脑卒中后肺炎（精选11篇）
脑卒中后肺炎 篇1
肺部感染是急性脑卒中患者最常见的并发症之一, 也是脑卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一。有国外学者将这种肺炎称为卒中相关性肺炎 (SAP) [1]。本文对我院2001年10月-2008年10月收治的136例SAP患者 (观察组) 的临床资料进行分析, 另选取136例无肺部感染的脑卒中患者作为对照组, 初步揭示了脑卒中后肺炎发生和发展的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察组男85例, 年龄43~82岁, 中位年龄66岁;女51例, 年龄46~85岁, 年龄62岁。对照组男81例, 年龄41~80岁, 中位年龄53岁;女55例, 年龄42~82岁, 中位年龄55岁。其他资料见表1。
1.2 方法
2组急性脑卒中患者均经头颅CT或MRI诊断。SAP观察组患者住院治疗期间出现发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状, 肺部听诊发现啰音或叩诊出现浊音, 并经过X线摄胸片证实, 血培养、呼吸道分泌物培养等出现阳性结果。观察组患者血液或呼吸道分泌物培养结果:肺炎链球菌41例, 流感嗜血杆菌32例, 肠道细菌30例, 金黄色葡萄球菌11例, 铜绿假单胞菌9例, 其他不常见菌属13例。
2 结 果
SAP的危险因素主要是年龄、意识障碍、多部位卒中病灶、吞咽障碍、糖尿病史、气管插管或机械通气、吸烟史、肺部基础疾病、使用鼻饲管。观察组患者的危险因素及死亡例数均高于对照组 (P<0.05, P<0.01) 。SAP的病原体多为社区获得性病原体, 少数为具有潜在多向耐药性的院内病原体。
3 讨 论
急性脑卒中患者的肺炎发生率高, 危险因素多。65岁以上的老年患者SAP的发生率增高, 年龄每增大1岁, SAP发生率增高6.9%[2]。一方面, 老年患者的细胞免疫和体液免疫功能减退;另一方面, 其呼吸道的机械屏障作用减弱, 清除分泌物的能力下降, 支气管弹性减退, 黏膜纤毛摆动能力减弱, 咳嗽反射灵敏度下降。高龄患者一般有生理性吞咽功能减退, 这增高了误吸的风险。香烟的烟雾中含有20多种化学物质, 其中尼古丁、一氧化碳等均对呼吸系统有刺激和毒性损害作用。长期吸烟能使巨噬细胞蛋白质合成、摄取和杀菌能力受损, 影响巨噬细胞的游走和吞噬。吸烟可抑制呼吸道黏液纤毛运输系统的功能, 导致杯状细胞增生和黏液分泌增多。卒中患者发病前有慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核病史等肺部基础疾病时, 其肺局部的抵抗力下降, 容易反复发生感染。血糖水平升高可抑制白细胞的吞噬功能, 影响抗体的形成, 使机体免疫功能降低;糖尿病引起肺部微血管病变, 肺功能下降, 导致呼吸道局灶性免疫功能缺陷, 不利于细菌的杀灭和清除;而且, 高血糖有利于细菌的生长, 使肺炎的发生率明显升高。当卒中累及1个以上供血区时, 发生SAP的风险更高。卒中的部位和体积之所以影响SAP的发生, 与意识障碍和吞咽困难有关。吞咽障碍不仅发生于脑干和双侧大脑半球卒中, 也可出现于单侧半球卒中。基底节、下丘脑和杏仁核参与了吞咽反射的调节。因此深部脑梗死患者更容易发生肺炎, 即使是无症状脑梗死发生肺炎的风险也可增高, 这与吞咽反射受损、睡眠中易发生误吸有关。意识障碍引起SAP的原因之一也是误吸[3]。意识障碍患者常因颅内压增高而发生呕吐, 更增高误吸的风险。40%~70%的急性卒中患者有吞咽障碍, 其中约半数有误吸。大脑、小脑和脑干卒中都能够损害生理性吞咽。年龄相关性吞咽不良和卒中相关性吞咽障碍常混合存在, 可共同导致误吸。误吸物可以是食物、口咽分泌物或胃-食管反流物等[4]。正常生理条件下, 中枢神经系统参与免疫系统的调控。卒中发病后, 调控能力减弱或紊乱, 继而出现与免疫功能下降有关的感染性疾病。卒中患者生理性肺功能下降、应激反应引起肺损伤、呼吸功能障碍等均易导致肺炎的发生。鼻饲管喂饲更易造成误吸, 误吸与咽部分泌物增加、损害喉部上升运动以及损害食管上下括约肌有关。食物反流, 尤其是不正确的鼻饲 (如平卧位快速大量注入流质食物) 更易使食物反流入气管, 食物反流是引起SAP不易控制的主要原因之一。机械通气患者肺炎的发生率为42%~76%。机械通气是SAP的独立危险因素, 气管插管患者肺炎的发生率增高6~21倍。机械通气所致SAP的发病机制包括: (1) 消化道定居的革兰阴性菌通过反流机制从上呼吸道吸入下呼吸道; (2) 细菌通过口咽部分泌物的吸入到达肺部。另外, 一些药物的使用也促使SAP的发生。脱水剂造成支气管分泌物黏稠不易排出, 易发生SAP。脱水不当引起的水电解质紊乱也容易诱发感染。镇静药能够抑制呼吸和呼吸道保护性反射。糖皮质激素、制酸药、广谱抗生素等也成为SAP发生的诱因。卒中患者多因肢体瘫痪卧床而引起排痰不畅, 气管内分泌物淤滞坠积于肺底, 细菌容易繁
注:与对照组比较, *P<0.05, #P<0.01
殖引起SAP。仰卧位的误吸风险显著高于半卧位。
肺炎是由微生物或微生物产物所造成的终末气道、肺泡腔和肺间质等在内的肺实质炎症。通常认为, 细菌定植和误吸是SAP的主要途径, 接触传播或血源传播少见。细菌定植是机体防御能力和病原侵入能力的失衡, 研究发现34%的急性卒中患者住院前已有口咽部革兰阴性杆菌定植, 而且引起肺炎的细菌和口咽部定植菌高度一致, 提示自身菌群可能是呼吸道定植菌的主要来源。消化道定植则与使用防治应激性溃疡的药物和进食碱性食物有关。胃内pH值增高, 杀菌作用减弱, 胃液中革兰阴性细菌定植。上消化道定植菌可为内源性或外源性。另外一个重要的因素是误吸, 误吸也有可能是气管插管的结果, 因为气管插管可阻止声带的关闭, 干扰咳嗽, 导致呼吸道分泌物增加和口腔分泌物聚集。卒中患者神经内分泌的变化和细胞因子的释放使机体细胞免疫和体液免疫功能降低, 进而促发SAP。因此, 细菌定植、误吸和机体抵抗力减弱构成了SAP发病机制中的重要环节。
参考文献
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脑卒中后肺炎 篇2
传统治疗技术
针刺是中医特色的治疗手段之一，对于脑卒中后足内翻的治疗做了很多的探讨和研究，不论在理论上还是技术上都很丰富。曹莲瑛等人采用独取足少阳经穴治疗脑卒中后足内翻，患者的 Fugl-Meyer 运动功能评分、Barthel 指数评分改善明显优于常规针法组。现代医学认为足内翻是由于下肢内侧拘急，外侧迟缓而引起。针刺足少阳胆经的穴位，实际上是针对性的使足外翻肌群兴奋，以增强足背屈及足外翻运动，从而调节跖屈肌群、足外翻肌群的肌张力平衡。盛国滨等人通过对针刺经筋结点治疗足内翻的研究，发现针刺经筋结点为主治疗中风后足内翻的疗效优于常规针刺治疗。研究认为刺激肌腱结合处使痉挛劣势侧肌张力得到增强，间接拮抗抑制胫后肌及小腿三头肌的痉挛作用，形成张力新的平衡，从而治疗足内翻。卢洁等通过对肾与膀胱经的阴阳两穴对刺治疗治疗中风后足内翻与采用常规针刺法相比较，以中风后足内翻症状积分和 Fugly-Meyer下肢功能量表评定为评定标准。发现肾与膀胱经穴对刺法治疗中风后足内翻优于常规针刺法。中药治疗脑卒中后痉挛方面也进行了相关的研究。脑卒中痉挛状态属中医“筋病”“痉证”等范畴，其病机主要责之于肝。平肝熄风、镇肝熄风、养阴熄风等是常用之法。有些学者采用解痉合剂结合康复治疗脑卒中后肌痉挛，发现患者的运动功能和日常生活能力有显著的改善。
神经肌肉电刺激技术（NMES）
神经肌肉电刺激技术是利用一定强度的低频脉冲电流刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。高磊等以肌电信号、肌力、踝背屈角度以及下肢运动功能为评定标准，研究发现肌电生物反馈结合康复训练对改善脑卒中患者偏瘫下肢运动功能较单独使用常规康复治疗效果更好。胡可慧康复训练联合肌电生物反馈治疗治疗脑卒中偏瘫患者，患者的 Fugl-Meyer 及 Bathel 指数评分均较照组明显提高，研究认为生物反馈治疗仪将生物反馈和神经肌肉电刺激巧妙地结合起来，向中枢神经系统提供了大量的、本体的、运动的、皮质感觉的输入冲动，传入并影响相应的大脑中枢。使其恢复对瘫痪肌肉的控制，是一种理想的康复训练方法。唐玉清等对偏瘫早期患者运用功能性电刺激结合康复手法训练，改善卒中病人的踝足内翻上取得满意效果。潘卫通过对早期脑卒中患者排骨长短肌进行功能性中频电刺激，发现对早期脑卒中患者腓骨长短肌进行中频电刺激，可有效防止足内翻的发生。
