5):254-256.
[2]彭惠民,胡先明.《普通生物学》课程中兴趣教学方法探讨[J].医学教育探索,2009,8(8):912-914.
临床解剖学 篇2
摘 要：在临床医学专业认证下，通过建立新的医学留学生培养模式和教育理念，改革教育教学方法，转变现有的实验教学为主的教学模式，加强人文素质教育，培养留学生职业道德品质，提高留学生人体解剖学的教学效果与质量，实现培养符合国际化需求和适应国际化竞
关键词：临床医学论文
摘要：在临床医学专业认证下，通过建立新的医学留学生培养模式和教育理念，改革教育教学方法，转变现有的实验教学为主的教学模式，加强人文素质教育，培养留学生职业道德品质，提高留学生人体解剖学的教学效果与质量，实现培养符合国际化需求和适应国际化竞争的医学留学生为目的。
关键词：临床医学专业认证;人体解剖学;医学留学生;教学改革
随着我国教育改革的不断深化以及我校综合办学实力和招生规模逐步增强，与国际间的医学教育交流也越来越趋于频繁。在此基础上，我校于秋季首次招收了留学生临床医学班。为了达到提高医学教育质量，促进医学教育国际化，创建高水平教学研究型大学的教育目的，3月，我校申请并通过了教育部举办的临床医学专业认证。由于留学生教学质量与效果的与否不仅关系到我校综合办学实力能否被国际社会认可，而且关系到所培养的医学人才能否融入国际社会。为此，我们经过4年的教学实践，在临床医学专业认证标准下，根据人体解剖学的教学特点，结合所招收的医学专业留学生的实际情况，在教学过程中进行了以下几方面的教学改革和实践，效果明显。
一、建立新的培养模式和教育理念
在临床医学专业认证的背景下，我校确立了以培养实践能力强、富有创新精神、勤勉务实、甘于奉献的高素质应用型高级专门人才的培养模式。随着越来越多的国外留学生来我校学习，建立怎样的医学留学生培养模式与教学理念[1]，成为首先要解决的问题。依据世界卫生组织培养医生的标准，结合临床医学专业认证体系，促使我们在教学中更新现有的教学思维和教育理念，树立先进的、正确的医学教育的人才观、质量观和发展观，综合国内外医学院校教学改革经验，结合我校在教学实践中已有的特色和优势，根据留学生的实际情况和需要，对医学留学生的的培养模式和教育理念进行大胆的改革和尝试，提出建立培养符合国际化需求和适应国际化竞争，基础扎实、专长突出，具有创新能力、实践能力、终生学习能力的医学留学生的新模式。
二、留学生人体解剖学教学模式改革与实践
人体解剖学是研究人体各器官的形态、结构、位置、毗邻关系的一门科学，是医学教育课程中一门重要的基础课程。依据临床医学专业认证的标准，结合我校留学生主要以亚、非洲国家为主的特点，我们在人体解剖学教学中实行以下教学改革策略。
(一)选用合理适用的专业教材
针对系统解剖学的教材，我们根据以往的教学经验和特色，通过教研室教师们的认真筛选，选用人卫出版社柏树令主编的英文版《系统解剖学》。在教学实践过程中我们发现，这本教材的英语语言地道流畅，教材的体系设置能与我们现有的教学体系基本保持一致，拼写错误较少，教师备课相对简单，且易被留学生接受。针对局部解剖学，采用的教材是科学出版社ChiefEditors主编的英文版《局部解剖学》。此外，根据我校留学生以亚、非洲为主的`特点，将印度、巴基斯坦等国家出版的英文原版医学教材作为第二教材加以辅助学习，减轻留学生阅读教材的难度，同时以第二教材为参考可以进一步提高教师的授课能力。
(二)运用多种教学法相结合的教学模式
解剖学传统教学是以课堂为中心，教师为主体，按教材顺序以纵向知识体系展开教学。在课堂教学中我们发现部分留学生经常迟到或早退，上课不认真听讲，学习积极性和主动性不高。经课后调查分析，其主要原因是留学生原有的文化差异、宗教背景，社会教育等与我国存在较大程度的差别，致使留学生无法适应课堂教学，造成在课堂上学习和接受课程的困难。为此，我们积极改变现有的教学方法，在解剖学教学中结合留学生课堂思维活跃，善于独立思考，敢于表达自我观点等特点，灵活运用PBL教学法结合LBL教学法、CBL教学法结合LBL教学法、仿真模拟人教学法结合LBL教学法等教学方法[2]，激发留学生的学习热情，增加留学生积极参与课堂教学的主动性与积极性，活跃课堂气氛，提高教学质量。针对英语基础和文化程度较差的留学生，我们采取建立互助小组的模式，以5-6人为单位，组成学习互帮小组，由英语基础较好，文化程度较高，沟通能力强的同学担任组长，相互帮助，共同学习。同时在课堂教学中有针对性的鼓励学习基础较差的留学生提出问题，解决其学习中存在的疑点和难点，增加学习的兴趣，提高学习成绩，为今后的临床学习打下良好扎实的理论基础。
(三)加强留学生实验教学建设
营造良好实验环境，改善实验教学条件。根据临床医学专业认证标准，我们增加了实验室新风系统，更换了无味标本保存液与不锈钢实验操作台，解决了实验室甲醛浓度较重的问题，有效改善了实验室环境，为人体解剖学教学质量的提高提供了有力支持。增加实验操作，减少理论课时。针对留学生的实验教学，我们将原来的学期末统一标本操作改为按系统进行操作。例如在局部解剖学头颈部的理论课结束后，马上进行头颈部的标本操作，巩固所学的理论知识。同时根据留学生的个人意愿和其今后发展的学科方向，有针对性的进行标本操作，让留学生在标本操作中找到自己的兴趣与爱好，启发诱导学生在基础课堂学习就能形成具有临床思维能力的方法。改变原有的实验考核制度。传统的解剖学实验考核成绩占总成绩的30%，我们通过调整，将实验考核成绩增加到50%，并且把平时的纪律考核也纳入实验成绩考核当中，这样既提高了实验操作的教学效果，同时也解决了留学生迟到、早退的各种现象，促进了教学质量的改善。
(四)建立人体解剖学习题库
留学生人体解剖学课后学习是提高学习成绩的重要措施[3]。针对当前留学生解剖学教学课后习题较少，不利于学生复习的情况，我们要求统一购入柏树令主编的英文版《人体解剖学习题集》。同时根据我校的教学特色，结合临床医学专业认证标准，编写了符合我校校情的人体解剖学英文题库，并把题库上传到学校网站，方便留学生在课余能够较好的利用题库进行复习，完善了课堂教学，提高教学效果和质量。
(五)加强人文素质教育，培养留学生职业道德品质
加强人文素质教育的培育是留学生素质教育中一个及其重要的环节。根据留学生在教育特色、人文背景等与我国存在较大差别情况，我们结合医学生所应具备的素质教育，坚持在教学、科研、临床实践等各个环节不断融入医学人文素质教育，同时，针对留学生远离国家与家庭，在校时间多的特点，积极组织医学留学生开展丰富多彩的医学社会实践活动，通过参观人体标本陈列厅、举行医学生宣誓仪式、参加学校组织的为社区群众提供的健康医疗咨询，导医和义诊等医学活动、书法与演讲比赛等公益活动。使医学留学生在参与的过程中体验从事医学卫生事业的价值、目的及其意义[4]，帮助医学留学生逐渐形成对医生职业的正确认知，培养良好的医学职业道德，随时随地感受到素质教育的存在，改变其原有的不良习惯，增强自身的人文素质，从而不断提高其自身的职业道德品质。
三、留学生教学改革与实践总结
留学生医学教育在我校起步较晚。相对其它医学院校，我们存在师资力量不够、留学生教学经验相对不足等情况。但我们借鉴国内外人体解剖学教学经验，以临床医学专业认证为标准，以培养符合国际化需求和适应国际化竞争的医学留学生为目的，通过转变培养模式和教学理念，改变教学法等方法，制订以实验教学为主的留学生解剖学教学模式，努力提高留学生人体解剖学教学质量与效果，以吸引越来越多的国外留学生进入我校学习，促进国际间的相互合作与交流，同时进一步提升我校办学水平。
参考文献
[1]王剑军.医学留学生培养模式的研究与探索[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，，12(6)：654-656.
[2]蒋穗斌，曹宇辉，郭东铭，等.临床医学专业认证背景下的人体解剖学教学改革探索与实践[J].高教学刊，，26(3)：145-147.
[3]吕运成，陈安英，万炜，等.习题对提高留学生人体解剖学学习效果的评价[J].基础医学教育，2014，16(3)：227-229.
