经办体系论文

经办体系论文（精选9篇）

经办体系论文 篇1

1 实施背景

长春市医保经办机构 (以下简称“长春医保”) 为化解经办管理服务能力不足的难题, 致力于整合信息资源、创建数据仓库、打造数字医保。通过深度利用数据资源, 使传统医保管理经办模式向智能医保服务体系转变, 依托网络科技, 实现医保业务远程经办、远程监督、远程服务、远程存储, 为参保单位和群众提供数字化、标准化、人性化的智能医保服务, 有效提升医保经办服务能力和医保基金管理水平。

2 主要做法

2.1 远程经办, 化解窗口矛盾

开通医保网上服务大厅, 为参保人及单位提供信息查询、网上申报等综合业务。研发医保掌上服务, 通过手机客户端, 将实名手机号码与单位、个人信息绑定后, 即可获取医保政策调整、缴费标准变化、家庭欠缴医保费等便民信息, 使参保人随时随地享受便捷服务。

为满足企事业单位网上经办需要, 长春医保在国内率先研发了网上申报系统, 融合了智能手机、网络传输和计算机软件三个系统, 通过网络传输办理医保业务所需资料的影像数据, 窗口后置, 工作人员在网上对单位上传数据进行审核, 实现单位人员新参保、停保、续保、缴费核定、打印缴费通知单的网上经办。取消以往大量办理手续、凭证、资料的复印, 通过影像资料的存储, 实现医保档案的数字化管理。在医保网上申报系统全面启动后, 同期开展医保档案数字化存储, 实行网上精准缴费, 医保缴费发票、参保制卡、个人账单的免费邮寄业务, 让参保单位足不出户即可办理医保各项申报业务。

2.2 智能医保, 实现沟通零距离

为畅通医保和参保人之间的有效沟通, 长春医保面向2万余户参保企业开设了18个网上经办QQ群, 答疑解惑、解决应用难题, 实现点对点指导。参保人员还可以通过医保自助服务一体机, 自助查询个人医保卡信息、消费记录、缴费记录、办理社保卡挂失等业务, 分流了窗口经办。同时, 开通人工服务热线, 采用国际领先IVR管理体系, 拥有4万余条标准医保知识库, 实现医保信息查询、问题咨询、24小时社保卡挂失和急诊登记等服务。

2.3 远程监控, 破解监管难题

2.3.1 实时影音监控系统, 防范违规行为。

为创造有序就医购药环境, 通过网络实时传输图像对全市定点零售药店、门诊开展监督。同时, 为防范定点医院违规行为, 开发了定点医疗机构住院处身份证识别登记系统, 通过身份证实名登记并与医保信息对比, 提高收治入院患者身份识别的精准度, 杜绝冒名住院、虚假住院情况的发生。

2.3.2 电子病历监控系统, 预防推诿行为。

利用电子病历, 将医疗机构涉及的工伤门诊、公务员门诊、门诊慢性病、中医特色门诊以及门诊特殊疾病的治疗过程纳入监控范围, 按照主诉、检查、病程、结果分析、治疗方案的顺序强制上传, 分析比对专家方案和费用明细;开发计算机总额控制数据模型, 利用模型由系统自动制定各定点医疗机构总额指标并对盈亏实行动态调整, 有效控制总额调控后出现的推诿患者、分解住院等问题, 确保群众顺利就医, 放心治疗。

2.3.3 数据审计稽核模型, 远程控制过度医疗。

通过探索十余年数据的运行规律, 依托人社部统计指标体系, 引入国际标准数据审计、挖掘工具, 整理业务数据模型, 对定点医疗机构、参保人员违规操作进行有效监督和干预, 加强基金收支监管力度, 减少基金流转各环节的运行风险, 打造公平、良性的医保基金运行“生态圈”。通过药品用量的干预系统, 对超量开药行为, 自动实现计算机封锁和医保拒付。通过建立医保数据库诊疗项目跟踪平台, 对医疗机构大型设备检查阳性率、诊疗项目医药费占比和诊疗项目使用次数进行宏观和微观的管理, 防止过度医疗。

2.3.4 建立服务质量记录系统。

窗口经办、监督管理进行到哪里, 监督制约措施就跟踪到哪里。通过稽核软件记录窗口经办数据信息, 每一次变更都有详细记录, 有效防止窗口职权滥用。在工作窗口配备摄像头, 让每一项业务办理、每一项卷宗收发、每一个经办人员都有摄像记录。配备移动摄录装置, 让每一次监督检查都有详细的影像记录。通过质量服务记录系统, 督促医保工作人员自觉注意自己的一言一行, 提升服务质量, 实现所有业务的“阳光经办”。

2.4 远程共享, 服务“一站式”

2.4.1 社保卡发放“一站式”。

长春医保从优化制卡流程入手, 借助公安数据联网的优势, 通过身份认证, 提升了制卡效率。精确的公安身份数据信息提高了社保卡制发的准确性和安全性, 有效地杜绝住院逃费补卡、不法人员冒名制卡套取个人账户基金等损害参保人及定点医疗机构切身利益的行为。同时, 通过与公安、银行的数据链接资源共享, 缩短了制发周期, 使丢失、损坏、变更的周期缩短为1.5分钟即时取卡, “一站式”办结的方式提高了效率, 群众对窗口满意度大幅提升。

2.4.2 费用报销“一站式”。

为减化零散人员往返送材料取支票的繁琐环节, 在办理费用核报的同时办理一张银行卡, 核报结束费用直接划入银行账户, 真正实现来一次就能办结的目标。同时还开展了业务短信提醒功能, 向窗口提供手机号码, 网络会将业务办理所需材料发送到手机。

