商业经办（共7篇）
商业经办 篇1
商业保险参与新型农村合作医疗(简称新农合)经办服务是在我国政府转型的背景下提出来的,对这一新型公共服务提供方式,不管在理论上还是实践上都不成熟也不完善。因此,探讨政府在向商业保险机构购买新农合经办服务过程中可能存在的问题,对于转变政府的角色和职能,改善公共服务的质量和效率,同时促进商业保险机构的发展都具有十分重要的意义。笔者在分析商业保险机构参与新农合经办服务现状的基础上,指出商业保险参与新农合经办服务可能会存在的问题主要是既得利益集团的阻挠、缺乏持续的动力机制以及需方垄断。基于此,政府应该在优化制度设计、提供优惠政策以及进行合理监督方面为商业保险参与新农合经办服务创造良好的外部环境。
1 商业保险参与新农合经办服务的现状
新农合是我国一项基本医疗保障制度,从2003年开始试点,在推进过程中主要形成了3种经办方式:由卫生部门所属合作医疗管理中心经办、由劳动保障部门所属社保中心经办和由商业保险公司经办。在全国大多数地区选择前两种经办方式的背景下,有少部分地区进行了由商业保险机构经办新农合服务的探索。据保监会统计,在2006年,共有中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、新华人寿、中华联合和人保财险等6家保险公司在江苏、广东、河南、福建、浙江、山东、山西和新疆等8个省、自治区的66个县(市、区)参与新农合试点工作,当年共筹集合作医疗资金11亿元,为736万人次提供医疗补偿9.65亿元。截至2011年,商业保险经办新农合县、市数量达到134个,主要有中国人寿保险公司、中国人民健康保险股份有限公司和中国太平洋人寿保险股份有限公司3家,该模式覆盖人群3 000多万人,委托管理资金46.3亿元,赔付与补偿1 798万人次、32.4亿元[1]。
在总结各地经验的基础上,2012年5月份,卫生部、保监会、财政部和国务院医改办联合制定下发了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》(简称《指导意见》)。这一政策的出台表明国家对商业保险机构参与新农合经办服务是鼓励和支持的,希望借助商业保险的力量促进新农合的发展,整合社会资源,打破垄断、促进竞争,提高医疗保险的管理效率[2]。同时也有利于政府从既是政策制定者又是实施者、监督者这样一种尴尬境地中解放出来,实现政府职能的转换。
但是,这种政府购买服务的方式对我国来说还是新生事物,政府和社会对该问题不管在理论上还是实践上既不成熟也不完善。因此,探讨政府在购买商业保险服务过程中可能存在的问题,对于转变政府的角色和职能,改善公共服务的质量和效率,同时促进商业健康保险的发展都具有十分重要的意义。
2 商业保险参与新农合经办服务存在的问题
2.1 新农合经办服务方式的转型可能会遇到既得利益集团的阻力
目前我国正处于转型期,制度惯性和路径依赖决定了市场发育和社会合作能力的提升是一个渐进的、长期的过程。当政府决策层推行向商业保险机构购买经办服务时,各地新农合经办机构在管理信息系统、管理手段和技术等方面有了大量的积累,实施的该“存量”改革必然会削弱原来承担经办服务的政府执行层的利益,比如人员的重新布局乃至缩编、对医保资金控制权和话语权的重新分配等问题。因此,很多地方政府对引入商业保险的做法持保留态度,倾向于先看其他地方与商业保险机构合作情况再做打算。当面对利益冲突时,政府决策层必然要超越部门利益,整合各方资源,加强“顶层设计”。否则,改革只会越来越“部门化”,部门自己设计改革,自我改革,决策往往体现的是既得利益集团的意志和利益而非社会经济的整体福利。
2.2 商业保险参与新农合经办服务缺乏持续的动力机制
