肾结石钬激光碎石术

肾结石钬激光碎石术（精选10篇）

肾结石钬激光碎石术 篇1

摘要：目的 探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石。方法 回顾127例应用经输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者资料。结果 一次性碎石成功率为93.7% (119/127) , 其中上段结石90.0% (72/80) 。中、下段为100% (47/47) 。结论 输尿管结石手术治疗首选输尿管镜钬激光碎石。

关键词：输尿管结石,输尿管镜,钬激光碎石

经输尿管镜的钬激光碎石术已经成为目前手术治疗输尿管结石的首要手段。本院2007年7月至2009年12月, 采用输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石127例, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组127例, 男92例, 女35例, 年龄23~67岁, 平均48.5岁。31例为其他治疗后, 如经皮肾镜碎石、体外冲击波碎石术等, 残留或者移位结石应用输尿管镜治疗。术前明确输尿管上段结石80例, 中段结石27例, 下段结石20例, 单发结石99例, 多发结石28例。结石最大径0.6~2.1cm。

1.2 治疗方法

取截石位, 连续硬膜外麻醉。采用德国Storz公司生产的7.5F硬质输尿管镜, 美国科以人公司钬激光机。用液压泵冲洗扩张输尿管口的方法直接进镜, 可经输尿管镜置入3F输尿管导管引导进镜, 至结石部位, 发现结石后观察有无输尿管狭窄、息肉包裹。如有可先应用钬激光行狭窄切开、息肉切除。粉碎结石至3mm以下[1], 可通过与光纤比较来判断碎石的大小。术毕留置双J管, 术后1~3个月拔除, 特殊病例可留置半年期双J管。术后3d左右复查KUB, 1个月及3个月左右查KUB、B超观察排石情况。

2 结果

127例患者中, 119例一次性碎石后结石全部排净 (93.7%) , 3例术中结石移位进入肾盏, 1例进镜失败;输尿管中下段结石一次性碎石成功率为100% (47/47) , 上段结石为90.0% (72/80) , 术后3d左右复查KUB, 8例有结石残片[1], 配合α受体阻滞剂等药物行排石治疗, 有5例排出, 余3例结石移位进入肾盏者, 予ESWL, 成功排出。术后患者肉眼血尿1~3d停止。16例间断腰痛, 术后发热病人4例, 考虑为泌尿系感染, 对症治疗后好转。

3 讨论

钬激光近年来在我国的应用开始进入普及阶段。钬激光能安全有效地粉碎所有泌尿系结石, 对肉芽、息肉和输尿管狭窄的处理非常方便, 出血少。

钬激光治疗上尿路结石时功率设置应定在<1.2J/5~10Hz, 否则可能产生较大石块, 不利进一步碎石及结石的排出, 粉碎的小结石直径<3mm甚至1~2mm, 以利结石排出。下尿路结石, 功率设置应定在1.0~1.5J/5~10Hz, 较大结石碎石时光纤应抵住结石逐层碎石。对较小结石直接击碎。输尿管进镜较难掌握, 我们采用液压泵冲洗扩张的方法直接进镜。并可置入3F输尿管导管引导进镜, 引导管不可伸出镜体过多, 以免推走结石;亦可采用下压法, 用输尿管镜挑起管口的上唇而进入;或轻微向两侧旋转, 或采用背挑法将镜体旋转180°。

进镜失败和结石移位是经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石失败的主要原因。ESWL会引起输尿管周围炎, 输尿管迂曲固定, 硬镜通过困难。本组1例进镜失败者即是此情况, 可改用其他方法如输尿管软镜或开放手术治疗。结石移位常用的预防措施: (1) 碎石时从结石边缘开始, 将结石蚕食状击碎。否则结石碎片中的大部分, 仍需再次粉碎, 极有可能有碎片被水流冲至肾脏。 (2) 功率不超过1.0J, 否则易产生较大碎石块、结石易移位。 (3) 碎石过程中尽量减慢冲洗液的压力和流速, 甚至可暂时停止冲洗。 (4) 使用套石篮等固定结石或将结石拉至下段或狭窄部位再碎石。

输尿管镜钬激光碎石术的并发症有泌尿系感染、输尿管穿孔或撕脱、腰痛、输尿管狭窄等。本组发生输尿管穿孔2例 (1.6%) , 术后留置双J管2个月, 随访无异常;腰痛16例 (12.6%) , 经对症处理, 术后2周随访, 症状均消失, 泌尿系感染4例 (3.1%) , 抗感染治疗后缓解。术后应用坦索罗辛等α受体阻滞剂, 提高结石排净率同时明显减少术后肾绞痛的发作[2]。

钬激光碎石术对输尿管结石, 尤其中下段输尿管结石是首选, 并且可同时处理输尿管狭窄、息肉及结石与输尿管壁的粘连。郭小林等[3]认为钬激光可以作为治疗ESWL失败的输尿管结石的首选方法。在最近的一项对包括美国、加拿大、欧洲、亚洲、南美洲等416位泌尿外科临床医师的E-mail形式的调查中, 有90%的被调查者考虑首选输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石[4]。

参考文献

[1]那彦群, 孙光, 叶章群, 等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南/ (2009版) [M].北京:人民卫生出版社, 2009:123～134.

[2]Tony T, John, Sanjay Razdan.Adjunctive Tamsulosin Improves Stone Free Rate After Ureteroscopic Lithotripsy of Large Renal and Ureteric Calculi[J].Endourology, 2010, 75:1040～1042.

[3]郭小林, 宋晓东, 陈志强, 等.经输尿管镜钬激光碎石治疗ESWL失败的输尿管结石[J].中国内镜杂志, 2004, 10 (1) :23～25.

[4]Glenn S, Gerber, Sujeet S.et al.Management of Ureteral Calculi[J].Journal of endourology, 2010, 24 (6) :953～954.

肾结石钬激光碎石术 篇2

【关键词】输尿管结石 钬激光碎石术 气压弹道碎石术

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0061-02

在泌尿外科中，输尿管结石属于常见疾病，具有较高发病率[1-3]。随着医疗技术水平的发展，钬激光碎石术、气压弹道碎石术逐渐取代传统开发手术，是输尿管结石临床治疗较为有效的方法。本文主要探讨钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石临床疗效，具体如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取从2014年5月-2015年5月收治的100例输尿管结石患者，随机分为对照组（50）与观察组（50）。本组患者均通过CT、腹平片、尿路造影静脉注射以及B超等检查确诊。观察组中，20例女，30例男，年龄为21岁-68岁，平均为（38.54±7.43）岁；病程为1个月-6年，平均为（3.45±0.65）年；33例双侧输尿管结石，7例右侧，10例左侧；15例输尿管上段结石，25例中段结石，35例下段结石；其中10例合并输尿管狭窄，23例合并输尿管息肉，结石大小为0.6cm×0.7cm～1.6cm×1.3cm。对照组中，22例女，28例男，年龄为23岁-66岁，平均为（38.32±7.12）岁；病程为3个月-6年，平均为（3.65±0.37）年；30例双侧输尿管结石，9例右侧，11例左侧；14例输尿管上段结石，24例中段结石，34例下段结石；其中9例合并输尿管狭窄，22例合并输尿管息肉，结石大小为0.6cm×0.6cm～1.7cm×1.3cm。对比两组患者一般资料，P>0.05，无统计学意义，但有可比性。

1.2 方法

对照组采取气压弹道碎石术，取截石位，行腰麻联合硬膜外麻醉，灌注液压力100mmHg，碎石压力0.4MPa。再将输尿管镜置入患者膀胱以后，将导丝经患侧输尿管开口位置插入，通过导丝将输尿管镜置入，在找出结石后，水压降低，然后导丝退出，使用气压弹道碎石机，使结石<2.5mm，较大结石使用取石钳放于膀胱，伴有息肉患者可以对碎石进行适当的切割，术中双J管留置，退出输尿管镜，将膀胱镜置入，将膀胱内结石吸出。观察组采用钬激光碎石术，麻醉、体位参照对照组，在输尿管镜导丝退出以后，将钬激光光纤置入，频率为10Hz-20Hz，能量为1.5J-2.0J，击碎结石使其<2.5mm，其余步骤参照对照组；术中导尿管留置2d-7d，给予抗生素3d-6d，双J管需要留置4周。

1.3 观察指标

观察两组手术时间，并对比结石清除率与碎石成功率。

1.4 统计学分析

数据统计分析使用 SPSS 14.0 软件，计数资料χ2检验，百分数表示，计量资料t检验， ±s表示，P<0.05，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间对比

观察组手术时间为（42.43±10.23）min，对照组手术时间为（50.63±12.45）min，观察组明显短于对照组，t=2.276，P<0.05，有统计学意义。

2.2 两组结石清除率、碎石成功率对比

观察组结石清除率、碎石成功率分别为92.00%、94.00%，对照组结石清除率、碎石成功率分别为78.00%、76.00%，观察组明显高于对照组，P<0.05，有统计学意义。详见表1。