2.4.3 业务审批、医生诊断、门诊或住院治疗“一站式”。

将门诊慢病的审核、确认及审批等工作, 下沉到中日联谊医院体检中心进行办理, 开展门诊慢性病的“一站式”服务;通过异地联网, 将异地工伤待遇审批下沉至当地, 免去工伤患者审批奔波之苦, 为外地工伤患者组建了“党员自愿者”服务队, 深入长春铁路局沿线, 为广大铁路系统工伤患者提供上门审批服务。针对本地工伤人员行动不便的情况, 开展送服务到定点医疗机构行动, 将工伤复发审批送到患者身边。为减轻参保生育人员负担, 医保局将生育审批下放定点医院, 参保人到定点医疗机构检查的同时便可以进行围产保健及生育住院两项待遇的审批, 每年惠及近万名孕产妇。

2.5 整合资源, 推进数字化进程

2.5.1 建立医保网络运行数据仓库, 实现远程数据交互处理及备份。基于数据安全及应用, 依托吉林银行数据中心, 建设标准化机房, 实现医保运行数据的数字化管理。医保数字机房包括三部分:一为核心数据仓库, 设置在经济开发区, 由八台小型机组保证核心生产, 机组运行每日处理近10万笔参保用户在医院、药店发生的处方、明细和交易、以及医保系统的各项业务经办。二为“小容灾”机房, 设置在医保局, 由四台小型机组组成, 与核心机房同步运行, 确保数据安全, 万无一失, 一旦核心机房发生异常, 小容灾机组同样能确保医保系统的安全运行。三是灾备中心, 异地同步存储医保运行数据, 现已存储14年的医保处方、明细和交易数据达14亿笔。

2.5.2 创建医保档案数字化管理系统, 实现业务经办与档案管理的同步运行。为改变传统档案保管方式, 长春医保研发了“SEAS档案管理系统”, 实现纸质档案与电子档案平台对接, 从预归档到档案管理和利用都进行实时对接, 提高了档案整理、存放和查询的便捷性。随着医保远程经办的开展, 参保单位上传档案数字图像的同时, 医保的档案管理系统相应自动完成对数字档案的整理、归类和存储, 让平均每天上万份业务档案、票据信息、结算支付数据资料都能实现数字化存储。同时, 建设现代化档案管理库房, 从场地、设备、网络、安全、人员管理等方面进行专业化设置, 保证数字化档案之外纸质档案的完整、安全。并将进一步开发电子档案平台各项功能, 让档案管理在实现数字化存储后, 进一步实现远程调取及查阅功能。

3 建设成效

3.1 参保单位业务办理无时空限制

自2014年以来, 长春医保网上审核取代窗口审核后, 各单位的经办人通过网络服务大厅更改数据, 即可完成年审工作。这一举措, 每年可减少参保单位往返医保业务办理达60余万次, 减少各种资料复印纸张每月达200余万张, 使企事业单位、社区、学校的医保管理人员办理医保变更业务实现了网上“一键式”办结, 提高了办事效率, 赢得参保单位的普遍欢迎。

3.2 参保人近距离、短时间享受智能服务

长春市各社区医保协理员通过居民网上申报系统即可完成全市245.8万居民的参保登记。同时, 利用医保网上营业厅、热点问题反馈、智能搜索、在线解答等服务功能, 便可对参保居民所有问题给予解答。目前, 医保网上服务已覆盖在职职工、退休人员、工伤职工、灵活就业人员等七大类共646.4万参保人员, 让参保人员可以不受时空限制进行政策咨询、信息查询、业务办理。面向全市参保群众的医保呼叫服务中心, 日均接听电话达4000余个, 接通率达到99.7%。截至目前, 医保服务热线累计接听电话420万余个, 解决来自企业和个人的医保业务问题305.8万件, 分流近一半的经办业务量, 缓解了窗口排队压力, 为参保人和参保单位开启了方便之门。

3.3 经办管理走上数字化轨道

长春医保的运行管理系统在多年探索实践中, 逐步形成了以业务、财务系统为核心, 以14个综合服务平台为辅助的信息系统综合体系, 囊括了职工医疗保险、工伤保险、生育保险和居民医疗保险的全部内容, 实现了从参保、变更、缴费、监督, 到就医、结算、管理所有业务流程的无缝衔接和自动化, 同时完善了网络安全体系和相关的服务体系, 为各类参保职工、居民提供方便、快捷、高效、优质的服务。通过网络信息系统的平稳运行, 把医保局、1500余家定点医疗机构、300余社区服务站、600余所大中小学校、2万户参保单位紧密地联系在一起, 形成完整的业务经办、监督、管理的业务流和数据流, 使核心业务系统与应用业务平台在互补中实现高效运转, 在互动中提供优质快捷服务。

3.4 基金安全得到保障

通过内外监控机制, 彻底改变依靠人力监督的传统模式, 使医药监督管理从人治到机制、从“以罚代管”到“以防为主”, 取得了从“点”上发现问题, 从“面”上解决问题的监督辐射效果。三年来, 通过医药监督管理机制的转变, 有效净化了医保运行环境, 共稽核基数申报及不合理支付13000余例, 挽回基金损失2.6亿元, 使基金由平均亏损20%到平均结余15%, 有效保障了基金运行安全。

参考文献

[1]胡丹.破解经办难题, 赢得群众赞誉[N].中国劳动保障报, 2014-3-15 (6) .

