诊断依据（精选12篇）
诊断依据 篇1
婴儿胆道闭锁 (Bi Liary Atresla简称BA) 并非少见, 在存活的出生婴儿中发病率约1/8000~1400[1], 我国发病数居世界首位[2]。该病早期与新生儿肝炎的临床表现及生化改变均无明显区别, 难以早期确诊。近年来我们在跟踪BA患儿实施手术后观察发现左、右肝管汇合部周围均有纤维块。根据这一线索, 本文报告为探讨这一特征性表现能否在术前被超声诊断做为一前瞻性研究。
1临床资料
2008年至2009年2月, 阻塞性黄疸婴儿57例, 其中男31例, 女26例。按检查日龄最小10d, 最大158d, 平均66.5d。方法:婴儿禁食6h, 检查前于儿科行水合氯醛灌肠, 使用PHILIPS 66500型超声诊断仪, 7.5MHz电子线阵探头。
2结果
本组经手术确诊31例为BA, 其他经临床和手术确诊新生儿肝炎22例, 先天性胆总管囊性扩张症4例。57例术前手术确诊的声像图表现, 见表1。31例BA在术前检查有30例于肝门部发现条索状高回声, 位于左、右门静脉分叉部的前方, 两端尖细, 中间膨大, 回声均匀, 无管腔, 边界清, 后方无声影, 大小为宽12~26mm, 平均1 8 m m, 厚3~8mm, 平均4.5 m m。非BA者没有这一声像图特征, 术中所见BA患儿肝门部纤维块的位置, 大小及回声特征与术前的超声所见基本相同。BA患儿在术前的超声检查中除肝门部条索状高回声外, 还有其他的声像图表现 (表1) 。选择两种出现频率最高的胆囊细小和胆总管不显示与肝门部条索状高回声比较诊断效能, 后者各项指标均较前两者明显增高。
3讨论
BA于新生儿肝炎的早期临床变现十分相似, 后者是内科疾病, 多数可经非手术治愈, BA则须在胆汁性肝硬化形成之前施行手术, 而且手术成功的机会及预后与手术日龄有关。Kasai[3]报道<60d接受手术者胆汁引流功为84%, 10年生存率74%;>90d接受手术者胆汁引流成功为41%, 10年生存率19%。因此BA得早期诊断对预后具有重要的临床意义。
目前在各种诊断BA的手段中, 实验室检查缺乏特异性, 十二指肠引流、腹腔镜及肝活检等方法具有创伤性, 临床较少采用。较多使用的放射性核素扫描法, 只能诊断胆道是否存在梗阻, 肝炎病儿因胆汁粘稠, 胆管炎症水肿也可误诊为胆道闭锁, 是一种间接检查法。超声检查具有实时、简便和无创性优点。但以往文献报告超声诊断BA多以胆囊细小以及胆总管不显示作依据[4], 也是间接的声像表现, 同时一部分BA的胆囊并不细小, 胆总管也可显示, 所以这些指标也无特异性。近年来我们在跟踪BA患儿实施手术后发现, 左、右肝管汇合部周围均形成纤维块, 新生儿肝炎及其它肝胆疾病都无此现象。如它能被超声检查显示, 将成为诊断BA的直接和特异的证据。近年来仪器不断更新, 图像质量清晰度显著提高, 在检查中可获取更丰富更细致的诊断信息, 婴儿的腹壁组织薄, 使用高分辨率的探头也可获得满意的穿透力。经我们实践证明BA的肝门部纤维块这一直接、特异的诊断指标是可以在术前超声检查获取的, 使超声检查在诊断BA中显示了比其它诊断手段更为优越。在本组57例阻塞性黄疸患儿中共检出30例, 1例漏诊者为日龄22d的婴儿, 术中发现肝门纤维块只有1.8mm厚。有5例术前临床表现及核素扫描均考虑BA, B超见胆囊细小, 胆总管显示不清, 但肝门部未发现纤维块回声, 我们排除了这一诊断, 术中得到证实。
高频探头在新生儿肝胆检查中既能保证足够的穿透力, 又能获得清晰的图像, 我们用7.5MHz探头可发现9mm×3mm的纤维块回声, 不仅发现率高而且时间早, 本组最早为日龄32d, 国外有作者报道最早可发现于13d的婴儿, 对指导临床早期治疗BA十分有利。
摘要：用7.5MHz高频探头检查57例阻塞性黄疸患者, 19例胆道闭锁者于肝门静脉前方发现条索状高回声, 条索状高回声是肝门区的纤维块, 新生儿肝炎及其它都不出现此种现象。本文提出胆道闭锁锁独有的肝门纤维块可被超声显示, 特异性明显高于其它检查指标。这一特征是超声诊断胆道闭锁的可靠依据。
关键词：超声,胆道闭锁
参考文献
[1]叶孝礼, 周尚仁.小儿消化系统疾病学[M].天津:天津科学技术出版社, 1992:232.
[2]李振东.为提高小儿肝胆外科诊治水平而努力[J].中华小儿外科杂志, 1996, 17:257.
[3]Kasai M, Mochizuki L, Ohkohchi N, et al.Surgical limitation forbili-ary atresia:Indication for live transplantation[J].J Pediatic suyg, 1989, 24 (9) :851.
[4]周永昌, 郭万学.超声医学[M].北京:科学技术文献出版社, 1994:959.
诊断依据 篇2
诊断标准：
①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快超过100次／min，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿；⑤收缩压小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脉压小于2．66kPa（20mmHg）；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上。凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。
鉴别诊断：
（一）心原性休克的鉴别诊断：心原性休克最常见于急性心肌梗塞。
根据临床表现心电图发现和血心肌酶的检查结果，确诊急性心肌梗塞一般并无问题。在判断急性心肌梗塞所致的心原性休克时需与下列情况鉴别：①急性大块肺动脉栓塞（鉴别要点参见“心肌梗塞“）。②急性心包填塞。为心包腔内短期内出现大量炎症渗液、脓液或血液，压迫心脏所致。患者有心包感染、心肌梗塞、心脏外伤或手术操作创伤等情况。此时脉搏细弱或有奇脉，心界增大但心尖搏动不明显，心音遥远，颈静脉充盈。X线示心影增大面搏动微弱，心电图示低电压或兼ST段弓背向上抬高和T波倒置，超声心动图、X线CT或MRI显示心包腔内液体可以确诊。③主动脉夹层分离（参见“心肌梗塞“）。④快速性心律失常。包括心房扑动、颤动，阵发生室上性或室性心动过速，尤其伴有器质性心脏病者，心电图检查有助于判别。⑤急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全。由感染性心内膜炎、心脏创伤、乳头肌功能不全等所致。此时有急性左心衰竭，有关瓣膜区有返流性杂音，超声心动图和多普勒超声检查可确诊。（二）低血容量性休克的鉴别诊断：急性血容量降低所致的休克要鉴别下列情况：①由出血。
胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道的出血，最后排出体外诊断不难。脾破裂、肝破裂、宫外孕破裂、主动脉瘤破裂、肿瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被发现。此时除休克的临床表现外患者明显贫血，有胸、腹痛和胸、腹腔积血液的体征，胸、腹腔或阴道后穹窿穿刺有助于诊断。②外科创伤。有创伤和外科手术史诊断一般不难。③糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗性昏迷。（参见“糖尿病“）。④急性出血性胰腺炎。（参见“胰腺炎“）。（三）感染性休克的鉴别诊断：各种严重的感染都有可能引起休克，常见的为：①中毒性细菌性痢疾。
