循环式腹腔热灌注化疗（共7篇）
循环式腹腔热灌注化疗 篇1
恶性腹水是腹腔恶性肿瘤晚期的常见并发症,是降低患者生活质量的主要因素之一,尽管恶性肿瘤患者的生存期有限,但成功的姑息性治疗可显著改善患者的预后[1,2]。我科自2007年12月以来试用持续循环腹腔内热灌注化疗治疗恶性腹水患者23例,疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
23例患者中男9例,女l4例;中位年龄46岁;卡氏评分40-70分,病程5天至6个月,平均1.2月。病例入选标准:原发病病理诊断明确,DPD酶正常,可耐受腹腔热灌注化疗治疗。原发病包括胃癌术后患者8例、卵巢癌术后患者7例、大肠癌术后患者5例、胰腺癌1例、肝癌肝移植术后腹膜种植转移1例、胃肠道恶性间质瘤术后1例。所有患者均经影像学检查有大量腹腔积液,均经剖腹探查、影像学检查、血清肿瘤标志物检查(CEA、CA199、CA125)、腹水细胞学检查确诊断。
1.2 主要仪器设备
BR-TRG-I型体腔热灌注治疗系统(广州保瑞医疗技术有限公司生产),液体流量200-600m L/min之间可调,控温精度:±0.2℃。
1.2 方法
1.2.1 本组患者由腹腔镜腹腔探查完成18例,剖腹探查完成5例。
腹腔镜腹腔探查患者积极进行术前准备后,气管内插管麻醉,脐下0.5cm作一1cm横行切口吸尽腹腔内积液,开放法建立人工气腹,气腹压力13mm Hg,经脐下戳孔插入10mm、30°腹腔镜,探查腹腔内脏器,在腹腔镜引导下于右侧和左侧锁骨中线脐上两横指平面处各作5mm的第二、第三戳孔,在左侧锁骨中线脐下两横指平面处各作5mm的第四戳孔;先行腹腔镜辅助腹腔探查了解肿瘤的部位、大小、临床分期、可否手术根治切除,对不能切除的患者进行腹腔热灌注化疗,在腹腔镜引导下自第二、第三、第四戳孔各放入一条长20cm、内径为0.8cm、外径为1cm、前端有多个侧孔的灌注管至左上腹、右上腹、左下腹,最后将腹腔镜放至右下腹Trocar充分深入,拔出腹腔镜,在Trocar引导下将灌注管放至右下腹,灌注管分别固定于腹壁。
剖腹探查证实为恶性腹腔积液、肿瘤不能切除及减瘤,切取部分肿瘤取活检后于盆腔两侧和腹腔左右膈下各置一条灌注管,放置于盆腔的导管分别从同侧上腹壁另戳口引出,腹腔左右灌注管则从同侧下腹壁引出,缝合固定后关腹。
打开循环管路包装,按照说明及无菌要求将管路安装于灌注机上,并将热探头测温传感器置入相应管路测温筒的测温管内,将5-氟脲嘧啶1500mg、生理盐水3000m L加入腹腔热灌注化疗专用袋内进行腹腔热灌注化疗,可根据患者腹腔容积续加生理盐水至腹腔全部充满灌注液体,开动腹腔热灌注化疗设备,先设定至预热状态,待灌注液温度升高到40℃时,打开腹腔灌注管,开始腹腔热灌注化疗,治疗管温度设定在43℃,恒温持续循环灌注90min,结束后腹腔内保留1000m L的化疗液,其余的放出体外。首次腹腔热灌注化疗在手术室内全麻下进行,以后4次在ICU或病房内进行,治疗前10min肌肉注射盐酸哌替啶75mg、盐酸异丙嗪25mg,温度及循环灌注时间同前,最后一次治疗胃癌、大肠癌、胰腺癌、肝癌肝移植术后腹膜种植转移灌注液内加5-氟尿嘧啶1500mg及丝裂霉素10mg,卵巢癌、胃肠道恶性间质瘤灌注液内加5-氟尿嘧啶1500mg及卡铂120mg。每次热灌注化疗结束后关闭循环管路,解除引流管与管路的连接,引流管接上负压引流袋或引流瓶。患者术后均行6个周期的全身化疗,化疗方案根据原发肿瘤病理类型进行选择。
术前及最后一次热灌注治疗后两周进行KPS评分及血清肿瘤标志物(CEA、CA199、CA125)监测,全部数据使用SPSS13.O统计软件微机处理,各组间的均数差异性比较采用方差分析。
1.2.2 疗效判定标准
完全缓解(CR):治疗后腹水完全吸收,持续4周以上;部分缓解(PR):腹水减少l/2,持续4周以上;无效(NC):治疗后腹水减少不明显或腹水增加者[3]。
2 结果
本组患者腹腔热灌注化疗均进行顺利,热灌注化疗过程中患者靠近腹腔的两条进水管温度为(43±0.2)℃,一般进水管温度稳定10-15min后出水口温度恒定,一般可达41-42℃。本组23例患者中CR 21例(91.3%);PR 2例(8.7%),总有效率100%(CR+PR23例)。KPS评分上升(P<0.01),肿瘤标志物(CEA、CA125、CA199)均有不同程度的下降(P<0.01、P<0.01、P<0.05)。患者一般状况、精神状态好转,食欲改善,体重增加,贫血症状明显缓解,2例严重贫血患者未输血血色素分别由术前57g/L、53g/L上升至腹腔热灌注化疗一周后的110g/L、97g/L。
腹腔热灌注化疗期间患者生命体征无明显异常,除暂时性发热、腹胀、腹痛外无其它不适。腹腔灌注前、中、后动态复查肝肾功能未发现异常,Ⅰ-Ⅱ°骨髓抑制3例,轻度胃肠道反应1例,均经对症处理后缓解。无腹腔感染、腹痛、肠粘连及肠梗阻等并发症病例出现。3例部分缓解患者术后出现戳孔种植转移,分别在治疗后1个半月、2个月及3个月死亡,另2例分别在治疗后3个月及8个月死于恶病质及肠梗阻。
所有患者均有随访,随访时间6个月至1年3个月。3例患者仍健在,存活时间分别为3月、5月、13月。本组患者生存期1个半月-13个月,中位生存期7个月,存活最长一例为胃肠道恶性间质瘤患者,存活13个月仍健在,在服用甲磺酸依马替尼(Gleevec)继续治疗。随访期间:5例患者术后出现戳孔种植转移及恶病质,分别在治疗后1个半月及2个月、3个月、5个月、6个月死亡。8例患者死于肠梗阻、恶病质,5例患者死于恶病质。1例肝癌肝移植术后腹膜种植转移患者术后2个月AFP下降后再次升高,再次给予腹腔热灌注化疗5次,AFP下降效果不明显,术后8月死于肠梗阻。1例结肠肝曲癌腹膜种植转移患者术后3个月行剖腹探查发现肿瘤已经浸润肠系膜上血管、肝门部血管,再次给予腹腔热灌注化疗5次,术后6个月因肠梗阻行盲肠造瘘手,术后2个月死于幽门梗阻,恶病质。
3 讨论
恶性腹水是腹腔恶性肿瘤晚期的常见并发症,引起恶性腹水的原发病以卵巢癌最多,其次是消化道的胃癌、大肠癌、肝癌等。多数恶性腹水患者除了表现原发病的临床症状及体征、恶病质,腹水的迅速增长所致的腹胀、腹痛症状较为突出,利尿剂治疗效果不佳,穿刺放腹水后有迅速再增加的倾向,多次穿刺放液易于引起低蛋白血症、水电解质紊乱等严重并发症,控制腹水快速生长或消除腹水在晚期肿瘤的综合治疗中有重要意义[4,5]。
腹腔热灌注化疗是近年来一种新兴的腹腔恶性肿瘤的辅助治疗手段[6],大剂量的温热化疗液能够使腹腔的微小癌转移灶更充分地与化疗药接触,在腹腔内有较高、恒定、持久的药物浓度,灌注过程中化疗液对腹腔的游离癌细胞可起到机械清除作用,因此,腹腔热灌注化疗较单纯腹腔化疗治疗恶性腹水有明显的优势[5,7]。但目前临床应用的腹腔热灌注化疗设备制作工艺水平不高、操作不便,目前国内腹腔热灌注化疗多采用内生场加热法或加热后的温水直接灌洗法,由于机体存在很强的自身调节作用,存在控温精度不高、灌注速度不稳、腹腔内温度不能调控等缺陷。在粤港澳招标关键技术突破项目、广东省科技厅等重大科研项目基金的支持下,我们已成功开发出拥有自主知识产权和原创核心技术的BR-TRG-I型体腔热灌注化疗系统,临床应用效果很好。
多数恶性腹水患者进展为恶性肿瘤晚期时已失去了根治切除或减瘤的机会,单纯为腹腔热灌注化疗而行剖腹探查、放置腹腔引流管创伤较大,略显得不偿失。腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗可先用腹腔镜探查腹腔了解肿瘤的部位、大小、临床分期、可否手术根治切除,对不能切除的患者进行腹腔热灌注化疗,具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快、疗效肯定等优点,避免了不能手术切除的患者大切口手术带来的痛苦,有着很好的临床应用前景[5]。