商业保险参与新农合经办服务这种方式可持续发展的前提是通过制度化的安排,保证政府和商业保险机构能够实现双赢,即政府花钱买到了优质高效的服务,而商业保险机构自身获得了发展。从短期来看,保险机构可能因考虑社会效益等因素,积极参与,但从长期而言,如果保险机构参与新农合经办服务激励措施不足,保险机构的权益难以保证,参与的积极性与持续性必然会受到影响。比如,保险机构参与新农合经办服务,如果地方财政不能及时足额支付管理费用,使其该业务经营长期处于亏损状况,这就可能制约这种经办方式的可持续发展;再比如,目前保险机构比较踊跃的参与新农合实际上是由于新农合能给他们很好的全面占领农村保险市场的平台,但是未来一旦从中看不到利益就会想办法撤出,到时候政府就不得不半途接手,损害新农合制度的稳定性,这又会极大的损伤农民对新农合和政府的信任。这点从最多时有7家保险公司参与经办服务,到目前只有3家就可以看出。因此,政府应出台相关鼓励与支持商业保险机构经办新农合服务的政策与优惠措施,建立一种长期的激励机制,使得这种公私合作模式具有可持续性。
2.3 商业保险参与新农合经办服务面临需方垄断
商业保险机构在参与基本医疗保险经办管理服务中,需求者一般是政府机构,其身份和规模具有一定程度的垄断势力,在购买服务中处于主导地位,形成需方垄断,而保险公司明显处于弱势。在缺乏一定规范的情况下,政府在购买商业服务时,可能会以此“压价”,使保险机构经办该业务的盈利空间因此受到挤压。而且政府独特的地位甚至可能导致出现“寻租”活动和“俘获”行为,这不仅有损于保险业的形象,而且会危害到广大被保险群众的利益。
3 商业保险参与新农合经办服务中政府的角色定位
在《指导意见》中对商业保险机构介入新农合经办服务做出的规定,意味着从国家的层面开始进一步加强对地方政府利用市场机制的引导,将更多的政府资源向制定规则、规范监督等方面引导,而不是具体的业务经办。相当于从顶层设计上补上了缺失的政策规定,这对于有效规范和促进政府和商业保险机构的合作具有重要意义。然而,仅此还不足以确保商保和社保之间建立起规范有序的合作关系。因为在宏观确定合作原则的前提下,还必须在操作层面进一步细化和界定政府和商业保险机构的职责范围,并通过制度化的方式明确下来,从而形成一种长期合作机制。具体来说,政府的职能定位应该主要是优化制度设计、提供优惠政策及进行合理监督。
3.1 完善相关政策法规,为新农合的商业化运作提供法律支持,更好地发挥保险业的社会管理功能
地方政府要按照《指导意见》规定,进一步细化商业保险机构参与新农合经办服务的实施细则和监管措施。通过政策法规建设,赋予商业保险参与新农合应有的法律保证,并明确政府、医疗机构、保险公司以及参合农民之间的权利与义务关系,规避新农合在商业化运作模式中存在的各种风险,推动商业保险机构经办医保业务的制度化、规范化、标准化和高效化,为保险公司开展新农合创造良好的外部环境。
3.2 出台相关鼓励与支持商业保险公司经办新农合服务的政策与优惠措施
第一,应给予参与新农合经办业务的保险机构税收优惠支持;第二,进一步加大商业保险机构的参与程度。因为不同的参与程度合作的成本不同,参与新农合业务程度不同,保险机构的积极性不同,决定了政企合作的可持续性。因此,当保险机构通过参与新农合经办服务获得针对农村地区人群整体的卫生统计数据后,可以利用其风险精算的优势,允许保险公司配合政府参与制定新农合的筹资、补偿方案,并积极开发配套补充性健康保险产品。比如,商业保险机构在参与新农合经办服务过程中,可以向参合人员提供符合他们需求的商业健康保险产品,供参合人员在自愿的基础上选择。这样才能更吸引保险公司的持续参与[3]。第三,为公司经营补充医疗保险提供政策支持。可考虑将部分政府机构经办的补充医疗保险范畴的业务交由商业保险机构进行市场化运作,在当前阶段,只有允许保险机构同时经营补充医疗保险并给予一定政策支持,可预见的利润才能使公司愿意经办和舍得投入,医疗支付的管理效果与保险机构盈利进行挂钩的机制才能推动公司充分发挥第三方经办的效率优势。第四,制定配套的政策措施,促进医疗机构与保险机构开展合作,有效管控医疗费用风险。通过制定政策,支持保险机构与医疗服务机构建立风险共担、利益共享的合作机制;支持保险机构投资医疗机构,拓宽医疗卫生领域的投资渠道;加强数据共享,集合各行业医疗数据资源,构建疾病发生和医疗费用数据库,建立数据共享和更新机制。
