直肠排粪造影(精选5篇)
直肠排粪造影 篇1
直肠排粪造影是对直肠肛管部进行动静结合观察的一种检查方法,能够显示该处器质性与功能性异常,可以为临床诊治便秘等肛肠病变提供可靠而有价值的依据。本文通过工作中的实践,提出一些操作改进和诊断体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取临床诊断有排便障碍患者共90例,其中男性20例,女性70例。年龄16~70岁,平均42岁。主要主诉症状有排便困难、排便不净、下坠感、疼痛、出血等不同程度不适。病史年限1~20年。
1.2 使用设备
透视及点片机器采用西门子数字胃肠机INCONSR-200。灌肠机器为北京科仪遥控灌肠仪。座便器为二军大长海医院研制的排粪造影桶DS-1型。
1.3 检查准备
23例患者检查前准备是按照检查前日口服两次10~15g番泻叶茶水,150m L/次。15例患者检查是在结肠镜检后进行,结肠镜检查前肠道准备是口服容积性泻剂甘露醇250m L及2000m L水。24例患者仅为检查前日限制多渣饮食和大量喝水,饮水≥1000m L/d。18例患者没有检查前特意肠道清洁准备。
1.4 检查方法
调制硫酸钡混悬液350m L,浓度分别为3个标准60%、75%、90%。患者为侧卧位,造影剂用灌肠仪灌入,压力为10k Pa。每一标准浓度组有患者例数为30例,分组为随机选取。患者侧坐于造影桶上,透视监视下抓取照片,体位分别为静坐、提肛、力排初、力排中、力排末侧位和力排后正位。测量肛直角、肛上距、直肠前突、骶直距、乙耻距。根据测量及观察结果,做出诊断。
2 结果
所检查90例患者中有阳性征象病例为88例,检出阳性率98%,其中有很多患者具有两种或以上征象。单一病种统计:直肠前突40例;直肠黏膜脱垂23例;直肠内套叠14例;会阴下降31例;耻骨直肠肌痉挛症7例;耻骨直肠肌肥厚症1例;骶直分离5例;乙状结肠疝2例;直肠折曲1例;直肠前压1例;低位巨结肠1例。直肠前突位居阳性征象发现率首位。由于排粪造影所能诊断的痔,远远少于实际数据,所以本文没有作为统计。
在肠道清洁方面观察,口服泻药清洁灌肠病例的直肠状态,并不明显优越于限制饮食者。没有特意肠道清洁准备的病例,直肠也呈空虚状态,可以进行排粪造影,效果也基本可以满足诊断需要。准备与不准备的肠道区别更多的是在乙状结肠以及乙状结肠近侧肠管内是否清洁空虚。3种不同浓度的混悬液进行排粪造影,观察效果也没有明显差异与不同。
3 讨论
直肠排粪造影为临床诊治直肠肛管部位疾病提供可靠而有价值的依据。从本文统计数据看,有便秘或排便不畅等症状者,检查阳性率为98%。这项检查对直肠肛管部功能性异常的诊断具有直观、动静结合、廉价、便捷的优势。虽然,现在已有开展核磁共振下直肠排粪造影的研究,但就现状综合因素考虑下,这项检查仍具有不可替代的临床意义。
功能性便秘分为结肠无力型和出口梗阻型[1]。出口梗阻型便秘,又称为盆底肌功能不良,包括直肠前突、直肠黏膜脱垂、套叠、会阴下降、盆底痉挛症、骶直分离等。这些征象互为因果,相互促进,形成恶性循环。这也验证了观察中所见:一位患者常有2种或2种以上阳性征象,征象的数量和程度呈正相关性。出口梗阻性可反射引起结肠传输无力,即为出口型梗阻可引起传输型梗阻[2]。因此,通过造影及时诊断,有利于解除患者痛苦,减缓病情加重。造影诊断能否解释患者症状,还需要临床医师综合评价。有一些征象会同样出现在无症状的人群中。