为探讨法国腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗临床应用的可行性,FACCHIANO应用腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗治疗了5例胃癌姑息性切除术后恶性腹水患者,腹腔灌注和引流管放置在上腹部及下腹部象限位置,灌注药物为丝裂霉素加顺铂,治疗时间60-90min,治疗温度45℃。结果表明:5例胃癌姑息性切除术后恶性腹水患者恶性腹水消失,平均手术时间231min。作者认为腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗治疗胃癌姑息性切除术后恶性腹水安全可行,临床疗效肯定,值得临床推广应用[8]。GAROFALO对14例恶性腹水患者进行了腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗,腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗42℃,时间90min,化疗药物根据原发肿瘤的类型选择卡铂、顺铂或丝裂霉素。结果表明:14例恶性腹水患者均得到很好的控制,一例患者术后CT扫描证实少量盆腔积液。作者认为:对腹膜种植转移的晚期恶性肿瘤并大量腹水患者不能进行减瘤外科治疗时进行腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗安全有效[9]。KNUTSEN对5例经过开腹手术进行减瘤术后3-8周的患者进行了腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗,灌注管流入温度为42.1℃,流出温度为40.5℃,术后1例患者产生戳孔种植转移,一例患者死于肿瘤进展,4例患者无肿瘤进展而存活,腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗后4个月生活质量仍维持在正常水平。作者认为开腹减瘤术后进行腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗可以保证腹腔内灌注液体速度一致,维持腹腔内温度稳定[10]。
2007年12月以来,我们应用自行研制的体腔热灌注化疗系统对23例恶性腹水患者进行了持续循环腹腔热灌注化疗,结果全部患者腹水症状缓解,有效率为100%,患者一般状况、精神状态好转,食欲改善,体重增加,贫血症状明显缓解,近期临床疗效满意,表明持续循环腹腔热灌注化疗治疗恶性腹水具有很好的临床疗效。我们临床观察还表明:虽然持续循环腹腔热灌注化疗术后恶性腹水患者原发肿瘤依然存在,但恶性腹水症状明显缓解或完全消失,甚至腹腔内种植转移灶进展或加剧,但腹水症状并无复发,这一机制还有待进一步研究。本组21例患者进行了腹腔镜辅助持续循环腹腔热灌注化疗,戳孔种植转移是腹腔镜医师经常面临的问题,恶性腹水患者腹腔内游离癌细胞一般甚多,戳孔种植转移问题更为严重,本研究3例患者出现术后戳孔种植转移,患者临床治疗效果不好,预后甚差。
本试验并非随机对照研究,样本例数也较少,并不能证明腹腔热灌注化疗能延长患者的生存期。恶性腹水患者经腹腔热灌注化疗后患者生存质量显著改善,恶性腹水所引起的腹痛、腹胀消失,但患者很快死于恶病质或肠梗阻,腹腔热灌注化疗对患者长期存活的影响有待进一步研究。
总之,腹腔热灌注化疗可保证腹腔内灌注液体速度一致,维持腹腔内温度稳定,维持化疗药物与肿瘤的充分接触,不良反应少,患者可以耐受,是一种安全有效的恶性腹水治疗方法,有着很好的临床应用前景。
摘要：目的 探讨腹腔热灌注化疗治疗恶性腹水的可行性、临床初步疗效及不良反应。方法 对我院2007年12月-2012年6月收治的23例恶性腹水患者应用腹腔热灌注化疗,18例患者在腹腔镜辅助下完成,5例患者剖腹探查完成。每例患者进行腹腔热灌注化疗5次,首次治疗在手术室内全麻下监护下完成,随后两次在病房或ICU内进行,持续循环灌注生理盐水400-600mL/min,治疗温度(43±0.2)℃,灌注90min,灌注药物根据原发病的不同选择5-氟尿嘧啶加丝裂霉素或卡铂,对其治疗效果进行长期随访。结果 腹腔热灌注化疗后23例恶性腹水患者21例腹水全部消失,2例部分缓解,有效率为100%;患者KPS评分上升(P<0.01),肿瘤标志物下降(P<0.05),一般状况、精神状态好转,食欲改善,体重增加,贫血症状明显缓解;热灌注化疗期间患者均感不同程度的腹胀,但尚可忍受,4例患者I°、Ⅱ°骨髓抑制和消化道反应,自行缓解,近期临床疗效满意。随访时间6个月至1年3个月,患者生存期1个半月-13个月,中位生存期7个月,存活最长一例为胃肠道恶性间质瘤患者,存活13个月仍健在。结论 腹腔热灌注化疗可保证腹腔内灌注液体速度一致,维持腹腔内温度稳定,维持化疗药物与肿瘤的充分接触,不良反应少,患者可以耐受,是一种安全有效的恶性腹水治疗方法,有着很好的临床应用前景。
关键词：腹腔镜,腹腔热灌注,化疗,恶性肿瘤
参考文献
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循环式腹腔热灌注化疗 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料：
选择2010年9月1日至2013年9月1日在我科收治的经病理组织学、细胞学确诊晚期恶性肿瘤同时伴有恶性腹腔的122例患者，随机分为2组。体腔循环灌注热化疗组（治疗组）：入组59例，年龄43～73岁，中位平均69.2岁。腺癌42例，鳞癌6例，未分化癌8，移行细胞癌3例。腹腔灌注化疗组（对照组）：入组63例。年龄40～7岁，中位平均68.1岁。腺癌47例，鳞癌4例，未分化癌10例，移行细胞癌2例。Karnofsky评分均为70～100分。随访采用门诊或住院复查及电话进行，生存时间为确诊之日至随访日或死亡的时间，截止时间201年9月1日。
1.2 方法：
两组均先行腹腔闭试引流术。治疗组：经彩超定位行经皮微创精确置管，置管后建立畅通循环，行腹腔积液置换术。出、入口处机器电子测温，治疗时温度控制在平均43℃。体腔循环灌注热化疗灌注时间40～60 min，持续热灌注同时应用化疗药物顺铂60～80 mg/m2。体腔循环灌注热化疗后视情形放出残留置换液。对照组：酌情放出腹腔积液后行化疗药物顺铂60～80 mg/m2。治疗疗程及间隔时间同上。两组治疗后给予止吐剂及水化治疗，两组患者均按照计划完成4次治疗以上，腹腔积液完全消失或连续灌注3周时停止。详细记录用药后的反应，治疗结束后复查血常规、肝肾功能及彩超。
1.3 疗效及不良反应评价标准
1.3.1 参照WHO标准评价疗效。
完全缓解（complete response,CR）：腹腔积液完全消失，症状缓解维持至少4周。部分缓解（partial response,PR）：腹腔积液减少>1/2，症状减轻且维持4周以上；稳定（stable disease,SD）：腹腔积液减少<1/2，症状改善不明显；进展（progressive disease,PD）：腹腔积液未控制或增多，症状加重。以CR+PR计算有效率（response rate,RR），以CR+PR+SD计算疾病控制率（disease control rate,DCR），同时观察疾病同时观察疾病无进展生存期（progress free survival,PFS）、总生存期（overall survival,OS）。
1.3.2
按照美国国立癌症研究所通用毒性标准（National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria,NCI-CTC)3.0版标准评价不良反应。
1.4 统计学方法：