临床解剖学 篇3
[关键词]断层解剖学;教学方法
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2016）04-0152-02人体断层解剖学是用断层的方法研究人体形态结构及其相关功能的应用解剖学，是独立于系统解剖学和局部解剖学之外，随着CT、B超等医学影像诊断技术的发展而产生的一门新兴学科。本研究试图通过重组课程结构，更新人才培养理念，将断层解剖学和基础的新兴形态学科嵌入到传统的局部解剖学课程中，以临床需求和应用为导向改革人才培养模式;以提高临床毕业生综合竞争力为目标，把能力培养和素质提高有机统一起来，为医学院校的教育、教学改革工作的推进做一项有益探索。
一、对象和方法
（一）授课对象
授课对象为具有系统解剖学和局部解剖学知识的临床医学专业和全科医学专业学生。
（二）课程教材
在不增加学生购书负担的前提下，自编教材以适应实际需要。应充分考虑学生实际状况和课程性质，以系统解剖学、局部解剖学、断层解剖学为蓝本，在局部解剖学和断层解剖学间寻找切入点，在局部解剖学原教学时数不变的基础上，以临床要求为准绳，缩减临床应用较少或不用的内容，添加相对实用的断层解剖学知识，增补与之相应的医学影像学内容。
（三）教学内容和教学目的
教学内容包括颅部、胸部、腹部、四肢正常结构及CT / 平片 / MRI片。通过对人体横断面标本和CT、MRI等影像图片的讲解，使学生掌握人体主要解剖结构在连续横断面上形态和位置的变化规律，培养学生由整体到断面的解剖思维能力，提高学生解剖学综合分析能力，为影像诊断学和临床工作打下基础。
（四）教学手段和教学方法
采用现代化多媒体教学手段可向学生展示大量的连续断面标本图片和MRI等影像图片乃至视频录像，这有利于加深学生对人体断面解剖学知识的理解。
（五）考核方法
考核采用标本考核（60%）、布置画图作业（40%）两部分组成。标本考核采用实物标本和CT、MRI图片组合在一起的方式来检测学生辨识解剖结构的能力，这样有利于学生掌握断面标本上的解剖结构及其相互关系。最后得出的学生成绩基本能反映学生对人体断面解剖学的掌握程度和应用能力。
二、结果
（一）本科临床医学专业学生问卷调查
临床医学专业学生对断层解剖学学习的热情较高。从调查人数来看，26.2%以上的学生认为断层选修课学时不够，这反映出断层解剖课开设的必要性和迫切性;97.5%以上的学生认为断层解剖学扩大了知识面，完善了知识结构;95%以上的学生认为教学方法灵活多样，短期内对系统解剖学、局部解剖学知识有很大的巩固作用，对影像和临床课程的学习亦有促进作用。
（二）临床医学专业人体断层解剖学学时分配
头部断层解剖：颅底主要结构、脑的分布、脑室的位置及沟通、脑血管分布、头部各横断层解剖结构。胸部断层解剖：胸腔内主要脏器位置、肺断层解剖结构。腹部断层解剖：腹壁层次、腹腔内脏器位置与毗邻、肝 / 胰断层解剖结构。盆部断层解剖：盆壁层次、骨盆构成、盆腔内主要脏器位置、盆部主要断层解剖结构。四肢断层解剖：大关节及其周围断层解剖学结构。
（三）标本考核反馈意见调查
调查结果表明，大部学生倾向于采用标本考试的方法来检测学习水平，多数学生认为选择在每个局部课程完毕后进行标本实物考核较好，每次考10题;因期末尚有其他科目考试，大部分学生不赞成在期末进行标本实物和理论考核。
三、讨论
如今，医学影像学已由早期单一的X线检查发展为包括通过X线成像（X-ray）、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、核素成像和超声成像（Ultrasound）等在内的现代成像技术。各种影像学检查方法通过不同成像原理来对人体进行静态和动态、平面与三维扫面以发现人体结构的异常，为疾病诊断提供直观依据。临床医生在CT、MRI、XCT、ECT等设备进行定位定性诊断的基础上使用X-刀、ā-刀等设备进行立体定向的外科手术、内科性体内组织切除术、各种介入技术（ 如栓塞技术、内支架技术等），而这些介于临床与医技之间的交叉技术须建立在扎实断层解剖学知识的基础之上才能实施。
但临床医学等专业学生在断层解剖学方面的知识欠缺，与高速发展的“影像医学时代”不相匹配，制约了临床诊断的准确性和治疗精确性。因而，适应医学教育发展的需要，在非影像专业医学生中开设人体断层解剖学课，普及与临床工作密切相关的断层解剖学知识，对培养复合型知识结构的医学人才有重要意义。
在教学过程中，应强调断面形态和整体形态结构的有机结合，将系统解剖学和局部解剖学的主要内容融合到断面解剖学中，让学生在断层标本上辨认器官形态特点。通过较为系统的学习，帮助学生建立从整体到断面，再由断面到整体的断层思维，然后观察相应的CT、MRI图片并识别对应的解剖结构，从而培养学生的断层解剖思维，培养学生解决临床实际问题的综合能力。
此次教学改革，我们采用一考一画的考核方法：学生的学习成绩由标本考核（占总成绩的60%）和布置画图作业（占总成绩的40%）两部分组成。标本考核则采用实物标本检测学生的应用识别能力，这可评估学生对教学内容的掌握程度，督促学生在学习过程中重视实践。对于一些典型的层面则以布置画图作业来加深印象，这有利于学生掌握断面标本上的解剖结构及其相互关系，并以此督促学生对课堂所教授内容进行消化，增强自身知识体系的构建，有效提高临床应用能力。通过一考一画最后得出的学生成绩基本能反映学生对人体断面解剖学的掌握程度和应用能力。
采用嵌入式教学法在2012级、2011级临床医学专业本科的人体断面解剖学进行实践，取得了良好的教学效果。调查数据回馈显示，96%的学生认为采用嵌入式教学方法教学效果优良，教学内容比较容易理解，考核方式较为合理。
采用系统解剖学、局部解剖学和断层解剖学相结合教学模式，将断层解剖学中的基础理论知识呈现给学生，侧重于对学生多层次观察、分析解剖学标本及影像学资料能力的培养，克服了以往解剖学与医学影像学知识脱节的弊端，对培养和提高学生运用所学基础医学知识分析和解决现实临床问题能力，强化医学生的人体解剖学知识功底，为后续专业课程打下牢固的基础，均具有十分重要的意义。
[ 参 考 文 献 ]
[1] 滕大才，徐铁军，陈幽婷.非影像专业医学生开设断层解剖学教学实践和探讨[J].山西医科大学学报（基础医学教育版），2011（6）：11-13.
[2] 吴兴旺，王乐，刘斌.非影像专业的影像学教学体会与探讨[J].安徽医药，2013（3）：534-535.
[3] 钟斌，浦洪琴，黄秀峰.关于非医学影像专业开设《人体断面解剖学》课程的探讨[J].右江民族医学院学报，2010（3）：420-422.
[4] 金昌洙，韩东日，李光昭.局解与断层、CT解剖学三结合的教改体会[J].解剖学杂志，1998（3）：277-278.
[5] 陶晶，郭进学，付升旗.强化断层解剖学教学，为临床应用打好基础[J].医学信息（手术学分册），2007（7）：657-658.
[6] 刘树伟.人体断层解剖学的发展历史与研究现状[J].中国临床解剖学杂志，1994（1）：73-75.
[7] 李有秋，任铁良.医学各专业增开“断层解剖学”课程的设想[J].湖南医学高等专科学校学报，2002（1）：35-36.
肩锁关节解剖学研究和临床意义 篇4
1 资料与方法
1.1 材料
26例成人新鲜肩部尸体,男性20例,女性6例;平均年龄56.4岁,左肩和右肩各13例。肩部标本包括锁骨、肩胛骨和肱骨近端及其周围软组织,该部位的骨性结构及韧带组织没有肉眼可见的损伤及病理改变。
1.2 方法
切开分离皮肤,切断三角肌、斜方肌锁骨肩峰止点,向两侧分开。于肱骨近端离断胸大肌,向内侧翻转,从喙突尖切断联合腱,显露锁骨、肩峰、喙突、肩锁韧带、锥状韧带、斜方韧带和喙肩韧带。
1.3 测量
所有测量由同一位作者完成,测量使用游标卡尺(精确度0.02 mm)进行。测量项目包括:a)锥状韧带锁骨止点中心到锁骨外侧端距离;b)锥状韧带锁骨止点宽度,为锁骨止点内缘和外缘之间的距离;c)锥状韧带止点处锁骨宽度,为止点中心锁骨前后缘之间距离;d)止点中心到锁骨前缘距离;e)锥状韧带长度;f)锥状韧带角度。该角度为锥状韧带长轴与经喙突止点处前后方向所成的角度,规定前方为0°,后方为180°,向外侧成角记为正,向内侧成角记为负。斜方韧带同样进行以上6个项目测量;g)锥状韧带、斜方韧带锁骨止点间距,为斜方韧带止点内侧到锥状韧带止点外侧距离;h)锁骨喙突深度,为锁骨上表面到喙突下表面距离;i)喙锁间隙,为锁骨下表面到喙突基底上表面距离;j)喙突基底宽度;k)锥状韧带、斜方韧带喙突止点间距,为斜方韧带止点内侧到锥状韧带止点外侧距离;l)喙肩韧带长度;m)喙肩韧带厚度;n)喙肩韧带角度(见图1~4)。
2 结果
2.1 肩锁韧带相关数据
斜方肌和三角肌腱膜与肩锁韧带关节囊韧带混在一起,加上肩锁韧带长度很短和很薄,所以难以完全分别和测量出这条韧带正确数值。肩锁间隙平均为(3.86±0.93)mm。肩锁关节盘是一个很薄弱和功能不明的结构,完整的结构是圆形,厚度很薄[4]。由于个体的差异或年龄老化等因素,每个人的情况也不同。经过这个解剖学分析,26个尸体中肩锁关节盘10个(占38.46%)是完整,16个(占61.53%)存在缺损。通常肩锁关节盘多数出现在肩锁关节囊上方,它与肩锁韧带连在一起。
2.2 喙锁韧带相关数据
