储备评估（共3篇）
储备评估 篇1
摘要：术后肝功能衰竭依然是肝脏手术后死亡的主要因素,术前准确全面的评估肝脏功能储备尤为重要。术前肝脏功能以及术后残留肝脏体积是肝脏手术后肝脏功能恢复的重要影响因素,术前准确评估肝脏储备功能以及预测残留肝脏体积对于预测肝切除术后患者肝功能衰竭、死亡具有极为重要的作用。肝脏储备功能是指肝脏在生理负荷增加时可以动用的额外代偿潜能。目前评价肝功能的检查很多,但是还没有哪一种能够全面有效的评价肝脏功能,综合多种检查方法可以更加全面的评价肝脏功能。本文针对肝脏储备功能评估检查新近进展予以综述。
关键词：肝功能储备,ICG,标准残肝体积
肝切除术仍然是目前治疗肝脏外科疾病除肝移植外的首选治疗手段。然而,在这肝脏外科技术日渐成熟的精准外科时代,术后肝功能衰竭却依然是患者术后死亡的主要因素[1],究其原因,主要是因为在我国肝脏外科疾病患者尤其是肝癌(HCC)患者,大多伴有不同程度的肝实质损害,肝脏储备功能的降低,使得肝脏外科医生在彻底清除病灶后,却常出现余肝功能不能满足机体及肝脏再生,进而发展成肝功能衰竭[2]。因此,若在术前对患者肝脏储备功能作准确、全面的评估,并进行综合分析,预测出其所能耐受的最大肝切量,以指导手术方式的选择及提高手术实施的安全性,对于预防术后患者肝功能衰竭、死亡具有重要意义。
1 临床肝功能评分系统
1.1 CTP分级
Child-Turcotte-Pugh肝功能评分系统纳入指标有血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病、凝血时间,每一项为1~3分,总分最低5分,最高15分,分为三级,A级为5~6分;B级为7~9分;C级为10~15分。CTP分级系统是使用最为广泛和实用的评价功能值方法,认为Child A级患者肝功能良好,可以接受一切肝脏手术;Child B级患者能够接受部分肝切除术;Child C级患者不能耐受任何手术。但是5项指标没有区分权重,各项指标受其他因素影响较大,而腹水、肝性脑病主观性较大,因此CTP分级系统存在很多不足之处[3,4]。
1.2 MELD模型
2000年,Malinchoc等[5]在对肝病患者行TIPS治疗时研究提出了终末期肝病模型(MELD)其计算公式为:3.8×ln[胆红素(mg/d L)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/d L)]+6.4×(病因:胆汁性或酒精性为0,其他为1);该模型在预测终末期肝病患者TIPS术后死亡率及生存期优于Child-Pugh分级和Child-Pugh评分。目前MELD评分被认为可判断终末期肝病患者病情的严重程度,也被用于决定终末期肝病患者肝移植的先后顺序。MELD依然有待完善的地方,如未考虑门静脉高压及其并发症情况,非肝病因素也会影响胆红素、肌酐、凝血时间。
2 药物定量肝功能试验
通过静脉给予一定量的能够在肝脏代谢的或排泄的药物以便定量检测肝脏功能,称为药物定量肝功能试验。主要定量肝脏功能试验及其反映的功能:氨基比林呼气试验、利多卡因呼吸试验、α-蛋氨酸呼吸试验等主要反映肝细胞微粒体功能;半乳糖呼吸试验、苯丙氨酸呼吸试验主要反映肝细胞质功能;吲哚氰氯(ICG)清除试验主要反映肝脏灌注、排泄功能;白蛋白合成、尿素合成主要反映肝脏合成功能;山梨醇清除实验、低半乳糖清除试验主要反映肝脏血流情况。
2.1 吲哚氰氯
