经办模式

经办模式（共12篇）

经办模式 篇1

中国进入全民医保时代, 是一个巨大的成就, 也是一次巨大的转变与考验。转变, 即如何转变医疗保险发展方式, 健全全民医保体系;考验, 即医保经办机构如何与时俱进地提升能力, 担当起转变发展方式、健全全民医保的历史使命。

1 医保经办模式迫切需要转型升级

医保经办模式转型升级的迫切性并非来自理论分析, 而是源于现实的思考, 是大势所趋, 势在必行。

1.1 全民医保下的经办职责更加重大。

承担着党的十八大提出的健全全民医保体系, 增强公平性, 适应流动性, 保证可持续性的重大战略任务。这是党中央在基本医保制度实现全民覆盖, 由扩大范围转向提升质量的新形势下作出的战略决策。制度的构建解决的是从无到有的问题, 是制度健全的前提和基础, 这一步在中国基本实现了;制度健全解决的是从有到好的问题, 比制度构建更复杂、更艰巨, 而且是一个永恒的课题, 这一步才刚刚开始。制度健全必然要求转变发展方式, 包括转变制度的发展方式和经办管理方式。应该说, 我们对转变经办管理方式还缺乏充分的甚至必要的思想准备、理论准备, 更缺乏经验准备。因此, 亟待增强紧迫感, 通过学习贯彻党的十八大精神, 充分认清全民医保下的重大经办管理职责, 加强理论研究和实践探索, 走出中国特色的健全全民医保体系之路。

1.2 全民医保对经办能力提出的要求更新更高。

如果说构建制度阶段, 我们需要参保登记、扩面征缴能力, 需要让老百姓参加新型社会医疗保险制度的动员能力, 那么, 进入健全全民医保体系的新阶段, 仅有这些能力显然不够了。从构建全民医保制度到健全全民医保体系, 是“从无到有”向“利益平衡”和制度公平的转变, 是从增量资源管理向存量资源管理的跨越, 是单项工程向系统工程的过渡。这几个转变, 是由量向质、由外延向内涵的转变, 要求经办管理人员具备相应的新型能力, 包括与医疗、医药和参保人员的沟通协调能力, 购买服务的团购能力, 主导谈判的能力, 提升基金绩效的付费制度改革能力, 医疗保险的监督监控能力等五大能力。这些能力有一个共同特点——仅靠经办机构单方面的努力难以实现, 均与医疗服务提供方有着难分难解的关联。这正是全民医保对经办能力提出的更高要求;这些方面的能力建设, 与扩面征缴能力相比, 还缺乏丰富的实践经验, 有些甚至还刚刚探索, 因此是新要求。

1.3 全民医保下的经办任务更加艰巨繁重。

其突出表现至少有四点:一是服务对象急剧增加与经办人员短缺的矛盾更加尖锐, 江苏服务对象与经办人员之比已经达到39000:1以上, 且有继续加剧趋势。这已成为经办机构提供个性化、人性化和精细化服务的瓶颈。二是从城镇服务对象向城乡服务对象的扩展带来的难度。应当承认, 我们对农民这一群体的医疗保险服务还缺乏研究, 更缺乏经验, 如何使经办管理适应庞大的参保农民群体, 仍然是个新课题。三是满足人民群众新诉求与经济承受能力的矛盾凸显。近年来脱离实际的承诺吊高了人们的胃口, 回归保基本的理性思维和可持续的科学发展观难度不小, 亟待加大正确的引导力度。四是快速发展的全民基本医保与滞后的医改, 导致许多政策界限变得混淆, 困惑由此而生, 如社保与商保不是搞衔接, 而是搞融合;将基本医保与重特大疾病保障和救助视为两大基本制度, 等等。凡此种种, 无不说明经办管理任务的复杂性和艰巨性。

2 医保经办系统自身存在的问题

2.1 经办职能转变迟缓。

国务院1998年颁发的44号文, 初步规定了经办机构在医保基金管理和医疗服务管理方面的职能。2007年, 针对居民医保试点工作, 原劳动保障部专门印发《关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意见》 (劳社部发[2007]34号, 简称34号文) , 首次以政府部门规章形式, 规定医保经办机构的主要职能包括办理参保登记和缴费、开展信息采集与证件发放、与定点机构进行协议管理、医疗费用支付与结算管理、管理医保基金。此后, 医保经办职能虽经学习贯彻社会保险法及其他政策有所调整, 但尚未脱离“事务经办”这一范畴。医保经办机构也习惯于“事务经办”, 而对于前述的五大能力缺乏应有的关注, 成为健全全民医保体系新形势下经办能力建设的最大缺陷。

2.2 去行政化面临阻力。

医保经办机构脱胎于原行政化的公费医疗办公室。十多年来, 制度发展高歌猛进, 但经办机构的行政化思维惯性却依然浓重存在。与定点医疗机构的关系, 不是协议关系和契约关系, 没有谈判协商, 而是经办机构制定条款, 让医疗机构执行, 有的甚至向医疗机构发文件, 代替协议。虽然这是个别现象, 却也反映行政色彩存在的程度。至于由“单纯买单者”向“谈判团购者”转变, 不过是先行先试者的探索而已, 尚未形成普遍行为和时代特征。

2.3 机构层级特征模糊。

由于医保制度改革初期实行县级统筹, 县级以上经办机构均有一定自主治理权限, 省、市、县三级经办机构事权和职责划分不甚分明, 层级特征不明显。实行市级统筹后, 县级经办机构的管理权限很大程度上被削弱。市级经办机构职权也在尴尬转型, 如何处理好与县级的关系, 目前尚无统一的定论, 迫切需要进一步理顺各级经办机构体制, 重新定位职能分工。以江苏省为例, 由于现行医保体制的限制, 各级经办机构向本级行政主管部门负责, 经办系统上下级层面缺乏必要的沟通、指导和约束。调研发现, 市、县经办机构对下级经办机构的工作指导力度较为薄弱, 省级经办机构对下指导效果也大打折扣, 阻碍了经办系统的上下贯通和政策落实, 不利于将来实施省级统筹。

2.4 经办服务能力不足。

经办机构缺乏科学统一规划, 城镇基本医疗保险经办方面, 江苏所辖的13个地级市有15个市级经办机构, 机构设置、职能、名称、部门隶属各不相同。目前有1个市由市政府直属管理, 6个市实行五险合一经办, 还有1个市由人社部门五险合一机构的两个机构和卫生部门的下属机构共3个机构共同经办, 各市规格从正处级到正科级不尽相同, 性质有“参公”管理和全额拨款事业单位。基层服务平台建设尚不到位, 经办专业人员匮乏, 经费保障不足等均对经办能力产生不利影响。

3 医保经办模式转型升级的路径

党的十八大报告提出“健全社会保障经办管理体制, 建立更加便民快捷的服务体系”, 将社保经办提到一个全新的高度。落实十八大精神, 实现医保经办模式转型升级, 亟待从以下方面进行探索。

3.1 转变理念思路。

总体上, 经办机构应从“事务经办型”向“能力升级型”转变。将前述五种能力作为健全全民医保体系新形势下的必备能力来建设。参保扩面向关注参保机会公平转变;征缴、支付向提升基金绩效、充分发挥使用效率转变;协议管理向内容与时俱进、平等谈判协商和加强监管转变, 管理手段向信息化转变。

3.2 转变角色定位。

经办机构是服务型政府的执行机构, 在全民医保的新形势下, 应该将经办机构的角色进一步拓展为参保人员的代理人、医疗服务的团购者, 明确赋予其谈判权、签约权、购买权。在经办层级上, 明确各层级经办职能定位。在现行市级统筹管理的条件下, 应强化省级的管理指导能力、市级的管理服务能力及县级和街道社区平台的经办服务能力。待实施省级统筹时, 进一步上收管理权限, 下沉服务功能。

3.3 转变运行机制。

建立医保“管办分离”的运行机制, 在梳理医保经办服务事项后, 将基金运行管理, 保障待遇水平, 经办、服务、管理规程标准的制定、干部教育培养管理等管理事项纳入省、市经办机构职能中, 充实省、市经办机构专业人员, 实行“参公”管理。进一步划定各级经办机构职能, 省级负责制定统一经办标准, 统一管理医保基金和数据集中管理;市级按照省里的标准, 结合地方实际, 负责制定全市购买服务价格标准、绩效考核评估指标体系, 并根据医疗服务质量, 适当浮动价格, 结算费用。逐步建立起立体式的医疗保障服务网络和多维度的服务功能。同时, 通过购买服务, 充分利用社会资源经办医保部分业务。如通过街道社区劳动保障平台经办参保登记缴费业务, 通过医疗服务资源经办部分医疗费用报销业务, 通过商业保险公司经办大病保险、实行健康管理, 通过审计事务所、会计师事务所等社会中介组织进行稽核审计等。

3.4 强化管理职能。

包括强化医保经办机构与医疗机构的平等协商谈判功能、参与医疗服务价格制定和调整的功能、通过支付制度控制医疗服务价格的功能、监督评估医疗服务质量的功能等, 充分发挥医疗保险对医疗服务的激励约束作用。在购买服务时, 明确医保经办机构在委托经办过程中代表政府发挥主导作用, 确保经办机构更好发挥监管和评估职能。

3.5 强化职业能力。

经办模式转型升级必然要求提高经办人员的职业化程度。经办机构要深化自身改革, 走法人化道路, 增强自主权, 促进职业化建设;通过信息化来提高经办服务的标准化、规范化水平, 降低成本和错误概率, 提高工作效率和服务质量, 从根本上倒逼经办机构改变既有组织结构, 实现扁平化经办。

3.6 强化统筹管理。

明确省级经办机构对系统的指导、评价和考核职能, 由省级经办机构制定实施考核标准, 强化省、市级经办机构对本地区系统的指导和约束力, 推动实现全省范围内的经办管理服务标准化。理顺经办管理体制, 统一机构设置、名称、标识和规格, 整合经办资源, 完善服务网络, 创新组织管理形式, 探索实行垂直管理。

摘要：全民医保下的经办管理任务更加艰巨繁重, 对经办管理能力提出更新更高的要求。但经办管理职能转变迟缓, 去行政化面临阻力, 机构层级特征模糊, 经办能力不足。医保经办机构亟待从“事务经办型”向“能力升级型”转变, 由行政性角色向参保人的代理人、医疗服务的团购者转变, 赋予经办机构谈判权、签约权和购买权;实行管办分开, 走法人化道路, 提升职业化程度。创新组织管理形式, 探索实行垂直管理。

关键词：医疗保险,经办管理,转型升级,思考

参考文献

[1]国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (国发[1998]44号) [Z].1998.

[2]劳动和社会保障部.关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见的通知 (劳社部发[2007]34号) [Z].2007.

[3]完善社会保险经办管理服务体系课题组.完善社会保险经办管理服务体系研究报告[R].2011.

[4]杨燕绥, 胡乃军.医疗保险体制和经办机构能力建设[J].中国医疗保险, 2012, 49 (10) :12-14.

[5]上半年全国城镇新增就业725万人[DB/OL].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/dongtaixinwen/shizhengyaowen/201307/t20130726_108635.htm, 2013-7-26.

经办模式 篇2

一、养老保险登记

登记内容：参保登记、变更登记、注销登记、社会保险登记证年检等。

登记受理：养老保险登记业务由“单位参保登记岗”和“人员参保登记岗”负责。

㈠参保登记

管理。养老保险登记实行属地管理。各级养老保险经办机构（以下简称经办机构）负责受理本行政辖区内养老保险参保登记业务。县（区）工商行政管理部门注册登记的缴费单位在县（区）经办机构申请办理养老保险登记。因特殊原因需跨地区进行养老保险登记的业务，由上一级经办机构审批。

申请。缴费单位或灵活就业人员申请养老保险登记时，参保登记岗位工作人员应一次告知须提供的有关资料或证件。缴费单位申请养老保险登记，应提交书面申请，填报《陕西省基本养老保险登记表》、《陕西省参加基本养老保险人员情况表》，并提供以下证件资料：

⒈工商营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件及其复印件； ⒉国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书及其复印件；

⒊法人（雇主）资格证明及身份证号码及其复印件； ⒋参保人员基础资料名册。

无工商营业执照的事业单位、民办非企业单位、社会团体以及为编制外人员参保的国家机关、事业单位，进行养老保险登记时，应提

交事业法人登记证或国家行政部门颁发的相关证件。

缴费单位申请参保登记，中心可根据有关政策规定，派出两名以上工作人员对其生产经营能力进行实地考察，确认企业有“正常生产经营能力”与“持续缴费和补缴费能力”后，填写《陕西省养老保险登记实地考察情况表》，报业务办公会审批。

灵活就业人员申请养老保险登记，填报《陕西省灵活就业人员参加养老保险登记表》，并提供以下证件资料：

⒈本人身份证或户口簿；

⒉登记前曾在其他统筹地参保的，提供原参保地经办机构开具的《基本养老保险关系转移表》；

⒊与单位解除劳动关系的，提供相关证明； ⒋本人近期一寸免冠照片3张。

审查。参保登记岗位工作人员对缴费单位或灵活就业人员参保资格进行审查，审查内容包括：

⒈申请人提供的证件资料是否齐全合法有效；

⒉缴费单位生产经营能力、营业场所、劳动关系、职工档案等情况是否真实齐全。

发证。对缴费单位和灵活就业人员的养老保险登记申请，中心参保登记岗应当及时受理，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。符合规定的，予以登记，缴费单位发给《社会保险登记证》，灵活就业人员发给《陕西省企业职工基本养老保险个人账户手册》。不符合规定的，申明不能进行养老保险登记的原因和依据。