表2 两组结石清除率、碎石成功率对比 [n（%）]

分组n结石清除率碎石成功率

观察组5046（92.00）47（94.00）

对照组5039（78.00）38（76.00）

χ2 3.8436.352

P P<0.05P<0.05

3 讨论

临床泌尿外科中输尿管结石属于常见病，近些年来钬激光碎石术与气压弹道碎石术得到普遍应用，二者安全有效、术后恢复快、创伤小，但钬激光碎石术是输尿管中下段结石治疗的重要措施。这主要是因为钬激光冲击波弱，其振幅较小，结石移位幅度比较小，不易进入到肾内，具有较高的碎石成功率；对于软组织钬激光止血、切割以及汽化效果比较好，能处理输尿管腔内出血、息肉与狭窄问题，在输尿管梗阻性病变结石治疗中优势明显；钬激光具有较高的瞬间能量，能将不同密度与成分结石粉碎，疗效显著，结石清除率较高。本文研究结果显示，观察组手术时间为（42.43±10.23）min，对照组为（50.63±12.45）min，观察组明显短于对照组（P<0.05）。观察组结石清除率、碎石成功率分别为92.00%、94.00%，对照组分别为78.00%、76.00%，观察组明显高于对照组（P<0.05）。这说明对输尿管结石患者采用钬激光碎石术，碎石成功率与结石清除率明显提高，手术时间短，安全有效，符合郭巍[4]报道结果。但术中需要注意：术前要了解患者有无息肉、输尿管狭窄情况等；输尿管痉挛可以使用解痉药物或者是肌松药物，输尿管狭窄可以扩张或者是通过导丝引导，切忌不能强行退镜、进镜。

参考文献：

[1]郑斌，温海涛，汤春波，朱伟智，齐勇，王钢，周酉枫.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管不同部位结石的临床研究[J].中国现代医生，2011，09（36）：156-159.

[2]粟周全，杜龙，芶兴连，赵华才，陈远刚.超声引导下经皮肾穿刺钬激光碎石术367例的体会[J].环球中医药，2013，08（01）：109-113.

[3]余和恒.钬激光碎石术与切开取石术治疗输尿管结石的临床研究[J].中国卫生产业，2014，09（04）：112-114.

肾结石钬激光碎石术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月-2015年1月本院接诊的120例泌尿结石患者为研究对象, 所有患者均进行了肾盂造影, 并经B超检查或MRCP检查证实为泌尿结石[5]。采用抽签法将其分为观察组及对照组, 每组各60例。观察组中男46例, 女14例;年龄31~67岁, 平均 (44.3±5.5) 岁;其中48例为输尿管结石, 8例为肾结石, 4例为膀胱结石。对照组男45例, 女15例;年龄30~67岁, 平均 (45.6±5.9) 岁;其中50例为输尿管结石, 7例为肾结石, 3例为膀胱结石。两组的性别、年龄、结石部位等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。所有患者或家属均知悉本次研究目的, 自愿参与本试验并签署知情同意书。

1.2 方法

(1) 观察组:采用国产爱科凯能30W钬激光仪、经脾肾镜、输尿管肾镜、活检钳等进行诊断, 麻醉方式选择硬膜外腔以及蛛网膜下腔的联合麻醉, 经尿道口分别将膀胱镜镜鞘、管镜、尿道镜置入其中, 并调节好亮度、光源系统以及焦距, 将吸附泵以及关注泵开放, 连接输尿管镜充水连接管。确定结石位置后置入激光光纤, 并在输尿管肾镜下进行观察, 光纤直径范围550~600μm, 待光纤头抵达结石, 将功率调整为0.8~1.2 J/ (5~10 Hz) , 在直视的情况下将小于3 mm的细小结石末以人工连续脉冲的方式进行冲洗粉碎, 并将其取出。若结石部位受到增生息肉的阻碍, 则可先对其采取钬激光消融, 再进行碎石。部分患者可在术中放置管, 并六关观察5 d~4周[6]。 (2) 对照组:采用常规的排石汤进行排石治疗, 药方:地龙、车前子各10 g, 滑石、海金砂各15 g, 金钱草20 g。

1.3观察指标

(1) 对观察组行钬激光碎石取石术的一次性取石情况进行分析, 并分别记录输尿管结石、肾结石以及膀胱结石的手术时间。 (2) 疗效评价标准:治愈:结石均成功排出, 所有临床症状消失, 术后经B超及X检查均未见结石;好转:大部分结石成功排出, 临床症状有所改善, 术后经B超及X检查可见结石明显减少且呈下移趋势;无效:结石未能成功排出, 临床症状无变化或有恶化趋势, 术后经B超及X检查未见改善[7]。总有效率=治愈率+好转率。 (3) 对患者进行随访观察, 比较尿路感染、输尿管穿孔、继发性血尿、黏膜撕脱、输尿管石街等并发症的发生情况。

1.4统计学处理

使用SPSS 17.0软件进行统计分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 钬激光碎石取石术的结果分析

观察组60例患者均一次性取石成功, 输尿管结石的手术时间平均 (37.7±3.8) min, 肾结石的手术时间平均 (68.5±4.7) min, 膀胱结石的手术时间平均 (55.8±4.2) min。

2.2 两组的治疗效果比较

观察组共58例 (96.7%) 治疗有效, 对照组共46例 (76.7%) 治疗有效, 观察组明显优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (χ2=10.385, P<0.05) , 见表1。

例 (%)

*与对照组比较, P<0.05

2.3 两组的并发症发生情况比较

两组治疗后均出现不同程度的并发症, 观察组的总发生率为3.3%, 明显低于对照组的20.0%, 两组比较差异有统计学意义 (χ2=8.086, P<0.05) , 见表2。

例 (%)

*与对照组比较, P<0.05

3 讨论

在医疗技术的不断发展之下, 泌尿结石的治疗措施也不断改进, 各种微创治疗措施也得到了广泛使用, 钬激光碎石取石术作为一种激光治疗方案, 具有微创、无痛等优势[8]。钬激光属于脉冲式激光, 其波长为2.1μm, 是目前临床最新型的一类手术方式, 对泌尿结石患者进行钬激光的治疗原理主要是在软光纤的传输作用上实现一种固态脉冲, 使组织中的结石产生极高的吸收效果, 并且在水分子的作用下可实现对软组织的汽化切割, 促使结石形成微爆破, 以达到一次性清除息肉组织的作用[9,10]。同时, 钬激光碎石取石术较一般的电切割及电烧灼能够达到更高的安全性和手术效果, 大大减小了术中出血量, 无需进行操作器械的更换, 方便简单, 手术时间更短[11,12]。以往采用的激光治疗具有较大的缺陷, 例如非脉冲式二氧化碳激光, 主要是使结石在热效应下达到一定的汽化作用, 因而在治疗时会产生较高的温度, 一般可达到2000~3000℃, 对机体会造成较大的热损伤。且非脉冲式二氧化碳激光的适用性也较有效, 无法对酸结石达到碎石效果, 精确性也不够理想, 不建议用作临床治疗。体外冲击波碎石术也是一类新型的泌尿结石碎石术, 该手术与钬激光碎石取石术均表现出微创优势, 一般用于治疗直径在7 mm以上的结石, 其疗效显著, 且术后并发症发生率较低。在金洪国等学者的研究中体外冲击波碎石术的治疗总有效率95.9%明显高于对照组的53.1%, 但需要注意的是, 采用该治疗方案可能会对患者的生命健康造成一定的隐性威胁及伤害, 一般建议少用体外冲击波进行治疗。而钬激光碎石在达到疗效的同时, 也保障了患者的生命健康, 安全可靠。梁阳冰[4]在《钬激光碎石治疗泌尿系结石的疗效及安全性评价》中通过选取150例泌尿结石患者的临床资料进行回顾性分析, 所有患者在接受钬激光碎石治疗后均一次碎石成功, 充分体现了钬激光手术的优势, 钬激光利用2100 mm的波长对组织中的水以及结石实现高效的吸收能力。然而患者术后的护理也对手术效果有一定的影响, 若要保证患者出现更低的尿路感染率, 需对其进行相应的疾病知识普及教育, 指导其正确使用尿管, 注意尿管的通畅及清洁, 避免出现挤压或堵塞现象[13]。术后还需密切观察患者的尿液情况, 待其各项生命体征均达到恢复稳定后可鼓励患者下床休息。钬激光碎石术对患者而言可尽量减少其在住院的总开销, 疗效高、恢复快, 可大大缩短其住院时间, 减轻了患者的经济压力。

