脑卒中后吞咽困难

脑卒中后吞咽困难（精选10篇）

脑卒中后吞咽困难 篇1

脑卒中是造成吞咽困难的首要病因,51%～73%的脑卒中患者会发生不同程度的吞咽困难[1]。吞咽困难不仅影响患者水和营养的摄取,还会因此影响患者的早期康复。由此引起的误咽如果处理不当,还会出现生命危险,所以对吞咽障碍的研究也是脑卒中康复治疗的重要课题之一。随着研究的不断深入,对吞咽困难的治疗和护理方法也有了许多进步,现将其康复护理综述如下。

1 脑卒中后吞咽困难

1.1 正常吞咽

吞咽是指食物从口腔到胃内的转移,同时保护气道的过程,从功能上可分为口、咽和食管三个阶段。口阶段指从咀嚼食物至食团进入咽部之前的过程,咽阶段是指食团从咽部到进入食管这一阶段,食管阶段是指食团从食管到胃的过程。与脑卒中后吞咽困难直接相关的是咽阶段。

1.2 吞咽困难

1.2.1 吞咽困难的定义

是指当支配吞咽运动的神经、肌肉及口腔咽喉等处病变时可造成吞咽运动障碍[2],其特征是不能安全地把食团从口运送到胃而发生误吸。

1.2.2 吞咽困难的评估

1982年洼田氏提出的30 ml饮水试验[3]是经典的床边检查法,能够准确的发现口腔期的异常问题。有学者将这种方法延伸,提出饮水10 ml,筛选试验与血氧饱和度测定相结合,但由于血氧饱和度受多种因素影响,因此,用于老年人和吸烟者以及慢性肺部疾患时应综合考虑结果。电视透视检查被认为是诊断吞咽困难的金标准,检查结果可靠,但费用昂贵,且有风险,因此有学者认为吞咽困难的床旁评估更为重要。

2 脑卒中后吞咽困难的康复护理

2.1 康复训练的时间窗

目前大多数学者主张脑卒中后吞咽困难应早期评估和早期治疗[4]。早期康复指征:生命体征平稳,意识清楚,症状不再发展后48 h。

2.2 康复训练的方法

2.2.1 直接吞咽训练方法

对轻度吞咽障碍以摄食和体征训练为主。(1)摄食体征。能坐起的患者取躯干垂直,头正中,颈轻度向前屈曲位,这种体征可以达到最大的气道保护,不能坐起者一般采用躯干30°,仰卧,头部前屈位,偏瘫侧肩部用枕垫起,喂食者位于患者健侧,这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸。进食结束后抬高床头30°～40°保持30 min,防止食物反流。(2)食物形态。食物形态的选择应根据患者吞咽困难程度选取,从流质、半流质、逐渐过渡到普食。(3)把握好一口量:一般以少量试之(3～4 ml),然后酌情增加。(4)强化意念运动训练,引导患者再识记摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作,充分发挥主观能动性,促进运动传导通路的重新建立。

2.2.2 间接吞咽训练

对于中度、重度吞咽功能障碍患者,有针对性开展口咽部肌群功能训练,主要包括(1)咽部冷刺激与空吞咽训练:用棉棒蘸冰水放在前腭弓部,左右交替按摩5～8次,然后嘱患者做空吞咽动作。(2)加强口腔肌群的运动训练:让患者做空咀嚼,皱眉,闭眼,鼓腮,吹气,微笑,张颌运动,伸舌作左右,前后,舌背抬高运动或阻力运动。

2.3 鼻饲期间的康复护理

鼻饲是目前国内普遍采用的人工营养方式,但由于胃管对食管括约肌的机械性刺激,易发生的胃内容物反流而加剧误吸危险[5],且长期应用可能造成吞咽肌群的废用性萎缩,鼻饲后半卧位可减少,吸入性肺炎、胃反流、腹胀、腹泻的发生。

2.4 心理护理和健康教育

脑卒中后吞咽困难,患者常伴有强哭、强笑等情感反应,且受呛咳、误吸的影响,使患者易产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理,良好的护患关系,有效的交流可使患者积极配合治疗。另外,患者和家属的依从性是不可忽视的,因此广泛开展和加大健康教育的力度是十分必要的。

脑卒中吞咽困难患者的康复护理是综合性的,除了口腔功能训练外,还包括肌力训练、上肢的训练、辅助器具的选择与使用、食物的调配等,凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内[6,7]。只有在患者、家属、医生、护士、营养师的共同努力下,才能取得最满意的康复效果。

参考文献

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[7]郭志隽.脑卒中患者吞咽困难的康复护理进展.中国医学创新, 2008,5(31):82.

脑卒中吞咽困难患者的护理体会 篇2

正常吞咽的生理机制目前已较清楚，整个吞咽过程大脑皮层，皮质延髓束，脑干神经核，吞咽中枢，第Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对颅神经及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ对脊髓神经控制，需要口腔、咽部、食管的协调作用完成。正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期和食管期，它们分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。脑卒中吞咽困难常发生在口腔期和咽喉期，主要有球麻痹或假性球麻痹引起。目前吞咽困难的评估方法很多，国际上通用的评估方法主要有床旁评估和电视透检查。床旁评估常用的有日本学者提出的吞咽困难7级评价和吞咽疗效评价标准。吞咽疗效评价标准中将完全不能经口摄食定为重度吞咽困难；一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养为中度吞咽困难；虽有吞咽困难，但完全能经口摄食为轻度；具有正常的摄食吞咽能力为无。该方法对评定治疗效果较好，与临床患者结果关系密切，而吞咽困难7级评价法便于考察吞咽困难的动态变化。吞咽困难的临床评价还应包括完整的病史、症状，与吞咽有关的运动、感觉系统的检查等。饮水试验是临床简单易行的一种常用诊断方法，患者取半卧位，将30ml37~40℃温开水以平常速度饮用，如果1次饮完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级；分2次以上饮完无呛咳为Ⅱ级；1次饮完，但有呛咳为Ⅲ级；分2次饮完且呛咳为Ⅳ级；不能全部饮完，呛咳明显为Ⅴ级。虽然饮水试验是经典的床边检查方法，能够准确地发现异常问题，但它只能發现部分体征，与临床检查有不一致的情况。吞咽困难的护理评估还应包括患者的意识状态，是否有口角歪斜、张口困难、颜面无表情、流涎等假性球麻痹的表现，以及体温状况、既往有无吸入性肺炎病史等。2 进食护理及吞咽训练

脑卒中吞咽功能受损患者进食的体位一般尽可能采取坐直位，头稍向前倾。患侧垫一软枕。中重度吞咽困难的患者早期可通过鼻饲加强患者的营养摄入，鼻饲食物要注意营养搭配，保证蛋白质、水及各种维生素的摄入非常重要。神志清楚的中轻度吞咽困难患者鼻饲的同时即可采用少量糊状食物每天对患者进行1-3次的吞咽功能的训练。（以往临床大多用水对患者进行吞咽的训练，大多患者呛咳明显，严重时会有窒息，造成患者恐惧的心理。建议患者早期不用水进行吞咽训练。）进食的方法：选择小而浅的勺，从健侧喂食尽量将食物放至舌根 ，以利吞咽。 尤其是对那些吞咽延迟的和气道关闭程度下降的患者，尽量采取下颌内收进食方法 。［1］入口的食物量酌情递增。 3、理疗