建立参保在职人员数据库。参保登记岗位工作人员根据缴费单位或灵活就业人员填报的参保信息，按照《陕西省养老保险信息管理系统基础数据规范标准》等规定，在3个工作日内完成数据录入，建立参保在职人员数据库，并按照《陕西省养老保险经办机构档案管理试行办法》有关规定留存相关资料备案。

㈡变更登记

申请。缴费单位的以下养老保险登记事项之一发生变更时，依法向原养老保险登记经办机构提交书面申请，填报《陕西省基本养老保险变更登记表》，并提供变更事项的相关证明，办理变更养老保险登记：单位名称；单位地址；法定代表人或负责人；单位类型；组织机构统一代码；主管部门或总机构、隶属关系；开户银行及账号等。

审核。参保登记工作人员对缴费单位填报的《陕西省基本养老保险变更登记表》和提供的变更事项相关资料进行审核，提出审核意见后，报分管领导审批。

信息变更。经审核同意缴费单位登记事项变更，如涉及养老保险登记证内容，经办机构应重新核发《社会保险登记证》并收回原证，由参保登记岗位工作人员变更计算机系统相关信息，并留存《陕西省基本养老保险变更登记表》及有关证件和资料复印件备查。

养老保险经办机构应在自受理之日起5个工作日内完成社会保险登记变更业务办理。

㈢注销登记

申请。缴费单位发生解散、破产、撤消、合并等情形，应依法向

原养老保险登记经办机构提交书面申请，填报《陕西省基本养老保险注销登记表》，并提供以下证明资料：工商行政管理部门注销通知或法院裁定企业破产等法律文书；单位主管部门批准解散、撤消的有关文件等。

整建制转移的，向原登记经办机构申请养老保险登记注销，在新登记地经办机构重新申请办理社会保险登记。

审核。参保登记岗位工作人员对缴费单位填报的《陕西省基本养老保险注销登记表》和提供的相关证明资料进行审核。中心内设相关岗位应认真审核缴费单位在政策规定范围内是否存在未尽事宜，分管领导根据审核情况，在《陕西省基本养老保险注销登记表》上签署审核意见，报中心主任审批。

注销和归档。中心主任审批准予注销的，由相关岗位对个人账户记录和离退休人员待遇支付等业务进行处理。参保登记岗位工作人收回《社会保险登记证》，在计算机系统进行注销处理，并留存有关档案资料。

中心参保登记岗应在自受理之日起5个工作日内完成养老保险登记注销业务办理。

㈣社会保险登记证年检

受理。中心每两年对缴费单位进行一次社会保险登记证年检，年检时间一般确定为1—4月。年检可与缴费基数申报、书面稽核工作结合进行，由个人账户岗和内审稽核岗联合办理。

审核。工作人员审查缴费单位提交的《陕西省养老保险验证年检

登记表》及相关资料，并就有关内容与计算机数据对比审核。年检内容包括：

⒈养老保险参保登记、变更登记、上次验证等情况； ⒉参保及缴费人数增减变化情况；

⒊缴费工资申报、养老保险费缴纳情况； ⒋单位代扣代缴个人养老保险费情况等。

验证、换证。年检通过后，中心办公室在《社会保险登记证》上加注核验标记或印章，10年期满予以换证。

补证。缴费单位因遗失、不可抗力毁损等原因，申请重新补办《社会保险登记证》时，必须提出书面申请并提供相关证明。，中心相关岗位审核同意后，重新核发《社会保险登记证》，并留存参保单位提供的相关证明。

《社会保险登记证》验证、换证、补证业务办理时限为5个工作日。

二、养老保险基金征缴

基金征缴包括缴费基数申报、缴费基数核定、征缴结算、欠费补缴等环节。

业务受理：养老保险基金征缴业务由“单位基金征缴岗”或“个人基金征缴岗”、“财务基金结算岗”负责。

㈠缴费基数申报

申报受理。缴费单位每年年初向单位基金征缴岗申报当年缴费人数和缴费基数，并填报《陕西省基本养老保险缴费基数申报汇总表》和《陕西省基本养老保险职工个人缴费基数申报表》，同时提供以下

资料：

⒈劳动工资统计报表、职工工资收入统计台账和工资基金手册、工资发放表；

⒉财务决算报表、会计核算的应付工资总账、明细账；

⒊工会或职工代表大会出具的对缴费基数已向职工公示或经职工签字认可的书面证明。

缴费单位工资总额构成遵照国家统计局《关于工资总额组成的规定》（国家统计局[1999]1号令）以及劳动和社会保障部社会保险事业管理中心《关于规范社会保险缴费有关问题的通知》（劳社险中心函[2006]60号）等有关规定;每年初全省在岗职工平均工资未公布前或缴费单位不按规定申报应缴纳社会保险费的，暂按其上月缴费基数的110%确定应缴数额，在岗职工平均工资公布后进行调整。

基数审核。基金征缴岗位工作人员对缴费单位提供资料真实性和有效性进行审核，审核缴费工资总额、缴费人数、个人缴费基数是否符合有关规定。审核后在《陕西省基本养老保险缴费基数申报汇总表》上填写意见，报复核岗复核，并经分管领导审批。

数据录入。缴费单位缴费人数和基数确定后，由缴费申报岗位工作人员在计算机系统中录入相关信息，报复核岗复核，并留存申报资料，定期归档。

数据启用。数据录入后，由分管领导在信息系统中对录入基数进行“启用”操作。

㈡缴费核定

缴费基数审核。缴费基数核定实行“年基数法”与“月基数法”相结合办法。每年年初，中心基金征缴岗对缴费单位缴费人数、个人缴费基数和单位缴费基数进行审核确定，并在此基础上依据缴费单位人员增减变化按月相应核增核减单位缴费基数。最后报复核岗复核，并经分管领导审批。

城镇个体工商户和灵活就业人员缴费基数根据其选择，可按照月、季、半年、年核定，并填报《陕西省灵活就业人员参加养老保险人员缴费申报表》。最后报复核岗复核，并经分管领导审批。

每月10日前，基金征缴岗位工作人员根据年初缴费基数申报情况及缴费单位填报的《陕西省基本养老保险缴费人员增减变化情况表》在计算机系统中进行“缴费核定”操作，核算缴费单位或灵活就业人员当期应缴纳的养老保险费金额，打印《基本养老保险缴费通知单》，通知缴费单位或个人在指定机构缴费。

缓缴养老保险费的，按规定程序申报审批；逾期缴纳养老保险费的，按规定收取利息和滞纳金。

数据传递。缴费申报核定结束后，基金征缴岗位工作人员根据缴费核定结果，在计算机系统中将所有参保单位的缴费核定情况汇总生成《基本养老保险缴费核定汇总表》，在每月25日前传递给养老保险费征收部门。

㈢征缴结算

基金结算岗位工作人员每月底前依据养老保险费征收部门传递的结算票据，在计算机系统中对当期缴费进行结算。实际缴费额大于核

定缴费额或与核定缴费额一致的，进行结算记账；实际缴费额小于核定缴费额的，记为“待转基金”，暂不记入个人账户，通知并协助缴费单位或个人查明原因，进行更正或调整。

结算完毕，对结算票据进行统计汇总，查明未到票据情况，并与养老保险费征收部门核对解决。

㈣欠费补缴

欠费补缴条件。分单位补费和个人补费两种情况。

⒈单位补费：新参保单位最早可从1993年1月1日起补缴养老保险费（含利息，下同）；1993年1月1日以后成立的单位，从其办理登记注册之月起补缴养老保险费。

⒉个人补费：参保单位中未到达法定退休年龄的漏保职工，由单位提出参保申请，经办机构审查确认后办理补缴养老保险费手续；劳动仲裁裁决和法院判决的未参保单位中未到达法定退休年龄人员补费，其单位应先办理养老保险登记手续；超过法定退休年龄人员补缴养老保险费，报省社会保障局审批。

个人补缴养老保险费的时限，从职工与单位建立或形成事实劳动关系之月起，到与单位解除劳动关系之月止，其中，固定工最早可补缴至1993年1月；劳动合同制工人最早可补缴至1986年10月。

资格审查。基金征缴岗位工作人员依据不同情况进行资格审查。⒈参保单位职工补费。由其所在单位向中心单位基金征缴岗提交书面申请，填报《陕西省基本养老保险费（个人账户）补缴单》和《陕西省补缴基本养老保险费情况表》并提供本人档案、劳动合同、工资

发放表册等相关证明，由基金征缴岗工作人员审核，复核岗复核，分管领导审批。县（区）经办机构办理漏保职工补费业务，须报市级经办机构审批。

⒉与用人单位解除劳动关系后以个人身份参加养老保险人员，申请补缴在原单位期间的欠费，由原单位或托管档案的代理机构提交书面申请，填报《陕西省基本养老保险费补缴单》并提供本人档案及解除关系协议书，由基金征缴岗工作人员审核，复核岗复核，分管领导审批。

⒊已参保单位补缴以前或月度欠缴的基本养老保险费时，由由基金征缴岗工作人员审核，复核岗复核，分管领导审批。

补费核算。经审核同意补缴的，由基金征缴岗工作人员在计算机系统进行相关操作，核算补费金额，打印《基本养老保险缴费通知单》，通知缴费单位或个人在当月月底之前将补费金额缴纳至经办机构设立的“特种结算户”。

结算。基金结算岗工作人员依据补费缴纳凭证在计算机系统中进行结算。

三、个人账户管理

个人账户管理包括个人账户记录、维护、养老保险关系转出、转入、在职人员退费、档案信息变更等环节。

业务受理：养老保险个人账户管理由“个人账户岗”、“财务会计岗”和“复核岗”负责。

㈠养老保险关系转出

申请。参保人员转出养老保险关系，由其参保单位或托管档案的代理机构填写《陕西省基本养老保险关系转移介绍信》到经办机构申请办理。

跨统筹范围转出，应提供转入地经办机构同意转入证明、开户银行名称、养老保险基金账户全称、账号。

审核。缴费申报岗位工作人员对申请人提供的有关资料进行审核，查阅参保单位及个人缴费记录，核实个人账户记载。若有欠费情况的，原则要求补清欠费后转移。

转移办理。参保人员统筹范围内转出，只转移基本养老保险关系和个人账户档案，不转移基金。缴费申报岗位工作人员在计算机系统中进行“同范围内转出”操作。转移完毕后，由经办机构开具转出凭证。

参保人员跨统筹范围转出，在转移基本养老保险关系和个人档案的同时，转移个人账户基金。缴费申报岗位工作人员在计算机系统中进行“跨统筹范围转出”操作，打印《参加基本养老保险人员转移情况表》、《职工基本养老保险个人账户单》，并提供当地历年社会平均工资及缴费、记账比例。财务部门对转移资料复核后办理转移个人账户基金。

㈡养老保险关系转入

申请。参保人员跨统筹范围转入，由其参保单位或托管档案的代理机构携带转出地经办机构出具的《参加基本养老保险人员转移情况表》、《职工基本养老保险个人账户单》和转出地历年职工平均工资及

缴费、记账比例等资料在缴费申报岗位办理。

统筹范围内转入，提供缴费单位同意转入证明和转出地经办机构开具的养老保险关系转出凭证。

审核。个人账户岗对申请人提供的有关资料进行审核。

跨统筹范围转入时，财务会计岗对转移基金到账情况进行确认。数据录入。统筹范围内转入，个人账户岗工作人员在计算机系统中进行信息“确认”，并根据需要对转入数据资料进行录入。

跨统筹范围转入，个人账户岗工作人员在财务会计岗确认转移基金到账后，依据转出经办机构出具的《参加基本养老保险人员转移情况表》、《职工基本养老保险个人账户单》和转出地历年职工平均工资及缴费、记账比例等，在计算机系统中录入个人账户信息。

㈢在职退费

条件要求。参保缴费的在职人员（个体工商户和灵活就业人员）有以下情况可申请办理养老保险费退费：死亡、出国（境）、重复参保缴费、超过法定退休年龄多缴纳养老保险费等。

申请。在职退费业务由参保人员或其继承人提出申请，所在单位（以个人身份参保人员由托管档案的代理机构）在中心个人账户岗审核办理。

资料审核。个人账户岗工作人员根据不同情况对有关资料进行审核：

⒈参保人员死亡的，提供有效的死亡证明； ⒉出国定居的，提供出国（境）有关证明；

⒊重复参保缴费的，提供参保单位书面报告和重复缴费期间相关养老保险经办机构出示缴费证明及《基本养老保险个人账户核定单》；

⒋超过退休年龄继续缴费人员申请退费的，提供书面退费申请及缴费证明；

⒌政策范围内个人退保，提交退保书面申请和有关证明。退费金额计算。个人账户岗工作人员对退费申请资料审核后，在计算机系统中进行相关业务操作，打印《个人账户一次性处理审批表》（超过退休年龄继续缴费人员申请退费的，打印《迟退多缴人员个人账户处理单》），交申请单位填写相关内容，并签署初步意见，复核岗复核，分管领导审批。

