重度肘管综合征（精选4篇）
重度肘管综合征 篇1
在临床上对肘管综合征多行常规皮下前置术, 术中需行尺神经游离, 极其容易出现尺神经缺血现象[1], 而伴随着显微外科技术的不断发展, 带血运前置术孕育而生, 其具有维护尺神经血运优势, 临床认可度高。为了探究带血运前置术治疗重度肘管综合征的临床效果, 本研究主要对我院收治的64例重度肘管综合征患者进行研究, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年6月-2014年9月收治的重度肘管综合征患者64例作为研究对象, 符合1999年WHO制定的有关诊断标准[2], 应用完全随机数字表法, 将其随机分成两组, 对照组行常规皮下前置术, 其中男21例, 女13例, 年龄28~76岁, 平均 (43.65±2.17) 岁。实验组行带血运前置术, 其中男20例, 女14例, 年龄30~78岁, 平均 (45.57±2.87) 岁。两组年龄、性别等基数资料对比无差异义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
实验组行带血运前置术, 取仰卧位, 术前半小时静滴抗生素, 行臂丛神经阻滞麻醉, 以肱骨内上髁后缘为基点, 作一切口 (长约13 cm) , 行皮肤及皮下组织切开处理, 并将自肱骨内上髁至尺骨鹰嘴的深筋膜切开。待尺神经沟内尺神经及伴行血管显露后顺着尺神经及伴行血管方位行远近端探查, 留取血管及神经周围深筋膜。接下来行尺神经、伴行血管游离处理。待营养尺神经尺侧上副动脉、尺侧返动脉、尺侧下副动脉及其吻合可见后, 于手术显微镜 (放大2.5倍) 引导下松解神经外膜, 维护神经外膜血管分支及血管网;继后, 移动尺神经与伴行血管, 直至内上髁前方肌肉筋膜下方位。另一组行尺神经游离过程中, 不保护伴行血管。对照组行常规皮下前置术, 麻醉方式、体位及手术入路、神经松解与实验组一致。待尺神经远近端松解后, 行瘢痕组织切除, 切开尺神经病变段被膜, 予以切口游离处理, 行尺神经无张力皮下前置处理, 缝合皮下组织及深筋膜, 并予以包裹及固定, 最后行神经束检查。
1.3 观察指标
参照Amadio肘部尺神经损害疗效评价标准[3], 行尺神经功能评分, 主要内容包括术后疼痛 (0分:麻醉品经常服用;1分:经常疼痛, 止痛药性间断服用;2分:间歇疼痛;3分:无疼痛) 、感觉 (0分:2点分辨试验在10 mm以上, 存在感觉缺失;1分:2点分辨试验在6 mm以上, 存在感觉麻木;2分:2点分辨试验处于正常状态, 存在间歇性感觉异常;3分:无麻木) 及运动 (0分:内在肌瘫痪;1分:内在肌萎缩明显;2分:内在肌弱于对侧;3分:内在肌力处于正常状态) 状况, 总分0~9分。
1.4 疗效评估标准
以《上肢部分功能评定试用标准》[4]为依据, 行疗效评估》: (1) 优:临床症状全部缓解, 未显现感觉麻木, 两点分辨觉<6mm, 未显现肌萎, 肌力处于正常状态; (2) 良:运动、感觉症状及体征基本缓解; (3) 可:运动、感觉症状及体征基本无缓解; (4) 差:临床主要症状及体征恶化, 手、爪形指内在肌萎缩加剧。
1.5 统计学方法
所有数据采用SPSS 19.0开展系统性分析, 计数资料行χ2检验, 计量资料采±s表示, 行t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效比较
实验组临床优良率明显高于对照组, 对比显著性 (P<0.05) , 见表1。
2.2 MNCV及尺神经功能评分比较