多见于儿童，休克可能出现在肠道症状之前，需肛门拭子取粪便检查和培养以确诊。②肺炎双球菌性肺炎。也可能在出现呼吸道症状前即发生休克。需根据胸部体征和胸部X线检查来确诊。③流行性出血热。为引起感染性休克的重要疾病。④暴发型脑膜炎双球菌败血症。以儿童多见，严重休克是本病特征之一。⑤中毒性休克综合征。为葡萄球菌感染所致，多见于年轻妇女月经期使用阴道塞，导致葡萄球菌繁殖、毒素吸收；亦见于儿童皮肤和软组织葡萄球菌感染。临床表现为高热、呕吐、头痛、咽痛、肌痛、猩红热样皮疹、水样腹泻和休克。—
END
迪安诊断：诊断服务能力提升等 篇3
二季度增长超过一季度，公司增长有提速迹象。公司12年前六个月收入3.2亿元，同比增长46.3%。净利润增长35.7%，扣除非经常性损益后增长37.4%。二季度实现归属母公司净利润1859万元，同比增长40.9%，超过一季度同比28.5%的增速。增长提速的原因，医改政策陆续出台医疗服务需求加速释放有关，也和公司服务网点铺设稳步推进，报告期内诊断服务业务增长提速，盈利能力提升有关。
医学诊断服务略超预期增长52.6%，盈利能力有所提升。1-6月诊断服务收入同比增长52.6%，毛利率45.05%，同比略增0.42%。超预期增长的因素来自于医疗服务行业整体快速的发展以及公司逐步推进的外延式扩张。在报告期内，公司收购了武汉兰青医学检验所，新设了佛山迪安。而以北京迪安为代表的既有项目盈利能力也逐渐提升，北京迪安的净利润同比增长达到810%，同时净利润的增速超过了收入的增长，提示由于收入规模扩大，公司实验室盈利能力已经出现提升，并且这样的趋势将会延续。
诊断产品稳步增长，自产试剂值得期待。公司体外诊断产品上半年收入增长38.2%，但毛利率下降为23.04%，降幅为2.01%。主要由于医院检验科耗材集中采购推行，对公司产品产生一定影响，但公司凭借产品线的扩充和区域的扩张，仍然保持了较高的增长。在既有代理产品快速增长的同时，公司在报告期内获得了2项诊断试剂盒专利，随着自产产品线的扩充，公司自产诊断试剂将带来业绩的新增长点。
操作策略：二级市场上，该股正处于上升通道之中,量能也比较温和,均线呈现多头排列形态，后市看高一线。
上海家化：仍处于上升通道之中
高毛利产品的占比不断提升。公司中报整体毛利率同比提升0.6个百分点至54.4%；销售费用增速慢于收入增速，销售费用率同比下降3.6个百分点至30.2%，主要基于三个原因：一是今年基于对宏观经济形势的判断，整体预算控制较紧；二是销售增速较快，例如六神等大品牌收入增速快于预期，费率相应下降；三是去年广告等营销投入上较大基数较高。
分品牌销售理想。上半年六神提速，全年预计13%左右增速；佰草集依然以近30%的增速增长；美加净增速在25%以上；高夫借助男士化妆品行业的发展爆发力强劲，上半年增速接近80%；2012年开始与花王的合作成为公司未来增长的新亮点。
公司未来在资源投向上预计会更加集中。一方面避开大公司锋芒，另一方面更加聚焦力量打造三大品牌：六神、美加净和佰草集。公司目前阶段的战略思路，集中有限资源把主导品牌做的更大更强，资源投入产出的效率也更高，同时六神、美加净和佰草集三大品牌自身成长空间仍然很大，每个品牌的继续成长的路径清晰可见，未来5年预计整体仍将保持复合20%左右的销售增速，是公司的中流砥柱；同时，公司也不放弃新品牌的培育，包括儿童、男士、药妆等领域，在较小规模的情况下给予新品牌充分的时间和空间，以较快的增速逐步成为公司下一阶段的接班品牌。
操作策略：二级市场上，该股股价处于上升通道之中，均线呈多头排列状态，量能温和，在基本面的配合下，后市值得继续关注。
辰州矿业：调整结束 上涨可期
业绩符合预期。2012年上半年公司实现营业收入21.23亿元，同比增长8.27%；实现归属于上市公司股东的净利润为3.13亿元，同比增长12.95%；基本每股收益为0.41元，扣除非经常性损益后的基本每股收益为0.38元，业绩符合预期。
钨制品销量增长较快。报告期内黄金、锑品销量小幅增长，分别同比增加5.91%、1.22%。其中黄金主要源于外购非标金冶炼产量增加，而精锑销量增长源于自产比例提升。钨制品销量共计1058吨，同比增长24.98%，其中仲钨酸铵958吨，钨精矿100标吨。
所得税费用大幅下滑。报告期内所得税费用为4127万元，去年同期为9635万元，同比大幅减少56.69%，主要源于公司本部与子公司新龙矿业2011-2013年按15%的税率计缴企业所得税。
操作策略：二级市场上，该股目前处于一个平台调整期，股价下方有支撑位，结束调整后，后市看高一线。
利源铝业：定增项目提供盈利动力
募投项目达产，销售收入快速增长。报告期内，公司募投项目达产，新增产能约2.5万吨，其中2万吨为高毛利的工业型材和深加工材；受益于此，公司工业型材和深加工材销售收入，同比分别增长17.76%和143.22%；受此影响，2012年1-6月，公司实现营业收入7.72亿元，同比增长37.79%。
产品结构优化，盈利能力提升。2012年1-6月，公司募投项目中高端产品销售顺利，受此影响，同期公司综合毛利率同比上升2.39个百分点至23.87%。受益产品结构的优化，公司盈利能力得到提升；2012年上半年，公司实现净利润1.07亿元，同比增长52.19%。
市场拓展有方，业绩预增。报告期内，公司市场拓展顺利，在西方经济低迷的大背景下，海外销售收入同比增长27.5%实属不易。国内方面，公司继续巩固具有传统优势的东北市场，销售收入同比增长23.97%；同时在华北、西南地区销售收入，同比分别大幅增334.60%和91.25%，增速大于东北区域，证明公司市场拓展能力较强。由于产品销售势头良好，公司预计2012年1-9月盈利同比增长40%-60%。
定增项目提供盈利增长动力。报告期内，公司拟定向增发7280万股，发行价格不低于17.3元，募集资金建设“轨道交通车体材料深加工项目”；项目产品包括1.1万吨专用铝材和400套轨道车体（头）大部件，项目建设周期为24个月，公司预计项目达产后可实现年均净利润3.82亿元，以此估算，考虑到增发股本摊薄后，将增厚公司EPS约1.47元，为公司未来盈利持续增长提供充足动力。
操作策略：二级市场上，目前该股在处于上升通道之中，经过一个小调整，股价站在短期均线上方，后市如果进一步突破60日线的压制，有望继续向上。
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恒顺电气：有望突破平台向上
盈利能力显著提升，报告期内销售净利率同比升3.48个百分点至26.07%。营业收入同比增12.54%至1.095亿元，净利润同比增29.87%至2854万元，扣除非经常性损益的净利润同比增49.06%至2,795.23亿元，实现EPS 0.20元。受产品结构调整、销售模式改进、新业务税收优惠等因素影响，报告期内综合毛利率同比上升4.68个百分点至46.04%，所得税费用同比减少21.36%。
传统业务收入小幅收缩，利润率上浮。报告期内，因受电网外市场景气走低等因素的影响，电能质量优化产品收入同比降10.18%；由于部分销售试行分期收款的模式，致产品售价得以提高，该业务毛利率同比升2.44个百分点至43.8%。
余热余压利用业务逐步兑现业绩，报告期实现收入2184万元。因去年底签订的首个矿热炉余热发电合同能源管理合同（EMC）执行顺利，并入选国家第4批节能服务公司备案名单，享受税收减免优惠政策，子公司“恒顺节能”报告期实现净利润1122万元。
走出青岛，着眼长期发展。报告期内，公司于西安设立子公司，旨在借助当地优秀的科研与人才资源，搭建“产学研”平台，提高公司的研发实力，优化产品开发周期，提高市场竞争力。此外，公司拟于新加坡设立全资子公司，推动在印尼等地的海外业务发展。
