我国医院临床营养学

我国医院临床营养学（精选3篇）

我国医院临床营养学 篇1

临床营养已经被公认为21世纪十大医学进展之一，它被广泛应用于临床各个学科的疾病治疗过程中。通过为患者提供合理有效的营养支持干预，对提高治愈率、降低死亡率、减少并发症等起着重要的作用[1]。然而，研究表明，我国这一领域的研究却很薄弱，在临床营养支持的应用、医务人员的营养意识、营养医师的工作现状和医院营养科的发展等方面仍然存在问题，与国外先进的工作模式有较大差距[2]。

1 临床营养的作用

临床营养支持自1968年Dudrick与Wilmore首创运用静脉营养 (intravenous hyperalimentation) 后，解决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的难题，带动了营养支持的发展。随着临床营养研究的深入，人们发现，营养素不仅仅是提供能量、蛋白质等以维持机体正常功能，还具备很多的药理学作用，如具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应，从而维护细胞、组织器官的功能，促进患者康复，提高患者的生存率[3]。Jones、Martindale等两位学者认为不宜再称为“营养支持”，而宜称之为“营养治疗 (nutrition therapy) ”[4,5]。

2 我国临床营养支持的应用

有关调查发现，在我国每年数千万的住院患者中，需要营养支持疗法的比例为20%～30%，但实际接受治疗的比例仅为2%～3%，同时临床营养应用的合理性和相关知识普及性也存在不足[6]。一些临床医师对机体应激状态下营养物代谢变化特点缺乏足够了解，对各种营养制剂的特点不够熟悉，在制剂种类的选择、剂量以及输注方式等方面往往很不恰当，以致各种并发症的发生率居高不下，营养支持治疗的效果也不显著。偏重肠外营养是另一突出的特点，据2000年资料统计，在美国使用肠内营养（EN）和肠外营养（PN）的患者数为10∶1，欧洲为4∶1，而我国则为1∶20[7]。说明我国目前营养支持处于无序状态，有必要加强管理，营养支持就应由专业人员———临床营养医师实施，才能发挥其应有的作用。

3 临床营养医师的作用

临床营养医师首要工作是对患者的营养状况和风险进行具体的评估，确定营养治疗计划。营养治疗的方式和途径一旦决定下来，营养医师就要负责完成，无论是对患者采取经口饮食，肠内、肠外营养治疗的方式，或由肠外营养向肠内营养过渡及停止营养支持等，都由营养医师实施或在监控下完成。营养医师还必须随时对营养支持的效果进行评估，以随时调整营养计划，最终实现个体化的治疗目标和令人满意的预期结果[8]。营养支持规范化使用的结果，就是能最大程度地发挥营养支持的作用，提高临床治疗的效果。

4 医院营养科的存在的问题

临床营养进入我国已有三十多年，三级甲等医院和部分二级医院都成立了营养科，但临床营养工作的开展依然缓慢，主要存在的问题是： (1) 医院受重视的程度不够； (2) 学科发展方向定位不准确，职能任务不清楚； (3) 管理体制混乱，隶属关系不清； (4) 营养科工作人员构成参差不齐； (5) 管理制度不完善，各项操作无质量控制要求； (6) 营养学与临床医疗之间未很好地连接，营养学与烹饪学也未很好地结合等。这一系列的问题导致临床营养工作成效不明显，临床医师和患者对临床营养支持的认同率不高，妨碍了临床营养的发展进程。

5 我国医院营养科发展的趋势

5.1 在医院中成立NST小组

理想的临床营养支持模式，是建立由医师、营养师、药师、护士组成的营养支持小组（nutrition support team, NST）。营养师负责对患者调配科学合理的、个性化肠内肠外营养支持，最大程度地改善患者营养不良的状态，而且有利于患者的整体治疗。

5.2 提高临床营养医技人员的素质，完善人员结构

现代医学迅猛发展，临床营养已进入分子营养学时代，利用特殊营养素和调控因子减轻基因表达和整个机体代谢，对于临床营养治疗和支持的进一步深化有着重要意义。医院营养科应根据需要引进营养专业的高学历人才，形成学科人才梯队。完善营养科的人员配制，营养科应由临床营养医生、营养技师和营养护士组成的团队，各司其职，才能更好地为患者提供全方位的营养支持。大力开展营养学的科研活动，使医院营养科能形成医疗、教学、科研为一体的工作体系[9]。

