医疗支出（精选8篇）
医疗支出 篇1
一、我国医疗卫生支出的现状
通常我们所研究的公共医疗卫生支出总是偏向于分析政府在医疗卫生支出方面的财政责任。如果仅以此为出发点, 那么公共医疗卫生支出的范围与政府预算医疗卫生支出类似, 所谓的公共医疗卫生支出, 应该是指中央和地方政府为发展全国范围内、所属地区的医疗卫生事业, 由国家财政来向每一位社会成员提供基本医疗卫生支出和公共医疗卫生服务。
在我国, 伴随着随医疗卫生体制改革的进行, 尤其是经过2009年的医疗改革后, 政府在医疗卫生领域的支出规模一直呈现出扩大趋势, 但是政府在医疗卫生领域的支出水平仍然相对较低, 使医疗卫生事业的平衡发展难以实现, 集中表现在以下两个方面。
第一, 我国政府医疗卫生支出的规模不断扩大。我国政府在医疗卫生领域的绝对支出量逐年增长, 同时占财政支出和GDP比重也呈上升趋势。根据《中国统计年鉴2012》和卫生部卫生发展研究中心2012年的一项研究数据我们可以看出, 政府医疗卫生支出从1978年的35.44亿美元增加到2012年的9055.48亿元, 占财政支出的比重由1978年的3.16%上升至2012年的7.20%, 占GDP的比重从1978年的0.98%上升到2012年的1.74%。2013年, 中央政府卫生支出高至2602.53亿元, 同比增长了27.1%, 在中央财政预算总支出中占3.8%。可以看出, 政府对医疗卫生的支出一直呈上涨趋势, 增长速度先慢后快, 尤其2006~2012年增长速度较快, 而2000~2005年增速相对较慢, 趋于平缓;政府医疗卫生支出占财政总支出的比重总趋势是上升的, 发展速度相对平缓, 表现为波动循环上升, 其中2000~2006年所占的比重一直徘徊在4%~5%, 而2007~2012年所占的比重却从5.19%增至7.19%, 增幅较快;政府医疗卫生支出占GDP的比重上升总趋势较为缓慢, 2000~2012年仅上升了1.02%。综合上述三个要素可以看出, 2006年是一个分界点, 它标志着中国医疗卫生支出规模增长由快变慢。这是由于2006年6月新一轮医疗卫生体制改革的酝酿逐步加大了政府的财政责任。政府在医疗卫生支出方面的增长速度不但加快了, 而且在医疗卫生总支出中所占的比例也快速增长。以2000~2012年为例, 医疗卫生总支出、社会医疗卫生支出和个人医疗卫生支出的平均增长速度分别为16.40%、18.58%、11.91%, 而政府在医疗卫生支出方面的平均增长速度为23.01%, 明显高于其他支出。经数据统计得出, 政府医疗卫生支出占卫生总支出的比重由2000年的15.47%上升至2012年的31.32%, 增长了15.85%。可以看出, 政府医疗卫生支出在卫生总支出中的比例一直不断上升, 具体表现为2000~2006年上升较为缓慢, 而2006~2012年则增幅较快。这是由于在2006年以前医疗卫生事业以市场的调控为主, 2006年以后, 我国实施了覆盖城乡居民的基本医疗卫生保障制度, 以政府的宏观调控为主, 政府在加强自身责任的同时注重降低居民个人的医疗卫生支出。
第二, 我国的政府医疗卫生支出水平依然偏低。从我国的医疗卫生支出来看, 政府在医疗卫生支出方面的水平仍旧偏低, 这是我国公共医疗卫生支出面临的主要问题。其主要表现为政府医疗卫生支出占财政总支出和GDP的比重依然偏低、政府医疗卫生支出在卫生总支出中的比重偏低、政府医疗卫生支出占财政支出和GDP的比重仍然偏低。只有2012年政府医疗卫生支出占财政总支出的比重达到了7.20%, 其他年份均不到7%, 这样的支出水平是难以在全国范围内实现平等的基本医疗卫生服务的。《国际统计年鉴》2013年的最新数据显示:中国的医疗卫生支出占GDP的比重不仅低于10.60%的世界平均水平, 而且低于平均水平为5.28%的低收入国家;政府医疗卫生支出在医疗卫生总支出中的比重较低, 且低于我国社会卫生支出和个人卫生支出在卫生总支出中所占的比重。
二、我国公共医疗卫生支出绩效分析
与其他国家相比, 中国的医疗卫生部门整体绩效水平较低, 表现为公平性差、效率低下。集中表现在经济节约程度、公平实现程度和社会效度三个方面。
(一) 经济节约度方面
我国的医疗卫生支出必须从经济原理出发, 考虑经济节约度。我们可以从医疗设备和病床的使用率、药物使用效率和检查条件的情况来分析我国医疗卫生支出的经济节约程度。随着经济的发展和社会的进步, 我国卫生系统的大型医疗设备快速升级, 几乎所有附属医院都有数百万美元的X光机、CT、ECT、彩超、肾透析仪和其他医疗设备。先进的医疗设备虽然提高了医院的诊断水平、降低了误诊率, 但大量昂贵医疗设备的购进减少了健康基金在其他方面的运用。据卫生部统计, 在过去的20年, 医院的病床利用率下降了近20%。经分析, 过度医疗服务的两种主要形式是多重检查和药物滥用, 它不仅造成了资源的浪费, 还严重损害了消费者的健康和利益。由于政府在医疗卫生方面低水平的财政补贴, 医疗卫生机构出于获利目的, 利用信息不对称对病人进行诱导, 使病人承担了不必要的费用。病人不仅要负担自身的医疗费用, 还要负担医务人员的工资和补贴。这不仅严重损害了病患的利益, 而且造成医疗资源的浪费。
(二) 公平实现度方面
财政的三大职能之一是公平分配。鉴于医疗卫生支出准公共产品的性质, 向所有公民提供医疗卫生方面的公共服务是政府义不容辞的责任。然而, 我国的公共医疗卫生支出存在着极其严重的地区偏好和城市偏好等不公平现象。具体表现为, 基层医疗机构所得到的政府财政补贴越来越少, 在大城市医院中普遍存在着对弱势群体的忽视和冷落等, 这些均表明很多医疗机构的财政补贴偏离了政府公共财政支出中的公平性原则。根据卫生部卫生统计信息可知, 2003年同等基数的城市病床数分别是县城的2.5倍、农村的4.5倍。1990~2003年, 城市医疗卫生费用从是农村医疗卫生费用的1.13倍增加到1.71倍;从医疗卫生支出的比重看, 在基层地区, 农民个人直接用于医疗卫生方面的支出在医疗总费用中所占的比重上升, 而政府和社会医疗卫生投入在农村总医疗费用中所占的比重却有所下降, 医疗卫生支出方面存在着严重的不公平现象。
(三) 效率改善程度方面
真正的医疗卫生由医疗与防疫两部分组成。在我国, 存在着严重的重医疗、轻防疫现象, 公共医疗卫生的总体效益低下, 具体表现为经济效益强的医院得到政府很多的投入, 而防疫事业得到的投入很少。然而事实却表明, 预防性服务更能提高人们的健康状况, 因此我国政府在公共卫生支出方面的效率出现了偏离, 不利于总体效率的实现。近年来, 我国一直存在着“重医疗、轻防疫”的观念和现状, 应对流行病突发的能力差, 同时缺乏相对完善的疾病预防机制。近几年, 传染病和地方病发生的频率增高, 每次危机出现后才去采取措施处理不仅后果严重, 还造成大量医疗资源的不必要浪费。根据调查数据可知, 我国卫生防疫等公共卫生支出占卫生事业总费用的比重从1990年的27%下降到2001年的20%以下。
经过以上三方面的分析可以看出, 我国的医疗卫生支出经济节约度较差, 卫生资源配置不合理, 造成了大量的浪费;公平性实现度低;效率低下。
三、提高医疗卫生支出绩效的建议
(一) 强化政府责任, 构建科学合理的医疗卫生政府支出责任分担机制
各级政府应综合考虑多方面的因素, 如从人口总量、消费水平与物价指数等相关因素出发, 由此来确定各级政府在医疗卫生支出中的责任, 明确分担比例。与此同时, 各级政府应具体问题具体分析, 从本地实际出发分析本地区的经济发展水平、财政收入状况和医疗卫生事业的发展情况, 以此明确自身在医疗卫生事业中应承担的份额, 强化责任, 构建科学合理的医疗卫生政府支出责任分担机制。
(二) 从兼顾公平和效率的原则出发, 增加政府在医疗卫生领域的支出总量
政府作为公共医疗卫生的主要支出者, 应该从保障国计民生、提升国民的健康素质的目标出发, 增加政府在医疗卫生领域的支出总量。首先, 增加公共医疗卫生的支出规模, 尤其加大其在总财政费用中的支出比例, 保障公平、实现效率;其次, 建立完善的政府支出监督机制, 下大力气加大对公共医疗卫生事业的投入。再次, 利用近年来政府财政收入增长较快的优势, 增加在医疗卫生方面的财政补贴, 减轻人民群众的医药负担, 尤其加大大型医院对病患和弱势群体的医疗补助。最后, 加强监督, 完善对药品的价格管理机制, 要求并引导医生对病人进行合理用药, 在减少病人医药费的同时使医药资源得到节约, 实现经济性原则。此外, 政府要做到公共医疗卫生支出与经济增长和GDP的增长速度相适应, 实现同步发展, 实现资源的合理优化配置。
