相关性肺炎（共12篇）
相关性肺炎 篇1
卒中相关性肺炎 (SAP) 是我们在临床工作中较为常见的一种疾病, 主要是指在急性卒中患者, 出现一些肺炎的相关症状, 如发热、咳嗽、咳痰等, 然后根据相应的诊断标准被确诊的肺炎[1]。在脑卒中患者, 一旦发生SAP, 则其预后往往较差, 严重者可导致患者死亡。SAP不仅严重影响患者预后, 而且延长住院时间, 增加医疗费用, 使病死率增高。2012年6月-2013年10月收治脑卒中患者203例, 34例发生SAP, 针对SAP患者, 给予综合治疗及强化基础护理, 采取有效的护理措施, 大大改善了患者的临床症状, 降低了死亡率。现报告如下。
资料与方法
全部病例均经头颅CT或MRI明确诊断的卒中患者, 均符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]。34例患者中, 男21例, 女13例, 年龄53~79岁, 平均66岁。出血性卒中15例, 缺血性卒中19例。其中卒中后24~72 h发生SAP 18例, 72 h~1周发生SAP 8例, 1~2周发生SAP 6例, ≥3周发生SAP 2例。全部病例均于晨起漱口后咳吐深部痰或经支气管镜取痰送检培养, 以确定致病菌并寻找敏感抗菌药物。
治疗方法:SAP患者均给予卒中的规范化治疗。吸氧、抗感染、营养支持等治疗, 必要时气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。对感染较重者抗生素首选头孢他啶与喹诺酮类联用, 其后根据痰培养药敏结果调整抗生素, 疗程至少7~10 d, 必要时可适当延长。同时采取有效的护理措施, 积极治疗和护理原发病, 加强患者的营养, 提高机体免疫力。
结果
34例SAP均经药敏试验选择敏感抗生素, 同时给予综合治疗及强化基础护理, 康复25例 (61%) , 死亡6例 (17%) , 3例因病情加重而放弃治疗。
护理
心理护理:SAP患者, 由于肢体有不同程度的瘫痪、失语、言语不清、表达能力差、生活不能自理等, 易产生恐惧、自卑、紧张的心理, 对各项治疗有顾虑, 感到康复无望, 因此, 护士在做各项治疗护理时应和家属安慰、关心患者, 耐心开导和启发, 使患者树立战胜疾病的信心, 消除不良的心理因素, 积极配合治疗, 促进早日康复。
口腔护理:患者由于高热, 吞咽困难, 食物残渣易存留在口腔, 发酵, 滋生细菌。清醒患者, 每次餐后生理盐水漱口。昏迷、生活不能自理的患者, 餐后生理盐水棉球擦洗口腔, 3次/d。或1%~2%碳酸氢钠液擦洗, 擦洗口腔要由外至内, 擦洗动作轻柔[3]。口唇起泡干裂者涂红霉素软膏。
呼吸道护理:及时清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅是控制肺部感染的关键。患者取侧卧位, 抬高头部, 保持呼吸道通畅, 利于口腔分泌物流出。严密观察患者有无呼吸困难, 发现气管内分泌物增多或黏稠, 要及时吸痰, 并注意湿化气道。清醒患者, 鼓励其尽量将痰咳出。不能有效排痰者, 给予翻身、拍背、叩击协助排痰。痰液黏稠难排出者, 应及时吸痰, 吸痰时动作轻柔, 以免损伤呼吸道黏膜。吸痰时间不易过长, 每次<15 s, 连续不超过2次。痰液黏稠不易咳出者, 可给予α-糜蛋白酶+生理盐水5 m L, 雾化吸入, 2次/d。
一般护理:病室环境宜安静、整洁、舒适, 阳光充足, 定时开窗, 通风换气, 保持室内空气清新, 湿润, 室温20~22℃, 湿度50%~60%。避免人员过多走动, 限制探视。每日用含氯消毒液拖地, 擦拭物体表面、墙壁。紫外线消毒[4], 1次/d, 并作空气细菌学检测, 1次/月。
饮食护理:SAP患者常发生吞咽困难, 进食前必须进行吞咽评价。进食时最佳体位为坐位或半坐位, 头稍前倾或将头转向瘫痪侧, 使健侧咽部扩大以利食物进入。先喂温开水, 看有无呛咳, 确认患者有吞咽能力后, 选择易被患者接受的食物, 一般先从糊状食物开始, 然后逐渐向固体食物过渡, 如一开始喂患者粥或鸡蛋羹, 然后待患者逐渐适应后, 开始喂稀饭等。喂食时, 应该从小量开始, 然后慢慢的增加喂食量。并且在喂食时, 应该从患者的健侧喂, 一口食物分多次喂给患者, 让他多次吞咽, 并且每次吞咽后都需要清喉, 一般给患者喂食一口固体食物后, 就应该喂一口液体。如果患者口中有食物, 应该禁止患者说话, 一旦患者发生咳嗽, 应该立即停止喂食, 待患者咳嗽停止后再行喂食, 防止发生窒息。在喂食的过程中, 不可以让患者自己使用吸管进食, 在喂食完毕后, 应该让患者坐30 min, 然后再让患者躺下休息, 防止食物反流引起误吸[5]。意识障碍、严重吞咽障碍者必须先禁食, 采用静脉营养, 补足液体, 然后采用鼻饲。每天量不超过200 m L, 温度36~39℃。临床上应尽量缩短鼻饲时间, 且鼻饲后要尽量抬高床头30°~40°2 h, 同时还要避免过量喂食。
预防褥疮、预防下肢静脉血栓形成:SAP患者由于卧床时间长, 机体消耗大, 受压部位易发生褥疮。再加上肢体不同程度的瘫痪, 易形成静脉血栓。预防措施: (1) 翻身与按摩。每12小时1次, 交替进行, 每次翻身时查看皮肤的受压情况, 如有压红, 及时给予50%红花酒精局部按摩, 增加翻身次数, 减少局部受压时间。加用气垫床, 保证柔软, 保持床单清洁, 及时清除床单的异物、碎屑。 (2) 保持皮肤清洁。SAP患者由于神经功能障碍, 常伴有生活不能自理, 大小便失禁, 应及时为患者冲洗会阴, 保持患者皮肤, 衣物清洁、干燥, 床铺整洁、无皱。 (3) 肢体功能锻炼。SAP患者瘫痪肢体血管运动功能丧失, 使皮肤组织压力的耐受力下降, 极易发生褥疮, 此时, 功能锻炼对促使血管功能恢复、预防褥疮有重要意义。对SAP患者翻身时, 将患肢置于功能位, 并予按摩及被动运动, 如各关节的内收、外旋、屈曲、伸展等, 防止关节僵硬和肌肉挛缩, 防止静脉血栓形成。侧卧时将软枕置于背部、膝、踝部等处, 以维持体位, 并缓解局部压力。海绵块体积小、弹性好, 可置于枕部、足跟及两腿之间等部位, 防止压疮。
预防泌尿系感染:SAP患者由于瘫痪, 需留置导尿管。保持尿管引流通畅, 勿扭曲挤压, 络合碘棉球涂擦尿管及尿道口, 2次/d。生理盐水250 m L+庆大霉素膀胱冲洗, 1次/d。留置尿管的患者以3 d更换一次尿袋为宜[6]。集尿袋悬挂的位置应低于患者的耻骨联合, 以防逆行感染。
SAP是脑卒中最常见也是病死率较高的并发症, 严重威胁着患者的生命和康复, 给家庭和社会带来了巨大的压力和经济负担。对于SAP患者在选用敏感抗生素治疗的同时, 给予综合治疗及强化基础护理, 可有效降低和控制肺部感染, 减少脑卒中患者的病死率[7]。
参考文献
[1]孙理信.卒中相关性肺炎87例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 14 (21) :57.
[2]中华神经科学会.脑血管疾病分类及治疗诊断[J].中华神经外科杂志, 1997, 13 (1) :2.
[3]张爱莲.脑卒中患者肺部感染的预防性护理[J].护士进修杂志, 2009, 24 (23) :2202.
[4]盛茜, 刘汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理[J].护士进修杂志, 2009, 24 (11) :1041.
[5]刘海兰, 杨和平, 包艳, 等.三步评定法配合康复护理干预对脑卒中吞咽障碍患者的影响[J].护理研究, 2010, 24 (9) :2385.
[6]朱晓丽, 汤宏芝, 吕建萍.腹部外科患者保留导尿更换集尿袋时间的探讨[J].临床会理杂志, 2009, 8 (3) :38.
[7]葛桂珍.脑卒中患者并发肺部感染危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 14 (4) :57.
