药品零差率销售（精选9篇）
药品零差率销售 篇1
卫计委等五部委实施《关于公立医院改革试点的指导意见》以来,药品零差率销售改革已在全国逐步推行,对医院管理、医疗业务收入等方面产生显著影响[1,2,3],但对医保管理的影响尚未见报道。为考察药品零差率销售改革(以下简称药品改革)对医保管理的影响,对福建省医疗保险管理中心铁路分中心厦门、三明两市定点医院药品改革前后医保管理指标进行比较分析,同未实行改革的福州定点医院同期数据进行比较,以期为合理调整医保管理指标提供参考依据。
1 数据来源与样本说明
1.1 数据来源
从本中心医保结算系统数据库中用PL/SQL工具提取福州、厦门、三明三地市二级及以上计20家定点医院的职工门诊、住院数据,样本总量为门诊481,170诊次,住院10,113人次。
1.2 样本说明
厦门市所属公立医院自2011年7月起将药品加成取消了5%,同时提高治疗费、手术费部分项目收费标准;2013年3月起,厦门所有公立医院则全面取消剩下10%的药品加成,并大幅提高体现医务人员技术劳务价值的门急诊诊察费、住院诊察费和中医辨证诊治费价格。[4]样本中厦门有4家定点医院,采用的是单纯改革措施。
三明市所属公立医院(不含妇幼保健院、部分一级医院)于2013年2月起实施药品零差率销售改革(含医疗器械、耗材),提高医生诊察费,并调整护理项目、治疗项目、手术项目等114项医疗服务价格,以补偿取消药品加成对医疗收入的影响;同时实施推进单病种付费改革、控制“大检查”和“大处方”、实施重点药品监控遏制药品浪费、深化公立医疗机构药品采购改革等综合性措施以控制医药费用不合理增长。[5]样本中三明有5家定点医院,采用的是综合改革措施。
样本以药品零差率销售改革后即2013年4-11月门诊、住院数据为改革后组,上年同期数据为改革前组。12月-2月因医保年度结算以及春节影响,基本医疗保险统筹基金(以下简称“基金”)支出较其他月份偏离较大,3月份为改革过渡期,故12-3月期间数据不列入统计范围;三明市个别一级医院尚未改革,且一级医院对基金支出影响很小,故也不列入统计范围。自2012年1月起,样本定点医院医疗费用均采取总额预付管理进行结算,两年间基金支付政策一致。
2 统计方法
根据定点医院所在地市分组统计药品改革前后医保管理指标。统计方法采用SPSS Statistics 17.0软件进行方差齐性检验、两独立样本t检验。
3 结果
3.1 药品零差率销售改革前后医疗数据的变化
药品零差率销售改革前后医疗数据统计结果见表1。统计显示,改革前后样本医院的门诊总费用占其医疗总费用的比例从35.86%提高到40.04%,门诊总人次略有增加,住院总人次略有下降,百人门诊住院率从2.15%下降为2.06%,但各地区差别较大。未进行改革的福州定点医院医疗费用、基金支出、药品费用均有所增长;已进行改革的厦门、三明两地市定点医院医疗费用、基金支出有所下降,药品费和药占比明显下降,诊察费及其占医疗费用比重明显增加,但仍然低于5%;三明定点医院医疗费用等下降幅度大于厦门定点医院。改革前后样本医院的医疗总费用同比增速从7.60%减缓为1.54%。
按药品加成率15%计算,取消药品加成使厦门、三明两地市定点医院药品加成收入(不含医疗器械、耗材)分别减少95.62万元、89.22万元,而两地医疗服务项目价格调整提高的收入分别为53.63万元、35.83万元,均不足以弥补因取消药品加成带来的政策性收入减少,减少的收入分别占其医疗费用比例为3.00%、3.55%。
3.2 药品零差率销售改革对门诊医保管理指标的影响
不同地市定点医院药品改革前后门诊医保管理指标统计见表2。人均诊次各地市区别较大,福州最高,三明最低;次均医疗费用、次均基金三地市均显著增加(P<0.05);福州、厦门两地市次均药品费显著增长(P<0.01); 厦门、三明两地市药品平均占比显著降低(P<0.01),次均诊察费用、诊察费平均占比均显著提高 (P<0.01)。
*P<0.05,**P<0.01
*P<0.05,**P<0.01
2.3药品零差率销售改革对住院医保管理指标的影响
不同地市定点医院药品改革前后住院医保管理指标统计见表3。未实行改革的福州定点医院次均住院天数、次均医疗费用、次均基金、次均药品费用、次均诊察费等指标变化均不具统计学显著差异(P>0.05),而实施改革的厦门、三明两地市次均住院天数、次均医疗费用、次均基金、次均药品费用明显下降(P<0.05),次均诊察费显著增加(P<0.01);诊察费平均占比虽有提高,但占医疗费用比例仍较低;次均基金降幅略低于次均住院费用降幅。三明次均药品费用下降幅度与次均诊察费增幅均高于厦门。厦门药品平均占比略下降,三明下降幅度最高,达48.61%;次均诊察费增长幅度最高为厦门定点医院达302.42%,其次均诊察费是三明、福州的3.16、6.71倍。福州基金平均占比高于其他两地市,主要原因是三地市基金起付标准一样,次均医疗费用越高则基金起付标准占比越低。
福州、厦门、三明三地市改革前后住院次均费用比(以厦门为参照组)为0.59:1:1.16与0.53:1:1.38,药品费用比为0.70:1:1.53与0.51:1:2.21,改革加大了三地市之间的差距;三明市医疗费用改革前后增速分别为2.52%、-11.57%,厦门市医疗费用改革前后增速分别为7.29%、-2.67%。药品零差率销售改革抑制了医疗费用增长势头,甚至由正增长转为负增长。
4 结论与建议
4.1 控制医疗费用不合理增长需采取药品零差率销售综合改革措施
住院费用一般占医疗总费用的60%以上,控制住院费用就控制了医疗费用。统计显示,医疗费用增速由正增长转为负增长,说明药品零差率销售改革有利于直接降低药品费用进而降低住院费用。同时显示采取综合改革措施医保管理指标比单纯实施药品零差率销售改革的降幅更大,原因是药品加成政策只是“看病贵”的主要原因之一[2],督促临床“合理检查、合理用药、合理治疗”、减少过度医疗行为、挤出药品及耗材虚高价格中的水分,才能从根本上解决医疗费用不合理增长问题。
4.2 门诊、住院基金合并计算总额预付额度有利于减缓医疗费用快速增长
次均费用、基金占比、药占比等是常用的医保管理指标,也是计算总额预付额度的主要依据。统计显示,门诊次均费用、次均基金、次均药品费用无论是否实行改革均显著增长,说明药品改革不是门诊费用增长的主要原因。三地市百人门诊住院率下降,门诊费用占比上升,医疗总费用增速减缓,显示该现象可能与总额预付管理的设计有关。本中心总额预付额度的计算方法是将门诊与住院合并计算,目的是引导定点医院减少门诊挤住院的现象,从而减少住院基金支出,减缓总医疗费用的过快增长,统计结果表明达到了预期目的。另外,厦门人均诊次增幅明显高于福州、三明,提示可能存在分解门诊处方以提高诊疗费收入的行为,在总额预付时应予注意。
4.3 化解药品零差率销售改革对医院收入的负面影响需加大医疗服务价格调整力度
统计显示,改革后门诊诊疗费占门诊医疗费用比例提高到12%-15%,但住院诊察费仅占住院医疗费用的2%-4%,两者合计占医疗费用比不超过5%,医疗服务价格提高的收入与药品改革引起的政策性收入下降之间缺口较大,医院收入减少造成的补偿问题突出。因此,实施药品零差率改革前应科学测算医院取消药品加成引起的收入下降,考虑到经济较不发达的政府财政压力较大,短期内要加大投入有困难,建议根据实际情况适当提高住院诊察费、护理费、治疗费、手术费、麻醉费等体现医务人员劳动价值的医疗服务价格,落实药事服务费,增加的部分主要由医保统筹基金支付,通过调整医疗机构收入结构以防止医院因补偿缺失导致负债经营,提高医务人员的积极性,促进医院的健康可持续发展[3]。
实施药品改革可以显著降低药品费用,减缓医疗费用过快增长,减轻医保统筹基金支付压力,但医院收入减少造成的补偿问题突出,对合理用药等影响还有待进一步研究。
摘要：本文对药品零差率销售改革前后定点医院的门诊、住院医保管理指标的变化进行统计分析。认为控制医疗费用不合理增长需采取药品零差率销售综合改革措施;采取门诊、住院合并计算总额预算额度的办法有利于减缓医疗费用快速增长;对体现医务人员劳动价值的医疗服务价格应加大调整力度,以减少药品零差率销售改革对医院收入的影响。
关键词：药品零差率销售改革,取消药品加成,医疗保险,总额预算
参考文献
[1]何英,钱文璟,李澎灏,等.取消药品加成对深圳市某三级医院业务收入的影响[J].中国药房,2013,24(36):3382-3383.
