心肾综合征（共8篇）
心肾综合征 篇1
摘要：心肾综合征 (cardiorenal syndrome CRS) 是近几年提出的新诊断。其发病率高, 危险性大。当慢性肾衰竭 (CRF) 和慢性心力哀竭 (CHF) 共存时两者相互影响、相互加重, 导致心肾功能急剧恶化, 产生放大、叠加的病理损害效应, 进一步加速了心、肾及其他重要器官的衰竭, 病死率增加。其病理生理学机制有多种, 目前, 尚缺乏心肾综合征治疗方面的临床试验资料, 各方面均有待于进一步的研究探讨总结提高。
关键词：心肾综合征,慢性心力衰竭,慢性肾衰竭,病理生理机制,治疗
心肾综合征 (cardiorenal syndrome CRS) 是近几年提出的新诊断。其发病率高, 欧洲调查结果, 18%的慢性心力衰竭 (CHF) 患者存在肾功能不全, 且慢性肾衰竭 (CRF) 的主要原因由过去的慢性肾小球、肾盂疾病转变为糖尿病、高血压肾损害和缺血性肾病, 其危险性大, 当CRF和CHF共存时两者相互影响、相互加重, 导致心肾功能急剧恶化, 产生放大、叠加的病理损害效应, 进一步加速了心、肾及其他重要器官的衰竭, 病死率增加。所以, 心肾综合征的问题逐渐引起了人们的关注。下面, 就心肾综合征的诊治现状做一综述。
1 定义
2005年初, 荷兰学者Bongartz等[1]针对心力衰竭合并慢性肾功能不全发病率显著增加, 两种疾病同时存在预后显着恶化的临床及病理生理学改变的特点, 首次提出了“严重心肾综合征”的概念, 也称为心肾综合征。广义上, 心肾综合征是指心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿, 最终导致心脏和肾脏功能的共同损害[2]。狭义的心肾综合征特指慢性心力衰竭引起的进行性肾功能损害, 利尿剂抵抗, 容量过度负荷, 最终导致心衰的进一步恶化[3]。2008年, 欧洲多名学者对CRS的定义作了进一步细化, 将CRS分为5个亚型[4]。1型即急性心肾综合征, 特点是心功能急剧恶化, 引起急性肾损伤。急性心力衰竭或急剧恶化的CHF使心脏排血量急剧减低引起肾动脉灌注不足, 静脉压力增加, 肾小球滤过率降低, 导致急性肾损伤。2型即慢性心肾综合征, 特点是慢性心脏功能不全时慢性肾脏疾病 (CKD) 进行性恶化, 从而影响患者预后和延长住院时间。3型即急性肾心综合征, 由于肾脏功能急性恶化 (急性肾缺血或急性肾小球肾炎) 导致的急性心功能不全。有一种特殊类型是双肾动脉狭窄, 患者易发生急性或失代偿性心力衰竭, 其与肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活造成高血压患者的心脏舒张功能不全、肾功能不全伴水钠潴留、心肌耗氧量增加的心肌缺血等有关。4型即慢性肾心综合征, 是慢性原发性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和 (或) 不良心血管事件增加。5型即继发性心肾综合征, 为急慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。诱发疾病包括:败血症、糖尿病、淀粉样变性、红斑狼疮、类癌样变。1型至4型可根据临床互为转变。
2 心肾综合征的病理生理学机制
2.1 肾脏的病理生理变化
(1) 肾小球滤过功能障碍:肾血流量占心排血量的20%, 当血压下降或心功能不全造成心输出量降低时, 就会使得肾脏灌注量不足, 造成有效滤过压降低而使 (GFR) 下降。 (2) 肾小球滤过膜通透性增加:肾缺血时, 肾小球滤过膜细胞的孔隙增大, 滤过膜表面的粘多糖减少或消失, 进而带负电荷的白蛋白大量通过通透性增高的滤过膜, 出现蛋白尿, 造成急性肾损伤。 (3) 肾小管的损伤:NO是一种舒血管因子, 会促进肾脏损伤;同时肾缺血时肾组织还原型谷胱甘肽显著减少, 使细胞抗氧化能力下降, 肾小管细胞的再生和修复能力下降, 导致肾小管坏死[5]。
2.2 肾素—血管紧张素—醛固酮系统 (RAAS)
RAAS分为两种:一种存在循环中, 另一种存在于器官组织局部。器官灌注减少时网状激活系统RAS活化, 水钠潴留加重, 加速心力衰竭的进展和恶化, 并且血管收缩引起肾血管灌注压和血流量降低;肾脏还有自身的RAS, 血管紧张素2促进神经末梢释放儿茶酚胺, 使肾小动脉强烈收缩和肾小球滤过率 (GFR) 下降, 同时刺激醛固酮的释放, 使远端小管重吸收钠水增加, 尿量进一步减少, 加重肾功能的损害[6]。
2.3 一氧化氮 (NO) 与活性氧 (ROS) 系统平衡
NO作为一种细胞内信使分子, 具有扩张小血管、改善缺血心肌灌注、增加心收缩力等作用;活性氧的活性可衡量体内酶类抗氧化系统防御自由基损伤的能力, 二者互相平衡。肾缺血时肾脏血管内皮和肾小管部位内NO生成异常, NO和ROS间的平衡被打破, 机体抗氧化能力下降, NO生物效应下降从而造成血容量的增加及血压的增高[7]。
2.4 炎症
伴随氧化应激反应的增强, 炎症已经成为心肾综合征的另一个基本特征。研究显示, 炎症可加重心衰, 慢性心衰患者血浆和心肌中肿瘤坏死因子-a和IL-6含量升高。同时, 炎症也是尿毒症的重要致病因素[8]。心肾综合征时均存在慢性炎症状态, 这种反应能够促进ROS的合成, 通过激活白细胞释放氧化成分, 刺激RAS等加速心肾功能的损害。
2.5 交感神经系统的过度激活
心衰时心排血量降低、脉压减小, 使主动脉和颈动脉压力感受器受到的牵张刺激减弱, 可使交感神经系统的兴奋性增强, 皮质肾单位血管收缩, 血流量减少, 造成肾脏缺血。过度交感神经活化诱导心肌细胞凋亡[9]。
3 心肾综合征的治疗
目前, 尚缺乏心肾综合征治疗方面的临床试验资料, 几乎没有确凿的循证医学证据, 并且利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂等药物随着肾衰竭程度的进展, 不良反应也随之增加, 使治疗更为棘手, 临床要求个体化治疗, 大多还是根据临床情况采用经验性治疗。
3.1 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)
ACEI和ARB作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂在降压的同时, 治疗充血性心力衰竭可改善症状, 逆转左室肥厚, 改善左室功能, 降低致残率, 提高存活率。同时在糖尿病肾病和其他形式的慢性肾脏疾病 (CKD) 中也可降低蛋白尿, 延缓肾功能不全的进展。然而, 随着肾衰竭程度的进展, ACEI的使用更需谨慎。有研究表明, ACEI的使用与血肌酐水平升高有关[10]。若同时合用非甾体消炎药 (NSAIDs) , 由于抑制前列环素, 会削弱肾小球血流自我调节作用, 所以应避免NSAIDs和ACEI或ARB合用, 并应注意监测血钾, 尤其对血肌酐>265.2μmol/L的患者[11]。但对于高龄、双侧肾动脉狭窄、应用ACEI或ARB导致高血钾及血肌酐急剧上升 (>30%) 的患者不应使用ACEI和ARB[12]。
3.2 利尿剂
利尿剂是心肾综合征治疗的一个主要手段, 但也是一个主要争论的问题。多种因素可致利尿剂抵抗的发生。一些研究发现, 大剂量的利尿剂使用可加重肾损害, 利尿剂可加重神经体液活性, 降低左心功能, 治疗心衰竭大剂量应用利尿剂可发生猝死[13]。对利尿剂抵抗的治疗包括:钠盐摄入过多、远曲小管对钠的回吸收增强以及使用NSAIDs。另外, 还可以将袢利尿剂与正性肌力药如小剂量多巴胺和多巴酚丁胺合用, 也可增加利尿效果[14]。
3.3 β受体阻滞剂
目前尚无在伴有肾功能不全的CHF患者中应用β受体阻滞剂的大型临床试验。有研究提示, 对于血清肌酐>210μmol/L的心肌梗死后CHF患者, β受体阻滞剂也可延长其生存时间。有学者认为, β受体阻滞剂一般不会加速肾功能的恶化[4]。
3.4利钠肽
可舒张动静脉和冠状动脉, 增加心输出量。心衰利尿的患者可能会导致利钠肽分泌迅速减少或抵抗, 从而减少肾血流量。一些大型的临床试验证实, 奈西立肽可改善血流动力学和临床症状, 并显著增加尿排出量[15]。
3.5 正性肌力药物
小剂量多巴胺通过激活多巴胺受体改善肾脏动力学, 改善肾功能。有研究表明给予小剂量多巴胺2~10μg/kg/min可以增加肾血流量, 降低肾血管阻力[16]。
3.6 重组人促红细胞生成素 (Rh-EPO)