相关性肺炎 篇2
总结、分析与持续改进
一、7-12月份呼吸机相关性肺炎监测的总结
7-12月份ICU共收住205病人，病人总住院1270天，其中使用呼吸机658天，发生呼吸机相关性肺炎（VAP）9例，千导管VAP发生率为13.68‰，9例VAP患者中车祸致重度颅脑损伤6人（3例行开颅手术），脑出血2例（均为保守治疗），慢阻肺1例；VAP发生时距人工气道建立时间小于3天的2例，5-10天的5例，大于10天2例；9例VAP患者中仅有1例好转，4例死亡，2例放弃治疗自动出院，死亡率44%。总体7-12月份的VAP的发生率较1-6月份有所上升（1-6月份收住215位病人，使用呼吸机天数551天，发生VAP5例，千导管VAP发生率为9.07‰）。VAP的发生时间主要集中在人工气道建立后5-10天（56%）。
二、VAP发生率上升的原因分析与思考
7-12月份总病人数虽较1-6月份减少，但病人总住院天数及呼吸机使用天数均较1-6月份有所增加（分别为1270:1063天及658:551天），平均住ICU天数及呼吸机使用率均较前明显增加（分别为6.20天：4.94天和64.07%：51.83%），而同期有经验的医护人员没有得到相应的增加。
严重颅脑病变、长期昏迷的患者是VAP的高发人群，占VAP总数的88.89%。部分护理人员对VAP的认识不足，床头抬高不达标、呼吸机管路积水现象较普遍，气管导管气囊压力过低、气道分泌物清除不及时现象亦时有发生。
部分呼吸机湿化器故障解决不及时（主要是2台“840”呼吸机）。
三、持续改进
1、加强医护人员的培训，特别是对新进人员的培训，增强医护人员对VAP的认识。
2、建立定期和突击检查相结合的巡查方式，严格做到床头抬高30-45度、呼吸机管路无积水、及时吸痰引流、保持气囊压力充足；勤翻身、拍背。必要时建立经济上的奖惩措施。
3、对存在故障的设备及时请相关职能科室维修、更换。
4、严格执行手卫生制度，严格遵守无菌操作规程，严格落实各项消毒隔离措施。
5、每日监测人工气道患者的体温、肺部体征、血气分析、血常规、C反应蛋白及呼吸机参数的变化，定期监测前降钙素、痰菌、肺部影像学情况；每日评估使用呼吸机的必要性。
呼吸机相关性肺炎的护理研究 篇3
【关键词】呼吸机相关性肺炎；集束化护理；护理效果
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0323-01
呼吸机相关性肺炎是呼吸机机械通气患者一种常见的并发症，是指有肺部感染或无肺部感染者，在机械通气治疗48h后出现新的肺部感染[1]。在机械通气治疗中，呼吸机相关性肺炎的发生率约为10%～20%，而一旦并发该病，则会进一步提高患者的死亡率[2]。因此，在进行机械通气治疗时，积极采取有效的护理措施至关重要。本文就我院收治的90例呼吸机相关性肺炎患者的临床资料进行分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
择取2012年12月～2013年12月我院行机械通气的90例呼吸机相关性肺炎患者，将其随机分为对照组和观察组分别45例。其中对照组男29例，女16例，年龄24～73岁，平均年龄（48.7±3.5）岁；观察组男30例，女15例，年龄23～71岁，平均年龄（48.4±3.3）岁。两组基本数据差异性均无统计学意义（P>0.05），可对比。
1.2护理方法
给予对照组常规护理，主要内容包括：严格遵循无菌操作，把握吸痰时机并能正确进行吸痰；协助患者取半坐位体位，床头适当抬高30o～40o，以防误吸和细菌移植。在参照组基础上，给予观察组集束化护理，护理前，科室应先组织相关护理人员进行集束化护理相关知识的学习，深刻认识并掌握护理理念后再实施护理。主要内容有：①口腔护理。机械通气时，护理人员应协助患者定时排痰、叩背、翻身，并加强患者人工气道的温化与湿化，以减少气道黏膜损伤，降低并发症的发生。②分泌物护理：患者上呼吸道的粘稠状分泌物集中于导管上部，随着患者的呼吸而使分泌物进入下呼吸道，造成感染。所以护理人员应及时清理分泌物，如吸痰、排痰等，并对气管导管彻底消毒，以减少感染。③体位护理。因取仰卧位易造成患者反流误吸，促使胃肠道内细菌逆行，因而提高呼吸机相关性肺炎的发生率。因此，应协助患者取半卧位，防止咽喉部及上呼吸道分泌物流入下呼吸道，减少感染。④营养护理。加强营养补给，促使患者机体免疫力的提高，进而有效减少呼吸道感染。给予患者静脉高营养或全胃肠内营养，以有效减少细菌移植、维持肠道菌群平衡，减少感染。⑤根据循证医学，给予患者人文关怀，并进行个体化健康教育和心理疏导，鼓励患者树立治愈的信心。
1.3观察指标
观察并分析两组患者的机械通气时间、护理满意度及预后效果。其中护理满意度用本院自制的问卷调查表进行评估，分为满意，较满意，不满意3个等级，满意度为满意率与较满意率之和。
1.4预后效果评价标准[3]
①治愈：成功脱机，发热、肺部感染等症状完全消失，痰培养及血培养无致病菌；②有效：发热等症状基本消失，胸片检查明显好转，痰培养及血培养有少量致病菌；③无效：临床症状未见改善，需应用呼吸机辅助治疗。④死亡。总有效率=治愈率+有效率。
1.5统计学方法
应用SPSS17.0统计学软件分析数据，计量资料用t检验，计数资料X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义[4]。
2.结果
2.12组患者机械通气时间比较
对照组患者的机械通气时间为（4.9±1.2）d，观察组患者的机械通气时间为（8.9±1.6）d，观察组的机械通气时间明显较对照组短，差异性有统计学意义（P<0.05）。
2.22组患者护理满意度比较
对照组患者中，护理满意19例，较满意16例，不满意10例，满意度为77.78%；观察组患者中，护理满意35例，较满意8例，不满意2例，满意度为95.56%；观察组的护理满意度显著高于对照组，差异有统计意义（P<0.05）。
2.32組患者预后情况比较
对照组的预后效果显著较观察组差，差异性有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
3.讨论
呼吸机相关性肺炎病情较为严重，死亡率较高，采取有效的护理措施能有效降低死亡率，改善患者预后。集束化护理是一组护理干预措施，其集合了一系列存在循证基础的治疗及护理措施，以有效处理某种临床难治的疾病[5]。本研究结果显示，观察组的机械通气时间明显较对照组短（P<0.05）；且观察组的护理满意度（95.56%）和总有效率（88.89%）均显著优于对照组（77.78%，62.22%），差异性均有统计学意义（P<0.05）。可见，集束化护理在呼吸机相关性肺炎中，可有效缩短患者的机械通气时间，提高护理满意度，改善预后，值得推广。
参考文献
[1]刘学收.呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理[J].中国当代医药.2011，18（9）：112-113.
[2]孙彩霞.ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志.2013，23（5）：1007-1009.
[3]刘东岩，孙铁英.集束化护理措施在呼吸机相关性肺炎患者中应用效果[J].中国医药导报.2013，10（3）147-149.
[4]殷梅平.22例呼吸机相关性肺炎病人的护理干预和体会[J].全科护理.2011，9（8）：1995-1996.