丝瓜老板的致富经办人 篇2

农户院里的收获

欧云东是重庆市巫山县两坪乡人，高中毕业后赴贵阳参军。1997年，20岁的欧云东退伍后分配在一家磷肥厂当工人。由于企业效益不好，欧云东干了不久就辞职了。

但是，想找一份合适的工作并非易事。从磷肥厂出来后，欧云东跟着一位亲戚在城里摆小摊，成了一个走街串巷的小贩。尽管喊破嗓子，磨破嘴皮，每天收入仍不足20元。

2002年夏季的一天，欧云东挑着百货下乡叫卖，路过一家正办喜事的农户，于是抱着碰碰运气的心理走进这户农家。盛情的主人拉着欧云东入席吃饭，酒足饭饱之后，欧云东却被洗碗的几个农妇吸引住了。只见几百只碗盘在她们手中捣腾几下就摞在一边，然后传给厨师们再使用。神奇的是，农妇们洗碗却没有用城里人使用的钢丝球和清洁剂，全凭一条丝瓜洛（丝瓜瓤）搓洗。欧云东上前打问，农妇们说：“不是吹，咱们用丝瓜洛洗的碗比你们城里人用清洁剂洗的还干净！”

农妇们的话让欧云东心里一动。他想，现在城市人都讲究环保，买菜都喜欢绿色食品。如果把这种用丝瓜洛洗碗的方法引进城里，肯定大受欢迎。丝瓜洛在这里几乎就是废品，如果能变废为宝，肯定能赚钱。

于是，欧云东回家时特地从乡亲们家中捎回几十条丝瓜洛。尽管这天没卖出一件商品，但欧云东却格外高兴。

有了这次意外收获，欧云东放弃了小摊，打起丝瓜洛的主意。

下东莞小试牛刀

虽然丝瓜洛经济适用，但要开发它得有科学依据。欧云东走访了县城各大中医院，终于从一位老中医那里找到答案。明朝李时珍的《本草纲目》上记载：“丝瓜又称天罗瓜，自唐朝从印度传入中国。筋络缠扭如织成，经霜乃枯，惟可藉靴履，涤釜器，故村人呼为洗锅罗瓜。”有了医学“宝典”，欧云东如获至宝，他的信心更足了。他想立刻就大干一场，但当时正值冬天，没有货源，而丝瓜的收获季节是在夏秋季节。

终于等到了第二年丝瓜成熟的季节，欧云东开始走村串户收购丝瓜洛。好在三峡农村人家都有收藏，为的是一年到头都不缺“清洗剂”。见有人上门收丝瓜洛，老乡们很热情，纷纷抱出自家的“瓜篓”。一周时间，欧云东收购了500多条丝瓜洛。但此时正是伏天，丝瓜洛是收上来了，可如何保存却成了难题。还是老乡们有经验，告诉欧云东找来上好的塑料袋，用塑料袋把丝瓜洛热压密封，这样既经济又卫生，还能保证丝瓜洛不变质。

欧云东想，广东东莞市区企业多，经济发达，居民生活质量较高，自然青睐环保型产品。2002年中秋节的前一天，他将丝瓜洛运抵东莞市区。这里工厂多，是三峡打工仔的集中地，欧云东首先从打工老乡那里打开销路。在厂房门口，他摆起丝瓜摊。伴着三峡口音的吆喝，立即引来众多打工仔的捧场。

一天半时间，欧云东运来的丝瓜洛连送带卖，被一抢而空。除去成本和运费，赚得200元。虽然赚的钱并不多，但欧云东却异常兴奋：小试牛刀，总算有了盈利。

一月卖了三千包

有了盈利的经历，欧云东认准了这条路子，他暗下决心一定要大干一场。首先，欧云东筹措了一笔资金，招募了几名懂得丝瓜种植和包装保存的技术人员，他成了个地地道道的“丝瓜老板”。为奠定货源基础，2003年冬季，欧云东就与5个村近百户农民签订丝瓜种植合同。手捧订金的丝瓜种植户热情高涨，连房前屋后也种上丝瓜。

2003年4月，欧云东回收了5000多条丝瓜洛。为多渠道打开销路，欧云东决定到广州去。然而，要想在广州立足，谈何容易！抵达广州的当天，欧云东便在背街上摆摊叫卖，顾客没引来，倒是招来了城管和卫生执法人员。执法人员要他马上卷包走人，还要罚款。欧云东连忙拿出当地卫生防疫部门开具的证件，并向他们坦陈了自己靠丝瓜洛创业的苦心。也许是欧云东的真诚打动了执法人员，他们不仅没开具罚单，还为他指点迷津——蹲守超市叫卖。

欧云东茅塞顿开，立即来到超市。可刚开始时仍然收效甚微，顾客一看是一包包土得掉渣的丝瓜洛，便连连摆手走开。欧云东并不泄气，不厌其烦地向顾客介绍产品，还煞有介事地拿出几只沾满油腻的大碗现场演练。除污奇快而且伴有一股瓜香的演示引来围观者的驻足观望，人群越聚越多。见时机成熟，欧云东亮起嗓子喊开了：“这是三峡地区特制的厨房清洁网，是没有任何污染的绿色产品，每包仅售2.5元……”这一招确实奏效，不到一个上午，他已售出500余包丝瓜洛。

忙了一整天，欧云东提着丝瓜洛准备回去。这时大街上飘来阵阵香味，欧云东突然“嗅”出一点门道，便立即提着丝瓜洛跨进一家餐馆，走到几位女食客身旁，从口袋里拿出丝瓜洛向她们介绍。较真的女食客在餐馆现场使用：除污快、无残留，还伴有瓜香！便纷纷掏腰包购买。欧云东一边收钱，一边递名片：“请多提宝贵意见。”

