交联透明质酸钠（共7篇）
交联透明质酸钠 篇1
透明质酸(Hyalouronic acid,HA)是由(1-β-4)D-葡糖醛酸和(1-β-3)N-乙酰基-D-氨基葡糖双糖单位重复连接组成的一种链状聚阴离子黏多糖[1],是构成皮肤、玻璃体、关节滑液和软骨组织的重要成分,具有独特的理化性质和生物学功能[2]。目前商品透明质酸产品以其钠盐为主,来源于动物组织或微生物发酵,广泛应用于食品、日化和医药领域。HA是软骨基质组成成分之一,作为软骨细胞生长的基质,能促进软骨细胞代谢,并维持软骨细胞表型、促进软骨基质分泌[3],是构建复合软骨细胞支架的首选材料。天然的HA具有良好的水溶性,容易分散和被肌体组织中存在的酶及自由基降解,局部存留的时间较短,不能维持支架材料所必须的力学性能[4]。而交联使链状的HA形成整体大分子的网架结构,调节交联程度可获得适宜降解速度和适宜细胞生长的孔隙,有望成为一种较理想的组织工程细胞支架材料。目前,采用1,4-丁二醇二缩水甘油醚(1,4-butanediol diglyci-dyl ether,BDDE)交联的透明质酸钠支架材料已开发为产品,用于骨科关节炎治疗、手术防粘连、软组织修复和美容整形填充,安全性和有效性已获得临床广泛的认可[5，6],而该材料在组织工程领域的应用尚属空白。
本实验采用正交试验优化交联透明质酸钠(Cross-linked sodium hyaluronate,CHA)支架材料的制备工艺参数,建立体外抗酶降解性的测定方法,以抗酶系数作为支架材料的评价指标,考察影响交联反应的重要因素,获得最佳制备工艺参数,以期获得体外抗酶降解性较好的CHA支架材料,为该材料作为软骨细胞支架在组织工程领域中的应用奠定基础。
1 实验
1.1 试剂与仪器
发酵法生产的透明质酸钠(Sodium hyaluronate,SH,山东福瑞达生物化工有限公司);BDDE(美国Sigma-Aldrich);咔唑(中国医药集团上海化学试剂公司);玻璃酸酶(Hyalu-ronidase type I-S from bovine testes,EC 3.2.1.35,简称HAase,美国Sigma-Aldrich);其他试剂均为分析纯化学试剂。
8453型紫外-可见分光光度计(美国Agilent公司),12-14048型恒温箱(德国BINDER公司),H1650-W台式高速离心机(湖南湘仪实验室仪器有限公司),康乐牌恒温水浴锅(上海医器械化厂),320 型pH计(瑞士Mettler Toledo公司),JJ-1增力电动搅拌器(江办金坛医疗仪器厂),AE200型电子分析天秤(瑞士Mettler Toledo公司),HZS-D型水浴振荡器(哈尔滨市东联电子技术开发有限公司),CLZ-02型冻干机(上海浦东冷冻干燥设备有限公司),SZ-93A自动双重纯水蒸馏器(上海亚荣生化仪器厂)。
1.2 CHA支架材料的制备
按1∶1的比例分别取平均分子量为1850kDa和350kDa的SH,加入适量0.2%的NaOH溶液,搅拌溶解,然后加入适量BDDE,搅拌均匀,倾倒于底面光滑无渗透性的模具中,按模具底面积的大小,倾倒量为0.2mL/cm2。将模具置于冷冻干燥机中进行第一次冷冻干燥,获得厚度1.5~2mm的白色膜片,质地均匀、致密。将干燥样品置于适宜温度保温反应4h,膜片呈类白色或浅黄色,置于70 ℃注射用水中溶胀呈无色透明凝胶块,将溶胀后的凝胶置于冷冻干燥机中再次进行干燥,得到厚度2~5mm的白色膜片,质地均匀、柔软。干燥样品置于干燥器中室温放置24h,备用。
1.3 体外抗酶降解性的测定方法
将支架样品裁剪为0.2cm×0.2cm的小片,称取5mg,每个样品2份,试验组加入120U/mL的HAase溶液2mL,对照组加入相同体积的PBS,补加磷酸盐缓冲溶液(PBS)至5mL,置37 ℃恒温水浴2h,100 ℃加热30min,离心处理后,取上清液1 mL作10 倍稀释,按糖醛酸的含量测定方法[7]显色,在530nm处测定对照样品的吸收度A0和测试样品的吸收度An,以 ΔAn=An-A0表示酶降解量。
抗酶系数的计算:以正交试验样品1的酶降解量 ΔA1为100%、抗酶系数为1,其他样品的抗酶系数为 ΔAn/ΔA1。
1.4 正交试验设计
在预试验的基础上,设计以透明质酸钠浓度(A)、交联剂投入量(B)、反应温度(C)、溶胀时间(D)为影响因素,利用L9(34)正交表安排进行四因素三水平正交试验(表1),试验步骤按1.2操作,每次试验重复2次,所得交联产物按1.3操作测定抗酶系数(ΔAn/ΔA1),作为正交试验的评价指标。
2 结果与讨论
2.1 体外抗酶降解性的测定
评价CHA支架在体外的抗酶降解性有多种方法,如考马斯亮兰法、平皿分析法和咔唑法[8，9]等,由于受到支架制备工艺和产物形状的限制,本实验制备的支架材料适宜采用咔唑法。
2.1.1 玻璃酸酶的干扰
120U/mL的HAase溶液按糖醛酸的含量测定方法显色,在200~900nm波长范围扫描,紫外图谱见图1。由图1可见,在400~600nm波长范围内无吸收峰,表明HAase对本测定方法无干扰。
图1玻璃酸酶的干扰紫外吸收Fig.1 UV absorbance spectrum of HAase
2.1.2 不同底物量对酶降解反应的影响
考察了底物量1mg、2mg、3mg、4mg、5mg、6mg时酶解产物的吸收度,见图2。结果显示,在酶浓度相同的条件下,底物量在1~3mg之间,酶解产物随底物量的增加而增加,当底物量超过3mg时,酶解产物趋于稳定,底物量4mg、5mg和6 mg的酶解产物基本相同,因此,本测定法选择5mg作为底物量。
图2不同底物量对玻璃酸酶水解反应的影响Fig.2EffectofreactionsubstrateondegradationbyHAase
2.1.3 不同降解时间对酶降解反应的影响