应用德国菲兹曼公司生产的吞咽言语治疗仪（是一种单通道治疗仪，设有低频和中频电流模式。）吞咽障碍主要采用低频电流中的脉冲直流电50和指数电流进行治疗，脉冲直流电50通过低刺激频率引发清晰的肌肉振动和震颤，电流强度剂量为可感觉阈限；指数电流针对外周神经麻痹，对咽部神经进行刺激，强度为肌肉运动阈限-超感觉阈限。对病人采取的强度以病人能够耐受为主。［2］治疗的同时指导患者配合电刺激进行唾液吞咽或糊状食物吞咽，从而增强疗效。4、心理护理大多数脑卒中患者除吞咽困难外还存在不同程度的并发症。具体表现为吐词不清、肢体活动功能障碍等，患者会感到焦虑，抑郁、绝望。在进行吞咽功能康复训练的同时护理人员应给予患者积极的语言暗示，增强病人康复的信心。使其更好地配合治疗和康复的训练。

小结 通过对175例脑卒中吞咽困难患者的护理，除了18例合并严重的并发症死亡，5例没有明显改善。152例病人出院时能顺利进食，无明显呛咳。通过对患者的吞咽康复训练，配合理疗，效果显著。值得临床推广应用。参考文献

［1］张艳，卒中后吞咽困难评估和康复护理体会，实用临床医药杂志，2009，5（3)

脑卒中后吞咽困难 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月—2015年11月我科收治的急性脑卒中后吞咽困难患者180例,所有患者均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[2],将患者随机分为2组。观察组90例,男50例,女40例;年龄33岁~80岁,平均年龄(58.2±1.7)岁。对照组90例,男48例,女42例;年龄35岁~81岁,平均年龄(57.9±1.9)岁。2组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。吞咽困难分级标准参照洼田饮水试验,饮水试验:①能1次饮完,无呛咳及停顿。②分2次饮完,无呛咳及停顿。③能1次饮完,但有呛咳。④分2次饮完,但有呛咳。⑤有呛咳,全部饮完有困难。吞咽障碍评定标准,重度:不能经口进食;中度:经口及辅助营养;轻度:可经口营养;正常:吞咽能力正常。观察组:重度24例,中度38例,轻度28例;对照组:重度23例,中度36例,轻度31例。2组重度吞咽障碍者给予鼻饲。对照组中、轻度吞咽障碍者自行摄食,并给予常规神经内科治疗;观察组在常规治疗同时,进行基础训练和摄食训练,治疗30 d后2组患者进行疗效评定。

1.2 康复训练方法康复训练分为基础训练及摄食训练。

1.2.1 基础训练

①冰刺激:用冰棉棒蘸水刺激软腭、舌根及咽喉壁等部位,并嘱患者做空吞咽动作,每日2~3次。②鼓励患者吹气。逐渐延长吹气时间,在呼气末可帮助患者加压腹部,每日2~3次。③舌训练、颊部训练:用压舌板协助患者向舌各个方向的运动,缩唇、闭唇、鼓腮,闭唇较差时可用手协助闭唇。

1.2.2 摄食训练

①进食体位:能坐者取坐位,不能坐者取仰卧位或半坐卧位,颈稍前屈,以减少食物误吸或反流。②食物的形态:初期训练选用密度均匀、有黏性、易变形、不易残留的糊状食物,同时注意食物温度适宜,尽量避免偏硬、热食物。③食物的量:进食量一般从少量(每次3~4 m L)开始,以后逐渐增加,进食后嘱患者反复空吞咽数次,对于舌部蠕动差的,可用汤匙将食物运送至舌根,方便患者进食。一口食物待患者多次吞咽完全后,再给予下一口食物。

1.3 疗效评定方法[3]

治疗前、后分别用吞咽能力评定标准进行评定:吞咽能力评分>9分为基本痊愈;吞咽能力评分提高6~8分为明显好转;吞咽能力评分提高3~5分为好转;吞咽能力评分提高1~2分为无效。

1.4 统计学方法计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组总有效率为92.2%,明显高于对照组的78.9%,2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

脑卒中后患者出现吞咽困难,主要是脑干颅神经核受损引起延髓麻痹或双侧皮质脊髓束受损引起的假性球麻痹,单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性吞咽功能障碍,发生率高达16%~50%,主要表现为吞咽困难,饮水、进食呛咳,进食后梗阻感;进餐缓慢等。正常的吞咽运动分为三个阶段:口腔期、咽期、食道期,口腔期:经过咀嚼的食物形成食物团,唇及颊肌收缩向后传递食团,同时舌与软腭接触向后推动食团,驱动食团到达舌根部;咽期:食物到达咽喉时,软腭上抬,声门关闭,气道关闭防止误吸,喉向上、前倾斜运动,咽蠕动,挤压食团通过咽下移向环咽肌,环咽肌放松食团通过食管;食道期:食道产生蠕动波推动食团下移,下端食管肌放松食团进入胃。研究显示,脑卒中后患者吞咽困难发生部位主要在咽喉期,表现为咽喉期延长,咽喉肌功能障碍。通过物理和康复训练可使患者咽喉肌灵活性与协调性增加,同时刺激中枢神经系统,促使神经网络发送重组并有侧支芽生皮质感觉区扩大。同时还应为患者开展早期训练,避免咽部肌群出现废用性萎缩。

目前大多数学者主张对脑卒中患者在生命体征平稳、意识清楚、症状不再进展后48 h内介入康复训练。研究表明早期进行康复功能锻炼,有利于神经系统功能恢复。对于合并吞咽困难的脑卒中患者,早诊断、早治疗、早训练可以防止口腔、食管肌肉的萎缩,有利于吞咽功能恢复。急性脑卒中吞咽困难患者大部分可自行恢复,而在脑干和双侧大脑半球卒中的情况下,吞咽功能受损是不可逆的。因此加强吞咽障碍患者的早期康复训练非常重要。

本次研究中,观察组总有效率为92.2%,对照组总有效率为78.9%,观察组显著优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。在本次研究中,我们还有一个重要的体会是,做好患者的心理护理是训练成功的基础和保证。因为此类患者一般不仅有吞咽障碍还同时有语言障碍、肢体瘫痪,患者一般难以接受,而吞咽功能的康复不是一朝一夕能实现的。因此除熟练掌握训练技巧外,还应调整患者心态,做好家属思想工作,取得患者及家属积极配合,指导家属参与制定康复训练计划,提高临床疗效。

摘要：目的 探讨实施吞咽及摄食训练对急性脑卒中后吞咽困难的疗效。方法 将180例脑卒中后吞咽困难患者随机分为观察组和对照组,每组90例。2组均采用神经内科常规治疗,观察组同时给予吞咽及摄食功能训练。30 d后给予疗效评估。结果 观察组总有效率92.2%,对照组总有效率78.9%,观察组显著高于对照组,组间比较差异有显著意义(P<0.05)。结论吞咽及摄食训练可明显改善早期脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能,提高临床疗效,值得推广应用。

关键词：脑卒中,吞咽困难,吞咽及摄食训练,临床效果

参考文献

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[3]南登昆,郭铁成.康复医学临床指南[M].北京:科学技术出版社,1999:340-341.

