证候特征（通用8篇）
证候特征 篇1
摘要：目的:探讨抑郁症伴睡眠障碍患者的中医证候分布、辨证分型规律及各证型睡眠障碍的特点。方法:采集245例抑郁症伴睡眠障碍患者的病史、症状、舌象、脉象等基本信息, 以频数分析、聚类分析、主成分分析法分析其证候分布规律及证候特点。结果:抑郁症伴睡眠障碍患者的常见症状有38项, 出现频率较高的前5项症状依次为忧思善虑、心烦易怒、兴趣索然、神疲乏力、早醒;舌、脉象以舌质淡红、苔薄白、脉弦或数多见;常见辨证分型有6类:肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝郁痰阻证、肝郁血瘀证、气郁化火证、脾肾阳虚证;各证型睡眠障碍以早醒和入睡困难为主, 在气郁化火证中尤为典型。结论:抑郁症伴睡眠障碍患者的基本中医证型有6类, 在不同证型中睡眠障碍构成情况上各有其自身特点。
关键词：抑郁症,睡眠障碍,中医证候,睡眠障碍,辨证分型,聚类分析
抑郁症是一种高患病率、高复发率、高疾病负担及高自杀死亡率的严重精神障碍, 其临床特征主要以显著而持久的情绪低落、思维与认知功能迟缓、活动能力减退为主。据统计[1], 61.8%的抑郁症患者首发症状为睡眠障碍, 而没有睡眠障碍的患者仅占1%, 睡眠障碍的存在一方面会加重患者的抑郁情绪, 延缓康复进程;另一方面睡眠障碍常作为抑郁症发作或复发的信号。为此, 积极探讨抑郁症与睡眠障碍的相关性, 将为抑郁症的早期诊断、及时干预提供帮助。笔者在开展中医药 (包括针灸) 诊治抑郁症的基础上, 归纳了近5年来在我院中医科就诊的245例抑郁症伴睡眠障碍患者的中医四诊资料, 应用聚类分析法, 旨在探讨其中医证候分布、辨证分型规律及各证型睡眠障碍的特点, 为建立抑郁症伴睡眠障碍中医证型的辨证标准和指导临床用药提供依据。
1 资料与方法
1.1 病例来源
2007年10月-2013年10月在兰州市第三人民医院中医科住院的抑郁症患者。
1.2 入组标准
(1) 年龄在18~65岁之间, 性别不限; (2) 符合《精神与行为障碍分类ICD-10》[2]中抑郁发作及非器质性睡眠障碍的诊断标准, 并参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中失眠症中医辨证分型标准; (3) 爱森斯失眠量表 (Athens) [4]得分大于6分。
1.3 排除标准
(1) 器质性疾病或躯体疾病所致的抑郁症患者; (2) 精神活性物质或非依赖性物质所致抑郁症患者; (3) 双相情感障碍抑郁者; (4) 精神分裂症后抑郁; (5) 妊娠期或哺乳期妇女; (6) 已经服用中药治疗者。
1.4 方法
由专门人员筛选符合入组标准的患者, 记录一般资料、病程特点、用药情况等, 通过望、闻、问、切收集四诊资料, 填写临床观察表, 评定汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) [5]和汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) [5]。采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。将患者的四诊资料录入计算机, 建立SPSS数据库。对常见症状, 舌、脉象进行频数分析, 中医证型分布情况采用K-means聚类分析, 聚类分析完成后应用主成分分析。
2 结果
2.1 临床资料分析
筛选出符合入组标准的245例抑郁症伴睡眠障碍患者的临床资料, 其中男性98例, 占40%;女性147例, 占60%;男女比例为1∶1.5。年龄18~65岁, 其中18~29岁63例, 占25.8%;30~49岁121例, 占49.3%;50~65岁61例, 占24.9%。急性起病26例, 占10.6%;亚急性起病83例, 占33.9%;慢性起病136例, 占55.5%。病程1年以下者61例, 占24.9%;1~3年者52例, 占21.2%;3年以上者132例, 占53.9%。长期存在不良应激事件者168例, 占68.6%。
3.2汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 评分情况
HAMD量表均分为 (25.36±5.92) 分, 其中轻度抑郁57例, 占23.3%;中度抑郁124例, 占50.6%;重度抑郁64例, 占26.1%。
2.3 汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) 评分情况
HAMA量表均分为 (21.67±4.96) 分, 其中轻度焦虑125例, 占51%;中度焦虑74例, 占30.2%;重度焦虑46例, 占18.8%。
2.4 常见症状
首先对常见症状逐一归类、统计进行频数分析, 降序排列, 舍弃出现频率较低 (<5%) 的症状, 总计筛选出38项常见症状, 出现频率大于40%的症状有忧思善虑、心烦易怒、兴趣索然、神疲乏力、早醒、时时欲哭、善忘、入睡困难等21项。其详细结果见表1。
2.5 常见舌象、脉象
患者舌质以淡红、红, 舌苔薄白、薄黄、白腻, 脉象弦、数、细弱较为常见。见表2。
2.6 中医证型分类
临床上抑郁症伴睡眠障碍患者较为常见的辨证分型有4~8种, 采用聚类分析方法尝试将临床指标聚为4类、5类、6类、7类、8类, 其中聚为6类时, 方差分析表明, 类别间距离差异的概率值均<0.05, 聚类效果较优, 辨证分型分布清楚, 符合中医理论及临床基本规律。聚类完成后再用主成分分析, 归纳出主要症状。见表3。
2.7 睡眠障碍构成情况比较
表1提示, 抑郁症伴随睡眠障碍主要有入睡困难、早醒、时睡时醒、通宵难眠、多梦和恶梦易惊等症状。表4提示各证型患者睡眠障碍主要以早醒和入睡困难为主, 其中肝郁气滞证和肝郁脾虚证伴有时睡时醒;肝郁痰阻证和肝郁血瘀证伴有多梦;脾肾阳虚证以通宵难眠、恶梦惊醒为多;而气郁化火证6种睡眠障碍均较明显。
(n)
3 讨论
古代文献无抑郁症病名记载, 但与其临床表现类似的论述却相当丰富, 可散见在多种中医病名的症状群中, 如“郁证”“百合病”“脏躁”“癫证”“不寐”“善忘”等症, 目前还不能将抑郁症直接等同于某一中医病名。据统计结果反映, 抑郁症伴睡眠障碍患者普遍起病缓慢, 55.5%超过3个月;病程较长, 75.1%超过1年;很多患者 (占68.6%) 长期存在不良应激事件, 易引起病情复发、症状加重和不良预后;汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表评分均较高, 提示抑郁症伴发睡眠障碍患者的抑郁和焦虑症状普遍较重。
对抑郁症伴发睡眠障碍38项常见症状逐项归类、统计并进行频数分析, 出现频率大于40%症状有21项, 其中排前5位的症状依次为忧思善虑、心烦易怒、兴趣索然、神疲乏力、早醒;舌质以淡红、红;舌苔薄白、薄黄、白腻;脉象弦、数、细弱较为常见。这些症状基本反映了抑郁症的主症和部分兼症。通过聚类分析, 抑郁症伴发睡眠障碍有肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、肝郁血瘀、气郁化火和脾肾阳虚6类证型。《素问·灵兰秘典论》曰:“肝者, 将军之官, 谋虑出焉。”肝主疏泄, 调畅情志, 喜条达而恶抑郁, 故情志内伤, 首先犯肝。因此, 肝与抑郁症的关系最为密切, 历代医家普遍推崇肝郁气滞是抑郁症的病机核心。气机不畅, 气化受阻, 津液不能正常输布, 化痰生湿, 出现头身困重、咽有梗阻等肝郁痰阻的情况。肝郁日久, 木克脾土, 脾气不足, 病人出现食欲下降等肝郁脾虚的表现;脾虚运化失健, 水谷精微化生不足, 则气血亏虚, 日久损及于肾, 出现反应迟钝、精神萎靡等脾肾阳虚的症状。急性起病, 病程相对较短的病人, 单纯的肝郁气滞证较为常见。但由于病程延长, 症状多次反复, 由肝郁气滞演化出现肝郁脾虚、肝郁痰阻比较常见。气郁化火证在慢性患者中多见, 究其原因可能是肝气郁结日久, 郁而化火;患者长期服用抗抑郁剂, 损伤津液, 阴虚火旺, 出现火热症状, 如头痛失眠、心烦易怒、大便秘结等, 这些症状在汉密尔顿焦虑量表中多有体现, 故该量表的评分较高, 侧面反映这一证型的病人伴随的焦虑症状明显, 与文献报道一致[6]。
[n (%) ]
综上所述, 抑郁症伴发睡眠障碍病机复杂, 既有早期气滞、痰阻、血瘀等实证病机, 也有后期脾虚、肾虚等虚性病机特点, 在治疗上针对不同患者既要采用疏肝解郁、理气化痰、滋阴降火等方法, 也要注意补脾益肾、生髓养脑等。只有遵循辨证规律, 才能提高疗效。
参考文献
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[6]刘晓鹏.难治性抑郁症的临床特征分析[J].精神医学杂志, 2008, 21 (2) :125-126.