喙突和锁骨由喙锁韧带连接在一起,喙锁韧带由外侧的斜方韧带和内侧的锥状韧带组成,外侧的斜方韧带平均离锁骨远端25.25 mm,内侧的锥状韧带平均离锁骨远端43.67 mm。它们在锁骨上存在一定的距离,锥状韧带在锁骨外1/3的后外方,斜方韧带在锁骨外1/3的前外方。这二条韧带在喙突上不是同源的,锥状韧带在喙突基底的内侧,斜方韧带在喙突基底外侧,它们之间平均距离为8.96 mm。喙锁间距平均距离为11.92 mm,锥状韧带中轴长度15.54 mm;而斜方韧带中轴长度是9.63 mm。锥状韧带止点宽度比较宽(平均16.92 mm),而在始点宽度比较窄(平均9.96 mm),平均厚度为5.38 mm,形如倒锥形结构把喙突和锁骨连在一起;斜方韧带始点和止点的宽度相差不大(平均宽度分别是10.33 mm和8.5 mm),其厚度为4.33 mm,形如四边形把喙突和锁骨连在一起。锥状韧带从喙突到锁骨上成后倾角度(平均角度为-116.25°),而斜方韧带成前倾角度(平均角度为75.42°),这二条韧带的角度是相对的。在二条韧带之间存在着滑液囊,滑液囊填充二条韧带及喙突到锁骨之间的空隙。它们在正面、背面和侧面都为V型结构,起着悬吊肩锁关节的作用(见表1~3)。
2.3 喙肩韧带相关数据
喙突与肩峰之间由喙肩韧带相连接,厚度很薄平均为1.03 mm,喙肩韧带中轴平均长度22.70mm,形如三角形结构,从喙突基底以后倾角度延伸到肩峰下方,它的平均角度为159.75°(见表4)。
3 讨论
3.1 避免损伤肩锁关节静态稳定或骨性结构
肩锁关节损伤是一个普遍的问题,发病率为3‰~4‰。年青的男性发病率高,25%~52%的损伤是由体育锻炼引起,也有一部分在肩部手术时出现医源性损伤导致肩锁关节脱位。
我们的解剖测量结果:锥状韧带止点中点到锁骨远端距离(43.67±6.30)mm,止点宽度(16.92±4.25)mm;斜方韧带止点中点到锁骨远端度距离(25.25±3.06)mm,止点宽度(10.33±1.32)mm。而Renfree等[5]经解剖实验指出,锁骨远端到锥状韧带止点的距离男性(33.5±4.4)mm,女性(28.9±2.5)mm;锁骨远端到斜方韧带止点的距离男性(16.7±2.4)mm,女性(16.1±1.4)mm。这组数据跟我们测量的数据有所差异,是因为我们测量止点中点到锁骨远端的距离,而他们是测量止点近端到锁骨远端的距离。因此我们认为,在行锁骨远端切除术时切除锁骨远端不应超过10mm,这样既可达到切除锁骨远端的目的,又可以避免损伤斜方韧带。
在行锁骨外1/3骨折手术时如果不注意锥状韧带和斜方韧带在锁骨上的止点位置,容易破坏其结构,造成肩锁关节医源性损伤。本解剖研究显示,锥状韧带的止点离锁骨远端大约40 mm偏锁骨后方,而斜方韧带的止点离锁骨远端大约20 mm偏锁骨前方,虽然个体间存在差异,但这提醒我们在上述二个点位置钻孔时应有意识避开锥状韧带和斜方韧带止点或使用单皮质螺钉,以避免对其造成损伤。
3.2 避免损伤肩锁关节周围重要结构
实验中测量锁骨上表面到喙突基底下表面的垂直距离平均为36.75 mm,最大为40 mm,喙锁间隙平均距离为11.92 mm。而喙突基底下方有臂丛神经、腋动静脉和肺等重要结构,因此在进行钻孔时深度应避免超过40 mm。该结果与Galley等[6]的研究相一致,他们指出从锁骨到喙突钻孔时如果深度超过42 mm,就会有很大机会损伤腋动静脉。
3.3 恢复肩锁关节解剖形态和稳定性
Renfree等[7]在解剖研究中表明上肩锁韧带很薄,与斜方肌、三角肌腱膜和肩锁韧带关节囊韧带交织在一起,与我们解剖观察相符。肩锁关节脱位后大部分医生在手术过程中都会修补肩锁韧带,在上述解剖分析中,上肩锁韧带很难从组织分离出来,所以不能达到完全修补韧带的效果,如果过分游离还会破坏韧带结构。因此,在术中可以不修补上肩锁韧带,由于肩锁间隙很窄(3.86±0.93)mm,只要达到解剖复位,韧带会自行瘢痕愈合。
改良Weaver-Dunn手术把锁骨远端切除,而把喙肩韧带转移到锁骨上代替喙锁韧带[8]。Salzmann等[9]研究指出切除锁骨远端,会增加锁骨远端上下前后方的不稳定,特别在锁骨远端进行旋转活动时更加不稳定。而我们在解剖过程中发现锥状韧带厚度为(5.38±1.97)mm,斜方韧带厚度(4.33±1.63)mm,喙肩韧带厚度(1.03±2.80)mm。喙锁韧带和喙肩韧带两者强度相差很大,因而转移后喙肩韧带不能代替原来喙锁韧带的强度,同时转移后的喙肩韧带与原喙锁韧带走行方向相差很大,不能恢复肩锁关节原有形态和力学稳定性。
本研究中,锥状韧带长度为(15.54±3.32)mm,角度(-116.25±10.90)°。而斜方韧带中轴长度为(9.63±2.28)mm,角度(75.42±11.37)°。与Salter等[10]测量一致。生物力学研究提示两者主要提供肩锁关节上下方向稳定性[5]。研究中发现锥状韧带位于锁骨后方,而斜方韧带位于锁骨前方,斜方韧带成前倾角,锥状韧带成后倾角,二者在前后方向和内外方向均构成“V”形结构。研究提示锥状韧带有很强的抵抗向上拉力的作用,同时可防止锁骨远端在前方应力下移位;而斜方韧带能够抵抗向后的作用力,防止锁骨远端在后方应力下移位[11]。两条韧带的不同生理功能,与其不同的解剖结构和走行方向密不可分。因此,在重建喙锁韧带时恢复锥状韧带和斜方韧带的解剖位置和方向对恢复其生理功能有重要意义。
摘要：目的 研究肩锁关节骨性和静态稳定结构,为肩部手术提供详细形态学资料。方法 对26例成人新鲜尸体标本进行解剖,观察肩锁关节解剖形态并测量相关骨性标志和韧带的形态学参数。结果 锥状韧带和斜方韧带锁骨止点中心到锁骨远端距离分别为(43.67±6.30)mm和(25.25±3.06)mm,止点宽度分别为(16.92±4.25)mm和(10.33±1.32)mm。锥状韧带长度为(15.54±3.32)mm,角度为(-116.25±10.90)°;而斜方韧带长度为(9.63±2.28)mm,角度为(75.42±11.37)°。锥状韧带和斜方韧带喙突止点相距(8.96±3.00)mm,而锁骨止点距离(13.08±3.50)mm,两条韧带呈“V”形结构。结论 本研究获得了肩锁关节及其周围组织的详细形态学参数,为该部位手术提供解剖学资料。进行锁骨远端手术时应避免损伤锥韧带和斜方韧带止点,切除锁骨远端应不超过10mm以避免损伤斜方韧带。行喙锁韧带重建时要注意重建其“V”形解剖结构,以更好恢复其生理功能。
关键词：肩锁关节,应用解剖,手术治疗,修复重建
参考文献
[1]Rios CG,Mazzocca AD.Acromioclavicular jointproblems in athletes and new methods of manage-ment[J].Clin Sports Med,2008,27(4):763-788.
[2]Van Riet RP,Bell SN.Clinical evaluation of acromio-clavicular joint pathology:sensitivity of a new test[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(1):73-76.
[3]Mazzocca AD,Aruero RA,Bicos J,et al.Evaluationand treatment of acromioclavicular joint injuries[J].Am J Sports Med,2007,35(2):316-329.
[4]Precerutti M,Garionia E,Madonia L,et al.anatomyof the shoulder:Pictorial essay[J].Journal of Ultra-sound,2010,13(4):179-187.
[5]Renfree KJ,Wright TW.Anatomy and biomechanicsof the acromioclavicular and sternoclavicular joints[J].Clin Sports Med,2003,22(2):219-237.
[6]Galley IJ,Waltts AC,Bain GI,et al.The anatomic re-lationship of the axillary artery and vein to the clavi-cle:a cadaveric study[J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(5):21-25.
[7]Renfree KJ,Riley MK,Whedor D,et al.Ligamentousanatomy of the distal clavicle[J].J Shoulder ElbowSurg,2003,12(4):355-359.
[8]Rokito AS,Oh YH,Zuckcerman JD.Modifiedweaver-dunn procedure for acromiodavicular jointdislocations[J].Orthopedics,2004,27(1):21-28.
[9]Salzmann GM,Paul J,Sandmann GH,et al.TheCoracoidal Insertion of the coracociavicular ligaments[J].Am J Sports Med,2008,36(12):2392-2397.
[10]Salter EG Jr,Nasca RJ,Shelley BS.Anatomical ob-servations on the acromioclavicular joint and sup-porting ligaments[J].Am J Sports Med,1987,15(3):199-206.