实验组术后MNCV水平明显高于对照组 (P<0.05) , 且尺神经功能评分较对照组高 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
为提高肘管综合征手术疗效, 临床倡导显微外科技术 (涵盖留取尺神经血管蒂、内窥镜下减压等) 行尺神经减压处理, 以减压时留取尺神经血运为核心思想。多数研究者指出, 维护血运的尺神经前置术能保证前置术术后优良率[5]。立足于解剖学角度, 相较于肱骨内上髁至血管起始处的距离而言, 尺侧返动脉、尺侧下副动脉、尺侧上副动脉伴尺神经行走的距离相对较大, 带伴行血管的尺神经前置穿过肱骨内上髁基本不会形成伴行血管牵拉过度现象, 故维护肘部尺神经血供同步行尺神经及伴行血管前置术具有可行性。
本研究结果提示, 重度肘管综合征患者接受维护血运的尺神经前置术后临床优良率较传统术式优良率高 (P<0.05) , 提示重度患者维持尺神经血运可提升术后优良率, 但考虑到重度患者存在较长的恢复时间, 再加上随访时间难以统一, 故两组重度者优良率于若干年后可能趋于一致。此外, 需要注意的是, 术中行尺神经解剖时, 自尺侧腕屈肌两头间朝远侧行剥离处理时应预防尺神经肌支损伤;前移尺神经时, 可将影响其前移关节分支切断, 于前臂内侧筋膜内行神经固定, 预防其滑至尺神经沟内;于尺神经前置后, 行肘关节活动, 详细分析神经是否存在卡压或成角;术后, 行橡皮条引流放置, 预防局部血肿[6]。在本研究中, 考虑到术前设计存在不足之处, 且样本量相对较小, 缺乏与中重度患者的对照研究, 导致本文研究尚存在不足之处。
综上, 带血运前置术对改善重度肘管综合征患者预后具有重要的应用价值, 值得进一步研究。
摘要：目的 探究带血运前置术治疗重度肘管综合征的临床效果。方法 择取我院收治的重度肘管综合征患者64例, 随机分成两组, 对照组实施常规皮下前置术, 实验组实施带血运前置术, 对比两组临床疗效。结果 实验组优良率明显优于对照组, 且术后MNCV、尺神经功能评分均高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 重度肘管综合征者行带血运前置术治疗可获取较为满意的临床效果, 应予以重视。
关键词：带血运前置术,皮下前置术,重度肘管综合征
参考文献
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肘管综合征治疗研究进展 篇2
1 相关解剖
尺神经发自臂丛神经内侧束, 由颈C8和T1神经纤维组成, 向下走行于内侧肌间隔的前方和肱三头肌的内侧, 继而向下进入肘管, 再穿尺侧腕屈肌两头之间至前臂掌面内侧, 继之行于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间, 在腕部经过Guyon管至手部, 在手部发出感觉支及运动支。CTS是指尺神经在上臂经过肘管时受压而引起的症状。常见的压迫点有:Struthers弓形组织、内侧肌间隔处、肱骨内上髁处、肘管、穿出尺侧腕屈肌处, 其中以Struthers弓形组织处最为常见, 而内侧肌间隔处是移位后尺神经最常见的压迫点。尺神经外在血供:主要有尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支及尺侧下副动脉。
2 发病原因及机制
许多学者认为在CTS的发生中起重要的作用两个因素是:压迫和牵拉。Feindel和Stratford[1]报道:正常情况下, 肘管呈椭圆形, 当屈肘时变成一细缝。Iba等[2]报道:术中测量肘管压力升高, 平均是105 mm Hg, 而尸体中测量的正常肘管中的压力在17~65 mm Hg。任何使肘管容积减小、肘管内压力增高的因素均可造成尺神经的压迫, 再加上反复屈肘活动, 尺神经在肘管内受到卡压, 导致缺血缺氧, 出现了CTS的一系列症状和体征。