最近有科学家发现, EPO具有心脏保护作用, 其机制部分是由于它防止细胞凋亡, 同时也与增加红细胞数目有关。认为, 对于心衰合并慢性肾功能不全的患者, 在标准抗心力衰竭和抗慢性肾功能不全治疗的基础上, 无论其是否合并显著贫血, 只要血红蛋白低于12g/dl, 均可给予EPO治疗, 平均计量为10 000单位/周, 血红蛋白目标值为13.5g/dl[17]。
3.7 透析或超滤
心力衰竭的主要原因是钠水潴留, 治疗包括限制水、钠的摄入, 超滤治疗利尿剂抵抗性心力衰竭更有效。可以改善症状、降低体重, 不影响电解质平衡[18]。
目前对心肾综合征的了解甚少。随着医学的进步, 在心肾综合征的发生机制、治疗策略、治疗药物、治疗手段等方面, 有待进一步的研究探讨、总结提高。
心肾相交：睡得好正气足 篇2
养心：子时熟睡，午时小睡中医认为，子时（23∶00～1∶00）为阴阳大会、水火交泰之际，称为“合阴”，是一天中阴气最盛，阳气初生之时。《黄帝内经》中说，“阴气盛则目瞑”，就是说阴气最盛时人要睡觉，所以我们在子时就应该进入熟睡状态。睡得好，肾气才能充盈，第二天的精力才会变得更旺。
午时（11∶00～13∶00）为心经当令，正是阴生、阴气忤逆阳气之时。从子时起，阳气开始升发，到午时，阳气是最盛的时候，中医称之为“合阳”，阳气到达顶峰后，盛极必衰，也就慢慢开始衰落了，而阴气开始生发了。动生阳，静生阴，所以午时宜静养，可以午睡30分钟或小憩片刻，既可以生发阴气，又能保心气。哪怕只有10分钟的时间，闭上眼睛休息一会儿，对身体也有好处。
心脏不舒服按按内关穴
人体最重要的12条正经中，与内关穴相关的有6条，而内关穴位于前臂正中，腕横纹上2寸，在桡侧屈腕肌腱同掌长肌腱之间。所以说，手腕部经络很敏感、很重要，直接影响心脑血液循环，与人体各种血脉病症息息相关。
如果经常出现失眠、心慌、胸闷等不舒服的情况，可以试着按按内关穴。而对于心脑血管病的高发人群——中老年人来说，常按内关穴能起到非常好的保健作用。
内关穴是心脏的保健要穴，能够宁心安神、理气止痛，属于心包经。心包位于心脏外周，是护卫之官，当有外界邪气侵犯心脏时，心包能替心受邪。
内关穴的位置很好找：伸开手臂，掌心向上，然后握拳并抬起手腕，可以看到手臂中间有两条明显的筋，内关穴就在离手腕第一横纹上 2 寸的两条筋之间。
按揉内关穴力度要适中，不可太强，以感觉酸胀为佳；以右手拇指螺纹面按左手内关，再换对侧，交替进行；平时可以边走边按，也可以在工作之余进行揉按，按揉2～3分钟就可以了。
两招最好的心肾相交养生法
◎手心搓脚心：脚底有一个肾经的穴位叫涌泉穴，而手上有心包经上的劳宫穴（将手轻轻半握拳的时候，中指指尖所指的手掌的部位就是劳宫穴）。睡前坐在床上，左、右手交叉，用手心劳宫穴对准脚心涌泉穴进行按摩，或者用手心拍打脚心。用掌心搓脚心，有利于心肾相交，这样做可以镇静安神，有助于改善睡眠，对有高血压的病人也非常有好处。
◎鸣天鼓：中医认为“肾开窍于耳。”所以鸣天鼓也是一种心肾相交的养生法。具体操作方法为：两手抱后脑，双手掌心紧按两耳孔，大拇指放于后颈部，其余四指放于后脑部；然后食指从中指上滑下叩击后脑部，此时耳中即有鸣鼓之音，每次做 24 ～ 36 下，每天睡前做做，对抗失眠很有效。
心肾综合征 篇3
2014年10月—2015年10月,笔者以手少阴心经、足少阴肾经为主进行推拿辅助激素补充疗法治疗更年期综合征40例,观察其对心肾不交型患者生活质量(包括更年期症状、抑郁程度、睡眠情况、雌激素变化)的改善作用,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
80例患者均来自杭州市妇产科医院,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组40例。2组一般资料的差异经统计学处理,无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 诊断标准
西医诊断标准参照第7版《妇产科学》1制定;中医心肾不交型辨证标准参照97版《中药新药临床研究指导原则》[2]制定:烘热汗出、心悸怔忡、心烦不宁、失眠健忘、多梦易惊、舌尖红、苔薄、脉细数。
1.3 纳入标准
1)符合更年期综合征西医诊断标准和心肾不交型中医证候诊断标准;2)年龄40~55岁;3)文化水平在小学文化及其以上;4)患者自愿加入治疗研究;5)近3个月内未使用激素替代疗法。
1.4 排除标准
1)符合上述纳入标准者;2)子宫卵巢切除、卵巢功能障碍等妇科器质性疾病;3)原发性高血压、原发性低血压及合并多系统疾病;4)存在精神障碍;5)过敏体质及对本次所用药物过敏者。
2 方法
2.1 治疗方法
对照组:予替勃龙片(南京欧加农制药有限公司,批号:LG-2014-05,规格:2.5 mg×7片),2.5 mg/次,1次/d。观察组:在对照组的基础上,采用手少阴心经和足少阴肾经推拿。具体方法:点揉双侧心经、肾经五输穴,以有酸胀感为度,每穴点揉半分钟,继以推法逆心经经络及顺肾经经络反复推,皮肤表面涂凡士林作为介质,推至皮肤表面略红。
2组疗程均为3个月。
2.2 观察指标
2.2.1 Kupperman评分
采用改良Kupperman评分[3]评价患者更年期临床症状,评分越高,说明临床症状越重。
2.2.2 SDS评分
采用抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[3]评价患者的抑郁程度,评分越高,提示患者抑郁程度越严重。
2.2.3 PSQI评分
采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[3]评价患者的睡眠情况,评分越高,则患者睡眠质量越差。
2.2.4 血清E2检测
治疗前后采用ELISA测定血清雌二醇(E2)水平,操作步骤严格按试剂盒进行。
2.3 统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行数据统计分析,计量资料用(±s)表示,采用t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
治疗3个月后,2组患者的Kupperman评分、SDS评分、PSQI评分均下降,血清E2水平升高,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01);与对照组比较,观察组的改善更明显(P<0.05,P<0.01)。见表2。
4 讨论
更年期综合征是女性进入老年期卵巢功能衰退引起的一系列不适症状。《素问·上古天真论》对女性衰老的生理特点描述为“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子”。女性在进入更年期后,肾中精气逐渐衰竭,肾阴不足,肾水不能上济于心,心肾不交,心火亢盛,扰乱心神,引起阴虚及情志障碍等症状。根据滋阴降火、宁心安神的治疗原则,取心经、肾经及其五输穴治疗。《灵枢·终始篇》载:“泻者迎之,补者随之,知迎知随,气可令和”,指出针尖顺着经脉循行方向进行针刺为随,为补法,逆其循行方向针刺为迎,为泻法。将这一理论应用于推拿中,即顺着经脉循行方向施行推拿手法则有补虚扶正的功效,而逆着经脉循行方向施行推拿手法有泻实祛邪的作用,且该理论已在中风、脑瘫、脑外伤等康复治疗中运用,并获得了较好的临床疗效[4,5]。心主血脉,主藏神,通过逆心经推经络穴位,起到通利血脉、清降心火、调节情志的作用。更年期综合征的本质是肾虚,通过顺肾经推经络穴位,以达到补益肾精、滋养肾阴、扶正固本的功效。五输穴为经气由浅入深流注的5个特定穴位,阴经输穴又为原穴,原穴是脏腑经气经过和留止的穴位,“五脏有疾,当取之十二原”。点揉心、肾经五输穴,心肾经的共同推拿具有滋养肾阴,下降心火的协同作用,使心肾两脏水火既济,心肾相交,心肾阴阳调和,脏腑功能恢复正常,心神得安,更年期综合征的症状得到改善。临床研究表明[6,7],推拿、点穴疗法治疗更年期综合征疗效确切,并能调节患者紊乱的内分泌激素水平。
笔者采用心肾经推拿辅助激素补充疗法治疗更年期综合征,在治疗3个月后,配合心肾经推拿的患者的更年期症状减轻,抑郁状态、睡眠质量均得到改善,相对单纯激素补充治疗的患者其改善更为显著(P<0.05,P<0.01)。激素水平的变化上,心肾经推拿辅助治疗的患者E2升高,且改变比单纯激素补充治疗的患者明显(P<0.05,P<0.01)。
综上所述,心经、肾经推拿辅助激素补充疗法,两者合用,协同发挥治疗心肾不交型更年期综合征的作用,体现了中西医结合治疗的优势。推拿手法轻快柔和、操作简便、无副作用,患者易于接受,值得推广应用。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].7版,北京:人民卫生出版社,2008:320.
