胎儿结局（共7篇）
胎儿结局 篇1
巨大胎儿是产科常见的并发症之一, 是难产及新生儿产伤的高危因素之一。目前, 全球巨大胎儿发生率呈不断上升趋势。加利福尼亚洲1960至1980年发生率由7.0%上升至10.7%[1];德国的Hessian医院过去13年中巨大胎儿发生率由7.8%升到9.3%[2], 美国报道巨大儿发生率为8.9%[3], 国内资料显示, 巨大胎儿占出生儿总数的5.62%～6.49%。
巨大胎儿不仅手术产率高, 胎儿和孕母病率亦高, 严重危害着母儿健康。现将我院2006年1月至2008年6月间分娩的巨大胎儿560例分析报道如下:
1 资料与方法
1.1 研究对象
2006年1月至2008年6月我院单胎妊娠分娩的产妇10 741例, 其中巨大胎儿560例作为观察组 (胎儿体质量≥4000g) , 发生率为5.21%。随机选取同期住院分娩的560例胎儿体质量2500～3500g的足月孕妇为对照组。回顾性分析对比两组孕妇的年龄、孕产次、孕周、分娩方式及分娩结局等因素之间的差别。
1.2 统计学方法
两组间各项指标采用t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 孕妇年龄
观察组孕妇年龄20～39岁, 平均27.82～2.88岁, 对照组23～41岁, 平均28.27～3.56岁。两组差异无统计学意义 (t=1.05, P>0.05) 。
2.2 孕产次
观察组初产妇316例 (56.43%) , 经产妇244例 (43.57%) ;对照组初产妇290例 (51.79%) , 经产妇270例 (48.21%) 。两组差异无统计学意义 (χ2=0.30, P>0.05) 。
2.3 分娩时孕周
观察组分娩孕周37～37+6w16例 (2.86%) , 38～39+6w167例 (29.82%) , 40～40+6w131例 (23.39%) , 41～41+6w220例 (39.29%) , ≥42w26例 (4.64%) 。对照组平均孕周38.5周。
2.4 分娩方式的比较
观察组巨大胎儿的剖宫产率为41.61% (包括无手术指征38例, 系产妇主动要求) , 高于对照组 (26.25%) (表1) 。
2.5 分娩结局 (表2)
2.5.1 产后出血率
观察组产后出血8例 (1.43%) , 对照组产后出血3例 (0.54%) , 两者相比, 差异有显著性 (P<0.05) 。
2.5.2 新生儿窒息
560例观察组中, 新生儿青紫窒息15例, 苍白窒息1例, 新生儿死亡2例。对照组中新生儿青紫窒息7例, 二者相比有显著差异性 (P<0.0 5) 。
3 讨论
3.1 巨大胎儿发生的相关因素
巨大胎儿的发生原因众多, 而其发生往往是多因素结果。除妊娠期糖尿病外, 与民族、人种、地区、营养以及孕妇的体重、产次、孕周、宫高、腹围、胎儿的B P D及F L等因素均有关系。本文观察组5 6 0例, 经产妇2 4 4例 (4 3.5 7%) , 妊娠逾期3 5 1例 (6 2.7%) , 过期妊娠2 6例, 说明多产可能是巨大胎儿的发生因素。同时巨大胎儿的发生与孕周增加有关, 特别与妊娠逾期有关, 巨大胎儿的发生率明显上升。但胎儿体质量与孕周无正相关。
3.2 巨大胎儿对母儿的影响
巨大胎儿在分娩过程中, 易致产程异常而造成难产、母婴并发症增多。胎儿方面可造成臂丛神经损伤、锁骨骨折、肩难产甚至死产。对母亲可造成严重的外阴、阴道、宫颈裂伤, 严重时发生子宫破裂、尾骨骨折、尿瘘、粪瘘等。肩难产是巨大胎儿经阴道分娩最危险的并发症, 国外报道肩难产发生率为0.15%～0.6%, 国内报道为0.15%[4]。肩难产一旦出现, 如果接产措施不当, 则有可能对母儿造成难以挽回的严重后果。研究证明, 肩难产的发生与胎儿体质量呈明显的正相关, 胎儿体质量≥4000g, 则肩难产的发生率为3%～12%;体质量≥4500g, 肩难产的发生率为8.4%～22.6%[4]。本文中胎儿体质量≥4500g者37例, 胎儿极端体质量重达5950g, 因肩难产, 胎儿出生后Apgar评分1分, 经抢救10min后评9分。观察组中发生肩难产27例 (4.82%) ;新生儿青紫窒息15例, 发生率2.68%;新生儿死亡2例;产后出血8例 (1.43%) , 与文献报道相符。
3.3 巨大胎儿分娩方式的选择
巨大胎儿产时处理正确与否直接关系到母婴安全与婴儿的质量。巨大胎儿阴道试产应强调在严密观察下进行。如发现活跃期异常, 或减速期延长, 或胎头下降不理想, 或胎位异常, 经积极处理后仍进展不大者, 应果断剖宫产, 尽早避免困难的阴道助产。当然对于巨大儿的孕妇, 也不需常规选择剖宫产, 也不能盲目阴道试产, 应根据不同的临床情况选择合适的分娩方式, 减少并发症的发生, 提高产科质量。
综合文献和本文资料, 产科医师在产前门诊中应重视对孕妇的宣传、指导:孕期孕妇应注意适当、合理、科学地增加营养;做一些力所能及的锻炼与劳动, 使营养吸收与消耗在人体基础上达到平衡, 以防止孕期体质量的过度增长;充分认识糖尿病对母婴的危害, 对所有孕妇及时进行糖筛查, 以便早期发现, 早期诊断、治疗;重视引起巨大胎儿的相关因素, 除考虑体质量指数等相关因素外, 在以下3项指标:子宫高度+腹围≥140cm, 胎儿BPD≥9.5cm、FL≥7.5cm及BPD+FL≥16.5cm, 具备其中两项指标以上可拟诊巨大胎儿[5]。我们应将多项指标进行综合性分析, 从而可以提高产前巨大胎儿诊断的准确性, 便于全面考虑母婴安全性, 减少各类并发症的发生, 降低母婴病率。
参考文献
[1]ModanlouHD.Large-for-Gestational-Ageneonatesan-thropometricreasonsforshoulderdystocia[J].ObstetGynecol, 1982, 60:417.
[2]BerleP.Macrosomicneonate:incidence, earlymorbidityand legalaspects:ananalysisoftheHessianperinatalstudy[J].Z GeburtShilfeNeonatol, 1997, 201 (2) :55.
[3]LangerO.Fetalmacrosomia:etiologicfactor[J].ClinObster Gynecol, 2000, 43 (2) :283.
[4]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民出版社, 2004:130-132.
[5]时平, 李丽, 赵惠芳.505例巨大胎儿分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2000, 16 (5) :295-296.