(三) 提高服务质量, 增加医疗卫生服务的总供给
目前“看病难”、“看病贵”问题是我国普遍存在的问题, 尤其在广大的农村地区。同时, 我国存在着严重的老龄化问题, 老龄化人口在我国总人口中所占的比重日益增加, 因此对医疗卫生服务的需求量也逐渐增加。面对上述问题, 政府在加强宏观调控的同时应引导市场发挥其应有的作用, 建立科学合理、多元化的医疗卫生供给机制。一方面, 建立并完善医疗服务机构, 鼓励医药企业研发经济性的医药品, 加大专业性医护人员的培养, 医疗卫生供给与医疗卫生的需求状况相适应。另一方面, 加强财政支持力度, 完善公共医疗卫生保健体系。进一步减小城乡间公共医疗卫生支出份额的差距, 缩小城乡间公共医疗卫生服务质量的差异, 实现地区间的资源配置均衡, 做到公平、合理, 实现供给与需求相适应。
(四) 完善公共医疗卫生支出政策, 调整医疗卫生政府支出的方向和结构
一方面, 调整政府医疗卫生支出的方向, 在注重培养基层医疗卫生人才、加大对贫困地区的供给力度、实现公共卫生培养层次的多样化等方面给予政策倾斜。逐步加大对初级卫生保健, 基层医院综合改革, 城乡医疗救助制度, 新农合改革, 城、县、乡医疗卫生保险和卫生人才培养方面的财政资金支出, 优先保障基层医疗卫生机构、基本公共卫生、基本医疗保障方面的财政支出。另一方面, 调整政府医疗卫生支出结构, 逐步增加对公共卫生保健、公共服务体系建设、公立医院改革、药品供应保障体系建设、医疗保障体系建设等方面的财政资金投入, 满足城乡居民的基本医疗卫生需求, 保障公共医疗卫生事业的健康发展。
目前, 虽然我国医疗卫生政府支出水平偏低, 较世界平均水平存在较大的差距, 但我国在进一步深化医疗卫生体制改革方面做出了巨大努力。我国通过构建科学的医疗卫生政府支出的责任分担机制, 提高医疗卫生政府支出总量水平, 加大医疗卫生服务的总供给、提高服务质量、满足城乡居民医疗卫生服务的基本需求, 不断优化医疗卫生政府支出的结构和方向。
参考文献
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医疗支出 篇2
摘要：目前我国医疗保险领域的道德风险问题非常突出，由此带来的医疗费用支出增长过快引起了社会的广泛关注，选择这一课题进行具体研究因此具有重要的现实意义。本文对于医疗保险领域的道德风险问题进行了分析，系统梳理了国外医疗保险领域道德风险控制以及保险费用支出管理的具体经验，结合我国实际情况，分别从医疗需求方以及供给方两个维度探讨了医疗保险费用支出控制策略，以期为相关部门道德风险。
关键词：道德风险；医疗费用；增长；控制
医疗费用过快增长是一个世界性的问题，而导致这一问题的主要原因就在于医疗保险领域存在道德风险问题，道德风险诱发的医疗费用快速增长给我国财政带来了巨大压力的同时，还造成了医疗资源的严重浪费。在这种情况之下，如何直视医疗保险领域的道德风险，并采取有效的措施来进行道德风险控问题解决，切实遏制目前医疗费用过快增长的势头，这是未来我国医疗保险体制改革的重要课题。
一、医疗保险领域的道德风险分析
1.道德风险理论概述
道德风险一词来自于西方经济学，其本意是指市场经济活动，经济人为了自身利益的最大化， 而做出的有损其他人利益的行为，道德风险产生的主要原因在于信息不对称，信息优势一方利用自己所掌握的信息，做出有损的信息劣势一方的行为。医疗保险领域客观上存在所谓的道德风险，这种道德风险产生原因就是医保经办机构、医院、患者三者之间客观上存在信息不对称的问题，这种信息不对称给道德风险的滋生提供了温床，医疗保险领域的道德风险问题主要包括参保农民的道德风险以及医疗机构的道德风险两大类别。
2.参保民众道德风险
参保民众的道德风险是指参保人在利己主义的驱动下，导致的过度医疗、忽视健康等行为，对于参保民众来说，医疗保险意味着生病所产生的医疗费用有很大一部分可以报销，极大的降低了参保人的医疗费用，因此参保人很容易出现小病大养，小病大治的问题，从而带来医疗费用的不合理增长。另外一方面就是参保人有了医疗保险之后，认为有病就没有了经济层面的后顾之忧，因此不注重自身健康的维护，结果导致疾病发生概率增加，带来了医疗费用支出增加。
3.医疗机构道德风险
从医疗机构道德风险来看，医疗机构的道德风险就是为了实现营收的最大化，诱导病人过度检查、过度医疗等，这也会带来医疗费用大幅度增加，医生与患者存在信息不对称问题，患者对于自己的病情如何不够了解，对于医生的建议或者威胁往往是言听计从，加上医保经办机构对于医疗机构审查不严，因此医疗机构为了利益最大化，往往成为医疗费用增长的推手。
二、国外医疗保险领域道德风险控制经验借鉴
医疗保险领域的道德风险控制是一个世界性的难题，西方国家在这一领域做了大量的有益探索，形成了很多宝贵经验，对于这些经验进行借鉴分析，可以充分利用后发优势，提升我国医疗保险费用支出控制策略的效果。
1.英国
英国是福利型国家，在医疗保险方面，推行的全民几乎免费的医疗服务，政府通过税后来筹集医疗费用，然后将这些医疗费用根据一定的标准划拨给各个医疗机构，由医疗机构向居民提供医疗服务。在医疗费用支出的控制方面，英国采取了家庭医生模式，每一个居民家庭都有指定的一个全科医生，居民生病之后首先就是的到全科医生处就诊，全科医生根据居民的病情做出诊断安排，只有病情需要，全科医生才会开具转诊通知书，这有效的避免了医疗费用的不合理增加。
2.德国
德国医疗保险体系中，政府主导的医疗保险体系为主，同时商业医疗保险为辅，政府虽然发挥着主导作用，但是并不直接参与到医疗保险直接管理中去，而是由具有法人资格的医疗保险机构进行具体运作。这些医疗保险机构与医院签订合同，给居民提供基本的医疗服务，该国推行医药分离看病模式，医疗机构只负责看病，买药则需要患者去药店采购，减少了医药购买领域的寻租空间。德国对于药店药品价格以及品类进行严格管制，参保者必须购买医疗保险目录内的药品，否则超出规定报销额度的部分需要自理。
3.美国
美国的医疗保险是商业主导模式，绝非大部分的民众都参加了商业医疗保险，由商业医疗保险公司支付参保人生病所产生的医疗费用，商业保险公司之间开展激烈的竞争，参保人可以根据自己的感受选择适合自己的医疗保险公司。政府为了控制医疗费用的不合理增长，建立起来完善的第三方监督评价机制，对于医疗机构服务质量、收费标准进行监管，并根据监管评价结果来进行奖惩，从而达到医疗费用支出控制的基本目的。
三、道德风险视角下医疗保险费用支出控制策略
医疗保险费用支出控制的关键就是要以信息不对称的解决为着力点，铲除道德风险产生的重要基础，从较好的实现医疗费用支出控制目的。
1.医疗需求方道德风险控制
从医疗需求方道德风险控制来看，关键是要加强医疗保险道德风险方面威海的宣传，帮助参保居民竖立起来良好的道德理念；建立起来参保者的诚信档案，利用缴费标准以及报销比例来约束参保者的就医行为；建立起来合理的起付线以及分级诊疗机制，削弱道德风险存在的基础。
2.医疗供给方道德风险控制
从医疗供给方的道德风险控制来看，政府要加大医疗保险的投入力度，建立恰来公益性医疗模式，削弱医疗结构追求自身利益最大化的动机，避免医院开贵药以及多开药，从而解决过度医疗问题；加快医药分离模式的推进，解决医院以药养医的问题，医院只提供医疗服务，而不从药品以及医药器械的销售中获利；改变付费模式，将目前的按项目付费模式转变为按人头、按疾病付费模式；加强医疗机构考核，严格要求医疗机构按照国家规定医疗服务价格收费。
面对我国目前医疗保险领域道德风险严重以及由此所带来的医疗费用不合理支出快速增长这一现实问题，需要以我国医疗保险体制改革为契机，以信息不对称的解决为支撑，构建完善的控制医疗费用支出不合理增长的机制，从而最大限度的减少医疗保险费用的不合理增长。（作者单位：秦皇岛市北戴河区医疗保险基金管理中心）
参考文献：
[1]周绿，林巴焱.我国医疗费用影响因素及控制路径研究[J].中国集体经济，2014年19期.
[2]王艳华.浅谈医疗保险费支出长期居高不下的原因及对策[J].行政事业资产与财务，2014年3期.