[2]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].第三辑.北京:中华人民共和国卫生部,1997:9.
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心肾综合症41例分析 篇4
关键词：心肾综合征,慢性心脏衰竭,急性心力衰竭,肾功能障碍
心肾综合症 (cardiorenal syndrome, CRS) 至今没统一定义。广义上说心肾综合症指心脏或肾脏中的一个器官对另一个器官的功能损害, 最终导致共同损害。狭义上说心肾综合征指由于慢性心力衰竭引起的进行性肾脏损害, 最终导致肾功能衰竭或肾功能不全[1]。由于心肾综合征患者合并了心力衰竭与肾功能障碍, 增加治疗的复杂性, 导致临床治疗困难。本院近年来对心肾综合征的治疗方法如何改善患者预后进行研究分析, 取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年2月-2012年12月于我院治疗的41例心肾综合征患者, 本组患者年龄45~68岁, 男23例, 女18例, 均为CRS患者, 符合Framingham诊断标准[2]。心力衰竭的主要病因包括:冠心病12例, 扩张型心肌病11例, 高血压性心脏病9例, 心脏瓣膜病6例, 先天性心脏病3例。组中10例患者有糖尿病史, 25例有不同程度的肾功能不全, 29例有贫血。用超声心动图测定左心室射血分数EF, 41例患者中有5例EF为50%~75%;6例患者EF为40~50%;22例患者EF30~40%;8例患者EF<30%。
1.2 治疗方法
所有患者在治疗原发病基础上消除病因及诱因, 使用利尿剂控制尿量, 用硝酸甘油扩张血管对病情较轻者着重强化口服药物治疗。加大利尿剂用量, 80~100 mg/d, 患者肾功能为氮质血症期且血肌酐<265μmol/L时采用血管紧张素转换酶抑制剂, 心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者在可使用β受体阻滞剂的情况下待心衰稳定后可从小剂量开始使用β受体阻滞剂并逐渐增加用量, 可按常规使用他汀药物;对贫血患者皮下注射促红细胞生成素3000 U 3次/周, 对尿毒症期患者进行规律血液透析, 有3例氮质血症患者肾功能持续恶化, 分析由于过度利尿和降血压引起, 经调整降血压药和利尿剂后又回到正常值。
1.3 观察指标
通过超声心动图检测左心室射血分数来判断左心室功能, 使用全自动生化分析仪检测血清Scr判定肾功能改善情况。
2 结果
41例患者在治疗后临床症状减轻, 利尿效果明显, 浮肿情况显著改善, 体重减轻5~25 kg, 左心室射血分数EF分数均在55%以上, 持续治疗后, 运动耐量提高, 15例患者治疗后肾功能改善。复查尿素氮及肌配与入院时相比有不同程度的下降, 1例先天性心脏病间隔缺损患者转外院心脏外科就诊。1例患者并发心肌梗塞至难治性心衰, 肾功能恶化予以长期血液透析得以改善。
3 讨论
心脏和肾脏相互影响, 随着社会发展老龄化严重, 我国心脏病发病率有逐年增高的趋势, 心肾综合症严重影响人们身心健康, 越来越高的发病率、死亡率及治疗的复杂性和高难度, 日渐引起人们的重视, 心肾综合征患者通常年龄较大37%~55%患者左室射血分数<40%[3]。心肾综合症预防和治疗方面存在主要问题是不够重视、认识, 缺乏有效的预防和治疗手段。
2008年欧洲将CRS划分为5个亚型, 界定了急性、慢性CRS和主要功能失调器官不同概念:Ⅰ型CRS定义为心功能的急剧恶化, 例如ADHF导致的急性肾损伤, 表现为急性失代偿性心力衰竭引起AKI, 血肌酐>26.5μmol/L或基础值>25%;Ⅱ型称为慢性CRS, 指慢性心力衰竭导致的肾功能进行性恶化, 高血压、年龄、糖尿病及急性冠脉综合症是Ⅱ型CRS的独立危险因素;Ⅲ型又称急性肾心综合症, 指肾功能急剧恶化, 如肾小球疾病或缺血性肾损伤导致的急性心脏功能受损;Ⅳ型CRS为慢性肾心综合症, 指慢性肾脏病导致的心力衰竭、心肌肥厚、冠状动脉疾病等损害情况;Ⅴ型CRS为继发性CRS, 指在心肾功能不全中出现全身性疾病所导致的肾衰竭, 如脓毒症、败血症、系统性红斑狼疮、糖尿病等, 其中急性败血症最为多见[4]。CRS是由于一系列神经激素的调节不良和过度刺激造成, 如心衰时肾素血管紧张素醛固酮系统RAAS和交感神经系统SNS的激活, 会促进或加重加剧心力衰竭或肾功能不全的进程。显然, 比起肾功能不全心力衰竭是一个更为复杂的问题。伴有心力衰竭和慢性肾功能不全或ADHF和肾功能日渐恶化的患者不良的风险更大。CRS的生理病理学改变还需要进深层次的研究, 在基本生理病理机制下确定靶向治疗策略, 最终能够有利于患者。经过本次研究发现, 合理分析患者病因病情, 有针对选择用药和治疗方式, 能有效控制和缓解患者病情, 提高患者生活质量。
参考文献
[1]张洪波, 马培龙, 杜鹃, 等.CRRT在心肾综合症的治疗中的重要影响[J].中国医疗前沿, 2012, 7 (9) :7-8.
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[3]丁红, 刘丹, 周秀华, 等.连续性肾脏替代疗法在急性心肾综合征中的应用[J].中国老年学杂志, 2011, 31 (12) :2344-2345.
