肺损伤/病理学（精选7篇）
肺损伤/病理学 篇1
急性肺损伤 / 急性呼吸窘迫综合征(acute lung injury/acute respiratory distress syndrome,ALI/ARDS) 是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭,是一种临床常见危重症。 ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变,ALI是ARDS的早期阶段[1]。本课题组前期临床研究表明,发生急性肺损伤时,肺部超声表现为弥漫性彗星尾征[2], 但是缺少相关病理对比分析。本实验采用动物模型研究弥漫性彗星尾征出现的病理基础,评估弥漫性彗星尾征对提示病理改变的价值。
1材料与方法
1.1实验动物及用药雌性日本大耳白兔6只,购于北京科宇动物养殖中心,体重2.1~2.5 kg,平均(2.3±0.1)kg。 实验器材及药物包括兔台、血管钳、解剖剪、解剖刀等, 5 ml、1 ml注射器,一次性头皮针,0.9% 氯化钠溶液, 分析纯油酸,3% 戊巴比妥钠。
1.2动物模型的建立采用Philips i U22彩色多普勒超声诊断仪,浅表探头,频率4~9 MHz。实验前兔禁食8 h,称重,3% 戊巴比妥钠1 ml/kg经耳缘静脉注射麻醉, 留置头皮针,实验兔取仰卧位固定于兔台,胸部备皮。 将双侧前胸壁分为上、下肺区,共4区,经胸部超声检查留取4区的正常胸部声像图。按0.1 ml/kg油酸经耳缘静脉头皮针注入后即开始计时,动态观察4个肺区的彗星尾征,并存储图像,直至1 h结束。超声声像图显示任一肺区出现弥漫性彗星尾征则表明模型制作成功;若4个肺区均未出现弥漫性彗星尾征,则视为模型制作失败。
1.3胸部超声声像图评分标准[3]见表1。
1.4病理检查评估兔肺超声声像图后,处死、解剖家兔,取出肺脏,记录肺脏表面的颜色变化,用4% 甲醛固定标本。将兔肺的大体标本自上而下横切面取材,每个上肺区取4个横切面,每个下肺区取5个横切面进行脱水、包埋、切片及HE染色;光镜下观察肺水肿、淤血及出血的面积、部位;采用Motic Images Plus 2.0 ML计算实验兔肺每个横切面水肿、淤血及出血面积占该切面的面积百分比,记为损伤面积百分比; 按照每个横切面损伤面积百分比的严重程度分为轻度、 中度、重度,轻度:损伤面积 <15% ;中度:损伤面积15%~30%;重度:损伤面积 >30%。以每个肺区轻、中、 重度损伤所占比例确定该肺区的损伤程度。
1.5统计学方法采用SPSS 18.0软件,双上肺区与双下肺区超声声像图评分进行配对符号秩和检验,超声评分与病理损伤程度采用Spearman相关分析,P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1胸部超声声像图表现本实验采用0.1 ml/kg油酸经耳缘静脉注射6只家兔,至1 h均出现弥漫性彗星尾征,证实全部成功复制家兔胸部弥漫性彗星尾征模型。注入油酸前,4个肺区的声像图均未见彗星尾征, 为正常胸部声像图(图1A);注入油酸后,首先出现短小彗星尾征,继而出现孤立彗星尾征、轻度弥漫性彗星尾征、中度弥漫性彗星尾征、重度弥漫性彗星尾征(图1B~F)。双上肺区及双下肺区平均超声声像图评分分别为3.08分、4.08分,差异有统计学意义(Z= - 2.762, P<0.05)。双上肺区与双下肺区共24个肺区的超声声像图得分见表2。
图1 实验兔胸部超声声像图。A为正常胸部声像图,B~F分别示(箭)、孤立彗星尾征(箭)、轻度弥漫性彗星(箭)、中度弥漫性彗星尾征(箭)、重度弥漫性彗星尾(瀑布征,箭)
2.2肺脏病理表现
2.2.1大体病理兔肺形态饱满,质软,水肿明显,呈淡粉色,表面见多发暗红色出血及淤血,形态不规则(图2A)。上肺区出血不明显或呈小片状,下肺区出血较重, 多为大片状出血。腹侧肺脏出血位于下肺区,呈小片或大片状,部分出血位于肺外缘或近中线处,呈带状分布。肺脏背侧较腹侧出血严重,多呈大片状分布于下肺区,上肺区主要为小片状出血。
2.2.2镜下表现肺泡腔内充满大量粉红色水肿液和不定量红细胞,肺泡间隔增宽,毛细血管充血,炎症细胞浸润,部分出现肺泡扩张,肺泡间隔断裂。6只家兔肺脏均出现肺水肿、淤血及淤血性出血(图2B、 C),另5只家兔肺脏同时出现肺气肿、慢性支气管炎, 4只出现灶状坏死,2只出现肺萎陷。双侧上肺区以轻度损伤为主(图3A),双侧下肺区以中、重度损伤为主(图3B、C)。自肺尖至肺底肺横切面显示中心部损伤程度较边缘重。24个肺区的病理损伤程度见表3, 超声评分与病理损伤评估比较见表4。
2.3超声评分与病理损伤程度的相关性双侧兔肺实质水肿、淤血、出血的面积百分比自肺尖至肺底呈逐渐增加的趋势(表5);胸部彗星尾征超声评分与病理损伤程度呈显著正相关(r=0.819,P<0.05)。
3讨论
3.1肺的基本结构和功能单位与急性肺损伤肺小叶是肺的基本结构和功能单位,周围包以纤维结缔组织间隔,即小叶间隔。肺小叶间隔内含有小叶静脉、淋巴管和肺小叶周围间质。引起肺小叶间隔增厚的疾病可以分为肺感染性疾病、肺水肿、肺肿瘤性疾病和导致肺纤维化的一组弥漫性肺间质疾病等[4]。 Lichtenstein等[5]通过比较胸部CT与超声表现提出: 超声彗星尾征为胸膜下小叶间隔增厚的征象,是由于肺水肿或肺纤维化导致小叶间隔增厚所致。然而,对于弥漫性彗星尾征的组织学改变仍需要进一步行相关影像与病理研究。由于临床病理标本较难获得,故多采用制作肺损伤动物模型进行研究。急性肺损伤严重时表现为急性呼吸窘迫综合征。油酸诱导的急性肺损伤和临床ARDS患者在病理学表现上较为相似[6,7]。本实验采用家兔油酸模型,在模型复制成功后即刻处死实验兔,获取大体兔肺组织标本,镜下病理观察到的组织学变化为急性肺损伤后的即刻表现。
3.2胸部弥漫性彗星尾征的组织学基础弥漫性彗星尾征是急性肺损伤的早期声像图表现之一[2,8]。本实验观察到彗星尾征首先出现的部位多位于扫描切面胸膜线外侧缘,轻度弥漫性彗星尾征分布范围也多接近于胸膜线外侧缘,对应前胸壁后侧缘;而前胸壁前侧缘多无彗星尾征,提示病变自背侧向腹侧发展,此现象与本课题组前期研究ALI/ARDS声像图所提示的病变呈层状分布一致[2]。大体肉眼观察肺脏表面出血情况表明背侧面较腹侧面严重,与超声声像图的变化规律一致。由于实验家兔采取仰卧位,以上结果均符合ALI/ARDS的重力依赖作用。
大体病理观察见肺表面淤血、出血以下肺区为著; 镜下病理观察提示肺水肿、淤血及淤血性出血主要见于双下肺,呈弥漫性、区域性分布;超声声像图显示, 中、重度弥漫性彗星尾征主要分布于下肺区,部分呈区域性,与肺表面的出血区及镜下组织学改变大致对应;大体病理及镜下病理显示,肺水肿、淤血及淤血性出血是产生弥漫性彗星尾征的直接病理基础。