操作策略：二级市场上，该股的短期均线已经形成一个短期的金叉，MACD聚拢翻红，后市有望突破平台向上发展。
康力电梯：品牌龙头 稳步增长
销售毛利率、期间费用率小幅上升。公司上半年整体毛利率由2011年同期25.24%小幅上升为25.93%，而期间费用率由2011年同期的12.97%小幅上升为13.82%。由于费用率上升幅度较毛利率升幅要大，导致公司净利润增速低于收入增速9.48个百分点。费用率上升主要由于公司实施股权激励，摊销股权激励成本影响，该部分成本计入费用，影响净利润685万元。不考虑此影响，上半年公司扣除非经常性损益的净利润同比增长23.61%。
在手订单充裕，区域市场稳步扩张。2010年上市之后，受益于国内证券媒体等的持续关注以及国内庞大的股民数量，曝光率大增，公司品牌知名度、品牌影响力因此得到大幅提升，市场拓展受益匪浅。公司在维护原有大客户如世纪金源、上海长峰、浙江海亮等基础上，不断开发新的大客户，如中海地产、荣盛发展、浙江佳源、远洋地产等，为公司未来稳定增长奠定基础，同时，在维持原有优势区域的基础上，新的区域市场开发取得明显进步，如重庆、广西、浙江、山西、北京、上海成为增长最快的区域。公司目前在手有效订单金额20.6亿元，有效保证了公司下半年以及2013年的业绩增长。公司获取订单的能力，特别是获取大项目的能力大幅提升，前期公司中标苏州轨道交通2号线项目，合同总金额达到2.5亿元。公司产品性能和档次不断提升，未来业绩有望保持稳步增长。
操作策略：二级市场上，该股已经由底部出现了反弹的趋势，但是近期有股价回调整理的压力，但是两条短期均线给股价提供有力支撑，后市可关注。
诊断依据 篇4
1 基本检查法
现在惯用的耳、目、口、鼻、手等感觉器官对病畜直接检查, 既是基本检查法。包括问、视、触、叩、测温等。条件较好的地方, 配有辅助的特殊检验法, 如化验室常规检查、动物试验等。直接检查法貌似陈旧、粗糙、简陋。但真正动用起来, 想达到心手相应、应付自如, 却是不容易的事, 需要反复实践, 积累经验并且在理论上钻研提高。认识来源于实践, 正确的诊断治疗方案来源于对病畜的调查研究, 利用直接的优势抓住对诊断最有意义的材料。有条不紊地进行问诊、视诊、触诊、嗅诊和测温等。
(1) 问诊。了解病畜初期情况, 找出是原发病或是继发病及其病原病因的线索。
(2) 视诊。中医有“望而知之谓之神”之说, 视诊是了解病畜全部情况, 即病的发生、发展和愈后, 要注意病畜的年龄体况、神经系统活动所表现出精神外貌、状况异常姿势行为。如:破伤风病、狂犬病、伪狂犬病[1]、醋酮病、膝盖骨脱位并等, 当时可确诊。腹痛病虽不能直接定为某种胃肠病, 但也是几种胃肠病的主症。如:中医所说“蹇唇似笑冷伤脾, 口吐清涎胃冷虚打尾伸腰痛可知, 回头观腹肠中痛, 鼻脓腥臭肺经亏”, 观看病畜大小便情况, 诊断泌尿系统病, 消化系统病也有重大作用。“肺与大肠相表里, 心与小肠, 肝与胆, 脾与胃, 肾与膀胱”, 意思是说肺与大肠同时病, 则说明此病难医, 愈后不良。其他以此类推, 了解了这些对病的轻重愈后均有很好的指导意义。
(3) 触诊。触诊是利用手掌手指手背甚至直接感觉, 检查患畜各部情况, 判定其温度、硬度、疼痛、形状、声响、活动和弹性、脉搏检查等, 有些病当时可确诊, 触诊对消化系统疾病诊断有重大作用。
(4) 嗅诊。该法虽然应用不广, 对呼吸出带臭的气味, 判定为呼吸系统疾病[2];带烂苹果味, 判定为酮体病;排粪带酸臭味, 判定为肠内容物含碳水化合物较多发酵所致。反刍食团, 有逼人不能忍的特殊味, 判定为患前胃迟缓病等, 较准确可靠。
(5) 叩诊, 嗅诊。是借助于简单的器械搜集与病情有关的资料, 它是直接检测循环呼吸系统新陈代谢等功能好坏, 可以显示出病不同阶段机体机能演变情况。也是愈后的依据。
(6) 测温。一般说器官有炎症或有传染、原虫病、体温均偏高, 未经治疗体温自降愈后不良, 低于常温的病, 愈后也不好。
总之, 运用对病畜的调查、观察、检查, 在临床实践中搜集丰富合乎实际的各项资料, 并客观描述和记载才有可能建立正确的诊断。
2 诊断步骤
2.1 初步诊断
把搜集的症状综合起来, 加以具体分析, 去伪存真再进行推理判断, 这是抽象的思维进行认识疾病本质的过程, 症状不同判断也不同, 症状虽同但轻重程度呈现的时机不同, 各种和个体差异, 其重要性也不一样。因此, 对症状必须仔细思考, 才能正确认症, 作出正确的诊断。
2.2 区别症状
分清主次, 从畜体组织结构所发生的量变、质变以判断疾病的存在。这些变化情况成为症状, 随着疾病的演变, 症状有规律的呈现, 这些症状有的表现明显, 突然出现;有的不明显甚至不显, 只要细致地观察, 按步骤检查可以找出线索。症状的分类方法很多, 如故有症状与偶然症状、功能症状与解剖症状。原发症状与继发症状前驱症状与后遗症状等, 一般分类如下。
(1) 示病症状。表现其特有, 并且其他疾病从不出现的症状, 如听诊心脏有拍水音, 即可判定为创伤性心囊炎。马来因点眼呈阳性反应, 即为马鼻疽病。
(2) 局部症状。常在病畜某器官或组织表现明显的局部反应, 即为局部症状。如患畜采食时, 常吐出嚼过的食物, 表现为牙齿病。关节有炎症显跛行。
(3) 一般症状或全身症状。家畜是在中枢神经系统调解下的统一体, 并且与环境保持相对平衡关系, 一旦发生病变, 不是某一局部发病, 而是整个机体对于致病因素的反应。任何疾病可能出现全身倦怠、精神萎顿、食欲减少、体温升高、脉搏变换等。此种变化的症状, 虽不能作为确诊病的根据材料, 但全身症状的有无轻重变化等, 对于病势轻重病的种类性质、病程愈后等的判断, 均可提供有力的参考。
(4) 症候群。有些症状同时或相继出现而又相互联系, 这就是症候群, 也称综合症。如病畜疲劳、咳嗽、呼吸困难、心脏收缩期杂音、出现腹水或肺水肿, 继而导致心脏衰竭。在各种症状中, 示病症状、局部症状、症候群三者有决定诊断意义。全身症状可作为判定病情轻重愈后的参考。主要症状与次要症状应进行区别, 主次是相对的, 对不同的病期、个体, 应具体情况具体分析、具体对待。如病畜处于极危险期, 则注意全身症状的变化, 是否将死亡处于病的明显期, 则注意示病症状。查明症状原因, 对患畜诊断何种病, 还要确定其发病的原因及其性质, 就要从问诊调查了解, 结合生理与病理知识而加以判定。
2.3 找出症状的相关性
机体是统一的整体, 各器官组织是密切相关的, 临床上根据疾病出现时间的先后, 而且区别原发病与继发病[3,4]。总之, 把所搜集到的资料和症状进行归纳整理, 分清主次, 查明原因, 分析其相互关系, 作出正确诊断。临床诊断采用方法是推理判断法。运用步骤是先用鉴别症状, 后用论证症状。此2种诊断思维方法是结合交错运用的, 在疾病的早期缺示病症状, 仅根据病的某一或几个主要症状提出相似的疾病, 这就是鉴别诊断法。对简单易认的疾病, 即从起病情况、临床症状、检查结果、疾病经过治疗效果等, 找出完全符合某一疾病的论据, 这就是论证诊断法。愈后判断是对疾病的时间及其转归提出相应的看法, 这不仅是畜主最关心的事, 对于兽医临床人员也是一项重要工作。有了正确的愈后判断, 可作为判定防治措施的参考。实践是检验真理的标准。初步诊断是正确的, 必须通过防治实践效果来验证。实践论证, 初步诊断是正确的, 此初步才变成最后的诊断。总之, 兽医临床诊断学是有基础知识丰富经验和高度智力的一种科学技术, 通过实践认识, 再实践再认识这种形式循环往复以至无穷, 这就是兽医临床工作者必须遵循的原则。
参考文献
[1]黄忠森, 王强, 孙跃进.猪伪狂犬病的诊断与综合防制[J].畜牧与饲料科学, 2009 (S1) :20-23.