3.3 建立长期、稳定的管理经费筹措机制,保证商业保险机构获得足额必要的费用补偿
《指导意见》中规定:“要根据当地经济社会发展水平,坚持“保本微利”的原则,综合考虑委托经办商业保险机构的服务成本、内容和质量等因素,合理确定委托经办服务费用标准,并建立经办服务费用形成和常规调整机制。经办服务费用应当“按时、足额支付”。另据有关规定,新农合基金要专款专用,管理经费不得从基金中提取。因此,地方政府应当通过财政额外拨款方式解决管理经费筹措问题,但在实践当中,由于部分地方财政比较困难,经办费用难以足额到位,保险机构经办新农合业务如果得不到相应的费用补偿,就可能制约这种经办方式的可持续发展[4]。因此,政府应专门研究调整新农合经办费用来源,或从中央财政对新农合的补贴中直接划拨一定比例管理费用,专项用于新农合经办管理,同时研究制订保险机构参与新农合的基准管理费率,建立起长期、稳定的管理经费筹措机制,以确保新农合管理经费的足额到位,为保险机构参与新农合解决后顾之忧。
3.4 加强政府对商业保险参与新农合经办服务的监管
商业保险机构对新农合经办服务的介入,使得管办分离成为现实,政府可以从具体的业务中脱离出来,从经办者向监管者的角色转变。从事监督的部门主要涉及到卫生、财政、审计和保险监管等多个部门。从整体上看,这是一种较为分散的监督体制。这种体制具有一定的合理性,能够充分利用各个部门的业务优势和专业优势提高监督效率,也可以建立各部门之间的相互监督和相互制约机制,保证基金的安全、高效使用。但这种分散的监督体制也必然带来责任不清、协调不力的弊端。为此,应改变多头参与的分散的监督管理体制,将监督的职能相对集中到医保的主管部门,强化主管部门职责,其他行政监督主体也要在法定职责范围内进行监督。在监督权力向主管部门适度集中后,要同步建立有效的问责制度。
在监管内容上,政府应主要集中在准入退出监管和服务过程监管2个方面。在准入监管方面,要对参与的保险机构的资格进行适当的规范,限制能力不足的保险机构参与此类业务;禁止保险机构低价竞争,以承诺或给予合同以外利益参与投标或接受委托。在服务内容方面,主要是监督保险机构按照协议履行理赔和服务责任,同时政府也要在这一过程中规范保险机构的商业宣传行为,防止保险机构在宣传活动中出于商业目的而作出的厚此薄彼的宣传,影响农民参加新农合的积极性,损害农民的利益。
关键词：新型农村合作医疗,政府购买服务,商业保险,政府职能
参考文献
[1]游春,郑红.政府购买商业医疗保险服务的相关问题研究[J].企业经济,2012(8):137-140.
[2]王涛,于保荣,杨帆.参与新农合业务对商业保险公司的影响及可持续性分析[J].中国卫生事业管理,2012(10):120-124.
[3]丁少群,庄惠蓉.商业保险介入新型农村合作医疗的前景及对策[J].上海保险,2009(2):45-48.
[4]孙祁祥,郑伟.商业健康保险与中国医改[M].北京:经济科学出版社,2010:126.
商业经办 篇2
从制度上看, 我国基本医疗保险制度建立的原则是“保基本、可持续”, 保障的是参保人员的基本医疗需求, 并强调个人在医疗费用支出上的责任。这样的政策定位, 限定了其并非是依据职工的实际医疗消费需求和市场供给水平来确定保险的缴费标准和补偿水平, 难以满足多层次多样性的医疗消费需求。再加上我国目前医疗服务的定价和补偿不尽合理, 诱导医疗需求和过度消费医疗资源的现象普遍存在, 导致近年来参保人员自费费用及占总费用的比重都呈逐年递增态势, “费用向制度外转移”的现象日渐突出。大病补充医疗保险是弥补基本医疗保险水平不足、支付大病所产生的巨额医疗费而建立的补充性医疗保险制度政策, 其资金的筹集、待遇给付标准和基金管理方式等均与基本医疗保险有着天然的、无法割舍的内在联系。从这个意义上讲, 经办机构经办大病保险不失为减轻个人自费医疗负担的一个好方法。因为是嫁接在强制性的“基本医疗保险”的基础上, 大病保险的起付线与基本医保规定的“封顶线”相衔接, 对部分遭遇高额医疗费用的参保人给予较高比例的补偿, 可真正起到分散风险, 减轻患者及其家庭经济负担的作用。