荷兰特殊医疗费支出制度概览 篇3
1 制度概览
1.1 责任机构与覆盖范围
健康福利体育部和健康保险局是实施特殊医疗费支付制度的责任机构。前者负责长期护理保险的立法及政策制定工作;后者则是介于政府与被保险人、保险人、服务提供者之间的独立机构,其职责是对特殊医疗费支出的保险基金及预算提供咨询,对政府计划、保险政策和立法提供建议,接受服务提供者认证及其服务质量核查。对被保险人而言,健康保险局的责任在于保障所有国民得到应有的健康护理权利。
特殊医疗费支付制度覆盖所有合法居民,这项权利被赋予所有年龄段的人,不论是否拥有荷兰国籍,在有护理需要时都有权利享受特殊医疗费支出保险,同时,个人收入水平不作为享受特殊医疗费的标准。
1.2 资格评定与待遇给付
荷兰采用世界卫生组织“功能、失能与健康国际分类标准”核定国民的长期护理需求。评估标准包括申请者的总体健康状况、疾病造成的失能程度、心理和社会功能、家庭和生活环境、是否得到以及继续得到正式和非正式护理服务的可能性等。此外,政府强调在评估护理服务类型和水平上的专业判断,甚至将非正式护理的可用性作为一个指标。
长期护理的资格评定工作由区域评估组织开展。每个区域评估组织由投保人、消费者组织、服务提供者、医生、承保人和地方政府代表组成。这些代表委任专业评估团队完成评估工作,评估团队的成员通常包括护士、社会工作者、精神分析老年医学专家和社会干预老年医学专家等。评估结果有一个有效期,除非申请者要求入住护理机构需要进一步评估。基于评估结果,区域评估组织将决定申请者是否需要机构或社区护理服务,以及提供服务的紧迫程度等。
特殊医疗费支出制度并未规定给付上限,只是限制了接受具体服务(如家庭护理)的需求量。符合条件的受益者,可以选择实物给付(健康护理提供者直接提供服务)、现金给付(允许受益者用现金购买服务,但不限于健康护理提供者,其他愿意提供服务的朋友、邻居及亲属均可)或混合给付。
1.3 筹资模式
特殊医疗费支出制度采用的是“社会保险模式”,即政府通过立法强制征收保费,工薪阶层,如公务员和工人,保费以工资税的形式提取;无工资收入的国民,如无业者和儿童,保费则由政府承担。由于保费收入不足以支付所有的护理费用,服务使用者会被要求自付一部分费用。不过,对经过经济审查收入水平低于规定标准的国民,自付费用可以全部或部分豁免。
除了强制性保费外,特殊医疗费支出制度的资金来源还有合作付费和一般性税收。合作付费取决于需求的服务类型和受益者的收入水平。以选择居家护理为例,受益者每年向一个居家护理机构交纳规定数额的注册费,这个机构就会代表受益者合作支付其服务费用。如果受益者所需的服务超出机构的服务范围,服务机构会在第一年收取三倍注册费的会员费,然后再代表受益者进行合作付费。合作付费只占整个服务费用的一部分,收取以后将上交中央管理中心,再付费给服务提供者。合作付费也取决于受益者的收入,即使那些选择“现金给付”的受益者也需要根据其收入状况交纳相当于实物给付的服务使用费。不过,如果受益者月收入水平低于法定下限,其合作付费会被豁免。
1.4 服务类型与服务提供
特殊医疗费支出制度的服务类型有家庭护理、居家护理、日间护理、机构护理及其他护理服务,即包括提供辅助工具、特殊条件下的康复、门诊和住院精神病护理、心理治疗、失明和失聪护理、精神失能护理、代谢紊乱检查、儿童疫苗接种、孕期乙肝检查和营养咨询等。
长期护理服务的提供者包括政府代理机构、非政府组织和营利性机构。虽然政府一直在努力强化营利性机构的作用,但大部分的护理服务仍由非政府组织提供。政府一般通过质量保证体系保障护理服务的质量,卫生保健系统代表也会对服务提供者进行周期性检查,而服务提供者会建立内部质量管控机制评估自身服务。而且,政府规定每一个提供护理服务的机构都必须设立消费者委员会,以帮助促进其服务质量的提升。为提升质量,近年来研究机构开发了用于检查和规范的结构性工具,政府也将设定价格和质量标准的计划提上日程。
2 实施效果
2.1 受益人口
2011年《长期护理计划书》指出,到1998年,已有超过50万人受益于《特殊医疗费支出法案》。新世纪以来,制度的覆盖面进一步扩大。到2008年,65岁以上人群中,约有6.7%的人接受长期护理机构服务,12.9%的人在家中接受长期护理服务。截至2010年,荷兰共有超过60万人依法享受了各类护理服务,其中约26万人选择在护理机构接受服务,34万人选择在家中接受服务。
2.2 费用支出
《长期护理计划书》指出,在过去10年中,《特殊医疗费支出法案》授权为其所涵盖的服务费支出,从2000年140亿欧元增加到2008年205亿欧元再到2010年超过230亿欧元,上升了66%。
2.3 护理就业
世界卫生组织《2010年世界卫生统计》显示,2000年-2009年间,荷兰卫生劳动力市场上的护理人员超过24万人,平均每万人约有151人提供护理服务。长期护理服务人员由正式和非正式护理人员组成。近年来,正式与非正式护理人员呈稳定增长态势,如从2004年到2006年,年增长率达到6.5%,其中非正式护理人员又远超正式护理人员的数量,目前,非正式护理人员已是正式护理人员的10倍。
2.4 护理服务
(1)居家护理服务。有三分之二的老人通过居家护理组织获得服务。居家护理组织一般都是跨社区的,服务全部实行电脑化管理和网上申请。目前居家护理服务人员以女性为主,且一线工作人员大部分为兼职人员。
(2)机构护理服务。生活完全或部分不能自理的高龄老人,由类似护理院性质的机构提供护理服务。老人护理院的规模一般在80-150个床位,大部分老人都可享有一套独立的单元,里面包括客厅、卧室、厨房、卫生间。OECD数据中心资料显示,截至2009年,荷兰用于护理服务的床位为170600张,平均每千人的床位拥有量为10.4张。
(3)社会护理服务。生活能够自理但需要照料的老人,政府采取多种措施为他们提供服务:一是建造老年公寓,政府按照无障碍设施标准建造适合老人居住的公寓,不过老人需支付房租,政府会对低收入者予以补贴;二是提供各种生活、康复用具,政府建立求助中心,免费为租借用具的老人送货上门;三是鼓励志愿者参与护理服务,政府也为志愿者提供一定支持和帮助,如为志愿者提供意外伤亡保险等;四是倡导家庭成员照料老人,政府规定每月给有老人的子女几天带薪假期以便照料家中老人。
2.5 生命质量
随着特殊医疗费支出制度的实施,荷兰国民的生命质量有了较大程度的提高(见图)。其女性、总体和男性的人均预期寿命在1980年分别为79、76、72岁,2000年达到81、78、76岁,到2009年进一步提高到83、81、79岁。
3 改革措施
在保证长期护理服务质量的同时为降低政府的财务负担,荷兰政府从2003年起对特殊医疗费支出制度进行了一系列改革。
(1)实施需求导向政策。此前的特殊医疗费支出制度是基于供给导向的制度安排,往往会因预算紧缩出现长期等候现象。此次改革,在以需求导向取代供给导向的指引下,赋予被保险人自由选择服务的权利,同时重视现金给付和护理服务的弹性供给。
(2)实施功能取向支付制度。政府在改革中开始提供量身定制的服务以满足被保险人的特殊需求,进而将此前的产品导向制度转变为功能取向支付制度,如个人护理服务的提供等。
(3)引入秩序管控机制。2006年10月1日,政府根据医疗保健市场秩序法成立健康护理机构(Zorgautoriteit,Healthcare Authority,NZa)。该机构负责监控医疗护理市场,通过监督护理服务提供者和长期护理保险人的方式,引导健康及长期护理市场的有效运作,同时兼顾被保险人的权益。
(4)缩减制度给付范围。荷兰于2007年颁布实施《社会支持法》,旨在协助所有人都能独立自主生活的同时,降低特殊医疗费支出制度实施的财务压力。
虽然改革解决了部分问题,但也产生了一些新的问题。如《社会支持法》规定将《特殊医疗费支出法案》中非医疗的部分转由地方政府提供,但如何衔接服务和平衡财务负担等问题,又成为制度发展的新挑战。
参考文献
[1]江清主编.德国、荷兰长期照护保险内容与相关法令之研究[M].台北:行政院经济建设委员会,2009:71-85.
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医疗支出 篇4
农村医疗是混合公共产品, 具有较强的正外部性, 单靠市场调节, 会出现供给不足。在医疗消费中, 医生与患者之间信息不对称, 医生掌握着较多信息而处于主动的强势地位, 患者拥有较少的信息始终处于被动的弱势地位, 在市场经济条件下, 单靠市场调节, 医生 (院) 会以自身利益最大化为目标, 诱导患者过度消费医疗服务, 从而出现大处方现象, 甚至演绎出看病难, 看病贵和医患关系紧张等问题, 这不利于建设社会主义新农村和构建和谐社会。这客观地要求政府干预医疗市场, 维护消费者利益, 促进医疗事业的健康发展。回顾新中国农村医疗事业发展历程, 我们发现农村医疗事业的兴衰与政府对农村医疗的投入呈正相关, 即政府对农村医疗投入多, 农村医疗发展就快, 政府对农村医疗投入不足, 农村医疗发展就缓慢, 甚至出现萎缩现象。20世纪50年代农业合作化过程中开始出现农村合作医疗, 政府投入大量人力物力促进农村合作医疗的发展, 主要体现在以下几方面:
第一, 政府高度重视。1959年11月, 卫生部在山西省稷山县召开了全国农村卫生工作会议, 肯定了农村合作医疗具有“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的优点, 称农村合作医疗为“集体医疗保健制度”, 提出在全国逐步推广。1960年2月, 中共中央批转了卫生部的报告, 从而使合作医疗从农民自愿性的行为转变为强制性的行政推广。另外, 针对农村缺医少药的实际情况, 1965年1月毛泽东主席提出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示, 同年6月毛泽东主席又提出把医疗工作的重点放到农村中去。为了落实毛泽东主席的指示, 1965年9月, 中共中央批转了卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》, 加强农村基层卫生保健工作。在此期间, 农村合作医疗得到进一步的发展①。
第二, 以集体经济的形式向农村合作医疗加大投入。1966年, 湖北省长阳县乐园公社杜家村大队办合作医疗, 农民每人每年缴纳合作医疗费1元, 大队从公益金中提取每人0.5元作为合作医疗基金, 除个别常年吃药的人以外, 社员每次看病只交0.05元的挂号费, 吃药免费, 医护人员的报酬采取记工分与发放现金相结合的形式。村卫生室以“三土” (土医、土药、土药房) 和“四自” (自种、自采、自制、自用) 为特点, 治疗便利, 出钱不多, 深受农民群众欢迎 。政府大量投入促进农村合作医疗的快速发展, 到1976年, 全国有90%的生产大队举办了合作医疗。当时农村合作医疗是依托人民公社的组织体系, 以集体经济提取的公益金为主, 个人出资为辅, 所以, 农村集体经济的发展状况在很大程度上决定着农村合作医疗的发展水平, 离开集体经济农村合作医疗就成为无源之水。