胎儿结局 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月-2013年12月于本院接受辅助生育技术并成功妊娠、获完整随访的孕妇1107例作为观察组, 其中接受人工授精后妊娠447例, IVF-ET后妊娠533例, 接受ICSI后妊娠127例。孕妇年龄21~43岁, 不育年限3~20年。另选择与观察组分娩时间和孕妇年龄相当的正常受孕孕妇1138例作为对照组。两组孕妇年龄、胎次及分娩季节因素比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
经辅助生育技术将胚胎植入子宫后2周时间进行验血、尿h CG, 如尿h CG呈阳性, 血h CG>10 U/L, 即诊断认定为妊娠。出生时体重<2500 g为低出生体重儿。出生时孕周<34周为早期早产。怀孕12~20周在本院进行优生优育咨询、产前诊断及唐氏筛查高风险者胎儿脐血穿刺检查。怀孕12~24周进行彩色B超检查了解胎儿宫内发育情况。随访妊娠者至分娩并详细记录母婴情况, 包括分娩方式、婴儿出生体重及发育等资料。比较两组孕妇围产期情况, 包括胎数、剖宫产率、早产率和早期先兆流产率和宫内窘迫等, 比较新生儿出生后窒息与否, 出生缺陷 (该项检查由产科和儿科医师共同检查, 如发现有异常者进行超声心动、X线检查等确定) , 是否有其他合并症及存活情况等。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 孕妇围产期情况比较
观察组的双胎或多胎妊娠率、剖宫产率、早产率和早期先兆流产率均明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;而对照组的胎儿宫内窘迫的发生率显著高于观察组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
2.2 两组新生儿并发症比较
观察组的死胎率、低出生体重率、出生缺陷率和新生儿死亡率均高于对照组, 但仅有低出生体重率差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。
例 (%)
*与对照组比较, P<0.05
例 (%)
*与对照组比较, P<0.05
3 讨论
辅助生殖技术 (ART) 是对配子、胚胎或者基因物质进行体内外系统操作从而获得新生命的技术[2]。自1978年世界首例试管婴儿诞生后, 30余年来ART迅猛发展并在技术层面上不断更新, 目前已广泛应用于临床, 为不孕不育的夫妇带来了曙光。目前, ART已形成一个相对完整的生殖医学技术体系, 包括体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 、人工授精 (AI) 和由其派生的胞浆内单精子注射 (ICSI) 等[3]。近年来有关报道表示, ART或增加胎儿出生缺陷和相关并发症, 本文就对辅助生殖技术应用后对孕妇和新生儿的安全性以及健康等问题进行探讨。
芬兰学者研究比较了芬兰306例经辅助生育技术妊娠和596例自然妊娠的围产期情况, 结果显示辅助生育技术导致的多胎妊娠率 (15%~30%) 要远高于自然妊娠出现的多胎妊娠率 (1%~2%) [4];本研究数据与文献结果相似, 显示经辅助生育技术出现双胎或多胎妊娠率为12.5%, 远高于自然妊娠多胎妊娠率 (5.2%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。而临床上认为, 多胎妊娠出现早产、胎膜早破、妊高征、妊娠期贫血、产后出血等产科并发症概率要明显高于单胎妊娠, 因此, 采用ART造成较高的多胎妊娠率可能是导致妊娠负面结局的主要因素。本研究数据显示, 观察组中早产发生率为30.2%, 高于对照组 (18.6%) , 而且发生早产的孕妇中, 71.5%的为双胎或多胎妊娠。研究认为由于行辅助生育技术治疗者不孕年限长, 年龄偏大, 卵子非整倍体增加及子宫内膜基质细胞中DNA含量降低, 内膜细胞中雌孕激素受体减少可使流产率高于自然妊娠的流产率 (15%~20%) [5,6,7]。本研究结果显示, 观察组有先兆流产史的孕妇显著多于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。因此, 为了保证辅助生育技术对孕妇和出生儿的安全健康, 应尽可能避免辅助生育技术造成多胎妊娠的发生, 应控制把握移植胚胎数, 对于出现超过两胎以上的孕妇, 应建议减胎以延长孕期, 减少早产, 提高存活率和安全健康。
Jackson等[8]就12 283例通过ART妊娠和1 900 000例自然单胎妊娠的情况进行了研究比较, 发现两组妊娠出现胎死率、低出生体重儿发生率的比分别为2.2%和2.7%。讨论认为, 采用辅助生育技术出生的新生儿出现低出生体重儿概率较高, 即使排除多胎妊娠的因素, 单胎妊娠出现上述情况也偏高。本研究结果显示, 观察组1107例中出现死胎30例, 低出生体重儿比例达33.6%, 新生儿死亡10例, 较对照组情况更为不乐观, 此结果与相关文献报道一致。出现这种情况可能与药物干预有关, 虽然本实验采用ART受孕时, 精卵从父母体内取出直到胚胎植入母体子宫前, 此过程包括精卵的优化、体外受精和早期胚胎发育都在实验室中操作, 确保了胚胎不会受到其他因素影响, 但整个过程受药物的调节, 包括诱发排卵以及实验室模拟体内胚胎发育的环境, 尤其是重度少弱精、无精子者需要采用ICSI技术。因此, 对采用ART受孕的孕妇应加强保胎、保健工作, 同时做好完善的产前检查。
综上所述, ART妊娠后的产前筛查是必不可少的, 包括早期诊断胎儿宫内发育情况, 筛查早期胎儿染色体异常情况, 及早决定是否继续妊娠, 对孕妇知情选择及优生优育都具有重要意义。
参考文献
[1]Bonduelle M, Liebaers I, Deketelaere V, et al.Neonatal data on a cohort of 2889 infants born after ICSI (1991-1999) and of 2995 infants born after IVF (1983-1999) [J].Hum Reprod, 2002, 17 (3) :671-694.
[2]黄荷凤.现代辅助生育技术[M].北京:人民军医出版社, 2003:198-199.
[3]梁润彩, 罗艳敏, 李国梁, 等.辅助生育技术受孕双胎与自然受孕双胎妊娠结局的分析[J].中华妇产科杂志, 2002, 37 (9) :327-330.
[4]Tummon I S, Whitmore N A, Daniel S A, et al.Transferring more embryos increases risk of heterotopic pregnancy[J].Fertil Steril, 1994, 61 (6) :1065-1067.
[5]曾梦艳, 胡玲玲.辅助生殖技术受孕单胎52例妊娠结局分析[J].中外医学研究, 2011, 9 (18) :66-67.
[6]陈蔚琳, 宋英娜, 刘俊涛, 等.自然妊娠和辅助生育技术妊娠双胎的母婴围产期预后[J].中国妇产科临床杂志, 2011, 12 (3) :183-186.
[7]赵亚琼, 包俊华, 王莹, 等.辅助生育技术中单卵双胎及其妊娠相关因素分析[J].宁夏医学杂志, 2012, 34 (9) :897-898.
胎儿结局 篇3
关键词：孕妇,孕期饮食调控,母婴结局,胎儿代谢,影响
伴随着我国社会经济的快速发展,人们的生活水平得到了明显提高,饮食结构发生了较大的转变,孕妇及胎儿的营养状况也得到了明显改善[1]。长期临床研究发现,孕期科学、合理的饮食在降低孕妇孕期并发症发生率和不良妊娠结局发生率中发挥着重要作用[2]。但临床调查结果显示,有较大一部分孕妇对孕期饮食营养存在错误认知,认为孕期应多食用一些高热量的食物。而临床研究已经证实该种饮食结构与孕期高血压、糖尿病等并发症的发生存在密切关系,可对母婴结局产生不良影响[3]。因此,现阶段制定科学、合理的孕期饮食调控方法,改善孕妇孕期营养状况已成为我国临床重点研究课题之一。我院本次研究针对不同孕期饮食调控对母婴结局及胎儿代谢的影响进行了探讨,旨在明确孕妇孕期最佳饮食调控方法。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2014年6月~2015年3月来我院接受产前检查的80例孕妇参与本次研究,80例孕妇均为单胎妊娠,孕周均小于12w,均愿意接受孕期饮食调控。采用抽签法将80例孕妇平均分为研究组和对照组。研究组孕妇的年龄为23~35(29.2±1.6)岁,孕周5~11(8.6±1.1)w。对照组孕妇的年龄为22~37(28.9±1.7)岁,孕周6~11(8.8±1.0)w。两组孕妇在参与研究前均无内科合并症,在年龄、孕周等一般资料上存在的差异无显著性(P>0.05),且在参与研究前均已在研究知情同意书上签字。