采用SPSS17.0版统计软件对实验数据进行统计学处理，两组间率的比较用χ2检验及校正χ2检验，生存分析用Kaplan-meier法，以α=0.05为检验水准，以P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较：
治疗组59例患者，有效率为81.3%，疾病控制率94.9%。对照组63例患者，有效率55.6%，疾病控制率77.8%，两组差异有统计学意义（χ2=9.325,P=0.002；χ2=6.101,P=0.014）。见表1。
2.2 不良反应：
主要不良反应为恶心呕吐、肝肾功能损害和骨髓抑制，腹部疼痛，以上症状轻且均能耐受，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 生存状况分析：
治疗组的中位PFS为6.6个月，中位OS为15.1个月；对照组中位PFS为5.4个月，中位OS为13.6个月。两组PFS的差异有统计学意义（P<0.001),OS的差异无统计学意义（P>0.05）（图1、2）。
3 讨论
热化疗是根据癌肿组织细胞与正常组织细胞对温度的耐受性的差异及化疗药热增敏效应杀伤肿瘤细胞的原理而进行的化疗与热疗联合的治疗方式。肿癌细胞对热耐受性低，延长加热时间可加重癌细胞的损伤和抑制增殖。化疗药物对肿瘤组织仅能渗透<3 mm、而高温可以促进这种渗透增加到5 mm[7]。因此，高热与化疗药物并用可以提高肿瘤内药物浓度，可提高对肿瘤细胞的杀伤作用，诱导细胞凋亡，提高化疗药物的敏感性、增强免疫功能及放化疗的敏感性，同时又不损伤正常细胞的一种治疗方法，二者联合应用有助于防止或推迟耐药性的产生。另有研究显示热疗能激发机体免疫，产生免疫刺激，可增强NK细胞、T淋巴细胞和巨噬细胞的活性及免疫能力并促进IL-6、IL-8、TNF等细胞因子的合成[8]。导致局部及远处病灶的消亡[9]。其最大优点是无创或微创，能有效缓解患者疼痛和症状，提高患者生活质量。
热疗取得治疗效果及保证安全的关键是腹腔内有效治疗温度的控制与维持，通常认为对肿瘤细胞发挥效应的温度为40～43℃[10,12]，有报道出如果温度<40℃，则达不到有效杀伤癌细胞，还可能促使癌细胞扩散[13,14]。当温度高于43℃时，不但对正常组织也有不可忽视的损伤[15]，且肿瘤细胞主要表现为崩解、坏死，不表现逆转耐药效应。体外循环灌注热化疗应用加热装置，灌注系统，控制系统组成，形成全封闭的实时监控和调节的循环治疗系统，实现了腔内灌注液温度的实时检测和调控。本研究严格使入体温度控制于4 2～4 3℃，出体温度控制于40～41℃，保证了灌注液在体内的有效治疗温度，能让热能及药物均匀散布于体腔及脏器间，达到有效治疗癌性积液和防治肿瘤在体腔内种植、转移的目的，且具有操作简便、穿刺危险性小、并发症少等优点，对减轻患者多次穿刺的痛苦，减少因多次穿刺而导致的感染、癌细胞种植有一定的作用。尤其适合老年和恶病质患者。刘都户等[16]研究报道体外循环灌注热化疗治疗系统联合顺铂区域性治疗应用于恶性肿瘤伴发胸腹腔积液的治疗，取得显著且较持久的疗效。李娜[17]等研究报道循环热灌注化疗治疗胃肠道肿瘤恶性腹腔积液的腹腔积液控制率为83.33%，显著高于单纯灌注化疗组；生活质量改善也显著高于单纯灌注化疗组（88.1%;53.76%）。巴明臣[18]等对进展期结直肠癌对腹腔热灌注化疗进行meta分析，共入组1501例患者，研究表明根治术后行腹腔热灌注化疗的患者比单纯手术的患者生存率明显提高。在大肠癌的治疗上研究发现腹腔恒热灌注循环化疗组30例患者总有效率（ORR）为36.7%；平均无进展期及1年生存率方面两组间存在差异，均腹腔恒温循环灌注化疗组高于腹腔灌注化疗组[19]。
在本研究中，我们采用彩超引导下精确、微创置管应用体腔循环灌注热化疗治疗59例患者，45例完全缓解，3例部分完全缓解，稳定8例，进展3例，有效率81.1%(48/59）。腹腔灌注化疗组63例患者，18例完全缓解，17例部分完全缓解，稳定14例，进展14例，有效率55.6%(35/63）。体腔循环灌注热化疗组在有效率及疾病控制率均明显高于腹腔灌注化疗组。二组患者的中位PHS分别为6.7、5.个月，有明显差异，考虑体腔循环灌注热化疗可提高恶性腹腔积液的控制效果，能显著改善晚期肿瘤患者的生活质量，为患者的进一步治疗创造了很好的条件，延长了疾病的无进展时间，这一结果与国内外相关报道一致。但本研究结果在中位总生存期上没有差异，考虑与本研究入组患者均为肿瘤晚期相关。本研究结果还显示，研究治疗过程无严重并发症和治疗相关性死亡，体腔循环灌注热化疗组不良反应无明显增加。
综上所述，体腔循环灌注热化疗系统治疗恶性腹腔积液是一种疗效可靠、操作简单、方便、安全的方法。达到有效治疗癌性积液的目的，明显提高了生活质量。
摘要：目的 观察体腔循环灌注热化疗治疗晚期肿瘤合并腹腔积液的疗效和安全性。方法 随机抽样选取122例经组织病理学或细胞学检查确诊晚期肿瘤伴恶性腹腔积液患者作为研究对象,分别接受体腔循环灌注热化疗及腹腔灌注化疗。观察两组患者的疗效、不良反应及生存时间。结果 体腔循环灌注热化疗组与腹腔灌注化疗组的腹腔积液有效率分别为81.1%、55.6%,疾病控制率分别为94.9%、77.8%。两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者中位PFS分别为6.6、5.4个月,有统计学意义(P<0.001),中位OS分别为15、13个月,无统计学意义(P>0.05);两组不良反应对照无差异(P>0.05)。结论 体腔循环灌注热化疗能明显提高晚期肿瘤恶性腹腔积液的近期控制率,疗效显著,不良反应轻。
循环式腹腔热灌注化疗 篇3
关键词：先期化疗,肿瘤细胞减灭术,热灌注化疗,晚期卵巢癌
卵巢癌是女性生殖器官常见恶性肿瘤之一,由于卵巢位于盆腔深部,发生癌变时症状隐蔽,患者被确诊时往往处于癌变晚期[1],错过治疗的最好时机, 且治疗后复发率高达50%~70%[2],5年生存率仅为30%左右,临床死亡率居妇科恶性肿瘤之首[3]。研究发现,采取先期化疗 (neoadjuvant chemotherapy, NACT)联合肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery, CDS)治疗晚期卵巢癌疗效较好[4,5],更多地挽救卵巢癌患者 的生命 , 改善预后 。 腹腔热灌 注化疗 (intraperitoneal hyperthermic chemotherapy,IHCP)是常用的可以替代常规化疗的热疗与化疗结合的辅助化疗手段,临床亦有一定的疗效。为探讨两者结合治疗的临床疗效,本院对收治的60例晚期卵巢癌患者采用两种不同治疗方案并进行疗效分析,现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取河南省郑州人民医院2009年4月 -2012年7月收治的60例晚期卵巢癌患者,年龄35~62岁, 平均(45.2±12.78)岁。临床分期为:Ⅲ期患者37例, Ⅳ患者23例(所有患者术后依据FIGO 2013卵巢癌手术 - 病理分期标准[6]分期)。将60例患者分为观察组和对照组,每组各30例。两组患者治疗前通过腹腔镜活检、细针穿刺病理证实或同时具备下列情况:1有胸、腹水,且细胞学提示为卵巢癌;2妇科检查、彩超、MRI等证实盆腔实性包块;3CA125> 500 IU/L。经临床病理确诊为晚期卵巢癌患者的病理分型为:浆液性囊腺癌32例,黏液性囊腺癌13例, 混合性上皮癌4例,透明细胞癌3例,子宫内膜样腺癌2例,未分类卵巢肿瘤(卵巢上皮性未分类肿瘤和卵巢未分类的性索 - 间质肿瘤)6例。所有患者无化疗及手术禁忌,两组在年龄、一般情况、疾病分期等一般资料上差异无统计学意义,具有可比性。
1.2治疗方法