心肾综合征 篇5
1 从中西医角度分析心肾综合征患者的发病机制
1.1 肾脏的病理原因
(1) 肾小球滤过功能出现障碍, 在人体器官运转中, 血液通过肾脏的流量为心脏排血量的20%, 因此, 心力衰竭或者血压过低会导致肾脏供血不足, 肾脏滤过时血压就会降低, 导致肾小球滤过功能障碍。 (2) 肾小球滤过膜的通透性增加, 心力衰竭导致的肾脏供血不足, 会导致肾小球滤过膜的间隙过大, 用于阻挡带负电荷的白蛋白而存在于滤过膜表面的黏多糖急剧减少, 白蛋白通过性增强, 导致蛋白尿的出现, 进一步对肾脏造成急性损伤。 (3) 肾小管损伤, NO的增加导致肾脏损伤加剧;肾脏供血不足导致谷胱甘肽减少, 从而影响了细胞的抗氧化能力, 肾小管损伤后得不到及时修复和再生, 时间久了肾小管就会坏死[2]。
1.2 醛固酮系统 (RAAS) 的病变 (肾素-血管紧张素)
醛固酮系统 (RAAS) 同时存在于循环系统和器官组织中。网状激活系统RAS在器官灌注减少时会出现活化, 水钠增多, 心脏功能受到进一步损害, 血管产生收缩, 血液输出量降低, 肾供血急剧减少;肾脏中还存在一种血管紧张素, 俗称肾素, 这种分泌物的变化会影响神经活动, 导致肾素释放量增加, 致使肾小动脉收缩和肾小球滤过功能降低, 释放出醛固酮, 就会使尿量减少, 肾脏损害加重。
1.3 活性氮 (ROS) 与一氧化氮 (NO) 系统的平衡
一氧化氮在血液循环中起到非常重要的作用, 它能扩张小血管、使心肌灌注缺血改善、增加心脏动力;而活性氮是酶类抗氧化系统自由基损伤的指示剂, 这两种系统的平衡是身体健康的基础[3]。心力衰竭而导致肾脏供血不足时, 肾脏内NO的生成就会出现异常, 打破一氧化氮和活性氮之间的平衡, 酶类抗氧化系统的功能就会受到影响, 会进一步造成血容量增加和高血压。
1.4 炎症的促进
一旦机体的氧化应激反应出现增强, 就会伴随着炎症的产生。临床验证表明, 炎症对心力衰竭有促进作用, 导致血液中血浆增加, 心肌中肿瘤坏死因子增多, 引发肿瘤。而且炎症还会导致尿毒症的发生。炎症是心肾综合征常见的病征, 炎症会促使ROS的增加, 导致白细胞激活化, 氧化成分增多, RAS受到刺激进一步加剧心肾功能衰竭。
1.5 交感神经系统激活化程度过高
心力衰竭导致心脏供血量减少, 血压降低, 颈动脉和主动脉的应激反应降低, 压力感受器的受力减弱, 交感神经系统就会兴奋, 肾脏就会出现血管收缩, 供血不足的情况, 肾脏缺血会进一步加剧心肾功能衰竭, 交感神经系统激活化过度会导致心肌衰亡。
2 中医角度研究CRS的发病机制
当前中医医学理论中, 常用心肾相交理论来解释心肾综合征的发病机制。中医认为, 心肾在生理上处于阴阳互补的状态, 同时又相互制约, 心肾阴阳相交、水火相交、心肾之气相交是心肾相交的三个主要方面。心肾相交的主要形式为心肾之间的阴阳交感, 同时通过脾、胃、肝、肺等器官的辅助。心肾之间的一种既对立又统一的关系, 它们之间的状态平衡才能维持人体健康。这三个方面中只要有一个方面出现病变, 就会打破这种平衡状态, 就会导致心肾不, 出现心肾功能障碍。中医学理论认为, 心肾属少阴, 只有用阳性或者热气可达。心脏是整个人体循环系统的中心, 是身体阳气之主。肾主水, 是全身新陈代谢系统的终端, 是全身引液之主导。而心肾综合征为少阴阳不调, 机体能力衰竭, 全身气血不畅, 水气不利, 水不通则无法拍阴;气血不足导致阳虚, 经脉不畅, 血行迟缓, 导致瘀血、水饮、内停等病理出现。在临床研究中, 中医一般将心肾相交理论作为CRS最直接的依据, 在治疗心肾综合征时, 通过调剂水火, 交通心肾就可以达到疗效。中医理论家张彤指出, CRS发病的主要原因是肾阳虚, 气虚血弱而导致瘀血, 血脉不畅, 肾衰而导致水气凌心。而杨晓媛等人则认为, 心肾功能衰竭, 导致的少阴阳衰, 再加上水气、瘀血等原因导致阴液中邪气上升, 使身体从内而外出现病变。还有一些学者在研究中发现, 心钠素是这个平衡关系中至关重要的物质, 心肾之间发病是相联系的, 这与心钠素和血管紧张素的活化程度有关。
但是, 临床治疗中针对心肾综合征患者的治疗, 无论是中医治疗还是中西医结合方式都没有一个疗效较好的准确方式。主要是因为这种病征从中医理论角度没有一个相对统一的分型, 一般的研究都是以少数病例或者是个别病例进行的, 在大规模临床治疗和研究上缺乏经验。
参考文献
[1]王庆文.心肾综合征的临床表现及其治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2011, 22 (1) :191-192.
[2]陈曦, 倪兆慧.心肾综合征及其发病机制的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志, 2010, 11 (3) :275-276.
心肾综合征 篇6
王显教授在既往胸痹心痛络风内动病机理论的基础上[5,6,7,8,9,10,11,12],学习和总结古今医家的络病理论及其临证经验,对心力衰竭及心肾综合征的病因病机及其中西医结合防治策略进行了创新性的思考和探索,认为心力衰竭病人亦存在络风内动证型,并研制出治疗心力衰竭的络风宁2号方,该方益气温阳、活血利水、祛风通络,前期临床研究已证明该方对心力衰竭及心肾综合征病人均有较好的临床疗效,可以发挥保护或改善心肾功能的作用,改善病人预后,提高生存质量。
本研究以明尼苏达心力衰竭生活质量表(MLHFQ)、6min步行试验、心肾综合征病人的疗效评价标准、典型心肾症状量化评分及超声心动图作为生活质量评价指标,观察络风宁2号方对心肾综合征病人生活质量的影响。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准
所有研究对象均符合由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委会2007年制定的《中国慢性心力衰竭诊疗指南》中慢性心力衰竭诊断标准[13],入选病人有典型的冠心病病史,既往均行冠状动脉CT或冠状动脉造影确诊为冠心病。心功能分级标准按美国纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)标准进行[14];有关CRS诊断标准尚无统一定义,本研究采用目前临床上应用比较多的CRS诊断标准[15,16]:心力衰竭病人在疾病过程中发生肾功能恶化,即入院时血肌酐(Scr)≥133μmol/L和(或)住院期间Scr动态升高26.5μmol/L(0.3mg/dL)。慢性肾脏病(CKD)的分期参照美国肾脏基金会2002年制定的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”中对CKD分期的建议进行[17,18],详见表1、表2。
1.1.2 中医诊断及辨证标准
参照2002年5月第1版《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”,第一诊断为心力衰竭;“中药新药治疗肾功能衰竭的临床研究指导原则”,第一诊断为慢性肾衰[19]。符合络风内动(络虚风动证)诊断者(根据中华中医药学会介入心脏病学专家委员会、海峡两岸医药卫生交流协会中西医结合专业委员会联合制定的络风内动辨证标准)。
主症:心悸喘憋突然端坐,张口抬肩被动体位。次症:形寒肢冷,面色苍白或晦暗,尿少肢肿,甚或大汗淋漓,四肢厥冷,唇甲青紫,无尿息微。舌象:舌质淡黯或青紫,舌苔白滑。脉象:脉沉弱或沉迟,甚者脉细欲绝或浮大无根。诊断:具备主症和次症,结合舌脉和(或)理化检查中至少1项即可诊断。
1.2 病例选择标准
1.2.1 纳入标准
符合上述诊断标准,纳入冠心病心力衰竭病人疾病过程中发生心肾综合征;年龄35岁~85岁;心功能分级按NYHA标准[11]进行,全部病例心功能为Ⅱ级~Ⅳ级;入院时Scr≥133μmol/L和(或)住院期间Scr动态升高26.5μmol/L(0.3 mg/dL),有或无肾脏损害;病人大多为心肾综合征Ⅰ型和Ⅱ型[2];符合络风内动(络虚风动证)的证型辨证标准;签署知情同意书者。
1.2.2 排除标准