1.2 研究方法
对照组实施常规饮食调控,即告知孕妇日常生活中应多食用哪些食物和禁食哪些食物以及一些食物的合理摄入量等。制定孕期饮食知识手册,为孕妇发放,便于孕妇掌握孕期饮食知识。研究组实施个体化饮食调控,具体实施方法为:由两名研究人员严格测量孕妇身高、体重,计算出孕妇的体重指数,根据孕妇的体重指出计算出孕妇每日需要摄入体内的热量,为孕妇发放与对照组孕妇相同的孕期饮食知识手册。对孕妇进行饮食控制的原则为少量多餐、合理搭配、总量控制并配合适当运动。具体调控方法为:为孕妇发放调查表,要求孕妇在调查表中详细记录一周内的饮食情况,包括每日进食时间、食物种类、进食量等,每周孕妇或其家属来医院递交问卷或以电话的形式报告问卷结果。临床医师对孕妇的饮食情况进行综合分析,并通过面对面沟通或电话沟通的形式对孕妇的饮食情况进行反馈,告知孕妇在饮食上存在的问题及需要注意的一些事项。嘱咐孕妇定期来医院接受产前检查,对孕妇的机体营养情况进行评估,为后一步的饮食调控指导提供参考依据,饮食调控直至孕生产截止。
1.3 观察指标
观察两组孕妇的孕期并发症发生率、不良妊娠结局发生率、自然分娩率,检测两组孕妇胎儿的代谢情况,检测指标包括脐血脂联素、脐血胰岛素、糖化血红蛋白。具体检测方法为:于胎儿娩出后、胎盘娩出前采集两组孕妇脐血,使用血清离心机以3000转/min的速度离心10min,分离血清,放置在零下80摄氏度的冰箱中保存待测。脐血脂联素、脐血胰岛素采用放射免疫法测定,糖化血红蛋白使用免疫竞争抑制法测定,检测试剂均购自美国Linco公司。
1.4 统计学处理
将本次研究过程中得到的符合正态分布的研究数据统一收集,由专业的数据统计人员对研究数据进行统计学处理,使用的统计学软件版本为SPSS 24.0,孕期并发症发生率、不良妊娠结局发生率等计数型指标均采用n(%)表示,胎儿代谢指标、年龄、孕周等计量型指标均采用(x±s)表示,组间指标差异分别采用(χ2)和(t)进行检验,P<0.05表示组间指标比较存在的差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组孕妇的孕期并发症情况比较
研究组孕期并发症发生率为5.0%,对照组为22.5%,两组比较存在的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:组间孕期并发症发生率比较χ2=5.165;P=0.023
2.2 两组孕妇的妊娠结局比较
研究组孕妇的不良妊娠结局发生率为7.5%,对照组孕妇的不良妊娠结局发生率为25.0%,组间不良妊娠结局发生率比较存在的差异在统计学上具有显著性(P<0.05)。见表2。
注:组间不良妊娠结局发生率比较χ2=4.501;P=0.034
2.3 两组孕妇胎儿的代谢情况比较
脐血检测结果显示,研究组孕妇的脐血脂联素水平略高于对照组孕妇,但组间比较存在的差异无统计学意义(P>0.05),脐血胰岛素、糖化血红蛋白水平均低于对照组孕妇,组间比较存在的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 两组孕妇自然分娩率比较
研究组40例孕妇,32例孕妇自然分娩,8例孕妇剖宫产,自然分娩率为80%。对照组中,23例孕妇自然分娩,17例孕妇剖宫产,自然分娩率为57.5%。组间自然分娩率比较差异明显(χ2=4.713;P=0.030)。
3 讨论
维持胎儿在母体子宫生存的能量为胎儿通过母体获取的葡萄糖,随着孕妇妊娠周期的增加,胎儿在子宫内不断生长,从母体中获取的能量也在不断增加,因此孕期女性摄入过多食物,使脂肪组织积存,有利于胎儿在子宫内生长发育[4]。但临床研究发现,随着孕周的增加,母体内雌激素、胎盘生乳素、孕酮等抗胰岛素物质的表达水平也会逐渐上升,若饮食不合理很可能导致孕妇并发妊娠糖尿病、高血压等并发症,对母婴结局产生影响[5]。
目前,报道的临床研究已经证实孕期饮食情况与母婴结局存在明显相关性,孕期体重超重不仅会增加孕期高血压、糖尿病等并发症的发生率,还会增加孕妇的剖宫产率,同时也会对胎儿的代谢情况产生影响,增加不良妊娠结局的发生率,提示临床应重视孕妇的孕期饮食调控。现阶段我国临床多应用常规饮食调控模式对孕妇实施孕期饮食调控,在实际应用中存在较大程度的盲目性,且存在一部分孕妇对孕期饮食营养产生了误区,不愿意接受孕期饮食调控,导致不良妊娠结局的发生率居高不下[6]。相对于常规饮食调控,个体化饮食调控是近年来才被应用于临床的一种新型孕期饮食调控模式,该种饮食调控模式在实际应用中,首先明确孕妇的机体营养状况,精确计算孕妇每日需要摄入体内的营养,根据孕妇的机体营养情况,对孕妇的饮食进行科学指导和管理,避免孕妇孕期体重过轻或过重。
我院本次研究针对上述两种孕期饮食调控模式对母婴结局及胎儿代谢的影响进行分析发现,予以个体化饮食调控的研究组孕妇的孕期并发症发生率、不良妊娠结局发生率均较予以常规饮食调控的对照组孕妇低,胎儿代谢情况较对照组优。综上所述,我院认为对孕妇实施孕期个体化饮食调控,能够有效减轻饮食对胎儿代谢情况的影响,有利于改善母婴结局,值得各大医院开展应用。
参考文献
[1]尹学琼,倪瑶,吕艳,等.控制刺激性饮食联合熊去氧胆酸治疗对妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局的临床分析[J].重庆医学,2014,43(15):1941-1943.
[2]刘碧云,林江,殷秀珠,等.饮食教育对期待疗法孕妇便秘及妊娠结局的影响[J].齐鲁护理杂志,2012,18(36):3-5.
[3]孙敏娜,马瑞琼,杨孜,等.高脂饮食对早发子痫前期样改变孕鼠血脂和妊娠结局的影响[J].中华医学杂志,2010,90(19):1342-1347.
[4]郑迅风,董巨浪,杜继红,等.妊娠期糖尿病的干预治疗与妊娠结局的临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2012,08(4):372-374.
[5]邢惠卿,蔡婉静,卢敏,等.运动疗法与中医饮食干预对妊娠期糖尿病患者的妊娠结局影响[J].中国临床药理学杂志,2015,10(17):1713-1715.
胎儿结局 篇4
1资料与方法
1.1资料来源选择2010年1月至2014年6月,共收集就诊于北京大学第三医院产科,经产前Ⅲ级超声筛查标准［２］提示的非免疫性胎儿水肿33例患者进行回顾性分析。完整收集孕妇相关信息,包括既往病史、妊娠期并发症和合并症、血型相关检查、病毒检测。对胎儿进行超声诊断,明确胎儿水肿的部位和严重程度,是否合并其他系统(消化、骨骼、心血管、泌尿生殖系统等)畸形。部分孕妇进行了侵入性产前诊断:按照不同孕周采集胎儿绒毛、羊水或者脐带血进行染色体核型分析、荧光原位杂交(FISH)、单核苷酸多态(SNP)、微阵列CGH(array-CGH)。部分患者进行了脐血血常规、肝功及病毒等检测。要求终止妊娠者行依沙吖啶羊膜腔注射引产,对继续妊娠者进行随访:包括母儿围生结局和婴幼儿随访。部分存活胎儿出生后取外周血复测相关病毒检测、胎盘病理及病毒检查。
1.2诊断标准胎儿水肿均需产前超声检查诊断, 根据超声征象分类,包括典型胎儿水肿综合征和不典型胎儿水肿。典型胎儿水肿综合征是指胎儿存在两处或两处以上不同部位体腔液体异常聚积,或者胎儿存在一处体腔积液伴皮肤水肿(皮肤厚度≥5 mm)。 如果超声检查显示胎儿仅为一处组织或体腔液体聚积,则诊断为不典型胎儿水肿,根据水肿部位分别诊断为单纯性腹水、单纯性胸腔积液、单纯性心包积液、 单纯性皮肤水肿、单纯胎盘水肿等。双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS)的诊断和分期依据Quintero标准［３］。镜像综合征(mirror syn- drome)即母体、胎儿、胎盘均出现水肿［４，５］。
1.3统计学方法计数资料以率(%)表示,采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料采用均数± 标准差表示。