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诊断依据 篇5
-06-11 10:28:06 阅读(86) 评论(5) 收藏(0)分享到：分享到新浪微博分享到腾讯微博分享到QQ空间
在实践中，我们经常会遇到员工找亲戚朋友开一些人情假条，然后到单位泡病假的现象，单位往往束手无策。更有甚者，劳动者因此与单位发生了纠纷，庭审中单位说员工病假条是假的或说有问题，但仲裁或法院会让单位举证证明该假条那里是假的那里有问题，单位一般指正不出来。因此会导致单位败诉。有的单位会规定说，我们单位规定了病假必须几级医院以上的假条才可以，而这个规定和没规定没区别，员工一句我的病假条是符合国家规定的医疗机构开具的，那么单位也会败诉。那么单位应该如何做来降低自己的风险，还能对泡病假的员工有所约束呢，接下里说说具体的步骤和方法。
步骤一、制定完善的关于病假的.条款，建议大家把我草拟的规定结合单位实际，放到自己单位的规章制度中：
员工请病假应提供门(急)诊挂号单据，诊断证明，休假证明，与原件核对无误的病历复印件方为完备的病假手续。同时根据《关于开具诊断证明的有关规定》京卫医字【1992】144号的精神，员工的诊断证明必须是主治医师以上签字同时该医生所开具诊断证明书必须与其执业资格专科对应，否则该诊断证明书及对应的休假证明无效。
解读：《关于开具诊断证明的有关规定》京卫医字【1992】144号 是北京市卫生局的一个地方性部门行政规定。该规定已经在1992年就抄送给北京高院等公检法机构。作为法院审理相关案件的依据。现在该规定依然有效，并于2月公开。和我们日常工作比较有关的有：
第三条、诊断证明书必须由主治医师以上医师签字，再由医院有关部门审核盖章后生效。出具诊断证明书的医生应对所作出的诊断负法律责任。
第四条、凡开出的诊断证明书必须复写或登记交医院门诊部办公室或医务处存查。
第五条、医生不得开具非本专科病人的诊断证明书。
首先，为什么在请病假时要求员工出具那么多的东西，这些东西是正常看病时必备的，可能有人说有的医院就只有休假证明没有诊断证明，那么我只能说这种情况不可能，因为最少也得有诊断证明，不见得有休假证明，假如员工就拿一个休假证明来，那么休假证明因有医生的诊断即医嘱，那么我们就拿这个当诊断证明审核。
其次，有人说我单位要求员工提供了这些东西，员工就没提供，就拿着张病假条和单位打官司，法官不看那么多，就看假条，就问单位你认为假条真的假的。单位如果说是假的，那么单位得拿出证据来，那么这种情况下，因为单位规章制度中已经有了，相关的规定了。单位可以申请法院协助调查取证，要求法院到医院核实病假条的真伪。有的同学可能有说了。说我们提过，法官给驳了，说这个得单位自己去举证。实践中的确有这样的情况。法院调查举证一般是该证据的确很重要，但当事人或律师无权去核实的证据。且该证据的确有瑕疵。那么接下来就引入我们的步骤二
步骤二、
我们注意到，北京市的规定里，有三个点，1，医师必须是主治医师，2，医师专科必须对应，就好比内科医生你不能开外科的假条，自动挡驾驶证不能开手动挡车一个道理。3，诊断证明医院会有留存。那么我们如果找到员工的病假条中如果这3个点有1个点不具备，该假条就是有瑕疵的。那么我们就可以申请法院协助调查取证去核实，甚至可以自己去核实，进而弄清虚假假条的事实。那么如何核实：
1.去国家卫生和计划生育委员会核实医生职业地点和专科，网站地址百度，然后网站右下角数据查询有执业医生，点击进入后出现医师执业注册信息查询，选择地区，输入医生名称，就会出现所有叫这个名字的医师，及执业场所，首先核对场所是否和假条开具的医院一致，不一致，那么肯定有问题。接着点击医生名称，会显示医生的职业范围比如内科专业还是什么专业，然后看假条对应的比如员工看妇科，找了个看皮肤科的医生开假条，这个也有问题。
2.关于是否是主治医师，这个目前网络无法查询，但是一般医院会有医生公告墙，跑一趟腿，去一趟拍张照片，或者找该医师或当地卫生局合适确认下，庭审时提出，也是可以的。
3.因为规定医院必然留存一份诊断证明的底单，因为现在科技进步了。很多用社保卡看病的，所以比较好有据可查，如果没有社保卡看病没有社保卡号。那么医院按规定必须留诊断证明。如果没留，那么医院违规。而我们也可以依据此要求法院调查取证
4.以前一般员工拿假条我们去医院核实，经常会被医生一句你是医生我是医生就给打发回来了。医生不配合。但是小伙伴们当我们有了这些
腮腺肿瘤的CT诊断及鉴别诊断 篇6
关键词：腮腺肿瘤 体层摄影术 诊断
【中图分类号】R781.7+3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0524-01
涎腺腫瘤约占成年人头颈部肿瘤的3-6%，其中70-85%发生于腮腺?[1]腮腺肿瘤病理类型多样，临床表现缺乏特异性，CT检查可以确定肿瘤的位置及其与周边结构关系，对肿瘤的诊断及鉴别诊断具有重要的临床价值?
笔者回顾性分析我院经手术病理证实的腮腺肿瘤CT资料，旨在进一步提高对腮腺肿瘤良恶性的鉴别诊断能力?
材料与方法
1、研究对象
搜集2014年6月-2015年1月在我院经手术病理证实的26例腮腺病变患者的病例资料，其中男15 例，女 11例，年龄15-67岁 ，平均 41.1岁?
2、检查方法
所有患者均于术前行CT平扫及增强检查?患者仰卧位，扫描范围由颅底至颈根部，层厚0.5mm，层距0.5mm，增强采用肘静脉团注对比剂碘海醇注射液，经高压注射器注射，流速3-3.5ml/s，剂量60-90ml?
3、图像分析
由两名放射科主治以上医师对图像单盲法阅片，评价肿瘤的边界?大小?位置，有无钙化及囊变?病变的强化特点通过测量实质区域的平扫?动脉期?静脉期的CT值确定?
4、统计学分析
采用SPSS11.1统计学软件进行统计分析?P<0.05认为差异存在统计学意义?
结果
1、边界
良性肿瘤大部分边界清楚，恶性肿瘤大部分边界模糊?
2、大小
本组病例中，良性肿瘤平均大小2.5cm，恶性肿瘤平均大小3.3cm?
3、位置
良性肿瘤多位于浅叶，少数位于深叶或累及浅深叶?恶性肿瘤多位于深叶，少数位于浅叶或累及浅深叶?腮腺深?浅叶的划分采用U线[2]?通过下颌后静脉最背侧点与颈椎骨同侧最背侧点的连线，外侧为浅叶，内侧为深叶?
4、钙化与囊变
良性肿瘤可有钙化及囊变，恶性肿瘤可有囊变，钙化少见?
5、淋巴结增大
良性肿瘤淋巴结增大为反应性增生，恶性肿瘤大部分为肿瘤转移，少部分为反应性增生?
讨论
腮腺肿瘤中良性占80%，恶性约20%[3] ?多形性腺瘤是腮腺最常见的良性肿瘤，约占腮腺良性肿瘤的60-80%?本组约占65% ?好发于腮腺的浅叶，病灶单发多见，中年女性好发[4]?病灶生长缓慢，少引起疼痛?麻木症状?病理上由腺上皮及肌上皮细胞组成?CT平扫呈等或稍高密度，增强均匀一致强化，延迟逐步强化?
腺淋巴瘤，又称Warthin瘤或淋巴瘤性乳头状囊腺瘤?发病率仅次于多形性腺瘤?好发于腮腺浅叶下极，可单发或多发，多见于50岁以上男性，大多数患者有吸烟史?临床多为无痛性肿块?生长缓慢?肿瘤实质主要由嗜酸性上皮细胞和淋巴样间质组成?CT平扫密度多不均匀，与肿瘤的囊变?粘液变及纤维变性相关?病灶边界清楚，病理上多有完整包膜，增强扫描早期显著强化，与肿瘤实质含丰富毛细血管并呈不同程度扩张有关，肿瘤内含较多小静脉?本组病例中腺淋巴瘤动脉期强化程度明显高于其它类型肿瘤，其差异有统计学意义（P<0.05），与文献报道一致[5]?
粘液表皮样癌，是腮腺最常见的原发恶性肿瘤[6]，好发于腮腺深叶，质地偏硬，活动度不良，部分可触及颈部淋巴结肿大?肿瘤与正常腮腺组织分界不清，浸润性生长，无完整包膜，CT平扫密度多不均匀，可见不规则坏死囊变，增强扫描强化明显?
腮裂囊肿：CT平扫多边界清楚?锐利，圆形或椭圆形，其内多为水样密度，当合并感染?出血时，囊内密度增高，影响诊断?增强囊壁均匀强化，囊壁完整?厚薄均匀?与合并囊变的腮腺肿瘤的鉴别点为肿瘤很少完全囊变，增强可见未囊变完全的肿瘤实质部分强化?
腮腺结核：临床可有肺结核病史，伴低热?盗汗等结核中毒症状?触诊光滑?活动度良好，CT平扫等或稍高密度，内可有点状钙化或低密度囊变坏死区?增强可见典型的环形强化征象?
综上，CT扫描可以对腮腺病变做出较准确的定位，CT平扫结合增强扫描对大部分病变可以较准确定性，当肿瘤同时累及深浅叶，肿瘤合并感染或出血时诊断有时比较困难，需要结合临床资料综合分析?
