Philos钢板治疗（共4篇）
Philos钢板治疗 篇1
近年来, 由于交通的发展和车祸的不断增多, 各种高能量的损伤病例也在不断的上升, 肱骨近端骨折的主要原因大多都是因为高能量的损伤所引起的, 且该骨折占据全身骨折高达10%, 人口老龄化的加快和骨折的复杂性也使得老年患者不断增加[1]。针对肱骨近端骨折的手术治疗, 若治疗不当容易致使内固定物的失效和各种术后并发症的发生, 因此, 手术方式和内固定物如何选择变得至关重要, 这也是一直都存在争议的问题。伴随着微创技术以及内固定材料的发展, Philos钢板广泛的应用于肱骨近端骨折治疗中, 降低了手术失败率和并发症的发生率, 该种治疗方法角度稳定, 把持力较好, 特别有利于骨质疏松的治疗, 克服了普通钢板治疗的缺点[2]。笔者所在医院2011-2014年对32例肱骨近端骨折患者进行了Philos钢板治疗手术, 并取得了显著的成效, 现将具体过程进行如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料选自2011-2014年在笔者所在医院进行Philos钢板治疗的肱骨近端骨折患者32例作为研究对象, 均符合肱骨近端骨折诊断标准。其中, 男18例, 女14例, 年龄49~77岁, 平均 (61±2.6) 岁。依据Neer对患者进行分型:其中12例为Ⅱ型 (二部分) 骨折, 16例为Ⅲ型 (三部分) 骨折, 4例为Ⅳ型 (四部分) 骨折;骨折主要原因有:骨质疏松和车祸以及坠跌伤, 其中17例为左侧骨折, 15例为右侧骨折。
1.2 手术方法
首先对患者进行臂丛麻醉或是全身麻醉, 若患者合并有肩关节脱位则先进行闭合复位, 采用C臂机对脱位进行透视观察, 纠正后行切开复位的内固定术。若患者闭合复位不成功, 则直接采取切开复位的内固定术, 患者呈沙滩椅位体位, 将患肢垫高5 cm, 入路选择胸三角肌, 从肩峰边缘向三角肌附着水平点延伸, 分离出头静脉并向内侧牵拉, 于三角肌附着点部分或全部松解, 并拉开三角肌前部, 暴露出肱骨头。患者肩关节向外展, 若伴大结节骨折则先对骨折块进行复位, 并用克氏针进行临时固定, 前提是对锁定钢板的放置没有影响。Ⅳ型肱骨骨折患者, 若肱骨头已压缩进入干骺端, 则将肱骨头撬起, 大小结节进行复位后会存在肱骨头下腔隙现象, 可以取同种的异体骨进行充填。沿着结节沟外侧缘应用长度适合的Philos钢板插入, 并平行于肱骨干, 锁定钢板上有一个椭圆形的结合孔, 通过此孔用非锁定的螺钉1枚对钢板进行暂时固定, 同时贴近骨面;C臂机对锁定钢板的最高点进行透视, 确定其位置在肱骨大结节的顶点下5~10 mm的位置, 最后经锁定钢板的椭圆孔对钢板高度进行调整, 放置于合适的位置后用5枚螺钉进行固定, 之后冲洗手术部位并在切口处置引流管, 最后对手术切口逐层进行缝合。手术后的24 h应用抗生素对患者进行静脉滴注以防感染, 患肢悬吊3周进行保护, 术后3 d可以指导患者肩关节的功能锻炼, 同时指导患者逐渐恢复肩关节主动功能。
1.3 疗效评定标准
本次研究采用Neer评分来进行疗效判定, 总分为100分, 评定内容包括疼痛、功能恢复、活动范围和对位对线。其中, 疼痛共35分、活动范围共25分、功能恢复的情况30分、对位对线10分。本次评价主要分为优、良、可、差。优:评分90~100分;良:评分80~89分;可:评分70~79分;差:评分70分以下[3]。
2 结果
经过Philos钢板治疗后, 采用Neer评分:最低分为68分, 最高分为96分, 平均87.4分;32例肱骨近端骨折患者中16例 (50.00%) 患者为优, 7例 (21.88%) 患者为良, 6例 (18.75%) 患者为可, 3例 (9.38%) 患者为差, 优良率为71.88%;术后半年进行随访, 骨折全部愈合, 无感染、骨不连、肩峰撞击、螺钉穿出、血管神经损伤等现象发生, 具体评分情况见表1。
分
3 讨论
肱骨近端骨折是临床较常见的骨折, 治疗方法的选择目前较一致的是:对于无移位的Neer二部分骨折多采用非手术治疗, 移位不稳定的二部分及三、四部分骨折且骨折块的骨质有好的质量, 可采用内固定治疗。肱骨近端骨折内固定治疗方案主要有张力带、三叶型钢板、克氏针、螺钉等, 但是临床效果不显著, 且术后易发生骨不连、血管神经损伤、内固定失效、螺钉切割、肩峰下受撞击等各种并发症[4]。为解决以上的诸多问题, 具有角度稳定性的锁定钢板被应用于临床, 其优点是对于易松动移位的碎骨片有较好的固定作用, 尤其是骨质疏松的骨折块, 通过对钢板与螺钉间锁定, 可以对多个骨折片整体锁定。将Philos钢板治疗应用于肱骨近端骨折的主要优势在于:其与传统锁定螺钉和加压螺钉孔做到了很好的结合, 其钢板形状与肱骨近端解剖学的形态相符合, Philos钢板的近端孔均属于锁定孔, 且置入螺钉角度是固定的, 可从各个方向应用螺钉固定肱骨头, 从而促进螺钉稳定以使保持力增强[5]。