卒中相关性肺炎的护理

卒中相关性肺炎的护理（精选10篇）

卒中相关性肺炎的护理 篇1

卒中相关性肺炎 (SAP) 是我们在临床工作中较为常见的一种疾病, 主要是指在急性卒中患者, 出现一些肺炎的相关症状, 如发热、咳嗽、咳痰等, 然后根据相应的诊断标准被确诊的肺炎[1]。在脑卒中患者, 一旦发生SAP, 则其预后往往较差, 严重者可导致患者死亡。SAP不仅严重影响患者预后, 而且延长住院时间, 增加医疗费用, 使病死率增高。2012年6月-2013年10月收治脑卒中患者203例, 34例发生SAP, 针对SAP患者, 给予综合治疗及强化基础护理, 采取有效的护理措施, 大大改善了患者的临床症状, 降低了死亡率。现报告如下。

资料与方法

全部病例均经头颅CT或MRI明确诊断的卒中患者, 均符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]。34例患者中, 男21例, 女13例, 年龄53~79岁, 平均66岁。出血性卒中15例, 缺血性卒中19例。其中卒中后24~72 h发生SAP 18例, 72 h~1周发生SAP 8例, 1~2周发生SAP 6例, ≥3周发生SAP 2例。全部病例均于晨起漱口后咳吐深部痰或经支气管镜取痰送检培养, 以确定致病菌并寻找敏感抗菌药物。

治疗方法:SAP患者均给予卒中的规范化治疗。吸氧、抗感染、营养支持等治疗, 必要时气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。对感染较重者抗生素首选头孢他啶与喹诺酮类联用, 其后根据痰培养药敏结果调整抗生素, 疗程至少7~10 d, 必要时可适当延长。同时采取有效的护理措施, 积极治疗和护理原发病, 加强患者的营养, 提高机体免疫力。

结果

34例SAP均经药敏试验选择敏感抗生素, 同时给予综合治疗及强化基础护理, 康复25例 (61%) , 死亡6例 (17%) , 3例因病情加重而放弃治疗。

护理

心理护理:SAP患者, 由于肢体有不同程度的瘫痪、失语、言语不清、表达能力差、生活不能自理等, 易产生恐惧、自卑、紧张的心理, 对各项治疗有顾虑, 感到康复无望, 因此, 护士在做各项治疗护理时应和家属安慰、关心患者, 耐心开导和启发, 使患者树立战胜疾病的信心, 消除不良的心理因素, 积极配合治疗, 促进早日康复。

口腔护理:患者由于高热, 吞咽困难, 食物残渣易存留在口腔, 发酵, 滋生细菌。清醒患者, 每次餐后生理盐水漱口。昏迷、生活不能自理的患者, 餐后生理盐水棉球擦洗口腔, 3次/d。或1%~2%碳酸氢钠液擦洗, 擦洗口腔要由外至内, 擦洗动作轻柔[3]。口唇起泡干裂者涂红霉素软膏。

呼吸道护理:及时清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅是控制肺部感染的关键。患者取侧卧位, 抬高头部, 保持呼吸道通畅, 利于口腔分泌物流出。严密观察患者有无呼吸困难, 发现气管内分泌物增多或黏稠, 要及时吸痰, 并注意湿化气道。清醒患者, 鼓励其尽量将痰咳出。不能有效排痰者, 给予翻身、拍背、叩击协助排痰。痰液黏稠难排出者, 应及时吸痰, 吸痰时动作轻柔, 以免损伤呼吸道黏膜。吸痰时间不易过长, 每次<15 s, 连续不超过2次。痰液黏稠不易咳出者, 可给予α-糜蛋白酶+生理盐水5 m L, 雾化吸入, 2次/d。

一般护理:病室环境宜安静、整洁、舒适, 阳光充足, 定时开窗, 通风换气, 保持室内空气清新, 湿润, 室温20~22℃, 湿度50%~60%。避免人员过多走动, 限制探视。每日用含氯消毒液拖地, 擦拭物体表面、墙壁。紫外线消毒[4], 1次/d, 并作空气细菌学检测, 1次/月。

饮食护理:SAP患者常发生吞咽困难, 进食前必须进行吞咽评价。进食时最佳体位为坐位或半坐位, 头稍前倾或将头转向瘫痪侧, 使健侧咽部扩大以利食物进入。先喂温开水, 看有无呛咳, 确认患者有吞咽能力后, 选择易被患者接受的食物, 一般先从糊状食物开始, 然后逐渐向固体食物过渡, 如一开始喂患者粥或鸡蛋羹, 然后待患者逐渐适应后, 开始喂稀饭等。喂食时, 应该从小量开始, 然后慢慢的增加喂食量。并且在喂食时, 应该从患者的健侧喂, 一口食物分多次喂给患者, 让他多次吞咽, 并且每次吞咽后都需要清喉, 一般给患者喂食一口固体食物后, 就应该喂一口液体。如果患者口中有食物, 应该禁止患者说话, 一旦患者发生咳嗽, 应该立即停止喂食, 待患者咳嗽停止后再行喂食, 防止发生窒息。在喂食的过程中, 不可以让患者自己使用吸管进食, 在喂食完毕后, 应该让患者坐30 min, 然后再让患者躺下休息, 防止食物反流引起误吸[5]。意识障碍、严重吞咽障碍者必须先禁食, 采用静脉营养, 补足液体, 然后采用鼻饲。每天量不超过200 m L, 温度36~39℃。临床上应尽量缩短鼻饲时间, 且鼻饲后要尽量抬高床头30°~40°2 h, 同时还要避免过量喂食。

预防褥疮、预防下肢静脉血栓形成:SAP患者由于卧床时间长, 机体消耗大, 受压部位易发生褥疮。再加上肢体不同程度的瘫痪, 易形成静脉血栓。预防措施: (1) 翻身与按摩。每12小时1次, 交替进行, 每次翻身时查看皮肤的受压情况, 如有压红, 及时给予50%红花酒精局部按摩, 增加翻身次数, 减少局部受压时间。加用气垫床, 保证柔软, 保持床单清洁, 及时清除床单的异物、碎屑。 (2) 保持皮肤清洁。SAP患者由于神经功能障碍, 常伴有生活不能自理, 大小便失禁, 应及时为患者冲洗会阴, 保持患者皮肤, 衣物清洁、干燥, 床铺整洁、无皱。 (3) 肢体功能锻炼。SAP患者瘫痪肢体血管运动功能丧失, 使皮肤组织压力的耐受力下降, 极易发生褥疮, 此时, 功能锻炼对促使血管功能恢复、预防褥疮有重要意义。对SAP患者翻身时, 将患肢置于功能位, 并予按摩及被动运动, 如各关节的内收、外旋、屈曲、伸展等, 防止关节僵硬和肌肉挛缩, 防止静脉血栓形成。侧卧时将软枕置于背部、膝、踝部等处, 以维持体位, 并缓解局部压力。海绵块体积小、弹性好, 可置于枕部、足跟及两腿之间等部位, 防止压疮。

预防泌尿系感染:SAP患者由于瘫痪, 需留置导尿管。保持尿管引流通畅, 勿扭曲挤压, 络合碘棉球涂擦尿管及尿道口, 2次/d。生理盐水250 m L+庆大霉素膀胱冲洗, 1次/d。留置尿管的患者以3 d更换一次尿袋为宜[6]。集尿袋悬挂的位置应低于患者的耻骨联合, 以防逆行感染。

SAP是脑卒中最常见也是病死率较高的并发症, 严重威胁着患者的生命和康复, 给家庭和社会带来了巨大的压力和经济负担。对于SAP患者在选用敏感抗生素治疗的同时, 给予综合治疗及强化基础护理, 可有效降低和控制肺部感染, 减少脑卒中患者的病死率[7]。

参考文献

[1]孙理信.卒中相关性肺炎87例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 14 (21) :57.