参考文献
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卵巢肿瘤的CT诊断及诊断价值 篇7
1 材料与方法
1.1 临床资料
卵巢肿瘤患者22例, 年龄16~75岁, 平均43.5岁。大多数有下腹胀痛和月经异常史, 6例为绝经期妇女。体格检查可扪及下腹部包块。手术病理结果:良性肿瘤9例, 其中卵巢囊肿4例;畸胎瘤2例, 均为双侧;黏液性囊腺瘤1例, 为双侧, 同时合并直肠间质瘤;卵泡膜细胞瘤2例。交界性囊腺瘤2例, 1例合并子宫肌瘤。原发恶性肿瘤7例, 浆液性囊腺癌5例, 其中1例双侧;卵巢内胚窦瘤1例;卵巢颗粒细胞瘤1例。卵巢转移癌4例, 来源于胃癌3例, 来源于乙状结肠癌1例。
1.2 检查方法
CT检查用GE64排螺旋CT扫描机。检查前在妇科门诊行阴道塞纱, 扫描当日上午空腹、憋尿, 扫描前1 h及30 min分两次口服1%泛影葡胺1000 m L。扫描取仰卧位, 范围从两侧肋弓连线至耻骨联合下缘, 病灶过大者可根据需要扩大扫描范围, 至将全部病灶包括在扫描范围内, 或补充扫描。层厚2 mm, 层距1 mm, pitch为0.75和1。先平扫后增强, 经桡静脉注射碘海醇80 m L, 流率2.5~3.0 m L/s, 动脉期延迟20 s, 静脉期延迟60 s, 行双期扫描。在工作站上进行冠状面、矢状面重建 (MPR) , 必要时行曲面重建。
2 结果
2.1 卵巢良性肿瘤的CT表现
本组良性肿瘤9例, CT诊断准确率为86.9%。
卵巢囊肿4例, CT表现为附件区类圆形薄壁水样密度肿块, 边界光滑, 内密度均匀一致, 无壁结节, 肿块与周围结构脂肪界面清晰。增强扫描, 囊壁无强化或轻度强化, 无壁结节 (图1a, b) 。本组4例均为单侧病灶, 以单囊为主, 1例略有分房, 形态可不规则, 术前均诊断明确。
卵巢良性畸胎瘤2例, 包括以囊变为主的皮样囊肿, CT表现为子宫旁囊实性肿块或全囊性肿块, 边界清楚, 囊壁较厚, 可见粗大的斑块状钙化灶, 内见脂肪密度, 可见脂肪液面征, 或不规则软组织密度肿块影。增强扫描病灶囊壁及实质部分呈轻-中度强化, CT值增加约10 Hu (图2a, b) 。本组2例畸胎瘤均发于双侧, 1例合并有大量腹水。
黏液性囊腺瘤1例, CT表现为以囊性为主, 呈多房状, 囊壁厚薄均匀, 分隔细, 与周围结构分界清楚。囊壁上附着大小不一、软组织密度的壁结节, 但直径一般<2 cm。增强扫描, 囊壁、壁结节出现均匀的中度强化, CT值增加>10 Hu (图3) 。交界性囊腺瘤2例, 均位于左侧卵巢, CT表现与黏液性囊腺瘤相似, 但囊壁厚薄不均, 壁结节较大, 较大者大小约5 m×7 cm×10 cm, 强化明显, 边缘光滑, 病变与周围结构分界清楚 (图4) 。
卵泡膜细胞瘤2例, 病灶见于单侧附件区, 大小中等, 密度不均, 以实性为主, 其中可见囊变区, 边界大多清楚, 强化后实质部分呈中度至明显强化。同时可见子宫内膜增厚、宫腔积液 (图5) 。本组病灶平均大小约5 cm×5 cm×6 cm, 其中1例合并对侧卵巢浆液性囊腺瘤, 1例合并子宫肌瘤。
2.2 卵巢恶性肿瘤的CT表现
本组卵巢恶性肿瘤7例, CT诊断准确率为80.4%。
卵巢囊腺癌5例, 均为浆液性。1例CT表现为多囊性病变为主, 形态不规则, 壁厚或局部增厚, 与周围组织分界不清;2例CT表现以单囊性病变为主, 囊壁有大小不等壁结节, 合并大量腹水, 1例发现肺部转移;2例为囊实性病变, 以实性为主, 形态不规则, 呈分叶状, 与周围组织分界不清, 并同时发现肝转移。3例囊壁见斑点状钙化。增强扫描, 囊壁、壁结节及肿瘤实质部分均有不同程度强化 (图6) 。2例术后3个月内复发。
卵巢内胚窦瘤1例, CT表现为附件区边界不清的囊实性包块, 以实性为主, 内有不规则坏死囊变区。增强扫描, 实性部分及囊壁明显强化, CT值增加>20 Hu。肿瘤与子宫、直肠周围的脂肪间隙消失, 子宫、直肠浆膜层、肌层模糊, 提示肿瘤侵犯 (图7) 。
卵巢颗粒细胞瘤1例, CT表现为附件区囊实性包块, 边界不清, 密度不均, 与子宫阔韧带粘连, 大网膜明显增厚, 表面凹凸不平, 腹腔内大量积液, 提示有腹腔种植转移。增强扫描, 病灶明显强化 (图8) 。
卵巢转移瘤4例, CT表现为, 双侧附件区多发囊实性病灶, 边界不清, 密度不均, 大小4~6 cm, 同时可见腹膜、大网膜、肠系膜增厚, 腹腔积液, 腹主动脉旁淋巴结增大, 临床提示胃肠道原发灶 (图9) 。
3 讨论
3.1 CT诊断卵巢肿瘤的价值
一般来说, 良性卵巢肿瘤CT表现有以下特点: (1) 为宫旁的圆形、类圆形、囊性包块, 囊壁薄而光滑, 与周围组织分界清楚, 无分隔或分隔少、纤细, 囊壁、分隔厚度<3 mm为良性可能性大。 (2) 无壁结节, 或壁结节少、小, 壁结节<2 cm为良性可能性大。 (3) 无强化或仅囊壁有轻微强化。 (4) 无腹水。 (5) 合并钙化、脂肪密度较常见。恶性肿瘤的CT表现为:瘤体较大 (>5 cm) , 多呈囊实性, 囊壁厚, 囊内分隔厚度>3 mm;囊内见不规则结节状或菜花状软组织块, 肿瘤实质部分多有坏死;增强扫描囊壁、壁结节及实质部分呈明显不均匀强化。若同时发现肿瘤浸润周围脏器、盆腔壁, 有腹腔、肠系膜、大网膜的种植、腹水、淋巴结肿大等征像均可进一步确定肿瘤的性质。卵巢转移性肿瘤临床往往有原发灶病史, 不难诊断。
本组病例分析发现卵巢肿瘤位置往往与子宫关系密切, 主要位于宫旁或子宫上、后方, 呈包绕状, 其中囊腺瘤/癌的瘤体下部常伸入子宫和直肠之间, 此征像未见于其他组织来源的肿瘤, 有一定的特异性。本组所见大多数卵巢良恶性肿瘤, 瘤体均较大, 形态不规则, 尤其以囊腺瘤、囊腺癌突出, 大多超过10 cm以上。肿瘤组织CT上可分为囊性、多房囊实性和实性3类。国外有文献报道卵巢肿瘤完全囊性者可诊断为良性, 若具有囊壁、间隔增厚、囊内乳头状突起或实质性成分等4个条件中1~2条诊断为恶性的可能性较大。徐庆云等[4]认为囊实性肿瘤中的“实变为主”和“强化不均”这2个特征可作恶性征像。组织学上卵巢囊腺瘤、囊腺癌可分为浆液性与黏液性, 但影像上无特异征像, 鉴别困难。有文献报道前者房大分隔细少而多见, 后者房小分隔粗大多见, 与本组所见相符。卵巢肿瘤大多数有完整包膜, 因此影像表现边界清楚, 部分包膜不完整或浸润周围组织者表现为边界不清, 肿瘤与子宫、直肠脂肪间隙模糊、消失, 阔韧带增厚、固定, 但本组中未见有侵犯膀胱者, 可考虑为卵巢肿瘤的一个特点。良性肿瘤轮廓较规则, 囊壁厚薄一致, 恶性肿瘤轮廓呈欠规则的类圆形或分叶状, 此可作为定性诊断的依据。恶性肿瘤可合并有输尿管扩张、肾积水、腹膜增厚、腹水、或远处转移的征像, 可作为判断良恶性的标准。有文献认为, 在腹水及转移方面, 各种类型的卵巢恶性肿瘤没有区别[5]。增强扫描, 良恶性肿瘤的强化程度及CT值的改变无明显差异, 但可更清晰的显示肿瘤的边界、范围, 与周围组织、盆腔内结构的关系, 有助于确定肿瘤的良、恶性及临床分期。
在实际诊断中, 熟悉卵巢肿瘤的组织学特性、生长规律、临床表现及影像学特征, 才可到达定性诊断的要求, 反之, 则易发生误诊。本组4例误诊, 将1例直肠间质瘤、1例子宫肌瘤误诊为卵巢肿瘤, 前者CT表现为类圆形、实质性肿块, 位于宫颈与直肠之间, 与子宫分界清楚, 而与直肠关系密切;后者1表现为类圆形、实质性肿块, 边界清楚, 位于宫旁, 与子宫分界清楚。将1例卵巢颗粒细胞瘤和1例卵泡膜细胞瘤判诊断为囊腺癌。回顾性分析误诊原因, 前2例为定位不准, 后2例为定性不准。根据周康荣报道, 子宫浆膜下肌瘤CT表现为子宫向外突出实质性肿块, 带蒂肌瘤的某些切面显示肿块完全与子宫分离, 类似卵巢肿瘤[6]。但有文献介绍子宫浆膜下肌瘤不管其位置如何, 必定有层面与子宫相连, 并且无论肿瘤多大, 其与周围脏器的脂肪间隙必定存在, 子宫肌瘤增强后均匀强化亦是鉴别的要点之一[7]。直肠间质瘤位置较低, 位于宫颈与直肠之间, 形态较规则、边界清楚, 实性成分较多, 密度均匀, 囊变少, 与直肠关系密切, 无向上生长的趋势, 强化较卵巢肿瘤明显, 临床无月经异常症状, 注意观察其影像特征并结合临床表现一般可避免误诊。卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤大多以实性为主, 瘤体巨大, 可发生囊变。由于这两类肿瘤可以分泌雌激素, 患者可出现雌激素增多的相关症状, 因此若患者为老年妇女, 绝经后出现阴道出血, 阴道及子宫不萎缩的症状, 结合影像应考虑这类肿瘤存在的可能。虽然卵泡膜细胞瘤与颗粒细胞瘤临床表现相似, 但前者发病率较低[与颗粒细胞瘤比为1∶ (4~5) ], 一般为良性, 预后好, 术后复发少, 后者为低度恶性肿瘤, 术后复发率高, 影像学检查有助于鉴别, 但确诊仍依赖病理检查。