卒中相关性肺炎诊治进展 篇4
1 卒中相关性肺炎的危险因素
1.1 高龄
年龄65岁以上患者SAP的发生率增高, 年龄每增大1岁, SAP发生率增高2%[4]。随着年龄增长, 呼吸道的机械屏障作用减弱, 清除分泌物的能力下降, 支气管弹性减退, 黏膜纤毛摆动能力减弱, 咳嗽反射下降, 同时老年患者的免疫功能下降, 导致侵入体内的病原微生物不易被清除。
1.2 吞咽困难
卒中可导致大脑、小脑和脑干功能缺损, 均可影响吞咽功能, 引起误吸, 增加肺炎发生率。合并吞咽困难的卒中患者, 肺炎发生率明显高于无吞咽困难者[5]。吞咽困难除造成误吸外, 还会影响营养和水分的摄入, 增加肺炎发生几率。
1.3 神经功能缺损
卒中相关性肺炎患者美国国立卫生院神经功能缺损评分 (NIHSS) 高于未发生卒中相关性肺炎患者, 且NIHSS评分越高, 肺炎的发生率越高, 病死率也越高[6]。左侧前循环卒中、超过大脑中动脉供血区1/3面积的卒中[7]、脑干卒中[8]、意识水平改变[9]也证明与卒中相关性肺炎的发生有关。
1.4 其他危险因素
2型糖尿病、心衰、慢性阻塞性肺病、吸烟、既往肺炎病史和低蛋白血症, 也与卒中相关性肺炎的发生有关[10,11,12,13,14]。
2 发病机制
Meisel在2004提出卒中诱导的免疫抑制综合征[15] (SIDS) , 目前认为是卒中患者易出现感染的重要机制[16]。卒中后中枢神经系统主要通过下丘脑-垂体-肾上腺轴 (HPA轴) 和自主神经系统两种途径作用于免疫系统, 引起HPA轴及交感神经系统过度兴奋, 致免疫细胞数量减少、功能下降和细胞因子水平改变, 导致SIDS发生。卒中后细胞分泌的白细胞介素 (IL) -113, 肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 和IL-6, 能够刺激后下丘脑释放[17] (CRF) , 诱导腺垂体释放促肾上腺皮质激素, 后者作用于肾上腺的相应受体, 引起下丘脑-垂体-肾上腺轴终产物糖皮质激素的产生。糖皮质激素有如下作用:1抑制炎性介质产生, 包括Ⅱ, 113、IL-11、IL-12、IFN-γ、TNF-α、趋化因子IL-8、前列腺素或一氧化氮等;2促进抗炎介质, 如IL-4、IL-10和转化生长因子-13释放;3具有强烈的抗增殖特性, 可促使免疫细胞凋亡。卒中可激活交感神经信号通路, 导致儿茶酚胺释放增加。持续的儿茶酚胺增高则减少循环淋巴细胞数量, 选择性抑制Th1细胞释放IFN-7和IL-2, 抑制抗原递呈细胞诱导T h 1细胞反应的能力。儿茶酚胺也抑制NK细胞活性。Offner等[18]研究发现, 卒中后早期 (6 h~22 h) 小鼠脾脏及血中CD4+、CD25+调节T细胞、巨噬细胞明显升高。卒中后96 h, 脾脏及胸腺发生萎缩。脾脏细胞数量减少约90%, 血液和脾脏内B细胞比值减少至30% (正常B细胞比值约远60%) 。T细胞和自然杀伤细胞 (NK细胞) 等免疫细胞数量减少, 肿瘤坏死因子和IFN-γ等细胞因子水平降低。Walter等[19]临床研究发现, 机体免疫抑制程度与脑梗死面积相关, 梗死面积愈大, 血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平愈高, 中性粒细胞计数愈高, 血中T淋巴细胞计数愈低。Prass等[20]研究发现, 大脑中动脉栓塞导致的脑梗死老鼠给予普萘诺尔治疗后, 死亡率下降。脑室旁核团与孤束核、蓝斑核相联系。副交感神经系统激活后可分泌乙酰胆碱, 抑制外周血细胞因子释放。Bernik等[21]动物实验发现, 直接刺激迷走神经可抑制TNF-α合成。
误吸, 也是卒中相关性肺炎的一个发病机制。许多卒中患者存在吞咽功能障碍, 导致误吸。在卒中后存在误吸的患者中, 可以发现血浆P物质浓度降低[22], 使用血管紧张素转换酶抑制剂后, 血浆P物质浓度科上升[23], 误吸也减少。
3 卒中相关性肺炎的防治
3.1 预防
积极处理原发疾病;加强护理, 防止交叉感染;缩短机械通气时间, 尽早拔管;减少H2受体阻滞剂或质子泵抑制使用;加强卒中后吞咽功能评估, 对有误吸风险者, 积极予以吞咽肌功能训练, 并给予鼻饲饮食, 鼻饲饮食可在一定程度上增加肺部感染的概率[24]。选择性消化道净化治疗还存在争议[25], van de Beek等[26]2009年的荟萃分析发现, 预防使用抗生素不能降低患者的死亡率, 故目前不推荐预防性使用抗生素。
3.2 治疗
抗菌药物延迟治疗 (符合诊断标准但≥24h才给予抗菌药物治疗) 是病死率增加的独立危险因素[27]。故对怀疑卒中相关性肺炎者, 应尽早根据经验给予抗生素治疗。经验性抗菌药物选择主要根据患者感染出现时间型 (早发型或晚发型) 、多重耐药菌危险因素、所在区域病原体监测结果和患者自身状况选择。经验性抗菌药物治疗48 h~72 h病情改善患者, 根据培养结果予以降阶梯治疗;治疗5 d~7 d须再次评估, 根据病情调整或停用抗菌药物。治疗48 h~72 h病情无改善患者, 根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗[28]。抗生素选择通常为单药治疗, 但病原菌疑为多重耐药的假单胞菌、不动杆菌和G-肠杆菌时, 应考虑联合用药[29]。莫西沙星[30]和米诺四环素[31]已经证实了在老鼠的局部脑缺血的动物实验中有一定的神经保护效果。但目前各国指南均不推荐预防使用抗生素[32,33]。
3.3 免疫调节治疗
卒中诱导的免疫抑制综合征会导致感染率增高, 并对预后有不良影响。理论上, 逆转免疫抑制的免疫调节治疗应可直接降低感染率和改善预后。但卒中后血脑屏障破坏, 导致脑组织暴露于免疫系统, 卒中诱导的免疫抑制对保护脑组织可能有好处。卒中患者常合并高血压, 在降压的同时, 使用血管紧张素转化酶抑制剂或者普萘诺尔, 可减轻卒中后的误吸和免疫抑制, 达到减轻卒中相关性肺炎的目的, 但目前各指南相关推荐。
4 结语
卒中相关性肺炎是卒中最常见的并发症之一, 也是卒中患者死亡及预后不佳的主要原因。卒中诱导的免疫抑制和误吸, 是卒中相关性肺炎发生的重要机制。加强对其机制研究, 在临床试验时给予重视, 探寻降低卒中相关性肺炎的新的方法, 提高治疗效果。
相关性肺炎 篇5
案例提供：院感科
一、案例背景
1.发现问题
当患者出现严重呼吸衰竭时，呼吸机是维持患者生命的重要医疗器械。但是上呼吸机之后患者往往会出现多种并发症，其中以肺部感染最为常见。特别对于重症监护室（ICU）的患者，病情较危重、抵抗力低下、住院时间长、侵入性操作较多，很容易会造成院内感染，从而给治疗带来了极大的困难，增加了患者的死亡率。
2014年第1季度ICU医院感染目标性监测结果表明，ICU中呼吸机相关性肺部感染率高达84.7‰，呼吸机相关的医院感染问题较严重。经ICU院感质控小组和院感办讨论决定:在ICU监管落实好VAP预防控制措施，以降低感染率。
2.科室院感质控小组
组长：
组员：
3.VAP诊断标准
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据。
4.应用PDCA等质量管理工具降低重症监护室VAP发病率
2014年3月20日至6月21日之间应用PDCA循环管理法于VAP预防和控制的工作中，从第二季度ICU医院感染目标性监测结果来看，取得了较好的效果。现将其介绍如下。
二、PDCA具体工作方法示例
1.计划阶段（Plan）
1.1 现状调查
调查ICU第一季度VAP发生情况，此期间住院总日数为870，其中使用呼吸机总日数 236，发生VAP 20例，VAP感染率为84.7‰。
1.2 确定关键问题和解决方案
1.2.1 在院感办的组织下召开科室院感质控会议，采用头脑风暴法，全体医生和护士针对可能引起VAP感染的原因自由发言，得出引起VAP的诱因可能为：