改革开放后, 尽管政府对农村合作医疗建设依然十分重视, 但由于农村集体经济削弱以及对农村合作医疗支持力度减弱, 导致农村合作医疗走向衰落。1980年全国还有近90%的生产大队实行合作医疗, 1983年骤降至20%, 1986年只有5%, 1989年只有4.8%, 到90年代初期, 仅存的农村合作医疗主要在上海和苏南等集体经济比较发达的少数地区②。近几年来, 政府不断加大农村合作医疗投入力度, 促使农村合作医疗的快速发展。据统计, 截至2007年6月30日, 全国农村合作医疗基金本年度已筹集到位241.47亿元, 其中, 中央财政补助资金到位14.70亿元 (中央财政上半年实际下拨93.97亿元) , 地方财政补助资金到位130.80亿元, 农民个人缴费91.95亿元 (含相关部门为救助对象参合缴费2.93亿元) , 其它渠道4.02亿元。全国开展新农合的县 (市、区) 达到2 429个, 占全国总县 (市、区) 的84.87%, 参加农村合作医疗人口7.2亿, 占全国农业人口的82.83%③。从我国农村合作医疗的兴衰史中可以看到:政府重视财政支持已成为农村合作医疗发展的关键因素之一。
二、广东农村合作医疗的财政支出结构分析
(一) 农村合作医疗的财政支出总量不断增加
为了促进广东农村合作医疗的发展, 广东农村合作医疗的财政支出不断增加。2005年广东农村合作医疗财政支出总额高达6.34亿元, 其中省级财政支出1.2亿元, 市级财政支出0.97亿元, 县级财政支出2.43亿元, 镇级财政支出1.74亿元;2006年广东农村合作医疗财政支出总额增加到13.59亿元, 其中省级财政支出增加到5.79亿元, 市级财政支出增加到1.95亿元, 县级财政支出增加到3.27亿元, 镇级财政支出增加到2.11亿元;与2005年相比它们分别增长了1.45倍、3.83倍、1.01倍、0.35倍和0.21倍, 另外, 广东农村合作医疗财政支出构成中中央财政支出额已实现零的突破, 从2005年为0元, 增加到2006年的0.49亿元 (见表1) 。
资料来源:依据广东农村合作医疗网 (http://hzylb.gdwst.gov.cn) 公布的有关数据计算而得。
(二) 农村合作医疗的财政支出贡献度不断加大
农村合作医疗的财政支出贡献度是指财政对农村合作医疗的投入额占农村合作医疗筹资总额的比重, 它反映财政对推动农村合作医疗发展的支持力度, 农村合作医疗财政支出贡献度越大, 财政对促进农村合作医疗发展作用也越大。2005年广东农村合作医疗筹资总额为12.65亿元, 财政投入总额为6.34亿元, 农村合作医疗的财政支出贡献度为50.1%, 其中省级财政支出总额为1.20亿元, 农村合作医疗的财政贡献度为9.5%, 市级财政支出总额为0.97亿元, 农村合作医疗的财政贡献度为7.6%;2006年广东农村合作医疗筹资总额为20.82亿元, 财政支出总额为13.59亿元, 农村合作医疗的财政贡献度为65.3%, 比2005年上升了15.2个百分点, 其中省级财政支出总额为5.79亿元, 农村合作医疗的财政贡献度为27.8%, 比2005年增加了18.3个百分点, 市级财政支出总额为1.95亿元, 农村合作医疗的财政贡献度为15.7%, 比2005年增加了8.1个百分点。
资料来源:依据广东农村合作医疗网 (http://hzylb.gdwst.gov.cn) 公布的有关数据计算而得。
(三) 财政支出结构不断优化
第一, 农村合作医疗财政支出内部构成日趋合理化。中央级财政以及省级财政具有较大的支付能力, 对农村合作医疗财政支出急剧加大 (见表1) , 导致中央及省级财政支出占财政支出总数的比重增加 (见表3) , 市、县及镇级财政收入较少支付能力较小, 对农村合作医疗财政支出虽然有所增加, 但增加幅度相对较小 (见表1) , 结果导致市、县及镇三级财政支出占财政支出总数的比重减少 (见表3) 。省级财政支出在农村合作医疗发展中的主导作用凸现。
第二, 财政支出的地区结构得到优化。从表4中可见, 中央财政和省财政主要投向经济不发达地区 (包括珠江三角洲欠发达的台山市和恩平市、粤东、粤西和粤北山区) , 并且经济越落后的地区得到中央和省级财政支持力度也越大。2005年省财政对珠江三角洲欠发达地区的台山市和恩平市、粤东地区、粤西地区及粤北地区每位参加农村合作的农民补助10元;2006年广东财政安排新型农村合作医疗资金5.8亿元, 把广东东西两翼和粤北山区14个欠发达地级市和台山、恩平市的补助标准从人均10元提高到25元, 并启动实施“每村一个卫生站、一名医生”建设计划, 从2006年7月起, 广东对14个欠发达地级市和恩平市共1.6万多个行政村的卫生站每年补助1万元, 加强农村三级医疗网建设。2007年省财政安排约11亿元补助资金, 对14个欠发达地级市和台山、恩平市农村合作医疗补助从人均25元提高至35元, 继续实施“每村一个卫生站、一名医生”的农村三级医疗网络建设计划。并且对广东乡镇卫生院按公益性医疗卫生事业单位进行改革和建设, 省财政按核定编制每人每年1.2万元标准补助14个欠发达地级市和恩平市乡镇卫生院年度经费, 另外安排1亿元对14个欠发达地级市和台山市、恩平市乡镇卫生院业务用房建设、设备装备进行补助, 而珠江三角洲发达地区则由本地区各级财政按省补助标准安排资金④。这样形成发达地区主要依靠镇县 (市) 财政, 欠发达地区主要依赖省财政的广东农村合作医疗的财政支出格局 (见表4) 。
资料来源:依据广东农村合作医疗网 (http://hzylb.gdwst.gov.cn) 公布的有关数据计算而得。
资料来源:依据广东农村合作医疗网 (http://hzylb.gdwst.gov.cn) 公布的有关数据计算而得。
二、广东农村合作医疗财政支出与农村合作医疗体系构建的实证分析
从全省范围看, 财政对农村合作医疗支出增加, 农村合作医疗发展速度加快。首先, 单从省财政支出与农村合作医疗发展来看, 2003年到2006年省财政对“新农合”的支出总共9.9亿元, 使“新农合”的参合率从2003年不到30%上升到2006年的61.4%。2007年省财政对新型农村合作医疗支出增加到12亿元, 把欠发达地区参合农民人均补助从25元提高到35元。在财政支持下, 农村合作医疗的覆盖率从2006年的61.4%上升到2007年的83.8%。省财政对推动农村合作医疗发展比较明显。其次, 从广东农村合作医疗财政支出总额增长与合作医疗发展的关系看, 2006年各级财政对广东农村合作医疗支出总额高达13.59亿元, 比2005年增加了7.25亿元, 增长了1.14倍, 参加合作医疗人数30 480 696, 比2005年增加了5 954 921人, 增加了24.3%, 使农村合作医疗覆盖率从2005年的48.58%上升到2006年的61.4%, 上升了12.8%。再次, 从不同地区看, 农村合作医疗财政支出增长越快的地区, 其农村合作医疗发展速度也越快, 2005-2006年粤西地区农村合作医疗财政支出增长幅度最大, 增长了2.98倍, 其农村合作医疗发展速度也最快, 2006年农村合作医疗覆盖率比2005年增加了63%, 而珠江三角洲发达地区农村合作医疗财政支出增长幅度最小, 仅增长了29.7%, 其农村合作医疗发展速度也最慢, 农村合作医疗覆盖率仅增加了7.3个百分点。可见, 无论从整体还是从局部来看, 广东农村合作医疗财政支出增长与农村合作医疗发展都呈正相关。即农村合作医疗财政支出增长越快与农村合作医疗发展也越快。财政对推动农村合作医疗发展作用明显。
三、广东农村合作医疗财政支出的政策调整
(一) 继续加大对农村合作医疗的投入力度
在政府的高度重视和不懈努力下, 广东农村合作医疗财政支出不断增加, 广东农村合作医疗体系建设取得可喜成就:2002-2006年广东农村合作医疗体系建设不断完善, 参加农村合作医疗的人数不断增加, 2006年参加农村合作医疗人数高达3千多万人, 农村合作医疗覆盖率为61.4%。但离2008年农村合作医疗覆盖率要达100%的目标还有一定差距:截至2006年底广东农村还有约2千万人未参加农村合作医疗, 要使这些未参加合作医疗的人全部都参加农村合作医疗, 按2006年广东农村合作医疗财政支出额度:45元/人.年 (财政对每位参加农村合作医疗的农民每年财政筹资45元) , 广东财政对农村合作医疗投入还应进一步增加8.6亿元。
(二) 进一步优化农村合作医疗的财政支出结构
第一, 继续对粤西、粤东、粤北等欠发达地区倾斜。粤西、粤东、粤北等欠发达地区, 工业化滞后, 地方税源少, 财力不足, 特别是取消农业税后, 财力不足矛盾更加明显, 另外, 这些地区城市化进程缓慢, 农村人口占比例大, 基层财政根本无力承担庞大的农村合作医疗财政支出, 因此, 落后地区的农村合作医疗财政支出的重任就落到省级财政和市级财政的肩上。
第二, 对贫困人口和五保户给予特殊照顾。截至2006年底广东农村还有五保户24 026人和贫困人口1 914 836人 (其中特困人口245 555人) 未参加农村合作医疗, 占全省未参加农村合作医疗总人数的10.13%。这些五保户和贫困人口生活水平低下, 身体素质差, 体弱多病, 急需医疗服务, 渴望参加合作医疗, 但由于收入少, 缴不起参加合作医疗费, 只好放弃参加合作医疗的选择, 而饱受疾病的折磨。因此, 财政要替这些人缴付参加合作医疗费用, 使农村合作医疗覆盖到最需要医疗照顾的人, 实现农村合作医疗效用最大化。
第三, 加大对农村医疗投入, 改善农村医疗设施。农村医疗设施差是制约农村合作医疗发展的主要因素之一, 农村医务人员业务水平不高, 设备陈旧落后, 医疗服务质量差, 若农村合作医疗制订严格的转诊报销制度, 则参加农村合作医疗的患者转诊机会较少, 只能在本地就诊, 且报销手续繁杂, 使农村居民参加农村合作医疗兴趣不高。若农村合作医疗制订较宽松的转诊报销制度, 则参加农村合作医疗的患者则有无论大病还是小病都转诊到城市大医院就诊的倾向, 这样不但给城市大医院就诊增加压力, 增加农民看病成本, 而且使报销费用大增, 容易导致农村合作医疗收不抵支, 如2004年佛山市顺德区和南海区就因转诊报销制度过于宽松, 农民过度地利用农村合作医疗费用, 导致农村合作医疗基金出现赤字;若农村合作医疗连年出现巨额赤字会危及农村合作医疗制度建设。所以, 财政应增加对农村医疗投入, 为农村医疗机构更新医疗设备, 提高诊断准确率, 培训医务人员, 提升他们业务水平, 提高他们诊断水平, 从而提高农村医疗服务质量, 增强农村合作医疗吸引力, 降低农民看病成本, 确保农村合作医疗制度建设的顺利进行。
第四, 加大对农村健康教育和预防保健投入。农村居民不卫生的生活习惯导致农村卫生条件较差:有的地方家畜 (禽) 采用户外放养方式, 家畜 (禽) 粪便管理不善, 家畜 (禽) 粪便随处可见, 甚至有的地方人畜共住, 农村卫生善更差, 在这样恶劣环境下, 加上农村居民身体素质较差, 抵抗力较弱, 得病概率就会大大提高。因此, 财政应加大对农村健康教育和预防保健投入力度, 为农村居民免费发放健康知识宣传单, 定期举办健康教育知识讲座和健康教育知识竞赛, 并利用广播、电视、电影等群众喜闻乐见的方式宣传健康知识, 加强农民健康意识, 使农村居民形成良好的卫生生活习惯, 改善农村卫生条件。同时, 为农村居民免费接种各种疫苗, 提高他们对疾病的免疫力。
参考文献
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医疗支出 篇5