[2]中华神经科学会.脑血管疾病分类及治疗诊断[J].中华神经外科杂志, 1997, 13 (1) :2.

[3]张爱莲.脑卒中患者肺部感染的预防性护理[J].护士进修杂志, 2009, 24 (23) :2202.

[4]盛茜, 刘汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理[J].护士进修杂志, 2009, 24 (11) :1041.

[5]刘海兰, 杨和平, 包艳, 等.三步评定法配合康复护理干预对脑卒中吞咽障碍患者的影响[J].护理研究, 2010, 24 (9) :2385.

[6]朱晓丽, 汤宏芝, 吕建萍.腹部外科患者保留导尿更换集尿袋时间的探讨[J].临床会理杂志, 2009, 8 (3) :38.

[7]葛桂珍.脑卒中患者并发肺部感染危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 14 (4) :57.

脑卒中与头痛的相关性研究及护理 篇2

【关键词】脑卒中；头痛；护理

【中图分类号】R473.52【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0084-02

脑卒中具有起病急、病情复杂、高致残率、高致死率等特点[1]。脑卒中常见的临床症状之一是头痛，可以在脑卒中发生之前、发病当时、发病之后出现，常常带给患者不同程度的痛苦，降低患者的生活质量。笔者对脑卒中患者的临床资料进行分析，探讨临床疗效及护理满意度，以期为临床提高对脑卒中相关性头痛的护理水平提供理论数据。

【摘要】目的：对脑卒中相关性头痛进行调查并给予针对性护理，为临床提高对脑卒中相关性头痛的护理水平提供理论数据。方法：对住院的520例脑卒中患者的资料进行分析，并对脑卒中相关性头痛126例患者按照随机数字表随机分为两组：对照组62例给予常规护理，观察组64例在常规护理的基础上给予针对性护理，对比观察两组临床疗效和护理满意度。结果：520例脑卒中患者头痛发病率为24.23%。其中脑梗死患者头痛发生率为15.94%，TIA（短暂性脑缺血发作）患者头痛发生率为25%，脑出血患者头痛发生率为42.86%。女性占53.97%，男性占46.03%。观察组的临床疗效和护理满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：脑卒中患者中头痛的发生率较高，尤其是脑出血；针对性护理可以有效改善患者的临床症状，提高患者对护理的满意度。

【关键词】脑卒中；头痛；护理

【中图分类号】R473.52【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0084-02

脑卒中具有起病急、病情复杂、高致残率、高致死率等特点[1]。脑卒中常见的临床症状之一是头痛，可以在脑卒中发生之前、发病当时、发病之后出现，常常带给患者不同程度的痛苦，降低患者的生活质量。笔者对脑卒中患者的临床资料进行分析，探讨临床疗效及护理满意度，以期为临床提高对脑卒中相关性头痛的护理水平提供理论数据。

【摘要】目的：对脑卒中相关性头痛进行调查并给予针对性护理，为临床提高对脑卒中相关性头痛的护理水平提供理论数据。方法：对住院的520例脑卒中患者的资料进行分析，并对脑卒中相关性头痛126例患者按照随机数字表随机分为两组：对照组62例给予常规护理，观察组64例在常规护理的基础上给予针对性护理，对比观察两组临床疗效和护理满意度。结果：520例脑卒中患者头痛发病率为24.23%。其中脑梗死患者头痛发生率为15.94%，TIA（短暂性脑缺血发作）患者头痛发生率为25%，脑出血患者头痛发生率为42.86%。女性占53.97%，男性占46.03%。观察组的临床疗效和护理满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：脑卒中患者中头痛的发生率较高，尤其是脑出血；针对性护理可以有效改善患者的临床症状，提高患者对护理的满意度。

【关键词】脑卒中；头痛；护理

【中图分类号】R473.52【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0084-02

卒中相关性肺炎的护理 篇3

1资料与方法

1.1一般资料选取2015年3月~2015年12月在本院脑病一科住院且需行口腔护理的80例脑卒中相关性肺炎患者。纳入标准: (1) 患者发病24 h内即入院; (2) CT或核磁共振成像 (MRI) 结果显示有明确的梗死灶或出血灶。 (3) 患者因生活不能自理, 伴有吞咽功能障碍, 已留置胃管行鼻饲饮食, 需进行口腔护理。排除标准: (1) 患者病情危重, 患者已行气管插管或气管切开; (2) 患者已有口腔感染或原有口腔疾病; (3) 患者入院48 h内血常规、胸部X线片显示支气管、肺部感染。将患者随机分为观察组和对照组, 每组40例。观察组男25例, 女15例, 平均年龄 (56.46±6.34) 岁;对照组男22例, 女18例, 平均年龄 (58.27±7.42) 岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。两组患者入院时口腔评估情况见表1。

注:与对照组比较, aP>0.05

1.2方药来源及组成金玉液由本院陈新宇教授组方, 是由金银花、玉竹等天然中草药经过合理的配伍, 严密的剂量配比制成的院内中药制剂, 由本院制剂中心研制生产, 规格:250 ml/瓶。

1.3护理方法从患者入院第1天开始, 先由责任护士进行口腔的评估, 并告知清醒患者或家属进行口腔护理的重要性, 以得到清醒患者或家属的积极配合。观察组则采用金玉液冲洗擦拭法, 即将患者头偏向一侧, 先用注射器或注洗器抽取金玉液, 从不同方向对患者的牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭等部位进行缓慢的冲洗, 边冲洗边用吸痰管将口腔内的液体及分泌物吸净, 再用金玉液湿润棉球后, 按一定的顺序清洁口唇、牙齿各面、颊部、舌及硬腭等部位。对照组采用棉球擦拭法, 即用生理盐水湿润棉球后, 按一定的顺序清洁口唇、牙齿各面、颊部、舌及硬腭等部位, 3次/d, 时间为早、中、晚餐后30 min, 7 d为1个疗程, 1个疗程结束后观察护理的效果。

1.4观察指标及评价标准在护理后第2天、第1周、第2周对两组口腔、肺部感染发生情况及口臭、口干的变化情况进行比较。 (1) 口腔感染:口腔分泌物细菌培养加药敏。 (2) 肺部感染:患者入院48 h后出现发热, 体温>38℃;细菌培养检出致病菌;气管内可吸出或患者自主咳出脓性痰液;白细胞计数≥10.0×109/L;胸部X线片显示渗出性病灶。当患者出现以上两种或两种以上症状时, 即可诊断为肺部感染。 (3) 口干:显效为舌腭湿润, 口唇滑润无裂口;有效为舌腭略干燥, 口唇干燥有少量痂皮, 有出血倾向;无效为舌腭干燥, 口唇干裂, 有大量痂皮及分泌物, 易出血。总有效率= (显效+有效) /总例数×100%。 (4) 口臭:显效为无味或有味;有效为口臭减轻;无效为口臭未改善, 有刺鼻气味。总有效率= (显效+有效) /总例数×100%。

1.5统计学方法采用SPSS19.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组口腔、肺部感染发生情况比较护理后第2天, 观察组发生口腔感染2例, 肺部感染1例;对照组则发生口腔感染10例, 肺部感染3例。护理第1周后, 观察组发生口腔感染3例, 肺部感染1例;对照组则发生口腔感染16例, 肺部感染5例。护理第2周后, 观察组发生口腔感染3例, 肺部感染1例;对照组则发生口腔感染20例, 肺部感染7例。护理第2周观察组口腔感染和肺部感染的发生率少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2两组患者口臭、口干的变化情况比较观察组口臭、口干的总有效率明显高于对照组 (P<0.05) 。见表2, 表3。