证候特征 篇2
1 代谢组学的基本概况
代谢组学是国际上近年来继基因组学、转录组学和蛋白质组学之后迅速发展起来的新兴研究领域。英国帝国理工学院的Jeremy Nicholson等在核磁共振(NMR)分析的基础上提出了代谢组学的概念 。随着学科进一步的发展以及对代谢多层次多方面的深入研究，目前国内学者将代谢组学理解为：代谢组学是关于生物体内源性代谢物质的整体及其变化规律的科学。
代谢组学的分析目标是对生物体系中尽可能多的内源性代谢组分进行无偏差的定性定量测定，整个分析过程应尽量保留生物样品中代谢物的整体信息。完整的代谢组学流程包括样品的采集、预处理、数据的采集和数据的分析及解释。 对于代谢组的分析技术主要包括核磁共振波谱、质谱、色谱、红外光谱等。 迄今为止，在代谢组学的研究中最常见的分析工具是NMR。特别是1H-NMR，能够实现对样品的非破坏性、非选择性分析，满足了代谢组学中对尽可能多的化合物进行检测的目标。
证候特征 篇3
1“证病结合”的证候研究模式的现状
1.1“证病结合”证候研究模式的概念和分类
“证病结合”的研究模式是以证为经,以病为纬,突出证候的辨识、诊断及治疗,即“一证多病”。证候是疾病的核心,探究“同证异病”中证候的共性及与疾病相关的个性特点[8]。传统的中医辨证与中医辨病结合是一种“证病结合”模式,中医辨证与西医疾病结合是另一种“证病结合”模式,后者为目前的主要模式,亦称“现实的证病结合模式”。
1.2“证病结合”证候研究模式的理论基础和依据
证候的可重复性体现了证的普适性和包容性,证明了其必然存在客观物质基础,这是以证统病,证病结合的理论基础。其一,有是“证”,必然有是“症”,即任何一证,均有其主要症状,即证侯要素,如果证候不能重复出现,那几千年来岂不无证可辨,又哪来传世经典名方效验如鼓应桴,朱良春先生曾说:“辨证是绝对的,辨病是相对的。”如果只辨病而忽视辨证,就会把灵活的辨证变成死教条[9]。《内经》中的病机十九条和《伤寒论》中的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,都突出辨明病机是疗效取得的关键。其二,证是中医辨证论治的核心而不是其逻辑起点,是中医的观控对象和思维依赖的逻辑定位,证的内涵是客观存在的,不会因为任何一种医学形式而有所区别或改变。试图用西医“病”来阐释中医“证”,在西医“病”的诊断下来进行“辨证分型”,会使中医理论体系发生离散,研究对象发生异化[3]。其三,在临床中,面对一个患有多个系统疾病,可能涉及内科、妇科、五官科等的患者,欧阳琦先生提出在诊断中只有以“证候”为纲,才能抓住主要矛盾,即疾病的本质,而不能以“病名”为纲[10]。其四,临床实际和科学研究不同,在临床上一个具体疾病究竟包含多少个证候类型仍是未知的,也不是一个课题组所能全面收载和研究的[11]。秦伯未先生曾说:中医从来没有根据病名来治病,总是分析不同证候[9]。
1.3“证病结合”证候研究模式的应用问题
无论是传统的中医辨证与中医辨病相结合的“证病结合”模式,还是中医辨证与西医疾病结合的“现实的证病结合模式”,均非现代证候研究的主流模式,也并未得到中医学术界的重视,而西医“病”与中医辨证相结合的“以病统证”“病证结合”模式是目前证候研究的主流模式。主要原因如下:其一,伴随现代科技成果的涌入,使人们在理念上和方法学上向现代医学靠拢,并在此基础上建立了以西医理化指标为主要指标的疗效评价体系[12],而且中医医院的建院模式是仿照西医医院基于系统解剖来划分临床科室的,这就造成了现代中医学对于证候的研究是以“西医之病”辖“中医之证”的“病证结合”研究模式成为主流。其二,以现代科学技术作为中医药学研究的起点和手段,虽然认为同证有相同的证候要素,但是异病有各自的特点,如果采用“同证异病”“以证统病”的研究方法,现代技术的同质化问题遇到挑战。其三,在现实的实验操作中,同病同证的研究通常不需要太多的样本量,但如果是“同证异病”,样本量要扩大很多倍,甚至是几何数量,加大了现实的实验操作难度,而且大样本、多因素的前瞻性研究要消耗大量的时间、人力和物力,短时间内难以得出结果。
2“证病结合”研究模式符合心身疾病的特点
2.1 心身疾病的发病机制和特点
现代医学认为心身疾病是以心理社会因素为主要因素所引起的躯体疾病,其有明确的心理生理过程,“皮层内脏相关学说”是其发病机制的基础,“应激”概念是其框架核心。简而言之,人们在接收精神压力的负性刺激后,大脑皮层对此信息的评价结果影响下丘脑,即皮质下中枢,从而使机体产生一系列变化,这种变化是通过神经—内分泌—免疫网络的失衡,并最终导致靶器官的病理变化而产生的。中医学中没有“心身医学”这一名称,但在《内经》时代就已经形成“心身相关”的诊疗思想,并且构建了中医心身医学的生理学基础和病理学理论,是整个中医学的理论基础之一。如《灵枢·口问》有云“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”等。
心身疾病的特点是患者的症状可涉及多个系统和器官的病变,并同时伴有情绪障碍。如一个女性患者,可同时患有失眠、头痛、甲状腺结节、子宫肌瘤,同时伴有焦虑抑郁状态。很显然,患者这时无论从中医还是西医角度,在单一的病名下进行诊断就显得无所适从。看似病症较多,但患者的病机和证候诊断是单一明确的,其证候可以为肝郁气滞痰瘀内阻,治以疏肝理气,活血化痰为法,辨证准确,方证相应,遣方用药,其效也必桴鼓相应。
2.2“以证为纲”的心身疾病证候研究体现证的普适性和包容性
综上,心身疾病患者如果采用“病证结合”的模式来进行研究,即以“以病为纲”来研究,就难以把握其病机核心,并且在治疗一些功能性疾病,或者复杂的器质性疾病的时候,就可能无所适从。正如前所述,在临床中辨证论治是活灵活用的,多不受病名的限制。中医学是以一种司外揣内、以象测脏的宏观视角来分析疾病的[5]。以“证”作为中医学诊疗的依据和根本,使证的普适性和包容性得到了充分的体现。证候的本质是“内实外虚”“动态时空”和“多维界面”的复杂巨系统[13],证候的客观物质基础应该是一个多系统、多维度、多层次的生物信息综合体,有其物质基础的本质存在。所以,“以证为纲”的证病结合模式应该是心身疾病证候研究的主要模式,一方面符合临床实际,另一方面符合“证”的本质要求。正如邓铁涛先生说“辨证论治包括辨病,不排斥辨病,但比辨病高一筹”“疾病谱正在日新月异,有深厚的辨证论治理论基础,又有实践经验的中医学者,可以通过辨证论治的途径去研究新的疾病并进而治愈之”。[14]
3结语
中医药学如何从自己解释自己的封闭系统转化成容纳百川的开放系统,成为中医药学走向世界的关键性问题[15]。证候的研究是核心问题,证候本质的是中医药现代化基本的思考问题,是连接临床和基础理论的桥梁,甚至是中医药学各种研究的起点和基础。证本质的揭示是十分困难的。对于各种证候的大量研究使得现代人们对于病机的认识深度在某种程度上超越古人,但对于病机的解释是随着时代背景知识变化而逐渐变化的[16]。随着不断涌现的新思维、新技术、新方法,如何将已有的证候研究所取得这些生物信息进行综合加工处理以突破证候的高阶高维性[17,18,19],用现代科学技术的语言以生物信息特征综合体的形式来阐释证候本质是有可能的。