观察组采取术前NACT+CDS+IHCP+ 术后卡铂 / 顺铂(TC/TP)方案化疗,新辅助化疗采用紫杉醇 +TC/ TP的常规静脉化疗2个疗程,3周后在无手术禁忌条件下采取CDS治疗,关腹前置体腔热灌注治疗管道组件,关腹后采用新型热灌注机及装置行IHCP(顺铂80 mg+45~48℃的生理盐水1 400 ml,地塞米松10 mg,60~90 min),隔日用同法再灌注1次后拔除体腔热灌注治疗管道组件,并在术后采取TC/TP方案化疗。对照组为常规CDS+ 术后TC/TP方案化疗。 所有治疗经患者及家属知情同意并签字。
1.3疗效评价
分别观察和记录两组患者术中、术后恢复情况、 术后化疗疗程、临床疗效、复发率及生存率等。治疗结束后依据WHO实体瘤疗效评估及国际妇科肿瘤学会卵巢癌疗效判断标准分为4项:1完全缓解 (complete response,CR):各项复查结果正常,肿瘤完全消失,且无新病灶出现,时间维持 >4周;2部分缓解(partial response,PR):肿瘤尺寸缩小 >50%, 时间维持 >4周;3稳定(stable disease,SD):肿瘤缩小或增 大 ≤25% , 且无新病 灶出现 ; 4进展 (progressive disease,PD):肿瘤的直径增大 >25%或出现新病灶,总有效率为(CR+PR)/ 例数,并对复发 (有病理诊断,出现临床症状,有肿瘤标记物升高及影像学异常为标准)及生存率进行统计学分析。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对两组数据进行分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,用t检验,计数资料用 χ2检验,P <0.05为差异有统计学意义。
2结果
对两组患者术中情况及术后化疗疗程进行比较,观察组的术中腹水量、失血量、手术时间均少于对照组,且差异有统计学意义(P <0.05);观察组术后化疗疗程较对照组明显缩短(P <0.05)。见表1。
分析比较发现观察组患者除术后化疗反应稍有增加外,术后体温稳定(术后3 d后体温正常)、盆腹腔感染(通过血常规检查、体征发现)、手术切口愈合与对照组比较,差异无统计学意义(P >0.05)。
两组患者疗效、复发率及生存率比较,观察组总的治疗有效率达83.33%,相比对照组的56.67%, 差异有统计学意义(P <0.05);1年生存率及复发率差异无统计学意义;2年生存率差异无统计学意义, 但2年复发率明显低于对照组(P <0.05)。见表2。
注:†,P <0.05
注:†,P <0.05
3讨论
近年来提倡的NACT联合CDS对卵巢癌的治疗有显著的疗效[7],可以明显提高患者的生存率。NACT指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗,属于恶性肿瘤治疗的新方法,NACT能使临床上原发病灶和转移性淋巴结缩小,使后期的手术摘瘤成功率大大增加。对于晚期卵巢癌患者CDS是目前主要的治疗手段。由于术后存在腹水增加及病灶继续扩散的可能,基于癌细胞的不耐热性,联合IHCP能对肿瘤的原发灶和转移灶产生免疫刺激作用,降低肿瘤细胞对化疗药物的多重耐药性[8],增加腹腔内化疗药物的穿透性和作用活性,使药物活性增强1 000倍[9],使治疗效果大大提高。研究发现,卵巢肿瘤行CDS联合术中IHCP可有效减少腹腔中游离肿瘤细胞,有效控制恶性腹腔积液[10],减少种植转移,本研究结果亦证实该点。
一般而言,化疗对静止期的癌细胞杀灭性较差, 但是作用范围较广,而灌注热疗对静止期的癌细胞具有较强的杀灭作用,但是作用范围较小,两者结合起来,能够优势互补,各取所长,本研究也证实该点。观察组采取术前NACT+CDS+IHCP+ 肿瘤细胞减灭术 + 术毕热灌注化疗,腹水量、失血量、手术时间均少于对照组(P <0.05),特别是观察组的术后化疗疗程明显短于对照组(P <0.05),而围术期恢复及并发症的差异无统计学意义。对两组患者的疗效、 复发率和生存率进行分析表明,观察组总有效率达83.33%,相比较对照组的56.67%,差异有统计学意义(P <0.05)。1年及2年生存率差异无统计学意义 (P >0.05),3年生存率及以后生存期需进一步跟踪随访观察,但2年复发率明显低于对照组(P <0.05), 具有临床意义。
循环式腹腔热灌注化疗 篇4
关键词：腹腔镜,腹腔热灌注,化疗,胃癌
胃癌在我国发病率甚高,癌肿浸润至浆膜腹膜种植转移及根治性切除术后易出现局部复发,预后甚差。如何提高腹腔恶性肿瘤患者的长期存活率、改善患者的生活质量是临床急待解决的课题[1]。我科自2008年1月-2012年1月采用腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗治疗进展期胃癌15例,疗效满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例患者中男8例,女7例;年龄56岁-67岁,平均62.6岁;病程20d-3月,平均1.2月;所有患者均经胃镜检查、血清肿瘤标志物检查确诊。病例入选标准:病理诊断明确;DPD酶正常;可耐受手术治疗,卡氏评分40-70分。
1.2 方法
积极进行术前准备,气管内插管麻醉,脐下0.5cm作一1cm横行切口开放法建立人气腹,气腹压力13mmHg(1mmHg=0.133KPa),经脐下戳孔插入10mm、30°腹腔镜,探查腹腔内脏器,在腹腔镜引导下于右侧和左侧锁骨中线脐上两横指平面处各作5mm的第二、第三戳孔,在左侧锁骨中线脐下两横指平面处作5mm的第四戳孔;先行腹腔镜辅助腹腔探查了解肿瘤的部位、大小、临床分期、可否手术根治切除,对不能切除的患者进行腹腔热灌注化疗,在腹腔镜引导下自第二、第三、第四戳孔放入灌注和流出导管至左上腹、右上腹、左下腹,最后将腹腔镜放至右下腹Trocar充分深入,拔出腹腔镜,Trocar引导下将灌注管放至右下腹[2]。
首次腹腔热灌注化疗在手术室内全麻下进行,将5-氟脲嘧啶1500mg/次根据患者的腹腔容积加人3500-5000mL生理盐水中,持续循环灌注450-60mL/min,温度控制在(43±0.2)℃,恒温循环灌注90min。以后腹腔热灌注化疗在ICU或病房内进行,治疗前10min肌肉注射盐酸哌替啶75mg,盐酸异丙嗪25mg,温度及循环灌注时间同前,最后一次治疗胃灌注液内加5-氟尿嘧啶1500mg及丝裂霉素10mg。患者术后均行6个周期的化疗方案FOLFOX4的全身化
术前及最后一次腹腔热灌注治疗后两周进行KPS评分及血清肿瘤标志物CEA监测,全部数据使用SPSS13.0统计软件微机处理,各组间的均数差异性比较采用方差分析。
2 结果
15例进展期胃癌患者腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗均进行顺利,平均操作时间180min,无与腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗技术相关的并发症发生。腹腔热灌注化疗期间患者生命体征无明显异常,除暂时性发热、腹胀、腹痛外无其它不适;腹腔灌注前、中、后动态复查肝肾功能未发现异常。
腹腔热灌注化疗后患者一般状况、精神状态好转,食欲改善,体重增加,贫血症状明显改善,不完全肠梗阻症状缓解,KPS评分上升(P<0.01),肿瘤标志物CEA下降(P=0.02)。无腹腔感染、腹痛、肠粘连及肠梗阻等并发症病例出现。Ⅱ度骨髓抑制3例,经对症处理后缓解。
1例严重贫血患者血色素53g/L,3例术前幽门不完全梗阻患者临床症状可正常进食,1例患者术后3周复查CT发现腹腔转移淋巴结消失,肿瘤明显缩小1/3以上,1例患者一月后复查CT发现腹腔转移淋巴结明显缩小。患者1例腹腔热灌注化疗后存活17个月,1例存活12个月,余患者存活2-6个月不等,疗效较为满意。