本次研究结果可见观察组60例患者均一次性取石成功, 输尿管结石的手术时间平均 (37.7±3.8) min, 肾结石的手术时间平均 (68.5±4.7) min, 膀胱结石的手术时间平均 (55.8±4.2) min。可见采用钬激光碎石取石术较传统的取石术可明显缩短治疗时间, 极大的减少了患者的病痛折磨。大部分泌尿结石的患者在常规的治疗措施下一次性取石成功率较低, 通常需要进行二次手术, 手术次数的增加无疑会提高患者的病痛, 而在钬激光碎石取石术的治疗措施下, 大大提高了手术的成功率。手术过程中机体组织内的水分以及结石均能够有效吸收钬激光的能量, 利用水分子的作用实现软组织汽化过程中的切割效果, 并使结石产生一种微爆破的效应, 不仅能对结石以及息肉组织进行一次性的彻底清楚, 还能达到切割、排石的双重效应。与临床常用的体外冲击波碎石或气压弹道碎石相比, 钬激光碎石具有更高的安全性, 它通过X射线或B超先对患者进行结石的精确定位, 不仅可将硬性输尿管镜由尿管导入, 还可在软性输尿管镜下发射激光进行碎石, 效率极高, 仅仅几秒就可达到满意的效果, 使碎石能够经尿道排出, 达到了治疗效果。由此可见, 钬激光的一次性治疗效果较为优越, 缓解了患者因多次手术造成的心理及身体痛苦。观察组患者共58例 (96.7%) 治疗有效, 对照组共46例 (76.7%) 治疗有效, 观察组明显优于对照组, 说明钬激光碎石取石术较传统的排石汤治疗可达到更好的疗效, 取石成功率高, 可有效缓解病情的恶化。在采取了不同的治疗方式后, 观察组出现尿路感染、输尿管穿孔、继发性血尿、黏膜撕脱、输尿管石街等并发症的总发生率为3.3%明显低于对照组的20.0%, 提示钬激光碎石取石术有较好的微创优势, 减少了不必要的损伤, 逐渐提高患者的生活质量。

钬激光不仅对泌尿结石有较好的治疗作用, 对其他部位的结石也能够达到满意的疗效, 近年来我国临床医师也纷纷注意到该治疗措施的优势, 在技术的提升与应用上也有了很大的进步, 打破了被国外垄断的局面, 使患者也能在高科技的医疗手段下享受到更高的手术安全性及稳定性[14,15]。术后的护理工作对泌尿系统结石的患者具有重要的临床意义, 不仅需要提高护理人员的专业水平, 还需对患者及家属进行尿管护理及疾病知识的普及教育, 密切观察患者的各项生命体征, 对其尿液的颜色变化以及时间做好记录, 指导患者适当下床走动。告知患者术后的一般性征兆及反应, 若出现血尿现象, 且逐渐由浓变淡, 则为正常;若颜色逐渐变浓, 且有血块, 则必须立即告知医师, 并采取相应的止血及抗感染治疗, 降低患者的术后并发症。钬激光碎石治疗较传统的治疗措施具有微创的优势, 术后创口较小, 所有患者均在较短的时间内恢复了基本的生活功能, 且未见严重的并发症及感染事件发生, 因而其住院时间较短, 总体住院消费较少, 不仅提高了临床医疗治疗的效果, 还为医院赢得了更好的口碑。

综上所述, 钬激光碎石取石术对泌尿结石患者具有更好的手术效果和更低的术后并发症发生率, 手术安全性和可靠性更高, 缓解了患者的痛苦, 提高了康复质量, 值得临床上推广使用。

摘要：目的:探讨钬激光碎石取石术治疗泌尿结石的临床疗效。方法:选取2013年4月-2015年1月本院接诊的120例泌尿结石患者作为研究对象, 采用抽签法随机抽取60例患者行钬激光碎石取石术为观察组, 采用国产爱科凯能30W钬激光仪、经脾肾镜、输尿管肾镜、活检钳等进行诊断, 全麻并确定结石位置后置入激光光纤, 在输尿管肾镜下切除结石;另60例患者行常规的排石汤治疗为对照组。观察两组的治疗效果, 并比较两组的并发症发生情况。结果:观察组行钬激光碎石取石术的60例患者均一次性取石成功;观察组的治疗总有效率96.7%明显高于对照组的76.7%, 两组比较差异有统计学意义 (字2=10.385, P<0.05) ;观察组的并发症总发生率3.3%明显低于对照组的20.0%, 两组比较差异有统计学意义 (字2=8.086, P<0.05) 。结论:钬激光碎石取石术治疗泌尿结石可有效提高取石成功率, 其具有一定的手术安全性, 可在临床推广使用。

肾结石钬激光碎石术 篇4

资料与方法

本组患者9例，年龄21～34岁，平均25岁；早期妊娠2例，中期妊娠6例，晚期妊娠1例；左侧6例，右侧3例；病程（从发作到输尿管镜检查）2小时～10天，平均3天。1例有反复发作史，1例有结石手术及排石史。

临床表现：典型肾绞痛表现，剧痛难忍，以腹痛为主，向腹股沟及会阴部放射5例。肉眼血尿4例。伴有不同程度胃肠道刺激症状以及疼痛全身反应。

实验室及辅助检查：9例患者均有镜下血尿，超声检查有结石直接征象（探及结石及声影）3例，探及结石0.4～1.1cm。均位于输尿管下段，间接征象（患侧肾盂光带分离或输尿管扩张）6例。

方法：妊娠合并输尿管结石肾绞痛患者进常规处理不能缓解，经必要的术前检查及准备下急诊输尿管镜诊治。在腰硬联合麻醉下，取膀胱截石位，插入F8.5Wolf输尿管镜进入膀胱，顺输尿管走向插入输尿管镜找到结石，以上海瑞克恩钬激光粉碎结石，较大颗粒用取石钳取出，细小颗粒通过冲洗排出，根据需要放置双J管。术前、术中、术后配合黄体酮、654-2、硫酸镁等解痉、止痛、抑制子宫收缩等药物。

结　果

9例患者中，8例顺利插入输尿管镜，探及结石10枚，分别为0.3～1.1cm，输尿管上段1枚，中段1枚，下段8枚，输尿管镜下直接粉碎并取出结石8例9枚，1枚未能粉碎或取出，术中滑入肾盂。1例病人输尿管口狭窄，输尿管镜无法插入，改插输尿管双J管引流，待妊娠结束后ESWL治疗。9例患者妊娠合并输尿管结石肾绞痛症状均得到控制，早期、中期妊娠合并输尿管结石肾绞痛输尿管镜术后输尿管双J管引流在术后2～4周拔除，而晚期妊娠待妊娠结束后拔除双J管。

讨　论

妊娠合并输尿管结石及肾绞痛是妇产科较为常见而又非常棘手的急症之一，与妊娠时内分泌环境及不断增大的胎儿及子宫对输尿管机械压迫及蠕动功能的影响所致，但由于顾及胎儿及结石体积较小，给影像学检查带来一定的限制和难度，输尿管结石最常用的治疗方法ESWL治疗甚至中药排石治疗均属于禁忌之列，使得相当一部分妊娠合并输尿管结石患者在长期、多次、反复的忍受肾绞痛中等待“排石”。输尿管镜技术可以在直视下观察和处理输尿管及其结石，尤其对输尿管中下段较小的结石可以一次性粉碎清除，迅速解除妊娠合并输尿管结石所致的肾绞痛，弥补了影像学检查及ESWL限制，对于多块结石更显示其优势地位。

妊娠合并输尿管结石患者急诊输尿管镜技术适应证可根据结石存在可能性的大小、结石大小、结石部位、肾绞痛发作的频度与程度、病人的要求等综合考虑。对于肾绞痛反复发作、肾绞痛剧烈、既往已经明确结石存在、本次发作时影像学检查有结石存在的直接征象、特别是输尿管中下段结石以及输尿管中下段多发性结石应尽早实施输尿管镜技术，而对于肾绞痛程度较轻、影像学检查仅有结石存在的间接征象、输尿管中上段结石、结石有包裹可能者以及输尿管炎症严重等情况，可经一段时间保守观察及比较充分准备下择期实施输尿管镜技术或辅以其他腔内技术。

妊娠合并输尿管结石患者在输尿管镜围手术期要充分考慮“妊娠”这一因素，千方百计避免对妊娠不利因素，术前、术中、术后配合黄体酮、654-2、硫酸镁等解痉、止痛、抑制子宫收缩等药物。麻醉要达到足够的肌松，入镜及输尿管镜行径过程中操作要轻柔、缓慢，冲洗压力不宜过大。手术过程力求简单，易于处理的结石尽力处理，不便处理结石以解除梗阻缓解疼痛为原则，并不以彻底清除结石为目标，以免勉强取石而导致不必要的医源性人工流产尤其对于晚期妊娠输尿管挤压推移给输尿管镜操作带来一定的困难。难于处理的结石可待妊娠结束后ESWL治疗。妊娠合并输尿管结石患者输尿管镜术后一般要放置输尿管双J管引流，早期、中期妊娠合并输尿管结石肾绞痛输尿管镜术后输尿管双J管引流在术后2～4周拔除，而晚期妊娠待妊娠结束后拔除双J管。

对于输尿管远端结石，结石与管口的关系以及管口粗细直接影响输尿管镜技术成功率。对于Ⅰ类结石（输尿管口可以看到结石）可以先用钬激光粉碎，然后插入输尿管镜；对于Ⅱ类结石（输尿管口看不到结石，但在患侧输尿管口外上方可以见到结石导致的黏膜隆起）可以插入输尿管镜然后再以钬激光粉碎，如无法插入可将外口切开再行插镜；对于Ⅲ类结石（输尿管口既看不到结石，在患侧输尿管口外上方也看不到黏膜隆起）可在输尿管镜下碎石取石。

参考文献

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2　李维国，夏术阶，朱软勇，等.输尿管结石三种治疗方法的比较［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：124-125.