从实践上看, 医保经办机构经办大病医保有其历史的背景因素。在基本医保逐步完善的过程中, 基本医保保障水平较低, 社会医疗救助尚不完善, 商业保险刚刚起步尚不发达。江苏省部分地区医保经办机构积极探索, 逐步建立起大病医疗保险为主的补充保险, 来缓解参保人员医疗费用负担, 取得了突出的成效。同时, 医保经办机构也具有先天的优势。一方面, 医保制度已基本实现全员参保, 有效避免了逆向选择, 充分发挥了医疗保险大数法则的规模效应, 让参保人员在更高的统筹层次上实现互助共济;另一方面, 医保经办机构在基金的收缴、监管和控费方面有着丰富的经验。由于现行基本医疗保险运行原则是“以收定支, 收支平衡”, 所以, 医保经办机构既有控制医疗费用增长的责任, 也在积极探索有效控制费用的方法, 比如通过实行总量控制、按病种分值结算、按人头付费等, 抑制医疗费用的过度增长。同时运用行政、法律、经济、技术等手段, 加强对医疗服务行为的监管。医保部门通过费用结算和费用监管两大杠杆引导医疗机构进行费用控制, 从而达到合理控制费用的目的。
用法治思维审视经办管理 篇3
建立法治医保经办管理体系,是依法治国大势和医保经办管理现实状况相结合的迫切要求。医疗保险领域长期存在的立法滞后,导致经办管理的法治化建设先天不足,尽管社会保险法中设立了基本医疗保险专章,但至今未能出台相关的实施条例,导致具体规定难以付诸实施。加快立法进程、实现有法可依势在必行,这是增强依法经办迫切性的理由之一。
由于立法滞后,行政思维长期主导着经办管理,导致不规范行为严重存在。例如,医保信息系统建设各自为阵,自我封闭运行;经办管理基础数据五花八门,对接困难;经办流程自成体系,规范化缺失;经办管理效率与质量标准化缺失,等等,无不与行政思维主导下的以言代法、长官意志相关联。笔者无意否定行政思维或行政决策,在法治长期缺失的情况下,依靠行政思维和行政决策办事,实属不得已而为之。但与法治思维相比,行政思维的随意性、多变性和地域、时空的局限性是显而易见的。强化法治思维理念,尽快走上依法治理轨道,是政府在医保经办管理上亟待补上的一堂必修课,也是增强依法经办迫切性的又一个重要理由。
建立法治医保经办管理体系,顶层设计和基层积极性需有机结合。一方面,顶层设计的滞后状态亟待尽快改变,建立全国统一的经办管理规范,归根到底还得靠国家统一的法律法规,这是地方难以为之的;另一方面,地方可以结合本地经办管理实践,审视经办管理中长期存在的实际问题,为顶层设计献计献策,认真学习领会已有的法律规定,不断增强法治思维理念,为下一步贯彻实施顶层设计方案奠定思想根基。
在做优经办服务上下功夫 篇4
实现医疗保险扩面征缴的应保尽保、应收尽收, 加强对包括异地就医在内的医疗保险医疗服务行为的监督管理、维护基金安全, 尽管都是医保经办管理的日常工作, 但要真正把这些工作做到位、做优异并不容易, 需要有扎扎实实、锲而不舍的工作作风和思路创新。
异地就医管理一直是经办管理中的一项难度较大的工作。难就难在参保地经办机构对异地就医监管鞭长莫及, 虽然不少地区建立了协作机制, 但因就医地的经办机构人手少等原因, 也仅仅在医疗费用的结算上有合作, 而监管依然不足。江苏省创新思路, 将异地就医全程稽核的责任通过签订协议落实到就医地的经办机构, 而且这是全省的统一部署和要求, 无疑会增强就医地经办机构的责任感, 与仅仅是两地间的自愿行为相比显然更有刚性。
医保经办机构该是谁家的孩子? 篇5
根据“十二五”医改规划, 加快建立统筹城乡的基本医保管理体制, 探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。这需要按照管办分开原则, 完善基本医保管理和经办运行机制。目前医疗保险分别由不同部门管理, 各部门均将经办机构视为自家的孩子且拼命护犊。由此连带产生出“政事不分、各自为政、分食基金”, 并助长医保政策碎片化的现象。其实, 医疗保险经办机构应当是参保人的孩子。