近年来，随着居民生活水平的逐步提高，医疗服务的质量越来越受到人们的关注。政府也在不断完善医疗体系的建设，期望改善我国的医疗服务水平。数据显示，2013年全国医疗卫生机构达73 275个，其中医院数量为8 652个，基层医疗卫生机构42 514个，非医疗的卫生计生机构22 109个；在职卫生技术人员数量达495.19万，诊疗人次达384 177.26万，全国医疗卫生机构支出费用总计20 459.89亿元。目前，城乡卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖范围逐步扩大，人民群众的健康水平显著提高。
虽然政府医疗卫生投入在不断增加，但相较于居民的需求，政府所能投入的医疗资源还很有限，政府卫生资源的支出效率成为医疗领域较为关注的问题。可见，研究政府医疗卫生的支出效率及其影响因素，有利于改善我国医疗卫生服务水平，进而提高医疗机构的绩效。本文采用定量分析方法分别对我国各地区医院和基层医疗机构的效率进行评价，探寻影响效率的因素并进行实证分析，以期提出有针对性、确实可行的对策建议。
二、文献综述
医疗卫生系统具有多投入多产出的特性，对其支出效率的研究主要有参数方法和非参数方法两种，参数方法以随机前沿分析（SFA）为主，非参数方法以数据包络分析（DEA）为主。最先用DEA方法分析卫生领域生产效率的是Sherman(1984），他评价了马萨诸塞州教学医院多重变量产出的测量与效率。
近年来，国内学者也运用这些方法从不同的视角研究了卫生系统的投入产出效率。刘海英（2011）通过对比分析中国城乡卫生经济系统的投入产出效率，得出卫生经济系统生产率的提高全部由技术进步因素所推动，而配置效率则呈现整体无效状态。肖海翔（2012）从规模效率、结构效率和生产效率三个层次分析了政府的支出效率的理论和数值，以便改进政府的卫生支出效率。刘自敏（2012）利用Malmquist方法分析表明，我国各省政府财政投入的增加，并未实现我国医疗卫生效率的提升。姚树洁（2012）运用SFA方法研究了我国医院及其他国家卫生保健系统的技术效率。张晓岚（2014）用DEA方法测算了我国31个地区医院2005～2011年的综合效率、纯技术效率和规模效率，研究表明，医院平均规模效率的变化不大，总体呈现先下降后上升的变化趋势，但整体变化幅度有限。杨丹（2014）运用面板三阶段DEA模型分析了各省份政府卫生投入的效率，通过剔除经济、地理及社会等环境变量的影响，各省份间的效率差异会大大缩小，且各自的调整方向和大小并不一致。
然而，对医疗卫生支出效率影响因素的研究相对较少，考虑到医疗卫生服务的公共属性，大多数学者从地方的经济发展水平、人口数量和地方财政支持力度等方面展开研究。如韩华为、苗艳青（2010）从人口密度、居民受教育水平、人均GDP、财政分权和医疗体制改革等社会、经济和政策变量实证研究了地方政府卫生支持效率的影响因素。郑文、张建华（2012）在研究我国医疗卫生体系技术效率的影响因素时认为，营利性医疗机构比例对我国医疗卫生效率有积极影响，而药品收入比例、三级医院比例、财政卫生支出比例对医疗卫生效率有消极影响。张晓岚、刘朝（2014）利用受限因变量模型分析了我国医院效率水平的影响因素，并针对经济规模、人口因素、医院资源等方面的差异进行了检验。
已有的文献在研究政府卫生支出效率时以卫生机构为对象选取指标，但是卫生机构中非医疗单位的服务并不能反映到产出指标中，使得对效率的测算会产生偏差。单一研究医院的效率也不能完全体现政府医疗卫生的支出效率，所以本文将医疗卫生机构分为医院和基层医疗机构两个部分，分别测算政府卫生投入产出效率，对比分析我国各地方政府卫生投入的效率，并在此基础上研究各种因素会对效率产生何种影响。
三、地方政府医疗卫生支出的效率核算
医疗卫生系统既包括专业性很强的医院，也包括便民的基层医疗机构，居民根据自身的需要会选择不同医疗机构的服务。政府在两种机构之间的投入会因为地方的实际情况产生差异，只有将各地区医院和基层医疗机构分开核算产出效率，才能更准确地反映各地方政府的医疗卫生支出效率。
1. 效率测算方法。
在测算多投入多产出决策单元的效率上，DEA方法已经得到了广泛的认同。常见的模型主要有CCR模型和BCC模型，后者是将前者的综合技术效率分解为纯技术效率和规模效率，能够从不同的角度反映研究对象的生产效率。另外，DEA方法还可以从投入和产出两个角度测算效率，投入主导型有助于了解怎样在投入最小的情况下得到相同的产出；产出主导型则有助于发现如何用相同的投入获得产出最大化。
本文以我国31个省市为决策单元，试图分析地方政府医疗卫生支出的效率情况，从投入的角度运用BCC模型进行测算，模型的形式如下：
具体测算过程将借助DEAP2.1软件来实现。
2. 投入产出指标选取与数据来源。
按照新古典经济学可将生产系统的要素投入分为资本和劳动两个方面，因而本文在分析地方政府医疗卫生系统的支出效率时，考虑从这两个方面选择投入指标。资金投入是指政府为建设医疗卫生系统而投入的经费，它是资本的一种货币表现形式，本文用政府卫生支出来衡量。政府卫生支出包含各级政府对医疗卫生机构的财政投入，也包括对各种社会医疗保障的补助，能够体现政府对医疗系统的全部经费投入。医疗设备也是资本的一种表现形式，本文选用医疗机构年末固定资产总值来衡量。影响医疗机构服务效率的另一个投入要素是劳动，本文选用卫生技术人员数量来衡量。
医疗卫生系统的产出，最终反映在各级医疗机构的服务方面。本文从各医疗机构的服务效率和提供的服务数量两个角度来选取产出指标。医疗机构的服务效率选用病床使用率以及每职工平均门诊、急诊人次来衡量，服务数量选用机构总的诊疗人次来衡量。为了保证对医院和基层医疗机构测算的一致性，选用的投入产出指标是相同的，投入产出指标的说明如表1所示：
3. 效率测算及分析。
本文数据来源于2013年全国卫生计划财务年报资料。根据指标定义对数据进行相应的处理，运用DEAP2.0运算得到我国地方医院和基层医疗机构的投入产出效率值，结果如表2所示。通过对比分析各地区医院和基层医疗机构的投入产出效率，可以得出以下结论：
(1）从全国整体情况来看，公立医院的综合效率均值与基层医疗机构的综合效率均值非常接近，医院的综合效率值为0.745，基层医疗机构的综合效率值为0.725，这说明已经达到较高的水平。
从各地区来看，医院与基层医疗机构的效率差异呈分化状态。除了天津、上海、河南、西藏和青海的支出效率为1，发达地区医院的综合支出效率是高于基层医疗机构的，例如北京、江苏、浙江、广东和重庆。这可能是由于这些地区经济较为发达，城市化程度更高，政府对医院的投入规模和管理效率较高。而河北、山西、湖北、贵州、宁夏和新疆这些人口大省或经济薄弱地区，基层医疗机构的效率则也会更高，说明这些地区的基层医疗机构在医疗服务上做出了更大的贡献。剩余地区的两类医疗机构的支出效率相对平衡。
(2）从各地区的具体情况来看，通对各地区纯技术效率和规模效率可以发现，医院的纯技术效率整体明显高于规模效率，医院纯技术效率均值为0.965，规模效率均值为0.767，这表明我国医疗技术和管理已经达到了较好的水平；规模效率整体偏小且呈现规模报酬递减的特征，表明政府在医院的投入上普遍存在资源浪费或者资源配置不合理的情况。而基层医疗机构的纯技术效率和规模效率基本一致，纯技术效率均值为0.856，规模效率均值为0.850。但是对各省市的具体情况进行审视发现，江苏、浙江、山东、四川等省份的纯技术效率明显高于规模效率，说明这类地区应进一步扩大基层医疗机构的规模，而河北、陕西、内蒙古等地区的纯技术效率明显低于规模效率，工作人员的技术和管理水平可以进一步提高。
总体上来看，我国政府的医疗卫生投入已经取得了较高的效率，需要改进的是基层医疗机构的纯技术效率，这需要通过培训、进修等方式提升基层医疗机构工作者的技术水平，进一步投入更多的技术力量。另外，医院的规模效率偏低，存在资源浪费情况，说明需要更科学地分配医疗卫生资源。
四、效率的影响因素研究
DEA方法测算出来的决策单元效率值不能直观地反映与效率相关的影响因素和影响程度，以及样本之间的差异。为了深究产生差异的原因，需要对效率的影响因素进行分析，确定不同因素对政府医疗卫生支出效率的影响程度，进而为各地区提出有针对性的政策建议。
1. 影响因素变量说明。
政府医疗卫生系统提供的是一种公共服务，服务效率会受到外部环境和自身发展的影响。Eeckaut等（1993）在研究公共服务的效率时发现，经济发达地区容易出现公共资源浪费现象，表现出较低的公共服务效率，但经济发达地区人民会迫使政府在公共服务中提高效率。Gerdtam等（1992）认为社会的城镇化发展趋势使得公共服务更集中，更高的城镇化水平意味居民能够享有更高质量的服务；而在公共服务财政支出水平相对偏低的宏观背景下，财政政策是影响公共服务效率的重要因素。关于人口因素，Poulos等（1998）认为人口密度对公共服务效率具有负面效应。在系统自身发展方面，医疗机构自身的素质和投入状况肯定会对服务效率产生一定的影响，因此需要找到合适的指标衡量医疗机构的发展水平。
考虑到我国医疗机构的实际情况和数据的可得性，本文从地区经济发展和财政制度两方面选取宏观经济影响因素。同时，政府对医疗卫生系统的投入指标为：政府卫生支出的比重和人均公共卫生支出，作为影响因素进行分析。另外，引入城市化水平和人口密度变量，来反映医疗卫生服务效率与人口因素之间的相关关系。衡量医疗机构自身微观条件的变量包括医疗机构密度、医疗技术水平和医保覆盖率。对各变量指标的定义见表3:
2. 回归模型及结果分析。
在对生产系统效率的影响因素进行研究时，主要采用Tobit回归分析。Tobit模型是一种因变量受限模型，遵循最大似然的概念。DEA的效率值都介于0和1之间，用普通最小二乘法来估计会导致偏差，因此选用Tobit回归模型来分析中国航空制造业创新效率的影响因素。Tobit模型的具体形式为：
其中，Yk为样本数据中第k组观测值的受限因变量，μk～N(0，δ2),k=1,2,3…。
本文考虑到各地区医院和基层医疗机构在综合效率、纯技术效率和规模效率方面的差异，将建立多个模型分析不同因素对效率的影响方式和程度，分别以医院和基层医疗机构的综合效率值（crste）、纯技术效率值（vrste）和规模效率值（scale）作为因变量，构建下列模型:
其中i=1或2，分别代表医院和基层医疗机构；n=1,2，…，31，代表我国31个省市。
注：括号内数值为各回归系数的P值，下同。
运用Eviews7.0软件对数据进行回归分析，估计结果见表4、表5。
表4中模型1的结果显示，对医院综合效率影响较大的因素主要是财政分权（X2）、政府卫生支出比重（X3）、城市化水平（X5）、医疗机构密度（X7）和医疗技术水平（X8）。其中，财政分权的系数为正，说明地方政府财政分权程度越高，越有利于提高医院的综合技术效率。结合模型2和模型3的回归结果可知，财政分权对纯技术效率的影响更为显著，对规模效率的影响不显著。三个模型中，政府卫生支出比重的系数最大且为正，说明提高政府的卫生支出比重有助于医院综合效率的改进。但模型2中该因素没有通过检验，模型3则通过了显著性检验，说明政府的卫生支出比重主要影响医院规模效率的提升。城市化水平的系数为负值，且三个模型均通过检验，说明城市化水平的提高反而降低了医院的效率，这可能是由于居民在选择医疗服务时往往集中在大型医院，造成医院服务效率下降。医疗机构密度的系数在三个模型中均为负值且显著，说明医院机构密度过高无益于医院效率的提升，会造成资源配置不合理。医疗技术水平的上升会显著提高医院的服务效率。另外，人均GDP、人口密度和医保覆盖率的增长有助于各项效率的提高，但影响程度相对较小。
