急性复杂性胆囊炎（精选9篇）
急性复杂性胆囊炎 篇1
急性复杂性胆囊炎临床症状主要表现为右上腹阵发性绞痛、腹肌强直以及触痛等, 是由于胆囊管阻塞、细菌侵袭等因素诱发的急性胆囊炎症。该病症患者极易伴有胆囊结石, 对其进行治疗具有很大程度的复杂性[1]。本次研究以笔者所在医院收治的70例急性复杂性胆囊炎患者作为研究对象, 探究腹腔镜胆囊次全切术治疗的效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取2013年12月-2014年12月笔者所在医院收治的70例急性复杂性胆囊炎患者作为本次研究对象, 均经临床相关检查确诊为急性复杂性胆囊炎[2]。排除标准: (1) 胆总管存在明确梗阻者; (2) 恶性肿瘤者; (3) 腹腔粘连严重者; (5) 无法耐受全麻者; (5) 心肺功能衰竭者; (6) 肝外胆道先天畸形者。其中男42例, 女28例, 年龄55~78岁, 平均 (67.4±5.2) 岁;经B超检查结果表明, 其中伴有胆囊显著肿大者30例, 并发急性结石性胆囊炎者29例, 非结石性胆囊炎者41例;将其依据不同的治疗方法随机分为对照组与观察组, 每组各35例, 两组患者在各项一般数据资料方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。具有可比性
1.2 方法
两组患者入院后, 予以禁食, 均予以常规术前检测、治疗, 包括对症支持治疗、抗感染治疗等等, 检查患者肺功能, 或做血气检查。在此基础上, 予以对照组患者开放性手术, 具体方法为:患者行全身气管插管麻醉, 于右肋缘下做传统斜切口, 或者于右下腹经腹做传统直肌切口, 进行胆囊的剥离, 进行彻底腹腔冲洗处理, 间断做胆囊床的缝合, 若腹腔遭到严重污染, 则可肝下放置一引流管。
观察组患者予以腹腔镜胆囊次全切术:患者行全身麻醉, 借助于气管的三孔法, 做逆行腹腔镜胆囊次全切术。在患者腹腔内放置标本袋, 于胆囊底部或者胆囊壶腹部做胆囊壁切口, 彻底吸净胆囊中的胆汁, 再将胆囊结石放置到标本袋中;切除包括底部、体部在内的胆囊前壁, 将残余胆囊前壁提起, 朝着胆囊床的方向将其移动到胆囊壶腹部, 通过手术钳, 将胆囊动脉切断, 再移动到近壶腹部, 采用钳夹或者套扎后, 做胆囊管的切断处理。就三角局部解剖更加复杂者来说, 可在术中经胆囊管或细针穿刺, 行胆总管造影, 对胆总管顺畅情况进行了解, 做好相关处理, 强调放置腹腔引流管并确保顺畅, 可直接在黏膜面进行胆囊管内口缝合, 手术后, 若情况所需, 应放置引流管进行引流, 术后平均4.5 d拔出。
1.3 观察指标
比较两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、腹腔引流量、术后第一次排气时间以及术后不良反应发生情况。
1.4 统计学处理
对上述两组各项记录数据进行分类和汇总处理, 采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者各项观察指标对比
两组患者均顺利完成手术, 通过对比治疗效果, 观察组患者手术用时、住院时间、术中出血量、术后第一次排气时间以及腹腔引流量各项指标均显著优于对照组, 组间数据差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
2.2 两组患者术后不良反应发生情况
观察组患者不良反应发生率仅为5.7%, 对照组患者不良反应发生率为28.6%;观察组不良反应发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (x2=6.437, P<0.05) , 详见表2。
例 (%)
3 讨论
由于急性复杂性胆囊炎通常都发生在年龄较高的老年群体中, 表现为病情发展快、合并症多且术后恢复缓慢等特点, 而采用传统方法治疗的病死率又较高, 因此临床建议采用腹腔镜胆囊次全切除术治疗。在进行治疗的同时, 还应严格把握手术时机, 通常来说该手术治疗的最佳时间应在发病的48 h以内;但是对于自身机体条件较差, 不适宜马上实施手术的患者来说, 则应该尽量争取在发病的72 h内进行手术[3]。充分把握手术时机, 可进一步提高手术治疗效果, 降低不良反应的发生, 缩短患者术后住院时间[4]。
本次研究结果表明, 观察组患者予以腹腔镜胆囊次全切术治疗, 术后无论是从手术时间、住院时间、术中出血量还是术后第一次排气时间以及腹腔引流量各项指标均显著优于对照组, 组间数据差异均有统计学意义 (P<0.05) , 表明观察组治疗效果显著优于开放性手术治疗的对照组患者, 极大的体现出腹腔镜胆囊次全切术的临床应用效果。
腹腔镜胆囊次全切术与传统的开放性手术比较, 存在手术操作便捷、处理手段灵敏且对患者造成的创伤小等诸多优点, 也是基于上述种种优势, 可有效避免患者术中发生过多的渗血, 提高患者预后质量, 降低其术后并发症的发生。
就患者方面来看, 由于急性复杂性胆囊炎患者通常来说年龄偏大, 其机体功能已经随着年龄的增长而愈渐削弱, 加之胆囊大部分情况下都会呈现出肿大、充血、水肿以及周围组织粘连的问题, 其重要脏器功能如心肺功能都已经处于衰老状态, 不具备较强的抗病力、耐受力。由此, 在进行手术治疗方法的选择时, 必须要切实依据患者实际情况, 选择手术时间短、操作便捷、安全性高、创伤小且治疗效果更佳的方法。同时, 对患者的手术操作要轻柔, 全面实施心电监护, 术中麻醉不宜过深, 应该在确保手术可以顺利完成的同时, 尽快让患者恢复清醒。除此之外, 在进行粘连与粘结的分离时, 应尽量采用电切分离法, 先对其胆囊周围组织进行分离, 如果选择传统开放性手术治疗急性复杂性胆囊炎患者, 除了会对患者带来较大的创伤之外, 还极易在术中由于操作方法不当而损伤到胆、肝总管, 延长术后有效的恢复时间, 无法促进患者生存质量的提高, 因此, 出于对上述种种因素的考虑, 也更突显出了腹腔镜胆囊次全切术治疗急性复杂性胆囊炎的确切疗效, 更具应用优势。
总结来说, 腹腔镜胆囊次全切术治疗急性复杂性胆囊炎患者, 具有创伤小、安全性高且手术操作简便等诸多优点, 可进一步提高患者治疗疗效, 降低不良反应的发生, 促进患者生存质量的提高, 可在临床上积极推广、应用。
摘要：目的:分析研究腹腔镜胆囊次全切除术治疗急性复杂性胆囊炎的临床效果。方法:抽取2013年12月-2014年12月笔者所在医院收治的70例急性复杂性胆囊炎患者作为本次研究对象, 将其依据不同的治疗方法随机分为两组, 对照组35例患者行传统开放性手术治疗, 观察组35例患者行腹腔镜胆囊次全切术治疗, 对比两组患者临床治疗效果。结果:两组患者均顺利完成手术, 通过对比治疗效果, 观察组患者手术用时、住院时间、术中出血量、术后第一次排气时间以及腹腔引流量各项指标均显著优于对照组, 组间数据差异均有统计学意义 (P<0.05) ;观察组不良反应发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (字2=6.437, P<0.05) 。结论:腹腔镜胆囊次全切术治疗急性复杂性胆囊炎患者, 具有创伤小、安全性高且手术操作简便等诸多优点, 可进一步提高患者治疗疗效, 降低不良反应的发生, 促进患者生存质量的提高, 可在临床上积极推广、应用。
关键词：腹腔镜胆囊次全切除术,急性复杂性,胆囊炎,临床治疗效果
参考文献
[1]张宇飞, 王峰, 刘绪舜, 等.急诊腹腔镜胆囊次全切除术治疗老年急性胆囊炎的应用[J].腹腔镜外科杂志, 2011, 16 (6) :463-465.
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[4]徐平, 曹卫.急性结石性胆囊炎行腹腔镜逆行次全胆囊切除术的疗效观察[J].腹腔镜外科杂志, 2012, 17 (8) :595-597.