此外Philos钢板螺钉孔都是加压孔与锁定孔相结合, 可以依据骨折类型来进行固定。与传统的加压钢板比较:Philos钢板应力分散、侧壁支撑和角度的稳定性都更好。其稳定性依靠的是钢板界面, 并不是钢板摩擦力和骨面, 所以Philos钢板同内固定力学原理之间更相符[6]。当Philos钢板应用于骨质疏松者时, 螺钉与钢板间的锁定能够加强抗拔出的能力。在治疗肱骨近端骨折时, 为了使内固定成功, 首先应该复位骨折, 在准确位置安放钢板, 并置入适当的螺钉, 合适的分布肱骨头中螺钉的位置。螺钉的数量一般在5枚, 近端螺钉深度应达关节面以下5 mm, 达到最大把持力, 这样能更好的将肱骨头固定。另外, 若内侧不能依靠复位来获得支撑的话, 有必要应用内下的支撑螺钉, 增加固定稳定性[7]。
由于旋肱前动脉分支是肱骨头血供的主要来源, 骨折移位必然影响到肱骨头血供, 且手术中进行软组织的剥离都会破坏血供, 增加肱骨头的坏死几率[8]。应用Philos钢板治疗不必将软组织和骨膜过度剥离, 这样就减轻肱骨头的血供遭到医源性的破坏, 对保护骨的血运具有独特的优势, 更加有利骨折的愈合[9]。此外, Philos钢板治疗能够使解剖形态保持良好, 患者的日常生活基本不受限。总之, Philos钢板是治疗复杂肱骨近端骨折的巨大进步, 明显提高固定可靠性, 在手术中应注意以下几个关键点:骨折要先复位再固定、合适的放置钢板、做到少剥离, 并保留肱骨头血供等。
本次研究表明, 经过Philos钢板治疗后, 采用Neer评分:最低分为68分, 最高分为96分, 平均87.4分;32例肱骨近端骨折患者中16例 (50.00%) 患者为优, 7例 (21.88%) 患者为良, 6例 (18.75%) 患者为可, 3例 (9.38%) 患者为差, 优良率为71.88%;术后半年进行随访, 骨折全部愈合, 无感染、骨不连、肩峰撞击、螺钉穿出、血管神经损伤等现象发生。
综上所述, 针对肱骨近端骨折患者采取Philos钢板治疗复位良好、安全性高、手术创伤较小, 骨折愈合较为顺利, 临床疗效显著, 是比较理想的治疗方法, 可广泛在临床治疗中推广应用。
摘要：目的:探讨Philos钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法:资料选自2011-2014年在笔者所在医院进行治疗的肱骨近端骨折患者32例作为研究对象, 依据Neer对患者进行分型:其中12例为Ⅱ型骨折, 16例为Ⅲ型骨折, 4例为Ⅳ型骨折;17例为左侧骨折, 15例为右侧骨折。所有患者均实施Philos钢板治疗, 对患者术后临床疗效进行评估。结果:经过Philos钢板治疗后, 采用Neer评分判定恢复情况:最低分为68分, 最高分为96分, 平均87.4分;32例肱骨近端骨折患者中16例 (50.00%) 为优, 7例 (21.88%) 为良, 6例 (18.75%) 为可, 3例 (9.38%) 为差, 优良率为71.88%;术后半年进行随访, 骨折全部愈合, 无感染、骨不连、肩峰撞击、螺钉穿出、血管神经损伤等现象发生。结论:针对肱骨近端骨折患者采取Philos钢板治疗复位良好、手术创伤较小, 骨折愈合较为顺利, 临床疗效显著, 是比较理想的治疗方法, 可广泛的在临床治疗中推广应用。
关键词：Philos钢板治疗,肱骨近端骨折,手术治疗,疗效
参考文献
[1]赵吉鹏, 胡万坤, 张秋林.有限切开经三角肌入路肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折[J].中国骨伤, 2012, 19 (2) :155-157.
[2]蒋电明, 赵增辉.PHILOS钢板与肩关节置换治疗复杂性肱骨近端骨折[J].中华创伤杂志, 2010, 26 (6) :485-489.
[3]董军政, 申海波, 李延明, 等.应用肱骨近端锁定型钢板治疗肱骨近端骨折的回顾性研究[J].国际外科学杂志, 2010, 8 (37) :521-523.
[4]李敏, 张鹏翼, 姚龚, 等.PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折[J].临床骨科杂志, 2012, 15 (6) :643-644.
[5]顾红星, 杨晓东, 麻文谦.肱骨近端骨折的内固定治疗[J].临床骨科杂志, 2010, 13 (3) :660-661.
[6]易文辉, 张淑云, 刘小华, 等.PHILOS钢板在肱骨近端骨折治疗中的应用易文[J].临床骨科杂志, 2013, 16 (6) :673-675.