摘要：在中医的现代科学研究中,证候本质研究是核心问题。“病证结合”“以病为纲”的证候研究模式是目前的主流模式,取得了很多成果,但在一定程度上使中医理论体系发生离散,研究对象发生异化。以“证病结合”“以证为纲”的证候研究模式来探究“同证异病”中证候的共性及与疾病相关的个性特点,体现了证的普适性和包容性。心身疾病的特征是情绪障碍伴单系统或多系统的功能性或病理性疾病,很难在单一病名诊断下进行证候研究。所以,“以证为纲”的证病结合模式一方面符合心身疾病临床实际特点,另一方面符合“证”的本质要求。
证候特征 篇4
1 资料与方法
1.1 病例来源
来源于全国14家“十一五”中医心血管重点专科成员单位收集的合格冠心病慢性心力衰竭患者。14个临床协作单位:北京中医药大学东方医院 (DF) 、北京中医药大学东直门医院 (DZM) 、卫生部中日友好医院 (ZR) 、山东省淄博市中医院 (ZB) 、长春中医学院附属医院 (CC) 、江苏省无锡市中医院 (WX) 、江苏省常州市中医院 (CZ) 、河南省郑州市中医院 (HN) 、浙江省杭州市中医院 (HZ) 、新疆医科大学附属中医医院 (XJ) 、四川省成都市中西医结合医院 (CD) 、河南省中医学院第二附属医院 (ZZ) 、湖北宜昌市中医院 (YC) 、湖北省中医院 (WH) 。调查时间为2009年6月—2010年2月。共采集临床病例596例, 其中DF33例, DZM29例, ZR30例, ZB48例, CC44例, WX27例, CZ27例, HN54例, HZ50例, XJ91例, CD45例, ZZ24例, YC29例, WH65例。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准[1,2]
国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题关于缺血性心脏病的命名和诊断标准。慢性心力衰竭诊断治疗指南。
1.2.2 纳入标准
基础心脏病为冠心病 (须有冠心病的诊断依据:如经冠状动脉造影证实;或冠脉CT证实;或既往有急性心梗病史;或EKG有病理性Q波;或有心电图负荷试验及放射性核素检查支持) ;无高血压病史或服用降压药物, 血压控制在160/100mmHg以下;有慢性心力衰竭的症状及体征;超声心动图检查, 符合慢性心力衰竭阶段B、C诊断标准者;30岁≤年龄≤80岁;签署知情同意书, 被调查者自愿参与本调查。
1.2.3 排除标准
合并严重瓣膜疾病、心包疾病、心肌病、先天性心脏病、急性心肌梗死 (4周内) 、心源性休克、急性心肌炎、严重心律失常伴有血流动力学改变。合并肺心病、急慢性肺栓塞引起的肺动脉高压、近半年内脑卒中者。合并严重的肝功能不全 (肝功能指标值>正常值2倍) 、肾功能不全 (Ccr>20%, Scr>3mg/dL或>265μmol/L) 、血液系统等原发病、恶性肿瘤、糖尿病合并严重并发症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等严重内分泌疾病。目前并发感染:发热;白细胞计数>10×109/L, 中性粒细胞>85%;胸片提示有片状阴影, 三者之一。妊娠或哺乳期妇女;精神病、传染病患者。
1.3 样本量估算
根据前期研究, 慢性心力衰竭可能出现的四诊信息约为100条, 初步估计冠心病慢性心力衰竭临床横断面调查病例数为500例, 确切的病例数依据“样本数须为变量数的5倍~10倍”的原则进行调整。
1.4 经验辨证医师的要求
具有执业医师资格, 副主任医师或以上职称, 有心血管疾病临床工作经验8年以上, 掌握中西医心血管疾病, 尤其是慢性心力衰竭、冠心病相关知识, 曾经参与过省级或课题的研究工作, 参与课题组培训并通过相关培训合格者。由达到以上要求的三位医师背靠背对同一位患者进行经验辨证, 两个或以上一致的结果, 确定为该患者的经验辨证结果。
1.5临床信息的采集
在中医理论指导下, 遵循临床流行病学/DME的原则, 采用横断面调查方法, 在上述14家临床协作单位同时开展, 信息采集以面访方式进行调查。
1.6 临床信息数据库的构建
Epidata3.1编写数据库录入系统, 数据录入采用双人双机录入的方法, 以保证数据的准确性、可靠性。同时, 应用差错对比软件进行错误纠正, 以保证数据录入的准确性。
1.7 证候和证候要素的规范原则
证候名称参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[3]及《中医药学名词》[4]。并结合《中医诊断学》[5]、《中医证候规范》[6]、《中医证候鉴别诊断学》[5]进行补充。如“心阳虚证”、“心阳不足证”、“心阳虚衰证”统一用“心阳虚证”来计;对于复杂的证候, 如“心肾阳衰, 水气凌心, 血络瘀阻型”用“心肾阳虚证、水气凌心证、血瘀证”计;对不便归类的兼夹证型予以保留, 如心肺气虚、阳虚血瘀、肾水上泛型等。证候要素提取依据上述标准[3,4,5,6,7]以及证候要素提取的相关文献[8,9]。如心肺气虚、阳虚血瘀、肾水上泛证分解成的证候要素为心、肺、气虚、阳虚、血瘀、肾、水停。如遇不一致者则请2至3位专家讨论解决。
2 结果
2.1 病例采集情况
从全国九个地区 (北京、湖北、新疆、河南、江苏、浙江、四川、吉林、山东) 14家三级甲等医院实际收回冠心病慢性心力衰竭临床横断面信息采集表623份, 其中不合格27份, 实际采用合格病例596份。详见表1。
2.2 经验辨证下证候类型分布
共有39个证候类型, 总频数924次。详见表2。
2.3 经验辨证下证候要素分布
提取病性类证候要素16个, 出现的总频数为1 740次;病位类证候要素9个, 出现总频数为1 397次。详见表3。
2.4 经验辨证下病性类证候要素分布 (见表4)
3 讨论
3.1 冠心病慢性心力衰竭经验辨证的分布特点
依据相关标准[5,6,7], 规范经验辨证后的证候名称, 共有39个证候类型, 总频数924次。其中频率大于3%的证候有9个:气虚血瘀证、气阴两虚证、痰瘀互阻证、水饮内停证、痰浊证、心血瘀阻证、血瘀水停证、阳虚水泛证、心阳虚证, 合计频率76.84%;其中气虚血瘀证 (174例, 18.83%) 、气阴两虚证 (154例, 16.67%) 远多于其他证候类型。肾精亏虚证、血虚证、脾胃亏虚证、肝郁脾虚证、寒热错杂证、心虚胆怯证、湿毒浸淫证、痰湿阻络证、肾阳虚证出现频次为1, 故而为不常见证候。
3.2 冠心病慢性心衰经验辨证候要素的分布特点