5.3 中医食疗的运用

中医药膳是以食物为主体，配以滋补药物，或具有特定功效的药物为原料，精心烹调而成。药膳制作方法丰富，取材容易，方法简便，不良反应小，便于长期食用[10]，在临床治疗中常起到了药物不能替代的作用，因此，现代临床营养学应善于摄取中医食疗的基本理念，高度重视中医饮食疗法，并用于工作实践，对提高临床治疗效果有很好的作用。

综上所述，在现代医学飞速发展的今天，我国的临床营养工作尚存在许多问题亟待解决。卫生行政部门需要加大对临床营养的扶持力度，各级领导也要高度重视医院营养科的发展，加强对临床营养师的培养，完善营养科的人员配制。医院各临床科室需要与营养科更好地配合，医务人员应树立临床营养意识。临床营养师也要加强与各临床科室的沟通与合作；并将中医食疗的理论与实践融入临床营养支持的工作中，探索出符合我国特色的临床营养的工作模式。

参考文献

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我国医院临床营养学 篇2

关键词：营养风险,营养不良,营养风险筛查2002,体重指数,营养支持

随着我国国民经济的发展和人民生活水平的提高,普通人群营养不足发生率已大大降低。但由于不重视健康生活、饮食结构不合理、社会压力较大、缺乏运动等原因,目前在基层医院就诊的患者中超重者的比率出现了极大的增加。

近年来欧洲的研究显示,普通外科住院患者营养不足发生率为9%[1],营养风险发生率近20%[2]。2005-2007年对中国13个城市19家大医院15 098例住院患者的调查结果发现,外科患者营养不足发生率为11.7%,营养风险发生率为33.9%;而消化内科患者营养不足发生率17.0%,营养风险发生率44.7%;神经内科营养不足发生率4.2%,营养风险发生率36.6%。而对于基层综合性医院中患者的营养不足和营养风险问题的研究发表较少。

欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)提出营养风险概念,即现存或潜在营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的机会。并推荐使用营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)对住院患者进行营养风险筛查,该筛查工具建立在128个临床随机对照研究的循证基础之上,与其他营养筛查工具相比,能够更好地预测临床结局。ESPEN建议,当住院患者通过NRS2002筛查发现有营养风险时,应制订相应的营养支持计划。中华医学会肠外肠内营养学分会将营养风险概念及NRS2002工具引入中国,并就NRS2002在中国住院患者中应用的可行性进行了研究,结果显示结合中国人群的体重指数(body mass index,BMI),应用NRS2002对中国住院患者进行营养风险筛查是可行的[3]。本研究以NRS2002作为营养风险筛查工具,对在基层综合性医院中就诊的患者进行营养风险筛查,对患者住院期间的营养风险变化进行跟踪,并以NRS2002评分作为标准,对基层综合性医院营养支持的状况进行描述。

1 对象和方法

2008年10月-2009年10月在我院呼吸科(292例)、消化科(276例)、胸外科(268例)、普外科(267例)、神经科266例)和肾病科(249例)6个专科新入院患者,符合NRS2002评定标准,共有符合条件患者1 618例,其中男812例,女806例,平均年龄(43±37)岁(16～80岁)。

入选标准:年龄16～80岁,神志清,能站立,无胸、腹水,无临床可凹性水肿。

排除标准:神志不清,无法站立,有明显胸、腹水。所有研究对象均获知情同意。

采用定点连续抽样,由专业调查人员对所有对象进行一般情况调查、人体测量及问诊,填写病例报告表(case report form,CRF)。

营养不足、超重和肥胖判定标准:采用BMI中国标准判定营养不足、超重和肥胖,即BMI<18.5kg/m2为营养不足;18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2为体重正常;24.0kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2为超重,BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。BMI计算公式为:BMI=体重(kg)/身高2(m2)。

营养风险判定标准:采用NRS2002,为疾病营养需要量程度+营养状态受损两项之和。总分≥3分表示存在营养风险,需要进行营养支持。

人院后应用营养支持情况的调查:营养支持方式包括肠外营养(parenteral nutrition,PN)和肠内营养(enteral nutrition,EN)。PN定义为静脉输注脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖,其中包括单瓶输注氨基酸或脂肪乳剂,及商品化三腔袋。EN包括管饲和口服营养补充。