①不符合诊断标准及纳入标准者;②冠心病以外的心血管疾病引起的心、肾功能损害,如心脏瓣膜病、甲状腺功能异常等病人;③原发性慢性肾病、肾脏结构异常(如:肾动脉狭窄)等肾脏损害病人;④严重的呼吸困难疾病[如慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺性脑病、上消化道出血等]伴明显低氧血症和血流动力学不稳定病人;⑤合并肝肾疾病、血液病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等严重原发性疾病及有进展性疾病或者预后很差的疾病,如严重的感染、严重的水电解质紊乱、酸碱失衡病人;⑥各种感染性疾病病人;⑦妊娠或哺乳期妇女,精神病病人,过敏体质及对多种药物过敏者;⑧近2个月内参加其他临床试验者。
1.2.3剔除标准
不符合纳入标准而被误纳入的病例,虽符合纳入标准而纳入后服药时间≤2周的病例。
1.2.4脱落标准
①试验期间受试者病情持续恶化,有可能发生危险事件,经判断应停止试验者,即终止该病例临床试验;②因各种原因未按规定完成本治疗观察者,如未完成1个疗程治疗者、疗效观察记录不完整者、未按规定用药,无法判断疗效或资料不全影响疗效或安全性判断者;③观察中自然脱落、失访者;④受试者依从性差、发生严重不良反应、并发症,不宜继续接受试验者。
1.3 研究对象
共入选病例120例,均来自于2013年10月—2015年1月北京中医药大学第一临床医学院心血管内科的住院病人。根据区组随机抽样法进行分组,随机分为全方组、去风药组、西药组,每组40例。脱落16例,脱落率为13.33%,合格病例104例,其中全方组35例、去风药组36例、西药对照组33例。
1.4 治疗方法
西药组:常规治疗心力衰竭的西药,如β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、强心药等,伴有糖尿病、高血压、高脂血症病人给予对应治疗。全方组:常规治疗心力衰竭西药基础上口服络风宁2号免煎颗粒剂,日1剂,早晚各1包冲服,每包36.7g,有糖尿病、高血压、高脂血症病人给予对应治疗。去风药组:在常规治疗心力衰竭西药基础上口服去风药方免煎颗粒剂(络风宁2号全方去除徐长卿、防风、鹿衔草三味中药),日1剂,早晚各1包冲服,每包33.25g,伴有糖尿病、高血压、高脂血症病人给予对应治疗。3组病人均以2个月为1个疗程。考虑病人的病情较重,药物洗脱会加重病人病情,因此没有对病人执行药物洗脱。
络风宁2号免煎颗粒剂组方:徐长卿15g,防己15g,鹿衔草9g,党参30g,炙黄芪30g,黑附子12g,桂枝15g,丹参30g,茯苓30g,泽泻12g,炒白术12g,砂仁9g,木香6g,陈皮15g,檀香9g,葶苈子9g,炒杏仁10g,清半夏12g。每付颗粒量:徐长卿1.5g,防己1.5g,鹿衔草0.45g,党参6g,炙黄芪6g,黑附子1.2g,桂枝0.75g,丹参3g,茯苓6g,泽泻1.2g,炒白术2.4g,砂仁0.4 5g,木香1.2g,陈皮1.5g,檀香0.9g,葶苈子0.45g,炒杏仁1g,清半夏1.2g,每付36.7g。
1.5 不良反应程度分级及处理
轻度:有轻微症状出现,但能耐受,无须处理或停药;中度:症状较重,不能耐受,需要对症处理或停药;重度:症状严重,危及生命,需要立即停药紧急处理。
1.6 试验注意事项
观察期间,各组病例不得再加用其他治疗心肾综合征的中药药物。观察期间,如病人出现严重心功能不全或严重肾功能不全等危重情况,可按照相应的中西医重症治疗措施处理,在纳入试验2周内出现者作为剔除病例,2周后出现者作为无效病例。
1.7 观察指标
1.7.1 疗效性指标
分别进行心力衰竭、肾衰症状量化评分,参照《中药新药临床研究指导原则》[19]制定,从心肾症状量化表中选取心悸、气喘、疲倦乏力、面肢浮肿、尿少5种典型心肾综合征症状。评分标准:无上述症状为0分,轻度2分,中度4分,重度6分,从而判断病人临床疗效。明尼苏达心力衰竭生存质量量表[20]评定,从“无”到“很多”,评分0分~5分。进行6min步行试验[14]。超声心动图检测下列指标判断左心室功能:左心室舒张末期内径(left ventricular diastotic dimension,LVDd)、左心室收缩末期内径(left ventricular systolic dimension,LVDs)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、舒张功能评价(E/A)。
1.7.2 安全性指标
一般体检项目:体温、脉搏、血压、呼吸等;三大常规(血细胞分析、尿液分析、大便常规+潜血);心电图、肝肾功能、凝血功能和电解质情况。安全性指标检测由北京中医药大学第一临床医学院检验科完成。
1.8 疗效判定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[19]制定。临床近期痊愈:心功能纠正至Ⅰ级,症状、体征基本消失,各项检查基本恢复正常;显效:心功能提高2级以上者,而未达到Ⅰ级心功能,症状、体征及各项检查明显改善;有效:心功能进步1级,而未达到Ⅰ级心功能,症状、体征及各项检查有所改善;无效:心功能无明显变化;恶化:心功能恶化1级或1级以上者或加重或死亡。病人纳入观察2个月±5d通过随访方式进行疗效判定。
1.9 统计学处理
采用SPSS17.0软件进行分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,组内比较采用配对t检验(若样本来自非正态总体,采用非参数检验中秩和检验);组间比较采用方差分析(若样本来自非正态总体,采用非参数检验中秩和检验)。计数资料用频数(率)表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
共收集CRS病人104例,其中男57例,女47例;年龄35岁~85岁(70.36岁±10.34岁);病程18个月~480个月(129.95个月±43.29个月)。3组在性别、年龄、病程、合并症(高血压、高血脂、糖尿病)、心功能分级方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表3。
2.2 临床疗效比较
全方组总有效率为48.57%,去风药组总有效率为4 4.4 4%;西药组总有效率为42.42%。3组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。
2.3 明尼苏达心力衰竭量表评分、6 min步行距离比较
3组病人治疗前MLHFQ评分、6min步行距离比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3组治疗后MLHFQ评分与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),其中西药组评分增加;治疗后,全方组、去风药组病人MLHFQ评分低于西药组(P<0.05),全方组评分低于去风药组(P<0.05)。治疗后全方组病人6min步行距离较治疗前明显延长(P<0.01);治疗后,3组病人6 min步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。
2.4 心肾症状量化评分比较
治疗前3组病人各项量化指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。全方组病人治疗后与治疗前比较,浮肿症状评分降低(P<0.05);全方组病人治疗后浮肿症状评分低于去风药组、西药组(P<0.05)。治疗后3组病人其他各项指标与治疗前比较未见明显改善,差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后3组病人其余各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表6。
分
2.5 超声心动图指标比较
治疗前,3组病人典型超声心动图指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3组病人治疗后典型超声心动图指标均无明显改善(P>0.05),组间治疗后比较差异也无统计学意义(P>0.05)。详见表7。
