关键词:医疗纠纷（共10篇）
关键词:医疗纠纷 篇1
一、优化设计技术
医用机器人既然叫机器人, 那就离不开机器人的基础理论和关键技术, 包括机构、控制、传感、人机交互、遥操作和材料等等, 这方面和传统机器人没有太大差别。设计时要摆脱传统工业机器人的“影子”, 实现轻量化、精密、灵巧机器人机构构型创新设计。
二、系统集成技术
医用机器人有“医用”的特殊内涵, 要求安全有效。系统集成时一定要面向具体的手术流程需求, 考虑手术室如何应用, 注意人机功效学的研究。如果医生不接受你的系统, 你理论工作做得再好、技术再先进也不可能得到推广应用, 所以医用机器人更强调“医生-机器人-患者”三者的共融。
三、远程手术技术
目前成功的手术机器人大多是主从操作式机器人, 未来的趋势是远程手术, 因此遥控操作和远程手术技术也是大家看重的。
四、手术导航技术
基于机器人系统的3D手术规划, 利用医学影像实时重建及融合处理和手术机器人高精度3D跟踪定位及可视化技术, 实现术中实时标定及配准。
五、软体机器人技术
软体机器人技术是现在比较流行的一项技术, 未来在医疗领域的前景也是非常好的, 如输尿管镜机器人在泌尿外科是非常有前景的。
六、辅助介入治疗技术
20世纪90年代以来, 介入治疗迅速发展, 该技术是在医学影像 (如CT、MRI、US、X射线等) 的引导下, 将特制的导管、导丝等精密器械, 引入人体, 对体内病态进行诊断和局部治疗。该技术为许多以往临床上认为不治或难治之症, 开辟了新的有效治疗途径。介入治疗的医生把导管或其它器械置入到人体几乎所有的血管分支和其它管腔结构 (消化道、胆道、气管、鼻腔等) 以及某些特定部位, 对许多疾病实施局限性治疗, 该技术还特别适用于那些失去手术机会或不宜手术的肝、肺、胃、肾、盆腔、骨与软组织恶性肿瘤。
介入治疗具有不开刀、创伤小、恢复快、疗效好、费用低等特点。有的学者甚至将介入与内科、外科并列称为三大诊疗技术。
目前介入治疗方法也存在一定的问题, 例如大部分介入治疗是在传统的二维影像中完成的, 这就造成对病灶靶点的定位不够准确, 影响介入治疗的效果;医生长时间暴露在X射线、CT等放射性的辐射下, 对医生健康造成了伤害;由于没有对手术器械的定位, 医生往往不能一次性将手术器械准确置入病灶靶点, 需要在影像的指导下逐步置入目标靶点, 降低了手术的效率;由于手部运动的局限性以及长时间准确把握手术工具都会使医生感到非常疲劳, 而由于疲劳和人手操作不稳定等因素会影响手术质量;同时介入治疗的技巧性高, 只有经验丰富的医生才能进行, 不易被一般医生所掌握, 限制了这项技术的广泛应用。
介入治疗的关键是将精密的手术器械准确地置入到病灶靶点以达到治疗的目的, 这就需要解决治疗前的科学设计、治疗中的准确定位、稳定穿刺和器械扶持等难题。机器人辅助系统是解决上述传统的介入治疗问题的重要途径。机器人辅助系统是利用计算机技术分析医学影像信息, 在构建三维空间坐标的基础上应用医用机器人实现精确定位和辅助操作。从而使介入技术与机器人定位准确、状态稳定、灵巧性强、工作范围大及操作流程规范化等优势相结合, 减少治疗中的人为因素, 使介入治疗更为精确、灵巧与安全, 克服完全依赖于医生的经验。
七、医疗与互联网大数据
由于新技术的出现, 医用机器人也需要与时俱进, 包括数字医疗、移动医疗、穿戴式医疗和远程医疗。这种趋势也越来越明显了, 日本的Pepper机器人把云计算和大数据利用起来以后可以很好地在情感陪护方面介入进去, 这也是未来的一个发展趋势。
关键词:医疗纠纷 篇2
一、急危重患者质量安全管理标准及措施
㈠标准：
(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
(2)病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山东省住院病历质量评分标准》执行。
(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
(6)急危重病员抢救成功率≥80%。
(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。㈡措施：
(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流 程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
(9)及时完成病历书写和记录。
(10)加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、手术、围手术期安全管理标准和措施
(一)标准：
(1)术前检查齐全，准备完善。
(2)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。(5)病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。(7)手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
(8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
(10)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：
(1)严格执行手术和围手术期管理制度。
(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
(3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。
(4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。(5)严格执行手术分级管理制度。
(6)提前通知手术相关部门做好手术准备。
(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
(8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。(10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。(11)严格查对制定。
(12)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应 及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。
(13)及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。(14)标本必须病检，必要时展示给病员及家属。
(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
(16)主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
(17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术
(19)加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、有创诊疗操作安全管理标准和措施
(一)标准：
(1)操作人员必须具有相应资格。
(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。(3)病员及家属同意。
(4)配备必要的抢救药品和设备。
(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：(1)严禁无资质人员操作。
(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
(5)及时完成相关操作记录。
(6)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
四、输血与药物管理安全管理标准和措
（一）标准：
（1）医务人员必须具有相应资格。（2）输血与用药必须严格掌握适应症。（3）患者及其家属同意，并签字。（4）药品要严格掌握等级权限。
（5）在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。（6）完善输血前各项检查。
（7）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（8）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
(1)严禁无资质人员操作。