肾结石钬激光碎石术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2011年11月至2013年2月确诊收治输尿管结石患者200例,其中男116例,女84例,平均年龄(38.9±11.7)岁(14~65岁),结石平均长径0.9cm。结石部位:左侧80例,右侧92例,双侧28例。所有患者均经超声、腹部平片(KUB)确诊,且符合:(1)无输尿管畸形;(2)结石长径<2.0cm;(3)无肾功不全;(4)经患者本人或家属同意。随机分为2组,各100例,两组资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均接受硬联合麻醉后取截石位,根据术前KUB定位,采用WOLF 8.9F输尿管镜由尿道进入膀胱,利用金属导丝及液压灌注泵加压注水将输尿管口扩开,常规置入患侧输尿管内,输尿管镜在导丝的牵引下,进镜至结石下缘[3]。A组患者接受气压弹道碎石,技术要点:置入气压弹道冲击杆,连续打击结石至直径2.5mm以下,生理盐水反复灌注冲洗[4]。B组患者接受钬激光碎石,技术要点:置入钬激光纤维,输出设置0.6~0.8J,脉冲8~10Hz,以红斑对结石连续碎石,术中无需排石处理[3]。所有患者术后常规引流4周。

1.3 疗效判定

观察并比较两组手术时间、住院天数,以及一次碎石成功率、结石排净率和并发症。结石排净率:术后1个月经KUB显示结石排尽的比率[5]。

1.4 统计学方法

所有数据分析采用SPSS13.0进行统计学分析,均数以(±s)表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

B组患者在手术时间和住院时间方面均显著低于A组(P<0.05),见表1。

2.2 疗效及并发症比较

两组一次性碎石成功率分别为74.0%和90.0%(P<0.05),结石排净率分别为88.0%和97.0%(P<0.05),A组5例患者出现碎石进入肾盂,B组3例患者尿管痉挛,两组并发症率差异不显著(P>0.05),经对症治疗均缓解,见表2。

3 讨论

目前,临床上治疗输尿管结石的方案较多,包括保守治疗、体外冲击碎石术、输尿管镜碎石取石术和手术治疗。其中保守治疗多是利用药物进行消炎和排石处理,但直径较大的结石排石效果较差。手术治疗由于对患者创伤较大,临床应用受限,常用于其他治疗措施无效时,而冲击碎石在上世纪80~90年代应用较多,虽然无侵袭性操作,并发症少,但碎石效果有限,且不适于未婚未育女性[2]。

近年来,随着输尿管镜技术的不断发展,镜下微创碎石取石技术在临床应用越发广泛,种类也较多,包括超声、气压弹道和激光碎石。气压弹道碎石术通过输尿管镜定位结石后,以气压弹道碎石机连续打击的方式达到碎石的目的,蔡畅青等[3]利用气压弹道碎石术治疗380例输尿管结石,结果表明结石排净率达97.8%,其认为该方法具有操作简单、定位准确、可重复性好,且适于体外超声碎石失败的患者。Moreno等也认为气压弹道是以空气压缩驱动机械运动,术中无发热,不易造成输尿管热损伤和穿孔等并发症。钬激光在近年应用较多,虽然其采用高能量脉冲发射击碎结石,但由于其采取瞬间激发,穿透深度较短,因此,对尿路组织的损伤较小。由于钬激光不受结石成分及大小的限制,及其适用于复杂结石及并发息肉患者的治疗。钬激光结石粉碎更为彻底可达2mm以下,更利于排除,排净率更高。笔者通过对两种方法进行比较,结果表明两种方法均具有高的排石效果,其中B组效果更佳,一次性碎石成功率和结石排净率可达90.0%和97.0%,与国内研究结论一致[4,5],且与气压弹道相比,B组因不受结石大小等因素影响,采用瞬间高能量激发,手术时间大大缩短,术中对尿道组织达到碳化止血目的,患者术后恢复普遍加快。并发症发面,B组略低,但差异不显著,可能与观察例数有限有关,何思挺等[5]研究认为气压弹道在碎石过程中由于结石撞击管壁,碎石极易移动等原因,术后输尿管痉挛和进入肾盂等并发症的概率显著增高。笔者认为利用气压弹道碎石过程中不应进镜过于急躁,可以输尿管导管上插,再沿着导管顺利上镜,以降低并发症的发生。

总之,两种输尿管结石的微创碎石术各具特色,其中钬激光碎石术碎石效果更佳,效率高,应该根据具体的情况合理选择。

参考文献

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[4]蔡畅青,范翰共,林悦.输尿管镜气压弹道碎石术的疗效分析:附380例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2011,5(4):304-306.

肾结石钬激光碎石术 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组103例,男69例,女34例。年龄在(27～68)岁,平均52.3岁,病史最短为7月,最长3年,平均为1.25年。所有患者术前均行彩超、静脉肾盂造影及CT检查,了解结石及泌尿系情况;行血常规、血凝常规、血生化全套及心电图检查,了解心、肺、肝及肾功能,严格掌握适应症。其中右侧47例,左侧56例。肾结石伴同侧输尿管结石16例,78例为多发性肾结石,19例为铸型或鹿角状结石。结石直径最大3.7cm。23例有手术史,89例曾行体外震波碎石(ESWL)术未获成功,孤立肾3例。

1.2 治疗方法

手术在全麻下进行,患者取截石位,输尿管镜下于患侧输尿管内逆行置入F6输尿管导管并接注水装置,留置导尿后,改俯卧位,患侧腰部垫高与水平成30°。彩超首先检查穿刺部位的血流情况,然后在彩超(带有穿刺架)引导下定位穿刺点及方向,尽量避开血管区,一般从肾背面下极或中极穿入,肾积水不明显者,可从输尿管导管内加压注水,建立“人工肾积水”,有利于穿刺成功。穿刺点选择在12肋下腋后线与肩胛线之间区域。在彩超监视下用18号肾穿刺针缓慢穿刺,到位后,取出针芯,有水从穿刺针流出后,表明穿刺成功,置入斑马导丝,尖刀紧贴穿刺针切开皮肤长约1CM,助手协助固定好斑马导丝,术者缓慢推出穿刺针,在斑马导丝引导下,以筋膜扩张器从F6开始,顺序递增扩张至F16或F18,留置Peel-away塑料薄鞘,皮肾通道建立成功。液压灌注泵注水下,输尿管肾镜经鞘沿斑马导丝进入肾内,了解结石情况,根据术中需要随时调节灌注泵的压力和流量,在碎石前,最好先寻找到预先置入的输尿管导管,沿输尿管导管把斑马导丝放在输尿管内,以防止导丝或塑料薄鞘脱出,造成再穿刺麻烦,另外也节省置入“J”管时间。置入钬激光光纤(550μm),根据结石大小、坚硬程度相应调整碎石能量参数,能量范围(1.5～2.0)J,脉冲频率(8～10)Hz。将结石粉碎,利用灌洗压力将碎石颗粒沿Peelaway鞘冲出体外,结石稍大者,用“鸭嘴钳”或“三爪钳”取出。术毕前对应腹部平片(KUB),检查肾的上、中、下盏及肾盂输尿管处有无残留结石,对于输尿管肾镜不能达到的部位,可考虑建立新的操作通道碎石取石、二期碎石取石或术后体外碎石。碎石取石毕,拔除输尿管导管,沿斑马导丝顺行留置F7或F9双“J”管,拔除斑马导丝,从塑料薄鞘内置入F12或F14肾造瘘管。术后3天复查KUB或彩超,与术前对比,进一步检验碎石情况,留有资料。肾造瘘管一般(5～7)天拔除,若残存较大结石,可以(5～7)d以后在局部麻醉下经原通道二期碎石取石。出院时交待注意事项并随诊,术后常规留置双“J”管(4～6)周,拔除双“J”管前,再次复查KUB、彩超或静脉尿路造影(IVU),进行疗效评价。