表5中模型1的结果显示，对各地区基层医疗机构综合效率影响较大的因素主要是财政分权（X2）、政府卫生支出比重（X3）和医疗技术水平（X8）。其中财政分权的系数为负，政府卫生支出比重和医疗技术水平的系数为正。结合模型2和模型3进行分析，发现财政分权程度越高，越不利于基层医疗机构的效率提升，尤其是对基层医疗机构的纯技术效率，这与医院的情况恰好相反。这可能是由于政府更多地将可支配资源用于医院建设，导致基层医疗机构资源相对短缺，难以引进更多的技术人员和设备。政府卫生支出比重对基层医疗机构效率的影响主要表现在纯技术效率上，二者呈负相关关系；对规模效率的影响并不显著，原因与财政分权类似。医疗技术水平能促进基层医疗机构的纯技术效率提升，但对规模效率的影响不显著。
另外，人均GDP对基层医疗机构效率呈现负向影响，这可能是由于随着收入的提高，人们更多地选择医院服务，而不是基层医疗机构。人均医疗卫生支出、人口密度、基层医疗机构密度和医保覆盖率对综合技术效率的影响为正。城市化水平对基层医疗机构的综合效率和纯技术效率影响为负，而对规模效率的影响为正。
综合分析医院和基层医疗机构效率的影响因素发现，人均GDP增长有助于提高医院的效率，但不利于基层医疗机构的效率提升，整体影响程度较小；财政分权和政府卫生支出比重对医疗机构的影响程度较大，二者均能显著提升医院的综合技术效率；人均医疗卫生支出对医疗机构的纯技术效率和规模效率影响为正，但影响程度较小；城市化水平对医疗卫生机构的效率影响为负，其中对医院的影响程度更大；医疗机构的密度对医院有较大的负向影响，而对基层医疗机构各效率的影响存在差异；医疗技术能够限制医疗机构的综合技术效率和纯技术效率的提升，对规模效率的影响并不显著；人口密度和医保覆盖率对医疗机构的效率有较小的正向影响。
五、结论与建议
本文从2013年全国卫生计划财务年报资料中，收集了我国各地区医院和基层医疗机构的数据，采用数据包络分析法测算了我国31个省市、自治区的医院和基层医疗机构的投入产出效率，进而采用Tobit模型分析了医疗卫生机构支出效率的影响因素。研究结果表明：(1)我国各地区医院和基层医疗机构的产出效率已经达到了较高的水平，但是各地区医疗机构的效率存在差异。(2)医院的纯技术效率整体是高于规模效率的，规模报酬呈现递减趋势，说明医疗卫生资源的分配存在不合理的情况；基层医疗机构的纯技术效率和规模效率因地区不同而呈现差异化。(3)医院支出效率的影响因素主要有财政分权、政府卫生支出比重、城市化水平、医疗机构密度、医疗技术水平。其中，财政分权度提高能显著提升医院的纯技术效率，政府卫生支出比重提高有助于提升医院的规模效率，城市化水平过高和医院密度较大反而会降低医院的效率，医疗技术水平的提升有益于医院的效率提升。(4)对基层医疗机构的效率影响较大的因素主要有财政分权、政府卫生支出比重和医疗技术水平；财政分权对基层医疗机构的影响为负值，这表明其不利于基层医疗机构纯技术效率的提升；政府卫生支出比重增加有助于提高基层医疗机构的规模效率，不利于纯技术效率的改进，医疗技术水平主要影响纯技术效率。
为了提高政府医疗卫生支出的效率，对医院和基层医疗机构需要分别采取不同的对策。首先，城市化水平较高的地区，应当将资源向边缘地区和基层医疗机构倾斜。其次，加大地方财政的自主支配力度，有利于地方政府加大卫生支出投入，各地区应当合理地配置各种卫生资源，以减少效率损失。最后，政府作为医疗卫生资源分配的决策者，在扩大投入的同时，应当完善分配制度，提高管理效率，提升我国医疗卫生事业的支出效率。
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医疗支出 篇6
1 政府参与医疗卫生事业相关领域的理论依据及范围
上海财经大学的蒋洪教授认为，政府参与医疗卫生市场，除了医疗卫生的溢出效应，还与医疗卫生市场的失灵有关。他认为，失灵来自三个方面：首先，医疗卫生市场存在信息不对称。主要表现在医生掌握的信息多于患者，使用何种药物何种治疗方法，都由医生决定。这样就可能导致医生为牟利而提供不必要医疗服务的现象。其次，许多与医疗卫生有关的服务是公共产品，且一些医疗卫生服务具有很强的外部性。比如在防治传染病方面，加大力度就可以减小损失，产生正外部效应。相反，就会造成疫病流行，给社会其它成员带来危害。再者，人们对医疗卫生的需求具有不确定性。疾病具有偶然性和突发性，而人们若以购买商业保险来化解疾病风险，又会遭遇保险公司趋利性的“逆向选择”，即保险市场失灵。
关于政府在医疗市场的活动范围，蒋洪教授认为主要在三个方面：第一，被确认公共产品以及某些产生大量外部影响为特征的服务，构成了所谓的“公共卫生”。第二，在政府可以负担的范围内为贫者提供基本医疗服务，具有反贫困的意义。第三，对于市场的重大缺陷进行弥补，制定医疗保健方面的规章制度和医疗保险。
2 国内外学者关于医疗费用问题的相关分析
美国的S.Martin和P.Smith认为，病人医疗费用的高低来自多方面的影响因素。他们共罗列四点：(1)病人的病况(健康状态疾病种类严重程度);(2)病人的社会经济特征(年龄，性别，职业，收入，教育);(3)病人医疗费用的支付方式(即其医疗保险情况和其他相关的福利政策);(4)提供服务的医疗机构的特征(医院级别，治疗方式，高科技水平，费用构成，医疗质量，医生负荷等)。
上述分析适用于现今的中国。那么，中国公众医疗负担情况究竟如何，北京大学的黄少敏，崔佳和意大利米兰博科尼大学的郑锴火斤以城市居民为对象，作了相关研究[3]。他们列举了相关数据，并建立了回归估计模型，综合各因素对医疗费用的影响，进行回归估计。最后得出结论，认为在新的医疗体制还没有健全，旧的医疗体制还没有彻底更换的时期，医疗费用的迅速上涨使得许多城市居民在看病就医时承担了较重的经济负担。城市居民越来越关注医疗费用和疾病治愈情况的关系了。形成这种现象的原因在于，城市居民生活水平较高，对医疗服务的需求是非弹性的，得病后看医生对其来说是理所当然的。
我国的医疗改革事业方兴未艾，推进医保建设，改变“以药养医”的机制，实行医药分业，推行国家基本药物制度固然是利国利民的大事。但是，关注医疗费用与治疗效果之间的关系，提高医疗服务的性价比，也不容忽视。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》还提出“超过 (基本医疗保险) 最高支付限额的医疗保险费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”，究竟效果如何呢?1997～2001年间，龙晓凤，赵得敏等人对大连医科大学附属第一、第二医院的1367例急性心肌梗死住院病例中影响疗效的因素进行分析后，发现不同的医疗费支付方式之于疗效有显著差异。在各种支付方式中，治疗效果最好的是医疗保险，其次是公费，然后是劳保，最差的是商业保险和自费。他们分析，这其中的原因是因为我国商业保险开展得比较晚，覆盖面也不广泛，这点不同于国外。
商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：一种情况是由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保，用以补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15万元人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险 (即商业性补充医疗保险) 的风险较大，管理难度高，目前仅有中国太平洋[16.81 0.84%]保险公司和中国平安[46.98 0.41%]保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。另一种情况是由各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”“癌症保险”等商业保险，也能为职工超过“封顶线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。由此可以看出，我国的医疗保险机制发展极不均衡，实现医疗保险机制的多元化尚在探索阶段。
政府的医疗支出除医保和部分的医疗补助外，其他方面涉入较少，并且存在结构不合理的现象。在我国，医疗价格受到政府管制，同时又与医疗保险有直接的关联，再加上医疗系统在卫生服务市场有着相对垄断的地位，医疗服务的供给曲线就比较垂直，没什么弹性。所以在分析病人的医疗费用时，只需从观测病人对医疗服务的需求着手。黄少敏和崔佳曾对北京某家综合医院2001年住院费用的影响因素进行分析，认为有些疾病的治疗费用要明显高于其它疾病，如加强医疗科，血液内科，综合内科，呼吸和消化内科，肿瘤科，内分泌和神经内科，血管和泌尿内科。
3 改进当前医疗卫生支出的相关建议
本文实际上是选择了政府在医疗卫生领域所忽视或者待改进并且正计划进行改进的部分，搜集并整理了国内外一些学者的观点和建议，并希望从中得出一些新的想法，大致有以下几点：
(1)在S.Martin提到的医疗费用支付方式中，实际上涉及到经济学中的经济不对称问题。在医保普及前，医生的信息多于患者，部分医生可能提供不必要的医疗服务来牟利。但是在医保普及后，患者住院不花钱或少花钱，他们就可能倾向于花费更多或住院时间更长。同时，医生知悉患者是公费后，也会相应配合，从而造成不必要的医疗浪费。对此，应借鉴国际上的成功经验，比如采取对医院和医生的医保费用“封顶制”，抑制这一医疗支出不正常增长的现象。
(2)龙晓凤等学者对医疗费用和治疗效果关系的分析也一直是政府关注较少的方面。尽管将来医药分业，但部分医院竞相购置高科技设备，导致医疗费用不正常增长现象屡见不鲜。而且，公立医院的医疗资源在国内占有绝对垄断的地位，工作效率低、服务态度差是一直以来医患关系紧张的重要原因。目前我国已进入推进公立医院改革试点的阶段，对公立医院的改革任重道远。
(3)政府计划推进公立医院补偿机制改革，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道[10]。可是具体如何补偿，才能使财政资金的投入收到最好的效果，这一点令人深思。从黄少敏、崔佳对医院住院费用的影响因素的分析来看，病患较多、对病患医疗费用负担较大的部门集中于加强医疗科、血液内科等七个科室。相信若财政补助向这些部门相对倾斜，比之总体划拨资金的效果要好些。倘若政府斥资另外建立相应的专科医院，提供只收回成本的基础医疗服务，或是鼓励并支持私立专科医院，对于加大此方面医疗服务的供给，降低医疗费用，规范医疗市场经营秩序，都大有裨益。
参考文献
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[4]龙晓凤, 赵得敏, 荏苒, 侯文.影响急性心肌梗死治疗效果的多因素分析研究[J].心血管康复医学, 2003, 12, (4) .
