动脉损伤（共7篇）
动脉损伤 篇1
自2005年～2009年采用高位阻断股动脉进行股动脉损伤探查血管吻合术, 并进行相应护理, 疗效满意。现将总结如下。
1 临床资料
本组6例, 男5例, 女1例, 年龄 (16～39) 岁, 平均年龄26岁, 均为开放型刀刺伤, 其中左腿3例, 右腿3例, 合并股静脉损伤2例, 合并骨神经损伤1例, 4例病人处于休克失代偿期, 2例处于休克代偿期。因股动脉是比较大的动脉, 出血凶猛, 需争分夺秒, 挽救生命, 为手术争取时间。
2 护理
2.1 入院抢救护理
(1) 入院时伤口已简单用棉布、毛巾等加压包扎, 2例止血不理想, 立即使用止血带高位绑扎加压止血, 伤口内填充多块无菌敷料以紧急止血。 (2) 立即建立两条以上静脉通路, 紧急大量输血、输液, 及时有效补充血容量不足, 给予心电监测, 严密观察生命体征及意识状态, 并积极做术前准备工作。 (3) 氧气吸入, 给患者加盖棉被, 使用热水袋保暖, 以利血液循环, 并及时通知手术室, 准备好手术所需器械, 竭力争取手术时间, 病人在气管插管静脉复合麻醉下行股动脉高位阻断清创探查血管吻合术, 手术顺利, 无术中并发症发生, 安返病房。
2.2 术后护理
(1) 术后严密观察病人生命体征及意识状态, 每 (15-30) 分钟测血压、脉搏、呼吸各一次, 每4小时测体温1次, 并记录, 发现异常, 立即通知医生。 (2) 密切观察切口敷料有无渗血、局部有无肿胀、患肢血运及动脉搏动情况。观察患肢末端皮肤是否苍白青紫, 皮温下降, 毛细血管充盈时间长短, 以了解动静脉供血情况, 抬高患肢 (20-30) 度为宜, 过高或过低都会影响血运。为防止静脉回流受限和血栓形成, 观察有无咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困难等肺栓塞情况, 室温应保持在 (22-24) ℃之间, 过高或过低都会影响血运。术后 (5-7) 天内应注意观察有无出血, 以防血管吻合处破裂出血, 遵医嘱准确及时应用抗生素及凝血药物治疗。 (3) 皮肤及饮食护理保持床铺平整、清洁、干燥, 每2小时翻身1次, 并按摩骨突部位, 防止压疮发生, 鼓励患者做深呼吸运动, 协助叩背用力咳嗽, 保持呼吸道通畅, 预防坠积性肺炎发生。同时鼓励多饮水、多吃水果, 增加营养, 给高蛋白、高热量、高钙食物, 有利于肌肉血管愈合。 (4) 正确指导功能锻炼无石膏固定的患者, 术后2周进行膝、髋、踝关节屈伸练习, 肌肉等长收缩练习;有石膏固定的患者, 指导做股四头肌的等长收缩, 踝、足、趾伸缩运动, 逐渐增加次数和强度, 以防止关节僵硬和肌肉萎缩, 待伤口基本愈合, 即可鼓励病人持双拐离床活动, 以改善全身血液循环, 使病人尽早恢复体力。
3 体会
股动脉损伤病人多数是由于严重的锐器刺入股动脉, 造成股动脉大量出血, 此出血凶猛, 在短时间内危及生命, 故要求医护人员术前争分夺秒, 密切配合, 操作熟练, 准确无误为手术争取时间, 为挽救生命争取时间;术后严密观察患肢血运情况, 合理进行心理疏导, 合理膳食、加强营养, 预防各种并发症, 遵医嘱进行相应的功能锻炼。本组6例病例中, 术后半年至一年半随访, 1例膝关节主动活动功能欠佳, 1例股四头肌肌力减退, 其余皆痊愈。
摘要：目的通过股动脉高位阻断治疗股动脉损伤, 探讨如何进行术前术后的护理。方法 本组对治疗的6例患者进行临床资料分析, 针对病情的严重性采取相应有效的抢救及护理。结果 4例痊愈, 1例膝关节主动活动功能欠佳, 1例股四头肌肌力减退。结论 采取股动脉高位阻断治疗股动脉损伤疗效满意, 能挽救更多的生命。
关键词：股动脉损伤,高位阻断,护理
参考文献
[1]郭桂芳, 姚兰, 主编.外科护理学[M].北京:北京医科大学出版社, 2000.2
[2]赵素平, 王茹欣.股静脉置管并发症的分析及护理对策[J].实用护理学杂志, 2009, 6.19.6
肱动脉损伤修复的临床研究 篇2
1解剖特征
肱动脉是腋动脉的延续,于大圆肌下缘下行经肱二头肌内侧至桡骨颈,全长为17.3～27.5 cm,平均约长为23.06 cm,最窄处外径为2.0 mm,最粗可达5.8 mm,平均为3.9 mm。
肱动脉上半部与贵要静脉伴行,后方邻接桡神经和肱深动脉,并与肱三头肌长头、内侧头、喙肱肌腱相邻,外侧与喙肱肌、肱二头肌内侧缘相接,内后侧伴以尺神经和前臂内侧皮神经。而正中神经在整段肱动脉中伴行,在上半部位于动脉的外侧,至中下部则由外侧移行于其内侧[1]。此外,同名静脉并行于其两侧。肱动脉在肘部,位于固有筋膜下,较表浅,故更易损伤。
2临床资料
本组损伤53例,其中男49例,女4例。年龄最大48岁,最小17岁,平均33.6岁。所有病例均为开放性损伤。在损伤类别中,锐器伤31例(刀砍伤22例,玻璃割伤9例),挫伤22例(机器挤压伤7例,车祸碾挫伤15例),锐器伤占58.5%,挫伤占41.5%。在损伤类型中,肱动脉损伤合并肱骨骨折22例,合并正中神经损伤36例,合并正中神经、尺神经、静脉损伤及广泛肌肉皮肤碾挫伤11例,伴尺桡神经损伤3例。动脉损伤类型中完全断裂31例,部分损伤7例,断裂缺损的10例,动脉栓塞5例,就诊时间最短的15 min,最长的10 h,平均2.3 h。