质量控制:体重经过校正的磅秤(kg)测量并精确到0.5kg,称量时间为清晨饭前,要求患者在空腹、着医院病服时测量。身高用经过校正的标尺(m)测量并精确到0.5 cm,要求患者在免鞋后测定。不得抄写体温单上的身高和体重,由经过培训的医师操作和记录。CRF表由经过培训的医师填写、复核及签名。

2 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件,满足正态性资料,比较采用方差分析,不满足正态性资料用秩和检验,P<0.05表示差异有显著性。

3 结果

3.1 营养不足、超重和肥胖的发生率

入院时NRS2002筛查结果显示,所有1 618例患者中, 566例(35.0%)患者具有营养风险,129例(8.0%)为营养不足,539例(33.3%)为超重,290例(17.9%)为肥胖;入院2周或出院时的NRS2002评估结果显示,患者总的营养风险发生率为37.7%(611/1 618),与入院时相比差异无统计学意义(χ2=2.271,P=0.132)。178例(11.0%)有营养风险的患者在入院2周(或出院)时转变为无营养风险,92例(5.7%)由无营养风险发展为有营养风险。入院时有21.4%(319/1 489)BMI正常或高于正常值范围,即BMI≥18.5 kg/m2的患者存在营养风险,入院2周(或出院)时,有30.2%(450/1 489)的BMI≥18.5 kg/m2患者存在营养风险。

3.2 营养支持应用状况

1 618例患者中,有162例(10.0%)采用肠外营养,18例(1.1%)采用肠内营养,29例(1.8%)同时采用肠外和肠内营养,1 409例(87.1%)未采用营养支持。存在营养风险和无营养风险患者的营养支持率分别为20.1%(114/566)和9.0%(95/1 052)。

4 讨论

在本研究进行中我们发现,目前在基层医院,患者入院时基本都要接受全面查体,但是医生往往只注意到患者是否贫血或是否感染,很少有人使用规范的营养评定体系对患者进行全面的营养风险评估。多数科室的医生只是在观察到患者体质确实较差时才在请消化内科医师会诊后作出相应的营养支持治疗。而对于年轻或超重(肥胖)患者,则更是主观地认为没有营养风险,只是注重常规治疗,对患者营养支持基本没有关注。

目前常用的营养筛查工具按发表时间为序,主要包括主观全面评定(Subjective Globe Assessment,SGA)[4]、微型营养评定(Mini Nutritional Assessment,MNA)[5]、营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)和NRS2002等。其中,NRS2002是由欧洲肠外肠内营养学会于2003年提出并推荐使用的营养筛查工具,也是迄今为止唯一基于128个随机对照研究循证基础的营养筛查工具[6]。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用NRS2002作为营养筛查工具。

据国内报道,住院患者营养不足发生率高达30%～50%[7]。手术患者营养不足的发生率一直没有得到很好的改善,约50%的外科住院患者存在不同程度营养不足,表现为体重下降、低蛋白血症、淋巴细胞减少和转铁蛋白浓度下降等[8]。本研究中住院患者总营养不足发生率为8%,低于上述调查结果。其原因可能是本次调查对象全部为基层综合性医院,病情没有大医院复杂严重,且对患者营养不足评定标准是以符合NRS2002评定方法中BMI<18.5 kg/m2,同时所调查科室中内科多于外科,而内科患者超重及肥胖的比率较高等。但是住院患者营养风险比例达到35%,与国内外报告基本持平[9,10],说明在基层住院患者中具有营养风险的比率并不低,对于基层患者的营养风险应当有足够重视。

本研究显示,基层综合医院住院患者的营养不足和营养风险发生率分别为8%和35%。在566例有营养风险(NRS2002≥3分)的患者中,仅有114例(20.1%)接受了营养支持;在无营养风险的1 052例患者中,有95例(9.0%)接受了营养支持。表明目前基层综合医院在掌握肠外肠内营养临床应用的适应症方面尚存在一定不合理性。相对于较高层医院在有营养风险患者中达到62.2%的营养支持率尚有较大差距。[10]说明基层医院还没有建立起完善的营养风险评估和营养支持体系,基层医师对患者的营养支持理念尚未确立。从我们与医师的接触和交流看,他们往往并不清楚怎样准确评价患者的营养风险,而应用营养支持也多是出于临床经验。

本研究发现患者在住院期间营养风险发生率的变化差异并无统计学意义,推测其原因可能为观察时间最长为2周,2个调查点间的时间长度可能不足以影响患者营养风险。今后的研究将会进一步延长调查时限,以获得更加有力的信息。