(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗 文书。
(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。
(5)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(6)及时完成病历书写和记录。
再造基层医疗组织是医改关键 篇3
先看2011年中国卫生部的统计数据。2011年，全国总就诊人次62.7亿人次，其中去医院的就诊人次为22.6亿人次。也就是说，中国有近40%的医疗需求是在医院满足。不过，这个数据可能没有包含中国各地社区医疗服务中心的数据，而这类组织通常被视为基层医疗机构。
事实上，在中国的医疗体系中，有许多而且是占地几千平方米、科别齐全的小型医院，他们基本上都享受政府补贴。如果这类医院的数据没有包含，那么去医院满足医疗需求的人，较之去基层医疗机构的人，应该有更高的占比。
更糟糕的是，据上海复旦大学附属中山医院等大医院的医疗临床专家观察，去医院治疗的患者有80%并非一定要去医院，特别是常见病、慢性病等。这些患者应该在基层医疗机构治疗和进行健康管理。
但现在的事实是，这类患者不仅去了医院，而且还住院。中国人民解放军306医院全军糖尿病诊治中心主任许樟荣在今年4月29日的两条微博披露的情况很有典型意义：“到某地级市的三甲医院查房和讲课，该院内分泌糖尿病专科有120张病床。各地医院都在扩大糖尿病床位，在重点专科评审时，第一条就是床位规模，这是不对的，随着糖尿病管理的规范到位，应该是越来越少的患者需要住院。大部分患者应该在门诊或者社区得到处理。真正严重的糖尿病并发症也不一定入住糖尿病内分泌专科。”
如果在医院就诊患者的始终过高占比，患者都拥挤到医院，必然导致人们常说的看病难，也引发了几乎所有的医改问题。这块硬币有两面：一面是稀缺资源的挥霍浪费，一面是医疗服务供给的制度性短缺，永远没有足够的医生满足需求。
本来稀缺的医生资源被不经济耗费，当然更显稀缺，医患供求关系更加紧张。看病难形成的医疗服务卖方市场，必然导致过度治疗和看病贵，大小医院普遍在医保支付中寻租，政府财政和个人负担将更加不堪，将如破产的希腊等欧洲国家那样不可持续。
显然，中国在推进公立医院改革和组织实施各级医疗能力建设时，医改应更关注基层医疗组织的能力建设问题。因为这个组织如果满足了全社会80%的医疗需求，将目前不该拥挤在医院的医疗需求转移出去，理论上，医改的大部分问题都将烟消云散。
关键词:医疗纠纷 篇4
在本文中, 笔者拟从宁波市北仑区人民医院 (简称“我院”) 绩效考核的实施目标入手, 对绩效考核中的关键因素医疗服务质量进行展开分析。从数据的汇总情况、报告情况、监控情况进行论述, 并对医院高层对医疗服务质量的责任到位情况进行讨论。
一、我院实施绩效考核的概况
我院为宁波区级医院, 作为本区最大的综合性医院, 它的医疗服务质量直接代表了我区的医疗总体情况和未来发展方向。2009年5月, 我院正式实施新的绩效奖金核算方法——台湾保诚公司的绩效核算系统。根据北仑区卫生体制改革基本思路, 决定实行“以工作量核算为基础、以效益评价为手段、以质量控制为依据”的绩效分配制度改革, 配合应用综合绩效考核, 多层次、多维度对医院各科室进行综合评分, 不仅包括与财务科相关的直接数值量化指标, 也涉及到人事、后勤、院务部等多个医院行政、后勤职能部分的具体考核。该绩效考核旨在提高医疗服务质量、促进服务行为规范化, 根据综合性医院等级标准工作的要求和医院计划管理目标, 在全院执行岗位管理考核, 最终实现医院的公益性目标。
二、我院在提高医疗服务质量方面的主要做法
医疗服务质量在当今社会越来越被人重视和关注。具体而言, 医疗服务质量包括两大方面:第一为医疗质量, 第二为服务质量。
在医疗质量方面, 我院采取行政、后勤科室对医、技、护进行综合打分的方式, 具体包括医务科、科教科、质管科、护理部等多个职能科室。各科室考核以病区或科室为单位, 科室负责人管理检查督促科室人员的医疗服务工作。实践中, 具体包括对科室的打分和对科室负责人的打分, 操作则为在以总分100分为基点进行倒扣分方式。如此, 既保证了扣分项目的可明细查询性, 又保证了扣分对于科室和个人的直接力度。医疗质量项目考核人员均为有丰富理论知识和实践经验的院资深人员, 以保证考核中的公平、公正。
在服务质量方面, 我院于2010年8月设置了服务中心, 将患者的满意度及建议反馈情况直接纳入到医院服务提高中来。除在门诊、住院服务台摆放设计新颖的意见本、建议簿, 由服务中心工作人员随时查看, 还深入临床科室, 以春节、老人节、端午节和病人的生日等为载体, 和病人开展形式多样的活动, 以获取第一手患者在院情况信息和病人对医院不满意的环节, 进行落实和整改。2011年3月中旬, 北仑区统计局对我院2010年的医疗服务社会满意度进行了调查。调查结果表明, 居民对该医院医疗服务感到满意, 按百分制评价, 得分81.84分, 两年内提高4.04分 (2008年为77.8分, 2009年为80.4分) , 高于区域内同级医院满意提高幅度。
医务科、科教科、质管科、护理部等职能科室对我院各临床、医技和护理当月医疗质量情况进行考核评分, 将扣分结果上报至医院考核办进行汇总, 每月综合绩效得分最终将汇总至医院财务科核算办, 将该数据与财务直接数值量化指标进行综合评估, 最终纳入各科室当月绩效奖金核算。这样, 就将医疗服务质量这个绩效考核因素直接与个人利益相关, 有利于医务工作者工作积极性的提高和服务质量的改善。
三、医疗质量指标监控情况
行政、后勤科室独立进行量化打分, 由院长直接负责领导并实施, 做到职权明晰、责任到位。在实施过程中, 要做到各科室具体负责人签字确认方可上报考核办执行。具体考核过程和结果均经过院长签字确认, 具体扣分情况均有明细书面备案, 并由院档案室进行整理、归档。
四、医院高层责任承担情况
我院在实行综合绩效考评方案提高医疗服务质量中, 成立专门的奖惩委员会。院长担任主任委员, 副院长担任副主任委员, 医务部、护理部、后勤保障部、院务部、人力资源部五大部门负责人为委员会委员。在实施过程中, 各主任委员和委员起到了事前明确要点、事中主动参与、事后责任到位的作用, 将医疗服务质量纳入了综合绩效考核中。主要为事前与责任部门协调商量考核标准及实施理念, 做到不同科室之间的类比分析及区别对待;事中积极参与考核情况, 对不符合情况及时进行反馈讨论以改善问题科室;事后再次确认本月考核不符合发生情况, 对严重者进行重点考察。
五、目前医疗服务质量考核的问题及改进方式
医疗服务质量的考核不仅直接影响着各科室成员的绩效奖金, 更重要的目标在于通过该考核体系以提升医院的医疗技术水平。目前, 主要存在着滞后性、比重过低以及考核指标相对单一等问题。以下提出了三点改进方式。
第一, 考核扣分情况的可及时查询。该手段主要通过网络系统能够使医、技、护三者及时查看所在科室及个人当月的扣分情况, 既保证了扣分情况的公平性和公开性, 又保证了具体扣分项目及时起到提高医疗水平的作用。
第二, 提高医疗服务质量在综合绩效考核中的比重。伴随着同地区医院数量的增加, 医疗机构不再是垄断行业, 而私立医院的不断崛起也将对公立医院的发展形成较大的竞争。医疗质量及医疗服务在卫生事业的发展中将会起着越来越重要的作用, 提高医疗服务质量在综合绩效考核中的比重, 可以积极引导医疗工作的工作方向和工作重点。
第三, 增加科主任对科室成员的评分机制。从目前考核指标看, 仅仅包含了行政、后勤科室对于各科室的考核情况, 仅为一级考核指标。这不仅会造成考核层次的单一性, 还存在科室因个人而影响集体奖金发放足额与否的问题。因而应增加科室负责人对于科室成员的评估, 形成二级考核指标。
六、结论
关键词:医疗纠纷 篇5
建立医疗网络营销团队的重要性
说到为什么要建立医疗网络营销团队的重要性，孙琛认为，除了要盈利以外，更多的是经营一家公司。因为一家公司的正常运营，不仅仅需要的是大量的资金支持，更多的是技术和配合的支持。换一句话说，找资金不是难事，有的是想要投资，但是，关键是你是否有这么一支营销团队呢?
尤其是对于医疗网络营销来说，这并非是简单的团队就可以完成。因为错误的配合只能制作出被百度K的网站，只有好的团队才能创建出给力的网站，这样才能体现出医疗网络营销团队的价值。所以说，建立医疗网络营销团队是非常重要的，没有这样一支团队做医疗的难度是很大的。
素质过硬的团队才是公司的基础
在团队里的每一个人都需要有强有力的团结与能力。很多管理者认为，一个团队的人需要的听话与配合的人，这样的才能保证一个团队给力的发展。其实，并非是如此。大家有没有发现一个问题，一般听话配合的人不会成为占到主导地位的人，如果招一批了特听话，但是就是工作没有效果，又是谁的问题?