直肠前突按照膨出深度分为轻、中、重3度。有人认为只有膨出>3cm才有意义,有人认为具有病理意义的直肠膨出需具备开口小、纵深、排便终末滞留的三大特征。我们观察中意识到即使>3cm的直肠膨出,也未必造成粪便嵌塞。不能单纯强调直肠前突的深度和嵌塞。开口大,无粪便滞留的直肠前突容易引起直肠黏膜脱垂或套叠,肠腔填塞雍挤,一样会有排便不畅的症状。
在诊断中,动态与静态结合很重要。测量的数据不能孤立的与正常值对比。正常值范围宽泛,个体差异有别。所以要注重不同时相测量数据的对比。笔者认为肛直角在静坐、提肛、力排初应有>10°的变化。在诊断盆底肌痉挛症时,如果有耻骨直肠肌压迹则更加支持该诊断。整体的骶直分离意义不大,局部的骶直分离,直肠折曲更具有病理意义。力排时,肛直角增大,肛管扩张,直肠肛管结合部欠清晰,肛管上部中点不宜明确,影响肛上距的测量。我们参照静坐时肛管长度,来确定肛上距的长度。孤立依照肛上距变化诊断会阴下降,笔者认为会拘于教条。在实践中,笔者会将力排肛上距与静坐肛上距进行对比,差距在2cm以上的,认为诊断会阴下降更充分。解剖依据为:正常平静时,肛管上部即肛管直肠结合部刚巧位于耻尾线下缘1cm[3]。
由于排粪造影是侧重于直肠肛管部位功能性检查,对直肠腔内清洁程度要求不严格。研究显示,做清洁肠道准备固然好,检查时也方便卫生一些。没有做肠道准备或仅仅限制饮食也可以进行造影检查。横结肠为粪便储备肠管,降结肠、乙状结肠、直肠为排出通道。直肠内有50m L就会有便意[4]。常态下直肠应为空虚状态,即便有些许粪便,也会融合于灌注造影混悬液中,不仅不影响诊断,反而会促进造影诊断在接近生理状态下观察。
关于所用造影灌注液应该偏稀或偏浓也一直是讨论点。从上述分组观察,笔者认为在合理浓度范围内,至少在60%~100%(W/V)范围内,造影效果没有明显差异。在保证造影效果范围内,笔者认为灌注液偏稀一点,不仅利于配制和灌注,也减少患者检查后不适。灌注后,在患者耐受的情况下可以让患者立位等待几分钟,以便于造影剂向直肠的汇聚。灌注后拔管时可以在导管经过肛管处略作停留,或者必要时可以适当旋转肛管,以利于肛管黏膜的涂染,肛缘的显示。接近生理状态的灌注液不仅配制和灌注繁琐,也在涂布黏膜上存在欠缺,实际操作中也鲜有人采用。
检查前要和患者充分沟通,取得最佳配合效果。造影时要求患者尽量减少弯腰、扭动或其他不必要的动作。在卢氏的标准里有这样的描述:患者坐在排粪桶上,调整高度,左右股骨重合,显示耻骨联合,即在躯干与下肢成钝角的情况下,分别摄片[4]。实践中,要求患者躯干与下肢成钝角,就意味着患者须下垂下肢,坐桶高度增加。这样的体位不符合日常生活习惯。我们降低坐桶高度,让下肢与躯干成锐角,不仅符合患者生理习惯也可以显示耻骨联合下缘。以上是笔者在实践工作中的一点体会,形成文字,以供交流。
参考文献
[1]刘德芳,王钲珠,张柏秋.便秘的病因与排粪造影诊断价值的探讨[J].白求恩医科大学学报,2002,26(1):78.
[2]Klauser AG,Voderholzer WA,Heinrich CA,et al.Behavioral modification of colonic function.Can constipation belearned?[J].Dig Dis sci,1990,35(10):1271.
[3]尚克中.中华影像医学消化系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:16.
[4]金虎.现代肛肠病学[M].北京:人民军医出版社,2009:45.