孤身闯广州，欧云东结识了不少外地生意人，从他们身上学到了很多经营之道，比如诚信经营。因当时上市的丝瓜洛清洁网最多能储存10个月。当消费者购买时，欧云东总要嘱咐客人注意保质期限。一来二去，购买丝瓜洛的回头客渐渐多了起来。不到一个月，欧云东运往广州的3000多包丝瓜洛销售一空。除去各种税收费用，他净赚了5000多元。

寻找品牌的力量

2004年初，欧云东在县城建起了丝瓜洛加工厂，占地300余平方米。3月，欧云东将第三站选在深圳，又开始了新一轮丝瓜洛促销。

与前两次不同，欧云东这次没急于上街叫卖，而是走进了深圳一家大型超市推销丝瓜洛。欧云东找到超市分管采购的经理，经理打开包装一看，说：“你的产品显得土气，无法进入大型超市。”抱着试一试的心理，欧云东又走访了另外几家超市，仍得到同样的回答。

走出超市，欧云东开始想办法。他首先想到了包装。俗话说“一俊遮百丑”，什么东西经过一番精致的包装后，就会身价百倍。于是，他找到了一位从事广告制作的朋友帮忙，随后，他又给自己的产品起了“安逸”这个名字，并按照相关程序，历经半年抢注了“安逸”牌清洁网商标。

这一招果然见效！新包装上市后，销路看好。欧云东又一次来到那家超市，又是那位经理接待他，经理对他说：“你的产品包装固然不错，可保质期太短，不利于在超市销售。”欧云东随即在超市转了一圈，别的产品保质期大多在一年以上，而自己的清洁网仅10个多月。

必须进行技术再加工！2004年4月，欧云东从外地请来两位技术人员，对丝瓜洛进行精细加工。两个月后，“安逸牌”清洁网的保质期由10个月延长到两年。通过质检和卫生防疫部门的验证后，“安逸”牌清洁网正式进入生产线。

2004年8月，欧云东又将他的清洁网投向上海、江苏等地，并分别设立了代理销售网点。上海一家代理商最初对清洁网并不十分看好，但试着将定购的200包产品展销时，立即受到市民的欢迎，还有很多回头客电话预订。代理商立即向远在三峡的欧云东发来定购传真，还在协议上特别签注：“代理销售丝瓜洛清洁网5000包，若完不成任务将自愿承担违约责任……”

就这样，欧云东的丝瓜洛清洁网产品在广东、上海、江苏、重庆等地站稳了脚跟。

小丝瓜成了大产业

2004年9月，欧云东应邀赴重庆参加农副产品展销会。展销期间，一对夫妇带着小孩径直走近欧云东的展台，一次性买下30多包“安逸”牌清洁网。也许是小孩淘气，竟然撕开包装将丝瓜洛伸进后背挠痒痒。小孩的举动让欧云东迟疑一下，转而挑逗般地问小孩：“舒服吗？”“特别舒服，这个能挠痒痒吗？”小孩的童真让欧云东眼前一亮：“叔叔马上做挠痒痒的产品送给你！”

展销会还未结束，欧云东就连夜赶回巫山，与技术人员商议开发新产品。他专门走访儿科医生和老中医，得到“有利健康，无副作用”的答复后，便以丝瓜洛开发出“安逸”牌搓澡巾。产品投放市场一炮走红，不到一个月，就销售了近千件。

随之，欧云东通过市场调查，接连开发出丝瓜洛鞋垫、丝瓜洛儿童枕芯、丝瓜洛婴儿鞋等系列产品。为保证充足的货源，欧云东在长江三峡神女峰对面无污染的山村建立起丝瓜种植基地3500亩。如今，欧云东的个体小店变成了“重庆巫山东明农副产品发展有限公司”，从业人员近百人，生意从三峡发展到全国近十个市、区，公司总资产也达到80多万元。

2005年12月，欧云东与淮安的一家进出口公司签订了购销合同。很快，首批由欧云东加工生产的400双环保拖鞋，经该公司“贴牌”后已销往法国和德国。

经办体系论文 篇3

健全社会保障财政收入制度, 完善社会保障预算制度。加强社会保险基金投资管理和监督, 推进基金市场化、多元化投资运营。制定实施免税、延期征税等优惠政策, 加快发展企业年金、职业年金、商业保险, 构建多层次社会保障体系。

积极应对人口老龄化, 加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业。健全农村留守儿童、妇女、老年人关爱服务体系, 健全残疾人权益保障、困境儿童分类保障制度。

经办体系论文 篇4

【关键词】电力企业；社会保险；风险防范；研究

社会保险基金的安全，关系到老百姓的切身利益，是老百姓的保命钱，因此党和政府对劳动保障工作的极其重视。因为其不仅仅关系到广大劳动保障对象的切身利益，更是社会稳定和经济发展的保障。因此，社会保险经办机构必须重视的一项工作。但是有些社会保险经办机构风险防范意识不强，制度不够健全，有的甚至有章不循，有禁不止，致使社会保障系统已成为职务犯罪的易发、多发领域，社会保险基金的安全受到威胁，所以，加强社会保险内部防范机制势在必行。

1.当前电力企业社会保险内部控制工作存在的主要问题

1.1领导和工作人员重视程度不够

当前，大多数社保经办机构存在着对风险防控的重要性认识不到位的情况。主要体现在以下几个方面：第一，对风险防控工作理解肤浅，观念淡漠；第二，错误的认为社保机构的主要工作仅仅是收取上级部门下达的收缴保费，风险防控对各项工作考核没有影响。同时还存在着机构设置不健全人员配备不符合要求的情况。

1.2制度设计不完善

完善的社保经办机构风险防控制度是建立社会保险内部控制体系的基础，同时也是做好社会保险内部控制工作的前提条件。但是有些社会保险经办机构的风险防控制度设计还欠妥，有的甚至没有风险防控制度。事实证明，缺乏风险防控制度或不健全的风险防控制度不仅不能及时发现和纠正工作中出现的错误，而且还会给不法之徒的贪赃枉法提供可乘之机。