急性胆囊炎的家庭救治 篇2
一、主要症状
腹痛是急性胆囊炎的主要症状，常在进食油腻食物之后出现，开始可为剧烈绞痛，多位于中上腹部，可伴有恶心、呕吐；在绞痛发作过后，便转为右上腹部疼痛，呈持续性，可伴有右肩部或右腰背部放射痛。有的病人可能开始没有明显的胆绞痛，而是上腹部或右上腹部持续性的疼痛，而有的病人右上腹部疼痛较轻，主要表现为右肩背部疼痛，这主要是由于胆囊位置较高所致。随着疼痛的持续加重，病人常会畏寒、发热。若发展至急性化脓性胆囊炎或合并有胆道感染时，则可出现寒战、高热，这种情况在老年病人中更为突出。大多数病人在右上腹部有压痛，局部肌肉较紧张，有时可以摸到肿大的胆囊或是炎性肿块。有部分病人还可出现眼睛发黄等现象。
二、家庭急救
一旦病人在家突然发生右上腹疼痛时，千万记住：不要随便使用止痛药物。因为一方面止痛药虽然能麻痹痛感神经，但并未阻止胆囊炎病情的发展变化，反而会由于疼痛缓解而忽视了病情，延误治疗时机，很可能导致胆囊炎的严重化，进而引起化脓穿孔，甚至出现腹膜炎，以至于危及生命；另一方面也会影响医生对疾病的诊断和对病情的判断，同样会耽误治疗，得不偿失。腹部疼痛伴体温升高、寒战、畏寒者，切忌在家自行处理。
对急性胆囊炎家庭急救应采取以下正确措施：
如果出现上述症状，而且以前体检有胆囊结石者，应该首先考虑可能是急性胆囊炎（确切的诊断要靠医生的综合分析）。此时应尽快到就近的医院诊治，行动不便的，可以拨打120急救电话。
在此期间，应禁食禁水，可以口服阿托品或是64-2以缓解疼痛（所有服用的药物均应做好记录，以备医生查询）。抗生素应尽量在医生的指导下使用，如确实要使用，应明确是否有药物过敏史，尤其是对于青霉素类的药物，如果药物过敏情况不清楚，应坚决禁用。如果以前没发现有结石的情况或没做过体检，就更应尽早去医院救治。右上腹部疼痛不仅仅是急性胆囊炎的症状，急性胆管炎、十二指肠溃疡、右肾结石等都有可能出现这种情况。B超检查是诊断急性胆囊炎最简便有效的方法，可以看清楚胆囊炎症程度及胆囊内结石的大小、多少等情况，为医生对病情的判断提供参考。
三、日常预防
我国是胆囊结石的高发区。结石的主要成分是胆固醇、胆红素、钙以及少量的脂肪酸、甘油三酯、黏蛋白等。结石的形成与病人的饮食习惯、地理环境、营养条件及胆道本身的病理改变和身体的代谢活动等因素有关。胆囊结石多为胆固醇结石，而人体中胆囊内胆固醇含量的过饱和是形成结石的必要条件。正常人在夜间停止进食时，胆汁中的胆固醇也呈过饱和状态。所以以油脂性食物为主的人好发结石，不吃早餐的人也易发胆结石。因此，在家庭预防中就要注意饮食结构的改善，减少对胆固醇的摄入，增加含维生素及纤维素丰富的食品，养成按时吃早餐的习惯，从而有效地预防胆结石的形成。
急性复杂性胆囊炎 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年1月—2014年12月收治的复杂性胆囊结石患者57例，男24例，女33例；年龄38岁～75岁，平均年龄61.2岁；急性胆囊炎伴胆囊结石（急性发作时间超过72 h)21例，急性坏疽性胆囊炎伴胆囊结石16例，急性胆囊炎胆囊结石伴肝硬化10例，萎缩性胆囊炎伴胆囊结石8例，急性胆囊炎穿孔2例。
1.2 方法
入院后完善术前检查，给予抗生素、解痉等治疗。大多采取采取“三孔法”，必要时采用“四孔法”，患者采取头高脚低位，向左倾斜30°的体位，气腹压力维持在10～14 mm Hg，合并肝硬化的患者气腹压力维持在10 mm Hg。术中胆囊三角解剖不清或胆囊剥离困难者则行胆囊大部切除+胆囊管封堵[2]，怀疑Mirrizi综合征或癌变则中转开腹。术中均在小网膜孔处放置引流管1根。
2 结果
本组57例均顺利完成手术，43例行腹腔镜胆囊切除术，12例行胆囊大部切除+胆囊管封堵手术，2例分别因胆囊萎缩解剖变异和疑似胆囊癌而中转开腹。手术时间45 min～160 min，平均（80.3±22.5)min，术中出血量30～150 m L，平均（65.5±31.5)mL，术后住院时间4 d～14 d，平均（6.5±3)d。术后2例出现胆汁渗漏，其中1例手术后10 d出现腹痛，再次入院，腹腔镜探查，考虑迷走胆管瘘，置引流管充分引流，无明显引流液后拔除；另1例，术后第2天引流管出现胆汁样液体，经引流治疗痊愈出院。所有患者无术后大出血、肠梗阻、穿刺孔感染、死亡等并发症发生。
3 讨论
3.1 术前准备
患者术前均应行常规术前检查，对病程超过10年及65岁以上患者行MRCP检查，排除Mirizzi综合征、胆囊癌、胆囊管变异等，可根据MRCP影像为解剖胆囊三角提供线索，对于复杂性胆囊炎患者，术者应有充分的思想准备：手术难度大，中转开腹率高，出血量多，并发症易发生等特点，但仍可以首选LC，除非患者有不适合腹腔镜手术的合并症[3]。
3.2 手术操作
3.2.1 术野暴露
首先，分离胆囊与周围的粘连，对于急性期炎症、粘连比较疏松，可用分离钳沿胆囊壁钝性分离，应沿着胆囊浆膜面用电钩仔细分离，对于周围大网膜与肝脏粘连的束带也一并分离，使手术野暴露充分，切忌撕裂肝脏而引起出血。其次，对于胆囊肿大、张力较高的胆囊，在胆囊底部行胆囊减压，但不宜全部吸净；对于颈部较大结石嵌顿可切开壶腹部取出结石，便于暴露胆囊三角。最后，肝硬化患者原有的解剖结构发生改变[4]，常常肝左叶增大，肝右叶萎缩，应增加一个操作孔顶起肝左叶，便于暴露胆囊三角。
3.2.2 胆囊三角的处理
胆囊三角解剖是否清晰，是手术成功最关键的要素，解剖不清极易损伤胆总管，导致术中术后胆瘘。遵循“先后三角再前三角”的顺序进行，对于急性炎症，大多以炎性水肿为主，应在胆囊壶腹部用电钩沿胆囊壁打开该处浆膜，用吸引器钝分，遇到纤维束应仔细辨认是否为胆管、血管，再用电钩切断纤维束，彼此交替是一种行之有效的方法，在明确胆囊管、胆囊动脉后方能夹闭。胆囊淋巴结位于胆囊管与胆总管交汇处，以此为标志可解剖出胆囊管、胆囊动脉，对于合并肝硬化的患者，胆囊三角分离时更容易出血，应用电钩锐性分离。胆囊萎缩患者大多胆囊动脉闭锁，常合并胆囊管结石，在切断胆囊管前应用分离钳，由近端向远端推挤，以防术后出现残余胆囊管结石。
3.3 胆囊大部切除和中转开腹
对于坏疽严重或胆囊分离困难大的患者，可对胆囊进行大部分切除[5]，如强行剥离存在肝脏撕裂、出血、胆管损伤的可能，可将少许胆囊壁留于胆囊床，用电钩将残余胆囊壁的黏膜烧灼破坏[6]。对于复杂性胆囊结石且胆囊三角“冰冻”粘连，笔者通常采用逆行性胆囊大部切除+胆囊管封堵，即胆囊壶腹部以明胶海绵填塞，生物蛋白胶封闭。LC中遇到不能处理的复杂类型及时中转开腹是降低其合并症的有效方法[7]，本组患者有2例中转开腹，1例因胆囊萎缩解剖变异，另1例因胆囊壁厚约为1 cm，术中怀疑胆囊恶性变，中转开腹，术后病理提示胆囊腺肌症。
3.4 并发症的防治
腹腔镜胆囊切除与开腹胆囊切除的并发症发生率相差不大，其他还可能出现与气腹、穿刺相关的并发症，但在所有可能发生的并发症中，胆管损伤备受重视，笔者认为预防主要依靠：(1)胆囊三角的精细化解剖，遵循“宁伤胆囊，不伤胆管”的原则。(2)对于复杂胆囊，术中常规在胆囊床下近小网膜孔处放置腹腔引流管。胆瘘的治疗须有充分的引流，本组2例患者术后胆汁渗漏，1例于术后10 d出现腹痛，腹穿抽出胆汁样液体，予以腹腔镜探查，未发现明显的渗漏，考虑迷走胆管瘘，于胆囊床下放置引流管引流；另1例，术后第2天引流管出现胆汁样液体，经引流治疗后，均痊愈出院。
总之，随着微创器械和微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除治疗复杂性胆囊结石是安全可行的。
摘要：目的 探讨复杂性胆囊结石行腹腔镜治疗的可行性和安全性。方法 选择我院2011年1月—2014年12月收治的复杂性胆囊结石患者57例的病历资料回顾性分析。结果 43例行腹腔镜胆囊切除术,12例行腹腔镜胆囊大部切除+胆囊管封堵术,2例因解剖变异和怀疑恶性变中转开腹。手术时间45 min160 min,术中出血量30150 m L,住院时间4 d14 d,术后发生胆瘘2例,经治疗后痊愈。结论 腹腔镜胆囊切除术治疗复杂性胆囊结石是安全可行的。
关键词：胆囊结石,复杂性,腹腔镜,胆囊切除术
参考文献
[1]杜立学,张煜,耿西林,等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性528例临床分析[J].肝胆外科杂志,2009,17(1):19-21.