3讨论
胃癌在我国发病率甚高,癌肿浸润至浆膜后易于出现腹腔弥散转移,即使能手术根治切除的患者,术后也很快局部复发或腹腔弥散种植转移,患者生活质量很差,长期存活率不高[2]。如何提高腹腔恶性肿瘤患者的长期存活率、改善患者的生活质量是临床上急待解决的课题。
腹腔热灌注化疗是将化疗药物与温热灌注液混合加热到一定的温度,灌注到恶性肿瘤患者的腹腔中,既可通过灌洗除去体腔内游离的癌细胞,又可通过温热方法与化疗药物相结合杀灭腹腔内残留的癌细胞,预防手术后复发及术后种植转移,提高患者生存率,改善患者的预后,且可减轻化疗的毒副作用[2]。临床初步研究表明:腹腔热灌注化疗对预防和治疗胃癌术后种植转移具有很好的临床疗效[3,4,5]。腹腔镜腹腔探查可了解肿瘤的部位、大小、临床分期、可否手术根治切除等,具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快、疗效肯定等优点,对不能切除的患者进行腹腔热灌注化疗,避免了不能手术切除的患者大切口手术带来的痛苦。因此,腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗治疗进展期胃癌有着很好的临床应用前景。
为探讨腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗治疗进展期胃癌临床应用的可行性,法国FERRON所率领的课题组应用5头成年猪进行试验,Trocar分别放置在腹腔4个角的位置,首先进行大网膜全切除术,脐孔下方的Trocar由外科医生应用Dapdics最后放置以便操作肠袢,腹腔内灌注充满43℃热盐水,灌注时间30min。结果表明腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗进行顺利,腹腔内液体分布均匀,温度适当,无手术并发症发生,作者认为腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗对进展期胃癌进行姑息性治疗可行[3]。为探讨腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗对药物代谢动力学的影响,法国GESSON-PAUTE所率领的课题组将10头成年猪随机分为两组进行试验,实验组采用腹腔镜辅助放置灌注管进行腹腔热灌注化疗,对照组采用开腹放置引流管,灌注药物为奥沙利铂460mg/m2,灌注时间30 min,灌注温度41-43℃,腹腔引流管分别放置在上腹部外侧角及下腹部外侧角的位置,腹腔灌注液每10min取样测定灌注药物浓度。结果表明:腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗进行顺利,无手术并发症发生,腹腔热灌注结束后腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗组实验动物药物吸收为41.5%,而开腹手术组实验动物药物吸收为33.4%,差异无统计学意义(P=0.0543)。腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗组腹腔内奥沙利铂的半衰期明显快于开腹手术组(37.5 minvs59.3min,P=0.02)。腹腔药物代谢曲线率范围反应了腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗奥沙利铂穿透腹膜屏障的重要过程。本实验腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗与开腹腹腔热灌注化疗组的曲线率为16.3vs28.1(P=0.02),作者认为腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗对药物代谢动力学研究证明了腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗安全性及临床疗效的可靠性,增加了人们对腹膜药物吸收知识的了解;腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗组腹腔内奥沙利铂药物吸收明显快于开腹手术腹腔热灌注化疗组,临床疗效应该更好[4]。法国巴黎大学巴黎医院FACCHIANO应用腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗治疗了5例胃癌姑息性切除术后恶性腹水患者,腹腔灌注和引流管均放置在腹腔左上腹、右上腹、左下腹、右下腹,灌注药物为丝裂霉素加顺铂,治疗时间60-90min,治疗温度45℃。结果表明:5例胃癌姑息性切除术后恶性腹水患者恶性腹水消失,手术进行顺利,平均手术时间181min,无与腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗技术相关的并发症发生。作者认为腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗治疗胃癌姑息性切除术后恶性腹水安全可行,临床疗效肯定,值得临床推广应用[5]。
我们应用腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗对15例进展期胃癌患者进行了治疗,先行腹腔镜辅助腹腔探查了解肿瘤的部位、大小、临床分期、可否手术根治切除,对不能切除的患者进行腹腔热灌注化疗,结果表明患者一般情况好转,食欲明显改善,1例严重贫血患者血色素53g/L,3例术前幽门不完全梗阻患者临床症状可正常进食,1例患者术后3周复查CT发现腹腔转移淋巴结消失,肿瘤明显缩小1/3以上,1例患者一月后复查CT发现腹腔转移淋巴结明显缩小。
胃癌患者预后较差的主要原因是癌肿浸润至浆膜后易于出现腹腔弥散转移或术后腹腔弥散种植转移。腹腔热灌注化疗预防与治疗胃癌切除术后腹膜种植转移获得了较好的疗效,赢得了国内外学者的广泛共识[6,7,8]。我国胃癌患者一般就诊较晚,占很大比例的一部分患者确诊时已出现腹膜种植转移或合并大量腹水,剖腹探查发现失去了手术切除的机会,只能进行全身系统化疗。腹腔镜作为一种工具在我国已广泛应用。对此类患者进行腹腔镜探查,确定不能手术切除的患者行腹腔镜辅助置管腹腔热灌注化疗,这样既可充分应用腹腔区域温热化疗的优势,又避免了不必要的剖腹探查带来的创伤,对腹膜转移癌进行针对性的治疗,较全身化疗具有更好的疗效。本组患者1例腹腔热灌注化疗后存活17个月,1例存活12个月,长期疗效较为满意。因本组病例较少,多数观察时间亦较短,这种治疗方案可否作为不能根治切除的胃癌患者的标准治疗方案值得思考。
总之,腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗治疗进展期胃癌可保证腹腔内灌注液体速度一致,维持腹腔内温度稳定,维持化疗药物与肿瘤的充分接触,具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快、疗效肯定等优点,对不能手术切除的进展期胃癌不失为一种良好的治疗选择。
参考文献
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循环式腹腔热灌注化疗 篇5
关键词：卵巢癌,患者,腹腔热灌注,化疗,护理