[2]傅炽良,阳建民.深圳市实施药品零加成政策对公立医院住院费用的影响[J]中国医院管理,2012,33(2):4-6.
[3]周武,项莉,薛秋霁.县级医院取消药品加成政策分析[J].中国医院管理,2012,32(9):4-6.
[4]蒙少祥,杨珊珊.厦门彻底取消药品加成,适当调高医生诊察费[EB/OL].(2013-02-27)[2013-12-10].http://news.xinhuanet.com/health/2013-02/27/c_124394675.htm.
[5]罗超旻.我市严控医药费用不合理增长[EB/OL].(2013-07-18)[2013-12-10].http://www.smnet.com.cn/html/3/2013-07-18/09462016507.shtml.
药品零差率销售 篇2
关于申请药品零差率销售补贴资金的请示 财政局：
××县人民医院为××省2013年县级公立医院改革试点单位，按照省政府统一部署，××县医院于7月1日开始实行药品零差率销售。
按照《××省2013年县级公立医院改革试点工作操作手册》文件精神，根据2012年和2013年1-6月县医院药物使用情况和对2013年下半年使用预测，2013年下半年县医院药物使用将达到约××××万元，取消药品加价费用为×××万元。按照××县人民政府《××公立医院综合改革实施方案》要求，此项费用的30%由县财政补贴，预计约×××万元，平均每月××万元。
为此，特申请县财政补偿县医院2013年下半年药品零差率销售补贴资金×××万元。
妥否，请批示！
药品零差率销售 篇3
本研究通过对本社区卫生服务中心就诊的居民进行调查, 分析政策实施几年来对中心城区社区居民看病就医的影响和政策实施效果, 以期对基本药物零差率政策有所借鉴。
1 资料与方法
1.1 调查问卷:
自制调查表, 以问卷形式进行调查。问卷内容包括:患者基本情况 (患者性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、月人均收入、支付方式) 、对社区卫生服务中心的就诊费用和药品种类满意度以及每月门诊处方均次费用和人均就诊次数、就医行为意向进行调查。
1.2 调查对象及方法:
随机选择来本社区卫生服务中心及下属服务站就诊的患者, 分别于2012年10月、2013年1月、4月、7月进行不记名问卷调查, 共计824人次。
1.3 统计学方法:
采用Epi Data 3.1软件建立数据库, 对调查问卷收集的数据进行录入, 采用SPSS 19统计软件进行统计学分析。采用χ2检验, Binomial检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 门诊患者的基本情况:
对四次问卷调查的门诊患者的性别、年龄、受教育程度、收入及支付方式等进行分析, 结果显示, 除了月人均收入外, 患者的其他基本情况差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有均衡可比性, 见表1。
2.2 门诊患者对药品价格的满意率:
表2结果显示, 四次调查中门诊患者对社区卫生服务中心药品价格的满意率从61.26%升至79%, 不满意率从38.74%降至21.00%。采用Binomial检验, P=0.000, 有统计学意义。
2.3 药品种类是否满足门诊患者用药需求:
药品零差率政策实施后, 对现有药品种类是否能满足社区居民用药需求的调查显示, 尽管药品种类满意率在52.48%以上, 但满意率逐年从56.30%降至53.00%, 不满意率43.70%升至47.00%, 采用Binomial检验, P=0.024<0.05, 有统计学意义, 见表3。
在四次调查中发现, 对药品种类不满意的社区居民共计380例, 其中对抗生素类药品43例 (11.3%) , 对降血糖类药品67例 (17.6%) , 对心血管疾病类药品137例, (36.1%) , 中成药67例 (17.6%) , 其他类66例 (17.4%) 。详见表4。
2.4 本社区居民月人均药费和人均就诊次数变化:
本社区居民在药品零差率政策实施后, 月门诊处方均次费用和人均就诊次数逐年比较差异不显著, 无统计学意义 (P>0.05) 。
2.5 本社区居民的就医意向选择变化:
对本社区居民的就医意向进行调查, 结果显示, 四次调查中门诊患者的就医意向选择, 随着时间的推移, 选择“大病去医院, 小病在社区”这种就医模式的患者比例呈递增趋势, χ2=121.197, P=0.00, 具体见表6。
3 讨论
上海市社区卫生机构改革的方向是“全额预算管理、收支两条线、药品零差率”。对社区常用的基本药物实行“政府集中采购、统一配送、零差率销售”是整个社区卫生服务机构改革的主要政策之一。所谓药品“零差率”是指在社区卫生服务机构中将基本的、能满足居民健康需求的药品, 实行政府集中采购, 统一配送, 并以购进价格销售给患者, 取消了药品费用加成[1]。居民在社区购买《基本医疗用药目录》范围内的药品, 药品进价多少钱, 患者就支付多少钱。政府将这部分差价损失补贴给社区卫生服务机构[2]。
3.1 门诊患者对药品价格的满意率提高, 但对药品种类满意率有下降趋势。
本社区卫生服务中心, 共计药品457种, 全部为甲类药品, 属于《国家基本药物目录》、上海市《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录》之中, 主要是治疗常见疾病, 如高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的药物。这些药物按照政府集中采购确定的生产企业出厂价格销售, 取消了15%的药品批零加成。同时, 参保人员在社区卫生服务机构就诊, 个人自付比例为10%, 比二、三级医院低。本研究显示, 2013年社区居民对药品价格的满意度较2012年逐步提高, 从61.26%升至79%, 价格优势吸引了居民的常见病到社区就诊, 起到分流作用, 减轻了大医院的就诊压力。据本社区卫生中心统计显示, 2012年门诊就诊量为125050人次, 2013年为128474人次, 2013年较2012年增加了2.74%, 也是一个很好的例证。
本研究对药品种类是否满足门诊患者用药需求的调查显示, 居民对药品种类的满意率是下降的, 其中对对心血管疾病类药品不满意率最高, 占36.1%。分析原因可能是, 随着医学的发展, 治疗方法不断完善, 原有的药品被新药品取代, 目前的药品目录逐渐不能满足患者用药需求;另外, 患者对药品种类的要求也在变化, 部分患者可能存在追求“好药”的心理。所以, 药品目录的制定要以疾病治疗指南为指导, 采用循证医学的方法, 不断更新, 保证目录的合理性、科学性;然而, 对患者进行基本用药的科普教育也是必要的。
3.2 基本药物零差率政策实施后, 本社区卫生服务中心每月的门诊处方均次费用和人均就诊次数无明显下降。
本调查显示, 每月的门诊均次费用和人均就诊次数并未降低, 2013年4月的数据有所降低, 与上海市年度医保开始时间有一定关系, 且数据比较均无统计学意义。门诊均次费用并没有因药品零差率实施而减少, 分析其原因可能和目前各种常见疾病社区健康教育普及, 社区居民对疾病的认识提高, 治疗逐渐规范化有关, 另外门诊处方是限价的, 均次处方在限价的基础上, 应患者的要求处方药物品种会增多, 这也可能是门诊均次费用不能降低的原因之一。
3.3“大病去医院, 小病在社区”的就诊意向逐渐被社区居民接受。
长期以来, 社区居民认为只有三级医院才有好药、看好病, 造成“三级医院排长队, 一级医院少问津”的局面。药品零差率销售政策在社区服务中心实施以后, 社区居民切实得到了实惠, 常见病和慢性病的药品更便宜, 排队等候的时间也大为减少, 从本调查结果可以看出, 单一首选去大医院就诊的居民逐渐下降, “大病去医院, 小病在社区”这一医疗模式正在逐渐被社区居民接受。
摘要：目的 研究药品零差率销售政策的全面实施, 对中心城区社区居民就医影响和政策实施效果。方法 随机选择来本社区卫生服务中心及下属服务站就诊的居民, 采用自制问卷进行调查, 内容:门诊患者对药品价格和药品种类的满意度, 均次处方药费和人均就诊次数变化, 以及就医意向选择等。每季度调查1次, 收集数据并采用SPSS19.0软件进行分析。结果 药品零差率销售政策实施后, 社区居民对药品价格的满意率从61.26%~71% (P=0.000) , 对药品种类满意率从56.30%~53.00%, 不满意率43.70%至47.00% (P=0.05) ;2012年和2013年门诊处方均次费用和人均就诊次数比较无明显差异 (P>0.05) ;患者就医意向有所改变。结论 随着药品零差率销售政策的实施, 社区居民对药品价格的满意率逐年提高, 但对药品种类满意率有下降趋势;门诊处方均次费用和人均就诊次数逐年比较无明显差异;中心城区社区居民就医意向逐渐向“大病去医院, 小病在社区”转变。
关键词：药品零差率销售政策,社区卫生服务中心,就医影响
参考文献
[1]张平, 姚岚.药品销售“零差率”和“低差率”哪个现实[J].医院领导决策参考, 2008, 6 (2) :41-43.