医疗支出 篇7
支出型贫困是指由于家庭成员出现重大疾病、子女就学、突发事件等原因,导致家庭刚性支出远远超出承受能力而造成的绝对生活贫困[1,2]。从数量上看,在发达国家,医疗支出型贫困人群约占“支出型贫困”人群的1/4,而在发展中国家,这一比例甚至高达40%[3]。医疗支出型贫困人群一旦遭遇疾病支出风险,表现为不去就诊或“因病致贫、返贫”,此时外部的有效资金帮助将具有更高的成本收益[4]。因此,医疗支出型贫困人群的救助或特殊保障应当成为社会和政府在反相对贫困工作中首先及重点关注的制度建设内容。本研究借鉴国内外对医疗支出型界定标准,通过对三个不同地区农村县域医疗支出型贫困人群住院选择和医疗消费的调查和分析,发现其就医行为规律和影响因素,为制定相关政策提供依据。
1 资料和方法
1. 1 调查对象
对象纳入标准: ( 1) 所在家庭申请低保户或贫困户未获得批准; ( 2) 家庭纯收入-大病医疗支出≤当地农村低保线; ( 3)调查前一年内发生灾难性医疗支出( 卫生支出占总支出超过40%) 。
依照我国东、中、西贫困人口比例关系( 1: 2: 2. 5) ,课题组于2013 年7-8 月和2014 年1-3 月分别在四川、河北、江苏三省各选择1 个县作为调查地区,其中,在四川米易县按收入高、中、低各选择2 个乡镇,每个乡镇随机选择4-6 个行政村; 在河北刑台县和江苏滨海县分别选择6 个和3 个乡镇,每个乡镇随机选择4 个行政村,由村委干部协助获得调查对象。
1. 2 调查方式
以一对一方式实施入户调查,每户仅抽调住院患者,利用自行设计的调查问卷获得受访者的日常患病就诊选择信息。三县获得的有效问卷数及有效率依次为: 米易县209 份( 96. 7%) 、滨海县78 份( 97. 2%) 和邢台县166 份( 96. 4%) 。
1. 3 统计分析方法
使用Epidata3. 1 软件建立数据库,运用SPSS17. 0 进行统计分析。利用描述性统计方法反映抽样人群的基本情况,构成比检验用 χ2检验,均值检验利用方差分析或非参数检验。
2 结果
2. 1 人群基本特征
调查对象所在行政村中,37%村卫生支出占村集体支出比例低于20%,其余行政村为20%-30%。米易县、滨海县、邢台县三地村医依次为1. 2 人、3. 6 人、2. 1 人。刑台县调查人群的参合率为96. 7%,其余两县为100%。三地调查对象在平均年龄、家庭人均住房面积、耕地面积、资产、家庭年人均收入及支出方面存在显著差异( 表1) 。
*P<0.01,**P<0.001
调查对象职业及学历情况为: 米易县、滨海县、刑台县在业人员分别占83. 7%、96. 2%和48. 2%; 滨海县高中及以上学历占64. 1%,米易县和刑台县初中以及下学历分别占91. 8% 和74. 7%。
2. 2 调查对象住院机构选择及费用负担情况
三地调查对象首选住院医疗机构差异明显( 表2) ,其中,米易县和滨海县以县域内就医为主,选择县医院的人数比例分别为74. 6%和65. 4%; 滨海县有33. 3%的调查对象选择市地级医院,而邢台县更有高达74. 1%的人选择市地级医院,通过回访调查获知该县由于离刑台市较近,交通便利,城乡间一体化保障手续方便,医疗资源丰富,人群偏好去刑台市医院就医。
在调查对象选择住院机构的6 个原因中,三地合计勾选人数比例从高到低依次为: “认可医疗水平”、“病情轻重”、“医保定点机构”、“交通方便”、“费用可承受”和“家属或亲戚影响”。可见,医疗水平、病情严重程度和是否可以报销是影响人群对医疗机构选择的最重要因素。
**P<0.001
三地调查对象的人均住院日和直接住院费用无显著差异( 表3) ,其中,滨海县住院消耗最高,人均住院13. 8 天,人均直接费用31785. 9 元; 三地调查对象的间接医疗费用( 包括车旅费、营养伙食费、陪护费) 有显著差异,邢台县明显低于其他两县。三地调查人群因经济困难自己要求出院的比例合计为26. 5%,住院费用依靠他人资助或借款的比例较高,特别是米易县和邢台县分别为34. 0%和23. 5%。
三地调查对象住院直接费用的支付方式有很大差异,米易县以直接减免为主( 占86. 6%) ; 滨海县以先自付后到住院机构报销为主( 占92. 2%) ; 邢台县直接减免或先自付后到医保机构报销的比例均超过30%。三地住院费用报销比例有显著差异,米易县最高( 44. 3%) ,邢台县最低( 36. 1%) 。剔除全额自付的人群后,人均报销比例46. 7%,等级越高的医院报销比例越低,分别为乡镇卫生院49. 6%、县级医院47. 7%、地市级医院44. 9%。
*P<0.01,**P<0.001
2. 3 调查对象医疗机构选择的单因素分析
对个人基本情况( 年龄、性别、学历、婚姻、与户主关系) 、健康与疾病程度( 自评健康、住院天数、是否手术) 、家庭经济水平( 人均住房面积、耕地面积、资产、年收入和支出、教育与医疗支出占比、恩格尔系数) 、住院负担状况( 直接消费、间接消费、报销费用、报销比例) 、住院费用支付方式等,5 个方面共21 个影响因素进行卡方检验,得到11 个因素具有显著性( 表4) 。
11 个因素的影响呈现出以下规律: ( 1) 住院天数越高的组在高等级医院中的人数比例越高。( 2) 手术病人在乡镇卫生院和县级医院的比例高于地市医院,而非手术病人在地市医院的比例较高。怀疑非手术病人中可能存在更多大病或疑难病患者。( 3) 自评健康越差的组在乡镇卫生院的比例越高,在县级医院的比例越低。统计发现,健康自评越差的组平均年龄越大,怀疑年龄大者可能偏好就近选择乡镇卫生院,但年龄因素未见显著性。( 4) 家庭人均住房面积和资产越高的人群,选择乡镇卫生院和县级医院的比例越高,而选择地市医院的比例降低。该结果是受邢台县调查人群偏好地市医院的影响。( 5) 家庭年人均支出越大,选择乡镇卫生院和县级医院的比例增大,而选择地市级医院的比例减小。( 6) 家庭医疗支出占总支出比重越大、住院总费用和报销金额越高者,就医趋高现象明显,选择县级医院的比例增大,且在最高组中选择地市医院的比例明显增大。( 7) 等级高的医院,住院间接费用也高。( 8) 住院费用支付方式上,直接减免或自费后在医疗机构报销的人群中,县级医院的比例较高; 而自费后到医保机构报销的人群只分布在县级医院和地市医院,且地市级医院人数比例略高。
3 讨论与建议
住院服务和其它消费的不同点,在于消费者有明显的趋高性和信息不对称。因为罹患的都是费用较高的重大疾病,本研究可见,调查对象将医疗技术水平作为影响就医选择的最重要因素,尽管调查人群经济水平较低,但其住院首选机构的趋高性明显( 乡镇卫生院占5. 7%,县级医院占54. 7%,市级及以上医院占39. 5%) ,高于2008 年国家卫生服务调查中普通参合农村居民住院就医选择( 乡镇卫生院占41. 0%,县级医院占44. 8%) 。邢台县调查人群的就医选择进一步说明,如果优质医疗资源的可及性进一步提高,将明显提升人群对高水平医疗资源的偏好。此外,家庭经济水平、医疗费用及其支付方式也是影响人群就医选择的重要因素。
对我国而言,医疗支出型贫困人群的社会保障主要关注日常的生活保障,给予被保障者短期低水平资金资助,医疗费用负担问题主要通过大病医疗保障制度解决。随着保障水平的日益提升和城乡一体化建设进程加快,就医的经济可及性和制度可及性将日益提升,人群就医趋高性可能也随之提升,可能引发医疗费用的快速增长,因此引导人群有序就医成为医疗保障制度建设之后需关注的问题。长期以来,我国“倒三角型”的卫生资源配置引致基层医疗卫生机构的服务水平和质量低下,患者对基层医疗卫生服务不信任,小病也要到大医院的趋高就医成为常态[5,6]。为了保障有限医疗资源的合理利用,新医改方案将“推行分级医疗,引导患者有序就医”作为改革的重要抓手,但是从全国来看,目前真正能够有效落实患者有序就医及机构间双向转诊制度的地方并不多[7,8],尤其是农村地区。由于农村人口整体支付能力低、医疗卫生资源较为分散和薄弱,农村患者向城市医院转移趋向和潜在需求更为迫切。同时,医保政策对人群就医流向的作用也不理想[9],新农合对不同级别医疗机构报销比例差距较小,基层医疗机构缺乏吸引力。
就医趋高增加农村居民的医疗负担,而新农合的补偿能力仍较低[10]。本研究显示,等级越高的医院费用越高、报销比例越低,新农合对调查人群住院费用的补偿比例均未超过50%,该人群依靠他人资助或借款就医的人数比例较高,却不能获得任何额外的医疗费用上的救助。目前我国除少数地区外,医疗支出型贫困家庭并未作为一类重点保障对象在我国农村医疗保障制度中有所设计,目前缺乏明确划分标准,因而只能从新农合获得低水平保障支持,缺乏医疗救助制度经费减免等支持,可能面临着医疗服务缺失问题。