2结果
2.1一般情况33例诊断胎儿水肿孕妇中,平均年龄26±4岁。初产妇27例,经产妇6例。既往分娩水肿胎儿病史1例。超声检查发现胎儿水肿平均孕周为21±3周。15例孕妇行侵入性产前诊断,其中4例行绒毛膜活检,8例行羊膜腔穿刺术,1例行脐静脉穿刺术,2例行胎儿腹腔穿刺。5例TTTS孕妇中有4例进行胎儿镜激光凝固胎盘血管吻合术。
2.2胎儿水肿的部位根据前述诊断标准,33例非免疫性胎儿水肿患者中,初次发现时诊断为典型胎儿水肿综合征12例(36.36%),其中6例出现两个部位的水肿声像,3例出现3个部位的水肿声像,2例出现4个部位的水肿声像,1例出现5个部位的水肿声像。 初诊时发现不典型胎儿水肿21例(63.64%)。在后续产前检查过程中,9例不典型胎儿水肿发展为典型胎儿水肿综合征。在水肿部位分布方面,皮肤水肿占72.73%,胸腔积液占33.33%,腹腔积液占30.30%。 见表1。
2.3胎儿水肿的病因通过超声检查、侵入性产前诊断及出生后新生儿脐血、外周血及胎盘的检查,29例(87.88%)胎儿明确了水肿病因,包括宫内感染、染色体异常、TTTS、胎儿畸形,2例(6.06%)病因不明诊断为特发性胎儿水肿,2例拒绝相关检查。宫内感染引起的水肿占所有水肿胎儿的42.42%(14/33),与宫内感染有关的是微小病毒B19、EB病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒。 染色体异常占21.21% (7/33),包括21-三体3例、18-三体2例、 13-三体1例和Turner综合征(45,XO)1例,7例产妇均于20周前经羊水染色体核型分析证实后引产。 TTTS占15.15%(5/33),胎儿组织器官发育畸形占12.12%(4/33),见表2。在7例颈部淋巴水囊瘤胎儿中合并染色体异常占3例,21-三体、18-三体、45 XO各1例。
2.4妊娠结局33例患者中,4例胎死宫内,19例孕妇及家属选择放弃胎儿引产,剩余10例继续妊娠,严格产前检查至分娩,胎儿水肿总存活率24.24% (8/33)。继续妊娠患者妊娠结局见表3。5例宫内感染患者其胎儿水肿程度随孕周的增加有逐渐减轻的变化趋势,出生后监测新生儿脐血和外周血病毒变化,也逐渐转阴,宫内感染引起水肿的总体存活率15.15%(5/33),占存活胎儿比例50.00%(5/10)。
诊断镜像综合征4例患者,其中1例入院时即明确诊断,其余3例均系回顾性分析纠正诊断。4例均伴母体不同程度水肿,其中2例并发子痫前期重度,1例出现肝酶升高,1例出现血液稀释;4例均伴有胎盘水肿(包括超声胎盘增厚、肉眼观察胎盘水肿及病理检查提示绒毛水肿);4例产妇均在终止妊娠后3~7天内水肿消失,见表4。5例TTTSⅣ期患者,1例因发现时孕周超过30周,仅放羊水后终止妊娠,受血儿(水肿胎儿)早期新生儿死亡,其余4例均于孕25周前行胎儿镜下激光电凝胎盘血管吻合术,2例术后因并发症选择引产,2例继续妊娠,严格产前检查至分娩,新生儿均存活。
注:TTTS出生体重左侧系供血儿,右侧系受血儿(水肿胎儿系受血儿)
3讨论
3.1病因传统观点认为,非免疫性胎儿水肿是多种病因的晚期表现,胎儿因素包括宫内感染、染色体异常、胎儿畸形、胎儿地中海贫血性溶血病、重要器官发育不健全等;孕母因素有妊娠期高血压疾病、糖尿病、肝炎等;胎盘因素有脐带扭转、脐静脉血栓、TTTS等［６］。部分患者可有多种病因共存,共同导致了水肿的发生。本研究中,宫内感染、染色体异常、TTTS、系统畸形是引起非免疫性胎儿水肿的主要原因。
宫内感染所致胎儿水肿的机制可能包括血细胞生成障碍性贫血、心力衰竭、败血症所致的缺氧、血管内皮细胞损伤和毛细血管通透性增加等［２，７，８］。本组资料中以微小病毒B19(5例)和柯萨奇病毒(4例)感染为主,EB病毒感染也有2例。因此,对于非免疫性胎儿水肿常规应对母胎进行TORCH及细小病毒B19、柯萨奇病毒、EB病毒等相关检测以明确病因,而且还要定期复查母体外周血病毒,以便了解病毒抗体的滴度变化。由于当发现胎儿水肿时,母血IgM可能已降低到无法检测的滴度,因此,对于如何选择羊水或脐血检查病毒的最佳时间,还需进一步研究。
染色体异常的发病率与诊断胎儿水肿时的孕周成反比,因此50%~75%与染色体相关的胎儿水肿在20周之前被诊断［９］。Machin［１０］认为,染色体异常是妊娠24周前导致非免疫性胎儿水肿的最常见病因。 本研究中,因染色体异常引起胎儿水肿7例(21.21%),均于20周前经羊水穿刺产前诊断证实并引产,与既往研究结果一致。因此,对于非免疫性胎儿水肿,应建议产妇及时行羊水穿刺染色体核型分析确诊。一旦诊断出染色体异常,及时终止妊娠,防止染色体异常儿的出生。
TTTS是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的严重并发症,是由于一胎儿(供血儿)的血液通过单绒双羊胎盘浅表不平衡的血管吻合网输入另一胎儿(受血儿) 而引起的一系列病理生理改变及临床症状。TTTSⅣ 期即随着双胎输血量的增加,受血儿出现水肿现象, 本组资料中有5例为TTTSⅣ期。我院自2009年开展胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术治疗TTTS现已取得显著疗效,目前认为双胎妊娠孕早期超声准确诊断绒毛膜性、孕期密切的超声筛查以及发病后及时治疗有助于改善TTTS患者预后［１１］。因此,对于双胎妊娠,孕早期应超声诊断绒毛膜性,若为单绒毛膜双羊膜囊者,每2周1次超声检查有助于及早发现TTTS并及早干预治疗。
在胎儿结构方面,颈部水囊状淋巴管瘤又称颈部淋巴水囊瘤,值得重视,其属于先天性胚胎性淋巴管的瘤样畸形,不与血管系统相通,而与淋巴系统相通。 研究显示,淋巴水囊瘤胎儿合并染色体异常的比例很高,淋巴水囊瘤伴有胎儿水肿者预后极差,病死率高达80%~90%［１２］。本组资料中,伴有淋巴水囊瘤的胎儿共7例,其中21-三体、18-三体、45XO各1例,与文献报道相符。因此,对于早中孕期超声检查提示有胎儿淋巴水囊瘤者,建议绒毛膜穿刺或早期羊水穿刺产前诊断,对染色体正常胎儿需超声动态随访,以便早期发现胎儿水肿情况。
3.2水肿部位超声检查是诊断胎儿水肿的首选方法［２］。随着超声诊断技术的进步及临床对胎儿水肿认识的深入,其产前诊断的准确性日益提高。皮下水肿和腹腔积液可由多种机制作用产生,胸腔积液与静脉及淋巴回流受阻有关,心包积液与中心静脉压增高有关。本研究中,最常见的水肿部位是皮下水肿,占72.73%,与林胜谋等［１３］研究的腹腔积液系常见水肿部位不相符,考虑与此部位水肿发现孕周较早,且多合并有染色体异常,孕中期已终止妊娠,尚未发展到其他部位水肿有关。研究发现,水肿程度随孕周增加有所变化。本研究中有9例初诊时发现不典型胎儿水肿在随访中发展成为典型胎儿水肿综合征,提示胎儿水肿的发展可能呈渐进式,因此对胎儿水肿孕妇应当定期复查超声了解水肿程度和部位变化,以便更好地指导临床处理。但具体复查间隔尚需大样本临床研究确定。
镜像综合征是近年来被命名的一类特殊母胎水肿,其中母体水肿的进展与胎儿-胎盘水肿有关,胎儿、 胎盘和母体三者均出现水肿时即可确诊镜像综合征［４］。本组资料中4例患者都是各种原因造成胎儿水肿或胎盘水肿,继而伴发母体水肿,表现为母体-胎儿-胎盘水肿大三联综合征。有2例出现类似子痫前期的表现,回顾国外文献可知,镜像综合征与子痫前期有所不同,血液稀释可能是区别之一,而且镜像综合征是一种可逆性疾病,一旦引起胎儿-胎盘水肿的原因被治疗,随着胎儿-胎盘水肿的改善,母体症状可以消失,妊娠可以继续,但是如果不能找到或无法纠正导致胎儿-胎盘水肿的特定原因,为避免发生胎儿死亡以及母体并发症,应及时终止妊娠［４］。本组资料中3例选择引产,1例严格产前检查至分娩,剖宫产1活婴,健存。所有产妇的症状与实验室检查,均在终止妊娠后3~7天内消失,与既往文献报道一致。因此, 对于出现胎儿水肿的孕妇,除了严密监测胎儿水肿的变化外,还不要忽略了母体的并发症,多方面查找胎儿水肿原因,积极治疗胎儿水肿及母体症状,将不必要的引产降低,改善母胎预后。当然对于镜像综合征的认识目前还比较局限,今后还需要大样本临床研究进一步明确。
3.3妊娠结局胎儿水肿的临床结局,大多数学者认为不佳［１４］。 本组资料中胎儿水肿总存活率24.24%(8/33),除去引产、胎死宫内的病例,10例继续妊娠,严格产前检查至分娩,其中2例早期新生儿死亡,存活8例(80.00%,8/10)。表明选择性保留的水肿胎儿,有较好的临床结局,与既往研究［１３，１５］一致。