零差率后医院药品和耗材的管理 篇4
为配合我市城市公立医院综合改革全面启动，进一步加强药品和医用耗材管理，保证临床供应和合理用药，提高医疗服务质量和用药安全，维护患者的合法权益。根据国务院《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》等要求，现对我院药品耗材的采购及使用制定以下管理规定：
一、药品耗材的采购管理
1．实行规范化管理，具体工作由药剂科负责实施，严格执行山东省药品集中采购平台的现行规定：对临床必须，市场供应短缺的药品，严格执行省网中标价格；对部分专利药品，独家生产药品，按照政府主导，多方参与与公开透明的原则，建立医院谈判机制进行采购；对妇、儿专科非专利药品、急（抢）救药品，基础输液、临床应量小的、常用低价药品实行集中挂网由医院议价采购。
2.医用耗材由药剂科统一招标采购，高值耗材优先采购省招标平台中标的品种，省招标平台未有中标品种，则由我院根据实际情况招标采购。
3．临床需要，我院无采购计划的药品耗材，由科室负责人提出申请，经药械会统一研究，确认必需时方可购进。对临床急需的药品耗材由使用科室提出申请，报分管领导审核并签署意见。
4．药剂科负责全院的药品耗材采购储存和供应工作，其他科室和个人不得自购自销。采购药品必需严格按照《药品管理法》的要求执行验收入库制度。
5．采购过程严格执行卫计委“九不准”相关规定，杜绝采购中的不正当行为，不得通过采购谋取私利。
二．药品耗材的使用管理
医院药品与耗材的使用，应当本着安全，有效，经济的原则；经药事管理委员会研究决定，对临床科室药品和耗材的占比率、基药和常用药的使用比率，以及药品的合理使用等方面，作出如下要求。
1、取消药品加成（中药饮片除外）实施零差率销售后，我院整体目标为药品收入金额由占总收入的50%，下降到30%以下。百元医疗收入（不含药品收入）中的卫生耗材收入降到20元以下，整体个人卫生支出占卫生总支出的比例下降到30%以下。（调整后的各科室药品占比率见附表）。耗材收入应占比率根据各科总收入计算。基本药物和常用药物销售额占全部药品总销售额的比例不低于80%。
2、零差率后，我院将全面落实《医疗机构药品监督管理办法》、《临床用药指导原则》、《处方管理办法》等相关法规；进一步规范临床用药行为，杜绝无适应症用药，超适应症用药，重复用药，无正当理由使用高价药等违规现象；加强处方点评和医嘱点评力度，规范抗菌药物应用和过度输液治疗；制定本院辅助用药目录，严格控制辅助用药过度使用；降低耗材使用比例；提高基本药物和常用药物的使用率。
三、相关要求
各科室要根据本办法，加强管理力度，对临床使用的药品耗材严格把关，做到因病施治，首选疗效可靠、安全性高、性价比高的药品耗材，在保障患者合理用药的前提下，降低药占比和耗材占比，提升基药与常用药使用比例。
四、处罚措施
为加强本管理办法实施，约束、规范医务人员合理用药；经研究决定，依据调整后的各科室药品占比率（见附表）：
1、根据科室药占比超标金额的10%对医生予以处罚并从绩效工资中扣除；无绩效工资的科室，按照超标金额的5%予以处罚并从工资中扣除；
2、门诊医生按照超标金额的10%处罚（每月超标金额超过2000元的）。
药品零差率销售 篇5
一、县级公立医院补偿机制的概念
政府部门和学术界主要从供给、需求方及管理方三个角度界定公立医院补偿机制的概念。不同角度所界定的公立医院补偿机制是同一事物的不同面。譬如, 从供方角度则界定为公立医院成本的弥补机制;从需方角度则认为是医药卫生费用的控制及分担机制;从管理方角度来看就是医疗服务供求双方合法利益的均衡机制。
事实上, 同一个角度界定的公立医院补偿机制, 对其概念也存在不同的认识。如, 从供给角度界定看, 有些研究者主要从成本路线看待公立医院补偿机制的概念, 另一些研究者则从利润路线看待公立医院补偿机制的概念, 还有甚者是从价值路线看待公立医院补偿机制的概念。而从筹资角度界定的公立医院补偿机制的概念, 一部分学者主要从分担费用路线角度出发, 有些学者主要从控制费用路线出发, 还有些研究者主要从管理医疗路线来看待。管理者角度则分为, 维护公立医院公益性路线、调动医务人员积极性路线和医疗服务供求双方激励相容路线三个不同的观点。
综上可知, 公立医院补偿机制缺乏科学化界定, 结果对其补偿机制难以实现医疗卫生服务供求双方激励互容。因此, 对公立医院补偿机制进行科学化的概念界定极其关键, 也关系到县级公立医院扭转以药补医补偿机制的构建。
二、国外对公立医院补偿机制的研究综述
在不同的医疗卫生体制下, 每个国家的公立医院补偿机制是不同的。根据卫生筹资方式进行划分, 大致可分为社会医疗保险体制和商业医疗保险体制。代表国家分别为英国, 德国和美国;英国的公立医院补偿机制一般为政府补偿模式, 而美国和德国公立医院多数采用双重补偿模式。政府补偿模式, 是指政府利用税收承担公立医院的绝大部分开支, 患者支付很少的费用甚至不需要支付任何费用, 补偿方式传统上使用按类目预算制;双重补偿模式是指由政府财政和医疗保险基金一起承担公立医院的开支, 患者根据医疗保险的相关比例支付相应的费用, 是一种按项目付费的方式补偿模式。两种补偿模式各有春秋。前者利于控制医疗费用以及确保医疗服务提供的相对公平, 但较弱地激励的作用使效率提高减缓;后者对医院改善质量和提供可靠服务有较好激励作用, 但是会带来较高的医疗服务支出, 影响相对弱势的人群对基本医疗卫生服务利用的可触性。
国际上对公立医院补偿机制的改革趋势有以下几种情况:第一, 补偿渠道日益多元化。除政府划拨外, 欧洲国家公立医院还包括医院投资前存款、医疗成本回收、私人贷款等, 当然慈善捐赠必不可少;第二, 并存多种支付方式。常用的按类目预算、按项目支付、总额预算、按病例支付、按住院床日支付和按人头支付。21世纪之后, 采用政府补偿模式的国家倾向采用总额预算制, 而以医疗保险筹资为主的国家则较多采用按疾病诊断相关组付费。在药品使用方面, 欧美发达国家一般实行的是“医药分开”。医生医嘱患者需要什么药和根据医生处方购药是两种渠道, 医院药房则凭医生的医嘱只供应住院病人用药, 门诊患者要凭医生处方去社会普通药房买药。另外, 政府对药价严格控制, 药品收入只占医院总收入的10%~20%。于是, 在全球多个国家, 补偿药事服务费也渐渐形成趋势, 并伴有相应的监管措施。
三、国内对公立医院补偿机制及取消以药补医的研究综述
根据相关文献研究, 我国公立医院作为非营利机构, 其运营管理实行的是保本经营, 以体现其非营利性和社会公益性。凌云等 (2008) 、管勇 (2008) 的研究指出, 我国公立医院补偿方式存在着政府财政卫生投入总量不足、医疗服务收费和药品加成收入不合理、社会补偿渠道尚未建立等一系列的问题, 并且这些问题又诱使公立医院在一定程度上偏离了其公益性的目标, 在社会上出现“看病贵”的现象;李航 (2001) , 钱东福 (2007) , 陈颀、黄丞 (2008) , 于风华等 (2009) 具体研究了“以药补医”、“以药养医”、“大处方”盛行的问题, 他们指出过分依赖药品收益作为公立医院成本补偿的做法, 使公立医院的运营严重偏离了公益性的目标。管勇 (2008) 认为, 当前“看病贵”等问题表面上看是政府对医疗机构监管不到位问题, 其根源其实是政府投入不足, 医疗收费调整不及时, 医疗机构补偿机制扭曲, “以药补医”存在;丁栋兴、马亚娜 (2009) 认为, 财政补偿严重不足、药品费有增无减、药品加价、医疗价格调整、刚性支出不断增加是影响公立医院成本补偿的主要原因。
针对以上问题和主要原因, 相关研究提出有关建议:
第一, 建立有效的政府财政补偿机制。“变全能医院为有限医院、自我发展型医院和公共服务性医院, 政府集中财政资金确保公立医院的发展”, “明确补偿内容和范围, 积极探索建立与医院工作量、技术水平、服务质量、资源利用效率等”。王丽洁等提出基于综合工作量法和单位工作量补偿额的医疗服务亏损政府补偿机制, 可作为医疗服务价格管理尚不完善情况下的过渡方案。
第二, 调整合理的医疗服务价格。“按照总量控制、结构调整的原则, 合理调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”, “适度降低大型医疗设备检查项目的收费标准”。
第三, 实施药事服务费。新医改方案中规定, “通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”。需要注意的是, “在增设药事服务费的过程中, 需配套建立相应的监管制度, 避免分解处方这种‘上有政策、下有对策’的问题, 防止增设药事服务费成为取消药品加成的变相替换”。但是药事服务费究竟该如何收取, 具体实施原则如何, 还有待进一步的研究。
四、文献述评
国外对公立医院补偿机制也在不断的完善。而国内对公立医院补偿机制的研究多集中在定性方面, 比如剖析公立医院现有补偿机制存在的问题, 提出相应的建议定量研究少之又少, 针对县医院取消以药补医改革补偿机制的可行性及可操作性研究基本缺失。
参考文献
[1]Reinhard Busse.Health care systems in Eu-rope-an impossible overview[EB/OL]. (2005-06-11) [2009-10-05].http://www.mig.tuberlin.de/fileadmin/a38331600/2004.lectures/Berlin2004.1.18.rb AWS.Pdf.