综上所述, CT扫描可直接显示卵巢肿瘤的位置、大小、形态、边缘、密度及与周围结构的关系, 对大部分良、恶性肿瘤可做出定性诊断, 典型病例可直接诊断其组织学类型。恶性肿瘤可显示其周围浸润程度, 有输尿管压迫、肾积水, 有无盆腔、腹腔种植、肝肺远处转移等, 为术前诊断、分期, 选择手术方式、疗效判定及术后随访等提供可靠的依据。
3.2 CT与MRI比较
由于CT是横断面图像, 成像参数为X线吸收系数即CT值, 有些CT值相近的软组织结构由于缺乏对比而分辨不清, 体现在判断盆腔肿瘤来源方面, 有时不能区分肿瘤是来自子宫、直肠浆膜层或是卵巢、或是后腹腔, 不能区分单纯囊肿或子宫内膜异位囊肿。MRI软组织对比度好、空间分辨率高, 可多方位成像, 能准确的显示卵巢肿瘤的部位、内部成分, 显示囊壁、囊内分隔、壁结节、实质性成分等较CT清晰, 判断有无盆腔侵犯、腹腔、肠系膜、大网膜种植、腹水、淋巴结肿大等征像较CT敏感;判断脂肪、出血成分更是优越于CT。但由于MRI对钙化灶无法显示, 在畸胎瘤、囊腺瘤的定性诊断方面不如CT。本组1例卵巢囊腺癌MRI检查发现CT漏诊的子宫肌瘤, 1例卵巢畸胎瘤CT诊断为单侧, MRI诊断为双侧, 结果MRI与手术所见相符。韩东明等[8]认为CT与MRI对卵巢肿瘤的诊断具有重要价值, MRI对卵巢肿瘤的检出及定性诊断价值优于CT。国外文献报道CT对卵巢肿瘤的检出率为97.2%, 准确率为66.66%~88.88%;MRI检出良恶性卵巢肿瘤的敏感性、特异性及准确率分别为78%~91%, 90%~93%, 83%~100%[9]。
3.3 CT对卵巢恶性肿瘤的分期及手术的指导意义
由于卵巢肿瘤的分期于其治疗方案的制定及预后关系密切, 因此术前的正确分期非常重要, 虽然根据临床的FIGO标准, 仅凭CT表现无法对肿瘤进行详细的分期, 但CT检查在治疗前可作为指导临床分期有效的依据。临床上广泛应用的FIGO标准 (1985年由国际妇科和产科联盟制定) , 是基于临床检查和手术探查结果, 结合腹腔可疑病灶、腹腔积液或冲洗液的病理结果制定。以此为基础, 许多学者在CT分期上进行研究。早期国外研究认为CT上出现腹水和盆腔浸润是2期的重要提示征像;腹膜种植转移、肝表面转移、腹膜后和腹股沟淋巴结转移提示为3期;肝实质转移和胸膜受累为4期征像[10]。据Forstner等[11]报道, CT对卵巢恶性肿瘤的分期准确度为77%, 其中11.5%的患者由于将良性增大的淋巴结误认为恶性而使分期偏高, 另有11.5%的患者由于未发现盆腔、腹腔和大网膜的种植病灶而使分期偏低。Kurtz等[12]研究也认为, CT在区分晚期 (FIGO3期及3其以上) 和非晚期肿瘤的准确率为91%, 但CT有无法发现腹腔转移征像而使分期偏低的趋势。
癫痫诊断及鉴别诊断的临床思考 篇8
1 癫痫诊断
癫痫是多种病因所致疾病, 其诊断需遵循三步原则:首先明确发作性症状是否为癫痫发作;其次是哪种类型的癫痫或癫痫综合征;最后明确发作的病因是什么。
1.1 临床特征:
不同类型的癫痫具有不同的临床发作特征, 但所有癫痫发作都有共同的特征: (1) 发作性, 发作突然发生、迅速恢复, 间歇期正常; (2) 短暂性, 每次发作持续数秒、数分或数10 min; (3) 重复性, 不定期有多次发作; (4) 刻板性, 每种类型或每个患者的每次发作表现几乎一致。
1.2 辅助检查
1.2.1 脑电图:
脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查方法, 能明确癫痫的诊断、分型和确定特殊综合征。常规脑电图能检测到约50%患者的痫样放电, 采用过度换气、闪光刺激、睡眠或剥夺睡眠等诱发技术均能提高检出率[6]。24 h长程脑电图监测和视频脑电图可提高痫样放电的可能性, 有助于鉴别晕厥、短暂性脑缺血发作、猝倒和癔症等类似痫性发作疾病[7]。但部分癫痫患者脑电图检查始终正常, 而有少数正常人中偶尔检出痫样放电, 因此不能单纯依据脑电图的改变来确定是否为癫痫。
1.2.2 神经影像学检查:
CT、MRI应作为排除颅内器质病变的常规检查, 可确定有无脑结构异常, 可作癫痫的病因诊断, MRI诊断较为敏感[8,9]。功能影像学检查如SPECT、PET等能从不同角度反应脑局部代谢变化, 有助于痫性病灶的定位。
1.2.3 其他:
对中枢神经系统感染性疾病, 特别是脑囊虫病, 脑脊液常规、生化、免疫学和分子生物学检查对明确癫痫的病因有意义。其他如血糖、血钙、血镁、肝功能和肾功能等检查对某些癫痫的诊断也有重要意义。
2 癫痫鉴别诊断
2.1 晕厥:
为弥漫性脑部短暂性缺血、缺氧所致意识瞬时丧失和跌倒。部分患者可出现肢体强直或阵挛, 需与失神发作、癫痫全面性发作等鉴别[10]。晕厥诊断依据: (1) 多有明显诱因, 如焦虑、疼痛、见血、严寒、情绪激动、持久站立、咳嗽、憋气、排尿、排便等; (2) 发作时常伴脸色苍白、眼前发黑、出冷汗; (3) 跌倒的发生和恢复均较慢, 有明显的发作后状态; (4) 心源性、脑源性、神经源性和低血糖性晕厥, 常伴有相应原发疾病的症状和体征; (5) 脑电图检测多无痫样放电。
2.2 假性癫痫发作:
以称癔症样发作, 是一种非癫痫性发作性疾病, 是由心理障碍而非脑电紊乱引起的脑功能异常。临床表现与癫痫相似, 难以区别。发作时脑电图检查无痫样放电及对抗癫痫药物治疗无效是与癫痫鉴别的关键。但应注意, 10%的假性发作患者可同时伴有癫痫, 10%~20%的癫痫患者中伴有假性发作。
2.3 偏头痛。
鉴别要点: (1) 偏头痛以偏侧或双侧剧烈头痛为主要症状, 而癫痫头痛较轻, 多在发作先后出现; (2) 癫痫脑电图为阵发性棘波或棘一慢复合波等痫样放电, 而偏头痛主要为局灶性慢波; (3) 两侧均可有视幻觉, 但复杂视幻觉以癫痫多见; (4) 癫痫发作的意识障碍发生突然、终止迅速, 程度重, 基底动脉脑型偏头痛的意识障碍发生缓慢, 程度较轻。
2.4 短暂性脑缺血发作:
多见于老年人, 常有动脉硬化, 冠心病、高血压、糖尿病等病史, 发作持续时间从数分钟到半小时, 一般表现为神经功能的缺失症状 (运动和感觉功能缺失) , 脑电图检测无痫样放电。
2.5 发作性睡病:
可引起意识丧失和猝倒, 临床易误诊为癫痫。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及猝倒征四联征可鉴别。
2.6 低血糖症:
血糖水平低于2 mmol/L时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直发作, 伴意识丧失, 常见于胰岛β细胞或长期服降糖药的2型糖尿病患者, 病史有助于诊断。
3 小结
综上所述, 笔者认为, 临床诊断癫痫程序首先应根据癫痫发作的临床表现特征、癫痫发作的表现形式以及脑电图检查发现有痫样放电表现是诊断癫痫的主要依据。同时详尽和完整病史在癫痫的诊断和鉴别诊断中至关重要。
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肾上腺占位的诊断与鉴别诊断 篇9
1 手术记录