注:与对照组比较, aP<0.05

注:与对照组比较, aP<0.05

3讨论

正常口腔有辅助说话、咀嚼食物和水解淀粉及分泌唾液等重要功能。口腔的温度、湿度和食物残渣适宜微生物的生长繁殖, 使口腔内常有大量的细菌。由于脑卒中患者长期卧床, 口腔内病原菌常因患者随着唾液、痰液、食物残渣等一起吸入气管, 从而引起隐匿性吸入性肺炎。有研究表明因为口腔卫生较差, 牙周状况不理想的老人, 常会发生吸入性肺炎, 因此对于脑卒中长期卧床的患者应常规进行口腔护理[4]。

金玉液为配伍合理的纯中药制剂, 本临床观察证明脑脑卒中患者经金玉液特殊口腔护理, 能有效降低脑卒中相关性肺炎的发生率, 改善口腔卫生状况及患者口臭、口干的情况, 可在脑脑卒中患者口腔护理中推广。

摘要：目的 探讨金玉濑口液 (金玉液) 特殊护理预防脑卒中相关性肺炎的效果。方法 80例需要口腔护理的脑卒中患者, 随机分为观察组和对照组, 各40例。观察组采用金玉液进行口腔护理, 对照组进行生理盐水溶液进行口腔护理, 在护理后第2天、第1周、第2周, 以脑卒中相关性肺炎发生口臭、口干进行疗效评价。结果 护理第2周, 观察组口腔感染和肺部感染的发生率少于对照组 (P<0.05) 。观察组口臭、口干的总有效率分别为92.5%、90.0%, 高于对照组的75.0%、62.5%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 金玉液特殊口腔护理对防治口臭、口干, 预防脑卒中相关性肺炎的发生, 效果优于生理盐水组, 值得临床推广。

关键词：金玉漱口液,脑卒中相关性肺炎,口腔护理

参考文献

[1]陈旭彬, 周竹青, 陈李芳.脑卒中相关性肺炎现状及影响因素研究.中国医药导报, 2013, 10 (12) :118-120.

[2]刘莹莹, 刘持善, 付秀丽等.脑卒中相关性肺炎的危险因素及临床特点分析.山东医药 (医学版) , 2012, 50 (07) :60-64.

[3]姜敏.早期康复护理干预对脑卒中吞咽障碍患者的影响.齐鲁护理杂志, 2010, 16 (11) :46-47.

卒中相关性肺炎的护理 篇4

【关键词】脑卒中；吸入性肺炎；护理干预

【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0423-01

腦卒中是指各种原因引起的脑血管疾病的急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质出现引起的相应症状和体征[1]。肺部感染是脑卒中后常见死亡原因之一，细菌性肺炎占死亡的15%-25%，而大多数肺炎是由误吸引起。我科自2009年至2011年对脑卒中后患者实施综合性的护理干预措施，在减少脑卒中后患者误吸，降低吸入性肺炎的发生率中取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2009年1月～2011年12月住院的脑卒中后卧床患者80例，按照简单随机化方法分为干预组和对照组，每组40例，均为男性，年龄70～90岁，平均82.13±6.76岁。80例患者中意识障碍者11例、气管切开3例、脑梗死66例、脑出血13例、蛛网膜下腔出血1例、均经头颅CT证实、褥疮1例、心力衰竭1例、留置胃管22例。两组患者基本情况：如年龄、意识状态、人工气道、文化程度 、基础疾病等比较差异无显著性意义( P>0.05 )。

1.2 方法

1.2.1 吸入性肺炎诊断标准[2]有明显误吸史，鼻饲24 h后X线胸片上有新近肺浸润病灶并伴有下列表现之二者：发热38.5℃以上、咳脓痰或痰量明显增多、肺部新出现湿性口罗音或肺实变体征、白细胞总数或中性粒细胞升高。

1.2.2 综合性护理干预方法 观察组和对照组均行临床常规治疗和护理，观察组综合护理措施主要有：

1.2.2.1 应用吞咽功能分级标准量表评定吞咽功能变化，制定干预措施

意识清醒者，入院24小时内应用日本学者才藤荣一1999年设计发展，2001年高怀民引入我国的吞咽功能分级标准[3]评定吞咽功能，入院后每周评定一次。重度吞咽障碍者给予留置胃管。从入院后第1周开始，带管进行基础训练和初步的摄食吞咽训练，包括深呼吸、咳嗽训练、吸吮训练，同时给予少量香蕉、糊状食物做吞咽与空吞咽等，观察有无呛咳。如吞咽较为顺利，第3周拔除胃管，同时继续全面的摄食吞咽训练，直至吞咽功能完全恢复。轻、中度患者食物以冻状、糊状为主，喂食前先试喂5～10 ml温开水，如吞咽顺利，再喂食物。进食速度要慢，确认口腔无食物再喂下一口，少量多餐，不宜过饱，时间不少于30 min。如进食过程中出现呛咳、呼吸急促，则停止喂食，必要时吸引，以防误吸。

1.2.2.2 经鼻胃管维护及管理

意识障碍患者，入院后立即给予留置胃管，保留至意识恢复正常。使用一次性硅胶胃管，置管时在常规长度基础上增加7～10 cm，使最末侧孔进入胃内。鼻饲前，充分吸净痰液，鼻饲时床头抬高40-45℃，进食后30-60分钟再放下床头。采用间断鼻饲流质饮食： 5～6次/d，200 ml/次，于15 ～20min注完，注入流质完毕后维持体位30-60分钟，以免鼻饲后30分钟内深部吸痰引起剧烈咳嗽而致食物反流，每次鼻饲后用温水冲净胃管内残留物，30-45天更换胃管1次。

1.2.2.3 保持呼吸道畅通

鼓励患者自行咳嗽，正确指导患者有效排痰。原则上尽量减少吸痰。对意识清醒并能自己咳嗽指导其深呼吸后屏住并用力咳出气管深部痰液。依据病情予以拍背，体位引流，如侧卧位、翻身、拍背，每2～3h翻身、叩背1次，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。如痰量较多又不易体位引流者可在翻身前吸痰，吸痰动作要轻柔，负压不能过大。对部分患者由于昏迷导致不能咳嗽的，应该根据患者呼吸时的痰鸣音决定吸痰次数，痰液黏稠者给予雾化吸入。

1.2.2.4 加强口腔卫生管理

实施口腔护理前，认真评估口腔黏膜和牙周情况，选择合适的清洗剂。口腔护理时擦拭动作需轻柔，以免损伤口腔黏膜、牙龈，晚餐后不进食，注意及时清除牙缝间的食物残渣及分泌物，防止食物和痰液吸入气管。每日早晚以及三餐进食后进行5-6次彻底的口腔清洁。

1.2.2.5 强化健康教育，减少人为原因造成的误吸

对患者吞咽功能评估后及时和脑卒中患者以及患者的家属或陪护人员沟通，指导喂食的种类、时间以及方法，避免强行经口喂水、喂饭或喂药。注意患者因为不能正常进食，基本生理需求得不到满足时的情绪变化，多给予正面的引导和暗示。

2 结果

对照组吸入性肺炎发生23例，占57%(23/40)；观察组发生8例，占20%(8/40)；（x2=9.002，P<0.05 )两组比较差异有显著意义，观察组吸入性肺炎发生率明显低于对照组。

3 讨论

吸入性肺炎是脑卒中最常见也是病死率较高的并发症，严重威胁着病人的生命，有研究证明脑卒中患者吸入性肺炎的发生与吞咽困难有关，护理干预措施能够减少误吸，有效地预防吸入性肺炎的发生，这与本研究结果一致。吞咽困难是一种主观症状，在吞咽障碍的管理过程中，准确评估患者，及时定量评定患者吞咽功能变化并给予干预，在吞咽困难的管理中起着举足轻重的作用，本研究中观察组在应用信度和效度良好的临床评定量表对患者吞咽功能动态评估的基础上给以干预和指导，增加一次性胃管的置入长度，保证胃管最末侧孔在贲门内，保持呼吸道通畅，增加口腔护理次数以及强化健康教育等综合性的护理措施减少了误吸和返流，以上因素均是观察组吸入性肺炎发生率低于对照组的原因。

参考文献：

[1] 熊云新.外科护理学[M].北京.人民卫生出版社.2009.144.