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[3]黄洁夫.肝胆胰外科学(上卷)[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2011:520-521.
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[6]Bessa SS,Abdel-Razek AH,Sharaan MA,et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics:a prospective randomized study comparing the conventional diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(1):1-5.
急性胆囊炎的临床综合护理 篇4
【关键词】：急性胆囊炎；综合护理；临床效果
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）02-0097-02
急性胆囊炎是一种常见的胆囊化脓性炎症，该病在中老年群体中具有较高的发病率。该病的临床症状具体表现为右上腹部阵发性绞痛，临床上普遍采用手术疗法。有文献资料显示，有效的护理措施能够提高手术成功率，促进患者痊愈。本次选取2011年5月至2015年5月我院收治的86例急性胆囊炎患者，作为探讨急性胆囊炎患者应用综合护理的临床效果的研究对象，其结果如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组86例研究资料均为我院2011年5月至2015年5月收治的急性胆囊炎患者，将所有患者随机分为对照组和观察组，各43例。对照组中，男性患者有23例，女性患者有20例，患者年龄为35-62岁，平均年龄（48.3±8.3）岁；观察组中，男性患者和女性患者分别为24例、19例，患者年龄36-63岁，平均年龄（48.7±8.5）岁。两组患者在性别、年龄等一般资料方面，比较无明显差异，可进行对比（P>0.05）。
1.2 护理方法
对照组：医护人员在术前一天，对患者实施碘过敏试验，观察患者的临床症状，评估临床表现，向患者讲解手术相关注意事项，术后给予患者饮食干预等。
观察组：医护人员给予患者综合护理干预措施，具体操作如下：
①术前护理措施：护士协助患者采用舒适的卧位，有腹膜炎和积脓症状的患者，采用半卧位。给予患者饮食干预，让患者食用富含蛋白质和维生素的食物，提高手术耐受性，医护人员在术前需要对患者实施禁食、禁饮，同时对患者进行胃肠减压。遵医嘱给予输液治疗，保证水、电解质平衡；若患者出现高热、寒战、阵发性绞痛等症状，确诊后给予患者适量的镇痛药物。同时，医护人员对患者实施健康教育，让患者及家属熟练掌握疾病相关知识。
②术中护理重点：医护人员在术中要密切观察患者的生命体征，一旦出现异常情况要立刻报告给手术操作者。观察患者体位摆放及皮肤受压情况，各种管道连接是否正确、牢固、通畅。
③术后护理工作：医护人员要密切观察患者的生命体征，检查患者伤口是否出现渗血、感染等不良症状，定时监测患者腹腔引流管中引流液的情况。患者生命体征稳定后，医护人员需要为患者制定科学的饮食方案，指导患者展开康复锻炼。患者出院前，医护人员做好出院健康指导并让患者掌握引流袋的使用方法，叮嘱患者相关的注意事项。
1.3 效果判断标准
显效：患者临床症状、临床体征完全消失；有效：患者临床症状、
临床体征显著改善；无效：患者各项临床症状基本上没有发生变化，更甚者病情加重[1]。显效、有效患者所占比例即为护理总有效率。
1.4 统计学的方法
汇总处理两组患者的临床数据后，应用统计学软件SPSS16.0对其进行处理，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，若P>0.05，则差异不具备可比性，不具备统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理的临床效果
对照组患者护理总有效率为83.72%，显著低于观察组97.67%，两组数据差异较大，经统计学分析，具有统计学意义（P<0.05）。具体可以参见表1。
2.2 两组患者各项指标对比情况
由表2可以知道，对照组患者术中出血量显著高于对照组，手术时间、术后排气时间、住院时间均要长于观察组，对两组数据进行对比，均具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者术后不良反应发生情况
两组患者术后均出现了不良反应，对照组中，10例患者出现胆漏症状，7例患者术后切口出血，6例患者术后肝内胆管残余结石，4例患者术后切口感染，不良反应发生率为62.79%；观察组中，术后出现胆漏、切口出血、肝内胆管残余结石、切口感染的例数分别为3例、2例、2例、1例，不良反应发生率为18.60%，对两组数据进行对比，差异显著，具有统计学意义（X2=17.393，P<0.05）。
3 讨论
急性胆囊炎的发病机制为胆囊管阻塞或者细菌侵袭，该病主要的临床症状为右上腹阵发性绞痛，部分患者还会出现触痛、腹肌强直等症状[2]。临床治疗急性胆囊炎患者普遍采用手术疗法，有效的护理措施能够减少手术风险，提高手术成功率。术前准备工作时保证手术顺利进行的基础，术中密切观察患者的生命体征，是减少手术风险的关键，术后病情观察、饮食护理等能够最大限度降低并发症发生率[3]。
在本院此次研究中，对照组患者采用常规护理措施，观察组患者应用综合护理干预。其中，观察组患者护理总有效率达到97.67%，显著高于对照组83.72%，经统计学分析，差异具有统计学意义（P<0.05），这提示综合护理干预能够有效改善患者的临床症状和生命体征。观察组患者术中出血量为（164.9±63.8）毫升，明显低于对照组（278.5±30.4）毫升，观察组患者手术时间、术后排气时间、住院时间分别为（48.5±12.6）分钟、（2.2±0.9）天、（7.3±4.0）天，显著短于对照组（92.7±50.1）分钟、（5.4±0.4）天、（14.2±3.2）天，观察组各项临床指标均要优于对照组（P<0.05），这表明综合护理干预措施能够减少患者出血量，缩短患者痊愈时间。有文献资料显示[4]，有效的护理措施，能够减少急性胆囊炎术后并发症的发生概率。
本次研究中，观察组中有8例患者术后出现不良症状，发生概率为18.60%，对照组中有27例患者出现不良反应，发生率为62.79%，两组数据差异较大，具有统计学意义（P<0.05），与上述研究结果完全相符。综上所述，给予急性胆囊炎患者综合护理干预措施，能够有效改善患者的临床症状和生命体征，促进患者痊愈。
参考文献：
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[3]杨小莉.急性胆囊炎的临床综合护理分析[J].医药前沿，2014，（27）：277-278.
