间变性淋巴瘤激酶（精选3篇）
间变性淋巴瘤激酶 篇1
非小细胞肺癌 (NSCLC) 占肺癌总数的80%~85%, 且大部分就诊时已属晚期[1]。目前对于晚期NSCLC, 除全身化学治疗外, 根据分子标记物的不同, 进行有针对性的个体化分子靶向治疗占据重要地位。克唑替尼作为NSCLC中最新的靶向酪氨酸激酶之一, 2013年已在国内上市。该药用于治疗间变性淋巴瘤激酶 (ALK) 基因重排阳性的局部晚期或转移性NSCLC。既往研究表明, 该药物主要不良反应包括视觉障碍、肝功能异常、皮疹、腹泻等[2], 但由于多数数据来自于西方人群。笔者观察口服克唑替尼靶向治疗的晚期肺腺癌且ALK阳性患者, 服药过程中不良反应发生情况及护理经验, 报道如下:
1 临床资料
本院胸部化疗科2013年6月至2014年6月经病理学确诊为肺腺癌的17例, ALK基因重排阳性且口服克唑替尼靶向治疗。其中男6例, 女11例;年龄29~57岁, 中位年龄43岁。服药方法:克唑替尼 (赛可瑞) 单次剂量250mg, 整粒胶囊吞服, 每日早晚两次定时口服, 不可与葡萄汁、柚子汁同服, 连续给药。治疗时间3~14个月, 经对症治疗及护理干预后患者均未因不能耐受不良反应而中断治疗。
2 不良反应的观察与护理
2.1 视觉障碍
本组有9例出现视觉障碍, 以晨起或夜间最重, 其中1例视觉障碍影响日常活动, 生活起居由家属照顾。表现为周边视野光拖尾感、复视、畏光、视觉模糊等, 随着用药时间延长后不适感消失。护理干预:服药前应告知患者相关不良反应, 移除生活中危险物品, 避免烫伤、碰伤、跌倒。指导患者服药期间避免从事用眼高要求的活动, 如驾驶、长时间阅读等, 减少手机、电脑等的使用, 外出打伞避免紫外线直接照射眼睛。
2.2 下肢水肿
本组2例发生下肢水肿, 其中1例因右脚背皮肤微小破溃引起全身感染, C反应蛋白高达190mg/L。表现为右下肢红肿、疼痛、皮温高、张力高、压凹性水肿, 午后反复高热, 体温最高39℃, 无寒战。护理干预:指导患者肿胀下肢垫圈枕, 以腾空抬高肿胀部位, 避免肢体破溃, 加重感染。鼓励患者说出内心感受, 给予心理支持。及时观察生命体征变化, 每班测量下肢腿围, 关注皮温、张力变化。遵医嘱抗生素静脉滴注, 硫酸镁外敷肿胀肢体。保证患者充分休息, 减少能量消耗。
2.3 肝功能异常
本组出现肝功能异常3例, 主要表现为丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆红素升高。护理干预:指导患者服药期间每两周复查1次肝功能。观察患者有无全身乏力、皮肤巩膜黄染、食欲差、厌油腻、恶心、呕吐、尿黄、右上腹疼痛等症状。指导患者多休息, 进食清淡、高糖食物, 避免摄入含酒精的饮料。
2.4食管糜烂本组出现食管糜烂, 影响进食2例, 表现为大量反酸, 胸骨后烧灼痛, 轻度吞咽困难。护理干预:指导患者饮食少食多餐, 避免过烫、刺激性食物, 进食后温开水冲洗食道。制酸剂 (氢氧化铝、氢氧化镁、碱式碳酸铋) 、利多卡因胶浆餐前半小时口服, 以保护食道及胃黏膜, 减轻进食疼痛。
2.5 腹泻