3治疗方法与结果
31例动脉完全断裂及7例部分损伤的患者,彻底清创后行血管、神经端端吻合;5例栓塞患者中,4例手术探察发现有广泛的血管内膜损伤,切除该段后行自体静脉移植,1例进行单纯取栓术;10例血管缺损,缺损在2.5～3.0 cm者行大隐静脉移植术,2例由于挫伤严重,血管床破坏严重,周边组织广泛坏死失活,无法修复行截肢术。1例术后感染,周边组织全部坏死、化脓伴高热,行截肢术。全部患者无一例死亡。术后1～3年随访,平均20个月,1例术后遗留前臂缺血性肌挛缩,经3次手术,行松解、功能重建,功能有所好转,3例肘关节活动受限,其余病例均功能良好,恢复了大部分功能。
4讨论
4.1 肱动脉损伤的特点
根据肱动脉发出侧支的多少及损伤后对前臂血运影响的大小,我们将肱动脉分为3段:①自腋动脉交界处至肱深动脉分支处;②肱深动脉分支处至尺侧下副动脉分支处;③尺侧下副动脉分支处至尺桡动脉分叉处。[1]在53例肱动脉损伤中,下段损伤41例,中段损伤8例,上段损伤4例。在下段,由于肱动脉表浅,内侧与正中神经伴行,特别容易同时损伤,其损伤原因主要为锐器伤和肱骨髁上伸直型骨折所致。中段和上段由于肱动脉位置相对较深,周围肌肉丰厚,其致伤原因大多为机器绞榨伤同时伴有严重的肌肉皮肤损伤,而正中神经大部分为撕裂伤。下段肱动脉损伤易暴露,即使合并有正中神经的损伤,手术处理也比较容易。中段和上段损伤,由于其致伤原因复杂,损伤重,处理相对困难,预后也较差[2]。
4.2 损伤节段与预后的关系
从53例肱动脉损伤情况来看,预后除了与其原发损伤程度有关外,还与损伤的节段有密切关系。一般来讲,肌肉在缺血6 h后出现变性,但在肱动脉损伤中,由于损伤节段不同,肌肉缺血程度也各异。在上段肱动脉损伤后,前臂血运基本完全阻断,一般8～10 h血管修复,血液再通,肢体尚可存活,而此处损伤致伤力均较大,多合并广泛的软组织损伤,修复血管神经相对困难,后遗症相对较多[3]。本组1例便是由于广泛的软组织损伤合并骨折和上段肱动脉损伤,10 h后就诊时便已出现肌肉僵硬变性坏死而行截肢术。中段损伤后仍有部分侧支存留,前臂仍有少量血液供应,即使损伤后10 h也未发现有肌肉变性现象。下段肱动脉有较丰富的侧支循环,当血管损伤后,仍有血流供应,伤后10 h或更长时,仍有挽救肢体的可能。因此在临床中,对于肱动脉上中段损伤的患者,应争取时间,尽可能使血流尽早再通,以防止肌肉出现不可逆的变性坏死。
4.3 早期诊断、及时处理可有效地挽救肢体
对于肱动脉损伤,根据临床表现,一般不难做出正确的判断。其损伤特征主要有:①前臂及手掌出现感觉及运动障碍 ②肢体肿胀体温减低,毛细血管充盈时间延长或皮肤变暗,肌肉弹性差。 ③尺桡动脉搏动弱或消失[4]。也有学者认为单靠临床物理检查是不全面的,约42%的病例可发生误诊[5],故必要时可行多普勒、血管造影及X线数字减影以确诊。但在临床上诊断肱动脉损伤,临床征象是主要的诊断依据[6]。对于肱动脉损伤,一经确诊,应立即手术探查,不宜观察,延误时间则意味着丧失抢救肢体的时机。
正确的诊断、及时的处理及血管神经的修复是挽救肢体的关键。对肱动脉损伤缺损在2.5～3.0 cm或以上者,采用大隐静脉移植效果满意,这样可以避免在较高张力下吻合血管,使血管受到牵拉、变细或血流不畅而导致手术失败。对于单纯动脉断裂,一般行端端吻合即可。对于合并神经损伤和骨折的病员,先固定骨折,再修复动脉。正中神经损伤一般行神经外膜缝合。对于损伤较重的患者,应于伤处置有效的引流物,以免血肿压迫血管引起血管灌注障碍。术后屈肘位石膏固定,防止血管牵拉。如肢体肿胀明显,应行筋膜切开减压,所吻合血管应用肌肉片覆盖,以免手术失败。
4.4 术后处理
术后处理是肱动脉修复成功与否的又一重要环节。一般术后我们常规抗感染治疗,同时低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注,1次/12 h,以保持充足的血容量,降低血液的黏稠度,从而改善微循环。罂粟碱30 mg,每8 h肌内注射1次,以解除血管痉挛。阿司匹林300 mg,3次/d口服,防止血小板聚集形成血栓,20%甘露醇250 ml,12 h/次,静脉滴注,防止肢体肿胀影响血运。术后1周内,应严密观察肢体的血运变化,发现问题,及时处理。另肢体应注意适当保暖,行室温的有效控制,防止遇冷血管收缩引起血流障碍而导致手术失败。如条件允许,且患者无明显禁忌,配合高压氧治疗,增加全身及局部氧含量,无疑也是一种较好的辅助治疗方法。
参考文献
[1]郭世绂.临床骨科解剖学.天津科学技术出版社,1986:462.
[2]林增禄.急性血管损伤的处理(综述).国外医学外科学分册,1980,7:229.