[7]陈拓, 滕立初, 温科伟, 等.锁定钢板与普通钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效比较[J].临床骨科杂志, 2012, 15 (2) :176-178.
[8]马广山.老年肱骨近端粉碎性骨折的治疗进展[J].实用骨科杂志, 2012, 15 (5) :424-426.
[9]韦盛旺, 赵友明, 杨杰.锁定钢板治疗肱骨近端骨折术后并发症的相关因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2012, 31 (1) :15-17.
Philos钢板治疗 篇2
1 对象与方法
1.1 对象
本组肱骨近端伴肱骨干骨折患者17例, 男10例, 女7例。年龄42~72岁, 平均59.3岁。左侧11例, 右侧6例。致伤原因:交通伤8例、跌伤6例、高处坠落伤2例、重物砸伤1例。所有病例均为新鲜闭合性骨折, 排除开放性骨折、神经损伤及病理性骨折。受伤至手术时间为4~12 d。肱骨近端骨折依据Neer分型, 2部分骨折9例, 3部分骨折7例, 4部分骨折1例。肱骨干骨折依据AO分型:A1型2例, A2型1例, B1型5例, B2型4例, B3型1例, C1型2例, C2型2例;伴发其他部位损伤患者9例。术前常规进行患侧肩关节CT扫描及三维重建, 以进一步明确骨折块移位方向及程度。
1.2 手术方法
手术中患者取沙滩椅位或平卧位, 采取气管内插管全麻。手术开始前患侧肩关节外展牵引, 透视下初步了解骨折对位情况。取肩峰下约1横指处长约4~6㎝的横形皮肤切口, 显露三角肌, 并沿三角肌肌纤维方向钝性分开, 术中注意勿损伤腋神经。将分开的三角肌向两侧牵开, 不剥离大结节及其周围软组织。若关节囊有破裂, 则可直接显露肱骨头处骨折断端, 在肩关节外展牵引下, 通过撬拨和手法推挤骨折块的方法使其骨折块复位。复位时应注意肱二头肌长头和大结节及周围软组织的位置, 以确保复位的效果。术中牵引复位的作用是通过肱骨头周围关节囊及丰富的韧带附着来完成, 这一点对手术的成败极为重要。若骨折粉碎程度较为严重, 牵引复位后应注意肘关节屈曲外旋, 保证肱骨头30°~40°的后倾角, 这样才能使移位的肱骨头基本固定于正常的解剖位置上。在牵引复位时, 术者可用一手指触摸骨折部位以评估复位效果。同时可通过骨膜剥离器或Hoffmann拉钩显露骨折端, 必要时可用克氏针临时固定。在三角肌下骨膜外向肱骨远端做潜行隧道, 选择适当长度的PHILOS, 长度以远端至少3~4孔为宜, 经三角肌下及骨膜外插入, 在骨折远端皮肤4~5 cm处做接应切口, 显露并保护桡神经, 显露钢板远端, 用克氏针或螺丝钉将钢板近端临时固定并使之与肱骨大结节贴附良好, 然后进一步牵引复位, 注意肘关节屈曲外旋。保证30°~40°的后倾角, 使移位的肱骨头固定于基本正常的解剖位置。C形臂透视确认钢板位置及贴附良好且无偏斜后, 先用普通皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨干, 再用数量不等的锁定螺钉固定。C形臂再次透视确定骨折复位固定情况及螺钉长度是否合适, 并被动活动肩关节以检查有无异物感及撞击。对骨缺损明显的患者, 给予同种异体骨或自体髂骨移植。常规放置1根引流管后逐层关闭伤口。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素预防感染治疗2~3 d。根据引流量24~48 h后拔除引流管。术后第1周开始肘关节的主动屈伸煅炼和握拳活动及肩关节的被动活动, 逐渐增加活动范围;第4周开始主动功能锻炼 (包括爬墙、云手、划圈、棍操等) ;第10~12周根据X线复查情况开始力量训练并加强各个方向的主、被动活动范围及训练强度。术后6周、3个月、6个月、12个月定期随访。肩关节功能评价采用Neer评分[1], 肘关节采用美国特种外科医院 (hospital for special surgery, HSS) 评分[2]。
2 结果
所有患者切口均Ⅰ期愈合。17例均获随访, 随访时间6~20月。所有患者骨折均得到满意复位并全部达到骨性愈合, 无内固定断裂及退钉等并发症出现。1例术后出现桡神经损伤症状, 经对症治疗后16周恢复;2例出现肩关节轻度疼痛, 经理疗及口服止痛药物后逐渐缓解。肩关节功能按Neer评分, 优10例, 良5例, 可2例, 优良率88.2%;肘关节功能按HSS评分, 优15例, 良2例, 优良率100%, 典型病例见图。
3 讨论