[2]陈瑶, 代涛.公立医院补偿机制改革的国际经验与启示[J].中国医院, 2011.7.
[3]Ceri R.Thompson, MartinMcKee.Financing and planning of public and private not-for-profit hospitals in the European Union[J].Health Policy, 2004.3.
[4]Martin McKee, Judith Healy.Hospitals in a changing Europe[R].European Observato-ry on Health Care Systems Series, 2002.
[5]张泰.对现代药品流通模式下药品市场信用体系建设的思考[J].经济研究思考, 2004.62.
[6]董莹, 靖猛, 尹爱宁等.国外及我国港台地区公立医院补偿机制现状研究[J].中医药管理杂志, 2010.4.
[7]刘建, 万许兵.我国公立医院政府补偿机制研究[J].中国卫生经济, 2009.9.
[8]王丽洁, 陈文.公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探索——按工作量法补偿医疗服务亏损[J].中国卫生政策研究, 2011.6.
[9]刘军民.完善补偿机制推进公立医院综合改革[J].传承, 2011.7.
药品零差率销售 篇6
1 推进卫生属地化和全行业管理, 建立健全合理用药组织网络
药物获得和合理用药问题复杂, 涉及政府、卫生、药品管理、医疗保险、社会团体、医疗机构、医药产业界以及动植物养殖、医务人员、消费者等多个部门与环节, 需要各方利益相关者共同持续努力。要采取切实有效的整合机制措施, 将以上这些分散在各部门的职责任务整合到统一管理体制中, 组建可持续、常态的合理用药监管组织体系, 设置专兼职人员, 采取统一的指导与协作互助的方式, 协调药物使用政策措施, 开展多部门、跨学科的合理用药促进工作, 使合理用药在各部门之间的管理方式、方法与强度达成一致[3]。
通过加强行业自律建设, 建立行业协会对临床用药行为进行合理规范约束。通过技术支持与信息化监测等方式, 加强药品生产流通环节的监督与管理, 开展合理用药绩效监测与检查评估, 制定完善临床用药指南、监测、处方调查、技术指导与培训等工作, 建立健全由各个领域的专家和管理者组成的不同层次的药物和治疗学委员会, 研究合理用药多学科的干预技术, 针对不同年龄层 (青少年、中年与老年) 和不同群体 (医务人员、患者、家属、居民) 开展针对性持续监测—培训—计划干预活动, 建立完善医疗机构用药安全及不良反应监督监测网络, 建立药品用量动态监测机制, 强化审查与反馈机制, 建立监督监测、分析评估、预警防控于一体的可持续发展的合理用药绩效监管体系, 加强药品不良反应事件与用药错误等行为监控并采取措施, 防止药品过度使用, 并定期通报合理用药干预情况及其成效, 真正使合理用药绩效管理不留死角, 不断提高医疗机构用药质量, 降低医疗费用。
2 强化立法, 构建政府投入长效保障机制
各级政府要以负责任的态度采取有效应对措施, 将促进合理用药放在大卫生系统中统筹考虑, 不仅仅停留在口号上, 更需要制定系统化促进合理用药的整体策略及其可操作性的行动计划, 建立健全以政府主导、多方参与的整体性合理用药管理体制, 强化与专业机构和社会团体的合作, 建立专门机构负责实施合理用药绩效监测和协调干预政策的落实, 制定完善药品生产、流通与消费应用的相关法律法规与规章制度, 建立健全药品筹资机制, 制定落实政府经费投入法定保障机制, 将不低于药品支出的5%用于促进合理用药项目研究, 不断加大政府财政投入, 全面推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、采购机制、监管机制等方面改革, 探索医药分开的多种形式, 完善取消药品加成政策后的医疗机构补偿机制, 统筹推进政府补助、医疗服务价格调整、医保支付方式改革、患者负担等方面综合改革, 研究建立适合不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式, 逐步建立以总额预付、按病种、按服务单元等预付制代替按项目收费的后付费制, 发挥政策的联动与综合效应, 消除现行以药补医的负面激励机制影响, 明确责任, 建立合理用药绩效监管和问责制, 将合理用药工作成效好坏纳入医疗机构和管理者的医疗质量评价、绩效考核体系, 通过服务监管和费用控制来促进合理用药[4,5]。
3 确保质量保证的基本药物持续供给
积极关注基于循证医学的药物经济学评价研究, 探索制定在国家药物政策框架下, 以基本药物制度为基础理念的合理用药绩效管理政策措施, 大力宣传推广基本药物制度, 建立起科学规范的基本药物遴选程序、办法和更新机制, 与区域基本医疗需求相挂钩, 不断完善基于最优治疗方案的国家基本药物目录, 从基本药物生产配送、配备使用、价格管理、报销支付等方面健全规章制度及其运行机制。
要根据区域疾病负担、用药需求及政府财政能力、居民支付能力、基层医疗机构的功能定位等实际情况, 因地制宜增补区域基本药物目录, 适度增加高血压、糖尿病等社区重点慢性病与妇科、儿科等常见疾病用药的选择范围与品种[6], 制定基于实证的合理用药临床指南与处方集, 加强其具体实施力度, 结合临床路径及按病种收费方式, 规范医疗机构及其医务人员的医疗行为, 提高居民对基本药物制度的认知和信赖, 建立完善基本药物首选机制, 并通过调整医保报销比例, 鼓励基本药物的优先使用, 重点保障患者获取基本药物需求, 提高基本药物的可及性与可负担性, 满足公众基本医疗需求。
4 建立合理用药信息技术支撑体系
药物的合理应用需要相应的信息化支撑体系, 近年来, 我国部分地区进行了试点应用, 但是, 总体上来说, 其覆盖面、适应性和执行度明显不够。要积极借助国际合理用药监测网络 (INRUD) , 建立完善与合理用药相匹配的信息技术支撑体系, 与居民电子健康档案、医院信息系统融合, 构建合理用药绩效监测信息化平台, 实现信息共享与优势互补, 全程、全方位和全覆盖地持续监测抗生素的使用、细菌耐药及其对公众健康影响情况, 加强各利益相关者获取合理用药知识和信息方面的透明度建设, 及时为医务人员提供标准治疗指南、处方集、独立无偏见的药品信息、细菌耐药监测、药物不良反应等最新权威技术资源信息, 向医药行业反馈临床用药趋势、药品安全与质量信息, 评估不同地区、不同时期的医疗机构合理用药情况以及潜在的药物使用问题, 认真检查和改进药品处方与配送中存在的问题, 积极改进抗菌药物的获取方式, 优化治疗方案, 促进抗菌药物的合理使用, 提高临床应用水平, 为政府制定合理用药绩效管理政策提供长期的数据支持依据, 实现安全、经济、有效、适当的合理用药目标。
5 加强科学研究, 提高耐药监测覆盖面
开展细菌耐药流行状况及其相关的抗菌药物生产、流通、应用的动态监测分析, 是促进药物合理使用的重要手段, 对于掌握药品消费及其合理应用具有重要意义。要充分挖掘与利用现有医院信息系统数据资源, 建立健全基于居民电子健康档案的包括多个层面和各个地区的区域立体化合理用药绩效监测信息化体系, 对人和动物细菌耐药、各级医疗机构、药店的药品销售用量与使用情况开展多角度、点面结合的全面监测, 加强对药物的处方、调配和使用的监控, 不断提高处方监测、重点单病种用药监测等临床用药监测质量, 逐步提高数据采集的准确性、主动性与实时性, 建立分析报告制度, 及时分析与反馈有关监测信息, 关注社区感染耐药情况, 建立完善定期处方点评制度, 对处方实施动态监测及超常预警, 通过处方点评、审计与反馈, 强化处方质量监管, 对抗菌药物进行动态监测与超常预警, 建立健全药品安全、细菌耐药与药物不良反应事件监测应用预警机制, 做到“早发现、早分析、早评估、早预防、早干预”, 不断提高预警能力与不良反应处置防控水平, 有效减少患者感染治疗失败的风险[7]。