ICG清除试验已被许多国内外学者证实能够更安全、灵敏、准确地定量评估肝切除术前肝脏储备功能,有助于早期预测和诊断术后肝功能衰竭,目前已在临床上得到广泛使用[6,7,8,9]。临床一般上以ICGR15即ICG15 min的滞留率来衡量肝脏储备功能。正常ICGR15为3.5%~10.6%。肝硬化、肝动脉灌注减少、肝窦毛细血管化、肝细胞减少、低蛋白血症ICGR15会增高。一般认为,对于安全的大量肝切除的临界值为14%,小量肝切除ICGR15的临界值为22%[10]。在评估肝功能储备方面ICGR15和MELD评分都是不错方法;K值和ICGR15与MELD评分具有显着的相关性[11]。ICGR15在评估肝硬化患者预后方面比MELD评分具有更高的灵敏性和特异性[12]。可根据ICGR15值粗略决定肝脏切除量,ICGR15<10%时,可切除两个或更多的肝段;IC-GR15介于10%~20%时,切除一个肝段较为安全,切除两个以上肝段需要小心;ICGR15>20%时,可酌情切除一个肝段,而切除两个或更多的肝段手术风险较大[10]。ICG清除试验受肝脏血流异常(门静脉栓塞和肝内动静脉瘘等)、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者应用血管扩张剂等影响。胆红素和ICG在肝细胞转运过程中与同一载体结合,存在竞争性抑制,因此对血清胆红素水平明显升高的患者,ICGR15不适合作为肝脏储备功能的判断指标,急性胆汁淤积直接影响ICGR15的测定[13]。此外,Ishii等[14]报道了1例伴有严重的瘤体内动门静脉分流(APS)及门脉高压ICGR15为30%的HCC患者,且Child-Pugh分级为B级(7分),却依然成功的实行了右半肝切除术。而我国学者李宏宇等[15]则报道了一例术前ICGR15为5.9%的尾状叶HCC患者,其各生术前化指标均正常,也无腹水,但给予行尾状叶切除(术中未行肝门血流阻断),术后却出现严重的门脉高压、急性肝功能衰竭,最终死于多器官衰竭。所以,虽然ICGR15是评估肝功能的敏感指标,但是不能单纯依靠ICGR15来决定手术与否及手术切除肝脏的体积[6]。
2.2 利多卡因代谢试验
给药后在肝脏经肝脏细胞色素P-450作用后,利多卡因代谢产生单乙基甘氨酰二甲苯胺(MEGX),血中的MEGX值可以用来判断肝脏储备功能。正常值>50 ng/m L。MEGX与Child评分有很好的相关性,对于肝硬化患者在肝脏功能基础上进行分组,MEGX是一个有用的指标[16]。MEGX试验是评估肝脏功能的一种可靠指标,对于MEGX<25 ng/m L的患者术前应进行细致的评估,肝切除范围应仅限于楔形肝部分切除术,Ercolani等[17]在对200名患有不同程度肝脏疾病的患者及23名器官捐赠者进行研究发现,在肝病患者及正常人之间MEGX值有显著差异,在不同程度肝病患者间,MEGX值有显著差异;在等待肝移植的肝硬化患者中,MEGX值<10 ng/m L的预期寿命不超过1年;MEGX值<25 ng/m L的肝癌患者进行肝切除术后出现肝功能不全的风险高,MEGX值<10 ng/m L的失代偿期肝硬化患者应尽早接受肝移植。术前MEGX试验,尤其是30 min值,在估计非肝硬化患者肝切除术之前肝脏储备是一个很有用的方法;结合肝切除量对于辨别患者术后肝功能衰竭的高风险发生是非常有用的[18]。MEGX试验受多项因素影响:与性别、年龄、避孕药相关;高甘油三酯和胆红素使其升高;缺氧、血流改变可使其降低。
3 影像学检查对肝脏储备功能的评价
术后肝脏功能很大程度上是由残肝体积决定的,术后肝脏功能损害可以由小的残肝体积率预测[19]。
3.1 CT检查