财务结算。财务会计岗依据经分管领导审批签字的《个人账户一次性处理审批表》或《迟退多缴人员个人账户处理单》进行付款结算，将有关退付费用拨到参保单位或托管档案的代理机构账户，由参保单位或托管档案的代理机构向申请人退付。

㈣在职档案信息变更

申请。参保人员档案信息发生变更，由其单位或托管档案的代理机构向中心构个人账户岗提出更改申请，填写《陕西省职工基本养老保险个人账户信息更正审核表》，并提供相关资料，由个人账户岗工作人员审核后提出初步意见。

审批。复核岗对个人账户变更情况进行复核，并在《职工基本养老保险个人账户信息更正审核表》上签署意见。更改内容不影响参保人员退休时待遇计算的，由复核岗审批；出生年月、参加工作时间、视同缴费年限、缴费记录、缴费基数等影响计算退休待遇的重要信息更改，报分管领导审批。

信息修改。个人账户岗工作人员根据复核岗或分管领导签署的审批意见，在计算机系统中进行相关信息变更的操作。在职人员重要信息更改根据需要报省社会保障局审批备案。

四、基本养老金核算

业务受理：退休人员基本养老金核算业务由“待遇核算岗”和“复核岗”负责受理。

申请。参保人员到达国家规定的正常退休年龄后，由其所在单位或托管档案的代理机构携带劳动保障行政部门审核后加盖条章的《陕西省职工退休审批表》和《陕西省提高基础养老金申报审批表》，向中心退休待遇核算岗申请办理基本养老金核算业务。

资格审核。待遇核算岗工作人员负责对《陕西省职工退休审批表》中缴费年限、历年缴费工资、建立个人账户时间、个人账户累计储存额及月基本养老金标准进行审核；对职工姓名、身份证号码、出生时间、参加工作时间、特殊工种记录等内容，依据数据库资料进行对比复核，有差异的，及时与劳动保障行政部门共同复核确定。

待遇计算。待遇核算岗工作人员依据退休申报人员最终确定的个人信息和劳动保障行政部门加盖条章的《陕西省职工退休审批表》，在计算机系统进行待遇核算的操作。对不符合按月领取基本养老金条件的人员，计算出其个人账户储存额和1.5个月本人指数化月平均缴费工资。

复核。复核岗对待遇计算结果进行复核。

退休确认。复核后，报分管领导审批，再报劳动保障行政部门审批后，由退休待遇发放岗位工作人员在计算机系统中进行“退休确认”操作。

时限要求。正常退休、因病退休人员基本养老金核算业务，自受理之日起15日内完成；特殊工种人员自受理之日起30日内完成；政策性提前退休人员自受理之日起45日内完成。

五、基本养老金发放

基本养老金发放业务包括离退休（职）人员（以下简称离退休人员）基本养老金日常发放（包括补贴、补助、护理费、冬季取暖费）、离退休人员增加、减少、基本养老金补发、一次性支付（抚恤金、丧葬费）、待遇调整、离退休人员信息变更等内容。

业务受理：离退休人员基本养老金发放业务由“退休待遇发放岗”、“复核岗”和“财务岗”负责。

㈠离退休人员基本养老金日常发放

离退休人员基本养老金按月通过银行、邮局等社会服务机构实行社会化发放。离休人员（包括建国前参加革命工作的老工人）基本养老金在每月10日前发放；退休（职）人员基本养老金在每月25日前发放；离退休人员冬季取暖费在每年11月随基本养老金一同发放；离休人员每年加发的1—2个月基本养老金在次年1月发放。

㈡离退休人员增加

退休待遇发放岗位工作人员于每月社会化发放之前，依据《离退

休人员基本养老金待遇支付审批汇总表》上签署的拨付意见，在计算机系统对新退休（职）人员进行增加，同时进行“养老待遇支付”操作，打印《企业退休人员社会化发放基本养老金开户通知单》，由参保单位或托管档案的代理机构到银行、邮局等社会化发放机构办理基本养老金存折。

㈢离退休人员减少

申请。离退休死亡的，由所在单位或社会化管理服务机构持死亡证明，向经办机构申请办理离退休人员减少业务。退休待遇发放岗位工作人员对有关证明材料进行审核，确定“死亡时间”、“丧葬费金额”、“扣减金额”等信息，并录入计算机计算核对个人账户余额情况。

退费核算。审核无误后，退休待遇发放岗位工作人员在计算机系统进行退休死亡及待遇支付操作，打印《离退休死亡支付审批表》，经离退休（职）人员所在单位或社会化管理服务机构签署意见，由复核岗复核后报送业务分管领导审批。

按月享受基本养老金的离退休人员出国定居的，如个人自愿申请放弃按月领取养老金权利，须提供个人申请及护照等出国定居证明，退休待遇发放岗位审核后，按照平均余命年限（我省平均寿命按70周岁计算），以出国定居前12个月本人平均基本养老金数额为基数计算一次性结清费用金额，由由复核岗复核，分管领导审批。

财务结算。财务岗收到经分管领导签署意见的《离退休死亡（出国定居放弃领取养老金）支付审批表》后，对有关金额进行审核，确认无误后，进行付款结算，并将有关退付费用拨付到离退休（职）人

员所在单位或社会化管理服务机构银行账户，由离退休（职）人员所在单位或社会化管理服务机构代发。离退休人员多领取的基本养老金按规定扣回。

㈣基本养老金补发

符合以下条件，可对以前或月度养老金进行补发：

⒈因全省在岗职工平均工资公布延迟、退休审批或待遇核算延迟等原因造成新退休人员不能按时领取基本养老金的；

⒉因退休待遇计算有误，重新确定了基本养老金的； ⒊退休待遇调整有误，进行了更正的； ⒋其他符合政策规定需要补发的情况。

申请补发基本养老金时，参保单位或托管档案的代理机构于每月社会化发放之前向经办机构填报《陕西省企业离退休人员基本养老金补发明细表》，复核岗复核，分管领导审批，退休待遇发放岗位按规定程序办理。

㈤一次性支付

离退休人员一次性支付包括：不符合按月领取基本养老金人员一次性支付的养老金、离退休人员死亡丧葬费、退休人员死亡后个人账户余额、死亡离休人员抚恤金等。退休待遇发放岗位工作人员对缴费单位或个人一次性支付申请及有关证明资料审核后，由复核岗复核，分管领导审批，通过离退休人员所属单位代发。

㈥待遇调整

退休待遇发放岗位工作人员按照国家和我省有关政策规定，负责

为符合条件的参保离退休人员调整发放基本养老金或补贴、补助。

㈦发放汇总

退休待遇发放岗位工作人员每月根据上月待遇支付记录、本月离退休人员增减变化情况以及待遇调整、待遇补发、扣减和一次性支付等信息，在计算机系统中进行待遇支付操作，编制当月基本养老金待遇支付计划，生成发放数据，打印《离退休人员养老金发放汇总表》，由复核岗复核签字。

财务岗对基本养老金待遇支付计划进行复核，确认无误并经主管领导签署意见后，于每月15日之前将基本养老金发放数据送社会化发放机构。

㈧离退休人员信息变更

因经办机构错误录入、企业错误填报等原因，需要更改离退休人员“姓名”、“身份证号码”等不影响基本养老金标准的信息时，由参保单位填写《陕西省企业离退休人员基本信息资料更改表》，并出示需要更改人员的档案资料、身份证、退休（职）审批表等原始证明，由退休待遇发放岗位工作人员审核，复核岗复核，并经分管领导签字后更改。

因“参加革命工作时间”、“视同缴费年限”等信息变更需要重新核算或调整基本养老金时，缴费单位填报《陕西省企业离退休人员参加革命工作及缴费年限更改审批表》，并提供有关证明，报劳动保障行政部门审批后，由退休待遇发放岗位工作人员进行更改。

因更改出生时间和参加革命工作时间等引起基本养老金标准改变 的，新的基本养老金标准按照批准文件明确的时间执行；未作明确的，从审批机关批准更改的次月起执行。

经办社会保险网的科学流程 篇3

社会保险网上申报系统是国家863项目之一，由原国家科技部和原国家劳动和社会保障部联合开发，我市是全国三个试点城市中唯一的地级市。在省局的指导下，2004年确定了基本思路和框架。2006年，按照原劳动和社会保障部《关于印发加强社会保险经办能力建设意见的通知》（劳社部发[2006]10号）“积极探索网上申报、缴费、结算”的要求，将参保人员增加和减少业务、社会保险费应缴额等相关信息查询、拟退休人员基本信息录入作为程序开发的重点。在此基础上，开展网上缴费的试点。

二、开展情况

自2006年社会保险网上申报开通以来，通过不懈努力，社会保险网上申报业务，先后被国家、省级各界领导和媒体认定为在全省乃至全国处于领先水平。

但是，随着经办工作的发展，原有网上经办系统安全性弱、运行效率低、可扩展性差等问题逐步显现。为提高我市社会保险的管理水平和经办能力，满足参保单位对社会保险网上服务的更高要求，为此，2011年对网上服务平台进行了全面完善升级。升级后，网上服务平台集成为业务经办、政策宣传、沟通互动为一体的综合性应用平台。同时，建立了系统持续扩展、优化和推广的长效机制。

三、工作措施

1.充分的需求调研是系统建设的基础

需求调研是一个系统开发的开始阶段，需求调研的质量对于一个应用系统来说，是一个极其重要的阶段。只有真正站在参保单位或参保个人的角度，了解他们需要社会保险经办机构为其提供什么样的服务，在网上经办的哪些业务还需要优化，还需要查询哪些业务信息，参保个人怎样在社保大厅一次就能办完所有参保手续，不需再跑第二次等。为此，多次召开有系统技术开发人员参加的参保单位网上经办座谈会议，听取他们的意见及建议。在综合考虑系统安全、数据信息准确的前提下，以操作简便、业务办理高效为目标，社会经办机构、参保单位及开发人员达成一致意见，为系统建设的顺利开发打好坚实基础。

2.提升基础数据信息是系统建设的关键

基础数据信息是经办工作开展的基础，直接决定着经办工作质量的高低：

一是严格基础数据信息采集录入；

二是合理设置操作权限；

三是定期开展基础信息数据库排查完善；

四是拓宽参保个人信息维护渠道。

3.多措并举是推动具体工作开展的有力保障

社会保险网上服务平台方面：一是加强系统的安全性和数据的有效性。二是完善系统架构设计，并充分预留功能持续开发扩展的空间。三是强化了网上申报系统同后台核心平台系统的“一体化”设计策略。四是强化政策宣传服务。五是实施沟通互动服务。六是创新和强化系统培训措施。

四、工作实效

1.参保单位真正实现了“足不出户，轻松缴费”

社会保险网上服务系统为参保单位提供了更为快捷、安全和人性化的网上业务处理平台，改变以往单位社保经办人员到社保机构业务大厅方可办理申报的单一业务处理模式，单位经办人员只要具备上网条件和拥有数字证书，便可足不出户、随时随地申办相关社会保险业务及缴纳社会保险费，摆脱时间与空间的限制，节省人力、物力，降低社会保险事务经办成本。

2.有利于进一步推进政务公开，实现社保业务经办的阳光操作

通过社会保险网上服务系统的政策宣传功能，进一步促进政策透明化、经办操作规范化，参保单位可随时通过该网站了解国家、省、市的有关社会保险法规、政策，社会保险业务经办程序、办事指南和时限等，共同监督各级社会劳动保险经办机构业务经办处理的公平、公正和公开。

3.有利于提升社保机构业务经办管理服务水平

社会劳动保险网上服务系统的使用，实现现代高科技技术与社会保险业务的有机结合，使社保机构从繁杂的日常业务申报受理工作中解脱出来，在为参保单位、职工提供更优质、高效服务的同时，将更多精力投入到业务审核、基金管理和宏观运行监控上，以更好适应社会保险经办工作精细化、规范化和系统化的发展趋势，推动社会保险事业健康持续发展。

五、建议

在社会保险网上经办业务开展过程中，取得了显著的社会效益。但是，还存在着一些问题：由于参保单位经办人员应用水平参差不齐，业务操作不规范；参保单位对网上业务经办认识不到位，不愿意应用网上服务系统，仍习惯于到业务大厅办理业务；参保个人在邮寄信息出现变更后，不能及时维护信息，为个人权益记录资料的邮寄带来诸多不便等，重点要做好以下几项工作。

①加强宣传，提高认识网上业务经办是社保经办工作的一次革命，要用发展的观念、长远的眼光正确看待网上业务经办的深远意义。②跟踪服务，落实到位前期工作开展顺利的主要原因就是各级领导重视，工作上狠抓落实。下一步我们要分清轻重缓急，进一步的提高认识抓落实，把各项措施落实到位、把人员培训落实到位、把全程跟踪指导落实到位。只有把网上经办业务工作做好了，才能真正有效的缓解柜台的工作压力。③规范流程，严把数据质量结合系统的功能模块设置和操作规范，继续对现有工作流程进行梳理、调整和优化，使我们的管理工作更加流畅、完善，减少出错的可能性，保证业务经办的规范性。