直肠排粪造影 篇2
关键词:传统排粪造影,仿真排粪造影,直肠粘膜滑脱
排粪造影是当患者“排粪”时,对其肛管直肠作全程动静态结合的功能检查方法,显示该部的器质性病变和功能性病变[1]。目前国内多家医院均开展排粪造影检查,很多研究[2,3,4,5,6]都表明该检查对慢性便秘的诊断有重要意义,是便秘诊断的重要影像学检查方法之一。本文对376例便秘患者行排粪造影检查,经仿真排粪造影发现,直肠粘膜滑脱是导致排便功能障碍的原因之一,仿真排粪造影对正确诊断直肠粘膜滑脱有重要意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料
376例研究对象均系我院便秘门诊患者,女323例,男53例,年龄17~68岁。
1.2 检查方法
美国GE Precision RXI多功能遥控X射线机;以色列Sightline电子直乙肠镜;患者清洁洗肠镜检后再分别行传统排粪造影及仿真排粪造影X线检查,点片;检查完毕后清洁肠道。
1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS13.0统计软件包分析,计量资料采用独立样本t检验,计数资料采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 检查结果
2.1 电子直乙镜检均见直肠粘膜拥堵,不能观察肠腔(图1)。
2.2 用仿真造影剂灌肠嘱病人侧坐位拍静坐状态片获取正常直肠粘膜影像(图2)。
2.3 传统排粪造影327例直肠粘膜随排便过程向肛门方向下移小于2cm,诊断为直肠粘膜松弛;42例直肠粘膜随排便过程向肛门方向下移小于4cm,诊断为直肠粘膜内脱垂;7例直肠粘膜随排便过程向肛门方向下移小于6cm进入肛管,诊断为直肠粘膜套叠。
2.4 仿真排粪造影38例直肠粘膜随排便过程向肛门方向下移小于2cm,为轻度,诊断为直肠粘膜松弛(图3);187例直肠粘膜随排便过程向肛门方向下移小于4cm,为中度,诊断为直肠粘膜内脱垂(图4);151例直肠粘膜随排便过程向肛门方向下移小于6cm进入肛管,为重度,诊断为直肠粘膜套叠(图5)。
轻度直肠粘膜皱褶增大排粪阻力
中度直肠粘膜拥堵于肛管上口
重度直肠粘膜进入肛管使肛管有效通经狭窄
肠内容物淤滞于前突囊袋内
3 讨论
3.1 直肠粘膜滑脱是引起功能性排便功能障碍的主要原因病人一般主诉为排便困难、排便不净感。李敏等的研究结果显示,女性出口梗阻性便秘患者中直肠黏膜脱垂发生率约为36.4%[7]。直肠前突患者虽有同样上述症状但在肛门指诊时直肠粘膜滑脱患者可触及直肠粘膜拥堵于肛管近端,而直肠前突患者肛门指诊时可触及直肠前壁粘膜松软塌陷。直肠粘膜滑脱排粪造影时显示患者在力排状态时直肠粘膜拥堵于肛管上口甚至进入肛管,致使肛管有效通径狭窄(图4、5)所示肠内容物排出困难;直肠前突排粪造影时显示患者在力排状态时直肠前壁向腹侧膨出,肠内容物滞留于膨出的囊袋中(图6)。综上所述,仿真排粪造影可提供明确诊断依据和手术指征。目前我们认为中度及重度直肠粘膜滑脱手术治疗效果最佳。
3.2 本组病例女性323例,约86%,男性病例53例,约14%,年龄17~68岁,由此可见女性为高发群体,青年时即可发病。
3.3 电子直乙镜可以发现直肠粘膜滑脱现象,但不能确定或量化直肠粘膜滑脱程度。近年有许多关于MRI应用于盆底功能失调的研究报道[8,9,10],动态MRI可选择盆底任意平面,在一次检查中发现导致排便障碍的多种异常,可发现排粪造影不可见的病变[9,10];但其缺陷是不能确切发现直肠黏膜脱垂或者其脱垂的程度[11]。而排粪造影是对盆底功能障碍及解剖异常有很高诊断价值的检查手段[12],可以弥补动态MRI的这一缺陷。