孙琛认为，素质过硬的团队才是公司的基础，
这是无需置疑的，因为公司想要发展的话，做为管理者，应该把各方各面有能力的人紧凑的整合在一起，将每个人放到自己优势的一面，给予空间好好发挥出来。如果你的团队并非是素质过硬，那么，公司是很难发展，或者说，发展的难度是很大的。
医疗网络营销团队 技术+配合才是关键
那么，医疗网络营销团队该怎么很好的营销下去呢?其实，作为管理者，主要是负责网络整体工作，需要策划什么活动或者专题，分配到小组里面，由小组进行安排配合。剩下的就需要团队内部的工作调整，以及团队与团队之间的配合。然而，很多的团队是很难做好的，孙琛分析下了做不到的主要原因分别是技术和配合。
1、技术方面。医疗行业事实上没有什么太多的技术延伸，但是，为什么有做的好坏之分呢?其实，任何行业都是有标准的，对于医疗行业亦然，如果能力真的不行，真的做不到别人可以做到的，甚至于超越，那么，还不如不做。因为你只能给对手机会，甚至于剥夺了对手超越你的机会，所以，不如去做。如果想要做好，不管你做的是什么，哪怕是编辑或者推广，都要自己去考虑如何做完美。
2、配合方面。配合应该是很多人都所遇到的，因为团队创建不健全，所以，形形色色的人都有，心理不同，能力不同，做的工作以及完成量必然不同。所以说，这就对于配合造成很大的难度。如团队里每一个环节配合都是恰如其分，但是，单独一个环节的负责成员不积极完成自己的本职工作，就给运营造成很大的难度，必然会增加时间，这样会使得工作效率越来越差。久而久之，就很难再运营了。
关键词:医疗纠纷 篇6
自去年起，围绕互联网医疗，监管部门和资本方均是动作不断。随着卫计委出台一系列利好政策，BAT、京东、平安等巨头纷纷抢滩布局互联网医疗。长期以来，国家对医疗卫生行业的监管之严，加之僵化的医疗体制和愈演愈烈的医患矛盾，都让投资方望而生畏。但近期，这块“是非之地”却仿若19世纪末的克朗代克，成为大小资本的掘金之地。
蓝海：投资“井喷”
远程医疗百亿市场“解冻”
金融发达的市场，资本的嗅觉永远早于事件。此话不假。资本的流向确能预示一个行业未来的繁荣。如今，投资的大好风水轮转到了医疗健康行业。
作为公认的尚未被互联网开垦的荒地，全球医疗行业近期出现投资“井喷”。据华泰证券公开数据显示，全球互联网医疗领域风险投资额度达到历史最高。2014年美国互联网医疗领域风险投资达到41亿美元新高，是过去3年的总和，比2013年增长了125%。而中国的风险投资达到6.9亿元，是过去3年的2.5倍，比2013年增长了226%。
“井喷”的内生动力，在于政府推出一系列利好政策推动医疗体制改革和医疗模式更新，以应对诸如看病难、看病贵等长期存在且愈演愈烈的诸多行业“痛点”。已在行业内外达成共识的是，与医疗机构合作大力开展远程医疗普及工作是解决上述“弊端”的主要手段。2015年中央一号文件明确提出，“推进各级定点医疗机构与省内新型农村合作医疗信息系统的互联互通，积极发展惠及农村的远程会诊系统。”在此背景下，国家发改委、卫计委启动了全国偏远5省区远程医疗政策试点工作，其中在宁夏和贵州两地的试点投资额度分别高达1.67亿元和2.27亿元。
政策之外，日益成熟的远程医疗技术也为投资方大胆“进入”铺平了道路。正如北京中日友好医院信息技术部和管理部副主任张铁山近日在2015年中国移动医疗产业论坛上所说，如果说5年前制约中国远程医疗发展的瓶颈是网络带宽问题，现在（包括网络带宽在内）的大部分技术瓶颈已完全不存在。
医疗资源突出的供求矛盾、政策的持续引导加之资本的大力推动，使得远程医疗领域呈现强劲的增长潜力。据华泰证券公开数据显示，2013年我国远程医疗市场规模达22.1亿元，预计2017年底这一数字将达到95.8亿元。远程医疗领域成为名副其实的投资“蓝海”。
资本：诸方大佬重拳出击
入得“山门”却难求“圆满”
得医疗资源者得天下，这是资本方、技术方和医疗机构方达成的共识。
去年以来，以BAT为首的互联网资本“大佬”们或联合、或并购，纷纷抢滩布局。百度在去年7月与北京市政府合作了“北京健康云”项目，发力用大数据为民众提供健康咨询服务。腾讯大手笔投资丁香园和挂号网，推出微信全流程就诊平台，全力打造医患互动平台。
阿里巴巴更是在今年频频祭出“大招”，先是从集团摘得天猫在线医药业务营运权，后与江苏鱼跃科技合作探索慢性病和常见病院内院外一体化管理服务，近日更是宣布与西安国际医学、东华軟件达成战略合作，共同成立国内首家实体智慧“云上医院”——西安国际医学中心。多重出击背后，打通“医+药+患”在线医疗全链条的野心显露无遗。
然而，无论是BAT还是京东，目前互联网资本大佬们尚未完成“医+药+患”这一闭环。“互联网+”的浪潮在相对封闭的传统医疗行业面前，显得颇为无力。一个关键的原因是，网售处方药和在线问诊两块领域还围绕在政策的高墙内。在进一步放开前，巨头们所描绘的“云医院”更多的仍只是一番美好的愿景。
毋庸置疑，无论线上还是线下，医院及医生都是整个互联网医疗生态链的核心。但“医生资源则是‘核心中的核心’”，心医国际数字医疗系统（大连）有限公司总裁邰从越对记者表示。在医疗行业深耕多年让这位管理者拥有深刻的洞见，“现行医疗体制下，无论是诊疗还是购药，医生都是无可置疑的核心。无法牢牢掌握医生尤其是大医院的医生资源，完成医疗行业的闭环布局无异于纸上谈兵。”
方向：医生是核心
下沉是关键 全产业链是目标
相较于互联网巨头逡巡两难的境地，扎根远程医疗领域的技术企业却显示出难以比拟的竞争优势。
他们长期服务于全国各级医院，提供远程医疗软件服务。“但更重要的在于，我们为医院的医生提供‘面对面’的技教帮扶、病例讨论和实践指导，这个过程帮助我们积累了大量的有粘性的医生资源。通过我们的全流程服务，医-医圈子、医-患圈子、患-患圈子正在形成。”邰从越对记者表示。他所在的心医国际数字医疗系统（大连）有限公司（以下简称“心医国际”）是一家快速发展的创新及互联网远程医疗服务企业，目前已经与全国数十家大型医院以及上千家地方医院开展了广泛合作。