3.3超声评分方法与损伤程度评估目前对于彗星尾征的超声评分已有较多研究,有基于彗星尾征数量的超声评分[7],有综合彗星尾征数量、实变及胸腔积液及其分布部位进行评分[8],部分研究以肺通气治疗过程中胸部超声变化进行评分[9]。然而,用肺彗星尾征作为量化工具的有效性尚存在争议,目前常见的评估彗星尾征的做法依赖于对静止超声图像的观察,具有主观性[10,11]。本实验通过观察实验过程中出现的彗星尾征的数量及形态,既往研究[12,13,14]根据彗星尾征的特点,将彗星尾征分为5类,即短小彗星尾征、孤立彗星尾征、轻度弥漫性彗星尾征、中度弥漫性彗星尾征、 重度弥漫性彗星尾征;自短小彗星尾征至重度弥漫性彗星尾征是一个逐步加重的过程,超声评分也从1分逐步增加到5分,评分较计数彗星尾征数量方法简单, 又能细致地反映彗星尾征数量增加的程度。
上肺区超声声像图表现主要为轻度弥漫性彗星尾征,下肺区超声声像图表现主要为中度弥漫性彗星尾征。上肺区病理损伤主要为轻度,下肺区病理损伤主要为中度和重度。对24个肺区彗星尾征评分与其病理损伤程度进行相关性分析发现,两者呈显著正相关,表明胸部彗星尾征评分可以较准确地评估肺脏损伤程度。
因兔肺组织学改变主要以水肿、淤血及出血为主, 且三者界限不能区分,故依据三者主要的共同面积占该切面的百分比来评估损伤程度。实验结束时,留取的是每个肺区典型彗星尾征表现,所以病理损伤程度依据每个肺区轻、中、重度损伤所占的比例确定该肺区的损伤程度。本实验采用肺脏横切面取材方法,以每个横切面肺水肿、淤血及出血面积占该切面的百分比作为评估损伤严重程度的指标,从病理角度较直观地显示了自肺尖至肺底损伤严重程度呈逐渐增加趋势, 与弥漫性彗星尾征分布的区域一致;肺脏横切面组织结构又显示大部分中心部损伤的严重程度较边缘重。因此, 可以解释肺脏最下方近肺底的边缘切面病理损伤程度轻于上一层肺脏切面。
本实验不能准确定位声像图所对应的病理改变, 故通过病理多切面取材综合分析其病理损伤程度弥补不足。总之,油酸型动物实验显示,急性肺损伤胸部弥漫性彗星尾征的组织学改变为肺水肿、淤血及淤血性出血。超声声像图显示的弥漫性彗星尾征的范围和密度,可以提示肺实质内损伤程度,对指导治疗及预后有重要参考意义。
肺损伤/病理学 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本科2008年3月～2013年3月收治的33例ARDS患儿,全部患儿的诊断过程均符合中华医学会呼吸病学分会2000年制定的ARDS诊断标准[3]。根据不同类型的肺损伤原因将患儿分为原发组(原发性肺损伤所致ARDS)和继发组(继发性肺损伤所致ARDS),其中原发组共20例患儿,其中男13例,女7例,最小年龄为6个月,最大年龄为7岁,平均年龄为(4.2±1.1)岁,肺损伤因素：(1)肺部感染(14例)；(2)肺挫伤(4例)；(3)误吸(2例)。继发组共13例患儿,其中男8例,女5例,最小年龄为5个月,最大年龄为8岁,平均年龄为(3.8±1.0)岁,肺损伤因素：(1)弥散性血管内凝血(4例)；(2)脓毒血症(5例)；外伤(4例)。32例患儿无24 h内死亡病例。两组患儿在性别及平均年龄上差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对全部患儿体位均采取仰卧位,予以气管插管机械通气治疗,采用小潮气量压力控制通气,并针对吸氧浓度对呼气末正压值进行调节。两组患儿在机械通气开始前及机械通气后2、12、24、48 h分别抽取动脉血检测氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)及肺氧合指数(PaO2/FiO2),并记录两组患儿上述时间段的平台压、气道峰压及肺静态顺应性。
1.3 统计学方法
全部数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析,两组患儿各个时间点的指标均采用均数±标准差表示,组内各时间点指标与机械通气开始前、相同时间点两组患儿的各项指标比较采用t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者中,两组患儿在2、12、24、48 h的Pa O2、Pa O2/FiO2及肺静态顺应性显著高于通气开始前(P<0.05)。而PaCO2、平台压及气道峰压值各时间点无显著变化(P>0.05),且原发组和继发组各指标在相同时间点变化比较亦差异无统计学意义(P>0.05)。
注：组内比较,相同指标各时间点与通气前比较,aP<0.05
3 讨论
尽管目前在ARDS的治疗技术水平有所提高,但其病死率仍然居高不下,且同时儿童因肺部发育并不完善,如果发生感染、窒息或休克及其他因素导致的严重损害时则较易出现ARDS,从而进一步危及患儿的生活。目前国内外对ARDS患儿的病死率报道不一,但均为较高的比例。
ARDS为急性肺损伤的最严重的阶段,其主要临床病理生理主要特征为肺容积及肺顺应性下降,通气/血流比例出现严重失调。患者存在中性粒细胞介导的肺脏局部炎症反应,并引起肺毛细血管通透性上升,而肺部毛细血管通透性上升引起肺水肿及出现透明膜,同时还可引起肺间质纤维化。在临床上表现为低氧血症及呼吸窘迫,胸部X线片表现为双肺弥漫性浸润影,后期可引起患儿发生多器官功能衰竭。
在ARDS患儿早期病例阶段,原发性肺损伤所致的ARDS病理变化主要表现为肺泡壁出现断裂、塌陷,并存在纤维蛋白渗出和肺泡壁发生水肿。继发性肺损伤所致的ARDS则表现为血管渗透性提升,并出现间质水肿。目前,在不同病理基础上采取机械通气治疗的效果上仍存在异议。有研究认为,小潮气量下通气原发性和继发性肺损伤所致的ARDS患者治疗效果差异不显著[4]。而另有报道称,适量提高呼吸末正压并采取俯卧位通气,原发性肺损伤所致ARDS效果与继发性肺损伤所致ARDS治疗反应存在差异[5]。而本文研究中,两组患儿在2、12、24、48 h的PaO2、PaO2/FiO2及肺静态顺应性显著高于通气开始前(P<0.05)。而PaCO2、平台压及气道峰压值各时间点无显著变化(P>0.05),且原发组和继发组各指标在相同时间点变化比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。与上述部分报道一致。但考虑本文研究中样本量较小且观察时间较短,仍需大样本长时间对两种类型肺损伤所致ARDS的病理生理变化进行研究。
参考文献
[1]孙婧婧,张育才.儿童急性肺损伤和呼吸窘迫综合征的非机械通气治疗.中国小儿急救医学,2012,19(3):327-329.