3 诊断及鉴别诊断
3.1 诊断主要根据临床表现及相关辅助检查确诊
⑴临床表现:主要症状有:肘部内侧疼痛不适、环小指感觉异常或麻木、手握力或者捏力减退等。体征:尺神经沟内尺神经压痛, Wartenberg征阳性、“爪形手”畸形、肘部Tinel征阳性、Froment征阳性、Jeanne征阳性、Fowler试验阳性、屈肘试验阳性、Scratch-collapse试验阳性[3]。
⑵辅助检查:肘关节正、侧位片及尺神经沟轴位片对于肘关节炎、创伤性畸形的患者有很大作用, 观察骨质突起和骨折块情况。神经电生理检查是诊断CTS的重要手段, Kincaid等[4]提出CTS的电生理诊断标准: (1) 肘上5 cm至肘下5cm传导速度比肘下5 cm至腕部慢11.4 m/s以上即可定位损伤在肘部。 (2) 肘上5 cm至肘下5 cm运动传导速度 (MCV) <49 m/s。神经电生理检测结果存在一定的漏诊率。邹艺等[5]通过对43例确诊为CTS的患者进行电生理检查分析后认为:凡临床怀疑CTS时, 如尺神经肘下5 cm至肘上5cm尺神经运动神经传导速度 (MNCV) ≥40 m/s, 需做肘下5cm至肘上5 cm短段传导时间测定 (SSCT) , 可以提高CTS诊断的阳性率。高频超声具有操作简便、快速、无创伤、安全、价格低, 可重复性且易于被患者接受等优点。将其与电生理诊断联合应用于诊断CTS, 可以提高定位诊断的准确率, 为临床治疗方案的选择提供参考依据[6]。姚中骥[7]通过对21例确诊为CTS的患者分别行超声及肘关节X线检查, 将二者诊断的准确率进行比较后发现:高频超声的准确性明显高于X线检查, 二者联合应用可提高CTS诊断的准确性, 尽可能地发现病因。近年来, MRI在诊断CTS方面越来越受到重视, MR成像不仅能够提供精确的定位解剖方面的信息、明确病因, 而且可以进行鉴别诊断[8]。
3.2 鉴别诊断
与颈椎病、胸廓出口综合征、腕尺综合征、创伤性关节炎、先天性肘外翻畸形、脊髓空洞症、多发硬化及各种肿瘤相鉴别。
4 治疗
对于CTS行保守治疗还是手术治疗, 目前尚存在争议。
4.1 保守治疗
对于病程短、症状轻、无明显诱因者可给予保守治疗3个月, 无效者考虑手术治疗。一旦手内在肌萎缩明显, 出现爪形手, 则应提倡手术治疗, 更快地缓解病变[9]。保守治疗主要有注意休息, 加强宣教, 夹板治疗防止肘关节过度屈曲。
4.2 手术治疗
保守治疗无效时, 行手术治疗。目的主要是去除病因, 完全松解尺神经, 并避免新的卡压形成。术式多种多样, 但哪种最佳, 现仍没有一致的观点。
⑴原位松解:Chung[10]认为原位松解术效果可靠, 且其创伤小, 并发症少, 应作为首选术式。Bartels等[11]报道原位松解术手术时间平均为13.7 min, 神经前置术手术时间平均为31.3 min, 考虑神经前置术手术时间相对长、手术剥离损伤大、出血多、对尺神经血运破坏多、术后并发症多, 不推荐神经前置术为标准术式。对伴有尺神经半脱位或脱位是其禁忌证。
⑵肱骨内上髁截骨术:由King和Morgan于1950年首创, 其能获得原位松解术无法获得的最小范围的尺神经前移。关于切除多少骨质为宜, 目前尚无统一标准。Heithoff[12]报道:如果完全切除内上髁, 可致肘关节内侧不稳定, 因而主张切除5~7 mm的内上髁 (部分) 。但其仍会发生肘关节外翻, 肘内侧疼痛, 尺神经半脱位, 肘关节屈曲挛缩, 旋前屈肌无力, 握力减退的潜在风险[13]。对中重度的患者来说, 最小肱骨内上髁切除术可以取得与部分切除术或全切术和尺神经前置术相似的疗效, 同时其并发症的发生率较低[14]。肱骨内上髁截骨术适用于肘外翻<25°, 且术中松解尺神经后屈伸肘关节时仍然处于紧张状态的中重度CTS[15]。