（作者单位：淄博市社会劳动保险事业处）

经办模式 篇4

2009年9月, 国务院下发了《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》 (以下简称《意见》) , 决定2009年“新农保”试点覆盖面为全国10%的县 (市、区、旗) , 以后逐步扩大试点, 在全国普遍实施, 2020年之前基本实现对农村适龄居民的全覆盖。新型农村养老保险作为一项时间跨度长、空间跨度广的公共利益再分配政策, 其运营难度很大。经办管理直接面对参保群众, 是制度安排实施的重要一环, 是确保“新农保”工作持续开展的重要保障。已有大量文献从“新农保”实施的经济社会条件、财政支付能力、农民缴费能力等方面考察了其事实依据, 但现有研究对经办、管理模式的关注度稍显不足。本文主要通过对部分国内首批试点县市进行实地访谈及整理相关政府部门文件的方式进行研究, 探讨目前“新农保”经办、管理模式中存在的问题。各试点县、区所暴露出的问题和成功的经验, 对下阶段“新农保”的全面推广有重要的探索价值。

二、“新农保”经办、管理过程中暴露的问题

(一) 政府“统包统揽”, 缺乏有效的监督制衡机制

到目前为止, 各地“新农保”大多采取政府“统包统揽”模式, 即政府或社会保险机构在新型农民社会养老保险中, 不仅负责对社会保险的监督与管理等, 而且还要组织开展经办队伍的招募、培训与管理、保险费的征缴、养老金的给付、保险基金的管理与运作等日常具体工作 (如图1) 。

在现行管理体制下, 人力资源和社会保障部门集“新农保”的征 (缴) 、管 (理) 、监 (督) 职能于一身。具体来说, 省级人力资源和社会保障厅负责各级“新农保”的统筹规划和监督指导等工作, 并成为“新农保”的行政管理部门。从政策运转、资金流向、业务流程方面看, 县级政府及社保机构几乎包揽了从收到支的一条龙服务, 形成了单一机构监管的格局。在这种政事不分的经营管理体制下, 社会保障基金的收、支、管、用由一个单位承担, 缺乏有效的监督制衡机制, 难以有效避免社会保险基金的挪用、挤占、多提管理费等现象。

(二) 县级政府运营管理成本压力过大

除个别省份以外, “新农保”基金基本上都由县级政府统筹运营管理。“新农保”基金纳入县 (市、区) 社会保障财政专户, 实行收支两条线管理, 单独记账、核算。保险基金收不抵支时, 由县级政府财政承担。县级农保经办机构设立“新农保”基金收入户和支出户, 用于“新农保”保费收入和养老保险金的发放。目前调研的各县、区都在本级劳动和社会保障局设立了专门的农保管理中心, 负责建立农村居民参保档案, 记录农村居民参保缴费和领取待遇情况, 也负责保费收缴、支付和其他管理工作。

按照规定, 除了对适龄农村老人进行基础养老金的出口补贴和参保农民的入口补贴外, 县级政府还必须对设立在县级和县级以下的农保经办机构和人员经费负责, 这笔经费不从“新农保”基金中开支而纳入县财政预算。各地基层经办人员的工作经费补助标准一般为每位服务对象每年补助2~5元。农村群众人口众多、居住分散, 办理“新农保”业务工作量很大, 这一补贴标准与经办机构的开支和经办人员付出的劳动极为不相称, 难以调动经办人员的工作积极性。尽管如此, 这笔开支对于老少边穷地区的财政来说仍是个不小的负担。

在调查中发现, 在各级财政资金归集、拨付和分配的过程中, 已经出现资金不到位、到位不及时、下一级财政套取上一级财政资金的现象。一些经济欠发达地区的地方政府采取少报60岁以上农民人数的“做法”, 以争取被列入试点地区, 然后再与中央政府讨价还价, 要求追加相应补贴, 将“新农保”变成“钓鱼工程”。

(三) 基层经办机构经营管理专业化程度过低

目前“新农保”业务主要由县、乡 (镇) 和行政村三级经办。各地一般采取整合乡镇现有农村基层社会服务资源的做法, 将人力资源社会保障、民政、卫生、计生等服务项目, 按照统一标识、统一服务场地、统一窗口设置、统一工作制度、统一经办流程、统一设备配置的要求, 整合为一个综合性的服务平台, 在乡 (镇) 建立民生保障中心, 绝大部分乡镇工作人员为兼职人员, 只有个别经办人员接受过上级业务培训, 对如何建立“新农保”档案、核算“新农保”基金、审批复核60岁以上享受待遇人员的子女是否参保、核查等方面不同程度地存在业务知识上的盲点。因此, 造成了档案建立不规范、个人账户未建立等诸多问题。

另外, 各地普遍存在基层经办力量不足的问题, 特别是乡镇和村级经办人员人手缺乏, 工作强度很大。要保证及时更新情况、动态跟踪, 只能依靠村干部。由于“新农保”启动时各地需要在规定的时间内完成上级下达的参保率, 在任务重、时间紧、人员少的情况下, 有的村为赶时间完成任务, 在落实参保对象方面走了“捷径”, 拿着原有的村民名册照抄申报办理“新农保”开户, 因此出现了一些在制度实施之前已死亡但仍申报参保的现象, 冒领和到年龄无法及时领到养老金的情况也可能发生。广东省社保局2011年10月将“新农保”参保信息和省公安部门的个人户籍信息进行比对后发现, 在107万领取待遇的参保人当中有3800多人在户籍信息系统中已被销户, 787名正享受“新农保”待遇的老人, 早在“新农保”启动之前已经死亡。另外, 广东省还查出重复参保、领双份养老金者58人。由于农村居民居住分散, 出现冒领、重领现象后, 事后追缴的执行成本很高, 甚至超出了追缴回的养老金数额。

基层社保机构是目前“新农保”推行的关键点。充分利用现有编内人员和在职村干部来解决经办机构人员短缺的问题, 以降低运行成本 (裴学中, 2010) , 是目前很有影响力的一种建议, 但上述研究表明, 基层社保机构的不健全及较低的专业化某种程度上影响了“新农保”政策的全面落实 (沙员、张大勇, 2010) 。另外, 尽管政府可以通过运动式的行政手段, 把首批“新农保”申请的信息录入存档, 但是“新农保”需要持续缴征、发放养老金, 且养老金发放与停止, 都需要特别申报。农村居民居住分散、人口众多、流动性大, “新农保”基金管理环节多、在途时间长, 目前这样一只经办队伍显然不能完全胜任这一工作。

(四) 统筹层次过低导致农保基金难以进行市场化投资

目前, 除个别省份以外, “新农保”基金基本上都由县级政府统筹运营管理, 新农保经办管理的重心和主要业务工作集中在县 (区) 乡 (镇) , 基金管理权分散在各县 (市、区) 社会保险经办机构。社会保险统筹层次决定了基金管理体制, 决定了社会保险经办机构对基金管理和调度的能力。

这种基金管理方式存在诸多问题。首先, 保险金社会共济性差, 多是区域内部消化, 致使资源得不到合理配置, 资金的闲置和急缺现象同时存在;其次, “新农保”工作的顺利进行离不开一支高素质的执行队伍。县级政府面临保险金规模小, 缺乏专业的投资管理人才等方面的限制, 基金增值保值方式简单落后, 只能通过财政专户存入银行和购买国家发行的国债, 赚取微薄的利息收入。河南省一些地方的金融机构按活期存款的方式存入农村信用社基金专户, 利率远低于同期一年期存款利率。显而易见, 这种所谓的“投资”方式虽然操作简单且风险性小, 但投资渠道单一化, 投资收益率比较低, 起不到真正的增值保值作用;再次, 经办手段落后也是县级经办机构面临的大问题。目前全国没有统一的涉及“新农保”业务的系统软件和网络建设规划, 不少地方经办工作还以手工操作为主, 缺少专业技术与管理资源, 管理能力较为薄弱, 经办成本高。一些地区为解燃眉之急, 开发了过渡性应用软件, 但在系统结构、业务模块、数据接口、指标体系等方面均存在不同程度的差异。最后, 各地“新农保”经办管理模式不统一, 操作流程差别较大, 增加了管理成本和难度。信息平台建设欠缺, 县级与乡镇间缺乏数据软件平台, 直接影响信息上报的效率和速度, 资金追踪不够及时, 客观上存在管理漏洞。经办机构与代办行协调不足, 以致无法及时做实个人账户 (米红, 2009) 。

同时, 在政府统包统揽的情况下, 试点地区主要按照国家统一部署进行推进, 具有阶段性、突击性特点, 缺少法律层面的强制性规范, 这也为资金安全运营与保值增值留下隐患。

(五) 金融机构网点过少, 养老金发放不便

“新农保”工作的开展与金融机构的服务密不可分。中国农村地区的主要金融机构是中国农业银行、中国邮政储蓄银行和农村信用社。目前, 大多数地区是委托这三家金融机构代发养老金。

由于“新农保”业务直接面对千家万户, 客户不仅数量多、地域分布广, 金融机构代理“新农保”的初期工作需要投入较大的运营费用和营销费用, 特别是那些农村人口较多的贫穷县、区。

由于参保人员与农村工作的特殊性, 协作银行初期财务成本负担较重。同时, 由于“新农保”参保人员多为低端客户, 单笔业务量小, 加上参保人数多, 工作十分琐碎。

在基层网点少的情况下, 银行业面临巨大的服务压力, 尤其是在经济不发达地区设立机构, 受区域经济总量小、发展潜力低、业务量小等因素影响, 银行盈利空间较小。因此, 尽管绝大部分被调查地区都有一定程度的金融服务网络, 但金融机构普遍不愿在农村多设网点。

由于农民居住分散, 配套金融机构网点严重不足导致边远地区的农民缴费和领取基础养老金极其不便, 这些因素都影响了农民的参保热情。

三、一些地区的制度实验

(一) 省级政府统筹的广东实践

在“新农保”基金管理方面, 广东省已经开始进行探索, 确定了“新农保”经办工作实行省级集中购买服务的社、银合作模式:省级集中购买服务, 借助金融机构的管理系统和服务网络经办“新农保”。广东省社保部门通过在邮政储蓄银行统一开设财政专户。邮政的乡镇网点作为“新农保”代办的服务点, 所有参保登记、缴费、申领待遇、转移、停保等手续均在邮储网点完成。省社保局负责基金核算, 将数据库与邮储银行信息系统对接, 通过邮储银行系统“新农保”经办业务的管理直接延伸到各乡镇的邮政储蓄银行服务网点, 个人账户的管理在省局实现, 待遇由省局直接审核, 将应发数据传送到省邮政银行发放。

广东模式试行一段时间后也发现一些问题:由于“新农保”启动初期利润太低, 邮政储蓄银行出于成本考虑, 短期内不可能增加更多营业网点。这说明, 由一家金融机构提供社保服务, 由于缺少竞争压力, 服务水平和效率难免打折扣。

除了银行系统外, 目前在一些地区已有商业保险参与社会保险的案例, 其中江苏省宜兴市的做法影响最大。

(二) 商业保险参与“新农保”的“宜兴模式”

所谓“宜兴模式”, 就是把新型农村合作医疗和新型农村养老保险交给专业的保险公司来管理运营, 政府负责政策的统筹和规划以及综合监督和协调, 保险公司不参与保费的征缴和基金的管理, 只负责业务管理。政府和企业在这个模式中各有分工, 采用的是征、管、监相分离的模式。其中, 财政局负责“新农保”、新农合基金征缴、管理, 对基金实行独立建账, 专户储存, 专款专用, 封闭运行;保险公司负责参保手续办理、个人账户管理、养老待遇结算和发放、参合人员住院结报等具体业务;人社局负责“新农保”、新农合的统筹规划、政策制定、统一管理、综合协调和监督检查。宜兴市社保部门可随时调阅、检查和定量分析农民基本养老保险数据, 实时掌控业务开办动态。

整个“新农保”基金支付流程中, 形成了钱账分离的管理模式, 并可充分借助商业保险公司现有的服务网络、基础设施、管理团队和专业技术。对政府来说, 还可大大降低行政成本:如果按传统的做法由社保机构统包统揽, 宜兴市需要增设200余人的管理队伍, 加上设施设备、教育培训、运营开支等直接和间接开支, 每年至少需要1000万元的投入, 而选择服务外包, 则只需要100万元的成本。

四、“新农保”经办、管理体制的若干思考

笔者认为, 各地“新农保”经办、管理过程中暴露出的问题, 表面看来似乎是由县级政府负责管理农村社会养老保险个人账户基金的管理模式, 其深层次原因则在于城乡分治、政府“统包统揽”的行政化运作模式。因此, 要解决上述问题, 必须本着下述原则:第一, “新农保”制度不仅要解决农民养老等具体问题, 而且一旦运转就是一种重要的经济社会机制, 影响收入分配、阶层关系和资本市场等, “新农保”制度建设应有利于打破城乡二元社会结构, 促进城乡之间的物质交换、人才交流和信息沟通, 让城乡居民共享发展成果 (何文炯, 2010) , 而县级政府管理的运作模式因统筹层次过低显然不利于上述目标的实现。第二, 解决老有所养问题是政府义不容辞的职责, 但其中政府责任的实现形式是一个值得深入研究探讨的问题。第三, 一些地区的金融机构在养老金发放方面表现出的“委托-代理”问题, 原因在于缺少竞争, 一定程度上形成了养老金运营、管理的垄断。