[2] 刘昌起.呼吸疾病治疗学[M].天津.天津科学技术出版社.2000.419-426.

[3] 王曙红.临床护理评价量表及应用[M].长沙.湖南科学技术出版社.2011.62.

卒中相关性肺炎诊治进展 篇5

1 卒中相关性肺炎的危险因素

1.1 高龄

年龄65岁以上患者SAP的发生率增高, 年龄每增大1岁, SAP发生率增高2%[4]。随着年龄增长, 呼吸道的机械屏障作用减弱, 清除分泌物的能力下降, 支气管弹性减退, 黏膜纤毛摆动能力减弱, 咳嗽反射下降, 同时老年患者的免疫功能下降, 导致侵入体内的病原微生物不易被清除。

1.2 吞咽困难

卒中可导致大脑、小脑和脑干功能缺损, 均可影响吞咽功能, 引起误吸, 增加肺炎发生率。合并吞咽困难的卒中患者, 肺炎发生率明显高于无吞咽困难者[5]。吞咽困难除造成误吸外, 还会影响营养和水分的摄入, 增加肺炎发生几率。

1.3 神经功能缺损

卒中相关性肺炎患者美国国立卫生院神经功能缺损评分 (NIHSS) 高于未发生卒中相关性肺炎患者, 且NIHSS评分越高, 肺炎的发生率越高, 病死率也越高[6]。左侧前循环卒中、超过大脑中动脉供血区1/3面积的卒中[7]、脑干卒中[8]、意识水平改变[9]也证明与卒中相关性肺炎的发生有关。

1.4 其他危险因素

2型糖尿病、心衰、慢性阻塞性肺病、吸烟、既往肺炎病史和低蛋白血症, 也与卒中相关性肺炎的发生有关[10,11,12,13,14]。

2 发病机制

Meisel在2004提出卒中诱导的免疫抑制综合征[15] (SIDS) , 目前认为是卒中患者易出现感染的重要机制[16]。卒中后中枢神经系统主要通过下丘脑-垂体-肾上腺轴 (HPA轴) 和自主神经系统两种途径作用于免疫系统, 引起HPA轴及交感神经系统过度兴奋, 致免疫细胞数量减少、功能下降和细胞因子水平改变, 导致SIDS发生。卒中后细胞分泌的白细胞介素 (IL) -113, 肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 和IL-6, 能够刺激后下丘脑释放[17] (CRF) , 诱导腺垂体释放促肾上腺皮质激素, 后者作用于肾上腺的相应受体, 引起下丘脑-垂体-肾上腺轴终产物糖皮质激素的产生。糖皮质激素有如下作用:1抑制炎性介质产生, 包括Ⅱ, 113、IL-11、IL-12、IFN-γ、TNF-α、趋化因子IL-8、前列腺素或一氧化氮等;2促进抗炎介质, 如IL-4、IL-10和转化生长因子-13释放;3具有强烈的抗增殖特性, 可促使免疫细胞凋亡。卒中可激活交感神经信号通路, 导致儿茶酚胺释放增加。持续的儿茶酚胺增高则减少循环淋巴细胞数量, 选择性抑制Th1细胞释放IFN-7和IL-2, 抑制抗原递呈细胞诱导T h 1细胞反应的能力。儿茶酚胺也抑制NK细胞活性。Offner等[18]研究发现, 卒中后早期 (6 h~22 h) 小鼠脾脏及血中CD4+、CD25+调节T细胞、巨噬细胞明显升高。卒中后96 h, 脾脏及胸腺发生萎缩。脾脏细胞数量减少约90%, 血液和脾脏内B细胞比值减少至30% (正常B细胞比值约远60%) 。T细胞和自然杀伤细胞 (NK细胞) 等免疫细胞数量减少, 肿瘤坏死因子和IFN-γ等细胞因子水平降低。Walter等[19]临床研究发现, 机体免疫抑制程度与脑梗死面积相关, 梗死面积愈大, 血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平愈高, 中性粒细胞计数愈高, 血中T淋巴细胞计数愈低。Prass等[20]研究发现, 大脑中动脉栓塞导致的脑梗死老鼠给予普萘诺尔治疗后, 死亡率下降。脑室旁核团与孤束核、蓝斑核相联系。副交感神经系统激活后可分泌乙酰胆碱, 抑制外周血细胞因子释放。Bernik等[21]动物实验发现, 直接刺激迷走神经可抑制TNF-α合成。

误吸, 也是卒中相关性肺炎的一个发病机制。许多卒中患者存在吞咽功能障碍, 导致误吸。在卒中后存在误吸的患者中, 可以发现血浆P物质浓度降低[22], 使用血管紧张素转换酶抑制剂后, 血浆P物质浓度科上升[23], 误吸也减少。

3 卒中相关性肺炎的防治

3.1 预防

积极处理原发疾病;加强护理, 防止交叉感染;缩短机械通气时间, 尽早拔管;减少H2受体阻滞剂或质子泵抑制使用;加强卒中后吞咽功能评估, 对有误吸风险者, 积极予以吞咽肌功能训练, 并给予鼻饲饮食, 鼻饲饮食可在一定程度上增加肺部感染的概率[24]。选择性消化道净化治疗还存在争议[25], van de Beek等[26]2009年的荟萃分析发现, 预防使用抗生素不能降低患者的死亡率, 故目前不推荐预防性使用抗生素。

3.2 治疗

抗菌药物延迟治疗 (符合诊断标准但≥24h才给予抗菌药物治疗) 是病死率增加的独立危险因素[27]。故对怀疑卒中相关性肺炎者, 应尽早根据经验给予抗生素治疗。经验性抗菌药物选择主要根据患者感染出现时间型 (早发型或晚发型) 、多重耐药菌危险因素、所在区域病原体监测结果和患者自身状况选择。经验性抗菌药物治疗48 h~72 h病情改善患者, 根据培养结果予以降阶梯治疗;治疗5 d~7 d须再次评估, 根据病情调整或停用抗菌药物。治疗48 h~72 h病情无改善患者, 根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗[28]。抗生素选择通常为单药治疗, 但病原菌疑为多重耐药的假单胞菌、不动杆菌和G-肠杆菌时, 应考虑联合用药[29]。莫西沙星[30]和米诺四环素[31]已经证实了在老鼠的局部脑缺血的动物实验中有一定的神经保护效果。但目前各国指南均不推荐预防使用抗生素[32,33]。