综上所述,对医疗支出型贫困人群的保障目前主要依托政府加强以医疗保障体系和社会救助保障体系为中心的建设,以提升此类人群的就医可及性,减轻其就医经济负担,避免因病致贫及返贫现象发生。然而,应该看到,可及性的提升可能会引发潜在的趋高性医疗需求成为现实需求,特别是对于多数医疗支出型贫困人群,他们与收入型贫困人群不同,有一定消费能力和知识,有提升消费水平的愿望,如果在保障制度设计时,未对就医行为有所考虑或限制,可能将导致经费保障需求的不断扩大,使得呈现一种社会保障水平不断提升,但惠及面及效果不明显的一种局面。为此,对于医疗支出型贫困人群的保障体系建设,应在综合平衡区域卫生资源的配置、提高基层医疗服务水平、农村居民医疗服务的可及性和提升社会公平性基础上,建立可操作的有序就医制度和分级支付及补偿机制,同时,随着社会的发展逐步完善对支出型贫困家庭困难程度的评估与救助机制,扩大社会救助范畴,提升保障的针对性和保障效果。
参考文献
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医疗支出 篇8
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于2013 年国家第五次卫生服务调查山东省的部分数据,共有12 010 户家庭,33 069 位居民纳入本次调查。
1.2 研究方法
2013 年国家第五次卫生服务调查(山东部分)采用多阶段分层整群抽样的方法,覆盖山东省20个县(市、区)、100个乡镇(街道)和200个乡镇村(居委会),采用国家统一编制的调查问卷,由统一培训的调查员进行面对面调查。包括家庭问卷与个人问卷,内容包括家庭基本情况、个人基本情况、医疗服务利用情况和住院情况等。
1.3 统计分析
采用SPSS 17.0软件进行数据整理与分析,采用聚类分析对家庭卫生费用支出占比进行分类。采用卡方检验进行家庭医疗保健支出占比影响因素的单因素分析,有序多分类logistic回归进行多因素分析。
2 结果
2.1 基本情况
从被调查的33 069 位居民中,剔除数据填写不完整的样本,并选择15 岁及以上的人口共作为本文的被研究对象, 共得到样本数据27 599 人。 其中男性13 288 人(48.0%), 女性14 361 人(52.0%); 15~ 岁组941 人(3.4%),18~岁组5 478 人(19.8%),35~岁组13 999 人(50.7%),60~岁组7 181 人(26.0%);农村人口14 361 人(52.0%),城镇人口13 238 人(48.0%);没上过小学3 830人(13.9%),小学5774人(20.9%),初中9963人(36.1%),高中3 525 人(12.8%),技工及中专人员1 879 人(6.8%), 大专及以上2 628 人(9.5%);未婚2 717 人(9.8%),已婚22 944 人(83.1%),离婚及丧偶1 938 人(7.0%);调查前一年内患有慢性病为8 610人(31.2%),未患慢性病为18 989 人(68.8%);调查前一年内住过院为2 300 人(8.3%),未住院为25 299 人(91.7%);户籍人口数4口及以下为21 048人(76.3%),4口以上为6 551 人(23.7%); 就业状况中在业人口18 497 人(67.0% ), 离退休人口3 109人(11.3%),在校学生949 人(3.4%),失业或无业5 044 人(18.3%);家庭人均年收入0~元5 848人(21.2%),5 000~元8 795人(31.9%),10 000~元8 448人(30.6%)20 000~元4 508人(16.3%)。
2.2 家庭医疗支出占比聚类分析结果
家庭医疗保健支出比例即家庭医疗保健支出占消费总支出的比例。根据问卷的内容,本文所指的医疗保健支出=家庭医疗保健支出/生活消费性支出(食品支出+衣着及日用品支出+交通通信支出+住房、水电及燃料支出+教育支出+药品、医疗服务及用品支出+文化及娱乐支出+其他支出)。
应用K-均值聚类法对家庭医疗支出比例进行聚类分析,定义类别数量K=3,迭代次数为15,收敛标准为0,得出类中心及相应的频数分布(表1)。方差分析得出F=88 064.27,P<0.01,由分析可知,山东省大部分家庭的医疗费用支出比例较低,但有超过5.0%的家庭医疗支出比例在60.0%以上,负担较重。
2.3 家庭卫生费用支出占比影响因素的单因素分析
本研究将聚类分析得出的“家庭医疗费用支出占比高、中、低等”作为因变量,按α=0.01 检验水准进行χ2检验。将可能影响居民家庭医疗支出的因素如居民年龄、性别、户口性质、人均年收入、文化程度、婚姻状况、是否患有慢性病、就业状况、是否住院和家庭规模等10个因素进行交叉表分析,除性别外其余指标卡方检验均有统计学意义(P<0.01),见表2。
2.4 家庭医疗保健费用支出占比影响因素的多因素分析
将单因素分析有统计学意义的影响因素纳入有序多分类logistic回归分析模型,分析结果如下:通过有序多分类logistic回归模型分析,筛选出与居民家庭医疗保健支出比例相关的因素有9个,分别为年龄、婚姻状况、文化程度、就业状况、是否住院、是否患慢性病、人均年收入、居住地和家庭规模。从年龄来看,以15岁以上的居民为参照哑变量,年龄在60岁以上的居民其家庭医疗保健费用支出占比较高(P<0.01);以未婚组为参照哑变量,已婚和离婚丧偶的医疗支出占比较高,差异具有统计学意义(P<0.01);与在业的人相比,无业或失业、在校学生组及离退休居民的家庭医疗支出占比较高;最近一年患有慢性病和住院的居民其家庭医疗支出占比较高(P<0.001);以城镇人口为参照,显示农村人口的家庭医疗支出占比高;在“人均收入”回归结果中,以年收入20 000~元组为参照哑变量,回归结果显示,人均年收入5 000元以下的居民其家庭医疗支出占比高于其他组(P<0.01);与家中人口数为4口及以下的家庭相比,家庭人口数在5 口以上的其医疗支出比例高(P<0.05),见表3。
例(%)
3 讨论
3.1 年龄和家庭人口数是影响居民医疗保健费用支出比例的重要因素
有序多分类logistic回归结果显示,年龄越大,居民家庭医疗费用支出比例越高。随着经济社会的发展,老龄化进程不断加快,我国老龄人口的数量不断攀升。据《中国老龄事业发展报告(2013)》指出[2]:我国老年人口数量达到1.94 亿人,占总人口的14.3%。加之期望寿命的不断提高,老龄人口中高龄人口的比例显著提高,作为慢性非传染性疾病的主要发病人群,他们总体健康状况差,健康折旧率高,生活自理能力下降,对卫生服务的需求更大,使得这部分人群的医疗保健费用支出较高。
家庭规模对医疗保健支出比例的影响有两种看法:一种认为家庭规模对医疗支出是负向影响,即家庭成员越多,规模越大,家庭成员之间相互关怀,照顾的几率增大,有利于保持身体健康[3]。另一种看法认为家庭规模越大,且家庭中老年人口越多,家庭医疗支出比例越高。本文将家庭人口规模分为4口及以上和4口以下,有序多分类Logistic回归结果显示,家庭人口数越多,家庭医疗保健费用支出比例越大。猜测原因是家庭规模大表明二代或三代人同住的可能性越大,其中幼儿和老年人的数量多,而他们是医疗卫生服务利用的主要人群。
3.2 患有慢性病和住院的居民医疗费用支出比例较高
最近一年患慢性病和最近一年住院的居民,家庭医疗保健费用支出占比也较高(Logistic回归显示,P<0.001)。慢性病通常患病周期较长,并发症多,致残致死率高,需要长期的治疗和护理,因此慢性病病人通常对卫生服务的利用较多,家庭医疗费用支出比例较高,有些严重的慢性病如癌症的卫生费用支出甚至会对家庭造成灾难性卫生支出。住院期间发生的医疗费用通常是家庭发生大额医疗费用的主要原因之一。本次调查显示,住院患者医药费用最高的达25万元,住院患者平均医疗费用10 576.40元。因此,相对于没有住院的居民,他们的家庭医疗支出比例较高(P<0.001)。
3.3 高收入家庭和城镇家庭医疗费用支出比重更低
logistic回归结果显示,高收入家庭医疗支出比重低于低收入家庭。医疗负担对低收入家庭的打击严重。猜测是由于高收入居民生活水平整体较高,对疾病的抵抗能力增强,加之经济状况好,有余力进行疾病的预防,而低收入家庭生活环境较差,生活水平低,更容易受到疾病的侵扰,整体健康状况较差,使得对卫生服务的需求较大。加之受到收入的影响,表现为医疗支出比例较高。
农村家庭医疗支出比重高于城镇家庭,农村居民“看病贵”问题依然存在。猜测原因一是受生活环境的影响,农村居民更容易遭受不良社会因素的影响,导致他们的身体健康状况不如城镇居民。二是农村居民健康习惯与行为和健康相关生活方式尚未形成,如高盐饮食,缺乏锻炼等[4],加之受教育水平低,导致健康知识缺乏。三是农民收入通常较低,低收入影响健康状况[5]。
3.4 婚姻状况、文化程度和工作状况影响居民家庭医疗支出比例
分析发现,与未婚居民相比,离异或丧偶家庭和已婚家庭的医疗支出比例较高。可能是离异或丧偶会对家庭产生消极影响[6],这类家庭更容易遭受不良健康因素的影响,造成他们的医疗支出比例较高。而已婚家庭的医疗支出占比高于未婚家庭,可能是家庭人口数的增加造成医疗支出的增加。从没上过学的居民的家庭医疗支出比例较高,可能是受教育程度低的人群生病的概率更大[7],而且他们的经济条件往往更差。通常情况下,无业或失业的居民,其家庭经济条件要比有工作的居民差,因此发生同等的医疗费用,他们的医疗费用支出占比往往更高。
参考文献
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