脑卒中后吞咽障碍的早期康复护理 篇4

【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；早期康复护理

吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，急性脑卒中患者中吞咽障碍的发生率可达29%～71%[1]。研究表明发病3d内的急性卒中患者有50%存在不同程度的吞咽障碍。伴吞咽障碍的脑卒中患者易出现并发症且死亡率较高[2]，易发生脱水、营养不良、皮肤压疮、误吸性肺炎等，从而影响康复和预后。我院于2009年5月～2012年5月共收治101例脑卒中伴吞咽障碍的患者，在常规治疗脑血管意外的基础上，针对脑卒中后吞咽障碍的患者积极开展早期康复护理，取得了满意的效果。现将护理体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009年5月～2012年5月在我院住院的101例患者，其中男75例，女36例，年龄33～76岁，平均年龄56岁。所有病例均经头部CT或MRI为脑梗死或脑出血病例，意识清楚，生命体征平稳，无严重并发症，均伴不同程度的吞咽障碍。

1.2 纳入标准 （1）病程1～4周；（2）临床诊断并经头部CT或MRI为脑梗死或脑出血患者，意识清楚，生命体征平稳，具有饮水呛咳、吞咽障碍的症状，多伴有构音障碍；（3）洼田氏饮水评级≥级；（4）患者能积极配合，完成治疗。

1.3 方法 康复护理包括吞咽功能康复训练及健康教育和安全警示。

吞咽功能康复训练包括基础训练和摄食训练，不能经口进食或存在高度误吸风险者给予鼻饲。

1.3.1 基础训练方法 主要是通过口运动训练有意识地提高对唇、舌、声带的控制，从而有利于吞咽。（1）舌运动训练：舌向前、左、右反复伸展，反复紧抵住左右口角、上颚及上下牙龈；早期若患者不能进行舌的主动运动，可用湿纱布包住舌头，然后用食指、拇指捏住患者的舌头，引导进行各个方向的运动。（2）进行咀嚼肌、颊肌的训练，即最大限度地做鼓腮和咬合动作，反复训练5～10次。（3）软腭上抬训练：早期用压舌板下压舌暴露软腭，用冰冻过的棉棒接触以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽喉壁及舌后部的刺激部位。应大范围、长时间地触碰刺激部位，并慢慢移动棉棒前端，左右相同部位交替。寒冷刺激能强化吞咽反射[3]。（4）喉活动训练：早期用手进行喉的被动上下运动，患者利用发“啊、依、噢”等声音做喉的主动运动，也可以让患者做点头样空吞咽动作。

1.3.2 摄食训练方法 摄食训练以安全管理和口腔卫生为基础，随着基础训练带来的功能改善，以阶梯式推进，是一种综合性训练。患者取坐位，躯干前倾约20°，颈部稍微向前弯曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道。不能坐起者可采用健侧卧位。选择容易吞咽的黏稠糊状食物（如豆腐脑、酸奶、蛋羹等），逐步过渡到固体、液体。注意每一口的量不要过多或过少，一般先以少量开始（1～5ml），应该在专业人员确定患者安全的一口量后，方可进行喂食。另外，推荐使用小的表浅的勺子，同时，进餐环境应尽量保持安静，使患者能集中注意力进餐，减少误吸。

基础训练和摄食训练每次30min，每天1次，每周6次，4周为1疗程。

1.3.3 针灸疗法 令患者张口，用毫针点刺悬雍垂两侧的咽后壁，每次3～5点，有少量出血或不出血均可，不留针。配穴：上廉泉、上夹廉泉，此二穴均选毫针向舌根方向针刺，电流小幅度捻转，留针30min，每天1次，每周6次，4周为1疗程。

1.3.4 健康教育和安全管理 （1）防止发生吸入性肺炎：患者床头抬高25°，患者进食或饮水后保持坐位至少30min，每天进行肺部听诊，不要让患者使用吸管，吞咽时不要分散其注意力。（2）预防窒息：饮水或进食时，务必使患者处于90°坐位，给患者喂食物时要说“一次只喝一口”这样的话，当患者口中含有食物或液体时不要提问，接受心肺复苏的培训。（3）服用药物：让患者坐位吞服药片，一次服用一个药片，让所有药物成为流体形式。

2 结 果

本组101例患者经过1个疗程的治疗，痊愈45例（44.5%），显效30例（29.7%），好转10例（0.09%），总有效率为84.1%。

3 讨 论

中风引起双侧皮质延髓束受损或延髓损伤均可导致吞咽障碍，饮水吃饭出现呛咳，容易继发吸入性肺炎或严重营养不良而危及生命，影响患者的康复进程和生活质量，延长住院日，增加致残率和死亡率。

吞咽功能康复训练包括基础训练和摄食训练，以及健康教育和安全警示。通过对口面肌群的运动训练，腭咽闭合训练，体位及补偿技术来改善吞咽障碍。康复训练可以防止吞咽肌群萎缩，提高其活动度和能力，增加吞咽肌的协调性，刺激吞咽反射的产生使之增加吞咽功能。健康教育和安全警示提高了医护人员及家属的警惕性，减少和防范了误吸误咽的放生。

参考文献

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[2] Runions S，Rodrigue N，White C，Practice on an acute stroke unit after implementation of a decision—making algorithm for dietary management of dysphagain[J] .J NeurosicNurs，2004，36：200—207.

脑卒中后吞咽困难 篇5

关键词：脑卒中,吞咽障碍,吞咽言语治疗仪,冰刺激训练

脑卒中后吞咽障碍的主要原因是脑干内与吞咽有关的颅神经核团受损引起的真性球麻痹,或者双侧皮质延髓束受损引起的假性球麻痹,其发生率为30%～40%[1]。吞咽障碍导致患者生活质量下降,易导致吸入性肺部感染、营养不良等并发症。笔者应用吞咽言语治疗仪治疗脑卒中后吞咽障碍取得一定临床效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

脑卒中后吞咽障碍患者85例,均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制订的分类标准,全部经头颅CT或MRI检查证实脑梗死或脑出血。排除脑卒中后合并严重意识障碍或听力障碍不能配合评估者;同时合并肿瘤、心脏安装金属支架或起搏器者;合并生命体征不稳定者;合并严重肝肾功能障碍者。随机分为试验组41例和对照组44例。试验组男20例,女21例;年龄51～79岁;洼田饮水试验结果:Ⅴ级10例,Ⅳ级24例,Ⅲ级4例,Ⅱ级3例。对照组男22例,女22例;年龄54～77岁;洼田饮水试验结果:Ⅴ级8 例,Ⅳ级26例,Ⅲ级5例,Ⅱ级5例。2组性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2组均给予相同的药物治疗和护理措施。在患者生命体征平稳、病情不再进展48h后,试验组采用Vocastim吞咽言语治疗仪(德国菲兹曼医用电子公司生产)进行治疗。方法:安放电极处皮肤进行脱脂处理,将治疗仪正极放在第7颈椎处、负极放在颌下与环状软骨之间,用系带固定电极片,松紧适度,启动仪器,先用方波脉冲刺激后得到数值A,用三角型波脉冲刺激得到数值B,通过公式α=B/A,推断出患者吞咽肌群损伤程度。根据菜单选择T/R低频刺激,刺激时间(T)为1s,休息时间(R)为3s,电流强度因人而异,以患者适应并能见到吞咽动作为最佳。每次治疗时间20min,每天1次,共治疗4周。对照组则采用冰刺激训练吞咽功能:以方糖大小的冰块在舌尖、舌边缘、口腔颊部、软腭、硬腭等处进行按摩,每次20min,每天1次,共治疗4周。

1.3 评定标准

1.3.1 洼田饮水试验[2]:

患者取端坐位,嘱其饮下30ml温水,观察患者饮水过程。Ⅰ级:能1次饮下,且不呛咳;Ⅱ级:能2次饮下,且不呛咳;Ⅲ级:能1次饮下,但有呛咳;Ⅳ级:能≥2 次饮下,但有呛咳;Ⅴ级:屡屡呛咳,不能全部饮下。

1.3.2 疗效判定标准[3]:

康复治疗前及治疗后4周评定吞咽功能。显效:吞咽障碍症状基本消失,洼田饮水试验提高1～2级;有效:吞咽障碍明显改善,洼田饮水试验提高1级;无效:吞咽障碍改善不明显或无改善,洼田饮水试验无变化或在Ⅲ级以上。