⑶尺神经前置术有皮下前置, 肌下前置术, 肌间前置术。
皮下前置术:Curtis于1858年首次提出, 随后关于如何固定前置后尺神经的报道相继出现。Jaddue等[16]比较研究尺神经皮下前置与尺神经肌下前置术, 发现皮下前置术切口更小, 手术时间更短, 术后疼痛轻, 并发症少, 手术效果较好, 因此患者需行神经前置术时应首选皮下前置术。目前报道最多的是带血管蒂的尺神经前置。梁炳生等[17]报道尺神经筋膜瓣下前置治疗CTS, 并与传统皮下前置术相比较后认为:其可作为治疗肘管综合症的首选术式。其优点是:可为前置后的尺神经提供柔软的神经床, 避免了神经的再度卡压, 同时应用显微外科技术保障了前置后尺神经的血供。移位后神经卡压因素彻底解除, 神经床柔软, 质量好且神经通道顺畅, 取得了良好疗效[18]。乔虎云等[19]报道:术中应用聚乳酸可吸收医用膜有助于较少神经与神经床的粘连, 有效防止神经前置后局部瘢痕组织的增生, 提高神经功能恢复的效果。
肌间前置术:由Adson于1918年报道, Catherine[20]认为:其可以使尺神经置于新鲜的软组织床, 但使神经变得更为表浅, 容易受到损伤, 创伤较大, 可能产生新的卡压点, 适应证为:肘部存在骨赘或异位骨化, 原位松解失败, 从事抛掷运动的运动员。而有些学者则认为:肌间前置术后效果差, 并发症也很常见, 特别是术后粘连再压迫, 该术式应该淘汰。
肌下前置术:由Learmonth在1942年首创。Catherine[20]认为:其优点是肘部运动时神经的张力最小, 较好的神经床, 缺点:剥离范围较大, 需要较长时间的制动。陈德松[21]认为:三种前置治疗方法各有优缺点, 不同的外科医师习惯采用不同的手术方法。
⑷在CTS患者在行肘管松解或尺神经前移的同时是否做尺神经外膜松解, 目前尚无统一的标准:吴兴等[22]通过神经电生理检查, 比较CTS患者尺神经外膜松解前后电生理变化后得出:尺神经外膜松解前与尺神经外膜松解后的神经电生理检查各指标变化无统计学意义, 推荐在CTS患者行尺神经松解术时无需松解尺神经外膜。王福成等[23]认为采用显微外科技术, 在尺神经卡压病变处行外膜及束间松解减压, 分离束间粘连, 可直接解除尺神经本身的病损, 加快术后神经康复。
⑸内镜下尺神经松解具有皮肤切口小, 组织创伤轻, 并发症少, 术后疼痛轻, 早期恢复日常工作等优点。自1994年鹤田敏幸在国际上首先采用内镜进行肘部尺神经松解手术后, 很多学者对内镜下的手术方法进行改进。内镜辅助下尺神经松解可以获得和开放性尺神经松解术相同的远期疗效, 但前者的短期疗效较后者好。Watts和Bain[24]报道在内镜辅助下肘管松解和原位松解相比较, 前者可以提高患者的满意度, 但二者的手术效果没有统计学学差异。杨明杰等[25]利用内窥镜下尺神经松解联合内上髁微小切除治疗伴尺神经滑脱的CTS, 其解决了尺神经滑脱问题, 扩大了内窥镜手术适应证, 对于尺神经有反复半脱位、脱位, 骨关节明显增生改变, 尺神经管道狭窄, 需行尺神经前置的CTS患者均是其适应证, 尤其适用于运动员和术后需早期恢复活动的患者。
重度肘管综合征 篇3
关键词：肘管综合征,肌筋膜,前置术