[2]陆冬梅.小儿急性呼吸窘迫综合征患儿预后相关因素研究.海南医学,2011,22(16):48-50.
[3]谢辉.小儿急性呼吸窘迫综合征预后相关因素研究.中华医师进修杂志,2011,34(27):25-27.
[4]Lim C,Kim EK,Lee JS,et a1.Comparison of the response to the prone position between pulmonary and extrapulmonaryacute respiratory distress syndrome.Intensive Care Med,2001,27(3):477-485.
肺损伤/病理学 篇3
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年8月至2012年8月期间于本院接受肺癌根除手术的66例患者为研究对象, 其中男39例, 女27例, 年龄在21～75岁之间, 平均年龄为45.2岁。在ASA分级方面, II级42例, III级24例, 所有患者均单肺通气时间均>120 min, 并且无维持麻醉等禁忌药物, 排除低蛋白血症、肺部感染、哮喘病以及严重的心脏、肝肾等疾病。随机将66例患者分为对照组和研究组, 每组33例, 两组在ASA分级、性别、年龄等方面差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者术前均禁食、禁饮及常规的心率、血压等监测, 术前注射0.01 mg/kg的长托宁, 入室后开放静脉。两组患者保持在吸氧的条件下, 采用0.4 g/kg的舒芬太尼、0.1 mg/kg的维库溴铵、2.0 mg/kg的丙泊酚、0.05 mg/kg的咪达唑仑进行麻醉诱导, 相关药物用量可根据监测指标进行调节。待到麻醉诱导平稳以后对患者进行单肺机械通气, 具体为平稳插入双腔支气管导管, 并通过利用纤维支气管镜对导管位置进行调节, 以确保隔离单肺。对照组患者继续输注丙泊酚来维持麻醉效果, 研究组采用吸入七氟烷进行麻醉维持, 丙泊酚与七氟烷的药量根据BIS值调节, 需维持BIS值在50左右。手术过程中需输注0.8μg/ml舒芬太尼维持效应室浓度, 静脉注射3 mg维库溴铵维持肌松。
1.3 统计学方法
将两组患者三个观察时刻的TNF-α、IL-8含量导入到数学分析软件SPSS12.0中进行统计学分析处理, 比较两种维持麻醉方式相关观察值的差异, 分析七氟烷对肺损伤的保护作用及两组差异是否具有统计学意义。
2结果
研究组和对照组患者组内在单肺通气60 min时、双肺通气30 min时的TNF-α、IL-8含量较插管时刻升高, 且差异明显。两组患者在插管时的TNF-α、IL-8含量差异不大, 研究组患者在单肺通气60 min时、双肺通气30 min时TNF-α、IL-8含量均低于对照组, 且在双肺通气30 min时两组差异明显。具体见表1。
3讨论
随着临床医学的不断发展, 已有相当多的研究[3]表明单肺通气对肺部存在损害, 其易引起炎症反应, 2 h以上的单肺通气就可造成急性肺损伤。这是因为单肺通气过程中, 两肺含水量不一样, 肺泡腔压力差可造成不同程度的出血以及上皮细胞改变。TNF-α、IL-8是临床上公认的特异性细胞因子, 肺损伤后TNF-α、IL-8含量会有明显的增加。单肺通气造成TNF-α、IL-8因子增加的原因主要包括单肺通气引起低氧血症;机械通气本身就是一种非生理通气会对肺部存在机械损伤[4];手术过程中机械牵拉引发炎症反应;肺部缺血再灌注损伤。七氟烷是一种常用的麻醉吸入剂, 其可有效可通过促进外周血液释放细胞因子达到抑制炎症反应的作用。
本研究研究组和对照组分别采用七氟烷和丙泊酚来维持麻醉, 通过观察发现两组患者血浆中肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 、白介素8 (IL-8) 含量则差异明显, 可见七氟烷可抑制促炎症因子TNF-α、IL-8的产生, 从而起到保护肺部的作用。
摘要：目的 探讨分析七氟烷在单肺通气中对肺损伤的保护作用。方法 回顾性分析2010年8月至2012年8月期间于本院接受肺癌根除手术的66例患者的临床资料。结果 两组患者单肺通气60分钟时、双肺通气30min时的TNF-α、IL-8含量较插管时刻升高, 研究组患者在双肺通气30min时TNF-α、IL-8含量低于对照组, 且差异明显。结论 七氟烷对单肺通气肺损伤具有保护作用, 其作用机制是通过降低TNF-α、IL-8含量来实现的。
关键词：单肺通气,七氟烷,保护,作用机制
参考文献
[1]沈耀峰, 徐美英, 吴镜湘.丙泊酚及七氟烷对单肺通气老年患者脑氧供需平衡的影响.上海医学, 2010, 33 (12) :1088-1092.
[2]张德祥, 曹苏, 许忠玲, 等.单肺通气时不同通气模式对呼吸功能的影响.中华临床医师杂志 (电子版) , 2012, 6 (22) :7470-7472.
[3]倪剑武, 杨涛, 张学政, 等.七氟烷和异丙酚对单肺通气肺内分流和氧合的影响.温州医学院学报, 2010, 40 (3) :273-275.