[3]陈中伟.创伤骨科与断肢再植.上海人民出版社,1974:449-461.
[4]黄耀添,陆裕朴,李稔生.下肢骨折脱位合并血管损伤.中华骨科杂志,1992,12(5)322.
[5]Rolf AD,Tonetti J,Carrat L,et al.Inaccuracy of clinical findings in potential vascularinjuryof the neck and extremities.VascularSurger-y,1983,17:90.
动脉损伤 篇3
例1, 患者, 64岁, 因绝经16年, 不规则阴道流血5月于2008年3月18日入院。妇科检查:宫颈直径约4.5 cm, 表面部分呈菜花状, 质脆、触之易出血, 阴道前后穹隆消失, 宫旁组织无增厚。入院后行宫颈组织多点活检, 病理检查报告为宫颈中分化鳞癌, 超声检查提示肝、胆、胰、脾及泌尿系统无异常, 宫颈41 mm, 内似见37 mm×35 mm的低回声肿块, 边界尚清。临床诊断:宫颈鳞状细胞癌ⅡA期。2008年3月23日在数字减影血管造影 (DSA) 引导下以seldinger法行子宫动脉栓塞化疗术, 经皮右股动脉穿刺置鞘, 用5F导管作引导, 化疗方案为:顺铂80 mg+表柔比星70 mg+丝裂霉素20 mg, 栓塞材料为直径2～5 mm的明胶海绵颗粒, 术中见子宫下段宫旁血管网异常丰富, 尤以左侧为甚。手术顺利, 操作时间约40分钟。20天后行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。术中所见:宫颈部膨大为4.5 cm, 左侧宫旁增厚、粘连, 部分组织呈紫蓝色, 左侧输尿管增粗, 近膀胱入口处约2 cm长输尿管表面呈紫蓝色, 管壁增粗、僵硬、蠕动消失。术中请泌尿外科会诊, 考虑子宫动脉栓塞化疗术后有左侧输尿管坏死、尿瘘可能, 在切除子宫后拟予膀胱镜下放输尿管支架导管, 但行膀胱镜检查时未能找到输尿管开口, 放弃插管, 拟行左侧输尿管节段性切除术+输尿管膀胱再植术, 但患者家属拒绝, 要求暂时术后严密随访。术中见尿色清, 量300 ml。术后留置导尿11天, 尿色清, 停留置导尿后自解小便无异常, 尿量在2000 ml/d左右, 无阴道排液。术后19天出院, 病理检查报告:宫颈中分化鳞状细胞癌伴广泛坏死, 阴道壁切缘和右侧宫旁阴性, 左侧宫旁瘤组织已坏死, 盆腔淋巴结未见转移。术后74天开始出现不能自控的阴道排液, 术后105天膀胱造影未见明显造影剂外漏现象, 但B超检查提示:左肾积水, 左输尿管上段扩张。盆腔CT检查提示:左侧盆腔纤维组织增生, 左侧输尿管下段受累并阴道尿瘘。宫颈癌术后108天行左侧输尿管探查术+输尿管膀胱再植术+膀胱修补术, 术中见:于髂血管分叉上方腹膜后找到输尿管, 见输尿管扩张变薄, 蠕动差, 与膀胱相连处的2 cm长输尿管坏死, 呈灰白色, 稍牵拉即离断, 左侧输尿管入口处约直径3 cm的膀胱壁坏死。术后病理报告:输尿管、膀胱组织慢性炎症伴钙化。于术后19天停留置导尿, 小便自解, 尿色清, 术后45天拔除输尿管支架导管。现患者一般情况良好, 自解小便正常, 复查B超检查提示双侧肾脏未见积水, 双侧输尿管未见扩张。
例2, 患者, 55岁。因绝经5年, 不规则阴道流血20天入院。妇科检查:宫颈直径约4.0 cm, 表面呈瘤状、可见裸露血管, 质脆、触之易出血, 阴道穹隆未及异常, 宫旁组织无增厚。B超检查肝、胆、胰、脾、泌尿系统未见明显异常, 临床诊断宫颈鳞状细胞癌IIA期, 于2008年8月9日在DSA下行子宫动脉栓塞化疗术, 治疗方案及操作方法同病例1。14天后行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术, 术中见:右侧输尿管近膀胱入口处约1.5 cm长管壁呈苍白色、水肿, 蠕动减弱, 经泌尿外科会诊, 于右侧输尿管内置支架导管, 术后留置导尿色清, 于术后2周停留置导尿后自解小便, 尿色清, 复查B超泌尿系统未见明显异常, 术后3个半月时拔除输尿管支架导管, 自解小便顺利, 复查B超泌尿系统未见明显异常。
2 讨 论
数字减影血管造影 (digital subtraction angiography, DSA) 系介入放射学技术, 因其创伤小而且能对子宫动脉行超选择性造影, 近年来在妇产科领域的应用价值不断提高, 尤其是在妇科恶性肿瘤及产科大出血中被广泛应用。
动脉内化疗可提高化疗药物的作用, 化疗后栓塞不仅可为肿瘤二期手术创造条件, 也使术中出血减少, 手术野清晰, 并可控制术中癌细胞的播散和转移[1]。现认为DSA下子宫动脉栓塞治疗后严重的并发症发生率较低, 以非靶血管栓塞 (也称异位栓塞) 所致的相应脏器损伤最为严重。导致非靶血管栓塞的常见原因有:操作技术或条件受限致超选择失败、未能控制栓塞程度致栓塞剂反流及未能选择合适栓塞剂 (如液体类栓塞剂或栓塞剂微粒过小) 致细小分支血管栓塞等[2]。而非靶血管栓塞以子宫动脉输尿管支和膀胱支栓塞最容易发生。子宫动脉在分出下行支之前还分出子宫动脉输尿管支和膀胱支, 且通常在分出膀胱支后再分出输尿管支以供应输尿管宫颈段4 cm的血供[2], 栓塞此分支将导致输尿管宫颈段的狭窄、坏死;膀胱支供应膀胱较大范围的血供, 栓塞后可导致膀胱的坏死, 进而出现膀胱阴道瘘。