1.4 观察指标

观察2组临床疗效和并发症发生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 临床疗效

试验组总有效率为90.2%明显高于对照组的56.8%,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

注:与对照组比较,*P<0.01

2.2 并发症

试验组发生肺部感染5例占12.2%,对照组发生15例占34.1%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

吞咽是一种复杂的反射。食团从口腔进入胃,可以分为3期[4,5]:第1期是口腔期,需要口轮匝肌、咬肌参与;第2期是咽喉期,需要舌肌、咽喉肌参与;第3期是食道期。脑卒中后吞咽障碍主要出现在第1、2期,系随意性运动失调、吞咽开始动作延迟、与吞咽有关的肌肉运动协调性降低。我科运用吞咽治疗仪的目的是利用低频脉冲电流刺激,使神经肌肉接头或运动终板处产生外周运动神经的去极化、肌肉群受刺激后产生收缩。咽缩肌群收缩与扩张可使食物进入食管,以重建吞咽反射的大脑皮层控制功能。同时,可改善组织血液循环,提高咽部肌肉的灵活性和协调性,从而明显改善和恢复吞咽功能。本研究显示,应用吞咽言语治疗仪治疗促进吞咽功能恢复优于冰刺激训练治疗,提高了患者生存质量,值得临床推广应用。

参考文献

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[4]李胜利.神经源性吞咽困难的评定和治疗[J].中国康复理论与实践,1998,4(4):178.

脑卒中后吞咽困难 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月~2014年12月内蒙古医科大学附属医院(以下简称“我院”)康复科收治的108例首次发病的急性脑卒中且合并吞咽障碍患者为研究对象,其中男62例,女46例,年龄63~79岁,平均(67.27±6.92)岁。纳入标准:(1)脑卒中诊断标准符合全国第四届脑血管病会议标准且经头颅CT和/或MRI检查证实,同时存在与脑卒中相关的吞咽困难症状[11]者。(2)意识清醒且能够自主坐立或者站立者。(3)对本研究知情同意者。排除标准:(1)病情危重及意识不清者;(2)有口咽部吞咽功能异常病史者;(3)合并肺部感染或者肿瘤等疾病者;(4)不配合治疗者。本研究经我院医学伦理委员会批准。按照随机数表法将患者随机分为三组进行脑卒中后吞咽困难的干预治疗,即脑卒中3 d后干预治疗(A组,n=36),脑卒中2周后干预治疗(B组,n=36)与脑卒中1个月后干预治疗(C组,n=36)。

1.2 治疗方法

三组患者按照干预治疗的起始时间不同而分别进行综合康复训练干预治疗。同时,康复医生根据患者吞咽困难严重程度的评估结果以及患者的恢复情况,指导患者从进食流质、半固体食物逐渐过渡到进食固体食物。基础训练主要内容包括:(1)舌部肌肉的训练:指导患者进行舌部各部肌肉训练,如舌尖部依次抵住上齿腭和下齿腭,舌体尽量前伸,上翘舌尖;外展口角,在口腔内上下、左右摆动舌头;行咬合-放松牙关活动并按摩面颊部。(2)咽喉部肌肉的训练:指导患者充分进行头颈部各个方向的转向运动时行吞咽动作;同时,以康复医师行吞咽动作为示范,让患者重复动作。(3)进食训练:辅助进食体位、食物性质(大小、黏稠度、温度、味道等)的调整。

1.3 观察指标及评价标准

干预2个月后,分别对三组患者治疗过程中出现的吸入性肺炎发生率及临床疗效(洼田饮水实验分级与血氧饱和度)进行评估。吸入性肺炎诊断标准为临床症状、体征及胸部影像学检查。洼田饮水结果依据日本学者洼田俊夫关于饮水实验的标准进行分级:实验开始前,需患者端坐,喝下30 m L温开水,观察所需时间(饮水时间)喝呛咳情况。饮水时间1~5 s者为Ⅰ级;饮水时间>5~10 s者为Ⅱ级;饮水时间>10~15 s者为Ⅲ级;饮水时间>15 s或不能咽下者为Ⅳ级。实验重复2次,记录用时最短的时间。若患者饮水时间为Ⅰ级或Ⅱ级,则可以去除鼻饲管进行正常饮食[12]。

采用Mindta Pulsox-7脉冲血氧定量仪进行血氧饱和度测定。具体方法为:实验开始前,患者端坐,将探极置于食指上,记录基线值。连续测定饮水实验期间和此后2 min的血氧饱和度,分别记录最大值与最小值,间隔1 min重复2次(如果血氧饱和度降低≥5%则不再作吞咽)。分别于吞咽期间及吞咽后2 min观察患者咳嗽情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用LSD-t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验或Cochran检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般临床资料

三组患者在年龄、性别、损伤部位及脑卒中类型方面的差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。见表1。

2.2 三组患者饮水实验情况

饮水实验结果显示,A组与B组中Ⅰ、Ⅱ级者多于C组,而Ⅲ级少于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 三组患者饮水期间及饮水后血氧饱和度测定情况

三组患者均在饮水实验后表现出血氧饱和度降低,但三组组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 三组患者住院治疗期间吸入性肺炎发生情况

A组住院治疗期间吸入性肺炎的发生率为5.56%(2例),均较B组的16.67%(6例)及C组的38.89%(14例)降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

吞咽困难是脑卒中常见的并发症状之一[13]。尤其是急性脑卒中并发吞咽困难的患者,还容易引发误吸及吸入性肺炎,同时又导致机体内环境紊乱,甚至死亡,严重影响患者的生活质量[14]。Sharma等[15]报道称,脑卒中患者3个月内死亡率与吞咽困难的相对危险度为2.6,提示吞咽困难是脑卒中的一个重要危险因素。脑卒中吞咽困难症状常见的评价方式有:(1)基本检查。与吞咽有关的临床表现及口咽部功能、摄食吞咽功能评价;患者全身状态、意识水平、脑高级功能等等。(2)洼田饮水试验。常作为筛查试验。(3)反复唾液吞咽测试。其是一种评定吞咽反射是否能诱导吞咽功能的方法。(4)“any two”试验。其是以洼田饮水试验为基础,进一步对患者是否存在误吸进行筛查的方法。(5)标准吞咽功能评价。(6)摄食-吞咽等级评定。(7)7级评定法[16,17]。而对于脑卒中吞咽困难的治疗常见的有:包括间接策略(基础训练)、补偿策略、直接策略(摄食训练)等在内的吞咽训练;针刺治疗;功能性电刺激(functional electrical stimulation,FES);肌电生物反馈(electromyographic biofeedback,EMGBF);经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS);球囊扩张术;星形神经节阻滞(stellate ganglion block,SGB)等[18,19]。临床实践中,应该尽早评定吞咽困难状态,提倡康复早期介入,早期实施个性化康复治疗及多种治疗方法联合应用的综合治疗,最大限度地减少并发症,努力提高患者的生活质量。

本研究结果提示脑卒中后吞咽治疗的起始时间在吞咽功能恢复、并发吸入性肺炎及吞咽治疗步骤方面扮演重要角色。在早期干预组中,吞咽功能的恢复较其他两组患者提前,而另外两组患者吞咽功能恢复差异无统计学意义。这与Takahata等[20]的研究发现,通过包括口腔护理,改变进食姿势,饮食结构调节等在内的早期干预治疗,可以明显提高脑卒中吞咽困难患者经口喂养效率的结论一致。Carnaby等[21]的研究得出,脑卒中1周内开始干预治疗吞咽困难,能够显著改善吞咽功能,而且治疗的强度与起始时间同样重要。一些对于脑卒中后急性,亚急性期间引起的吞咽困难的研究结果表明,干预治疗开始的时间越早,脑卒中吞咽困难患者在吞咽功能恢复方面越能获得积极的治疗效果[22,23]。