胎儿水肿是胎儿各种疾病的终末状态,其预后与导致胎儿水肿的病因有关。2000年Bukowski等［１５］的研究显示,导致胎儿水肿的各种病因中,染色体异常缺乏有效的治疗手段,其预后很差,存活率仅2%, 本组资料中,染色体异常引起的水肿胎儿均于早中孕期引产。本研究中,宫内感染、TTTS的胎儿存活率较高。文献报道,感染性疾病引起胎儿水肿的总体存活率约19%［１５］。本研究中,宫内感染引起水肿的总体存活率15.15%(5/33),占存活胎儿比例50.00% (5/10),与参考文献不符,考虑与这些病例首次发现水肿孕周较晚,且很少合并染色体异常及其他系统畸形有关。5例存活水肿病例中有3例系B19病毒感染,有研究显示,母体感染后,B19病毒传染给胎儿的几率是33%,胎儿死亡几率是0~9%［１６，１７］,少数B19病毒感染可自愈,其导致的水肿胎儿存活率较高。本组资料中该5例胎儿水肿的程度,出现随孕周增加而逐渐减轻的变化趋势,出生后监测新生儿脐血和外周血病毒变化,也逐渐转阴。因此,对于发现宫内感染的孕妇,不合并致死性畸形或染色体异常者,与孕妇和家属充分沟通后,可动态观察水肿的变化情况, 给予相应的处理。TTTS是存活率较高的表现为胎儿水肿的另一病因,随着胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术在国内的广泛开展,TTTS患儿的预后将逐渐提高。
综上所述,当出现胎儿水肿时,要对母体及胎儿进行全面检查与动态的观察超声变化,还要重视母体的并发症(如镜像综合征),因为脐血比羊水能获得更多的信息,建议首选脐带血穿刺进行血清学、病毒及染色体检查。对于早期筛查得知的NT增厚、淋巴水囊瘤者,应进行染色体检查,并严密监测超声变化,明确染色体异常和致死性畸形的妊娠予以终止;对有生存可能的胎儿,征求孕妇及家属同意后,积极进行宫内治疗(如改善症状的羊水减量、抽吸胎儿腹水,治疗作用的宫内输血、TTTS的胎儿镜治疗等),对改善胎儿预后,避免和降低出生缺陷具有重要意义。
摘要：目的:探讨非免疫性胎儿水肿的病因、超声特点及妊娠结局。方法:对北京大学第三医院产科于2010年1月至2014年6月收治的33例非免疫性胎儿水肿的临床资料进行回顾分析,随访其妊娠结局。结果:33例均经超声诊断,典型胎儿水肿综合征12例,单纯性皮肤水肿17例,单纯性胸腔积液3例,单纯性腹腔积液1例。发病原因中,宫内感染占42.42%(14/33),染色体异常占21.21%(7/33),双胎输血综合征占15.15%(5/33),合并其他系统畸形占12.12%(4/33)。4例胎死宫内,19例选择放弃胎儿引产,10例继续妊娠,严格产前检查至分娩,其中2例新生儿死亡,8例存活。结论:非免疫性胎儿水肿主要表现为单纯性皮肤水肿。宫内感染和染色体异常是导致非免疫性胎儿水肿的主要病因。出现非免疫性胎儿水肿的孕妇,尽早明确病因,对临床早期干预及胎儿预后具有重要意义。
胎儿结局 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的妊娠期产生胎儿脐动脉舒张末期血流缺失孕妇共22例作为研究对象。其中, 孕妇年龄一般在19~44岁, 平均年龄 (30.25±5.68) 岁, 发生胎儿脐动脉舒张末期血流缺失孕周有15~25周, 平均 (25.36±4.32) 周, 初产妇15例, 经产妇5例。所收治妊娠期产生胎儿脐动脉舒张末期血流缺失孕妇的年龄、孕周以及孕产史差异无统计学意义。
1.2 脐血流测定方法
采用广东Aloka5500彩色超声诊断仪进行诊断测定, 选用5.0 MHz频率的探头, 同时让孕妇稍左侧卧位, 进而有利于查清胎儿的位置, 利用探头在胎儿肢体侧进而探测游离段脐动脉血流, 取4~5个以上的连续稳定的波形后停顿图像, 借助仪器的帮助测得收缩期最大的血流速度和舒张末期血流速度的比值。
1.3 统计方法
数据均采用统计学软件SPSS 17.0处理, 计量资料均采用均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料以率表示, 组间比较分别采用t和χ2检验。
2 结果
22例孕妇中, 19例有合并症或并发症, 3例无合并症或并发症。19例患者中, 子痫前期13例, 其中合并胎儿生长受限5例, 慢性高血压并发子痫前期1例, 肾源性高血压并发子痫前期3例, 合并妊娠期糖尿病1例;单纯合并胎儿生长受限者1例;慢性高血压合并妊娠1例;先天性心脏病1例;原发性抗磷脂综合征1例;双胎妊娠2例, 其中1例合并一胎儿生长受限, 1例死胎。胎儿畸形3例, 分别为尿道下裂、房间隔缺损及染色体异常, 其中胎儿房间隔缺损孕妇合并重度子痫前期和合并胎儿生长受限。详情见表1, 其中发现脐动脉舒张末期血流缺失简称为AEDV, 子痫前期简称为PE, 胎儿生长受限简称为FGR, 妊娠期糖尿病GDM, 抗磷脂综合征简称APS。
3 讨论
随着剖宫产率的逐渐上升, 尤其是经历过剖宫产史的孕妇始终保持上升趋势。由于在孕妇妊娠过程中, 较易出现胎膜早破的情况出现, 这就给细菌提供了可乘之机, 影响胎儿的正常供养, 严重者还会导致胎儿死亡[4]。据资料显示, 37周之前, 出现胎膜早破的概率占分娩总数的2.0%~3.5%, 37周之后则占10%[5]。当剖宫产术后再次妊娠会经过阴道分娩, 这与剖宫产相比, 阴道分娩母婴结局更好, 在符合阴道分娩的条件下, 可以给予试产[6]。而母婴结局可以简单理解为妊娠结局。从表1可以看出, 22例孕妇中, 有15例孕妇进行的剖宫产, 其发生的脐动脉舒张末期血流缺失的平均孕周为 (28.5±1.6) 周, 7例孕妇进行的引产, 其发生的脐动脉舒张末期血流缺失的平均孕周为 (23.4±2.85) 周, 其中1例为致死性引产。两组平均孕周相互比较, 差异有统计学意义 (P=0.000 2) , 即P<0.05。因此, 一旦发生胎儿脐动脉舒张末期血流缺失时, 孕妇的合并症便会加重, 且胎儿的宫内状态不稳定, 很容易出现死胎的现象, 这时, 医护人员应立即建议终止妊娠。
如果胎盘血管外周阻力升高或者胎盘功能产生障碍时, 这时就会出现脐动脉血流阻力增加, 最终形成严重胎儿-胎盘循环不良, 出现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失。如果合并子痫前期和合并胎儿生长受限等情况的发生, 则孕妇产生胎儿脐动脉舒张末期血流缺失的机率就会增加, 严重者还会导致胎儿宫内缺氧情况的出现, 甚至危及胎儿生命[7]。
如果是妊娠高血压孕妇, 其母体的高血压会继发性的导致胎盘循环加压从而引起急性坏死性动脉炎, 使胎儿-胎盘的循环受到阻碍。而子痫或者重度子痫前期孕妇, 其脐动脉有明显变化, 会直接导致后期的预后不良的机率大大增加, 严重者还会导致胎儿直接死亡。因此, 胎儿脐动脉舒张末期血流缺失是子痫前期或者妊娠高血压孕妇, 都会直接导致母婴的不良结局, 死亡率可达50%以上[8]。
如果孕妇出现羊水过少的情况, 就是使脐动脉受到压迫, 从而导致舒张末期血流速度下降, 严重者会导致血流直接消失。因此, 羊水过少都会使胎盘的功能受到严重影响, 胎儿的生命也会受到严重威胁, 尤其是出现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失的时候, 就说明胎儿在孕妇宫内已经受到一定损害, 这时医护人员应尽快结束分娩, 以避免母婴产生不良结局。
综上所述, 一旦出现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失的情况, 这就说明胎儿受到一定的影响, 严重者会使母婴产生不良结局。因此, 出现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失是一个比较危险的信号。如果孕妇是高危妊娠, 出现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失的情况将直接宣告胎儿即将死亡, 即便胎儿有存活的可能性, 医护人员也要及时提醒患者及时终止妊娠。如果孕妇的孕周较短, 且孕妇母体病情十分严重, 应立即终止妊娠。这主要是因为继续治疗对胎儿没有任何意义, 终止妊娠能够有效避免母体遭受更加严重的影响, 进而威胁母体生命。由此看来, 胎儿脐动脉舒张末期血流缺失和母婴结局有着千丝万缕的联系。
参考文献
[1]周莉, 范玲.脐动脉舒张末期血流缺失35例的分娩时机及处理方案[J].中华围产医学杂志, 2012, 26 (4) :228-233.