图3反映了在降解时间0.5~5h范围内,酶解产物吸收度的变化。从图3可以看出,随着降解时间的延长,降解反应的速度逐渐减慢,在0.5~3h范围内,降解曲线呈直线,降解速度稳定,因此,本测定法选择2h作为降解时间。
2.1.4 HAase浓度与CHA支架降解产物的线性关系
考察浓度为0U/mL、12U/mL、24U/mL、36U/mL、48U/mL、60U/mL、72U/mL的HAase溶液,CHA支架酶解产物吸收度的变化。以吸收度A作为纵坐标、酶的浓度(U/mL)为横坐标绘制曲线(图4),并作直线回归。结果显示,酶解产物随着酶浓度的增加而增加,直线回归方程Y =0.0076 X+0.063,相关系数r=0.9996。 吸收度(A)与HAase(U/mL)的关系见表2和图4。
图3不同降解时间对玻璃酸酶水解反应的影响Fig.3EffectofreactiontimeondegradationbyHAase
图4不同浓度玻璃酸酶降解 CHA支架的降解曲线Fig.4AbsorbancecurveofdegradationproductbydifferentconcentrationofHAase
2.1.5 测定方法的精密度、重现性及稳定性
对6份CHA支架样品小片进行体外抗酶降解性的测定,酶降解量为0.46×(1±0.55%),说明本测定方法精密度良好。
重复玻璃酸酶浓度与CHA支架降解产物的线性试验6次,考察测定方法的重现性,计算直线斜率,结果为0.0076×(1±0.33%),说明本测定方法重现性良好。
考察经HAase水解后的稀释液置4℃冰箱20h,以及经糖醛酸的含量测定方法显色后的显色液于室温避光放置5h后的吸收度,结果为0.43×(1±1.23%)。结果表明酶解样品的稀释液在4 ℃放置20h内、显色样品在5h内稳定。
2.2 正交试验
在DPS8.05数据处理平台进行直观分析和方差分析,结果见表3和表4。
极差R反映了试验中不同因素对指标的影响。直观分析表明,本实验中因素对结果影响的大小程度依次为A、B、D、C,即透明质酸钠的浓度影响最大,交联剂投入量次之,反应温度的影响最小。采用反应条件A2B2C2D1能得到抗酶降解性较强的支架。
方差分析表中,因C因素影响最小,将因素C即反应温度并入误差。结果显示,因素A(透明质酸钠浓度)和B(交联剂投入量)的影响差异显著,具有统计学意义。
3 结论
本研究通过试验建立了CHA支架材料的体外抗酶降解性的测定方法,结果表明HAase对本测定方法无干扰,且CHA支架材料体外抗酶降解性较强的测定条件是:底物量5mg、降解时间2h。经方法学验证,表明本方法准确性高、精密度高、重现性好。
通过正交试验筛选得到抗酶降解性较强的CHA支架材料,根据试验结果,影响支架体外抗酶降解性的因素由大到小依次为透明质酸钠的浓度、交联剂投入量、溶胀时间、反应温度。正交试验设计优化得到的CHA支架材料制备工艺参数为:透明质酸钠浓度5%,交联剂投入量5%,反应温度40℃,溶胀时间4h。在本实验的反应条件范围内,采用上述条件能够制备得到抗酶降解性较强的支架,而作为一种理想的组织工程细胞支架材料,还应具有适宜的孔隙率和一定的孔径大小,以及较高的细胞亲和性。随着研究的深入,支架的制备工艺将进一步改进和完善。本实验为CHA支架产品的开发以及应用于软骨组织工程的研究奠定了基础。
交联透明质酸钠 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年6月至2011年6月在我院行二次剖宫产的孕妇, 除有1次剖宫产手术史外无其他开腹手术史, 前次剖宫产距本次妊娠时间>2年, 选取其中近10年第一次分娩在我院行剖宫产手术时使用透明质酸钠预防术后粘连的孕产妇35例作为A组。选取同期第一次分娩在我院行剖宫产手术时未使用透明质酸钠的孕妇35例作为B组。两组均采取子宫下段横切口, 手术方法均采用新式剖宫产术。
1.2 方法
医用透明质酸钠由杭州协和医疗有限公司提供。术毕清理腹腔, 取医用透明质酸钠5ml均匀涂抹于手术子宫下段切口、子宫前壁及双侧卵巢输卵管处。比较两组再次剖宫产手术术中所见粘连情况。轻度:原切口处与临近腹壁的各层组织粘连;中重度:切口与肠管、膀胱、大网膜, 腹壁与子宫前壁广泛粘连。
2 结果
未使用透明质酸钠的B组再次手术发现盆腔粘连21例 (60.0%) , 内轻度粘连13例, 中重度粘连8例;无粘连14例 (40.0%) 。其中2例腹壁与子宫切口、子宫前壁粘连致密, 膀胱位于腹壁切口下方, 剥离粘连易导致肠管、膀胱损伤, 给开腹造成一定困难。使用透明质酸钠的A组再次手术发现盆腔粘连10例 (28.6%) , 内轻度8例, 中重度2例;无粘连25例 (71.4%) 。B组前次剖宫产术导致的粘连发生率及中重度粘连发生率均较A组高, 差异有统计学意义 (χ2分别为7.6 7、7.8 9, P<0.0 1) 。
3 讨论
盆腔粘连是剖宫产术常见而又非常棘手的并发症, 常见的症状是盆腔疼痛, 是由于粘连限制了腹腔脏器的运动。盆腔粘连还可改变盆腔解剖结构, 影响输卵管运动, 造成异位妊娠或不孕。透明质酸钠是一种酸性黏多糖, 有高度的黏弹性、可塑性、渗透性及良好的生物相容性, 有多种重要的生理功能, 如润滑关节, 调节血管壁的通透性, 调节蛋白质、水电解质扩散及运转, 促进创伤愈合等[1]。将其均匀涂布于手术创面后, 在脏器和创面之间形成一阻隔层, 防止纤维粘连形成;同时透明质酸钠还能抑制手术所引起的炎性渗出, 防止术后粘连发生[2]。产科手术位于盆腔、位置低、创面小, 应用透明质酸钠取得良好效果, 无不良反应。本文结果显示, 第一次剖宫产术中应用透明质酸钠的再次剖宫产术时见粘连发生率少于未用透明质酸钠者, 粘连程度也较轻。
参考文献
[1]郭豪, 吴坚, 王岚, 等.透明质酸钠在剖宫产术中的临床应用[J].当代医学, 2010, 16 (7) :79-80.