本组出现腹泻3例, 表现为慢性腹泻 (病程在两个月以上或间歇期在2~4周内的复发性腹泻) 。护理干预:教会患者观察腹泻的时间、次数, 大便性状、量。评估患者有无眩晕、体位性低血压等脱水征象, 有无大便带血、腹痛、发热等情况。完善实验室检查, 关注有无感染及水电解质紊乱, 必要时监测24小时出入量。遵医嘱予洛哌丁胺口服, 首剂4mg, 以后每两小时口服2mg, 直至腹泻症状停止后停药, 注意连续给药不能超过48小时, 肝功能障碍患者慎用。饮食中可增加含果胶的食物如鳄梨、削皮的苹果, 可以减轻腹泻, 避免进食刺激胃肠道的食物, 如全麦食品、坚果、腌制小菜等[3]。评估肛周皮肤是否破溃, 有无感染征象;无破溃伴疼痛者可涂茶油或橄榄油, 防止肛周发炎、红肿。止泻治疗后如患者仍感到口渴、发热、困倦、腹部绞痛、便血等情况时需及时返院治疗。
2.6 其他胃肠道反应本组出现呕吐4例, 恶心、食欲减退6 例。护理干预:教会患者观察呕吐物的颜色、性状和量。取新鲜柠檬切片贴于鼻部。呕吐时侧卧或坐位并做深呼吸。呕吐后及时漱口, 保持口腔清洁, 避免不良刺激。严重呕吐可导致脱水、电解质紊乱, 注意监测生命体征变化, 准确记录出入量。遵医嘱使用隔盐灸于胃脘穴, 减少胃肠道反应发生。
本病患者对靶向治疗依赖程度高, 克唑替尼每月治疗费用高达5万, 告知患者用药4个月可申请慈善赠药。本组患者多年轻, 生存欲望强烈, 依从性较好, 容易自我管理。事先告知患者常见不良反应经对症处理后多可缓解, 无需停药。靶向药物多为院外居家口服治疗。因此, 应重视患者出院后的定期随访, 内容包括是否定时服药、正确按剂量服药、服药的依从性、服药的不良反应。重视药物不良反应, 及早干预, 减少严重不良反应发生而中断治疗的情况, 改善患者生活质量。
参考文献
[1]吴国明, 刘芳.变性淋巴瘤激酶ALK重排的非小细胞肺癌及其治疗进展[J].西部医学, 2014, 26 (2) :136.
[2]Butrynski JE, D'Adamo DR, Hornick JL, et al.Crizotinib in ALK-rearranged inflammatory myofibroblastic tumor[J].N Engl J Med, 2010, 363 (18) :1727.
[3]丁玥, 徐波.化学治疗与生物治疗实践指南及建议[M].3版.北京:北京大学医学出版社, 2013:132.
牙龈间变性大细胞淋巴瘤1例 篇2
关键词：间变性大细胞淋巴瘤,牙龈,病理,免疫
我院牙周科日前有一位19 岁女性患者求诊, 因1 月前在当地医院行全口洁治术后左上前牙区糜烂, 始终未有好转。检查发现颊腭侧牙龈大面积坏死缺损, 边缘充血, 表面覆盖大量白色假膜 (图 1) 。
牙松动Ⅰ-Ⅱ度。无全身症状, 无发热, 牙龈疼痛不明显。因患者学校有十余人患结核病, 已行结核杆菌和胸透检查, 结果阴性, 可排除结核性溃疡。后转外科, 进行病理活检和免疫组化分析, 活检为恶性肿瘤伴大片坏死, HE染色显示密集的淋巴样细胞浸润, 瘤细胞大, 散在分布, 圆或椭圆形, 核旁空晕和胞质内空泡;核异形多样, 染色质粗, 且凝集于核膜, 核仁大, 分裂象易见 (图 2) 。免疫组化结果示异形大细胞示CD3+++, CD30++, ALK+, CD20-, S100-, HMB45-, Mel- A-, CKpan-, CD68-, CD34-, Ki67约90%+。结合免疫组化结果, 考虑为原发于牙龈的间变性大细胞淋巴瘤 (Anaplastic large cell lymphoma, 简称ALCL) , 临床较为少见。