①未严格遵循无菌技术操作原则；②呼吸回路管理不当；③环境、器械污染；
④体位因素；⑤人工气道湿化不当；⑥侵入式通气方式；⑦不合理使用抗生素；
1.2.2 质控员做好发言记录，并绘制因素要因图（鱼骨图），分析确定主因。见图 1。
图1 因素要因分析示意图（鱼骨图）
1.2.3 院感办与ICU医务人员就鱼骨图显示的因素进行讨论，确定主要因素和相应的解决方案，并组织实施。见表 1。
1.3 设定目标 根据计划整改后，ICU的VAP感染率显著下降。表 1 ICU发生VAP感染原因分析及解决方案表
原因分析
亲属不规范探视
未掌握VAP预防控制措施
临床工作繁忙未引起重视
MDRO隔离不到位 科间告知不到位
监管不力 培训效果不理想
解决方案
减少不必要的访客探视
落实探视人员手卫生、穿鞋套、戴帽子和口罩,必要时穿清洁隔离衣
建立科主任第一责任人制度 主任与护士长参与质控
实施负责人
ICU患者
科室质控小组
院感意识不强/风险意识较差 院感兼职医生或护士督查力度不强 医务人员
由院感办、科内两级组织培训；进行考 试考核、督促措施的落实
每位上呼吸机管道患者床头挂《VAP防 控措施落实表》，班班落实并交接
落实MDRO科内告知、床边隔离制度
加强责任心的宣传教育；固定班次负责 病检结果落后于转科的患者的科间告知
增加督查频次 院感办
严格到课登记、考核(达到上岗要求)；实 行奖惩制度
手卫生专项培训；定期或不定期进行手 卫生消毒效果监测
现场培训卫生员、规定每班次的清洗消
毒具体时间、落实并签名 其他
手卫生依从性不够、洗手方法不规范
环境、清洗消毒灭菌不到位
2.实施阶段（Do）
依据表 1中的解决方案，各部门在实施负责人的组织指导下进行实施改进。2.1 培训学习
以强调医院感染预防控制的重要性为基础，以《VAP防控措施》和手卫生为主要内容，通过院感办和科室两级授课、系统培训，提高相关人员对于VAP防控措施的知晓度。2.2 考核
院科两级考核（1）培训学习到课率；（2）《VAP防控措施》培训效果；（3）通过增加督查频次与《VAP防控措施落实表》的登记情况考核《VAP防控措施》的落实情况；
2.3 检查
（1）门禁管理员切实履行对探视亲属的指导和检查职责；（2）院科两级规范落实对环境卫生、物表消毒、呼吸机清洁消毒的督促与检查；
2.4 手卫生
在科室开展手卫生专项培训，定期或不定期进行手卫生消毒效果监测，提高手卫生依从性、规范吸收方法。
3.检查阶段（Check）
图2
改进工作实施前后VAP发生情况 处理阶段（Action）
预防呼吸机相关性肺炎的护理体会 篇6
【关键词】呼吸机相关性肺炎；预防；护理
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）01-0161-02
呼吸机相关肺炎（VAP）主要是指病患在接受机械通气治疗48h至停止机械通气后的48h内出现的肺实质感染性炎症。为了探究应对呼吸机相关性肺炎，需采取科学的预防护理措施，文章选取了我院2012年～2015年收治应用呼吸机病患3602例，对其展开分析，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本次研究所选取对象为3602例呼吸机应用病患，均为我院2012年～2015年收治。在3602例病患中，2012年收治病患906例，其中男521例，女385例，年龄范围为35～66岁，平均（51.2±2.3）岁。2013年收治病患911例，其中男516例，女395例，年龄范围为35～67岁，平均（51.5±2.6）岁。2014年收治病患899例，其中男502例，女397例，年龄范围为34～66岁，平均（51.1±2.2）岁。2015年收治病患886例，其中男622例，女264例，年龄范围为35～67岁，平均（51.7±2.6）岁。各组患者在性别、年龄等一般资料和病情危急程度等上无统计学意义（P>0.05），具有可比性，且两组患者家属均签署知情协议书。
1.2方法
2012年对病患实施常规护理，从2013年开始对病患实施科学、优质化的护理措施，并有机结合护理中存在问题逐年改善，具体操作为这么几点。
（一）手卫生及呼吸机无菌操作护理。以往在对应用呼吸机病患护理时，细菌感染是引发相关性肺炎的主要因素。因此在接触病患前后，护理人员均需保障手卫生，确保清洁无菌[1]。与此同时，还需注意对呼吸机实施无菌操作，对吸痰管实施一人一吸一换处理。在吸痰护理时需对口腔及鼻腔吸引管做分开处理。对于气管切开的内置管接头、雾化器设备需做到每日定期消毒清洁，及时更换消毒呼吸机管道。
（二）病房环境的消毒管理。对于病房内空气的消毒处理应做到每班一次，每日应用全氯消毒液对室内地面、病床、床头柜做湿抹处理。对于病患的探视次数也应做严格控制处理，在出入病区时均需更换一次衣、鞋、口罩、帽子等。
（三）肠内营养及口腔护理。病患口腔内的细菌也会进入至病患体内，导致相关性肺炎发生。针对年老体弱病患，需加强对其的营养及免疫支持护理，以此增强身体抵抗力，降低感染发生率[2]。在肠内营养补充中，应尽量选用空肠鼻饲管，将病床升高30°～45°。注意控制鼻饲速度，不可过快导致返流，通常为20～40滴/分饲入，并观察病患呼吸表现。而在口腔护理中，需做到每日2～3次，确保气管切口处的皮肤清洁，及时更换污染敷料，做到每日换药一次。
（四）合理设置潮气量及气道压力，以免对气道造成损伤，保障正常氧合活动。对于气道分泌物也需定期进行培养处理，依照药敏实验结果，为病患选取适用药物。
（五）在呼吸机的通气道中所含冷凝水具有极强的污染性，其细菌主要来源为病患咽喉部。因此需注意将集水瓶放置于呼吸环路的最低处，并及时清理内部冷凝水[3]。
1.3 观察指标
对2012年、2013年、2014年及2015年收治病患中VAP感染发生率进行对比，分析探究其护理效果。
1.4统计学分析
使用SPSS18.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验，当P<0.05时，差异具有统计学意义。
2.结果
2012年、2013年、2014年、2015年的感染例数分别为233例、185例、138例及70例，而感染率分别为25.6%（233/910）、20.2%（185/916）、15.45%（138/893）及7.93%（70/883），呈现出逐年下降趋势，各年份感染发生率之间存在差异极为明显化，P<0.05。由此表明，对应用呼吸机病患实施科学优质化的护理措施，可获取较好效果，降低肺炎发生率，保障病患生命安全。
3.讨论
VAP属于程度较为严重的一种院内感染疾病，其发生会对病患的疾病预后效果造成不利影响，致使其住院时间进一步延长，经济负担加重。病患环保后身体不良，因此还会对其生命安全构成威胁，因此加强对VAP的科学防控极为重要[4-5]。
本次研究中发现，护理措施实施后，VAP感染率呈现出逐年下降趋势，各年份感染发生率之间存在差异极为明显化，P<0.05。可见针对VAP实施科学优质且全面化的防控护理措施，保持病患气道湿化，加强对护理人员手卫生、无菌操作管理，做好病患的口腔护理及肠内营养支持，可帮助有效降低VAP发生率，进而提升救治成功率，促进其身体的尽快康复痊愈，值得在临床之上进一步的推广应用。
综上所述，对应用呼吸机病患实施科学、优质化的护理措施，可有效降低肺炎发生率。
参考文献：
[1]何华.重症监护病房预防呼吸机相关性肺炎的护理[J].山西职工医学院学报，2013，23（5）：69-70.
[2]马媛，宁瑜，刘惠霞等.ICU预防呼吸机相关性肺炎的护理探讨[J].吉林医学，2013，34（26）：5491-5492.
[3]吴红军.预防呼吸机相关性肺炎的护理心得[J].中国保健营养（中旬刊），2014，24（3）：1435.
[4]彭庆.ICU预防呼吸机相关性肺炎的护理新体会[J].医学信息，2015，（28）：191.