肉毒毒素
肉毒毒素可以降低肌肉的痉挛程度，为治疗足内翻创造一个良好的契机。使用肉毒毒素后，及时有效的康复训练能够增强足内翻治疗效果。练涛采用改良的Ashworth 痉挛分级量表、简化 Fugl-Meyer 运动功能评定、步行能力进行疗效评估，发现局部肌肉注射联合康复训练能更明显地改善脑卒中后下肢痉挛状态，改善步态、提高行走能力。许多学者在肉毒毒素注射靶肌肉定位上做了一些研究。欧海宁采用 A 型肉毒毒素注射治疗脑卒中患者足下垂内翻，以改良 Ashworth 量表、步速、踝关节被动活动度等评价标，发现超声引导注射比徒手肌肉定位法的临床效果更好的。杨远滨发现应用在超声引导下加电刺激定位进行注射与单独电刺激定位进行注射相比，定位更加准确，避开血管、神经，减少出血，特别适用于儿童及疼痛敏感的患者，尤其是深部肌肉定位注射。在降低肌张力方面，临床上常还使用一些口服药物如巴氯酚、替扎尼定、己派立松等，也取得了一定疗效。
矫形器
临床上 AFO 主要用于足下垂、足内翻等异常步行模式的患者，能改善患者的步态异常，提高步行稳定性和步行效。王红星分析临床病历资料，发现静态踝足矫形器早期应用有助于提高步行能力和日常生活能力，同时缩短康复时程和住院周期，降低医疗费用。高润等研究认为早期使用踝足矫形器可有效缓解踝背伸活动时拮抗肌的痉挛、增强胫前肌肌力，改善踝关节活动范围。临床上静态 AFO 多为中立位，有研究发现，背屈 5°AFO 与中立位的 AFO 相比，其步速明显快于后者，步速时间和步长时间均缩短。固定式的踝足矫形器因为患者的踝关节被完全固定，步行的站立相和摆动相踝关节没有和其他关节的协调运动。采用踝关节装有铰链的动态式踝足矫形器来纠正脑卒中偏瘫患者的内翻，比较符合踝关节的生理功能。顾昭华通过在 3 种状态下（无矫形装置、穿戴DAFO、穿戴可调式踝足矫形带）观测患者步行时踝足位置。发现戴 DAFO 和可调式踝足矫形带均可矫正踝足对位关系，但可调式踝足矫形带对足内翻、足趾屈曲、患者步行速度改善更明显。对部分穿戴 AFO 的患者进行随访时，发现有一定比例的患者在出院后弃用 AFO，踝矫形器的远期效益尚需进一步研究。
综合技术
许多学者在针刺与现代康复技术结合治疗脑卒中后足内翻上做了很多的研究，发现其存在很强的优势。于洪梅等采用上田敏下肢运动功能评价法，研究发现针刺结合运动疗法治疗脑中风后足内翻疗效优于单纯运动疗法治疗。郭现军通过对 106 例脑卒中后足内翻患者临床研究，发现针刺内翻穴配合康复训练治疗脑卒中后足内翻，患者步行能力明显优于对照组。陈伟以运动疗法结合“申脉透照海”刺法治疗偏瘫后足内翻疗效优于单纯运动疗法。研究发现其可以更好改善偏瘫后足内翻患者的肌张力、足内翻步行能力。周雅然等采用透刺墟透照海、阳陵泉透阴陵泉配合运动疗法治疗足内翻疗效优于仅采用单纯运动疗法治疗。研究认为阳经穴与阴经穴配合透刺的方法，可以同时调整阴阳两经的功能状态，达到疏通经脉气血的作用，使足内翻得以纠正。周璐通过应用踝关节牵张训练配合“平衡阴阳”电针法治疗脑卒中痉挛期足内翻。研究发现治疗后研究组静息状态足内翻角度、FMA 评分明显高于对照组，且研究组 Brunnstrom 下肢功能分期与对照组比较有明显改善。故认为踝关节牵张训练配合“平衡阴阳”电针法治疗脑卒中痉挛期足内翻可明显改善足内翻角度，提高患者的下肢运动功能。
展 望
足内翻治疗的方法主要是基于脑的可塑性的基础之上，主动的康复训练对于足内翻的治疗不可缺少。目前足内翻康复治疗的主要关注是足和其周围结构，然而足内翻并不是孤立存在的，往往伴随不同程度的下肢和躯干问题，因此在治疗过程中要有一定的整体观念。目前学者对于脑卒中后足内翻的研究很多，但还有很多的问题有待解决，例如，矫形器使用对于足内翻患者长期的影响怎样？在治疗脑卒中后足内翻时，常常面临高肌张力的问题。对于该问题产生的原因，一般认为是由于大脑高级中枢对于低级中枢失去控制，低级中枢的反射失去抑制所致。但有部分学者认为高肌张力的原因在于感觉功能的减退所致，患者为了增加对于周围感知通过增加肌张力来获得。这种观点给康复治疗带来了新的思路。步行肌电的研究，让我们对正常和偏瘫步态有了进一步的认识，给治疗足内翻提供了一些启示。随着对于干细胞的移植研究的不断深入，有学者提出通过内源外源性神经干细胞来治疗脑卒中患者，并做了一些相关的研究。但干细胞的研究还在不断探索中，还存在很大争议。
脑卒中后癫痫的临床分析 篇3
(广东东莞石龙博爱医院广东东莞523320)【摘要】目的 探讨脑卒中后癫痫的临床表现以及治疗方法。方法 选取2007年5月-2011年8月我院收治的1204例脑卒中病例，对其临床资料进行回顾性分析。结果 本组脑卒中后癫痫的总发病率为8.14%，其中蛛网膜下腔出血后癫痫的发病率最高为22.89%，脑梗死和脑出血病例的早发性癫痫发病率均明显低于蛛网膜下腔出血病例，皮质层癫痫发作的发病率明显高于皮质层下，对比差异均具有统计学意义（P<0.05）.结论 脑卒中类型、脑卒中发病部位与癫痫的发作密切相关，其中蛛网膜下腔出血后癫痫发病率最高。治疗原则应在治疗脑卒中的基础上合理使用抗癫痫药物早期控制癫痫发作。【关键词】脑卒中；癫痫；临床分析【中国分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0085-01 【Abstract】Objective to explore the clinical feature and treatment method of epilepsy secondary to stroke. Methods select in May 2007-August 2011 of our 98 cases were stroke cases, their clinical data were retrospectively analyzed. Results epilepsy secondary to stroke incidence was 8.14%, among which subarachnoid hemorrhage after the incidence of epilepsy up to 22.89%, cerebral infarction and cerebral hemorrhage cases early onset of incidence of epilepsy were significantly lower than subarachnoid hemorrhage cases, cortex layer seizures was much higher than the below of cortex, the contrast of a statistically significant difference were (P < 0.05). Conclusion type of stroke and stroke onset position is closely related with epilepsy seizures, the site after subarachnoid hemorrhage peak incidence epilepsy. Treatment principle should be in the treatment of stroke based on reasonable use of antiepileptic drug early control seizures.【Key words】stroke; epilepsy; clinical analysis随着我国人口老龄化速度的加快，脑血管疾病发病率呈逐年上升趋势，有文献报道与发达国家相比，我国脑卒中的发病率显著高于心血管疾病发病率［1］。而脑卒中导致成年人发生癫痫的常见原因，一些脑血管疾病是以首发癫痫而起病的，尤其是60岁以上新发癫痫病病例。脑卒中后癫痫发作可发作于脑卒中后的任何时间,根据卒中后癫痫发病时间可分将其为卒中后早发性癫痫和迟发性癫痫,其对卒中患者的预后和神经功能的恢复影响较大［2］。为进一步研究脑卒中后癫痫的发病规律，为以后治疗干预提供临床参考依据。我院选取收治的1204例脑卒中病例，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。1资料与方法 1.1一般资料 :选取2007年5月-2011年8月我院收治的1204例脑卒中病例，其中男64例，女36例，年龄35-82岁，平均年龄(62.6±12.7)岁。