3.4 在使用传统排粪造影检查中,由于钡悬液灌肠后很快达到乙状结肠、降结肠甚至横结肠,直肠内存留较少,致使受检者无便意,进行检查时多需患者反复用力做排便动作,易使受检者疲劳,影响检查结果,并延长了检查时间,病人受X线照射量增多。由于病人排便时有腹泻感,不能反映平常排便的真实情况,而且力排速度过快摄片时机不易掌握,时像不准确。仿真排粪造影剂中各物质按比例调配达到了正常粪便的力学效果,满足了检查的要求。这种造影剂其性状、含水率、粘滞力及可塑性与正常粪便相近,注入直肠后集中存留在乙状结肠末端和直肠,肠管充盈饱满,很快引起便意,造影过程中病人感觉及排便速度近似日常排便。李东冰等[13]认为该造影检查可准确区别直肠粘膜脱垂和全套叠,为临床治疗直肠内脱垂提供了可靠的依据。
3.5 据近期文献资料报道,我国目前开展排粪造影检查项目的医疗机构大约270余家,几乎都仍在采用传统排粪造影法而此法直肠粘膜滑脱的检出率为28%[14]。
3.6 传统排粪造影327例诊断为直肠粘膜松弛,约87%;42例诊断为直肠粘膜内脱垂,约11%;7例诊断为直肠粘膜套叠约2%。而仿真排粪造影仅38例诊断为直肠粘膜松弛,约10%;187例诊断为直肠粘膜内脱垂,约50%;151例诊断为直肠粘膜套叠,约40%。因此,仿真排粪造影可显著提高直肠粘膜滑脱的检出效果,帮助放射科医生正确认识直肠粘膜滑脱的改变程度,为临床治疗提供准确的影像学依据。
3.7 仿真排粪造影由于造影剂支撑物多为麦麸、玉米等有机植物粉末,可引发过敏反应。本组病例共发生5例造影过程中抑或结束时病人出现过敏反应。3例皮肤瘙痒、红斑,清水洗肠后口服维生素C片(天津金耀氨基酸有限公司生产,批号1112121)2g大量饮水半小时后病人症状消失自主离开;1例皮肤出现荨麻疹,静推10%葡萄糖酸钙(天津药业焦作有限公司生产,批号12041041)10ml+维生素C(天津金耀氨基酸有限公司生产,批号1112121)1g,半小时后病人症状消失自主离开;1例出现皮肤瘙痒、头晕并呼吸困难心率加快,静推地塞米松(天津金耀氨基酸有限公司生产,批号1112181)10mg,留观2小时后病人症状消失自主离开。因此应提高警惕做好准备。另外,对于肛管较狭窄者,有时“粪便”不易排出,需对常规配制方法略加稀释,为仿真排粪造影剂的相对缺陷,需在今后的工作中进一步完善[15]。
4 结论
排粪造影对盆底疝的诊断价值分析 篇3
1资料与方法
1.1 一般资料
盆底内疝36例, 男1例, 女35例;年龄41~77岁。便秘病史50d~3年不等。排便时间:平均时间40min。辅助排便:泻药或灌肠排便23例, 需要手助和泻药排便11例。
1.2 临床症状
排便困难, 大便密结, 肛门或下腹部坠胀感和排便不尽感。排便时间>30min, 部分患者排便时需要按摩会阴部及肛门方能排出, 有的甚至需服用泻药。
1.3 检查方法
(1) 清洁肠道; (2) 造影前4h口服稀钡以显示小肠; (3) 用75%~100%硫酸钡混悬液400ml灌入直肠内, 令受检者侧坐于自制可透X线坐便器上, 进行排钡动态观察, 同时摄静态相、提肛相、力排相、黏膜相、正位相X线胶片, 摄片范围包括骶尾骨、耻骨联合及肛门下缘; (4) 用与胶片同样放大或缩小的自制测量尺进行数据测量。
1.4 测量方法
肛直角:近似于直肠轴线与肛管轴线的夹角;肛上距:耻尾线 (尾骨尖与耻骨联合下缘的连线) 与肛管中点的垂直距离常<35mm;盆底内疝的疝囊最下极与耻尾线垂直距离。
2结果
本组资料乙状结肠疝28例, 小肠疝8例, 多数合并其他异常, 如直肠前突、直肠内套、会阴下降、骶直分离等。由本组资料可见乙状结肠疝较小肠疝多见。