术后肝脏功能恢复主要是由术前的肝功能和残肝体积影响[20],术前准确了解肝脏体积及预测残肝体积,可以很好预测患者术后肝功能恢复情况。剩余肝脏体积或肝段可以用CT准确的测量,由此手术操作风险可以很好的估计[21]。预计残肝体积值对选择患者做门静脉栓塞和扩大性右半肝切除术是非常重要的,预计残肝体积/标准肝体积>20%行肝切除是足够安全的[22]。Tong等[23]研究显示CT测量体积与标准肝脏体积之比反映肝脏体积的变化,与肝功能、肝硬化的发展和急性肝功能衰竭相关;它是预测急性肝功能衰竭预后非常有用的指标,对于急性肝功能衰竭患者CTLV/SLV<83.9%提示预后不良。用常规公式计算出来的标准肝脏体积与CT测量值有一定差异[24]。由于CT检查仅仅表示肝脏体积情况,不能准确地反映肝脏功能,在评估肝脏储备功能方法,受到一定限制。
3.2 磁共振检查
MRI能够精确的监测肝脏体积变化[25]。MRI肝脏体积重建可以测量脂肪含量[26]。研究显示Gd-EOB-DTPA磁共振增强可以用来作为肝功能的定量检测方法[27,28,29,30]。在磁共振增强成像中血清白蛋白和凝血酶原时间与肝脏增强有显着相关性,血清白蛋白和凝血酶原时间可以预测肝胆相肝脏增强[31]。从Gd-EOB-DTPA动态增强磁共振示踪动力学分析获得的细胞内吸收率有可能成为一种新的评价肝功能指标[32]。磁共振评估肝脏储备功能的方法尚有待进一步的研究证实。
3.3 SPCET
去唾液酸糖蛋白(ASGP)受体只存在于哺乳动物的肝细胞表面。显像药物经静脉内给予后迅速地与去唾液酸糖蛋白受体结合。这些显像药物仅由肝脏摄取,并且在肝脏中的迅速积累,可以采用SPECT动态检测肝摄取显像剂情况,根据图像可以评价肝脏功能储备和了解肝脏功能的三维分布,结合拟切术范围估算剩余肝脏的功能。
99Tcm-GSA显像是确定肝脏储备功能的一个简单、可靠的方法,其检测指标与ICGR15有显著相关性,无论是伴有肝硬化的肝脏还是伴有梗阻性黄疸的肝脏,与CT测量法相比是一种更加动态的方法,可以估算功能性肝脏体积[33,34]。对缺血-再灌注肝损伤的估计99Tcm-GSA是有用的[35]。99Tcm-DTPA-HSA肝脏血流指数和KICG,肝脏摄取分数与ICG有显著相关性[36]。由于需要使用放射性物质,限制了该项检查在很多医院开展。
4 多种检查相结合
4.1 慢性肝功能不全(chronic liver dysfunction,CLD)评分
2005年Nagashima等[37]提出CLD评分系统,该系统纳入指标为:腹水、ICGR15、PT、血小板,各项为0~4分,IC-GR15加权分为3,最后1项目加权分为1,其余项加权分为2,各项相加的总分除以10。认为该评分系统在预测肝切除手术后并发症及死亡风险比Child-Pugh评分系统更可靠,大量肝切除术后,所有CLD得分超过1.5分的患者均死于肝功能衰竭。小量肝切除术后,所有CLD得分超过2.5分患者均死于肝功能衰竭。该评分系统有待多中心大样本的进一步证实。
4.2 ICGR15和标准残肝体积评估肝切除患者的肝功能储备
由于吲哚氰绿清除试验的简便、准确性高,是目前应用最为广泛的定量肝功能检查方法,结合应用ICGR15和残肝体积率预测外科手术治疗的肝脏疾病患者术后肝功能衰竭及死亡率是极为重要及有效的[38],在术后出现中度肝功能不全的患者中比较了ICG试验和标准残肝体积,发现线性关系(r=0.640,P=0.025),回归方程为:标准残肝体积(m L/m2)=1594.6×ICGR15+265。联合应用ICGR15及残肝体积率对肝储备功能有很好的预测价值并可以指导确定治疗方案[39]。
4.3 ICG试验结合磁共振检查将能够很好评估肝脏功能