急性复杂性胆囊炎 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组67例胆囊良性病变患者,全部病例均由术前B超诊断及术后病理检查证实。其中,男25例,女42例;年龄25~83岁,平均50.5岁。胆囊结石伴急性胆囊炎37例,胆囊结石伴萎缩性胆囊炎14例,胆囊三角粘连7例,Mirizzi综合征5例,上腹部粘连4例。
1.2 手术方法
本组采用气管插管全身麻醉,头高脚低左侧卧位,常规四孔法行LC。建立CO2气腹,压力<1.80 kPa,心肺功能差者设定在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下,胆囊张力高者先穿刺胆囊体部侧壁减压至抓持无困难。术中采用顺逆行联合、冷热分离结合胆囊切除或胆囊大部分切除。常规先从Calot三角试行解剖,于肝外胆道右侧紧贴壶腹部切开浆膜向下钝性分离,显露胆囊壶腹及胆囊管。若“三管”关系不清楚或Calot三角致密粘连难以分离,则先从胆囊底部或壶腹部开始、顺逆结合法分离至“三管”关系确认无误后再处理胆囊管和胆囊动脉,仍因解剖严重困难无法分离者选择性行术中经胆囊管造影协助确认,根据情况行胆囊切除术或胆囊大部分切除术。对创面渗液多、有胆汁污染、胆囊管及胆囊动脉处理不满意及手术不顺利者,酌情放置引流管。
2 结果
本组67例患者中,腹腔镜下经胆囊管LC成功60例(89.55%),中转开腹7例(10.45%)。手术时间40~120 min,平均65 min。术后并发症3例(4.48%),无死亡病例。其中胆囊结石伴急性胆囊炎术后胆漏、剑下切口感染、胆囊三角严重粘连术中损伤胆总管各1例。术后全部经病理证实为胆囊良性病变。
3 讨论
3.1 手术适应证
复杂困难胆囊目前尚无确切的统一的诊断标准。有学者认为,充满型结石的胆囊,长期反复发作、炎症较重、壁厚超过5 mm的胆囊,大部分凹陷于肝内并存在炎症的胆囊等,属于复杂困难胆囊[2]。也有学者认为,胆囊管增粗、胆囊三角脂肪堆积、胆囊管嵌顿结石、冰冻胆囊三角、胆囊三角解剖变异属于复杂困难胆囊[3]。腹腔镜困难胆囊切除术包括急、慢性胆囊炎,胆囊管结石,有腹部病史,胆囊三角脂肪堆积、粘连等情况,早期为LC禁忌证[4],因为此类复杂困难胆囊的胆囊管、胆囊动脉及胆总管等重要结构辨识、分离困难,中转开腹率较高,且容易出现胆管、血管损伤及难以控制的肝脏损伤出血等严重并发症,故多不主张行腹腔镜胆囊切除术。随着腹腔镜手术经验的积累、技术的提高,把握中转开腹时机,腹腔镜应用于复杂或高难度胆囊切除术是安全可行的,可以获得良好的治疗效果[5]。笔者认为LC比开腹胆囊切除术更容易,由于腹腔镜有放大作用,视野更好,能从各个角度观察与分离胆囊,所以更易切除胆囊。对Mirizzi综合征(Ⅲ型及Ⅳ型)、胆囊埋入肝内或大部埋入肝内者以及怀疑并发胆囊癌者,仍以LC为宜。总之,适应证的扩展应以手术安全为前提,以术者个人技术熟练程度为条件,循序渐进,切忌草率行事,忽视手术安全与质量。
3.2 手术要点
困难胆囊一般粘连重,胆囊三角解剖结构不清,严重时甚至呈胼底样或冰冻三角样改变。手术成功的关键步骤是解剖并处理Calot三角。分离Calot三角之前,首先应仔细观察肝外胆道的大致走行方向,确认胆囊壶腹及其与胆囊管交界部位的大致位置,获得“第一直观印象”[6]。于肝外胆道右侧紧贴胆囊壶腹部分离以减少胆道副损伤发生的可能性,分离时应紧贴胆囊壁,即遵循“宁伤胆、勿伤管”原则。因胆囊颈或胆囊管结石嵌顿、胆囊充满结石、胆囊萎缩和肥胖常造成Calot三角区严重粘连、纤维组织增生、炎症水肿、脂肪堆积等,对此导致分离胆囊管困难时,强行分离易损伤胆囊管后壁、肝总管或右肝管。此时电钩钩起组织不宜过多,应采用蚁蚀样逐点分离,电钩尖不能轻易朝向胆总管方向,冷热分离相结合以热分离为主(出血少、视野清、更安全)。分离胆囊壶腹时先分离其外侧、再分离其后侧及前侧,先从组织疏松部位下手,找出安全的可分离间隙逐步地分离,边分离边辨认,遵循“辨-切-辨”的原则[7]。强调显露“鸡腿征”即颈管部(胆囊颈与胆囊管交接处显鸡腿样外观),可作为胆囊管定位的依据,不强求显露“三管-壶腹”。多使用钝性分离,辅以必要的锐性分离。杜绝草率地离断较粗的纤维组织,以最大限度地降低副损伤发生几率。力度适当的壶腹部牵引使Calo三角区尽量敞开,可使操作处组织远离肝床及肝外胆道、避免胆道损伤及出血。分离后三角时向前内侧牵引,分离前三角时向前下方牵引,以术者左手牵引、右手分离操作为宜,左右手协同操作便于随时摆动壶腹动态观察,防止牵引过度引起撕裂损伤。
3.3 术后引流管的放置
对于LC术后是否放置腹腔引流管,一直存在不同看法。笔者认为,如胆囊炎症不十分严重,解剖清楚,可不放置引流。而对胆囊炎症严重、术中创面渗血增多等,特别是胆囊大部分切除、胆囊处理不十分满意,以及胆囊十二指肠瘘者,应常规于右肝前下间隙放置引流管。因引流不但引出渗出液,减少腹腔感染机会,而且为术后观察创面渗血、渗液的情况以及有无胆漏,增加了一个可靠的观察窗口,为进一步治疗提供了指导。
3.4 术后并发症
困难胆囊切除术解剖层次不清,手术难度和风险均增加。胆囊三角区粘连、胆囊周围粘连、胆囊结石嵌顿、萎缩性胆囊炎构成了LC中转开腹手术的主要原因,也构成了肝外胆管损伤等严重并发症的主要原因[8]。本组67例患者,术中腹腔镜下经胆囊管LC成功60例(89.55%),中转开腹7例(10.45%)。术后并发症3例(4.48%),无死亡病例。其中胆囊结石伴急性胆囊炎术后胆漏、剑下切口感染、胆囊三角严重粘连术中损伤胆总管各1例。通过对本组67例复杂困难胆囊行LC的临床资料分析,笔者认为对复杂困难的胆囊行腹腔镜胆囊切除术,只要方法得当,是可行的、安全的。关键是术中精细而耐心地解剖胆囊三角,同时具备正确的处理方法和熟练的镜下操作技巧,是完全能够避免胆管、血管、肝脏损伤的。如同开腹手术一样,仔细解剖、辨清三管关系是预防困难胆囊切除术并发症的主要措施[9],必要时可中转开腹处理。
总之,随着LC技术的成熟和经验的积累,以往被视为相对禁忌证的复杂胆囊病变,如今都已成为LC的适应证。困难LC手术成功的关键不仅要靠先进的设备,更要靠术者的经验、技巧、耐心和信心。只要处理方法适当,并不增加中转开腹率和并发症的发生率。
摘要：目的:探讨腹腔镜下困难类型胆囊切除术的手术操作技巧、临床效果及并发症的防治。方法:回顾性分析我院腹腔镜下复杂类型胆囊切除术67例患者的临床资料。结果:本组67例患者术中腹腔镜下经胆囊管LC成功60例(89.55%),中转开腹7例(10.45%)。手术时间40～120min,平均65min。术后并发症3例(4.48%),无死亡病例。术后全部经病理证实为胆囊良性病变。结论:复杂困难类型的腹腔镜胆囊切除术如术中处理得当,是安全有效的。正确处理胆囊三角是腹腔镜下困难胆囊切除术成功的关键,也是减少并发症的重要环节。
关键词：腹腔镜,胆囊切除术,困难类型,Calot三角,并发症
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急性复杂性胆囊炎 篇6
1 临床资料