肱骨近端骨折伴发肱骨干骨折, 治疗难度大, 无统一的内固定标准, 其治疗目的是获得满意的复位、坚强固定及早期的功能锻炼。以往的治疗方法包括传统钢板、髓内钉固定、外固定支架等, 其治疗效果均不理想。传统钢板固定术中剥离范围广, 进一步影响骨折端血供, 增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的可能性;交锁髓内钉易产生肩峰撞击、肩袖损伤、入点劈裂等并发症, 且手术技术要求高, 并可能因为应力遮挡效应, 导致骨折延迟愈合, 甚至不愈合[3]。加长型PHILOS具有以下优点: (1) 解剖学设计, 与骨骼贴附好, 减少肩峰下刺激, 减少软组织剥离; (2) 内固定支架设计, 允许行骨膜外固定, 保护骨折端血供; (3) 具有较好的成角稳定性, 通过锁定螺钉在肱骨头内的三维分布, 能较为牢固的固定肱骨近端, 具有较强的锚合力和抗拔出力, 其螺钉松动发生率低, 尤其对老年骨质疏松患者更有优势; (4) 钢板强度较大, 可提供足够的稳定性; (5) 缝合孔设计, 允许克氏针临时固定, 方便修补肩袖。
术前准备及手术操作注意事项: (1) 术前准备非常重要, 肱骨近端骨折类型常常较为复杂, 术前应行CT及三维重建检查, 对骨折类型、骨的质量、内固定物的位置等进行比较准确地判断。术前对骨折的复杂程度评估的不足及术前计划的不缜密, 均能导致术中复位及内固定困难, 从而延长手术时间, 增加手术创伤, 增大感染机会, 甚至导致手术的失败。 (2) 肩峰下经三角肌入路可直接显露骨折干骺端及移位的大、小结节, 有利于手法推挤移位的大小结节骨块和撬拔肱骨头复位;另外充分利用干骺端牵拉复位的原理进行复位, 避免切开关节囊而对骨折断端采用拼积木的方式进行复位, 这对于保存肱骨头血供是非常重要的, 原则上要求尽量达到解剖复位, 如在具体操作中遇到困难时优先考虑对线复位, 允许肱骨头轻度内翻[4]。 (3) 由于腋神经与外科颈、桡神经与桡神经沟的特殊解剖关系, 故应用加长型PHILOS增加了神经损伤的风险。Gardner等[5]经大量尸体和相关资料研究发现:肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为53.2~70.4 mm (平均63.3 mm) , 腋神经可以从肱骨拉开8.0~20.0 mm (平均13.4 mm) , 故可以安全地采用从肩关节外侧肩峰下约1横指处4~6 cm长的横形皮肤切口, 从肱骨近端皮质牵开1 cm左右而不损伤神经。这个距离足可以在肌肉深面向远侧插入钢板时而不损伤腋神经。选择肱骨干外侧切口, 切开时应先分离桡神经, 以免损伤桡神经, 同时避免过度牵拉。 (4) 植骨技术的应用, 肱骨近端骨折粉碎时, 常因骨质压缩而导致骨缺损, 尤其老年骨质疏松患者骨缺损程度更加突出, 填充植骨不但有利于维持复位, 又能促进骨折的愈合, 大大提高了内固定的稳定性, 并能获得肱骨近端内下方的支撑, 所以对于有明显骨缺损的病人必需植骨。 (5) 钢板固定结束后, 一定要活动肩关节并透视至少2个方向确定螺钉未穿出肱骨头关节面, 钢板位置不高、与肩峰之间无撞击。检查肩袖的固定, 肩袖的完整有效对肩关节运动至关重要, 否则可能导致肩关节屈伸无力, 关节不稳定和慢性疼痛等。
综上所述, 应用微创技术结合加长型PHILOS是治疗肱骨近端伴肱骨干骨折的一种良好方法, 该方法具有血供破坏少、固定可靠, 术后患者恢复好、能够早期进行功能锻炼、临床效果满意等优点。此方法操作方便, 值得在基层医院推广。
参考文献
[1]Neer CS.Displaced proximal humeral fracture I.Clarification and evaluation[J].Bone Joint Surg (Am) , 1970, 52 (6) :1077-1089.
[2]Inglis AE, Pellicci PM.Total elbow replacement[J].Bone Joint Surg (Am) , 1980, 62 (8) :1252-1258.
[3]Rommens PM, Blum J, Runkel M.Retrogradenailing of humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res, 1998, 350:26-39.
[4]王蕾.肱骨近端骨折和肘关节创伤的现代概念[J].国际骨科学杂志, 2012, 33 (1) :1-2.