近年来恶性淋巴瘤发病率明显增高, 且呈现年轻化趋势, 非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 的病例明显多于霍奇金淋巴瘤 (HL) 。恶性淋巴瘤的发病与多种因素有关, 一般认为免疫功能紊乱与长期抗原刺激, 使淋巴组织细胞异常增殖, 导致发病;免疫功能缺陷或下降、病毒感染与本病发病也有密切关系。2001 年新的WHO淋巴瘤分类根据细胞起源将非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 分为B细胞淋巴瘤, T/NK细胞淋巴瘤, 每一类型的淋巴瘤均定义为独立疾病。这是此分类最主要的特点。每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义, 具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征。ALCL是一种较少见的侵袭性非霍奇金T细胞淋巴瘤。因强烈表达细胞因子受体Ki- 1 (CD30) , 曾有“Ki- l淋巴瘤”或Ki- 1阳性大细胞淋巴瘤之称。近年来随着免疫组化的应用和分子生物学技术的发展, 对ALCL的认识有了很大提高。病理特点为瘤细胞散在分布, 形成团块状倾向或形成巢状边界, 这是因为瘤细胞生长快, 挤压周围细胞所致。瘤细胞大, 圆或椭圆形;常存核旁空晕和胞质内空泡;核异形多样, 染色质粗, 且凝集于核膜, 核仁大, 分裂象易见, 具多形性, 胞质丰富, 常有马蹄形的核[1] 。细胞CD30阳性, 大多数病例表达细胞毒性颗粒相关蛋白。大多数病例ALK阳性, 但ALK阴性的病例也包括在内。T细胞和NK细胞作为一组淋巴瘤, 具有临床侵袭性, 对治疗反应很差, 生存期比B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤都短, 但间变性大细胞淋巴瘤对治疗反应良好。
HL和NHL的治疗原则和预后不同, 故诊断时应加以鉴别。HL病变往往从一个或一组淋巴结开始, 逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散, 原发于淋巴结外的霍奇金淋巴瘤少见。HL的病理特点为淋巴结的正常结构被破坏消失, 由瘤组织取代, 瘤组织内细胞成分多样, 由R- S细胞和反应性成分组成。NHL较多累及结外组织, 一般多形成肿块, 早期较少浸润, 晚期始破溃。约1/4发生于头颈部;发生于口腔颌面部者多为NHL, 单发病灶, 可发生于腭、牙龈、舌根、扁桃体、颊部、上颌窦及颌骨等处[2]。
恶性淋巴瘤在临床上易被误诊为其他淋巴系统肿瘤疾病, 应注意与恶性组织细胞病、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、结节病等疾病相鉴别。恶性组织细胞增生症是组织细胞及其前体细胞性恶性增生引起的一种全身性疾病, 主要侵犯淋巴结、脾、肝、骨髓和皮肤等。恶性组织细胞浸润是其病理学的基本特点, 骨髓中出现异常组织细胞是诊断的重要依据;免疫组化S100蛋白+。发生在口腔黏膜区的恶性淋巴瘤还需与结核性溃疡, 腺周口疮和恶性溃疡鉴别诊断。ALCL 的诊断, 最基本的是确切、充分的组织学依据。临床医生活体组织切取质量的准确率在很大程度上影响病理学诊断。口腔颌面部ALCL 易早期发现, 及时活检, 早期进行免疫组化分析, 明确病理诊断, 综合治疗效果较好。
参考文献
[1]朱梅刚, 周志韶.淋巴组织增生性疾病病理学[M].广州:广东高等教育出版社, 1994:114-118.