3讨论
盆底疝 (pelvic floor hernia) 又称盆腔腹膜疝、直肠生殖疝。广义地讲应包括盆腔腹膜反折和盆腔内器官的病理性突出;狭义地讲仅指发生于直肠生殖陷凹的病理性突出。盆底疝分为直肠腹膜疝、间隔腹膜疝、阴道腹膜疝、网膜腹膜疝。女性多见, 最突出的临床症状是直立时背痛, 盆底有沉重感, 直肠有一种压迫或牵拉感, 躺卧时症状能缓解。
引起盆底疝原因很多, 主要可能由于长期用力排便造成盆底腹膜局限性的薄弱松弛, 从而使小肠或乙状结肠从薄弱部位向下滑行形成了疝。
其损伤机制通过3个方面导致出口梗阻: (1) 疝的内容物压迫直肠或肛管上缘, 引起排便不尽感和肛门坠胀感; (2) 疝内容物和子宫等将直肠压向骶骨, 造成肠腔内粪团通过受阻; (3) 冗长的乙状结肠疝入盆底疝囊, 造成乙状结肠扭曲, 使粪团通过障碍, 产生排便困难。
乙状结肠疝和小肠疝的共同特点:力排时小肠或乙状结肠通过子宫直肠窝或膀胱直肠窝下行疝入骨盆内形成滑动性疝。而在静态或提肛时逐渐恢复正常形态和位置。
盆底疝应与肠下垂相鉴别:有人认为肠下垂于耻尾线以下就是疝的形成。笔者认为, 肠下垂是在力排时全部盆腔脏器普遍下垂在耻尾线以下, 其病理主要是盆底松弛。而盆底疝是通过子宫直肠凹或膀胱直肠凹, 肠腔下滑形成的疝囊, 为滑动性疝, 用力时压迫直肠前壁。两者临床治疗有一定区别, 前者无需特殊治疗, 后者应手术治疗。由于腹膜在直肠前方只覆盖到直肠中段, 正常直肠膀胱陷凹的底部应低于直肠中段的下界。受重力的影响, 腹膜疝只出现于人体立位, 尤其是用力排粪时, 故CT、MR等现代化设备对此无法作出诊断。排粪造影能显示疝入子宫直肠凹或膀胱直肠凹的小肠或乙状结肠, 从而显示伴有小肠疝或乙状结肠膨出的腹疝。
综上所述, 笔者认为排粪造影检查可发现和诊断盆底内疝, 它既能行动态观察疝的形态、位置改变, 又能同时发现其他伴随梗阻的异常征象, 可为治疗提供可靠依据。
参考文献
[1]卢任华, 徐振花.排粪造影的检查方法和正常测量 (J) .第二军医大学学报, 1990, 11 (3) :244-249.
[2]卢任华, 刘崎, 章韵, 等.排粪造影的临床应用 (J) .中华放射学杂志, 1990, 21 (3) :170-174.
直肠排粪造影 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料:选取我院2014年3月至2015年4月收治的50例便秘患者, 其中男性患者为15例, 女性患者为35例, 患者年龄均在17~72岁, 平均年龄为 (52.7±6.3) 岁。所有患者均存在一定程度上的排便困难、排便不净等相关症状。
1.2 方法:在检查前20 h采用9~15 g番泻叶进行冲服从而将肠腔进行清洁, 准备好排粪桶, 一次性塑料收集以及加压灌肠器等相关用具。将调好的稠钡液采用24号肛管直接注入到直肠以及乙状结肠中, 其注入压力不宜过大。患者应直立坐在检查床前的特制排粪桶上, 从而使得两侧股骨重叠, 并直观的表现出耻骨。在整个透视之下, 将中心线对准直肠壶腹部进行相应的调整, 并拍摄以下照片:拍摄患者在平静呼吸下屏气的静坐照片, 患者在内收肛门时的提肛照片, 患者在用力排而不排出时强忍的照片, 患者在用力排出体外以及排出后黏膜照片。在检查过程中如果出现疑似肠疝现象则需要对其进行直肠正位片拍照。