社会医疗保险具有如下属性: (1) 基于社会契约原则建立管办分离的管理体制, 经办机构应当具有独立性、城乡统一性。 (2) 医保基金是参保人的准公共基金, 不是财政基金, 不得挪作他用, 更不得用于购买商业保险产品;引入商业保险公司参与大病医疗保险项目管理需要财政购买服务且不营利。 (3) 医保经办机构是参保人的代理人、医保基金的受托人, 具有第三方特征和公益性特征, 不应当是人社部或卫生部内设机构, 应当是独立性服务型的执行机构。
上述属性要求医保经办机构应当拥有四项责权, 即基本医疗服务的预算权、定价权、签约权、购买权。这是由市场机制特征而非行政方式决定的。因此, 医保经办机构要履行好上述责权, 必然要求具有独立性和管办分开。如果经办机构缺乏自主权, 上述责权就难以履行。这就是医疗保险管办分开的必然要求。
基层社保经办机构亟需深化改革 篇6
目前,全国县级以上行政区划单位共有3223个,社保经办机构有8411个,平均每个县级以上行政区划单位有2.6个经办机构。一些地方超过3个,普遍存在数量过多,机构设置过于分散的状况,五险统管的社保经办机构还远未建立。各社保分支机构自身建设也不容乐观,至少距全国统筹的要求还很远。这主要表现在以下几方面,首先,人手紧张和经费保障不足已经成为突出的矛盾和问题。在一些地方,有着超百万人口的大县,社保经办人员却仅区区十几人,机构不够健全,必要的复审、稽核无法实现,只是疲于应付一些日常的工作,这不利于社保事业的健康有序发展。同时经费的不足也制约着政策的执行、事业的发展,也对从业人员积极性有着不小的影响。其次,社会保险经办机构在社会保险费征缴管理体制中存在征缴部门不统一,工作不容易协调,管理成本高,管理运行效率低下,征缴管理和社会保险管理相脱节,参保人权益受损的问题。再次,统筹层次不统一,造成政策执行不到位。目前,虽说我国大部分地区实现了省级统筹,但实事上,各基层单位人员经费来源于地方,管理受地方管理,造成地方利益高于全局发展,国家政策有时被地方的一些土政策干扰,导致流于形式。地区发展不均衡,政策制定执行的偏差,致使参保人员转移流动不够顺畅。此外在人员素质、经办程序、权限设置等方面也不同程度地出现了这样那样的情况。所有这些由于统筹层次与社会经济的发展不相适应,导致的诸多问题不断显现,经办机构名称不统一,级别和隶属不统一,编制和职能不统一,业务流程不统一,信息平台不统一,社保经办机构很难独立自主运行。所有这些对社保事业的健康发展产生了不利的影响,笔者就此提出几点改革建议:
第一,结合贯彻实施《社会保障“十二五”规划纲要》尽快落实后续修订立法计划,统筹规划、加强协作,明确目标、任务,力争配套法规政策修改完善。适时制定社会保险经办条例,由于《社会保险法》对经办机构的职能、设置及经费保障等有提及,应及时细化,适时制定社会保险经办条例进行明确。明确经办机构性质,细化业务职责,规范组织结构,统一管理模式,统一信息平台,实行规范化、标准化、专业化管理,明确人员配置及经费保障等问题,为经办机构建设创造全面规范的制度环境,使社保经办机构能够充分行使所承担的职能。尽快制订“社会保险经办机构管理条例”也有利于把经办服务体系改革推向前台,早日对经办机构的性质、定位和职能等诸多问题定下来,以推动经办体系改革前行。
第二,建议在社会保险经办系统实行垂直管理,成立全国社会保险管理总局,建立一支专业化的社会保险职业队伍。实行动态的负荷比管理机制,每一个经办机构可以建立法人治理结构,向独立自主运营的社会公共服务机构过渡;建立全行业统一的管理经办体制,实行全系统的垂直管理,理顺行政管理职能,制订业绩考核机制,建立考核奖罚制度。
第三,建议在事业单位分类中将社保经办机构工作人员过渡为公务员或参照公务员。根据《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》(中发[2011]5号),事业单位划分为承担行政职能、从事生产经营活动和从事公益服务等三个类别。社会保险经办机构显然具有行政职能,如社会保险稽核、征缴等职能。因此,在事业单位分类改革中,社会保险经办机构应实行参照公务员管理或定性为特殊类公益事业单位。笔者倾向于转为参照公务员管理单位,编制由上级经办机构和同级机构编制管理机关核定,与传统的机构编制管理机关完全脱钩,完全参公管理,这样做有历史的原因也是客观现实的要求。