间变性淋巴瘤激酶 篇3
材料与方法
1.1材料:
复查重庆市渝北区人民医院和第三军医大学附属附属大坪医院2003年~2013年所有被确诊或疑似PCNSL的病例, 收集、整理临床及放射影像学资料并随访。存档蜡块经重新切片、染色, 确诊PCNSL 27例, 包括T细胞性淋巴瘤3例, 其中1例为罕见的ALCL。
1.2方法:
标本经10%中性福尔马林固定, 常规石蜡包埋, HE染色。免疫组化采用SP法, 一抗均为即用型抗体, 包括GFAP、EMA、PLAP、CK (AE1/AE3) 、LCA、CD2、CD3 (PS1) 、CD5、CD7、CD43、CD20 (L26) 、PAX-5、CD30、ALK-1、Gram-B、Ti A-1和Ki-67 (MIB1) 。上述抗体均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。EBER (EB病毒编码的小RNA) 原位杂交试剂盒由北京友谊医院病理科提供, 按试剂盒说明书步骤进行操作。
2结果
2.1临床资料:
患者男性, 34岁, 因反复发作性头痛20余天, 加重3 d入院。入院查体:神清合作, 全身浅表淋巴结未扪及肿大, 肝脾不大, 胸腹腔CT均未提示占位性病变。神经系统检查:颈项强直, 双眼底视乳头水肿, 边界模糊;踝反射左侧 (++) , 右侧 (++) , 余 (-) 。CT扫描示:左侧枕顶叶可见不规则片状等密度影, 境界不清, 有轻度占位效应, 周围脑组织明显水肿。注射对比剂后, 病灶呈多个大小不等的结节状强化, 左侧侧脑室轻度受压变形, 并稍向前移位, 中线轻度右移, 小脑及脑干未见异常。MRI检查示:左侧顶叶区可见多发性结节状长T1长T2信号, 周围脑组织明显水肿, 脑中线轻度右移, 增强后可见明显的结节状强化 (图1、2) , 余脑组织内未见异常。术中见肿瘤位于皮层下约1.0 cm处, 大小约3 cm×3 cm×2 cm, 呈暗红色, 有边界, 质地偏硬, 沿肿瘤边界分离全切肿瘤。术后按CHOP方案进行了5个疗程的化疗, 并辅以局部放疗, 术后10个月复查CT示左顶叶肿瘤复发, 但其余部位并未出现明显的肿块和浅表淋巴结肿大, 患者于术后13个月因颅内压增高致脑疝形成而死亡。
2 病理检查
2.1 巨检:
灰白色破碎组织一堆, 大小约4 cm×4 cm×2 cm, 切面灰白色, 鱼肉状, 质地中等。
2.2 镜检:
肿瘤无明显界限, 局部可见到瘤组织呈舌状浸润周围脑组织。瘤细胞弥漫分布, 局部呈结节状, 瘤细胞围绕血管聚集, 略呈袖套状分布, 明显浸润血管壁。瘤细胞中等大小, 胞质透明, 核多数呈卵圆形或不规则形, 少数呈马蹄形或肾形, 深染, 核仁不明显, 细胞有一定异型性, 可见核分裂像, 约3个/10HPF。背景中可见到散在小淋巴细胞, 血管较为丰富, 多为薄壁中小血管, 坏死不明显 (图3~6) 。
2.3免疫表型:
瘤细胞LCA、CD43、CD3、CD5、CD30、ALK-1弥漫阳性, EMA灶性阳性, 细胞毒标记Gram-B和Ti A-1阳性。瘤细胞不表达CD20、Pax-5、CD2、CD7、CD68、CKpan、GFAP和PLAP。Ki67阳性指数约40% (图7-10) 。原位杂交检测EBER未见阳性信号。
2.4 病理诊断:
(左侧顶叶) 原发性ALK (+) 间变性大细胞淋巴瘤 (普通型) 。
3 讨论
原发性中枢神经系统T细胞淋巴瘤较为少见, 文献报道平均仅占PCNSL的5%左右, 且有一定的地域差异:欧洲为2%~4%[1], 日本为8%[2], 印度为9.6%[3], 韩国为16.7%[4]。该组共23例PCNSL中, T细胞淋巴瘤为3例, 比例为13.0%, 与国内张福林等[5]报道的比例 (4/33, 15.4%) 相近。间变性大细胞淋巴瘤 (ALCL) 是T细胞淋巴瘤的特殊亚型之一, 颅内原发性ALCL甚为罕见, 迄今为止仅报道十余例, 国内尚未见报道。