通过软件和培训服务与医生产生高频接触，从而将医生这个核心资源牢牢把握在手里。医生资源、医院资源，加上对于医疗行业的深度了解，让类似心医国际这样的技术企业可以从容地在体制内游走。据了解，近期该公司推出了“心医健康”APP，未来有望通过患者大数据采集和分析，进一步编织医疗健康全产业链布局。
殊途却同归。毫无疑问，无论是BAT还是心医国际这类专注于远程医疗创新的企业，构建基于大数据的医疗健康管理平台都是最终的发展目标。不同之处在于，基于远程医疗业务向外拓展有着天然的优势。
“无论是互联网企业向医疗行业渗透，还是远程医疗技术企业向外跨界，实现线上咨询向线下诊疗的延伸是关键。”一位长期从事医疗行业专家对记者表示，“围绕医生资源，打通线上健康咨询与线下诊疗的循环，才能掌握这个行业的财富‘密码’。”
医疗保险可持续发展的关键问题 篇7
不同于社会养老保险制度,社会医疗保险制度在实际运行中实质是一种“现收现付型”的制度。正因为如此,无论是实际操作部门还是学界,一般并不重视其可持续发展问题。但实际上,医疗保险的可持续发展是一个十分重要的基本问题。因为制度的可持续性关系到制度的基金运行,更关系到制度从根本上能否“取信于民”。尤其是在我国社会医疗保险覆盖面日益扩大、医院诊疗量不断攀升、医疗总费用大幅上涨的状况下,医疗保险制度的可持续性发展更显重要。如果不顾及这种可持续发展,只“以年度或短期为单位”考虑问题, 则任何制度似乎都是合理的,只要其“保障水平够高”“人们满意” 即可。而如果放到长远的角度来考虑,即从可持续发展的角度来考虑,则制度的合理性就有另一种评判标准,制度的设计与评判都需要考虑更多的问题。
从我国的 实际情况 来看 , 目前,医疗保险制度的焦点问题似乎是保障水平与公平性问题,将“保障水平的提高”与“公平性的增强”作为追求的目标,作为政策设计的出发点,作为理论研究的重心,这无疑是正确的,但并不全面。没有“可持续发展”的约束, 无论是保障水平的提高,还是公平性的增强,在短期内都是可行的, 是容易实现的。但必须明确,社会保障的基本目标是给人们一种“稳定的安全预期”,这决定了制度不能随意变化,特别是,缴费水平与保障水平不能逐年改变,这决定了在制度设计之初即应考虑其可持续发展问题。我国社会医疗保险中的诸多问题,正是对可持续发展的有意或无意的忽视所造成的。本文从可持续发展的角度重新审视社会医疗保险政策设计和执行中的一系列关键问题,以期引起社会各界对医疗保险可持续发展问题的重视。
1基本方向:“全民医保”或“全民免费医疗”
现阶段,我国将“全民医保” 作为医疗保险既定的发展方向,学术界和实务界对此已达成普遍共识。但在基本医疗保险制度改革与发展的多个方面,始终存在着“免费医疗”的争议。“免费医疗” 的发展趋向或泛福利化思想始终影响着现行医疗保险制度的设计与实施,为“全民医保”的实现造成困扰。这种困扰基本表现在:社会保险一味地追求保障水平的提高,忽视了权利与义务的对应性,甚至完全忽略义务的承担,从而混淆了 “福利”与“保险”的区别。例如,居民医疗保险制度存在待遇与缴费对应关系弱化的倾向,居民医保缴费中,财政补贴所占比重越来越大,个人缴费所占比重越来越小;部分地方政府出于攀比或为迎合所谓的民意、追求政绩,不考虑基金可支付水平和筹资能力,医疗保险报销比例逐年提高,出现快速 “提待”、盲目“提待”现象, 一些地区的住院报销比例达90%以上,接近于免费医疗。这也正是许多地区的医疗保险制度出现基金失衡问题的根本原因。“全民免费医疗”从理论上来看固然是一种理想的制度,其天生就具有对社会大众的“吸引力”。但关键是它能够达成什么样的效果和能否可持续发展。事实上,根本不存在完全免费的医疗制度,所谓的“全民免费” 是相对的。一方面,免费医疗与其他医疗体制相比,最主要的区别在于医疗费用来源上,全民免费医疗的资金全部来源于国家及地方的财政,这些主要依靠公民纳税的财政资金说到底还是参保人自己缴的钱;另一方面,免费医疗并非意味着公民不花钱即可获得免费治疗。 如果把全部医疗卫生服务都划归为公共产品由政府提供,不可避免会出现“搭便车”、高成本、低效率等现象,阻碍制度的可持续发展。 相比之下,“全民医保”更容易把效率和公平有效地结合起来。
“全民医保”的方向已定,对于基本医疗保险制度,必须坚持权利与义务对应关系的原则。只有在这种基本医疗保险制度之外,才能提供福利性或救助式的医疗保障, 不能将两者混为一体。
2制度模式:个人账户的存废
二十世纪九十年代的医疗保险改革采用了个人账户加统筹基金的制度模式,这在当时的条件下有其必然性,也为我国医改的顺利开展做出了历史性的贡献。然而,制度发展到今天,医疗保险的个人账户政策效果不佳,在现有条件下也难以完全实现其设计目标,这在学界已基本成为共识。因此,不少人建议取消个人帐户,以集中有限的资金,用于真正的医疗保障上。
在公平性方面,由于个人账户的实际筹资负担率与收入成反比, 这就意味着对于低收入人群或贫困人群来说筹资负担更重;同时,个人账户筹资额度和积累程度也会影响参保人对医疗服务的需求,进而影响个人账户医疗服务利用的公平性。在效率方面,个人账户分散了医保制度的资金统筹能力,影响统筹基金的运行和平衡。鉴于此,从制度可持续发展的角度看,个人账户不仅没有实现原定目标、还因占用了不少的基金而直接影响着整个医疗保险制度的效果,进而成为影响制度可持续发展的一个重要因素。
一个可行的办法是:逐步弱化个人账户的功能,有步骤、有计划地取消个人账户。与此同时,完善普通门诊统筹,使之能够更好地与个人账户应有的功能相衔接,以保证在取消个人账户以后,参保人的门诊医疗费用负担不会加重。目前,部分地区已经或多或少地采取了弱化个人账户功能的措施,但多数地区尚无改革个人账户制度的方向,建议政府部门应当下定决心, 明确弱化个人帐户的方向,允许各地在同一方向下采取不同的方案去解决问题。
3多层次医疗保险:发挥商业保险的价值
医疗保险的可持续发展需要商业保险与社会保险的有效结合。理论上,社会各界都认可商业医疗保险的价值,因此提出要建立多层次医疗保障体系。但实际上,商业医疗保险的价值并没有得到真正的认可。这既有商业保险本身“表现不佳”的问题,也有政府与市场边界划分不清的问题。