肺损伤/病理学 篇4
关键词：非对称性肺损伤,分肺机械通气,呼吸衰竭
急性呼吸衰竭一般是由肺内因素、肺外因素所造成的换气功能或者是肺通气功能障碍, 丧失呼吸功能, 导致缺氧, 是引发患者死亡重要因素[1,2,3]。临床治疗主要为改善缺氧症状, 其中机械通气是较为重要的治疗方法。目前, 严重非对称性肺损伤或者是单肺损伤发生率逐年上升, 受到解剖不对称影响, 传统单机通气治疗无明显效果, 容易加重病情。针对上述情况, 该文对从该院2014年3月—2016年3月在该院治疗的20例因严重非对称性肺损伤致急性呼吸衰竭患者采取分肺机械通气 (DLV) 治疗, 为临床治疗提供参考, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取从2014年3月—2016年3月20例因严重非对称性肺损伤致急性呼吸衰竭, 其中12例女, 8例男;其中8例单纯胸部创伤, 10例伴其他部位损伤 (四肢骨折、脊柱、头外伤、腹部外伤) , 2例胸部肿瘤术后复张性肺水肿。按照胸CT、X线以及病史情况, 诊断患者有复张后肺水肿或者是严重肺挫伤。纳入标准:常规单腔气管插管机械通气以及有创机械通气治疗无效;符合急性呼吸衰竭相关诊断标准;无肺部慢性疾病病史。
1.2 方法
治疗前给药:持续泵入1.0μg/ (kg·h) 芬太尼 (国药准字H20113508) 、0.05 mg/ (kg·h) 咪达唑仑 (国药准字H20031037) , 可镇痛、镇静, 如果有需要泵入0.08 mg/ (kg·h) 维库溴铵 (国药准字H20066941) , 采集数据过程中利用二氧化碳分压 (PETCO2) 波形与气道压力波形明确是否受到肌肉活动影响。管路连接:在采取双腔气管插管以后, 可利用纤维支气管镜定位。通过右颈内静脉, 将漂浮导管置入, 对于左桡动脉置管, 采取动脉血压监测, 选取同步分侧肺机械通气模式, 经同步电缆线与两台德国Drager Evita 4呼吸机连接, 其中主机连接患侧肺, 从机连接健侧肺。采取分肺机械通气以前, Y型管连接1台呼吸机, 在Y型管和双腔气管导管连接处, 均放置一个PETCO2主流传感器, 进而获取左肺与右肺PETCO2。在应用2台呼吸机采取分肺机械通气时舍去Y型管, 两端外露双腔气管导管分别连接, 并将一个呼气末二氧化碳分压主流传感器放置, 获取左肺与右肺PETCO2。分肺机械通气:双机均采取同步间歇指令通气模式, 吸气时间、呼吸频率均为相同设置, 严重非对称性肺损伤患者, 受到双肺顺应性差异影响, 应注意机械通气条件。在采取分肺机械通气过程中, 单肺单腔气管插管, 应设置为常规参数。
1.3 观察指标
分别于分肺前、后24 h检查血气, 应用Swan-Ganz, 获得肺动脉楔压 (PAWP) 、静脉血氧饱和度 (Sv O2) , 详细记录各个时段静态肺顺应性 (Cst) 、气道阻力 (Raw) 、PETCO2、Pa O2/Fi O2、Sa O2、平均动脉压 (MAP) , 并计算肺内分流率 (QS/QT) 、死腔量/潮气量 (VD/VT) 。
1.4 统计方法
应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理, 以 (±s) 表示计量资料, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分肺前后循环及氧合代谢指标对比
分肺24 h Sa O2、Pa O2/Fi O2、QS/QT、MAP等指标明显优于分肺前, P<0.05, 差异有统计学意义。分肺前后循环及氧合指标对比见表1。
2.2 分肺前后呼吸力学指标对比
分肺24 h患侧肺PETCO2、患侧肺Cst、健侧肺VD/VT、患侧肺Raw优于分肺前, P<0.05, 差异有统计学意义。分肺前后呼吸力学指标对比见表2。
3 讨论
对于单机治疗无效的严重非对称性肺损伤患者, 采取分肺机械通气效果显著, 该组观察发现, 呼吸力学指标、循环代谢指标以及氧合指标明显改善。在采取分肺机械通气后未影响循环, 且MAP明显提高。严重非对称性肺损伤患者, 患侧肺血流降低, 会出现分流效应, 健侧肺血流增加, 导致死腔效应, 使得通气血流比例出现异常, 引发低氧血症。同时传统单机模式会使分流效应、死腔加重。受到顺应性、肺阻力差异影响, 气流易进入健侧肺, 过度膨胀对邻近毛细血管丛造成压迫, 减少血流, 增加健侧肺内死腔面积。对于患侧肺, 由于健侧肺膨胀, 造成区域性肺血流压迫, 血进入患侧肺, 使得该侧血多气少情况加重, 增加分流。除此之外, 健侧肺膨胀会增加肺血管阻力, 加重右心负荷, 减少右心输出量, 使得肺血流量降低, 对气血交换产生影响。由于通气血流比例异常, 随着该情况恶化, 会形成顽固性低氧血症。传统治疗中, 为改善氧合而提升PEEP会造成健侧肺膨胀, 增加发生气压伤风险。利用潮气量增加而促进通气量排出二氧化碳, 会受到气流分布不均影响, 易出现肺损伤。病情严重者, 会累及循环, 造成纵隔偏移, 甚至形成恶性循环。引入双腔气管插管, 分隔两侧主支气管, 为采取分肺机械通气奠定基础, 同时2台呼吸机的差异性通气, 能有效解决单机通气问题。
采取分肺机械通气, 能有效预防患侧肺分泌物对于健侧肺所产生的影响, 分别设置2台呼吸机参数, 可避免影响循环, 做到生理学、解剖学分隔。1931年, 该项技术在麻醉中得到应用, 目前主要在胸外科手术中应用, 事实上, 在重症医学中1976年开始应用[4,5]。现阶段的有关研究大多是集中于小样本、个案报道研究。严重非对称性肺损伤患者, 一旦出现双肺感染症状, 采取分肺机械通气治疗, 能缓解由于单机治疗所引起的顽固性低氧血症, 分隔气道, 能避免病原体扩散, 利于气道管理。对由于支气管扩张所造成的单侧肺出血, 采取分肺机械通气以后, 能控制出血, 甚至可避免采取开胸手术。对于严重阻塞性肺疾病患者, 采取单肺移植以后, 早期给予单机通气, 容易造成高碳酸血症或者是低氧血症, 对于非移植侧肺, 通气过度, 使得纵膈移位, 采取分肺机械通气, 能改善患者影像学表现以及临床症状, 防止紧急再移植。通过动物实验研究结果发现, 采取分肺机械通气治疗非对称性肺损伤实验动物, 能使单机通气氧合得到明显改善。近些年来, 有关治疗创伤性单肺严重损伤患者, 对于单机通气治疗无效者, 患侧肺大潮气量联合分肺机械通气治疗, 疗效理想, 同时开始分肺机械通气时间早晚同患者病死率有明显联系[6,7,8,9]。该组研究曾经尝试对患侧肺给予大潮气量, 气道峰压上升, 这可能是由于肺阻力、顺应性异常, 这时高PEEP使得气道打开, 在改善顺应性、阻力基础上, 潮气量逐步增加切实可行。因此, 早期对于患侧肺采取高PEEP单侧性肺保护性通气联合小潮气量, 更符合治疗急性呼吸衰竭特点, 在这一前提下, 早期给予小潮气量, 并逐步递增, 临床疗效明显提高。