其中524例发生于皮质层，680例发生于皮质层下。其中789例为脑梗死，332例为脑出血，83例为蛛网膜下腔出血，其中98例脑卒中病例出现癫痫发作。所有病例均没有既往癫痫发作史，排除由代谢障碍以及电解质紊乱所引发的癫痫发作病例。1.2诊断标准:脑卒中诊断标准：参照第四届全国脑血管病学术会议所制定的诊断标准，同时结合头颅CT、MRI以及腰椎穿刺确诊。脑卒中后癫痫的诊断以及分类标准：参照1981 年国际抗癫痫联盟发作制定的诊断标准，在首次发生脑血管病后即刻、住院期间以及随访期间发生2次以上（包括2次）的癫痫发作，且排除其它病因所致的癫痫发作即可确诊。1.3 癫痫发作类型:参照1985年全国癫痫病学术会议分类标准，本组34例为全身强直阵挛性发作，39例为复杂部分发作，13例为单纯部分发，12例为癫痫持续状态。另外根据发作时间可分为早发性癫痫和迟发性癫痫，早发性癫痫发作在脑卒中发病2周内出现，迟发性癫痫发作在脑卒中2周后出现，其中早发性癫痫67例，迟发性癫痫31例，早发性癫痫以全身发作为主，迟发性癫痫以部分发作为主。而脑出血以及蛛网膜下腔出血主要为全身发作，脑梗死主要为部分性发作。1.4治疗方法 :对于脑卒中后癫痫的治疗应在积极治疗原发病的基础上，按照癫痫发作的不同类型合理给予抗癫痫药物进行干预治疗，对全身强直阵挛性发作以及癫痫持续状态的病例应及时给予注射地西泮静脉可迅速控制病情。对早发性癫痫病例短期应用抗癫痫药物后，癫痫发作可随脑卒中病情的好转而得到有效控制；而对迟发性癫痫病例，停药后易复发，需长期服药观察控制。1.5统计学方法 :使用SPSS13.0统计软件进行数据分析处理，组间比较采用χ2 检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。2 结果2.1癫痫发病率:本组脑卒中后癫痫的总发病率为8.14%，其中蛛网膜下腔出血后癫痫的发病率最高为22.89%，依次为脑出血、脑梗死。见表1.表1各种脑卒中后癫痫发病率2.2 癫痫类型分布:脑梗死和脑出血病例的早发性癫痫发病率均明显低于蛛网膜下腔出血病例，对比差异具有统计学意义（P<0.05）.而各种脑卒中后迟发性癫痫病例对比，差异不具有统计学意义（P>0.05）。见表2.表2 各种脑卒中后癫痫类型分布［n(%)］2.3 癫痫发作与脑卒中部位:皮质层癫痫发作的发病率明显高于皮质层下，对比差异具有统计学意义（P<0.05）.见表3.表3脑卒中部位与癫痫发作分析［n(%)］3 讨论3.1 癫痫发病机制:很多研究表明脑卒中后癫痫主要是由于脑血管出血所引发的弥漫性脑血管痉挛使脑部缺血缺氧所导致，颅内高压、血肿、脑水肿及代谢紊乱等刺激使神经元异常放电会导致癫痫发作［3］。早发性癫痫发作的机制可能为：脑出血血肿刺激皮层运动区，引发脑局部发生低糖、低氧、低钙以及代谢紊乱刺激神经元放电过度；蛛网膜下腔出血或者脑出血引发弥漫性或者局限性脑血管痉挛，导致神经元异常放电；在急性缺血性脑血管病早期脑组织缺血缺氧，会引发钠离子大量内流而改变神经细胞膜的稳定性。而迟发性癫痫发作的发病机制很可能与脑膜脑瘢痕形成以及神经胶质细胞增生有关［4］。另外激素水平改变、电解质以及酸碱平衡的紊乱等均会引发癫痫发作。总之，癫痫发作的病理生理基础与脑卒中早期缺血缺氧、脑代谢紊乱以及改变神经元细胞膜稳定性等相关，而癫痫发作很可能与神经细胞膜生理特性改变、神经元丢失以及神经元活动同步化等相关。4 总结
通过对本组资料结果进行分析显示，相比于其他类型脑卒中，蛛网膜上腔出血后癫痫的发病率最高，脑梗死和脑出血病例的早发性癫痫发病率均明显低于蛛网膜上腔出血病例，说明癫痫发作与脑卒中类型密切相关，另外皮质层癫痫发作的发病率明显高于皮质层，说明脑卒中发病部位与癫痫发作同样具有相关性。对于治疗脑卒中后癫痫，有文献［5］报道脑卒中发病后立即短期预防性使用抗癫痫药物，可降低早期癫痫发作的可能。所以应在治疗脑卒中的基础上，针对患者的癫痫发作类型早期合理使用抗癫痫药物，从而有效控制癫痫发作，有利于患者康复。参考文献［1］李小龙. 我院623例脑卒中后继发癫痫临床分析［J］. 医学信息,2010,4(4):23.［2］蔡興球,蔡兴红. 脑卒中后继发性癫痫的临床分析［J］. 中国当代医学,2008,1(2):7.［3］邱金华,裘品丹,等. 脑卒中后癫痫的临床分析［J］. 国际医药卫生导报,2011,5(l7):548-549.［4］郭晖, 邵春香, 常海. 脑卒中后癫疒间86例分析［J］. 实用诊断与治疗杂志,2008,6(22):463-464.［5］朱守莲. 脑卒中后癫痫的临床分析［J］. 中国医药指南, 2011,12(36):9.
脑卒中后肺炎 篇4
1资料与方法
1.1临床资料选取2014年5月-2015年4月收治在我科病房脑卒中伴有吞咽障碍患者160例, 入院前血常规、尿常规、血生化、常规心电图等检查均示正常, 临床资料完整有效。其中男102例, 女58例, 年龄33~7 5岁, 平均年龄 (63.7 5±3.23) 岁。其中脑梗死121例, 脑出血39例。将入选患者随机分为鼻肠管组和鼻胃管组, 每组80例。两组年龄、性别比例和发病至入院接受治疗时间均无统计学差异。本次观察获医院伦理委员会批准, 患者家属均知情同意。
1.2纳入及排除标准入选标准: (1) 所有我科病房急性卒中患者; (2) 年龄≥18岁; (3) 吞咽评估为重度吞咽困难; (4) NIHSS评分在8~22之间。排除标准: (1) 严重心肺功能不全、消化道出血等影响胃肠营养支持者; (2) 严重肝功能不全 (ALT或AST超过正常上限3倍, 或明显黄疸) ; (3) 慢性肾功能衰竭, 需要血透者; (4) 年龄<18岁; (5) 吞咽评估为阴性; (6) 轻、中度吞咽困难。
1.3吞咽功能的评估方法患者入科后, 由责任护士予评估吞咽功能, 实行床旁评估, 临床上常用方法是洼田饮水试验法。评定方法:患者端坐, 喝下30ml温开水, 观察所需时间呛咳情况。1级 (优) 能顺利地1次将水咽下, 无呛咳;2级 (良) 分2次以上, 能不呛咳地咽下;3级 (中) 能1次咽下, 但有呛咳;4级 (可) 分2次以上咽下, 但有呛咳;5级 (差) 频繁呛咳, 不能全部咽下。结果评定:正常:1级, 5s之内;可疑:1级, 5s以上或2级;异常:3~5级。
1.4肠内营养支持方法及输入途径对评定为吞咽功能困难者给予72h内行肠内营养, 鼻肠管组是在胃镜引导下将营养管置于十二指肠屈氏韧带以下20~40cm处;而鼻胃管组直接由护士盲插营养管至胃底。两组患者置管成功后根据患者的理想体重及营养评估计算所需热量 (kcal) 。对于普通患者, 应用肠内营养制剂肠内营养乳剂TP (1kcal/ml) 或肠内营养乳剂TPF (1.5kcal/ml) ;对于有糖尿病病史患者, 应用肠内营养乳剂TPF-D (0.9kcal/ml) ;对于肿瘤患者, 应用肠内营养乳剂TPF-T (1.3kcal/ml) 。按20~25kcal/ (kg·d) 计算营养液用量, 经鼻饲管持续营养泵注入, 刚开始的泵入速度为20~30ml/h, 泵注过程中患者未出现返流、腹泻腹胀、 误吸等临床症状, 持续2d后, 调为60~80ml/h的滴速泵入。 同时剂量也逐日增加, 从第1天用量500ml开始, 第2天逐渐增加250~500ml, 直至所需营养的全量。肠内营养输入途径:鼻胃管, 鼻肠管, 用营养泵持续滴注或重力输注。
1.5卒中相关性肺炎诊断标准符合2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》中的诊断标准[5]。
1.6观察指标观察患者在住院期间卒中相关性肺炎的发生率、抗生素使用时间、病原菌分布等多项指标。
1.7统计学方法采用SPSS15.0软件对本试验收集的数据进行科学的统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
在观察过程中每组各有1例患者死亡, 其他患者各项临床资料均记录完整。
2.1两组相关性肺炎发生率比较鼻肠管组发生率为6.33 (5/79) 明显低于鼻胃管组的11.39% (9/79) , 但因临床病例数观察时间欠长, 收集的病例不够多, 统计学上尚无明显意义 (χ2=1.050 4, P=0.305 41) 。
2.2两组抗生素使用时间比较给予发生肺炎患者呼吸道相关护理和临床治疗, 如化痰、持续吸氧和体位引流痰液外, 同时使用抗生素治疗, 结果示鼻肠管组抗生素使用时间为 (7.5±2.13) d明显低于鼻胃管组的 (12.3±3.16) d。