[2]杨媛媛, 刘晓军, 韦雯雯.胎儿脐动脉血流速度与母婴结局的关系[J].安徽医科大学学报, 2012, 47 (9) :1110-1112.
[3]刘惠琼.剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的母婴结局分析[J].中外医疗, 2012, 31 (24) :2-3.
[4]朱丽芹, 陈荣.胎膜早破阴道分泌物异常对母婴结局的影响研究[J].中外医疗, 2013, 32 (6) :84, 86.
[5]王琳.不同孕周头位胎膜早破对母婴结局的影响[J].中国卫生产业, 2012, 9 (5) :98.
[6]刘凤琴.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择及围产儿结局[J].中国卫生产业, 2013, 10 (21) :175-176.
[7]玛丽帕提·马尔旦, 杨慧霞, 时春艳.胎儿脐动脉舒张末期血流缺失22例分析及母婴结局[J].中国妇产科临床杂志, 2014, 15 (2) :114-117.
胎儿结局 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2005年1月至2009年12月在广东省人民医院产前检查和分娩的孕产妇共12056例 (包括活产分娩和引产) , 经胎儿彩色超声心动图产前或 (和) 产后确诊为先心病151例, 确诊孕周为孕11周至产后2周, 胎儿先心病发生率为1.25% (151/12056) 。
1.2 方法
对发现胎儿心脏畸形的孕周、畸形的种类、有无做胎儿染色体检查、分娩孕周及方式、出生后复查情况、有无妊娠合并症或并发症、围生结局等临床资料进行归纳总结, 并对活产的先心病患儿追踪随访至生后5年, 分析新生儿预后。
1.2.1 胎儿先心病的诊断
根据胎儿先心病的筛查指征[4], 对所有具有母儿高危因素的孕妇进行产前筛查, 采用彩色多普勒超声心动图, 由具有胎儿心脏超声检查丰富经验的专人操作, 参照文献报道[4]对胎儿先心病进行诊断。复杂型先心病包括法洛四联症、完全型房室间隔缺损、三尖瓣下移畸形、永存动脉干、完全性大血管错位、单心室、肺动脉闭锁、右室双出口、左室发育不良、右室发育不良、完全型肺静脉异位引流、完全型心内膜垫缺损、主动脉弓中断等心血管畸形复杂的疾病。产前检查发现有心脏畸形的新生儿产后适时作超声心动图检查或心脏螺旋CT检查以确诊。
1.2.2 胎儿先心病的处理
所有产前诊断为胎儿先心病的患者均咨询心儿科, 由心儿科医师详细说明该心脏畸形的预后, 包括是否有治疗价值、是否需要手术、手术时机及预后以及所需费用等, 针对不同种类的先心病胎儿与家属充分沟通后做出相应的处理情况。对于复杂型先心病胎儿分娩 (分娩方式由产科定) 时, 新生儿科医师到场协助进行Apgar评分、体格检查、必要时行气管插管等抢救处理, 新生儿在初步处置后直接转入NICU, 由新生儿科医师针对具体情况进行必要的诊治, 包括心脏超声心动图、胸片, 甚至螺旋CT等检查, 以进一步明确诊断, 适时请小儿心脏外科医师会诊, 决定是否需要手术及手术时机、方式。简单型先心病新生儿无需转NICU, 在产科完成心脏彩超检查, 无需特殊处理, 按时出院, 嘱其3～6个月复查心脏彩超, 必要时到心儿科就诊, 其中个别患儿需要择期手术。
2 结 果
2.1 诊断时间
孕中期至产后 2周经过彩色多普勒超声心动图检查诊断151例胎儿先心病, 其中复杂型先心病89例, 占58.94%, 在孕28周以前诊断出 (最早在孕11周) 的复杂型先心病38例, 占42.70%, 产前诊断74例占83.15%;简单型先心病62例, 占41.06%。产后诊断出胎儿先心病53例, 占35.10%, 其中简单型先心病产后诊断38例, 占61.29%。见表1。
2.2 胎儿先心病的妊娠结局及随访结果
151例胎儿先心病活产104 例, 引产45例 (包括死胎引产1例) , 死产2例, 存活95例, 存活率62.91% (95/151) 。其中简单型先心病62例, 活产58例, 活产率93.55% (58/62) , 引产4例, 存活57例, 存活率91.94% (57/62) ;复杂型先心病89例, 活产46例, 活产率51.69% (46/89) , 引产41例, 死产2例, 存活38例, 存活率42.70% (38/89) 。所有新生儿出生后随访, 死亡9例 (自然死亡6例, 心脏矫形术后死亡3例) , 25例患儿行心脏矫形术治疗, 其中简单型先心病8例 (术后均存活) , 复杂型先心病17例 (术后死亡3例) 。见表2。
注:大多数患者同时存在多种畸形, 为统计方便仅以一种主要畸形计入;ASD为房间隔缺损;VSD为室间隔缺损;PDA为动脉导管未闭
2.3 产前介入性胎儿染色体的检查情况
产前诊断的98例胎儿先心病患者经知情同意后, 有67例 (68.37%) 孕妇在产前或引产同时行介入性胎儿染色体检查, 其中染色体异常11例, 发生率为16.42%, 其中6例为21-三体, 5例为18-三体。
3 讨 论
3.1 胎儿先心病的发病率
随着高分辨率、高帧频彩超广泛应用于产前诊断, 使得胎儿先心病得以更早及更准确地诊断。除PDA、小ASD以外的80%的胎儿先心病可在产前被诊断。2010年, 我国出生缺陷调查报告中, 胎儿先心病占首位。文献报道胎儿先心病占活产儿的0.7%～1%, 是我国城市0～5岁婴幼儿死亡的首要原因。目前我国胎儿先心病的发生率居高不下, 出现两种情况:一方面, 许多预后不良型胎儿先心病缺乏产前正确诊断而盲目出生;另一方面, 胎儿先心病一旦被诊断, 不论病情轻重、预后如何, 由于缺乏正确的指导, 90%以上被引产, 甚至包括可自愈的简单型胎儿先心病。我院近五年胎儿先心病的发生率占1.25% (151/12056, 包括活产及引产者) , 较文献报道高, 这与我院在心血管方面的诊疗水平一直处于较高水平, 因而很多患者由外院或外地转来, 以及我院对于妊娠期具有母儿高危因素者孕中晚期常规进行胎儿超声心动图检查, 筛查诊断率较高有关。本组资料中, 以复杂型先心病为主, 占58.94%, 产前诊断复杂型先心病占83.15% (74/89) , 大部分复杂型先心病在28周以前诊断明确 (最早甚至是孕11周) , 可以及时进行咨询、胎儿染色体的诊断, 以便在进入围生期前决定是否引产或继续妊娠;孕晚期诊断者, 大部分是外院或外地产前检查常规做筛查B超时发现心脏异常而转来我院进一步诊断的, 其中部分患者留在我院进行处理;而简单型先心病产前不易被发现, 本组资料中61.29%的患者在产后诊断, 与我们只是对具有母儿高危因素者进行筛查, 而没有对所有孕妇做胎儿超声心动图检查有关。
3.2 胎儿先心病的处理原则