此外,一些学者认为脑卒中后吞咽困难的问题,随着脑卒中疾病的治疗好转而发生自然恢复。但是,研究表明,脑卒中后2~4周后出现的吞咽困是很难自然恢复。所以,在临床实践中,临床医师通常在脑卒中后2周或者2周以上开始干预治疗[24]。但在脑卒中后2周或者2周以上开始干预治疗吞咽困难是依赖于诊断吞咽困难的临床检查基础上得出的,而要在短期内评估吞咽功能,还是比较困难的[25]。另外,一项关于脑卒中后6个月的长时间的吞咽功能恢复的随访以及X线检查结果表明,50%的脑卒中存活患者仍然具有吞咽功能异常,这就使得其发病率及死亡率大大增加[26]。

脑卒中后吞咽困难 篇7

1 临床资料

入选106例病人, 均经脑CT或MRI确诊为脑梗塞或脑出血。全部病例均符合1995年全国第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[1]。且符合以下条件: (1) 神志清楚, 生命体征平稳; (2) 能理解基本指令; (3) 经吞咽功能评价方法评定合并吞咽功能障碍。排除标准: (1) 昏迷; (2) 严重认知及视听功能障碍者。其中, 男59例, 女47例, 年龄43～80岁, 平均55.8岁, 病程6天～3个月。随机分为针刺康复护理组和对照组, 两组的年龄、性别、病程经统计学分析, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 表明两组具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组:

常规药物治疗

2.2 针刺护理组:在常规药物治疗的基础上, 进行针刺和康复护理。

在常规药物治疗的基础上, 进行针刺和康复护理。

2.2.1 针刺取穴

风池、翳明、供血 (风池穴直下1.5寸) 、治呛 (喉结与舌骨之间的凹陷中) 、吞咽 (舌骨与喉结之间, 正中线旁开0.5寸凹陷中) 、廉泉、外金津、玉液, 配穴:太冲、丰隆、太溪、三阴交。每日1次, 6天为1个疗程, 休息1天后进行第2个疗程, 治疗4个疗程后判定疗效。

2.2.2 康复护理

(1) 进食体位坐位进食, 头不要低下或后仰, 稍向前倾45°左右或将头部转向偏瘫侧80°, 使患侧通道阻塞, 健侧咽部变大便于食物从健侧进入食道, 以防误咽。半卧位进食, 不能坐起者, 取躯干30°仰卧位, 头颈部前倾45°左右, 偏瘫侧肩部用枕垫起, 进食后应保持坐位或半卧位30 min以上, 防止胃内容物返流和误吸。

(2) 食物的选择食物形态应根据吞咽困难的程度及阶段, 本着先易后难原则来选择。容易吞咽的食物特征是密度均一, 有适当粘性, 不易松散且爽滑, 通过咽及食道时容易变形, 不在黏膜上残留。因此进食程序通常是先选用胶冻样食物, 如果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品, 然后再用糊状的食物, 如芝麻糊、稠米糊、稠粥等, 吞咽功能明显改善后改为碎状食物, 最后改为流质食物、普通食物和液体。

(3) 吞咽训练根据吞咽障碍部位对吞咽功能各方面进行训练, 以增强其协调能力, 训练以患者不感疲劳为度, 循序渐进。使用冰冻的棉签蘸少许水, 轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁, 然后嘱患者做空吞咽动作3次/天, 或做空口咀嚼后空口吞咽, 反复练习。

(4) 舌运动训练嘱患者伸舌向侧方、上卷、上抬主动运动, 并练习抗压舌板的抗阻运动, , 每隔5min作一次, 三次一组, 每天3组, 分别于早、中、下午进行。若不能自行运动, 护士可用无菌纱布轻轻持舌, 用压舌板或勺把在舌部按摩, 或嘱患者将舌伸出时用纱布包舌, 轻轻抓住舌进行上下左右运动。

(5) 颊肌训练脸、下颌及喉部运动:嘱患者作微笑或皱眉动作, 张口后闭上, 然后鼓腮, 使双颊部充满气体后轻轻吐气。如此反复进行3次一组, 一日三组。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作, 这样可以收缩颊部、口周肌肉运动。还可通过主动或被动地活动患者下颌, 嘱患者作咀嚼动作, 每天反复练习3次。部吞咽训练时, 护士可将拇指和食指轻置于患者喉部皮肤置, 嘱患者反复作吞咽动作练习。

3 疗效观察

3.1 吞咽障碍程度评定方法

给患者30 ml温水, 使用洼田咽水试验判断吞咽障碍的程度评分[2]。1分:能不呛的一次咽下;2分:分成两次以上, 能不呛的咽下;3分:能一次咽下, 但有呛咳;4分:分成两次以上咽下也有呛咳;5分:屡屡呛咳, 全量咽下困难。1分为正常, 2分为轻度障碍, 3分为中度障碍, 3分以上为重度障碍。

3.2 疗效判断标准

痊愈:吞咽障碍消失 (呛咳症状消除) , 饮水试验评定1分。显效:吞咽障碍明显改善 (呛咳症状大部分改善) , 饮水试验评定2分。好转:吞咽障碍稍有改善 (呛咳症状稍有改善) , 饮水试验评定3分。无效:吞咽障碍改善不明显 (呛咳症状无改善) , 饮水试验评定3分以上。

4 统计学分析

应用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理。计量资料用t或t′检验, 计数资料用X2检验, 等级资料用Ridit和秩和检验方法进行统计学处理。

注:与对照组比较, 治疗前P>0.05, 治疗后P<0.05。

两组总有效率比较, 差异具有显著性 (P<0.05) 。

5 结果与分析

按洼田饮水试验, 治疗前针刺康复护理组与对照组吞咽障碍饮水试验评分比较, 差异无显著性 (P>0.05) ;28天后, 针刺康复护理组的饮水试验评分低于对照组, 说明针刺康复护理组吞咽功能明显优于对照组 (P<0.05) , 见表1。

按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准, 针刺康复护理组治疗后吞咽障碍的疗效明显优于对照组, 差异显著 (P<0.05) , 见表2。

6 讨论

脑卒中后吞咽障碍严重影响患者的生活质量, 甚至对患者生命构成威胁, 应及早开展有效综合治疗, 尽可能可使患者吞咽功能得到恢复, 而且需定期对吞咽障碍的程度进行全面科学的动态评估, 与医生、护士通力合作, 及时调整治疗、康复护理计划, 积极地进行临床护理干预, 加强饮食护理, 循序渐进地采取鼻饲、喂食等不同形式的肠内营养支持, 及早开展康复护理工作, 除摄食-吞咽功能训练外, 还包括指导咳嗽排痰、加强肌力训练、上肢进食功能训练、辅助工具的选择与使用以及食物的调配、餐具的选择, 凡是与摄食有关的细节均应考虑在内[3], 以达到恢复或提高患者的吞咽功能, 最大限度地提高患者生存质量的目的。

我们运用针刺结合康复护理的方法治疗, 通过针刺增加中枢神经系统感受器的传入冲动, 对喉返神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行针刺刺激, 缓解神经元麻痹, 促进麻痹受损的神经功能恢复, 从而加强吞咽肌群的运动, 加强其功能, 改善咽喉部血流, 实现吞咽反射弧的恢复与重建。早期进行吞咽功能康复护理训练越早越好, 此时尚未忘记自已的吞咽习惯, 而且吞咽肌群也未发生废用性萎缩。根据神经促通技术和神经元再塑的原理, 通过口唇、面颊部、舌部的主动及被动运动, 促进吞咽及构音器官血液循环, 改善咽部肌肉的灵活性和协调性。力争使患者成功的配合摄食, 减少吸入性肺炎、窒息、营养不良等并发症发生, 使患者及时得到足够的营养, 增强生活信心, 早日康复。

本研究通过针刺结合康复护理的方法与常规治疗方法比较, 可以使病人的吞咽功能在短期内提升, 有效地改善了患者的进食状态, 为病人提供了一个良好的恢复空间, 值得临床推广应用。

摘要：目的:观察针刺结合康复护理对脑卒中后吞咽障碍的治疗作用。方法:将106例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为针刺康复护理组和对照组。结果, 针刺康复护理组吞咽功能改善明显优于对照组 (P<0.05) 。吞咽障碍疗效评价, 针刺护理组总有效率为94.3%, 对照组总有效率为73.6%;两组总有效率比较, 差异具有显著性 (P<0.05) 。结论:针刺结合康复护理较常规治疗方法能更好地改善患者吞咽功能, 提高生活质量。

关键词：脑卒中,吞咽障碍,针刺结合康复护理

参考文献

[1]全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志, 1996, (6) :379.