1 . 3 测量项目[2]。 (1) 肛直角:肛管轴线和相似直肠轴线之间所形成的夹角, 在静坐时为 (106.5±15.4) mm, 力排时为 (119.2±5 . 8 ) m m 。 (2) 肛上距:肛管、直肠轴线的焦点直至耻尾线的垂直距离, 男性在静坐时应为 (10.9±8.9) mm, 力排应为 (22.8±11.9) mm, 女性在静坐时应为 (15.6±9.6) mm, 力排应为 (33.2±12.6) mm。 (3) 直肠前突:前突顶端直至开口上下位置直至二连线之间的垂直距离, 分为轻度、中度以及重度。 (4) 肛管长度:男性为 (36.57±5.87) mm, 女性为 (33.95±4.85) mm。 (5) 会阴下降:患者肛上距离≥30 mm。
2 结果
所有患者经检查后, 25例患者为直肠前突, 比例为50%, 18例患者为会阴下降, 比例为36%, 7例患者为前壁黏膜脱垂, 比例为14%。
3 讨论
直肠肛管位置采用传统影像进行检查时均采用气钡双重造影、瘘管造影等进行检查, 而目前还采用CT以及MR来进行检查[3]。但是上述检查均是对形态学进行检查。然而排粪造影则是对肛管直肠位置进行动静态相互结合检查, 同时此种检查方法偏重动态检查[4]。特别是选用数字胃肠造影机进行检查后, 可以对患者的排粪过程进行详细的记录, 并且使检查者能够更为仔细的观察, 同时对其图像进行反复的分析以及探究, 还需要对排粪过程中不同阶段的肛直角、肛上距、直肠前突、肛管长度、会阴下降进行相应的测量, 以此来找出直肠肛门部位的性质以及病变状态, 尤其是功能性病变状况, 从而为临床治疗提供了诊断以及治疗的根据。
应用常规的内镜和钡灌肠检查对患者的观察是静态的, 因此, 难以发现器质性病变及功能性障碍, 而采用直肠排粪造影的检查方法, 使其观察实现了静态及动态的结合, 因此, 对于便秘患者的检查具有较好的效果[5]。因此, 在治疗前做好准确的诊断是保证取得最佳治疗效果的关键, 直肠排粪造影可以及时发现各种疾病, 为接下来的治疗奠定好基础, 同时也可以对治疗效果进行观察。另在临床上具有重要的诊断价值, 对发现的其他疾病确诊有促进作用。在应用排粪造影的过程中, 可以准确分析出便秘患者的病因, 以此作为制定治疗方案的重要依据, 针对不同的病因制定个性化的治疗方案, 才能实现对症医治, 使其治疗效果达到最佳, 这是提高患者治疗效率的重要环节, 本文通过对50例便秘患者应用排粪造影的诊断价值的研究, 对于其病因的诊断具有较高的准确率, 诊断价值明显。
综上所述, 对便秘患者采用排粪造影进行检查, 其检查效果较为显著, 同时此种检查方法操作简单, 具有较高的临床诊断价值, 和传统方法相比较而言, 并不会加大其照射剂量, 值得在临床中推广应用。
参考文献
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直肠排粪造影 篇5
1 资料和方法
1.1 临床资料:
2010年7月至2012年9月收治138例便秘患者中, 其中男性29例, 女性109例, 年龄8~78岁, 平均48岁, 临床均诊断为顽固性便秘, 行排粪造影检查, 临床均有不同程度排便困难、排便时间延长、排便不适、排便不净感、腰骶部坠胀、肛门下坠感、大便干结、便血、疼痛等不适症状, 病史长短不一, 最长达45年, 最短2个月。35例患者经常需要泻药或清洁灌肠来助排。
1.2 检查方法:
检查当天早上8:00口服25%甘露醇注射液250 ml, 然后在2 h内将2 500 ml的凉开水饮下, 来清洁肠道内的宿便, 下午2点到胃肠室检查。将2包硫酸钡 (青岛产硫酸钡干混悬剂ⅡQD-3) 配置成140%硫酸钡混悬液300 ml, 注入灌肠仪中, 患者左侧卧位于检查床上, 将双腔导尿管插入肛门, 气囊内注入30 ml气体, 以防导管脱落。连接灌肠仪, 边摇边灌注, 当钡剂注完时, 患者取俯卧位, 然后向结肠内大量注气, 患者感到腹胀难忍时停止注气。拔出导尿管, 嘱患者在检查床翻身, 让钡剂充分涂抹在肠壁上, 摄取各段肠管的双对比影像, 了解各段结肠的走形及病变。升起检查床, 将排粪桶放在检查床的托盘上。患者取左侧位坐在排粪桶上, 告知患者的检查要领。分别摄取静坐、提肛、初排、力排直肠充盈侧位像及力排直肠黏膜侧位像 (照片包括尾骨尖、耻骨联合及肛管) , 并嘱患者用力多排几次, 充分显示直肠黏膜的变化。然后取正位, 摄取直肠肛门部力排时的图像。并把静坐、提肛、初排、力排充盈像、黏膜侧位像及正位黏膜像按2×3的格式打印在胶片上。并叮嘱患者回去后及时清除肠道内的造影剂, 以防大便干结加重便秘。
1.3 测量方法和诊断标准:
参照上海长海医院卢任华[1]教授的测量方法和诊断标准。利用胃肠机自带软件连接耻尾线, 分别测量各个图像上的肛直角 (IJI) , 肛上距 (KLIM) , 并根据图像信息选择性测量骶直间隙, 耻骨直肠肌压迹的长度及深度, 直肠前 (后) 壁黏膜脱垂的长度及深度, 内套叠的深度和宽度;搁板长度, 肛管长度, 乙耻距及小耻距, 直肠前突的长度和深度。
2 结果
138例便秘患者中, 分别测量上述指标, 综合分析。除12例患者各项指标正常外。其余126例均有异常, 其中直肠前突58例 (如图1) , 其中轻度13例 (前突深度6~15 mm) , 中度32例 (前突深度16~30 mm) , 重度13例 (前突深度31mm以上) ;直肠黏膜脱垂或内套叠64例 (如图2) , 依脱垂部位和程度不同可分为直肠黏膜脱垂Ⅰ度21例 (皱襞深3~15mm) , Ⅱ度32例 (皱襞深16~30 mm) , Ⅲ度10例 (皱襞深31mm以上或多重厚度>5 mm) , Ⅳ度1例 (直肠脱垂) ;会阴下降35例 (力排时肛上距男性>30 mm, 女性>35 mm) ;耻骨直肠肌肥厚12例 (肛管延长, 造影剂少排或不排, 出现搁板征) ;盆肌痉挛综合征21例 (肛直角在力排时增大不明显, 反而减小, 出现耻骨直肠肌压迹) ;内脏下垂5例;肠疝6例其中小肠疝2例 (小肠下缘低于乙状结肠下缘) ;乙状结肠疝4例, (其中3例乙状结肠对直肠有压迫, 其下缘位于耻尾线以上, 1例乙状结肠下缘位于耻尾线与坐尾线之间) ;肛门狭窄2例 (2例均有混合痔手术史) ;直肠癌1例;巨结肠2例 (狭窄段位于直肠末端, 均为儿童) ;其中2种异常征象合并存在32例, 3种或3种以上异常征象合并存在12例。
3 讨论
便秘是多种疾病的一个症状, 是在不使用泻药的情况下, 1周内自发性排便次数不超过2次或长期无便意即为便秘[2]。排粪造影是对肛门、直肠部和肛门括约肌做动、静态观察的检查方法, 除能发现该部位的器质性病变外, 还能显示出肛管、直肠的功能异常。功能性出口梗阻的病因很多, 它是引起便秘的主要原因, 往往是几种不同疾病同时存在, 如直肠前突合并直肠黏膜内脱垂及会阴下降综合征等, 本组44例患者均有合并诊断。由于临床治疗方法不同, 所以临床上在处理一种异常情况同时, 还要同时处理合并的异常情况, 否则疗效不佳。外科手术的适应证包括继发性巨结肠、巨直肠, 重度的直肠前膨出症, 直肠黏膜内脱垂, 耻骨直肠肌肥厚等[3]。因而排粪造影的重要意义在于不仅要发现功能性出口梗阻的主要原因, 还要显示是否有其他异常征象合并存在, 从而决定个性化手术方式及治疗原则。