2.3感染病原菌的分布14例相关性肺炎患者共分离鉴定出病原菌19株, 见表1。
3讨论
如今人们的生活条件好, 社会也逐步进入老龄化, 故卒中的发病率逐年上升, 且感染率高达30% 以上, 其中肺炎的发生率达10%[6], 患者的预后与并发症的发生有着密切关系, 一旦发生感染也是致死的主要原因。研究发现卒中后, 有无吞咽困难直接影响着肺炎的发生率, SAP的危险因素之一就是吞咽障碍[7], 在历经1年观察后, 本文结果与其结论相类似。且脑卒中发病人群以老年人居多, 由于机体体质下降, 呼吸道的机械屏障功能减退, 咳嗽反射下降, 这些因素均于SAP发生密切相关。所以SAP的预防是医务人员值得研究的课题之一。
其次, 脑卒中患者因偏瘫而长期卧床, 主动活动能力弱, 致使胃动力下降, 消化能力减弱, 致使营养成分在胃中长时间潴留, 且营养液均为液态, 当使用鼻胃管营养支持时就极易导致返流和误吸, 频繁的胃残留高、喂养不耐受等[8,9]。当鼻肠管末端超过十二指肠屈氏韧带, 因括约肌的作用, 有效地防止了食物返流的问题。故空肠内喂养能降相关性肺炎的发生率。且能促进肠道运动, 维护肠道完整性, 减少细菌的移位, 能够满足人体肠内营养的需要。虽然鼻胃内喂养较鼻肠管更实惠和便利, 但因胃内喂养更容易导致反流、误吸及吸入性肺炎, 故在临床, 医学专家在危重患者营养管理中, 选择小肠内喂养[10,11]。鼻空肠营养支持符合人体的生理状态, 保护胃肠黏膜的功能, 改善患者的营养状况, 从而有效保障患者生命, 有利于功能恢复, 提高患者身体免疫力, 从而降低感染的发生, 促进脑卒中的康复[12]。
本文结果显示, 鼻肠管组肺炎的感染率与抗生素使用时间均较鼻胃管组优, 虽然差异没有统计学意义, 但可大大降低相关性肺炎的发生, 缩短治疗时间。同时发生感染的病原菌以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌者为多, 且它们的耐药性也很多, 所以临床上做好相关性肺炎的预防非常重要。
摘要：目的:调查分析脑卒中后吞咽困难患者在不同胃肠营养支持方式下相关性肺炎发生情况, 为预防卒中后相关性肺炎提供依据。方法:选择2014年5月-2015年4月我院脑卒中后吞咽困难行胃肠营养支持治疗的160例患者为观察对象, 分为鼻肠管组与鼻胃管组各80例, 分析不同胃肠营养支持方式相关性肺炎的发生率、抗生素使用时间、感染病原菌分布。结果:鼻肠管组患者发生肺炎及抗生素使用时间明显少于鼻胃管组;发生感染的病原菌分别为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌。结论:脑卒中后吞咽困难患者采用鼻肠管营养支持方式可降低相关性肺炎的发生。
脑卒中后为何成了“老小孩” 篇5
抑郁：发生在脑卒中后
脑卒中，又称中风或脑血管意外，是由各种原因引起脑血管受损，进而使脑实质受损的一组疾病。脑卒中和恶性肿瘤、心血管病一起被列为目前世界上三大死因之一。
随着医学科学的发展，治疗手段的增多，对脑卒中抢救的成功率逐步提高。人们对脑卒中后偏瘫、失语等并发症已引起高度重视。但脑卒中后产生的抑郁，却往往被家属甚至一些医生所忽视。王大爷经过医生诊断，就是患了脑卒中后抑郁。该病并不少见，一般发病率在４０％左右。
原因：“司令部”受损
我们知道，脑是人体的“司令部”。人的情绪管理就犹如“接力赛”一样，一级一级地向大脑传递。首先是眼、耳、鼻、舌、皮肤等感觉器官将外界的信息传递到丘脑，丘脑再传递到大脑额叶，在那里经过分析和理解，最后投射到大脑中的杏仁核出现情绪反应。这种情绪反应的环路是后天形成的，发育最迟，也是发生脑卒中时最易受到损害的部位。
脑卒中患者经抢救成功后，虽然不再有性命之忧，但对大脑的损伤却可能遗留下来，使患者对情绪的调节力降低，常如儿童一样出现情绪失控。此外，脑卒中还可造成部分神经细胞及其传递通路受到损害，也是导致抑郁的原因之一。
表现：多种多样
老年人本来就存在一定程度的脑功能退化，发生脑卒中后更是“雪上加霜”，除了有“老变小”的现象外，还可以有以下几种思维方式的改变。１、以自我为中心：表现为明显的自私。２、刻板片面性：不能全面地看问题，只能把注意力集中在问题的某一个方面。３、情境性：受自身情绪所左右，心情依情境而转移，情绪直接指导行为。４、不可逆性：病人常常不能理解“批评他是为了他好”这样的概念，而认为“你说他不对，就是对他不好”。
另外，脑卒中病人由于脑部受到损害，大多数病人惰性增强，意志力减退。例如病人表示要努力锻炼，但在行动中又变得懒散乏力，出现“语言的巨人，行动的矮子”现象。
家属：治疗的主力军
对脑卒中后抑郁的治疗，主要是用抗抑郁药，如百忧解，再加上心理治疗。这些都要由医生进行。但作为病人的家属，在治疗中，特别在心理治疗中，也起着不可或缺的作用。
脑卒中患者吸入性肺炎研究进展 篇6
1 脑卒中患者发生吸入性肺炎的常见原因
1.1 脑卒中
脑卒中患者易出现吞咽困难、意识障碍, 认知障碍, 这些因素易导致误吸而发生吸入性肺炎。吞咽功能障碍是脑卒中患者的常见症状, 也是导致吸入性肺炎的重要原因。有报道显示[4]临床上多达70%的卒中患者存在吞咽困难, 王霞等[5]对132例急性脑卒中患者进行早期标准吞咽功能评估, 发现其发生率高达52%。Katzan等[6]调查发现脑卒中后吞咽困难发生率可高达64%~78%。脑卒中患者发生吞咽困难的主要原因为脑卒中后双侧皮质脑干束损害导致假性球麻痹、或者脑干 (延髓) 梗死, 导致真性球麻痹, 致吞咽困难、饮水呛咳造成误吸而发生吸入性肺炎。
意识障碍常见于脑干 (桥脑中部以上) 、丘脑、大脑半球大面积梗死或出血的脑卒中患者, 提示中枢神经系统严重受损, 患者吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失, 呼吸道清除或防御功能减弱, 口鼻腔分泌物不能及时咳出导致误吸而发生吸入性肺炎。
认知障碍也是脑卒中常见症状之一, 大面积、多发性、额颞叶等关键部位的梗死或出血, 常有认知障碍, 严重者有痴呆。认知障碍尤其痴呆患者, 对进食的时机、量、性状、速度缺乏正确的判断, 又反应迟钝, 吞咽发射减弱, 易出现误吸而发生吸入性肺炎[7]。
1.2 脑卒中患者一般状态
高龄是脑卒中的危险因素, 脑卒中患者的平均发病年龄为67.37岁[8], 而年龄和卒中后肺炎相关, Kown等[9]研究发现65岁以上的脑卒中患者发生肺炎的比率随年龄增加, 年龄每增大1岁, 肺炎发生率增高2%。高血压、糖尿病、心脏病、吸烟是脑卒中的常见危险因素, 脑卒中患者高血压伴发率达81.1%、糖尿病为54.4%、高血脂为68.4%、小于50岁脑卒中患者吸烟约占63.9%[10]。研究发现高血压、糖尿病、吸烟、防御功能、肺部基础病变、低蛋白血症等因素与脑卒中患者吸入性肺炎密切相关[11]。由于脑卒中患者年龄大, 基础疾病较多, 机体免疫力下降, 易并发吸入性肺炎。老年人因退行性变化, 牙齿间隙变大, 易引起食物嵌塞, 口腔、咽部分泌物中存留大量致病菌, 易随误吸导致吸入性肺炎[12]。
1.3 护理相关因素
包括饮食的选择、体位、鼻饲、吸痰等与吸入性肺炎的发病有十分密切的关系。脑卒中患者的吞咽障碍表现为吞咽液体比固体食物更困难、饮水呛咳, 因而, 饮食选择应避免稀薄以减少误吸。而体位不当也是造成老年人吸入性肺炎的原因之一, 平卧位加上老年患者食管下端括约肌屏障作用减弱, 食物容易反流发生吸入性肺炎。对于吞咽困难的脑卒中患者, 鼻饲是提供营养, 减少患者误吸的重要措施, 但鼻饲护理不当, 包括:一次鼻饲量过多、速度过快、胃管置入深度不够、移位, 也可导致食物反流造成吸入性肺炎。吸痰是减少反流和减轻误吸的必要手段, 但吸痰方法不当亦可导致误吸引起或加重吸入性肺炎[13]。
家属对脑卒中、吸入性肺炎的认识不足, 如盲目认为自己进食比鼻饲好, 稍能进食就排斥鼻饲, 进食的量以为越少越不易呛咳, 进食越稀薄越易下咽等, 也是造成患者误吸而发生吸入性肺炎的原因[13]。脑卒中患者神经肌肉损伤、自主神经功能紊乱、食管下括约肌、胃平滑肌收缩无力、活动不协调等均可增加发生食物反流的机会[14]。
1.4 药物因素
脱水剂可造成支气管分泌物黏稠, 使其排出困难;镇静药能够抑制呼吸和呼吸道保护性反射;糖皮质激素可抑制免疫功能, 导致二重感染;广谱抗菌药物的应用可改变患者机体的正常菌群结构, 导致气道细菌定植, 耐药菌株出现;这些因素可使吸入性肺炎的发生率上升[15]。
2 脑卒中患者吸入性肺炎诊断