1.3 典型病例

患者,男,67岁,因患“双肾多发结石”入院行经皮肾镜碎石取石术,术前常规检查:血常规:WBC 8.3×109/L,RBC3.96×1012/L,HGB 119 g/L,PLT 167×109/L。血凝常规:PT11.90 S,PT%99.50,APTT 40.20S↑,INR 0.99,FIB 1.88g/L↓。肾功能:BUN 9.6 mmol↑,CR 144 umol↑。IVU显示:1、双肾多发结石2、双肾及输尿管显影缓慢,肾功能不良。心电图:ST段下移,冠心病。彩超:双肾鹿角样多发结石伴中度积水。全麻下行右侧微造瘘经皮肾镜钬激光碎石取石术,彩超定位穿刺成功后,进境碎石取石,由于结石较大呈铸型,碎石时,创面渗血,但加大冲洗液量后,不影响操作,历时4.5小时,把结石全部取出后,放置双“J”管及肾造瘘管,固定肾造瘘管,包扎创面,此时发现从导尿管和肾造瘘管引出大量新鲜血液,肾造瘘管气囊加大后,仍出血不止,紧急向家属交待病情,建议马上开放手术,可能行患肾切除,家属同意后,开放探查:发现肾周有少量积血,游离肾蒂并阻断,出血稍好转,加大输血、输液量,间断放松肾蒂钳并用双手和纱布垫压迫肾脏。观察30分钟后,患肾穿刺通道仍流出多量新鲜血,剖开患肾发现皮肾通道穿破肾后动脉,肾内碎石创面有广泛出血点,分别缝扎和电凝,但发现患肾切缘、缝扎针眼及肾内电凝处仍出血不止。急查血常规:WBC 9.8×109/L,RBC 2.01×1012/L↑,HGB 6.1g/L↓,HCT 0.168↓,PLT53×109/L↓。血凝常规:PT 63.30S↑,PT%62.00%↓,APTT 70.10S↑,INR 4.01T,FIB 0.50g/L↓。血压降至75mmhg左右,生命体征不稳定,为抢救生命只好切除患肾,再紧急调输全血2000ml并加输10个单位冷凝淀和两个单位血小板,并按失血性休克、预防发生DIC施行抢救措施,生命体征渐趋平稳,缝合切口返回病房,手术历时7小时,输血总量4 500ml,患者术后经积极治疗15天,痊愈出院。

2 结果

本组103例,均穿刺成功.单通道碎石取石97例,双通道取石6例。全部病例主要结石均被取出,单纯肾盂或肾盏结石取净率为96%,多发或铸型鹿角型结石取净率为67%.手术时间一般为(90～150)min,特殊1例7小时,术中明显渗血5例,予以Peel-away鞘压迫及应用止血药物,并加大灌注量致术野清晰后,继续完成手术。手术结束时严重大出血1例,改开放手术,切除患肾。无胸膜及腹腔脏器损伤,无术后继发性大出血及死亡病例.术后住院时间为(7～15)d。术后无行ESWL病例,随访全部病例(2～6)个月,血尿、尿频、尿痛及腰部疼痛症状均消失,复查KUB和彩超,结石无复发。

3 讨论

3.1 微造瘘经皮肾输尿管镜碎石取石技术(MPCNL)[1]

目前已在临床广泛开展,和传统的经皮肾镜取石术(PCNL)相比,具有肾损伤小、出血明显减少、误伤其他脏器发生率低,恢复快等优点,尤其在需要多通道处理肾结石,如肾盏结石、残留结石和鹿角型结石方面更有明显优势[2]。治疗结石效果等同,此项技术逐渐代替了传统PCNL及开放手术。

3.2钬激光为脉冲式固体激光,在水中有很高的吸收系数,其碎石的基本原理主要是依靠其热效应,使结石中的水分吸收能量,产生热化学效应,迅速膨胀,使结石崩裂,从而达到碎石的目的[2]。

在治疗肾结石方面,钬激光碎石较气压弹道碎石[3]具有以下优势:①钬激光能击碎所有结石,包括草酸钙结石和胱氨酸结石等硬结石,并且击碎结石的体积很小,容易从微通道冲出或取出,结石的取净率高;②钬激光光纤柔软可以弯曲,能在软质肾镜中使用,操作方便;③钬激光能处理息肉粘膜包裹的结石和处理软组织病变,如UPJ处或者输尿管狭窄;④钬激光具有止血、凝血及抗菌作用,对碎石引起创面组织出血时,可用钬激光烧灼止血、凝血,对肾结石伴有感染者,钬激光有抗菌作用。

3.3 治疗体会

3.3.1 根据肾结石位置情况,建立安全、有效的穿刺通道,是决定手术成败的关键。

术前仔细研究KUB、IVU或CT片,了解肋膈角的最低位置,规划设计好皮肾通道的位置,先用彩超观察穿刺部位肾脏的血流状况,然后在其引导下穿刺,对于穿刺定位方法,我们主张采用彩超引导穿刺定位方式,因其和C臂机X线定位相比较,具有操作方便,在穿刺架固定直视下,确定穿刺路径的方向、角度和深度,定位准确,从而降低周边脏器的损伤,成功率高等优点。尤其适用于初学者。一般穿刺通道宜经患肾后组中、下盏进入肾盂,以下盏居多,下盏穿刺能减少大出血、损伤周围脏器等并发症的发生率,便于碎石取石操作,且容易寻找UPJ部位,缩短置“J”管时间。

3.3.2 钬激光碎石技巧

根据结石的大小,设置钬激光参数,调整能量大小[4,5],选择适当的钬激光参数,可以缩短手术时间,提高碎石率。碎石有“中央钻孔法”、“虫噬法”和“直接粉碎法”三种方法,碎小结石时,若用大能量,则造成结石不规则活动,影响碎石速度,且钬激光容易灼伤肾粘膜,对于结石大于1cmm或硬度大者,碎石时用小能量,则造成碎石速度慢。我们体会:小于1cm结石,将钬激光参数设置为能量(0.5～1.2)J、频率8～～10HZ,小功率和“虫噬法”处理,大于1cm结石,将钬激光参数设置为能量(1.2～1.5)J、频率(8～15)HZ,采用大功率和“中央钻孔法”处理结石,碎成小块后,降低钬激光能量,再采用小功率和“虫噬法”碎石。为提高碎石速度,缩短手术时间,一般采用碎石和取石相结合的方法,对于小于4mm的结石,可直接用取石钳或套石蓝取出。对于息肉包裹的结石,先将钬激光参数设置为能量(1.5～2.0)J、频率(10～15)HZ,用激光将息肉汽化切割后,寻及结石,重新设置钬激光参数,将结石击碎取出。因此,应用有效的碎石技巧,能缩短MPCNL手术时间,提高碎石效率。

3.3.3 并发症防治

(1)出血是最常见的并发症,文献报道严重的出血比例约在0.5%～3%[6],术中出血的主要原因是穿刺损伤节段血管或畸形血管,包括穿破动、静脉、肾盏颈部撕裂,或遇到肾动、静脉畸形者造成穿刺出血;结石较大、粘连较重或经过多次ESWL不成功,造成碎石时创面粘膜出血。采取的处理措施:①彩超定位穿刺前,先了解患肾穿刺部位血流情况,避开肋间血管和肾动脉后支;②穿刺针到达预定部位后,扩张皮肾通道时,测量好长度,细心操作,宁浅勿深,往往在留置薄膜鞘管时穿入过深,引起出血,造成穿刺失败;③顺导丝进镜发现有出血、渗血者,一般是鞘管未置入肾内造成,可以把鞘管沿镜体推进肾内压迫止血;肾内粘膜出血、渗血者,可以用钬激光烧灼止血,对采用鞘管压迫、激光治疗仍出血较多影响手术视野者,果断放置肾造瘘管,放弃手术,(5～7)天后二期碎石;术后出血的主要原因是结石较大、较多,碎石时误伤肾粘膜造成的,另外,肾内结石感染,也是出血原因。一般采取的措施:夹闭肾造瘘管观察,静脉输入止血药物或把止血药物从肾造瘘管注入,加大造瘘管球囊压迫,抗感染治疗,必要时介入有选择性栓塞血管止血,采取以上措施后仍出血不止,则开放手术治疗。PCNL技术缺点:碎石时由于应用大量灌注液冲洗视野,造成术中无法确切估记失血量。本组中一例因穿刺时穿破肾后动脉分支,鞘管压迫未及时发现,退鞘后出现大出血;还因为结石较大,并与肾组织严重粘连,造成碎石时创面广泛渗血,碎石时间过长,导致失血量过多,引起凝血功能下降,出现手术结束时肾脏出血渗血不止,最终导致肾脏切除。得到惨痛教训:穿刺定位一定要细致;遇到结石较大或多发者,尽量缩短手术时间,视病情妥善处理,延期碎石,绝对不要刻意提高碎石率,存在侥幸心理,强求一期完成。