要按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等合理用药法规性文件与技术规范要求, 建立完善以抗菌药物、麻醉药品与精神药品的使用管理为重点的各项规章制度及其可操作性程序, 开展病原菌耐药性监测, 规范与促进包括动植物使用的药物合理运用, 加强抗菌药物的分类、分线使用管理, 尤其是联合用药与预防用药。要根据患者的病理生理状况、感染病原菌及其药物敏感性、抗菌药物本身特征选择合适的抗菌药物, 明确各级临床医生抗菌药物的使用权限, 制定正确用药方案, 规范抗菌药物使用的品种选择、给药途径、方式与时间, 实现基于循证医学基础上的个体用药, 确保医疗质量[2]。
6 加强科普知识宣传, 提高医务人员与居民合理用药认知度
药物的不合理使用不仅仅源于医务人员的知识不足, 而且与居民的不正确认识及其错误医疗保健意识有密切联系。要通过广播、电视、网络媒体、专题讲座、社区培训、学校教育、报纸、专业杂志、指南手册等多种途径与方式, 强化医务人员对患者的人文关怀, 提升服务意识, 走出医院、深入社区广泛开展全方位、多种形式促进合理用药的宣传教育活动与药物信息咨询, 并要考虑不同目标公众群体的文化信仰与社会因素的影响, 加强分类用药指导与管理, 解决各利益相关者的合理用药知识水平差异性问题, 普及合理用药基本知识, 加强与居民、患者及家属之间的有效沟通, 消除“新药、贵药就是好药”的错误心理, 努力提升宣传实效, 使社会公众充分认识到合理用药的重要性, 认识到细菌耐药的危害性, 充分理解用药的利益与风险, 改变公众不良用药行为, 在全社会形成有利于合理用药的良好氛围, 避免过度依赖与迷信抗菌药物, 明确药物不良反应, 掌握药物的正确使用方法, 主动配合治疗, 提高合理用药依存性[6]。
要积极加强医学和药学人员的合理用药教育培训与指导, 在各级医学院校中开设合理用药课程, 建立强制全员医学继续教育机制, 将合理用药知识贯穿到医学生的基础医学教育和毕业后在职教育中, 开展基于循证疾病标准治疗指南的以问题为基础的合理用药知识教育与培训考核, 加强医院内部的正面宣传与引导, 加强医疗机构制度建设与医院文化建设, 加强医德医风教育, 提高医务人员职业道德素养。加强同行评议, 通过不断学习新知识, 掌握药物合理应用的新理论、新技术, 强化使用药品通用名, 及时更新用药知识结构, 掌握各种新疗法、新药信息, 拓宽临床治疗途径, 促进医患沟通。要结合绩效工资改革, 将合理用药纳入绩效考核的重点内容, 建立健全临床医生合理用药责任追究制, 实行严格的经济与行政处理奖惩制度, 以减少医生用药的随意性与习惯性, 有效遏制大处方、滥用药现象, 不断减少用药差错, 提高用药安全水平, 保障患者用药安全、经济、有效, 确保医疗安全[8]。
总之, 合理用药涉及社会体制、管理、技术等诸多方面因素, 是一项持续改进的系统工程, 不可能一蹴而就, 需要从大卫生视野, 多部门协调制定执行系统化的合理用药整体性策略, 并将其制度化, 建立以政府主导、多部门、跨学科、包括各方利益相关者的合理用药组织体系, 开展监督监测、干预、培训及其公众影响研究, 采取宣传教育、技术支持、行政干预等综合措施, 不断解决不合理用药问题, 提升医疗质量。
参考文献
[1]Kathleen Holloway, Liset van Dijk.The world medicines situation 2011.Rational use of medicines[EB/OL].Geneva, World Health Organization, 2011.WHO/EMP/MIE/2011.2.2.http://www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_situation/WMS_ch14_wRational.pdf.
[2]肖永红.细菌耐药:挑战与对策[J].中国执业药师, 2011, 8 (6) :3-8.
[3]杨军华, 张新平.促进合理用药的国际经验与启示[J].中国卫生经济, 2005, 24 (6) :53-56.
[4]孙统达, 李冠伟, 卢素芳, 等.基层医疗机构公共财政分类补偿机制研究[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (9) :936-937.
[5]孙静.促进合理用药的国际研究进展[J].中国药房, 2012, 23 (14) :1249-1252.
[6]孙统达, 严敏华, 谷占强, 等.基本药物制度对社区居民就医行为的影响研究[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (9) :941-943.
[7]肖永红.开展细菌耐药监测促进抗菌药物合理应用[J].中国执业药师, 2009 (3) :3-5.
药品零差率销售 篇7
1 资料与方法
1.1 资料来源
以安徽省三家县级公立医院改革试点单位 (分别用A医院、B医院、C医院表示) 为典型研究现场, 连续收集2012年11月~2013年4月三家医院相关指标值及上年同期指标值。三家医院均为二级甲等综合性医院, A医院床位300张, 职工284人, B医院床位550余张, 职工1160余人, C医院床位526张, 职工661人。
1.2 方法
在安徽省实施公立医院改革的试点单位中随机选择三家医院, 于2012年11月-2013年4月期间对其进行连续6个月跟踪调查, 收集次均门诊费、次均门诊药品费、次均住院费、次均住院药品费、门诊费用药占比、住院费用药占比等关键指标值, 并与上年同期水平做比较, 描述其变化情况。
运用Excel2003建立数据库, 采用stata11.0进行数据整理与统计分析, 对关键指标进行描述性分析, 采用同比增长量这一概念描述关键指标与上年度同期比较的变化情况 (同比增长量=本期水平-上年同期水平) , 即用每个指标的当月平均值与上年同期值做差, 得到每项指标的同比增长量。
2 结果
2.1 门诊费用变化
关于次均门诊费, A医院在改革开始之后的前两个月同比下降明显, 而后有所上升;B医院基本维持上升趋势, 且上升幅度较为显著;C医院总体来说变化不明显, 仅在后期有一定程度上升。
就次均门诊药品费来看, A医院呈现出与次均门诊费用相对一致的变化趋势, 即先降后升;B医院先有小幅度的下降, 随后保持上升;C医院在初期没有比较明显的变化, 但随后有小幅下降。见图1。
注:11、12表示2012年11月、12月;1、2、3、4表示2013年1月、2月、3月、4月。 (图2、图3、图4同理)
2.2 住院费用变化
关于次均住院费用的变化, A医院大多数月份同比下降, 且最后两个月下降幅度明显;B医院与次均门诊费用的变化较为一致, 不降反升;C医院与B医院的变化情况类似, 基本保持上升趋势。
就次均住院药品费来看, A医院与次均住院费用的变化情况基本相同, 且下降程度较大;B医院与次均住院费用不同, 变化幅度不明显;C医院在改革初期, 变化趋势与次均住院费较为相似, 仅在后几个月有所下降。见图2。
2.3 药占比变化
有关门诊药占比的变化, A医院在改革前后两个阶段的药占比变化趋势基本一致, 但在3月和4月, A医院的门诊药占比相比改革前有所上升;B医院实施改革之后, 门诊药占比的变化趋势较改革前趋于平稳, 且大幅下降;C医院在改革初期变化不明显, 在后几个月, 相比改革前下降显著。改革后A医院的门诊药占比平均在37%波动, 而B、C医院相对A医院较高, 平均在42%波动。见图3。
关于住院药占比的变化, 改革后A医院的住院药占比平均在50%波动, 而B、C医院相对A医院较低, 平均在40%波动。但总体来讲, 三家医院在改革后住院药占比均同比降低。见图4。
注:“●”:2012年11月-2013年4月药占比;“+”:2011年11月-2012年4月药占比
注:“●”:2012年11月-2013年4月药占比;“+”:2011年11月-2012年4月药占比
3 讨论
公立医院实行药品零差率销售和推进医药分开, 根本目的在于消除医生开“大处方”的现象, 为百姓看病减负, 医院不再“以药养医”[2]。新医改方案出台以来, 在基层医药卫生体制改革取得积极进展并积累一定经验的基础上, 作为县域内医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头, 县级公立医院实行药品零差率销售和推进医药分开政策将有助于扩大改革成效, 同时也将为全面推进公立医院改革积累经验[3]。