277例中男112例, 女165例, 年龄31~78岁, 平均56.2岁。胆道变异情况:先天性的48例, 其中迷走胆囊管23例, 胆囊缺如2例, 双胆囊1例, 两条胆囊管2例, 胆囊异位10例 (肝左外叶3例、肝后胆囊1例、异位于肝右叶内6例) , 副肝管10例;病理性的41例, 其中胆内瘘13例 (胆与胆总管瘘4例、胆与胃1例、胆与十二指肠瘘5例、胆与结肠瘘3例) , Mirizzi胆3例, Mirizzi综合征7例, 微小胆囊6例, 胆囊壶腹膨大8例, 胆囊管异常肥大4例。充满型胆囊结石15例。胆囊壁重度肥厚或胆囊三角呈冷冻样粘连26例。急性化脓胆囊炎或伴坏疽及穿孔147例。
2 结果
277例复杂胆囊开腹切除术中发生副肝管损伤4例, 3例术中发现后给予结扎, 1例术后3天出现胆漏、腹膜炎, 再次手术而发现予以结扎;术后出现胆漏7例, 均在B超引导下作腹腔穿刺置管引流后治愈。本组全部治愈出院。
3 讨论
对复杂胆囊的认定, 目前尚没有统一标准, 大家一般公认的为患者的胆囊病变状态给手术带来困难和危险的胆囊统称为复杂胆囊[1]。通常将以下几种情况认定为复杂胆囊: (1) 有上腹部手术史至腹腔广泛粘连; (2) 胆囊大部或全部被网膜、胃十二指肠或结肠粘连包裹, 部分胆囊与消化道形成内瘘; (3) 胆囊极度萎缩; (4) 充满型胆囊结石; (5) 胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿伴胆囊积液或积脓、胆囊张力高; (6) 急性化脓坏疽性胆囊炎致胆囊壁重度肥厚或伴胆囊穿孔; (7) 胆囊三角脂肪严重堆积或胆囊三角呈冷冻样粘连; (8) 胆囊管肝胆管等胆道解剖变异; (9) 胆囊嵌于肝内。这些复杂胆囊通常都有胆道结构变异 (先天性的或病理性的) 存在, 复杂胆囊的胆道结构变异通常病理解剖变化复杂, 手术操作难度大, 风险高, 易发生大出血、胆漏和胆管损伤等严重并发症。因此, 手术时应十分谨慎。笔者回顾性地总结277例复杂胆囊行开腹手术的临床资料, 深刻地体会到一方面要熟练掌握胆道结构变异有关的相应知识, 另一方面也要注意在手术中手术方法的技巧, 只有这样才可提高其手术的安全性。
3.1 胆道结构的变异
3.1.1 胆道结构变异的先天因素
胆道结构变异的先天因素一般是指在胚胎发育时期发育不完善或发育异常所致, 包括胆囊、胆囊管及胆管的形态、数量、位置和有否缺如等等。依据白希文的研究, 胆囊管异常者占正常人的14%。比较常见的是过长胆囊管与胆总管相伴行一段路径后再向上开口于肝管或向下开口于十二指肠后段胆总管, 包括开口于胆总管的前后左右各个方位, 这种类型胆管通常认为是一种迷走类型, 本组发现有23例;胆囊缺如、多胆囊或双胆囊管是一种胆囊或胆囊管数目异常的病例, 临床上极为罕见, 笔者遇到胆囊缺如2例, 双胆囊1例, 有两条胆囊管2例;本组在术中所见的2例两条胆囊管均从胆囊颈的不同部位发出, 并分别开口于肝总管的近段与远段。本组发现胆囊异位10例, 其中肝左外叶3例, 肝后胆囊1例, 异位于肝右叶内6例。
3.1.2 胆道结构变异的病理因素
胆道除了先天发育不全等原因外, 引起胆道结构变异的后天因素主要是感染致胆囊或胆管充血、水肿、粘连, 纤维组织增生, 部分胆囊管甚至全部胆囊管会被炎症吸收而消失, 胆囊萎缩于胆囊三角内。临床常见的Mirrizi氏胆和胆与胆总管瘘就属于此种病理类型。Mirizzi综合征[2]是胆囊颈结石嵌顿后炎症引起的肝管狭窄和梗阻, 胆囊管的解剖变异可能与本征的关系较大。小胆囊常常是胆囊反复炎症后, 纤维增生粘连, 胆囊萎缩于胆囊三角处, 如花生米或核桃大小。壶腹膨大型胆囊往往是较大结石嵌顿在胆囊壶腹后, 致胆囊内压力增高, 壶腹膨胀, 哈德门氏袋粘连在肝总管上, 胆囊管被掩盖, 造成胆囊管缺如的假象。肥大型胆囊管多发生在胆囊多发性小结石病例, 随着胆囊多次排石与胆囊管炎症相交替, 胆囊管形成了代偿性扩张, 管壁增厚, 其内径逐渐增大所致。胆囊内瘘是指胆囊在结石、炎症、膨胀后与周围空腔器官发生粘连, 并与相应器官进行穿透相通;发生原因常是疾病在急性期得不到及时治疗, 尤其是结石嵌顿于胆囊壶腹时, 胆囊膨胀, 结石压迫胆囊壁, 造成胆囊壁局部缺血坏死并向周围器官粘连、穿透;本组发现胆内瘘13例, 其中5例向十二指肠穿透, 其次是向胆总管、胃、横结肠穿透。
3.2 复杂胆囊切除的技术对策
3.2.1 充分显露手术野
通过对这类复杂胆囊切除的手术体会, 笔者认识到:手术中应术野要清楚, 灯光要明亮, 麻醉要完善, 切口应适当长, 不能过分追求小切口, 以有利于手术操作为原则, 戒手术操作粗糙, 术中应仔细辨认血管和胆道结构, 避免损伤血管和胆管;如发生出血时, 不能慌乱钳夹, 避免发生胆管和门脉的损伤。
3.2.2 急性炎症时Calot三角处理
急性胆囊炎 (包括化脓性、坏疽性) 时, Calot三角水肿粘连, 局部充血水肿, 组织增厚, 脆性增加, 且常因炎症合并胆囊三角炎性淋巴结肿大, 触之易出血、锐性分离易伤胆囊管, 这些均增加手术难度和风险, 手术成功与否, 关键在于胆囊三角的处理[3]。笔者体会:当Calot三角炎性水肿, 组织较脆, 创面渗血较多, 尤其在伴有炎性淋巴结肿大者更易渗血;当有术野不清时, 先不要急于止血, 可予生理盐水冲洗, 吸净, 出血常可停止;而淋巴结部分撕破渗血一般不会自止, 此时应仔细解剖整个淋巴结并切除, 方能止血。三角区处理方法:三角区浆膜层分离后以吸引器钝性分离, 边吸边分离, 找到漏斗部可清晰地暴露胆囊管。正确使用吸引器常能起到事半功倍效果, 吸引器能起到吸、推、括三大功能, 属钝性分离, 如用力恰当并和血管钳、电刀有机结合, 不易损伤肝外胆管或胆囊动脉。对Calot三角呈致密性黏连或“冰冻”状黏连者, 多数患者的黏连存在着可分离的间隙, 分离常从胆囊壶腹部向颈管部分离, 要有足够的耐心和信心, 遇到较粗的索状组织不要轻易断开, 明确走向后断开, 直角分离钳的正确使用常使手术进展顺利;先断颈管抑或动脉, 应根据实际情况而定, 有利于视野清晰的先断;Calot三角的确显露有困难的, 可施行逆行切除。
3.2.3慢性胆囊病变的处理
胆囊壁常因慢性炎症反复发作而增厚, 或因充满结石或颈部结石嵌顿, 胆囊内张力高, 或有腹部手术史, 胆囊被大网膜包裹甚至包裹的大网膜“浆膜化”, 与胆囊壁生长成一体, 或颈部胆囊管、胆总管浑然一体, 常分不出界限。因此, 进腹后首先探查了解腹腔及胆囊周围粘连情况, 然后用剪刀锐性分离或和电刀电切相结合分离腹腔内粘连组织, 只要不妨碍胆囊的显露和切除, 可不必过多地分离腹腔内的粘连。分离粘连时要轻柔, 避免伤及胃肠管和网膜大血管。在胆囊被完全包裹时, 紧贴肝缘慢慢分离显露胆囊底部, 再紧贴胆囊壁将粘连组织向下轻轻分离, 直到完全显露胆囊。如粘连紧密, 可紧贴胆囊壁沿着粘连界限边分离边钳夹边结扎进行分离, 以避免撕剥导致与胆囊粘连的胃肠道的损伤。如遇胆内瘘时应结扎切断瘘管, 修补胃肠瘘并包埋。如胆囊积液、张力高, 影响胆囊三角的显露和操作时, 可行胆囊减压。慢性胆囊病变由于反复炎症, 纤维组织增生明显, 胆囊三角区粘连严重, 解剖变异多, 胆囊三角解剖层次不清, 无法知道胆囊管长度及与肝外胆管的关系, 操作时难以按常规先游离胆囊管。
笔者通过277例复杂胆囊的手术体会到, 如下手术操作方法可降低手术难度和提高手术的安全性, 减少血管和胆管的损伤。