[2]大西幸子, 孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练[J].中国康复医学杂志, 1997, 12 (3) :141-142.

脑卒中后吞咽困难 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年7月—2013年4月我院收治的脑卒中后吞咽困难病人126例, 经头颅CT或核磁共振成像 (MRI) 检查, 符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准, 吞咽困难诊断根据洼田氏饮水测试。排除标准:合并其他严重心、肺、肝及肾等疾病;短暂性脑缺血发作;原发性蛛网膜下隙出血;严重视听及认知功能障碍;脑卒中后吞咽障碍。随机分为观察组及对照组各63例, 观察组男39例, 女24例;年龄48岁~75岁 (59.4岁±3.2岁) ;轻度吞咽困难33例, 中度吞咽困难30例;脑出血5例, 腔隙性脑梗死19例, 脑梗死39例。对照组男40例, 女23例;年龄48岁~76岁 (58.8岁±3.1岁) ;轻度吞咽困难34例, 中度吞咽困难29例;脑出血6例, 腔隙性脑梗死20例, 脑梗死37例。两组病人年龄、病情、病程等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 康复护理和治疗方法

两组病人均进行有针对性的康复护理和治疗。 (1) 舌肌运动、软腭及喉肌训练。将湿纱布包住病人舌头并引导其向各个方向运动, 如卷曲、顶上颚及上抬等;若病人有力量, 还可使用压舌板进行抗阻练习, 以强化面部肌肉, 扩大舌肌可运动性。护理人员还可使用冰棉签在病人软腭上做快速来回摩擦5次~10次, 以刺激软腭, 并嘱咐病人发“a”音, 引起咽部吞咽。病人可自行用手指握住喉结并做上下来回运动和点头吞咽动作, 并连续发“a, e, g”3个音, 以促进口唇肌肉的运动[4]。 (2) 吞咽姿势的调整。在吞咽时, 病人可调整头部及身体的姿势来改善吞咽障碍。一般可采取仰卧位, 病人躯干为30°仰卧, 头部稍前屈, 偏瘫侧肩部可用枕头垫起, 护理人员立于病人健侧进行喂食, 这样可减少食物误吸及向鼻腔反流。进食结束后, 将病人床头抬高至30°~40°, 并维持40min, 以防止食物反流。 (3) 其他。可将黑胡椒油接近病人口鼻, 使黑胡椒油气体进入病人口鼻, 以刺激右侧岛叶皮质重塑, 缩短吞咽时间并改善吞咽功能;护理人员还可对病人进行必要的穴位按摩及心理护理。

1.2.2 饮食模式

对照组采用常规饮食模式。观察组采用改良饮食模式。 (1) 食物的改进。可将固体食物加工成泥状、碎状等, 如将蔬菜、水果完全切碎切烂, 使之成为泥状, 从而病人无需咀嚼即可吞咽[5]。可将肉类或质地较硬食物切成碎状, 这样病人只要进行适当咀嚼即可将食物吞咽。对于饮用水、果汁、牛奶等稀流质食物可按比例加入增稠剂, 使食物黏稠度增加, 这样病人在吞咽时液体不容易从病人口中流出, 并完全进入病人口中[6]。 (2) 饮食计划。需制定好病人每日饮食量和种类, 保证病人摄入充足能量。病人接受治疗前两周病情较严重, 因此可采用少食多餐的饮食策略, 主要以液体食物为主, 如白粥等, 可在白粥内加入蔬菜、瘦肉, 以保证病人饮食的均衡。第3周~第4周可逐渐增加病人饮食量, 每日3餐还是以蔬菜瘦肉粥为主。第5周开始病人吞咽功能开始逐渐恢复, 此时可对病人提供碎肉等半固体食物, 并逐渐过渡至普通食物。

1.2.3效果评价

吞咽疗效评价采用滕岛一郎吞咽疗效评价标准, 1分~2分为无效, 3分~5分为好转, 6分~8分为明显好转, ≥9分为痊愈。总有效率= (痊愈+明显好转+好转) /总例数×100%。病人吞咽功能评估采用标准吞咽功能评估法 (SSA) , 可分为3部分:临床检查包括呼吸、软腭运动、咽反射、唇的闭合及头与躯干的控制等, 总分为8分~23分;让病人连续吞咽5mL温开水3次, 观察病人有无重复吞咽、喉运动及吞咽后喉功能等情况, 总分为5分~11分;若上述均无异常, 则让病人吞咽60 mL温开水, 观察吞咽所需时间及有无咳嗽等情况, 总分5分~12分。总分为3部分之和, 分数越高表示病人吞咽功能越差。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

分

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中病人常见并发症之一, 其中28%~71%的脑卒中病人存在不同程度的吞咽功能障碍。吞咽障碍可导致脑卒中病人发生支气管痉挛、营养不良、脱水及气道阻塞等疾病, 也可造成病人出现压抑、郁闷等负性心理。研究发现, 此类病人最常见并发症为由误吸导致的肺炎, 有超过1/3的脑卒中病人可能在1个月内死于肺炎[7]。营养不良也是脑卒中吞咽障碍病人常见并发症, 可削弱病人免疫功能, 导致病人对疾病易感[8]。

在本研究中所有脑卒中后吞咽困难病人均进行了有针对性的康复护理和治疗, 包括舌肌运动、软腭及喉肌训练、吞咽姿势的调整、心理护理及穴位按摩等。对照组病人的饮食模式为传统的饮食模式, 观察组病人的饮食模式进行了改良, 包括改进饮食, 主要有对液体进行增稠、对固体进行碎化等;也对病人饮食制订了合理的计划, 使病人能够根据吞咽功能的恢复情况进行合理饮食。干预后结果表明观察组病人吞咽功能的恢复情况优于对照组, 而且观察组对吞咽困难的治疗总有效率也高于对照组。

总之, 对脑卒中后吞咽困难病人应用改良饮食模式效果明显, 可有效提高病人治疗效果、改善病人吞咽功能。

摘要：[目的]评价改良饮食模式对脑卒中后吞咽困难病人的临床效果。[方法]将126例脑卒中后吞咽困难病人随机分为观察组及对照组, 对照组采用常规饮食模式, 观察组采用改良饮食模式, 治疗后观察及评价临床效果。[结果]观察组总有效率为90.5%, 高于对照组 (66.7%, χ2=10.61, P<0.01) ;观察组病人治疗后吞咽功能评分优于对照组 (P<0.05) 。[结论]对脑卒中后吞咽困难病人应用改良饮食模式可有效提高病人吞咽困难治疗效果、改善病人吞咽功能。

关键词：脑卒中,吞咽困难,饮食模式,临床效果

参考文献

[1]蒋桂花, 林强, 周素萍, 等.凝固粉在脑卒中吞咽障碍患者康复护理中的效果研究[J].护士进修杂志, 2013, 28 (11) :969-971.