3.1 临床及影像学表现:
文献报道的颅内原发性ALCL的临床资料如表1所示。患者就诊时的年龄4~63岁, 平均30岁, 其中20岁以前的小孩和年轻人共7例, 占46.7%, 这一比例远远高于PCNSL, 后者以中老年人居多, 0~20岁年龄段患者的比例不超过20%。男女比例为4∶3, 与PCNSL相近 (3∶2) 。临床上以CNS症状为首发临床表现, 往往起病较急, 进展迅速, 显示为颅内压增高及相应脑功能区受损的症状和定位体征。发病部位除1例发生于小脑外, 其余14例均位于幕上, 以顶、额和颞叶为多见, 往往伴有局部软脑膜的侵犯。有半数病例 (7/15, 46.7%) 表现为多灶性病变。CT扫描下, 表现为高或等密度边界相对清楚的卵圆形或不规则形病灶, 瘤周水肿程度不一, 增强扫描显示病变呈均匀或不均匀强化, 很少表现为环状增强, 不伴瘤内钙化和囊性变。MRI检查显示长T1长T2信号, T1加权像为低信号, T2加权像为高信号, 增强后显示不同程度的强化。总之, 颅内原发性ALCL的临床表现及影像学改变有一定的特点, 但在术前往往并不能籍此确诊, 容易与胶质瘤、转移癌等混淆, 与其他类型的PCNSL更是难以区分。
3.2病理学特征:
颅内原发性ALCL的确诊依赖于病理学检查。组织学上, 颅内原发性ALCL兼具淋巴结ALCL和颅内原发性淋巴瘤的特点, 可归纳如下: (1) 根据细胞大小和形态, 淋巴结内ALCL分为普通型 (70%) 、淋巴组织细胞型 (10%) 、小细胞型 (5%~10%) 以及混合型 (10%) 。在已报道的有较完整病理形态学描述的15例颅内原发性ALCL中, 有明确组织学分型的共12例, 其中大多数 (10/12, 81.8%) 以中至大的多形性细胞为主, 属于普通型, 仅1例表现为淋巴组织细胞型 (9.0%) , 另1例表现为混合型 (9.0%) ; (2) 在瘤组织中或多或少可找到具有诊断提示意义的“hallmark cell” (标志性细胞) , 这些细胞具有马蹄形或肾形核; (3) 瘤细胞一般有两种排列模式:弥漫或结节状, 后者往往以血管为中心, 显示明显的血管壁侵袭或破坏性生长。在同一肿瘤的不同区域往往可同时见到这两种排列方式, 但也可以以某一种为主; (4) 肿瘤背景及瘤周脑组织内常见到散在或小灶性分布的小淋巴细胞, 瘤周水肿及胶质细胞增生常较明显; (5) 肿瘤性坏死常见, 血管数量增多, 但内皮细胞增生不明显。除具备上述特征外, 多数瘤细胞胞质空透是本例的独特之处。见表2。
颅内原发性ALCL的免疫表型同结内ALCL一致, CD30弥漫或成片阳性, 定位于胞膜或高尔基体区, 也可为胞质阳性。大多数病例EMA阳性, 表达方式同CD30, 在本例仅少数瘤细胞阳性。ALK-1的阳性表达是ALCL的特征性免疫表型, 见于60%~85%的病例。在本组颅内原发性ALCL中, ALK-1阳性率为63.64% (7/11) , 可定位于胞质或胞核, 在本例主要定位于胞核。ALCL病例根据T细胞相关抗原的表达状况分为T细胞和null-细胞谱系, 前者瘤细胞至少表达一种T细胞抗原, 而后者丢失全T细胞抗原。在已报道的15例经免疫组化证实的颅内原发性ALCL中, 有2例为null-细胞表型, 此外至少有3例出现部分T细胞抗原的丢失, 主要是CD3和CD5的丢失, 本例则为CD2和CD7丢失。我们认为: (1) T抗原的部分丢失是ALCL的常见现象, 有一定的诊断意义; (2) 在实际工作中, 某些大细胞淋巴瘤可能均不表达CD3和CD20, 此时应联合应用多种全T细胞标记 (CD2, CD3, CD5, CD7) 以确诊ALCL; (3) 在确定ALCL的细胞谱系时, 应联合检测CD2、CD3、CD5、CD7这几种全T细胞标记, 仅一种或两种T抗原丢失并不足以确定null-细胞表型。此外, 瘤细胞可表达细胞毒性分子Gram-B和Ti A-1。另有1例报道颅内原发性ALCL瘤细胞可表达EBER[8], 但George DH[15]及我们报道的病例均未发现EBV膜潜伏蛋白 (LMP-1) 和EBER的表达。