(1) 先游离出胆囊哈德门氏袋, 沿哈德门氏袋最低缘游离其与胃十二指肠等的粘连, 初步判断小网膜孔、肝十二指肠韧带及胆总管的位置, 再向右侧牵拉胆囊哈德门氏袋, 沿其边缘游离打开胆囊三角外侧及前后壁浆膜层, 先解剖胆囊后三角, 因胆囊后三角解剖空间大, 标志清楚而恒定, 即使胆囊三角粘连、水肿、增厚等, 也比较容易显露胆囊壶腹和胆囊管的关系;在敞开胆囊后三角后, 再游离胆囊前三角, 两者交替解剖;游离时应遵循“宁可伤胆, 不可伤管”的原则, 一切操作应紧靠胆囊壶腹及胆囊壁进行, 用血管钳仔细分离和吸引器边推边吸分离交替进行, 使胆囊前三角空虚并显露壶腹内上方的胆囊壁, 确定胆囊壶腹与胆囊管的交界, 凭借胆囊颈与胆囊管连接的惟一标志判断并游离出胆囊管。用吸引器边推边刮吸分离可保持手术野清晰, 减少用电刀、分离钳分离减少损伤肝外胆管, 显露胆囊管后不要急于切断, 应反复检查无误后再结扎并切断胆囊管。
(2) 若胆囊颈部嵌顿的结石或及胆囊管内有结石时, 常影响三角区的显露, 此时需用血管钳把结石推挤回胆囊内;若结石较固定, 可先在结石下方用丝线结扎, 以防止在处理胆囊管时细小的结石进入胆总管, 然后将结石向上推人胆囊内。若不能将结石推动, 可切开胆囊颈体交界处或在靠近胆囊侧胆囊管结石前方将胆囊管切开取出结石, 此过程避免将残留的胆囊管撕破;通过上述操作可增大三角区解剖分离空间;在剪断胆囊管前去除结扎线, 观察有胆汁从胆囊管切开处近胆总管端外渗后, 近端胆囊管丝线双重结扎或缝扎后再剪断胆囊管。
(3) 如胆囊管增粗硬时, 结扎胆囊管后结扎线易滑脱, 给予结扎缝扎双重处理;笔者认为结扎缝扎双重处理比单纯双重结扎安全, 不会滑脱。
(4) 当有胆囊管很短或缺如时, 在明确胆囊管、肝总管和胆总管的关系后结扎胆囊管, 离断胆囊管时留部分胆囊颈部组织以防结扎线脱落并缝扎处理。
(5) 对于部分嵌入式胆囊, 胆囊与肝脏粘连致密, 或胆囊三角致密粘连呈冷冻样, 胆囊壶腹部与肝总管粘连紧密以及极度萎缩胆囊等, 分离胆囊管、完整切除胆囊困难、出血多, 风险极大, 应遵循“宁浅勿深, 宁伤胆囊, 不伤肝脏及胆管”的原则[4];可行胆囊逆行切除或胆囊大部分切除, 保留部分胆囊壁, 电灼破坏残留胆囊黏膜, 以免损伤肝总管或损伤肝脏引起难以控制的肝脏出血, 实践中手术效果满意。
3.2.4 副肝管处理
副肝管, 常见的是右侧副肝管, 是引流右肝后叶一段的胆汁行走异常的胆管, 其行走的位置通常伴行于胆囊管左右, 手术中如分离不清时常难以避之而伤及;本组遇见10例副肝管, 1例汇入胆囊管, 7例汇入肝总管, 2例汇入胆总管。早期对其认识不清, 伤及副肝管4例;其中1例术后3天出现胆漏、腹膜炎, 再次手术发现是副肝管;4例均给予结扎, 随访1~5年一切正常。副肝管结扎后远期副作用无明显表现, 仅为被引流的该段肝组织出现萎缩。对于术中发现副肝管又未伤及, 可以不处理。
总之, 复杂胆囊有多种类型, 病人有胆道变异的情况, 而且很少能在术前得到正确诊断, 本文仅对几种类型的复杂胆囊处理的体会做一浅谈。笔者体会到基层普通外科医师在熟练掌握一般胆囊切除术的基础上, 要牢牢掌握胆道变异的有关知识和手术方法的技巧并重视手术细节;从而降低手术难度, 避免血管和胆管的损伤, 提高手术安全性。
摘要：目的 探讨开腹切除复杂胆囊手术处理技巧, 以提高手术的安全性。方法 回顾性分析行开腹胆囊切除术治疗复杂胆囊277例的临床资料。结果 发生副肝管损伤4例;术后出现胆漏7例;277例全部治愈。结论熟练掌握胆道结构变异的相应知识, 灵活运用手术方法和技巧, 是确保手术质量的关键。
关键词：开腹,复杂胆囊,切除
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急性复杂性胆囊炎 篇7
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年5月-2015年5月我科收治的腹腔镜胆囊部分切除术患者50例, 男32例, 女18例, 年龄21~77岁, 平均年龄 (47.9±8.2) 岁。胆囊结石同时伴有肝硬化患者3例, 手术开展前均应用CT、超声检查证实, 且检测肝功能有异常化;萎缩性胆囊炎患者10例, 到院就诊时表现为右上腹疼痛, 呈反复发作显示, 但不存在急性发作情况, 采用超声对胆囊检查, 均有缩小表现, 胆囊壁增厚> 3mm;急性胆囊炎37例, 入院时右上腹痛均较明显, 超声检查胆囊呈肿大显示, 谷草转氨酶及肝功谷丙转氨酶升高;合并慢性阻塞性肺疾病3例, 高血压7例, 糖尿病5例, 心律失常3例。入院即行对症、抗感染等支持治疗, 控制糖尿病、高血压等伴发疾病。排除心、肝、肾等其他系统严重疾患者。
1.2方法行建立气腹操作, 先对胆囊周围粘连予以钝性分离, 用电钩切开致密粘连, 各项操作均与紧靠胆囊实施, 防范对结肠及十二指肠造成损伤, 若胆囊张力高, 明显充血水肿, 需行减压处理。在操作时将胆囊三角充分显露, 与胆囊壶腹部尽量靠近, 将上下缘浆膜细致、轻柔切开, 适当用力钝性对脂肪组织推挤, 如在推挤过程中有渗血情况出现, 可用纱布稍行压迫处理, 将胆囊动脉及胆囊管认真、细致游离, 用生物可吸收夹在游离后完成夹闭操作, 纵行完整将胆囊前壁切开, 尽量将结石取出, 后环形将胆囊颈部切断, 自颈部向底部, 在与肝面距离约0.5cm处, 胆囊前壁需全层切除, 胆囊后壁需做好保留工作。若胆囊三角存在广泛粘连的情况, 或有纤维化出现, 无法将胆囊管解剖、分离出, 可行逆行切除操作, 于胆囊底部将胆囊切开, 先将结石取出, 后沿胆囊床向胆囊壶腹部全层对胆囊壁切开, 将胆囊内腔充分显露, 并完成对胆囊管内口的正确辨认, 掌握是否存在无结石残留及结石是否发生嵌顿的情况后, 与距患者胆囊管内口0.5cm左右, 将胆囊组织完整切除, 对胆囊管内口行缝合封闭操作。胆囊取出后, 腹腔取生理盐水反复进行冲洗至观察呈清亮状, 胆囊后壁黏膜经电凝彻底行烧灼破坏处理, 检查无出血、胆漏后, 于Winslow孔取1根引流管予以放置。
2结果
本次选取病例在腹腔镜下, 部分胆囊切除术均顺利完成, 手术成功率为100%, 手术操作时间 (88.6±20.6) min, 进食恢复时间 (29.5±3.81) h, 术后1~3d将引流管拔出, 平均住院时间 (4.7±0.9) d。因出血中转开腹1例。全组无腹腔脓肿、胆囊动脉再出血、黄疸等严重并发症, 无胆囊管结石残留。
3讨论
LC近年在临床广泛应用, 适应证不断扩大, 但对解剖不清、严重水肿、Calot三角粘连致密的患者, 在制定手术方案进行处理时, 为防范损伤患者胆道及分布在周围的肠管, 不可参照临床标准的LC术式开展勉强操作, 需在手术中行中转开腹, 可在较大程度上促手术风险降低, 但易明显增加手术创伤几率[3,4]。若胆囊部分切除术在腹腔镜下实施, 除可将胆囊病灶细致彻底清除、对手术并发症进行防范外, 又降低手术引发的周围肠管及胆道创伤, 达到与胆囊切除类似的效果[5]。