首先是“新农保”基金统筹层次过低的问题。现阶段由于地区差距过大而难以实现全国统筹, 但至少可以在省一级统一制度内容。可以通过建立分级运营机制, 将养老保险基金全部或部分上缴的方式解决。由省统辖参保人员管理、领取管理、保费征缴和养老金发放、个人账户管理、资产运营, 一方面可以减少管理机构, 降低成本, 另一方面可以增大基金规模, 形成规模效益, 增强基金抗风险能力, 确保基金的安全。同时, 由于城保是省级统筹, “新农保”省级统筹可以为有效实现与城保等其他社会保险制度衔接打好基础。在实现省级统筹的基础上, 可以稳步开展协作金融机构网点组合、产品组合与服务组合。根据参与自愿、协作有惠的原则, 推动更多涉农金融机构网点参与新农保金融服务, 提供网点组合供农户自由选择, 通过形成一定程度的竞争以确保金融机构不只对“拉存款”感兴趣, 同时设法创造条件方便参保农民缴纳、领取养老金, 提高服务质量。

其次是政府责任的实现形式问题。针对目前新农保经办力量存在的问题, 一些学者提出, 应该扩大并完善“新农保”工作机构人员编制。但调研表明, 目前乡镇一级政府扩编的空间很小, 而且扩编将大大增加政府的行政成本。

由于“新农保”经办、管理过程中存在的很多问题, 与政府“统包统揽”的自办模式有密切关系 (李松华, 2011) 。事实上, 2009年国务院颁布的《关于开展农村新型养老保险试点的指导意见》已经为解决这一问题提出了原则性意见:试点地区要按照精简效能原则, 整合现有农村社会服务资源, 加强新农保经办能力建设。运用现代管理方式和政府购买服务方式, 降低行政成本, 提高工作效率。

五、总结

“新农保”制度政策性强、业务比较复杂, 如果没有强大的经办能力支持, 容易导致制度在运行中的扭曲, 引发广大农民群众的不满。研究表明, “新农保”目前的经办管理模式主要存在下述问题:政府“统包统揽”, 缺乏有效的监督制衡机制;县级政府统筹运营管理, 成本压力过大;统筹层次过低导致农保基金难以进行市场化投资;金融机构网点过少, 养老金发放不便。

各地“新农保”经办、管理过程中暴露出的问题, 表面看来似乎是由县级政府负责管理农村社会养老保险个人账户基金的管理模式, 其深层次原因则在于城乡分治、政府“统包统揽”的行政化运作模式。上述分析的政策启示是:国家可以在实现“新农保”省级统筹的基础上, 通过利用各类金融资源的优势, 形成金融机构的竞争, 以解决“新农保”运行不专业、服务力量薄弱的问题。

摘要：对首批试点地区的调研表明, “新农保”目前的经办管理模式主要存在下述问题:政府“统包统揽”, 缺乏有效的监督制衡机制;县级政府统筹运营管理, 成本压力过大;统筹层次过低导致农保基金难以进行市场化投资;金融机构网点过少, 养老金发放不便。本文提出可以在实现“新农保”省级统筹的基础上, 通过政府购买服务, 利用各类金融资源的优势, 形成金融机构的竞争, 以解决“新农保”运行不专业、服务力量薄弱的问题。

关键词：新农保,经办管理,省级统筹,购买服务

参考文献

[1]范永茂.新型农村养老保险财政管理问题研究[J].中山大学学报 (社会科学版) , 2011 (4) :193-201.

[2]裴学中.建立惠及民生的“新农保”制度[J].中国财政, 2010 (1) :19-21.

[3]沙员, 张大勇.基层社保所是新农村社会养老保险制度推行的关键点[J].产业与科技论坛, 2010 (9) :16-19.

[4]米红.我国新型农村社会养老保险制度推进的若干问题与对策建议[J].中共浙江省委党校学报, 2009 (5) :5-11.

[5]何文炯.劳动力自由流动与社会保险一体化[J].中国社会保障, 2010 (12) :27-29.

[6]冯伟, 郭晓燕“.新农保”制度面临的问题与完善路径分析[J].农村金融研究, 2011 (8) :60-64.

[7]鲁全.新型农民社会养老保险制度模式的反思与重构[J].保险研究, 2011 (5) :18-24.

工伤案件经办心得 篇5

1.工伤人员住院期间，有关病历资料应妥善保管。结案时费用报销属必要资料的有：

(1)医疗诊断证明书(加盖医院公章)(2)病历本(3)发票(4)住院费用清单(5)住院记录、出院小结(6)其它

2.部分重症患者需要转往上虞地区以外就医的，需要在转院之前在上虞工伤保险经办部门(便民中心12号窗口)办理转院手续审批表，之后才可转院。

3.医疗期需注意期限，超过12个月的要进行医疗期延长申请，申请部门为劳动局工伤工资科(劳动局2楼)，审查地点在百官街道卫生院(保驾山路258号)，需要费用280元。确认需要延长的，才继续预付医药费进行治疗。确认不需要延长的立刻办理伤残等级鉴定。伤残等级鉴定与医疗期延长申请属同一流程，申请部门、审查地点和所需费用都相同。此审查每2个月进行一次。

4.工伤职工住院期间需要护理的，一般都由医院护工进行护理，医院没有护工的，由公司指定人员进行护理，如果职工方有人选(亲属)的，可以由职工亲属进行护理。护理费按独用护工市场价进行支付，此护理费中不包含差旅费、餐费、住宿费等任何费用。如果护理人员为公司职工，其护理期间按事假计考勤，绩效等皆为零；也可按照因公出差对公司职工护理人员进行计费，交通费全额报销、餐费按出差补贴计算、住宿费按出差标准计算，护理期间考勤正常计算，绩效按平均绩效计发。

5.工伤期间如果医疗期较短，可全额发放工资，如果医疗期较长，可先发部分工资，待结案时再补差额。工资全额按受伤前12个月平均工资计算(保险计算在内)。

6.工伤职工住、出院最好由经办人员办理，这样能最大限度的保留资料的完整性，如果职工方能办理完备，也可由职工方自行办理，不过要事先说明应向院方索取的资料的全部内容。住院费用钱款也应由工伤经办人员管控，职工方只需留下部分生活费。对住院期间的开销应事先说明清楚，能报销的部分要提供正式发票，收款票据、超市小票等票据不能拿来报销；不能报销的部分要由职工方自行负责，对出院时提供的发票要列出明细，所有花费都要提供明目。能报销的部分包括必要的住院生活用品、餐费(按出差标准)、交通费、必要的营养费等；不能报销的部分包括非必须的住院生活用品、超过出差补助标准的餐费。

7.工伤事故应于规定时间内进行工伤认定申请，按照《工伤保险条例》的规定是受伤之日起30日内，如果超过30日，可由受伤职工进行申请，而不由公司方提出申请，但自受伤至工伤认定之日之间的费用可能会要由企业方承担。

8.针对病情较重，有可能影响将来劳动能力的工伤职工可进行伤残等级鉴定，具体申请方可以是公司、职工或其亲属。针对此类人员，可以在受伤之后经简单治疗待病情稳定后即行鉴定，也可将治疗大部分完成后再行鉴定，两种方法所产生的费用不同，具体因情况不同而区分。

9.等级鉴定完毕后，需准备资料向社保求偿并向工伤职工支付赔偿金，应于社保确定报销金额后再行办理赔偿付款申请。社保费用求偿需要资料如下：

(1)工伤认定书(劳动局提供)(2)工伤认定受理通知书(劳动局提供)(3)伤残等级鉴定书(劳动局提供)(4)诊断证明书(医院提供)(5)治疗发票(急诊发票、门诊发票、住院发票、复查发票)

(6)病历本(每张发票都要有对应日期，由医院医生提供)

(7)住院发票费用清单(办理出院手续时打印)(8)转院审批表(社保办理)(9)医疗期延长审批表(劳动局提供)(10)其它社保要求的资料

上述资料视情况做要求，有的案件不涉及部分内容。

10.对于病情较轻，治疗期较短的案件，可以适用工伤小事故快速处理，此类案件不必进行伤残等级鉴定，而且所花医药费在2000元以内，具体办理流程参见工伤小事故快速处理书。

经办模式 篇6

一、广西社会保险经办机构整合的现状

广西各级社会保险经办机构是随着各项社会保险事业改革发展而设立的。截至2011年6月，全区经办养老、失业、医疗、工伤、生育五项保险业务的经办机构共298个，其中，市级50个，县级248个。与建立统一的城乡居民社会保障体系要求相比，广西的经办机构还存在着名称、职责等不统一的现象。

（一）经办机构名称不统一。据不完全统计，广西经办机构有近30个不同的名称。不仅同一险种经办机构的名称不一致，在同一个市同一险种的经办机构名称也不统一。

（二）经办机构行政级别不统一。在市级经办机构中，行政级别为处级或副处级的有15个，占24%，其余的均为科级。在县级经办机构中，行政级别为副科级的有80个，占31%，其余为股级或未定级。

(三)经办机构职责不统一。工伤、生育保险业务分别在不同的机构经办，还有少数地方的失业保险业务仍然由就业服务中心负责。

（四）共性业务的经办机构不统一。各险种经办机构都经办和管理参保登记、基数核定、缴费申报、基金征缴、缴费稽核、个人权益记录管理等共性的业务。这些现象不仅增加了经办机构的管理成本和难度，也增加了社会保险基金的风险；不仅难以满足广大群众日益多元化、个性化的社会保障需求，也不能适应社会保险事业快速发展的需要。

当前，广西各级人力资源和社会保障部门正按照自治区人社厅的战略部署积极地推进经办机构的整合工作。目前，自治区本级、玉林市已经相继成立了社会保险事业局。北海市社会保险基金经办中心亦顺利完成了更名整合，南宁市社保局按正处级单位建制的方案已获得自治区编委批复。柳州市在整合原有养老、失业、医疗保险经办机构的基础上，成立了社会保险征缴中心、稽核中心、结算中心三个经办机构。梧州、钦州、河池、贺州等市社保局的组建工作也已经进入实质性操作阶段。

二、广西社会保险经办机构整合存在的主要问题

（一）整合的内在动力不足。经办机构的整合，实质是经办机构的精减，由几个机构合并成一个机构，不仅要协调编制、财务等部门，而且还涉及一些工作人员的分流和去留问题。因此，一些地方对机构整合工作有担心、有顾虑、有畏难情绪，不主动去协调，不主动去推动。

（二）整合的模式不统一。由于目前在国家和自治区层面没有统一模式和标准，各地在整合理念上存在较大的差异。有人认为“合”就是办公地方的集中,“合”就是机构的合并，“合”就是业务的整合,“合”仅仅是“五险合征”。也有人认为“合”就是各项制度的合一。由于认识上的差异以及各种客观原因，广西社保经办机构整合出现了几种模式：第一种是整合办公地点，把各经办机构的办公地点集中在一起，实现业务经办的“物理合一”。目前，大部分市县的经办机构整合都属于该模式。第二种是机构不整合，但增设了一个征缴部门，实现“五险合征”。第三种是整合业务，按照业务环节设立经办机构。第四种是机构与业务一起整合，成立统一的经办机构，对业务实行统一经办和管理。

（三）统一的信息系统建设滞后，对经办机构整合不给力。当前，除南宁、柳州、北海、防城港等市已实施或正在实施“五险合一”数据市级集中信息系统，钦州市在实施“五险合一”数据自治区级集中信息系统，少数市、县在实施部分险种数据自治区级集中信息系统外，大部分经办机构仍在使用数据属地存放的单险种管理的信息系统，甚至有的经办机构仍处于手工操作状态。没有“五险合一”的信息系统作支撑，经办机构整合就如同形合而神不合，达不到应有的效果。

三、加快推进广西社会保险经办机构整合的对策

（一）统一经办机构组织架构

1．组建统一的经办机构。要整合现有各险种的经办机构，在自治区、市、县（市）人力资源社会保障部门设立统一的经办机构，名称统一为“社会保险管理局”（简称“社保局”）。在城区、乡镇、街道、行政村和社区设立社会保险经办服务网点，形成覆盖城乡的“三级管理、五级服务”的社会保障服务网络。

2．经办机构在统筹地区内实行垂直管理。随着社会保险统筹层次的提高，逐步实现经办机构的市级、自治区级垂直管理。实现自治区级垂直管理后，自治区社保局除经办重点单位、行业的社会保险业务外，还主要负责组织规划、基金结算和稽核监督等宏观管理以及对市县的指导。市级社保局除经办本级重点单位、行业的社会保险业务外，还要负责所辖县（市）重要业务的复核、审批、基金结算、稽核监督等管理以及对所辖县的指导。县级社保局则主要负责前台操作，直接向参保对象提供服务。社会保险经办服务网点则提供参保单位和参保个人的社会保险业务经办和服务，对市、县社保局起到辅助和补充作用。