第四,社保经办经费的保障。经办机构行政费用由同级财政给予保障,就不可避免地受同级政府的影响,管理受地方管理,地方利益和全局利益的关系处理,各地财政情况不同,经费的保障水平难以保障和统一。这要求我们的统筹层次提升,而这样的保障,又不符合社保经办机构的行业特征,不利于社保制度建设,不利于构建服务型政府。因此,经办机构的经费支出应视为制度运行的行政成本,应在社会保险基金支出项下列支。从国际通行的惯例来看,不管什么模式,几乎无一例外地都将行政成本列入社会保险基金支出之中,作为社保制度或养老保险制度的一个成本来对待。在统一模式里,虽然经办系统是由国家建立的,经办人员是国家的雇员,但其行政成本都列入基金支出之中。
上述四项改革建议,基本可以确保社保制度运行质量,从根本上解决经办机构经费保障不足,解决投入体制的分散化,在全国迅速建起统一电子核心平台,从而保证制度运行质量、提高参保人员流动性的保障和弥补制度设计中的一些不足。
目前世界各国经办服务模式中呈现出的这些规律,也适用我国,中国社会保险事业和经办服务体系改革也应遵循这些规律按照其发展的基本方向、制度目标进行规划和运行。
参考文献
医保经办机构内部审计的思考 篇7
一、开展内部审计的重要性和必要性
医保经办机构内部审计的目标在于增加医保经办机构的价值和改善医保基金的经营。内部审计应当通过建立系统、合规的方式进行评价并提高医保经办机构对医保基金的管理水平, 从而达到对医保基金的有效管理。
(一) 确保医保基金安全和保值增值的需要
医保基金是百姓的救命钱, 事关百姓身体健康和生存尊严。确保基金依法依规及时征缴, 合理支付, 确保规范运行和保值增值, 是医保经办机构的首要职责。开展内部审计, 能够及时发现管理中存在的漏洞和隐患, 经办机构根据审计发现的问题, 通过采取建立健全内部控制等措施, 及时消除隐患, 堵塞漏洞, 确保基金安全运行和保值增值。由于内部审计的人员对经办机构情况比较熟悉, 审计工作可以根据需要随时开展, 及时发现问题, 将隐患消除在萌芽状态, 在这一点上, 内部审计比外部审计的时效性更强, 预防效果更好, 基金遭受损失的风险更小。
(二) 规范经办行为, 提升经办能力, 优化经办流程的需要
医保经办机构在日常工作中涉及日常管理、经办流程、办事效率、服务质量等方面的问题。这些问题可能不会影响基金的安全和保值增值, 但会降低百姓和定点医疗机构对医保经办机构的评价和信任度。通过开展审计, 可以及时发现这些问题, 并通过建立健全内部控制制度、加强业务学习和培训、优化经办流程、提高办事效率、提升服务质量等措施加以改进。
(三) 加强“两定机构”监管的有效方式
定点零售药店和定点医疗机构是医保基金的主要申请者和使用者, 几乎全部基金支出均发生在这些定点单位, 基金支付是否符合相关规定, 有无违规和超范围、超限额支付, 直接事关基金安全。通过开展内部审计, 可以及时发现“两定机构”存在的违规套取基金、超范围支付基金、虚假医疗等一系列问题, 促使基金主管部门通过完善制度、加强检查、公开投诉途径、强化考核评价等方式, 加强对“两定机构”的日常监管, 促使“两定机构”合理诊治参保患者, 依法依规合理使用医保基金。
(四) 完善和调整现行政策制度的有效途径
通过内部审计, 医保经办机构能够清楚掌握基金的使用和结余情况, 通过对历年基金支付范围、支付额度、基金结余等数据的分析, 可以为现行医保政策的调整和新医保政策的制定提供依据。
二、医保经办机构内部审计存在的问题
《全国社会保障资金审计结果》显示, 截至2011年底, 我国基本医保实现了全覆盖, 总参保人数超过13亿。与之形成鲜明对比的是, 我国目前大多数的医保经办机构缺乏对内部审计概念和作用的认识, 未设立内部审计机构, 即使有些业务监督职能与内部审计的作用类似, 但也由于人员综合素质不高、业务技能单一、功能过于分散等原因, 监督作用效果不明显, 未体现出增加价值和改善运营, 帮助医保经办机构实现目标的应有作用。