卵巢癌是女性生殖器官常见的肿瘤之一, 发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位, 但因卵巢癌致死者, 却占各类妇科肿瘤的首位, 对妇女生命造成严重威胁[1]。卵巢癌的病因和其他肿瘤一样, 至今未详, 但据流行病学资料统计, 卵巢癌好发于卵巢功能不全的妇妇女, 如月经初潮推迟、绝经期提前、痛经、独身、不育、人工流产频繁和有家族史的人群。卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主, 并辅以放射治疗化疗或者中药等综合治疗。由于卵巢瘤很容易扩散, 手术时多数患者已不能清除病灶, 而且放疗的效果及应用也很有限, 因此全身性化疗是一项重要的辅助治疗方法, 一些晚期患者经化疗后肿块可以缩小为再次手术时创造有利条件[2]。我院2011年2月至2012年2月对82例卵巢癌患者进行腹腔热灌注化疗, 对其实施心理护理, 灌注前护理, 灌注中护理, 灌注后护理, 不良反应护理, 以及康复指导, 优质的护理加快患者康复, 达到良好治疗效果, 现将护理工作总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选取2011年2月至2012年2月我院收治的82例卵巢癌患者, 年龄23～68岁, 平均年龄44岁, 患者就诊时均进行病理学诊断, 确定全部患者为卵巢癌, 并无严重的心、肝、肾、肺等重要器官的功能障碍。82例患者按国际妇产科联盟 (FIGO) 标准进行临床分期:Ⅱc期11例, Ⅲb期29例, Ⅲc期42例。
1.2 护理方法
1.2.1 心理护理
卵巢癌是女性常见的癌症, 病死率位于妇科癌症的首位, 因此患者通常对卵巢癌有着恐惧心理, 悲观地对治疗失去希望, 对生活失去希望, 看不到康复的光明, 有时甚至自暴自弃, 不愿意治疗。护理人员对于卵巢癌患者的心理护理尤为重要, 不仅可以帮助患者培养信心, 看到康复的希望, 还可以使患者积极配合治疗, 提高了生活质量的同时也达到延长生命目的。由于卵巢癌患者经常伴有疼痛和不适, 并且长期的疾病折磨会使得患者身体很虚弱, 护理人员要设身处地为患者着想, 多理解和体谅患者的难处, 言语要温和, 悉心照顾患者生活的点点滴滴, 经常与患者沟通交流以缓解其心理压力和负担, 开导患者积极乐观面对病情, 不要消极恐惧, 使患者心情舒畅、愉悦, 进而减轻疼痛感受, 同时促进患者配合治疗工作的展开。有的患者对化疗存在担忧或者恐惧, 护理人员可以为患者讲解癌症术后行腹腔热灌注化疗作用机制, 并且列举已经治愈的卵巢癌患者的例子, 给患者增加信心, 减少患者焦虑和担忧, 减少心理压力。
1.2.2 灌注前护理
首先, 接受化疗前护理人员需要协助患者进行心电图、胸片、血常规、肝肾功能检查以及凝血检查等一系列常规检查, 以详细了解患者病情。第二, 与患者沟通, 讲解灌注的原理、方法、具体操作, 并且说明可能出现的并发症、不良反应以及注意事项, 使患者能积极配合治疗工作的展开。第三, 根据医师嘱托准备好化疗物品和药品, 药品剂量一定要准确, 仔细核查。第四, 病房、手术室常规消毒。
1.2.3 灌注中护理
患者在灌注前6h要禁水禁食, 对于插有胃管患者要保持胃肠通畅, 减轻压力, 保持尿管及腹腔引流管通畅。对于没有插尿管的患者, 灌注前叮嘱患者排尿。灌注前15min为患者肌肉注射25mg异丙嗪以及75mg哌替啶, 以减少患者灌注过程中的疼痛, 使患者安静地配合治疗。灌注过程中护理人员要密切观察灌注情况, 询问患者是否腹痛、肿胀, 叮嘱患者不要翻身或者咳嗽, 以免影响灌注的进行, 同时要注意观察灌注时流出液体的颜色[3]。
1.2.4 灌注后护理
患者灌注后2h需要每15min更换体位1次, 具体方法有侧卧、仰卧、头低脚高位、头高脚低位、半坐位, 对于不能自己更换体位的患者, 护理人员要协助其行动。若患者不能耐受更换频率时, 可以将每种体位持续时间适当缩短, 提高更换频率, 在更换体位过程中要注意防止引流管脱落。
1.2.5 不良反应护理
首先, 灌注对胃肠道刺激性较大, 灌注后容易发生消化道不良反应, 护理人员要注意观察患者是否出现恶心、呕吐, 询问其食欲是否下降以及有无腹痛、腹胀等不适。护理人员要注意观察患者进食和呕吐情况, 防止发生水电解质紊乱, 必要时给予静脉补充营养。发生呕吐的患者要及时清除口腔呕吐物, 使用漱口水漱口去除异味, 并且注意口腔卫生。叮嘱患者饮食上清淡, 食用易消化、营养丰富的食物。第二, 肾脏不良反应的护理。由于铂类药物的代谢产物由肾脏排泄, 可造成肾脏损害, 引起肾小管坏死。患者灌注后可能出现出现蛋白尿、血尿, 肾功能严重异常者可出现少尿或无尿。因此灌注期间要充分利尿, 输液量不低于2000mL, 灌注前后护理人员要密切观察患者尿量和尿液的颜色, 保持患者24h内尿量>2000mL[4]。为减少肾脏不良反应的发生, 要叮嘱患者多喝水以稀释尿液, 减少肾脏中铂类药物代谢产物的不良反应。第三, 造血功能不良反应的护理。化疗的不良后果有骨髓抑制, 具体表现为白细胞和中性细胞减少。患者用药前要进行白细胞及血小板检查, 若白细胞及血小板低下, 则要慎重使用。骨髓抑制对患者造成的危害较大, 患者需要采取保护性隔离措施, 严格无菌操作, 病室紫外线消毒一日2次, 患者一日4次使用呋喃西林漱口液漱口, 防止发生口腔炎、牙龈炎。同时观察患者是否存在出血倾向, 按照医师要求少量多次为患者输入新鲜全血和白细胞。第四, 腹腔引流管的护理。腹腔热灌注完成后, 要拔除留置的引流管, 拔管时一定要严格无菌操作, 观察引流口是否发生感染或者渗液, 引流管周围皮肤是否出现红肿、炎症、淤血、坏死, 相应地给予对症处理。
1.2.6 康复指导
放化疗过程中及放化疗后, 会出现皮肤黏膜损伤、免疫力低下, 在饮食上要清淡、营养均衡、丰富, 加快身体的康复和抵抗力的增强。注意卫生, 防止发生炎症和感染, 定时回医院复查, 防止病情改变。
2 结果
本组82例卵巢癌患者, 经过各期护理和康复指导, 有效79例, 效果不佳3例, 总有效率96.34%。
3 小结
卵巢癌是常见的妇科恶性肿瘤, 治疗方法主要是手术及放射治疗, 手术后行腹腔热灌注化疗是治疗卵巢癌的较好方法, 效果显著, 操作简便, 安全性高, 不良反应较少。我院对82例卵巢癌患者实施腹腔热灌注化疗, 对其进行心理护理, 灌注前护理, 灌注中护理, 灌注后护理, 不良反应护理, 以及康复指导。值得注意的是灌注中要保持胃肠通畅, 以减轻压力保持尿管及腹腔引流管通畅, 灌注后一定要定时更换体位, 更换过程中要注意防止引流管的脱落。不良反应中骨髓抑制的预防很重要, 用药前要进行白细胞及血小板检查, 若白细胞及血小板低下, 则要慎重使用, 对患者要采取保护性隔离措施, 限制病房人员进出, 严格无菌操作。灌注后引流管的护理要注意拔管时的无菌操作, 注意观察周围皮肤情况。优质的护理协助化疗达到良好治疗效果, 减少了不良反应的发生, 加快患者的康复, 对提高生活质量和延长生命起到重要作用。
参考文献
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循环式腹腔热灌注化疗 篇6
关键词：卵巢癌,腹腔化疗,护理
卵巢癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一, 发病率逐渐升高, 且日趋年轻化。卵巢癌病死率高, 临床上多以手术治疗为主[1], 并辅以术后化疗。由于卵巢癌不易早期诊断, 临床上卵巢癌一经确诊, 70%病人已属晚期[2], 并常出现腹腔内播散、种植, 因此腹腔内灌注给药是最直接、最理想的化疗方式, 而规范化护理在此治疗中不容忽视, 现将在我科首次行卵巢癌腹腔热灌注化疗病人的护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2012年1月—2012年12月我科收治经病理确诊为卵巢癌的病人42例, 年龄29岁~73岁, 平均54.2岁。病人均为首次在我科接受顺铂方案或含顺铂方案腹腔热灌注化疗, 每隔28d腹腔化疗1次, 一般3次~5次为1个疗程。
1.2 治疗方法