依据相关标准[3,4,5,6,7,8,9], 将证候分解成基本的证候要素。提取病性类证候要素16个, 出现的总频数为1 740次;病位类证候要素9个, 出现总频数为1 397次。其中频次排在前6位的病性类证候要素是:气虚、血瘀、阴虚、水停、痰、阳虚, 合计频率95.46%;其中证候要素气虚 (497例, 28.56%) 、证候要素血瘀 (448例, 25.75%) 远多于其他病性类证候要素类型。频次排在前4位的病位类证候要素是:心、肾、脾、肺, 合计频率89.26%;其中证候要素心 (578例, 41.37%) , 远多于其他病位类证候要素类型。
就经验辨证的39个证候类型而言, 冠心病慢性心力衰竭疾病本身的复杂性, 以致临床辨证分型十分丰富;目前冠心病心力衰竭尚无一个统一规范的辨证标准, 大多辨证分型、命名极不规范。这点课题组在前期文献研究工作中亦有体现[10,11,12,13,14]。
将证候要素整理的结果与经验辨证的证候相比, 其共同点均反映出冠心病慢性心力衰竭是以心气虚衰为发病基础, 五脏受累;正虚为本, 瘀血为标;水气泛溢为最终结果的基本病机。但通过证候要素的组合, 可以充分反映证候的变化组合, 便于临床实施, 有助于提高辨证的准确程度。将文献研究与临床多中心横断面研究结果进行比较, 值得进一步归纳总结。
摘要：目的 通过多中心横断面研究, 收集和分析14家临床协作单位经验辨证的结果, 探索冠心病慢性心力衰竭常见证候和证候要素分布规律, 为今后的证候规范研究提供依据。方法 选取符合要求的冠心病慢性心力衰竭临床采集的经验辨证结果, 对其命名进行规范后, 借助EpiData3.1软件, 运用SPSS16.0进行频率的统计分析。结果 规范经验辨证后证候名称, 共有39个证候类型, 总频数924次。其中频率大于3%的证候有9个:气虚血瘀证、气阴两虚证、痰瘀互阻证、水饮内停证、痰浊证、心血瘀阻证、血瘀水停证、阳虚水泛证、心阳虚证, 合计频率76.84%;其中气虚血瘀证 (174例, 18.83%) 、气阴两虚证 (154例, 16.67%) 远多于其他证候类型。肾精亏虚证、血虚证、脾胃亏虚证、肝郁脾虚证、寒热错杂证、心虚胆怯证、湿毒浸淫证、痰湿阻络证、肾阳虚证出现频次为1, 故而为不常见证候。在规范后的证候命名基础上, 提取病性类证候要素16个, 总频数为1 740次;病位类证候要素9个, 出现总频数为1 397次。其中频次排在前6位的病性类证候要素是:气虚、血瘀、阴虚、水停、痰、阳虚, 它们的合计频率95.46%;其中证候要素气虚 (497例, 28.56%) 、血瘀 (448例, 25.75%) 远多于其他病性类证候要素类型。频次排在前4位的病位类证候要素是:心、肾、脾、肺, 合计频率占89.26%;其中证候要素心 (578例, 41.37%) 远多于其他病位类证候要素类型。结论 冠心病慢性心衰的多中心横断面经验辨证结果, 初步反映出冠心病慢性心衰最常见的证候及证候要素分布规律, 为进一步确定冠心病慢性心衰的中医辨证分型标准了提供参考和依据。
肺胀常见证候心肺功能特点 篇5
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2012年11月至2013年6月云南省中医医院呼吸科收治的119例肺胀患者为观察对象,其中男性96例,女性23例,平均年龄(69±0.24)岁。其中阳虚水泛证45例;肺肾气虚证33例;痰热郁肺证41例。阳虚水泛证中男性35例,女性10例;肺肾气虚证中男性30例,女性3例;痰热郁肺证中男性31例,女性10例。
1.2 诊断标准
依据中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《COPD诊治指南(2007年修订版)》的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)的诊断标准进行西医诊断[4],并符合《中医内科学》肺胀的阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证之一的中医诊断[1]。西医诊断依据症状有慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史;存在不完全可逆性气流受限(用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%)。
中医证候诊断标准:
(1)阳虚水泛证:主症咳嗽喘促,甚则倚息不得卧,咯痰清稀,心悸,面浮,下肢浮肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水,耳鸣,脘痞,纳差,濡泄,尿少,腰酸冷,形寒肢冷,面唇青紫,苔白滑,舌淡胖质暗,脉沉迟细弱。
(2)肺肾气虚证:主症呼吸浅短难续,咳声低怯,胸满短气,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽痰白如沫,咯吐不利,心慌,形寒汗出,面色晦暗,舌淡或暗紫,脉沉细数无力,或有结代。
(3)痰热郁肺:主症咳逆,喘息气粗,胸满,烦躁,目胀睛突,痰黄或白,黏稠难咯,或伴身热,微恶寒,有汗不多,口渴欲饮,溲赤,便干,舌质暗红或舌边尖红,苔黄或黄腻,脉数或滑数。心功能评定标准:依据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级法判定。见表1。
肺功能分级标准:按照1977年全国第二次肺心病专业会议制定的标准进行判定。见表2。
1.3 纳入标准
(1)主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史;存在不完全可逆性气流受限,符合西医诊断为AECOPD者;(2)符合肺胀的定义;(3)符合中医诊断为肺胀阳虚水泛、肺肾气虚、痰热郁肺证之一者。
1.4 排除标准
(1)合并心、肺以外严重疾病及不合作者;(2)其他原因引起的水肿者;(3)年龄在75岁以上者;(4)一周内服用利尿及严重影响内分泌、免疫、心功能的药物者。
1.5 观察内容
1.5.1 证候要素观察
主要观察慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、喘息、胸闷以及伴随的症状,根据中医望、闻、问、切四诊结果,综合分析,归纳证候分型,评定心、肺功能分级状态。
1.5.2 相关检查
行常规血液检查、血气分析检查、心电图检查、胸部心脏X线检查、肺功能检查[含用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1/FVC项目]、心脏彩色多普勒检查(含左心室射血分数、肺动脉压项目)。
1.6 统计方法
检测结果,全部数据采用SPSS 16.0统计软件处理。计量资料用均数±标准差(±s)表示,进行正态性检验,多组均数比较采用多因素方差分析,比率均数比较采用卡方分析,等级、性别资料用秩和检验。
