卫生保健提供

卫生保健提供（精选9篇）

卫生保健提供 篇1

基本公共卫生服务是一个浩大的服务项目工程，其整体运行涉及到资金拨付渠道、支付方式、考核方式、组织结构、人力资源管理，以及具体服务项目特点等方方面面。然而，在基本公共卫生服务的整体设计上，首先需要解决的问题是政府应以何种模式组织基本公共卫生服务的提供。选择了适宜的公共服务提供模式，就能够选择更加有效的相应策略组合，并给政策设计和机制改善提供明确的指引。以公共服务提供方式为核心，当前一般存在两种不同的政府治理模式：合同规制模式和行政管理模式。公共管理学认为政府联合社会各式机构提供公共服务的合同规制方式(或合同治理、合同管理)[1]已成为政府治理的优先选择，可以应用到很多公共服务提供中;而传统的公共服务提供模式就是行政管理模式下，政府(及附属的公立机构)直接提供公共服务。

1 治理模式的理念变革

传统的行政管理模式体现了一种“大政府”的理念，即认为政府是“贤能”而“仁爱”的，民众将众多的社会事务全部交给政府负责。这时，人们认为政府应该且能够有效提供所有的公共服务，管理社会各个层面的主要事务，甚至参与市场和管理私人领域的一些事务，以使政府能较好地调控整个国家的运行，体现出强大的行政管理效能。在这种理念下，政府以行政管理的模式治理社会。

然而，现代社会中该理念逐渐偏离现实情况。大政府存在着很多问题，如本身权力边界不清，权力不受约束，容易侵犯私人领域，并导致资源使用的不公平和低效。

20世纪最后25年,伴随着信息化、市场化以及知识经济时代的来临，全球发达国家相继掀起了政府改革的浪潮。在新兴工业国家和大部分发展中国家随着社会的多元化和各个阶层、各种社会群体的日趋成熟，也逐渐出现了服务型政府和“小政府”的理念。新公共管理理论总结了这种政府治理改革趋势，政府治理理念转为“如无必要，勿增公共”，即尽量缩小政府管理范围，提高社会自治能力和公民团体参与公共服务提供的能力，并在政府的公共服务和公共管理中引入市场竞争机制。新的理念认为政府作为行政科层制的官僚体系，对社会事务天然地反应迟钝、效率低下，倾向于权力的扩张和滥用，所以应尽量将社会事务交与民众。

美国学者黄宗智提出了第三领域的概念，认为可以将社会事务分为私域、公域以及政府、社会、私人都参与其间的第三领域，倡导社会组织积极参与第三领域的公共事务。政府仅仅作为政策制定者、重大事务裁判者，以及某些主要的纯公共服务提供者。

“小政府”理念在缩小了政府服务范围的同时更加清晰地厘定了政府职能，加强了政府行政立法、行政执法、市场监管、公共服务监管方面的职能。并且在公共服务方面由政府垄断提供转向多元化的公共服务提供者的格局。

2 两种治理模式的分析

图1显示了两种模式及其配套政策的差异。行政管理模式中，公共服务提供模式是政府直接组织提供。政府对提供公共卫生服务的卫生事业单位实行财政补偿，双方可以签订目标责任书，以业绩目标考核为主要监管手段。

合同规制模式中，以政府购买为公共服务提供模式，签订双方权责对等的服务购买合同，对合同签约的公共服务提供机构采取合同支付的支付方式，以绩效考核为主要监管手段。政府可以与其他社会机构合作，将公共卫生服务技术指导、评价、管理咨询等服务外包，从而将政府职能缩小到最核心的控制功能。

3 两种治理模式下公共服务提供方式的比较

3.1 政府提供模式

服务机构：提供公共服务的机构隶属于政府，管理上缺乏独立性，人财物由政府统一把关，缺少成本意识和效率意识，容易沾染官僚体系的工作作风。支付方式：采用财政补偿的方式，以维持服务机构生存为主要目的。不仅难以激励事业单位控制成本，同时需要通过另外的行政压力促进服务质量。当前卫生需求越来越高，开展的服务越来越丰富，技术要求也越来越复杂，推动财政投入随之逐渐膨胀。原来的行政管理模式和财政补偿方式就无法有效承担现代的公共卫生服务管理、技术指导、支付等工作，在成本管理和效果评估上更显粗陋和低效。考核方式：由于提供者和政府同属一个体系，相互制衡性差，考核容易流于形式，往往无法客观、透彻地考核服务过程和结果。适宜环境：(1)社会结构简单，不存在多个有资质的第三领域社会组织，公共服务管理与提供比较单纯，如村落修桥等一次性的公共服务。(2)必须由政府提供的，涉及社会安全和人民根本利益的公共服务，如司法、警察、突发应急工作。(3)在战争时期、计划经济时期和政府管理一切的威权主义社会多实行政府提供模式。

3.2 政府购买模式

服务机构：提供公共服务的机构可以由政府、社会公益基金会、民间资本等渠道注资成立，自主经营，拥有较为独立的管理权。因其在公共服务市场上竞争，而有较强的成本意识和效率意识，能够为适应公共服务需要而灵活高效地改善管理效能。同时，政府有自由选择公共卫生服务提供机构的权利，可以在医疗卫生服务市场上好中选优地运用财政资金购买基本公共卫生服务产品，刺激多个服务供方产生竞争，达到让纳税人健康水平最大化的目的[2]。支付方式：以合同支付为主，通过合同明确约定支付额度和支付依据，以及考核评估方式，对服务效果产生正向激励作用。考核方式：政府利用考核较好地调控服务机构，服务结构、过程、产出与成本控制等各方面的考核机制对卫生服务机构有约束作用。适宜环境：社会结构复杂，存在多样化的第三领域社会组织，政治上允许社会组织进入公共服务领域，公共服务对象、技术要求、服务过程、管理等较为复杂，且需要长期开展。

现实中，一个社会的公共服务具体是以哪种模式为主并不只取决于客观的社会状况，也取决于社会现实存在的治理理念。“大政府”理念影响下的社会中，政府集聚了几乎所有的社会信任，而社会组织缺少社会信任。此时，全社会共同认为公共服务必须由政府承担，即使理论指出它们也可以交由其他提供方。当社会文化和治理理念的逐步转变，社会组织逐步取得更多的社会信任之后，他们将获得资格去承担如健康促进、传染病防治等公共服务。

4 公共服务提供模式的社会功能分析

为了达到较高的成本效益，公共服务提供模式必须在适宜环境下开展。社会人群分化较为简单且社会规模较小时，公共服务对象较为单纯，公共服务复杂性较低。这时，政府直接管理和提供公共服务能够减少整个社会的服务成本。政府提供模式中，服务机构是政府部门或下属单位，服务机构固定，服务责任由政府全力承担，服务对象只需与政府互动。

然而现代社会已经不适合政府提供公共服务为主的模式。因为复杂的社会结构和利益群体需要政府承担庞杂的行政服务，如果公共服务依然归拢给政府，那么行政机构将无比庞大，管理效能随之下降，反应速度和服务质量将引发社会普遍不满。

虽然现实情境下，合同规制的政府购买模式的实施需要艰难的政府职能转型，需要政府提高自身的监管、规制、宏观设计的能力，但是坚持实行政府购买模式最终会给社会、政府、群众带来多赢的局面。

4.1 加强政府治理能力

政府购买能够缩小政府权力界限，使权力归核化即在更小的范围内发挥更加精密、高效的治理效能。购买模式成熟后，政府不负责提供服务和对机构的具体管理，而且服务效果考核、服务过程评估等责任也可以部分外包给第三方社会组织，政府只需控制和管理好各参与机构，进行经费管理，保证服务效果，并支付合理价格。因此，政府购买模式引导政府权力的配置状况从全能主义大政府模式中脱离出来，缩小了其在第三领域中的活动范围，摆脱了过于庞杂的社会责任，可以专注于更加核心的法治维护、产权保护等其他非政府不可的纯公共服务。

4.2 增强社会自治能力

服务方在长期的购买模式下能够建立良好的自律能力和他律习惯，培养了卫生服务机构的独立性和合同管理风格，提高了专业服务水平。政府购买模式利用了市场机制，能积聚和优化了资源配置，催生了财务审计机构、卫生评价机构、研究机构、卫生公益服务组织等周边产业的成熟。卫生服务机构的身份逐步从单一的事业单位转化为事业单位、营利组织、非营利社会组织等多元化的提供者集群;从主要与政府互动，变为与各种周边产业、与整个社会更为紧密地互动合作。卫生服务机构的服务内容也会更加精细化，比如卫生需求调查、健康效果测定等。

在政府购买的过程中，逐步建立资质考核机制，并过渡到只要符合资质的机构都可以参与单项服务竞标，各种所有制的医疗卫生机构都可以参加在政府购买模式中公平竞争，扩大了政府选择权范围，有利于形成良性竞争，使机构加大了自我改善的动力和压力。

当政府购买机制长期运行后，为了使事业单位与私营机构公平竞争，政府应减少对事业单位的非合同补偿，而大部分经费将纳入合同支付的范围。同时向社会开放更多的包括医疗、研究、监管外包等在内的政府购买项目，多个项目和多个竞标机构互相选择，使得大部分机构能得到不同的卫生项目。

5 破解公共服务提供的“出身论”

当前社会的治理理念依然在“大政府”的支配下，人们倾向于相信公共服务必须由政府统一管理。由于缺少可靠的政府购买经验，缺少公共服务改革的顶层设计，缺少对理念模式的透彻分析和一贯坚持，因此公共服务提供模式改革缺乏持续性，某些地方乡镇卫生院、医院产权反复变更，最后有公共服务功能的机构依然回归到政府事业单位的老路上。

是否私有机构就不能提供公益性的公共服务，是否公立机构就一定能有效提供公共服务?答案是否定的，公共服务的提供并不与身份相关，也并非要捆绑于所有制的两极。公共服务上不会只有“附属政府—脱离政府”的两极模式，这种模式折射出人们对公共事务的理解依然停留在“凡是公共，必归政府”的大政府思维定势中。全社会应该更深入地解放思想，在政府主导的前提下尽可能将公共服务逐步引入第三领域内，尽可能鼓励社会组织参与服务提供、辅助提供、监督等过程。

6 基本公共卫生服务宜实行政府购买

基本公共卫生服务项目和服务对象多样、内容丰富，政府统一组织提供效率较低，应确立政府购买作为基本公共卫生服务提供的改革方向。首先要理清承担基本公共卫生服务的卫生事业单位和政府的关系，提高其在基本公共卫生服务方面与政府的谈判地位，保证基层服务提供机构的相对独立性，否则作为听命于政府的机构，是难以要求政府履行购买合同义务的。当前正在进行的行政管理体制改革要求实行政事分开，就是因为只有在政事分开后事业单位取得较独立地位，才有可能引入市场机制，采用合同规制的治理工具，实行公共服务合同购买模式。

参考文献

[1]张丽娜,合同规制:我国城市公用事业市场化中规制改革新趋向[J].中国行政管理,2007(10):92-95.