Philos钢板治疗 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共17例, 其中女性12例, 男性5例;年龄62~85岁, 平均71岁。骨折累及左侧9例, 右侧8例。受伤原因均为不慎跌倒摔伤所致。所有患者均伴有不同程度骨质疏松。骨折除涉及肱骨外科颈以外, 均延伸至肱骨近端骨干。肱骨外科颈骨折部分根据Neer分型[1,2], 二部分骨折10例, 三部分骨折7例。所有骨折均为闭合性骨折。手术时间为伤后2~5 d。
1.2 手术方法
所有手术由同一组医生完成, 全部采用全身麻醉。体位采用“沙滩椅位”或仰卧位, 患肩适度垫高, 头转向健侧。采用延长的肱骨近端切口, 近端选择三角肌胸大肌肌间隙入路, 并在肱二头肌外侧缘向远端适当延长。在三角肌胸大肌间隙内寻找并保护头静脉, 适当剥离三角肌止点, 并暴露肱骨近端。先将外科颈部分牵引撬拨复位, 采用克氏针临时固定, 再复位骨干骨折部分, 必要时采用断端拉力螺钉固定。选用合适长度的加长型Philos系统, 钢板远端紧贴骨膜插入, 近端前缘放置于结节间沟后方约5 mm, 顶端需低于大结节顶点约8 mm。2~3枚克氏针将钢板临时固定于肱骨, C型臂X线机透视确认骨折复位良好、钢板位置准确后, 先在肱骨干处用1枚螺钉固定, 然后在导向器导引下于肱骨头内各个方向置入锁定螺钉4~5枚, 其中1枚自肱骨干颈交界处向肱骨头内上斜行置入。远端螺钉采用经皮植入技术, 选择与植入钢板长度一致的钢板, 透视下寻找螺钉孔位置, 切开皮肤5 mm左右, 钝性分离皮下组织直至螺钉孔内, 再植入相应螺钉, 一般为3~4枚。12例骨折端骨质疏松严重或骨折端部分骨缺损者, 予自体髂骨植骨。再次行C型臂X线机透视, 确认骨折端复位和固定满意、各个方向被动活动肩关节无异常后冲洗伤口, 放置引流, 关闭切口。
1.3 术后处理
术后给予预防感染、消肿、止痛等治疗, 患肢使用肩肘带悬吊固定并垫高, 48 h内拔出引流管。术后第2天开始在医生的指导下适当行主动或被动肩关节功能锻炼, 包括屈、伸、内收、外展、内外旋转等活动, 并逐渐增大活动范围。术后1、3、6、12个月随访, 进行X线片检查及肩关节功能评估。
2 结果
本组17例患者术后2~5 d复查肱骨X线片显示骨折对位对线满意、固定牢靠、钢板螺钉位置良好。术后无腋神经、头静脉以及其他神经血管损伤发生。所有患者均获随访, 随访时间为6~32个月 (平均16.8个月) , 骨折均愈合, 无肱骨头坏死、内固定松动断裂及伤口感染等并发症发生。终末随访时采用Neer肩关节功能评分标准[3]。Neer评定标准总分为100分, 疼痛占35分, 功能使用情况占30分, 活动范围占25分, 解剖位置占10分。总分90~100分为优;80~89分为良;70~79分为可;70分以下为差。本组患者最终评分:优10例, 良4例, 可3例, 总体优良率为82.4%。典型病例影像学资料见图1~3。
3 讨论
肱骨近端骨折临床常见, 约占全身骨折的4%~5%[4], 以老年人居多。文献报道, 此类骨折约71%发生在60岁以上老年人, 常常伴有不同程度的骨质疏松症。随着我国老龄化社会的到来, 其发病率逐年递增, 有学者推测, 在未来的30年后, 肱骨近端骨折的发病率可能增加3倍以上[5]。既往认为, 大部分骨折没有明显移位, 可以采用保守治疗, 并且可以获得良好的功能恢复, 但最新的多中心研究认为, 约64%的肱骨近端骨折会发生移位[6]。一般认为, 除非有手术禁忌证, 多建议对明显移位的骨折实施外科手术治疗, 力争尽可能恢复肱骨近端解剖关系, 坚强固定并早期进行功能锻炼, 尽快恢复肩关节功能。
肱骨近端固定方法包括:经皮穿针、普通钢板、髓内钉以及锁定钢板等。经皮穿针内固定技术创伤较小[7], 但稳定性欠佳。一般要求患者骨质较好, 但肱骨近端骨折患者多合并骨质疏松, 固定针常常会发生移位或松动。有文献报道, 采用经皮穿针内固定技术治疗的肱骨近端骨折, 有超过1/3患者术后内固定针会发生松动或移位[8], 故此技术临床应用明显受限。肱骨髓内钉的优势在于创伤较小、可以采取闭合复位、骨折愈合率较高[9]。另外, 对于肱骨近端粉碎严重的骨质疏松患者, 也可以选择人工肱骨头置换手术, 疗效也比较理想。近年来, 锁定钢板在治疗肱骨近端骨折中显现出明显的优势[10]。诸多钢板螺钉系统中, 以AO的Philos系统最具代表性。它作为肱骨近端锁定板的改良产品, 除具有普通锁定钢板螺钉角度固定不宜拔出、可以间接复位骨折等优点外, 此系统更加符合肱骨近端解剖形态, 其近端有更多的螺钉孔选择, 可以牢固固定肱骨近端粉碎的骨块, 而且在钢板头颈交界处有3个向内后上方的螺钉孔, 该处可以置入较长螺钉固定到肱骨头内下方, 即所谓的肱骨距部位, 使肱骨头颈处内侧获得良好的复位及有效的稳定支撑。Philos系统目前被广泛应用于临床, 并已经取得良好的效果。
然而, 本组报道的肱骨近端骨折患者, 骨折线除累及肱骨外科颈, 造成其周围粉碎骨折以外, 还向骨干远端延伸, 甚至造成骨质缺损。因为骨折线较长且复杂, 普通钢板无法有效固定, 人工肱骨头置换因骨干骨折亦无法有效实施。有人建议采用肱骨近端髓内钉固定, 但因为合并外科颈周围骨折, 近端锁钉有时不能有效固定, 可见, 此类骨折治疗有一定困难。