(一) 认识不到位, 重视程度不够
目前以同级 (或上级) 财政部门和同级 (或上级) 审计部门监督为主的监督模式, 使得医保经办机构的负责人对内部审计缺乏全面认识, 认为在外部监督存在的情况下, 开展内部审计是给自己找麻烦、套枷锁, 是没有必要的, 因此不设立内部审计机构或者虽已设立相应机构, 但对其工作的支持力度不够, 内部审计工作大多有名无实。
(二) 职能分散, 监督合力不强
有些单位虽已具备了内部审计的职能, 但是这些职能大多分散于具体业务中, 只能依靠开展业务时履行监督职能。这种业务职能监督一方面独立性不强, 监督效果不佳, 另一方面监督资源分散, 监督职能之间无交叉, 整合度不高, 监督合力得不到有效发挥。
(三) 人员综合素质不高, 业务能力不强
很多医保经办机构履行监督职能的人员, 只具备单一的监督技能, 只对医保工作的某个环节比较熟悉, 缺乏对基本审计理论和审计方法的了解, 缺乏对医保工作业务流程的了解和把握, 缺乏对计算机辅助审计等现代审计工具的掌握, 导致监督队伍整体综合素质不高, 履职能力不强, 工作开展力度不够。
(四) 功效不明显, 应有作用未能充分发挥
由于内部审计在大多数单位处于可有可无的境地, 加之队伍整体业务素质不高, 业务能力不强, 使得内部审计工作未能有效开展, 或者虽已开展, 但是未能发现相关问题, 即使有审计结果, 也对改善组织运营, 提升组织价值方面的作用不大, 功效不明显, 其应有作用未能充分发挥。
三、医保内部审计的重点和难点
医保内部审计以增加组织价值、改善组织运营, 帮助组织实现目标为宗旨, 包含的审计对象有基金收支、制度建设、人员分工、服务质量等众多内容。它在继续将基金收支合规性作为重点内容的同时, 医保信息系统和经办能力建设审计也成为重要组成部分。由于评价标准的不完善及审计经验的缺乏, 信息系统审计和经办能力建设审计也是内部审计工作的难点。
(一) 医保经办机构内部审计的重点
1、基金收支的合规性审计仍是重中之重
(1) 基金收入审计。基金收入审计的重点是审核参保缴费真实性。审计中, 应将缴费收入与基金支出结合审计, 可通过检查缴费台账, 与银行日记账核对, 抽查基金到账情况, 并结合检查基金支出明细账, 有无直接支出到参保单位, 形成假参保。在计算机辅助审计情况下, 可通过缴费主体名称关键字检查收入的真实性, 若摘要不详, 则要抽查部分单位进行核对, 这类单位多为小型企业, 缴费金额不大, 因此要重点关注基金支出的其他类明细目, 只要有发生额, 就应实施详查。
(2) 基金支出审计。一是以“两定机构”为重点, 以熟悉诊疗业务的人员参与为原则。几乎所有基金支出均发生在定点医疗机构和定点药店, 因此这些单位理所当然的成为了内部审计的重点。开展内部审计时, 应将医院涉及的基金开支作为审计的重要内容。同时, 把熟悉医疗业务, 临床经验丰富的人员纳入审计队伍, 这是加强定点医疗机构支出审计, 降低基金支出风险的有效手段。二是医保经办机构与定点医疗机构之间基金往来款审计。医保费的开支采用先据实列支后检查评定的办法。内部审计机构应长期实时地对病人住院及费用发生情况实施现场随机监督抽查, 检查有无违规套取基金行为, 并据此对定点医疗机构进行考评, 如考评不合格, 则扣除相应的基金不再予以拨付, 鉴于这部分基金有时会被长期挂账, 一方面虚增了基金支出, 另一方面对定点医疗机构拨付不及时又会影响后者的正常经营, 直接影响了基金的保障效果。减少与定点医疗机构之间往来款的结算, 可以增加基金供给的弹性, 防止发生在途基金量过大, 而形成基金支出过大的假象。三是零星报销等涉及日常现金支出的业务是检查重点。基金的现金支出主要是未在定点医疗机构挂账的住院医疗费用和慢性病人的日常费用支出, 通常医保经办机构的业务职能部门完成这类人员审核管理的全部流程。