[2]王俊华.变财政投入为政府购买——公共卫生服务体制的新改革[J].中国行政管理,2002(12):52-54.

[3]周正.发达国家的政府购买公共服务及其借鉴与启示[J].西部财会,2008(5):14-18.

卫生保健提供 篇2

学校必须保证饮用水的安全，尽量使用自来水。对使用自备井水的学校要定期对井水进行送样检验。使用桶装水的学校应统一招标，确保从符合相关标准要求的单位进货。定期对饮水设施设备、桶装水饮水机等进行清洗消毒，并做好记录。

以上从十个方面，简要阐述了保证食品安全的基本要求，还有其他方面的具体要求，比如，场所选址、结构布局、墙壁门窗、污水排放、废弃物处置、设备使用养护等等，由于时间关系，不再一一赘述。

卫生保健提供 篇3

一、着力提质改造, 项目建设彰显效应

一是抓县级医院建设, 彰显“倍增”效应。我县有4家县级医院, 近年来我们争取中央投资5980万元, 总投资1.4亿元, 先后完成了县中医医院、县精神病医院新住院大楼建设, 县人民医院住院楼扩建项目, 县妇幼保健院整体搬迁工程也已列入县委、县政府规划之中。5年来, 县级医院新增业务用房面积5.3万平方米, 床位数由2008年的1310张扩展到2700张, 实现了县级医院床位倍增、规模倍增、服务能力倍增的带动效应, 有效缓解了人民群众看病难、住院难的困局。

二是抓乡镇基层建设, 彰显“发展”效应。实施基层医疗卫生机构标准化建设三年行动计划, 县委、县政府下发了《宁乡县基层医疗卫生机构标准化建设三年行动计划》, 从2013年开始, 用3年时间, 集中人力、物力、财力, 对乡镇卫生院和村卫生室的房屋设施建设、医疗设备配置、人才队伍建设加大投入, 切实提高基层医疗卫生机构硬件和软件质量, 确保县域内就诊率达到90%以上。我县先后争取中央投资项目5批次, 中央投资1286万元, 市、县配套及自筹5000余万元, 完成了25家乡镇卫生院的改扩建, 项目总面积5.1万平方米, 并按照湖南省乡镇卫生院建设标准, 配备齐全必要的医疗设备。率先在全省争取了中央住房保障资金乡镇医生公租房建设项目, 计划3年完成乡镇卫生院公租房建设1560套, 2014年已完成294套。全县33家乡镇卫生院面貌焕然一新, 发展效应明显。

三是抓村级网底建设, 彰显“为民”效应。我们启动全县412家村卫生室标准化建设, 争取县人民政府为412家村卫生室配备了设备, 基本实现了每个行政村都有一所标准化村卫生室。全面实施村卫生室药品零差率销售, 农村医疗卫生服务网络得到夯实, 并成为当地新农村建设的亮点, 基本实现了“小病不出村”的目标。

四是抓公卫体系建设, 彰显“阳光”效应。积极争取中央补助资金和省级配套资金, 先后启动了精神体系、120急救指挥体系、县级卫生监督体系 (含疾控、血防) 建设, 信息化体系建设, 全县公共卫生机构综合服务能力明显提升, 社会效益日益突显。2009年以来, 我县累计投资1.6亿元, 新增 (改造) 医疗业务用房面积约9万平方米。

二、着力对接帮扶, 医疗业务全面提升

1. 抓龙头, 县域内就诊水平提高。

一是加强县级医院的能力建设。以“人才培养、学科发展”为核心, 大力促进县人民医院、县中医院、县妇幼保健院的服务能力建设。2009年以来县人民医院、县中医医院创建国家中医药管理局农村医疗机构特色专科1个、省级重点专科3个、市级重点专科1个;2011年以来县人民医院连续3年入选中国最具竞争力百强县医院, 县妇保院评为“全国百强妇幼保健院”。二是加强对城乡医疗机构的规划。加强对医疗资源配置的调控, 避免资源配置的重复与浪费。三是积极参与公立医院改革。我县2013年被确定为县级公立医院改革第二批试点县以来, 积极探索公立医院补偿机制改革, 探索医院管理体制和运行机制改革, 强化医疗服务质量管理, 加强预算管理和成本控制, 简化优化诊疗服务流程, 切实提高医院运行效率和群众的满意率。四是强化对民营医疗机构的监管。实施医疗机构不良执业行为记分管理办法, 建立了民营医疗机构退出机制。

2. 带基层, 基层服务能力提升。

一是深化对农村基层医疗机构的帮扶支持。2013年开始在全县实施“手牵手”帮扶工程, 市级医院、县级医院与乡镇卫生院结对帮扶;鼓励有能力县级医院托管乡镇卫生院。二是扶持乡镇卫生院发展中医药服务。2013年以来, 实施“中医药服务能力提升工程”, 每家乡镇卫生院县财政补助10万元, 用以建设“中医药综合服务区”, 2014年有26家乡镇卫生院完成“中医药综合服务区”建设;协调县人社局开办专场中医人才招聘考试;将中药饮片的农合、医保报销比例提高5%。强化中医医疗机构建设, 县中医院以全省最高分通过二级甲等医院复审。

3. 抓内涵, 医疗服务质量提升。

一是加强服务安全管理。建立医疗质量评价评估体系和安全监管制度。加强医疗核心制度、诊疗规范的有效执行;完善对涉及医疗质量重点部位、重点环节的全程质量管理, 减少医疗事故、医疗纠纷的发生。探索建立医患纠纷调处机制, 构建和谐医患关系。2011年我县成立了长沙市首个第三方医患纠纷调节机构--宁乡县医患纠风人民调解委员会。2013年全年发生医疗纠纷较2012年减少44%。二是积极推进妇幼保健工作。实行层层风险防控责任机制, 确保孕产妇死亡率和婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率指标不突破。2013年县孕产妇死亡率为零。

4. 填空白, 引进社会资本办医。

我县在社会办医上主张“不求所有、但求所在”, 只要符合资质、资金过硬、条件达标的投资对象, 我们开怀相迎, 并积极帮扶上马。近年来, 我县引进民营医院5个, 增加床位650个。南雅医院一期投资2个亿, 开设床位400张, 2013年5月开业后成为我省规模最大的县级民营综合二级医院。

三、着力调优增效, 队伍建设大胆创新

紧紧抓住人才引用、培养、使用、考核、管理等环节, 大胆探索, 积极创新。

一是打造“五个一批”人才工程。重点打造“吸引一批、培养一批、组派一批、返聘一批、留住一批”的“五个一批”人才队伍建设工程。首先是吸引一批。以公开招考、现场招聘等形式, 引进卫生专业技术人员937人。第二是培养一批。紧贴基层实际, 采取业务培训、技能比武等多种形式, 每年培训人员4000余人。其中, 118名医生参加了全科医生培训。第三是组派一批。建立县乡对口帮扶机制, 要求县级医院中晋高的医师, 到乡镇卫生院开展对口指导帮扶半年以上, 乡镇卫生院晋升中级职称的医务人员, 要在二级医院进修学习半年以上。第四是返聘一批。从公立医院退休人员的专家中, 返聘一批到乡镇卫生院工作。五是留住一批。将卫生高素质人才纳入县委“5127”人才工程, 享受相关待遇。对在全县5个边远乡镇工作的卫技人员, 每月补贴200元。对全日制本科生报考乡镇卫生院的, 给予1万元的补助, 以进一步激发专家和高素质卫技人员扎根基层的热情。

二是破解“两大瓶颈”制约机制。打破干部“上下难”、职工“分流难”两大瓶颈。首先是畅通干部“上下”机制。打破乡镇卫生院院长家族制、终身制, 创新“一考核两测评末位淘汰”、“三推荐五公开八程序选贤选能”的院长竞争机制, 淘汰5名院长, 选聘的院长实行院长任期目标责任制。在后备院长选拔上, 打破常规思维, 将选聘对象放宽到乡村医师, 让有思想、有能力的同志有舞台。同时, 对工作出色的乡镇卫生院院长, 工作一定年限后安排到县直单位任职, 让他们工作有奔头。近年来, 我县公开选拔30名院长后备人才, 其中乡村医师有3名;调整交流领导班子成员50人次, 其中17名卫生院院长到县直单位任职;免去院长10名, 由院长降为副院长10人, 打破了乡镇卫生院以往“只上不下”的用人机制。第二是探索队伍减员增效机制。对全县33家乡镇卫生院干部职工实行“定岗定编不定人, 竞争上岗、全员聘用、合同管理”的人事制度改革, 历时半年, 成功竞聘上岗1401人, 分流安置201人。改革期间, 没有出现一例因人事改革导致的纠纷、举报、上访、投诉等事件, 基层人事改革稳步实施。

三是创新“16字方针”考评机制。按照“政府统筹, 一院一策, 节余提奖, 亏欠不发”的16字方针, 建立以工作数量、质量和服务满意度为核心的综合绩效考核制度, 实施“双考核、双挂钩”, 即县对院、院对人的双层考核;考核结果与财政经费下拨、与干部职工绩效工资发放挂钩。绩效工资重点向临床一线、有特殊贡献的医务人员倾斜, 体现按劳分配、优绩优酬。实行绩效工资制度后, 干部职工收入拉开差距, 多的达到3-4倍, 医务人员积极性明显提高。

四、着力整章立制, 内部管理不断完善

一是严格控制医疗成本。推行“两降、两控”措施。“两降”是指降低“药占比” (药品收入占疗收入的比重) 、降低“耗占比” (医用耗材支出占医疗收入的比重) 。乡镇卫生院的“药占比”2009年51.33%, 2013年29.05%, ;“耗占比”2009年12.81%, 2013年11.41%。“两控”是指控制病人费用不合理增长, 控制“四费” (招待费、交通费、办公费、会议考察费) 占医疗业务收入的比率。2008年前病人费用每年有25%的增幅, 实施医改后, 病人费用没有出现增长;全系统“四费”占医疗业务收入的比率从2009年的4.67%, 降至2013年的3.38%。