临床诊断标准:卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变, 同时合并2个以上临床感染症状: (1) 发热≥38℃; (2) 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 伴或不伴胸痛; (3) 肺实变体征和 (或) 湿啰音; (4) 外周白细胞≥10×109/L或≤4×109/L, 伴或不伴核左移。同时排除与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等[16]。
脑卒中吸入性肺炎病原学诊断发现以革兰阴性细菌为主。吸入性肺炎患者痰细菌培养结果显示:革兰阴性杆菌占54.2%:依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌;革兰阳性球菌占23.2%:依次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及肠球菌属;假丝酵母菌占22.6%[17]。卒中后吸入性肺炎患者检测结果以革兰阴性杆菌为主, 占65.2%;革兰阳性球菌19.6%;真菌15.2%;混合感染40.2%;其中革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌属多见, 且耐药率较高[18]。
3 脑卒中患者吸入性肺炎的预防
早期采取措施预防吸入性肺炎的意义较发生后治疗大, 早期干预不但可以预防吸入性肺炎发生, 还可以提高脑卒中患者生存质量, 缩短患者住院时间, 降低医疗费用。
3.1 早期评估患者吞咽功能、意识障碍、认知功能
进行意识障碍和认知功能评定是所有的脑卒中患者入院后必需的检测。意识障碍可采用GCS、ICS和APACHEⅡ临床评分量表[19], 认知功能可选用MMSE, 通过早期评估可明晰患者的意识状态和认知功能, 有意识障碍或重度痴呆患者予以鼻饲、或根据病情予以胃肠外营养支持, 其他患者进行吞咽功能的评估。评估吞咽功能的方法有洼田饮水试验, 其简便易行, 故临床常用;吞咽试验联合脉冲氧饱和度监测能有效评估患者是否存在吞咽障碍, 准确率高达95%, 而且发现隐性误吸的概率比单纯饮水试验更高[20,21,22]。B超可检测脑卒中后吞咽困难患者舌运动, 对人体安全, 短时间内能反复检查, 能在床边进行[23]。吞咽功能评估可以早期发现误吸, 尽早采取对策, 减少了吸入性肺炎的发生。
3.2 适宜的饮食护理和进食体位
适宜的饮食护理和良好进食体位可以减少误吸而减少吸入性肺炎的发生[24]。脑卒中患者的食物形态根据其吞咽障碍程度选择, 原则是先易后难。先选择密度均匀、有适当黏性又不易松散变形、不易在黏膜上残留的食物, 然后过渡到糊状, 当吞咽功能有明显改善时改为碎状食物, 最后普食和液状食物。食具应选择薄而小的勺子, 从健侧喂食, 尽量放在舌根处, 使患者容易吞咽。一次进食量先少量 (3mL~4mL) , 然后酌情增量。进食体位视病情而定, 能坐起的患者取躯干垂直头稍向前20°、身体也可倾向健侧30°, 这样, 体位可达到最大气道保护, 防止误咽;卧床患者一般床头抬高30°仰卧头前屈, 偏瘫侧肩部用软枕垫起, 家属于患者健侧喂食, 可以减少食物向鼻腔逆流和误吸, 进食结束后应抬高床头30°~45°保持30min防止食物返流[25]。胃食管反流发生误吸时极易导致吸入性肺炎, 因此在观察护理中要有高度的预见性。应当密切观察脑卒中患者的意识、吞咽、咳嗽、咳痰情况以及胃食管反流的自觉症状, 如胃灼热、反酸、胸骨后烧灼、咽部不适等, 保持呼吸道通畅, 防止唾液、痰液等分泌物误吸[26]。
3.3 正确鼻饲
鼻饲前要回抽胃液, 确保鼻饲管在胃内;痰多、或行气管插管或气管切开的病人, 在鼻饲前给予翻身拍背、吸痰。鼻饲时, 抬高床头30°~45°或半卧位;一次鼻饲量不超过300mL;若鼻饲时发生误吸, 应立即停止鼻饲, 右侧卧位, 吸出气管内吸入物。鼻饲后, 保持半卧位30min, 鼻饲后30min内避免深部吸痰引起剧烈咳嗽而致食物反流、误吸。更换鼻胃管时应将管口折住, 迅速拔出, 以免胃管内残留食物误入气管[27]。
3.4加强口腔护理、促排痰
口腔护理能减少病原微生物在口咽部的寄生数量, 有助于提高咳嗽反射敏感性, 同时提高口咽部感觉神经对刺激的敏感性和咳嗽中枢的敏感性, 减少吸入性肺炎的发生[28]。促排痰可以减少吸入性肺炎的发生[29], 体位引流如侧卧位、翻身、拍背可以促进排痰;痰量较多又不易体位引流者可借助负压吸引排痰;痰液过多有阻塞气道导致窒息可能时, 予气管切开、气道湿化和吸痰, 以利痰液排出。
3.5 吞咽困难的治疗
3.5.1 吞咽的康复训练
改善吞咽功能的训练方法包括:咽部冷刺激与空吞咽、模拟空吞咽训练、屏气-发声运动、颊肌的训练、触觉-味觉刺激、刺激舌的运动、咳嗽训练等[30,31]。杨素红[25]对脑卒中伴吞咽障碍患者进行摄食前及摄食训练, 发现可改善脑卒中患者的吞咽功能, 提高生存质量。郭英俊等[32]每日对脑卒中吞咽困难者摄食-吞咽障碍的各个部位进行训练, 并适当选择食物、餐具及一口量, 发现可防止误吸。刘丽芳等[33]对轻、中、重度脑卒中伴吞咽困难患者予不同的康复护理训练, 减少了吸入性肺炎的发生。
3.5.2 吞咽困难的物理治疗
Claire等[34]认为神经肌肉电刺激是治疗脑卒中后吞咽困难的有效方法, 这种方法将电极作用于头颈部肌肉群, 通过电极产生的脉冲刺激萎缩或轻偏瘫的肌肉组织而达到治疗效果。超声波治疗产生作用的基础是其温热、机械及理化等效应, 超声波由声能转变为热能, 局部脑组织的温度升高, 改善血液循环及脑细胞营养状态。李华洋[35]研究发现其疗效优于单纯的康复训练, 能促进吞咽功能恢复, 减少吸入性肺炎发病率。导尿管球囊扩张术对由于脑卒中、脑外伤、脑肿瘤引起的神经源性环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍疗效显著, 该治疗方法方便、无创、易操作, 且无明显不良反应[36]。高压氧疗法可改善微循环[37], 保护病灶缺血半暗带内神经细胞, 促进神经细胞的功能恢复, 同时降低吸入性肺炎发病率。
3.5.3 吞咽困难的中医治疗
吞咽困难的中医治疗以针灸最多见。王宝玉等[38]研究表明低频电针配合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难, 能有效恢复患者的吞咽功能, 明显降低吸入性肺炎的发生率。郭翔等[39]采用悬灸颈、头部热敏腧穴治疗脑卒中后吞咽障碍患者, 结果发现治疗组评估吞咽困难评价量表评分优于对照组, 减少了吸入性肺炎的发生。舌下针傍针刺法、自然生物电推拿配合常规吞咽功能训练治疗能安全有效地改善吞咽功能, 降低吸入性肺炎发生率[40,41]。
3.6 治疗原发病、营养支持、合理用药
对于老年脑卒中患者, 保证每日所需热卡及所需营养, 通过鼻饲改善电解质紊乱、营养状况、避免慢性消耗及误吸, 保护心、肾、肝脏等重要脏器功能, 减少感染几率[42]。对于脑卒中患者, 应严格按临床用药指征合理用药, 慎用镇咳、脱水剂。在未获取细菌药敏试验结果前, 可采取经验治疗, 采用广谱抗生素, 待培养加药敏试验结果出来后再相应调整用药。
3.7 医护合作式健康教育
健康教育内容包括入院宣教、基础吞咽功能训练、体位、喂食注意事项、食物选择、咽部滞留物的去除方法、出院宣教等。医、护、患共同参与, 相互协作, 增进沟通, 可使医、护、患的关系更进一步融洽, 打消患者的顾虑, 使其主动配合治疗及护理, 从而降低吸入性肺炎的发生率, 患者满意度得到提高[43]。
4 结语
脑卒中后肺炎 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院自2011年12月~2012年12月收治的98例重症脑卒中患者中并发医院获得性肺炎的38例患者, 患者均符合相关诊断标准;患者神经功能缺损程度评分最低为16分, 最高为45分, 平均25.3分;其中男21例, 女17例, 最小年龄59岁, 最大年龄73岁, 平均年龄65.3岁;其中12例患者合并糖尿病, 13例患者合并冠心病, 13例患者合并高血压;发病时间:患者并发医院获得性肺炎的时间最短为入院3 d, 最长为入院128 d, 平均32.8 d;其中14例患者为入院14 d以内, 6例患者为入院15~30 d内, 18例患者入院30 d后。
1.2 方法