[2]周玲.脑卒中致吞咽障碍的早期康复训练[J].蚌埠医学院学报, 2009, 34 (3) :259-260.

[3]黄淑芳, 江锦霞, 梁丹清, 等.饮食改良对脑卒中后吞咽困难患者的影响研究[J].齐齐哈尔医学院学报, 2011, 32 (20) :3264-3265.

[4]蔡月丽.脑卒中吞咽困难患者的饮食护理对日常生活能力的影响[J].现代中西医结合杂志, 2006, 15 (11) :1485-1486.

[5]周虹, 王玉林, 余勤.饮食护理对卒中后吞咽困难病人预后的影响[J].护理研究, 2011, 25 (1C) :211-213.

[6]廖色青, 韩春蕾, 李利容.改良饮食模式对脑卒中后吞咽困难患者预后的影响[J].现代中西医结合杂志, 2013, 22 (15) :1697-1698.

[7]贾海燕, 肖爱军.脑卒中后吞咽障碍的评估和治疗进展[J].国外医学:护理学分册, 2002, 21 (1) :12-15.

脑卒中后吞咽困难 篇9

关键词：针刺 康复训练 脑卒中 吞咽障碍

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)03-0039-01

脑卒中是危害我国中老年人健康的重要疾病之一，在脑卒中患者中，接近半数出现吞咽障碍，常发生误吸、肺炎甚至猝死。对于该并发症的治疗，国外主要采用康复训练方法，而我国则主要采用中医治疗方法，由于吞咽障碍患者往往无法经口服用中药，因此主要采用针刺疗法。从既往临床资料上看，针刺疗法及康复训练均有一定的局限性，需要进一步完善。本次研究以54例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，观察和比较了不同医疗干预的疗效，旨在为今后的临床工作提供指导依据，收到了理想的成果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本次研究选取我科于2010年6月至2011年9月收治的54例脑卒中后吞咽障碍患者，其中男性31例，女性23例，年龄45～87岁（平均73.5岁），病程3-8周，均具有吞咽困难的临床表现并经影像学确诊，患者具有较好的依从性，能配合完成治疗。将54例患者随机分为例数相等的两组，对照组给予吞咽训练治疗，观察组给予吞咽训练与针刺联合治疗，两组患者性别、年龄、病程等一般资料经统计学分析，组间未见统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法。

1.2.1 吞咽训练。采用手法刺激、温度刺激等方法，训练软腭等吞咽器官的运动，同时进行呼吸训练、吞咽技巧训练及进食训练。具体操作根据病人具体情况制定，进食训练中，令患者取正坐位，颈转向患侧，头稍前倾，遵循由流食到固体、由少到多的训练原则。

1.2.2 针刺方法。按经验取穴。风池（双)、百劳（双)、夹廉泉（双)、廉泉、玉液、金津。得气后以重手法提插捻转4—5 次后出针,不留针。每日1次,每周6 次。

1.3 疗效评价。分别于治疗前、治疗开始14天后或出院前对患者进行疗效评价。

1.3.1 吞咽功能。饮水试验,患者取坐位饮30ml 温水,记录饮水状况及时间。

1.3.2 临床疗效。①治愈:吞咽困难、饮水呛咳症状消失,饮水试验正常；②好转:偶有吞咽困难或饮水呛咳,饮水试验降低2 分；③无效:经治疗14天,吞咽困难、饮水呛咳无明显改善,饮水试验降低不足2 分。

1.4 统计学方法。本次研究全部数据统一采用SPSS 16.0 for windows软件包进行统计学分析，计量数据采用平均数±标准差表示，计数数据组间比较采用chi-square检验法，计量数据组间比较采用两样本t检验，显著性水平设定为P<0.05。

2 结果

2.1 吞咽功能评定。本次研究中，观察组及对照组治疗前饮水试验评分差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗后观察组吞咽功能改善显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果如表1。

2.2 临床疗效评定结果。本次研究中，观察组总有效率为96.30%（26/27），对照组总有效率为70.37%（19/27），经统计学比较，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），具体结果。

3 讨论

国外广泛应用的吞咽训练是根据神经发育原理设计的。由于国内开展吞咽训练较晚，覆盖率尚不够广泛，因此文献报道较少。但既往资料显示［1-2］，吞咽训练在脑卒中后吞咽障碍中的有效率达到70%以上，本次研究结果与此基本一致。

吞咽训练中各分项具有不同的意义，其中温度刺激可易化吞咽反射，从而减少误吞误吸的发生；手法刺激可加强咽下肌群的灵活性，引起吞咽反射的快速应答；呼吸训练可清除咽部异物，有助于排痰，从而减少吸入性肺炎的风险。由于吞咽困难患者，其吞咽反射不易诱发，因此每次进食一口量不可过少，而过多的一口量又可能引起误吞、溢出等问题，因此我们控制每口进食量在4-5ml左右。

中医认为，脑卒中后吞咽障碍的病机为本虚标实，本为肝肾不足，血气虚弱，标为痰淤郁结，阻滞经络。但汤剂受限于病人的受损吞咽功能，往往不能发挥足够的作用，因此中医治疗以针刺为主。

对于慢性吞咽功能障碍的脑卒中患者，单纯吞咽训练不能收到良好的效果［3］。目前关于吞咽训练与针刺治疗联合干预的疗效报道尚属稀少。本次研究显示，联合应用两者的患者无论病程长短，均显示较快生效，其中5例患者吞咽障碍已经超过6个月，但经过14天的治疗后均显示好转。而联合干预组的整体有效率达到了92.59%，且见效较单一疗法更快。对于脑卒中病情严重，存在认知障碍的患者，不易配合完成吞咽训练，而部分合并严重冠心病、高血压的脑卒中患者禁忌进行吞咽训练，因此针刺治疗可弥补上述缺陷。

总之，针刺联合康复训练用于脑卒中后吞咽障碍的治疗，疗效显著优于康复训练单一疗法，且见效更快，应用范围更广泛，具有重要的临床应用价值，值得推广应用。

参考文献

［1］ Govan L,Weir CJ,Langhorne P,et al.Organized Inpatient (Stroke Unit) Care for Stroke［J］.Stroke,2008,39(5):2402-2403

［2］ 易艳辉,杨松林.卒中单元管理脑梗死患者的疗效观察［J］.中国医学工程,2008,16(1):57-58

脑卒中后吞咽困难 篇10

1 资料与方法

1.1 临床资料

(1) 100例均为住院病例。治疗组50例, 男27例、女23例, 年龄43~72岁, 发病类型:缺血性脑血管病41例, 出血性脑血管病9例。对照组50例, 男26例、女24例, 年龄39~69岁, 发病类型:缺血性脑血管病39例, 出血性脑血管病11例, 两组性别、年龄、病情经统计学处理无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。 (2) 病例纳入:均以2008年10月至20011年4月在院住院, 并经CT或MRI证实的脑卒中患者共100例, 均神志清楚, 生命体征稳定, 能理解和执行指令, 均伴有吞咽功能障碍。按接诊顺序随机分为两组, 且排除口腔及面部肌肉萎缩变性。 (3) 诊断标准:脑卒中患者的诊断按照1994年全国第4届脑血管学术会议制定各类脑血管病要点中脑卒中的诊断标准及临床疗效评定标准[1]进行诊断。脑卒中后吞咽困难的诊断标准参照国内较权威的石氏标准[2]进行诊断。