二是全面规范支出行为。制定财务管理制度, 将支出分为四类, 按照主次和轻重缓急分别支付。第一类为保证正常运行的刚性支出, 如基本工资、药品费、水电费等, 按月列支并及时支付。第二类为提高运行效率的弹性支出, 如绩效工资、临聘人员待遇、各类奖励和福利, 通过考核支付。第三类为按政策须严格控制的辅助性支出, 如办公费、公务接待、学习考察费等。第四类为专款专用的发展性支出, 如基本建设、设备购置等, 严格按审批程序支付。

三是严格监督考核管理。构建信息化平台, 将财务软件终端延伸到每个单位, 实现远程监控。加强督导检查, 建立督查常态化制度。对年度经营亏损、“四费”超标等纳入年终考核, 实行一票否决。3年来共审计20个单位, 对涉嫌违纪违规的2名院长进行通报批评和免职处理。

四是强化制度建设管理。先后制定和完善了《宁乡县卫生局党委议事规则》、《宁乡县卫生局工作绩效考核实施细则》、《宁乡县卫生系统干职工调配的暂行规定》、《直属医疗卫生单位领导班子和班子成员绩效考核管理办法》等60个涉及人、财、物、事的内部规章制度, 健全完善了导向机制、客观的评价机制、有效的激励机制和严格的约束机制。

五、着力医德医风, 行风整治成效明显

一是广泛开展思想教育活动。结合医院管理年活动、学习实践科学发展观活动和群众路线教育实践活动, 开展职业道德、职业纪律教育, 提高医务人员的思想认识。

二是大力加强监管治理力度。扎实开展医药购销领域商业贿赂治理, 实行药品和医疗器械集中招标采购, 维护广大群众的就医利益。严格物价公示制, 畅通投诉处理通道, 切实维护患者合法权利。落实“一月一明查、一季一暗访、半年一调查、一年一测评”机制, 聘请社会行风监督员, 定期进行座谈、评议, 征求社会各界对医德医风建设方面的意见和建议。每年在全系统开展政风行风千人测评活动, 。全系统医药购销和医疗服务中的不正之风得到有效遏制, 群众满意度明显提高。

卫生保健提供 篇4

建筑的副产品建筑垃圾在世界各地都是头疼的事情。这些垃圾要运走是要很高的成本的，比如运输的费用，填埋的费用等等。如果不运走也是很麻烦的，比如垃圾天天堆在哪里，影响城市形象，而且有很多的安全隐患。比如小孩会去玩耍，遇到塌方会出现生命危险。也有些靠捡垃圾为生的人员会在那里捡垃圾，不小心会出现坍塌的事故把人活埋了。特别是那些垃圾堆放在那里，其他人就把那里当做是垃圾堆，天天丢垃圾在那里，甚至是有些转运垃圾的车辆也来倒垃圾。这样那一带就乌烟瘴气，脏水横流了。于是各地政府就引进建筑垃圾破碎站来解决这个难题。

在城市里可以把原本用于破碎业务的机器设备用到城市垃圾的处理上来，这是一个很大胆和又创意的想法。建筑垃圾破碎站是把那些垃圾筛选后，再粉碎，加以再次利用。因为这些建筑垃圾本来就是建筑用的，完全可以在粉碎后再次成为建筑材料。比如一些土块，一些混凝土，一些碎砖块等等。

卫生保健提供 篇5

1 青浦区BOHS提供模式现状

分析近10年来青浦区BOHS提供模式,可以分为以下3种模式(三个阶段)。

1.1 完全政府提供服务初期模式(第1种模式)

第1种模式(第一阶段:2000—2004年,代表年份为2004年)是完全由政府提供服务初期模式,即为企业提供服务的职业卫生技术服务机构是政府主办的市、区2级公立服务机构,其中市级服务机构主要是上海市肺科医院、上海市化工职业病防治院和上海市疾病预防控制中心,主要服务领域是职业病诊断、职业健康检查、职业病危害因素检测和对OHS工作的技术指导;区级服务机构主要是青浦区疾病预防控制中心、青浦区卫生监督所和青浦区中心医院,主要服务领域是职业病危害因素检测、职业健康体检(部分)、职业卫生资料的收集和档案管理、培训教育、技术指导咨询、突发公共事件的处理和调查以及对职业病危害单位的监督监管等。

1.2 完全政府提供服务后期模式(第2种模式)

第2种模式(第二阶段:2005—2006年,代表年份为2006年)是完全由政府提供服务后期模式,即为企业提供服务的职业卫生技术服务机构是政府主办市、区、镇(街道)3级公立服务机构,其中市级服务机构主要是上海市肺科医院、上海市化工职业病防治院和上海市疾病预防控制中心,主要服务领域是职业病诊断、职业健康检查、职业病危害因素检测和对OHD工作的技术指导;区级服务机构主要是青浦区疾病预防控制中心、青浦区卫生监督所和青浦区中心医院,主要服务领域是预评价和控制效果评价、职业病危害因素检测、职业健康检查(部分)、职业卫生资料的收集和档案管理、培训教育、技术指导咨询、突发公共事件的处理和调查以及对职业病危害单位的监督监管等;镇(街道)级公立服务机构主要是全区10个镇(街道)的社区卫生服务中心,主要服务领域为对辖区内存在职业病危害因素企业基本情况的调查、咨询、组织培训和指导教育、督促用人单位建立健全职业卫生档案以及部分职业健康检查(仅限于高温健康检查)。

1.3 公私合作提供服务模式初期(第3种模式)

第3种模式(第三阶段:2007—2009年,代表年份为2008年)是公私合作提供服务初期模式,即为企业提供服务的职业卫生技术服务机构以政府主办市、区、镇(街道)3级公立服务机构为主,辅以政府批准的具备相应资质条件的社会性服务机构(包括民营机构和专业协会)。第3种服务模式是在第2种模式基础上的完善,具体体现如下。

1.3.1 政府的职能进一步明确,沟通机制进一步健全

成立由区政府副区长任组长,区卫生局局长、区府办分管主任任副组长,区发改委、区财政局、区卫生局、区安监局、区劳动和社会保障局、区总工会、区妇联等部门分管领导为成员的BOHS工作领导小组,并建立了3个联席会议制度,即各区级职能部门之间的联席会议,区、镇(街道)2级职能部门之间的联席会议以及区卫生系统各职能部门之间的联席会议。

1.3.2 区、镇(街道)2级政府主办的OHS体系继续得到加强

区级层面,继续加强和完善区卫生监督机构和区疾病预防控制机构人员配备和基本条件建设。镇(街道)层面,重点加强社区卫生服务中心职业卫生工作职能建设,把职业卫生纳入社区卫生服务中,与初级卫生保健紧密结合,夯实BOHS网底。

1.3.3 发挥非政府机构作用,探索公私合作的职业卫生工作模式

①成立区职业卫生工作协会,联合政府专业机构力量,为职业病危害的企业和单位提供电话咨询和现场技术服务指导。②充分发挥民营OHS机构的作用,提高场所职业病危害因素的检测评估覆盖率。目前,我区具有职业病危害因素检测评估资质和能力的公立医疗卫生机构仅为区疾病预防控制中心1家,承受的检测评估范围和能力十分有限,约为20%左右。从2007年起,在政府部门的组织牵头下,本区的职业病危害因素检测评估工作由区疾病预防控制中心以及上海市具有相应资质的民营OHS机构共同分担,以提高职业病危害因素检测评估的覆盖面、可及性和服务效率。

2 青浦区BOHS 3种提供模式的对比分析

针对以上3种BOHS提供的模式,我们主要从服务指标完成情况和职业病发病情况2方面进行比较分析。

2.1 主要OHS指标完成情况比较

对以上3种服务模式,分别选取有代表性的2004、2006与2008年这 3年的主要职业卫生服务指标,包括职业病危害申报、职业卫生档案建立、企业职业性健康检查、作业场所职业病危害因素检测、职业卫生知识培训、OHS指导手册建立、预评价和控制效果评价等方面,进行比较分析。

2.1.1 职业病危害申报与职业卫生建档比较

从图1可以看出,3种服务模式下,企业职业病危害申报率与职业卫生建档率呈逐年升高趋势;第3种模式公私合作提供服务初期模式的职业病危害申报率与职业卫生建档率明显高于第1种模式和第2种模式,这是第2种模式政府力量加强的后续反应;而第1种模式与第2种模式职业病危害申报率和职业卫生建档率比较接近,与2002年《中华人民共和国职业病防治法》颁布实施有一定关系,同时也与2004年处于第1种模式与第2种模式过渡时期有关。

2.1.2 企业作业场所中职业病危害因素检测率比较

从图2可以看出,第3种模式公私合作提供服务初期模式的企业作业场所职业病危害因素检测率明显高于第1种模式和第2种模式,这主要是第3种模式中有了民营OHS机构的加入,同时也与公立服务机构力量加强有关;第1种模式与第2种模式职业病危害因素检测率比较接近,与企业职业病危害申报率与职业卫生建档率的原因分析大致相同。

注:1.职业病危害申报率(%)=某地区职业病危害中报企业数/某地区职业病危害企业总数×100%;2.职业卫生档案建立率:某地区建立职业卫生档案的职业病危害企业数/某地区职业病危害企业总数×100%

注:企业作业场所中职业病危害因素检测率=某地区实际进行工作场所中职业病有害因素监测的企业数/应该进行工作场所中职业病有害因素监测的企业总数×100%

2.1.3 职业性健康检查率比较

从图3可以看出,3种服务模式下,企业职业性健康检查率与作业工人职业性健康检查率呈逐年升高趋势,尤其是作业工人职业性健康检查率,分别从第1种模式2004年的23.40%升至3种模式2006年的40.00%,再升至第3种模式2008年的94.11%;第3种模式公私合作提供服务模式初期的企业职业性健康检查率与作业工人职业性健康检查率明显高于第1种模式和第2种模式,这主要还是第 2种模式政府力量(公立服务机构)加强、作业工人的法律意识和自我保护意识增强以及部分民营服务机构的加入有关;而第1种模式与第2种模式企业职业性健康检查率与作业工人职业性健康检查率比较接近,与2002年《中华人民共和国职业病防治法》颁布实施有一定关系,同时也与2004年处于第1种模式与第2种模式过渡时期有关。

注:1.企业职业性健康检查率=某地区开展职业性健康检查的职业病危害企业数/某地区职业病危害企业总数×100%;2.职业性健康检查企业工人受检率=某地区实际进行职业性健康检查的人次数/应该进行职业性健康检查的总人次数×100%