增强磁共振多项检测指标与ICGR15有很好的相关性[28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40],逐步回归分析显示,吲哚菁氯排泄试验是胆管信号强度的一个显着的预测指标(左、右肝管,P=0.04;肝总管,P=0.008;胆总管,P=0.003);ICGs与定量肝脾对比率(q-lsc)统计上显著相关,Logistic回归分析表明,ICGR15是唯一准确地预测肝细胞的相位图像增强的因素。具体临床应用有待更多临床试验探究探索。
4.4 D-山梨醇肝清除率联合CT肝体积测量评价病肝储备功能
D-山梨醇肝清除率、CT扫描测定病肝体积能够客观地评价肝固有代谢容量和肝功能性血流量的变化,有助于正确理解病肝储备功能状况,为合理地确定治疗方案、选择手术方式和手术时机奠定基础[41]。
有学者结合肝功能生化指标、ICG清除试验、SPECT99m Tc-GSA等总结出改良ICGR15;Kawamura等[42]提出的改良ICGR15(肝功能A级)=87.0-79.6×HH15(术前心脏清除指数),改良ICGR15(肝功能为B级)=-23.3+72.4×HH15(肝脏受体指数);Nanashima等[43]提出改良IC-GR15回归方程=0.02×HA+0.276×(HH15×100)-0.501×(LHL15×100)+41.41;用改良ICGR15评估术前肝脏储备功能更加可靠。
5 小结
肝脏手术相对很多优秀的肝脏外科医生已经没有禁区,但是术后依然有不少的患者出现肝功能衰竭甚至死亡,主要是肝脏储备功能和残肝体积不足造成,术前准备全面的评估肝脏储备功能及残肝功能,对于肝脏外科医师是十分必要的,如何准确评估肝脏储备功能,是值得深入研究的课题[44,45]。评估肝脏功能的检查有很多,各有其利弊,至今还没有那一种可以全面有效的评估肝脏功能,每种试验都具有一定的局限性,多种方法相结合可以更加全面的评估肝脏功能。动态定量肝功能试验评估术前肝脏储备功能结合影像检查预测残肝体积是一种趋势。更多有效的综合评估方法有待进一步的积极研究探索。
抗苗勒管激素与卵巢储备评估 篇2
1卵巢储备及影响因素
卵巢储备( ovarian reserve,OR) 是指卵泡生长、发育、并形成可受精卵母细胞的能力,即卵巢产生卵子数量和质量的潜能,这取决于卵巢内存留卵泡的数量和质量,是女性生育能力的重要评估指标。卵巢储备最佳的时期是在胚胎时期。大约在妊娠5 ~ 6个月时,卵巢储备有600 ~ 700万个始基卵泡,出生后降为100 ~ 200万个,到了青春期仅有30 ~ 40万个卵泡左右,这些卵泡承担了女性一生的生殖内分泌和生殖功能。在女性37 ~ 38岁的时候,卵巢储备有个迅速下降的过程,该阶段卵泡的数量就会更低,至妇女围绝经时( 平均年龄约45岁) 卵泡只剩几千甚至不到1000个始基卵泡。
若卵巢内存留的可募集卵泡数量减少、卵母细胞质量下降,从而影响生育潜能、导致生育能力降低,表现为妊娠率降低、流产率增加、生育的平均间隔时间延长等,甚至出现过早绝经的倾向。卵巢储备功能降低( decreased ovarian reserve,DOR) 是指卵巢中存留的卵子数量降低到阈值( 临界值) 从而影响生育潜能,导致生育能力下降。DOR有两方面的原因,一是生理性卵巢储备降低,即随着妇女年龄的增加,卵泡数量和质量的降低。二是非生理性卵巢储备降低,例如卵巢手术、放疗、化疗、疾病等对卵巢造成直接损伤,从而导致DOR的情况; 此外还有部分20 ~ 30岁女性原因不明的DOR,可能与遗传因素、自身免疫、环境影响等相关。据估计约有10% 的不孕妇女罹患DOR。