透明质酸钠在临床应用中的进展 篇3
透明质酸钠 (sodium hyaluronate, HA) [1]及其盐是存在于人体内的生理活性物质, 广泛分布于人体结缔组织细胞外基质中, 具有很强的生理相容性。因其有较好的保湿性、粘弹性、润滑性、能抑制炎性反应及药物缓释等功能, 近年来广泛应用于临床, 而不同相对分子量的HA在医药等领域的应用也不同[2]。现将在临床上不同领域的应用综述如下。
1在外科手术中预防粘连
分子量在1.0×106以上的HA具有防粘连的作用, 而分子量在1.5×106以上的HA不仅具有抗炎、防粘连作用, 而且能够抑制成纤维细胞的渗出, 促进组织修复, 减少瘢痕的形成[2]。
1.1 预防腹腔粘连
腹部手术后腹腔粘连或由粘连引起的粘连性肠梗阻是腹部外科手术常见并发症, 多年来一直受到临床医师重视。姜杰等[3]将466例行胃肠道恶性肿瘤根治术患者, 在常规关腹前, 均匀涂抹HA于手术创面、小肠管壁及腹壁腹膜切口处。结果, 446例患者术后随访3～39个月, 未发现与应用HA有关的腹腔感染和药物过敏反应等并发症, 仅有4例在手术后不同时间出现不完全粘连性肠梗阻, 但经内科保守治疗后均缓解。贺廷帮[4]选择40例行腹部手术的患者, 在手术结束前将HA均匀涂于暴露肠管浆膜面、阑尾荷包包埋处, 或将其注入腹腔, 通过自动流动及肠管蠕动涂抹于肠管表面。结果40例患者均顺利度过围手术期, 12～48h通气, 肠功能恢复正常, 没出现并发症及不良反应。其中2例术后60～90d再次剖腹 (均为急腹症) 见腹腔内洁净, 肠管位置正常, 切口及腹腔内无明显粘连。这是因为HA有高分子纤维网状结构, 涂于组织表面既可以覆盖创伤表面产生空间阻隔作用, 又可以抑制出血和纤维蛋白原沉着减少能形成粘连支架的血块数量, 还可以抑制成纤维细胞的运动和活性, 刺激浆膜间皮细胞的生成和分化, 使创伤浆膜达到生理性修复, 因此可以有效地预防腹腔手术后肠粘连、肠梗阻的发生。
1.2 预防甲状腺术后粘连
甲状腺术后粘连的发生率高, 粘连后不但影响外观, 也给患者生活和社交带来影响, 加重患者心理负担, 严重者还要手术治疗。罗宏图等[5]将396例行各类甲状腺手术患者随机分为两组, 实验组214例于切除甲状腺病灶后, 在甲状腺创面上、颈前肌群深面、颈阔肌深面涂抹3～6mlHA, 与对照组182例不用HA甲状腺手术患者做对比。结果实验组术后粘连26例, 对照组术后粘连41例, 两者有显著性差异 (P<0.01) 。
2在骨科的应用
关节退行性改变, 最终导致膝关节炎而严重影响生活质量。病理基础是关节透明软骨的退行性改变和相应滑膜的炎性变, 以关节软骨的破坏和丢失、软骨下骨硬化、骨赘形成、关节支持结构的破坏为特征。关节腔内的分解酶加速了透明质酸的分解, 使得关节润滑程度下降。HA本身是关节滑液和关节软骨基质内的重要成分, 关节腔内注射HA对维持关节功能具有重要的意义。
2.1 治疗膝骨性关节炎
魏九定等[6]将80例患者121膝, 随机分成两组, 治疗组给予膝关节内注射HA (施沛特分子量为18.0×106万) , 对照组则根据关节活动度、疼痛、肿胀、压痛及行走情况综合评分。结果治疗组优良率为88%, 对照组为55%, 有显著差异。康建华等[1]将352例膝骨性关节炎 (KOA) 随机分成两组, A组注射阿尔治 (分子量为9.0×106万) , B组注射施沛特, 分别在治疗后1、3、6个月观察临床症状改善评价并进行比较。结果两组在治疗1、3、6个月后与治疗前比较LyHAoln指数 (临床评价标准) 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗1、3个月后LyHAoln指数增高差异有统计学意义 (P<0.05) , A组明显优于B组;在治疗6个月后两组指数无统计学差异 (P>0.05) 。康建华等认为, 两种药物对KOA患者疗效肯定, 但患者的后期疗效 (6个月后) 与前期疗效相比有所下降, 说明若要维持疗效, 6个月后有巩固治疗的必要;阿尔治的平均分子量接近正常滑液中的HA的分子量, 与施沛特相比, 能较早改善KOA患者的临床症状, 且长期疗效与大分子量的HA相比无明显差异。
2.2 治疗踝关节骨性关节炎
汤志辉等[7]将28例38踝关节炎患者进行踝关节腔内注射HA注射液治疗。随访0.5～3年, 所有患者在治疗1个疗程后未发现并发症;用Mazur踝关节评分系统发现, 随着使用针数的增加和时间的延长, 优良率达92.1%, 且无差病例。HA为关节滑液的主要成分, 是保守治疗骨性关节炎的理想药物, 延缓或避免人工关节的置换、关节融合。但维持的时间也是有限的, 是否可通过反复使用延长疗效而避免最终的关节置换与融合, 有待进一步观察。
2.3 治疗颞下颌关节不可复性盘性移位
关节腔内注射药物是治疗颞下颌关节不可复性盘性移位的主要保守治疗方法之一。临床上注射的药物主要是糖皮质激素。但激素治疗时间不持久, 并可造成骨关节病。吴发印等[8]将HA代替强的松龙注射到17位颞下颌关节不可复性盘性移位患者的关节腔内, 与另17位用强的松龙治疗的患者对照, 进行张口度、疼痛缓解度比较, 结果术后0.5h复诊, 两组无统计学差异, 但1个月后, 实验组张口度为 (36.86±4.20) mm, 对照组为 (31.96±5.82) mm, 有统计学差异 (P<0.05) 。吴发印认为, 两者都有较好的短期疗效。但长期疗效, HA显得更合适。
3在眼科的应用
分子量在3×106以上的HA, 具有高分子的粘弹性和流动性弱的特点, 作为凝胶撑起前房, 为手术提供清晰的视野便于手术的进行, 减少对角膜上皮细胞的破坏;或利用HA粘弹性衬垫功能, 保护细胞及组织免受器械直接损伤。
3.1 辅助治疗泪道阻塞
丁顺英等[9]选择泪道阻塞患者60例 (96只眼) 随机分为两组, 对照组50只眼, 常规冲洗泪道, 用探针探通泪道并保留20～30min, 拔针后用庆大霉素+DXM混合液冲洗泪道;实验组46只眼, 常规治疗后用庆大霉素+DXM0.3ml+HA0.5ml均匀混合后注入满泪道, 两组均重复冲洗2～3次。结果实验组治愈率78%, 有效率93%;对照组治愈率30%, 有效率78%, 有显著性差异。可见, HA能阻止泪道内组织的粘连, 在随后的冲洗中起到保护膜的作用, 且具有粘性止血功能, 从而提高和巩固泪道探通术的疗效。
3.2 治疗开角型青光眼