相关性肺炎 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的100例肺炎支原体肺炎患儿, 所有患儿均符合《儿科学第8版》[1]及《诸福棠实用儿科学第7版》[2]中的相关诊断标准, 首发症状均有咳嗽或发热;将合并结核感染及其他器质性疾病等的患儿排除在外。其中男性患儿65例, 女性患儿35例, 年龄在5个月~14岁之间, 平均年龄为 (4.6±2.3) 岁;从发病到来院就诊时间在5~14 d之间, 平均为 (8.7±3.6) d;体温在37.5~41℃, 平均体温为 (38.6±3.3) ℃。
1.2 方法
患儿入院后对所有患儿进行胸片、心电图检查, 让其空腹对其静脉血抽取出来, 然后对其MP-lg M、心肌酶、血尿粪3大常规等进行检查。运用ELISA法对患儿血清中的MP-lg M浓度进行检测, 阳性标准为效价>1:80, 说明近期感染。选用日立7170S全自动生化分析仪 (上海申能赛得诊断技术公司) 运用连续检测法对患儿的血清心肌酶谱进行检测, CK-MB的正常参考值为0~24 U/L。首先给予患儿综合治疗, 包括雾化吸入、解热化痰等, 然后给予其静脉滴注10 mg/ (kg·d) 的阿奇霉素, 连续使用3~5 d, 停3 d后再用3~5 d, 有效改善患儿的一般症状后改为口服10 mg/ (kg·d) 的阿奇霉素干混悬剂, 连续服用4 d后停3 d, 总疗程2~4周。如果患儿的病情较为严重, 则给予其地塞米松或强的松等肾上腺皮质激素治疗;如果患儿具有较高的心肌酶谱或异常的心电图, 则给予其1, 6-FDP注射液治疗, 1周为1个疗程, 治疗后督促患儿家属带患儿定期来院复查。
2 结果
100例肺炎支原体肺炎患儿中, 心肌酶CK-MB升高27例, 占总数的27%。其中15例患者为25~50 U/L, 10例患儿为51~100 U/L, 2例患儿为100 U/L以上。给予患儿有针对性的治疗后23例患儿恢复, 4例患儿失访;心电图异常10例, 占总数的10%。其中2例患儿为窦缓, 7例患儿为室上性心动过速, 1例患儿为ST段低电压。给予患儿有针对性的治疗后所有患儿均恢复;心肌酶CK-MB和心电图同时异常4例, 占总数的4%。所有患儿均具有一定程度的炎性渗出影和正常的心胸比率。住院时间在7~16 d之间, 平均住院时间为 (8.6±6.2) d。所有患儿均没有合并心肌炎。
3 讨论
肺炎支原体属于已知的最小的病原微生物, 能够独立生活, 其体积比细菌大, 比病毒小, 没有细胞壁, 耐冷冻, 在37℃的温度下的生命时长仅为几个小时, 主要传播途径为呼吸道飞沫。国内相关医学学者报道, 在小儿肺炎病原中, 肺炎支原体肺炎在非流行年间和流行年间分别占10%~20%、30%以上[3]。国外相关医学学者报道, 初级医疗保健机构发现了大量肺炎支原体感染患者, 肺炎支原体感染的相关流行病学报道表明, 其达到了9.6%~66.7%的感染发病率, 具有较大的差异[4]。目前, 肺炎支原体肺炎患儿的年龄呈现逐年减小的趋势, 而患病率则呈现逐年上升的趋势。
目前, 越来越多的医学研究报道了多系统、多器官在肺炎支原体感染的作用下被损害的事实。现阶段, 临床还没有完全弄清楚心肌在肺炎支原体肺炎感染的作用下被损害的发病机理[5]。当心脏在小儿肺炎的作用下受到累及时, 通常情况下和心电图发生改变及临床症状和体征出现, 心肌酶活性的变化出现时间更早, 在肺炎合并心肌损害的早期诊断中, 心肌酶变化属于一项较为敏感的指标。国内相关医学文献报道, 肺炎支原体肺炎患儿具有明显较高的心肌酶谱, 因此被诊断为心肌损伤或心肌炎[6]。但是, CK-MB、LDH等等属于酶类蛋白质, 在骨骼肌、心肌等组织中分布, 肌细胞会在有任何炎性反应或变性过程发生在肌肉内的情况下被破坏, 从而大量提升血液中此类酶的水平。心肌受损并不必然会在这些酶类水平升高的情况下就发生。在心肌损伤的诊断中, LDH等在体内具有较为广泛的分布, 但是具有较差的特异性, 而CK-MB属于心肌特异性胞浆同工酶, 其特异性及敏感性均较高, 能够对肺炎支原体肺炎患儿的心肌受损情况进行准确的反映, 因此其水平升高则具有极为重要的临床意义[7]。
该研究结果和相关医学文献报道结果有所差异, 发生这一现象的原因心电图在单次检测方法的影响下敏感性比CK-MB低, 因此如果条件允许, 临床应尽可能给予患儿24 h动态心电图检查。通常情况下, 肺炎支原体感染引发的心肌损害较轻微, 及早给予患儿对症治疗显著改善患儿的预后。肺炎支原体虽然能够对心脏进行直接侵袭或通过免疫机制对心脏造成损伤, 但事实上肺炎支原体感染很少引发心肌炎, 更是很少引发心肌严重受损, 但是如果患儿的病情极为严重, 也会引发心肌心包炎及心功能不全[8]。因此, 临床在诊断和治疗肺炎支原体肺炎患者的过程中, 一方面应该注意对其心肌酶进行常规检测, 另一方面还应该注意及早给予患儿营养心肌治疗。
综上所述, 肺炎支原体肺炎患儿极易发生心肌损害, 心肌酶CK-MB的升高能够为临床诊断和治疗提供有效的依据。
参考文献
[1]王卫平.儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社, 2013:286.
[2]胡亚美, 江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版, 北京:人民卫生出版社, 2002:1536-1537.
[3]何兆坤, 张云, 张晓.小儿肺炎支原体肺炎的临床诊治分析[J].当代医学, 2012 (13) :46-47.
[4]王国云.小儿肺炎支原体肺炎100例临床分析[J].中国医药指南, 2012 (26) :485-486.
[5]曹文才.139例小儿肺炎支原体肺炎的临床分析[J].吉林医学, 2013 (35) :7466-7467.
[6]薛雪贞, 郭廷耀, 陈文娟.小儿肺炎支原体肺炎误诊分析[J].中外医疗, 2013 (28) :95-97.
[7]Aviner S, Miskin H, London D, et al.Mycoplasma pneumonia Infection:A Possible Trigger for Immune Thrombocytopenia[J].Indian J Hematol Blood Transfus, 2011, 27 (1) :46-50.
新生儿相关性肺炎的预防 篇8
1 新生儿相关性肺炎发生 (VAP) 的原因
1.1 机械通气的时间 近年来强调口腔和胃肠道定植的细菌吸入导致VAP为其主要机制, 属于内源性感染。正常口咽部分泌物中, 1 ml 含有107 ～108个细菌, 即使吸入0.01 ml都会有大量细菌进入肺部而导致肺部感染。新生儿机械通气持续通气时间越长, 发生VAP的机率越大[2]。
1.2 感染途径 呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒不严, 医护人员不注意手卫生是造成外源性感染的重要原因, 使用上述器械患者痰培养与上述各部分的培养一致菌种达98%[3]。有研究对上机24 h 呼吸机管道和管内凝聚液的细菌定植情况进行调查, 近患儿端的细菌污染率及浓度均高, 机械通气后迅速定植, 2 h 定植率为63%, 12 h 为64%, 24 h 为80%, 凝聚形成速度平均30 ml/h, 24 h后细菌浓度达2×105/ml, 病菌通常与患儿痰分离出的一致, 提示患儿口咽寄居的微生物是管道污染的原始来源, 高污染率的凝聚液是VAP的重要危险因素[3]。
1.3 抗酸剂的应用及体位因素 正常情况下胃内保持无菌状态, pH值相对稳定, 但是疾病状态改变了胃液的酸度, 特别是重症患儿, 呼吸衰竭的患者使用一些抗酸药物, 降低了胃内的酸度, 易发生胃内细菌的感染。
1.4 新生儿呼吸道生理特点 新生儿气道相对狭窄, 黏膜柔嫩, 血管丰富及纤毛运动差, 容易发生感染, 而且可导致阻塞, 出现呼吸困难。低体重儿及早产儿免疫功能发育差, 从而容易发生感染。
1.5 有创性操作 经鼻或口插管时, 增加了将口咽部的微生物直接接种于下呼吸道的危险性;气管插管会破坏会厌部的正常屏障, 减弱咳嗽反射及纤毛运动, 气管导管气囊周围分泌物的瘀积和下漏, 使细菌极易进入支气管和肺部。
1.6 滥用抗生素 临床上为了患儿的存活率, 难免要是使用一些抗生素来达到抗炎、消炎的目的。但是对于没有感染的患儿使用广谱的抗生素也会具有潜在的危害。对ICU内患儿不针对性使用抗生素, 不仅导致多重耐药菌的出现, 同时也增加了发生严重的交叉感染的危险。
1.7 VAP的致病菌, 病原菌均为耐药菌, 铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌在VAP病菌中分离率居第1、3位。
2 VAP的预防
VAP是ICU最常发生的院内感染性疾病, 加强预防及合理用药是控制该病的重要措施。
2.1 严格执行消毒隔离制度, 按照新生儿ICU的规范实施管理。保持病房清洁无菌, 做好空气消毒, 采用循环风紫外线消毒器。
2.2 严格执行操作规范;医护人员在检查、操作和护理前、后严格执行手卫生规范, 洗手液洗手, 或用速干手消毒液;洁芙柔消毒凝胶等, 尤其是机械通气的过程中要带一次性无菌手套, 每次接触到呼吸道分泌物后均应有效洗手。
2.3 在使用呼吸机时, 气管插管要快速准确, 动作要轻、稳、准尽量避免气道的机械性损伤, 使用一次性插管、吸痰管。
2.4 加强口腔护理, 每日用无菌生理盐水和2%碳酸氢钠清洁口腔2～3次。
2.5 加强对管道的无菌化管理, 定期消毒、灭菌, 然后进行监测, 每次监测要有记录, 最好采用一次性管道, 避免交叉感染。
2.6 预防应急性溃疡尽量不使用抗酸药。
2.7 减少通气时间。气管导管生物膜是 VAP 发生和病情反复的重要原因之一, 临床上应创造条件尽早拔出气管导管或尽早使用鼻面罩机械通气治疗, 减少感染的机会。
2.8 改善全身状态, 加强营养支持, 积极维持内环境的平衡, 预防性使用免疫球蛋白、α- 干扰素及等药物增强免疫力。
3 抗生素的合理应用
3.1 感染性标本细菌培养和药敏结果为药物根据, 选用有效的抗菌药。
3.2 根据以前的 VAP病例, 推测最有可能的病原菌及其对抗生素的敏感性, 以及当地的流行病学研究和从同一患者病原菌培养的结果选用。
3.3 根据临床情况, 尤其是以前的住院史和/ (或) 患肺炎以前的机械通气史, 以及是否存在以前有抗生素的使用。
3.4 抗生素的抗菌谱。
3.5 严格执行抗生素的使用原则, 有效的控制感染, 注意剂量、浓度和给药方法, 避免产生耐药菌株。密切注意患者体内的正常菌群失调, 以减少 VAP的发生。
摘要：目的 预防新生儿机械通气感染, 减少相关性肺炎 (VAP) 发生, 提高临床的治愈率。方法 严格遵守感染管理要求, 做好管道消毒管理及采用正确的预防措施、合理使用抗生素。尽量减少机械通气时间。结果 采取有效的、正确的预防措施大大的减少机械通气的感染、降低并发症 (VAP) 的发生率。结论 采取有效措施可提高新生儿疾病抢救成功率。
关键词：新生儿,机械通气,感染,预防
参考文献
[1]梁志科, 刘朝晖.呼吸机相关性肺炎预防研究进展.中华医院感染学杂志, 2008, 18 (1) ;148-150.