卵巢储备功能反映了卵巢产生卵子数量和质量的潜能,这取决于卵巢内库存卵泡的数量和质量。年龄是影响卵巢储备功能的独立因素,因此,评估卵巢功能对于我们预测女性的生育潜能和卵巢功能状态具有重要的临床意义。
2AMH和卵巢储备功能评估
2. 1卵巢储备功能评估指标临床上评估卵巢储备的指标有: 1血清激素水平测定: 基础卵泡刺激素 ( b FSH) 、基础雌二 醇 ( E2) 、抗苗勒管 激素 ( antiMüllerian hormone,AMH) 和抑制素B ( INHB) 等。b FSH即月经周期的第2 ~ 3天血FSH水平,b FSH ≤ 10 U / L,提示卵巢功能正常; 而FSH>10 ~ 15 U / L,预示卵巢低反应。基础E2是指月经周期第2 ~ 3天的血清E2,单一的E2升高与生育力的关系缺乏统一标准,一般要和b FSH水平结合起来分析。当基础E2升高而FSH正常时,卵巢储备处于正常与DOR之间; 当E2下降而FSH升高时,提示出现DOR。INHB来自生长的窦前和窦状卵泡的颗粒细胞,主要功能是抑制FSH分泌。与FSH一样,虽然有周期变化,但能够更早地预测卵巢功能的降低。由于INHB检测结果缺乏统一标准,并且受个体脂肪量的影响,因而没有得到广泛的应用; 2基础窦卵泡数( AFC) : AFC是指卵泡早期阴道超声下直径2 ~ 9 mm的窦卵泡数目。它可以预测卵巢反应性,并且与获卵率、HCG日E2水平呈正相关,与患者年龄、b FSH水平和Gn用量呈负相关。
2. 2 AMH与其他卵巢储备评估指标比较AMH又称苗勒管抑制物质( MIS) ,AMH是转化生长因子 β 超家族成员之一。研究表明AMH参与了始基卵泡募集和周期募集,AMH在始基卵泡中无表达,而在初级卵泡、次级卵泡、窦前和直径小于4 mm的早期窦状卵泡中呈高表达,通过旁分泌途径和邻近的卵泡颗粒细胞膜表面的AMH受体结合,抑制始基卵泡的初始募集、 减少始基卵泡的耗损、降低生长卵泡对FSH刺激的反应性、抑制窦卵泡FSH依赖性的增长。随着卵泡的逐渐增大,在4 ~ 8 mm的窦卵泡中,AMH表达逐渐减少,卵泡直径达8 mm后出现大幅下降,此时FSH阈值低的卵泡将成为优势卵泡,AMH抑制FSH敏感性的作用在卵泡选择过程中可能发挥作用。因此,目前认为AMH是卵泡募集的调节因子,可以防止窦前卵泡池的损耗,而高水平的AMH可能会降低卵泡对FSH的敏感性,从而导致卵泡发育障碍,继而无排卵[1]。
AMH水平与窦卵泡数量呈正比,可以更真实地反映原始卵泡储备情况,因而AMH水平与卵巢储备直接相关。AMH水平随年龄增加而显著降低,在众多卵巢储备功能的评估指标中,AMH是最早随年龄增长发生改变的指标,可以敏感地评估年龄相关的生育能力下降,AMH在18 ~ 29岁女性维持在一个相对静止、稳定的水平20. 39 ~ 25. 50 pmol/L( 2. 85 ~ 3. 57 ng /ml) ,在30岁后开始下降,37岁时可下降 至10. 21 pmol / L( 1. 43 ng /ml) ,而此时的血FSH水平没有明显变化。 AMH作为评估卵巢功能的良好指标,能够更早地预测卵巢功能的衰退[2]。通过评估妇女的卵巢储备功能,了解个体的生育年限和调整生育计划,达到提高自然受孕几率的目的。
AMH在评估卵巢储备中的优势主要体现在: 1在月经周期中保持较恒定的水平,是唯一在卵泡期和黄体期均能评估卵巢储备的指标; 2具有良好的周期内和周期间稳定性,在不同周期间的保持稳定; 3敏感性高,可更早期、更准确地预测妇女卵巢储备的变化。当卵巢功能和储备能力因年龄的增长、疾病的影响、治疗的干扰等发生变化时,AMH水平最先发生改变,之后是INHB和E2的水平发生变化,最后才是FSH水平的改变。目前认为AMH和AFC是最可信和最准确的卵巢储备预测指标,见表1。