刘萍等[2]研究认为, 鉴于子宫动脉解剖学特点, 通过准确分辨血管、选择最佳栓塞部位及合适栓塞剂再结合微导管操作, 对妇产科良性疾病行DSA血管介入治疗时非靶血管栓塞的并发症是可以避免的。但是, 恶性肿瘤患者宫旁血管网异常丰富, 尤其是宫旁受累者子宫动脉血管分支增多、与膀胱支和输尿管支交通丰富, 使得输尿管支和膀胱支栓塞风险增加, 术后出现相应并发症可能性增大。故笔者认为, 恶性肿瘤患者行DSA下子宫动脉的介入治疗时, 不应过分追求栓塞肿瘤全部供应血管而忽视可能由此导致的非靶血管栓塞并发症的发生, 超选择性栓塞或放弃部分肿瘤供应血管而避免非靶血管栓塞, 特别是避免子宫动脉输尿管支和膀胱支的栓塞应为更佳选择。而且, 术前的泌尿系统B超检查、一定的介入技术条件及术后随访均是降低非靶血管栓塞等并发症的要素。我院由于条件限制, 在DSA治疗中选择5F导管为操作管, 未使用微导管, 导致避开子宫动脉输尿管支和膀胱支的超选择栓塞无法实现;而且栓塞剂是颗粒大小不均的海绵胶颗粒, 直径在2～5 mm, 部分直径较小的海绵胶颗粒可能通过血液循环栓塞分支血管而引起相应组织器官的缺血坏死。值得注意的是, 灌注化疗后是否行栓塞治疗应根据病变期别、介入治疗的技术条件等具体情况而定, 在病变早期、术中大出血风险低、短期内拟行手术治疗及超选择性血管介入治疗条件不成熟的情况下灌注化疗后栓塞不是必须的。
本组例1患者于介入治疗后94天出现输尿管膀胱阴道瘘, 刘萍等[2]的报道亦提示, 需通过手术治疗的非靶血管栓塞所致的中度损伤在DSA后3月出现。因此DSA介入操作后3月内患者应作严密随访, 及时发现相应并发症;为降低由于过低估计损伤范围而造成再次手术治疗的风险, 推测此类并发症的非保守性治疗宜在DSA介入治疗后3月左右进行;病例2于术中行右侧输尿管置支架导管术, 拔除输尿管支架后恢复良好, 未出现不可逆损伤, 推测输尿管置支架导管术对输尿管膀胱功能恢复有益。为降低再次手术的风险, 在发现输尿管损伤或可疑损伤时应尽可能留置输尿管支架。
参考文献
[1]王伟昱, 吕维富, 张行明, 等.子宫颈癌术前子宫动脉栓塞化疗23例[J].安徽医学, 2005, 26 (1) :20-21.
动脉损伤 篇4
1 材料与方法
1.1 动物
新西兰大耳白兔20只, 全部雄性, 体质量2.0kg~2.5kg, 3月龄, 由东创实验动物中心提供 (合格证号:医动检证2006--0001) , 普通饲料由湖南中医药大学实验动物中心提供。每只单笼饲养, 饲养温度25℃~26℃, 湿度50%~70%, 普通饲料饲养3周, 经观察确认兔状态良好, 无食欲低下、腹泻、萎靡等症。
1.2 手术准备
1.2.1 兔AS球囊损伤造模包
由弯圆组织剪1柄、中弯止血钳5柄、无齿镊4柄, 弯眼科剪1柄、持针器1柄、线剪1柄、小圆弯针2枚、动脉夹1枚、洞巾1条、零号医用缝合线若干、纱布块若干、整齐放置于弯盘中, 用双层布巾包裹固定妥善, 高压蒸汽消毒备用。
1.2.2 普通球囊导管和附件
球囊 (3.0~3.5) mm×15 mm (Coridis公司) , 4F桡动脉鞘管和21G桡动脉穿刺针 (Coridis公司) , 0.014 mm×195cm ATW PTCA引导钢丝 (Coridis公司) 球囊扩张压力泵 (Coridis公司) 。
1.2.3 兔固定操作台
20%乌拉坦250mL;普通肝素100U/kg;普通剪刀;碘伏;棉球若干;10mL注射器若干;无菌手套若干、口罩帽子若干。
1.3 操作流程
称重后经兔耳缘静脉注射20%的乌拉坦4ml/kg, 作全身麻醉, 麻醉后再经耳缘注射普通肝素100 U/kg;仰位固定在兔台上, 剪去右股动脉体毛, 在右侧股动脉搏动明显处周围剃毛约直径5cm, 该处皮肤碘伏消毒, 铺无菌洞巾;在无菌条件下, 沿股动脉走行方向切开皮肤。分离皮下组织及肌肉, 钝性分离右股动脉。直视下以21G桡动脉穿刺针行股动脉穿刺术。穿刺成功后, 借助于导丝插入4F桡动脉鞘管。在经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA) 导丝引导下插入球囊导管, 使球囊位于腹主动脉上段。维持压力泵压力6~8个大气压, 并缓慢回拉球囊导管, 回拉有阻力时表明球囊直径与血管吻合, 如球囊较小, 则换用大0.5mm的球囊 (3.0~3.5mm) , 压力泵压力归零, 重复操作3次, 损伤腹主动脉内膜。退出球囊及导丝, 拔出鞘管, 压迫血管10min后, 并用明胶海绵包扎血管, 缝合手术切口。伤口处洒入庆大霉素8万单位防止感染, 术后继续以肌内注射青霉素抗感染。
2 结果
按上述流程共对20只家兔进行造模操作, 其中存活15只, 经10周高脂喂养后, 进行提取血液和病理标本, 病理研究表明, 所诱导产生的斑块与人类斑块, 成分有一定相似性, 包括斑块纤维帽、钙化、脂核等。病理结果说明早期斑块主要为泡沫细胞, 而纤维斑块期脂核形成后, 其中心主要成分为胆固醇和含固体结晶或液晶态的胆固醇酯;造模失败5只, 分别为:2只在麻醉时突然死亡, 考虑麻醉药物推注过快所致;2只在术后3d内死亡, 考虑手术出血过多所致;1只在术后10d死亡, 死亡原因不明。整体造模成功率为75%, 能够保证实验研究的顺利开展。