临床解剖学 篇5
《系统解剖学》学习交流会策划书
一、活动背景
10级同学进入大学已经两个月了，在生活方面，能很快适应大学的生活方式，但在学习方面，普遍感到力不从心，尤其是医学生专业课——《系统解剖学》。接触这门课程已有两个月，很多同学没有找到适合自己科学高效的学习方法。不能明确其重点。当面对《系统解剖学》多而杂的的专有名词，繁琐的知识点时，很多同学感到痛苦无比，内心充满了困惑，甚至丧失了学习《系统解剖学》的兴趣。因此，为了让同学们能够轻松愉快、有目的的学习，我院特举办此次《系统解剖学》学习交流会。
二、活动目的通过此次学习交流会，让08、09级同学与10级同学相互交流，在学习上，给予10级同学们良好的学习经验，解决同学们在《系统解剖学》上存在的一些具体问题，使同学们找到适合自己的学习方法，使以后的学习更有目的性；在心理上，祛除同学们心中的困惑，调整学习《系用解剖学》的心态，进而增强他们的自信心。同时，加深了第二临床医学院同学们之间的感情，为以后更多，更深入的交流打下基础。
三、活动对象
第二临床学院2010级学生
四、活动时间
2010年11月19日18;00开始
五、活动地点
学术报告厅
六、活动流程
（一）前期准备
1、提前申请教室、邀请各与会嘉宾和观众，提前准备活动中所需PPT等。
2、分配好学生会各部门、各成员的具体工作。
学习交流会学生会分工明细
5、提前整理各班所收集的问题，并将问题告知特邀嘉宾。（见附件1）
6、选定10级学生代表。
7、学习部成员做好紧急预案。（见附件2）
（二）活动实施阶段
1、下午五点进入会场进行清洁打扫、会场设施再次检查和会场布置(程雨林布置黑板)。
2、活动前半小时10级同学开始入场，组织部维持入场秩序及会场纪律，学习部成员迎接嘉宾。
3、各班同学开始签到。（签到表见附件3）
交流会当天分工明细
4、学习部将活动所需PPT考到电脑上。
5、交流会开始前15分钟，嘉宾就座。
（三）活动具体流程
1、学习部部长赵悦宣布本次交流会开始，介绍本次交流会及与会嘉宾，PPT开始播放。（18：00——18：1 5）
2、10级学生代表发言，内容包括对此次交流会的期待和学习《系统解剖学》课程的困惑。（18：15——18：20）（发言稿见附件4）
3、嘉宾介绍学习经验。（18：20——18：45）
4、嘉宾与同学面对面交流，就同学们的疑问进行解答。（18：45——19：00）
5、赵悦部长进行总结。（19：00——19：10）
6、高新学习部对学姐学长表示感谢，交流会结束。（19：10——19：12）
七、后期工作
1、学生会学习部成员负责收拾会场。（19：12——19：30）
2、学习部写出活动总结，各班至少写出2篇活动总结。
八、活动经费预算
1． 下载并打印策划书:4.9+3.3+2.4=10.6元
2． 打印交流通知：0.9x9=8.1元
3． 打印签到表：0.3x9=2.7元
4． 买矿泉水：19元
总计：40.4元
注意事项：
1.要求参加交流会的同学按时入场，在交流会开始15分钟以后迟到的同学不能入场，并且由该班学习
委员负责该班的点名签到，由学习部安排的干事负责对各班签到情况进行记录。
2.由学习部成员以及组织部成员负责会议中的纪律问题，以保障交流会的顺利进行
3.参加交流会的同学在入场后应自觉遵守纪律，保持安静，主动将手机调为震动或静音。
乳房下皱襞解剖和临床研究发展 篇6
乳房下皱襞的解剖研究
乳房下皱襞的位置：乳房下皱襞位于第5、6肋，最低可达第6肋间隙。到乳晕的平均距离在小乳房为5.5～7cm，在大乳房为7～9cm。
乳房下皱襞的形成机理：①乳房下皱襞韧带学说：认为存在乳房下皱襞韧带，此韧带起源于第5肋骨骨膜中部和第5、6肋间筋膜外侧，止于乳房下皱襞的真皮下。其作用是支持乳房下皱襞和保持其位置。当乳房成熟开始下垂时，此韧带的水平位置对乳房的外观影响很大。此韧带在中间位置，也保持乳房在中间位置；此韧带靠外侧，乳房也偏向外侧。②乳房下皱襞浅表筋膜系统粘连学说：认为乳房下韧带并不真正存在。乳房下皱襞处存在一些纤维带，这些纤维带不是真正韧带，不仅存在于乳房下，而且散布于整个乳房表面。即这些纤维带是乳腺筋膜(乳腺前被膜)的一部分而不是真正的韧带。这些纤维带通过小的支持带将皮肤和Cooper韧带连接。其密度、颜色和强度与Cooper韧带非常相似。所有这些纤维结构都是一个普通框架结构的组成成分，是乳房的筋膜系统，可以受年龄、乳房大小、重量、多脂性、乳腺功能等因素的影响。这些纤维结构在产后和乳房肥大的所有阶段增厚，但在怀孕后所有的支持带都可能失去弹性而变硬，特别是身体强壮的妇女。而在怀孕和老化后，皮下浅层(包括乳腺)和浅表筋膜后面的皮下深层的这些纤维结构成为纤维网。浅表筋膜尽管没有明显变化，但在乳房下皱襞其通过增厚的隔膜与深筋膜形成部分粘连。乳房下皱襞的水平位置由浅表筋膜的走向和其伸入乳腺后间隙的深度所决定。这是胸壁下部缺乏脂肪组织而皮下深部变薄的结果。
Nava等[1]对乳房下皱襞的解剖进行了研究，用组织学分析法，通过尸体和活体解剖研究了胸部皮下区域。认为：①乳房下皱襞没有特别的组织学和组织发生；②它的形成依赖于乳房的发育和增大；③它没有特殊的解剖，就好象是一个皮下粘连带，相邻近的连接结构皮下浅层和深层是同样筋膜构架结构的不同解剖单位；④它的存在只是因为浅筋膜的加深和乳房前包膜的分离，一般被称为乳房下韧带(或称为Cooper韧带)，与相同部位的前后支持带连在一起；⑤当筋膜和前支持带被祛除时，乳房下皱襞界限丧失，只有凭医生经验来专门修复浅表筋膜系统，而获得好的、可靠的改正乳房下皱襞的轮廓。
Lockwood[2]提出了浅表筋膜系统，是一种真皮下的结构，由胶原交织成网状结构，对皮肤起支持作用。这些胶原束单独时没有什么强度，交织成网时成为一个强大的支持层。在身体的某些部位，这个支持层压缩，形成皮肤与深筋膜之间的一个强粘连带。这个粘连带在乳房表面皮肤与深筋膜粘连形成乳房下皱襞中起重要作用。
综上所述，乳房下皱襞的形成依赖于乳房的类型和良好的浅表筋膜系统的悬吊作用。
乳房下皱襞的临床意义：Bayati和Seckel[3]认为，此韧带对临床有三方面的重要性：①乳腺癌根治乳腺全切时尽可能完整保留此韧带；②乳房切除术后再造时，注意对侧乳房此韧带的位置，准确地再造乳房下皱襞韧带；③胸大肌下隆乳术剥离胸大肌时勿破坏此韧带，将此韧带自第5肋骨膜分离，会导致双乳峰出现。
乳房下皱襞的形成方法
外入路切开法：真皮脂肪浅筋膜瓣，Pennisi早在1977年就强调乳房下皱襞的美学作用，认为这是乳房全切术后再造的一个难点。Pennisi创造了真皮脂肪浅筋膜瓣法，在乳头下方6cm处标记乳房下皱襞线，切开皮肤，植入假体，将切口下缘的表皮祛除，形成真皮脂肪浅筋膜瓣，并向上翻转于假体后方，上提2cm固定于胸壁筋膜。这是一种可靠的外入路方法。
下胸壁推进皮瓣：Ryan用下胸壁推进皮瓣，将真皮固定于骨膜。此方法在乳房扩增术中很有价值，在不同形态的乳房均可造出完美明确的乳房下皱襞。再造方法是用皱襞线下方的皮瓣向上推进，去表皮将真皮折迭固定于骨膜，获得好的乳房轮廓。但有少许乳房下垂和乳房下笨大。在乳房下皱襞外入路乳房再造植入乳房假体时进行。
Versaci将Pennisi和Ryan的方法结合，乳房下皱襞线处的皮肤去表皮并切开，下方皮瓣呈舌状瓣上提，在包膜的后面与骨膜缝合，上方皮瓣反折缝合于下方皮瓣上，形成乳房下皱襞。
内入路筋膜固定术：Nava等[1]在扩张后乳房再造术中，取出扩张囊后，从囊内沿乳房下皱襞线切开乳房下皱襞部位的扩张囊包膜和部分筋膜，松解皮肤并缝合于胸壁。在包膜和浅筋膜切除后，行筋膜固定术，不需要形成下胸壁推进皮瓣或破坏皮下深层。
压线法和埋线法：谭氏等用尼龙线进行了埋线法和压线法乳房下皱襞形成术的尝试。其体会是压线法在拆线后乳房按摩是容易使乳房下皱襞固定松脱；埋线法将表层皮肤、肌肉固定于相对应的肋骨骨膜或肋间肌肌膜上，利用乳房下部的组织上提形成乳房下皱襞，效果明显可行。
乳房后含神经血管支持韧带
Wuringer等在28例乳房尸体标本的解剖研究中发现一薄水平纤维隔膜，起源于第5肋水平的胸部筋膜走向乳头，此纤维隔膜将乳房分为头侧和尾侧。此纤维隔膜位于头侧和尾侧的血管网之间，像肠系膜一样供应乳头乳晕复合体。头侧的血管网膜由胸廓内动脉和胸外侧动脉分支供应。尾侧由肋间动脉的穿支供应。此纤维隔膜是乳头主要神经支配的引导结构。隔膜的边缘向上弯曲形成垂直的中间韧带和侧韧带，将乳房和胸小肌的外侧缘连接。这些韧带同样含有常规的神经和血管供应。这些纤维隔膜和韧带构成致密结缔组织悬带，像乳罩一样作为悬吊系统。
参考文献
1 Nava M，Quattrone P，Riggio E.Focus on the breast fascial system：a new approach for inframammary fold reconstruction.Plast Reconstr Surg，1998，102(4)：1034.
2 Lockwood.TE.Superficial fascial system(SFS) of the trunk and extremities：A new concept.Plast Reconstr Surg，1991，87：1009.