以患者的实际病情为依据, 为患者制定针对性的治疗方式, 患者发生医院获得性肺炎后应先以主治医生多年临床经验为依据给予患者相应的广谱抗生素治疗, 然后以患者药物敏感性试验结果为依据, 给予患者敏感性抗生素治疗, 同时合理的对药物剂量进行调整。
2 结果
本组98例患者中38例患者中发生医院获得性肺炎, 其医院获得性肺炎的发病率为38.78%, 给予其针对性抗感染治疗后15例患者死亡, 其死亡率为39.47%;其中6例患者是由医院获得性肺炎引起的死亡, 5例患者是由脑功能衰竭引起的死亡, 4例患者是由其他原因引起的死亡。痰培养结果表明, 革兰阴性杆菌感染是导致患者发生医院获得性肺炎的最主要因素, 其可能和患者免疫力下降、抗生素滥用导致患者机体菌群失调有关。同时重症脑卒中医院获得性肺炎患者对喹诺酮类药物及第三代头孢药物具有较强的耐药性, 但对碳青霉素稀类抗生素、亚胺培南及β-内酰胺酶抑制剂等则具有较强的敏感性。
3 讨论
重症脑卒中是临床上常见的一种脑血液循环障碍性疾病, 该病具有较高的发病率、致残率及致死率, 严重影响着患者的生命健康[1]。该病的患者多为老年人, 而近些年来随着我国人口老龄化进程的不断加快, 该病的发病率也不断的攀升。同时由于老年患者身体各项生理机能逐渐消退, 抵抗力下降, 且多数患者伴有意识障碍, 加之患者需长时间卧床休养及侵入性治疗的影响, 极易导致患者发生医院获得性肺炎, 这也就在一定程度上增加了患者的死亡率。相关研究表明, 脑卒中患者发生医院获得性肺炎的几率为13%~25%, 其死亡率为11%~15%[2]。本组98例重症脑卒中患者38例患者发生医院获得性肺炎占38.78%, 而38例并发医院获得性肺炎的重症脑卒中患者经针对性抗感染治疗后15例患者死亡, 其死亡率为39.47%, 这就说明重症脑卒中患者发生医院获得性肺炎的几率及死亡率均明显高于普通脑卒中患者。因此, 及时探讨导致重症脑卒中患者并发医院获得性肺炎的相关因素, 并给予患者针对性的治疗, 从而有效的降低医院获得性肺炎的发病率及患者的死亡率就显得至关重要。
由于老年患者的各项生理机能逐渐消退, 且患者往往伴有多种基础性疾病, 使得其抵抗力逐渐下降, 这也就在一定程度上增加了患者发生医院获得性肺炎的几率。因此, 在患者器官切开、交叉感染、机械通气、鼻饲管留置等治疗期间极易导致患者发生医院获得性肺炎;同时H2受体拮抗剂及抗生素等使用不当同样也是导致患者发生医院获得性肺炎的常见因素[3]。因此, 在给予重症脑卒中患者针对性治疗及基础护理的同时, 还应加强对患者营养支持的重视, 从而有效的提高患者的机体免疫力;此外, 还要加强对合理使用抗生素的重视, 从而达到预防或减少医院获得性肺炎的发生率的目的。
重症脑卒中患者发生医院获得性肺炎性时往往不具备典型的呼吸系统症状, 且患者多伴有急性感染性中毒症状, 比如意识障碍、心率加快、精神状态差、呕吐等, 因此, 极易导致误诊现象发生。这就要求主治医生必须准确的掌握医院获得性肺炎的诱发因素及易感因素, 对可疑患者则进行CT检查、中性粒细胞、胸片、痰培养、超敏C-反应蛋白等检查, 如果需要还可给予患者下呼吸道分泌物病理学及病原菌检查。本次研究表明革兰阴性杆菌感染是导致患者发生医院获得性肺炎的最主要因素, 可能和患者免疫力下降、抗生素滥用导致患者机体菌群失调有关。同时本次研究也表明重症脑卒中医院获得性肺炎患者对喹诺酮类药物及第三代头孢药物具有较强的耐药性, 但对碳青霉素稀类抗生素、亚胺培南及β-内酰胺酶抑制剂等则具有较强的敏感性。这就说明重症脑卒中患者极易发生医院获得性肺炎现象, 而给予患者针对性的抗生素治疗则能有效的降低患者的死亡率, 临床效果显著, 值得推广和应用。
参考文献
[1]李燕华.重症监护病房老年脑卒中患者医院获得性肺炎的临床分析.中华老年心脑血管病杂志, 2012, 7 (9) :112-113.
[2]陈晶.急性重症脑卒中并发医院获得性肺炎标准化治疗的临床研究.医学信息, 2013, 9 (11) :329-330.
脑卒中后肺炎 篇8
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择2005年1月—2007年12我院住院治疗的脑卒中患者961例, 其中男496例, 女465例, 按照头颅CT检查结果将脑卒中分为脑出血和脑梗死两种类型, 脑出血372例 (出血破入脑室32例) , 脑梗死589例。发生医院获得性肺炎88例次, 感染率为9.16%。
1.2 诊断标准
脑卒中的诊断标准参照1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[3]。医院获得性肺部感染诊断标准参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准 (试行) 》[4]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 1.0统计软件进行统计分析, 率的比较用χ2检验。
2 结 果
2.1 HAP的易感因素
高龄:大于60岁37例 (占HAP的84.09%) , 平均年龄72.5岁;合并有多种疾病:原发性高血压65例, 冠心病32例, 糖尿病21例, 慢性阻塞性肺疾病10例, 智能减退与痴呆13例, 肾功能不全11例;意识障碍42例;吞咽障碍12例;侵袭性操作:气管插管13例, 气管切开7例, 机械通气12例, 置入鼻胃管48例, 不能有效排痰而使用吸痰器者35例;使用H2受体拮抗剂22例。
2.2 HAP住院时间与发病时间分布 (见表1、表2)
2.3 痰细菌培养和药敏结果
88例HAP患者痰培养标本中, 82例检测出病原菌, 细菌检出率为93.18%, 分离出144株病原菌, 其中革兰氏阴性杆菌 (GNB) 82株 (铜绿假单胞菌32株, 肺炎克雷伯氏菌22株, 大肠埃希菌14株, 大肠杆菌8株, 其他6株) , 占56.94%;革兰氏阳性菌52株, 主要为金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌, 分别占总病原体的22.2%及9.7%;真菌10株, 主要为白色念珠菌, 占6.94%。药敏试验发现, 32株金黄色葡萄球菌中28株对甲氧西林耐药 (MRSA) , 对万古霉素均敏感;革兰氏阴性杆菌对多种抗生素均有交叉耐药且耐药率升高。
3 讨 论
医院感染越来越引起国内外医学界的极大重视, 感染不仅增加患者的病死率, 同时亦明显地延长住院时间、增加住院费用, 尤其对本来就有功能障碍的脑卒中患者来说, 不仅影响了原发病的康复, 同时更影响了患者功能障碍的康复。本组资料显示>60岁患者是HAP的高发年龄段。老年患者呼吸器官老化, 支气管黏膜运动功能低下, 呼吸道清除及防御功能、咳嗽反射和气管壁纤毛功能减退、腺体增生、分泌物增多及排痰功能低下, 导致痰液坠积于肺内, 易感HAP[5]。还因年老体弱、活动受限或长期卧床, 同时有不同程度的基础病, 加上营养状况不佳等, 都是易引起HAP的原因。脑血管病本身在应激状态下就可能出现内分泌功能紊乱, 代谢障碍, 机体防御功能低下, 极易发生HAP。脑血管疾病伴有意识障碍时, 患者多处于危重状态, 咳嗽反射受到抑制, 甚至可能出现呼吸肌麻痹和呼吸运动减弱, 气管与支气管黏膜的纤毛运动随之下降, 口咽部的细菌随着吸气时下移到肺部, 从而使条件致病菌获得生长繁殖, 导致HAP发生[6]。侵袭性操作亦为HAP易感因素之一。侵袭性操作, 可对患者的呼吸道屏障、气道黏液、纤毛系统造成直接损伤, 从而导致感染[7]。机械通气与人工气道的建立, 破坏了上呼吸道屏障作用, 损坏了气道上皮细胞, 从而引起炎症反应, 增加了气管导管及呼吸环路的细菌黏附与定植;同时, 机械通气患者的气管导管气囊并不能阻止液体从声门下泄露到气管;声门下区分泌物积聚在导管气囊周围形成细菌储存库, 通过误吸进入肺而引起肺炎。除了侵袭性操作外, 尚与下呼吸道不良环境有关。卒中患者卧床少动, 肺部淤血, 咳嗽反射减弱, 气管分泌物淤积, 而缓解颅高压的脱水药又可使痰液更加浓稠, 这种不良的环境为细菌的繁殖提供了条件。脑卒中患者由于意识及吞咽功能障碍等原因, 放置胃管进行胃肠内营养, 胃管刺激咽部影响了食管下段括约肌的关闭, 极易引起反流和肺吸入[7,8,9]。H2受体抑制剂或质子泵抑制剂的应用, 抑制胃酸分泌, 导致胃液碱化, 胃腔GNB增加, 增加了肺部感染的机会。