3 讨论
制备AS兔球囊损伤模型涉及的环节非常多, 要求实验人员有一定的动手能力, 需要娴熟而轻柔的操作及实验人员之间的默契配合。现将造模过程中的一些细节问题分析如下:
3.1 动物选择
目前AS模型所用的动物有鼠、兔、猪、狗、猴, 较理想的动物模型最常用兔、猪、鼠。隔药饼灸作用于人体, 腧穴靶向准确, 而鼠体型过小, 同样的隔药饼操作成为一种操作范围过大、损伤效应多于治疗效应的有害刺激, 所以放弃鼠做研究。猪价格昂贵, 实验人员一般缺乏足够的操作经验, 故不选猪做研究。兔性情温顺, 大小适中, 便于操作和观察, 价格合理, 来源充足, 故为本研究首选。更为重要的是, 家兔在脂代谢方面与人类有一些相似之处[2], 对高脂饲料敏感性, 容易产生AS斑块, Forster等[3]及Haunstetter等[4]分别在基础病理学与病理生理学方面就兔与人类动脉粥样硬化斑块作了比较研究, 发现兔的斑块与人的斑块具有一定相似性。
3.2 麻醉药物选择
常用戊巴比妥钠对心脏有一定抑制作用;吸入性麻醉药氯仿对心脏有毒;乌拉坦具有安全, 剂量易掌握, 对心脏毒性作用较小, 更利于造模的成功。
3.3 手术部位选择
腹主、髂AS模型广泛应用与AS的研究, 与腹主动脉、髂动脉相比, 颈总动脉内径相对较细, 颈外动脉结扎后, 颈总、颈内动脉血流显著减慢, 容易造成血管闭塞, 故能否用于建立颈动脉粥样硬化病变的研究尚有一定争议。选择在兔腹主动脉制模, 减少了实验的操作难度。
3.4 如何提高动物生存率
合理设计与使用“兔AS造模包”能够使造模的“手术”过程简洁流畅, 缩短操作时间, 提高实验效率;家兔的血容量较小, 易引发失血性休克, 故要求细致操作, 注意止血;术后连续3d臀部肌注青霉素;实验室应保持合适的温度与湿度, 注意室内和笼具等的清洁卫生, 这些都影响造模动物的生存率。
参考文献
[1]杨永宗.动脉粥样硬化性心血管病基础与临床[M].第2版.北京:科学出版社, 2009:7.
[2]Manning PJ, Ringler DH, Newcomer CE.The biology of the laboratory rabbits[M].Academic Press Inc, 1994:294.
[3]Nagashima M, McLean JW, Lawn RL.Cloning and mRNA tissue distribudon of rabbit cholesceryl ester transfer Protein[J].Lipid Res, 1988, 29:1643-1649.
动脉损伤 篇5
关键词：膝关节,骨折,腘动脉,血管损伤,诊疗方案
创伤性骨折伴血管损伤是比较严重的急症, 在临床中比较常见, 其中发生在下肢约54.5%[1], 下肢创伤伴血管损伤又以膝关节周围外伤骨折伴腘动脉损伤常见。2005-2012年收治膝关节周围外伤骨折伴腘动脉损伤患者25例, 对其临床资料进行回顾性分析, 报告如下。
资料与方法
年龄性别分布:本组共收集病例25例, 男17例, 女8例, 年龄17~55岁, 平均36.4岁。受伤原因:交通伤16例, 坠落伤6例, 压砸伤3例。受伤情况:开放性损伤22例, 闭合性损伤3例;胫骨上段骨折14例, 股骨远端髁上骨折8例, 胫骨与股骨双骨折3例;合并肢体其他部位损伤5例, 腹部脏器损伤2例, 颅脑损伤1例。均经手术证实合并腘动脉损伤, 其中合并腘静脉损伤8例, 胫后神经损伤2例, 腓总神经损伤1例。动脉损伤类型:动脉痉挛3例, 动脉挫伤10例, 动脉裂伤6例, 动脉断裂6例。
手术治疗: (1) 一般治疗:开放性损伤尤其是伴有活动性出血患者, 需立即有效地加压包扎伤口, 伤肢制动, 必要时可以上充气止血带止血。对于病情严重的休克患者立即给予输液、输血、吸氧等纠正休克治疗。合并有腹腔脏器损伤, 病情严重紧急时, 与相关科室医师同时手术。适宜麻醉方式麻醉后, 选用膝关节后侧入路探查腘动静脉, 在显微镜下按显微操作原则进行。 (2) 骨折治疗:螺钉、钢板内固定10例, 有限螺钉内固定并支架外固定14例, 同期行膝关节韧带修复2例, 外固定中延期改钢板内固定4例, 就诊时肢体已发生不可逆性坏死行急诊截肢1例。 (3) 血管神经修复:本组动脉痉挛3例, 接触压迫, 温盐水湿敷, 局部喷洒1%利多卡因解痉治疗;挫裂损伤直接修复14例, 因多发裂伤导致受损面积较大而直接切除行大隐静脉移植术2例;动脉断裂中, 缺损2cm以内行直接吻合3例, 缺损2cm以上取对侧大隐静脉移植2例;伴血栓形成用Fogart管取栓6例。血管损伤后8小时内修复18例, 8~12小时修复3例, 12~24小时修复2例, >24小时者2例。腘静脉损伤行端端吻合2例, 单纯修补5例, 大隐静脉移植1例。血管修复同期行胫后神经断端吻合2例, 腓总神经断端吻合1例。
术后给予抗凝、止血、解痉、抗感染等, 密切观察病情, 如有肢体缺血, 及时给予处理, 必要时再次手术探查。
骨筋膜室综合征切开减压:缺血时间较长, 肢体肿胀明显者行骨筋膜室切开减压7例。
结果