(2)感染是开展PCNL技术容易忽视的并发症,据文献报道,尽管术前应用抗生素,尿培养无细菌生长,但有30%的患者经PCNL碎石后,出现菌尿。PCNL出现败血症的发生率大约在0.25%～1%[7]。引起感染的原因主要有:①患者术前是否已存在感染,如肾内感染,有无合并糖尿病、心、肺、肝、肾、脑血管疾病及泌尿系畸形,②术中泌尿系统黏膜损伤、肾盂穿孔所导致的尿外渗;术中冲洗液压力过高所致感染菌随粘膜吸收造成血液播散[8];手术时间过长;术后引流不畅等。针对以上感染因素,做好围手术期准备工作十分重要,对一些老年患者,合并有糖尿病、心、肺、肝、肾功能不全及脑血管疾病等,术前应该调整好全身状况,控制好合并症。所有患者术前均应该仔细询问有无发热、尿混浊病史,若术前确诊脓肾者,不可急于行PCNL,待内置管引流或肾造瘘引流及抗生素应用,感染控制后,再行MPCNL治疗。术中如果穿刺肾集合系统时,发现尿液混浊或有脓,则应立即置肾造瘘管引流,结束手术,待二期行MPCNL治疗。若感染不严重,也可以在低压冲洗下碎石取石,但应该掌握好原则:宁可二期,不可强求,否则易造成全身感染引起败血症休克死亡。术后保持肾造瘘管通畅,常规给予速尿20 mg、地塞米松(10～20)mg静脉滴注,并根据血液细菌培养应用有效的抗生素,对感染控制有显著效果。

总之,MPCNL是在传统PCNL基础上改进的新技术,具有创伤小、并发症少、结石一次清除率高、恢复快、疗效确切等优点,虽然存在一定的并发症,但只要充分做好围手术期工作,严格掌握适应症,把握好手术时机,操作细致,并能及时发现处理,就可以大大降低其发生率,因此MPCNL是治疗肾结石的最理想方法,值得临床大力推广应用。

摘要：目的:探讨微造瘘经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床效果及并发症的防治措施。方法:彩超定位穿刺下,经皮微造瘘,采用狼牌(WOLF)8/9.8 F输尿管硬镜,应用钬激光碎石机,功率设置在(12～20)W,进行碎石并联合取石钳取石。结果:本组103例,均穿刺成功.单通道碎石取石97例,双通道取石6例。全部病例主要结石均被取出,单纯肾盂或肾盏结石取净率为96％,多发、铸型或鹿角型结石取净率为67％。手术时间一般为(90～150)min,特殊1例7小时,术中明显渗血5例,手术结束时严重大出血1例,改开放手术,切除患肾,无周围脏器损伤及死亡病例。术后住院时间为(7～15)d。术后无行体外震波碎石病例。随访全部病例2～6个月,血尿、尿频、尿痛及腰部疼痛症状均消失,无结石复发。结论:微造瘘经皮肾镜钬激光碎石术是在传统经皮肾镜取石术基础上改进的新技术,具有创伤小、并发症少、恢复快、一次清除结石率高、疗效确切等优点,值得临床推广使用。

关键词：微造瘘,经皮肾镜,钬激光碎石,肾结石

参考文献

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[7] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社.2004,821～832

肾结石钬激光碎石术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月-2012年6月笔者所在医院收治的79例肾结石及肾盂输尿管连接部结石患者, 其中男43例, 女36例, 年龄28~69岁, 平均 (41.7±4.1) 岁;病程1周~7年, 平均 (3.1±1.4) 个月, 多为间断腰痛、血尿甚至并发上尿路感染, 彩色多普勒及静脉肾盂造影显示肾结石或肾盂输尿管连接部结石 (0.9~3.6 cm) , 肾轻度至重度积水 (2.1~6.5 cm) , 部分肾实质变薄, 分肾功能减退或明显减退, 2.0 cm以下结石均行两次体外震波碎石治疗无效。术前尿常规示伴感染者行抗感染治疗至尿常规正常。术前常规各项血液检查及胸片、心电图、彩色多普勒、双肾CT平扫、静脉尿路造影, 排除结核及肿瘤, 且未见其他合并疾病, 无明显手术禁忌证。其中左侧49例, 右侧30例。根据手术方法不同将其分为观察组和对照组, 其中采用标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术38例患者设为对照组, 男21例, 女17例;左侧27例, 右侧11例;年龄28~64岁, 平均 (40.9±6.2) 岁;结石面积 (2.7±0.8) cm2;采用微创经皮肾镜钬激光碎石取石术41例患者设为观察组男21例, 女20例;年龄31~69岁, 平均 (42.3±5.8) 岁;左侧23例, 右侧18例;结石面积 (2.6±0.7) cm2。两组患者性别、年龄等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用持续硬膜外麻醉, 膀胱截石位置入术侧6#输尿管导管一根, 改俯卧位, 垫高腹部, 输尿管导管注水, C臂或彩色多普勒定位下, 17 G穿刺针穿刺成功后, 以穿刺针为中心切开约1.0 cm, 置入斑马导丝, 筋膜扩张器逐级扩张至22~24#, 导入可剥鞘, 拔出扩张器并插入8~9.8 Fr输尿管镜代肾镜, 术中以较低力压持续冲洗灌注, 发现结石后导入钬激光光纤, 30~65 W粉碎并冲出结石, 观察无残石及出血后置入双“J”管, 拔出输尿管导管, 留置14 Fr肾造瘘管一根, 缝合固定。术中常规应用一次抗生素及速尿、地塞米松。术后常规抗感染治疗3 d。

1.2.2 观察组

采用持续硬膜外麻醉, 膀胱截石位置入术侧6#输尿管导管一根, 改俯卧位, 垫高腹部, 输尿管导管注水, C臂或彩色多普勒定位下, 17 G穿刺针穿刺成功后, 以穿刺针为中心切开约1.0 cm, 置入斑马导丝, 筋膜扩张器逐级扩张至14~16#, 导入可剥鞘, 拔出扩张器并插入8~9.8 Fr输尿管镜代肾镜, 术中以较低力压持续冲洗灌注, 发现结石后导入钬激光光纤, 30~65 W粉碎并冲出结石, 观察无残石及出血后置入双“J”管, 拔出输尿管导管, 留置14 Fr肾造瘘管一根, 缝合固定。术中常规应用一次抗生素及速尿、地塞米松。术后常规抗感染治疗3 d。

1.3 观察指标

观察比较两组患者手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后疼痛指数、术后残石情况。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组患者手术时间为 (136.0±25.1) min;术中失血量为 (246.0±54.9) ml;其中1例失血约800 ml, 经输同型红细胞悬液3 U及气囊压迫后止血。观察组手术时间 (123.0±27.8) min, 术中失血量 (82.0±25.5) ml。对照组术后并发症:术后血尿21例, 保守治疗3 d血尿消失;切口感染1例, 换药治疗, 延迟愈合;7例术后复查彩色多普勒有约0.5 cm残石;住院时间 (9.2±2.5) d。观察组中术后血尿11例, 保守治疗3 d内血尿消失;6例术后复查有约0.4~0.7 cm残石;住院时间 (7.7±3.2) d。两组残石病例均于术后2~4周行体外震波碎石治疗。两组患者未出现中高热, 术后3 d复查血常规未见白细胞明显升高。两组手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后疼痛指数比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;而术后残石率两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。随访6~36个月, 平均18个月, 两组患者恢复良好, 术后定期复查彩色多普勒肾积水明显减轻或消失, 未见结石复发。无尿路狭窄、上尿路感染等并发症发生。

3 讨论

肾结石是泌尿外科常见疾病, 尤其以华南发病较多, 随着人民生活条件的不断改善, 肾结石新发病率呈逐年上升趋势[1]。少数病例可由解剖或代谢异常、感染等引起。近年来由于经皮肾镜碎石取石术的推广普及, 已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式, 传统开放手术治疗肾结石病例逐渐减少[2,3], 明显减少患者痛苦, 特别在复发病例, 经皮肾镜碎石取石术明显具有可多次重复的优点[4,5,6]。采用微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石疗效肯定, 较标准通道经皮肾镜碎石取石术术中失血明显减少、手术时间无明显延长、术后住院日缩短、恢复快;是一种合理、安全和可靠的微创手术方式。

文献[3]报道, 微创经皮肾镜碎石取石术术后出现全身炎症反应综合症可达25%~30%, 感染性休克可达0.2%~0.6%。目前, 业内主张术前术中积极预防, 降低术后感染发生率, 避免感染性休克[7,8]。本组微创经皮肾镜碎石取石术术前积极抗感染治疗, 术中应用抗生素及速尿、地塞米松, 术中减低压力持续灌注, 建立16 Fr造瘘通道而采用9.8 Fr输尿管镜代替肾镜, 仍可获得较宽的出水通道, 减低肾内压力, 患者术后并未出现全身炎症反应综合症, 但术后残石率较高。