1.3执行落实不够到位

有些社保经办机构以业务忙为借口，对风险防控制度缺乏主动性和积极性，很多时候是为了应付上级检查，起不到应有的作用，忽略了对风险防控制度执行状况的检查。更有甚者个别经办机构对风向防控检查持抵触态度，对需要整改的问题敷衍了事，没有把整改、责任追究、处罚等落实到位，失去了风险防控机制的严肃性和威慑力。

1.4检查评价不够严格。

内部控制是一个计划、执行、监督、检查、评价的过程，缺少其中任一环节，都会对内部控制的完整性、合理性、有效性产生影响。经办机构要定期或不定期地对自己的内部控制系统进行评估，评估内部控制的有效性及其实施的效率效果，以期能更好地达成内部控制目标，部分社会保险经办机构缺乏“内部控制自我评估”，对内部控制制度执行的效果心中没数，更无从谈起对内控制度的完善、改进和提高。

2.如何做好电力企业社会保险经办机构风险防控工作

2.1加强学习，提高从业人员素质

电力企业社保经办机构要经常组织员工学习党的方针理论、路线政策，加强政治思想和职业道德教育，要坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想以及科学发展观为指导，不断增强干部职工的工作责任感，要在基金管理和经办机构深入开展遵纪守法教育，并作为廉政教育的重要内容常抓不懈。要定期开展电力企业社保系统内的法制警示教育，以违纪案例为警示，使干部职工充分认识到社保基金是“高压线”，自觉遵守党纪国法，树立正确的人生观、价值观、世界观、金钱观，恪守职业道德，自觉抵制社会上各种诱惑，增强免疫力，自觉执行各项法规政策，维护基金安全。

2.2充分认识风险防控工作的重要性

加强电力企业社会保险经办机构风险防控管理要先从统一思想认识入手，要把社会保险风险防控工作当成硬性任务来抓，做到有专人负责，责任到人，层层落实责任，同时要把好用人关，真正把懂业务、责任心强的人吸收进风险防控领导部门，并定期组织人员进行培训，提高风险防控人员的业务能力和风险意识。随着管理环境的不断变化，社会保险机构将会面临越来越多的决策、投资、法律和信息系统等方面的风险，社会保险经办机构更应该充分认识风险防控的重要性，在管理过程中不断强化风险管理，对可能性的风险源进行全面控制和防范。

2.3建立健全电力企业社保经办机构风险防控体制机制

2.3.1领导决策遵循民主集中制原则

搞好风险防控工作就应当建立科学、民主、公开、透明的决策程序，涉及经办管理中的重大事项决策，应当按照民主集中制的原则，由具体经办业务的部门提出建议，单位领导集体决策。

2.3.2落实责权审批制度

建立健全授权批准控制、不相容岗位分离控制、业务流程控制、预算控制、会计控制、风险控制、信息技术控制、会商报告控制等，综合运用上述方法，健全内部控制机制。明确授权审批制度，建立授权审批体系，对授权人员、范围、权限、程序和责任作出规定。建立工作人员定期或不定期轮岗交流制度，特别是重要岗位，要实行任职回避制度。

2.4进一步加强监督管理

2.4.1加强业务运行监督。

强化业务流程控制，社保经办机构应在业务的授权、经办、核准、执行、记录和复核等环节实施控制，并将业务处理流程制度化。建立完整的档案管理和信息资料保全系统，真实、全面、及时地记载每一笔经办业务，正确进行会计核算和业务核算。建立完整的会计、统计和各种业务的档案，并妥善保管、定期核对，确保原始记录、各种信息资料数据的真实完整，对重要资料实行档案化管理。

2.4.2加强信息系统控制。

实行较为完备的信息网络系统管理办法，使信息系统网络覆盖所有业务经办流程，且系统管理人员与操作人员互不兼任、不经办正常的业务操作；进行信息安全控制，实施有效的用户管理和密码管理，运用电子信息技术手段加强对业务和财务的联系与控制，减少人为因素造成的差错和漏洞。同时，定期对数据库及重要资料进行安全备份，并异地存放，确保社保数据安全。

2.4.3加强养老金发放环节的控制。第一，建立退休审批网上办公制度；第二，完善退休养老证、退休养老金发放管理制度；第三，加大对社会基金欺诈冒领行为的防控和打击力度。

电力企业社会保险经办机构要加强内部管理和监督、规范经办人员行为，提高风险防控的执行力，形成自我约束，自动预警、自行纠错的工作机制，防范和化解社保基金运行风险，确保基金安全，从而促进社会保险经办内部控制工作规范、有序、健康发展，开创电力企业社会保险经办工作发展的新局面。

参考文献

[1]姚苏丽，王成海.社会保险内部控制建设的探讨[J].中国社会保障，2008（7）.

[2]劳动保障部关于印发《社会保险经办机构内部控制暂行办法》的通知[Z].