朱国云等[10]对20例 (22只眼) 中晚期开角型青光眼患者行非穿透性小梁手术 (NPTS) 联合HA植入术, 术后观察眼压、眼内反应和滤过泡, 并做房前角检查, 平均随访9个月。结果术前平均眼压 (28.06±9.02) mmHg (1mmHg=0.1333kPa) , 术后3个月平均眼压 (14.68±3.84) mmHg, 差异显著 (t=6.875, P<0.05) ;术前平均用药 (2.04±0.74) 种, 术后 (0.54±0.46) 种, 有显著性差异;术后有2只眼有少量前房积血, 分别于2～4d消失;术后22只眼均形成弥散性滤过泡, 其中15只眼有功能性滤过泡;前房角镜检查有18只眼术区有透明间腔样改变, 4只半透明脱色改变。该方法用梯形HA凝胶植入结合NPTS能明显减少穿透性小梁手术的严重并发症, 对眼压的控制效果近似与标准小梁切除术, 对术后视力无明显影响。
3.3 作滴眼液用
主要用分子量在 (1.0～1.5) ×106的HA, 主要因为: (1) 药物缓释作用:HA与眼球表面粘蛋白具有生物粘附性, 其分子中的亲水性官能团与粘蛋白相互作用, 能缓解药物消除, 提高利用度;920物理增粘作用, 提高药物在体内的滞留时间, 提高药物疗效作用; (2) 铺展润湿能力, 对眼球起润滑和保护作用, 缓解眼球干涩, 发挥对眼球的保护作用是治疗眼球干眼症安全有效的药物[11], 也是许多滴眼液安全有效的增粘剂[12]。
4其他
4.1 抗肿瘤作用[13]
肿瘤细胞能诱导周围细胞合成HA, 破坏胶原蛋白和糖蛋白两个网状结构之间的平衡, 使组织结构发生变形和破坏, 为肿瘤细胞的移动提供了高水合性通道。但低分子量的HA (由3～12双糖单位组成) 在肿瘤发展中所起的作用恰恰相反, 能竞争性与肿瘤细胞膜上的受体结合, 对肿瘤的移动具有抑制作用, 将5～6个双糖单位的HA皮下注射, 1g/L的浓度即可抑制小鼠皮下黑色素瘤的生长。表明寡聚糖HA在控制局部肿瘤转移方面可能具有开发潜力。
4.2 在美容业的发展前景广阔
因HA具有保湿、增强皮肤弹性防止皮肤老化的作用被广泛应用于化妆品, 甚至口服, 用于美容, 这是利用小分子 (1～5) ×105的HA口服经胃肠道吸收, 在体内降解成单糖, 可增加机体合成HA所需前体;将HA注射在真皮乳头层内, 能有效地预防瘢痕的形成[14], 使得美容业开展手术美容有了基本保证。
交联透明质酸钠 篇4
关键词：医疗器械,不良事件,监测,透明质酸钠,医用透明质酸钠凝胶,眼用透明质酸钠凝胶
0 引言
透明质酸钠(Medical Sodium Hyaluronate Gel,又称玻璃酸钠、玻尿酸等),是一种高分子直链聚糖,由N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸双糖单位反复交替而形成的一种均聚物[1]。
透明质酸钠从发现迄今已有近8 0 年的历史,早在1934年自牛眼玻璃体(hyaloid body)分离出一种含糖醛酸和氨基己糖的高分子多糖,命名为“hyaluronic acid”。近代研究表明,透明质酸钠广泛分布于动物和人体组织和细胞外基质中,在眼玻璃体、房水、滑液、皮肤及脐带中含量较高。最早由脐带提取,随后由鸡冠提取,现多由微生物发酵制取。透明质酸钠物理性能方面具有高度黏弹性(粘滞性和弹性),独特的流变学特性和假可塑性,以及内聚性和弥散性。生物相容性良好[2],如无细胞毒性[3,4]等。目前,药准字号的透明质酸钠制品通常称作“玻璃酸钠注射液”,械准字号透明质酸钠制品称作医用透明质酸钠凝胶。早在20世纪70年代末,美国首先开发出可用于人体临床的第一个含该物质的产品,该产品用于眼科显微白内障手术[5],主要功能是作为眼科显微手术的手术垫,起临时支撑手术空间用,便于眼科手术顺利实施,后运用在人工晶体植入术[6]、青光眼手术[7]、角膜[8]移植手术等方面,起充填前房、辅助完成相关手术操作、避免和/或减轻眼组织损伤[9,10]。随后此产品在骨科[11]、外科方面得到应用,骨科是作为关节功能改善剂用于关节润滑、保护关节软骨、辅助骨关节病的治疗;腹腔手术[12]是辅助用于预防或减少腹(盆)腔手术的术后粘连;美容[13]方面是用于皮肤真皮深层至皮下浅层之间注射填充。
1 一般资料
1.1 目前国内透明质酸钠凝胶产品上市情况
从国家食品药品监督管理总局官方网站[14]上获取的信息(截止到2014年6月30日),目前在我国透明质酸钠产品中具有有效医疗器械注册证的厂家及产品注册证的情况为:国内生产企业18家,产品有效注册证书数量47张;国外生产企业6家,产品有效注册证书数量12张。
眼用透明质酸钠凝胶产品(又称眼用粘弹剂)由国家食品药品监督管理总局(以下简称国家局)根据风险程度纳入第Ⅲ类医疗器械管理,管理类别号为6822。产品适用范围在眼科方面的生产企业和注册证情况:国内生产企业14家,有效注册证20张;国外生产企业5家,有效注册证数量6张。
2 眼用透明质酸钠凝胶产品可疑不良事件信息来源
2.1 浙江省内可疑不良事件数据
在2010年9月1日到2014年6月30日期间,笔者收集整理了浙江省内上报的45例透明质酸钠产品不良事件报告。为了便于进行数据统计和分析,笔者根据上报报告中事件陈述内容进行了粗略规整:①凡涉及到:“外包装漏气、内包装破损、玻璃注射器破裂、玻璃注射器螺口滑脱、螺口打滑脱落、透明质酸钠凝胶中有暗色丝状物或颗粒状物等”表述规整到“产品内外包装不完好(如玻璃注射器破损等)、透明质酸钠凝胶性状不良”;②凡涉及到“患者出现术后前房房水闪辉、大量细尘样漂浮物、少许炎性渗出;患者出现前房浑浊明显,视力不佳,医生给予消炎治疗后恢复正常的;患者术后发生前房积脓、眼痛、角膜水肿及视物不清,医生给予消炎治疗后痊愈;患者术后出现角膜内皮轻度皱褶、房水浑浊、虹膜表面见少量纤维素样渗出,医生给予消炎治疗后痊愈等情况”表述规整到“出现术后炎症反应”;③凡涉及到“患者出现术眼肿胀、灼痛、有灼刺感,需要降眼压药治疗的;明显眼压升高,并伴有房水浑浊的;检查时发现前房有残留粘弹剂,患者眼压高并给予降眼压处理的;手术中有术前后眼压明显升高数据的或同时伴有角膜浑浊水肿的;术后出现眼压高症状并伴有大量色素渗出的等情况”表述规整到“眼内压升高类”。
通过规整,上述45例报告主要涉及四个方面:①产品外包装不完好(如玻璃注射器破损等)、产品性状不良;②术后炎症反应;③一定程度的眼内压升高;④角膜内皮水肿等。具体报告数及百分比见表1。
2.2 文献检索中可疑不良事件信息
通过文献检索,共有10587篇文献涉及到该产品在骨科、眼科、妇科和美容方面的应用,其中以骨科关节腔润滑方面运用报道最多。涉及到眼用方面的59篇临床使用中,出现不良事件主要有五个方面(规整规则同本文中2.1表述):①术后眼内压短时间升高;②术后炎症反应;③术后角膜明显混浊(主要为角膜内皮混浊和基质水肿);④出现视力下降,甚至出现失明[15];⑤其他可能的不良反应。