2.1.4 职业卫生知识培训情况比较

通过辖区内公立职业卫生服务机构(主要是区疾病预防控制中心、区卫生监督所和各镇、街道社区卫生服务中心)对职业病危害企业的管理者与从业人员集中进行职业卫生知识办班培训的汇总情况看,3种服务模式下,公立机构对职业病危害企业相关人员的集中培训人次数呈逐年递增,分别从第1种模式2004年的619人次到第2种模式2006年的640人次,再迅速升至第3种模式2008年的2 125人次。第3种模式下的培训人次数明显高于第1种模式和第2种模式,这主要归因于第2种模式运作下政府力量(公立服务机构)的加强,尤其是2006—2009年青浦区作为全国基本职业卫生服务试点工作区县,加强了政府各部门间的合作与协调,资源得到进一步整合利用,服务指导(包括培训教育)力度得到加强。见图4。

2.1.5 服务指导手册建立与预评价和控制效果评价情况比较

从表1可以看出,仅第3种服务模式下为1 717家职业病危害企业全面建立了OHS指导手册,预评价与控制评价企业数呈现逐年上升的趋势,表1数据体现了服务指导的深入与完善,这主要与政府力量的加强有关,同时也与《中华人民共和国职业病防治法》出台后企业与员工法律意识的增强有关。

通过以上指标对比分析,不难发现,模式正在不断优化,模式带来的成效在不断提高,即第3种模式优于第2种模式,第2种模式优于第1种模式。

2.2 职业病发病情况比较

从图5可以看出,青浦区职业病发病数呈现稳中有降的趋势,第1种模式到第3种模式的高峰值分别为63、51与41例,体现出青浦区职业卫生工作的成效,也是3种服务模式成效不断提高的一种侧面反映,即第3种模式优于第2种模式,第2种模式优于第1种模式。

3 结论

通过以上对比分析,我们可以发现:公私合作提供BOHS初期模式优于完全政府提供BOHS后期模式,完全政府提供BOHS后期模式优于完全政府提供BOHS初期模式。

通过以上对比分析,我们可以得出:从青浦区实际情况与长远发展的角度思考,建立区、镇2级政府为主导,区、镇(街道)、村3级公立OHS网络为基础、市级公立OHS机构为依托、民营OHS机构为补充、区职业卫生行业协会为平台的青浦区BOHS公私合作模式是适合青浦区职业卫生发展的服务模式。同时,要加强以下2方面措施保证该公私合作提供BOHS模式的有效运行。

3.1 健全BOHS体系,完善服务运行模式

首先要继续健全BOHS体系,政府层面:可以通过联席会议制度,加强资源整合利用;服务机构层面,要把OHS与公共卫生服务有机整合起来,充分利用现有的卫生服务网络资源,扩大职业卫生服务的覆盖面;民营服务机构层面:要在取得相应资质的前提下,通过竞争参与BOHS项目;行业协会层面:要继续是为行业成员提供全方位、多功能服务。同时要完善服务运行模式,一是要有效整合资源,加强和完善区、镇(街道)2级职业卫生服务运行模式;二是要积极探索社区全科团队服务的运行模式,将职业卫生工作纳入社区卫生综合服务,与初级卫生保健有机结合;三是要充分发挥民营机构和行业协会的作用,有效补充和完善BOHS运行模式。

3.2 加强监管,推动模式健康运行

一是政府要加强对BOHS相关政策落实情况的监管,形成一种稳定的监督评价机制。二是要加强对OHS机构和职业病危害企业的监管:①加强对OHS机构的监管,规范OHS市场;②加强对职业病危害企业的职业卫生监督,探索开展职业卫生分级分类管理的监管模式。如:根据产生职业病危害的程度,将用人单位分为存在严重职业病危害的用人单位和一般、轻度职业病危害的用人单位;并按照统一的量化评定标准,将用人单位职业卫生等级分为A、B、C 3个等级。通过对用人单位分类和分级情况进行综合评定后,实施Ⅰ～Ⅳ级(即:简化监督、常规监督、加强监督和重点监督)的分级管理。

摘要：本研究通过对上海市青浦区现有3种基本职业卫生服务提供模式的对比分析,判断推导出公私合作提供基本职业卫生服务模式是适合今后青浦区基本职业卫生服务的发展和需求的模式,并在此基础上提出了“建立区、镇2级政府为主导,区、镇(街道)、村3级公立卫生服务网络为基础、市级公立职业卫生服务机构为依托、民营职业卫生服务机构为补充、区职业卫生行业协会为平台的青浦区基本职业卫生服务公私合作模式”的总体框架与保障措施。

关键词：基本职业卫生服务,提供模式,对比分析

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卫生保健提供 篇6

1 基层医疗卫生机构普遍存在的人才队伍问题

基层医疗卫生服务改革中面临两个主要问题:一是设施不足、基本诊疗设备匮乏的硬件问题;另一个是基层医疗卫生队伍整体素质不高的问题,属于软件问题。就第一个问题,按照卫生体制改革总体部署,国家将拿出大批资金投入到硬件设施建设中,到2010年,全国将有约2 000所县医院、5 000所中心卫生院、25 000所村卫生室和2 400所社区卫生服务中心在中央和地方政府的支持下,改变房屋不足、破旧和基本诊疗设备短缺等不适应群众卫生服务需求的状况。加上地方政府按要求自行建设的项目和已达到条件要求的基层医疗卫生机构,届时,全国基层医疗卫生服务体系基础设施条件将得到较大改善,并将实现机构网络化、功能标准化、服务规范化[1]。对于第二个问题,就相对复杂一些。据了解目前全国的医疗资源80%在城市,城市80%的医疗资源在大医院,而全国有55.1%的人口在农村,农村的医疗卫生资源还远远达不到实际需求,农村的医务人员普遍存在着学历层次偏低、职称结构不合理、业务素质较差及年龄老化等问题。

1.1 基层医疗卫生人员总量严重不足

按照我国目前的医疗卫生状况,承担我国基层医疗卫生服务的机构主要有3类:一是城市社区卫生服务中心;二是乡镇卫生院;三是村卫生室。根据《2009中国卫生统计年鉴》[2]的数据,2008年全国城市社区卫生服务中心24 260个,社区卫生服务中心医疗技术人员185 080人;乡镇卫生院39 080个,医疗技术人员903 725人。行政村是我国农村最基本的居住单位,目前全国共有行政村604 285个,村卫生室613 143个,设有村卫生室的行政村数占行政村总数的只有89.4%,还有近11%的行政村里没有乡村医生。目前全国有乡村医生893 535人,平均每个行政村有乡村医生1.48人,平均每千农业人口乡村医生和卫生员仅1.06人。此外,平均每千农业人口乡镇卫生院人员数1.22人,其中卫生技术人员仅1.03人。这种情况在偏远的农村可能更为严重。基层医疗卫生人员严重不足是影响改革顺利进行的最主要问题之一。

1.2 农村医疗卫生技术人员业务水平普遍较低

乡村医生是我国农村卫生服务队伍的重要组成部分,他们主要承担着我国广大农村群众的公共卫生服务和一般疾病诊治等工作。按照卫生部卫教科[2001]364号文件《2001-2010年全国乡村医生教育规划》的要求:到2010年30%以上的乡村医生要接受专科以上的高等教育,大多数乡村医生要具备执业助理医师或执业医师资格。经过多年的努力,现在看来,离原来的要求还是相差甚远。据统计,2005年,城市社区卫生服务中心技术人员中本科以上学历的有12.1%,专科学历的占30.6%,副高级以上职称的4%,中级职称26.2%;全国的乡镇卫生院的技术人员中,大专以上学历的占22.5%,副高级以上职称的占0.8%,中级职称占13%;而在乡村医生中,截至2008年大专以上学历的仅有35 661人,占乡村医生总数的4%,这和《规划》要求的30%还有很大的差距,大部分只有中专学历或相当于中专水平(616 084人),占68.9%。相比而言,城市社区卫生服务中心的情况要稍好一些,见表1。

从目前情况看,大多数的村卫生室都只有1~2个乡村医生,要在保证现有基层医疗卫生服务不变的情况下,让这些医生脱离现职接受系统的专科医学教育,以大幅度提高基层医疗服务水平,这是医学教育界一项非常重要而艰巨的任务,也是基层医疗卫生服务体系改革的难点。

资料来源:《2009年中国卫生统计年鉴》

2 基层医疗卫生人才队伍缺乏的可能原因

2.1 长期以来医学教育事业的发展相对滞后

新中国成立初期,医学毕业生人数占到全部高等教育毕业生数的23.19%,此后,比例逐年降低,到20世纪90年代以后高等教育大扩招的数年间,医学毕业生数量反而更少,只占毕业生总数的6.7%;以后的近20年,医学毕业生占高校毕业生总数的比例一直徘徊在7%左右,医学毕业生人数增长缓慢。这可能是因为:医学生培养成本高、占用资源较多,在扩招过程中,为了降低教学成本,大多数扩招的都是文科类的学生,而且民办高校也多是招收文科和理科的学生,长期的积累造成了医学毕业生的增量越来越少,医学高等教育发展严重滞后。见表2。

资料来源:《2009中国卫生统计年鉴》

2.2 社会经济发展不平衡造成医学人才的单向流动

由于近些年经济社会快速发展,我国城乡二元结构的现状导致城乡差距越来越大,农村和城市的经济发展极不平衡,农村的生活条件、社会服务水平、文化发展程度相比城市差距明显,这在一定程度上造成了在城市接受医学高等教育的医学毕业生不愿意到乡镇和农村去,滞留在城市的多,到乡镇卫生院等农村基层医疗卫生机构的较少。这是造成乡镇卫生院卫生技术人员中本科以上学历人员奇缺(仅有2.2%)的主要原因。

2.3 政府投入不足导致基层医疗卫生机构留不住人才

近年来,政府对医疗卫生机构采取差供补贴的方式投入,医疗卫生机构的公益化性质淡化,政府投入远远不能满足医疗单位的正常运转,医务人员的正常工资收入得不到保证,要靠自己挣钱养活自己,不少基层医疗机构房屋破旧、设施简陋、诊疗设备破损情况严重,不能够提供必要的卫生服务,造成一些基层医疗技术人员“无用武之地”的困境,使一些医学人才在基层医疗卫生机构“下不去、更留不住”。对于很多乡村医生来说情况更差,不仅没有政府投入,而且还要向上级有关部门交纳费用,如物价部门的年检费,药监、卫生等部门以及质量技术监督局的各种规费,还有不定期培训费等,使基层医疗卫生机构不堪重负。

3 大力发展医学教育,健全医学人才培养体系

我国的医疗卫生体制改革是一直在探索进行的。这次医改方案提出最近3年要着力抓好五项重点改革(“四个基本、一个试点”)。其难点还是在医学教育方面,高等医学教育是影响这次医改顺利进行的瓶颈。必须要大力发展医学教育,健全医学人才的培养体系。