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我国医院临床营养学 篇3

1 背景

近年来,国内各大医院的临床营养工作都陆续开展,但是依然存在很多问题,如:(1)饮食医嘱不能及时查看,需要护士站手工填写后通过配餐员送至营养师,过程长,单据人工扭转容易出差错;(2)营养医生针对特殊膳食的患者床边进行宣教时需要自备一些材料,均为人工准备,比较耗时,如能现场通过移动硬件(如IPAD或PDA)设备通过Wi-Fi连接服务器调取个人信息,可以开展如营养风险筛查同时存储大量营养宣教模板就可以大大简化营养师的工作;(3)营养医生开设治疗饮食的过程仍然为手工计算模式,由于每个患者情况不同,为每个患者制定个性化食谱计算工作量大需要花费很多时间。因此需要一个专业工具来根据每个患者的个体情况自动生成需要的个性化食谱;(4)营养师书写营养病历和营养记录仍然为手工模式,不能很好的查看个人历史的情况。因此需要患者营养管理的电子病历来记录和查阅。

住院患者营养管理首先需要对入院患者进行营养风险评估,再判断该患者是否需要进行营养支持,同时营养师要通过饮食医嘱了解医生开设的处方,再对个人进行各种营养支持方案,如肠内肠外的营养支持。同时对于特殊患者如糖尿病、肾病等需要进行饮食上的控制,需要营养师通过专业软件来控制患者饮食。同时系统设置大量模板便于营养医师开展营养教学工作。因此,医院膳食管理自动化的提高对于医院与患者来说,非常必要。

2 临床营养管理系统的工作流程及主要功能

2.1 工作流程

系统首先需要对入院患者进行营养风险评估,再判断该患者是否需要进行营养支持,同时营养师要通过饮食医嘱了解医生开设的处方,再对个人进行各种营养支持方案,如肠内肠外的营养支持。同时对于特殊患者(如糖尿病、肾病等)需要进行饮食上的控制的,系统独特的称重膳食功能可以为营养师提供该疾病不同推荐量病人群体的个性化自动配餐。系统同时设置了大量的模板便于营养医师开展营养宣教、教学工作。系统基于医院HIS、LIS、电子病历系统基础上,实现了营养筛查、营养会诊、营养诊疗、营养宣教、营养病历等全方位的功能需求。

2.2 系统主要功能

系统主要功能如下:

(1)建立患者档案:将者患者基本信息、体格信息输入、入院信息、患者既往病史等录入系统,形成患者档案。

(2)营养筛查:系统支持营养风险筛查(NRS2002)、微型营养评定(MNA)、人体营养评价(BCA)等多种专业的营养筛查方式,并可以查询之前患者所做的筛查信息和筛查历史记录。同时支持移动终端(PDA、PAD)面访NRS筛查,筛查完后系统会根据筛查结果评分,对于筛查数据和结果可以进行上传,从电脑上查看患者的筛查数据,使信息之间互联互通,并支持移动数据蓝牙打印功能。

(3)营养评估:系统可对患者进行体征评估、生化评估及膳食评估。可根据患者每日的饮食,计算出患者每日饮食中营养素的摄入量,并与推荐量进行比较,直观的展现出患者各营养素摄入情况。

(4)营养会诊:对营养筛查中有营养风险的患者通知进行营养会诊,包括会诊、会诊筛查、会诊评估、会诊诊断,同时进行会诊通知管理。

(5)营养诊断:选择患者的诊断结果,也可以手动输入患者的诊断结果。

(6)营养支持:为患者开设营养处方,并提供专业的营养支持,包括治疗膳食(支持称重膳食模式)、肠内营养、肠外营养,输入详细数据后可以进行营养素计算,并且用图表的形式来进行分析,肠内、肠外制剂支持后台自定义添加。同时对于特殊患者(如糖尿病、肾病等)需要进行饮食上的控制的,系统独特的称重膳食功能可以为营养师提供该疾病不同推荐量病人群体的个性化自动配餐。

(7)营养监测:营养监测内容涵盖:医嘱信息监测、营养筛查监测、体检指标监测、生化检查监测等各方面,系统能够自动、全面对比患者就诊期间重要营养指标的变化趋势。

(8)营养宣教:系统可针对疾病诊断和营养诊断,提供全面的宣教内容,并提供多套宣教模板供用户选择,并能通过后台添加宣教模板。宣教营养素可以根据患者疾病诊断和营养诊断的情况,提供个性化的推荐方案。同时支持移动终端(PDA、PAD)面访宣教,可以在移动端选择宣教模板、修改宣教内容等操作对患者进行宣教,宣教后可以进行上传,并从电脑上查看患者宣教情况,使信息之间互联互通。