正确的胎儿超声心动图的筛查、诊断和产前咨询是决定引产的关键[5]。对于产前诊断出胎儿先心病的孕妇, 建议产科、心儿科、新生儿科医生共同进行产前咨询。其目的在于提供心脏畸形的准确诊断、提供清晰可靠的预后、列出可获得的处理方法、协助父母做出最有利的处理方案。
3.2.1 简单型胎儿先心病
简单型胎儿先心病主要指ASD、VSD和PDA, 对于这类先心病者, 出生后病情轻、无血流动力学改变或仅有轻微改变, 不影响生长发育或有自愈倾向的, 可长期随访, 或等待自愈, 或择期手术或介入治疗。本组资料中, 由于得到指导, 62例简单型先心病胎儿仅引产4例 (其中2例因染色体异常引产) , 其余58例均正常出生, 成活57例 (包括10例合并其他系统畸形者) , 活产率和存活率分别为93.55%和91.94%, 胎儿没有被无辜“杀害”。对于一些需要进行手术治疗的简单型先心病, 可以进行外科修补/结扎手术或导管介入下封堵手术治疗, 外科修补手术需全身麻醉、体外循环下开胸, 创伤大, 现几乎被导管介入治疗代替, 后者具有创伤小、恢复快、只需局部麻醉等优点。本组资料中行导管介入下室间隔修补术 (4例) 和动脉导管结扎术 (4例) 的简单型先心病患儿, 术后均存活, 获得良好结局。
3.2.2 复杂型胎儿先心病
复杂型胎儿先心病存在生后无法建立双室循环的疾病:如单心室、左心发育不良、右心发育不良等, 建议尽早终止妊娠。本组资料中复杂型先心病引产率46.07% (41/89) , 接近于文献中所介绍的29%～50%[6,7]的高值, 分析原因有国情特点:①中国计划生育政策, 每个家庭只能生育一个孩子, 大家都希望出生的孩子“毫无瑕疵”;②中国医疗保险的局限, 先心病患儿要面临昂贵的医疗费用, 许多家庭无法负担, 只好寄希望于下一次妊娠;③由于本研究较集中做胎儿心脏畸形诊断, 下级医院筛查出先心病转诊而来我院确诊, 对明确诊断的复杂型先心病由专业医生向家长交代转归, 较具权威性, 孕妇多选择了引产。
随着心脏外科和内科介入技术的发展、患者的心理和经济接受能力的提高, 部分可根治、预后良好的复杂型先心病胎儿被保留, 并在新生儿期接受外科或介入治疗。此应根据风险、费用、疗效进行全面的评估, 并由家属作出最后决定。建议在具备胎儿先心病内、外科救治经验的医院出生, 或生后迅速转诊至上述医院 (绿色通道) , 使胎儿出生后得到及时、必要的治疗。如左右室流出道梗阻性先心病 (如法洛四联症、肺动脉狭窄) 及大动脉转位等复杂型先心病, 需在生后依赖动脉导管开放的治疗:生后避免吸入高浓度的氧气、静脉滴注前列腺素E, 维持动脉导管的开放, 出生后7～14天尽快进行介入或外科治疗。本组复杂型先心病89例, 除单心房/单心室/完全ASD、完全VSD及左心发育不良全部引产外, 其他种类均有活产儿, 活产率高达51.69%, 生后行心脏矫形手术者共17例, 其中出生后行右室流出道疏通术的法洛四联症2例, 术后死亡1例;出生后行肺动脉瓣交界切开术手术治疗肺动脉狭窄/闭锁5例, 术后死亡1例;生后即行大动脉调转根治术的完全性大动脉转位7例, 仅1例术后死亡, 所有患儿随访到5岁, 存活率达到42.70%, 目前生长发育均正常, 也获得较好的结局。
3.3 染色体检查在胎儿先心病诊治中的意义
文献报道胎儿先心病中40%合并染色体异常[8], 在积极救治胎儿先心病患儿的同时, 首先需要排除染色体异常, 以避免胎儿出生后才确诊, 不仅不能治愈新生儿, 还给家庭造成巨大的精神及经济负担。产前检查发现胎儿先心病宜及时行介入性产前诊断;出生后发现者, 亦应在手术治疗前检查以排除染色体异常。即使是引产放弃胎儿, 也需要在引产的同时行胎儿染色体核型分析, 以指导下次妊娠。遗憾的是, 本组资料中151例, 产前诊断的98例患者中, 只有68.37% (67/98) 的孕产妇做了染色体检查, 异常率却高达16.42% (11/67) , 即使是简单型先心病, 染色体异常也超过10%, 远远超过普通人群, 并且染色体异常的胎儿常常合并其他系统的畸形。因此, 染色体检查在胎儿先心病的干预决策过程中具有非常重大的意义。
产前诊断涉及胎儿的去留、母婴健康, 对医疗工作提出了更高的要求, 需多学科分工协作, 包括超声科、产科、心儿科、心儿外科、遗传咨询、麻醉科等。部分复杂性先心病胎儿被保留, 出生后得到相应的诊治 (甚至是根治) 后得以存活;部分复杂型先心病胎儿由于无治疗价值或因社会因素被引产, 没有对家庭造成更多的心理和经济负担。产前诊断使胎儿先心病诊断时间提前、治疗时间提前、得到最优化治疗, 以降低新生儿死亡率。建立产前诊断, 生后诊断, 生后内科、外科治疗的“一站式诊疗”模式, 被公认为胎儿先心病的最佳诊疗、防治模式。
摘要：目的:探讨各种胎儿先天性心脏病 (简称先心病) 的围生儿结局和预后, 为产前咨询、产后处理提供证据。方法:回顾性分析2005年1月至2009年12月在广东省人民医院产前和 (或) 产后经彩色超声心动图检查诊断为胎儿先心病151例的临床资料, 并分析随访至出生后1～5年的情况。结果:我院的胎儿先心病的发生率为1.25% (151/12056) , 其中活产104例, 引产45例 (包括死胎引产1例) , 死产2例;存活95例, 死亡9例 (自然死亡6例, 心脏矫形术后死亡3例) 。简单型先心病占41.06% (62/151) , 其中61.29% (38/62) 是产后诊断, 存活率91.94% (57/62) 。复杂型先心病占58.94% (89/151) , <28孕周诊断者占42.70% (38/89) , 复杂型先心病的引产率46.07% (41/89) , 存活率42.70% (38/89) 。产前诊断的98例胎儿先心病仅有67例产前行胎儿染色体核型分析, 染色体异常发生率为16.42% (11/67) 。151例胎儿先心病共有25例患儿行心脏矫形手术治疗, 其中简单型先心病8例 (术后均存活) , 复杂型先心病17例 (术后死亡3例) 。结论:简单型先心病可出生后观察、随访, 预后好;近一半复杂型先心病可以在28周内明确诊断, 某些复杂畸形可以经医患双方充分沟通后, 决定是否引产或出生后限期手术;应重视对胎儿先心病的染色体异常进行产前诊断。
关键词：先天性心脏病,咨询,随访,处理
参考文献
[1]Pradat P, Francannet C, Harris JA, et al.The epidemiology of cardio-vascular defects partⅠ:a study based on data from three large regis-tries of congenital malformations[J].Pediatr Cardol, 2003, 24 (3) :195-221.