3AMH在卵巢储备评估中的实际应用
目前认为AMH是评估卵巢储备功能的首选指标之一,并能预测女性的绝经年龄,辅助诊断卵巢相关疾病如卵巢早衰、多囊卵巢综合征和卵巢颗粒细胞瘤[3]。另外,检测AMH对于妊娠率和卵巢反应性的预测、制定辅助生殖个体化刺激方案、降低并发症风险也有重要临床指导意义。
3. 1绝经年龄预测如前所述,AMH是随年龄增长发生改变的敏感指标,因此可以用于预测绝经年龄, 有学者提出AMH 0. 61 pmol/L( 0. 086 ng /ml) 作为预测绝经的界值。通过测定1051例20 ~ 50岁正常生育期妇女AMH值并随访10年计算出了绝经预测公式: 绝经年龄={ [-ln( 0. 5) ]0. 060388} +exp( 3. 18019+0. 1608897 AMH+0. 016068age) 。为了方便临床使用总结出了妇女当前年龄的AMH检测值与绝经年龄对照表,并表明妇女的实际绝经年龄与模型预测仅相差0. 5年左右, 模型预测的可信度为92% 。
3. 2卵巢早衰( premature ovarian failure,POF)指妇女在40岁以前发生的FSH升高和雌激素水平降低为特征的继发性闭经状况。POF患者的窦前卵泡尤其是颗粒细胞存在缺陷,导致AMH水平降低,而缺乏AMH又加速原始卵泡的募集及耗竭。研究发现POF患者的血清AMH水平明显低于同龄正常女性。AMH测定对这些患者的生育力预测、临床治疗疗效评价及预后评估都至关重要。
3. 3助孕前卵巢反应的评估在生殖领域,对不孕不育的患者进行治疗,尤其是进行助孕治疗时,年龄在35 ~ 37岁妇女可能存在卵巢低反应,而大于40岁是卵巢低反应的高危因素,因此,在治疗前要预测卵巢的反应性,尤其是对35岁以上的妇女,或以前有卵巢手术史的患者。在低AMH高FSH者,出现卵巢低反应的几率增加,因此,助孕前应根据AMH的水平选择不同的刺激方案和用药量。
3. 4手术前后的卵巢功能评估良性卵巢囊肿剥除术可因肿瘤本身、手术方式、术者的操作技巧和能量器械的使用,对术后卵巢储备功能造成不同程度的影响。长期以来缺乏简便、敏感的指标评价卵巢储备功能,从而指导临床工作。随着手术前后检测血清AMH的研究,目前认为AMH结合卵巢超声检查在一定程度上对术前评估卵巢储备功能和术中的卵巢保护有指导作用。研究发现r AFS分期Ⅳ期的卵巢宫内膜囊肿患者的血清AMH值较同龄妇女低,甚至在r-AFS Ⅰ ~ Ⅱ期的早期内异症患者也低于同龄其他原因不孕患者,而手术剥除囊肿则加剧AMH的下降。一项纳入545例卵巢囊肿患者的系统评价发现[4],育龄期妇女卵巢良性囊肿剥除术后血清AMH明显减少,术后3月内的血清AMH和AFC均降低,但是手术缝合组的血清AMH水平高于双极电凝组,表明术中电凝卵巢对卵巢储备的影响更大。卵巢手术后短暂的储备功能降低主要是因为手术过程中去除部分邻近病灶的正常卵巢组织、以及手术操作影响卵巢血供,而能量器械的使用如电凝对卵巢血管系统造成破坏。
此外,输卵管切除术、子宫动脉栓塞术、保留卵巢的子宫全切除术等影响卵巢血供的治疗措施,也可能导致血清AMH的下降。
3. 5肿瘤患者放化疗前后的卵巢功能评估恶性肿瘤患者目前总生存率超过90% ,因而肿瘤治疗的主要方式化疗、放疗对于性腺的损伤以及生育力的影响越来越引起关注。与同龄人相比,化疗使患者的血清AMH水平显著降低。通过对化疗前后个体血清AMH的比较,可能有助于确定哪些化疗药物对卵巢毒性作用较小[5]。在预后方面,检测血清AMH可以了解在停止放疗或化疗后何时排卵恢复,甚至通过化疗前的血清AMH以预测远期生育能力,同时可以指导生育力评估、制定生育力保存策略以及规划未来生育计划。