但需要注意, 并非全部非对称性肺损伤或者是单肺病变都采取分肺机械通气治疗, 在机械通气治疗患者中大约占0.5%。目前, 非对称性病变在临床中发病率逐年上升, 传统机械通气治疗无效以后, 需要做出准确选择。程曦[10]等分析机械通气救治肺损伤疗效中发现, 有创或无创通气后, 氧合指数、血气指标、呼吸频率、心率等均改善, 有创组有效率 (94%) 高于无创组 (67%) 。该组研究结果显示, 分肺24 h Sa O2 (92.9±2.7) %、Pa O2/Fi O2 (253.2±41.5) mm Hg、QS/QT (12.3±4.6) %、MAP (80.8±17.5) %等指标明显优于分肺前 (P<0.05) ;分肺24 h患侧肺PETCO2 (18.7±4.6) mm Hg、患侧肺Cst (37.8±5.8) m L/cm H2O、健侧肺VD/VT (0.35±0.12) %、患侧肺Raw (10.5±2.2) cm H2O/ (L·S) 优于分肺前 (P<0.05) 。提示传统单机通气治疗无效, 可将分肺机械通气作为补救性措施, 符合上述研究结果。该组研究仍存在不足, 在实施分肺机械通气期间, 对于定位技术与双腔气管插管有着较高的要求, 双腔管位置容易出现异动, 这会对治疗效果产生影响, 治疗时需要通过多种手段定位。受到管腔差异影响, 一般需要使用专业吸痰管, 对于临床护理工作要求高, 无法作为常规手段普及[9}。严重非对称性肺损伤患者具有一定特殊性, 该组病例数量有限, 疾病种类比较单一, 并未纳入对照组进行对比研究, 所得结论也有一定限制, 同时观察时间短, 缺乏对于再住院率以及远期死亡率等指标的判断, 仍需扩大样本数量作进一步研究。
总而言之, 对严重非对称性肺损伤患者采取分肺机械通气, 可改善患者病情, 具有临床应用价值。
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急性肺栓塞病理及病理生理 篇5
肺栓塞可单发或多发, 栓子大小不一, 从微栓子到巨大的骑跨型栓子, 栓子也可经心脏时被搏动震碎成多块小柱子, 从而栓塞多处肺外周血管。当血栓使主肺动脉及主要分支栓塞后, 肺动脉压增高, 肺动脉扩张, 右心室急剧扩大静脉回流受阻而产生急性肺源性心脏病, 有右心衰竭表现。当右心室不能代偿适应增加的后负荷时, 心排血量减少, 血压下降甚至发生休克。由于心排出量降低, 反射性冠状动脉痉挛和大脑血流灌注减少, 引起呼吸困难、晕厥, 同时肺栓塞部分肺泡表面活性物质减少使肺泡萎陷, 充血性肺不张, 而血栓释放的5-羟色胺、组胺、缓激肽引起支气管痉挛、通气受限;被栓塞区域出现有通气无血流灌注带, 无灌注肺泡不能进行有效的气体交换, 使肺泡死腔增大, 肺通气/血流灌注比例失衡, 导致低氧血症。
当栓子较小时, 常可因纤维蛋白溶解系统活性增高, 血栓自溶和侧支循环形成等可无明显临床症状;如肺较大血管持续阻塞或持续有小栓子 (由于内源性纤维蛋白溶解系统有损伤或血栓进入肺血管前已发生机化, 不能进一步发生纤溶) , 肺血管可进行性闭塞致肺动脉高压继而出现慢性肺源性心脏病。肺动脉高压还与低氧、神经反射和体液机制有关。原有慢性心肺疾病者, 因常有支气管动脉血流或通气功能障碍, 故可能发生肺梗死。
急性肺栓塞实际上不是一种“静止”的疾病状态, 而是一个动态、复杂的病理生理过程。对某些急性肺栓塞来说, 可能不是单一时间点上的一次栓子脱落栓塞肺血管, 而可能是反复栓子脱落栓塞肺血管的过程, 国外对63例急性肺栓塞患者的研究中发现, 大约30%患者在确诊急性肺栓塞后, 重复通气/血流比值 (V/Q) 检查发现原正常灌注部位有新的灌注缺损区出现。值得注意的是, 该研究还发现即使在抗凝治疗情况下, 也会有新的灌注缺损区出现, 即抗凝治疗也不能完全防止栓子反复脱落的发生。其次, 栓子栓塞肺动脉后可发生溶解、机化再通或继发原位血栓形成, 这些病理生理变化的时程不同, 个体间差异也很大。研究表明, 肺栓塞更易发生于右侧和双下肺叶;肺段动脉以上的中央血栓多于亚段血栓或更远端血栓, 约70%的栓子栓塞肺动脉主干、肺叶和肺段动脉, 30%发生在亚段或更小的血管。
2 血栓的转归
急性PTE是一个复杂动态的过程, 对于急性期或度过急性期的患者, 到达肺动脉的血栓栓子可发生溶解、移位、机化和再通。
(1) 自溶及重塑:肺脏有较强的溶解血栓能力, 血栓栓子一到达肺动脉, 即开始被血管内皮细胞产生和释放的组织型纤溶酶原激活剂 (tissue plasminogen activator, t PA) 和尿激酶 (urokinase, UK) 等自身纤溶系统溶解, 在绝大多数患者可发生完全或近乎完全的溶解。既往无心肺疾患者, 血栓一般在7 d～180 d之间完全或大部分溶解, 栓塞后10 d～21 d溶解达高峰, 偶有大的栓子在51 h快速溶解, 但一般在急性PTE后6 d～8 d内血栓溶解甚少。因个体间纤溶活性及栓子的大小、栓龄不同, 患者年龄及存在的基础病变不尽相同, 血栓溶解的过程和速度差异很大。较小的及新鲜的栓子溶解较快, 而大的及陈旧的血栓溶解速度明显减慢且不完全;年龄70岁以上、原有心肺疾患者血栓溶解也较慢而且不完全;随着血栓栓子的逐步溶解, 肺动脉压及右室压下降, 血流动力学好转, 临床症状减轻。1%～2%患者血栓栓子溶解不明显, 考虑与复发PTE有关。另外, 阻塞肺动脉的血栓栓子可以在未发生溶解前即因机械作用而碎裂或重塑, 使完全阻塞的血管腔发生再通, 从而在数分钟或数小时内恢复肺血流动力学稳定性, 临床症状自行改善。