[2]Hoffman JI, Kaplan S.The incidence of congenital heartdisease[J].J Am Coll Cardiol, 2002, 39 (12) :1890-1900.
[3]Tegnander E, Williams W, Johansen OJ, et al.Prenatal detection of heart defects in a non-selected population of30149fetuses-detection rates and outcome[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2006, 27 (3) :252-265.
[4]Rossiter JP, Callan NA.Prenatal diagnosis of congenital heart disease[J].Obstet Gynecol Clin North Am, 1993, 20 (3) :485-496.
[5]Allan LD.Antenatal diagnosis of heart disease[J].Heart, 2000, 83 (4) :367-370.
[6]Fesslova V, Nava S, Villa L.Evolution and long term outcome in cases with fetal diagnosis of congenital heart disease:italian multicenterstudy:fetal cardiology study group of the italian society of pediatr car-diology[J].Heart, 1999, 82 (5) :594-599.
[7]BuLl C.Current and potential impact of fetal diagnosis on prevalence and spectrum of serious congenital heart disease at term in the UK[J].Lancet, 1999, 354 (9) :1242-1247.
胎儿结局 篇7
关键词：彩色多普勒超声,孕晚期,血流变,胎儿,不良结局
妊娠晚期是怀孕的关键时期, 为了确保优生优育, 探寻检测孕晚期宫内胎儿的健康状况的方法成为了临床热点问题, 随着超声技术的不断发展, 目前临床上采用多普勒超声检测胎儿血液动力学改变来评价胎儿的健康状况已成为重要方法之一[1,2]。本文通过了观察彩色多普勒超声监测胎儿血流改变预测孕晚期胎儿不良结局情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009年1月~2011年12月来我院收治门诊产检及住院的妊娠28~41周的孕晚期孕妇108例, 年龄为22~39岁, 平均为 (25.08±2.25) 岁, 初产妇80例, 经产妇28例, 其中高龄产妇18例。
1.2 方法
所有孕晚期孕妇均进行常规B超检查;之后所有孕妇在知情同意后进行彩色多普勒超声检查, 随访直至胎儿出生观察其结局, 比较两种检查方法预测胎儿不良结局的符合率及准确率。
1.3 检查方法
1.3.1 二维超声方法取孕妇仰卧位, 寻到胎头, 做纵横切面的
连续扫查观察颅内及额面结构, 之后沿脊柱有头侧追踪到尾侧, 观察其连续性及完整性。同时左右侧动探头观察胎儿内脏, 之后观察胎儿四肢及胎盘状况。
1.3.2 彩色多普勒超声检查方法 (1) 在胎儿安静状况下, 采用
彩色多普勒超声寻找其腹部2~5cm处的脐带, 采样容积为2~4cm, 于要测定的UA段显示UA血流频谱并记录, 同时此UA段增大取样容积, 记录UV血流频谱。正常情况下, UA血流频谱平坦, 异常时有波动。UA血流RI>0.8, PI>1, S/D>3均为UA增高[3]。 (2) 之后寻找双顶径平面测量MCA, 自基地动脉环向左右两侧取样, 将取样容积至于MCA中段, 获得其多普勒血流频谱, MCA-PI/UA-PI<1时为异常[3,4]。 (3) 取胎儿矢状切面腹壁处寻脐孔, 背侧寻下腔静脉, 经肝脏向上后方, 寻肝内脐静脉窦与下腔静脉之间的DV, 当其血流波形为a波消失或倒置时为DV的多普勒血流波形异常[5]。
1.4 统计学方法
应用SPSSl3.0统计软件, 计量资料比较用t检验, 计数资料比较用χ2或方差分析检验, P<0.05, 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种方法监测符合情况
对新生儿进行检查, 108例新生儿, 其存在不良结局的患儿30例, 占27.78%;二维超声检查结果为18.52%, 与随访结果比较, χ2=2.602, P>0.05, 二者差异无统计学意义;彩色多普勒超声检查结果26.85%, 与随访结果比较, χ2=0.023, P>0.05, 二者差异无统计学意义。二维超声与彩色多普勒超声结果比较, χ2=2.138, P>0.05, 二者差异无统计学意义。
2.2 彩色多普勒超声检查胎儿血流变异常以及其与胎儿不良结局分布情况
UA血流频谱增高为24例, 表现为PI、S/D单项或全项增高。其中0.1
3 讨论
监测胎儿的发育情况是保证出生人口素质的方法之一, 超声检查无损伤无痛苦[6], 能直观观察胎儿动态发育情况, 采用彩色多普勒超声观察孕晚期宫内胎儿的血流变化能够有效预测胎儿的发育结局。本文通过观察比较B超与彩色多普勒超声的观察结果, 发现两者观察胎儿结局差异无统计学意义, 且与随访新生儿的情况也无统计学差异。但是彩色多普勒超声对胎儿血流变监测对预测胎儿不良结局的准确率略高于B超。
彩色多普勒超声对胎儿动静脉血流变化的观察, 常采用UA和MCA血流频谱。本文通过对UA与MCA等血流参数进行了监测, 其中0.1
UA是连接孕妇与胎儿的唯一纽带, 其血流改变及个单项值升高, 能够直接反应胎盘功能情况, 而影响胎儿发育[7]。正常情况下, 随着妊娠进入晚期PI、RI、S/D值均呈现下降趋势以确保胎儿的血液供应[8~11], 但当血管阻力增高时, 上述单项值均会升高, 因此文中观察发现宫内窘迫、脐带绕颈、心脏畸形和脑积水等不了结局胎儿均有UA异常。MCA是大脑半球血液供应的主要血管, 可直接反应颅脑血液循环的动态变化[9], 因此其PI、RI、S/D值能够测定脑血管循环阻力, 妊娠晚期后MCA-PI有下降趋势[10], 因此当期异常时本文发现胎儿发生的不良结局为宫内窘迫, 脐带绕颈和脑积水。
总之, 孕晚期采用彩色多普勒超声检查胎儿动静脉血流改变情况能够准确安全的预测胎儿的不良结局, 对产科临床具有实用价值。
参考文献
[1]谢秀芳, 李丽娟, 李银华, 等.彩色多普勒超声综合检测晚孕胎儿动静脉血流改变在围生儿不良结局中的价值[J].广东医学, 2009;30 (7) :1068~1070
[2]曲延峻, 刘莉, 宫丽华, 等.彩色多普勒超声筛查中孕期胎儿心脏畸形的临床价值[J].哈尔滨医科大学学报, 2010;44 (4) :381~383
[3]接连利, 刘清华, 吴乃森, 等.彩色多普勒超声对胎儿心脏病的诊断研究[J].中华超声影像学杂志, 2002;11 (2) :98~100
[4]李威, 赵向东, 高庆军, 等.彩色多普勒超声对胎儿心脏畸形的诊断价值[J].中国妇幼保健, 2008;23 (23) :3326~3327
[5]陈燕碧, 陈瑞华, 张璇, 等.实时三维彩色多普勒超声诊断胎儿骶尾部畸胎瘤的价值[J].广东医学, 2011;32 (12) :1567~1569
[6]高霞, 王海松, 张贵平, 等.彩色多普勒超声早期筛查胎儿先天性心脏病的临床价值分析[J].中国妇幼保健, 2010;25 (18) :2583~2584
[7]田英, 王丽, 欧红萍, 等.彩色多普勒血流显像对葡萄胎的诊断价值[J].中国医药导刊, 2011;13 (1) :166~167
[8]龚萍.经阴道彩色多普勒超声在孕早期胎儿结构异常筛查的诊断价值[J].中国医药导刊, 2011;13 (12) :2187~2188
[9]吴亮, 张艺, 江玲, 等.宫内缺氧胎儿氧疗前后彩色多普勒血流动力学变化[J].中国妇幼保健, 2011;26 (2) :282~284
[10]刘冰冰, 乔华, 李建国, 等.正常晚孕期胎儿大脑中动脉血流的彩色多普勒超声表现[J].放射学实践, 2009;24 (12) :1378~1379
[11]徐金毛, 陈桃英, 郑洪平, 等.子宫动脉胎儿脐动脉血流变化对胎儿生长受限的临床意义[J].中国医药导报, 2011;8 (9) 46, 48