3．科学设置内设机构。内设机构的设置应坚持分工明确、权责一致的原则，从“指导、经办、管理、服务、监督”五个层面以及“五险合一”业务经办管理模式，按照业务流程进行设置。可设置办公室、综合财务、信息技术、档案管理、社会化管理、社会保险登记、基金征缴、待遇审核、待遇支付、稽核监督、个人权益记录管理等11个部门。结合各险种待遇业务的特殊性和专业性，还可考虑按险种设立待遇审核和待遇支付部门。

4．合理配备工作人员。按服务人群和服务量配备各级社保局的工作人员。目前国际的通行做法是按照人均险种管理幅度配备管理人员，最高标准是按照1∶5000的比例计算。国内一些省市在这方面也作了有益的探索。如北京市的区县经办机构按略高于1∶5000的标准配备。四川省成都市市级经办机构按1∶10000的标准配备，区县按1∶4000的标准配备。新疆的乌鲁木齐、克拉玛依两市按1∶7000的比例配备，其他市州按1∶2300的比例配备，每3年核定一次标准。参考外省及其他标准，广西的自治区本级、市、县社保局可按7000、5000、3000人次的比例配备工作人员。

（二）制定统一的业务经办规程

为规范经办管理服务工作，自治区社保局已按险种制定了全区统一的养老保险、医疗保险、失业保险业务经办规程，应在此基础上进一步整合和完善，按统一登记、统一申报、统一基数、统一征缴、统一支付、统一稽核、统一信息系统的经办管理模式，制定广西统一的“五险合一”经办业务规程和经办服务标准。

（三）加快信息化建设，为“五险合一”经办管理服务提供技术支撑

一是要加快全区数据大集中信息系统的开发和推广应用。与此同时，建立全区“五险合一”的非实时大集中数据库，大力开展数据整理和应用工作，支持全区异地业务经办、基金非实时监管、信息查询和决策分析。通过技术倒逼和技术引领作用，促使各市县加快应用数据大集中系统步伐。二是要按全区金保工程建设的规范和标准，加大对已实施市级数据集中的地区进行指导，为与全区数据大集中系统的对接作好技术准备。三是适时对已实施市级集中的数据进行整合，实现全区“五险合一”乃至城乡居民社会保险数据的实时大集中，全面支持社会保险业务经办、公共服务、基金实时监管和宏观决策功能。

经办模式 篇7

对河南省洛阳市、新乡市,广东省广州市番禺区、花都区,福建省晋江市,江苏省江阴市在内的六个地区进行实地调研,了解国内商业医疗保险参与新农合经办管理的模式、人员配备和运行成本等情况。进一步对国内、外社会医疗保险委托商业保险经办管理模式进行对比和研究,分别从管理模式、管理费用的构成、管理费用支付计算标准和人均管理比例几个方面对国内外的实践经验进行对比,并提出相应的政策建议。

1 国内新农合委托经办管理分析

1.1 管理模式

委托管理模式是政府购买商业保险机构经办服务的模式。在新农合管理工作中,政府部门负责医疗方案制定、组织协调和筹集资金,委托商业保险机构承担合作医疗基金的日常管理和审核支付等工作。保险公司的管理费用全部由财政支持,不从合作医疗基金中提取,基金结余后全部滚存转入下年度统筹使用,亏损由政府财政承担。

1.2 管理的费用构成分析

国内新农合委托经办管理的经办成本可以分为固定成本和变动成本两部分。固定成本包括:(1)人力成本,即政府约定的新农合服务人员的人力成本;(2)日常办公成本,即含日常办公场地、水电、交通工具、办公用品、专业培训、总结会议等;(3)系统维护成本,即日常网络维护、设备更新、软件维护等。变动成本是指每经办1件业务所消耗的人力、材料等成本测算。

通过调研,我们发现管理费用中人力成本所占的比例较低,如广州市番禺区,2011年政府支付保险公司的管理费用是355万,其中政府与保险公司约定的农合服务人员的人力成本只能维持在4万元左右。

1.3 管理费用支付标准分析

引入商保管理的试点地区,大多经济条件较好,政府有能力支付一定的管理费用。目前管理费的核算方式大体有三种模式,一是按一定比例从筹资金额中提取,如河南省洛阳市,这种方式的优点是核算简单,缺点是新农合筹资标准受政策影响较大,不能合理地反映保险公司的实际工作量;二是按保险公司处理业务件数核算,这种方式的优点是能客观反应出保险公司的实际工作量,缺点是核算过程较为繁琐;三是由保险公司向政府上报管理成本预算,双方协商确定管理费金额,如广州市番禺区,这种方式的优点是能较直接反映出保险公司投入的管理成本,缺点是政府不易监管。

本文在调研6个地区后得到政府支付的保险公司管理经办费用情况如表1,管理费用标准最低的为洛阳,平均每个参合农民1.1元,管理费用占筹资总额的比例为0.48%;最高为番禺,平均每个参合农民5.7～6.7元,管理费用占筹资总额的比例为1.75%。

1.4 管理机构人均管理参保人员

如表1所示,各地新农合管理经办机构管理人数与参保人数比例多数保持在1∶11000～1∶17000(人/人)之间,而河南省新乡地区的管理比例较高,超过了1∶30000(人/人)。

2 国外政府购买医疗保险经办服务的管理经验

2.1 国外政府购买经办服务的管理模式

国外于20世纪90年代开始推行商业保险参与医疗保险的经办管理,积累了丰富的经营理念和管理经验。

美国的社会医疗保险组织Medicare委托了商业保险公司——健康维持组织(Health Management Organization,HMO)代为管理,受保人加入HMO体系后,Medicare将每个月必须支付受保人的金额交给HMO代为管理[3]。澳大利亚政府委托澳大利亚健康保险委员会为法定的经办管理机构,主要与澳大利亚健康与老年部等中央政府部委合作,协助完成联邦政府的健康政策目标。健康保险委员会与委托其开展业务的中央部门签订委托服务协议,从中获得办公经费[4]。英国医疗保障体系以筹资与服务一体化管理的国民健康服务体系(NHS)为主,商业医疗保险为辅。全国152个按地区设置的初级卫生保健基金(Primary Care Trust,PCT)掌握着80%的经费,是国民健康服务体系的核心。2007年英国政府认定14家商业医疗保险公司为PCT提供管理服务。根据认定资质的不同,商业保险公司承担的业务和分成的模式也不同。英国政府经考核后确认,引入商业保险后病人等候时间明显缩短,患者的就医选择权得到保证,PCT的管理能力明显增强,改革取得了初步成效[5]。

2.2 医疗保险经办机构管理费用构成分析

国外经办机构管理费用列支项目一般主要包括:员工成本、办公费用和培训咨询费用三部分:(1)员工成本包括:员工薪水、员工社会保险费和福利。(2)办公费用主要包括:办公室支出、办公设备购置费、房屋维护费用、差旅费、车辆维护费用、硬软件等信息技术成本、税务核对信件邮资等待遇支付成本、银行服务收费及其他支出。(3)培训咨询费用:培训费用包括对员工的培训和对参保人的政策宣传;咨询费用主要用于专家评估和建议、目录制定等。

在费用构成比例方面,员工成本约占经办机构管理费用的50%左右,如澳大利亚健康保险委员会雇员薪水和福利占管理经费的52%。办公费用在总管理费用中所占比重次于员工成本,一般在40%左右。如澳大利亚办公费用占总管理费用48%[4]。

2.3 管理费用支付标准分析

(1)关于管理费占总支出的比重

大多数国家医疗保险经办机构管理费用约占总支出2%-4%左右。按照2003年财政年度的数据统计资料,挪威管理费用占总支出2.75%;澳大利亚2.87%;芬兰6.3%;瑞典2.8%;奥地利3%;法国4%。

(2)管理费占总收入(保费收入)的比重

有些国家在缴费环节就规定了医疗保险经办机构的管理费用占总收入的比重,并以法律或政策形式给予明确。如印度规定,参保人除缴纳保险费外,还要另外缴纳一定比例的管理费和检查费。管理费的标准为缴费总额的1.10%,检查费标准为缴费工资的0.18%。

(3)参保人员每年人均管理成本(元/年/人)

参保人人均管理成本指标注重从客户的角度衡量管理成本,该指标多见于国外商业保险机构绩效评估。

2.4 管理机构人均管理参保人员

各国医疗保险经办机构管理人数与参保人数比例一般不超过1:5000,多数保持在1:2000～3000之间。

3 国内外比较及建议

(1)委托商业保险公司参与经办管理是保障基本医疗制度的重要手段。目前,国内委托商业保险公司承担的新农合业务主要包括医疗费用审核报销、医疗机构的医疗行为管控、参保人员健康管理、基金运行预警分析等方面。但是,相比国外商业保险委托管理,国内对商业保险公司的监管普遍缺乏经验,如对商业保险公司的资质要求、管理责任、服务收费、退出衔接办法等问题,目前在各地实践中仍未总结提炼形成有效模式。建议有关部门总结各地经验,明确各类委托业务的操作流程规范,既有利于在各地进行推广,也有利于相关政府部门的监督。

(2)与世界上的发达国家相比,我国新农合筹资水平较低,政府能够支付保险公司的管理费用有限。我国新农合的管理费用占总支出的比重属于中低水平,还存在上调的空间。但是,考虑到各地信息化技术的进步和支付方式改革两个不确定因素,同样的病例审核任务在今后的工作量和需要的人员变化可能较大,预计几年后委托商保公司监管所需的人员和相关费用都将明显下降。因此,各地在委托商保公司经办管理中对人员和费用的确定应根据实际情况做相应调整。

(3)与发达国家相比,我国目前人均参保管理人员的比例过低,特别是病案审核人员、驻院代表等的比例有限,大部分地区不能实现对病案和费用信息的逐一审核和追踪管理,这对持续提高医疗服务质量,加强基金监管水平较为不利。

(4)无论是国外还是国内,医疗保险经办机构管理费用标准与基金规模和参保人数之间存在着内在的普遍联系。但两者的比例关系不能通过公式严格计算得出,而需要再长期实践运行的过程中不断调整适应,最终达成适合于本地区实际,并能使政府与经办机构都认同的管理费用计算标准。

参考文献

[1]张楠,张研.保险业在新型农村合作医疗领域中的实践[J].保险研究.2006,11:48-49.

[2]林枫,吴宝林,社会保险经办引入商业保险可行性分析[J],中国卫生经济,2011.30(6):10-12.

[3]杨超.积极发挥商业保险的补充作用加快构建完善的社会保障体系[J].保险实践与探索.2009,4:40-101.

[4]劳动和社会保障部社会保险研究所,国外医疗保险经办机构管理费用研究分析[R],2005.8.

经办模式 篇8

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

通过查阅2011年浙江省统计年鉴和2011年浙江省新农合年度统计报表,将浙江省31个县(市、区)按照新农合经办模式分为三类,收集和整理三类模式下实施不同种类门诊和住院支付方式的县(市、区)的医疗费用相关信息。

1.2 研究方法

通过文献研究和焦点人物访谈获取国家及浙江新农合经办模式、新农合支付方式典型模式、浙江省31个县(市、区)新农合工作的运行情况及新农合支付方式实施相关政策文件及运行现状等情况。在文献研究和专家小组讨论的基础上,确定针对新农合支付方式改革对医疗费用控制效果指标。具体包括门诊医疗总费用增长率、门诊次均费用增长率、门诊实际补偿比、住院医疗总费用增长率、住院次均费用增长率和住院实际补偿比。运用秩和比法和TOPSIS法对三种新农合经办模式下实施不同种类门诊和住院支付方式的县(市、区)对医疗费用控制综合效果进行排序。秩和比法(RSR)是在一个矩阵中,通过秩转换,获得无量纲的统计量RSR,以RSR值对评价对象的优劣进行排序或分档的方法。TOPSIS法是依据有限个评价对象与理想化目标相似性进行排序的方法,是系统工程中多目标决策分析的一种常用方法,被广泛应用于经济效益分析、卫生决策、卫生事业管理方案确定等多个领域[3]。

2 结果

2.1 基本情况分析

2011年浙江省31个县(市、区)中,实施卫生部门主管并经办的有21个县(市、区)、人力社保部门主管并经办有7个县(市、区)和政府主管商业保险机构经办有3个县(市、区)。21个实施卫生部门主管并经办的县(市、区)中,选择的门诊医疗费用支付方式包括总额预付制、次均费用限额、按服务项目付费以及总额预付制加次均费用的混合支付方式4种,选择的住院医疗费用支付方式有总额预付制、按病种付费、次均费用限额、总额预付制和次均费用混合支付方式、按病种付费和次均费用限额混合支付方式以及按服务项目付费6种。7个实施人力社保部门主管并经办有县(市、区)中,选择的门诊医疗费用支付方式包括总额预付制、次均费用限额和按服务项目付费3种,选择的住院医疗费用支付方式有总额预付制、按病种付费、次均费用限额以及总额预付制和按病种付费混合支付方式4种。3个实施政府主管商业保险机构经办有县(市、区)中,选择的门诊医疗费用支付方式包括总额预付制和按服务项目付费2种,选择的住院医疗费用支付方式有总额预付制、按病种付费以及按病种付费和次均费用限额混合支付方式3种,见表1。