经办体系论文 篇5

关键词：经办能力,标准,机制,创新

医保经办机构是落实医疗保险政策、服务参保对象、提升医保质量的组织载体。淄博市各级医保经办机构围绕发挥医保资金最大使用效率,在加强定点管理、医疗监管中提升经办能力和效率,促进了定点管理规范化、医疗监管科学化、信息网络现代化和队伍建设专业化。

1 建立标准,完善机制,实现定点管理规范化

建立健全定点单位标准,不断完善四个管理机制。

1.1 建立“三定”管理标准。

市政府转发了市人社局、卫生局等部门制定的医疗保险定点药店、定点医院、定点门诊等三个医疗保险定点单位管理办法,详细规定了定点的准入条件、设置要求、管理内容等。如对定点药店的准入条件中明确规定,禁止定点药店经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品和医疗器械等非药品。这些标准的设定为加强定点管理奠定了基础。

1.2 完善定点医院分级管理机制。

对定点医院(包括定点门诊)实行AAA、AA、A三个等级管理,根据人均医疗费用、服务设施、住院人次、参保人评价、举报投诉查处等因素综合确定定点医院等级,每年考评一次,实行动态管理。对获得AAA、AA级的定点单位,实行年度费用指标及时下达、周转金提前足额拨付等优惠政策,采取定点单位自我监管为主和经办机构抽检相结合的监管方式;对信用等级低的A级定点单位,作为重点监管对象,长期跟踪稽核,督促定点单位制定有效措施,提高医疗服务质量。2011年评出AAA、AA、A级定点医疗机构分别为3家、6家、168家。在AAA级评定比例有限制的情况下,A级在减少,AA级在增加,呈现出争创AAA、AA级定点医院的可喜局面。

1.3 建立定点药店招投标机制。

在全市范围内推行定点药店统一招标确认,通过制定准入标准,公开招投标过程,废除了行政审批的定点模式,建立起了公平、科学的定点单位准入退出竞争机制。招投标机制于2008年建立,目前已有214家药店通过这一机制成为医保定点药店。更重要的是,公开招投标准入机制增强了定点药店的自我约束意识,把定点准入置于社会公开监督之下,促进了定点药店的规范服务。2012年通过8次随机抽查和2次普查,定点药店普遍做到“三无”:无违规经营保健品、化妆品等非药品的;无24小时服务不落实的;无坐诊药师不到位的。

1.4 引进谈判机制。

在制定医疗保险服务协议过程中,同步引进谈判机制,根据不同级别、不同类别定点医疗机构的具体情况,就诊断符合率、大型设备检查阳性率、入出院指征、患者满意度等11项质量控制指标,医保总额控制指标及门诊次均费用、住院次均费用、药占比等12项费用控制指标,与定点医疗机构进行谈判,在此基础上完善医疗保险协议内容,明确双方各自应有的权利和应承担的义务,确保定点机构正确理解、诚信履约。

1.5 建立医疗保险约谈机制。

对于在定点医疗机构监管中发现的违约苗头,及时约谈相关负责人,通报违规情况,共同分析原因,帮助查找问题症结,并提出相应的管理对策。2011-2012年先后约谈定点医院负责人56名,起到了警示和诫免作用,使这些医院很快克服了存在的问题,并健全了相应的管理制度,把问题消灭在萌芽状态。

2 创新思路、完善措施,实现医疗监管的科学化

在医疗监管上,立足区县医保经办机构、定点单位和参保人三个层面,强化四项措施。

2.1 推行医保协管员模式。

2011年以来,先后从应届医学院校大学毕业生中招聘医保协管员22名,派驻到全市三级医院和部分二级医院,开展医疗保险宣传,为参保人就医提供指导,对住院病人情况进行核查,有效发挥了“关口前移、预防为主”的作用。同时,建立医保协管员定期岗位轮换和业务培训制度,预防人情关,提升监管能力。到2012年末,医保协管员阻止冒名住院、核查串换收费、搭车开药、超量带药等医疗违规120余例。

2.2 加大查处力度。

市区(县)两级医保经办机构都设立了专门的机构,建立了40余人的专职稽核队伍,采取定期与不定期、定点与不定点、直接查处与有报必查相结合等多种方式,加大监督检查和教育处罚力度。同时,实行黑名单制度,与定点单位资质、考核金兑付、信用等级管理相结合。2011-2012年,有30家次两定机构被通报批评,200余家次定点机构被限期整改,3家定点机构被取消定点资格,5家定点机构被列入黑名单。

2.3 强化社会监督。

建立有奖举报制度,在各定点单位摆设警示牌,发放明白纸,充分发挥社会舆论监督的积极因素。近年来,共受理医疗保险投诉200余例,查处违规案例120余例,涉及定点单位百余家。

3 完善网络、提高效率,实现信息网络的现代化

医疗保险信息网络建设与制度设计、政策完善、工作开展同步推进。

3.1 完善网络系统,加快应用推广。

近几年投入近千万元用于网络开发和应用。积极推进网络下延,2008年,把医保网络延伸到全部88个街道(乡镇)劳动保障服务中心和218处社区登记点,全市所有定点医院全部实行联网管理,医保经办机构对定点医疗机构的监管、对账、结算和拨付,均通过医保网络系统进行。2011年,参与全省异地就医结算网络平台建设,及时出台本市参保人到济南市部分省级医院就医联网结算办法;与省城及省内部分地市级医院建立异地就医协作制度,截至目前,异地联网结算医院达19家,2011年以来办理转诊8863人,其中住院8715人。

3.2 为参保人提供便捷高效的医疗服务。

随着医保网络的建立和应用,自2007年起,参保人可持卡在全市任意一家定点医疗机构就医购药,住院医疗费用即时报销;为配合慢性病进社区工作,在所有门诊慢性病协议服务单位安装联网软件,实现联网即时结算、审核和实时监控,节省了经办力量,缩短了报销周期,减轻了参保人资金垫付压力,也提升了协议服务单位为参保人服务的积极性。

3.3 全面实现网上实时监控。

利用医保网络进行医疗结算数据分析,确定医疗服务监管的重点单位、重点科室和重点人,查处定点医疗机构套取医保基金、损害参保人利益的违规行为,提高了针对性和时效性;为解决门诊统筹监管难的问题,开发购销存软件,抓住门诊药品购、销、存三个环节,对定点门诊实施有效监管,规范了签约定点的医疗服务行为。门诊服务违规案件占门诊总量的比例由2010年的6%下降到2012年的1%以下。