参考文献

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肾结石钬激光碎石术 篇8

关键词：输尿管上段结石,输尿管软镜碎石术,经皮肾镜钬激光碎石术,钬激光碎石

在临床工作中, 体外冲击波碎石术 ( ESWL) 是> 6mm输尿管上段结石的首选治疗方式[1]。ESWL失败后常规采取微创内镜取石为主的治疗方式, 包括经皮肾镜钬激光碎石术 ( PCNL) 、后腹腔镜输尿管切开取石术等方式[2,3]。近年来由于输尿管软镜钬激光碎石术 ( FURS) 的迅速发展, 使输尿管上段结石完全经天然腔道处理成为了可能。笔者回顾性分析2011 年7 月- 2014 年4 月我院采用PCNL治疗的输尿管上段结石患者217 例236 侧的临床资料, 现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料本组输尿管上段结石患者217 例中, 男139例, 女78 例; 年龄21 ~ 73 岁, 中位年龄46 岁。患者均经B超、KUB检查及CT增强扫描加三维重建明确结石大小及位置。左侧158 例, 右侧40 例, 双侧19 例, 共236 侧。伴有患侧轻中度肾积水69 例, 经ESWL治疗失败15 例。按手术方法不同分为FURS组和PCNL组。FURS组97 例 ( 104 侧, 其中双侧结石7 例14 侧) , PCNL组120 例 ( 132 侧, 其中双侧结石12 例24侧) 。FURS组患者肾结石大小为 ( 15. 6 ± 2. 5) mm, PCNL组为 ( 14. 9 ± 2. 3) mm。纳入标准: 输尿管上段单发结石患者; 直径6 ~ 10mm行ESWL失败及结石直径10 ~ 20mm; X线阳性结石 ( KUB检查可见) ; 不适于其他非手术治疗; 伴有轻到中度肾积水; 无出凝血障碍或严重心肺合并症。

1. 2 手术方法FURS组术前1 周患侧输尿管内放置输尿管支架管, 11 例无法通过结石, 放置于结石下方。取膀胱截石、头低足高位, 半硬输尿管镜取出输尿管支架管, 患侧输尿管内置入超滑导丝。半硬输尿管镜上行至结石远端探查输尿管紧张度, 再沿导丝放置12 ~ 14F输尿管镜进入鞘 ( 美国COOK) , 5. 3 ~ 8. 4F URF-P3 Olympus输尿管软镜通过进入鞘到达输尿管上段, 应用1000ml袋装生理盐水外套袖带式输血加压器持续冲洗, 以200μm钬激光光纤, 将激光功率调至 ( 0. 8 ~ 1. 0J, 10Hz) 进行碎石, 将结石碎开后推入肾盂或上盏, 继续碎石至2 ~ 3mm大小, 用套石篮取出较大碎石块, 较小碎石块待其自行排出。直视结合术中C臂X线探查无较大残留结石后, 置入6F输尿管支架管, 术后4 ~ 8 周拔除。PCNL组手术采用全麻, 截石位, 经膀胱镜输尿管留置5F输尿管导管后改俯卧位, 腹部稍垫高[4], 经输尿管导管注入生理盐水充盈集合系统, 应用B型超声 ( B超) 定位, 将穿刺针刺入结石肾盏, 置入导丝, 在导丝引导下逐步扩张穿刺通道至18 ~ 20F, 将18 ~ 20F Peelaway鞘置入肾盏, 应用8F wolf肾镜, 600μm光纤及将钬激光功率调制 ( 1. 5 ~ 2. 0J, 20Hz) 进行碎石, 异物钳、套石篮取石, 对于部分冲入肾盏的结石则增加1 个通道。术后患侧输尿管置7. 5F双J管, 留置16 ~ 18F肾造瘘管。2 组患者术后均常规留置双J管4 ~ 8 周, 术后第2 天复查B超、KUB明确碎石效果及双J管位置, 拔除双J管时行KUB检查了解结石残留情况。清石成功标准: B超及KUB复查残石或结石残屑≤3mm, 且无临床症状。双侧结石患者均采用同种碎石方法, 分别记录碎石及取石时间。

1.3观察指标术后2d和4~8周拔除输尿管支架时行KUB检查了解清石情况, 如仍有残石, 术后4个月再次复查KUB确定清石率, 残石>3mm为结石残留。比较2组手术时间、血红蛋白下降值、术后住院时间、一期清石率和并发症发生率等。

1.4统计学方法应用SPSS 12.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

FURS组手术均顺利完成, 术后发热8 例 ( 8. 2% ) , 未出现严重并发症。PCNL组手术均顺利完成, 术后发热9 例 ( 7. 5% ) , 术中、术后明显出血3 例, 经选择性肾动脉栓塞治愈2 例, 经选择性肾动脉栓塞治无效, 行患侧肾切除1 例。FURS组手术时间长于PCNL组, 血红蛋白下降值小于PCNL组, 住院天数短于PNCL组, 差异均有统计学意义 ( P < 0. 05) ; 2 组一期结石清除率比较差异均无统计学意义 ( P > 0. 05) 。见表1。

注: 与PCNL组比较, *P < 0. 05

3 讨论

本研究对象为结石直径6 ~ 10mm行ESWL失败及结石直径10 ~ 20mm的217 例输尿管上段结石患者236 侧, 接受FURS和PCNL两种临床治疗方法。结果显示, PCNL组手术时间明显短于FURS组, 分析原因为: ( 1) PCNL钬激光工作功率输出明显高于FURS; ( 2) PCNL中Peel-away鞘内径18 ~ 20F, FURS中输尿管进入鞘内径12F, PCNL相对于FURS对外引流更为通畅; ( 3) 输尿管管腔狭窄, 操作镜头及激光光纤活动往往受到限制, 取得良好碎石角度需反复调整, 这些因素使得PCNL组手术时间明显短于FURS组。当然手术时间还受多种因素影响, 如术者经验、术者操作熟练度、结石大小及形态、结石硬度还有器械的质量等[5,6]。

FURS组住院天数明显短于PCNL组, 得益于FURS完全经天然腔道处理结石, 而PCNL术后留置肾造瘘管, 患者仍需一段时间住院治疗, 虽PCNL无管化也是现行的一种发展趋势, 无管化PCNL能显著减轻患者术后疼痛不适, 缩短住院时间, 不增加出血、漏尿等并发症发生率, 但需恰当掌握其适应证[7], 考虑当前医疗环境等因素, 无管化PCNL仍有很高的选择性。

2 组并发症发生率比较无显著差异。FURS组术后出现发热的发生率较高, 可能与术中灌注压高、灌注时间长引起的反流, 尿外渗和尿路感染等因素相关, 关键在于术前应控制好尿路感染, 术中灌注压不应超过40cm H2O, 尽可能缩短手术时间[8]。PCNL组术中、术后明显出血3 例, 经选择性肾动脉栓塞治愈2 例, 经选择性肾动脉栓塞治无效, 行患侧肾切除1 例, 出现1 例明显出血合并血红蛋白下降, 虽未输血, 但提示PCNL存在相当的临床风险。

2 组清石率无差异, 但FURS组清石率相对较低, 分析可能因素如下: ( 1) 对于体积较大、与周围组织粘连紧密的输尿管上段结石, FURS在输尿管腔内处理起来较困难, 特别是炎性肉芽包裹严密者; ( 2) 术中虽可调整体位, 尽量使结石进入上盏或肾盂, 但每个患者肾内解剖存在差异, 碎块仍有可能回冲时散布, 部分散落于下盏未能排出; ( 3) 术者操作熟练度、对于C臂X线影像的熟悉程度和探查的程序性等也会影响清石效果, 值得注意[9,10]。

综上所述, 对于结石直径6 ~ 10mm行ESWL失败及结石直径10 ~ 20mm的输尿管上段结石患者, 虽FURS碎石时间相对较长, 但其经自然腔道内镜手术的特点使其并发症发生率明显低于PCNL, FURS组术后住院时间明显短于PCNL组。大多数FURS组患者术后1d即可出院, 说明FURS对患者的影响小、患者恢复快, 更加体现微创的优势。

参考文献

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肾结石钬激光碎石术 篇9

【关键词】钬激光碎石术；输尿管结石；开放取石术

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0031-02

输尿管结石是临床泌尿系统常见的一种结石病症，临床表现主要是尿痛、尿不尽、下腹部疼痛等，对患者健康和生活带来极大影响。临床上一般在保守治疗无效下才采取手术治疗，开放取术能有效取出结石，临床效果良好，但创伤较大，术后并发症发生率高，有些患者难耐受[1]。近年来，伴随临床医疗技术的发展，输尿管镜下钬激光碎石术在临床上逐步应用开来，并取得良好效果。为进一步掌握上述两种方法的临床效果，本文对20例输尿管结石患者的手术治疗情况进行分析，报告正文如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

以2014年3月～2016年5月我院接的20例输尿管结石患者为研究对象，均通过B超、X线及尿路造影等检查确诊，符合输尿管结石诊断标准[2]。其中，男患者11例，女患者9例；27～64岁，平均（46.1±4.7）岁；单侧结石14例，双侧结石6例；结石所在位上段6例，中断5例，下段9例；结石大小4mmX6mm～10mmX21mm。根据手术方式分成探究组和对比组，每组10例，在基本信息、病情病程等方面，两组无明显性差异（P>0.05），可开展比较研究。