肘管综合征又称“迟发性尺神经炎”,是指尺神经在肘部尺神经沟处受到卡压而产生的以进行性手内在肌萎缩无力和手尺侧麻木为主要表现的一组症候群,是周围神经卡压性疾病中常见的病症之一,发病率较高,位居第二位。当前对于肘管综合征的治疗方案并未统一,在临床上应用最多又可取得较好疗效的措施是松解前置患者的尺神经并利用适当方式加以固定。鉴于此,选择我院2006-2015年就诊的30例患者,利用尺神经松解联合肌筋膜前置等方案对肘管综合征实施治疗,取得了较为满意的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料选取2006-2015年到我院就诊的30例患者,其中男26例,女4例;年龄28~75岁,平均年龄51.5岁;左侧4例,右侧26例;病程最长2年,最短1个月,平均病程12.5个月。病因:肘部陈旧性骨折脱位1例,肘外翻1例,骨关节炎19例,囊肿2例,尺神经鞘膜瘤1例,无明显病因6例。参照顾玉东肘管综合征临床分型标准[1],将肘管综合征分为三度,轻度:间歇性振动感异常,手自觉无力、灵活性差,无爪形手,肌电图显示肘部尺神经>40m/s,本组5例;中度:间歇性刺痛感减退,手握力差、手指内收及外展受限,无爪形手,肌电图显示肘部尺神经40~30m/s,本组17例;重度:持续性感觉异常,两点辨别感觉异常,肌萎缩、手指不能内收及外展,爪形手,肌电图显示肘部尺神经<30m/s,本组8例。
1.2手术方法对患者实施腋路臂丛麻醉,并于气压止血带辅助下,顺尺神经沟和肱骨内上髁位置行10~15cm切口,将皮肤切开直至深筋膜处,朝两侧进行潜行分离直到肘正中部。再将肘管予以切开,暴露出尺神经近侧到内侧的肌间隔以及远侧到尺侧的屈腕肌之间。仔细观察并记录尺神经表层的营养血管、外观形态以及相应质地变化。手术中按尺神经的有关卡压程度实施尺神经外膜以及束间的松解。而后对尺神经给予彻底松解利于前移,针对肘管处存在囊肿压迫者亦或是神经鞘膜瘤者予以切除。于旋前圆肌以及屈肌表层的肌筋膜位置自前往后制作一长3cm,且宽2cm的筋膜瓣。前移游离其尺神经,利用肌筋膜往前翻转对其缝合覆盖,再将尺神经仔细固定在肌筋膜瓣管中。手术中应核实新建肘管的容积大小是否合适,且屈伸肘关节显示尺神经并无新型卡压后可关闭伤口。手术后对患肘行屈曲固定2~3周。手术中需尽可能地保护尺神经伴行性血管,以免损伤。
1.3疗效评价疗效评定标准按2000年中华医学会手外科学会周围神经功能评定标准评价[2]。优:患者手部尺侧麻木、运动感觉及肌力均已完全缓解。良:患者手部尺侧麻木、运动感觉较治疗前有所缓解,肌力较治疗前部分改善。差:患者手部尺侧麻木、运动感觉及肌力均无明显改善。
2结果
1例术后1d出现皮下积血,经引流换药后切口一期愈合;余患者切口均一期愈合。术后随访6~24个月,平均随访15个月。19例在术后第2天手部尺侧麻木症状已缓解,8例在术后1个月时麻木感觉完全消失,22例在术后6个月时运动感觉得到明显改善,15例在术后1年时肌力基本恢复,另5例在术后2年时感觉恢复,但其肌力运动并无明显改善。优15例,良10例,差5例;优良率达83.3%。
3讨论
3.1肘管综合征的应用解剖此病于1958年时由Feindel等人首次提出。尺神经于肘部自肱骨后至前臂的屈侧而通过肘管,而肘管则是纤维性鞘管,其出口是尺侧的腕屈肌二头间的纤维性腱弓。因此,病理性解剖基础是由屈肘时人体的尺神经被牵拉,致纤维性腱弓不断拉紧,引起肘管内压逐渐增高,导致神经营养性血管受压,加之神经缺血和缺氧以及神经血管的通透性增大,相关尺神经因牵拉摩擦导致内部张力逐渐上升,最终影响患者的神经内循环。如受压因素没解除,则形成缺血、缺氧和水肿的恶性循环,神经外膜增厚,神经纤维组织增生,甚至疤痕形成。术中行肘管切开减压术后,根据尺神经压迫程度再应用显微外科技术行神经外膜及束膜松解,彻底解除尺神经的压迫以取得最好的疗效[3]。术中尽量保护尺神经伴行的血管,避免损伤。