以目前正处于全面推广阶段的“大病保险”为例。表面上看起来, 它是政府责任与市场机制的良好结合,是政府在社会保障服务外包方面的大规模探索。但是按照各地现行实际作法,商业医疗保险机构只是一个具有有限责任的经办人,并没有起到“一方当事人”的作用。 对于保险公司来说,“保本微利” 的愿景也难以实现。这里的核心问题是:目前的“大病保险”的保障责任其实是一种基本保障,因此属于社会医疗保险的范畴。这并不表明商业保险不需要参加或不能够参加 “大病保险”,而是表明,在“大病保险”方面,政府责任与市场机制的具体定位还需要重新规划。
4老龄化:经济保障或健康保障
老龄化是不可阻挡的人口发展趋势,也是一种基本的社会发展趋势。这一趋势决定了医疗保障政策在保障方式上需要做出转变。老年人口生理机能的衰退和疾病的增多是一切老龄问题的基本起源。老年疾病多以慢性非传染性疾病为主, 这必然要求老年医疗保障方式由 “重治疗、轻预防”和“保大病、 轻小病”逐步向“重预防、大小病兼保”转变,而这种转变实质上是由经济保障向健康保障的转变,是老年保障政策的一个重大方向性转变。随着经济的发展及人民生活水平的提高,老年人健康需求的内容也呈现出多样化的趋势,已不仅仅局限于对疾病诊疗和治疗的需要, 还表现在预防、保健以及康复护理等方面的健康需求,这些多样化和专业化的需求则需要依靠直接提供服务的方式来满足。
目前,我国针对老年人的医疗卫生服务面十分狭窄,主要是以医疗救治为目的门诊和住院服务,而一些低成本高效益的项目,如疾病预防、保健、慢性病监控、老年护理等并未包含在医疗保险的保障范围中。显然,仅仅是以“疾病有所医” 为目标的医疗保险发展理念已无法满足老年群体的需求。医疗保险政策要做到可持续,就必须满足老年人口的健康与医疗服务需求,顺应人口老龄化趋势而做出保障方式的转变。预防、保健、护理等诸多服务项目和非疾病治疗项目都是新时期应该纳入我国老年医疗保障服务体系之中的项目。然而,在实践中, 由于受制于医疗保障与医疗卫生的关系与范畴的划分,要实现这种转变既有机制上的障碍,又有体制上的障碍。但不论如何,若这种转变不能实现,医疗保险的可持续发展则无法实现,因为单纯的经济保障无法达到真正的医疗保障目标。
5医疗卫生与医疗保险的关系:二元对立或二元合作
目前我国医疗保险一个严峻的实际问题是:医疗保险基金支出快速增长,收不抵支的趋势日益明显,部分地区的医疗保险制度从财务角度来说实际上已经“破产”, 或正在快速地走向“破产”,这显然直接影响到医疗保险的可持续发展。
面对这种情况,一些地区的医保部门已经开始重视医保基金的收支不平衡问题,并采取一些措施缓解。但是无论通过何种方式,医疗保险的实质是对医疗费用的支付, 而医疗费用的产生深受医疗机构及医疗卫生政策的影响,如医药卫生体制改革的效果、医院等级的评定、基本药品目录的制定、基层医疗卫生服务政策的发展等。卫生计生部门是医疗机构的主管部门,也是医疗卫生政策的主要制定部门。 因此,医疗保险基金问题深受医疗保险与医疗卫生关系的影响。
关键词:医疗纠纷 篇8
为了保证服务患者的最佳效果, 必须对这些接触病人皮肤, 血液和其他体液和组织的可重复使用的医疗器械设备进行定期的清洗和消毒。如果这些器械设备没有经过适当的消毒清洁, 这将会影响到患者, 甚至会给整个医院带来潜在的危害。
根据2003年ISO13485, 《医疗器械质量管理体系用于法规的要求》 (Medicaldevice-Qualitymanagementsystem-Requirementsforregulatory) ———医疗器械行业最具权威的国际质量体系标准, 医疗器械定义为:
任何拟被生产商单独或组合用来使用的仪器, 设备, 工具, 机器, 器械装备, 植入物, 体外试剂或者校准器, 软件, 材料或其他相似的或相关的物品, 用于人类一个或多个特定的目的:
1) 如疾病的诊断, 预防, 监控, 治疗或者减缓;
2) 某种损伤的诊断, 监控, 治疗, 减缓或者补救;
3) 某个生理过程的调研, 复原, 修复及解剖支持;
4) 支撑或维持生命;胚胎的控制;
5) 医疗器械的消毒;
6) 通过来自人体的体外检验标本提供医疗目的的信息, 尤其是通过药理, 免疫及代谢等手段并没有达到患者体内或本身的预期作用, 但是可以协助达到预期作用。
因此, 作为设备维修和维护人员, 应该协助临床科室根据医疗设备器械的分类和特性, 结合自己的专业知识和学习医疗临床相应的消毒灭菌操作规则, 来完成相应的清洁工作。
1 清洁不当的危害
医疗设备在一个治疗过程完成下来, 就被可见的和隐藏的生物负载 (是指被测试的一个单位物品上承载活微生物的总数。生物负载不仅包括灭菌前器械上自然形成的污染菌总量 (又称初始污染菌) , 也可用以表述为了验证之目的器械上人工接种的微生物的总量;可用以表述经受某一灭菌过程后器械上微生物存活总量, 也可用以表述为非无菌供应器械上的微生物总量;可用以表述器械上微生物总量, 也可用于表述生物指示物上的微生物总量) 污染了。
这种生物负载或污渍不含有上百万也得成百的潜在的感染生物体。清洁过后任何遗留下的污渍都会对患者造成一定的感染或传染的风险。
因此, 必须采取适当的步骤以确保彻底的清洁过程。医疗器械设备的适当清洁是一个多步骤的过程, 我院通常使用的过程如下图 (图1) 。在医疗器械到达回收区域之前, 关键是记得被污染的设备要尽可能的在使用后少触摸。
最好是使用后, 设备应该在放置或输送过程中以浸泡或喷洒的方式保持湿润。保持器械设备以及残留污染物湿润, 是为了使清洁过程不费力也更有效。
消毒或灭菌前, 医疗器械需要彻底地以手工和 (或者) 机械的方式进行清洗。此步骤需要使用适当的清洁产品和工艺, 以确保器械所有表面, 内部和外部能够完全去除生物负荷污渍。
如果上述步骤之后, 器械没有放入洗涤机中冲洗, 也应该擦干。需要牢记的是, 如果器械不干净, 是不能进行消毒的。
不充分或不当的清洁设备上的污渍, 或者不当的消毒或灭菌, 将会导致医疗感染 (HAIs-Healthcare-associatedinfections) , 有时也会损坏医疗器械本身。