本组患者HAP多发生在住院的前2周, 可能与病情危重、侵袭性操作做多、活动少等有关。HAP 在1月、7月、8月和12月明显高于其他月份, 可能与当地夏季高温酷暑, 冬季寒冷干燥, 病区空气流通不畅, 导致交叉感染有关。提示减少陪护和探视人员的数量, 保证室内环境清洁, 空气流通, 定时开窗通风, 是预防HAP的重要措施。另外, 冬季和夏季是脑血管病高发季节, 病区入住率高, 人员密度大也是诱因之一。
本研究中脑卒中患者HAP的病原体GNB占56.94%, 以铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希菌为主, 对多种抗生素均有交叉耐药, 且耐药率有上升趋势;革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为主, 且多为MRSA, 与文献[10,11,12,13]报道基本一致。铜绿假单孢菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢他啶、氧氟沙星的敏感性相对较高, 这些药物价格便宜, 感染发生后, 应充分考虑到这些特点, 可作为首选药物。MRSA除均对万古霉素敏感外, 对利福平和复方磺胺的敏感性也较高, 但应用时必须注意药物的副反应。
综上所述, 对脑卒中患者, 应坚持预防为主的原则, 避免发生HAP, 包括以下几个方面:强调做好口腔清洁, 尤其是对意识障碍、吞咽困难的患者, 口腔或气管内的分泌物和食物残渣必须及时充分清除, 防止吸入气管;对瘫痪卧床患者, 定时帮助翻身拍背, 勤吸痰, 一旦病情允许, 尽早下床活动, 减少坠积性肺炎的发生;如需气管插管、人工辅助呼吸、气管切开及使用呼吸机, 应严格按无菌操作要求进行, 并做好有关器具的消毒;对于吞咽困难或意识障碍不能自主进食者, 需及时留置胃管。进食时, 必须抬高床头>30°, 防止过量、过快注入流质;对于病情稳定的恢复期患者, 尽量与重症患者隔离, 尽早出院门诊治疗, 以减少交叉感染的机会。HAP一旦发生, 应尽量在使用抗生素前做痰培养和药敏试验, 以便尽早明确感染的病原菌, 选用敏感的抗生素。
摘要：目的探讨脑卒中患者医院内获得性肺炎 (HAP) 的危险因素及病原学特点。方法调查2005年1月—2007年12月住院的996例脑卒中患者, 对HAP发生情况进行分析。结果高龄、合并多种疾病、意识障碍、吞咽障碍、侵袭操作、使用H2受体拮抗剂与HAP的发生有关。HAP在夏季、冬季发生率最高。在88例HAP痰培养中分离出144株病原菌, 其中革兰氏阴性杆菌 (GNB) 82株, 对多种抗生素均有交叉耐药且耐药率升高, 对万古霉素均敏感。结论脑卒中是HAP的高危人群, 应对其重点监控, 积极预防, 尽量在使用抗生素之前做痰培养及药敏试验, 选用敏感的抗生素。
脑卒中后肺炎 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治重症脑卒中患者88例, 其中男50例, 女38例, 年龄为45~79岁, 平均 (65.3±1.4) 岁;所有患者均经颅脑MRI与CT检查, 且根据第四届中华医学会脑血管病会议制定的相应诊断标准确诊。其中缺血性脑卒中47例, 出血性脑卒中41例。将88例患者随机分为对照组与观察组各44例, 两组患者在年龄、性别、病情、脑卒中类型等基本资料方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 可展开对比。
1.2 方法
对照组给予常规护理, 观察组给予精心护理干预, 主要从环境护理、体位护理、口腔护理、严格执行无菌操作、呼吸道护理与心理护理等方面展开护理。
1.3 观察指标
对两组患者HAP发生例数、发生时间与发生率进行记录。HAP根据中华医学会呼吸病学分会于1999年制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) 》中相应诊断标准进行确诊:患病前患者无气喘、咯痰与咳嗽等肺部感染症状, 同时不属于感染潜伏期;在入院48 h后出现气喘、咯痰与咳嗽等肺部表现, 肺部有典型干湿性湿啰音表现, 可伴随发热症状;经胸部平片检查发现存在典型的炎性改变。
1.4 统计方法
利用统计学软件SPSS 17.0对数据展开统计学分析, 用 (±s) 形式表示计量资料。对组间数据展开t检验, 组内计数数据展开χ2检验。
2 结果
对照组44例患者中共10例出现HAP, HAP发生时间为 (81.2±21.3) h, 发生率为22.73%;观察组44例患者中共4例出现HAP, HAP发生时间为 (125.6±22.5) h, 发生率为9.09%.对比可知, 观察组患者HAP发生率显著低于对照组 (P<0.05) , HAP发生时间明显晚于对照组 (P<0.05) , 差异有统计学意义。
3 讨论
脑卒中是临床常见疾病, 老年人群是其好发人群。随着我国逐步进入老龄化社会, 脑卒中发病率呈进一步增高趋势。脑卒中患者通常具有糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全等基础疾病, 其自身免疫能力较差, 在脑卒中后常有吞咽困难、意识障碍与肢体瘫痪等现象, 需长期卧床并接受插管、辅助呼吸等治疗。重症脑卒中患者接受侵袭性操作时, 误吸、呼吸机应用和气管插管等因素致使其发生HAP的几率大幅增高, 因此必须加强护理, 将HAP发生率控制在最小范围以内。
我院在为重症脑卒中患者进行治疗时, 观察组给予精心护理干预, 主要措施如下: (1) 环境护理。确保重症监护室内通风良好, 保持室内整洁, 控制室温为22~24℃, 室内湿度不低于60%。用消毒液对室内物品及地面进行定时擦拭, 定期对室内空气进行严格消毒与检测, 禁止其他有传染性疾病、呼吸道感染患者进到病房中。 (2) 心理护理。意识清醒的重症脑卒中患者常会承受着巨大心理压力与经济负担, 患者常会出现悲伤、痛苦、焦虑等不良情绪, 对治疗及预后极为不利。护理人员应与患者展开经常性沟通, 鼓励患者坚持治疗, 列举成功治疗案例协助患者树立战胜疾病的信心。对于因气管插管无法用言语表达情绪的患者, 护理人员应通过肢体语言、目光等给予安慰和鼓励, 通过写字板、卡片等为患者提供宣泄不良情绪的途径。 (3) 体位护理。重症脑卒中患者因吞咽困难与意识障碍, 容易出现误吸现象, 而合理的体位摆放可有效避免误吸。护理人员应抬高床头约30°角, 协助意识障碍患者取侧卧位, 对有焦虑躁动患者给予适当肢体约束, 避免意外拔管事件发生。 (4) 口腔护理。对患者及其家属展开口腔卫生教育, 促使患者保健意识得以提高, 对口腔清洁有充分重视。若患者存在意识障碍, 则需每日为其展开2次口腔护理, 在护理过程中仔细观察口腔黏膜改变情况, 据此对漱口液进行合理选择。 (5) 呼吸道护理。痰液积聚可导致HAP发生率大幅提高, 因此有效清除痰液, 为患者提供充分的呼吸道护理极为重要。可用定时为患者翻身、拍背与体位引流等方法促使痰液排出, 对意识清醒者鼓励其通过有效咳嗽排出气道中分泌物。对于接受呼吸机辅助呼吸患者, 应对吸痰时机准确把握, 防止不必要的重复吸痰给患者气管粘膜造成损伤。 (6) 严格执行无菌操作。在进行护理工作时, 需严格执行无菌操作, 特别是在展开有创操作时更需贯彻无菌操作原则, 对所用器械进行严格消毒与灭菌, 避免造成交叉感染。
在该组研究中, 通过有效护理干预, 观察组患者HAP发生率显著低于对照组差异有统计学意义 (P<0.05) , HAP发生时间明显晚于对照组差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此可见, 对脑卒中患者给予积极、精心护理干预, 可促使医院获得性肺炎发生率显著减低, 有效促进患者疾病康复, 对患者预后可予以有效改善。
摘要：目的 探讨分析重症脑卒中患者医院获得性肺炎的护理效果。方法 选取重症脑卒中患者88例, 随机分为对照组与观察组各44例, 对照组给予常规护理, 观察组给予精心护理干预, 对比两组患者医院获得性肺炎发生情况。结果 观察组患者HAP发生率显著低于对照组, HAP发生时间明显晚于对照组。结论 对脑卒中患者给予积极、精心护理干预, 可促使医院获得性肺炎发生率显著减低, 对患者预后可予以有效改善。
关键词：重症脑卒中,医院获得性肺炎,精心护理干预
参考文献
[1]杜福文, 林晖, 黄丽华, 等.重症脑卒中患者医院获得性肺炎82例临床分析[J].实用医学杂志, 2010, 35 (4) :379-380.
[2]李茉莉, 潘频华, 胡成平.呼吸ICU医院获得性肺炎的病原学分布与致病菌耐药性的变迁[J].中南大学学报:医学版, 2013, 38 (3) :251-252.