安徽省于2012年11月实施县级公立医院药品零差率销售试点, 从监测的三家医院2012年11月-2013年4月的结果来看:①次均门诊费用与去年同期相比并未出现明显的变化规律, 多数月份同比上升;次均住院费用与去年同期相比, 除A医院有3个月份下降明显外, B、C大多数月份均有不同程度的上升。②次均门诊药品费与去年同期相比, 除C医院多数月份有所下降外, A、B医院变化无明显规律;次均住院药品费与去年同期相比, 除A医院有4个月份呈不同程度下降外, B、C医院变化无明显规律。③次均门诊费用药占比与去年同期相比, 除A医院变化无明显规律外, B、C医院大多数月份均有所下降, 到2013年2月后三家医院门诊费用药占比均控制在40%以下。④次均住院费用药占比与去年同期相比, B、C医院多数月份均有所下降, 保持在40%左右, 然而, A医院与去年同期相比虽然均有所下降, 但2012年11月~2013年4月呈上升趋势, 且次均住院费用药占比明显高于B、C医院。
实施药品零差率政策, 达到降低患者医药费用的目的是政策设计者期望的重要结果之一。沈荣生、张丽青、于春富、杨敬等[4,5,6,7]研究表明, 公立医院实施药品零差率后, 次均门诊费、次均住院费均有不同程度下降, 傅炽良[8]的研究也获得同样的结果。但从我们监测的结果来看, 三家医院实施药品零差率政策后, 2012年11~2013年4月次均门诊费用、次均住院费用与去年同期相比并未达到政策设计者期望的结果, 现行的药品零差率政策并没有使患者的医药费用降下来, 这一结果与田立启[9]、金春林[10,11]等人研究结论一致。
监测结果显示:三家医院次均门诊费用和次均住院费用药占比与去年同期相比总体上来看有不同程度的下降。从控制药品费用的角度来看, 实施药品零差率政策取得一定的积极效果。然而, 采用“药占比”是否下降来衡量政策的效果是片面的, 为了控制药占比, 可能导致供方提高大检查以拉低药占比, 从而使看病更贵, 单纯通过药占比来控制医药费用是不科学、不合理的。
县级公立医院实施药品零差率政策必须有合理的补偿机制相配套。通过政府财政出一点、医疗保险分担一点、药事服务收费补一点和医疗服务价格调一点, 建立县级公立医疗机构主动合理控制药品费用的长效机制[10]。在维护医院的正常运行的同时, 最终切实减轻患者就医负担, 而不仅仅是降低了“药占比”。
参考文献
[1]高开焰.贯彻国家基本药物制度推行基层卫生综合改革[J].安徽医学, 2010, 31 (4) :301-305.
[2]刘伟.试论“以药养医”与“医药分开核算、分别管理”[J].中国全科医学, 2002, 5 (12) :978-980.
[3]高开焰.公立医院的改革实践与思考[J].安徽医学, 2011, 32 (9) :1211-1213.
[4]沈荣生.公立医院改革药品零差率后对药品使用的影响[J].中国医院, 2013, 17 (1) :62-63.
[5]张丽青, 陈颖, 徐延成, 等.修武县级公立医院改革的成效及思考[J].中国卫生事业管理, 2012, 11:807-819.
[6]于春富, 牟蔚平.陕西省县级公立医院改革的做法与启示[J].中国卫生政策研究, 2012, 5 (8) :30-33.
[7]杨敬.开启公立医院改革的破冰之旅—浙江省开展县级公立医院综合改革探索和思考[J].卫生经济研究, 2012, 5:3-7.
[8]傅炽良, 阳建民.深圳市实施药品零加成政策对公立医院住院费用的影响[J].中国医院管理, 2013, 33 (2) :4-6.
[9]田立启, 修海清, 陈长忠, 等.现行药品加成政策对医药费用的影响研究[J].经济师, 2011, 12:32-33.
[10]金春林, 陈卓蕾, 贺黎明, 等.上海市实施医疗机构药品零差率与相关补偿政策研究[J].中国卫生政策研究, 2010, 3 (10) :23-28.
药品零差率销售 篇8
1 资料与方法
本研究以四川省内27家实施药品零差率试点县级公立医院为研究对象,根据经济发展水平及地域分布,随机抽取了成都、南充、遂宁、眉山、资阳、西昌6个市下辖6家试点县级公立医院进行现场调查。因实际工作中,试点的各家医院是2012年下半年才开始陆续推行实施药品零差率政策,因此本研究收集了改革前2012年1 ~ 6月以及改革后2013年1 ~ 6月有关数据。对样本医院分别于2012年和2013年1、3、5月份中随机抽取1天,并在抽取到的该天随机抽取20张处方,即60张/年,共计720张处方。对于调查收集到的资料,利用SPSS17. 0建立数据库并进行统计分析。
2 结 果
2. 1 药品加成率变化
2012年医院A各月份药品加成率在15% ~ 22% 之间,2013年实施取消所有药品加成政策后,各月份所有药品加成率均为0,可见该医院实施药品零差率政策实施得很彻底。医院B、C、D、E在2012年各月份所有药品加成率均为15% 左右,2013年实施取消西药、中成药加成政策,由于中药饮片加成未取消,故药品加成的情况仍存在,总加成率为1% 左右。医院F仅取消基本药物加成,由于基本药物大多价格比较价廉,故医院F药品加成率下降幅度较小,2013年1月和5月与2012年同期相比,所有药品加成率分别下降3. 94% 、4. 74% ,其他月份下降比例均在1% 左右。见表1。
2. 2 患者就诊次均费用变化
2. 2. 1 门诊患者次均费用及构成变化
由表2可见,实施药品零差率政策后,医院D次均门诊费用降低,降幅为5. 1% ; 其余医院门诊费用仍然保持增长的趋势,其中增幅最大的是医院E,从2012年的117. 23元增加到2013年的143. 98元,增长率为22. 82% 。次均药品费用和次均医疗费用下降的为医院D,次均药品费用下降了7. 06元,降幅为8. 46% ,而次均医疗费用降低2. 16元,降幅为2. 62,其余医院次均药品费用和次均医疗费用都发生了不同程度的增长。次均药品费用涨幅最大的是医院C,增长了16. 52元,增长率为24. 18% 。次均医疗费用涨幅最大的是医院A,增长了16. 7元,增长率为37. 91% 。
2. 2. 2 住院患者次均费用变化
从2012 ~ 2013年实施药品零差率后,医院C、F次均住院费用下降,降幅分别为0. 46% 和9. 11% ; 其余医院次均住院费用均呈不同程度增长,医院A涨幅最大,增加753. 79元,增长率为17. 41% 。医院F次均医疗费用下降,降幅为9. 99% ; 其余医院次均医疗费用均呈不同程度增长,医院A涨幅最大,增加837. 25元,增长率为37. 26% 。医院B次均药品 费用增加85. 27元,增长率为4. 45% ; 其余医院次均住院药品费用下降,医院C降幅最大,下降309. 12元,降幅为12. 17% 。从构成比情况看,实施药品零差率后医院F次均医疗费用构成比下降0. 59% ,其余医院 增加; 医院F次均药品 费用构成 比增加0. 44% ,其余医院下降。见表3。
2. 3 门诊处方情况
2. 3. 1 门诊处方药品费用
由表4可见,实施药品零差率政策实施后,6家样本县级公立医院处方药品平均费用略有所增加,增幅为4. 14% ,但变化无统计学意义。医院A、B、E平均每张处方药品费用下降,医院E降幅最大,从71. 27元降至47. 22元,下降33. 74% 。医院C、D、F平均每张处方药品费用均呈不同程度增加,医院F增幅最大,从54. 69元增至92. 72元,增长率为69. 54% 。因处方费用未呈正态分布,对其进行变量变换,取常用对数后进行t检验,发现医院E和医院F处方费用变化有统计学意义。
注: * ,P < 0. 05
2. 3. 2 门诊处方用药行为