有关报道统计, 在美国大约有2百万人遭受HAIs, 其中90000人死亡, 美国为此支出的医疗保健费超出45亿美元。由此可见, 医疗器械的清洁消毒是院感工作中很重要的一个部分。
2 清洁液体的基本组成
做到彻底地清洁可重复性使用的医疗器械和设备, 适当清洁液的选择以及正确的使用, 是保证最佳清洁医疗器械的关键。
做到这一点, 有必要了解一下清洁液体最基本的组成部分。只有那些专门制定的的和标示医疗器械专用的清洗液才能用。
每种清洗液的配置都是唯一的;然而大多数的清洗液都含有以下6种基本成分 (图2) :
2.1水
水是地球上最基本的溶剂, 并提供给大多数清洗液最基本的成分。
2.2 洗涤剂
帮助祛除附着在设备表面的固体污渍, 并防止这些杂物重新沉积在设备上。
2.3 表面活性剂
通过降低表面张力而增强了清洁的功效, 从而更好地渗透到污渍中。
2.4 缓冲剂
提供的成分与设备仪器材料有很好的兼容性以及抗腐蚀性。
2.5 螯合剂
减少用硬水来稀释引起的不了效果。与硬水中的矿物质结合防止他们附着在设备上, 或者与清洗有不良的反应。因为硬水会导致设备上的斑点以及附着物。
2.6酶
酶能增加洗涤效果, 加快洗涤过程并减少手动的刷擦。酶有很多种, 每一种都针对特定类型的污渍。
在用来清洗设备的洗涤剂里最常见的酶则是蛋白酶这种酶能帮助分解蛋白质性质的污渍, 如血液和排泄物。此外, 还有淀粉酶, 可以分解肌肉组织中的淀粉物质;还有纤维素酶用来分解结缔组织和关节组织中的碳水化合物 (糖) ;脂肪分解酶用来分解含脂肪组织中的脂肪。
这些酶的组合可以存在在同一种清洁剂中。含有酶的清洁剂与不含酶的清洁剂相比, 更适用在PH值中性及低温的条件下。
3 普通清洁剂类型
设备清洁剂大多是上述6种基本成分的多种样式的组合。最普遍的制剂类别分为加酶和不加酶的。通常情况下, 医疗设备清洁液简单地成为“清洁剂”。
加酶的洗涤剂通常多用于手动清洁, 其中含的酶有单一的, 两种或多种配方。单种酶清洁剂通常含有的是蛋白酶, 而双酶和多酶清洁剂则包含淀粉酶, 脂肪酶或者纤维素酶。这种配方的清洁剂多用在室温或稍有温度的PH值偏中性的环境中, 并能够快速的起作用。
每一种酶都有针对性, 因此选择的加酶清洁剂应该对应相应类型的医疗污渍。
而不含酶的清洁剂通常用在自动洗涤机里。这种清洁剂一般呈中性或碱性, 并在高温下有很好的洗涤功效。
4 影响清洁剂有效使用的几个因素
以下几个因素影响着清洁剂的有效使用:
1) 人员的培训;
2) 个人防护用品的适当使用;
3) 适当器械的准备;
4) 水质;
5) 在设备制造商的指导下使用。
人员培训对于有效使用清洁剂很关键。对负责设备及配件再处理人员进行适当的培训, 并提供他们所需的工具, 帮助他们有效而安全的完成清洁工作, 这都是很必要的。
培训的项目应该包括:
1) OSHA血源性病原体标准;
2) 标准预防措施;
3) 疾病传播机制;
4) 化学用品的安全处理;
5) 再处理常规;
6) 设备设计及零部件;
7) 废品管理常规;
8) 安全工作环境的维护。
当处理被污染的设备器械时, 医疗专业人员需要穿上适当的个人防护服以抵御一定程度的风险。除了个人防护装备PPE, 洗手是必需的, 能够最大限度减少病毒有机体在人员, 患者和其它介质间传播。在除去防护手套或套袖后, 应该双手进行消毒。
重要的是要按照设备制造厂家的要求和指导进行清洁操作。这样可以保证清洁剂的最佳性能。
必需严格参照包装标签上的正确的使用参数, 包括温度, 稀释比例, 浸泡时间, 以及漂洗和干燥的要求。
水温不宜高过建议的水温, 以免使清洁剂中的酶失去活性或蛋白变质, 从而无法起到祛除污渍的效果。
有的器械设备厂家会建议浸泡, 但最好不要超过建议的时间。这样清洁剂中的成分可以分解附着的污渍。
对于厚重而干在设备上的污渍需要长时间浸泡, 但是清洁剂有可能会损坏设备, 或者细菌微生物会在液体里生长, 所以还是不建议长时间的浸泡。
如果杀菌消毒工序需要延迟, 那这些器械设备应该清洁, 冲洗, 使其干燥并暂时储存起来。
彻底的冲洗对准备进一步处理的器械来说是很重要的, 剩余的污渣或洗涤剂会使杀菌和消毒不充分, 也有可能会造成设备器械的损坏。所以应该对器械内外表面充分的冲洗, 尤其应该注意内腔, 铰链和裂缝处。有的大型设备无法用水冲洗, 如CT, 彩超多普勒等, 需要用酒精等易挥发的清洁剂擦洗干净, 干燥后, 再消毒。
器械消毒前应将多余的水分干燥。多余的水分可能会导致消毒液的稀释, 从而减低了有效浓度的杀菌效果。
器械内腔或内部表面多余的潮湿, 会促使植水性微生物和生物膜的滋生和生长。
5 结论
不充分或不当的清洁这些可重复使用的医疗器械, 将会使患者处于健康感染的风险中。
医院感染是当今一个主要的医疗问题, 医院工作人员应该尽职尽责以减少这种可避免的传染。
实现这一目标的一步就是保证充分和恰当的清洁这些可重复使用的器械。
作为医疗设备维修维护人员要意识到这种风险, 并要掌握相关的知识, 为临床设备更好更恰当的服务, 以促进更佳的患者满意度。
参考文献
[1]刘春兰, 徐菲悦.彻底清洗医疗器械是控制医院内感染的关键[J].中华实践杂志, 2006.
[2]索继江, 蒋礼恒, 魏华等.医疗器械酶洗应注意的问题[J].中华医院感染学杂志, 2006.
[3]Weinstein RA.Nosocomial infection update.Emerg Infect Dis 1998.
[4]AAMI.TIR 30:2003 A compendium of processes, materials, test methods, and acceptance criteria for cleaning reusable medical devices.2003.Arlington, VA, Association for the Advancement of Medical Instrumentation.