[2]于风琴, 郭在晨, 徐淑玲.新生儿机械通气并下呼吸道感染感染分析.实用儿科临床杂志, 2002, 17 (4) ;428-429.
呼吸机相关性肺炎的预防进展 篇9
1 口咽与消化道细菌定植与吸入的预防措施
1.1 口腔卫生
对正常人的口咽部分泌物培养, 很少发现有革兰氏阴性菌, 而重症患者的口咽部则可以很快发生革兰氏阴性菌的寄植。重症监护病房的患者有45%的人会发生口咽部的革兰氏阴性菌寄植, 而呼吸机相关性肺炎的发病率则达到了9%~24%。气管插管的患者由于口咽部和下呼吸道黏膜屏障作用被损害, 使得口咽部的致病菌往下移进入到下呼吸道中, 从而导致呼吸机相关性肺炎的发生。
1.2 预防消化道应激性溃疡的药物选择
危重症患者比较容易发生消化道应激性溃疡, 最常见的是胃溃疡, 在临床上常常采用H2受体阻断剂或制酸剂对应激性溃疡进行预防, 但是这些药物会使胃液碱化, 降低酸性胃液所具有的杀菌作用, 增加了胃内G-杆菌定植存在的危险性, 胃内定植细菌由于胃的逆蠕动而增加了在口咽部定植的机会, 并且容易进入到下呼吸道中引起呼吸机相关性肺炎的发生[2]。
1.3 选择性肠道去污染
选择性肠道去污染的目的主要是预防革兰氏阴性菌与念珠菌在口咽部与胃部寄植, 但又不改变厌氧菌值。通常选用消化道不容易吸收的抗生素进行联合用药, 如氨基糖苷类、多粘菌素, 或者喹诺酮类和二性霉素B或者霉菌素进行配对[3]。还有人把氨基糖苷类、多粘菌素或喹诺酮类与二性霉素B制作成软膏涂在鼻前庭中, 也就是选择性口咽去污染, 这种方法可以有效降低G+球菌所引起的呼吸机相关性肺炎的发生率, 又可使胃肠内的正常菌群不受影响[4]。
1.4 控制细菌生物被膜的形成
在临床上, 尽早拔管或改进导管的生物材料, 可以减少或消除导管表面生物被膜的形成。根据相关报道, 大环内酯类抗生素可以抑制细菌生物被膜的形成, 破坏已经形成的细菌生物被膜。医护人员可以考虑对患者进行全身或局部用药, 从而有效控制细菌生物被膜的形成, 减少呼吸机相关性肺炎的发病率[5]。
2 误吸的预防措施
2.1 半卧位
在临床治疗中, 大部分使用机械通气的患者多数时间都是处于平卧位, 但平卧位容易增加胃肠分泌物的逆流与口咽部分泌物的误吸机会, 使呼吸机相关性肺炎的发生率增加。而半卧位则利用患者体位抗逆流的作用, 减少胃肠内容物的逆流, 有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠, 减少胃内容物滞留, 利于胃内容物排空和食物消化, 显著降低胃内细菌的逆向定植[6]。
2.2 声门下吸引
声门下吸引是一种新型的、具有可靠性的预防呼吸机相关性肺炎的方法, 但持续的吸引容易导致黏膜损伤。针对这个问题, 有学者提出了通过间歇性的声门下吸引方法, 可以有效地预防呼吸机相关性肺炎, 并且明显降低了黏膜的损伤。现阶段这种新型的气管导管由于价格高, 需要根据患者的经济情况与所需要的机械通气时间来决定使用与否[7]。
3 加强呼吸机管道的管理
呼吸机管道是一个细菌聚居的重要部位, 大部分细菌都来源于患者的呼吸道, 从常规理论上来说, 定时更换患者的呼吸机管道能够减少管道产生细菌污染的机会, 从而减少呼吸机相关性肺炎的发生。除此之外, 呼吸机的环路内冷凝液有较多细菌, 通常这些细菌都来源于患者的口咽部, 进行一些需要移动管道的操作时, 冷凝液中的病菌很容易进入到患者气管中, 从而致使呼吸机相关性肺炎的发生。因此, 医护人员要正确操作, 防止冷凝液的溢流, 定期进行引流和清除储水瓶里的冷凝液, 避免交叉感染[7]。
4 其它预防呼吸机相关性肺炎的措施
4.1 人工物理疗法
人工物理疗法可以帮助患者提高呼吸道的清理能力, 如运用一些特制的病床 (自动摇摆床、振动气垫床) , 使患者在连续地转动体位或不间断振动来进行物理治疗, 对预防呼吸机相关性肺炎具有一定的效果[8]。
4.2 正确的吸痰技术
频繁的吸痰会增加导管对于局部气管的损伤, 而且还有可能刺激气道产生分泌物, 增加下呼吸道被细菌侵入的机会, 因此, 正确的吸痰技术对于医护人员来说非常重要。正确的吸痰技术为首先吸气管里的分泌物, 然后再吸口鼻中的分泌物, 同时还要选择密闭系统没有副作用的吸痰管, 以降低呼吸机相关性肺炎的发生率[9]。
4.3 无创通气代替有创通气
随着近年来对于呼吸机相关性肺炎病理的认识, 人们更倾向于运用无创通气来达到治疗效果, 还可以防止有创通气带来的呼吸机相关性肺炎。无创通气指的是不用经过气管插管或气管切开所进行的通气, 无创通气最大的好处就是避免气管插管与气管切开造成的相关并发症[10]。
4.4 医务人员洗手和无菌操作
医务人员的手是传播呼吸机相关性肺炎病原菌的重要途径之一, 调查发现不少医护人员的手上常有革兰阴性杆菌与金葡菌定植。因此, 医护人员要正确洗手, 以防止携带的病原菌传染给患者[11]。
4.5 保护性隔离
将高危人群和外界充满各种微生物的医院环境进行保护性的隔离, 可以有效防止呼吸机相关性肺炎的发生。通常是将患者置于层流室, 医护人员进入时必须戴口罩、帽子及穿无菌隔离衣, 此法可有效地防止部分外源性病原菌所致的呼吸机相关性肺炎, 目前主要用于器官移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能抑制者[11]。
5 结语
呼吸机相关性肺炎的发病与很多种因素有关, 其发病机制复杂, 因而难以采用一种或某几种措施来达到预防目的。加强医务人员的重视程度, 并且根据患者的具体情况采取综合的预防措施, 将是预防呼吸机相关性肺炎的最好策略。
参考文献
[1]王辉, 韩芳, 李茜.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志, 2014, 24 (1) :110-111, 121.
[2]蒋彩芬.呼吸机相关性肺炎危险因素的研究[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22 (7) :1353-1354.
[3]严蕊娜, 黄相增.呼吸机相关性肺炎预防策略[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2011, 25 (2) :105-107.
[4]李红梅.呼吸机相关性肺炎危险因素临床分析[J].中华医院感染学杂志, 2012, 17 (9) :1584-1586.
[5]杨日焰, 叶初阳, 瞿嵘, 等.呼吸机相关性肺炎61例临床分析[J].当代医学, 2012, 16 (16) :13-14.
[6]和瑞莲, 张国际.呼吸机相关性肺炎的危险因素及病原学分析[J].中国社区医师, 2014, 30 (10) :26-28.
[7]贾随明.呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及防控[J].医学理论与实践, 2015, 28 (2) :149-150.
[8]黄红铃, 陈永元, 肖莎.呼吸机相关性肺炎发生率及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志, 2014, 24 (17) :4240-4242.
[9]李颖霞, 王书会, 邓钰.ICU应用呼吸机患者下呼吸道感染的相关性研究[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22 (4) :696-697.
[10]米翔.危重症患者呼吸机相关性肺炎的病原菌及危险因素分析[J].广西医学, 2012, 34 (10) :1371-1372.