3.1 完善医学教育体系

首先是扩大医学高等教育规模。针对我国目前医疗卫生体系中卫生技术人员严重不足的现状,大力发展适合基层医疗卫生服务的医学教育,主要是医学普通本科教育和专科层次的高等医学教育。笔者认为应该从三个方面着手。第一,扩大现有高等医学院校的招生规模,改善现有医学院校的办学条件,提高其培养能力,用3~4年时间使医学高等教育招生的规模从7%左右逐步提高到11%,平均每年增长1个百分点。这样有望在5年之后全国医学毕业生的增量达到70万人左右,而且以后每年净增20万医学毕业生,逐步填补长期以来造成的卫生技术人员不足。第二,国家给予特殊优惠政策(比如提高收费标准等),鼓励现有医学院校挖掘潜力,利用现有的师资和办学条件开办独立医学教育学院,举办高等医学专科教育或卫生职业技术教育。第三,鼓励引导民办高校开办医学教育专业。民办高校目前已成为我国高等教育的重要组成部分,但多是在投入较少的文科和部分理科专业招生,开办医学教育的较少,国家可以从宏观政策方面引导鼓励有条件的民办高校开办医学相关类专业,培训医学相关技术人才。

其次,改善医学教育专业结构。大力发展适合基层医疗卫生服务的医学专业,如全科医学、卫生保健、疾病预防等。广大基层群众需要的是对一般疾病的诊治、基本的健康教育和基本的疾病预防知识,少得病和避免小病拖成大病。这次医改方案中也明确提出,“加强基层医疗卫生人才队伍建设,特别是全科医生的培养培训,着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量” [3]。

第三,完善医学生评价体系。国际医学教育组织(Institute for International Medical Education,以下简称IIME)于2002年公布了“全球医学教育最基本要求”(Global Minimum Essential Requirements in medical education,GMER),提出了在世界上任何国家培养的医生都要达到的在医学知识、技能、职业态度、行为和价值观等方面的最基本要求。IIME将“最基本要求”归纳为7个领域和具体的60条标准,其主要内容包括:医学职业价值、态度、行为和伦理,医学科学基础,交流与沟通技能,临床技能,群体健康和卫生系统,信息管理,批判性思维等[4]。这也得到了国内医学教育界和临床医生的认同。应该按照“最基本要求”,围绕不同的培养目标,逐步制定不同的人才评价标准,引导不同培养目标的学生分别建立相应的知识结构,特别是针对服务基层的医疗卫生工作的需求,通过课程改革、社会实践、环境熏陶、待遇先行等方法,逐步培养一大批熟悉基层状况,对基层充满感情,具备与基层工作相适应的知识结构的医学人才充实基层。

3.2 健全卫生技术人员的终身教育体系

一是建立严格的终身教育制度。医学知识日新月异,卫生技术人员必须不断接受教育才能满足提供医疗卫生服务的需要。美国医学教育可以说是世界上最严格的教育,医学生经过长期学习获得执业证开始正式执业以后,每年必须积累继续医学教育学分,并且每10年进行一次专科再认证考试,直到退休为止。如此严格的再教育,就是为了保证医疗质量,强制性地使临床医生对日新月异的诊疗知识不断更新,对病人负责。我国对执业医生医学继续教育虽然也有明确的要求,但有些地方流于形式,一些医疗机构不愿意让医生长期脱产去学习,有些医生也对继续学习采取消极的态度,针对这些情况,要严格执行医学终身教育制度,使所有卫生技术人员有机会、有动力去参加医学继续教育。我国卫生部目前已组织制订了34个普通专科和亚专科的专科医师培训标准、培训基地标准,卫生部也批准了北京市等地区和单位开展专科医师培养工作的试点,就培养模式、管理体制、相关配套政策等进行了全面试点。这是医学终身教育的一个良好开端。

二是不断更新继续教育内容。既要把医学发展对临床诊疗方式方法的影响作为重要的教育内容,又要高度重视基层医护人员公共卫生意识和人文素质的培养。现在普遍存在的问题是临床医生的公共卫生意识不强,人文素质较低。有调查显示,医疗缺陷中非技术性因素如职业道德、医患沟通等是主要原因(占65.5%),且临床医师对继续教育中人文教育必要性的认知度在医院所有人员中是最低的(仅占57%)[5]。这与“全球医学教育最基本要求”把“医学职业价值、态度、行为和伦理”放在第一重要的位置形成了鲜明的对比。在SARS流行期间,出现大量病人的流行病学资料得不到系统的收集和及时的分析处理,医院早期对病人及其密切接触者的管理措施不到位等诸多问题,反映出临床医生的公共卫生和群体健康意识较差。所以医学继续教育要针对这些问题,在做好专业教育的同时,不断丰富继续教育的内容,增加临床医生医学人文、公共卫生的知识。

三是明确继续教育的主体。承担医学教育的机构有高等医学院校、成人教育高校、卫生行政部门组织的教育培训机构等,要搞好各类教育机构在医学继续教育中的定位,明确各自承担的教育内容,分工负责。

3.3 政府加大对医学教育的投入

医学事业和教育事业都是公共事业的重要组成部分,都具有公益性质,必须以政府投入为主。医学院校办学成本相对较高,学生占用资源较多,这是一个客观事实,政府部门要正视这些问题,加大对医学院校的资金投入,改善医学高等院校的办学条件,增强医学院校的培养能力,提高其人才培养质量,为基本满足社会医疗卫生服务奠定人才基础。

3.4 制定引导医科毕业生到基层就业的政策

参照目前全国推行的大学生村官的制度,着力研究解决医科毕业生到基层就业的长效机制,从制度上一揽子考虑解决其待遇、职称、职业培训、人员编制等相关问题,以此作为治本之策,充实基层医疗队伍,提高其基本素质和业务水平。

参考文献

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卫生保健提供 篇7

一、免费为群众提供基本医疗卫生服务的可行性分析

(一) 免费为群众提供基本医疗卫生服务的理论支撑

医疗卫生, 全世界尚无一种理想模式。目前, 具代表性的医疗模式有三种:以美国为代表的商业保险模式, 以德国为代表的全民医保模式, 以英国为代表的国民健康模式。三种模式, 各有利弊。美国模式医疗费用高涨, 群众看病越来越贵, 穷人看病问题越来越突出;德国模式, 居民税负越来越高, 承受压力越来越大;英国模式, 医疗服务效率低下, 看病难问题越来越严重。

1.完全免费医疗只是一种理想状态。医疗是人的基本需求, 这种基本需求与个人的消费能力、与生活环境和生活质量的改善密切相关。如果完全免费, 人们付出的边际成本几乎为零, 医疗需求将大量释放, 势必造成医疗资源浪费、医疗费用高速增长、财政压力越来越大。全球70多个医疗制度相对成形的国家中, 只有古巴实现了真正意义上的全民免费医疗, 即患者看病个人无需支出任何费用。而人们通常提到的免费医疗国家, 个人仍然需要支付一定费用。免费医疗只是一种理想状态, 不是一种普遍模式。我国是一个正处于发展阶段的人口大国, 城乡、贫富、区域差距明显, 个人医疗需求差异大, 财政支付能力有限, 实行完全免费医疗不适宜, 也不现实。

2.有范围界定的免费医疗值得探索。基本医疗卫生属公共卫生范围, 为群众公平地提供基本医疗卫生服务是政府的责任。在医疗卫生服务公平性正在逐步得到改善的医改推进过程中, 要使群众感到看病不贵, 基于以下3个方面的分析, 应该对有界定的免费医疗路径进行探索。一是“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”是医改的核心理念, 从“公共产品”角度看, 是为群众免费提供基本医疗卫生服务的理论支撑。二是医改3年来, 政府卫生投入, 特别是对基层医疗卫生、基本医疗卫生的投入明显加大, 一定程度上缓解了基层医疗卫生机构筹资压力, 为探索在范围、内容、空间上有界定的免费医疗操作路径奠定了基础。三是我国农村群众占大部分, 也是“看病贵”的主要群体。解决群众最关心、最期望、最迫切的问题是政府的责任, 是政府工作的出发点。

(二) 免费为群众提供基本医疗卫生服务的财政可承受度

探索免费为群众提供基本医疗卫生服务的操作路径, 首先应解决的问题是基本医疗卫生服务的内容 (包括基本医疗、基本公共卫生服务) 、各项具体内容的服务成本。国家对基层医疗卫生机构和村卫生室的职能定位就是为群众提供基本医疗卫生服务。本文换一个角度来界定基本医疗卫生服务, 不从基本医疗卫生服务内容本身入手, 而从提供基本医疗卫生服务的主体机构着眼, 把基本医疗卫生服务的范围、内容界定为基层医疗卫生机构、村卫生室为群众提供的医疗卫生服务。以黔江区为例, 2008—2011年, 黔江基层医疗卫生机构收入、支出逐年增长, 当年收支基本平衡。也就是说, 现行财政投入状况下基层医疗卫生机构运行正常、发展健康。

按照医改十二五规划, 城乡居民医保政府补助水平将提高到年人均360元、城乡居民医保人均年筹资水平将超过400元, 有望达到500元以上。基层医疗卫生机构免费为群众提供基本医疗卫生服务可持续。

二、免费为群众提供基本医疗卫生服务的效益分析

基层医疗卫生机构和村卫生室免费为群众提供基本医疗卫生服务, 是对破解群众“看病贵”问题操作路径的有益探索, 必将产生明显社会效益和经济效益。

社会效益方面一是使群众感受到党的政策温暖, 二是使公共医疗卫生公益性要求得到落实, 三是使医改的具体要求得到落实。经济效益方面一是将刺激消费, 二是将提升劳动力素质, 三是将提高黔江对外开放水平。

三、免费为群众提供基本医疗卫生服务的制度框架设计思考

黔江多年农村卫生创新改革, 建立了比较完善的基层医疗卫生机构管理运行机制, 实施免费为群众提供基本医疗卫生服务, 虽然操作路径将发生了重大变化, 但不需要对卫生系统内部现行管理运行机制作颠覆性改革, 只需要作局部调整。