(2) 治疗后栓子的溶解:抗凝和 (或) 溶栓治疗能加速血栓栓子的溶解, 改善预后。肝素抗凝治疗能加速内源性纤维蛋白溶解过程, 阻止纤维蛋白及凝血因子的进一步沉积, 在2周内使急性PTE肺动脉血栓栓子发生溶解, 肺血流恢复。肝素抗凝后肺灌注扫描缺损改善速度:24 h减小8.3%, 2 d减小26.6%, 5 d减小36.4%, 14 d减少56.2%, 3个月时减少74.5%, 1年时减少77.2%。极少数病例, 较大的栓子在2 d内明显溶解, 残余栓子在6周内进一步溶解, 而存在心肺疾患者溶解速度延迟。由于肝素的作用只是防止血栓的进一步形成, 而肺动脉血栓栓子的溶解主要是依靠内源性纤溶系统, 所以肝素抗凝治疗1周内栓子的溶解及肺循环血流动力学的改善并不明显, 而溶栓药物能快速分解纤维蛋白 (原) 及凝血因子, 比单独肝素抗凝能更快地溶解血栓, 使阻塞的肺动脉再通, 迅速改善肺血流动力学, 同时可溶解周围深静脉血栓, 降低PTE复发率及病死率;如急性PTE用UK溶栓后2 h可使48%的患者血栓溶解, t PA溶栓后2 h可使82%的患者血栓溶解, 2 h～6 h可使血栓几乎完全溶解;但溶栓24 h后两种溶栓药效果无显著差异。研究表明, 与单独肝素抗凝治疗者对比, 早期 (24 h内) 溶栓治疗者30 d病死率及PTE复发率分别是4.7%和7.7%, 而前者病死率及PTE复发率分别是11.1%和18.7%。高危患者如合并心源性休克、严重低氧血症及巨大栓子PTE可因早期溶栓治疗明显改善预后。远期随诊结果证实, 单独肝素抗凝治疗患者肺弥散功能及毛细血管容量减少, 而溶栓患者的则正常。
脂多糖诱导的急性肺损伤模型建立 篇6
1 材料与试剂
1.1 动物
健康昆明小鼠, 体重 (18.0±2.0) g, 雄性, 由广西医科大学实验动物中心提供 (合格证号:SCXK桂2009-0002) 。
1.2 试剂
大肠杆菌脂多糖 (批号:1010A032, 美国Sigma公司) ;无菌生理盐水 (批号:A12061505, 广西裕源药业有限公司) ;多聚甲醛 (批号:20100626, 天津市博迪化工有限公司) ;小鼠hs-CRP ELISA试剂盒 (批号:201010, 美国R&D公司) ;小鼠TNF-αELISA试剂盒 (批号:201010, 美国R&D公司) ;小鼠IL-1βELISA试剂盒 (批号:201010, 美国R&D公司) 。其余试剂均为分析纯。
1.3 仪器
电热恒温培养箱 (型号:HHBII, 上海跃进医疗器械厂) ;电热恒温鼓风干燥箱 (型号:101-1-BS, 上海跃进医疗器械厂) ;高压自动灭菌器 (型号:MLS-3750, 日本三洋公司) ;低温高速离心机 (型号:ST16R, 美国热电公司) ;冰箱 (型号:BCD-192DC, 青岛海尔公司) ;全波长酶标仪 (型号:Epoch, 美国伯腾仪器有限公司) 。
2 方法
2.1 脂多糖溶液配制
将适量LPS溶于生理盐水中配制成500μg/mL的溶液, 临用现配, 剩余溶液暂放4℃冰箱内储存, 储存时间不超过24h。
2.2 4%多聚甲醛溶液配制
精确称取40g多聚甲醛, 加入pH7.4PBS溶液800mL, 磁力搅拌器搅拌加热至60℃, 滴加NaOH溶液, 完全溶解后, 冷却定容至1L, 4℃储藏备用。
2.3 小鼠尾静脉注射脂多糖剂量确定
2.3.1 动物分组与处理
选择健康昆明种小鼠50只, 按照LPS剂量 (1、2、3、4及5mg/kg) 分为5组, 各组小鼠尾静脉注射相应剂量的脂多糖, 另选择10只小鼠作为对照组, 采用等体积无菌生理盐水以同样方法尾静脉注射。摘取小鼠眼球取血, 室温下血液自然凝固30min后, 于4℃下3 000r·min-1离心20min, 分离血清, 分装冻存于-20℃。采用ELISA法检测血清中hs-CRP、IL-1β、TNF-α含量。随后摘取小鼠左肺上叶, 以4%多聚甲醛溶液固定, 常规石蜡切片, HE染色后进行病理组织镜检。
2.3.2 血清hs-CRP、IL-1β、TNF-α检测
分别采用hsCRP、IL-1β、TNF-α的ELISA检测试剂盒, 按照说明书操作。
2.4 尾静脉注射脂多糖诱导小鼠急性肺损伤的时间效应
2.4.1动物分组与处理
取雄性小鼠40只, 随机分为空白对照组 (空白组) , 不同给药时间组 (2、6、12h) ALI组, 每组10只。根据小鼠体重尾静脉注射LPS 4mg/kg, 并于给药2、6、12h后取样, 空白组小鼠尾静脉注射等体积无菌生理盐水, 于2、6、12h后取样。
2.4.2 动物标本采集
ALI各组小鼠注射LPS后, 于2、6、12h末摘取小鼠眼球取血, 室温下血液自然凝固30min后, 于4℃下3 000r·min-1离心20min, 血清分离后分装, -20℃冻存。采用ELISA法检测血清中hs-CRP、IL-1β、TNF-α含量。摘取小鼠左肺上叶, 置于4%中性甲醛溶液中固定24h, 常规脱水石蜡包埋, 制作切片, 厚度为5μm, 伊红染色 (HE染色) 。
2.4.3 血清hs-CRP、L-1β、TNF-α检测
操作同“2.3.2”。
2.5 观察指标
在实验期间, 即从开始进行尾静脉注射至实验结束为止, 观察各组小鼠的一般状态和大体标本。
2.6 检测方法
取处理好的动物标本, 于光镜下观察病理组织的形态变化。肺损伤评价指标为肺泡和间隙水肿程度、中性粒细胞浸润程度以及出血程度。设置的评估标准[22]为 (视野里) :无损伤=0;25%损伤=1;50%损伤=2;75%损伤=3;全都损伤=4。
2.7 统计学方法
采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料采用均数加减标准差 (±s) 表示, 方差齐性数据采用单因素方差分析LSD检验。▲P<0.05为差异具有统计学意义, ▲▲P<0.01为差异具有极显著统计学意义。
3 结果
3.1 小鼠一般状态和大体标本观察
对照组小鼠呼吸平稳, 进食正常, 对外界刺激反应无异常, 无死亡;肺叶外观无异常, 质软, 弹性好, 呈粉红色。脂多糖各剂量组小鼠精神萎靡, 活动减少、食欲下降、呼吸急促, 四肢、口唇发绀。脂多糖剂量达到4mg/kg后, 小鼠肺脏可见明显淤血点、出血点和水肿, 尤以6h组最为明显。