临床解剖学 篇7
1资料与方法
1.1标本及来源
40只成人跟骨干标本,由承德医学院解剖教研室提供,均为国人标本,不分年龄、性别和种族,也无左右之分。所有标本无明显损伤,无畸形或严重骨性赘生物。
1.2工具和设备
解剖测量法选用工具:0~150 mm游标卡尺,精度0.01 mm,国产双角三线量角器,精度为1°,解剖器械一套,摆锯,2.0 mm克氏针若干,内固定手术器械一套。
1.3解剖观察指标
在干性标本对40侧成人跟骨干燥标本,在跟骨外侧壁上,以Gissane角的顶点起把跟骨的后关节面等分为3部分,找到后关节面最低点、中点及最高点,分别标记为A、B、C点,沿A、B、C 3点分别向跟骨底面做垂线,与跟骨底面相交于D、E、F点,测量出AD中点,标记为G点,测量CF的四等分点,分别标记为L、H、M点GH与BE相交于I点。测量出IB、IE中点,分别标记为J、K,见图1。用2.0 mm克氏针自载距突向跟骨外侧壁的J、H、K、G、I、L、M点打入克氏针,所有导针距离距下关节面和跟骨下侧壁的距离均大于5 mm,然后分别用测量克氏针与水平面及冠状面的进针角度(精确到1°)及进针长度 (不超过载距突外侧皮质,精确到1 mm),记录并做对比,同时把跟骨经载距突分别在矢状面、冠状面做剖面观察载距突的结构特点,具体数据见附表。
1.4实验方法
10具下肢标本在彩超的引导下分别定为载距突的位置,见图2。并标记载距突的中心位置,用克氏针打入,然后切开皮肤,剔除软组织,验证超声对载距突的定位,见图3。
[( ± s)(min ~ max)]
1.5统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理,计量资料用均数±标准差(±s)表示。
2结果
所有下肢标本的超声定位和解剖所得结果完全吻合,克氏针打入载距突的中心位置均在标本的载距突的中心位置上,见图4。
实验所测得各点的角度和长度:沿跟骨的冠状面和矢状面对载距突分别做剖面观察,发现载距突的骨皮质较厚,在其内侧缘可以达到2~3 mm,甚至超过跟骨丘部的皮质厚度,同时,载距突的骨小梁致密区与跟骨后关节面下方的骨小梁致密区相连续, 其结构为垂直走行结构,骨小梁细小,是跟骨最为致密的地方之一。
3讨论
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,主要发生在21~ 35岁的年轻人,且大多是活跃的人,对于累及距下关节的Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折,切开复位内固定术是目前公认的最好的治疗方案[4,5]。手术治疗可恢复跟骨宽度、高度、bohler角和避免神经肌腱受压、 减少创伤性关节炎及足外翻畸形等并发症的发生, 允许术后早期功能锻炼,预防关节僵硬,能最大限度减少骨折的并发症的发生。但由于跟骨以松质骨为主,而载距突作为跟骨内侧的一处较为特殊的结构,由于其骨质和周围软组织的结构特点,在手术治疗中起着重要的作用,其中把螺钉准确的打入载距突是临床工作中的一个要点[6,7]。国内也有学者测量了载距突的前倾角、跟骨后关节角度等数据,并依据这些数据,应用载距突和后关节面的相互关系决定螺钉的进钉方向,但这些解剖学数据在术中执行时仍存在一定的盲目性;德国学者应用术中3D影像定位,以使螺钉精确置入载距突,此种方法需术中昂贵的透视设备,术者需接受较大辐射剂量[8,9],不易在基层开展。此次试验证实彩超可以对载距突做一个无创、准确的定位,因此在复位跟骨骨折后,可以自载距突向跟骨外侧壁打入导针,然后用空心钻沿导针自跟骨外侧壁逆行打入载距突,植入跟骨接骨板后经钻出的孔道向载距突准确的打入1~2枚螺钉,方法简便可行,且价格低廉,易为广大患者所接受。
载距突是位于跟骨内侧的骨性凸起,被距骨头、 体、尾部所包围,上面的中关节面四周,有坚固的关节囊附着,外侧有距跟骨间韧带及颈韧带与距骨相连,内侧载距突、距骨和内踝之间有坚强的三角韧带相连,其下方有踇长屈肌腱紧贴于载距突下方走行, 构成了载距突相对稳定的解剖学基础,在跟骨骨折时不容易发生移位。实验中观察到载距突的骨皮质较厚,在其内侧缘可以达到2~3 mm,甚至超过跟骨丘部的皮质厚度,同时,载距突的骨小梁致密区与跟骨后关节面下方的骨小梁致密区相连续,其结构为垂直走行结构,骨小梁细小,是跟骨最为致密的地方之一。所以跟骨骨折或载距突骨折在复位后,一方面由于其稳定性,所以可以自载距突向跟骨外侧壁以比较稳定的角度打入,另外载距突的骨小梁走行与螺钉的打入呈垂直角度,且致密程度很高,所以打入载距突的螺钉可以发挥比较大的把持力和固定强度,对有效恢复跟骨的宽度发挥重要的作用。
临床解剖学 篇8
功能解剖学[1]是主要研究人体的每一个器官都及其特定的功能, 功能的变化影响器官的形态结构的改变, 器官形态结构的改变会导致功能的改变, 是研究正常人体结构与功能关系的科学。通过观察和触摸来研究人体体表标志。它是从人体解剖学体系中独立出来历史很短的一门学科, 主要包括了三个方面的主要内容; (1) 人体常见的体表标志; (2) 人体的骨骼、神经、血管、内脏器官的表面标志; (3) 体表标志和临床应用实际意义[2]。
1.1 体表标志
为了确定人体器官位置、形态、结构及功能与人体表面之间的关系, 常用体表标志的辨认。在人的活体的体表身上可以观察触摸到的骨性凸起和凹陷 (即骨性标志) , 肌的轮廓 (即肌性标志) 。
血管的搏动 (即血管标志) 和皮肤皱纹等, 均称为体表标志, 主要在临床应用治疗和针灸腧穴定位的特定性标记具有重要的意义。
1.2 功能解剖学的动态性
随着人体的运动和姿势的变化, 体表标志也不是永远不变。功能解剖学最大的特点研究对象以人为活体, 所以要求学生在学习功能解剖学这门课程必须体会体表标志的相对位置的变化规律。
2 学好功能解剖学对于康复治疗专业学生应用临床有重要的意义
康复治疗师在临床上, 主要为患者进行综合性康复治疗, 主要以患者身心功能障碍为对象, 以多种功能康复疗法为手段, 也是病、伤残综合治疗的一个组成部分。若常用的药物疗法、物理治疗 (PT) , 作业治疗 (OT) , 言语治疗 (ST) , 心理辅导与治疗, 文体治疗, 中国的传统康复治疗等等, 都是病、伤残患者尽快得到最大限度的恢复, 使身体残留部分的功能得到最充分的发挥, 以恢复伤患者和残患者的日常生活治理、学习、工作和社会的生活能力为目标, 帮助他们改善身体素质, 提高生活质量, 重返社会生活主流。在临床上主要以运动和神经系统功能解剖学知识为主要内容, 是康复治疗专业学生必须重点掌握的一门重要课程, 主要是对今后康复临床治疗工作非常重要。故学好功能解剖学知识是为康复治疗师开展一系列康复治疗工作的前提和保障[3]。
3 功能解剖学有效教学途径
功能解剖学主要研究正常人体器官位置、形态、结构和功能以及学习方法是通过观察和触摸。老师在教学过程中, 主要是能够如何有效的教会学生在不同体型、不同姿势和体位, 在患者和健康人身上及自己本人身上进行观察和触摸, 而且进行快速的体表定位, 这是教师在教学中突破的难题[4]。主要以下两个方面:
首先在教学中, 要将老师本人或学生作为活体的重点, 因为在临床上康复治疗专业的学生最终的目的是治疗疾病, 学生将来接触的对象是患者或健康人。因此, 教师在教学中要把常见的体表标志要展示给学生看, 然后学生摸到自己的体表标志, 学生之间相互触摸, 并且告诉学生位置一定要准确。例如髌骨 (即骨性标志) 位于膝关节前面, 倒三角形的扁骨, 前面粗糙。髌骨完全可以摸到;还有肱骨内侧髁、肱骨外侧髁及尺骨鹰嘴等。在临床上, 如肩周炎和网球肘及肱骨骨折, 寻找体表标志有重要的临床意义。故只有这样, 才能有利于培养学生灵活应用知识的能力。
其次, 我们作为老师还发现, 在教学实践过程中, 结合临床的康复治疗。如有效运用讲、观察、摸、量等方法, 学生最感兴趣。
3.1 讲
讲是指功能解剖学理论讲授和示教。
尽管功能解剖学的教学主要采用体表触摸、度量和观察方法来描述人体形态结构, 但是它是建立传统解剖学基础之上的。因此, 讲解时解剖学知识, 临床意义和实验方法以及PPT播放、标本讲解和示教方法。特别老师在讲解重要体表标志时, 老师先讲, 后演示, 最后结合临床的疾病;最后让学生上讲台把体表标志展示给学生们看, 对于学生错误的地方, 必须纠正, 只有这样, 才能加深同学们的印象。
3.2 观察
观察是指导学生通过看来学习功能解剖学。
首先, 教师严格要求学生认出自己或老师的体表标志。如指认出心尖搏动、桡动脉搏动等位置以及浅部肌肉的轮廓。因为康复专业毕业生在临床上, 既要掌握相关专业知识, 又要具备物理治疗能力, 作业治疗技术能力和中医传统康复治疗能力等。因此在教学中, 要求学生在活体上准确找出器官位置。
其次, 要求学生观察模型和标本时, 必须仔细辨认肌性和骨性标志, 在进行活体观察时, 让学生之间相互观察有机结合起来, 从而相互比较和纠正解剖学知识。若肩关节运动、髋关节运动和膝关节的运动等等。故只有这样, 学生和老师才能达到教学和学习的目的。
3.3 摸
摸是指导学生通过触摸、按压和敲等触摸体表的方法来学习解剖学知识[6]。
对于康复专业的学生, 教师可以讲授一些中医的推拿针灸中重要的经络腧穴, 再结合临床康复治疗的常见病。例如面瘫针刺取穴处方:人中、内关、合谷、地仓、颊车等, 教会学生寻找穴位的方法, 让学生体会如何利用体表标志有效定穴位, 才能加强学生应用知识的能力。
3.4 量
量是指导学生通过测量的方法来学习功能解剖学。
首先观察人体的主要测量点, 并分别在老师或学生及他人身上找出相应的测量点。如下肢的测量, 让患者或者学生摆好仰卧位, 必须保持左右侧对称姿势下进行, 并将双侧的结果予以对比。否则结果有误。
下肢全长:下肢伸直时由髂前上棘至内踝尖的长度
大腿长:由髂前上棘至股骨内侧髁收肌结节的长度
小腿长:由股骨收肌结节至内踝尖的长度
其次, 利用观察和触摸到体表标志进行人体测量, 这对学生正确掌握各种体表标志和脏器血管有重要的临床意义。对比正常人体各种标准值, 不仅加强学生学习功能解剖学的兴趣, 同时也教会了学生在临床应用简单人体运动功能检测方法。
综上所述, 以上几种在功能解剖学的教学方法中, 讲授理论和方法是基础, 教会学生通过观察和触摸结合临床应用处理康复治疗常见病是关键, 也是为了更好认识人体, 为医学理论和临床实践服务, 教会学生测量是对临床常见病灵活应用, 也是加强学生对知识的强化。因此, 在实践教学中, 要求学生讲解体表标志在临床上的意义, 寻找方法以及不同体位, 不同体型, 不同姿势寻找体表标志的心得体会, 这也是教师要求学生在临床上综合应用功能解剖学知识的能力。
摘要：熟悉和掌握功能解剖学知识可以为康复治疗专业与临床应用后续课程的学习打下扎实基础。功能解剖学的教学主要以人活体作为重点, 也将要人在不同体位时运动体表标志的变化作为重点。主要通过有效运用讲、观察、摸、量等方法, 才能有效结合临床的功能解剖学教学工作。
关键词：临床应用,功能解剖学,体表标志
参考文献
[1]王华侨, 韩卉.功能解剖学[M].人民卫生出版社, 2013.