病人排空膀胱后取仰卧位, 正确进行腹腔穿刺并确认穿刺针进入腹腔, 用止血钳固定穿刺针。尽量抽空腹腔积液, 连接输液导管输注500 mL温热生理盐水, 滴速每分钟150滴以上且病人无腹痛、腹胀等不适主诉, 再输注溶解有顺铂80mg~120mg的生理盐水1 000mL, 密切观察局部腹壁有无肿胀、疼痛等, 最后予以呋塞米20 mg腹腔注入, 以帮助肾脏排毒。拔出穿刺针后嘱病人15min更换1次体位, 以使药物充分接触腹腔的各个壁面。
1.3 结果
本组42例腹腔热灌注化疗病人, 31病人顺利完成化疗的整个疗程, 平均每人化疗3.8次, 其中有15例病人出现不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐, 均经过对症治疗和精心的护理后缓解。有11例病人还在坚持腹腔热灌注化疗, 病人最少已接受1次化疗, 最多已接受3次化疗。
2 护理
2.1 腹腔热灌注化疗前护理
2.1.1 心理护理
得知病人要进行腹腔热灌注化疗后责任护士深入病房, 充分了解病人的生理和心理状态。向病人说明治疗目的和意义及用药期间可能存在的不适、注意事项, 向病人介绍现科室内接受过此治疗病人的成功案例, 鼓励其相互沟通, 以调动病人的积极因素, 使病人能够主动配合完成治疗。
2.1.2 药物指导
提前告知病人腹腔热灌注化疗可能出现的一些不良反应, 如胃肠道反应、骨髓抑制、肾毒性等, 不过让病人不要担心, 护士会采取措施尽可能减少和避免不良反应的发生。首先告知病人顺铂等药物主要由肾脏排泄, 可损害肾脏, 引起肾小管坏死、蛋白尿、血尿、肾功能异常、少尿、无尿等, 因此, 化疗时应充分补充水量, 并密切观察尿液的量、颜色等, 保持病人的24h尿量>2 000 mL[3];其次化疗前护士会做好相关准备工作, 如病人最常见的不适是食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应[4], 为减轻其反应, 采用化疗前30min将昂丹司琼8mg溶于生理盐水100mL中静脉输注, 以减轻病人胃肠道反应;化疗后如白细胞低会根据病人个体情况遵医嘱注射升白细胞药物, 必要时进行室内空气消毒, 保持空气通畅, 预防感染。
2.1.3 体位指导
告知病人术前应排空膀胱及根据医生要求摆好体位, 术后应15min更换1次体位, 以确保药物广泛均匀分布在腹腔中, 达到治疗的最好效果。根据病人情况协助病人采取左侧卧位、右侧卧位、坐位、仰卧位、俯卧位。
2.1.4 寻找社会支持
社会支持一方面对应激起有效的缓冲作用, 保护个体的身心健康;另一方面对维持病人良好的情绪体验具有重要意义。相反, 当需要社会支持时不能获得社会支持, 这本身又是一种应激, 尤其是对于那些特别需要但又没有机会获得社会支持的个体而言[5]。卵巢癌病人家属承担较大的心理压力, 加强与家属的沟通, 使其获得心理宣泄技巧, 告诉此治疗的重要性及必要性, 使其帮助自己也帮助病人增强信心, 尽可能以轻松、兴奋的心情接受治疗。
2.2 腹腔热灌注化疗中护理
2.2.1 协助医生备好所需药物及材料
严格按照医嘱完成药物的配制, 认真执行“三查七对”后配制药物, 注意现配现用, 充分溶解。腹腔注药前将所用药物稀释后将输液袋放在盛有热水的清洁容器内浸泡加温 (瓶口除外) 加热至40℃~42℃[6], 以减轻给药时腹部的不适感, 增强抗癌药物对癌细胞的敏感性, 使其通透性增加, 促使抗癌药物的渗透和吸收。
2.2.2 正确摆放体位并协助进行腹腔穿刺
注药过程中由1名医生及护士在病人旁边, 严密观察穿刺处腹壁有无肿胀、隆起, 注意监测病人的生命体征, 询问病人有无疼痛、腹胀等不适主诉, 确保药物顺利输注并准确注入腹腔内, 协助医生有序地更换灌注的药物。
2.3 腹腔热灌注化疗后护理
2.3.1 体位护理
术后1h协助病人根据病人自身情况不断变换体位, 每个体位保持10min~15min, 使药液广泛均匀与腹腔各脏器及腹膜表面接触。
2.3.2 泌尿系统护理
为了减少铂类药物对肾脏损害, 应鼓励病人多饮水, 并增加补液量, 保持每日进液量在4 000mL, 并给病人说明饮水利尿的好处。有些病人不习惯饮白开水, 可用淡茶水、淡盐水、淡糖水代替, 向病人及家属宣教化疗后应记录24h尿量, 保持病人的24h尿量>2 000 mL[3], 连续记录3d。尿量仍少者应及时向医生汇报, 应用利尿药。
2.3.3 消化系统护理
腹腔热灌注化疗后一方面是由于化疗药物直接对胃肠道黏膜的刺激所致;另一方面是由于刺激了脑催吐化学感受区所致。为减轻病人腹腔化疗后胃肠道反应, 护士应指导病人进食清淡、易消化的高蛋白、高维生素饮食, 少量多餐, 禁食刺激性食物。同时, 注意观察病人的进食量、呕吐量, 有无腹胀、腹痛, 注意预防水及电解质紊乱, 必要时告知医生采取药物治疗。
2.3.4 其他腹腔化疗并发症护理
做好消毒隔离及病人的生活护理, 如口腔护理、会阴护理等, 以预防感染的发生。根据医嘱定期复查血常规, 根据血常规情况及时处理, 定时进行室内空气消毒, 保持空气通畅, 减少探视, 预防感染。协助病人做好留置腹腔管或拔除腹腔管者做好穿刺点的护理, 保持腹腔管及穿刺点的清洁、干燥, 如避免导管扭曲、受压, 做好防导管滑脱的护理, 如穿刺点有渗血、渗液应及时更换敷料, 避免局部皮肤发生感染。
2.3.5 出院指导
大多数病人在化疗疗程结束4周后需进行新的化疗疗程, 护士应告知出院后病人根据医生医嘱定期复查血常规, 如有异常及时与医生取得联系, 以获得及时的处理方案。另外, 回家期间仍需注意清淡饮食, 适当加强营养, 注意休息并适当户外运动, 增强机体抵抗力。做好随访工作, 护士应积极与病人及其家属沟通, 安排好病人的复诊时间, 保证病人能按时进行下一疗程的化疗。对首次行腹腔热灌注化疗后出现不良反应者应多加关怀, 告知坚持此治疗的重要性, 并鼓动家属一同做好病人的身心护理, 尽可能使病人积极勇敢地接受下一次化疗。
3 讨论
卵巢癌是严重威胁妇女健康和生命的生殖系统恶性肿瘤, 而且由于其播散、转移主要位于腹腔内, 很少发生血行转移, 故全身化疗毒副反应大, 且腹腔内药物浓度低、疗效差[7]。而腹腔热灌注化疗可使腹腔内药物浓度高、维持时间长, 药物直接作用于肿瘤细胞, 对肿瘤细胞起杀伤作用, 具有良好的局部疗效及全身疗效。
而由于卵巢癌病人思想负担重、顾虑多, 容易产生消极心理, 对治疗丧失信心。因此在病人首次接受腹腔热灌注化疗前护士应积极给予详细具体的健康教育及精心周到的护理。做好病人基本护理、生活护理的同时, 还重视病人的心理护理, 积极关心和鼓励病人, 尽量满足病人的合理要求, 多与病人沟通可帮助医护人员与病人建立融洽、信任的医患及护患关系, 使病人了解治疗的作用及目的, 对治疗产生信心, 积极配合治疗, 坚持至疗程的结束, 以取得满意效果。
另外, 癌症成为威胁人类健康最严重的疾病之一, 这一疾病的确诊不仅给病人的心理带来极大的打击, 对病人家属也产生巨大影响, 而家属心理健康状况与病人的情绪及生活质量有直接的相关性。有文献报道, 社会支持与身心健康关系密切, 良好的社会支持有利于健康, 而不良社会关系则易损害身心健康[8,9]。因此卵巢癌病人首次接受腹腔热灌注化疗时, 对病人家属实施护理干预也同样具有重要意义, 对病人是否能顺利接受完化疗疗程至关重要。
参考文献
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[3]李金凤.腹腔热灌注化疗治疗卵巢癌的临床护理[J].中国实用医药, 2012, 7 (15) :224.
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[5]谢利·泰勒 (美) .健康心理学[M]//朱熊兆, 姚树桥, 王湘, 译.北京:人民卫生出版社, 2006:218.