2.3 典型性不良事件
2.3.1 术后炎性反应
因产品加工用原材料、生产工艺等因素,导致眼用粘弹剂成品中可能含有一定量的杂质(如醇类、蛋白质和核酸类等),其中微量醇类溶剂的存在将使产品在使用过程中对患者产生不同程度的刺激反应,如可致疼痛、视力下降甚至失明;而残留的蛋白质和核酸等杂质会直接导致患者眼部炎症反应。杂质中的醇类主要是因在产品提纯和干燥工艺过程中使用到的醇类溶剂很难完全挥发掉所致,产品中残留的蛋白质和核酸是因为产品采用微生物发酵制取,这就要求生产企业需严格控制产品原料中的杂质,加强工艺优化,从而通过控制乙醇和蛋白质、核酸的残留量提升产品品质。产品中杂质导致患者炎症不良反应一般发生在术后24 h内,表现为前房内炎症细胞和光斑,通常在术后1周消失,同时应排除葡萄膜炎、感染等因素,这些因素导致的炎性反应明显大于正常反应。术后炎症反应可能还与医护人员操作因素(手术间环境消毒不彻底、手术器械被污染带菌、手术用灌注液流速等)和患者自身体质相关。
2.3.2 眼内压升高
眼用粘弹剂的特点是可在眼科手术中营造有效支撑空间,便于眼科手术操作,目前国内绝大多数眼用粘弹剂产品均满足这个特性要求(即内聚型特征)。患者眼科术后,其眼内作为有效支撑空间的充填剂-眼用粘弹剂若清除不干净,则常出现眼内压暂时性升高、视线模糊等(产品固有眼内不良反应表现)。这就要求手术人员在手术结束时应将眼内充填剂尽可能清除彻底,避免出现眼内压升高现象(同时应排除原有青光眼因素,因原有青光眼患者在术后24 h后眼压[16]仍有升高症状)。眼用粘弹剂导致的眼内压暂时性升高,一般出现在注入后3 h,在6 h~12 h达到高峰,术后24 h内趋于稳定。因相对分子质量越小,引起眼内压升高的几率越低,术后眼压升高在临床可接受范围内,且在24 h内会自行消失,临床上可不予后续处理(即为一过性眼压升高)。若出现眼内压升高,尤其是术后24 h后眼压仍高于正常值时,可考虑该产品是否被冲洗彻底等因素,必要时可根据临床诊疗情况适当结合降眼压药物治疗。
2.3.3 角膜内皮水肿
常规眼科手术中手术器械可能会对角膜内皮造成损伤,眼用粘弹剂本身具有一定黏弹性,可在角膜内皮细胞形成屏蔽,阻止刺激因子与细胞的接触,从而达到保护角膜内皮功能。但同时因产品分子结构多为内聚型,在角膜内皮上常存在铺展厚薄不均和铺展面积不足,手术时导致角膜内皮保护不足而损伤角膜,目前临床上出现了分子结构为弥散型的粘弹剂,可以很好地弥补产品在角膜内皮铺展厚度和铺展面的不足,可更好地保护角膜内皮等组织(如可以有效地避免眼科手术过程中各种眼科手术器械对眼角膜内皮的非预期触碰损伤以及手术时超声波等对角膜内皮超声乳化[17,18]的震荡创伤(超声乳化震荡伤是手术本身的并发症)。临床上若在手术中出现眼角膜内皮损伤等不良事件,一方面与手术人员的操作技能、手术熟练程度密切相关(主要影响因素),另一方面不排除产品本身固有特性是角膜水肿或浑浊的可能主要导致因素(内聚型的缺陷)。
3 产品不良事件原因分析及改进建议
通过对浙江省内开展眼用粘弹剂手术的医疗机构、生产企业实地走访调研、查阅相关文献资料等方式,我们对本文表1中涉及的可疑不良事件进行了原因分析,具体如下:
3.1 产品质量控制
3.1.1 产品内外包装不完好(如玻璃注射器破损等)方面
严格从医疗器械不良事件定义而言,这类可疑报告应不属于医疗器械不良事件范畴,属于产品质量问题。从临床上反映的这类问题来看,可能在产品生产、运输、装卸、仓储过程以及使用阶段质量控制不到位。从可疑事件主要表现:玻璃注射器出现裂痕、注射器乳突脱落、注射手柄断裂等方面来看,要求我们的生产经营和使用单位在运输、装卸、仓储和使用期间应建立相关标准操作规程,并做好相关质量记录,尤其在轻拿轻放、避免野蛮装卸,按产品使用说明书和医疗方面的规章规则操作,而这些规范性的质量控制指标应以验证的结果参数为依据,如运输过程中的碰撞试验,通过相关碰撞试验,获取在确保玻璃注射器完好的前提下的碰撞极限参数,然后要求生产经营和使用单位按照含有该参数的运输储存规范操作,一方面确保产品中玻璃制品等内外包装的完整性,另一方面也便于质量可追溯。
3.1.2 产品性状(可见异物等)
同样严格从医疗器械不良事件定义而言,该条款应不属于医疗器械不良事件范畴,属于产品质量问题,但通过这个质量问题可间接反映生产经营和使用单位对该产品的质量控制情况,主要质量失控点可能是在产品的生产灌装工序中接触到受污染的玻璃注射器(如硅油等)、或者是在运输过程、装卸过程、仓储过程出现玻璃注射器破损导致产品变质变硬所致。建议采取措施同3.1.1条款。
3.2 贮存条件控制等其他可能因素
眼用粘弹剂产品的高分子结构对温度具有敏感相关性,温度越高,透明质酸钠分子链发生降解速度越快。从笔者对我省开展眼用粘弹剂产品的医疗机构存储产品的冷藏设备、冷藏环境等来看,还是存在明显差距的,甚至有些医疗机构产品存储采用的是家用冰箱,而非专用冷藏箱。经在我省上报的可疑不良事件报告未收集到因贮存条件而导致的不良事件信号,但从笔者在医疗机构和生产企业调研情况来看,医疗机构和生产企业都认为冷藏运输和贮存对产品质量影响还是很大的。另外据笔者对部分生产企业专业技术人员的沟通,了解到他们正在进行眼用粘弹剂产品常温保存验证,产品储存阶段是否需要冷藏还在进一步验证中。
4 结论
近年来,随着眼用粘弹剂产品生产工艺日趋成熟,产品质量也日趋稳定,加上眼科专业人员操作技能水平的不断提高,本品在眼科手术过程中的清除率也逐步提高,患者术后眼压升高的几率也越来越小,同时导致的患者眼膜内皮组织损害可能也越来越小。但医疗机构还需继续加强对手术专业技术人员的专业培训,提高本品在眼科手术中的清除率,减少因手术操作导致的患者眼膜内皮的损伤度和损伤率。
建议生产企业继续提升产品品质,同时加强企业与物流、经营和使用单位的沟通联系,必要时可引入激励和处罚措施,切实从交付、运输、装卸、贮存和使用环节确保尽可能高的产品完好率(尤其是产品外购件玻璃注射器的质控完好率),确保医疗机构可以使用到合格高效的产品。
建议加强存储管理,在没有新贮存条件规定发布前,尽可能采用专用冷藏箱存储,转运采用冷藏设施设备,确保产品质量稳定和使用安全。
交联透明质酸钠 篇5
关键词：火针,透明质酸钠,膝关节骨性关节炎,护理