麻醉成功后, 患者取右侧卧位, 升高腰桥, 常规碘仿消毒、铺手术巾。于左侧腋后线12 肋下2 cm处切开一长约2 cm切口, 止血钳钝性分开腰部肌肉, 戳破腰背筋膜至腹膜后间隙, 伸入手指将腹膜向腹侧方向推开, 将扩张气囊塞至此间隙, 充气至约600 ml并保持约5 min后放气拔出气囊。在手指引导下, 分别于左腋中线髂嵴上2 cm处及左腋前线12 肋下分别放置10 mm及5 mm Trocar, 10 号丝线缝合左侧腋后线12 肋下处切口防止漏气, 并放置10 mm Trocar。由髂嵴上切口Trocar套管放入腹腔镜, 接气腹机, 注入CO2气保持压力14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 左右, 将腹膜后间隙扩开。超声刀切开肾周筋膜, 剥离肾周脂肪, 于左肾上极的内侧寻找到左肾上腺, 见肾上腺多发肿瘤, 较大瘤体直径约2 cm, 与周围组织可见粘连, 锐性钝性结合分离肾上腺及瘤体周围, 超声刀切断细小血管及周围组织, 较大血管以hem-o-lock夹闭后切断。将左侧肾上腺切除, 放置标本取出器, 经左侧腋后线处切口将标本取出体外。活动性出血处以超声刀止血, 渗血处放置凝胶海绵, 检查术野无活动性出血, 于左肾上腺区留置多侧孔橡胶引流管一根, 自切口引出, 引流管接无菌袋。排空腹膜后间隙气体, 清点手术用品无误, 拔出腹腔镜及各Trocar。缝合切口。手术结束。
手术顺利, 麻醉满意, 术中患者血压稳定, 出血约50 ml, 未输血。术后患者清醒, 安返病房。手术标本请家属过目后送病理检查。
2 病理
“左侧肾上腺”嗜铬细胞瘤。
3 概述
肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤, 尸检肾上腺肿瘤发生率为1.4%~8.7%;腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占1%;肾上腺肿瘤大多数为良性, 甚至已知有恶性肿瘤的患者, 可偶发无功能腺瘤;肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要。
4 肾上腺正常CT、MRI表现
4.1 正常CT表现
形态:形态各异:线状、V、 Y形, 三维重建呈叶状。大小:侧支厚度<10 mm;侧支厚度小于同侧膈肌脚。密度:均匀, 边缘光滑。强化:均匀, 边缘光滑。正常肾上腺三维形态呈三叶草形, 边缘光滑, 密度均匀, 强化一致。
4.2 正常MRI表现
平扫:正常肾上腺的信号强度:类似正常肝实质信号, 明显低于周围脂肪信号;抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织, 呈相对高信号增强扫描均匀强化, 边缘光滑, 短径小于10 mm。
4.3 肾上腺区假病变
副脾;胃底憩室;静脉曲张;肾囊肿, 肝囊肿;胰腺假囊肿;部分容积效应;MPR对于显示肾上腺和肿物关系非常重要。
5 肾上腺肿瘤诊断原则
6 区分腺瘤与非腺瘤
探测肿块内脂质成分:腺瘤70% 细胞内富含脂质。CT密度测量;T2WI信号强度;化学位移同反相位成像。
7 T2WI信号强度
恶性肿瘤T2WI信号强度较高;腺瘤信号强度与肝实质近似;腺瘤与非腺瘤之间有10%~30% 重叠。
8 增强和延迟扫描
宫腔内疾病的超声诊断及鉴别诊断 篇10
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组54例, 年龄最小23岁, 最大61岁, 平均年龄38岁。临床以月经过多或阴道不规则出血就诊。
1.2 使用仪器
使用SSA-240A超声显像仪, 探头频率3.75 MHz.检查方法:患者膀胱适度充盈, 取仰卧位, 观察子宫大小、形态;子宫内膜位置、形态、厚度、回声强弱并记录结果。
2 结果
2.1 子宫内膜增生症28例。
临床表现为月经期延长, 经量多, 其中16例伴中度贫血, 4例伴重度贫血。声像图表现为子宫形态规则, 大小正常或轻度增大, 肌层均匀, 内膜位置居中, 呈条形或椭圆形均匀增厚, 厚度为1.1 cm~2.5 cm, 呈强回声, 回声可均匀或不均匀伴有小的囊腔, 内膜与肌层间的回声增强呈“三线征”。其中23例伴卵巢偏大, 偏大的卵巢内可见小囊泡。
2.2 子宫内膜息肉13例。
超声表现为子宫大小形态正常, 肌层均质, 正常宫腔线消失、变形, 代之为不规则的光团, 呈舌状或圆柱状, 直径为0.7 cm~2.3 cm, 光团回声稍强不均质, 周边回声增强。
2.3 子宫黏膜下肌瘤7例。
临床表现为出血多, 其中5例伴有贫血。超声表现圆或椭圆形低回声结节使宫腔增宽, 呈“宫腔分离征”;结节直径为1.0 cm~3.3 cm, 边缘清晰, 周边可见增厚的子宫内膜环绕, 其中5例同时伴肌壁间肌瘤。
2.4 子宫内膜癌6例, 均为绝经期妇女。
临床表现为不规则阴道出血, 其中4例伴有肥胖、高血压、糖尿病。超声表现为子宫均有不同程度增大, 子宫内膜增厚3例, 厚度为0.8 cm~1.3 cm, 呈规则性增厚1例、不规则性增厚2例, 且不规则增厚的子宫内膜与子宫界限不分, 宫腔线断续, 回声不均;子宫内膜增厚伴不均质光团2例, 内膜厚度1.0 cm~1.2 cm, 光团小者为1.0 cm×1.4 cm, 大者为2.0 cm×2.5 cm, 光团界限欠清晰, 无包膜;宫腔内实性不均质性光团伴不规则液性暗区1例, 光团大小为2.6 cm×1.9 cm, 与肌层界限不清。
3 讨论
宫腔内疾病在临床上均表现为月经过多, 不规则性阴道出血、贫血。正确诊断临床上存在一定困难, 但超声显示不同疾病各有不同特点和规律性, 对临床诊断有重要的参考价值。
3.1 子宫内膜增生症好发于绝经期或青春期, 是由于雌孕激素水平失调而引起月经异常, 经量增多而出现贫血。
本组病例中单纯性增殖型 (Ⅰ型) 9例, 腺囊扩张型 (Ⅱ型) 14例, 腺瘤样增生 (Ⅲ型) 3例, 非典型性增生2例, 均表现为内膜居中增厚大于1.0 cm, 而以腺囊扩张型及腺瘤样增生型增厚明显, 单纯性增殖型次之。其中腺囊扩张型较多占50%, 其属良性病变;腺瘤样增生、非典型增生较少占19%, 多发生于绝经期 (5例中4例为绝经期) , 其属于内膜癌的癌前病变, 因此明确诊断、及时治疗非常重要。鉴别诊断:子宫内膜增生症超声可显示子宫内膜规则性增厚, 纵横断面内膜回声沿宫腔形态分布, 与肌层分界清晰, 伴卵巢单或双侧增大, 内可见小囊泡等。根据以上图像特点可初步与子宫内膜癌相鉴别, 再结合临床资料如年龄、伴随症状可明确诊断。
3.2
子宫内膜息肉是被覆单层柱状上皮的内膜腺体及纤维间质局限性过度增生而形成的, 与炎症、雌激素过高有关, 可发生于青春期后任何年龄, 本组年龄28岁~45岁, 平均年龄35岁。B超常表现为高回声不均质光团, 体积小 (本组平均1.4 cm) , 边界清且周边回声增强。当宫腔内有积液时, 在液性暗区的衬托下, 较易诊断。笔者体会:较小的病灶在分泌期探查时容易漏诊, 而于月经干净3 d检查, 此时子宫内膜较薄, 结构较清晰, 易鉴别。
3.3 子宫黏膜下肌瘤为子宫平滑肌肿瘤向黏膜下生长, 多发于育龄期妇女。
B超表现为子宫体积增大, 以前后径增大明显;结节较大 (本组平均2.0 cm) 。其声像图及临床表现与子宫内膜息肉有相似之处, 但又各有其特点:黏膜下肌瘤表现为较大、基底较宽的圆或椭圆形低回声结节, 边缘规则, 常伴有子宫壁间肌瘤及子宫增大;子宫内膜息肉通常表现为体积小、基底窄、回声较强、形态不规则的光团, 内部有时可见扩张的腺体形成的薄壁囊腔, 子宫大小多正常。根据以上不同特点可鉴别。
3.4
子宫内膜癌是原发于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤, 与长期雌激素持续刺激有关, 80%发生在50岁以上, 本组年龄47岁~61岁, 平均年龄55岁, 均为绝经期妇女。笔者体会:如声像图典型再结合临床资料、子宫内膜癌能明确诊断, 而缺乏特征性图像的病例诊断较困难, 但如出现以下表现则应警惕: (1) 绝经期不规则阴道出血是不可忽视的症状, 本组6例均为绝经期妇女, 且均以阴道不规则出血就诊。 (2) 对于绝经期子宫大小与绝经年龄不相符者, 子宫有不同程度增大应仔细检查, 警惕子宫内膜癌的发生, 本组6例子宫均有不同程度增大。 (3) 由于绝经期随卵巢功能的减退, 雌激素水平下降, 子宫内膜逐渐萎缩, 若子宫内膜厚度大于0.5 cm, 则应进一步排除子宫内膜病变。本组1例患者, 61岁, 超声示子宫轻度增大, 内膜规则均匀, 厚度为0.8 cm.超声诊断:子宫增大, 伴内膜轻度增厚 (请结合临床进一步检查) 。病理学检查:子宫内膜腺癌。鉴别诊断:子宫内膜癌患者多为老年妇女, 临床表现有绝经期后的子宫出血、阴道排液、下腹或腰骶部疼痛等, 且患者多有肥胖、高血压、糖尿病等, 根据声像图特点, 结合上述临床表现则可与宫腔内其他疾病相鉴别。