随访所有患者, 随访时间6个月~2年6个月, 平均1年6个月。骨折复位固定在6个月后均愈合;其中2例股骨下段骨不连, 行二期植骨术后愈合, 2例胫骨上段术后感染, 经清创及肌皮瓣转移骨转运治疗后治愈。伤后8小时以内完成血管修复者中, 16例无肌肉坏死, 2例部分肌肉坏死保肢治疗成功;8~24小时内修复中3例无肌肉坏死, 1例部分肌肉坏死保肢治疗成功, 1例广泛肌肉坏死而截肢;>24小时患者中, 1例就诊前已发生广泛肌肉坏死而行截肢手术, 1例急诊行血管修复术后肌肉坏死不可逆性持续, 最终仍行截肢。23例保肢成功患者膝关节功能行HSS评分, 平均 (79±5) 分。7例行骨筋膜室切开减压后, 除2例截肢外, 其余均在2周内可直接缝合。胫后神经损伤修复患者中1例截肢, 1例功能部分恢复, 腓总神经损伤修复1例功能部分恢复。
讨论
早期诊断对于挽救肢体至关重要。临床上血管损伤可出现典型的“5P”征, 如出现以上症状则应高度怀疑血管受损并急行血管探查;对于症状不典型的情况, 可以结合多普勒超声探查尽早明确主要血管损伤状况。彩色多普勒超声方便、非侵袭性、适宜动态观察以及疗效对比等优点, 诊断价值可靠, 在血管损伤的诊断中具有重要意义[2]。血管造影作为血管病变检查的金标准, 但作为有创性检查, 费时费力, 可能延误最佳手术时机, 故通常不作为常规检查。踝肱指数 (API) 的测定、肢体远端血氧饱和度 (Sp O2) 监测对动脉损伤导致的肢端缺血也具有重要的诊断价值。
对于合并静脉损伤是否需要修复尚存在一定争议。有学者认为对大静脉诸如股静脉与腘静脉损伤宜行修复, 尤其是伴有软组织严重损伤或者浅静脉损伤者, 以免因术后回流不足造成肢体肿胀、血肿形成或是肌肉坏死, 影响肢体恢复甚至导致最终截肢[3];而静脉修复后, 肺栓塞几率是否增加尚无明确数据, 有学者认为除外特殊情况, 一般不主张常规同期修复腘静脉, 胫前或胫后静脉损伤更是如此, 有报道24例腘动脉损伤治疗成功的患者中均未修复损伤静脉, 肢体的存活未受影响[4]。本组试验中8例合并腘静脉损伤的患者均在修复腘动脉后同期行腘静脉修复, 术后均未发生肺栓塞。静脉修复的方法与动脉相同, 且放在动脉修复后, 缺损范围不大则尽量屈膝位行端端吻合, 范围>2cm同样行大隐静脉移植。
参考文献
[1] Qiang J, Liu Y, Qing-sheng Z, et al.Orthopedic trauma of limbs associated with vascular injuries[J].Chin J Traumatol, 2007, 10:371-375.
[2] 涂滨, 梁峭嵘.彩色多普勒超声在肢体动脉损伤诊疗中的应用[J].中国介入影像与治疗学, 2009, 6 (4) :317-319.
[3] 周才胜, 时健身, 茹能, 等.股/腘静脉损伤的手术治疗[J].临床外科杂志, 2008, 16 (11) :764-766.
动脉损伤 篇6
关键词：动脉导管未闭,心肌肌钙蛋白I,介入治疗
动脉导管未闭 (PDA) 是一种常见的先天性心脏病 (先心病) , 约占先心病 20%[1]。介入治疗不需要开胸, 由于存在机械损伤和缺血再灌注等因素, PDA的封堵是否引起心肌损伤。本研究通过测定心肌肌钙蛋白I (cTnI) 在血清中的含量, 探讨PDA封堵前后cTnI的变化规律。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2006年1月—2008年12月在我院行介入治疗的PDA患者26例, 其中男11, 女15, 年龄5岁～52岁 (22.72岁±11.59) 岁, 体重23.3 kg～72.4 kg (49.76 kg±16.36 kg) 。纳入标准:经体格检查、X线胸片、心电图及经胸超声心动图检查确诊。排除标准:有全身感染 (菌血症、败血症) 或局部感染 (泌尿道、呼吸道及皮肤等部位的感染) , 近期使用抗凝或激素的患者, 合并其他心脏畸形或其他系统疾病的患者。
1.2 介入封堵操作过程
大龄儿童及成人采用利多卡因局部浸润麻醉, 低龄儿童采用异丙酚及氯胺酮静脉麻醉。按Seldinger法穿刺右侧股静脉及左侧股动脉, 置入5F～6F血管鞘, 以70 U/kg肝素化, 导引钢丝及右心导管自右股静脉置入, 经下腔静脉、右心房、右心室、左肺动脉, 穿过未闭的动脉导管, 进入降主动脉。5F猪尾巴导管自右股动脉置入, 至降主动脉起始部, 行主动脉造影, 测量动脉导管最窄处内径, 撤出猪尾巴导管。输送长鞘沿导引钢丝自右股静脉置入, 经下腔静脉、右心房、右心室、左肺动脉, 穿过未闭的动脉导管, 进入降主动脉。撤出内芯及导引钢丝, 将体外装配好动脉导管未闭封堵器沿输送长鞘置入, 在主动脉内释放远端伞, 回撤输送系统至明显阻力, 遂释放近端伞。一般而言, 封堵器的直径应比造影测量的内径值大4 cm～6 cm。X线示封堵器形态位置理想, 再次行主动脉造影未见残余分流, 遂释放封堵器, 撤出输送系统。
动脉导管未闭封堵器由深圳先健科技股份有限公司提供, 并于术后72 h行经胸超声心动图、心电图检查评价治疗效果。
1.3 血样采集及检测
所有患者均于术前及术后即刻、4 h、24 h及72 h由肘静脉取血2 mL, 4 ℃静置约60 min, 3 000 r/min离心10 min, 取上清, 置-70 ℃冰箱中保存约3个月, 用酶联免疫吸附 (ELISA) 法检测血清心肌肌钙蛋白 (cTnI) 的水平。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差