(一) 筹资调控的制度设计

将基层医疗卫生机构和村卫生室筹资途径由财政补助、城乡居民医保报销、群众就医个人支付费用3个改为财政补助、城乡居民医保报销2个。

1.财政补助途径。不调整现行的补助方式, 仍然由基础设施建设 (包括设备配置和维修) 、人员经费、药品零差率补助、公共卫生补助、卫生应急等5个主要方面构成。

2.城乡居民医保报销途径。提高基金使用率, 当年基金节余控制在10%左右, 用于基层医疗卫生机构和村卫生室的基金比例不低于当年基金支出55%。这是在财政不明显加大投入情况下保证基层医疗卫生机构和村卫生室正常运行的重要条件, 也是引导群众合理利用卫生资源、保证群众从医保中得到更多实惠的重要措施。

(二) 支付调控的制度设计

支付调控通过支付制度改革实现, 主要包括两个层面。

1.财政补助投向供方 (医疗机构) 、城乡居民医保投向需方 (群众) 。无论是财政对基层卫生的补助, 还是医保基金支付, 采取核定总额给卫生系统的办法。政府只向卫生系统要结果, 要“群众在基层医疗卫生机构和村卫生室免费享受基本医疗卫生服务”的改革结果。这种总额核定的办法, 不但能够充分调动卫生提供方的积极性, 也能够使卫生行政部门能够及时利用经济杠杆有针对性的改善工作中的薄弱环节。

2.医疗机构通过服务获得财政补助和医保基金。财政补助经费, 基础设施建设经费政府按工程进度和质量进行核拨;公共卫生经费按全市的统一政策标准核拨给卫生行政部门, 由其按医疗卫生机构完成工作任务和质量进行考核划拨;药品零差率补助在现行补助标准的基础上根据近3年使用增长比例核定标准、人员经费综合考虑全市以及我区其他行业标准进行总量核定, 划拨给卫生行政部门, 由其对基层医疗卫生机构绩效考核后统一划拨;卫生应急补助根据发生的突发卫生应急事件、卫生应急物资日常储备需要进行核定。医保管理部门按照预付的办法, 将医保基金预拨给卫生行政部门, 医疗机构仍然要通过深化项目付费、单病种限额付费、门诊处方限额制度、次均住院费用限额制度、人头付费、门诊处方用药规范等支付方式改革建立医药费用综合控制措施, 严格控制医药费用增长, 提供服务后采取报销的方式获得补助。

(三) 组织管控的制度设计

1.对卫生系统服务提供绩效的管控。由政府筛选衡量卫生服务提供公平性、效率、有效性、选择性, 群众健康水平改善、居民满意度、服务提供满足度、经济风险防范的主要指标, 制定综合评价办法, 每半年对卫生系统进行一次综合考核评价, 重视评价结果的运用。

2.对医疗卫生机构承担职责和主要负责人履行管理责任的管控。由卫生行政部门对医疗卫生机构年度目标任务、院长年度任期目标任务完成情况进行严格考核, 以及采取扣分的办法对卫生常规指标、约束性指标和禁止性规定进行管控。

3.对医疗卫生人员行为的管控。由卫生行政部门组织医疗卫生机构通过制定以工作量、工作质量为主要内容的绩效考核办法, 严格考核来实现。

(四) 关键性操作环节的制度设计

1.医保基金向基层倾斜。2008—2011年, 在城乡居民医保筹资水平翻两倍多的情况下, 黔江参加城乡居民医保群众看病报销综合补偿比仅从37%提高到40%, 群众从医保中受益与基金增长比例相差太大。2008—2011年期间, 黔江基层医疗卫生机构和村卫生室获得基金占当年基金支出比例从56.05%下降到32%, 下降明显。综合以上两组数据, 应将城乡居民医保基金明显倾斜基层, 比例应达到当年基金支出的50%—60%, 以使群众更多受益。这也是落实城乡居民医保制度“低水平、广覆盖”和医改“保基本、强基层、建机制”的要求。

2.提高医保基金的使用效率。卫生部门必须对基层医疗卫生机构和村卫生室规范诊疗行为, 以及基本药物使用、基本医疗检查项目、药物用量等进行全面系统的制度设计, 严格执行才能保证目标的实现。为提高医保基金使用效益, 应充分考虑卫生行政部门在医保制度设计中的参与性和对医保基金使用的实质性管控权。如果卫生行政部门缺乏对应由基层医疗卫生机构和村卫生室使用医保基金的实质性管控权, 失去了利用基金这一经济杠杆深化医药费用支付制度改革的基础, 势必难以遏制医药费用的不合理增长。

3.引导群众合理利用卫生资源。目前的现状是分级诊疗制度落实差, 导致综合医院人满为患, 甚至专家级医生整天忙碌于群众的常见病、多发病, 造成综合医院资源严重浪费, 也明显加重了群众就医负担。在制度设计上, 应采取限制性办法, 使基层首诊制度真正落到实处, 真正实现“首诊在基层、康复回基层”的分级诊疗制度。

4.抑制群众就医需求井喷式释放。免费为群众提供基本医疗卫生服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。基本公共卫生服务结合国家、全市明确的范围和内容, 影响黔江群众健康的主要因素, 对服务内容进行细化, 免费提供。基本医疗服务免费, 应采取“规制”的办法防止群众就医需求井喷式释放, 造成卫生资源浪费。可以采取两种办法, 一种是对门诊就诊病人收取一定额度的挂号费、对住院病人收取一定额度的基本费 (基层医疗卫生机构的这部分收入应直接存入卫生行政部门设置的专户, 纳入全区基层医疗卫生机构统一平衡, 不作为医疗机构可自行支配的收入) ;另一种是设定个人当年在基层医疗卫生机构门诊、住院就诊最高限额, 超限额部分个人应承担一定比例的费用。

5.方便群众看病就医。群众在基层医疗卫生机构和村卫生室可以自由选择就医机构。基层医疗卫生机构必须严格遵守转诊指征, 严格执行上转病人转诊规定, 避免基层医疗卫生机构推诿病人。可以采取由卫生行政部门或者医保部门通过网络审批上转病人的办法保证制度的落实。

6.避免服务绩效降低。卫生行政部门应对促进基层医疗卫生机构不断提高服务效率进行严格的制度设计。实践中应不断优化绩效考核制度、考核指标体系和考核方式, 提高运用考核“指挥棒”促进服务质量改善、服务效率提升, 引领机构发展和人员积极进取。

7.加强卫生信息系统建设。只有通过信息化手段才能实现对医疗机构和医务人员诊疗行为的管理, 对医疗机构和医务人员工作量和工作质量的管理, 对各种繁杂业务数据及时统计、分析, 及时有针对性的制定改进措施。

摘要：本文以重庆市黔江区2009-2011年阶段性医改成果为案例, 探讨使群众更加直接感受医改带来好处、更加直接享有医改成果的操作路径, 并对其可行性进行分析, 以期在群众更大程度享受医改成果的过程中深入推进医改。

卫生保健提供 篇8

基于医疗机构间整体效率测定的研究比较多,本文聚焦于基层卫生服务提供机构内中医科自身的效率,运用数据包络分析(DEA)对中医科本身的效率进行具体化评价。本文分析了广东省某县级市乡镇卫生院2010—2014年中医服务提供的效率,评价在整个促进中医药发展的大环境下中医服务提供效率的变化,以期为政策执行和调整提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本文使用问卷调查法对广东省某县级市下属的17家乡镇卫生院的投入产出相关情况进行调查。调查内容为2010年至2014年该机构中医服务提供情况,主要包括中医诊疗基本情况、卫生人员情况、业务收支情况、服务量及费用情况、中医科处方情况等。问卷由乡镇卫生院负责人根据数据库或者档案记录填写,基本可以反映5年来乡镇卫生院中医资源投入与中医服务提供情况。为保护调查地区的隐私,本文隐去具体的地名与乡镇卫生院名。

1.2 测算工具与方法

DEA及马奎斯特(MALMQUIST)指数已经广泛运用于医疗机构效率的评价[3]。运用Excel 2013对数据进行录入和整理,运用DEAP 2.1软件对各乡镇卫生院中医服务投入产出的成本效率进行计算,并运用面板数据计算方法计算MALMQUIST指数,评价生产率的变动情况。

1.3 指标选取

文献优选法发现,国内外选取的常见投入指标为:病床数、医生数、护士数、总支出、手术成本费用、药品支出、医疗支出等;产出指标为:总的诊疗人数、门诊人次数、急诊人次数、治疗天数、业务收入、病床使用情况等[4]。基于以上分析,本研究运用聚类分析进行初步遴选后,兼顾指标的目的性、精简性、关联性、多样性、可得性[5]等以及广东省乡镇卫生院中医服务开展的实际情况,确定了3个投入指标和3个产出指标,投入指标分别是中医科在职人数、中医科总支出、中医科固定资产总值,产出指标分别是中医科总收入、中医科门诊人次、中医科住院人次[6],见表1。

2 结果

2.1 2010—2014年17家乡镇卫生院中医服务提供效率与规模效率情况

如表2所示,2010年共有10家乡镇卫生院达到了DEA有效,即投入和产出都达到了最优状态,技术和规模效率都有效。其余7家乡镇卫生院均为非DEA有效,其中5家规模收益递增,表明还需对其加大投入与支持,2家规模收益递减,表明这2家乡镇卫生院的中医科已经超过了适宜规模,如果继续盲目扩张会导致规模收益的进一步下滑。根据计算结果可以发现,乡镇卫生院11的技术效率仅为0.291,为17家乡镇卫生院中最低者,其次为乡镇卫生院7与乡镇卫生院8,技术效率分别为0.385和0.402,均正处于规模收益递增的状态下,表明这3家乡镇卫生院的中医服务远未达到应有的规模。17家乡镇卫生院中,技术效率呈现了两极分化的态势。

2011年,有8家乡镇卫生院处于DEA有效的状态,并且其中7家与2010年机构相对应,表明这8家乡镇卫生院并未出现盲目扩张或减少投入。但是乡镇卫生院4、15由规模收益不变转变为递增,可以反映通过乡镇卫生院的调整,取得了进一步的发展空间。与2010年相比,乡镇卫生院10的规模收益由递减转变成为递增,可能的原因在于该乡镇卫生院增加了服务项目,拓展了业务范围,但投入并不充分,导致技术效率较之前有所降低。由计算结果可知,乡镇卫生院7、8、11技术效率均较2010年有所提升,表明在中医药强省的建设过程中,对于乡镇卫生院中医科的投入与发展有所倾斜与调整,强化了乡镇卫生院中医科的服务能力。

2012年该市乡镇卫生院中医科规模收益仅有6家达到了DEA有效的状态,较2011年减少了1家,且均转化为规模收益递增的状态,表明受政策的扶持与影响,这些乡镇卫生院进一步加大了对中医科的投入,服务结构得到调整,处于规模收益递增的状态。并且通过两年来的发展,乡镇卫生院中医科的技术效率均得到了稳定的发展。