浅析脑卒中后早期的康复锻炼 篇10
【关键词】脑卒中，康复锻炼，脑卒中早期
【中图分类号】R743.13 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0545-01
1.概要 由于现代社会的压力过大和不健康生活方式，使得脑卒中的人群发病率越来越多，如何使患者早期脱离病痛的折磨，是广大医护工作者努力的方向，而在患者患病的早期就对其进行康复性锻炼治疗，对其尽快康复来说有着重要意义，本文中也通过一些简单的案例说明了这一点。最后本文对早期康复锻炼的方法进行了相应的总结归纳，主要是对其肢体的功能伸展训练，力量训练，平衡训练，日产生活性肢体训练等，希望可以通过以上的总结内容对今后的帮助康复工作起到一些借鉴的作用。
2.腦卒中概念及早期康复锻炼的意义 脑中风的医学名称是脑卒中，现代社会的工作压力大，生活方式不健康都是发病的主要诱因，其特点就是发病率较高，复发容易重复发作，如果救治不及时极易造成患者致残甚至死亡，其病理特征就是大脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂造成急性发展的脑局部循环障碍和偏瘫为主的肢体功能障碍，病情包括脑出血、脑梗死等。[1] 由于其常见性和复发性的特点，所以在长期的质量期间就给患者本人以及家庭带来无尽的痛苦，人在患脑卒中后造成肢体心理功能性障碍的概率极大，有国外文献报道：500k～80%的患者对侧身体的感觉运动丧失运动无力；85%的患者存在感觉障碍；精神功能不全：30%～40%患者有意识障碍，45%的患者存在精神错乱；交流障碍：30%的患者可以有失语，30%的患者有构音障碍；知觉障碍：6%～14%的患者有单侧忽略；其他：30%的患者有吞咽困难；7%的患者存在视野缺损。[2]脑卒中的并且周期可以分为，急性期，恢复期和维持期，而脑卒中患者急性期不仅要关注药物治疗， 而且在早期就应开始康复治疗[3]下面通过一些案例来进行分析，2001年，某医院神经科接纳了3名急性脑卒中患者，两例为出血，一例为脑梗塞，并均经CT或MRI诊断证实，当时患者神智较为清晰，无严重认知障碍，但伴有轻微偏瘫，通过一些了抢救措施，患者病情趋于稳定，在观察2周后开始做康复性训练，经过3周的早期康复训练，通过医生观察和Fugl-Meyer 运动功能评定得出患者肢体动作协调性和简单生活自理能力的到较大的恢复；再如某院将半年内的接受的脑卒中患者分为两组一组在病情稳定后才有早期康复疗法，另一组采用常规药物疗法，同样经过3周的病情观察和巴氏指数评定量表进行对比，采用早期康复疗法的脑卒中患者的康复情况更加理想，而且也快的恢复部分肢体功能，由此看来在脑卒中早期就进行康复锻炼可以大大减少病患康复周期，同时减少病患痛苦和家庭负担。这对于研究病理和减少致残率有着极其重要的意义。下面就来具体了解脑卒中早期康复锻炼的方法。
3.脑卒中后早期的康复锻炼的研究 其实对于早期康复锻炼的方法是有一定的理论依据为基础的，早期康复介入改善躯体运动功能，提高ADL改善生活质量，促进患者功能恢复的机制可能与脑的可塑性有关[4]，由于中枢神经系统具有极强的补偿再造机制，所以在脑卒中后对部分肌肉功能进行合理的锻炼，以刺激脑中枢神经元区域进行相应的反馈机制进行联合反应，重塑部分功能使肢体运动达到正常功能水平，同时也防止肌肉和关节功能的萎缩。对于早期康复锻炼的时间范围，业内一直存在争论，而且有部分意见表示6个月以内都可以算作“早期”，但研究发现，肢体瘫痪病人发病半年以内或半年以后才接受康复者虽均有效，但前者的疗效更加明显。[5]关于具体的康复锻炼方法可以分为主动锻炼与被动锻炼，主动锻炼：主动锻炼应时病患病情量力而行，在卧床其病患可仰卧床上，患者上肢前伸与身体呈90度角，然后有节奏性的缓慢下放至于身体平行，反复多次以刺激肩臂肌肉群，还可以让患者手我橡皮球进行手握与前臂肌肉训练，下肢训练可以在患者可以站立和坐卧后进行，如反复站立坐下，此时可配合上肢同时锻炼，以达到全身锻炼的效果，然后是平衡和行走训练，在室内可以借助墙边进行行走训练，同时站立时可上下左右转动头颈以训练平衡能力，最后可进行相应的生活自理肢体能力锻炼，如梳头，穿衣服，系纽扣，洗漱等简单生活能力锻炼，锻炼时尤其是锻炼行走锻炼初期需要医护人员看护以免发生危险；被动型的锻炼方式主要针对病患卧床期间的前期和中期进行，在患者不能自理时需要医护人员或家属每天定期对患者病肢进行按摩，包括对肢体末端和首段进行按、压、捏、揉等方式以刺激血液循环和肢体感觉，同时对卧床患者的肢体经常进行角度变化和翻转，以使全身血液流通，除此之外还要求家属和医护人员经常与患者沟通即使患者不能开口，也需要刺激其说话的欲望，从而尽快的恢复期感知能力。以上就是脑卒中早期康复锻炼的作用方法分析。
参考文献
[1] 曹利华，廖征，周义生.1859例脑卒中患者的临床流行病学回顾性调查〔J）.中国慢性病预防与控制，2007， 15 （1）：59-60
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[3] 谢财忠. 急性脑卒中患者早期康复的临床影响[J] . 中国临床康复， 2001， 5（ 11）： 72- 73.
[4] 周俊山，姜建东.卒中的早期康复[J].国外医学？脑血管疾病分册，2004，12（5）：358～360.
脑卒中后肺炎 篇11
急性脑卒中患者常存在意识障碍, 且多并发有假性球麻痹致吞咽障碍和咳嗽反谢减弱, 易发生误吸导致吸入性肺炎。脑卒中合并吸入性肺炎患者病死率高达40%~50%[1]。笔者回顾分析了我院脑卒中并发吸入性肺炎患者65例的临床资料, 对其危险因素进行总结分析, 并给予护理干预。现报道如下。
1 临床资料
2008年1月-2010年12月我院收治脑卒中合并吸入性肺炎患者65例, 均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断[2], 并经头颅MRI检查证实。男38例, 女27例, 年龄45~48岁, 中位年龄66.5岁。吸入性肺炎诊断参照卓安民[3]标准, 符合卫生颁布的医院感染诊断标准。
2 危险因素分析
2.1 意识障碍
脑卒中患者中枢神经受到损害, 吞咽反谢、咳嗽反谢减弱、无力或消失。支气管黏膜纤毛运动能力低, 呼吸道清除或防御功能减弱, 口腔内大量分泌物不能有效排除易导致误吸造成吸入性肺炎。
2.2 吞咽功能障碍
脑卒中患者延髓中枢受损引起的延髓麻痹或双侧质脑干束受损导致舌肌、咽喉肌活动受限, 随意性舌运动开始时间延迟至吞咽困难, 饮水呛咳易造成误吸而发生吸入性肺炎。
2.3 留置饲管
患者由于留置饲管的刺激, 咽部分泌物增多, 咽反射减弱, 食管相对闭不全, 使胃内容物更易反流入呼吸道造成吸入性肺炎。
2.4 喂食不当
若进食速度、体位不当, 往往引起呛咳, 易使食物误入气管致吸入性肺炎。
2.5 卧位不当
平卧位时患者的咽喉、食管、胃处于同一水平, 加上老年食管下括约肌屏障作用减弱, 进食时胃内容物存在于胃底、胃体、贲门甚至食管内, 易引起食物反流发生吸入性肺炎。
2.6 口腔卫生不良
口腔、咽部分泌物定植菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危险因素。而老年人因退行性变, 牙齿间隙变大食物易嵌塞, 唾液分沁减少, 抗病能力减弱, 面颊及口咽部食物残渣易残留, 容易滋生大量细菌, 随误吸导致吸入性肺炎。
3 护 理
3.1 呼吸道管理
给予舒适体位, 抬高床头30°, 头偏向一侧, 定时翻身叩背, 雾化吸痰, 气道湿化, 按需吸痰, 以保持呼吸道通畅, 患者清醒后鼓励其做深呼吸及有效咳嗽, 以促进呼吸功能恢复。
3.2 吞咽困难的护理
脑卒中患者在给饮食之前均应确定有无吞咽障碍以防止误吸。入院24h内进行饮水试验患者端坐饮水30ml, 观察所需吞咽时间和呛咳程度。评分标准[4]:1级:能顺利1次将水咽下。2级:分2次以上能不呛咳咽下, 或吞咽时间>5s。3级:能1次咽下, 但有呛咳。4级:分2次以上咽下, 有呛咳。5级:频繁呛咳, 不能全部咽下。1~2级为吞咽功能较好, 3~5级为吞咽功能较差。饮水试验1~2级患者才能经口进食, 3~5级患者应尽早插胃管鼻饲, 同时进行吞咽功能训练, 可及时地预防咽下肌群废用性萎缩, 最大限度地促进吞咽功能恢复, 有效预防吸入性肺炎的发生。
3.3 规范鼻饲管管理
留置的鼻饲管应选择小孔胃管, 鼻饲前最好先进行胃留试验, 当胃潴留物>150ml应停止鼻饲, 且一次鼻饲量以≤200ml为宜, 每天6~8次, 灌注速度宜慢, 以免胃急剧扩张或胃内压突然升高而增加食管反流和误吸。
3.4 饮食护理
患者每次进餐前应彻底排痰, 采取坐位或半卧位, 进食后保持半卧位30~60min后再恢复原体位;选择糊状、软食等黏稠食物较易吞咽, 避免选择干硬的食物;食物温度约40℃;进食时先试喂1小匙温开水, 如吞咽顺利, 在喂1/4匙稠粥, 进食速度要慢, 确认口腔无食物后再喂下一口, 少食多餐, 不宜过饱, 喂食时间≥30min。如进食过程出现呛咳、呼吸急促, 应停止喂食, 尽量鼓励自己咯痰。不配合者, 酌情吸痰, 动作要轻, 不宜过深, 以减轻对咽部刺激程度, 避免引起呕吐及误吸。
3.5 取合适体位
患者的体位是预防误吸的关键。从鼻饲开始至结束1~2h, 一直给患者半卧位, 即抬高床头30°~40°, 有利于食物重力作用通过, 幽门进入小肠, 减少胃内容物潴留, 利于胃内容物排空和食物消化, 有效减少或避免反流与误吸。鼻饲后60min再恢复体位。
3.6 保持口腔清洁
观察口腔有无溃疡、感染等, 特别注意双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位, 能自理者协助漱口。不能自理者应每日进行口腔护理2次, 根据pH值选用合适的漱口液, 以减少口腔细菌的定值。
4 体 会
吸入性肺炎是脑卒中患者严重的并发症之一, 一旦发生严重影响神经功能恢复, 甚至导致患者死亡。因此, 要想得到最佳的预防, 必需从预防误吸开始, 根据脑卒中患者并吸入性肺炎的危险因素, 应尽早采取针对性护理措施。一方面可减少或避免误吸的机会, 使患者获得最佳生存质量。另一方面能提高患者治疗效果, 降低病死率。
参考文献
[1]耿德章.中国老年医学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:49.
[2]全国脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经病学杂志, 1996, 29 (6) :379.
[3]卓安民.脑卒中急性病人下呼吸道医院感染临床分析[J].世界感染杂志, 2005, 5 (1) :77-78.