3.2 各剂量组小鼠血清L-1β、TNF-α及hs-CRP水平比较
尾静脉注射LPS后, 小鼠血清中炎症细胞因子hs-CRP、IL-1β、TNF-α水平均明显升高, LPS1组、LPS2组、LPS3组小鼠血清hs-CRP、TNF-α水平与空白对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;LPS4组、LPS5组小鼠血清hs-CRP、IL-1β、TNF-α水平显著高于空白组, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
3.3 时间效应的血清hs-CRP、IL-1β、TNF-α水平比较
尾静脉注射LPS后, ALI组小鼠血清炎性细胞因子IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均明显增加且显著高于空白组, 与空白组比较差异均有统计学意义 (2h组vs空白组、6h组vs空白组、12h组vs空白组P均<0.01) 。随着时间的延长, 小鼠血清hs-CRP水平呈逐渐上升趋势;血清TNF-α水平经LPS处理2h后达到高峰, 6h时有所降低;血清IL-1β水平2h时达到高峰, 6h时IL-1β水平有所降低, 但仍高于空白组。结果见表2与图1。
3.4 水平剂量的肺组织病理学评分比较
染色HE结果显示, 空白组小鼠无明显炎症反应。对照组小鼠尾静脉注射LPS后, LPS3、LPS4、LPS5剂量均可引起小鼠肺组织充血、水肿及炎症细胞浸润, 与空白组比较差异具有统计学意义 (P<0.01) 。LPS3组小鼠肺脏HE染色镜检中仅见轻度炎症细胞浸润, 炎症反应轻微;LPS4组小鼠肺脏可见炎症细胞轻到中度浸润, 伴有组织淤血水肿, 水肿程度不等, 炎症反应较明显;LPS5组小鼠可见大量炎症细胞浸润, 并伴有淤血。LPS1组、LPS2组小鼠肺组织病理学表现与空白组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。
(±s)
(±s, n=10)
(±s, n=8, 10)
3.5 时间效应的肺组织病理学评分比较
染色HE结果显示, 空白组小鼠无明显炎症反应。对照组小鼠肺组织在光镜下发生病理学改变, 可见肺泡间隔增宽, 部分肺泡塌陷, 内浸润有较多数量的中性粒细胞, 明显充血, 中性粒细胞浸润程度与出血程度均显著高于空白组, 差异具有统计学意义 (P<0.01) , 以6h最为显著, 12h次之, 2h最弱。见表4。
(±s, n=10)
4 讨论
本研究设置了不同剂量的LPS (1、2、3、4、5mg/kg) , 旨在确定复制小鼠ALI模型的最佳条件, 通过测定血清中炎症细胞因子的水平和病理变化, 综合评价ALI模型是否成功建立。从实验结果可知, 不同剂量的脂多糖可引起不同程度的ALI:当LPS≥4mg/kg时, 小鼠出现明显的呼吸困难、四肢、口唇发绀等症状, 血清中TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平均显著升高, 出现炎症细胞浸润与组织瘀血水肿等病理学变化。该变化与ALI病程发展过程相似, 说明当LPS≥4mg/kg时, 可显著引发小鼠释放抗炎因子。当LPS剂量为5mg/kg时, 可导致小鼠死亡现象, 因此4mg/kg LPS为建立小鼠急性肺损伤模型的安全剂量。
本实验采用小鼠制备急性肺损伤模型, 尾静脉注射LPS 4mg/kg后, 对3个时间点的小鼠血清促炎因子hs-CRP、TNF-α、IL-1β水平以及肺损伤程度进行检测, 初步探讨肺损伤过程中炎性介质的相互关系及其变化规律。病理结果显示, 空白组小鼠肺组织形态结构变化不明显, 小鼠在注射LPS 2h后出现肺损伤, 损伤程度随时间变化, 6h时损伤最明显, 表现为肺泡间隔明显增厚, 部分肺泡塌陷, 大量中性粒细胞浸润, 明显充血;但至12h时, 病理变化又趋向减轻。实验结果表明, LPS注射6h时小鼠出现明显的肺组织结构损伤, 证实ALI模型复制成功。
综上所述, 从开始进行尾静脉注射至观察终点为止, 各组小鼠全部存活, 表明4mg/kg剂量的LPS安全性较高, 用于静脉注射建模安全性良好, 且病理学改变以6h时最为显著。
摘要：目的:建立脂多糖诱导的急性肺损伤模型。方法:随机将60只昆明种小鼠分为5组, 分别向小鼠尾静脉注射生理盐水和不同剂量的脂多糖, 12h后检查并评估各组小鼠的急性肺损伤情况, 以确定合适的建模脂多糖剂量。确定合适的脂多糖剂量后, 采用ELISA法分别于2、6、12h末摘取小鼠眼球取血并分离血清, 测定血清中hs-CRP、IL-1β、TNF-α水平;采用HE染色观察小鼠肺脏病理形态变化。结果:脂多糖剂量为4mg/kg时, 小鼠血清hs-CRP、IL-1β、TNF-α可持续保持较高水平。HE染色后, AIL组小鼠光镜下可见以肺泡正常结构消失、肺泡间隔明显增厚、肺泡腔内出血、大量炎性细胞浸润为主要表现的组织病理变化, 肺损伤6h最为明显。结论:向小鼠尾静脉注射脂多糖4mg/kg可成功复制AIL小鼠动物模型。
关键词：脂多糖,急性肺损伤,动物模型
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肺损伤/病理学 篇7
1 资料与方法