4 提升素质、规范服务,实现医保队伍的专业化

做好医保经办工作关键在人。全市各级医保经办机构立足实际、突出特色,全面加强机构队伍建设,管理服务能力不断提升。

4.1 努力提高工作人员的综合素质。

认真做好干部队伍学习培训工作,抓住承担门诊统筹、付费方式改革等多项国家课题项目的有利契机,组织开展政策和工作调研,历经半年完成的职工门诊统筹课题报告,获得人社部专家一致好评;近两年有20多篇论文在中国医疗保险研究会和省社保局组织的论文评选中获奖。开展“窗口服务明星”、“岗位明星”评选活动,激发干部职工立足岗位,扎实工作,勇于奉献的工作热情,2010-2012年,全市各级经办机构评出窗口服务明星62名、岗位明星18名,极大地提升了队伍的正能量;举办全市医保系统太极拳、太极剑比赛,倡导体会太极拳立身中正、舍己从人、和谐自然的深刻内涵,提高单位的凝聚力和向心力。

4.2 大力开展医保内控机制建设。

一是统一经办流程,明确科室职责,实行岗位职责AB角分工,完善科室考核办法,明确工作人员岗位目标。如稽核科共有9项职责,其中规定在接到举报当日必须进行现场稽查,并写出稽核报告,次日向举报人反馈稽核结果。2011-2012年接到的100余起举报案件,均在当天完成现场稽查,既维护了基金安全,又羸得举报人的好评和信赖。二是实行科室定期轮岗制,科长3年一轮换。对全市医保业务权限进行排查,按照岗位设置规范业务使用权限,严控网络系统风险。三是推行柜员制经办服务,实行服务大厅科长轮班制,确保窗口服务质量。参保单位和参保人员对大厅服务的满意率连续3年达到100%。四是实行首问负责制、限时办结制。全市经办系统没有发生推诿服务对象的,没有拖延办理的。

4.3 狠抓政风行风建设。

制定单位党风廉政建设责任目标,与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核,并结合科室业务风险点,进行目标分解,做到层层落实,责任到人,强化干部职工的廉政勤政意识;在全市经办机构开展“推行文明用语”、“公开承诺”等活动,对照精神文明窗口标准,认真开展政风行风建设民主评议,每年组织问卷调查、走访座谈、明察暗访,提高了经办机构的责任意识和服务意识。以2010—2012年为例,全市经办系统平均每年征缴医疗保险费19.6亿元,涉及参保单位15503家;平均每年向699家定点医疗机构、311家零售药店支付医药费用19.2亿元,平均每年结算医疗费用达1123万人次,平均每年查处违规案件50余件,医保经办机构没有发生一起差错,没有发生一起违规、舞弊案件,维护了基金安全,在社会上树立起“一心为民、两袖清风”的良好形象。

参考文献

[1]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)[Z].2012.

[2]人力资源和社会保障部.关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知(人社部发[2009]159号)[Z.2009.

[3]人力资源和社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见(人社部发[2011]63号)Z].2011.

用法治思维审视经办管理 篇6

建立法治医保经办管理体系,是依法治国大势和医保经办管理现实状况相结合的迫切要求。医疗保险领域长期存在的立法滞后,导致经办管理的法治化建设先天不足,尽管社会保险法中设立了基本医疗保险专章,但至今未能出台相关的实施条例,导致具体规定难以付诸实施。加快立法进程、实现有法可依势在必行,这是增强依法经办迫切性的理由之一。

由于立法滞后,行政思维长期主导着经办管理,导致不规范行为严重存在。例如,医保信息系统建设各自为阵,自我封闭运行;经办管理基础数据五花八门,对接困难;经办流程自成体系,规范化缺失;经办管理效率与质量标准化缺失,等等,无不与行政思维主导下的以言代法、长官意志相关联。笔者无意否定行政思维或行政决策,在法治长期缺失的情况下,依靠行政思维和行政决策办事,实属不得已而为之。但与法治思维相比,行政思维的随意性、多变性和地域、时空的局限性是显而易见的。强化法治思维理念,尽快走上依法治理轨道,是政府在医保经办管理上亟待补上的一堂必修课,也是增强依法经办迫切性的又一个重要理由。

建立法治医保经办管理体系,顶层设计和基层积极性需有机结合。一方面,顶层设计的滞后状态亟待尽快改变,建立全国统一的经办管理规范,归根到底还得靠国家统一的法律法规,这是地方难以为之的;另一方面,地方可以结合本地经办管理实践,审视经办管理中长期存在的实际问题,为顶层设计献计献策,认真学习领会已有的法律规定,不断增强法治思维理念,为下一步贯彻实施顶层设计方案奠定思想根基。

按经办特点确定保本微利内容 篇7

按照上述要求,“保本”的直接成本和间接成本主要包括:(1)办公场地租用;(2)专门人员聘用(如服务及医疗管理人员);(3)承保、缴费、医疗审核、调查(疑难案件及异地等)、理赔、增减人员或费用(保全)等基本运行管理费用;(4)信息系统建设费用,如结算接口、管理及智能审核系统、联合办公管理系统及其相关设备等;(5)后台(省级分公司及总部)支持和运行维护费用等。此外,根据很多地区社保部门的要求,承办该业务的保险公司还需提供基本医保与大病保险管理所需的:(1)医疗专家聘请费用;(2)政策宣传费用;(3)异地案件受理、查勘、理赔等费用;(4)健康管理等增值服务费用。仅考虑上述基本运营项目费用,其成本大概占总保费的3%-5%左右,其费用的差异主要体现在当地基本医疗保险管理水平(包括信息化管理程度、标准化建设、医疗管理等)、参保人员规模等。