3.3 免疫调节治疗

卒中诱导的免疫抑制综合征会导致感染率增高, 并对预后有不良影响。理论上, 逆转免疫抑制的免疫调节治疗应可直接降低感染率和改善预后。但卒中后血脑屏障破坏, 导致脑组织暴露于免疫系统, 卒中诱导的免疫抑制对保护脑组织可能有好处。卒中患者常合并高血压, 在降压的同时, 使用血管紧张素转化酶抑制剂或者普萘诺尔, 可减轻卒中后的误吸和免疫抑制, 达到减轻卒中相关性肺炎的目的, 但目前各指南相关推荐。

4 结语

卒中相关性肺炎是卒中最常见的并发症之一, 也是卒中患者死亡及预后不佳的主要原因。卒中诱导的免疫抑制和误吸, 是卒中相关性肺炎发生的重要机制。加强对其机制研究, 在临床试验时给予重视, 探寻降低卒中相关性肺炎的新的方法, 提高治疗效果。

卒中相关性肺炎的护理 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2010年5月至2012年1月共收治急性卒中患者500例, 均符合第四届脑血管病制定的诊断标准[3], 并经头颅CT和 (或) MRI证实。其中男性270例, 女性230例, 平均年龄 (67.7±5.4) 岁。发病时间3～24h, 平均住院时间 (18.6±3.5) d。

1.2 痰标本收集

采用口痰培养法收集标本, 清晨留痰前用生理盐水嗽口3次咳出深部痰留取标本于无菌痰培养管内, 困难者用吸痰管吸出深部痰, 于30min内送检。用VITEK细菌鉴定药敏分析系统及最低抑菌浓度方法进行药敏测定, 真菌鉴定以涂片可见大量孢子及菌丝, 培养有真菌生长为准。

1.3 卒中相关性肺炎临床诊断标准[2]

卒中后胸部影像学发现新或进展性病变, 同时合并2个以上临床症状: (1) 体温≥38℃; (2) 咳嗽、咳痰, 伴或伴胸痛; (3) 肺实变体征, 和 (或) 湿啰音; (4) 白细胞≥10×109或≤4×109, 伴或不伴核左移排。除其他相近疾病。

1.4 临床处理办法

确诊卒中相关性肺炎后给予吸氧、抗感染、营养支持。必要时气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。对感染较重者首选碳青酶烯类或头孢哌酮/舒巴坦钠与喹诺酮类联用, 其后根据痰培养药敏结果调整抗生素。床头适当抬高, 头偏向一侧, 定时翻身拍背, 防止食物反流。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0软件统计包进行分析, 计量资料以均数±标准差表示, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 病原菌分布

120例患者共培养出病原菌150株, 其中革兰阴性杆菌90株, 以大肠埃希杆菌、铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼氏不动杆菌为主;革兰阳性球菌50株, 以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主;真菌10株, 具体见表1。

2.2 主要菌株对常用抗菌药物的耐药情况

铜绿假单胞菌 (a表示) 、大肠埃希杆菌 (b表示) 、肺炎克雷伯菌 (c表示) 、鲍曼不动杆菌 (d表示) 、金黄色葡萄球菌 (e表示) 耐药率高, 且有交叉耐药和多重耐药, 见表2。

2.3 对病死率的影响

卒中肺炎患者病死率为25%, 无肺炎患者病死率为11.8%, P<0.05, 有统计学差异, 见表3。

3 讨论

卒中相关性肺炎 (SAP) 发生率高, 是卒中死亡的重要因素之一, 并导致医疗费用急剧上升, 住院时间的延长[4]。2003年德国Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。国内在2010年由神经科、感染科、呼吸科等专家达成关于卒中相关性肺炎的定义:原无肺部感染的卒中患者患感染性肺实质 (含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症[2]。卒中相关性肺炎属于医院内感染, 其病原体有一定差异, 这与医院的致病菌、耐药菌、抗生素的使用有关。Hilker等的研究中, 卒中相关性肺炎混合感染占12%, 其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌[5]。张道培等研究显示, 卒中相关性肺炎真菌感者占42.5%, 主要为白色念珠菌, 多为混合感染[6]。本研究中, 革兰阴性杆菌占60%, 以大肠埃希杆菌、铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼氏不动杆菌为主, 阳性球菌占1/3, 以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主, 与国内的报道基本相符。卒中相关性肺炎属于院内感染, 因此耐药率高不足为奇, 对抗菌药物的选择很重要。2007年美国感染性疾病协会/胸科学会社区获得性肺炎诊疗指南推荐一线药物, 使用哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸等复合制剂[7]。热病2010中报道了90例吸入性肺炎的患者, 推荐使用哌拉西林-他唑巴坦, 次选头孢曲松+甲硝唑或莫西沙星[8]。对有基础疾病长期使用抗生素者可使用万古霉素或利奈唑胺[9], 重症感染者或有血液系统感染的建议使用碳青霉烯类[7], 不建议预防性抗真菌治疗。抗感染药物, 首选静脉给药, 对于轻症或胃肠功能正常者可选择口服给药, 剂量要足, 疗程最少5d, 平均7～10d[10]。而金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、不动杆菌可延长到21d[11]。国外有研究表明, 预防性使用抗生素虽然可以降低卒中相关性肺炎的发生, 但并不能明显改善预后、降低病死率, 因此我国指南不推荐使用抗生素预防肺炎[12]。

卒中相关性肺炎的护理 篇7

1 脑卒中相关肺炎危险因素分析

国内外已有研究证实了自身因素如高龄、既往心肺疾病、既往抽烟史、糖尿病、神经功能缺损程度、意识障碍程度、吞咽困难、构音障碍及失语、脑卒中类型、脑卒中部位等与SAP的相关性。而院内干预如气管切开、气管插管、呼吸机辅助呼吸、吸痰、留置胃管、预防性使用抗生素、抑酸剂如PPIs及H2Ras的使用、ACEI类降压药、脱水剂、激素等与SAP的相关性也被国内外研究所证实[2,3,4,5]。

2 抑酸剂与SAP相关性研究

急性脑卒中患者由于神经内分泌体液免疫等机制受到破坏易诱发应激性胃溃疡[6,7], 目前抑酸剂用于应激性溃疡出血的预防及治疗, 已被国内外临床试验所证实。由于在治疗过程中低危患者同样使用抑酸剂, 造成其滥用, 目前抑酸剂与SAP、HAP的相关性日益受到国内外学者的关注。

2.1 抑酸剂与SAP及HAP的流行病学研究

Herzig等[2]在波士顿进行了一项前瞻性研究, 包括63878例住院患者, 其中使用抑酸剂肺炎发病率为3.5%, 明显超过未使用抑酸剂的肺炎发病率, 这个实验证明了PPIs的使用是肺炎发生的独立危险因素。