实施药品零差率政策实施后,样本医院处方用药行为的各项指标都发生了一些变化,但所有变化无统计学意义。医院A、B、D平均每张 处方针剂 品种数减 少,医院D降幅最大( 69. 05% ) 且有统计学意义( Z = - 3. 091,P = 0. 002) ; 医院C、E、F平均每张处方针剂品种数增加,医院F涨幅最大,从0. 10增加至0. 17,增加70. 00% 。医院B、E、F平均每张处方药品品规数增加,医院B增幅最大( 15. 64% ) 且有统计学意义( Z = 2. 058,P = 0. 04) ; 医院A、C、D平均每张处方药品品规数减少,医院D降幅最大( 23. 10% ) 且有统计学意义( Z = - 3. 127,P =0. 002) 。医院B、F所有处方中含有抗菌药物处方的比例增加;医院C、D抗菌处方比例下降,医院D降幅最大( 51. 06% ) 且有统计学意义( χ2= 7. 179,P = 0. 007) 。根据《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 。在本次调研的6家医院中,2013年仅医院C( 抗菌药物处方比例为15. 00% ) 符合国家规定,其余医院抗菌药物处方比例均远大于20% ,特别是医院B,抗菌药物处方比例高达55. 00% 。医院A、E、F有输液的处方比例增加,医院B、C、D有输液的处方比例下降,其中医院D输液处方下降有统计学意义( χ2= 7. 771,P = 0. 05 ) 。除医院B外,其余医院有激素的处方比例均有增加。见表5。
注: * ,P < 0. 05
2. 3. 3 门诊处方用药医保类别
由表6可见,2012 ~ 2013年720张处方自费药构成比从23. 19% 增加到26. 13% ,医保甲类药品构成比从40. 95% 减少到31. 22% ( χ2= 25. 055,P < 0. 001) 。医院A、B、D和F自费药使用构成比出现增加,医院C和E自费药使用构成减少。医院A、C、D的处方用药构成改变情况均有统计学意义( χ2= 5. 987,P = 0. 050,χ2= 10. 982,P = 0. 004,χ2= 14. 819,P = 0. 001) 。
注: * ,P < 0. 05
2. 3. 4 门诊处方基本药物使用情况
由表7可见,实施药品零差率政策实施后,医院A、B、D所有处方基本药物使用总次数下降,医院D降幅最大,从121次下降至75次,下降38. 02% ,医院A和D基本药物使用次数下降具有统计学意义( Z = - 2. 497,P = 0. 013; Z = - 2. 695,P =0. 007) 。医院C、E、F所有处方中基本药物使用总次数增加,医院E增幅最大,从115次增至134次,增长率为16. 52% 。医院A、B、D、F基本药物使用率下降; 医院C、E基本药物使用率增加。
注: * ,P < 0. 05
3 讨 论
本研究发现实施药品零差率后,县级公立医院药品加成率大幅度下降; 门诊次均费用和门诊次均药品费用绝大多数调查医院出现上升趋势,门诊患者并未从这项改革中获得太大的益处; 虽然仅两家医院住院次均费用下降,但大多数医院次均药品费用及其构成下降,与沈荣生研究结果一致[3]; 门诊处方药品费用略有增加,不同的医院呈现不同的变化情况,其中3家样本医院费用上升,3家医院费用下降; 一些医生用药行为仍然逐利,平均每张处方针剂数、药品品规数、医院抗菌处方比例、输液使用率、激素使用率均存在部分医院上升而基本药物使用率下降的情况; 另外,门诊处方反应出医院对于药品医保类别的选择也发生变化,实施药品零差率后医保甲类药品使用率下降,医保乙类药品和自费药的使用率上升,这将必然导致药品价格的升高,也是造成次均门诊药费升高的原因之一。医生处方行为与处方费用密切相关[4],药品具有较强的替代性,也为部分医生开高价贵重药品提供了基本条件[5]。本研究显示: 医生对药品医保种类选择的改变可能是门诊药品费用高居不下的原因。由此可见,县级公立医院实施药品零差率政策取得了一定的成效,但是并未完全达到政策实施的目标。
3. 1 控制药品价格关键还是在于消除药品“返点”和“回扣”
研究表明医院销售药品的利润率( 含回扣) 大致在20% ~50% ,医生等相关人员的回扣大致在10% ~ 30% ,仅这两部分就占了药品零售价格的30% - 70% 左右[6]。由此可见,药品加成的15% 仅是医院药品利润的一部分甚至是一小部分,实施药品零差率并不能从根本上解决药价虚高的问题。要真正降低药品价格,必须打破医院“垄断性”买药的市场地位,在有监管的情况下,允许零售药店销售处方药,形成价格竞争; 另有学者建议对医院参考零售药店的管理模式,以省级集中招标价格作为医院实际药品零售的最高限价,医院实际的药品采购价由医院和药品流通相关企业议价确定,实际零售价格由医院自主确定,批零差价收益归医院所有,这样医院可以合法获得卖药收益,也使老百姓获得更多的实惠[7]。
3. 2 提高医生待遇,加强医生不道德行为的监管
实施药品零差率政策虽然减少了医院明面上15% 的药品加成收入,但医患之间的信息不对称仍然存在,医生仍然处于主导地位,拥有患者在药品使用上的决定权,在医生与药商之间利益链仍未切断的情况下,正如本研究发现,一些医生在用药行为上必然还是会因考虑自己的“垄断”利益而选择价格更高的药品。要减少医生趋利的用药行为,建议在改革医生收入分配制度和提高医生待遇的基础上加大对医生行为的监督。新的分配制度一方面要切断医务人员收入与医院业务收入间的直接关系,建立与公立医院改革方案相配套的以岗位和职称为基础、以工作量和工作效果为依据的收入分配制度,规范医务人员行医行为; 另一方面应提高医生待遇,充分承认和体现医生的技术劳务价值,既要减少医生因从业带来的经济上的后顾之忧又要增大医生因不规范用药行为而受到取消执业资格等相应处罚的成本。另外,医院和相关监管部门也应制定出医生行为的监督制度甚至是法律法规,共同加强监管力度,遏制其不道德行为再生长。
3. 3 推进医疗费用支付方式改革,规范医院和医生行为
目前,绝大多数公立医院医疗费用支付方式为按服务项目付费,属于后付制。此种支付方式由医疗服务的支付方承担所有的财务风险,医疗服务提供方无任何激励机制降低医疗费用[8]和规范医疗行为。改变目前以按服务项目付费为主的医疗费用支付方式,变“后付制”为“预付制”,逐步推行总额预付制、按人头付费和按病种付费( DRGs) 方式,增加医院的财务风险,促进医疗机构和医生产生成本意识,有效减少不必要的医疗服务,从体制上保证医生选择经济、有效、廉价的药品,改变医生逐利的用药习惯,最终达到解决“看病贵、看病难”的目的。
摘要：目的:评价和分析四川省县级公立医院实施药品零差率政策后对降低医药费用和医生用药行为的影响,为完善相关政策提供依据。方法:从四川省27家试点县级公立医院随机抽取6家试点县级公立医院进行现场调查,并抽取了6家医院2012~2013年共计720张门诊处方进行分析。结果:实施药品零差率政策后,县级公立医院药品加成率大幅度下降;次均住院药品费用及其构成下降;门诊次均费用和门诊次均药品费用绝大多数医院有所上升,门诊处方药品费用略有增加。医生用药行为仍然逐利,处方中自费用药的构成比上升,而基本药物构成比下降。结论:控制药品价格关键还是在于消除药品“返点”和“回扣”,提高医生待遇,加强医生不道德行为的监管,推进医疗费用支付方式改革,规范医院和医生行为。
药品零差率销售 篇9
关键词：药品,零差率,农村,社区卫生服务,慢性非传染性疾病
2009年8月18日,卫生部等发布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中明确指出政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。所谓药品“零差率”是指在社区卫生服务机构中将基本的,能满足居民健康需求的药品,实行政府集中采购,统一配送,并以购进价格销售给患者,取消了药品费用加成[1]。北京市从2006年12月25日起,在其所辖18个区(县)的社区卫生服务机构全部执行“药品零差率”销售。2008年12月15日,该政策在北京市的实施力度进一步加强,其社区卫生服务机构的零差率药品扩大到328品种(1024个品规)。
截至目前,北京市基层医疗机构实施药品“零差率”政策4年多,厉李等人对北京市城区社区卫生服务机构实施“零差率”政策进行了评价,发现在城区基层医疗机构的就诊者并未因零差率政策的实施而改变就医习惯[2]。而在北京农村地区,慢性病患者已经成为农村社区卫生服务中心和站的主要就诊人群,且大多数患者的医药费用支付方式为新农合,门诊药费报销比例较低,因此北京市社区卫生服务机构药品“零差率”政策对农村地区慢性病病人的诊治应产生较大影响。本文以北京市大兴区和房山区为研究现场,对北京市药品“零差率”政策实施以来对农村地区慢性病病人的影响进行了研究。
1 对象与方法
1.1 调查对象