2 结果
2.1 三组证候心功能分级的比较
经秩和检验,肺胀阳虚水泛证与肺肾气虚证患者之间心功能分级比较无显著性差(P>0.05);肺肾气虚证与痰热郁肺证患者之间心功能分级比较无显著性差异(P>0.05);痰热郁肺证与阳虚水泛证患者之间心功能分级比较有显著性差异(P<0.05)。提示阳虚水泛证心功能不全严重,肺肾气虚证其次,痰热郁肺证较轻。见表3。
2.2 三组证候肺功能分级的比较
经秩和检验,肺胀阳虚水泛证与肺肾气虚证患者之间肺功能分级比较无显著性差异(P>0.05);肺肾气虚证与痰热郁肺证患者之间肺功能分级比较无显著性差异(P>0.05);痰热郁肺证与阳虚水泛证患者之间肺功能分级比较有显著性差异(P<0.05)。提示阳虚水泛证肺功能受损严重,肺肾气虚证其次,痰热郁肺证肺功能受损相对较轻。见表4。
2.3 三组证候左心室射血分数的比较
经卡方检验,肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者之间左心室射血分数比较无显著性差异(P>0.05)。提示阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者左心室射血分数都比较低。阳虚水泛证患者左心室射血分数最低,肺肾气虚证其次,痰热郁肺证相对较高。见表5。
2.4 三组证候肺动脉压的比较
经方差分析,肺胀阳虚水泛证与肺肾气虚证之间肺动脉压比较有显著性差异(P<0.05);肺肾气虚证与痰热郁肺证之间肺动脉压比较有显著性差异(P<0.05);痰热郁肺证与阳虚水泛证之间肺动脉压水平比较无显著性差异(P>0.05)。提示阳虚水泛证、痰热郁肺证患者肺动脉压较高,肺肾气虚证患者肺动脉压较低。见表6。
2.5 三组证候肺功能FVC的比较
经卡方检验,肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者之间FVC比较无显著性差异(P>0.05)。其中,肺肾气虚证FVC的水平最低,痰热郁肺证FVC较低,而阳虚水泛证FVC水平相对较高。见表7。
2.6 三组证候肺功能FEV1的比较
经卡方检验,肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者之间FEV1比较无显著性差异(P>0.05)。其中,肺肾气虚证的FEV1水平最低,痰热郁肺证的FEV1较低,而阳虚水泛证的FEV1水平相对较高。见表8。
2.7 三组证候肺功能FEV1/FVC的比较
经卡方检验,肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者之间FEV1/FVC比较无显著性差异(P>0.05)。其中,肺肾气虚证的FEV1/FVC水平最低,痰热郁肺证的FEV1/FVC较低,而阳虚水泛证的FEV1/FVC水平相对较高。见表9。
2.8 三组证候年龄结构的比较
经秩和检验,肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者之间年龄比较无显著性差异(P>0.05)。见表10。
2.9 三组证候性别结构的比较
经秩和检验,所观察的肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者之间性别比较无显著性差异(P>0.05),但各组内及三组总的男女之间的比较有显著性差异(P<0.01),提示在肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证三证住院患者中,男性明显多于女性,即肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证各组男性患病率均明显多于女性。见表1 1。
3 讨论
肺胀发展到晚期病伤及肺、脾、肾、心之气、阴、阳,损伤的脏腑、物质及程度各不一致,表现为不同的证候。从现代医学观点看,慢性阻塞性肺疾病后期均存在心、肺功能不全的现象,也是轻重程度不一,故肺胀证候之间在心肺功能表现及相关检测指标存在着一定的差异。心肺功能评定可以评价患者循环功能和呼吸功能为主的体力活动能力状态[5,6],左心室射血分数表示左心室收缩强度[7],肺动脉压表示肺血管的循环阻力程度[8],肺功能检查表示气道、肺泡通气以及阻塞状况[9]。
观察结果表明,从症状评定来看,心功能分级比较中肺胀阳虚水泛证患者心功能不全严重;肺肾气虚证其次,痰热郁肺证患者心功能不全相对较轻。同样,阳虚水泛证患者肺功能不全损伤程度最严重;痰热郁肺证患者肺功能不全损伤程度相对较轻。心、肺功能不全分级主要是从症状表象上判断,以活动能力为主要评定依据,肺胀阳虚水泛证患者既有心功能不全的表现,也有肺功能不全的因素,故肺胀阳虚水泛证患者的活动能力比肺肾气虚证、痰热郁肺证患者更差,呼吸困难更为显著。
肺胀阳虚水泛证、肺肾气虚证、痰热郁肺证患者左心室射血分数都比较低,都有收缩性心功能不全的存在,但不是十分严重。其中阳虚水泛证患者心功能损害较重,痰热郁肺证患者心功能损害相对较轻。痰热郁肺证、阳虚水泛证患者肺动脉压均处于较高水平,肺肾气虚证患者肺动脉压水平较低。提示痰热郁肺证患者比肺肾气虚证患者更容易发生舒张性心功能不全,只是痰热郁肺患者右心室收缩功能相对还好,故肺动脉压还处于较高水平。
从肺功能检测结果来看,FVC、FEV1、FEV1/FVC三项检查均提示,肺肾气虚证患者的肺活量、肺通气、气道不可逆阻塞程度更重,肺的基本通气功能更差。而阳虚水泛证患者的肺活量、肺通气功能相对较好,气道不可逆阻塞程度相对较轻,只是心功能的显著下降加重了病情。而痰热郁肺证患者肺活量、肺通气功能、气道不可逆阻塞程度居中,只是痰热的因素使病情加重。肺功能检查是从气道、肺泡通气性进行评价,故从肺功能检测结果看,肺胀肺肾气虚证患者较阳虚水泛证患者肺通气功能更差,即肺肾气虚证患者的肺通气功能损伤程度较重,而阳虚水泛证患者的心力衰竭性因素显著。阳虚水泛证患者的肺功能分级与肺功能检测结果的不一致性,可能是阳虚水泛证患者的心源性呼吸困难占据主导地位的缘故,表象看也有肺源性呼吸困难的存在,而实际上肺通气功能障碍处于次要地位。
年龄、性别统计结果提示,在昆明地区肺胀患者到69岁左右时需要住院治疗;男性患者明显多于女性患者至少两倍以上,这与男性长期吸入有害气体或和长期咳嗽有关,特别是与吸烟引起的肺损伤有密切关系。
肺胀的证候各有特点,阳虚水泛证以心功能不全为突出,是阳虚的根源,但也有肺功能不全的存在;肺肾气虚证的肺功能检测指标受损程度严重,是气虚的根本,也有心功能不全的内在因素;痰热郁肺证相对居于其中间,以炎性反应为显著。辨证论治是中医药理论的核心,从表象去探讨内在的关键决定因素,对中医理论的内涵具有重要的拓展作用,对临床诊治具有重要指导意义。
参考文献
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糖尿病肾病中医证候分型研究 篇6