1.2 治疗方法

两组患者均接受针灸和药物治疗: (1) 取穴:风池、翳风、完骨、三阴交、内关、人中。针刺方法:患者穴位充分暴露, 肌肉放松, 体位舒适安稳, 且能持久保持。风池、翳风、完骨均针向喉结进针2~2.5寸, 施用捻转补法。内关, 直刺0.5~1寸, 采用捻转提插结合泻法。人中, 向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸, 用重雀啄法, 至眼球湿润或流泪为度。三阴交, 沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺进针1~1.5寸, 用提插补法, 使患侧下肢抽动3次为度。各穴位用提插捻转手法得气后接电针仪, 其中一极连接颈部局部穴位, 另一极接于肢体穴位, 采用断续波, 频率0.2Hz, 强度2~5m A, 以患者能耐受为度, 每次留针20min, 每日1次。30d为1个疗程, 治疗2个疗程后, 观察疗效。药物治疗以基础治疗为主, 采用抗血小板聚集, 降压, 降糖, 调脂, 对症处理。 (2) 治疗组在以上治疗的基础上加用开窍利咽冰棒治疗:a开窍利咽冰棒的制作方法:将棉签1~2根, 装入一次性塑料试管中, 并将用中药樟脑10g、苏合香0.3g、冰片10g, 蒸馏水适量配制的药液, 倒入试管内, 制成开窍利咽冰棒备用。b.开窍利咽冰棒治疗:患者取坐位或半坐位, 嘱患者张开嘴 (不能张口者可用压舌板协助) , 用制成的冰棒触及患者的前咽弓为中心的部位, 包括后腭弓、软腭、腭弓, 咽后壁及舌后根等5个部位进行涂擦刺激, 依次涂擦5个部位为一轮, 然后让患者做吞咽动作, 一轮换一次冰棒, 共6轮。上、下午各进行1次, 在空腹或餐后2h进行, 涂擦刺激30下/次, 15~20min/次, 30d为1个疗程。治疗2个疗程后, 观察疗效。对严重呛咳的患者于留置胃管鼻饲状态下行中药冰棒咽部冷刺激。

1.3 评定标准

洼田饮水试验[3]为吞咽障碍的评价标准。方法:令患者取端坐位按习惯自己喝下温水30m L, 观察所需时间及呛咳等情况。能顺利一次咽下为1级, 分2次以上不呛咳咽下为2级, 能一次咽下但有呛咳为3级, 分2次以上咽下也有呛咳为4级, 屡屡呛咳为5级。痊愈:吞咽障碍基本消失, 饮水试验评定1级;有效:吞咽障碍消失, 饮水试验2级;无效:吞咽障碍无明显改变, 饮水试验评定3级以上。

2 结果

经过2个月综合治疗, 两组患者吞咽功能均有改善, 但治疗组有效率明显高于对照组, 两组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:与对照组比较△P<0.05

两组疗效分为显效、有效、无效三个越来越差的等级并且分类资料有顺序性, 经Ridit分析, 治疗组的疗效显著高于对照组 (P<0.05) 。

3 讨论

中医学认为该病关窍阻闭, 神气失导, 系由肝、脾、肾脏器衰微导致气血阴阳寒热失调, 风痰瘀血等病理产物阻滞窍络, 窍闭神诺, 神不导气, 致使机窍失灵, 証为虚或本虚标实之侯。人中:为督脉与手足阳明经之会穴, 督脉起与胞中, 上行入脑达巅, 故泻人中可调督脉, 开窍启闭以健脑宁神;足三阴之经脉或挟舌本, 或络于舌本, 或连舌本散舌下, 补其三阴可达补益肝肾, 健脾利湿之功, 故取足三阴之交会穴位三阴交;风池、完骨均为胆经近脑的腧穴, 胆为中正之官, 主决断胆之经气升则十一经脉之气随之而生。风池、完骨、翳风穴共为少阳中枢之脉, 具有通利枢纽之功, 三穴合用可达养脑髓通脑窍, 利机关的作用[4]。

电针治疗仪通过输出电流, 对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行刺激, 缓解神经元麻痹, 促进麻痹受损的神经功能恢复, 从而加强吞咽肌群的运动, 缓解肌肉废用性萎缩, 加强其功能, 改善咽喉部的血流运行, 实现吞咽反射弧的恢复与重建。

开窍利咽冰棒中的冰片, 性苦寒, 有清热止痛、清热解毒、消肿、开窍醒神之功效, 对中枢神经系统有促进神经胶质细胞生长和分裂的作用;樟脑, 性味辛, 热, 功用主治通窍, 杀虫, 止痛, 局部涂樟脑于皮肤有温和的刺激及防腐作用对于胃肠道粘膜, 樟脑有刺激作用, 使胃部感到温暖及舒适。樟脑还能兴奋中枢神经系统增进呼吸及循环, 具有明显的强心、升压和兴奋呼吸的作用;苏合香:辛, 温。开窍醒神, 辟秽, 止痛。苏合香为刺激性祛痰药, 并有较弱的抗菌作用, 可用于各种呼吸道感染;又有温和的刺激作用, 可缓解局部炎症, 并能促进溃疡与创伤的愈合;有增强耐缺氧能力的作用。故取冰片、樟脑、苏合香适量, 用蒸馏水配制成的制开窍利咽冰棒, 用于冷敷刺激患者的咽喉部能有效改善卒中患者的吞咽功能, 治疗球麻痹吞咽困难。同时具有开窍醒脑的作用, 增强冷疗的效果。

因此, 应用电针配合开窍利咽冰棒治疗脑卒中后吞咽困难, 是利用了传统医学的辩证施治, 与现代医学的物理治疗相结合, 采用药物、针刺、脉冲、冷疗等法, 清热化痰、醒脑开窍、通络利咽, 及直接刺激舌下、舌咽迷走神经, 直中病所, 通利咽喉, 促进舌咽反射弧的恢复和重建, 促进舌肌和咀嚼肌的运动, 防止咽部肌群发生废用性萎缩, 提高了吞咽的反射功能。诸法合用, 内外合治, 相得益彰, 共奏化痰开窍利咽、祛瘀通络之功效。使患者的血液循环、血流变学、脑血流图和颅底动脉血流状况得到了改善, 增加脑血流量, 改善病损脑组织的血氧供应, 促进中枢神经功能的恢复, 恢复大脑皮质对皮质延髓束的调节作用, 重建其吞咽功能, 从而促进该病的恢复;达到提高吞咽功能的目的。总之, 电针配合开窍利咽冰棒治疗脑卒中后吞咽困难的措施取得了显著的效果, 值得进一步完善规范, 推广应用。

摘要：目的 对脑卒中患者的吞咽功能障碍进行电针配合开窍利咽冰棒治疗, 使患者尽早恢复吞咽和摄食功能。方法 按比例随机将脑卒中吞咽功能障碍患者随机分为治疗组和对照组各50例;两组均接受药物和电针治疗, 治疗组同时配合开窍利咽冰棒治疗。结果 经过2个月的治疗, 治疗组吞咽功能的优良率明显高于对照组。结论 电针配合开窍利咽冰棒治疗, 对脑卒中吞咽障碍患者的效果更为显著, 值得推广应用。

关键词：脑卒中,吞咽障碍,电针,开窍利咽冰棒

参考文献

[1]中华神经学会, 中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :379.

[2]蒋戈利.醒脑开窍法针刺治疗假性延髓麻痹的临床及实验研究[J].天津医药, 1992, 20 (3) :168.

[3]卞金玲.醒脑开窍法治疗中风后中重度吞咽障碍疗效观察[J].中国针灸, 2005, 25 (5) :307.