膝关节骨性关节炎是常见的慢性关节疾患, 主要是关节软骨的退行性改变和继发的骨质增生所引起的关节肿痛[1]。多发于40岁以后, 患病率随年龄增长而增加, 临床多表现为:髌骨下疼痛、关节反复肿胀、关节畸形、活动功能障碍。2007年10月—2010年4月我科对70例膝关节骨性关节炎 (ostcoarthritis, O A) 患者采用火针结合透明质酸钠 (SH) 膝关节腔内注射治疗, 并采取相应的护理措施, 取得显著疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者70例, 男27例, 女43例, 年龄39岁~73岁, 平均年龄56岁, 病程1年~8年。双膝病变25例, 单膝病变45例;退变性O A 64例, 创伤后O A 6例。70例患者均表现为不同程度的关节疼痛、肿胀及步行受限, 均存在膝关节髌骨关节面或胫骨关节面不光滑;27例关节表面可见明显凹凸不平或变形;45例关节间隙不对称性变窄;17例有骨赘形成;5例膝关节内存在游离体。
1.2 治疗方法
1.2.1 火针疗法
针具采用26或27号不锈钢针, 长50m m~75 m m, 直径0.5 m m~1 m m.火针选穴根据病症不同辨证选穴。一般取患病关节的膝眼、梁丘、血海、阳陵泉及阿是穴, 患者取坐位在选定穴位或治疗部位上常规消毒, 针刺前置火针于酒精灯火焰的外1/3处, 将火针加热至通红发白, 然后快速施针于穴位上, 火针用疾刺法, 不留针。隔2日针刺1次, 10次为1疗程。
1.2.2 透明质酸钠腔内注射疗法
患者取仰卧位, 患膝垫枕, 常规消毒皮肤, 以2%利多卡因1 m L行穿刺点局部麻醉, 取髌外上穿刺点进入关节腔, 确认进入关节腔后, 有关节腔内积液者应抽吸干净, 随后注入透明质酸钠。注射完毕拔针后按压5 m in~10 m in, 然后以创可贴固定。每次向关节内注入透明质酸钠2 m L, 每周1次, 持续4次为1疗程。
1.3 疗效判定标准
按照Lysholm膝关节评分标准评定治疗前、后膝关节功能, 以其分差为疗效判定依据。差值≥30分为显效, 11~29分为有效, 6~10分为进步, ≤5分为无效, 显效加有效为总有效率。
2 护理措施
2.1 治疗前护理
加强心理护理, 因病程长易反复, 患者多出现焦虑、悲观情绪, 护理人员应帮助患者认识疾病的性质、病程, 向患者详细介绍膝关节腔内注射及火针治疗的方法、注意事项, 使患者了解治疗方案, 减轻思想上的压力, 以便能更好地配合治疗及护理。
2.2 治疗期间的护理
2.2.1 腔内注射过程中要严格执行无菌技术操作。注射完毕协助患者屈伸患膝5~6次, 使透明质酸钠溶液均匀涂于关节软骨表面。如患者出现轻微肿胀感, 休息片刻, 胀痛可减轻, 嘱其适当休息2 d~3 d.透明质酸钠仅供关节腔内给药, 必须确认进入关节腔内才能注入, 如注入其他部位 (软组织、滑膜、韧带) , 易引起局部剧痛或肿胀。
2.2.2 火针针刺过程中要严格执行无菌技术操作。对于初次接受针刺者, 要做好解释工作, 消除顾虑和恐惧心理, 随时注意观察患者的神态, 询问患者的感觉, 针刺时避开血管、肌腱、神经干。针刺后局部呈现红晕或红肿未完全消失时, 应避免洗浴, 针刺后局部发痒, 不能用手搔抓, 以免感染[2]。
2.3 指导患者进行功能锻炼
为了保持膝关节的稳定性及减少股四头肌萎缩, 应适当进行肌肉锻炼, 以增强肌力, 指导并鼓励患者做膝关节主动锻炼, 每天可进行直腿抬高锻炼, 如: (1) 仰卧位股四头肌锻炼法; (2) 坐位伸膝法:做卧位或坐位直腿抬高动作, 每日早晚各1次, 每次3 m in~5 m in, 锻炼必须循序渐进, 以不疲劳为度。
2.4 健康指导
2.4.1 建立注射透明质酸钠及火针治疗患者档案, 记录患者临床表现、治疗时间、治疗后的效果等。指导患者按要求持之以恒进行功能锻炼, 对患者进行电话随访, 督促患者定时完成注射疗程。
2.4.2 做好卫生宣传, 指导患者在正常工作范围内, 尽量减少膝关节的负重, 在日常生活中注意避免一些有害动作, 上下楼梯应扶楼梯扶手。坐位站立时, 用手支撑扶手以减少关节软骨所承受的压力, 病情严重时应扶扶手行走。在治疗期间要注意休息, 尽可能减少登梯、长久站立、行走等活动, 避免大量活动或体力劳动。
3 结果
70例患者均获行随访, 随访时间3个月~10个月, 平均5~6个月。15例患者诉腔内注射后患膝胀痛样不适, 2 d内自行缓解。13例患者诉火针针刺后局部发痒, 2 d后症状缓解, 无其他副作用发生。显效38例, 有效26例, 进步4例, 无效2例 (其中1例为复发) , 总有效率达91.4%.
4 讨论
膝关节骨性关节炎是常见病、多发病, 其病因及发病机制尚未完全明了, 但现在已明确系多种因素造成关节软骨的破坏, 其内在因素是由于关节软骨本身的改变[3]。由于机械性创伤或炎症等因素造成软骨损伤使其丧失了弹性, 增加了液体渗透性而使软骨细胞承受的压力增高, 分解酶增加, 润滑作用下降而使关节软骨表面破坏。
透明质酸钠为关节滑液主要成分, 是软骨基质的成分之一, 在关节内起润滑作用, 减少组织之间摩擦的同时缓冲应力对关节软骨的作用, 发挥应有的生理功能。O A发生时, 由于炎症过程中白细胞产生的氧自由基对SH的降解和滑膜炎性渗出对滑液的稀释, 使关节滑液中SH的分子量和浓度均降低。通过关节腔内注入高分子量、高浓度、高粘弹性的外源性透明质酸钠, 能明显改善滑液组织的炎症反应, 增强关节液的黏稠性和润滑功能, 保护关节软骨, 促进关节软骨的愈合与再生, 缓解疼痛, 增加关节的活动度。
火针疗法古称之为“粹针”、“燔针”, 是一种集针刺激发经气和艾炙温通散结为一体的治疗方法[4], 具有针刺和温热的双重效应。其治病的机制在于温热针刺激穴位或病灶处, 增加人体阳气, 调和气血, 温经散寒, 通经活络, 消坚散肿, 促进慢性炎症的吸收, 可将病变组织破坏, 激发自身对坏死组织吸收, 使受损组织重新修复。
综上所述, 膝关节骨性关节炎患者采用火针结合透明质酸钠腔内注射治疗配合相应的护理措施, 在恢复关节腔环境的同时起到温经通络, 除痹止痛, 维护关节稳定, 改善局部血液循环作用, 对膝关节骨性关节炎的治疗和预防复发有重要的临床意义。
参考文献
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[2]孙国杰.针灸学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:571.
[3]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 2003:1201.