1 资料与方法
1.1 研究对象
(1) 诊断标准:根据1999年WHO提出的糖尿病诊断标准, 并按照国际上公认的Mogensen分期方法[2], 选择符合糖尿病肾病早期、临床期、终末期 (即MogensenⅢ期、Ⅳ期及Ⅴ期) 诊断的患者。MogensenⅠ期、Ⅱ期属于临床前期, 故不考虑临床诊断。 (2) 纳入标准:符合糖尿病肾病诊断标准;年龄18~75岁;愿意接受临床观察。 (3) 排除标准:近1个月发生糖尿病酮症酸中毒患者;合并有严重的心、脑、肝及肾等内脏原发性疾病患者;恶性肿瘤患者;妊娠或哺乳期患者;精神病患者或其他原因不能配合完成调查者。 (4) 一般资料:观察病例为2013年7月‐2015年6月该院门诊及住院治疗的193例糖尿病肾病患者, 其中, 男95例, 女98例;年龄32~75岁, 平均 (66.39±8.54) 岁。患者病程1~22年, 平均病程 (10.96±5.73) 年。
1.2 方法
通过查阅文献资料, 选取与糖尿病肾病相关的中医症状和体征, 制定统一的临床调查表。患者一旦纳入研究, 由专人按调查表采集四诊信息, 记录方法为:有=1, 无=0。这样把收集到每位患者的症状及舌脉象, 转化为客观数据, 然后录入计算机。经软件统计分析, 再结合本病的临床特点, 判定并归纳出中医证候分型。
1.3 统计学方法
运用SPSS 16.0软件建立数据库并进行统计学处理, 中医证候群的筛选采用系统聚类分析 (Hierarchical Cluster Analysis) 中的变量聚类法 (Variable Cluster Analysis) 。
2 结果
2.1 证型聚类分析结果
将采集到的证候信息进行频数统计, 观察所得数据的集中趋势, 剔除频数在10%以下的指标。将滤过后得到的36项指标进行系统聚类分析, 聚类方法选用组间距离法, 分别按照2~4类进行聚类。根据聚类分析得出的结果, 结合糖尿病肾病的临床特点及《中医临床诊疗术语证候部分》[3], 最后拟定3类证型, 见表1。第一类为气阴两虚夹瘀, 第二类为气虚湿阻, 第三类为阳虚血瘀。其证型分布情况, 气阴两虚夹瘀证108例, 占55.96%, 气虚湿阻证46例, 占23.83%, 阳虚血瘀证39例, 占20.21%。
2.2 证型标准可靠性检验
纳入病例由研究人员填写糖尿病观察表后, 对其证候采用双重标准进行诊断, 先由两名主任中医师分别辨证, 意见不一致者及不属于上述3型的21例予以剔除, 另参照笔者拟定的证型标准, 对取得一致诊断的172例再次进行辨证, 计算两者的Kappa值, 见表2。经计算, Kappa值为0.893, 此值大于0.75, 说明两者的符合率很高, 提示本标准可用于临床辨证。
3 讨论
糖尿病肾病属中医学“肾消”、“水肿”、“尿浊”及“关格”等范畴, 《圣济总录》云:“消渴日久, 肾气受伤, 肾主水, 肾气衰疲, 气化失常, 开阖不利, 能为水肿。”回顾以往DN中医证候分型, 通常根据个人经验或中医理论设定, 主观因素影响较大, 不够客观及全面。另外, 糖尿病肾病的中医证型较为散乱, 无规范化的分型, 给临床科研工作造成混乱, 致使相关文献缺乏可比性和可重复性。因此, 通过流行病学调查, 采用统计学分析处理, 确定糖尿病肾病规范化的证候分型, 可为中医诊疗及科研提供依据, 具有十分重要的意义。
本研究运用系统聚类分析法, 原理是先将n个变量看成n类, 然后将性质最接近的两类合为一类, 再从n-1类中找到最接近的两类加以合并, 依此类推, 直到所有变量全聚为一类。聚类分析的特点是可将一些观察对象根据其联系的程度不同加以归类, 这种分类并非人为界定的, 具有客观性。但统计学结论不是最终结论, 需要结合专业知识进行分析。因此, 笔者先收集四诊资料, 对整理后的证候进行聚类分析, 再根据DN的中医临床特点, 归纳出糖尿病肾病的证候分型。此证型标准与临床专家辨证所作出的结果比较, Kappa值大于0.75, 显示两者具有很好的一致性, 可以用于临床。
本研究得出结果是糖尿病肾病分为气阴两虚夹瘀、气虚湿阻、阳虚血瘀3型。气阴两虚夹瘀证因素体阴虚或消渴病久, 内热化火, 耗气伤阴, 气虚推动无力, 阴虚脉络闭涩, 血行不畅致瘀。气阴不足, 津液不得上承, 故见口干。脾气虚弱, 运化不健, 故见肢体乏力。肾阴亏虚, 腰失所养, 故见腰膝酸软。肾气不足, 固摄无权, 开阖失司, 故见多尿。阴虚津伤, 燥热内盛, 故见失眠、便秘。瘀血内阻, 脉络不通, 故见视物模糊、肢体麻木。舌质红、苔薄黄或苔少、脉细或弦, 亦为气阴两虚, 瘀血阻络之征。气虚湿阻证是由于消渴病致脏腑虚损, 精气不足, 湿浊内生。脾胃气虚, 生化乏源, 不能养神, 故见精神疲倦。气虚湿阻, 清阳不升, 脑失所养, 故见头晕。脾虚生湿, 湿性重着, 机体被湿所困, 故见肢体困重。脾失运化, 湿邪内蕴, 故见腹胀、便溏。舌淡有齿痕、苔白或厚腻、脉滑均为气虚湿阻之象。阳虚血瘀证多为年老体弱或病延日久, 损耗阳气, 引起真阳亏虚, 温化失职, 而致寒凝血瘀。阳气不足, 头面失于温养, 故见面色白光白。阳虚內寒, 不能温煦肢体, 故见畏寒、手足不温。元阳虚衰, 心阳不振, 故见胸闷、心悸。肾阳亏虚, 水液气化失常, 故见下肢水肿。舌体胖大、脉沉乃阳虚之候, 舌暗、有瘀点瘀斑、舌下络脉曲张皆为瘀血明证。而其证型分布, 以气阴两虚夹瘀最为多见, 这与国内学者的研究结果相一致[4]。
糖尿病肾病病程较长, 病机复杂, 中医证候表现多样。上述3种证型均为DN发展至某一阶段的证候特征, 而且选取指标具有客观性, 证候标准更为简化, 便于准确、快速作出临床判断。但由于研究对象全部来自本地区的糖尿病肾病患者, 不排除有地域、年龄、病程的偏差, 入组人数有限也难以反映疾病变化的全过程。所以尚需进一步开展大样本、多中心的临床研究, 以求全面反映糖尿病肾病的证候规律, 让中医药在防治DN方面发挥更积极的作用。
摘要：目的 对糖尿病肾病 (DN) 的中医证候分型进行研究, 为其辨证论治规范化提供科学依据。方法 用流行病学研究方法, 选取符合标准的193例患者, 收集四诊信息, 将资料录入数据库。通过SPSS 16.0统计软件进行聚类分析, 再结合糖尿病肾病的临床特点, 归纳出DN的中医证型。结果 糖尿病肾病拟定3类证型:气阴两虚夹瘀、气虚湿阻及阳虚血瘀, 经与专家辨证结果比较, Kappa值>0.75, 具有很好的一致性。结论 糖尿病肾病上述3种证型均反映DN在某个阶段的变化特征, 可供中医临床和研究参考。
关键词：糖尿病肾病,中医证候分型
参考文献
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[3]国家技术监督局.GB/T 16751.2-1997中医临床诊疗术语证候部分[S].北京:中国标准出版社, 1997.