1.2方法

1.2.1对比组

本组患者采取开放取石术。取截石位，行硬膜外麻醉。在腹部做一切口，找到输尿管后将管壁予以切口，将结石全部取出，进行探查确认无石后，冲洗腹腔，置入双J管，关闭手术切口。术后做好抗感染治疗、临床护理工作。

1.2.2探究组

该组患者实施输尿管镜下钬激光碎石术治疗。体位和麻醉方式和对比组相同。于生理盐水灌注基础上，把WOLF（8.9F）输尿管硬镜经尿道进膀胱，再进入输尿管，然后细致探查输尿管结石位置、大小及尿管走行等情况，在确认无输尿管狭窄后，置入一根输尿管软镜斑马导丝，将输尿管硬镜予以退出，在沿着导丝走向置入鞘管扩张器，将外鞘保留，更换成输尿管软镜。依照探查结果，把钬激光光纤在输尿管镜下引入，到结石处，根据结石软硬度、体积调整功率，一般在1.5～2.5 瓦，脉冲控制在15～25Hz，再把结石粉碎，直到成为粉末状。如有较大难粉碎的结石，可英语取石钳经输尿管镜取出。最后反复检查是否有结石漏取，在确认无误后，英语生理盐水冲洗输尿管，使粉碎结石充分冲出。并留置双J管、气囊导尿管。术后加强抗感染治疗及护理。

1.3效果观察

观察并记录两组手术时间、术中出血、术后下床时间、住院时间；掌握两组取石成功率，术后临床症状、体征消失，影像学复查结石全部排出，即成功。并了解两组术后并发症发生情况。

1.4统计处理

应用SPSS20.0软件对本研究所有资料予以统计处理，用（x±s）表示计量数据，以t予以检验，卡方检验计数数据，P<0.05表示为差异，有统计意义。

2 结果

2.1两组临床手术情况对比

通过比较分析，探究组的手术时间、术中出血量、下床时间及住院时间均要少于对比组，差异显著，有统计意义（P<0.05），具体如表1：

2.2两组取石成功率和术后并发症发生率对比

探究组取石成功10例（100.0%），对比组取石成功9例（90.0%），1例中段结石有残留，后采取保守治疗排出，两组数据对比无明显差异，不具统计意义（P>0.05）。术后，探究组未出现并发症，对比组有1例出现切口感染，发生率为10%，两组并发症发生率差异有统计意义（P>0.05）。

3 讨论

输尿管结石临床上有较高发病率，一般是采取中西结合治疗，比如：服用排石中药汤剂、针刺疗法、超声波碎石等，大部分可治愈[3]。只有在采取上述方法治疗无效后，为保护肾功能，缓解疼痛，才会考虑进行腔内碎石或开放取石术。而传统开放取石术，虽说疗效可靠，但创伤较大，术后康复较慢。近年来，随着泌尿科腔镜技术在临床上广泛应用，取得理想效果。

钬激光有着良好的碎石能力，以钬为介质的固态脉冲激光，波长2100nm，所产生能量能够经光纤传导，在汽化后所产生的能量能有效传到结石，再基于“钻孔效应”将结石予以汽化，将结石碎粒，可粉碎各类成分的泌尿系结石，尤其对于输尿管结石，该手术优势更为明显。从本研究结果看，探究组的手术情况、取石成功率均要优于开放取石术，且术后未出现任何并发症。和国内有关报道基本一致[4]。

综上而言，对于输尿管结石采取输尿管镜钬激光碎石术的整体效果更优于对比组，有着微创术、康复快、安全性高等特点，值得临床推广。

参考文献：

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肾结石钬激光碎石术 篇10

资料与方法

2014 年1 月-2015 年1 月收治输尿管结石患者70例, 其中35例输尿管结石患者作为1组采用钬激光碎石术进行治疗, 另外35例输尿管结石患者作为2组, 采用体外冲击波碎石术进行治疗。其中1组男21 例, 女14 例, 年龄22~42 岁, 平均 (31.43±4.89) 岁。2 组男19 例, 女16 例, 年龄24~44岁, 平均 (32.13±5.32) 岁, 两组在性别和年龄上经过比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

方法:两组输尿管结石患者在手术前, 都进行B超及泌尿系CT检查, 并采用静脉肾盂造影对体内结石的大小以及上尿路的解剖情况进行确诊。1组输尿管结石患者采用钬激光碎石术进行治疗, 其中采用的医疗仪器为钬激光碎石机以及硬输尿管镜, 医疗人员通过取输尿管结石患者截石位以及连续硬膜外阻滞麻醉之后, 再通过将直接进入与输尿管导管相结合的方式输尿管镜置入患者体内, 当达到患者体内的结石部位后, 通过对腔道进行操作, 插入激光传导光纤, 直接抵达结石部位。其中将激光能量的参数设置为 (0.5~1.1) J/ (9~12) Hz, 并对钬激光结石进行激发, 与蚕食法和中央碎石法进行结合, 并将结石击碎到≤3 mm[2]。 对于结石较大的息肉和肉芽, 医疗人员使用钬激光对其进行切除。2组输尿管结石患者采用体外冲击波碎石术进行治疗, 对于患者输尿管上段的结石, 医疗人员令患者采取仰卧位, 对中下段结石部位则采取俯卧位, 采用常规的方法在患者体内采用碎石机和B超机, 将冲击波治疗的电压设置在120 V左右, 冲击1500~2500 次, 冲击波频率65次/min。

观察指标:两组输尿管结石患者都接受了B超检查, 医疗人员对两组患者的手术时间、手术后2 个月的结石排净率以及术后并发症的情况进行观察和记录。

统计学方法:所有数据均采用SPSS17.0 软件进行统计分析, 计量资料应用, 计量资料采用t检验, 计数资料以百分率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

结果

将两组输尿管结石患者的一般资料进行比较, 两组在性别和年龄上的差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。

两组输尿管结石患者手术时间以及手术后2个月结石排净率比较:1组输尿管结石患者的手术时间明显小于2 组, 而且1 组输尿管结石患者在手术后的结石排净率, 明显高于2 组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

两组术后并发症情况比较:1组输尿管结石患者在感染、黏膜脱落以及结石上移的术后并发症上明显少于2 组, 其差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

讨论

通常情况下, 治疗输尿管结石的方法有很多, 比如体外冲击波碎石术、腹腔镜输尿管切开取石以及钬激光碎石术等。其中, 体外冲击波碎石术是治疗输尿管结石最为常见的方法, 但是由于采用这种方法, 会使得患者体内结石出现肉芽包裹的现象, 而且会使得患者患侧功能较差以及结石密度较低, 因此, 不是很容易成功。而钬激光碎石术不仅具有较高的安全性, 而且术后创伤较小, 碎石成功率也较高, 它取代了传统的开放性手术, 现今被广泛地应用在输尿管碎石临床治疗上。

钬激光碎石术的原理是将光热效应进行利用, 使得患者体内的结石可以直接吸收激光的能量, 通过温度升高的形式产生热化学反应, 从而导致结石出现分解。再通过调整各种不同的能量以及脉冲, 不仅可以凝固和汽化组织, 还可以达到有效的止血效果。相关研究数据表明, 钬激光可以粉碎各种类型的结石, 并汽化输尿管内的息肉[3]。2014 年1月-2015 年1 月收治输尿管结石患者70例, 其中35 例输尿管结石患者作为1 组 (n=35) 采用钬激光碎石术进行治疗, 另外35例输尿管结石患者作为2组 (n=35) 采用体外冲击波碎石术进行治疗。对两组患者的手术时间、手术后2个月结石排净率以及术后并发症的情况进行观察和记录。

结果发现, 相较于体外冲击波碎石术而言, 钬激光碎石术具有更好的临床疗效, 不仅可以缩短输尿管结石患者的手术时间, 而且术后的排石率也较高, 术后并发症的发生率也较少, 值得被临床推广。

摘要：目的:研究钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的效果对比。方法:收治输尿管结石患者70例, 平分为两组。1组采用钬激光碎石术进行治疗, 2组采用体外冲击波碎石术进行治疗。对两组患者的手术时间、手术后2个月结石排净率以及术后并发症的情况进行观察和记录。结果:1组手术时间明显小于2组;1组手术后的结石排净率91.4%, 明显高于2组的71.4%;1组在感染、黏膜脱落以及结石上移的术后并发症上明显少于2组, 两组差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:钬激光碎石术具有更好的临床疗效, 不仅可以缩短手术时间, 而且术后的排石率较高, 术后并发症的发生率也较少。

关键词：钬激光碎石术,体外冲击波碎石术,输尿管结石

参考文献

[1]相延庆.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较[J].中国现代医生, 2013, 22 (12) :25-26.

[2]陈波特, 张小明, 杨槐, 等.输尿管镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床比较[J].临床泌尿外科杂志, 2014, 2 (11) :99-102.