选择北京市农村平原和半山区各一个区,在每个区分别采用典型抽样,各调查一所卫生院,分别于2011年3月和6月对前去两所卫生院就医者采用拦截访问方法进行问卷调查。研究对象的纳入标准为已经诊断明确的慢性非传染性疾病患者,且“零差率”政策实施前后均在该社区卫生服务机构接受过卫生服务,医疗保障方式均为新型农村合作医疗。定性访谈部分采用焦点小组访谈方式,于2010年11月召开了社区医生对药品“零差率”政策对慢性病病人影响的访谈会,共有10位来自于北京10个郊区县的医生参加了访谈。参加访谈医生的入选标准为工作在基层医疗机构的临床一线医生,具有5年以上的工作经验。
1.2 方法
问卷调查内容主要包括调查对象的基本情况、对“零差率”政策的知晓情况、药品费用支出情况、“零差率”政策前后对慢性病诊疗的影响情况以及对“零差率”政策实施的满意情况等。定性调查主要包括:北京市药品“零差率”政策对农村慢性病病人的影响;在农村基层医疗机构实施中存在的问题;改进意见及建议。
1.3 统计学方法
用EPI data 3.0录入数据并复核,使用SPSS 13.0软件包分别对各项观察指标进行统计学描述和x2检验,以P<0.05为有显著性差异。研究过程中通过邀请有关专家对研究设计和调查问卷进行论证;对调查员进行培训和实时监督以及设置数据录入时的逻辑检错等方法实施有效的质量控制。
2 结果
本次调查共发放问卷274份,回收有效问卷263份,有效率为96.0%。
2.1 调查对象的基本情况
本次调查的慢性病人中男性占47.5%,女性占52.5%;年龄分布主要集中在50-70岁范围内;受教育程度,主要都是初中、小学。详见表1。
2.2 慢性病病人对药品“零差率”政策的知晓情况
对所在社区卫生服务中心实施药品“零差率”政策知晓率为64.9%,知晓途径主要是通过社区医生。详见表2。
2.3 慢性病病人选择社区卫生服务中心就诊的原因
第一位原因是离家近,其次是医生了解病情,而因为医药费用便宜占第三位,详见表3。
2.4 药品“零差率”政策对农村慢性病病人的影响
2.4.1 对药品费用支出情况的影响
药品“零差率”政策实施后,154位患者认为自己的每月药费支出降低,占调查者的58.6%,109位患者没有感觉到药品费用降低,占41.4%。
2.4.2 慢性病病人药品“零差率”政策前后按时就诊情况
药品“零差率”政策实施后,病人更易遵照医生要求按时到社区卫生服务中心就诊,差异有统计学意义,详见表4。
2.4.3 慢性病病人药品“零差率”政策前后规律服药情况
药品“零差率”政策实施后,病人更能按医生要求规律服药,差异有统计学意义,详见表5。
2.5 慢性病人对药品“零差率”政策的评价
58.8%的被调查者显示出希望医生所开处方中的药品尽可能为“零差率”药品。87.4%的慢性病病人认为目前卫生院中零差率药物的种类已经能够满足其日常治疗需要,认为不能满足其用药需求的占12.60%,主要原因为目前“零差率”药品种类不全、疗效不理想,不能满足目前慢性病的治疗需要、“零差率”药品供应不及时等。
2.6 社区医生对药品“零差率”政策对慢性病病人影响的评价
受访者对“零差率”政策本身均表示支持,“零差率”政策实施后,多个区县医生反映他们所在的社区卫生服务机构门诊量增加近50%,政策实施前很多病人到药店拿药,而“零差率”政策实施后,大多数病人到基层医疗机构就诊,每个医生平均每日接诊病人数量为20~30人,同时由于有的区县实施门诊免费测量血压,一定程度上导致门诊数量的过快增加,影响到对慢性病病人规范化管理。另外社区医生认为“零差率”政策实施确实降低了农村居民用药费用,同时随着北京市农村新农合政策对于门诊报销比例的调整,部分区县农村慢性病病人尤其是老年病人反映现在能够吃得起药,多数慢性病病人能规律服药,遵医性增强。同时由于“零差率”政策的实施,药品价格下降,医生感觉与病人关系也较为融洽,病人比以前容易管理。
但同时社区医生也反映“零差率”药物品种还不够齐全,如近些年北京郊区糖尿病病人上升趋势明显,但糖尿病的常用治疗药物在“零差率”药品目录中还不齐全,造成病人无法一次性在社区卫生机构购齐自己所需的药品,给居民就医造成极大不便。另外,个别中标的规模较小厂家的“零差率”药物包装粗糙,使病人对其疗效产生质疑,个别“零差率”药物药效不佳,也无形中使病人对“零差率”药物产生不信任感。最后,社区医生也反映,“零差率”政策也需进一步加大宣传力度,有的病人从其他病人口中得知“零差率”的政策,会舍近求远到病人推荐的社区卫生服务机构取药,而不到离自己很近的社区卫生服务机构取药。
3 讨论
本次调查结果显示,北京农村地区慢性病病人由于收入与城区相比处于较低水平,因此对药品费用的变化比较敏感,近90%的病人认为“零差率”药物满足了他们的治疗需求,并且认为他们到社区医疗机构就诊的原因之一为医药费用便宜。北京城区病人由于拥有的医疗保障水平较高,因此仅仅药品价格的降低不足以吸引他们到社区就诊[2],而农村地区则不同,大多数的病人将卫生院作为首选机构,据2006年傅鸿鹏等[3]对北京市10个郊区县的农村居民调查显示:农村居民首要的就医障碍是经济因素,对于乡镇卫生院的诊疗费用的调查中,发现74.0%的被调查农村居民认为医疗费用偏高,因此基层医疗机构药品“零差率”政策使得农村患者受益更甚。另外本次调查显示药品“零差率”政策实施后,农村慢性病病人自我报告能够遵照医嘱按时就诊和遵照医嘱规律服药的比例增加,对社区医生的访谈也反映出这一点,慢性病患者,由于需要长期甚至终生服药,因此慢性病病人规律就诊和规律服药可直接影响药物的疗效和疾病的康复,如果患者对药物的依从性不好,就会严重影响治疗效果,因此通过药品“零差率”政策降低基本药物的价格,使更多的农村慢性病病人能够接受长期管理,从而使农村慢性病病人病情得到控制,生活质量得到提高。
本次调查虽然显示出药品“零差率”政策对农村慢性病病人诊治的积极作用,但在政策实施过程中,也存在着一些问题。首先是由于药品“零差率”政策使基层医疗机构门诊量增加,同时由于基层医疗机构实施的门诊免费测量血压等导致非医疗性门诊量增加,影响到医生对慢性病人进行规范化管理。长此以往,将影响慢性病病人的规范化管理,因此需要进一步加强基层医疗机构团队建设,如社区护士的角色,一些非医疗活动可以交由他们来进行,从而保证社区医生能有充裕的时间对病人进行治疗和管理。其次,本次调查也显示出大多数农村病人愿意使用“零差率”药物,但是由于“零差率”药品目录中某些常见慢性病药物种类不全,导致病人无法分享到“零差率”政策带来的实惠,在北京市城区对慢性病病人的调查中也反映出同样的问题[4]。因此,社区卫生服务机构药品“零差率”目录的制定应当满足社区治疗常见病、多发病的需要,以病人需求为导向,组织相关专家运用科学的方法评估现有药品目录的合理性,对“零差率”药品目录进行更加科学的遴选,尽可能满足大多数居民用药需求。再次,调查也显示,药品“零差率”政策的知晓率较低,距离近和社区医生对患者的了解是吸引患者前来就医的主要原因,因此,社区医生应借助与辖区内居民的亲密关系,在日常接诊过程中,耐心向患者讲解基本药物常识和“零差率”政策的惠民之处,在病情允许的情况下科学指导患者换用价格更为低廉的“零差率”药品。
药品“零差率”政策是期望通过降低药品价格使居民更多地选用具有成本效果比的基本药物,但是影响该政策实施的因素很多,如北京市基层医疗机构实施的“收支两条线”政策,目前多数农村区县“收支两条线”政策基本限于上交多少,返还多少,而由于药品“零差率”政策的实施,实际上对于一些农村的乡卫生院而言意味着收入降低,因此导致生存难困难,发展受限[5],导致使用“零差率”药品的积极性降低,最终是患者难以受益。因此对于药品“零差率”政策而言,要使其真正长期惠民,一方面注意政策本身的不断完善,如科学遴选药物种类、完善社区卫生服务团队建设、继续加强宣传力度等,另一方面要特别注意相关配套政策的实施,最终使政策发挥出最大的效益。
参考文献
[1]张平,姚岚.药品销售“零差率”和“低差率”哪个现实[J].医院领导决策参考,2008,6(2):41-43.
[2]厉李,刘国恩,陈瑶,等.北京市社区卫生服务机构实施药品“零差率”政策的效果评价与思考[J].中国卫生经济,2008,27(4):41-43.
[3]傅鸿鹏,王竞波,潘峰等.北京市农村居民卫生服务需求和利用状况分析[J].卫生软科学,2007,21(6):449-451.
[4]刘温文,郭蕊,刘妤,等.北京市“药品零差率政策”对社区居民用药行为的影响研究[J].中国全科医学,2010,13(8A):2433-2437.