浅议证候与病机的辩证关系 篇7
1 证候与病机的相互对立和区别
1. 1 证候整体性的特点
作为诊疗思维的逻辑起点,症候是具有多样性统一的,其内部是处于相互作用之中的整体,如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所述“四诊何以为异? 师曰: 其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮; 饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮……”医家在临床实践诊疗思维时,所认识疾病的具体症候,也就是症状和体征,是指在认识中出现的病变对象的整体,它有两个特点[3]。
1. 1. 1证候具有疾病整体现象认识中的外向性特征证候作为医家诊疗思维中是感性的具体,不是认识疾病对象疾病的孤立的整体,而是与这个患病个体疾病变化相关的其它事物,有密切联系的发展着的整体( 具有外向性) 。
1. 1. 2病机具有疾病现象认识中的内向性特征医家在临床实践诊疗思维时,所认识疾病的病机,却是在对疾病现象的认识中,整体的一部分( 具有内向性) ,它具有另外不同的特点: 其一,病机这个部分,是从认识对象疾病的整体中被抽象出来的,抽象出病机这个部分的目的,是为了更正确地认识病变对象这个具体整体,例如: 《金匮要略》中对于支饮的论述,以呕吐特点为例所述“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之”。其二,病机这个部分,必须能够反映该认识对象的疾病本质。
1. 2 证候与病机的本质区别
证候在临床实践对疾病的认识过程中,又有感性具体与理性具体的区别。感性具体的东西,即病人表现出来的症状、体征,大多具有可感触性,而被病人和医家直接把握; 而理性具体则是抽象的东西,大多看不见、摸不着,这就是近代医著中把有共同病机、经常一起出现的症状和体征所组成的、有相对独立存在意义的证候,被称之为证型的。证型中的症状和体征的显现有相关性,在一个疾病产生、发展、转化过程中,证型有可重复性,也可出现在多种疾病过程中。因此,证论治虽然重在求索证候,但又重视疾病的动态变化和整体联系,因是而异,圆机活法。这表明,只有通过间接的途径,病机的分析才能认识它,也就是只有运用辩证逻辑的思维方法,才能逐步地掌握它、用好它。
2 证候与病机的相互联系
在疾病的客观存在,是病人的感觉的源泉的基础上,病人表现出来的感性具体的症状、体征,是认识疾病现象和变化规律的出发点,而医家对抽象的病机的认识,即医家临床医疗实践对病变的反映,则是以感性具体的症候认识为前提的; 经过证认识疾病的目的在于论治,但显然,对证治这个理性具体( 即诊疗思维中的具体) 的认识,是许多抽象认识的总和。病机作为对病变本质个别的抽象,是达到这一目的的认识手段。在医家诊疗思维中,证候与病机的联系,正是医家认识客观具体疾病的反映。由此可见,在对疾病的认识过程中,证候与病机又是密切地联系在一起的,谁也离不开谁[4]。
证候与病机相互联系的另一个重要表现是: 相对抽象的病机存在于具体的症状和体征之中,具体的证候是抽象的病机的表现[5]。
3 证候与病机的相互转化
在临床医疗实践中,能否促使某类疾病或某个疾病从一方向另一方转化,即从病变病痛向康复转归,取决于医家的学识和经验,以及在对疾病现象进行分析和研究的过程中,所达到的程度及其联系的范围。这说明,证候与病机的相互转化也是需要一定条件的。这个条件就是对疾病现象进行分析和研究及所达到的程度和其联系的范围。可见,证候与病机的差别是相对的、有条件的。当体内的五脏六腑、经络传导、气血津液运行等有器质或功能改变时,证论治是以显见的、具体的症状和体征为凭,外象推证,审证求因,以证应病,随证论治,都离不开逻辑思维,对潜在的、运动变化的,而且是复杂的、抽象的病机的认识,它们不可能截然分开,对它们的认知是可以互相转化的。
4 临床医疗实践是认识疾病证候与病机的基础
证候与病机的辩证运动,是以临床医疗实践为基础的,是医家在临床诊疗疾病,证论治过程中实际需要的表现。从中医学方法论的角度来讲,中医理论认知与临床医疗实践中,许多基本概念的提出、形成和发展过程,都经历了从感性具体的证候到抽象的病机,从抽象的证型到理性具体证治,治则、治法、方药的论治,辩证思维运动的过程,而这个运动过程,又总是以临床医疗实践所提出的客观需要为基础的。
综上所述,在对疾病认识过程中,证候是认识疾病现象变化发展之网上的逻辑起点,症状和体征作为感性具体,是医家认识疾病,证的出发点; 病机作为医家诊疗思维活动中的抽象,则是认识疾病现象变化发展之网上的重要纽结,更是反映具体的证候与抽象的病机紧密结合的证型,并进行理性具体证治的一个重要阶段。它们之间的辩证关系是,既对立又统一,相互之间既有所区别,又辩证地联系在一起,共同构成证论治的诊疗思路。医家在临床实践中,诊疗思维疾病本质和变化发展规律的认识过程,就是从感性具体的证候到抽象的病机,再从抽象与具体紧密结合的病证,到证治具体( 理性具体也简称具体) 治则、治法、方药的论治,辩证思维运动过程。这个辩证思维运动的基础是医疗实践。
摘要：在对疾病认识过程中,作为中医理论认知中两个重要基本概念,证候与病机之间存在着辩证关系。证候是认识疾病现象变化发展之网上的逻辑起点,症状和体征作为感性具体,是医家认识疾病的出发点;病机作为医家诊疗思维活动中的抽象,则是认识疾病现象变化发展之网上的重要纽结。是进行理性具体证治的一个重要阶段。它们之间的辩证关系是,既对立又统一,相互之间既有所区别,又辩证地联系在一起,共同构成证论治的诊疗思路。医家在临床实践中,诊疗思维对疾病本质和变化发展规律的认识过程,就是从感性具体的证候到抽象的病机,再从抽象与具体紧密结合的证型,到证治具体(理性具体也简称具体)治则、治法、方药的论治,辩证思维运动过程,这个辩证思维运动的基础是医疗实践。
中医证候学研究常用统计方法学 篇8
王永炎院士认为证候具有“内实外虚,动态时空,多维界面”的特点。这种非线性复杂系统的数据,常需将高维数据投影到低维空间来进行描述和统计处理,以便进行综合评价及其他转换和利用。因此,李梢提出对证候学这类高维数据的研究需要一个降维升阶的过程。常见的降维统计学方法主要包括一些多因素分析(如聚类分析、主成分分析、因子分析、结构方程等)[1]。笔者在对国家“十五”国家科技攻关计划课题-糖尿病肾病肾功能不全防治优化方案研究的证候学内容进行数据挖掘时,曾采用不同的多元统计方法进行分析,故敢陈管见,以期收到抛砖引玉之效。
1 聚类分析
聚类分析(clustering analysis)是将样本个体或指标变量按其具有的特性进行分类的一种统计分析方法。如果把样本个体或指标变量统称为事物对象的话,聚类分析的目的就是要将若干个对象按其属性相似的程度进行归类,也就是“物以类聚”。由于客观事物的千差万别,在不同的问题中,“属性相似”的定义是不尽相同的。聚类分析的基本思想就是去寻找一种能客观反映事物之间亲疏关系或合理评价事物性质相似程度的统计量,然后根据这种统计量和规定的分类准则把事物进行分类。
中医辨证施治的过程中,四诊信息量非常大,临床诊治难以取舍;再者,众多医家对同一病种的辨证分型亦不相同,这种辨证标准的不统一直接影响到了临床科研和中药新药开发的科学性和可信性。为了明确各分类证候的属性,可以在大规模流行病学调查的基础上采用聚类分析这种多元统计方法,对收集到的症状的属性进行的归纳和分类,然后依据专业知识找出比较公认的中医证型。
聚类分析的讨论内容为可测变量之间的相互关系,即所分析的这些变量是可以直接观察或测量得到的。但是,在证候学研究中,很多情况下我们所要研究的变量是不能或不易直接测量得到的,如隐藏在中医症状后面的证候要素,主证和兼证,症状对证候的贡献度等等。因此,进行更深一步的探讨很有意义[2,3]。