但对于复杂胆囊手术行腹腔镜胆囊部分切除术时应对术前患者进行充分的准备, 了解患者病变部位的解剖情况, 避免术中严重并发症的发生, 同时也要重点注意肠管损伤[6]。患者病程处理急性炎症期时, 当对胆囊周围粘连进行钝性分离操作, 局部组织有严重的充血水肿, 操作用力过大, 易引发肠管穿孔。若病变存在致密粘连, 应用电钩实施分离时, 需与胆囊浆膜紧贴, 或各项操作均在浆膜下分离, 避免粘连的肠管损伤, 另外, 需均匀用力, 以防电钩反弹引发空腔脏器穿孔。
Calot三角解剖经观察显示模糊不清时, 不可强行实施分离操作。部分病例因有出血现象, 需在手术过程中中转开腹, 应逆行将部分胆囊进行切除, 虽胆囊动脉有出血状况, 也可安全处理。术中对粘连组织实施钝性分离时, 需取吸引器配合, 边吸引边行分离动作, 可确保术区清晰显露。若疑似有恶变者, 在手术过程中应快速实施冰冻切片处理。胆囊部分切除术是将胆囊颈部、底部等前壁切除, 而留下部分胆囊后壁, 除需损坏剩余黏膜, 还需结扎胆囊管, 此种操作, 可获得与全切胆囊相同的效果, 但术后有程度不等的胆道问题, 在行部分切除术中, 若因充血水肿, 胆囊壁增厚, 胆囊显示不佳, 应认准平面, 行钝性分离操作。
结合本文结果示, 腹腔镜胆囊部分切除术均成功实施, 且手术操作时间短, 创伤少并发症发生率低。综上, 腹腔镜胆囊部分切除术具降低中转开腹率、缩短手术时间、简化手术操作步骤等优点, 在针对临床收治的复杂胆囊手术病例进行治疗时, 可作标准LC替代术式, 需掌握手术适应证, 若手术难度大, 为防范并发症, 应及时中转开腹, 以最大限度促预后改善。
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复杂腹腔镜胆囊切除术临床观察 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年2月~2015年2月本院收治的复杂胆囊疾病患者(43例)作为观察组,再选取同期收治的常规胆囊疾病患者(43例)作为对照组。对照组男24例,女19例;年龄35~58岁,平均年龄(48.5±14.3)岁;观察组男22例,女21例;年龄34~59岁,平均年龄(49.3±12.3)岁;其中胆囊管闭锁7例、胆囊三角广泛粘连5例、急性胆囊炎19例、胆囊严重萎缩8例、Mirizzi综合征4例。两组性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
对照组进行常规腹腔镜胆囊切除术,在麻醉后需要建立CO2气腹,置入腹腔镜,进行胆囊分离切除术,在患者恢复自主呼吸后拔出气管导管并给予抗生素等治疗。观察组进行复杂腹腔镜胆囊切除手术,置入腹腔镜之前方法与对照组相同,在解剖出胆囊血管和胆囊管后采用钛夹双重结扎法结扎,并且离断病变胆囊,最后在剑突下取出。对于解剖困难者需要从胆囊右侧或逆行进行胆囊切除;对于胆囊管颈部较粗,使用钛夹难以夹闭者可采用丝线进行结扎;对于严重胆囊炎症者可以在术中贴着胆囊进行分离,可以留下部分胆囊,避免出现大出血症状;对于分离粘连较多者需要放置引流管,最后进行闭合术。对于术后病情转危患者需要立即送入ICU。
1.3 观察指标
对比两组患者手术时间、拔管时间、置引流管时间以及术中出血量等手术情况;疗效指标:术后下床活动、术后最早进食、胃肠功能恢复以及住院时间。并且比较两组并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较
观察组手术时间、术中出血量、拔管时间和置引流管时间分别为(78.9±12.3)min、(128.7±25.4)ml、(54.6±9.3)h、(39.1±11.4)min;对照组手术时间、术中出血量、拔管时间和置引流管时间分别为(80.1±15.2)min、(133.1±29.2)ml、(52.3±8.3)h、(37.3±12.7)min,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组临床疗效比较
观察组术后下床活动、术后最早进食、胃肠功能恢复以及住院时间分别为(15.4±3.4)d、(27.7±7.3)h、(25.3±6.4)h、(7.4±3.2)d;对照组术后下床活动、术后最早进食、胃肠功能恢复以及住院时间分别为(14.6±4.4)d、(26.8±5.7)h、(26.4±8.1)h、(6.7±3.3)d,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 两组并发症比较
观察组出现1例胆管损伤、1例术后胆漏、1例中转开腹,其并发症发生率为6.98%(3/43);对照组出现2例胆管损伤、1例术后胆漏、1例中转开腹,其并发症发生率为9.30%(4/43),差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
腹腔镜手术相比于传统开腹手术可有效降低创伤,且安全性高,并且术后恢复时间短。因此这种手术方法已被广泛运用。腹腔镜胆囊切除术对于机体的影响很小,可有效避免传统开腹手术造成的机体免疫、代谢反应变化,从而保障术后内环境稳定,加快术后恢复[3]。在复杂腹腔镜胆囊切除手术过程中,需要根据不同复杂情况采取相应的手术方式,在操作时保持谨慎、仔细,尽可能减轻创伤。
过去认为腹腔镜胆囊切除手术并不能用于治疗复杂胆囊疾病患者,但是在医疗技术和器械不断发展下,这种观点已经被推翻。在本研究中,将复杂胆囊疾病患者作为观察组,常规胆囊疾病患者作为对照组。观察组手术指标与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后恢复指标与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组并发症发生率为6.98%,对照组为9.30%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。其与程冬春[4]的研究结果相类似。说明对于复杂胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术可有效保障手术安全性,降低术后并发症发生率。
综上所述,复杂腹腔镜胆囊切除术治疗效果显著,不会增加手术风险,术后并发症较少,安全可靠,值得推广。
摘要：目的 研究分析复杂腹腔镜胆囊切除术的临床治疗效果。方法 43例复杂胆囊疾病患者作为观察组,43例常规胆囊疾病患者作为对照组,所有患者均给予腹腔镜胆囊切除术。观察两组临床效果。结果 观察组手术时间、术中出血量、拔管时间和置引流管时间与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后下床活动、术后最早进食、胃肠功能恢复以及住院时间与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组并发症发生率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 复杂腹腔镜胆囊切除术治疗效果显著,不会增加手术风险,术后并发症较少,值得推广。
关键词：腹腔镜胆囊切除术,复杂胆囊,临床效果
参考文献
[1]谭智勇,程科蔚,龚建平.腹腔镜胆囊切除术后腹腔内胆汁聚集的诊断和治疗.中国现代普通外科进展,2014,17(6):500-502.