交联透明质酸钠 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月至2008年5月在我科确诊鼓膜穿孔75例 (75耳) , 均为单耳发病, 男42例 (42耳) , 女33例 (33耳) , 左侧48耳, 右侧27耳;年龄10～63岁, 平均38.7岁;术前均给予耳内镜检查, 穿孔部位, 测定鼓膜穿孔的大小, 同时均经过纤维喉镜检查鼻腔及鼻咽部, 排除咽鼓管咽口阻塞性疾病, 捏鼻鼓气均为阳性。术前纯音测听气骨导差为10～35dBHL, 平均23.4dBHL, 其中穿孔直径<3mm小穿孔35例 (35耳) , 直径>5mm大穿孔13例 (13耳) , 直径3～5mm的中等穿孔27例 (27耳) ;均为紧张部中央性穿孔, 残边≥2 mm;均行颞骨薄层CT扫描, 排除胆脂瘤型中耳炎, 中耳黏膜正常, 无鳞状上皮化生。根据患者年龄、性别、病史及测听结果, 将本组患者随机分为研究组及对照组。研究组39例 (39耳) , 男20例 (20耳) , 女19例 (19耳) , 大穿孔7例 (7耳) , 中穿孔13例 (13耳) , 小穿孔19例 (19耳) , 年龄10～59岁, 平均36.3岁, 采用耳内镜下自体脂肪配合透明质酸钠修补鼓膜穿孔;对照组36例 (36耳) , 男22例 (22耳) , 女14例 (14耳) , 大穿孔6例 (6耳) , 中穿孔14例 (14耳) , 小穿孔16例 (16耳) , 年龄12～63岁, 平均39.1岁, 采用蛋膜进行补贴法鼓膜修补术。
1.2 治疗方法
1.2.1 研究组
选用德国产STROZ的0°直径2.7mm耳内镜及配套的内镜摄像、显示系统。成人采用局部麻醉, 儿童采用全身麻醉。患者取仰卧侧头位, 患耳向上, 术野皮肤常规消毒铺巾, 1%盐酸利多卡因加适量1∶2000肾上腺素行局部麻醉, 在术耳耳垂背面竖切口0.8～1.0cm, 作皮下分离, 切取直径为穿孔2～3倍的脂肪组织, 修剪边缘, 备用。在外耳道骨部和软骨部交界处做耳道内前、后、上、下四点麻醉。鼓室及残余鼓膜处放置含1%丁卡因棉片10 min, 行鼓室及鼓膜内层黏膜麻醉。术者在显示器监视下一手持耳内镜, 一手交替持吸引器和耳显微器械, 用杯状钳去除穿孔边缘一周的上皮, 并搔刮穿孔边缘2mm范围内的上皮及内皮使穿孔周边残余鼓膜内面形成新鲜的渗血创面, 作为移植床。鼓室内置入含有抗生素及透明质酸钠的明胶海绵小碎块与穿孔边缘相平, 将备好自体脂肪修剪为大于穿孔直径2～3mm, 滴上透明质酸钠, 置于穿孔中, 送入中耳腔并回拉, 使1/3大小脂肪组织嵌顿于鼓膜表面, 2/3脂肪组织位于鼓室内, 形成“哑铃状”, 外侧鼓膜面用含透明质酸钠的明胶海绵固定, 外耳道内填塞碘纺纱条。
1.2.2 对照组
患者取坐位, 外耳道、鼓室及残余鼓膜处放置含1%丁卡因棉片10 min作表面麻醉, 耳内镜下, 5号长针头醮50%硝酸银溶液烧灼鼓膜穿孔边缘, 使之形成新的创面, 每周一次, 连续3周, 见鼓膜穿孔边缘新鲜肉芽生长良好。取新鲜鸡蛋膜大概约穿孔的2倍, 用75%酒精浸泡60min备用, 鼓室内置入含有抗生素的明胶海绵小碎块与穿孔边缘相平, 将备好的蛋膜平铺在鼓膜上, 再用含有抗生素明胶海绵固定, 外耳道内填塞碘纺纱条。两组患者术后静脉使用抗生素7～10d, 2周内避免上呼吸道感染和擤鼻, 第14天抽除耳道内的碘仿纱条, 分别于术后2周、1、3及6个月定时复查, 观察鼓膜愈合情况, 于术后6个月复查纯音测听。
1.3 观察指标
术后2周、1、3及6个月耳内镜下观察鼓膜愈合情况, 6个月后复查纯音听阈。记录各组的穿孔愈合率及听力恢复情况。
1.4 统计学方法
所有计数资料以频数表示, 进行Pearson卡方检验。由SPSS11.5软件包完成, 检验标准α=0.05。
2 结果
全部患者术后随访半年以上。研究组愈合37例, 愈合率94%。术后鼓膜平均愈合时间2～8周, 其中大穿孔平均愈合时间约6周, 中穿孔和小穿孔平均愈合时间为2～4周。术后6个月后复查听力, 平均听力提高 (13±3.6) dB, 术后鼓膜再穿孔2例, 再次手术痊愈。对照组愈合12例, 愈合率33%, 平均鼓膜愈合时间2～12周, 大穿孔愈合1例, 时间约2个月, 术后6个月后复查听力, 平均听力提高 (5±2.2) dB;研究组与对照组相比较, 其愈合率研究组为94%, 明显高于对照组的33%, 差异有非常显著性 (P<0.01) 。研究组与对照组不同大小的鼓膜穿孔术后鼓膜愈合情况见表1、表2。
3 讨论
耳内镜下修复穿孔鼓膜是一种简便、安全、有效的治疗方法。鼓膜穿孔临床上较为常见, 多系慢性化脓性中耳炎或外伤所致。鼓膜穿孔治疗方法很多, 但疗效欠佳, 复发率高[1,2,3]。随着微创科学的发展, 硬管耳内镜在耳科的应用日益广泛, 国内有用鼻内镜和耳内镜实施耳部手术或检查的报道[4,5,6]。耳内镜下修复穿孔鼓膜系一种简便、安全、有效的治疗方法。耳内镜可非常接近鼓膜进行操作, 因而能更清楚地除去穿孔边缘而不造成残余鼓膜撕裂等医源性穿孔扩大, 且耳内镜下能清楚地了解鼓膜穿孔的大小和形状, 更易于植入物的裁剪, 而且无需手术切口、成功率高、并发症少、节省费用等优点[7,8,9]。2005年1月至2008年5月, 在耳内镜下采用自体脂肪配合透明质酸钠修补鼓膜紧张部穿孔39例 (39耳) , 另随机抽取36例 (36耳) 确诊鼓膜穿孔患者用蛋膜进行补贴法鼓膜修补术, 作为对照组, 与研究组的资料进行对比, 取得满意的疗效。全部患者术后随访半年以上, 研究组愈合37例, 愈合率94%。术后鼓膜平均愈合时间2～8周, 其中大穿孔平均愈合时间约6周, 中穿孔和小穿孔平均愈合时间为2～4周。术后6个月后复查听力, 平均听力提高 (13±3.6) dB, 术后鼓膜再穿孔2例, 再次手术痊愈。对照组愈合12例, 愈合率33%, 平均鼓膜愈合时间2～12周, 大穿孔愈合1例, 时间约2个月, 术后6个月后复查听力, 平均听力提高 (5±2.2) dB;研究组与对照组相比较, 其愈合率研究组为94%, 明显高于对照组的33%, 差异有非常显著性 (P<0.0 1) 。