储备评估 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011-2014年来笔者所在医院确诊为脑血管狭窄患者48例, 所有患者均符合以下入选标准: (1) 均经DSA或TCD常规检查发现单血管狭窄或多血管狭窄的患者, 符合脑血管狭窄诊断标准[6]。 (2) 患者双侧颞窗透声窗良好, 可清晰显示血液频谱。 (3) 患者意识均清楚, 可完成研究指令。 (4) 所有患者均无严重心肺疾病或肝肾功能不全。根据患者病情, 分为单血管狭窄组和多血管狭窄组, 其中单血管狭窄组20例, 左侧大脑中动脉狭窄11例, 右侧大脑中动脉狭窄9例;男13例, 女7例, 平均年龄 (58.4±9.8) 岁。多血管狭窄组28例, 脑内外2条及以上血管狭窄16例, 至少合并1条脑内外血管闭塞12例;男19例, 女9例, 平均年龄 (59.2±9.3) 岁。另外选择同期进行体检的健康人群50例作为对照组, 其中男31例, 女19例, 平均年龄 (58.5±10.2) 岁。对照组均无心脑血管疾病、肝肾功能不全、糖尿病等严重疾病。三组研究对象的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 检查方法
研究对象采用仰卧位, 使用德国DWL公司的经颅多普勒检测分析系统 (TCD) , 以2 MHz频率使用双侧探头检测研究对象的双侧大脑中动脉血流速度, 并使用头架固定后监测5 min, 外接检测设备测量二氧化碳分压。叮嘱患者过度换气约1 min, 诱发低碳酸血症, 检测血流速度、二氧化碳分压恢复至基础状态约5 min。给予吸氧面罩罩于研究对象面部使其吸入自身呼出二氧化碳引发高碳酸血症, 检测血流速度、二氧化碳分压约1 min, 待二氧化碳分压、血流速度稳定后除去面罩。待血流速度和二氧化碳分压恢复正常后, 检测结果脱机分析。
1.3 脑血管储备功能计算
采用通用的脑血管储备功能 (CVR) 计算方法, 以每mm Hg的二氧化碳分压改变对应血流速度变化的百分率衡量CVR, 其结果是相对斜率, 单位是%/mm Hg。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t或F检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组CVR功能比较
对照组与单血管狭窄患者患侧的血管扩张储备相比差异有统计学意义 (t=1.700, P=0.049) ;对照组与多血管狭窄患者病重侧的血管扩张储备相比差异有统计学意义 (t=3.655, P=0.000) ;多血管狭窄患者病重侧的血管整体储备明显低于对照组和单血管狭窄患者患侧, 差异均有统计学意义 (t=3.761、2.268, P=0.000、0.014) , 详见表1。
%/mm Hg
2.2 三组二氧化碳分压比较
对照组、单血管狭窄组、多血管狭窄组在平静呼吸、低碳酸血症以及高碳酸血症时的二氧化碳分压相比, 差异均无统计学意义 (F=0.400、0.980、1.190, P均>0.05) , 详见表2。
mm Hg
3 讨论