多数乡镇卫生院在2013年达到了DEA有效的状态,4家乡镇卫生院处于规模收益递减的状况,表明该乡镇卫生院中医科处于规模过度扩张的状态,导致服务效率降低,一定程度上造成了投入资源的浪费。相较于前几年,乡镇卫生院7、8、11中医科纯技术效率有所下降,且处于规模收益递增的状态,需要进一步增加投入力度与支持,以适应中医服务利用的需要。

2014年原DEA有效的部分乡镇卫生院出现了规模收益递减的情况,表明在加强中医药建设投入的过程中,乡镇卫生院增加了对中医科的投入力度,但未对服务结构与服务项目进行调整,单纯增加投入反而降低了技术效率。同样,也可能由于人员退休、资产折旧的情况,使原DEA有效的乡镇卫生院出现投入不足、转化为规模收益递增的状态,需要根据该乡镇卫生院的实际情况对投入、服务结构等内容进行调整,以期达到技术效率最优的状态。

将该市17家乡镇卫生院中医科2010—2014年技术效率进行汇总,得出17家乡镇卫生院中医科技术效率变化情况。17家乡镇卫生院技术效率处于不断变化的过程中,总体均数稳定于0.8左右,且出现了细微的下降趋势,表明在该地区中医药建设的过程中存在着不合理的中医科规模扩张或服务结构不合理的现象,需要根据各乡镇卫生院的实际情况进行调整。

2.2 全要素生产率(TFP)指数结果与变化情况

对2010—2014年广东省某市17家乡镇卫生院中医服务提供情况的序列数据进行MALMQUIST-DEA生产力指数分析,得到了17家乡镇卫生院中医服务提供分年和分省的TFP指数及其分解的计算结果如下。

2.2.1 17家乡镇卫生院按年度划分TFP指数及其分解结果

2010—2014年广东省某市17家乡镇卫生院按年度划分TFP指数及其分解结果情况见表3。

从17家乡镇卫生院中医服务提供效率的总体平均水平来看,2010—2014年的5年间,中医服务提供的效率总体是呈上升趋势的,TFP指数值为0.965。在2011年出现了7.54%的衰退情况,其他年度均呈上升趋势。表明这5年间17家乡镇卫生院中医科中医服务提供效率普遍偏低,但仍呈上升趋势,正在逐渐好转。各项中医政策效果逐年显现,机构中医服务的TFP的变化是正向的,促进中医药发展政策对于机构效率提高的效果逐渐显现。

从技术效率变化的角度来看,技术效率变化并不稳定,在2011年间出现了大幅度的下降,目前正处于上升态势。技术效率的变化是TFP增加的主要原因。从总体上看,5年来技术效率变化呈波动态势。对技术效率的进一步分解表明,纯技术效率与规模效率变化呈此消彼长的波动态势,表明在2010—2014年间,广东省某市乡镇卫生院中医服务结构处于调整阶段,对于中医科规模和中医适宜技术的确定与发展还处于探索确定阶段。

从技术变化的角度看,2014年技术变化的增长率大于1,且自2012年开始处于上升趋势。这说明随着对中医药服务的支持与发展,中医药服务得到了稳定的推广与提升,成为促进TFP变化的主导因素。

2.2.2 2010—2014年17家乡镇卫生院按机构划分TFP指数及其分解结果

2010—2014年广东省某市17家乡镇卫生院按机构划分TFP指数及其分解结果情况见表4。

由表4可知,从按机构划分的TFP指数看,在2010—2014年间,只有6家乡镇卫生院出现了正的增长率,其余均为衰退趋势。其中,乡镇卫生院16的增长率最快,为30.8%,结合其各年技术效率值和规模收益来看,该乡镇卫生院连年呈现DEA有效的状态,表明该乡镇卫生院中医科在发展的过程中能够在促进中医大背景下,保持规模收益不变,合理控制规模、发展服务技术、调整服务结构,资源利用率和中医服务提供效率都处于较高水平,值得其他乡镇卫生院学习借鉴。

3 讨论与建议

3.1 乡镇卫生院中医科规摸扩张缺乏科学设计

由于广东省承担着构建中医药预防保健服务体系“先行先试”的探索示范和“治未病”健康工程试点任务等,较为重视基层卫生体系中中医服务的提供与发展。2006年1月,广东省委、省政府召开了建设中医药强省大会,近年来加快推进乡镇卫生院中医科建设[7]。在此政策背景下,乡镇卫生院普遍增强对中医科的投入与支持,优质资源也在向中医服务倾斜。但是,当中医科生产效率已经处于规模收益不变的情况下,盲目地增加中医服务投入、扩张中医科规模,盲目追求经济收益或迎合建设指标,就会导致中医科出现规模收益递减的情况,这对原本就不充裕的基层卫生服务资源是一种浪费。产生这种现象的原因有可能是机构本身并没有能够将相关的人力、物力成本与收入进行很好的平衡,导致了规模扩张以后管理协调成本上升,提供更多的中医药服务不能带来更多的收入,反而由于规模扩大成本的提高造成了收益的递减。所以,乡镇卫生院在进行规划和投入时,应当对服务提供效率进行测算,不能盲目扩张与投入。

3.2 乡镇卫生院中医科应根据服务需要提高资源配置的效率

乡镇卫生院在发展中医科和中医服务的过程中,不能一味地增加设备投入和人力投入,尤其是在达到规模收益不变和规模收益递减的情况下。在发展的过程中,应当着力发展中医服务技术能力,调整服务结构,拓展服务范围,使中医科和中医服务发展处于可持续、高效率的发展模式。在当前技术水平下出现规模收益不变的情况时,应当突破技术限制,调整服务提供的结构。根据每个乡镇卫生院自身的特点以及服务区划内居民对本机构中医药服务利用的规律有针对性地进行投入,而非单纯增加人力与物力的投入,造成资源的浪费。

3.3 强化政府在推行中医药强省行动中的科学导向与政策持续,明确中医药事业发展中的政府作用

在推行中医药强省的过程中,当地政府不应只用硬性的数量指标来反映乡镇卫生院中医科建设的现状与能力,应当综合当地人口结构、疾病患病率情况等指标综合考量。政府在中医药事业发展的过程中不是一个领导者和约束者,而是一个管理者和服务者。从数据分析可以看出,当有中医药相关政策进行扶持以后,对应的中医药服务效率可以有显著提高,每个机构在发展中医药过程中也会有特异性的问题和障碍,建立基层机构和当地政府之间的有效沟通也能够提高基层中医药服务的提供水平。

同时,卫生行业在发展中医服务时,应当推广中医适宜技术,突破技术限制,发展中医“治未病”的优势,拓宽服务范围,调整服务构成,加大中医服务医保补偿力度,从多方面采取措施,确保中医科与中医服务的良性发展。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。

[本文链接]http://doi.org/10.13688/j.cnki.chr.2016.16234

摘要：目的 :通过测算广东省某市乡镇卫生院中医科2010—2014年服务提供效率,评价广东省基层中医服务发展过程中的效率变化和存在的问题。方法 :调查广东省某县级市17个乡镇卫生院中医科基本情况,选取投入产出指标,运用数据包络分析法(DEA)对中医服务提供效率进行计算。结果 :多数乡镇卫生院达到DEA有效,服务技术的发展对中医服务效率与生产率的变化起到了主导作用。结论 :乡镇卫生院在发展中医科的过程中,需要根据自身情况合理投入,调整服务结构,发展服务技术。政府部门应当促进先进技术的推广,科学规划中医服务的发展。

关键词：中医服务,数据包络分析,乡镇卫生院

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卫生保健提供 篇9

关键词：职业卫生服务,机构,检测等候时间,满意度评价

职业卫生技术服务是国家法律、法规和标准强制规定的项目, 接受政府部门监管。科学、客观、公正、规范的职业卫生技术服务的实际受益者是劳动者。职业卫生技术服务机构向企业 ( 委托方) 提供服务, 收取费用; 企业有偿获得服务, 从源头控制职业病危害, 以更好地保护劳动者职业健康; 劳动者获得工作场所职业病危害状况相关信息, 三者相互制约, 缺一不可[1]。为了解本市现有的职业卫生技术服务机构在闵行区提供服务情况时, 企业对职业卫生技术服务机构满意度情况、对技术服务工作需求情况, 发现技术服务机构在提供职业卫生服务过程中的主要问题, 寻找造成服务对象不满意的因素。我们于2008—2011 年开展调查, 以提升技术服务机构能力和水平、加强技术服务机构建设提供有益支持, 从而改善职业卫生技术服务质量。

1 对象与方法

1. 1 对象本次调查为抽样调查, 对2008—2011 年间开展过作业场所中职业病危害因素检测评价工作的企业, 随机选择被检测单位220 户进行问卷调查。

1. 2 调查方法[2-6]以调查问卷形式开展调查。调查员经统一培训, 分发统一调查表格, 用填表方式进行调查。样本单位填写统一调查表格, 主要内容包括企业基本信息、服务机构的管理情况、机构业务工作评价、满意度等部分。

1. 3 统计方法所有调查资料建立数据库, 定量资料用SPSS 12. 0 软件进行统计分析; 定性资料主要运用比较归纳的逻辑分析方法。

2 结果

2. 1 参与调查的企业基本情况本次调查的220 家企业, 全部配合调查, 调查表格的回收率100%。参与调查的企业涉及各种经济性质, 以中外合资 ( 20. 91%) 、股份制 ( 24. 09%) 和私营企业 ( 26. 82%) 居多, 另有国有企业 ( 5. 00%) 、港澳台企业 ( 4. 09%) 和其他企业 ( 19. 09%) 。其中大型企业 ( 接害工人数大于500 人) 占15. 91%, 中型企业 ( 接害工人数在100 ~ 500 人) 占30. 91% , 小型企业 ( 接害工人数少于100 人) 占53. 18% 。参与调查的企业存在的主要职业危害因素有粉尘、化学毒物 ( 以苯及苯系物为主) 、物理因素 ( 以噪声为主) 三大类。参与调查的企业中有专人负责职业病防治管理工作的占71. 82%, 无人管理的占28. 18% ; 每年进行职业危害因素监测的企业占76. 82% , 没有进行定期监测的占23. 18% 。

2. 2 企业对服务机构的管理情况满意度的评价

2. 2. 1 在服务流程方面参与调查的220 家企业认为检测机构提供服务的服务流程合理的有76 家, 占34. 55% ; 认为基本合理的有117 家, 占53. 18% ; 认为不合理的有27 家, 占12. 27%。即有87. 73%的企业认可服务流程。