与传统的补贴法修补鼓膜比较, 耳内镜下自体脂肪鼓膜配合透明质酸钠鼓膜修补术疗效显著, 操作简单精确、视野广、清晰、病人安全无痛苦, 是提高患者听力的有效治疗方法, 具有临床推广应用价值。国外研究证实[3,4], 脂肪组织具有骨髓干细胞功能, 取术后新鼓膜作病理切片, 显示新鼓膜具有3层结构, 除正常结构中的外侧上皮层及内侧黏膜层, 两层间还包裹着增厚的脂肪层, 且含有一定量的纤维组织, 取脂肪组织做移植材料优于其他材料修补后的两层结构愈合。与蛋膜相比组织相容性好、不具异体组织的排斥性, 而耳垂部位的脂肪组织较其他部位的脂肪更紧密, 含有更多的纤维支架, 更有助于支撑上皮细胞和内皮细胞, 是手术取材的理想部位[3]。本组的研究表明, 选用脂肪作为移植材料修复鼓膜的疗效与Gold等[4,5]他们用豚鼠进行了脂肪鼓膜修补与传统贴片法的对比研究, 发现脂肪鼓膜修补术的愈合率高于贴片法和对照组, 而且与小穿孔的愈合率明显高于大穿孔的愈合率的报道是一致的;本研究组2例失败为中、大穿孔患者, 可能是因为大穿孔时移植的脂肪组织较多, 中心区域的血管再生困难, 易出现脂肪液化坏死, 导致再穿孔或感染。对照组采用蛋膜作为移植材料, 存在着与肌体排斥的因素, 鼓膜外层上皮细胞不容易在其上面爬行而修复穿孔, 肌体对异体物质的排斥又容易出现炎性反应, 既而出现感染导致手术失败。
透明质酸钠是经过精细生化技术分离提纯精制而成的一种可降解高分子多糖类生物材料, 它自然存在于机体中, 具有良好的生物相容性和生物降解性, 在细胞分化、血管生成过程中担负重要角色;在外伤模型研究表明[8,9]:在外伤后组织重建中, 透明质酸通过刺激和诱导细胞运动、活性来调节和改善组织愈合及其临近组织间细胞的结构和功能并为有序胶原提供适宜的环境, 减少胶原纤维的厚度、增加伤口伸张力、愈合质量高、并可缩短愈合时间[8,9]。透明质酸钠在耳科中的应用跟明胶海绵并用可做为中耳的填充和支撑材料, 良好的组织相容性且无耳毒性, 可以促使鼓室和鼓膜血管、鼓膜上皮细胞, 黏膜内皮细胞的形成和生长。本研究采用耳内镜下自体脂肪配合透明质酸钠鼓膜修补, 随访观察患者时间均>6个月, 结果中研究组的大穿孔、中穿孔、小穿孔愈合率和总愈合率分别是85%、92%、100%和94%;对照组的大穿孔、中穿孔、小穿孔愈合率和总愈合率分别是16%、21%、50%和33%;平均听力提高:研究组 (13±3.6) dB, 对照组 (5±2.2) dB;研究组治疗效果明显优于对照组, 差异有非常显著性有统计学意义 (P<0.05) 。本研究中应用透明质酸钠后研究组的愈合率和听力明显高于对照组 (P<0.01) , 而愈合时间也比对照组缩短。
综上所述, 耳内镜下自体脂肪配合透明质酸钠修补穿孔鼓膜, 是一种简便、安全、有效的治疗方法, 减少患者治疗时间、费用和大大提高治疗的成功率, 改善患者生活质量, 值得临床推广。
参考文献
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交联透明质酸钠 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2010年2月至2012年08月采取膝关节镜治疗老年膝关节炎50例, 其中男性19例, 女性31例;年龄61～78岁, 平均年龄62.9岁;其中左膝关节21例, 右膝关节25例, 两膝关节4例。
1.2 临床表现
持续性或间断性膝关节疼痛、膝关节肿胀, 伴不同程度关节交锁、晨僵、膝关节活动障碍, 长距离行走、上下楼加重, 膝关节X线检查:关节间隙变窄, 关节软骨硬化、增生;所有病例均采取口服消炎镇痛药、针灸、理疗等保守治疗无效。
1.3 手术方法
采取局部麻醉、硬膜下麻醉, 手术入路采髌腱内、外侧入路, 置入关节镜及相关器械检查, 术中见混浊膝关节液, 中混合有破碎软骨、絮状物等, 见胫股间隙、髁间窝、髌股间隙、髌上囊大量滑膜增生, 胫骨平台、股骨髁、髌骨软骨软化, 可以见到负重面软骨不同程度的剥脱, 严重者可以见到软骨下骨外露, 髁间窝部、髁间嵴骨质增生, 交叉韧带不同程度磨损, 部分病例呈马尾状, 半月板边缘呈现不同程度毛糙, 部分半月板发生破裂, 严重者呈桶柄裂。针对镜下所见进行镜下行选择性、有限化手术, 术中对游离的碎片、增生的滑膜应用刨削吸引器械将其切除, 采用髓核钳将游离体取出, 对半月板边缘翘起及要脱落的软骨进行修整;对有软骨脱落暴露的骨面采取磨平处理方法;对影响活动骨赘进行切除;并对关节腔采取大量生理盐水进行冲洗, 切口缝合后关节腔内注射透明质酸钠2 ml。
1.4 术后处理
所有病例术后对膝关节进行加压包扎, 患膝伸直并抬高患肢, 常规使用抗生素, 与术后48 h进行股四头肌功能锻炼, 5 d开始关节活动, 术后1 周拆线。
1.5 疗效观察
对关键疼痛、肿胀、活动度进行综合评分[2]:正常为0分, 优为0～2分, 良为3～5分, 可为6～10分, 差为11分以上。对本组病例进行术前、术后1个月、术后6个月综合评分。
2 结果
本组病例均损伤完成手术, 术后6个月疗效观察可16例占32.0%, 良25例占50.0%, 优6例占12.0%, 差3例占6.0%, 具体疗效见表1。
3 讨论
老年膝关节炎严重病例需要采取膝关节置换, 但临床上许多病例未能够达到膝关节置换要求的关节力线异常、软骨大面积缺损等标准, 经保守治疗效果差的病例, 采取关节镜下选择性、有限化手术[3]是能够有效改善临床症状的方法。
关节镜手术时切除变性的滑膜皱襞, 将干扰关节功能的游离体去除, 将软骨刨削成型, 损伤破裂半月板进行修整, 切除骨赘, 消除妨碍膝关节活动的相关因素, 改善膝关节内环境[4], 修复膝关节运动轨迹, 解除膝关节绞锁、卡压, 改善关节功能, 减轻关节疼痛。
关节腔内注射透明质酸钠, 透明质酸是由[5]单核吞噬细胞、A 型滑膜细胞浆膜合成酸性黏多糖, 具有促进硫酸软骨素和糖蛋白的合成, 有利软骨修复, 能够促进膝关节生理屏障恢复, 提高关节液内透明质酸含量, 润滑、保护膝关节功能, 起到重建关节内在平衡作用。
通过对本组病例进行观察, 采取膝关节镜下行选择性、有限化手术联合透明质酸钠治疗老年膝关节炎取得良好的临床效果, 充分改善膝关节功能, 提高中老年患者生活质量, 并且膝关节镜手术具有微创优点创伤小、恢复快, 是临床上对老年膝关节炎保守治疗无效首选方法。
参考文献
[1]刘玉杰, 周勇刚, 李众利.局麻关节镜下选择性清理术治疗膝骨性关节炎的疗效.解放军医学杂志, 2011, 36 (4) :529-530.
[2]黄德军, 宋宝东, 孟宪国, 老年膝关节骨性关节炎的关节镜微创治疗.吉林医学, 2008, 29 (19) :1654.
[3]戴彬, 魏慧明, 赵振刚.老年膝关节骨性关节炎关节镜下有限清理.中国厂矿医学, 2008, 21 (3) :299.
[4]陈述祥.膝关节骨性关节炎的关节镜治疗, 中国内镜杂志, 2010, 16 (12) :78.