3 讨论
祖国医学并无“心肾综合征”这一病名,根据其相关临床表现,中医多将心肾综合征归属于水肿、心悸、喘促、胸痹、痰饮、水气病等范畴。目前,多利用“心肾相交”理论来分析心肾综合征的中医病因病机,在治疗时可采用“交通心肾”法以协调和平衡两脏间的关系。陈士铎《石室秘录》记载:“治心之所以治肾,而治肾之所以治心”,对心肾相关疾病的治疗作了评述。有文献[21,22,23,24,25]报道,温阳、活血、利水为中医治疗心脏病变并慢性肾衰的三大法则,温阳以增强机体功能活动;活血利水以改善血液瘀滞、水湿阻遏的状态。中医临床疗效有一定的提高,但近期疗效维持在一定水平,提升仍有困难;反复住院率高,远期疗效令人堪忧。因此,探索心肾综合征的中医治法具有深远的临床意义。
心力衰竭病发展过程中临床表现变化多端,轻则表现为乏力、气短、动则气喘、心悸,重则喘悸相间,不得平卧,尿少浮肿,腹胀纳呆;病情复杂多变,随着不同治疗方法的实施,出现“忽作忽止”的临床局面;病程迁延日久;急性加重期发病急骤,均类似于中医的风证。同时,风邪挟其他六淫之邪侵犯人体日久,本身可引起心力衰竭,以及外风引动内风是心力衰竭的诱发原因。已经通过临床研究证实“风药”治疗心力衰竭及心肾综合征能够取得显著临床疗效[26,27,28,29,30,31]。因此,心力衰竭病从风论治有其理论依据。
王显教授根据胸痹心痛的发病特点以及从风论治该病取得临床疗效的实践,提出了胸痹心痛络风内动的病机理论[5,6,7,8,9,10,11,12]。在此学说及古今络病理论指导下[32,33,34,35,36],认为CRS病人亦存在络风内动证型,CRS乃是心肾疾病发展到后期的一种临床综合征,呈慢性、渐进性进展,其病位在心肾之脉络,从风证性质分辨,包括内风证和外风引动内风证两个方面。①内风证:胸痹心痛迁延日久不愈必然引起心络气力衰竭,心阳衰微,使心络失却濡养或温养,引起风动之象。内风证中主要以气虚生风、阳虚生风为主。气可行血,亦主温煦,气虚血行不畅,温养失职,心络不荣而生风。而阳虚生风机制是心、脾、肾阳亏虚,心络失去温煦寒凝络脉而痉挛,遂水湿浸渍络脉,使心络不能主持运动,因而出现动风征象。《伤寒论》曰:“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”,真武汤证即为阳虚生风之象,属于典型的“阳虚生风”范例。其次心力衰竭所涉及的瘀血、痰浊蓄积日久,气亦随之不得畅行,气行逆乱而生风;同时心气虚乏,血运无力致络脉不通,血行不畅,心络失却濡润则风动。血络瘀阻影响三焦水道通行,血不利则为水,加之脾肾阳虚,脾失健运,痰湿水饮内停。痰湿水饮之邪停滞心络,气血津液运行受阻,络息成积,心络失养失却灵动而痉挛“生风”。②外风引动内风:胸痹心痛日久不愈,精血虚于络内,卫气弱于络外,腠理失固,风邪乘虚而侵入心络,外风可引动内风诱发心力衰竭,多数慢性心力衰竭是由于感受外风之邪引起急性发作。心肾之阳协调共运,以温煦脏腑、运行血脉、气化津液为治,心阳虚衰,病久及肾络,导致心肾之络失养,不足以运行血脉、气化津液;反之,肾阳亏虚,气化失权,亦可水气上泛凌心,则引起阴寒内盛、血行瘀滞、水气内停,甚或泛溢肢体;风水相搏,愈易导致阳气虚衰,形成恶性循环,此即胸痹心痛“络风内动”学说在心肾综合征领域中的延伸。气虚血瘀、阳虚水泛、络风内动、风水相搏是心肾综合征发生新的病机概括。因此,心肾综合征的治疗应在益气温阳、活血利水法的基础上,强调使用“风药”祛风除湿,加强利水消肿的功效。
“风药”是一个法象药理名称,大多味辛质轻体薄,有轻扬之性,含芳香之气,有辛、散、温、通、窜、透等多种特性,能直接作用于心脉,振奋阳气、宣畅气机、活跃气血,有直接疏通血络之功,从而有利于血脉的通调[37]。王显教授根据风药特性和功效,选择徐长卿、鹿衔草、防己组成治疗心肾综合征的“风药组”。《神农本草经》首载徐长卿,曰:“徐长卿,辛,温。主鬼物百精蛊毒,疫疾邪恶气,温疟。久服强悍轻身。一名鬼督邮”[38]。《福建民间草药》记载徐长卿“益气、逐风、强腰膝、解蛇毒”,为徐长卿祛风通络、益气温阳、行气解郁、解毒活血找到依据;《神农本草经》言其“久服强悍轻身,益气延年……徐长卿汤,治小便关格”,为徐长卿治疗心肾功能不全水肿提供了依据。药理研究显示[39,40]:徐长卿主要活性成分为丹皮酚,其药理作用广泛,有抗炎、舒张平滑肌、增加冠脉血流量、改善心肌代谢、缓解心肌缺血、降压降脂等作用。鹿衔草始载于《滇南本草》,《本草纲目》称之为小秦王草[41],具有祛风除湿、活血通阳、补虚益肾、平喘止咳的功效,主治咳喘、风湿痹痛、肾虚腰痛等[42]。鹿衔草主要含有黄酮类、鞣质、酚类及其他成分,其中黄酮类化合物是鹿衔草植物中的主要成分[43]。现代药理研究表明:鹿衔草具有甾体类抗炎药的抗炎作用,对增加心肌收缩力、降低心肌耗氧量、改善冠脉循环、抑制血小板聚集及促进脂类代谢有明显的效应[44]。鹿衔草药性平缓,能升能降,可清可补,寒热虚实皆可酌情配伍使用。防己首载于《神农本草经》,列为上品,功能祛风止痛,利水消肿,用于风湿痹痛,水肿,小便不利。《医林纂要》曰:“泻心,坚肾,燥脾湿,功专行水决渎,以达于下”。从汉防己中提取的一种生物碱称粉防己碱,具有广泛的抗炎、降压、抗心肌缺血、抗心律失常、部分逆转心室肥厚的作用[45]。本研究在益气温阳、活血利水常规治疗心力衰竭的基础上,选择徐长卿、鹿衔草、防己等风药,制成颗粒冲剂(络风宁2号方)。本方还含有温通心肾之阳的熟附子;温心阳通血脉之桂枝;茯苓、白术、砂仁、木香、陈皮、檀香、清半夏,一则理气以消脉中之痰瘀,二则健脾以资新血之化源;党参、黄芪、丹参益气与活血相结合,可化瘀不伤正,使正气复,心络通;杏仁化痰平喘;葶苈子、泽泻利水消肿,谨守病机,各司其属,奏益气温阳、活血利水、祛风通络之效。
本研究结果显示:全方组与去风药组对心肾综合征病人均有一定的疗效,疗效总有效率高于西药组,而全方组疗效高于去风药组。6 min步行试验和明尼苏达心力衰竭生活质量调查表作为对心力衰竭病人运动耐量和生活质量评估的工具,同时也广泛被应用于治疗效果的评价。本研究应用络风宁2号方可明显提高心肾综合征病人的生存质量,延长6min步行距离,优于去风药组与西药组,差异有统计学意义。然而西药组在病人生存质量方面改善甚微,可见,心肾综合征病人在西药治疗基础上配合络风宁2号方能够显著改善心肾综合征病人的生存质量。3组病人治疗后,除了全方组病人浮肿这一客观症状有所改善外,其余自觉症状改善均不明显,但结合生存质量、延长6min步行距离数据分析结果得出结论:一方面,心力衰竭病人在服用络风宁2号方后活动耐力与生存质量是有所改善的;另一方面,该类病人存在一定的心理障碍,尤其是不同程度的焦虑、抑郁状态,因此可以观察到病人客观症状有所改善,而自我感觉症状改善不明显,双心治疗需引起重视。超声心动图已广泛应用于评价左室收缩与舒张功能及心脏的形态学改变,从而为判断心功能状态、评价药物疗效和评估预后提供较为客观的可靠指标,超声心动指标变化不显著,考虑与治疗时间较短有关。由此可见心肾综合征的病机较复杂,主要为气虚血瘀、阳虚水泛、络风内动、风水相搏,故治疗当益气温阳、活血利水、祛风通络并举,方可发挥合力效应。同时也反映出王显教授关于心肾综合征新的病机概括的理论价值。