2 主成分分析
在线性回归分析中,要求模型中的所有自变量是相互独立的,否则,估计不稳定,就可能产生误导。但是在证候学研究当中,许多指标之间往往是具有一定相关性的,指标较多时给资料分析带来很多麻烦,增加了分析问题的复杂性和难度。例如,描述阴虚证有怕热汗出、手足心热或五心烦热、舌瘦红而裂或有盗汗、脉细数等5个指标,而这些指标变量是相关的,即同属于一个证型。如果分别用每一个指标对阴虚证做出评价,那么这种评价只能是孤立的,而不是综合的。如果仅选用其中的几个独立的指标变量来评价,虽然简单,但却失去了很多有用的信息,容易得出片面的结论。如何去寻找一种合理的综合性方法,既可减少指标变量的个数,又尽量不损失或少损失原指标变量所包含的信息,且能对资料做出全面的分析呢?主成分分析法(princ ipal analysis)就是用来解决这种问题的一种统计处理手段。正因为如此,主成分分析在证候学研究中有如下用途。
2.1 用极少数的主成分反映原始指标的主要信息
临床过程中,通过“四诊”获取的资料非常多,可以采用该统计方法选择出较少数的中医证候来最大化的反映原始指标所提供的信息,从而降低了辨证的难度,增加了准确度。
2.2 探索中医症状对证候的影响
主成分分析可以求出主成分后,利用因子载荷阵的结构,进一步探索症状和证候之间的相互关系,弄清影响证候的最主要的原始指标(症状)。
由此可知,主成分分析的基本思想是将彼此相关的一组指标变量转化为彼此独立的一组新指标变量,并且其中较少的几个新指标变量就能综合反应原多个指标变量中所包含的主要信息,又各自带有独特的专业含义。
但是,主成分分析在证候学研究中也有不可避免的缺陷。首先,它没有考虑观察变量的度量误差,直接用观察变量的某种线性组合来表示一个综合变量,导致结果误差较大。其次,主成分分析重点在综合原始变量的信息,对原始变量之间的关系解释不够。也就是说,对中医症状之间的联系解释不够完备。第三,主成分分析对可测得的变量(中医症状)与潜在变量(提取出的主成分也就是证候)之间的关联解释不够。最后,它不能采用因子旋转的方法,当因子载荷较为均匀时,不容易直接看出潜在变量(证候)受哪个指标(症状)影响最大,不容易赋予潜在变量(证候)合理的变量名称。而探索性因子分析则有效的避免了以上不足[2,3]。
3 探索性因子分析
在证候学研究中,我们所要研究的变量是不能直接测量得到的。例如,本项研究中涉及的糖尿病肾病按照本虚分为气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证,这四个变量都是不能直接观测到的,必须通过医生四诊合参结合临床经验进行辨证分析才能获得。因此,这种不能或不易直接观测得到的变量为潜在变量(1atentvariable)或潜在因子(1 atentfactor)。虽然潜在变量不能直接测得,但是由于它是一种抽象的客观存在,所以一定与某些可测变量(中医症状)有着某种程度的关联。仍以阴虚证为例,阴虚证有怕热汗出、手足心热或五心烦热、舌瘦红而裂或有盗汗、脉细数等5个指标,因此,我们可以利用这几个有关的指标去描述阴虚证这个假设的理论变量。事实上,研究者有时更感兴趣于理论变量之间的关联性研究,而不是单一指标之间的关联性研究。因为前者包含了更多的综合信息。比如,研究糖尿病肾病阴虚证和气虚证之间的关联显然比仅研究盗汗和少气懒言之间的联系要全面、深入,而且有意义得多。
探索性因子分析就是去探讨这些可测变量的特征、性质和内部的关联性,并揭示有多少主要的潜在因子可能影响这些可测变量。它要求寻找出的这些潜在因子是相互独立的,有实际意义的,而且这些独立的潜在因子要尽可能多地概括原可测变量的信息。因此该分析被广泛地应用在数据分析的初期阶段。
探索性因子分析是现在证候学研究中最常用的一种统计方法,它的优点是:首先,用这种统计方法产生的潜在变量是校正了观察变量的度量误差的,因此它的分析结论比主成分分析更接近真实。其次,能够更加深入解释原始变量之间的关系。第三,可以通过该方法得出证候诊断的函数,即求出每个潜在变量(证候)的函数公式,将每个患者的症状积分代入每个潜在变量(证候)的函数公式后,哪个证候得分最多,则患者可以归属于该证候,从而使得证候的诊断变得客观化。最后,可以进行因子旋转,使得潜在变量具有更加明确的实际意义。
探索性因子分析的不足在于难以弄清哪些可测变量可能被哪一个潜在因子所影响,以及这些潜在因子之间的关联程度。如通过探索性因子分析可以得出糖尿病肾病的n个证候,而这些证候之间的联系如哪个是主证,哪个是兼证不能确定,证候之间是处于一个怎样的支配关系亦不能分清。而主证和兼证对临床辨证论治有着举足轻重的作用。这就需要引入新的统计方法-确定性因子分析[2,3]。
4 确定性因子分析
当研究者根据以往的经验或根据探索性因子分析的结果对所要研究的可测变量的内在结构已经清楚时,也就是说,已经清楚哪些可测变量可能被哪一个潜在因子所影响,而只需更进一步确定每一个潜在因子对可测变量的影响程度,以及了解这些潜在因子之间的关联程度,这时可用确定性因子分析。确定性因子分析就把可测变量(症状)之间的关系转化为少数潜在因子之间的关系,其分析的过程就是用数据来证实经过探索性因子分析得出的内部结构是否存在,并且估计潜在因子之间的相关系数,具有有效的实际意义,因此需要进行统计检验。它是结构方程模型分析中不可缺少的关键一步。
它的优点有:首先用于证实探索性因子分析发现的内部结构的真实性。其次,它允许每一个指标变量有度量误差,比较符合现实情况,从而使得分析结果更加接近真实,结论更加准确。第三,它分析的是潜在变量的关联性,而不是可测量变量之间的关联,因此它利用的信息是综合的,也就是说在证候学研究中它主要分析的是隐藏在“症状”背后的“证候”之间的关联,而不是“症状”与“症状”之间、“症状”与“证候”之间的联系。
尽管如此,确定性因子分析也有不尽如人意之处,最主要的就是它对潜在变量之间的关联研究不够深入,只能证明得出它们之间存在关联,至于其主次关系,支配关系则显得力不从心。而结构方程的引入就能把这个问题深入化[2,3]。
5 结构方程
结构方程模式(Structural Equation Modeling,简称SEM)是一门基于统计分析技术的研究方法学(statistical methodology),用以处理复杂的多变量研究数据的探究与分析。它有效整合了统计学的两大主流技术“因素分析”与“路径分析”,成为了数种高级统计的集大成者,同时应用范围相当广泛,因此在瑞士籍的统计学者Karl Joreskog于1970年代提出相关的概念,并首先发展分析工具LISREL软件之后,有关结构方程模式的原理讨论与技术发展便蔚为风潮,普遍成为社会与行为科学研究者必备的专门知识之一。
它是由两部分组成的:第一部分是因子组成部分,它显示了观察变量与潜在因子的关联关系;第二部分是因子结构部分,它显示了潜在因子之间的相互影响的结构关系,包括直接的影响关系和间接的影响关系。显然,第一部分就是确定性因子分析模型,而第二部分就是把潜在因子看作指标变量进行路径分析的过程。
基于中医界不少学者都已经认识到证候是一个“复杂的巨系统”,它包括了可观测到的“症状”、不能观测的“证候”以及“证候”之间的关系,所以有必要把结构方程模式引入到证候学研究中来。我们欣喜的看到,有学者已经采用结构方程模型来研究中医证候规范标准,并且取得了比较满意的结果[4]。
参考文献
[1]李梢．从维度与阶度探讨中医证候的特征及标准化方法．北京中医药大学学报，2003，26(3)：1．
[2]孙振球主编．医学统计学．第2版，北京：人民卫生出版社，2005：399．
[3]张家放主编．医用多元统计方法．武汉：华中科技大学出版社，2002：323．