2 结 果
2.1 PDA前后血清cTnI变化
PDA患者动脉导管最窄处内径为4 mm～12 mm, 均成功置入深圳先健PDA封堵器, 所用封堵器的直径为6 mm ～18 mm, 历时20 min～90 min;所有患者术前血清cTnI水平处于正常值范围内, PDA组患者术后即刻、4 h、24 h、72 h较术前略有升高, 但无统计学意义 (P>0.05) 。详见表1。
(±s) ng/mL
2.2 住院期间主要不良事件
心律失常、心包积液、心力衰竭及各类血栓栓塞事件均未发生;患者也未主诉胸闷、心悸、头昏、呼吸困难等不适;术前、术中、术后心电图无统计学意义。心脏彩超示封堵器形态位置理想, 未见残余分流。
3 讨 论
随着介入治疗先心病所用材料及工艺的不断完善, 此种方法在国内外临床应用中得到很大发展。然而, 它毕竟是一种有创性治疗方法, 可引起临床或亚临床的心肌损伤。冠心病患者经过介入治疗后, 远端血管的微栓塞、侧支堵塞、多血管操作、反复球囊扩张引起的缺血再灌注损伤等因素可致心肌损伤[2,3]。那么, 封堵器置入心脏内是否引起心肌损伤, 目前尚不清楚。
肌钙蛋白 (troponin, cTn) 是与心肌和骨骼肌收缩有关的调节蛋白, 调节肌肉的收缩和舒张。肌钙蛋白是横纹肌的结构蛋白, 存在于肌原纤维的细丝中, 由cTnI、肌蛋白T (cTnT) 、肌钙蛋白C (cTnC) 3个亚基组成。肌钙蛋白Ⅰ的分子量为21kD, 是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位, 它可抑制肌球蛋白与肌动蛋白的耦联, 松弛骨骼肌或心肌。心肌细胞胞浆游离cTnI只占4.1%, 大部分cTnI与肌钙蛋白T及C亚单位结合在一起以复合体的形式存在[4]。当心肌因缺血、缺氧而发生变化性和坏死时, 游离于胞浆内的cTnI可迅速透过受损细胞膜进入细胞间质, 随之进入血管和淋巴管内, 血清水平于3 h～5 h内升高, 所以cTnI的早期阳性率较高, 并能检出微小心肌损伤, 具有很高的灵敏度;而结合的cTnI由于分子质量相对较大, 延迟透出胞膜进入血流, 其肌原纤维不断崩解破坏并逐渐分解出cTnI, 血清水平于15 h～24 h达高峰, 可升高至正常人的5倍～50倍, 5 d～20 d后降至正常。cTnI一般在心肌损伤后5 h～8 h出现升高, 最高值在12 h～24 h, 增高可持续7 d～10 d[5]。
Paul等[6]和Hirsch等[7]曾报道过, 对室间隔缺损和法乐四联征修补术, cTnI与术中参数 (如体外循环时间、主动脉夹闭时间) 及术后参数 (插管时间、术后重症监护及住院时间) 密切相关;而对于PDA封堵术来说, 由于患者经历一个较短时间的缺血再灌注损伤和程度相对较轻的心肌创伤, cTnI与术中术后参数不相关。经心导管介入术引起的心脏损伤程度远远小于心脏外科手术所带来的。
本研究发现, PDA封堵前后血清cTnI浓度的波动呈现一定的规律性, 术前血清cTnI水平处于正常值范围内;术后即刻、4 h及24 h cTnI水平略高于术前。所有患者心电图术前术后无变化, 亦无胸闷、胸痛、心前区不适等症状。PDA封堵介入操作未引起cTnI的变化, PDA的介入治疗未引起心肌损伤, 是一种安全、有效、创伤小的方法。
参考文献
[1]孔祥清.先天性心脏病介入治疗[M].南京:江苏科学技术出版社, 2003:46.
[2]Saadeddin SM, Hahbab MA.Percutaneous coronaryinterventionin the context of systemic inflammation:More injury and worse out-come[J].Med Sci Monit, 2003, 9 (8) :193-197.
[3]王军, 杨志健, 朱铁兵, 等.直接支架术对冠心病患者C反应蛋白及肌钙蛋白I的影响[J].南京医科大学学报 (自然科学版) , 2003, 23 (6) :621-622.
[4]Wu AH, Feng YJ.Biochemical differences between cTnTand cTnI and their significance for diagnosis of acute coronary syndromes[J].Eur Heart J, 1998, 19 (Suppl) :25-29.
[5]Mayna SJ, Menown IB, Adgey AA.Troponin T and I as cardiac marker inischaemic heart disease[J].Heart, 2000, 83 (4) :371-373.
[6]Paul M, Haji me I, Giarmi P, et al.Pathology-related troponin I release and clinical outcome after pediatric open heart surgery[J].J Cardiac Surgcry, 2003, 18 (4) :295.