加长型Philos系统是AO公司在原有Philos系统基础上的衍生产品。其近端结构与原有钢板类似, 远端做了适当增厚加强, 钢板长度由140~270 mm不等, 比原有系统明显延长, 远端最长可以到12孔, 利于骨干部分的固定。本组17例患者, 肱骨外科颈周围骨折的同时, 骨折线向远端延伸, 理论上适合选择加长Philos系统固定。我们采用延长的肱骨近端切口, 近端部分选择三角肌胸大肌肌间隙入路, 并在肱二头肌外侧缘向远端适当延长。暴露肱骨近端, 牵引撬拨复位, 采用克氏针临时固定, 再复位骨干骨折部分, 必要时采用垂直骨折断端的拉力螺钉固定。选用合适长度的加长型Philos系统, 钢板远端紧贴骨膜插入, 近端植入4~5枚锁定螺钉, 远端部分螺钉采用微创技术经皮植入固定。术后复查X线片显示骨折对位对线满意、固定牢靠、钢板螺钉位置良好。术后无神经血管并发症发生。随访见骨折均愈合, 总体优良率为82.4%。
总之, 对于肱骨外科颈骨折同时骨折线向骨干延伸较长的患者, 加长型Philos锁定钢板螺钉系统远近端设计合理, 更为接近解剖结构, 其近端与肱骨帖服良好, 远端可经皮操作, 安装相对容易。因为是锁定钢板, 其近端螺钉成角度分布, 固定牢靠, 而且钢板头颈交界处的螺钉置入可使肱骨头颈处内侧获得有效的支撑。这些优点使得此类患者可以在术后早期进行肩关节功能康复训练, 故大多临床结果满意。当然, 加长型Philos系统的缺点也显而易见, 由于长度较长, 其远端插入有时比较困难, 需延长切口操作, 导致手术损伤较大, 出血较多, 发生神经血管副损伤的可能性增大。另外, 由于钢板长度较长, 其远端部分有时不能与肱骨完全帖服。由此可见, 加长型Philos锁定钢板螺钉系统仍有临床改进的空间。
参考文献
[1]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1970, 52 (6) :1077-1089.
[2]Neer CS2nd.Displaced proximal humeral fractures.Ⅱ.Treatment of three-part and four-part displacement[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1970, 52 (6) :1090-1103.
[3]NeerC S 2nd, McIlveen SJ.Humeral head replacementwith reonstruction of the tuberosities and the cuff in 4-fragmentdisplaced fractures.Current results and technics[J].Rev Chir Orthop Reparatrice ApparMot, 1998, 74 (Suppl 2) :31-40.
[4]Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM.The epidemiology of proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Scand, 2001, 72 (4) :365-371.
[5]Kannus P, Palvanen M, Niemi S, et al.Increasing number and incidence of osteoporotic fractures of the proximal humerus in elderly people[J].BMJ, 1996, 313 (7064) :1051-1052.
[6]Tamai K, Ishige N, Kuroda S, et al.Four-segment classification of proximal humeral fractures revisited:a multicenter study on 509 cases[J].J Shoulder Elbow Surg, 2009, 18 (6) :845-850.
[7]Harrison AK, Gruson KI, Zmistowski B, et al.Intermediate outcomes following percutaneous fixation of proximal humeral fractures[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2012, 94 (13) :1223-1228.
[8]Keener JD, Parsons BO, Flatow EL, et al.Outcomes after percutaneous reduction and fixation of proximal humeral fractures[J].J Shoulder Elbow Surg, 2007, 16 (3) :330-338.
[9]Zhu Y, Lu Y, Wang M, et al.Treatment of proximal humeral fracture with a proximal humeral nail[J].J Shoulder Elbow Surg, 2010, 19 (2) :297-302.