2.2 卫生部门主管并经办管理模式下支付方式改革对医疗费用控制效果的评价

卫生部门主管并经办模式下,4种门诊医疗费用支付方式对医疗费用控制效果最优的为次均费用限额方式,其RSR值为0.833 3,相对接近程度为0.842 3,见表2。6种住院医疗费用支付方式对医疗费用控制效果最优的为按病种付费和次均费用限额混合支付方式,其RSR值为0.777 8,相对接近程度为0.688 0,见表3。

2.3 人力社保部门主管并经办模式下支付方式改革对医疗费用控制效果的评价

人力社保部门主管并经办模式下,3 种门诊医疗费用支付方式对医疗费用控制效果最优的为次均费用限额方式,其RSR值为0.888 9,相对接近程度为0.568 7,见表4。4种住院医疗费用支付方式对医疗费用控制效果最优的为总额预付制和按病种付费混合支付方式,其RSR值为0.833 3,相对接近程度为0.725 1,见表5。

2.4 政府主管商业保险机构经办模式下支付方式改革对医疗费用控制效果的评价

政府主管商业保险机构经办模式下,2 种门诊医疗费用支付方式对医疗费用控制效果最优的为总额预付制方式,其RSR值为0.833 3,相对接近程度为0.886 2,见表6。4种住院医疗费用支付方式对医疗费用控制效果最优的为总额预付制和按病种付费混合支付方式,其RSR值为0.888 9,相对接近程度为0.419 9,见表7。

*表7两种评价方法所得结果有所区别是因为原始指标数值比较接近。同时,秩和比法对多项评价指标进行平均排位,这种概念和思想与人们对事物的评价方式很一致,因此本研究选用了秩和比法的分析结果作为最终评价结果。

3 讨论与分析

3.1 卫生部门主管并经办管理模式下支付方式选择

该模式由各县(市、区)卫生行政部门通过新农合保障制度及适宜选择支付方式形成对医疗机构和医疗行为的激励和约束机制,是目前全国农村区域内新农合最主要的管理模式[4]。从本研究组前期理论分析中发现该模式门诊最优支付方式为按人头付费方式,其次为按服务单元付费方式[5]。 但由于在浙江省21个实施卫生部门主管并经办的县(市、区)中,没有县(市、区)实施按人头付费方式,从而使实证研究中次均费用限额(属于按服务单元付费)方式成为了该模式下对门诊医疗费用控制效果最优的支付方式,体现了该支付方式费用结算及操作简便,同时有利于卫生行政部门对医疗机构运行效率及服务质量的监管的优势。

按病种付费和次均费用限额的混合支付方式被理论分析和实证研究均证明为是对住院医疗费用控制效果最优的支付方式。究其原因与其既能有利于规范医疗服务流程、合理引导医疗服务行为以及控制医疗费用不合理的增长,同时又能结合目前按项目付费方式过渡期改变的实际情况有关。可以说这种支付方式均衡了卫生部门、医疗机构、医务人员和患者的多方利益诉求。

3.2 人力社保部门主管并经办模式下支付方式选择

该模式即在政府统一领导、新农合管理委员会指导协调下,利用劳保部门所属城镇职工及居民社会医疗保险经办机构已有及在农村扩展的业务管理网络,负责新农合基金及医疗费用的筹集、管理和结算[6]。实证研究发现该模式下门诊医疗费用最优为次均费用限额方式。这与本研究组前期理论分析发现,门诊适宜支付方式为总额预付制方式有所不同。究其原因是在支付方式改革过程中,浙江各地为了降低医疗费用加大开展预防保健工作力度。其中,实施次均费用限额的宁波市鄞州区农村全科医师队伍、首诊制和双向转诊机制建设情况较好,积极探索疾病“防治结合”的健康服务模式,从而大幅度降低了医疗费用。

总额预付制和按病种付费的混合支付方式被理论分析和实证研究均证明为是对住院医疗费用控制效果最优的支付方式。究其原因对住院医药费用的总额预付制实现了人力社保部门对新农合基金宏观管理和监督,又辅以专业技术服务流程清晰的住院常见病和多发病按病种付费的精细化管理,有利于医疗服务规范化建设和质量监管,同时又易于服务提供方接受管理和监督以及增强其主动控费意识。

3.3 政府主管商业保险机构经办模式下支付方式的选择

该模式由政府负责新农合政策方案的制定、发动宣传及筹资工作,卫生或劳保部门代表政府委托商业保险机构,全面或部分地负责新农合基金管理、审核支付、结算业务,其特点是建立“征、管、办”相分离的运行机制。总额预付制方式被理论分析和实证研究均证明为是对门诊医疗费用控制效果最优的支付方式。总额预付制和按病种付费的混合支付方式也被理论分析和实证研究证明为是对住院医疗费用控制效果最优的支付方式。这两种支付方式可以说既兼顾了政府的战略利益,和卫生部门及下属医疗机构的相关利益,又有利于商业保险机构充分发挥其专业的技术优势。

参考文献

[1]汪长如,叶宜德.新型农村合作医疗管理模式与经办机构研究[J].中国农村卫生事业管理,2007,27(7):491-492.

[2]纪京平,张毅.区域新型农村合作医疗综合付费改革模式探讨[J].中国卫生经济,2012,31(5):50-51.

[3]陈定湾,沈清,吴燕萍,等.基于利益相关者理论的新型农村合作医疗评价指标体系构建[J].中国农村卫生事业管理,2010,30(10):808-810.

[4]霍振国,张晓,刘蓉.新型农村合作医疗三种管理模式的对比分析[J].中国卫生经济,2007,26(12):25-26.

[5]苏晓培,王小合,顾亚明,等.新型农村合作医疗三种管理模式适宜支付方式选择研究[J].中国卫生经济,2013,32(5):65-68.

经办模式 篇9

关键词：经办能力,标准,机制,创新

医保经办机构是落实医疗保险政策、服务参保对象、提升医保质量的组织载体。淄博市各级医保经办机构围绕发挥医保资金最大使用效率,在加强定点管理、医疗监管中提升经办能力和效率,促进了定点管理规范化、医疗监管科学化、信息网络现代化和队伍建设专业化。

1 建立标准,完善机制,实现定点管理规范化

建立健全定点单位标准,不断完善四个管理机制。

1.1 建立“三定”管理标准。

市政府转发了市人社局、卫生局等部门制定的医疗保险定点药店、定点医院、定点门诊等三个医疗保险定点单位管理办法,详细规定了定点的准入条件、设置要求、管理内容等。如对定点药店的准入条件中明确规定,禁止定点药店经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品和医疗器械等非药品。这些标准的设定为加强定点管理奠定了基础。

1.2 完善定点医院分级管理机制。

对定点医院(包括定点门诊)实行AAA、AA、A三个等级管理,根据人均医疗费用、服务设施、住院人次、参保人评价、举报投诉查处等因素综合确定定点医院等级,每年考评一次,实行动态管理。对获得AAA、AA级的定点单位,实行年度费用指标及时下达、周转金提前足额拨付等优惠政策,采取定点单位自我监管为主和经办机构抽检相结合的监管方式;对信用等级低的A级定点单位,作为重点监管对象,长期跟踪稽核,督促定点单位制定有效措施,提高医疗服务质量。2011年评出AAA、AA、A级定点医疗机构分别为3家、6家、168家。在AAA级评定比例有限制的情况下,A级在减少,AA级在增加,呈现出争创AAA、AA级定点医院的可喜局面。

1.3 建立定点药店招投标机制。

在全市范围内推行定点药店统一招标确认,通过制定准入标准,公开招投标过程,废除了行政审批的定点模式,建立起了公平、科学的定点单位准入退出竞争机制。招投标机制于2008年建立,目前已有214家药店通过这一机制成为医保定点药店。更重要的是,公开招投标准入机制增强了定点药店的自我约束意识,把定点准入置于社会公开监督之下,促进了定点药店的规范服务。2012年通过8次随机抽查和2次普查,定点药店普遍做到“三无”:无违规经营保健品、化妆品等非药品的;无24小时服务不落实的;无坐诊药师不到位的。

1.4 引进谈判机制。

在制定医疗保险服务协议过程中,同步引进谈判机制,根据不同级别、不同类别定点医疗机构的具体情况,就诊断符合率、大型设备检查阳性率、入出院指征、患者满意度等11项质量控制指标,医保总额控制指标及门诊次均费用、住院次均费用、药占比等12项费用控制指标,与定点医疗机构进行谈判,在此基础上完善医疗保险协议内容,明确双方各自应有的权利和应承担的义务,确保定点机构正确理解、诚信履约。

1.5 建立医疗保险约谈机制。

对于在定点医疗机构监管中发现的违约苗头,及时约谈相关负责人,通报违规情况,共同分析原因,帮助查找问题症结,并提出相应的管理对策。2011-2012年先后约谈定点医院负责人56名,起到了警示和诫免作用,使这些医院很快克服了存在的问题,并健全了相应的管理制度,把问题消灭在萌芽状态。

2 创新思路、完善措施,实现医疗监管的科学化

在医疗监管上,立足区县医保经办机构、定点单位和参保人三个层面,强化四项措施。

2.1 推行医保协管员模式。

2011年以来,先后从应届医学院校大学毕业生中招聘医保协管员22名,派驻到全市三级医院和部分二级医院,开展医疗保险宣传,为参保人就医提供指导,对住院病人情况进行核查,有效发挥了“关口前移、预防为主”的作用。同时,建立医保协管员定期岗位轮换和业务培训制度,预防人情关,提升监管能力。到2012年末,医保协管员阻止冒名住院、核查串换收费、搭车开药、超量带药等医疗违规120余例。

2.2 加大查处力度。

市区(县)两级医保经办机构都设立了专门的机构,建立了40余人的专职稽核队伍,采取定期与不定期、定点与不定点、直接查处与有报必查相结合等多种方式,加大监督检查和教育处罚力度。同时,实行黑名单制度,与定点单位资质、考核金兑付、信用等级管理相结合。2011-2012年,有30家次两定机构被通报批评,200余家次定点机构被限期整改,3家定点机构被取消定点资格,5家定点机构被列入黑名单。

2.3 强化社会监督。

建立有奖举报制度,在各定点单位摆设警示牌,发放明白纸,充分发挥社会舆论监督的积极因素。近年来,共受理医疗保险投诉200余例,查处违规案例120余例,涉及定点单位百余家。

3 完善网络、提高效率,实现信息网络的现代化

医疗保险信息网络建设与制度设计、政策完善、工作开展同步推进。

3.1 完善网络系统,加快应用推广。

近几年投入近千万元用于网络开发和应用。积极推进网络下延,2008年,把医保网络延伸到全部88个街道(乡镇)劳动保障服务中心和218处社区登记点,全市所有定点医院全部实行联网管理,医保经办机构对定点医疗机构的监管、对账、结算和拨付,均通过医保网络系统进行。2011年,参与全省异地就医结算网络平台建设,及时出台本市参保人到济南市部分省级医院就医联网结算办法;与省城及省内部分地市级医院建立异地就医协作制度,截至目前,异地联网结算医院达19家,2011年以来办理转诊8863人,其中住院8715人。

3.2 为参保人提供便捷高效的医疗服务。

随着医保网络的建立和应用,自2007年起,参保人可持卡在全市任意一家定点医疗机构就医购药,住院医疗费用即时报销;为配合慢性病进社区工作,在所有门诊慢性病协议服务单位安装联网软件,实现联网即时结算、审核和实时监控,节省了经办力量,缩短了报销周期,减轻了参保人资金垫付压力,也提升了协议服务单位为参保人服务的积极性。

3.3 全面实现网上实时监控。

利用医保网络进行医疗结算数据分析,确定医疗服务监管的重点单位、重点科室和重点人,查处定点医疗机构套取医保基金、损害参保人利益的违规行为,提高了针对性和时效性;为解决门诊统筹监管难的问题,开发购销存软件,抓住门诊药品购、销、存三个环节,对定点门诊实施有效监管,规范了签约定点的医疗服务行为。门诊服务违规案件占门诊总量的比例由2010年的6%下降到2012年的1%以下。

4 提升素质、规范服务,实现医保队伍的专业化

做好医保经办工作关键在人。全市各级医保经办机构立足实际、突出特色,全面加强机构队伍建设,管理服务能力不断提升。

4.1 努力提高工作人员的综合素质。

认真做好干部队伍学习培训工作,抓住承担门诊统筹、付费方式改革等多项国家课题项目的有利契机,组织开展政策和工作调研,历经半年完成的职工门诊统筹课题报告,获得人社部专家一致好评;近两年有20多篇论文在中国医疗保险研究会和省社保局组织的论文评选中获奖。开展“窗口服务明星”、“岗位明星”评选活动,激发干部职工立足岗位,扎实工作,勇于奉献的工作热情,2010-2012年,全市各级经办机构评出窗口服务明星62名、岗位明星18名,极大地提升了队伍的正能量;举办全市医保系统太极拳、太极剑比赛,倡导体会太极拳立身中正、舍己从人、和谐自然的深刻内涵,提高单位的凝聚力和向心力。

4.2 大力开展医保内控机制建设。

一是统一经办流程,明确科室职责,实行岗位职责AB角分工,完善科室考核办法,明确工作人员岗位目标。如稽核科共有9项职责,其中规定在接到举报当日必须进行现场稽查,并写出稽核报告,次日向举报人反馈稽核结果。2011-2012年接到的100余起举报案件,均在当天完成现场稽查,既维护了基金安全,又羸得举报人的好评和信赖。二是实行科室定期轮岗制,科长3年一轮换。对全市医保业务权限进行排查,按照岗位设置规范业务使用权限,严控网络系统风险。三是推行柜员制经办服务,实行服务大厅科长轮班制,确保窗口服务质量。参保单位和参保人员对大厅服务的满意率连续3年达到100%。四是实行首问负责制、限时办结制。全市经办系统没有发生推诿服务对象的,没有拖延办理的。

4.3 狠抓政风行风建设。

制定单位党风廉政建设责任目标,与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核,并结合科室业务风险点,进行目标分解,做到层层落实,责任到人,强化干部职工的廉政勤政意识;在全市经办机构开展“推行文明用语”、“公开承诺”等活动,对照精神文明窗口标准,认真开展政风行风建设民主评议,每年组织问卷调查、走访座谈、明察暗访,提高了经办机构的责任意识和服务意识。以2010—2012年为例,全市经办系统平均每年征缴医疗保险费19.6亿元,涉及参保单位15503家;平均每年向699家定点医疗机构、311家零售药店支付医药费用19.2亿元,平均每年结算医疗费用达1123万人次,平均每年查处违规案件50余件,医保经办机构没有发生一起差错,没有发生一起违规、舞弊案件,维护了基金安全,在社会上树立起“一心为民、两袖清风”的良好形象。

参考文献

[1]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)[Z].2012.