关键词:医疗纠纷 篇9
物联网的思想最早是由美国麻省理工学院Au-to-ID Center的著名教授Ashton 1999 年提出的。随着技术和应用的发展,物联网的内涵不断扩展。真正意义上的物联网可以实现对物的感知识别控制、网络化互联和智能处理的有机统一[1]。当前,大型综合医院集中了大部分优势医疗资源,导致大型医院就诊人数日益剧增。但由于缺少必要的辅助工具,在设备管理、药品管理等过程中会出现一些人为差错[2]。医疗设备科学、有效、安全的管理反映了当下医院的管理水平,是医院信息化的重要组成部分。随着医疗设备数量日益增加以及医院管理智能化要求越来越高,医院对医疗设备的管理流程越来越复杂[3]。运用物联网技术,可以将感知技术、通信技术及软件信息技术融合在一起;通过设备诊断技术与计算机网络技术相结合,在设备上建立状态监测点,采集设备状态数据后通过传感设备、微计算芯片和通信模块,按照约定的协议,把目标设备统一连接起来,进行信息交换和通信,以实现智能化识别、定位、数据反馈等集群目标的主动管理;利用信息管理平台对设备运作进行分析判断和数据分析统计,实现医疗设备信息化管理。本文对基于物联网的医疗设备管理体系结构和关键技术进行研究,以供参考。
1 技术背景
1.1 体系结构
体系结构本意是“统一的或一致的形式或结构”。 体系结构可以精确地定义系统的组成部件及其关系,引导开发者遵循系统的一致性原则,以确保系统符合预期的要求。因此,物联网体系结构是设计与实现物联网系统的首要基础[4]。建立物联网体系结构的最主要过程是从各种应用需求中统一抽取出组成系统的部件以及部件之间的组织关系。图1 是对物联网体系结构的分类总结。
1.2 关键技术
物联网主要是对感知层、网络层和应用层等关键技术的应用、实现、研究和开发。其中感知层的关键技术见表1。
其他关键技术有传感器网络通信技术、通信网络技术、平台技术等[5]。在物联网中,不仅要实现物物相连,而且要做到识别、定位、追踪和管理。而射频识别(radio frequency identification,RFID)技术在物联网感知层关键技术中处于突出的地位[6,7],是物联网中规模化识别技术的首要选择。
1.3 存在问题
物联网技术的发展为医疗设备的管理带来了新的思路。它利用感知技术与智能装置对医疗设备进行感知识别,通过网络传输互联,进行计算、处理和知识挖掘,达到对医疗设备实时控制、精确管理和设备共享的目的[8]。物联网的研究、实施、发展和应用还存在很多问题,主要有:
(1)规模化问题。为获得完整可靠的数据,智能节点和RFID设备必须大量且合理地布置。在感知层,当一部分元件出现故障时,有其他元件可以替代,这就需要规模化来保证[9]。
(2)标准化问题。包括RFID技术、通信协议及应用层的标准化。
(3)数据问题。首先,要通过物联网能够持续、稳定、安全地获取数据;其次,数据的时效性要有保证,网络传输信息延迟问题要得到解决;最后,数据库管理以及安全隐私问题[10]。其中,数据的获取与采集非常重要。
2 医疗设备物联网体系结构
物联网技术在某一领域中的应用,更多的是利用感知层、网络层和传输层3 层框架。针对现有研究基础和医院实际环境的特点,对医疗设备也采用了3 层体系架构,但根据实际环境特点对医院进行改进和细化。医疗设备物联网与其他物联网应用相比,具有设备众多,应用复杂,系统中存在大量异构数据、异构接口和异构协议转换等特点。在其体系架构中,将数据采集的终端设备和保证数据安全接入的AP和网关归属于感知层;中间件、网络管理软件和信息采集、汇聚、分析和发布软件归属于传输层;医院信息系统(hospitial information system,HIS)、实验室信息系统(laboratory information system,LIS)等医疗设备物联网应用系统归属于应用层。医疗设备物联网体系结构如图2 所示。
2.1 感知层
医疗设备物联网感知层通过传感器设备来采集RFID标签或医疗设备等对象的数据,然后通过蓝牙、Wi-Fi等短距离传输技术传输数据,实现物品感知信息和控制信息的统一识别。感知层主要包括RFID标签、传感器等关键技术以及医疗数据安全接入AP和智能网关等。其中,RFID是医疗设备物联网的核心技术。它由电子标签和读写器组成,在电子标签内存储特定格式标志物体信息的电子数据,并采用非接触式自动识别技术,通过电子标签对其附着的物体进行定位追踪,具有读取距离远、数据存取速度快、安全性高等优点[11,12,13]。
2.2 传输层
传输层包括中间件,网络管理软件,信息采集、汇聚、分析和发布系统等,并与位于医疗设备物联网应用层的HIS、LIS建立接口。传输层主要用于将感知层识别的各种感知和控制信息按照通用数据传输协议转换成标准格式,实现医疗设备物联网人与物、物与物之间的互联互通。
2.3 应用层
医疗设备物联网应用层主要完成对感知层采集的数据的计算、处理和知识挖掘,并将这些数据与医疗活动中各种应用系统相结合,如电子病历、HIS、LIS、影像归档和通信系统(picture archiving and com-muication system,PACS)等各种医疗信息系统和医疗设备管理平台等应用系统,从而为管理决策提供支持。
3 系统关键技术
3.1 智能网关设计
智能网关是医疗设备物联网系统实现的基本组件之一,它是物联网感知层与物联网网络层之间的桥梁。它一方面可以将感知层获得的数据进行汇总、处理、存储;另一方面可以通过各种不同的手段将这些数据传递给服务器,为应用层提供数据支持。网关支持无线传感器网络内部数据协同和汇聚,支持以传输控制协议/因特网互联协议(transmission control protocol/internet protocol,TCP/IP)接入、3G接入或者其他接入方式,从而桥接传感器网络与医院网络[14,15,16]。
(1)硬件设计:智能网关硬件设计如图3 所示。该设备器件采用低功耗设计,具备USB、Uart、SPI、I2C等传感器硬件接口,并具备Wi-Fi、Zig Bee、Inter-net等通信接口接入能力。图4 为智能网关实物图。感知节点采用MSP430 和CC2420 作为处理器和无线通信模块,嵌入了基于Zig Bee芯片的无线收发模块,实现了传感网络子节点之间的数据传输,通用无线分组(general packet radio service,GPRS)通信模块作为传感网络与物理室之间的桥梁。一方面实现以太网、3G、Wi-Fi、RS485、CAN总线等通信接口用于网络层互联;另一方面利用Zig Bee、射频等无线传输手段实现与物联网感知传感器的交互连接。并添加Web Server、液晶显示屏(liquid crystal display,LCD)、键盘、I/O接口、SD卡等功能,可以根据实际需求进行功能定制。
(2)软件设计:智能网关位于传输层,负责与管理平台与感知节点交互。医疗设备智能网关主要实现对现有接入网、核心网等网络的配置管理,同时针对医疗设备物联网终端数量庞大、各终端工作状态需实时监控等特点,对每一个终端设备分配一个可管理的地址,如IP地址等,从而实现网络通信安全设置、不同时间段各通信信道负载与均衡控制、运行时物联网信息可靠性验证、故障检测及诊断日志等功能。智能网关软件设计如图5 所示。
3.2 中间件设计