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循环式腹腔热灌注化疗 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料及IHPC应用指征
选择2008年10月至2009年8月期间收治的21例卵巢癌患者,年龄39~54岁(中位数45岁)。根据WHO 1973组织学分类标准,浆液性癌9例,子宫内膜样癌5例,未分化癌7例。根据FIGO 2000年手术-病理分期标准,将21例患者进行分期,Ⅰ期2例,Ⅱ期2例,Ⅲ期17例。其中ⅠA期1例患者在腹腔镜手术时,切除卵巢囊肿时囊肿破裂,囊内黄绿色液体入腹腔,囊内有乳头状突起多个,术中冰冻病理检查结果提示囊内乳头状突起为中分化子宫内膜样乳头状囊腺癌,脉管内有癌栓;ⅠC期患者1例,于IHPC前10个月行卵巢癌减灭术,全身静脉化疗后2个月复发,再次行卵巢癌减灭术。21例均在全身麻醉下开腹行卵巢癌减灭术。IHPC在卵巢癌患者中应用指征[9]:(1)根据腹部B超及腹部CT检查,排出有腹腔外转移者,仅限于腹腔内转移或腹腔内复发的卵巢癌,以保证热灌注的远期疗效。(2)腹腔冲洗可检查出游离癌细胞。(3)卵巢癌早期,但手术中疑似癌细胞溢入腹腔内。(4)卵巢癌与邻近器官或组织粘连。(5)腹腔或盆腔内有腹水的卵巢癌。
1.2 IHPC设备及耗材
IHPC设备:动力泵采用体外循环机滚压式单泵头,变温机采用体外循环应用的变温水箱的升温部分(温控可调高至45℃)。一次性耗材:变温器应用膜肺的变温部分,储液器使用膜肺的储血器,灌注管和引流管是自行研制的PVC多孔管。
1.3 标本采集和IHPC方法
(1)IHPC前收集标本:打开腹腔后即收集腹水;腹腔手术结束后用0.9%氯化钠液500 ml冲洗腹腔并收集腔内液体,检测腹水中游离癌细胞。(2)置管:腹腔内手术结束后,在切口处放置两根灌注管,放置方向为:腹腔上部即脐左侧下腹壁下和脐右上侧肠管间各一根,并在顶端绑一根温度探头;腹腔底部置两根引流管,在其中的一根引流管的侧孔边上绑一根温度探头。引流管放置方向和灌注管方向要相反,避免热水一入腹腔,没有在腹腔内充分流动就被引流出腹腔外。逐层缝合腹壁固定四根管道及两根温度探头,见图1。(3)热灌注化疗:热灌注化疗的灌注液为0.9%氯化钠液,以3500 ml的0.9%氯化钠液预充环路,并预热循环至38~39℃后,与腹腔插管连接后,通过动力泵及变温器变温后灌入腹腔(变温器循环加热使变温器内的0.9%氯化钠液变温至指定温度),灌入腹腔量约为2000~3000 ml,再通过重力引流将腹腔内的灌注液引入储液器中,如此循环反复灌注。灌注流量为2000~2800 ml/min,引流量与灌注量相同。入腹腔水温40℃时,向储液器中加入50mg/m2顺铂(铂制剂在42℃时才能达到最高效价),入腹水温控制在43℃以下。热循环灌注60分钟后,再在储液器中加入25mg/m2顺铂,再热循环30分钟后放出全部灌注液。注意:热灌注时要及时给患者补液。(4)冲洗:常温6000 ml 0.9%氯化钠液分两次冲洗腹腔,再排空腹腔内冲洗液,收集冲洗液,送检找癌细胞。(5)拔管和关腹:拔出两根灌注管、两根引流管及两根温度探头,探查腹腔无异常后再仔细关闭腹腔。
1.4 观察指标
观察记录腹腔热灌注化疗过程中患者的心率、血压、鼻温的变化、进出腹腔的水温。
1.5 统计学处理
所有数据均以均数±标准差表示,两组比较采用t检验。利用SPSS 13.0进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。
I1和I2是灌注管、01和,02是引流管,S1、S2、S3、S4点是各管出腹腔的位置,D1、D2是灌注管在腹腔的位置和方向,D3、D4是引流管在腹腔的位置和方向,M是腹部切口缝线
2 结果
21例患者均在手术中成功接受了IHPC。17例IHPC前腹水肿瘤脱落细胞检查阳性者,IHPC后未见肿瘤细胞。术后排气时间为36~60小时。
2.1 IHPC并发症及顺铂毒副反应
21例患者均未发生与IHPC有关的并发症。15例有轻微的毒副反应,包括轻微的恶心、呕吐,持续时间短。6例未见明显的毒副反应。
2.2 血压、心率及鼻温的变化
IHPC前后血压无明显变化(P>0.05);心率及鼻温IHPC后明显增高,心率平均增高8/min左右,鼻温增高1.5℃左右,IHPC前后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。2小时后入监护室,患者血压、心率及鼻温基本恢复至IHPC前水平。见表1。
2.3 出入腹腔水温比较及与变温水箱中水温比较
入腹腔水温(42.30±0.25℃)与出腹腔水温(41.91±0.24℃)、入腹腔水温(42.30±0.25℃)与水箱水温(44.08±0.22℃)及出腹腔水温(41.91±0.24℃)与水箱水温(44.08±0.22℃)间比较无明显变化,差异均无统计学意义(P>0.05)。
(1)与IHPC前比较,P<0.05
3 讨论
卵巢癌术后最常见的转移部位为盆腹腔,常伴癌性腹水的形成,主要通过种植或直接蔓延转移,较少侵入深层组织,即使晚期患者转移灶也常局限于腹腔内。由于这一生物学特性,腹腔化疗(intraperitoneal chemotherapy,IPC)成为卵巢癌治疗的重要途径之一。
1988年Fujimo等[10]在IPC的基础上,首次利用IHPC技术治疗胃癌,为卵巢癌的治疗提供了新的思路。全身化疗时腹膜对抗癌药物有弥散屏障作用,很难达到腹腔内有效浓度,故传统化疗方法效果欠佳。IPC解决了全身化疗时腹腔局部化疗药物浓度不够的问题,可在腹腔内维持较高、恒定、均匀、持久的药物浓度,能有效杀灭卵巢癌术后腹腔残留的游离癌细胞,避免种植转移,减少直接蔓延。IHPC增加抗癌药物效价,如铂制剂只有在42℃时才能达到最高效价[11],但同时并不增加化疗药物的毒副反应。其原因可能是抗癌药物经毛细血管和淋巴管吸收入门静脉流入肝脏,使药物在肝脏的分布较体静脉更为均匀,对肝转移有积极的预防和治疗作用;同时肝脏的解毒作用减少了体循环的药物浓度,故大幅度降低患者化疗的毒副反应,改善患者生活质量[12]。本研究中仅15例有轻微的毒副反应,且持续时间短。
IHPC在国外已被大量应用,但国内目前缺少正规、有效、安全的灌注设备[13],有的采用开放式热灌注方法[6];还有的医院用滴管30分钟滴入腹腔,水温42~46℃[14],所以,灌注温度及热灌注质量很难保证。研究表明,正常组织细胞能持续耐受44~45℃达1小时,而恶性肿瘤细胞仅能持续耐受42~43℃1小时,45℃和43℃持续1小时被称为正常组织细胞和恶性肿瘤细胞不可逆损害的临界温度[15]。2006年米兰国际肿瘤会议在关于腹膜恶性肿瘤的治疗规范达成一致意见,顺铂是区域疗法中临床常用的单一用药;等渗的盐溶液和葡萄糖溶液被认为是IHPC合理的灌注液类型;最佳的腹腔热灌注温度范围是41~43℃。本研究将心脏手术中体外循环所用的动力泵、变温水箱、变温器、体外循环管路、储血器、配套管等加以改进应用到IHPC中。结果显示,这些新型热灌注机及装置用于IHPC,变温效果良好。热灌注时在及时补液的前提下,患者血压无明显变化;水箱水温与入腹腔水温及出腹腔水温无明显差异,这与变温器的变温质量及灌注流量高有关。本研究结果显示:IHPC后心率加快8次/min左右;鼻温升高1.5℃左右,2小时后入监护室患者血压、心率及鼻温恢复至IHPC前状态。患者无明显与腹腔热灌注有关的并发症。本研究设备与国内现有的热灌注设备比较,我们认为有以下优点:(1)动力泵及灌注管提供的灌注流量范围大,0~7999 ml/min,可满足不同体重患者的需要。我们多年的体外循环灌注经验总结,要想使出腹腔水温保持在42~42.5℃,入腹腔水温不超过43℃,灌注流量必须在2000 ml/min以上。而目前国内现有和在研设备的灌注流量最大仅为600 ml/min[3~6],无法达到上述要求。(2)双灌注管灌注,此管侧孔多,能保证大面积喷洒灌注,适当晃动腹部时肠管可在水中摆动,使整个腹腔水温趋于均衡。(3)双引流管引流,此管管径粗、侧孔小而多,靠重力即可充分引流。重力引流可避免因动力引流不当造成肠管被负压吸引导致损伤,亦不至于因肠管堵塞引流管侧孔而影响引流效果。(4)采用腹腔封闭灌注,保温效果好。(5)双重连续检测入出腹腔温度,可确保灌注的安全和效果。但IHPC仅用在手术中,其疗效、副反应等还有待于进一步探讨。