3.2肘管综合征治疗术式选择目前肘管综合征的治疗术式多依个人经验及喜好,常用术式有肘管切开减压尺神经松解和神经前置术。近年报道表明,肘管切开联合减压松解以及尺神经前置的疗效较为明确,但差异性的前置方式获得的疗效并不同[4]。相对常见的并发症主要是由尺神经在皮下前置之后,前置表浅容易反复遭受损伤,特别是皮下脂肪较少者则更易受伤。而尺神经的肌下前置手术最初由Learmonth在1942年时提出,其认为此种手术方案可促使神经松弛,有效避免来自内髁的挤压,且因神经被置于相对较深的位置,有效防止直接及间接性损伤。但此种方式的缺点是患者肌下深部的前移手术与其他手术比较创伤更大,且出血较多,患处愈合时间较长,手术难度也较大。而尺神经的肌间前置术由adson在1918年时提出,有些作者考虑该术式对肌肉造成的损伤较小,故认为其较肌下前置术更优,但在前置后可能发生尺神经由于肌肉内瘢痕的产生使得神经发生严重卡压亦或是纤维化。为克服上述缺点,我科采用尺神经肌筋膜前置术治疗肘管综合征,通过30例临床观察笔者体会到:肌筋膜前置术是把松解后的尺神经前置在旋前圆肌及屈肌表面的肌筋膜游离后翻转缝合而成的瓣膜管内,这样就避免了尺神经皮下前置后尺神经位置表浅易反复受到损伤;避免了尺神经肌下前置术创伤大、出血较多、愈合时间长、手术难度较大的缺点;也避免了尺神经肌间前置术后尺神经因肌肉内瘢痕形成而导致神经严重卡压的发生。此术式优点为操作简单且损伤较小,瓣膜管较为稳定,加之神经床比较柔软宽松,可为尺神经以及有关伴行血管提供良好的血管神经床,较难产生新的卡压。
参考文献
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重度肘管综合征 篇4
1 资料与方法
1. 1 一般资料本组共17 例,男12 例,女5 例; 年龄41 ~67 岁,平均57. 2 岁。左侧7 例,右侧10 例。病程最长3 年,最短1. 5 个月,平均9. 3 个月。右肘部陈旧性骨折畸形愈合1 例,肘外翻4 例,骨关节炎3 例,无明显原因9 例。
1. 2 手术方法a) 手术体位: 患者取平卧位,患肢外展于手术桌上,前臂旋后位,上臂靠近腋窝处捆绑止血带; b) 麻醉:臂丛神经阻滞麻醉; c) 切口: 标记笔划线,肘部内侧切口,以肱骨内上髁前沿约1. 5 cm为中心,弧形切口,向近端约9cm、远端约8 cm延伸; d) 手术步骤: 碘酒、酒精消毒、铺巾,沿标记线切口,逐层切开皮肤皮下至深筋膜,向两侧游离深筋膜,在内髁后方尺神经沟内找到尺神经,用橡皮条牵引保护。向远近端继续游离尺神经,近端到内侧肌间隔,远端到尺侧腕屈肌两头之间,观察尺神经受压改变情况,彻底解除所有能使尺神经卡压因素,解剖分离尺神经伴行的血管束及神经肌支,长度要10 cm以上,将变硬增粗的尺神经外膜打开松解,用5 mg的地塞米松均匀喷涂于尺神经表面; 根据尺神经移位后的位置在肱骨内髁前内方皮下切取大小约3. 0 cm ×3. 0 cm皮下组织筋膜瓣,或者切取屈指总肌及旋前圆肌表面约3. 0 cm × 3. 0 cm大小的肌筋膜瓣向上翻转悬吊缝合固定尺神经,保持尺神经在组织瓣内能滑动,无张力; e) 关闭切口: 放松止血带,彻底止血,清点器械敷料无误后,放置引流管,逐层关闭切口,包扎; f) 术后48 h内拔除引流管。患肢术后石膏托外固定于135°屈肘位,前臂旋后,3 周后去除外固定,开始功能锻炼。
2 结果
17 例病例术后均获得随访1. 5 年。其中15 例症状明显改善,运动及感觉功能均获恢复; 1 例感觉功能恢复,运动功能无恢复; 1 例感觉、运动功能均无恢复。手术疗效优良率为87. 5% 。