3.3鉴别诊断:
颅内原发性ALCL主要需要与以下肿瘤相鉴别: (1) 恶性胶质瘤:胶质母细胞瘤由于细胞弥漫排列、具有明显的异型性、出现肿瘤性坏死等可能与颅内原发性ALCL混淆, 但胶质母细胞瘤一般不出现血管袖套样的排列方式, 或多或少具有胶质纤维的背景, 也不出现ALCL的标志性细胞, 其常见的栅栏状坏死以及微血管内皮细胞增生也不同于颅内原发性ALCL, 免疫表型更是容易区分; (2) 髓母细胞瘤或幕上PNET:原发于小脑的ALCL必须与髓母细胞瘤鉴别, 幕上的ALCL同样需要与PNET鉴别。髓母细胞瘤和PNET常见于儿童, 瘤细胞排列成菊形团样结构, 表达Syn、NSE等神经内分泌标记可资鉴别; (3) 生殖细胞肿瘤:本例瘤细胞胞质透明, 尤其需要与生殖细胞肿瘤鉴别, 颅内生殖细胞肿瘤好发于年轻人, 大多数位于中线结构, 瘤细胞, 呈结节状排列, 不出现血管中心性或破坏性生长, 瘤细胞胞质透明, PAS染色阳性, 且表达PLAP; (4) 转移性癌或恶黑:转移性癌或恶黑形态多样, 可能与ALCL混淆, 尤其是中老年患者。但结合临床病史以及免疫表型不难鉴别。 (5) 其他原发或继发性淋巴瘤:主要需与颅内原发的弥漫大B细胞淋巴瘤鉴别, 二者在临床表现、影像学改变、肿瘤细胞排列方式以及瘤细胞大小形态等方面具有诸多共同点, 寻找ALCL的标志性细胞可提供一定诊断线索, 免疫表型是鉴别的关键所在。
注:DOD, died of disease (死于疾病) ;NED, No evidence of disease (无瘤存活) ;+为未复发;-为不祥
注:LH, 淋巴组织细胞型;SC, 小细胞型
3.4 治疗及预后:
颅内原发性ALCL的治疗以手术完整切除为主, 术后辅以放化疗。整体上颅内原发性ALCL较之其他类型的PCNSL侵袭性更高, 临床进程快, 预后较差[17]。已报道的16例 (含本例) 颅内原发性ALCL患者中, 9例 (56.2%) 在术后数月内死亡, 其中有6例 (37.5%) 死于术后3个月内。由于总体病例数较少, 影响预后的因素目前尚难以明确, 可能与患者年龄、病灶数目、肿瘤亚型、是否坏死以及ALK-1的表达状况等因素有关。
摘要：目的 探讨中枢神经系统原发性间变性大细胞淋巴瘤的临床特点及其病理学特征分析。方法 对1例中枢神经系统原发性间变性大细胞淋巴瘤的临床表现、影像学、组织形态学、免疫组化及原位杂交等结果进行分析, 并复习相关文献。结果 患者男性, 34岁。CT和MRI示左顶叶不规则占位, 有明显增强效应, 瘤周脑组织显著水肿。组织学上, 瘤组织主要由中等大小的透明细胞构成, 部分细胞核呈马蹄形或肾形, 异型性明显。瘤细胞弥漫排列, 局部向血管壁聚集形成结节状或袖套状结构。未见明显坏死及出血。免疫组化显示瘤细胞为LCA、CD43、CD3、CD5、CD30、ALK-1、Gram-B、Ti A-1弥漫 (+) , EMA灶性 (+) , 瘤细胞不表达CD20、Pax-5、CD2、CD7、CD68、CKpan、GFAP和PLAP, Ki-67阳性率约40%, EBER原位杂交未见阳性信号。结论 颅内原发性ALCL罕见, 临床上具有进展迅速、侵袭性强以及预后不良的特点, 组织学上以标志性细胞以及明显的血管侵袭性生长为特征, 免疫组化有重要的鉴别诊断价值。