Philos钢板治疗 篇4
关键词：肱骨外科颈骨折,锁定钢板Philos,内固定,骨质疏松
肱骨外科颈骨折为老年常见三大骨折类型(还有髋部骨折、桡骨远端骨折)之一,由于常伴有骨质疏松,低能量的损伤即可造成较严重的粉碎性骨折。该类骨折治疗的目的主要是促进骨折愈合,为患者早期功能锻炼提供坚强固定条件,从而更快更好地恢复肩关节功能。我科近年来应用一种新型肱骨近端锁定钢板Philos系统治疗老年骨质疏松性外科颈骨折23 例,取得较满意临床疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23 例,男9 例,女14 例;年龄54～82 岁,平均68.5 岁。受伤原因:跌倒摔伤19 例,车祸伤4 例。根据Neer分型[1],二部分骨折4 例,三部分骨折13 例,四部分骨折6 例,均为闭合性新鲜骨折。手术时间为伤后3～9 d,平均5.5 d。14 例合并糖尿病或血糖升高,15 例合并高血压。手术前应用骨密度仪osteofox-2检查,除2 例为骨量减少外均为不同程度的骨质疏松症。
1.2 治疗方法
手术前控制血糖在8.3 μmoL/L以下,血压也控制在相对正常范围内,调整心、肺及肝功能,术前术中及术后科学正规应用抗生素及促进骨折愈合药物等。另外患者住院期间及随访半年之内均正规行抗骨质疏松药物治疗(降钙素、骨化三醇及钙剂)及物理锻炼,半年后骨密度仪osteofox-2检查了解骨密度变化。
1.2.1 手术方法
全麻或颈丛加臂丛麻醉,仰卧位,患肩垫高,取三角肌内缘纵弧形切口,在三角肌胸大肌间隙内找到头静脉连同部分三角肌牵向外侧即可暴露肱骨近端。切开或不切开关节囊,注意保护关节囊及肩袖的血运,尤其对于骨折端内侧骨膜完整患者,牵引和撬拔时勿用暴力或人为影响肱骨头血运。先行牵引撬拨并利用现有的软组织链进行复位,直视下将脱落骨块嵌插至原位并临时穿克氏针固定。对于肱骨大转子、小转子脱落病例,采用1号可吸收线从肌腱处或骨块钻孔与肱骨近端进行缝合复位固定,尽量恢复结节间沟的完整性和光滑度,保证肱二头肌长肌腱在其内的正常滑动。复位后将肘关节屈曲外旋,可以使移位的肱骨头保持30°左右的后倾角并使肱骨头位于正常位置[2]。直视下见复位良好后应用克氏针临时固定,选用长度及角度合适的Philos系统安置于结节间沟后方,钢板的顶端需位于大结节下0.5～1.0 cm。持骨器将钢板临时固定后可以先在肱骨干处应用螺钉将钢板固定,而后应用导向器在肱骨头处各个方向置入锁定螺钉4～7枚,其中2枚从肱骨干颈交间处斜向内上置入。可以加强肱骨头颈内后侧骨皮质(肱骨矩)的强度和骨折稳定性,螺钉头端最好位于关节面下0.5 cm左右。骨折端以远螺钉至少4枚,且需至少2枚锁定螺钉,锁定螺钉和普通螺钉可以间隔使用。本组19 例行植骨治疗(自体髂骨13 例,同种异体骨6 例),植入部位在肱骨外科颈、肱骨头压缩处及肱骨头内下骨质缺损处,起到增加螺钉把持力、恢复内后侧支撑及促进骨折愈合的作用。用可吸收线修复受损的肩袖及关节囊。安置引流后关闭切口。
1.2.2 术后功能锻炼
患者手术后2 d内开始在医生的指导下适当行主动或被动肩关节功能锻炼,包括屈、伸、内收、外展、旋转等。2周内屈肘90°三角巾悬吊,4周后加大功能锻炼幅度并采用对抗练习。术后随访期内行X线片检查及肩关节功能的评估。
2 结 果
本组23 例手术后X线显示钢板螺钉位置良好,骨折复位后对位对线满意,无腋神经及其他神经血管损伤,4 例出现脂肪液化,经对症治疗伤口痊愈。术后均获随访,随访时间为6～24个月,平均随访9.8个月。骨折放射学愈合以骨痂形成与皮质骨连续为标志,未发现骨折不愈合及肱骨头坏死病例,无螺钉松动、钢板断裂及伤口感染等发生,2 例出现异位骨化。按照Constant评分[3],主观指标:疼痛15分,日常活动能力20分;客观指标:关节活动度40分,肌力25分。86～100为优,71～85为良,56～70为可,0～55为差。本组优11 例,良8 例,可4 例,总优良率82.6%,其中二部分骨折优良率为100%(4/4),三部分骨折优良率84.6%(11/13),四部分骨折优良率66.7%(4/6)。半年后骨密度SD值与治疗前相比较均有不同程度好转,但无统计学意义P>0.05。L2～4骨密度:术前(0.645±0.032) g/cm,术后6个月为(0.734±0.016) g/cm;Ward三角骨密度:术前(0.454±0.026)g/cm,术后6个月(0.529±0.018) g/cm。
典型病例:患者为68 岁男性患者,行走摔到至右侧肱骨外科颈粉碎骨折,行钢板固定及植入同种异体骨2包,术后恢复良好,Constant评分为92分(见图1～2)。
3 讨 论
3.1 老年肱骨外科颈骨折的特点及治疗现状