2.2 抑酸剂引起SAP、HAP的可能作用机制研究

研究发现不管是H2Ras还是PPIs, 最终都是通过抑制H+/K+-ATP酶的活性而发挥作用, 导致胃壁细胞分泌H+减少, 而PPIs为H+/K+-ATP酶抑制的最后通路, 作用更强大。抑酸剂引起SAP、HAP考虑可能的机制如下。 (1) 肠道定植菌群的改变:首先唾液腺的分泌、胃酸, 及胃肠蠕动的同步一致性可有效阻滞细菌定植在胃壁的内腔上。胃内的p H小于2时可以抑制口腔咽下的细菌增殖。而抑酸剂尤其是PPIs大多数情况下使胃内p H 24 h内大于4, 胃的酸度降低, 使细菌在上消化道大量繁殖。另外, 单次或者多次抑酸剂的使用可能延迟胃内容物的排空, 增加胃内容物, 使得细菌更易定植, 胃内容物的增加也可增加下消化道括约肌的压力, 从而引起胃内容物逆向运动到食管里[9]。而脑卒中患者多伴有咳嗽反射减弱及吞咽困难、喉部感觉减弱及留置胃管等[10], 细菌或者胃内容物本身向上蔓延至咽部并可沿着呼吸道迁移至肺部即通过胃—咽—呼吸道逆向传播, 使肺部感染率增高。国内外也对SAP的病原学进行分析, 发现SAP病原体大部分为G-菌, 与胃内定植菌群相吻合, 更证实了胃—咽—呼吸道逆流一说[11]。 (2) 消化道外H+/K+-ATP酶:由Altman主导的两项体外研究, 均取自人体外科手术后的喉及肺组织, 行免疫组化后发现了质子泵不仅存在于胃内, 还存在于喉部及肺内黏液腺细胞及导管内。当PPIs作用于肺部及喉部的黏液腺细胞及导管内的H+/K+-ATP酶时, 引起细菌在喉部、食管及肺部的定植增生, 增加肺炎的发生率。 (3) 免疫抑制:国内外大量实验证实PPIs可通过抑制免疫细胞的功能来增加感染率。PPIs影响自杀细胞 (NK) 的机制考虑有以下几点。首先, PPIs如奥美拉唑因其脂溶性可轻易穿透细胞膜, 并可以趋化聚集溶酶体及其他酸性细胞器从而发挥抑制NK细胞的功能。其次, 有研究提出使用PPIs后免疫细胞及其靶细胞结合率下降。再次, 研究发现PPIs可直接结合中性粒细胞, 随后抑制中性粒细胞聚集及阻止中性粒细胞与血管内皮细胞的黏附。

3 展望

通过国内外流行病学研究和可能的相关机制分析, 说明抑酸剂和SAP及HAP有一定的相关性。但是因为SAP病因及影响因素很多, 以后仍需要大量的流行病学研究来证实。要求临床医师在使用抑酸剂时应对有发生应激性溃疡的高危人群使用, 并且从起效的最小剂量及在最短时间内使用, 注意及时停药。

摘要：卒中相关肺炎和应激性溃疡是急性脑卒中最常见的两大并发症, 对于急性脑卒中患者, 很多医师入院时常规使用抑酸剂如质子泵抑制剂及H2受体阻滞剂来预防应激性溃疡的发生。目前国外已有大量流行病学证据证明抑酸剂的使用与脑卒中相关肺炎及医院获得性肺炎的相关性, 可能是其独立的危险因素, 但结果不一。现将抑酸剂与脑卒中相关肺炎的流行病学研究和可能的作用机制做一综述。

关键词：脑卒中相关肺炎,质子泵抑制剂,H2受体阻滞剂

参考文献

[1]Wilson RD.Mortality and cost of pneumonia after stroke for different risk groups[J].Stroke and Cerebrovasc Dis, 2012, 1 (21) :61-67.

[2]刘瑞华.急性脑卒中相关肺炎的危险因素分析及病原学特点[D].太原:山西医科大学, 2012.

[3]贾娜.卒中相关性肺炎危险因素研究[D].大连:大连医科大学, 2008.

[4]杨亚红.急性脑卒中相关性肺炎危险因素分析及病原学特点[D].郑州:郑州大学, 2013.

[5]陈建红, 杨平, 杜彦辉.脑卒中相关性肺炎的危险因素分析[J].中国医学创新, 2014, 7 (17) :21-23.

[6]付立臣.脑卒中相关性肺炎危险因素及临床特点研究[J].中国处方药, 2015, 14 (10) :135-136.

[7]郑磊, 郭红梅.晚发的卒中相关性肺炎39例临床分析[J].安徽医药, 2013, 17 (1) :90-92.

[8]Nardino RJ, Vender RJ, Herbert PN, et al.Overuse of acidsuppressive therapy in hospitalized patients[J].Am J Gastroenterol, 2000, 95 (11) :3118-3122.

[9]Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, et al.Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia[J].JAMA, 2009, 301 (20) :2120-2128.

[10]Aybay C, Imir T, Okur H.The effect of omeprazole on human natural killer cell activity[J].Gen Pharmac, 1995, 26 (16) :1416-1418.

卒中相关性肺炎的护理 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院在2009年1月至2014年2月间收治的100例老年脑卒中患者为研究对象, 以患者肺炎感染情况为依据, 将其分为两组, 经头颅CT检查发现, 有28例患者感染肺炎, 72例患者未感染肺炎。将未感染肺炎患者作为对照组, 感染肺炎患者作为观察组。在观察组中, 男性16例, 女性12例, 平均年龄 (63.74±5.16) 岁。对照组中, 男性42例, 女性30例, 平均年龄 (65.37±5.37) 岁。

1.2 病原学检查方法

(1) 于清晨, 将深部痰液咳出, 取消毒试管, 将痰液置于其中, 送至细菌室进行分离培养。实施氧化酶试验、革兰染色便于初次筛选, 并且上机鉴定。药敏试验主要通过纸片扩散法检测, 以CLSI为依据, 严格执行所有操作。若经低倍视野查出痰液中含有10个上皮细胞、25个白细胞, 则表明该标本合格。经痰培养后, 被检测为阳性患者, 需实施药敏试验。 (2) 所有器械产品与试剂均由北京索迪专业生产医疗器械厂家提供。

1.3 统计学方法

对本组研究的数据采用SPSS16.0统计软件进行分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 对计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在对照组中有2例死亡病例, 病死率为2%。观察组中有4例死亡病例, 病死率为14.3%。观察组病死率明显高于对照组, 对比具有统计学意义 (P<0.05) 。

见表1所示, 经研究发现, 患者肺炎感染情况与吞咽困难、基础疾病、年龄、意识障碍等因素有关。年龄>70岁的脑卒中患者出现肺炎的概率明显更高, 与年龄<70岁的患者差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。若患者存在吞咽困难、基础疾病、意识障碍等情况, 则其发生肺炎的概率更大, 与不存在上述情况的患者感染肺炎的概率对比具有统计学意义 (P<0.05) 。

见表2所示, 经研究发现, 病原菌检出率最高的是大肠埃希菌, 随后依次是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌。

3 讨论

呼吸道感染是脑卒中患者的一种常见并发症, 据临床研究表明, 很多患者都表现为肺部感染[2]。一旦脑卒中患者出现肺炎症状, 便会对其生命构成威胁。

脑卒中患者肺炎的产生受到很多因素的影响, 其中主要包括基础疾病, 吞咽困难、意识障碍等。若患者感到吞咽困难, 则可能是由于误吸所致, 极易引发肺部感染, 导致患者患上肺炎的概率增大。对于有意识障碍的患者而言, 其脑干上行、小脑等部位均受到严重损害, 很可能因咳嗽反射功能退化, 导致其呼吸道分泌物无法正常排出, 分泌物长期堆积后, 即能导致肺炎的形成[3]。另外, 患者患有基础疾病, 年龄偏大也是导致肺炎形成的重要影响因素。本次研究即证明了这一点, 从研究结果中可看出, 患者肺炎感染情况与吞咽困难、基础疾病、年龄、意识障碍等因素有关。对患者痰细菌进行培养后发现, 病原菌检出率最高的是大肠埃希菌, 比例为22.4%, 随后依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌。

经本次研究可了解到脑卒中患者发生肺炎受到很多因素的影响, 因此, 必须要积极采取预防措施, 对于患有基础疾病、意识与吞咽障碍的患者, 需要在入院初期评估其疾病情况, 密切关注其生命体征变化状况, 以此降低病死率。