摘要：目的 观察络风宁2号方对心肾综合征病人生活质量的影响。方法 依据随机对照的原则,共收集120例心肾综合征病人,脱落16例,合格病例104例,将104例心肾综合征的合格病例分为3组:全方组(35例)、去风药组(36例)、西药组(33例),服药2个月。观察3组病人治疗前后明尼苏达心力衰竭量表(MLHFQ)评分、6min步行距离、典型心肾症状量化评分及典型超声心动图指标的改变。结果 3组总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05),但体现出逐级变化的趋势,总有效率按从大到小排列依次为:全方组>去风药组>西药组。3组病人治疗后明尼苏达心力衰竭量表评分与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),其中西药组MLHFQ评分呈增加趋势;治疗后全方组、去风药组病人MLHFQ评分低于西药组(P<0.05),全方组MLHFQ评分低于去风药组(P<0.05)。治疗后全方组病人6min步行距离较治疗前明显延长(P<0.01);治疗后3组病人6min步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)。全方组病人治疗后浮肿症状评分较治疗前降低(P<0.05);治疗后全方组病人浮肿症状评分低于去风药组、西药组(P<0.05);治疗后3组病人其他症状评分与治疗前比较未见明显改善,差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后3组病人其余症状评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组病人治疗后典型超声心动图指标均无明显改善(P>0.05),组间治疗后比较差异也无统计学意义(P>0.05)。结论 络风宁2号方一定程度上可延长病人6min步行距离,降低明尼苏达心力衰竭量表评分,降低浮肿症状评分,提高心肾综合征病人的生存质量。
心肾综合征 篇7
1资料与方法
1.1临床资料2010年2月—2011年11月在广安门医院心内科住院的CRS患者60例, 随机分为治疗组和对照组。治疗组30例, 年龄77.93岁±7.56岁;男12例, 女18例;CHF病史3.80年±4.71年, 肾功能不全病史0.84年±0.45年;病因为冠心病27例;纽约心脏病协会 (NYHA) 心功能分级:Ⅲ级16例, Ⅳ级14例;合并糖尿病15例, 高血压27例, 慢性阻塞性肺病11例。对照组30例, 年龄77.57岁±7.50岁;男14例, 女16例;CHF病史4.80年±5.39年, 肾功能不全病史1.32年± 1.27年;病因为冠心病28例;NYHA心功能分级:Ⅲ级18例, Ⅳ级12例;合并糖尿病14例, 高血压26例, 慢性阻塞性肺病11例。两组年龄、性别等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。 1.2西医诊断标准CHF诊断参照1971年Framingham心衰诊断标准和2005年ACC/AHA关于《成人慢性收缩性心力衰竭治疗指南》。同时合并肾小球滤过率 (GFR) <90 mL/min (MDRD公式计算) 诊断为CRS。
1.3纳入标准符合CHF诊断标准;年龄40岁~85岁;肾功能不全在心衰病史之后, 与慢性心衰相关;NYHA心功能分级 Ⅲ级~Ⅳ级;GFR<90mL/min;执行规范的西医治疗 (血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、利尿剂、他汀类等) ;中医证候诊断明确者纳入。
1.4排除标准原发慢性肾脏疾病, 合并难以控制的高血压、 糖尿病、感染、脑血管疾病、肝功能异常者。
1.5方法治疗前后记录患者一般资料、症状 (半定量计分) , 评价NYHA心功能分级, 完成血尿理化检查及心脏超声学检查。两组均按2005年ACC/AHA关于《成人慢性收缩性心力衰竭治疗指南》给予规范西药治疗。治疗组加用复方交泰汤煎剂 (肉桂、黄连等) 50mL, 每日2次, 疗程为14d±3d。
1.6检测指标尿微量白蛋白 (mALB) 、血胱氨酸蛋白酶抑制物C (Cys-C) 、尿肾损伤分子-1 (Kim-1) 、B型脑钠肽 (NT-proBNP) 、超敏C反应蛋白 (hs-CRP) 应用OLYMPUS AU2700全自动生化分析仪 (日本OLYMPUS医疗仪器公司生产) 及其配套试剂, 采用酶联免疫法测定。肾素 (PRA) 、血管紧张素转换酶 (ACE) 、血管紧张素Ⅱ (AngⅡ) 、醛固酮 (ALD) 应用697N型放射免疫r计数仪 (上海核辐射仪器有限公司生产) 及配套试剂, 采用放免法测定。
1.7中医疗效判定标准临床痊愈:积分值低于≥90%;显效: 积分值≥70%, <90%;有效:积分值降低大于≥30%, <70%; 无效:积分值降低<30%。
1.8统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行分析, 计量资料组内比较采用配对t检验, 组间比较采用独立t检验;计数资料采用卡方检验。
2结果
2.1心功能变化治疗组和对照组各有2例死亡, 两组治疗后NYHA心功能分级较治疗前明显改善 (P<0.01) , 同时治疗组NT-proBNP治疗后明显下降 (P<0.01) 。两组治疗前后左室射血分数 (LVEF) 差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表1。
以心功能指标治疗前后差值观察心功能的改善情况。两组心功能改善比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但治疗组NT-proBNP下降与对照组比较差异有统计学意义 (P= 0.06) 。详见表2。
2.2肾功能变化对照组治疗后血肌酐 (Cr) 、尿素氮 (BUN) 较治疗前升高 (P<0.05) 。治疗组治疗后血红蛋白 (Hb) 较治疗前下降 (P<0.01) , GFR治疗前后比较差异无统计学意义。两组治疗后Cys-C均较治疗前明显下降 (P<0.05或P<0.01) 。 详见表3。
以肾功能指标治疗前后差值观察肾功能的改善情况。治疗组治疗后BUN有所下降, 与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 治疗组Cys-C下降值与对照组相比差异有统计学意义 (P<0.05) 。同时治疗组mALB、Kim-1呈现下降趋势与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表4。
2.3中医证候疗效 (见表5)
例 (%)
2.4 RAAS与hs-CRP比较治疗组治疗后ALD、hs-CRP下降, 与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 对照组治疗前后PRA、ACE、AngⅡ 、ALD、hs-CRP差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表6。
以治疗前后的差值观察RAAS、hs-CRP的变化情况。两组治疗前后RAAS、hs-CRP的变化差异无统计学意义 (P> 0.05) 。详见表7。
3讨论
心肾综合征的临床表现多与液体潴留有关, 主要为尿量减少、顽固的水肿和喘憋, 由于恐惧和不适感患者还会出现焦虑、 烦躁、失眠等焦虑抑郁状态。目前大多数医家认为CHF发展到终末期与心肾两脏关系最为紧密［３］, 结合多年临床实践认为心肾综合征是心肾相交理论在临床中最为直接的证据, 本病发生的理论核心是心肾不交的假说。心肾相交理论体现的是心肾两脏生克制化平衡的一种生理状态, 是心肾两脏生理功能互相影响的概括。现代医学也证实, 心力衰竭发生时心脏可以分泌心钠素、脑钠肽等循环激素, 这些物质直接作用于肾脏, 发挥强大的利尿、利钠作用［４，５］。同时心衰时有效循环血量不足能够激活RAAS系统, 影响肾脏功能。这些均是中医生理状态下心肾相交和病理状态下心肾不交的表现。
本研究结果显示复方交泰汤能够降低CRS患者NT-proBNP, 升高LVEF, 对患者的心功能具有改善作用。虽然单纯西药治疗和中西医结合治疗, 使CRS患者Cr、GFR、Hb均有恶化趋势, 但治疗组BUN治疗后略有下降, 与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。为此本研究选择反映肾脏早期损伤和功能恶化的灵敏指标mABL、Cys-C、Kim-1进行观察, 研究结果显示单纯西药治疗和中西医结合均能降低CRS患者Cys-C, 提示患者的肾功能有所改善, 但加用复方交泰汤治疗的患者, Cys-C的下降更为明显。本研究结果还显示加用复方交泰汤能够降低CRS患者mALB、Kim-1, 而单纯西药治疗则表现为mALB、 Kim-1升高, 尽管本研究结果未见显著性差异, 但P值接近0. 05, 可进一步扩大样本量以验证。