动脉损伤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8 例, 男6 例, 女2 例;年龄5～10 岁, 平均6.5 岁。受伤原因:摔伤5 例, 高处坠落伤3 例。受伤类型:均为闭合性、伸直型肱骨髁上骨折。受伤至就诊时间:1～5 h, 平均3.6 h。
患儿就诊后检查见患侧肘关节均有不同程度肿胀。当时桡动脉搏动消失6 例, 其中有2 例合并正中神经损伤症状, 桡动脉搏动明显减弱2 例。桡动脉搏动消失的6 例患儿行急诊探查、内固定术。桡动脉搏动减弱的2 例患儿首先行手法整复、石膏固定, 静点甘露醇消肿治疗。观察12 h后桡动脉搏动无明显恢复, 患儿前臂进行性肿痛加重, 则行急诊切开探查、内固定治疗。
1.2 手术治疗
手术方法:氯胺酮麻醉。取肘前“S”形探查切口。逐层切开, 暴露肱动静脉及正中神经。术中可见骨折近端刺破肱肌, 压迫肱动静脉至血管痉挛6 例, 肱动脉血栓形成1 例, 肱动脉部分破裂1 例, 2 例正中神经损伤均为外膜被骨折端刺破, 给予直接缝合。术中由此切口一并暴露出骨折端。复位骨折, 内侧交叉2枚克氏针固定, 外侧经皮1枚克氏针固定。6 例血管痉挛者在骨折复位后血管搏动恢复正常。肱动脉血栓形成者给予切开取栓, 动脉部分破裂者给予直接缝合。术毕两者肱动脉搏动均恢复正常。术后肘关节屈曲90°石膏固定。
1.3术后处理
后常规抗生素应用1～2 d。同时给予解痉、扩容, 有血栓及动脉部分破裂患儿给予小剂量低分子肝素钙治疗, 2例正中神经损伤患儿给予营养神经治疗。
2 结 果
8 例患儿全部得到随访, 随访时间5个月～2年, 平均16个月。所有患儿桡动脉搏动均正常。骨折均在术后4～6个月愈合, 拔除克氏针。无伤口感染、肘内翻畸形等发生。2 例正中神经损伤患儿术后3个月时神经功能基本恢复。
3 讨 论
3.1 肱骨髁上骨折发生血管损伤的机制
儿童在5～10 岁期间, 肱骨髁上骨质较薄弱, 加上周围韧带松弛, 较容易发生肱骨髁上骨折。依据受力机制, 可分为伸直型和屈曲型两种骨折类型。肱动脉及正中神经于肘正前方走行, 并有肱肌保护。一旦发生骨折, 可保护血管神经。只有发生严重的骨折后, 骨折端向前移位较大, 刺破肱肌, 可损伤肱动脉及正中神经。伸直型肱骨髁上骨折最易发生血管神经损伤, 此发生率约为10%[2]。
3.2 肱骨髁上骨折发生血管损伤的诊断
对于动脉损伤的早期诊断, 我们以桡动脉搏动消失或减弱为指征。如果有条件, 可行血管造影或动脉超声检查, 但在大多数基层医院不具备此条件, 这时检查动脉搏动是个重要指征。动脉搏动消失, 肘部及前臂出现持续性加重的剧烈疼痛和肿胀, 特别是手指被动牵拉痛明显时, 可作为急诊手术探查指征。动脉搏动减弱, 可根据病情先行保守治疗, 观察血运变化。本组有2 例患儿早期桡动脉搏动明显减弱。我们先行手法整复、石膏固定, 给予脱水等治疗, 观察12 h后无明显变化, 且前臂肿痛逐渐加重, 我们行急诊手术, 术中发现肱动脉被骨折端压迫。复位骨折后, 动脉压迫解除, 动脉搏动恢复正常。
3.3 肱骨髁上骨折发生血管损伤的治疗
一旦明确血管有损伤, 且经过保守治疗无效, 需急诊行手术探查。大多数肱骨髁上骨折合并血管损伤为肱动静脉的不完全性损伤, 即由骨折端造成的压迫性痉挛。骨折复位后, 动脉搏动即可恢复。有少数顽固性痉挛者, 可给予温盐水或2%利多卡因湿敷, 或者采用液压扩张法, 大多可以解除痉挛。本组患儿有6 例为此类型损伤。另外1 例为肱动脉栓塞, 1 例为动脉破裂。这种损伤的范围往往不会太大, 术中分别给予切开取栓后可直接缝合。
对于骨折的治疗, 我们采取同一切口内进行骨折的复位, 交叉克氏针固定, 取得良好的疗效。这可能也与本组患儿骨折没有过于粉碎有关。关于肱骨髁上骨折的手术入路, 常见的有后侧入路[3]、外侧入路[4]、内侧入路[5]及内外侧联合入路[6]等等。每一种入路均有其优缺点。对于合并血管损伤需要手术探查的, 由于探查切口偏前内侧, 我们认为尽量在同一切口内行骨折复位固定, 对于外侧固定, 我们通常采用经皮固定, 可避免另开切口, 减少损伤。但对于一些复杂的粉碎骨折, 则根据病情有必要另加切口行复位固定。
总之, 对于合并肱动脉损伤的儿童肱骨髁上骨折, 术前桡动脉搏动是一个重要的判断指征。一旦怀疑肱动脉损伤, 应尽早手术。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2007:848.
[2]李捻生.肱骨髁上骨折的治疗 (附210例分析) [J].中华骨科杂志, 1982, 2 (2) :264.
[3]刘秀福.肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤9例诊治体会[J].临床与实践, 2007, 11 (3) :211-212.
[4]武进华, 张建河, 宋玉荣.肘前外侧入路手术治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].实用骨科杂志, 2003, 9 (6) :48-49.
[5]朱红, 唐付林, 蒲超, 等.肘内侧入路治疗儿童重度旋转肱骨髁上骨折的初步疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 1 (1) :90-91.