(9)营养病例:根据系统录入的数据自动生成指定的营养病历,信息全,效果直观并可以导出与打印。

(10)统计图表:系统可对各科室或不同人员所做的营养筛查、营养宣教、营养评估、营养会诊、营养支持工作进行统计和汇总。并可对医院基本情况、营养科基本情况、标准食谱的制定与落实率、服务质量、食品卫生等等进行实时统计和调查,实现营养科质控自评。

3 系统试运行效果

2016年医院开始对临床营养管理系统试运行,在试运行前开展了项目讨论会,及时协调各科室,对系统实施过程中可能预见的问题进行了讨论分析。在系统实施半年后,医院及时对系统运行效果进行了评估。评估结果显示,临床营养管理系统的实施保证了医院营养工作体系连续性,加强营养工作环节质量控制,提高营养工作的安全性和有效性[3],尤其展现了以下优势。

3.1 优化工作流程,提升管理水平

系统的实施使原先由营养科人员将科室护士站提供的病人信息录入单机系统进行人工核对、计算,变为系统统计汇总,由网络信息构建营养管理系统将各相关部分实现联网互通,最大程度降低人工录入数据时间,减少人为统计登记的错误发生率,逐步规范了医院临床营养管理流程管理,避免漏洞,为医院节约了成本,更好地为患者服务提供了保障。系统可对医院基本情况、营养科基本情况、标准食谱的制定与落实率、服务质量、食品卫生等进行统计和调查,便于医院实施动态的掌握目前营养现状及各科室或不同人员的营养工作情况,从而提高医院的管理效率,便于有针对性的优化服务,保证开展各类营养支持服务的质量,提升了医院临床营养管理工作的科学化、规范化[4]。

3.2 数据信息同步集成、共享

临床营养管理系统试运行后,系统与院内HIS、LIS、电子病历互联互通,便于操作人员及时掌握患者信息,提高营养支持的针对性和合理性。营养科、食堂、临床医生等可以通过网络管理直接查看到相关信息,并及时作出处理,大大简化了信息沟通的流程和时间,而且保证了信息的准确性。系统实现了诊疗、服务、报告等信息同步集成、共享,实现了无纸化、数字化营养信息管理,同时所有的过程信息,都可被记录、保存、对比和研究,体现系统的高效性和便捷性,为开展临床营养基础和研究,开展临床营养新技术项目等提供了有效的数据支持[5]。

3.3 服务方式变被动为主动

医院营养服务内容更加全面,包括营养筛查、营养评估、营养评价、营养干预、营养随诊、营养病历等。系统可帮助医院主动及时的发现存在营养风险的患者,实现患者营养的动态监测,全面掌握患者营养状态的变化趋势,以便营养科随时修订营养治疗方案。系统提示高危患者的分布情况,针对重点科室高危患者,营养科可以制定更为合理规范的营养支持方案,从而加强营养支持的多学科协作,做到全院同质服务[6]。系统实施后医院逐步建立病人的营养档案,以实现医院临床营养的长期管理,提供个性化的营养宣教和后续追踪管理,服务方式从被动变为主动营养支持,减少住院患者营养风险的发生,缩短平均住院日,提高了患者的满意度。

4 下一步实施及展望

随着社会的发展,患者个性化的需求越来越多,迎合患者需求是医院临床营养支持发展的必由之路[7]。下一步医院以期在临床营养管理系统中加入营养自助评价,为患者提供自助的营养评价和宣教,提供营养支持的专业指导,提升患者选择营养膳食的依从性[8,9]。新疆是少数民族聚集地区,不同民族的患者饮食习惯有所不同,现在系统只提供特定套餐供患者选择,营养订餐环节还具有一定的局限性,如何增加治疗饮食的种类,迎合各民族患者的饮食习惯,对在营养订餐中对个人口味进行定制,在自由点餐的前提下实现营养控制,是日后系统实施后需要改进的措施。医院将在临床营养管理系统的实施过程中,将进一步优化系统,将医院营养服务内容更加全面,真正将临床营养管理系统化、规范化,体现以“患者为中心”,使营养支持真正走进临床,提高患者的满意度[10]。

参考文献

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