本研究结果显示, 治疗组治疗后ALD和hs-CRP均有所降低, 与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 但其PRA、 ACE、AngⅡ差异无统计学意义。目前研究认为RAAS分组织型、循环型两种, 在CRS进程中组织型RAAS发挥主要作用。 ALD是RAAS下游的主要产物, 间接反映了机体RAAS的水平, 因此推断, 交通心肾法可能是干预了机体RAAS的过度激活, 进一步发挥抗组织重构等作用, 这些有待进一步研究。研究结果证实复方交泰汤能够降低CRS患者hs-CRP水平, 提示中药能够通过抗免疫炎症反应, 保护心肾功能, 与大部分文献记载相一致。
摘要：目的 探讨交通心肾法代表方复方交泰汤延缓心肾综合征 (cardiorenal syndrome, CRS) 急性恶化的机制。方法 将60例CRS患者随机分为治疗组和对照组, 给予规范的西药治疗, 治疗组加用复方交泰汤煎剂, 疗程14d±3d。观察两组患者心肾功能、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 指标、超敏C反应蛋白 (hs-CRP) 的变化。结果 两组治疗后纽约心脏病协会 (NYHA) 心功能分级较治疗前明显改善 (P<0.01) ;治疗组治疗后B型脑钠肽 (NT-proBNP) 明显下降 (P<0.01) ;对照组治疗后血肌酐 (Cr) 、尿素氮 (BUN) 较治疗前明显升高 (P<0.05) , 治疗组治疗后BUN有所下降 (P<0.05) ;治疗组治疗后血红蛋白 (Hb) 较治疗前下降 (P<0.01) ;两组治疗后血胱氨酸蛋白酶抑制物C (Cys-C) 较治疗前均有下降 (P<0.05或P<0.01) ;治疗组尿微量白蛋白 (mALB) 、尿肾损伤分子-1 (Kim-1) 呈现下降趋势 (P<0.01) ;治疗组中医证候疗效优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗组治疗后醛固酮 (ALD) 、hs-CRP明显下降, 与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 交通心肾法代表方复方交泰汤能延缓心、肾功能恶化, 其可能机制是对抗RAAS过度激活和机体炎症反应。
关键词：心肾综合征,交通心肾法,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,炎症反应
参考文献
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[3]周育平, 安成, 胡元会, 等.心肾综合征患者临床特征及中医证候特点分析[J].时珍国医国药, 2010, 21 (12) :3362-3363.
[4]蒋梅先, 彭鹏, 唐静芬.“心肾同病”等病机与充血性心力衰竭循环激素的关系[J].上海中医药大学学报, 2000, 14 (1) :27-29.
心肾综合征 篇8
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年4月~2015年8月本院收治的68例危重CRS患者作为观察目标, 其中男36例, 女32例, 患者年龄45~78岁, 平均年龄 (65.8±5.6) 岁。其中感染性休克15例, 药物中毒5例, 急性尿路梗阻12例, 肾病综合征25例, 挤压综合征2例, 急进性肾炎9例。按照计算机数字法分为对照组和实验组, 每组34例, 两组病情、年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 可进行比较。
1.2方法所有患者入院之后立即对其进行常规对症治疗, 血液净化血管通路选择中心静脉置管的方式, 采用低分子肝素进行抗凝治疗。对照组采用间断性血液透析疗法, 具体方法: (1) 仪器和设备:血液透析机选择费森尤斯4008S, 透析器选择聚砜膜, 透析液选择碳酸氢盐液, 膜面积标准:1.3~1.5 m2。 (2) 透析方法:2~4次/h, 间隔1 d进行1次, 血流量控制在180~250 ml/min, 透析液流量控制在500 ml/min, 针对出血倾向比较严重或者存在活动性出血症状的患者, 需要给予无肝素透析。实验组采用连续肾脏替代疗法: (1) 仪器和设备:血液透析机选择百特BM25血滤机, 透析器选择费森尤斯聚砜膜, 膜面积标准:1.4 m2。 (2) 透析方法:血流量控制在160~200 ml/min, 置换速度为3000 ml/h, 通常选择后置换, 针对凝血功能较差的患者不给予肝素, 并选择前置换, 血液滤过时间为:8~12 h/次, 参照患者生化检验结果对置换液进行相应的调整, 使用3000 ml生理盐水+电解质 (硫酸镁、氯化钾、氯化钙) 作为置换液;单独滴入碳酸氢钠 (5%) 。
1.3观察指标在治疗前后, 采用全自动生化检测仪对两组患者BUN、SCr进行检查, 密切观察其HR变化, 同时做好数据记录。
1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
两组患者治疗前BUN、SCr、HR相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗后实验组的BUN、SCr、HR均显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3讨论
危重CRS在临床之中比较常见, 其主要是指人体神经内分泌系统功能发生紊乱以及肾脏调节功能同时发生了异常情况之后导致的多种疾病。发病之后, 由于肾脏或者心脏遭受到严重的损害的情况下, 人体之中就会形成长久且性质较严重的恶性循环, 最终造成患者心脏和肾脏不可逆的损害。CRS患者的肾脏和心脏功能在疾病影响之下相互影响, 尤其是发生心力衰竭时就会不断减少肾脏灌注, 进而造成肾淤血;肾脏功能在不断下降的过程中也会引起水钠潴留, 不断加重心力衰竭。患者病情在加重的过程中, 输出就会受到严重影响, 异常兴奋的交感神经也会加重心脏承受的负荷, 从而使心力衰竭情况愈发严重。心力衰竭又会在一定程度上加重肾脏损伤的严重程度, 与此同时, 不稳定的血液动力学, 患者耐受性不佳, 治疗的难度也随之加大[2,3]。
净化血液的方式可及时将患者体内多余的水分清除出去, 减少心脏承受的负担, 促进心功能得到不断改善。间歇性血液透析的治疗方法, 可显著提高对代谢废物的清除效率, 且净化时间不长, 但其对血液流速具有非常高的要求, 很容易因为清除液体速度较快血流动力学不稳定或者诱发症状性低血压, 对存在出血倾向的患者来说潜在着较大危险[4]。连续肾脏替代疗法可通过缓慢、等渗、高效的方式将血液中过量的水以及毒素、溶质等清除出去, 减少血容量波动的幅度, 同时还能根据患者实际身体情况对液体平衡能力进行相应的调节, 改善患者心血管功能, 更好的维持电解质、水以及营养等保持平衡状态[5]。
本组试验结果显示, 实验组治疗后的BUN、SCr、HR等指标改善情况优于对照组 (P<0.05) 。由此可见, 危重CRS患者应用连续肾脏替代疗法效果确切, 具有积极的临床推广价值。
摘要：目的 比较不同血液净化治疗方法对危重心肾综合征 (CRS) 患者的临床疗效。方法 选取68例危重CRS患者作为观察目标, 按照计算机数字法随机分为对照组和实验组, 每组34例, 对照组采用间断性血液透析疗法, 实验组采用连续肾脏替代疗法, 对两组临床疗效进行比较。结果 治疗后实验组的血尿素氮 (BUN) 、血肌酐 (SCr) 、心率 (HR) 均显著优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 危重CRS患者应用连续肾脏替代疗法效果确切, 具有积极的使用临床推广价值。
关键词：血液净化,危重心肾综合征,临床疗效
参考文献
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[3]康红彩.心肾综合症治疗中不同血液透析方法的应用价值.当代医学, 2014 (13) :31-32.
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