机械通气相关性肺炎的治疗与护理 篇10
1 护理
1.1 注重保护性隔离
凡是GCS≤5分的病人都单间隔离, 谢绝陪探视, 医务人员进行治疗护理操作都穿相应的隔离衣, 阻断病人与病人的传播, 病室安装空气消毒设施, 有流动水洗手装置。采取半卧位, 无禁忌证病人, 床头抬高35°～40°, 预防与胃管给食有关的吸入性肺炎, 如果无反流指证, 病人可一直保持半卧位。VAP预防的证据:半卧位感染率5%, 卧位23%。
1.2 气管切开雾化
气管切开的雾化液采用生理盐水, 改变了以往长期使用庆大霉素雾化引起耐药现象。重视气管插管气囊上方分泌物的吸引, VAP病人每天1次, 停用镇静剂并评价是否可以撤机。
1.3 呼吸器使用
呼吸器设备要专人管理, 定期对湿化器、简易呼吸器、面罩等灭菌、更换和消毒管理, 同一病人使用的呼吸机, 其呼吸回路管道包括接管、呼气活瓣以及湿化器, 更换时间不要过于频繁即短于48 h的间隔, 如有明显分泌物污染, 则及时更换。不同病人之间使用时, 则要经过高水平消毒。 呼吸机螺纹管每周更换2次, 有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器中需使用无菌水, 每24 h更换1次。积水杯中的冷凝水应及时倒弃, 千万不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接倾倒在室内地面。
1.4 严格执行手卫生规范
接触黏膜、呼吸道分泌物和被分泌物污染的物品前后, 无论是否佩戴手套, 都应洗手;接触黏膜和分泌物必须佩戴手套;接触病人之前、处理呼吸道分泌物和污染物品后再接触另一个病人、物品和周围物品表面前、接触人体污染和清洁部位之前都需更换手套和洗手。
1.5 吸痰
及时清除气道分泌物, 严格执行无菌操作, 使用一次性吸痰管;掌握好吸痰时机, 动作轻柔, 负压应适当, 以减少对气道的机械性损伤, 当机械通气病人出现人机对抗、呼吸窘迫、听诊有痰鸣音、气道压升高、血氧饱和度突然降低等情况时, 应考虑立即吸痰。另外值得注意的是进食30 min内尽量不要吸痰[2], 雾化液要现配现用。
1.6 严格执行消毒隔离制度
加强ICU病人病室管理, 采用循环风紫外线或空气净化设备。地面用含氯消毒液擦拭, 每天4次, 床单位采用一巾一床一桌清洁, 限制陪探人员。探视人员不得进入监护室, 实行无陪护管理[3], 强调医护人员在检查操作和护理前后洗手。尤其机械通气过程中, 每次接触到分泌物、处理完冷凝水后应有效地洗手[4,5], 防止交叉感染。
1.8 加强感染控制意识的教育
加强感染控制的宣教, 提高全员对感染控制意识的提高可有效降低VAP感染的发生。
2 治疗
VAP发生频繁而且病死率高, 所以治疗方法的得当与否直接关系到病人的预后。VAP最初经验性抗生素治疗不足或不合理是影响预后的独立危险因素。抗生素治疗不足者病死率显著高于治疗足够者。VAP最初经验性抗生素治疗不足主要是未能对铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 以及产超广谱-内酰酶的革兰阴性菌等。
2.1 早期足够的抗生素治疗可改善病人预后
最初经验性抗生素治疗的抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能的革兰阴性菌 (包括MRSA) , 以提高首次用药成功率, 称“抗生素首次用药效应”。联合方案治疗革兰阴性菌加以万古霉素以覆盖MRSA是最佳组合治疗方案。病原学培养结果出来后立即选用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素。
2.2 预防性应用抗菌药物
由于开放气道后, 局部清除细菌能力减弱, 会增加细菌定植机会。因此临床上往往症状和肺部体征好转, 痰培养阳性, 这种情况下抗菌药物作用不大, 还会引起二重感染和选择出其他耐药菌[6,7], 所以对于机械通气开放人工气道病人, 抗菌药物应用目的在于控制感染, 达到完全清除气道内细菌很困难。为减少肺部感染的发生, 预防更有临床意义。
3 讨论
VAP具有地方性和流行病的某些特点, 其病原谱依地区不同而有一定差别, 具体包括基础疾病、先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素。有关资料表明, 病原体大于90%是细菌, 以革兰阴性杆菌为主, 以铜绿假单胞菌、不动杆菌和金黄色葡萄球菌最为多见, 不动杆菌以鲍曼不动杆菌为主, 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起VAP的比例在上升。真菌在VAP中占一定比例。我院对呼吸道插管病人病原学监测以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主。
总之, 随着医学发展、医疗救治水平的提高, 危重病人侵入性操作逐渐增多, 呼吸机相关性肺炎的救治成功率依然是病人预后的关键所在, 所以更好地预防和加强VAP治疗护理研究是护理人员应重视的课题。
参考文献
[1]Crouch BS, Wunderink RG, Jones CB, et al.Ventilator-associated pneumonia due to psendomonds aeruginosa[J].Chest, 2000, 109 (4) :1019.
[2]武淑平, 赵玉香, 康杰.老年呼吸衰竭病人机械通气并发吸入性肺炎的原因及护理[J].护理学杂志, 2003, 18 (4) :265-266.
[3]郭英.防治机械通气相关性肺炎的护理对策[J].中国医科大学学报, 2003, 32 (6) :568-569.
[4]罗雁红, 卢仲毅, 钱永如.呼吸机相关性肺炎的病原学诊断及治疗新进展[J].国外医学:儿科学分册, 2004, 30 (4) :208-210.
[5]刘爱萍, 赖晓全, 陈如.ICU呼吸机相关性肺炎的调查分析及预防措施[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (1B) :10-11.
[6]李青, 刘新岗.呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].护理研究, 2008, 22 (10C) :2785-2787.
相关性肺炎 篇11
【关键词】呼吸机相关性肺炎；气道损伤；交叉感染；气道管理；护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0394-02
机械通气是重要的抢救措施，在危重病的抢救治疗过程中发挥了极大的作用。最常见的并发症是呼吸机相关性肺炎（VAP）。VAP是指原无肺部感染的呼吸衰竭者，在气管插管机械通气治疗后48 h或原有肺部感染用呼吸机48 h后发生新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48 h内发生的肺部感染。对49例机械通气病人进行调查，分析VAP发生的危险因素并提出护理对策。
1临床资料
1.1一般资料
49例病人均符合VAP诊断标准，男36例，女13例；年龄19岁～92岁，平均60.3岁；慢性阻塞性肺疾病18例，腦血管意外11例，颅脑外伤10例，多发性创伤伴休克2例，有机磷中毒2例，肺部感染2例，颈椎骨折伴脊髓损伤1例，肋骨骨折伴血气胸2例，急性心肌梗死1例；通气模式采用辅助模式、控制模式和同步间歇指令通气模式；机械通气时间2 d～32 d，平均6.8 d；使用抗生素40例，其中30例联合使用抗生素；45例病人留置鼻饲管。
1.2诊断标准
①肺炎发生在机械通气48 h以后或者脱机72 h内。②机械通气期间出现发热，体温>38 ℃；气管内吸出脓性分泌物；白细胞计数≥10.0×109/L；深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；胸部X线片出现新的渗出性病灶；在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧合指数下降大于30%。标本采集方法：建立机械通气后即刻采集痰标本1份，以后每3d采集痰标本1份，拟诊VAP病人随时采集痰标本做细菌培养。用一次性痰液收集器按无菌操作技术及吸痰操作规范采集下呼吸道分泌物标本做细菌培养。
1.3结果
VAP发生在机械通气后2 d～3 d 3例，4 d～7 d 25例，>7 d 21例。不包括机械通气后即刻采集的痰标本培养结果，并去除相同病人的重复菌株，在49例病人检出的病原菌中，革兰阴性杆菌占72.56%、真菌占16.74%、革兰阳性球菌占9.30%、革兰阳性杆菌占1.40%；2种以上病原菌混合感染20例；前5位病原菌分别为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、脑膜炎败血黄杆菌。发生VAP后，给予对革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，加强气道管理，争取尽早撤机、拔管等，39例治愈。
2发生VAP的高危因素