[2]人力资源和社会保障部.关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知(人社部发[2009]159号)[Z.2009.

[3]人力资源和社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见(人社部发[2011]63号)Z].2011.

用法治思维审视经办管理 篇10

建立法治医保经办管理体系,是依法治国大势和医保经办管理现实状况相结合的迫切要求。医疗保险领域长期存在的立法滞后,导致经办管理的法治化建设先天不足,尽管社会保险法中设立了基本医疗保险专章,但至今未能出台相关的实施条例,导致具体规定难以付诸实施。加快立法进程、实现有法可依势在必行,这是增强依法经办迫切性的理由之一。

由于立法滞后,行政思维长期主导着经办管理,导致不规范行为严重存在。例如,医保信息系统建设各自为阵,自我封闭运行;经办管理基础数据五花八门,对接困难;经办流程自成体系,规范化缺失;经办管理效率与质量标准化缺失,等等,无不与行政思维主导下的以言代法、长官意志相关联。笔者无意否定行政思维或行政决策,在法治长期缺失的情况下,依靠行政思维和行政决策办事,实属不得已而为之。但与法治思维相比,行政思维的随意性、多变性和地域、时空的局限性是显而易见的。强化法治思维理念,尽快走上依法治理轨道,是政府在医保经办管理上亟待补上的一堂必修课,也是增强依法经办迫切性的又一个重要理由。

建立法治医保经办管理体系,顶层设计和基层积极性需有机结合。一方面,顶层设计的滞后状态亟待尽快改变,建立全国统一的经办管理规范,归根到底还得靠国家统一的法律法规,这是地方难以为之的;另一方面,地方可以结合本地经办管理实践,审视经办管理中长期存在的实际问题,为顶层设计献计献策,认真学习领会已有的法律规定,不断增强法治思维理念,为下一步贯彻实施顶层设计方案奠定思想根基。

经办模式 篇11

[关键词]养老保险；经办机构；内部控制

一、县级企业养老保险经办机构及内部控制概述

企業养老保险经办机构，是指从事企业养老保险管理和服务的职能机构。县级经办机构在各地名称不一，业务范围大体相同，分工有所区别，总体上呈现人员少、业务量大的特点。内部控制是指养老保险经办机构从事管理过程中对工作人员及业务行为进行规范、约束、控制措施的总称。县级社保中养老保险基金数额最大、受益人多，为维护养老保险基金安全，保护参保职工的合法权益，加强养老保险经办机构内部控制制度建设具有十分重要的现实意义。

二、县级养老保险经办机构内部控制存在的主要问题

1、业务运行内部控制工作中存在的问题

（1）业务操作程序不严格。一些关键岗位和工作环节不设复核，权利缺乏制约。例如缴费核定环节，经办人直接审查参保单位填报的缴费申报表确定应缴费数额，没有设置复核环节；养老金计发及待遇支付环节，也没有设置业务复核环节，财务环节虽有复核，但大多只是数字汇总审核，无法牵制。类似业务在县级所在地区养老保险经办机构中较普遍存在，操作程序不严格，制度执行上大打折扣。

（2）业务资料管理不规范。日常业务经办的表格等资料缺少相关人员签名盖章，存在留存不全、整理不及时、分类混乱的现象，不能做到单独立卷、编制目录清单、分类保管，检索、查阅困难。基础资料管理的不规范制约着内部控制工作的顺利开展。

（3）信息系统建设难以适应内部控制要求。县级经办机构计算机系统管理滞后，缺乏计算机专业管理人才，缺少防范相关人员擅自修改数据的手段和措施，可复核性和可追溯性差，系统管理人员和操作人员兼任、混岗现象严重，难以有效监控。

2、财务会计内部控制工作中存在的问题

（1）财务和业务部门之间。财务与业务部门运行配合不协调，衔接不紧。如有的县养老保险经办机构财务数据与业务数据不一致，出现基金征收财务数字与业务数字对不上的现象，导致年终基金预决算时审核不过关，出现人为调整的问题。

（2）经办机构与财政之间。财政专户的管理经办机构与财政部门对帐制度难以落实，往往出现“财政专户、财政专管”的现象，养老保险基金的保值增值基本上由财政部门来落实，经办机构在基金管理上处于被动状态。

三、养老保险经办机构内部控制问题原因分析

1、内部控制意识薄弱。对内部控制理解和认识上有偏差，理解肤浅，以规章制度代替内部控制制度。没有认识到内部控制既能防范和化解工作中的风险，又能保护参保人员的权益，维护社会保险基金的安全，也是对工作人员的保护。内部控制制度建设和管理松懈，没有形成领导重视、齐抓共管的局面，致使养老保险业务运行中潜伏着很大的风险隐患。

2、业务管理模式不合理。部分县市将养老保险收支业务分离后，社会保险费实行一票征收，从制度设计上很完美，但在实际执行中却不理想，收支业务分别由两个独立的保险经办机构承担，业务上衔接不紧，各干各的，交叉业务相互扯皮，财务上机构重合却又不够统一，上下级经办机构职能不对应，沟通不畅。经办业务采用专管员模式，权利过分集中，业务环节之间制约性差。

3、岗位设置不科学。由于县级养老保险经办机构人员少，一个岗位常包揽风险业务全部过程。比如待遇发放业务环节中，如果待遇计发和存折开户业务由同一经办人完成全部工作就有风险隐患，存在通过多计发养老金或虚开存折的方式套取养老金的可能。

4、制度执行不严，缺乏有效监督。现实中有章不循或领导和关键岗位人员串通违规的现象时有发生，遇到问题强调人员少事情多，调动不了工作积极性等客观原因，使内部控制制度流于形式，失去了严肃性和威慑力。县级养老保险经办机构大多没有指定或建立专门的内部监督机构。内部监督工作得不到应有的重视和支持，致使风险隐患更加严重。

四、完善县级企业养老保险经办机构内部控制的措施

（一）建立内部控制的组织结构

县级养老保险经办机构大多人员少、业务量大，要根据自身特点合理设置内部控制的管理层次，建立决策管理、业务执行、监督反馈的组织结构或岗位。明确责任权限、业务职能、管理和监督控制关系，特别是要明确单位负责人对单位内部控制制度的建立健全和有效性负责，并直接参与内部控制的建设，保证内部控制建设的有效开展和实施。

（二）建立内部控制的工作机制

1、建立健全内部控制关键岗位责任制。养老保险经办机构应当建立健全内部控制关键岗位责任制，明确岗位职责及分工，确保不相容职位相分离、相互制约和相互监督。应当规定关键岗位的专业能力和职业道德要求，按照德才兼备的原则配备人员，定期实行内部关键岗位工作人员的轮岗制度等控制措施。

2、建立内部控制监督评估机制。应综合社会保障行政监督和财政、审计、纪检等外部监督职能加强对内控制度执行情况的考核测评。同时要按照适应性原则定期或不定期地对自己的内部控制系统进行评估，不断完善、改进和提高内部控制制度。

（三）加强养老保险经办业务运行控制

1、优化操作规程，调整管理模式。目前，县级养老保险经办机构在业务管理上大都采用专管员制，一名工作人员对口多个参保单位，一包到底地负责全部业务，权力高度集中。这种管理模式存在着一个人或一个部门的一两个人即可违规作弊的风险，不利于对业务运行进行有效的内部控制。经办机构应采用柜员制管理模式，参保对象可以随机到相应业务部门的服务窗口办理业务，推行“一站式”服务、“一条龙”办公。

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2、科学设置岗位，明确职责权限。养老保险经办机构要遵循“便民、快捷、高效”的思想，按照制衡性原则科学设置工作岗位，明确岗位工作职责，操作程序、工作标准、考核办法及具体要求。确定哪些岗位和职务是不相容的，使不相容岗位和职务之间能够相互监督，相互制约，形成有效的制衡机制。

3、加强资料整理，规范档案管理。目前，县级养老保险经办机构档案管理大多数都采取分散管理的方式，相关资料存放在业务部门，由业务人员直接管理，这样就有可能涂改、丢失、毁损，导致业务运行事后监督缺乏依据。加强养老保险档案资料管理要改变现行管理模式，经办机构要把部门、经办人员和档案分离，建立综合档案室，对档案资料集中立卷、实行统一管理。

（四）加强养老保险基金财务控制

1、加强财务会计核算控制。依据《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计核算制度》等法律法规进行会计核算，充分发挥会计的监督职能。严格会计核算流程和账务处理程序，真实、准确、完整反映养老保险基金财务状况。

2、加强岗位职责控制。按照不相容职务分离的原则设置会计岗位，明确各岗位的职责范围，形成相互制衡的机制。如出纳与会计岗位分离，出纳员不得兼任稽核、會计档案保管和收入、支出、费用、债权债务帐目的登录工作；业务经办和审查稽核岗位分离，基金支付经办人员不得兼任审核工作，账务处理、报表编制不得兼任复核工作等等。

3、加强会计电算化控制。县级养老保险经办机构财务电算化尚未全部普及，人员水平也参差不齐，加强会计电算化的应用既提高了人员素质又增加了内控监督手段，降低人为操纵因素，促进内部会计控制的有效实施。

4、加强实物资产控制。养老保险经办机构应加强票据、印章、财务档案等的管理与控制。如重要空白凭证和票据的保管和使用相分离，严禁一人保管基金收支所需的全部印章。

（五）加强养老保险信息系统控制

1、加强业务系统岗位控制。明确业务操作人员和系统维护人员的职责和使用权限，并建立相应的管理制度。通过计算机信息网络的监控功能对岗位操作进行监管，记录业务处理过程，保留操作痕迹，建立监控技术平台，进行宏观监控、风险监控。

2、加强系统数据管理。建立系统数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，定期对各项业务数据及操作日志进行检查，对发现的问题及时反馈和整改，发挥数据管理系统监督管理的作用，及时分析评估，提高内控效率。

作者简介

李晓远，男，1974年11月，汉族，籍贯：安徽肥西，单位：安徽省肥西县企业养老保险管理中心，学历：本科，职称：会计师经济师。

按经办特点确定保本微利内容 篇12

按照上述要求,“保本”的直接成本和间接成本主要包括:(1)办公场地租用;(2)专门人员聘用(如服务及医疗管理人员);(3)承保、缴费、医疗审核、调查(疑难案件及异地等)、理赔、增减人员或费用(保全)等基本运行管理费用;(4)信息系统建设费用,如结算接口、管理及智能审核系统、联合办公管理系统及其相关设备等;(5)后台(省级分公司及总部)支持和运行维护费用等。此外,根据很多地区社保部门的要求,承办该业务的保险公司还需提供基本医保与大病保险管理所需的:(1)医疗专家聘请费用;(2)政策宣传费用;(3)异地案件受理、查勘、理赔等费用;(4)健康管理等增值服务费用。仅考虑上述基本运营项目费用,其成本大概占总保费的3%-5%左右,其费用的差异主要体现在当地基本医疗保险管理水平(包括信息化管理程度、标准化建设、医疗管理等)、参保人员规模等。

“微利”主要指:扣除上述成本、相关责任准备金(已报案的、已发生未报案的等未了责任)及其大病保险风险调节基金等项目后,按结余费用的一定比例留存下来的利润。如有结余,各地一般执行的比例为1%以下。

但多数地区还是按照一定成本及利润打包,统算一定费用比例,付给经办机构。同时,对直接赔付给参保人的理赔费用,考虑到疾病风险变化和医疗费用自然上涨等因素,多设定了一定超赔线,超过一定比例后(如97%以上),另付给经办机构专门的赔付费用。