物联网的中间件是处在物联网感知层和传输层之间的一种中间件系统,它起到一个中介的作用,屏蔽前端硬件的复杂性,并把采集到的数据送到后端的应用系统[17]。在后台应用系统和读写器之间,通过设置一个通用接口和平台,实现每个应用环境的标准化和各应用系统之间的通信,该通用接口和平台即医疗设备物联网中间件。中间件捕获实时信息和事件,并将其传输至后台应用数据库系统或RFID读写器,从而实现RFID读写器与后台数据库系统之间的信息交互[16]。医疗设备物联网中间件是RFID读写器与信息系统之间的纽带,采用标准协议和接口技术。开发医疗设备管理中间件要遵守医院物联网应用服务的要求与标准,以实现RFID读写器与各应用系统之间的标准化数据传输[18]。
RFID读写器读取各种数据信息,通过中间件提取、解密、过滤、格式转换、导入信息平台的系统,实时反映设备的状态,并通过应用系统响应于程序界面,供用户浏览、选择、修改、查询[19]。中间件系统的软件结构主要由系统管理服务器和数据采集组成,如图6 所示。
3.3 基于物联网的医疗设备管理平台设计
基于物联网的医疗设备管理服务平台对感知信息进行采集、汇聚、分析和处理,主要包括用户管理、设备参数维护、信息与图形操作、综合分析、日常管理、数据采集、信息数据分析等;主要针对医疗设备感知信息进行自动化采集、全面化汇聚、全局化分析,为医疗设备管理者和工程技术人员提供设备运行的技术状态、使用情况、运行维护等实时信息,解决操作管理层、决策层等不同层次应用人员的实际要求。系统平台按照功能和关系可以分为4 层:数据库、数据库访问层、业务逻辑层、应用层。其中,数据库访问层是数据层和业务逻辑层之间的桥梁,它包括数据的采集和存储、终端设备和通信网络的实时数据采集和数据格式的转换以及为相应的数据类型提供相应的数据支持。业务逻辑层包括用户管理、数据的相关操作,功能模块组件和Savant模块。Savant模块作为数据终端和系统应用的中间件,提供ONS、EPC等功能。应用层则提供各种应用程序的接口,实现具体的管理功能。系统具体的层次结构关系如图7 所示。
4 结语
关键词:医疗纠纷 篇10
被告:北京百怡咖啡有限公司(特许人)
案由:特许经营合同纠纷
一、案件简介
1. 案情事实
法院查明:2006年7月19日,百怡公司与杨文梅签订百怡咖啡加盟意向书,杨文梅随后向百怡公司支付了5万元签约定金。
2006年8月2日,百怡公司又与杨文梅签订店铺管理合同。依据该合同,杨文梅又于同年8月7日向百怡公司支付了37万元百怡咖啡店建设及营运咨询管理费。
2006年12月7日,百怡公司与杨文梅签订了特许加盟合同。该协议约定:百怡公司许可杨文梅在北京地区开设并经营一家百怡咖啡店;杨文梅已支付了加盟的全部费用42万元整。同时,协议还约定:百怡公司应在本协议签订之日起4个工作日内,将20万元人民币汇入杨文梅指定账户,户名为北京三熙晋业投资有限责任公司(简称三熙晋业公司);如杨文梅同意选择万达广场9号楼作为开店地址并且成功签订《租赁协议》,杨文梅在3个工作日内将20万元款项再次汇给百怡公司启动后续进程,如杨文梅不同意选择万达广场9号楼作为开店地址或无法达成《租赁协议》,确定之日起5个工作日内,百怡公司应将17万元款项汇入杨文梅指定账户,剩余的5万元百怡公司不予退回,但仅可作为日后杨文梅建设新店的费用;如杨文梅没有选择万达广场9号楼作为开店地址或无法达成《租赁协议》,百怡公司应即刻将北京久隆百货一层大厅优先安排杨文梅考察。如百怡公司在规定期间内,诚实守信、积极主动地全部完成上述约定义务的,杨文梅即使因为市场分析等因素未选择店址而放弃建店,百怡公司可以收取人民币5万元的服务费用;如百怡公司在规定期间内,没有履行或全部履行上述约定义务的,杨文梅可以随时终止合作,百怡公司应在收到杨文梅终止合作的通知后,3日内将42万元全部返还杨文梅。
同年12月15日,百怡公司依约将20万元汇入三熙晋业公司账户。此后,因杨文梅未能同万达广场签订租赁协议,百怡公司在2007年2月1日,又将17万元汇入三熙晋业公司账户,尚有5万元款项在百怡公司手中。此后,杨文梅认为,百怡公司未按约定安排考察北京久隆百货一层大厅,依协议书无法建店,随即要求终止合作,并要求退还5万元。百怡公司则认为,自身已履行了寻找店址的义务,而且可以继续为杨文梅寻找店址,协议仍应继续履行,因此不同意退还5万元,杨文梅遂诉至法院。
2. 争议焦点
法院认为,本案争议的焦点在于:一、百怡公司是否安排杨文梅考察了北京久隆百货一层大厅;二、杨文梅是否有权要求终止合同并要求百怡公司返还剩余5万元款项;三、能否认定双方的协议书已经终止。
对于焦点一,法院认为,合同当事人对合同是否履行发生争议的,应由负有履行义务的当事人承担举证责任。百怡公司为证明其安排杨文梅对上述地址进行考察提供了其员工赵大为的证言,但杨文梅对赵大为的证言不予认可,百怡公司也未就此提供其他证据。鉴于赵大为是百怡公司的员工,且该证言并无其他证据佐证,故仅凭赵大为的证言不足以证明百怡公司履行了上述义务,百怡公司应就此承担举证不能的后果。因此,应认定百怡公司未安排杨文梅考察北京久隆百货一层大厅。
对于焦点二,根据协议书的约定,百怡公司应在确定无法在万达广场9号楼建店之日起5个工作日内将17万元款项汇入杨文梅的指定账户,并即刻将北京久隆百货一层大厅优先安排杨文梅考察,如百怡公司在规定期间内,没有履行或全部履行约定义务,杨文梅可以随时终止合作。现百怡公司未能举证证明其安排杨文梅考察了北京久隆百货一层大厅,且双方在2007年1月9日签订补充协议时已经可以确定无法在万达广场9号楼建店,而百怡公司在2007年2月1日才将17万元款项汇入杨文梅指定账户,百怡公司的上述行为违反了协议书的约定,杨文梅依约可以随时要求终止合同,并有权要求百怡公司返还剩余的5万元款项。对于百怡公司提出其未返还的5万元属于意向金的辩称,因缺乏事实依据,法院不予支持。
对于焦点三,百怡公司否认收到过杨文梅要求终止合作的律师函,但根据杨文梅提供的邮件查询单的内容,可以认定百怡公司收到了杨文梅2008年6月23日的律师函。对于百怡公司提出其因公司地址变更未收到杨文梅的律师函的答辩意见,因其在工商部门登记的办公地址并未变更,其也未就上述主张提供相应证据,故法院不予采纳。杨文梅虽提出其于2007年11月22日以传真和特快专递形式向百怡公司发出律师函,但百怡公司对此不予认可,杨文梅的证据不足以证明其传真过律师函,邮单上亦未显示邮寄内容,故对杨文梅的此项主张,法院不予支持。
3. 案件判决
综上,法院确认杨文梅和百怡公司所签订的协议书于2008年6月23日终止,百怡公司应当向杨文梅返还剩余的5万元款项,并支付逾期利息。原告取得了胜诉。
二、律师点评
俗话说,打官司打的就是证据,本案活生生地说明了这个道理。
百怡公司败诉的主要原因是没有提供安排杨文梅考察北京久隆百货一层大厅的证据。按照双方签订的加盟协议的约定,如百怡公司在规定期间内,没有履行或全部履行约定义务的(包括安排杨文梅考察北京久隆百货一层大厅),杨文梅可以随时终止合作,百怡公司应在收到杨文梅终止合作的通知后,3日内将全部42万元返还杨文梅。根据上述约定,杨文梅有权终止合同,且要求退还5万元费用。而杨文梅提供了通过邮件方式要求终止合作的证据,但百怡公司未在3日内退款,违反了加盟合同的约定。
实际上,根据本案叙述的事实推测,百怡公司很可能安排杨文梅考察过北京久隆百货一层大厅,但没有留下任何证据。从一般人的角度去理解,这么一件小事,为何要留下证据,有必要那么严肃,甚至有点神经兮兮吗?而从法律的角度理解,这一件小事,对于双方权利义务的履行就是大事,对于双方的胜负成败就是关键。如果百怡公司提供证据证明曾安排杨文梅考察过北京久隆百货一层大厅,那么,根据加盟合同约定,百怡公司就有权收取5万元服务费。那么,本案的判决可能就是完全相反的了。
因此,根据本律师的经验,再次提醒特许人和加盟商,合作当中的任何一件事情都是大事,务必保留好与此相关的全部证据。