摘要：目的 研究老年脑卒中患者相关性肺炎临床危险因素和特点。方法 回顾性分析我院在2009年1月至2014年2月间收治的100例老年脑卒中患者的临床资料, 以其是否发生肺炎为依据, 将其分为两组, 将感染肺炎患者作为观察组, 未感染肺炎患者作为对照组, 对比两组患者的危险因素、神经功能评分、病死率与痰细菌学检查结果等情况。结果 在100例脑卒中患者中, 共有28例患者感染肺炎, 肺炎感染率为28.0%。观察组中有4例患者死亡, 病死率为14.3%。对照组中有2例死亡病例, 病死率为2%。观察组病死率明显高于对照组, 对比差异较大, 具有统计学意义 (P<0.05) 。对于年龄在70岁以上的患者而言, 感染肺炎的主要因素在于意识与吞咽障碍、患有基础疾病等。经痰细菌学检查发现, 最主要的细菌为革兰阴性杆菌, 其中包括肺炎克雷伯菌、铜绿单胞菌、大肠埃希菌。革兰阳性球菌在数量上仅次于革兰阴性杆菌, 主要包括表皮葡萄球菌与金黄色葡萄球菌。结论 老年脑卒中患者因受到很多危险因素的影响, 极易感染肺炎, 一旦受到感染, 便会加大治疗困难, 导致病死率上升。因此, 必须要在早期采取预防措施, 改善患者预后, 使其生活质量得到提升。

关键词：老年患者,脑卒中,相关性肺炎

参考文献

[1]刘日霞, 张茁.老年脑卒中患者相关性肺炎危险因素及临床特点分析[J].中华老年心脑血管病杂志, 2011, 13 (12) :1099-1101.

[2]陈旭彬, 周竹青, 陈李芳.脑卒中相关性肺炎现状及影响因素研究[J].中国医药导报, 2013, 10 (12) :118-120.

呼吸机相关性肺炎的预防及护理 篇9

【关键词】呼吸机相关性肺炎；预防；护理

【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0300—02

呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气病人常见的并发症之一，指原无肺部感染的病人，经机械通气治疗48h后发生肺部感染；或原有肺部感染，机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染。病人一旦发生VAP易造成脱机困难，住院时间延长，医疗费用增加，甚至危及病人的生命。据文献报道，在我国VAP发生率为9%～70%，病死率达50%～69% 。

1 临床资料

2011年1月至2012年12月，在我院神经外科重症监护室住院的机械通气时间在48h以上的患者23例，其中男16例，女7例，年龄19-70岁。机械通气时间5.4-26天，平均15.2天。多发伤8例，外伤性脑出血开颅术后15例。

2 VAP发生的相关因素

VAP是常见的医院感染，也是医院感染患者死亡的主要原因。发生VAP的因素较多，常见的危险因素有：环境、物品消毒不严格以致污染；医务人员缺乏防范意识，不注意手的消毒及无菌观念不强致交叉感染；患者本身抵抗力下降，不当的体位导致误吸或者反流引发VAP；介入性操作破坏机体的天然屏障，导致误吸、反流，增加细菌感染机会；抗生素的使用降低了患者的抵抗力，抗酸剂的使用增加了细菌定植。

3 预防及护理

3.1病室管理

提高医护人员的防范意识，加强无菌操作。重症监护室应严格限制人员流动。由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐，接触病人前后应严格洗手，洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用“六部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止病人间的交叉感染。严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，洗手，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染，严禁有呼吸道感染者入内。病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用1000mg/L有效氯擦地，每日2次。室温18—22℃，湿度50%—70%。

3.2气道管理

3.2.1呼吸道管理

上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用。机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生VAP。具体措施：（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，采用20ml生理盐水+氨溴索15 mg，2～5ml/1～2h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。；恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分，加以温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。 （3）正确吸引分泌物：吸痰时取无菌吸痰管，动作宜轻柔，不宜插入过深，由深至浅，左右旋转，边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。每次吸痰管应更换，吸痰时间不宜超过15s，吸痰的次数应根据病情、有明显的痰鸣音，或是患者有剧烈咳嗽时而定。如痰较多时，可间断吸痰，待患者反应平稳后在再吸。吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不尽，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管深入气管达一定深度再放开吸痰。吸引负压以6.7Kpa（50mmHg）为宜。在吸痰管过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出[1]。（4）气囊的管理 理想的气囊压力（CP）应小于毛细血管灌注压（18.5mmHg），应每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。CP在20-30mmHg时刻接受的最高CP范围。清除气囊上的滞留物，先吸尽口腔内分泌物，更换吸痰管，然后气道给予较大潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将潴留的分泌物“冲”到口咽部，从而达到既清除气囊上分泌物，又防止了气囊放气后分泌物流入气管的目的

3.2.2控制胃内容物反流

（1）减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法[2]。

3.3体位护理

体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生，可将床头抬高30度～40度。在实际临床护理工作中根据病人病情尽可能采取半卧位，以增加病人舒适度；有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留；有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸。

3.4營养及饮食护理

加强营养，提高免疫力是减少呼吸道感染的重要措施。积极为患者补充氨基酸、脂肪乳及各种徽量元素等，以提高抵抗力，也可给予全胃肠外营养、胃肠内营养或两者结合，从预防 VAP 发生角度看，肠内营养优于肠外营养，如无禁忌，应尽早开始肠内营养。

3.5口腔护理

口腔护理 有效地口腔清洁，以及观察有无霉菌感染、粘膜溃疡， 并根据病人口腔pH值选择口腔消毒溶液：pH<7选用1%～4%碳酸氢钠；pH=7选用1%～3%双氧水或生理盐水；pH>7选用2%-5%硼酸进行口腔护理。每日3～4次。

3.6心理护理

创造安全舒适的环境，使病人处于一个和谐、被尊重的治疗性氛围中是非常重要的。因此医务人员应为患者提供足够的心理支持，灵活应用语言及非语言沟通技巧，加强与患者的交流，增加对护理人员的信任，将病人的不良心理减至最轻。

4 小结

总之，通过科学的管理以及增强医护人员的防范意识，积极评估相关因素，采取相应的有效的预防措施。加强医护人员感染控制教育，严格重症监护室的消毒隔离及探视制度，防止交叉感染；严格呼吸道管理，做到专人负责，定期做细菌感染检测，做好气道湿化，协助排痰，缩短呼吸机使用时间；严格正规无菌操作，加强营养支持，提高病人的抵抗力；针对存在的问题，制定合理的治疗方案和护理措施，提高了患者的抢救成功率，缩短机械通气和住院时间，降低了医疗费用，从而减轻了患者的经济负担。

参考文献：

[1] 张晓丽，付金花，刁玉静等.呼吸机相关肺炎的预防与护理对策.齐鲁护理杂志，2006，12，（2）：09.