肱骨外科颈骨折占肱骨骨折的一半以上,该损伤发病年龄有2个高峰,一是30 岁左右的高能量损伤,二是60 岁以上以老年女性为主的骨质疏松性骨折,后者占70%以上,近30年来增长了3倍[4]。肱骨外科颈骨折分型种类较多,本组采用姜保国等[5]推荐的Neer分型对术前患者进行了评估,同时对骨量和骨质减少的骨质疏松程度进行评估,骨质疏松程度和骨质减少直接影响螺钉的把持力和骨折愈合时间。对干骺端骨质疏松严重,骨折端嵌插后塌陷的患者采用植骨来提高内固定的有效性和骨折愈合率。我们选取手术患者的标准根据Williams和张长青等切开复位内固定指证与老年骨质疏松患者的特点结合[6]:a)骨质较差、骨质疏松较重、粉碎严重的肱骨外科颈二部分骨折;b)二部分骨折中大结节或小结节移位较重,手法复位效果欠佳;c)大部分的三部分骨折;d)四部分骨折[2]。认为该类骨折由于肩部肌肉丰富且韧带肌腱较多,手法复位较困难,即使手法复位尚好也难以维持;另外长时间外固定会加重骨质疏松,极易发生关节僵硬、异位骨化等并发症,最后可能出现虽骨折愈合但肩关节功能严重受限的结果。故在患者一般情况允许的条件下,主张早期手术,早期功能锻炼,尽快恢复肩关节功能[7]。对于肱骨外科颈复杂骨折,在选择内固定还是肱骨头置换的问题上,刘漱[8]及闵晓辉等[9]认为任何假体都不能替代原始匹配的肱骨头为非负重关节,即使坏死其疼痛发生率也不大。老年肱骨外科颈复杂骨折的治疗首选是切开复位内固定。对于骨质疏松性骨折患者,国内在治疗骨折同时应用抗骨质疏松药物治疗的报道尚少,可能与骨质疏松防治理念的普及程度及患者后期治疗的依从性有关。本组患者入院后及出院后常规抗骨质疏松治疗半年以上,半年后与入院后第一次骨密度检查相比较,骨密度数值有增加,骨折愈合取得了预期疗效,但没有统计学意义。这可能与我们随访时间太短有关,因为骨质疏松药物治疗后至少在半年以上骨密度才有明显变化。本组未出现不愈合或骨密度减少患者,表明抗骨质疏松治疗在提高老年患者骨折愈合方面有积极地疗效。
3.2 Philos钢板治疗老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折的疗效及体会
肱骨外科颈骨折内固定的选择和发展经历了克氏针张力带、“T”型钢板、三叶草钢板、解剖钢板、髓内钉、锁定钢板等,近年来有学者[10,11]认为倍受推崇的近端锁定钢板在老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折治疗中较其他传统钢板具有明显的不可替代的优势。Philos钢板作为肱骨近端锁定板的改良产品,除具备锁定板的角稳定性、内固定支架、符合肱骨近端解剖形态、螺钉各方向交叉固定提高把持力、间接复位等优点外,另有三大优点:一是钢板相对厚不易断裂;二是近端有更多的螺钉孔选择,可以牢固固定肱骨近端粉碎的骨块,减少术后移位,可提早进行功能锻炼;三是在钢板头颈交界处有三个向内后方的螺钉孔,该处螺钉可以固定到肱骨头内侧软骨下骨处,使肱骨头颈处内侧获得良好的复位及有效的稳定支撑。对肱骨近端生物力学研究表明[12],当肱骨近端骨折获得良好的复位,在受到三角肌和肩袖牵拉共同作用所形成的内翻应力作用下,由于肱骨头内下方骨折复位良好而获得稳定的支撑,因此作用于肱骨头部的锁定螺钉的头部应力相对降低,发生螺钉切割肱骨头的机会也随之减少。复位不良及内侧骨块缺损均会增加内固定的应力,最后导致螺钉切出或骨折移位等。当骨折复位不良或者肱骨头内下方无法获得稳定支撑时,在上述内翻应力作用下,肱骨头容易发生内翻塌陷及螺钉切割。本组应用Philos钢板在肱骨头的内下方用1枚或数枚锁定钉固定外加该处植骨,增加了近侧端骨折块的稳定性,有利于对抗肩袖牵拉致使肱骨头内翻的应力。尤其对于骨质疏松的患者可降低螺钉在肱骨头的切割及拔除率。但是该部位螺钉若想发挥其应有的功能,钢板的安置需在大结节下5 mm左右,结节间沟后方1 cm处,否则会引起肩峰下撞击及近端锁定钉失效,尤其是头颈处的向内上走行固定肱骨头内侧的螺钉不能发挥作用。本组患者均未出现内固定失效。
保护血供和微创操作是术中操作的重点。锁定板无需依靠与骨面的摩擦获得稳定,操作时应减少软组织相连骨块的剥离,有限的切开骨膜达到辨认解剖结构和骨折复位即可,最大限度地保护血运,预防骨折不愈合及肱骨头坏死的发生。鉴于旋肱前动脉是供应肱骨头的主要动脉,本组采用三角肌胸大肌间隙入路可以起到减少软组织的剥离和保护旋肱前动脉及其分支的效果。内侧软组织铰链的保护也是减少肱骨头血运破坏、降低肱骨头坏死的有效方法[13]。本组内侧粉碎患者较多,我们均通过克氏针撬拔及牵引复位等尽量达到最佳复位。虽然内侧复位满意及固定稳定具有重要意义,但通过内侧软组织的广泛剥离来获得理想的复位仍是不可取的,因为这可能引起肱骨头坏死。文献报道国内三、四部分骨折的肱骨头坏死率38%左右[14]。本组未发生肱骨头坏死的病例,可能与保护血运及微创操作有关,另外病例数较少也可能是未发现肱骨头坏死的原因。
早期科学的功能锻炼是肱骨外科颈骨折术后恢复好坏的重要原因,虽然本组应用Philos锁定钢板理论上患者能够早期功能锻炼,但是由于患者依从性及出院较早无法正规进行功能锻炼,其中三、四部分骨折疗效得分较低的原因40%与功能锻炼有关。资料表明[15],凡是能够坚持锻炼的患者其关节功能恢复良好,否则其功能较差。