肝血管瘤的CT诊断与鉴别诊断 篇11
【关键词】 肝血管瘤；CT强化；诊断及鉴别诊断
肝血管瘤是一种较为常见的良性病变，临床上以海绵状血管瘤最多见，自然人群尸检发现率为0.35-7.3%[1]，占肝良性肿瘤的5-20%[2]。近年来，随着人们健康意识提高及各种影像诊断技术的进步，无症状的血管瘤发现率明显升高。多数病例临床无症状或症状轻微，病程长、生长缓慢，预后良好。2010年5月以来，我院CT室确诊的肝血管瘤患者120例，现就对其临床CT诊断及鉴别诊断进行论述。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年5月以来，我院CT室确诊的肝血管瘤患者120例，其中男80例，女40例，年龄25-65岁，平均年龄45岁。其中85例患者是经临床查体发现，35例患者因血管瘤较大，出现腹痛腹胀的临床症状就诊，B超可疑血管瘤，后经CT强化扫描确诊，其中最大的直径为10cm，最小的直径为0.5cm。
1.2 方法 采用Simens公司16层螺旋CT扫描，扫描参数为管电压130KV，管电流80mA，扫描层厚3mm，造影剂为扬子江制药生产的碘海醇100ml，注射速度为3ml/s，扫描前一天嘱咐患者禁食进水，扫描时嘱咐患者饮水800ml-1200ml。扫描采用三期扫描：平扫、动脉期、静脉期、延迟期。扫描范围为由膈肌顶部至肝脏下缘。
2 结 果
2.1 血管瘤的大小以及数目 肝血管瘤最大的为10.0cmX8.0cm，最小的0.5cmX0.5cm，其中肝右叶大约140个，肝左叶120个，其中边缘规则的155例，边缘模糊105例，病灶呈现圆形的160例，椭圆形的60例，不规则的40例。
2.2 CT表现 CT平扫时，肝内血管瘤均呈现低密度灶，其中巨大的肝血管瘤内见更低密度的液化坏死区域；较小的血管瘤边缘清晰，密度接近囊肿密度。CT强化后见，动脉期对于较大的血管瘤边缘可见轻度强化，静脉期可见造影剂向瘤体内填充，延迟期可见瘤体大部分被填充，其中液化坏死区域未见强化。其中较小的血管瘤一般在静脉期基本与肝脏密度相同。本组患者中较大的血管瘤患者45例，其中15例患者血管瘤瘤体内见液化坏死区域，在早期诊断时误诊为肝癌。
3 讨 论
3.1 临床症状及分类 多数肝血管瘤无明显不适症状，多在健康体检或行腹部手术时被发现，尚无证据说明它们有恶变可能，但偶可与肝脏的恶性肿瘤相混淆导致误诊。当血管瘤增大至5cm以上时，可能出现非特异性的腹部症状，包括：腹部包块，包块有囊性感，无压痛，表面光滑或不光滑，在包块部听诊有时可听到传导的血管杂音；胃肠道症状：可出现右上腹隐痛和不适，以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等；巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。压迫食管下端，可出现吞咽困难[3]；压迫肝外胆道，可出现阻塞性黄疸和胆囊积液；压迫门静脉系统，可出现脾大和腹水[4]；压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张；压迫胃和十二指肠，可出现消化道症状等；肝血管瘤破裂出血，可出现上腹部剧痛，以及出血和休克症状，是最严重的并发症之一，多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力导致破裂出血者，极为罕见的。临床分类主要为海绵状血管瘤最为多见，其次为硬化性血管瘤；血管内皮细胞瘤以及毛细血管瘤，其中毛细血管瘤最为少见。
3.2 鉴别诊断 肝血管瘤主要与以下疾病进行诊断：原发性肝癌，患者一般临床症状明显，辅助检查AFP较高，同时CT强化呈现造影剂“快进快出[5]”；肝棘球蚴病 患者有牧区生活史，有羊、犬接触史，肝包虫皮内试验（Casoni试验）阳性；肝腺瘤，患者多为女性，有长期服用避孕药的病史，CT下边缘清晰，增强后可见快速强化[6]。
总之，CT已被公认为肝血管瘤的重要检查方法，因此，当临床疑为肝脏内占位病变或B超检查提示肝血管瘤时，作CT检查可为临床诊断提供较可靠的信息和依据。
参考文献
[1] 段承祥，吕桃珍，陶文照，等.肝血管瘤CT表现的病理基础[J].中华放射学杂志，1990，24：263.
[2] 周康荣，严福华，张志勇，等.螺旋CT[M].第1版.上海：上海医科大学出版社，1998：134.
[3] 王建华，王小林，颜志平.腹部介入放射学[M].上海：上海医科大学出版社，1998：73.
[4] 丹慶，蔡祖龙.全身CT诊断学[M].北京：人民军医出版社，1996：391.
[5] 李果诊，主编，临床CT诊断学[M].北京：中国科技出版社，1994：420.
诊断依据 篇12
中石油辽阳石化公司从上世纪80年代开始进行设备状态监测与故障诊断技术的应用与探讨, 在设备故障征兆、故障原因与故障处理等方面进行了深入的研究, 建立了比较完善的设备故障数据库, 积累了丰富的设备故障诊断经验。为能更好地提高集团公司对关键机组设备的整体管理水平, 以中国石油天然气股份有限公司化工板块的在线监测系统为平台, 建立了设备维修专家的远程诊断系统, 实施多工种协同服务, 企业和异地专家对设备故障共同进行实时诊断, 使故障得到及时处理, 保证设备正常运行。
远程实时监测诊断中心采用网络拓扑结构, 以中国石油股份公司设备故障诊断中心为主站, 各分公司为分站 (图1) 。远程监测诊断中心由远程中心、分公司数据服务器以及现场数据采集器组成, 包括大型数据服务器阵列、数据存储器和专用软件等, 对各分厂机组运行数据长期存贮和管理, 为总公司管理人员提供机组自动运行统计和各种报表自动生成, 具有各级诊断专家和工程师诊断功能, 为行业专家提供网上共享的工作平台。远程中心结构见图2。
2. 远程诊断实例
例1合成气压缩机组振动故障。
宁夏石化分公司合成气压缩机组103-J/JT (图3) 于2007年7月开车运行, 运行状况良好。2007年9月9日透平两端轴瓦振动同时骤增, 10s后连锁停车。远程中心发现此情况后对远程诊断系统中该机组的振动趋势图、波形频谱图、轴心轨迹图等进行分析, 远程诊断机组振动原因。
图4显示出该机组振值在某个时刻瞬间迅速增长;测量透平两端各测点振动值分别为XI-31V 207.3μm、XI-31H 179.4μm、XI-32V 160.4μm、XI-32H 132.5μm;由图6～图9可以看出, 机组振动以工频占主导;振动轴心轨迹为椭圆形 (图10) 。
通过远程诊断认为, 机组在工艺未做任何调整, 操作正常的情况下, 透平两端轴瓦四个测点的振动同时骤增、连锁停车, 透平两端轴瓦四个测点的振动以工频占主导, 原因是透平转子故障。根据远程诊断中心诊断意见, 对机组进行解体检查后发现, 透平转子第一级叶片有一片断裂, 未对其他叶片造成损伤, 与远程诊断结果相符。
例2二氧化碳压缩机组振动故障
乌鲁木齐石化分公司二氧化碳压缩机组102-J/JT (图5) 于2008年7月停车检修, 更换了高压缸转子, 7月28日开车后高压缸测点xi109的水平方向和垂直方向振动值就超过报警值, 都达到了130μm;测点xi108v振值为77μm, xi108h振值为34μm。xi109v和xi108h振动有增长的趋势, xi109h振值已达到了165μm, xi108h振值增大到49μm (图11) 。从图12～图15中可以看出, 该机组振动以工频占主导, 兼有0.5倍频成分;轴心轨迹为双环椭圆 (图16) 。
通过上述远程诊断认为, 机组在7月28日开车以后, 高压缸测点xi109的水平方向和垂直方向振动值就超过报警值, 并且随着时间的推移, 振动有增高的趋势。从波形频谱图上看, 所有测点的振动以工频占主导, 伴有明显的0.5倍频率成分, 该机组高振动是由于高压缸转子轴系不平衡且轴瓦间隙不良, 导致油膜失稳造成的。建议调整该机组的润滑油温消除油膜失稳, 如有检修机会立即停车对该机组高压缸转子进行动平衡处理, 回装时注意调整轴瓦间隙。停车且按建议进行检修后, 该机组振动故障消除。
3. 结束语