[2]Back house KM, Hutchings.RT.A colour atlas.of surface anatomy[M].London:wolfe medical publicatons, 1986.
[3]林僡金, 黄焱.活体教学方法在人体解剖学中的应用体会[J].山西医科大学学报:基础医学教育版, 2006, 8 (2) :135-136.
[4]赵珠峰.浅谈四年制康复治疗专业表明解剖学的有效教学方法[J].卫生职业教育:第四军医大学出版社, 2014, 4 (2) :54-56.
[5]赵鸿生, 郭振涛.浅谈解剖学活体教学的必要性[J].解剖学杂志, 2000, 23 (3) :255.
临床解剖学 篇9
1 材料和方法
1.1 研究对象
搜集2007-07～2008-03临床申请腹部CT增强扫描(非肝脏疾病或有肝脏疾病但其部位和大小不影响肝静脉观察)的患者112例,男59例,女53例,年龄30～74岁,平均53.5岁。患有心脏病、肝硬化、布-加氏综合征和脂肪肝等任何影响肝静脉回流疾患的患者不纳入本研究中。
1.2 方法
CT扫描采用GELightSpeed16扫描机,检查前禁食4h,扫描前30min口服清水750～1000ml充盈胃肠道,先行常规CT平扫: 层厚5mm,层间距5mm,螺距为1,确定扫描平面。增强扫描层厚1.25mm,螺距1.5,矩阵512×512,管电流250mA,管电压120kV、经前臂静脉注射碘海淳(300mg/ml)100ml,注射速度为3.5ml/s,在平静呼吸的屏气状态下对比剂注射70s时进行肝静脉期扫描。
1.3 图像后处理
在GE AW4.1工作站上对扫描传入的原始数据,采用1.25mm层厚,间隔1mm进行容积再现技术(Volume Rendering, VR),最大密度投影法(Maximum Intensity Projection,MIP),多平面重建(Multi-planar reformation,MPR)后处理。包括下腔静脉、肝静脉、肝右后下静脉。
所有图像均由2名副主任医师共同阅读,并对IRHV进行确认,测量记录⑴IRHV、肝右静脉(Right Hepatic Vein RHV)的管径;⑵IRHV和 RHV的距离; ⑶IRHV与下腔静脉间的夹角。
2 结果
上腹部CT增强扫描肝静脉期显示: IRHV在第三肝门水平注入下腔静脉右侧壁(图1～6)。与门静脉右后支相伴行,呈“假平行管征”(pseudo-parellel duct sign),且位于门静脉分支的腹侧(图1),轴位图像IRHV位于门静脉分支的背侧(图2)。112例正常成人中共检出32例IRHV,其显示率为28.6 %,IRHV与下腔静脉的夹角呈锐角者9.4%(3/32),直角或近似直角者90.6%(29/32),IRHV距RHV的最小距离3.3cm,最大距离为6.7cm。IRHV的管径约为4～10.1mm,平均4.6±1.9mm, RHV的平均管径为11.6±1.3mm。IRHV与RHV的管径呈“此消彼长”的关系,IRHV粗大者,RHV相对细小,IRHV细小者,RHV较粗大(P<0.05)。
3 讨论
3.1 MSCT评价肝静脉的优势
多普勒超声、DSA、和MRI均可用于肝静脉的评价,但均有其固有局限性,而多层螺旋螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography, MSCT)。乃至近来的双源CT(Dual Source Computed Tomography)的推出,使得在不损伤空间分辨力的情况下可以覆盖更多的解剖结构[1],本研究采用了16层螺旋CT扫描仪,层厚1.25mm,重组间隔1mm,提高了纵轴方向的分辨率,有利于肝静脉细小分支的显示,本组112例患者中主肝静脉、肝短静脉及其四级分支的显示率达到了100%,最大可显示其七级分支,可充分满足对肝静脉及其解剖变异进行研究的需要。而且原始数据经工作站三维重组后,MIP图像能具体的显示肝静脉的每一级分支,VR能很好的观察肝脏段以上分支的解剖结构,空间立体感强,对于IRHV和主肝静脉、下腔静脉的立体关系显示清晰,MPR图像能清晰、真实的显示IRHV汇入下腔静脉的位置,并且为测量IRHV、RHV的管径,IRHV与RHV的间距,IRHV与下腔静脉的夹角提供真实可靠的数据[2]。
3.2 IRHV的解剖特征
对于IRHV的研究,始于20世纪50年代,1952年,Elas、Petty[3]就强调,除了三大主肝静脉外,下腔静脉肝后段还存在低位的大肝静脉,其中出现率最高,管径粗大者为IRHV,IRHV位于肝的脏面肾压迹处,开口位置较低,常有1～2mm的肝外行程。王海全等[4]用非肝病成人尸体的肝脏标本对IRHV研究的显示率为83.3%,平均管径为0.43±0.12cm。戴义华等[5]研究156 例尸肝,发现在下腔静脉肝后段下部的右前壁,于尾状突横脊以上10.30mm内,有131例存在IRHV入口,其显示率为84%。李杰等[6]利用多普勒超声对IRHV研究,其显示率为24%。张彦等[7]报道的超声显示率为28.33%,MSCT显示率为30%。本组中IRHV的显示率为28.6%。本研究结果提示,IRHV在MSCTA上的显示率与肝后间隙狭小限制了呈锐角进入下腔静脉的IRHV的正常充盈,使其管腔闭合成为“潜在”的IRHV有关,此外也与IRHV的管径、血管内造影剂浓度、剂量、注射速度,层厚、以及扫描延迟时间等影响血管成像的扫描参数有关系。有关如何提高IRHV的检出率,有待进一步的研究。
3.3 正确认识IRHV的临床意义
3.3.1 肝移植术前评估
肝移植术前了解供体及受体的肝静脉解剖结构及变异情况特别重要,尤其要观察有无IRHV,并且在冠状位测量其与RHV的距离,如果间距大于4cm,则增加了手术的时间和难度,如果IRHV管径大于5mm时,那么须保留此支并将其直接吻合到受体的下腔静脉,误结扎粗大的IRHV会引起引流肝段的萎缩或坏死[8]。肝移植手术切除平面通常位于供体肝中静脉右侧1cm处(Cantlie线),因此肝中静脉的分支及汇流入口是十分重要的,肝右叶的各段中如有分支直接汇入肝中静脉,术中应将此血管重新吻合到受体,从而改变切除平面,否则也会造成肝组织淤血甚至排斥反应。背驮式肝移植的病肝切除时须将三支肝静脉保留一定长度以便于供肝静脉吻合,但若肝静脉被浸润,保留粗大的IRHV有利于供肝的植入[9]。
3.3.2 IRHV对肝癌手术的影响
对于因肝脏恶性肿瘤而必须行肝段甚至亚段切除术的患者,肝静脉的彻底结扎是手术的关键,既可减少术中的出血,又可阻止癌细胞的肝外转移。因此在术中游离右肝叶,切断右三角韧带和冠状韧带,显露肝裸区及肝后下腔静脉时应注意位于右肾上腺静脉下方1.4cm左右处IRHV的出现,从而避免损伤造成术中难以控制的大出血[10]。如果IRHV管径大于RHV时,可行保留Ⅵ段的右肝次全切,从而改善术后残肝的功能。肝癌切除边界>1.0cm的术后复发率低于切除边界<1.0cm的术后复发率,如果IRHV与RHV的间距大,就为充分切除肝癌提供了空间,从而降低了术后肝癌的复发率。邢雪等[11]通过保留IRHV从而保存了肝右后叶下段(Ⅵ段),并在此基础上提出了4种新的切除RHV而保留IRHV的肝切除方法,可避免肝功能急性衰竭。
3.3.3 对布-加综合征(Budd-Chiari syndrome)的诊断和治疗