出口梗阻性便秘可分为器质性及功能性两种, 且绝大部分为功能性, 器质性病变主要为直肠癌或直肠息肉[4], 本组发现1例直肠癌和2例巨结肠。功能性出口梗阻的原因很复杂, 大致可分为盆底痉挛综合征和盆底松弛综合征两大类, 盆肌痉挛综合征和耻骨直肠肌肥厚属前者, 其他则属于后者。盆底痉挛综合征是一种盆底肌功能性疾病, 指力排便时肛直角不增大反而变小, 肛管变长, 耻骨直肠肌压迹不变浅, 反而加深, 引起直肠肌的早期痉挛, 长期痉挛使耻骨直肠肌纤维组织增生, 导致耻骨直肠肌肥厚。使肛直角变小, 肛管变长, 使排便更加困难[5]。盆底痉挛综合征易发生在男性患者, 本组29例男性, 诊断盆底痉挛综合征就有12例, 109例女性才有9例诊断盆底痉挛综合征。盆底松弛综合征是盆底及盆腔结构松弛改变, 包括直肠前突、直肠黏膜脱垂及内套叠、会阴下降、骶直分离、内脏下垂以及肠疝等, 而且往往多种异常合并存在。由于女性直肠前壁只有薄弱的直肠阴道隔组织, 由于分娩或发育不良以及筋膜退变, 长期腹压增高, 降低了其强度造成直肠阴道隔松弛, 影响抵抗排便的水平分力, 用力排便时, 直肠前壁连同粪便逐渐向前突出。本组138例便秘患者中, 女性109例就有58例直肠前膨出, 由于男性直肠前方有前列腺组织, 对直肠前壁有保护作用故不易发生直肠前突, 本组患者29例男性无一例发生直肠前突。会阴下降综合征是一种盆底肌肉、神经失调性疾病, 主要是长期过度用力排便, 阴部神经牵拉损伤, 导致盆底肌紧张性减弱。表现为用力排便时, 盆底迅速下降, 骶直间距增大, 内脏下移, 会阴疼痛, 部分肠管呈疝囊坠入子宫直肠窝或膀胱直肠窝, 压迫直肠导致排便困难[5]。常合并内脏下垂和肠疝, 多见于体弱多病者, 以中老年妇女多见。本组有35例患者存在会阴下降, 其中合并内脏下垂5例, 盆底疝6例。黏膜脱垂是指用力排便时, 直肠前后壁的黏膜或全环黏膜向下伸入, 脱垂的黏膜堆积肛管上部, 使该部呈凹陷状, 致使壶腹部变窄, 导致排便困难。当增粗松弛的黏膜脱垂在直肠或肛管内形成内套叠, 严重时直肠壁出现内陷逐渐加深形成内套叠, 单纯轻、中度直肠黏膜脱垂可不影响排粪障碍, 可与直肠前突、会阴下降等异常征象合并存在, 相互促进, 方可引起排粪困难;此种异常征象往往在多次力排时 (即腹压增加, 肛门开放, 粪便经直肠, 肛管排出体外过程) 才表现出来而被发现, 提肛时消失, 故在检查时要嘱患者多做几次排便动作, 而钡剂灌肠造影及内镜等均在静态下检查不易发现, 本组患者发现64例直肠黏膜脱垂及内套叠, 手术均行吻合器环形痔切除术 (PPH) 术, 症状得到解决。上述异常多数是2种或2种以上同时出现, 而且各种异常的治疗方法不同, 故利用排粪造影来明确各种疾病诊断对于有效治疗相当重要。本组有部分患者曾进行过钡剂灌肠造影及肠镜检查, 阳性发现很少, 而排粪造影能很好地发现异常所在。总之排粪造影不仅能发现结肠出口功能性梗阻, 还能对出口梗阻的具体类型作出准确的诊断, 能为临床治疗便秘及检测控便与排便功能等提供可靠依据, 优于常规的钡灌肠及结肠镜检查, 是功能性出口梗阻诊断的重要检查方法[3], 值得临床推广。
参考文献
[1]卢任华.排粪造影的检查方法和正常测量[J].第二军医大学学报, 1990, 11 (3) :244.
[2]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊治暂行标准[J].现代实用医学, 2003, 15 (4) :258-259.
[3]李桂荣, 王英凯, 唐岚.功能性便秘的研究进展[J].中国老年学杂志, 2011, 31 (6) :2373-2375.
[4]孙平, 白栋兴.排粪造影对功能性出口梗阻的诊断价值及临床应用[J].长春中医药大学学报, 2006, 22 (3) :32.