“微利”主要指:扣除上述成本、相关责任准备金(已报案的、已发生未报案的等未了责任)及其大病保险风险调节基金等项目后,按结余费用的一定比例留存下来的利润。如有结余,各地一般执行的比例为1%以下。

但多数地区还是按照一定成本及利润打包,统算一定费用比例,付给经办机构。同时,对直接赔付给参保人的理赔费用,考虑到疾病风险变化和医疗费用自然上涨等因素,多设定了一定超赔线,超过一定比例后(如97%以上),另付给经办机构专门的赔付费用。

医保经办机构该是谁家的孩子? 篇8

根据“十二五”医改规划, 加快建立统筹城乡的基本医保管理体制, 探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。这需要按照管办分开原则, 完善基本医保管理和经办运行机制。目前医疗保险分别由不同部门管理, 各部门均将经办机构视为自家的孩子且拼命护犊。由此连带产生出“政事不分、各自为政、分食基金”, 并助长医保政策碎片化的现象。其实, 医疗保险经办机构应当是参保人的孩子。

社会医疗保险具有如下属性: (1) 基于社会契约原则建立管办分离的管理体制, 经办机构应当具有独立性、城乡统一性。 (2) 医保基金是参保人的准公共基金, 不是财政基金, 不得挪作他用, 更不得用于购买商业保险产品;引入商业保险公司参与大病医疗保险项目管理需要财政购买服务且不营利。 (3) 医保经办机构是参保人的代理人、医保基金的受托人, 具有第三方特征和公益性特征, 不应当是人社部或卫生部内设机构, 应当是独立性服务型的执行机构。

上述属性要求医保经办机构应当拥有四项责权, 即基本医疗服务的预算权、定价权、签约权、购买权。这是由市场机制特征而非行政方式决定的。因此, 医保经办机构要履行好上述责权, 必然要求具有独立性和管办分开。如果经办机构缺乏自主权, 上述责权就难以履行。这就是医疗保险管办分开的必然要求。

互联网+经办既高效又便捷 篇9

医保待遇及时享受

E点通网上申报系统分为申报端与审核端。参保单位在申报端可以对所有申报业务使用批量处理的经办功能, 对一些规模较大、每月参保变化人数巨大的行业单位经办人员而言则可通过此功能进行大批量业务的操作, 同时医保经办机构在审核端也具备批量审核功能, 窗口工作人员也可以对单位申报的大批量业务进行批量审核。较之以往参保单位经办到窗口办理逐一申报, 窗口工作人员手工逐一审核录入繁琐易错的工作程序, E点通的上线使工作效率有了大幅的提高, 实现了医保参保待遇从当月申报次月享受到当月申报当月享受的重大转变, 有效解决了以往因业务量大窗口经办速度跟不上, 而导致参保人无法及时享受待遇的困扰。

申报内容更为准确

E点通网上申报系统在申报端设置有初次校验功能, 可以对单位申报内容进行系统校验, 排除人为错误;通过系统直接生成打印出相关业务申报表格, 单位可通过打印出的申报表格再次进行申报数据比对, 确认无误后再通过E点通上传数据提交申报。系统上报完成5个工作日内, 医保窗口工作人员则通过审核端所接收的申报数据与单位经办提供的纸质申报材料进行二次审核, 确认无误后方可接收并审核通过申报数据。若在上述的任一步骤发现错误, 都可施行业务回退功能, 修改后可立即重新申报。借助E点通网上申报系统的校验功能再加上医保工作人员的人工审核, 多重校验有效地保证了申报内容和数据的准确性。

查询功能愈加便捷

申报数据经医保经办机构审核通过后, 参保单位可通过E点通网上申报系统查询到每笔申报业务的受理进度及结果, 一旦发现错误可以及时沟通并加以改正。同时单位经办也能在第一时间查询到本单位当月及历史缴费明细, 方便财务做账及核对。以往单位递交申报材料后无法及时知晓申报结果, 查询缴费明细等也只能通过携带U盘至医保中心窗口拷贝, 这些功能的实现既大大方便了参保单位能够更加及时准确的查询到相关数据, 同时也减轻了医保经办窗口的工作压力。

为了更加方便单位经办人员对E点通网上申报系统的使用以及对系统的不断完善优化, 医保中心建立了经办交流QQ群, 通过交流群单位经办可以将使用过程中发现的问题及建议及时提出, 医保中心工作人员则可在第一时间做好经办答疑和意见收集工作, 通过双方日常的相互交流与积累, 同步对系统进行不断优化与改进。借力E点通网上申报系统的成功上线, 医保经办机构会在持续创新经办模式方面做出更多的努力和尝试, 力求最大程度减少参保单位及参保人员前来窗口办事的次数, 不断提高办事效率, 朝着窗口服务向“精简、高效、便民”无纸化、网络化的方向不断发展迈进, 最大限度提高医保经办服务的满意度和幸福感。

案例:从多次奔波到一次搞定

某银行福建省分行医保经办小蔡在窗口办理业务时感叹道:“我一个人要负责我们单位上千号员工的缴费基数调资工作, 除了医保这块还有很多其他具体业务工作要忙, 以前每个月仅为了调基数、拷数据就要来来回回跑医保中心三四趟, 非常不方便。自从有了E点通以后, 我只要在单位电脑上直接操作就好, 跑一次医保中心就轻松搞定, 数据也可以直接在系统里查到, 省时省力便捷多了。”