以往Budd-Chiari综合征主要根据下腔静脉和肝静脉的闭塞及狭窄情况分型,肝短静脉的被认识使Budd-Chiari综合征的分型更有利于治疗,目前国内外众多学者均以有无肝短静脉作为分型的标准。介入治疗已成为布-加综合征的首选,下腔静脉成形及第二肝门成形术日趋成熟,第三肝门成形术也日益在临床受到重视。无论肝静脉还是肝短静脉只要能完全代偿肝脏的血液回流,开通其中的任何一支均能达到满意的临床治疗效果。尤其是粗大的IRHV对布-加综合征的治疗和预后都有重要的意义。已有众多学者认为,扩张的肝短静脉能用来治疗某些类型的Budd-Chiari综合征。顾玉明等[12]利用第三肝门成形术(经皮腔内血管成形术及支架置入术)临床治愈了10例肝静脉型Budd-Chiari综合征,有效7例,无效3例,有效率达到了85%。
摘要：目的:描述肝右后下静脉(IRHV)CT表现,探讨其临床意义。材料和方法:对112例正常成人上腹部进行多层螺旋CT增强扫描获得原始数据,用容积再现法(VR),最大密度投影法(MIP),多平面重建(MPR)对肝右静脉(RHV)和IRHV进行图像后处理,观察并测量:RHV管径、IRHV管径、发生率、及其走行,IRHV与RHV的距离,IRHV与下腔静脉的夹角。结果:IRHV在第三肝门水平注入下腔静脉,112例正常成人中观察到32例有IRHV,其显示率为28.6%。IRHV距RHV的最小距离3.3cm,最大距离为6.7cm,平均值为4.9±1.1cm。IRHV与下腔静脉的夹角呈锐角者9.4%(3/32),直角或近似直角者90.6%(29/32)。IRHV管径与RHV管径存在“此消彼长”的关系。IRHV主要引流肝脏Ⅵ段及邻近肝组织的静脉血。结论:MSCT可以清晰地显示IRHV,可评价IRHV的解剖学特征,正确认识IRHV对肝脏疾病的诊断和治疗有重要的临床意义。
关键词：肝右后下静脉,解剖学,多层螺旋CT
参考文献
[1]Wong K,Paulson EK,Nelson RC,et al,Breath-hold three-dimensional CTof the liver with multi?detector rowhelical CT.Radiology,2001,219(1):75
[2]Nakayama Y,Imuta M,Funama Y,et al.CT portography by multi-de-tector helical CT:comparison of three rendering models.Radiation Med-icine,2002,20(6):273
[3]Elias H,Petty D.Gross anatomy of the blood vessels and ducts within the human liver.Am J Anat,1952,90(1):59
[4]王海全,邢雪.主肝静脉和肝短静脉的解剖学研究及其临床意义.中国普通外科杂志,2007,16(8):767
[5]戴义华,季荃远,刘济珩.人肝段静脉引流的应用解剖研究.中华外科杂志,1998,26(8):568
[6]李杰,李传福.肝右后下静脉的超声研究及临床意义.中国超声医学杂志,1999,11(15):825
[7]张彦,李振平.副肝静脉的影像解剖学研究.医学影像学杂志,2006,2(16):116
[8]韦力,李启强.肝短静脉注入下腔静脉壁处在肝移植中的应用.中国局解手术学杂志,1999,8(3):177
[9]刘静,李忠华,王兴海.右叶部分肝移植肝静脉的临床应用解剖.中国临床解剖学杂志,2004,22(3):234
[10]王海全,孙国锋,邢雪.肝短静脉的临床研究进展.中国现代普通外科杂志,2007,10(4):344
[11]邢雪,李洪,刘卫国.肝脏右后下静脉的临床研究.中华肝胆外科杂志,2005,11(4):279
临床解剖学 篇10
1.一般资料
资料为我校2011级临床医学专业专科学生的560份《正常人体解剖学》期末考试试卷。此次考试试卷由试卷库抽题, 满分100分。
1.1命题类型及分数值
1.2考试成绩分布
1.3分数情况
2.试卷分析
2.1试题分类
根据我校临床专业人才培养目标的要求, 学生应既具有必要的医学的理论知识, 又具备较熟练的实践技能, 更具有—定的独立分析问题与解决问题的能力。故此我们将本次《正常人体解剖学》试题分为三种类型:把以定义、概念、数据为主要内容的试题归纳为单纯记忆型;把以实验操作为主要内容的试题归纳为分析判断型;把以临床应用为主要内容的试题归纳为实际运用型。
2.2试卷的难度指数和区别指数
2.2.1试卷难度指数
难度指数P=1- (H-L) ÷2n F, 计算方法:将参加考试学生分别将各成绩按照由高分到低分排列;取前27%为高分组, 取后27%分低组。具体人数为n, H为高分组该题得分总和 ;L为低分组该题得分总和;F为该题总分。计算该题的难度指数。0.2~0.5为难度适中。
2.2.2试卷区别指数项目
区别指数R= (H-L) ÷n F, 计算方法和公式中字母的意义同上。其中, <0.15没有区别性;0.15以上有区别性;0.3有较好的区别性。
利用上述公式, 分别计算出本次考试的试题难度指数P和区别指数R。
从表五可以看出各类型题的难度指数 均在0.21~0.47之间, 难度适中。而区别指数均在0.22~0.28之间, 区别指数显著。
2.3各题型失分情况
经过对这次考试的分析, 单纯记忆型题失分最少, 总分为33分 , 平均失分5.57分 (16.88%) ; 其次是分析判断型题 , 总分为29分 , 平均失分9.72分 (33.51%) ;而实际运 用型题失 分最多, 总分为38分, 平均失分14.1分 (37.11%) 。
(单位:分)
3.结果讨论
此次考试试卷难度适中, 区分度良好, 成绩呈正态分布。通过对各题型失分的统计, 发现部分学生对单纯记忆的内容普遍掌握较好, 而对分析判断性内容掌握较差, 实际运用性内容掌握得更差。产生以上结果, 我们认为与以下因素有关:一是课堂理论教学仍以灌注式为主, 缺少教学情景设计, 导致学生死记硬背;二是理论教学与实践教学存在脱节现象, 导致学生的实验操作能力和实际运用专业知识能力较差; 三是评价学生的主要手段还是靠理论考试, 学生有单纯应付考试的思想, 考试前以背书为主。
因此, 我校《正常人体解剖学》教学改革应从教学方法和教学手段做起。在理论授课时充分利用多媒体教学课件、解剖图库、模型、实物标本等教学素材融于一体的“立体化教材”, 使难以理解的人体复杂结构尽量形象化, 实体化, 增加学生的感性认识, 有利于学生理解和记忆。实验课充分发挥解剖实验室的优势, 加强对学生动手能力的训练, 提供更多的尸体标本供学生解剖操作, 开放实验室, 配合实验课教学, 方便学生自学和课后复习。学生利用尸体解剖操作, 观察实物标本和模型等直观教具, 使学生对人体各系统器官的位置、形态及毗邻关系的学习有立体感和透视感, 同时培养学生实事求是的科学态度及观察和分析问题的能力。要改变以往以“灌输”为主的讲授方式, 践行以“学生为主, 能力为主”的教学总思路。要积极创建“教、学、做”一体的人才培养模式, 使学生在基础课课教学期间尽早、更多地接触临床实践, 培养学生独立思考问题、分析问题和解决问题的能力。
摘要：考试是学校教学工作中的一个重要环节。考试分析是检测试卷质量、反馈教学信息、总结教学经验的一个有效方法, 作者运用高等教育统计与测量的理论和方法, 对我校临床医学专业560份《正常人体解剖学》期末考试成绩及试卷试题质量进行分析, 通过对该科试卷的分析, 挖掘教学中的深层次问题, 提出合理化建议, 促进教学改革, 为提高我校教学质量夯实基础。
关键词：临床医学专业,《正常人体解剖学》,期末考试,成绩分析
参考文献
[1]周晓东.关于考试成绩评估的统计分析方法.昆明冶金高等专科学校学报, 2006.22 (5) 85∽89.