卒中相关性肺炎的护理 篇10

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年9月~2012年9月在我院神经内科住院治疗的116例脑卒中患者为研究对象。入选标准:(1)患者有脑卒中典型的症状和体征;(2)经相关辅助检查明确诊断为脑卒中;(3)发病后48 h内入院;(4)年龄为18~65岁;(5)明确本研究的目的和意义,愿意配合主管医生和责任护士的指导和安排,并签署书面知情同意书。排除标准:(1)既往有卒中史;(2)入院时已存在肺部感染;(3)受文化程度、听力或者智力等影响无法与主管医师进行有效沟通;(4)不愿意配合主管医生和责任护士的指导和安排。根据脑卒中患者有无出现脑卒中相关性肺炎分为对照组和观察组。对照组104例患者中,男78例,女26例;年龄18~65岁,平均(54.87±5.65)岁;发病至入院接受治疗时间为6~48 h,平均(22.74±11.28)h。观察组12例患者中,男9例,女3例;年龄18~65岁,平均(54.14±5.57)岁;发病至入院接受治疗时间为5~48 h,平均(23.05±10.21)h。两组患者在性别构成、年龄和发病至入院接受治疗时间方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1调查方法

采用自编问卷收集符合本研究纳入标准患者的临床资料。在收集资料前,对问卷主管医师进行培训,尽量采用统一说法,减少其他因素对研究结果的影响,并于培训结束后对主管医师进行笔试考试和专家面试考核,两者均合格的主管医师才能对患者实施问卷调查。本研究发放问卷116份,回收116份,问卷回收率为100%。

1.2.2 调查问卷内容

调查问卷内容包括:性别、年龄、文化程度、体型、职业生源地、居住所在地、婚姻状况、经济状况、住院费用类别、工作压力、居住状况、主要诊断、病情危重程度、发病至入院接受治疗时间、格拉斯哥预后(GOS)评分、基础疾病、总住院时间、神经功能缺损评分(NIHSS)、中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分、入院时随机血糖水平、糖化血红蛋白水平、白细胞计数、纤维蛋白原水平、血脂异常、同型半胱氨酸水平、意识障碍、吞咽障碍、咳嗽无力、脑出血部位、脑出血量、脑出血病灶、卧床时间、体位、规范鼻饲流程、侵入性操作、营养状态、高血压病史、肺部疾病史、糖尿病病史、脑卒中家族史、患者家属对医务人员安排的依从性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,计数资料以绝对值或者构成比表示,脑卒中患者脑卒中相关性肺炎影响因素探讨采用二分类Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中患者脑卒中相关性肺炎发生率

本研究116例脑卒中患者中,出现脑卒中相关性肺炎者12例,脑卒中相关性肺炎发生率为10.34%。

2.2 脑卒中患者脑卒中相关性肺炎影响因素的单因素Lo-gistic分析

以患者有无出现脑卒中相关性肺炎为因变量,以性别、年龄、文化程度、体型、职业生源地、居住所在地、婚姻状况、经济状况、住院费用类别、工作压力、居住状况、主要诊断、病情危重程度、发病至入院接受治疗时间、GOS评分、基础疾病、总住院时间、NIHSS评分、中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分、入院时随机血糖水平、糖化血红蛋白水平、白细胞计数、纤维蛋白原水平、血脂异常、同型半胱氨酸水平、意识障碍、吞咽障碍、咳嗽无力、脑出血部位、脑出血量、脑出血病灶、卧床时间、体位、规范鼻饲流程、侵入性操作、营养状态、高血压病史、肺部疾病史、糖尿病病史、脑卒中家族史、患者家属对医务人员安排的依从性为自变量,赋值后进行单因素Logistic回归分析。结果表明,脑出血量大、有意识障碍、有吞咽障碍、咳嗽无力、脑干出血、卧床时间长和侵入性操作是脑卒中相关性肺炎的危险因素,规范鼻饲流程和患者家属对医务人员安排的依从性好是脑卒中相关性肺炎的保护因素(P<0.05)。见表1。

2.3 脑卒中患者脑卒中相关性肺炎影响因素的多因素Lo-gistic分析

以患者有无出现脑卒中相关性肺炎为因变量,以单因素Logistic分析筛选有意义的9个变量为自变量进行多因素Logistic回归分析(α入=0.05,α出=0.10)。结果发现:有意识障碍、有吞咽障碍、咳嗽无力和脑干出血是脑卒中患者出现脑卒中相关性肺炎的危险因素,规范鼻饲流程和患者家属对医务人员安排的依从性好是脑卒中患者出血脑卒中相关性肺炎的保护因素(P<0.05)。见表2。

3 讨论

本研究笔者采用自编问卷收集2010年9月~2012年9月在我院神经内科住院治疗的116例脑卒中患者的临床资料,结果发现:脑卒中患者脑卒中相关性肺炎发生率为10.34%,与既往研究结果一致[5]。提示脑卒中患者脑卒中相关性肺炎发生率较高,不仅明显延长住院时间和住院费用,而且导致部分患者死亡。在临床医疗工作中,采用针对性的干预措施预防脑卒中相关性肺炎意义重大。脑卒中相关性肺炎发生率和影响因素是学者和临床医师关注的焦点问题,对其展开研究意义重大,能够为医疗过程中采取针对性的干预措施提供参考依据,改善患者预后。

本研究多因素Logistic回归分析发现:有意识障碍、有吞咽障碍、咳嗽无力和脑干出血是脑卒中患者出现脑卒中相关性肺炎的危险因素,规范鼻饲流程和患者家属对医务人员安排的依从性好是脑卒中患者出血脑卒中相关性肺炎的保护因素(P<0.05),这与以往研究结果一致[6,7,8]。究其原因可能与以下因素有关:(1)意识障碍的脑卒中患者因病情严重,机体抵抗力明显下降,加之多采用胃肠营养,患者肠黏膜细胞功能受到影响,易导致肠道细菌移位,引发脑卒中相关性肺炎;提示在临床医疗过程中,应定期拍背和翻身,以免患者误吸呼吸道分泌物,从而减少脑卒中相关性肺炎的发生。(2)由于患者家属对照顾吞咽障碍的脑卒中患者缺乏经验,如果医务人员没有给予正确的指导,往往易导致患者出现误吸,引发脑卒中相关性肺炎;在临床医疗过程中,患者应采取半坐位进食,注意喂食的量和速度,以免误吸,同时,应加强患者吞咽功能的康复训练,减少脑卒中相关性肺炎的发生。(3)咳嗽无力的患者因无法通过咳嗽将气管分泌物咳出,易导致误吸,出现脑卒中相关性肺炎;在临床医疗过程中,可考虑采用定期和随时吸痰的方式减少呼吸道分泌物的误吸,从而减少脑卒中相关性肺炎的发生。(4)脑干出血患者因生命中枢受到影响,而易出现误吸,导致脑卒中相关性肺炎;应积极治疗原发病,改善患者的预后。(5)规范鼻饲流程是患者脑卒中相关性肺炎保护因素,这提示对患者进行临床医疗过程中,可以考虑通过规范鼻饲流程来减少误吸,改善患者的预后。(6)患者家属对医务人员安排的依从性好是患者脑卒中相关性肺炎的保护因素,提示家属按照医务人员的指导做好脑卒中患者的护理工作,能够有效预防脑卒中相关性肺炎的发生。

综上所述,脑卒中患者脑卒中相关性肺炎发生率较高,其发生受到多种因素的影响,在临床医疗过程中,可以通过采取针对性的干预措施减少患者脑卒中相关性肺炎的发生。

参考文献

[1]Ingeman A,Andersen G,Hundborg HH,et al.Processes of care andmedical complications in patients with stroke[J].Stroke,2011,42(1):167-172.

[2]茅新蕾,韩丽雅,黄向东,等.脑卒中相关性肺炎危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(11):2199-2201.

[3]孙克玉,李响,封启明.老年卒中相关性肺炎发生及预后的临床探讨[J].皖南医学院学报,2012,31(4):309-311.

[4]何元发,曲颖.老年卒中相关性肺炎的临床特点及危险因素分析[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(9):29-30.

[5]谢均,刘泉坤,沈双.卒中相关性肺炎的临床特点及危险因素分析[J].苏州大学学报:医学版,2012,32(2):260-262.

[6]潘瑞华,库建伟.老年卒中相关性肺炎危险因素及预后分析[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(24):76-77.

[7]汪坚敏,吴莘,钱立,等.卒中相关性肺炎危险因素的临床分析[J].中华临床医师杂志:电子版,2011,5(19):5829-5830.