①人工气道建立方式及时间，气管切开后VAP的发生率明显高于其他方式的人工气道，特别是先经口或鼻插管再气管切开者，发生VAP的机会也要高于直接气管切开，这可能是由于插管本身引起气道黏膜受损，其次插管过程也增加了咽部定植菌吸入到下呼吸道的几率。人工气道建立的时间与VAP发生的关系：人工气道建立时间越长，机械通气时间越长，发生的几率越高。②胃肺逆行感染，机械通气病人吞咽活动受到抑制，且大多插入鼻饲管，使食管下段括约肌松弛，同时气管导管气囊的压迫亦减弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，而气管插管病人会厌无法闭合，使口咽部的分泌物积聚于声门下和气囊上方，当气囊内压过低时，声门下含大量细菌的分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道。③长期使用抗生素，长期使用抗生素可导致菌群失调。 ④交叉感染，本组病原菌检出中鲍曼不动杆菌居第1位，护士如未能做到不同操作前后更换手套或洗手，可使病原菌在手、环境、设备之间循环污染，导致医院感染发生。⑤基础疾病，基础疾病的严重程度本身是引起VAP的重要发病因素。
3预防及护理
3.1加强人工气道的管理
保持呼吸道通畅通和有效的气道湿化对预防VAP是十分重要的。用蒸馏水连续点滴，加温湿化，调节水温在37 ℃。有效吸痰，吸痰时调节负压在120 mmHg～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），气管插管和气管切开病人吸痰管插入深度分别为30 cm和8 cm～15 cm，及时清除呼吸道分泌物，每次吸痰持续时间<15 s，同时做好气囊管理，每次气囊放气前应充分吸净气囊周围的分泌物，保持适当的气囊内压。呼吸机管道、湿化器、雾化罐24 h更换1次，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，护理病人时要注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度防止倒流。选择合适的呼吸机参数，做好血气监测，及时调整参数，减少上呼吸机的时间，防止气压伤。
3.2加强口咽部护理
口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提高VAP 的发生率。Marik 等通过143 例次VAP 分析鉴定，大部分细菌来源于口咽部常住菌 ，因此，在气管插管或气管切开前用0. 02 %呋喃西林、0. 02 %洗必泰交替漱口或擦洗2 次；气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布填塞，4 h 更换1 次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2 次，并及时清理口腔分泌物。
3.3防止胃肺逆行感染
控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重要环节。病情允许情况下病人床头抬高30°～45°，以减少胃内容物反流。用4%碳酸氢钠溶液行口腔护理每天3次，形成不利于真菌生长的pH环境。选择小口径鼻饲管，确保鼻饲管插入胃内，注意有无腹胀，并遵医嘱使用胃动力药，切断胃—口咽—下呼吸道感染途径。
3.4防止交叉感染
吸痰操作前按“七步洗手法”规范洗手，按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时洗手，切断交叉感染的传播途径。严格控制探视时间和人员，探视者需穿戴一次性隔离衣、帽、鞋；每日2次用电子灭菌器进行空气消毒，每次30 min～60 min；每日2次用含氯消毒液擦拭床单位及家具，拖地每日4次；每月进行空气和物品表面细菌培养1次，空气细菌数控制在<200 cfu/m3，物品表面细菌数控制在<5 cfu/cm2。
综上所述，VAP的发生与呼吸及护理操作有着密切的关系。临床上应重视呼吸机管路的消毒及医务人员手卫生情况，切断外源性传播途径，防止交叉感染，并定期行细菌学检测，做好呼吸道的管理，防止误吸，正确处理冷凝水，避免逆流等综合措施是预防和控制呼吸机相关肺炎的最佳策略。
参考文献
[1]李燕明，孙铁英，吴东群，等. 呼吸机相关性肺炎的临床研究[J] . 中华结核和呼吸杂志，2000 ，23 （3） ：166
[2]中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案） [J] . 中华结核和呼吸杂志，1999 ，22 （3） ：201- 202
[3] Fink J B， Krause SA， Barrett L， et al . Extending ventilator circuitchange interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilatorassociat ed pneumonia. Chest， 1998， 113 （ 2） ： 405 - 407.
呼吸机相关性肺炎32例临床分析 篇12
1 临床资料
1.1 诊断标准
(1)使用呼吸机24 h以上;(2)胸片提示肺部浸润性阴影或显示出现新的炎性病变;(3)肺部实变体征和(或)肺部湿性音并且有下列条件之一:外周血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L,伴或不伴核左移,体温>38℃,呼吸道有脓性分泌物,发病后从支气管分泌物分离出新的病原体[2]。
1.2 一般资料
2005年1月-2007年10月我院ICU用呼吸机治疗患者86例,发生VAP 32例,发生率37.2%。其中男20例,女12例,年龄在38岁~85岁,平均年龄58.5岁。
1.3 方法
通过查阅病历资料,对VAP病例的基础疾病、机械通气方式、病原菌分类和预后等进行回顾性分析。
2 结果
2.1 原发基础疾病
32例VAP患者中,慢性阻塞性肺疾病10例,脑血管疾病8例,脑部创伤4例,有机磷农药中毒3例,心肺复苏术后3例,恶性肿瘤1例,其他疾病3例。
2.2 机械通气方式
经口气管插管22例,其中8例后来做气管切开;气管切开10例。
2.3 病原菌分类
32例VAP共培养出48株病原菌,其中革兰阴性细菌38株(占79.2%),包括铜绿假单胞菌12株,不动杆菌10株,肺炎克雷伯杆菌8株,大肠埃希菌4株,阴沟肠杆菌3株,嗜麦芽假单胞菌1株;革兰阳性菌6株(占12.5%),包括金黄色葡萄球菌4株,肠球菌1株,溶血性链球菌1株;真菌4株(占8.3%);同时或先后检出两种以上细菌感染16例,合并真菌感染3例,单纯真菌感染1例。
2.4 结果
32例VAP中14例成功脱机,其中有1例脑干梗死上机3次,成功撤机3次;14例死亡,死亡原因主要为原发病和多器官功能衰竭;另外有4例因经济困难放弃治疗。其中使用3种抗生素有11例,使用4种抗生素有12例,其余9例使用抗生素>4种,32例VAP患者机械通气时间在5 d~35 d。
3 讨论
VAP是医院内肺炎的一种特殊类型,是机械通气的主要并发症之一,有很高的发病率和病死率。VAP的发生常常受多种因素的影响,首先是气管插管或气管切开破坏了呼吸系统的完整性及防御能力,使细菌易于进入呼吸道,而口咽部定植菌的吸入及胃肠道定植菌的误吸是引起VAP的主要原因;其次,呼吸机管道回路及湿化装置都可能存在细菌,一些侵入性操作如吸痰等都可能使细菌进入呼吸道;另外,ICU患者原发病严重,体质弱,也容易导致VAP的发生。
因此,采取积极有效的防治措施,以预防为主,是控制VAP流行和发病的关键。(1)重视对ICU医护人员进行有关VAP相关预防知识的教育;(2)ICU室内应定时通风换气,进行空气消毒是预防感染的重要环节;(3)严格无菌操作,防止交叉感染,手部清洁是预防VAP最简单且有效的防护措施,使用具有抗菌作用的洗手液能提高医护人员手部清洁的依从性,缩短手部清洁时间,能明显降低VAP的发生率;(4)严格器械消毒及废弃物处理,呼吸机管道回路、湿化器,应定时更换、严格清洁并消毒处理;(5)加强呼吸道管理,充分湿化气道,及时清除口腔及气道内的分泌物。如无禁忌证,患者宜采用半卧位;已有研究证明,与完全仰卧位治疗相比,采用半卧位治疗的患者VAP减少了3倍,而且病死率有减少的趋势[3];(6)定期监测人工气道气囊压力,对防止发生误吸十分重要,气囊上、声门下聚集的分泌物误吸入下呼吸道,是导致VAP的常见原因,若有条件,予患者行有效声门下吸引,可显著降低VAP的发生率;(7)对危重患者使用无创通气,或机械通气患者在“肺部感染控制窗”出现后及时拔除气管导管,改用无创通气,可明显减少VAP的发生率[4];(8)有研究证明,缩短机械通气时间及机械通气患者控制血糖水平在正常范围,能显著降低VAP的发生率[5];(9)积极治疗患者的原发基础病,肺部感染才能有效控制;(10)合理使用抗生素,避免诱导细菌耐药。同时加强营养支持治疗,提高机体免疫力,才能有效控制VAP。
摘要：目的探讨机械通气导致呼吸机相关性肺炎的防治措施。方法对我院ICU自2005年1月-2007年10月发生呼吸机相关性肺炎32例的临床资料进行回顾性分析。结果32例呼吸机相关性肺炎中,治愈14例,死亡14例,自动出院4例。结论ICU中呼吸机相关性肺炎发病率高、病死率高,防治呼吸机相关性肺炎应采取综合防治措施,以预防为主,严格无菌操作,尽量缩短机械通气时间,加强机械通气患者的护理。
关键词：呼吸机相关性肺炎,机械通气,防治措施
参考文献
[1]蔡少华,张进川,钱桂生.呼吸机相关性肺炎的诊断治疗进展[J].中国危重病急救医学杂志,2000,39(6):566～567
[2]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社.2006,1664～1668
[3]Holzap fel L.Nasal vs oral intubation[J].M inerva Anestesio logica,2003,69(5):348
[4]王辰,张洪玉.改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略[J].中华内科杂志,2000,39(6):369～370