临床解剖学 篇11
【关键词】解剖锁定接骨板；锁骨骨折；内固定
【中图分类号】R 687 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0496-01
锁骨骨折在临床上占全身骨折5%～10%[1]。行切开、复位，应用锁定解剖接骨板内固定手术治疗锁骨骨折具有固定牢靠、并发症少等优点，克服了以往治疗方法的某些不足，提高了锁骨骨折的治愈率，降低了并发症的发生。自2010年8月～2012年7月运用锁骨解剖锁定接骨板治疗锁骨骨折在我院已广泛开展，应用此方法收治锁骨骨折患者6 2例，经治疗后随访疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共有62例，男性患者42例，女性20例;年龄在18～69岁之间，平均年龄为42岁;按骨折形态:锁骨横断骨折25例，斜形骨折20例，粉碎性骨折患者为17例;按骨折部位:锁骨中段骨折为43例，偏外侧段19例;损伤原因： 车祸引起锁骨骨折者为24例，不慎摔伤为36例，他人打伤所致2例;伤后3～7天后行手术治疗，平均伤后5天行手术治疗。本组均为闭合性骨折，不伴有神经、血管或胸膜及肺部损伤，95.23%移位大于1.5cm，其中3例患有2型糖尿病。
1.2 内固定材料 采用常州华森S型锁定解剖钢板。
1.3 手术方法 选择颈丛阻滞麻醉较全身静脉复合麻醉相对安全，即经济又易于操作。本组有5例患者选择全身静脉复合麻醉，麻醉成功后取仰卧位，患者伤肩棉垫垫高，以锁骨骨折处为中心，沿锁骨长轴处皮肤作长约7～9cm手术切口（手术操作熟练亦可选择小手术切口），依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及骨膜，显露骨折端，清理骨折处积血，复位满意后采用锁定解剖接骨板，适当剥离骨膜后放置于锁骨上缘，骨折处远、近段至少拧入3枚螺丝钉固定。术后稀释碘伏液及生理盐水冲洗伤口，依次缝合组织各层。本病例组中有8例较严重粉碎性骨折患者采用同种异体骨植骨。7例患者有较大游离骨折块，予侧方拉力螺钉固定。术后三角巾悬吊肢2-3天后进行患侧肩部的功能锻炼，6周后从事轻体力劳动。
2 结果
62例中有58例得到随访，4例农民工失去联系，随访时间1月～1.5年。患者中骨性愈合最早的时间为12周，最迟为5.8个月，平均4.1个月。肩关节活动功能恢复良好，43例于1年后取出内固定物，8例不足1年来取，另7例拒绝取出，其中有4例患者术后再次受外伤，伤后随访时复查X线片均未见接骨板松动、断裂、移位现象。
3 讨论
锁骨骨折在手术指征明确，对于合并神经、血管损伤的患者，漂浮肩、骨折处移位明显以及骨折处软组织嵌入的锁骨骨折患者需要手术治疗，其余患者大多数学者主张行手法复位后锁骨8字绷带外固定，但患者常难以忍受长时间的外固定束缚而拒绝治疗，一旦再受外伤则使治疗失败，本组就有3例，8字绷带固定4-6天后因不能忍受长时间外固定束缚而返院选择切开复位内固定治疗。因锁骨血供良好，一般均能愈合，手法复位8字绷带固定常遗留一定程度的锁骨畸形，临床上常见因骨折畸形愈合引起锁骨处骨性隆起、双肩不对称而影响美观，骨折畸形愈合引起胸廓出口综合征临床处理起来较棘手。既往曾经采用克氏针治疗锁骨骨折，常因抗弯力及抗旋转能力不理想引起内固定松动、断裂，导致骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合，克氏针松动外移可引起局部疼痛、溃疡或皮肤感染,导致局部皮肤经久不愈；克氏针滑脱或退针亦可造成患肩痛或针孔感染，甚至滑入肺内[2]。对于重建非锁定钢板可以任意塑形，但塑性后变形抗力有所降低，螺钉固定须穿透对侧皮质方可达到满意的固定效果，由于锁定钢板的独特设计，允许锁定螺丝钉只穿透一侧骨皮质即可达到比较理想的固定效果，对于对侧骨皮质缺损的锁骨骨折来说，即可达到较牢固的固定效果，同时可以有效地避免了锁骨下神经及血管的损伤。采用解剖锁定接骨板可隨意选取长度牢靠固定，手术时注意少破坏锁骨的血供，尽量少剥离骨膜，能容钢板置入即可，骨膜剥离的减少也能缩短骨折愈合的时间[3-4]。对粉碎性骨折，碎块软组织不予剥离，必要时须考虑行植骨术;对于侧方有较大游离骨折块的锁骨骨折，复位后予拉力螺丝钉侧方固定；对于年资较低医师、钻孔时为了防止损伤锁骨下的血管和神经，最好选用钻头限深器较为安全。总之 解剖锁定接骨板固定牢靠、操作简便，较其他内固定物具有明显的优点,可以在基层医院广泛开展应用。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，北京:人民军医出版社，2012.1 ISBN 978-7-5091-3449-8.
[2] 谢庆德.锁骨骨折克氏针内固定刺入肺内一例报告[J].骨与关节损伤杂志,2001，16(1)：21.
[3] Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP[J]. Injury， 2003，34（Suppl 2）:B31-42.
临床解剖学 篇12
行腹腔镜胆囊切除术时, 胆囊三角的分离在手术中非常重要, 胆囊动脉可在此内通过, 而胆囊动脉的起始、分支和走行等方面因人而异, 再加上此处解剖位置狭小、周围毗邻结构紧密, 所以在手术中胆囊动脉和胆管的损伤容易发生。为了减少此类并发症发生, 了解胆囊动脉的相关解剖知识是必要的。
1材料与方法
选择我校24具福尔马林固定尸体标本。以上标本尸体腹部无创伤, 腹部皮肤保存完整, 同时排除腹部有病变记录标本。尸体取仰卧位, 开腹暴露肝脏, 肝脏上翻, 暴露胆囊窝, 对胆囊稍加分离, 观察胆囊底、体、颈的位置和形态, 观察胆囊三角的毗邻结构, 暴露左右肝管。在胆囊三角内寻找胆囊动脉, 根据胆囊动脉位置, 寻找肝左右动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉。观察胆囊动脉的起源、与肝总管的位置关系等。
2结果
2.1 胆囊动脉起源
胆囊动脉主要起源于肝固有动脉、肝右动脉、肝左动脉和胃十二指肠。其中起源于肝右动脉18例占75.0%;起源于肝固有动脉4例占16.7%;起源于肝左动脉1例占4.2%;起源于胃十二指肠动脉1例占4.2%。胆囊动脉在胆囊三角内者有18例, 其余6例在胆囊三角外。
2.2 胆囊动脉走行和肝总管的位置关系
本文观察到的胆囊动脉主要为单支型和双支型。单支型16例, 其中7例走行在肝管前方, 9例走行在肝总管的后方。双支型8例, 其中2例两支同时走行在肝总管前方, 3例两支同时走行在肝总管后方, 3例两支分别走行在肝总管的前方与后方。
2.3 胆囊动脉直径
本组观测到胆囊动脉直径为0.81～3.65mm, 平均直径为 (1.67±0.39) mm。
3讨论
有报道称, 胆囊动脉起自肝右动脉占75.5%, 本文胆囊动脉起自肝右动脉占75.0%, 与报道相似;胆囊动脉起自胃十二指肠动脉占4.6%, 本文起自胃十二指肠动脉占4.2%, 与此报道相似;胆囊动脉起源自肝固有动脉占7.0%, 本文胆囊动脉起自肝固有动脉占16.7%。在本文中, 1例胆囊动脉起自肝左动脉。
在腹腔镜胆囊切除术中, 胆囊动脉出血是术中严重的并发症之一。一旦胆囊动脉出血, 多数需要中转开腹手术。胆囊动脉出血的原因主要是胆囊动脉的解剖结构和位置关系发生变异, 或者因在胆囊动脉周围的组织在术中游离过于彻底[1,2]。本文观察到, 胆囊动脉起源不同, 到达胆囊的走行位置关系也可能存在差别, 所以在术中容易导致胆囊动脉损伤。所以, 了解胆囊动脉的解剖结构和位置关系变异对此类手术至关重要。
据报道, 胆囊动脉单支型占75.5%, 双支型占24.54%, 三支型为7.87%。在本文中, 未观察到三支型胆囊动脉, 只有单支型和双支型, 分别占66.7%和33.3%。在其他研究中, 观察到了三支型胆囊动脉, 其动脉分支也较为细小。所以, 在腹腔镜手术中, 要充分了解胆囊动脉的分支情况。
临床研究发现, 在腹腔镜胆囊切除术中, 导致胆囊动脉出血的原因之一就是胆囊动脉存在分支情况, 而分支容易导致损伤出血。在腹腔镜手术中, 如果胆囊动脉是单支型的, 胆囊动脉常走行在胆囊三角内, 术中容易找到和处理。由于双支型和多支型胆囊动脉因为分支情况, 胆囊动脉可走行在胆囊三角内和胆囊三角外, 也容易找到和处理。但是对于多支型胆囊动脉分支较多, 术中不能仅满足于对胆囊三角内的胆囊动脉的处理, 在术中要多加辨别处理。胆囊动脉在胆囊三角内的前后支情况, 容易把前支当做胆囊动脉主干处理, 而后支未处理, 导致胆囊动脉端出血。而多支型胆囊动脉间往往有一定的距离, 在胆囊三角处先行阻断一支胆囊动脉, 然后仔细解剖, 妥善地处理另外的分支。对于多支型胆囊动脉, 动脉较为细小, 当术中发现胆囊动脉较为细小, 要考虑多支型胆囊动脉的可能性[3,4]。通过本文对胆囊动脉分支情况进行研究, 可为腹腔镜胆囊切除术中因分支不明导致漏扎胆囊动脉而引起术中出血。
胆囊动脉走行变异的原因很多, 在行腹腔镜胆囊切除时, 要充分认识到胆囊动脉走行可能存在的变异。对胆囊动脉进行准确结扎, 能够有效防止术中出血, 有利于对胆囊剥离, 有效地缩短了手术时间。另外, 在手术中, 避免将肝右动脉或者肝固有动脉当做胆囊动脉进行结扎切断, 导致术中出血影响肝脏血液运送。为了防止在胆囊动脉结扎时误伤肝右动脉, 术中必须确定胆囊动脉的远段走行在胆囊壁上, 要在靠近胆囊壁处对胆囊动脉进行结扎。如果因为炎症粘连等原因导致胆囊动脉辨认不清, 要紧贴胆囊和胆囊管进行分离, 避免伤及肝右动脉。术中如果正确结扎胆囊动脉, 可避免出血而导致的视野模糊, 能够有效地避免其他结构损伤。根据胆囊动脉走行存在变异情况, 要求手术操作者对胆囊动脉走行情况有详细了解, 尽可能减少术后并发症的出现。
总之, 了解胆囊动脉分支和走行变异情况, 可避免术中出现漏扎或盲目切断而导致大出血并发症, 从而保证手术效果。
参考文献
[1]刘学停, 孟翔凌, 王敬民, 等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉的解剖观察及临床意义[J].安徽医科大学学报, 2010, 45 (4) :575-576.
[2]陆武京, 刘一冰.胆囊后三角在腹腔镜胆囊切除术中的应用体会[J].实用医学杂志, 2009, 25 (20) :3359-3360.
[3]于德平, 史忠阳, 王颖, 等.胆囊三角的超声显示方法初探[J].中华现代影像学杂志, 2005, 2 (8) :763-764.