1.1一般资料选取2013年5月-2015年7月本院PICU救治的接受机械通气的42例重症肺炎并肺损伤的患儿作为研究对象。纳入标准: (1) 急性起病; (2) 符合中华医学会儿科分会呼吸学组制定的重症肺炎诊断标准[2]; (3) 明显的氧合障碍:氧合指数 (氧分压/用力吸氧量, Pa O2/Fi O2) ≤300 mm Hg[3]; (4) 胸部X线提示双肺纹理增厚或见网状阴影或见程度不等弥漫浸润性阴影。按照随机数字表法将所有患儿分为试验组和对照组, 每组21例。试验组中, 男14例, 女7例;平均年龄 (15.24±9.21) 个月;病原分类:病毒抗体检测阳性14例, 肺炎支原体或衣原体抗体检测阳性3例, 细菌培养阳性3例, 未检测到病原者1例;对照组中, 男13例, 女8例;平均年龄 (16.34±8.62) 个月;病原分类:病毒抗体检测阳性12例, 肺炎支原体或衣原体抗体检测阳性4例, 细菌培养阳性3例, 未检测到病原者2例。两组患儿的性别、年龄、病原分类等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2治疗方法 (1) 常规治疗:两组患儿均静脉应用抗生素或抗病毒药物治疗, 早期短程应用糖皮质激素, 脏器功能支持, 控制高血糖, 纠正水电解质紊乱及机械通气治疗。 (2) 呼吸机为德国西门子MAQUET型, 试验组机械通气的基本参数:模式:PCV;VT:6~8 m L/kg;R:20~40次/min;I/E ratio:1∶1.5~2.0;PEEP和Fi O2:根据患儿脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 选择适宜PEEP, 尽量满足Fi O2<60%而Sp O2>90%, 当Sp O2持续低于88%超过30 min时进行一次RM。RM的具体实施:操作前先将Fi O2升至100%, 持续5 min, 随后将呼吸机调至CPAP模式, 缓慢将PEEP水平升至20~30 cm H2O, 维持30 s再逐渐下调PEEP并恢复原机械通气参数, 操作期间如有不良反应则终止RM, 不良反应包括:心率<80次/min或>180次/min或增加了20次/min;收缩压<65 mm Hg, Sp O2<85%, 患儿出现气压伤或出现皮下气肿[4]。所有病例均在入院确诊重症肺炎并发肺损伤24 h内给予RM。对照组机械通气VT:8~10 m L/kg, 不进行RM, 其余参数设置与试验组相同。撤机指标:原发病控制或明显好转, 患儿一般情况稳定, 呼吸机参数下调, 模式改为SIMV及PSV:Fi O2<40%, RR<10次/min, PEEP 2~3 cm H2O, 血气分析保持正常。撤机48 h不需要重新插管为撤机成功[5]。
1.3 观察指标 (1) 记录每次RM开始、操作后5、15、60 min患儿气道峰压 (PIP) 、呼吸频率 (R) 、呼气末压力 (PEEP) 、吸入氧体积分数 (Fi O2) 、平均气道压 (Paw) 、潮气量 (VT) 、脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 、心率 (P) 、平均动脉压 (MAP) 变化, 分析比较RM前后患儿呼吸机参数、血流动力学指标变化, 本操作均告知患儿家属并获家属知情同意。 (2) 记录两组患儿机械通气上机后30 min及撤机前呼吸力学指标动态变化, 包括肺动态顺应性 (Cdyn) 、呼吸功 (Wobv) 并作对比分析。 (3) 血气分析指标:入选后机械通气前每个患儿测动脉血气分析, 机械通气后30 min血气分析并相应调整呼吸机参数, 每天上午9∶00 测血气分析直至撤机, 以上血气分析记录酸碱度 (p H) 、动脉血氧分压 (Pa O2) 、动脉血二氧化碳分压 (Pa CO2) 、氧合指数 (Pa O2/Fi O2) 比值。 (4) 观察比较两组患儿的机械通气时间、吸氧时间、住院时间、撤机成功率及并发症发生率。
1.4 统计学处理采用SPSS 17.0 软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 试验组73 次RM操作前后患儿机械通气参数及血流动力学指标比较试验组21 例患儿共进行RM操作73 例次, RM后5、15、60 min的PIP、R、PEEP、Fi O2、Paw均明显低于RM前水平, 并以RM后15 min改变幅度最明显, 形成峰值, VT、Sp O2均较RM前明显增高, 并一直维持至RM后60 min, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;P较RM前略有增高、MAP较RM前略有下降, 但比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
2.2 两组患儿血气分析、氧合指数 (Pa O2/Fi O2) 、呼吸功 (Cdyn) 、肺动态顺应性 (Wobv) 比较两组患儿机械通气前各指标比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;机械通气后, 试验组患儿共测对比指标68 次, 对照组79 次, 两组Pa O2/Fi O2、Cdyn、Wobv比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ; 试验组通气前、后各指标比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
2.3 两组患儿机械通气时间、吸氧时间、住院时间、撤机成功及并发症发生情况比较试验组的机械通气时间、吸氧时间和住院时间均明显短于对照组, 试验组无并发症发生, 对照组发生肠胀气3 例、VILI 2 例, 两组并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 而两组撤机成功率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。
3 讨论
重症肺炎是儿童发生ALI的常见原因。ALI治疗的基础是正确的重症监护和有效的呼吸支持, 积极控制感染、最大限度地减少多器官功能衰竭 (MOF) 、功能障碍和呼吸机相关性肺损伤 (VILI) 的风险在治疗过程中至关重要[4]。严重的ALI患儿仅有20%~30% 的肺泡参与通气, 应用传统的通气方法会引起肺泡过度膨胀[6], 肺泡的过度膨胀与萎陷可形成剪切力损伤, 造成VILI。VILI不仅是机械性损伤, 还是机械力诱导的以炎症细胞激活为基础的生物学损伤, 甚至可以诱发全身性炎症反应, 导致多器官功能障碍综合征 (MODS) [7]。目前临床上提出了肺保护性通气策略, 强调小潮气量、低平台压力和最佳PEEP, 已有研究证实这种通气方式可减少呼吸机使用天数, 有利于ALI患者脱机, 能够降低病死率[8]。但是肺保护性通气策略容易导致肺泡萎陷和肺不张, RM可有效解决肺不张, 改善氧合及未通气肺区域的复张, 这是肺保护性通气策略的必要补充[9]。