3 讨论
3. 1 肘管的解剖基础在周围神经卡压疾病中,肘管综合征位居第二,仅次于腕管综合征［1］。肘管解剖基础为: a) 肘关节屈曲运动时肘管的解剖形态改变,解剖形态的改变引起肘管容积的变化。研究表明: 肘关节处于伸直位时肘管的容积最大,当肘关节完全屈曲时肘管的容积减少55%［2］。b)肘关节屈曲时尺神经被拉长。肘关节屈曲时尺神经被以肱骨内侧髁为中心向远近端拉长,尺神经紧贴内侧髁向内后方滑动。杨云平等［3］研究发现,肘关节屈曲90°时,尺神经被拉长7. 2% 。c) 肘管的近端外侧和远端内侧均存在少量肌肉组织,部分肘管弓状韧带内含肌纤维,因此肘部肌肉收缩时肘管的容积和内部压力将增大。肘管内容纳尺神经及营养血管外,尚有脂肪及筋膜组织,肘关节屈曲时肘管容积减少、肘管周围肌肉收缩、尺神经被拉长均可导致肘管内和尺神经压力增高。在上述因素的共同作用下,尺神经长时间被机械卡压和慢性缺血,导致肘管综合征。
3. 2 肘管综合征治疗方式针对于肘管综合征的形成原因,其治疗方法有保守治疗和手术治疗两种方式。保守治疗包括症状早期的患肢制动、局部封闭治疗等; 手术治疗又分为两个方面: 首先是解除尺神经的受压,其次是防止尺神经再次受压。常用手术方式包括: 尺神经松解和尺神经前置术两个步骤,松解包括肘管切开减压、尺神经外膜或束膜减压;前置方式包括皮下、筋膜下和肌下、肌内前置。如果单纯将松解后的尺神经放置于皮下,手术方式简单但神经表浅,术后易损伤而出现并发症［4］; 而肌下和肌肉内前置,术后早期肌肉组织水肿,对神经进一步压迫,晚期肌肉活动时同样会对神经进行压迫,致神经恢复效果差［5］。有学者［4］采用尺神经松解后前移至筋膜下,既能解除尺神经在肘管内的压迫,又使移位后的尺神经不至于位置表浅而损伤,同时不会因肌肉的活动造成神经再次受压,故术后效果良好。
3. 3 尺神经松解、筋膜下前置手术技巧在此手术中我们认为应注意以下几点: a) 游离尺神经的长度至少要10 cm,避免前置后尺神经过度牵拉; b) 术中要严密保护尺神经伴行血管及进入尺侧腕屈肌的运动支; c) 神经外膜松解要在放大镜下进行,用锋利的手术尖刀切开神经外膜; 神经束间松解时要用显微外科器械及技术,且松解后用地塞米松针喷涂神经表面; d) 尺神经前置于深筋膜瓣内时,缝合深筋膜后要使重建的神经通道宽敞,防止再次受压,可以轻轻提拉筋膜两端尺神经,观察其活动度。
总之,我们对肘管综合征患者采用尺神经松解、筋膜下前置术治疗后,获得了比较满意的疗效,在临床上值得推广。
参考文献
[1]Dinh PT,Gupta R.Subtotal medial epicondylectomy as a surgical option for treatment of cubital tunnel syndrome[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2005,9(1):52-59.
[2]Jones RF.Medial epicond lectomy for the ulnar nerve compression sysdrome of the elbow[J].Clin Orthop,1979(139):174.
[3]杨云平,徐达传,许本柯.肘管的应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(1):8-10.
[4]牛洪峰,孙建华,王立涛,等.带筋膜尺神经前移治疗肘管综合征[J].河北医药,2003,25(1):26-27.