在对住院未挂账医疗费用进行审计时, 重点检查报销资料的完整性、医疗费用的真实性、基金支付的合规性, 这些检查应与适用的药品目录、病种目录、诊疗项目目录进行比对, 以检查有无以虚假报销资料套取医保基金、超范围违规支付基金的情况。对慢性病业务进行内部审计时, 首先要检查慢性病人员年度审核记录的连续性、是否留存慢性病人员鉴定报销档案等基本资料, 以此保证现金支出不超范围。如未保留档案, 则加大了现金支出的审计风险, 应要求业务部门联系相关病患, 对其诊疗费用进一步核实;实行信息化管理的, 实际报销与信息系统管理的病人是否相符;是否报销了非定点医院住院的费用, 有无住院日期与门诊日期不符等情况。慢性病人员费用的发生都是实报实销制, 审计条件允许时, 不采用抽样检查, 而用全面检查的方法。四是补充性医疗保险商业运作的内部审计。对大额医保等补充性医保基金委托商业保险公司等单位的运营情况进行内部审计时, 要依据合同约定的基金、费用结算办法, 结合对银行对账单、银行日记账等账表的审查, 查清每一笔基金的去向, 防止费用被挪作他用。
2、信息系统审计是重要组成部分
医保信息系统内部审计主要包括两个方面, 一是信息系统总体情况审计;二是各业务数据库的审计。
业务数据库的审计要结合业务模块功能开展, 重点审查功能是否实现, 各业务流程是否设置了控制措施及发挥作用如何。首先核对业务数据与基金财务数据是否一致。其次抽查申报的个人消费金额在数据库中有无记录。“两定机构”消费的数据与医保经办机构业务是否同步, 在“两定机构”不上传消费数据时, 业务数据库能否了解个人消费信息。通过对参保患者在“两定机构”就诊购药结算电子数据筛选, 查找有无医保范围外的药品和诊疗项目。此外, 还要审核断保人员情况, 断保后是否续保, 是否足额补缴医保基金, 同等条件人员的补缴金额是否一致;应终止办理医保关系的是否及时办理退保结算手续, 有无停保后继续享受待遇的情况发生等等。
3、业务经办能力建设逐步成为新的审计领域
审计应重点关注经办机构是否具有公共服务理念, 是否做到了管理与服务并重, 内部控制制度设立及运行情况, 内部管理及效率情况, 业务经办流程、办事效率、队伍建设及服务质量情况, 促使医保经办机构强化管理效率、提高外部沟通和服务能力, 在医、患、保三方协商机制建设中起到主导和推动作用, 为构建和谐医保关系服务。
(二) 医保基金内部审计的难点
1、数据库管理的审计
由于对数据库本身是否存在缺陷、数据库管理的最佳标准等缺乏通行的审计评价标准, 且内审人员并非数据库设计开发或信息系统审计方面的专家, 在数据库和信息系统审计方面缺乏经验, 导致数据库管理审计成为内部审计的难点之一。
2、经办能力建设审计
由于缺乏必要的行业或通行标准, 且各地各级医保经办机构的现状不尽相同, 致使在展开内部审计时缺乏可行的评价标准, 审计成效不佳。
四、加强医保内部审计的思路
(一) 整合资源, 发挥监督合力
应将分散于参保登记、基金征缴、费用审核、基金支付等环节的审核监督职能进行整合, 单独设立内部审计机构, 配备专职人员, 专门行使监督职权, 形成监督合力, 最大限度发挥监督作用。
(二) 加强学习培训, 组建精干高效的内审队伍
内审人员应加强理论学习和业务技能培训, 不仅要学习基本审计理论, 而且要学习医保知识、医学知识和现行医保政策, 掌握数据及数据库开发法的基本知识, 熟练掌握计算机辅助审计技能, 使内部审计队伍成为一支“高理论、精专业、熟技能、高品质”精干高效的专业化队伍。
(三) 抓住重点, 突破难点, 充分发挥应有作用
医保内部审计要根据医保工作的特点, 以基金收支为切入点, 紧扣业务环节, 抓住重点, 突破难点, 发现在运营管理、经办能力建设、服务质量等方面存在问题, 做出精准判断和深度分析, 出具高精准的审计报告。医保经办机构应对审计中发现的问题, 及时采取有效措施堵塞管理漏洞, 确保基金运行安全有效、优化经办流程、提高办事效率、提升服务质量, 管好用好百姓的救命钱, 赢得百姓信任。
参考文献
[1]中国内部审计基本准则, 中内协发〔2003〕20号.
[2]全国社会保障资金审计结果, 2012年8月2日公告.