[2]卢振华,祁军安,江奎,等.复杂胆囊LC术前MRCP检查的临床意义.中国现代普通外科进展,2014,17(4):318-319.
[3]黄康正.腹腔镜胆囊切除术治疗急性炎症期胆囊炎的疗效观察.微创医学,2014,9(2):246-247.
老年急性胆囊炎治疗体会 篇9
1 材料与方法
1.1 一般材料
本组患者89例, 男32例, 女57例, 男∶女=1∶1.8, 年龄80～89岁3例, 70～79岁29例, 60～69岁57例。右上腹痛83例, 伴呕吐者17例。发病到入院时间>72h 21例, 48～72h 23例, <24h 45例, 患者合并有黄疸者35例, 手术前腹部彩超提示胆囊有结石80例 (90%) , 非结石胆囊炎9例, 弥漫性腹膜炎3例, 呈局限性腹膜炎者86例;冠心病41例, 中毒性休克者2例。慢性支气管炎肺气肿 (COPD) 37例, 糖尿病34例, 窦性心动过缓7例, 并存高血压78例, 。WBC<10×109/L 19例 (21%) , WBC>20×109/L 43例 (48%) 。体温>38℃51例。腹部彩超显示大部分有胆囊体积增大, 壁厚>0.5cm并呈双边影, 小部分胆囊缩小, 胆汁浓缩征象, 86%患者伴胆囊周围积液。
1.2 手术方法
89例均在全麻下行剖腹探查术, 术中发现胆囊周围积液76例, 胆囊穿孔3例, 合并有胆总管结石6例, 胆囊坏疽21例。急诊行胆囊造瘘7例 (3个月后相继拔管择期切除病变胆囊) , 胆囊切除68例 (其中6例加用胆总管T管引流术) , 术中胆总管损伤1例, 当即修补, 彻底冲洗。部分切除加取石术14例。网膜孔附近安放引流3～5d, 24h引流量<15mL拔管。
2 结果
本组88例均痊愈出院, 住院时间9～28d, 平均13d。仅1例治疗过程中因中毒性休克致多器官功能衰竭而死亡。手术后并发心功能不全1例, 经积极对症治疗后治愈。上呼吸道感染5例, 切口感染2例, 裂开1例, 经换药后愈合。肺炎3例。
3 讨论
3.1 本组中21例发生胆囊坏疽, 1例因中毒性休克致多器官功能衰竭而死亡, 3例发生胆囊穿孔。
老年人急性胆囊炎的临床特点:老年人机体弱、腹肌萎缩, 腹部外科体征不典型;其临床表现与病理变化的严重程度不相吻合, 这就增加了病情的复杂性, 使诊断治疗更加困难, 增加了急诊手术风险和病死率;另外老年人机体反应能力差, 对痛觉反应迟钝, 腹痛、发热和白细胞计数增高不明显。一般发病急、进展快, 一旦发作, 炎症易扩散, 形成腹膜炎, 进而发展为中毒性休克, 病情迅速恶化, 难以控制, 胆囊坏疽、穿孔率较高[1]。
3.2 选择手术时机
急性胆囊炎应以手术治疗为主, 选择恰当的手术时机对患者的预后是最关键的。急性胆囊炎发作72h内, 胆囊与周围组织因炎性细胞及纤维浆液渗出少而粘连较为疏松, 易分离, 分离时创面渗血相对少, 手术相对安全;急性胆囊炎发作72h以后, 胆囊与周围组织随着纤维素渗出的增多, 纤维素粘连加重, 造成胆囊三角瘢痕粘连失去正常的解剖关系, 增加了手术困难及风险。笔者认为老年急性胆囊炎应及早明确诊断, 早期手术治疗, 争取72h完成手术。即使发病已超过72h, 为了防止中毒性休克的发生, 也应该果断采取手术治疗。不应过分强调围手术期准备, 准备时间过长会使病情不断恶化, 从而失去最佳手术时机。为了安全, 手术均应在全麻下进行。术前全面评估患者对手术的耐受力, 积极处理合并症, 使手术风险病死率降至最低。有文献报道病死率1.03% (4/389) [2], 本组病死率为1.1%。
3.3 手术方式的选择
手术方式应根据患者的全身状况和局部情况而定, 本着以挽救生命为目的, 力求安全、简单、快捷有效。盲目探查和复杂手术会使老年人术中应激增加, 出现不可预知的病情变化, 手术风险进一步加大。大多数老年急性胆囊炎患者都能承受胆囊切除术, 所以胆囊切除术作为首选术式是急性胆囊炎最好的治疗方法。正常情况下, 患者一般情况较好, 合并症较轻, 能耐手术者, 多行胆囊切除术[3]。本组胆囊切除术68例 (76%) , 胆囊造瘘术7例 (8%) 。当患者病情危重, 全身情况差, 估计不能耐受麻醉与胆囊切除术, 给予胆囊造瘘术。对胆囊周围炎症粘连重, 解剖层次分辨不清而又无把握切除胆囊时, 手术吸尽胆囊内容物, 清楚结石, 胆囊内放置蕈状引流管[4]。3个月后拔管择期切除病变胆囊。因有文献报道老年急性胆囊炎急诊胆囊切除术后并发症和病死率均高于择期手术者, 所以胆囊造瘘术、创伤小、术式操作简便, 引流充分, 减少了术后并发症, 为二次手术创造了条件。胆囊部分切除术14例 (16%) 。胆囊部分切除术适用于胆囊病变重而切除有困难者, 肝床部分胆囊壁可不必勉强切除, 刮除或电灼破坏粘膜即可。因有文献报道老年急性胆囊炎急诊胆囊切除术后并发症和病死率均高于择期手术者。
3.4 围手术期处理
为了便于及时观察重要生命体征的变化, 术后常规使用心电监护可避免其可能发生的并发症。术后应注意水、电解质酸碱平衡紊乱。如果老年患者合并高血压、糖尿病, 围手术期应给予降血压, 使血压稳定在正常水平, 避免血压骤升骤降;尽量控制血糖水平, 使之接近正常。这可相对减少心脑血管意外的发生[5]。术后鼓励患者早期离床活动, 可预防下肢深静脉血栓形成;加强术后肺部护理, 正确指导和协助患者咳嗽咳痰, 这可使术后肺部并发症显著降低;对合并慢支、肺气肿者术后早期可以考虑面罩吸氧, 同时配合雾化吸入、使用化痰剂协助排痰。腹部加用腹带保护切口, 预防切口因腹压增加致切口裂开, 特别要加强抗感染对症治疗[6];围手术期应用保护心肺肾等重要脏器功能, 纠正水电解质及酸碱平衡。适当应用少量激素有利于患者病情的恢复, 可以使术后心率减慢, 增强了患者应激能力, 并调节心肺功能, 使患者疲乏、食欲不振、倦怠及发热等全身炎症反应得以改善[7], 减少术后心、肺、肾等重要脏器并发症的发生率。因此加强围手术期的处理是降低术后病死率关键因素之一。
总之, 老年急性胆囊炎应积极进行手术治疗, 一般情况差、并存疾病多是造成老年人手术的危险或导致死亡的主要原因。因此术前准备充分, 及时选择手术时机, 恰当选择手术方式, 同时加强围手术期的处理, 是老年急性胆囊炎手术治疗成功的关键。面对老年急性胆囊炎治疗, 不因过分拘泥于先保守治疗而后转为择期手术。
摘要：目的 探讨老年人急性胆囊炎的临床特点和手术治疗经验。方法 对大安市第二人民医院2005年9月至12月经手术治疗的89例60岁以上老年人急性胆囊炎的临床表现及治疗进行回顾性分析。结果 89例患者中行胆囊切除术68例 (胆总管T管引流术6例) , 胆囊大部切除术14例, 胆囊造瘘术7例。治愈88例, 死亡1例。结论 老年人对急性胆囊手术一般都能耐受, 积极手术结合围手术期严密观察及处理可以大大降低患者病死率。
关键词：老年人,急性胆囊炎,胆囊切除术
参考文献
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