脑血管的储备功能主要是调节大脑结构的储备能力, 根据相关研究表明, 患者存在大血管疾病时其CVR功能会显著下降, 特别是在脑血管狭窄患者的相关研究中表明, 脑血管狭窄会导致患者的CVR功能下降, 进而引发脑卒中等严重脑血管疾病, 严重影响患者的身体健康[7,8,9]。Saura等[10]将CVR分为3期, 分别为正常的血液流动状态、侧支出现循环不足但血流量保持不变状态以及脑血流量减少状态。当CVR功能降低, 脑代谢储备机能失代偿, 最终引发严重的脑血管疾病。因此, 进行CVR功能检查, 对于及时发现脑血管疾病并进行治疗具有重要意义。本研究分析了经颅多普勒超声联合呼气末二氧化碳分压检测以评估脑血管狭窄患者的脑血管储备功能, 旨在为临床诊断应用提供参考。
研究结果表明, 对照组与其他两组患者的患侧或病重侧的血管收缩储备无显著差异, 而三组的血管扩张储备存在显著差异。多血管狭窄患者的病重侧血管整体储备能力明显低于对照组和单血管狭窄组。随着血管狭窄程度增高, 患者的远端脑血流量显著减少, 局部组织处于缺血缺氧状态, 为维持正常的代谢, 脑小动脉加强扩张并降低血管阻力以增加血流量。当诱发二氧化碳分压增高时, 狭窄部位的小血管扩张能力明显降低, 血流速度开始降低, 患者的脑血管储备能力降低, 二氧化碳刺激已无显著反应, 这说明脑血管狭窄越严重, 患者的脑血管储备能力下降越快。
综上所述, 采用经颅多普勒超声联合呼气末二氧化碳分压检测方法评估脑血管狭窄患者的脑血管储备功能, 患者血管狭窄程度越重, 血管储备功能越低, 引发脑卒中的风险越大。此检测方法方便快捷、经济有效, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]惠丽红, 肖江喜, 谢晟, 等.慢性脑血管狭窄患者脑血流量与氧摄取分数关系的初步研究[J].中华放射学杂志, 2011, 45 (3) :250-254.
[2]周长玲.高血压与糖尿病诱发的脑血管狭窄122例的彩色经颅多普勒分析[J].现代预防医学, 2011, 38 (16) :3350-3351, 3353.
[3]孙文, 刘文华, 范进, 等.前循环短暂性脑缺血发作患者脑血管狭窄特点与ABCD2评分[J].中华老年心脑血管病杂志, 2011, 13 (1) :56-59.
[4]刘小利, 舒勤奋, 吴灵光, 等.影响老年患者脑血管储备功能的血管危险因素分析[J].中华老年医学杂志, 2012, 31 (2) :94-97.
[5]戴峰, 张秀明, 杨涛, 等.二氧化碳激发试验评估脑血管储备功能的临床研究[J].放射学实践, 2011, 26 (12) :1249-1252.
[6]贾艳红, 李月春, 张京芬, 等.经颅多普勒超声结合呼气末二氧化碳分压评价颅内血管狭窄患者脑血管储备功能的初步研究[J].中华神经科杂志, 2011, 44 (4) :234-237.
[7]段作伟, 李华, 孙文, 等.老年脑白质疏松与脑血管狭窄的相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志, 2014, 16 (1) :46-49.
[8]辛治义, 吕晓东, 颜秀丽, 等.经颅多普勒超声诊断脑动脉狭窄与脑血管造影的对比分析[J].中国实验诊断学, 2011, 15 (3) :443-445.
[9]Wenjie Cao, Xin Cheng, Haoxiong Li, et al.Evaluation of cerebrovascular reserve using xenon-enhanced CT scanning in patients with symptomatic middle cerebral artery stenosis[J].Journal of Clinical Neuroscience, 2014, 21 (2) :293-297.