2. 2. 2 在收费和服务指导方面参与调查的220 家企业认为检测机构提供服务的过程中收费标准合理、在可承受范围的有125 家, 占56. 82%; 认为收费标准偏高, 但只能接受的有59 家, 占26. 81%; 认为收费标准太高, 不能承受的有36 家, 占16. 36%。参与调查的企业认为检测机构的收费与提供的服务相对称的有98家, 占44. 55%; 认为收费偏高、与提供的服务周到程度有偏颇的有63 家, 占28. 64%; 认为得到的服务周到程度与其高收费不符的有59 家, 占26. 81%。在这些认可收费和服务指导的企业中, 公办机构75 家, 民办机构109 家。由结果可见, 被调查单位认为收费过高的比例 ( 43. 17%) 并不低, 而且有相当比例 ( 55. 45%) 的被调查单位认为检测收费与得到的服务不相称。

2. 3 企业对服务机构提供服务的业务过程满意度评价

2. 3. 1 在服务过程管理方面服务机构对每家委托单位均有专人负责; 而且, 因为企业与服务机构是委托和被委托的关系, 被调查单位均认为技术服务机构对企业是充分尊重的; 被调查单位认为双方沟通充分的有159 户, 占72. 27%; 民营和公办服务机构之间与被调查单位双方沟通情况存在显著性差异 ( χ2= 25. 19, P < 0. 01) 。被调查单位认为服务机构提供服务的过程中能提供技术指导和健康教育指导的有107 家, 占48. 64% ; 民营和公办服务机构之间的对被调查单位提供的技术指导和健康教育指导的差异有统计学意义 ( χ2= 75. 44, P < 0. 00) ; 有158 户 ( 占71. 82% ) 被调查单位认为服务机构能够保护委托方的商业技术、机密和隐私等需求, 民营和公办服务机构之间的对被调查单位的隐私保护率上差异有统计学意义 ( Fisher检验, P = 1. 66 × 10- 14, <0. 01) 。见表1。

注:a为Fisher检验, P =1. 66 ×10- 14。

2. 3. 2 在服务过程满意度方面有167 户被调查单位认可服务机构的服务态度, 民营和公办服务机构之间的对被调查单位的服务态度都较好, 两者差异无统计学意义 ( χ2= 1. 77, P > 0. 05) ; 被调查单位对服务效率比较满意的有161 户, 占调查总数的73. 18%, 民营和公办服务机构之间的服务效率上差异有统计学意义 ( χ2= 40. 76, P < 0. 01) ; 有176 户被调查单位认可服务机构的检测质量, 民营和公办服务机构之间的检测质量认可度上差异有统计学意义 ( χ2= 8. 09, P < 0. 01) ; 有153 户被调查单位对服务机构的检测结果表示满意, 民营和公办服务机构之间的检测结果满意的认可度上差异有统计学意义 ( χ2= 37. 60, P < 0. 01) 。见表2。

2. 4企业对服务机构前来提供服务的检测等候时间等评价所有被调查单位均认为预约很方便, 从电话预约到上门开展检测的时间平均为1 个月, 中位数为3周, 其中公办服务机构的检测等候时间的平均值为1. 3个月, 最短的2 周, 最长的4 个月; 民营服务机构的检测等候时间平均值为2 周, 最短的2 d, 最长的1 个月;收到检测评价报告的时间在30 d内的有201 户 ( 91. 36%) , 仅有19 户 ( 8. 64%) 的被调查单位不能按时收到检测报告。

2. 5企业选择原则参与调查的企业在选择服务机构时, 有187 户 ( 85. 00%) 关注服务价格, 有174 户 ( 79. 09%) 关注服务态度, 有139 户 ( 63. 18%) 关注服务机构的资质, 有95 户 ( 43. 18%) 听从监管人员的介绍, 有50 户 ( 22. 73%) 听从同行推荐, 有46 户 ( 20. 91%) 因服务机构主动推销而选择, 仅28 户 ( 12. 73%) 考虑了就近选择。

2. 6服务机构存在的主要问题通过深入访谈的方法了解到, 企业认为服务机构存在的主要问题: 为完成检测而检测, 能提供实际指导意见建议的很少; 检测之前的现场调查不足和粗糙, 调查不深入细致, 甚至打电话了解一下就上门检测; 对危害因素识别过度或不足, 甚至错误, 对被调查单位提供的资料审阅不仔细; 检测机构之间的费用差异较大, 部分机构价格给便宜了, 检测点就减少, 描述的不检测的理由牵强。服务机构提供的建议不确切、不专业, 对实际工作指导意义不大。

2.7最希望得到的帮助220家企业认为迫切需要职业卫生技术服务机构提供帮助的方面包括:希望检测机构出具的检测报告能客观、全面、合理地评价单位真实职业危害风险的有65.45%;希望帮助企业开展职业病防治知识的宣传和培训的有59.55%;希望提供的建议能通俗易懂, 切实为改良企业职业环境服务的有56.82%;指导企业开展个人防护的有50.45%;希望检测费用能降低的有45.45%;职业危害控制与职业病防治工作经验交流的有42.73%, 帮助企业区分有害因素作业岗位的有39.09%。

2. 8 企业认为对服务机构提供服务的整体满意情况整体情况满意的有167 家, 占75. 91%; 认为不满意的有51 家, 占23. 18% ; 未应答的有2 家。

2. 9企业今后如何选择服务机构企业会再次选同一家机构的有153 家, 占69. 55%; 将选择其他机构的有67 家, 占30. 45%。

3 讨论

3. 1服务机构要提升服务内涵, 加大宣传, 满足企业需求本次调查显示, 在提供服务的过程中, 企业对服务机构的服务流程、隐私保护、收费标准等诸多管理环节还是基本满意的。但仍有相当比例的被调查单位在机构提供服务的过程中存在不信任、认为收费过高、得到的服务周到程度与其高收费不符等不满意情况, 这与张蓓蕾等调查[7]所得结果相似。因此, 服务机构在提供服务过程中要发掘企业需求, 不断丰富自己的服务内涵, 提升服务能力, 从而满足企业需求。现有服务机构的服务能力差别较大, 调查显示, 仍有8. 64% 的被调查单位不能按时收到检测报告; 检测之前的现场调查不足和粗糙; 对危害因素识别过度或不足, 甚至错误; 服务机构提供的建议不确切, 不专业, 对实际工作指导意义不大等。上述情况反映出部分机构的服务能力不足。与此同时, 企业在选择服务机构时, 较注重服务的价格、态度、资质等; 因机构是上门服务, 而且电话预约也很方便, 故距离的远近不再是企业选择的侧重;仍有相当部分的企业不了解技术服务机构情况时会听从监管人员或同行的咨询推荐, 此情况说明技术服务机构自我宣传力度不够, 尚有待加强。

3. 2 加强机构软硬件建设, 努力提升服务水平[8]本次调查显示, 参与调查的企业中对职业卫生技术服务机构整体服务工作满意的占调查总数的75. 91%。随着《中华人民共和国职业病防治法》的推进, 企业对职业卫生技术服务机构的整体服务水平要求越来越高, 企业对职业卫生技术服务机构的服务环境、服务态度、服务质量、服务效率和业务水平都有较高的要求。尤其是对服务效率、检测质量、检测结果满意的认可度的评价, 民营和公办服务机构之间均存在显著性差异, 其中民营服务机构的服务效率更高, 从等候时间的长短也能反映出这一点; 而公办服务机构的检测质量和检测结果总满意更高, 更易获得企业信赖。因此, 职业卫生技术服务机构应当在服务的硬件和软件上下功夫, 提高技术服务水平和服务效率, 努力为企业提供高质量的技术服务。

3. 3 帮助企业开展职业病防治知识的宣传培训, 定期进行经验交流通过调查, 59. 5% 的企业希望职业卫生技术服务机构能帮助他们提供开展职业病防治知识的宣传和培训, 50. 3% 的企业希望职业卫生技术服务机构帮助、指导企业开展个人防护, 42. 7% 的企业希望职业卫生技术服务机构定期组织企业进行职业危害与职业病防治工作经验交流, 还有39. 3% 的企业希望检测与评价机构帮助企业区分有害因素作业岗位。此结果显示, 企业在依法做好职业卫生工作的同时, 迫切需要职业卫生技术服务机构能够帮助企业提升自身职业卫生管理水平。因此, 职业卫生技术服务机构在努力提供优质服务的同时, 应当多加考虑如何发挥服务机构的专业优势帮助企业提升职业卫生管理水平。通过开展企业急需的这些工作, 从而与企业建立良好的、长期的合作关系, 进而达到双赢目的。

3. 4 在较高满意度表象下, 监管部门要警惕服务机构和企业利益趋同目前劳动者普遍对职业卫生技术服务认识不足, 不关心职业卫生技术服务结果[1], 往往到发生职业病需要诊断时, 才去了解工作场所的职业病危害因素检测评价结果。当这种利益的平衡由于劳动者职业病防治意识的缺失被打破后, 就会出现企业与服务机构的利益趋同, 某些法律意识淡薄的企业则会尽可逃避法律责任, 不开展或不依法开展工作场所职业病危害因素检测与评价, 而某些服务机构则为了获得个人的经济利益而置社会利益于不顾, 不依国家有关法规、标准规范开展职业卫生技术服务, 直接损害了劳动者的职业健康权益。因此, 尽管企业的满意度较高[9], 加强对职业卫生技术服务机构的监管, 保证其所提供的职业卫生技术服务符合国家法规、标准的要求, 仍是监管部门的重要职责。

3. 5 企业的需求与选择是敦促服务机构进步的基础在选择服务机构时要根据自身需求, 参照机构资质, 兼顾服务价格等因素来选择以开展检测工作。随着社会的进步, 职业卫生法律、法规的健全, 企业也越来越重视职业病防治工作, 为了守法经营, 企业必然要求职业病防治技术服务机构提供更多、更好、更切合需求的服务。这也要求机构需要去做好职业卫生服务工作, 如资质认证, 尽管各机构都通过卫生行政部门进行资质认证的, 但由于不同机构的设置与管理、人员的技术水平与技能、机构的业务用房与设备设施等各种条件的不同, 其可提供的技术服务项目也不同, 企业能否获得客观、真实的数据和结果, 对技术服务机构来说, 是一场货真价实的挑战[10]。而机构的服务项目、质量、水平, 直接决定着企业的选择权, 这也决定了机构要转变观念, 立足服务。服务机构要完全靠自己精湛的技术、优良的服务向企业提供服务, 取得社会的认可。切实为企业提供符合需求的服务, 提升职业病防治技术水平, 从而真正保障劳动者的健康权益。

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